Se conoce como Historia Clnica al registro de la informacin obtenida, en la

entrevista mdico-paciente, a travs del interrogatorio, del examen fsico, y de los

resultados, tanto de los estudios de laboratorio clnico, como de los de diagnstico
por imgenes, y de las tcnicas especiales. En ella se recoge la informacin
necesaria para la atencin, en forma completa, de los pacientes. Durante una
internacin significa, el registro de la informacin obtenida en la entrevista y se
incluyen las indicaciones mdicas, la evolucin diaria, las notas de enfermera y la
Epicrisis o nota final.
Es registrar el mtodo clnico (orden metodolgico de evaluacin de un paciente).
La informacin contenida sigue el orden del mtodo clnico, orden de trabajo
semiolgico.
La historia clnica o expediente clnico conforma un documento vlido mdico legal,
que contiene informacin que abarca lo asistencial, preventivo y social del paciente.
Es el registro bsico o base de datos que contiene la informacin del trabajo del
mdico.
Cumple con diversos propsitos. La recoleccin de datos, que al ser ordenados
ayudan a la construccin del conocimiento sobre el paciente, para orientarse en
el diagnstico de los problemas, para razonar y establecer una lnea de estudios y
procedimientos diagnsticos y teraputicos. Es un instrumento imprescindible para
la intercomunicacin entre los integrantes del equipo de salud, para
la comparaciny comprobacin sucesiva con la informacin que se va
incorporando, para obtener estudios estadsticos, desarrollar investigacin
y confrontacin necrsica.
La historia clnica se abre, o se origina siempre con el primer episodio de control de
salud o de enfermedad en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital
pblico o privado, Centro Asistencial o en un consultorio mdico.
En la fecha de hoy, el paciente tiene tantas historias como instituciones donde
consulta. Con el avance de los mtodos de registro de datos, no es difcil de
imaginar, en un futuro cercano, que se tenga la informacin en una sola base de
datos con acceso universal.
El registro de la Historia Clnica construye un documento principal en el sistema de
informacin hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa,
y adems, constituye el registro completo de la atencin prestada al paciente
durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento
legal.
La Historia Clnica forma parte de la ciencia de la Semiologa clnica. Debe ser
cierta, completa, entendible y coherente y seguir un orden o normativa que hace al
lenguaje comn de los mdicos.
Con la experiencia se puede desarrollar una historia clnica ms concreta, pero
nunca incompleta. No pueden faltarle datos, que, aunque negativos, tienen
jerarqua clnica. Se debe transcribir en orden lgico, sin inducir, tachar sin aclarar,
o borronear en la escritura en la descripcin de los datos, sobre todo por ser un
instrumento con valor legal.
El tiempo apremia en la consulta ambulatoria y es a veces un enemigo natural de la
minuciosidad en la recabacion de datos. Al hacer la historia con el paciente
internado el tiempo disponible es mayor. En algunos establecimientos asistenciales
se utiliza un formulario preimpreso que debe ser llenado por el paciente antes de la
consulta mdica. Esto le resta contacto humano necesario a la relacin mdicopaciente.
El orden sugerido para efectuar la historia clnica completa (mtodo clnico) de
internacin, que est orientada a construir una lista de problemas es

Informacin bsica: Interrogatorio, Examen fsico, Laboratorio clnico,

Diagnstico por imgenes, Estudios especiales
Lista de Problemas

Discusin diagnostica, plan de evaluacin y educacin del paciente para cada

uno de los problemas
Notas de evolucin
Indicaciones medicas
Notas de enfermera y grficos
Epicrisis o nota de externacion

INFORMACION BASICA: INTERROGATORIO o anamnesis

El interrogatorio o anamnesis es el primer paso en la confeccin de la historia
clnica. Es una de las habilidades ms importantes de que dispone el mdico, y con
gran frecuencia puede aportar los datos (subjetivos u objetivos, sntomas o signos)
que definen el cuadro clnico.
Se puede efectuar al paciente que consulta o a un observador testigo de su
dolencia, como familiar, vecino u testigo ocasional. El contenido debe ser abarcativo
incluyendo los motivos de la consulta, tanto en reas del cuerpo como de la mente.
Se jerarquizan todos los hechos significativos en su salud, bio-psico-social, de su
vida.
Se inicia, por lo general, dejando que la persona exponga espontneamente sus
motivos de consulta, con solo interrupciones para evitar disociaciones o la perdida
de hilo de pensamiento. Es de extrema importancia saber escuchar, permitindose
intervenir solo cuando se puede aportar claridad, a lo narrado por el paciente.
La expresin facial de este, su tono de voz y la manera de hablar, su actitud, van
dando claves para orientar el diagnstico y para detectar el sentido y la importancia
de los sntomas. Al escuchar se aprende, no solo sobre la enfermedad, sino tambin
sobre el enfermo.
Mientras se va obteniendo la informacin se ira evaluando la voz, el lenguaje, el
nivel intelectual, la capacidad expresiva etc., etc.
A medida que se desarrolla el interrogatorio se debe tomar nota del dialogo, en
forma prudente, para no demostrar perdida de atencin. Se deben evitar actitudes
como mirar con frecuencia el reloj, o repetir preguntas ya efectuadas. Esta
conducta trasmite seguridad y pone lmites a la ansiedad propia de la consulta.
Despus de un tiempo prudencial, dejando hablar a la persona, el medico iniciara
el interrogatorio dirigido, que no debe ser inducido, sino claramente objetivo. Esta
forma de interrogar va orientando en la problemtica que plantea el paciente y sus
posibles causas (diagnsticos).
Durante el curso del mismo se originan y aceptan o rechazan diferentes hiptesis
diagnsticas, que luego sern confirmadas o descartadas en el sucesivo estudio del
paciente (inductivo-deductivo). Esta evaluacin del paciente va a depender en gran
medida de la informacin obtenida en el interrogatorio.
En el registro es necesario mantener un orden lgico de la narracin, tratando de
agrupar los distintos sntomas y signos como sndromes y problemas que luego se
debern seguir y resolver.
El objetivo del mtodo clnico es el diagnostico etiolgico (yo conozco), pero el
punto de partida es un dato aislado. Estos datos aislados (sntomas y signos) o
problemas, deben ser interrogados para obtener, de ellos, la mayor informacin
posible, como lugar y forma de origen, intensidad, momento de aparicin,
intensidad, variaciones con fenmenos fisiolgicos (respiracin, movimientos
digestivos, musculares etc. etc.) Uno a uno los datos deben ser interrogados en
detalle. La anamnesis encierra el 50% de las claves para llegar al diagnstico.
Si el interrogatorio es tomado en forma cronolgica, los episodios recientes deben
ser jerarquizados y recibir la mxima atencin. Si se utiliza el sistema de
orientacin de la historia clnica por problemas, aquellos problemas que son
dominantes deben ser considerados primero.
El mdico aprende, a travs de la experiencia, a conocer las dificultades que se
presentan, al hacer un buen interrogatorio, y es aqu donde el conocimiento, la
prctica, y la habilidad del profesional se manifiestan con ms claridad. As mismo,

la capacidad de sntesis, que se adquiere con el tiempo de prctica, le da una

ventaja a la experiencia. Por otra parte el interrogatorio, parte inicial de la
entrevista mdica, y apertura de la historia clnica, constituye el medio fundamental
para comenzar y ampliar la relacin con el paciente, ganar la confianza y obtener la
colaboracin del mismo.
Se debe desde el comienzo del dialogo con el paciente separar los motivos de
consulta agudos, que deben ser resueltos con relativa rapidez, de
los crnicos, que exigen un orden ms sosegado para su control y seguimiento y
de los controles de salud, que tienen su esquema organizado de intervencin
mdica, o sea existe una intervencin mdica diferente en cada caso.
Hay varios modelos de historia clnica:

la clsica. Tradicionalmente usada en los Hospitales, Sanatorios o Centros

ambulatorios. En la prctica se la puede dividir en de internacin y de
ambulatorio
la Historia Clnica orientada por problemas (HCOPP) Modelo de registro
que se utiliza en servicios de Atencin Primaria y de Medicina Familiar que est
orientada abordar al paciente en forma holstica, integral y que, a pesar de
valorizar el diagnostico, rescata como problemas aquellos situaciones biopsico-sociales que no se llegan a definir etiolgicamente. Fue descripta por el
Dr. Lawrence L. Weed en 1968, e incorporada por la Ctedra de Semiologa
Clnica de Rosario desde el ao 1980.
la protocolizada. Con preguntas cerradas. Se utiliza para el seguimiento de
enfermedades muy concretas y acotadas. En unidades especializadas. Es de
uso frecuente por los anestesistas.

Bsicamente la historia clnica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:

Escrita en papel: Comprende una serie de hojas o formularios que se

ordenan en una carpeta. Puede ser individual o familiar.
En computacin a travs de programas diseados especialmente por
variados programadores para las instituciones o en oferta comercial. Es la
denominada historia clnica electrnica, almacenada en ordenadores mediante
la utilizacin de programas informticos, en general con un programa de
utilizacin ambulatoria y otro de internacin. La disponibilidad inmediata y
oportuna de toda la informacin necesaria, su transporte de un rea a otra,
para la toma de decisiones diagnsticas y/o teraputicas, hacen de estos
sistemas un arma de gran utilidad.

El orden habitual seguido en la confeccin del interrogatorio es:

1.1 Datos Personales
Los datos personales deben anotarse en el encabezamiento de la historia clnica. El
nombre, direccin, nmero de telfono, genero, edad, ocupacin, raza,
nacionalidad, religin, estado civil, numero de documento y el nombre del mdico
que lo refiere. Cada uno de estos datos, que encuadran al paciente, y sus
costumbres culturales, aportan por si mismos informacin de utilidad mdica. Las
diferentes incidencias de patologas y de agentes etiolgicos de acuerdo con la
edad, sexo (genero), raza es claramente conocida. Valga como ejemplo la
incidencia de los tumores de Ewing en la infancia, y de pulmn en el adulto, de
mama en la mujer. La incidencia de Neumococo como causa de meningitis en el
nio, y del Haemophilus Influenzae en el adulto, el cncer de endometrio en
mujeres sin actividad sexual y de cuello de tero en activas sexualmente. Se deben
mencionar tambin la incidencia de anemias hemolticas en poblaciones del
Mediterrneo, el cncer de estmago en japoneses, o enfermedades ocupacionales
o en grupos con hbitos de vida y de alimentacin, a los cuales orientan las
diversas religiones. A su vez, el paciente necesitara durante su enfermedad del

apoyo espiritual de su prroco, rabino o pastor predicador, y por lo tanto el

reconocer su religin permite manejar mejor la integralidad del ser humano.
Se debe dejar constancia de la fuente de informacin, que puede ser el paciente
mismo, o quien lo represente.
1.2 Motivos de Consulta
Es el motivo o razn (Sntoma, Signo, Sndrome, Diagnostico o Problema) que lleva
al paciente a solicitar la opinin del mdico. Es lo que lo lleva a recabar una
entrevista con el profesional de la salud. Debe ser anotado como el titular en la
noticia periodstica y en general, con la terminologa utilizada por el paciente.
(Chequeo de salud, cansancio, falta de aire, etc., etc.)
1.3 Enfermedad actual
La enfermedad actual es la narracin del motivo de la consulta. En forma ordenada,
lgica, gramaticalmente correcta, se describir uno a uno los datos que movilizaron
a buscar la opinin del facultativo. Esto debe desarrollarse con los datos aportados
como con los que, por su ausencia, tienen importancia y contribuyen a la
comprensin de los diferentes problemas.
Se debe seguir una secuencia lgica, y en lo posible estar organizada y orientada
en grupos de sntomas y signos, Problemas. Se debe anotar el momento de la
aparicin de los datos, marcando la ltima oportunidad en que el paciente se sinti
bien.
Se toma nota de la informacin en orden cronolgico, sealando las fechas en que
se van incorporando los datos. En enfermedades de larga duracin es til dejar
constancia de las edades del paciente en los distintos momentos de la enfermedad.
Una buena prctica es emplear diferentes prrafos para cada periodo cronolgico de
la enfermedad actual, sealando el tiempo de cada uno de ellos. (Un mes previo a
la consulta). Cada sntoma es descripto en lo que hace a su comienzo,
caractersticas de presentacin, evolucin y curso, sin dejarlo hasta que toda la
informacin referente, al mismo, haya sido recabada.
De esta manera se siguen dos lneas de descripcin: La de los sntomas y signos, y
la de las fechas en que se van produciendo.
Anlisis del sntoma/signo
Cada sntoma o signo debe ser minuciosamente trabajado para obtener la mxima
informacin posible. La verdad puede hallarse escondida o confundida,
simplemente, por no haberse profundizado en forma suficiente en la bsqueda de
informacin
Es vlido recordar un orden sistemtico para seguir en las preguntas:
1) Caractersticas del sntoma/signo: Se debe determinar la localizacin, la
irradiacin (en el caso de dolor), el carcter, o la calidad, la intensidad y severidad,
factores que lo mejoran o agraven, el carcter temporal (continuo o intermitente) y
los sntomas y signos que lo acompaan.
2) Duracin completa del episodio
3) Forma de comienzo: Se debe indagar sobre la fecha de comienzo, horario si es
posible y la forma de en qu se inici, (gradual o sbita) y los factores precipitantes
(emociones, ejercicio, fatiga, funciones orgnicas, embarazo, medio ambiente y
factores fsicos como el calor y el fro, traumatismos, esfuerzos, infecciones,
exposicin a toxinas, alergias, respuestas a frmacos etc. etc.
4) Cursado desde el comienzo: Se debe describir su incidencia (Ataque agudo,
crnico o recurrente, crnico y continuo, diario o peridico). Su progresin (para
mejor, para peor, o sin cambios) y los resultados con los tratamientos efectuados.
Se debe incluir sobre todas las medidas teraputicas utilizadas, en el proceso, tanto
medicamentosas como no medicamentosas, deben ser anotadas. Se deben
suministrar nombre de medicamentos utilizados cantidad curacin del tratamiento,
resultados y eventuales efectos secundarios.
Se debe describir todas las internaciones vinculadas con el sntoma/signo.

1.4 Antecedentes personales

En esta seccin del interrogatorio se debe tomar nota de todos los episodios de su
salud sufridos por el paciente desde su nacimiento. Se debe hacer un resumen de
las internaciones previas, aunque no se debe repetir informacin si ya fue incluida
en la Enfermedad actual.
Por cada internacin anotar las fechas de admisin y alta y un resumen de los
problemas abordados en ese episodio. Hallazgos surgidos en esa circunstancia,
operaciones, evolucin, resultados de tratamiento y diagnsticos finales, deben ser
incluidos.
Se le debe interrogar sobre la presencia de alergias, reacciones a drogas,
alimentos, como la leche y cereales, si ha presentado episodios que aparenten
fiebre de heno, eccemas, urticarias o enfermedad del suero.
Tomar nota sobre todo en nios, o en adultos mayores, o en paciente que viajan
zonas especiales de su estado de vacunacin, fechas de aplicacin y reacciones a
estas.
Se debe preguntar por enfermedades infecciosas como neumopatas, pleuresas,
tuberculosis etc. etc.
Se debe interrogar sobre las intervenciones quirrgicas previas, lesiones por
traumatismos u otras enfermedades de la infancia o edad adulta.
Se debe preguntar por actividades en instituciones mentales, sociales, corporativas,
militares etc., etc.
1.5 Hbitos personales
En esta seccin se obtiene informacin sobre las costumbres (Viajes) y hbitos
como el sueo, dieta habitual, diuresis y catarsis, cigarrillo, alcohol, drogas y auto
medicacin, utilizacin de cinturn de seguridad, profilcticos en sus vnculos
sexuales y sus preferencias sexuales.
Preguntar siempre por la aspirina, que no est considerada frmaco por el vulgo.
Tambin se debe preguntar sobre niveles de educacin e historia ocupacional, con
sus factores tambin se debe preguntar sobre niveles de educacin e historia
ocupacional, con sus factores de riesgo (asbestosis, plomo, radiaciones, etc. etc.)
Tiene especial inters el medio ambiente donde habita, las costumbres de higiene
personal, el conocimiento de la vinchuca, y de otras parasitosis. Se debe conocer la
reaccin psicolgica del paciente a la enfermedad, o sea, a la comprensin de esta
y su actitud.
1.6 Revisin de rganos y sistemas
Esta seccin de la Historia Clnica tiene por finalidad completar la informacin que
pudiera haberse pasado por alto en la Enfermedad actual. Los sntomas y signos ya
evaluados no deben ser repetidos.
En la revisin de rganos y sistemas es conveniente hacerse un orden de
preguntas, para no perder informacin. Se pregunta por sntomas y signos de piel,
cabeza, ojos, odos, nariz, senos para nasales, cavidad oral, cuello, ganglios,
mamas, aparato cardiorrespiratorio, digestivo, urogenital, endocrino, extremidades,
sistema nervioso central y perifrico y hematopoytico.
En la mujer anotar la edad de inicio de la menstruacin y del desarrollo mamario,
periodos, con duracin y calidad, y sntomas asociados. Embarazos, abortos y
prdidas de embarazos no provocados. Climaterio y sntomas de calores,
nerviosismo, fatiga etc., etc.
1.7 Antecedentes familiares
En esta seccin se pregunta por todas aquellas enfermedades que pueden tener
una vinculacin hereditaria o gentica con el paciente. Se debe interrogar sobre
padres, abuelos, hermanos e hijos. Esto se desarrollara con ms minuciosidad si lo
sugiere la enfermedad del paciente. Por ejemplo sobre sus parejas sexuales. La
informacin sobre la pareja que convive aporta datos psicosociales e

infectocontagiosos. Si algn familiar falleci tomar nota de la edad y la causa.

Examen Fsico
El examen fsico se realiza luego del interrogatorio, siguiendo un orden
metodolgico y debe ser ejecutado en forma completa. Ese orden es el siguiente:
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
Tacto Ginecolgico y Rectal
Oftalmoscopia y Otoscopia
En la prctica, la inspeccin se inicia e ir aportando datos, desde el inicio de la
consulta.
Los hallazgos normales o anormales encontrados constituyen los signos, o hechos
objetivos, marcadores de salud o enfermedad, que pueden o no confirmar la
sospecha abierta por la anamnesis. En ocasiones, el signo hallado es la nica
manifestacin de enfermedad, valga como ejemplo un ndulo de mama.
El examen fsico se entiende pedaggicamente como una habilidad, pero no se
encuadra solo en ello, pues forma parte de una lnea de conocimiento, el cual puede
variar de paciente a paciente. El auscultar un soplo es una habilidad, pero la
comprensin de lo que significa, su definicin y encuadre clnico as como la
adecuacin al caso del paciente en cuestin, tipo de consulta, de rutina u en
emergencia, con motivo de consulta definido o no claro, exige una adaptacin a la
circunstancia que supera los lmites de las habilidades y exige informacin o
conocimientos de anatoma y fisio-patologa.
Los hallazgos o signos, normales como los anormales, del examen fsico deben ser
anotados o registrados con regularidad. Estos pueden cambiar o desaparecer, lo
cual hace importante repetirlo peridicamente tantas veces como sea necesario.
En el transcurrir de los aos el aumento en el nmero, disponibilidad y precisin de
los exmenes complementarios de laboratorio han llevado a confiar, y a
apoyarse, en ellos, para la solucin y definicin de los problemas clnicos.
Estos estudios son, por supuesto, importantes, y en particular constituyen la base
de los programas de deteccin para el diagnstico precoz de diversas
enfermedades. La mayora de estas pruebas no son perfectos, y pueden en
ocasiones enfermar a un sano o no detectar una patologa. Por lo tanto es de suma
importancia en la evaluacin de los resultados obtenidos, tomar en consideracin
las limitaciones de dichos estudios. Recordar que son impersonales, tienen la
posibilidad de errores tcnicos, y de interpretacin, lo cual sin duda exige el
trabajar con un servicio de calidad controlada.
Los estudios por imgenes, con rayos, ecos, istopos radioactivos, magnetismo,
endoscopias como la radiologa convencional, centellografa, ecografa, Tomografa
Axial Computada, Resonancia Magntica Nuclear, Doppler, PET Scanner, Tomografa
Axial por mltiples cortes (Multislice), endoscopias virtuales, laparoscopias
diagnsticas etc., etc., contribuyen al estudio del paciente y aportan importante
informacin para establecer diagnstico, definir la anatoma de la lesin, as como
seguir la evolucin.
Se debe recalcar que en estos estudios se debe aplicar las mismas reservas que
para el laboratorio clnico. La sensibilidad, especificidad, prevalencia as como el
costo del procedimiento debe ser evaluado en relacin con la informacin que
aportan. Se debe tambin considerar los cambios en la conducta a seguir, que
aporta el efectuar el estudio, as como tener muy claro la razn de hacerlo. La
utilizacin masiva de anlisis no exime al mdico de su responsabilidad para
interrogar y examinar al paciente y reconocerlo y observarlo como un todo.
El costo de los estudios y el beneficio que aportan los resultados debe ser tenido en
cuenta.
La Medicina basada en la evidencia a aportado su cuota de utilidad en el
reconocimiento del valor diagnstico de los resultados o datos

El estudio clasificado como (a) es aquel en que la preponderancia de los datos que
apoyan ese resultado es derivado de estudios de nivel 1, los cuales cubren todos los
criterios de evidencias para ese tipo de estudio.
El clasificado con (b) es aquel en que la preponderancia de los datos que apoyan
ese resultado es derivado de estudios de nivel 2, los cuales cubren uno de los
criterios de evidencias para este tipo de estudio.
Los clasificados como (c) son los que, la preponderancia de los datos que apoyan
ese resultado, es derivado de estudios de 3er nivel, los cuales no tienen criterios de
evidencia para este tipo de estudio o se basan en la opinin de expertos apoyados
en su experiencia, o en consensos de opinin y no comprobados con mtodo
cientfico.
Un motivo de consulta o un hallazgo en el examen fsico orientar en cuanto a los
estudios a solicitar. En el caso de un resultado anormal en un paciente que no
plantea ningn sntoma y sin signos en la revisacin, debe ser repetido, el estudio,
para excluir un error. De repetirse el resultado anormal, el juicio clnico indicar la
conducta a seguir.
Evolucin
En la historia clnica de internacin es importante unificar el lenguaje en las notas
de evolucin diaria. Weeds recomienda anotar primero los datos subjetivos del
paciente luego los objetivos del examen clnico, y luego anotar lo que se planea
hacer (indicaciones, tratamientos, consultas, etc. etc.)
Indicaciones
Es de sumo inters la unificacin del orden, o secuencia de las indicaciones. Esto es
de gran impacto en la calidad de atencin, no solo de los mdicos sino de todos los
integrantes del equipo de salud (enfermera, farmacia, auditoria, quinesiologa, etc.
etc.)
El orden sugerido es en primer lugar el problema o Diagnostico del paciente
1- Problema o diagnostico
2- Actividad (Reposo absoluto, relativo, etc., etc.)
3- Dietas (General o especfica)
4- Inter consultas- Estudios solicitados- Preparacin de paciente para ciruga etc.,
etc.
5- Control de signos vitales (cuales controles y horario)
6- Plan de hidratacin con sus contenidos de electrolitos
7- Medicacin analgsica o para sedacin o para catarsis dosis, va de
administracin y horario
8- Medicacin con dosis, va de administracin y horario
Listado de Problemas o Diagnsticos
Se enumeran los Problemas y Diagnsticos en orden, incluyendo
Sntomas y Signos (fiebre, dolor etc., etc.)
Sndromes (Insuficiencia cardaca, hemorragia digestiva etc., etc.)
Diagnsticos (Diabetes, Hemocultivo (+), etc., etc.)
Problemas psicolgicos y sociales (Divorcio, Depresin, pnico etc., etc.)
Factores de Riesgo
Resultados de analizas anormales
Alergias
Especificar, si se conoce, la fecha de aparicin.
Notas de Enfermeras y Graficas
Enfermera debe contar con un espacio para desarrollar sus observaciones,
controles, y esto debe ser con control de hora de ejecucin, dada la importancia
que tiene su participacin en el cuidado del paciente
Epicrisis

Constituye la nota en el alta del paciente. Es un resumen de lo actuado, incluyendo

estudios efectuados, tratamientos y resultados
La Historia Clnica debe ser encarpetada y pasar a un Archivo Central y nico del
Hospital o Centro de Salud para su correspondiente resguardo Es responsabilidad
de la Institucin la oportuna entrega de la misma a los distintos profesionales que
la soliciten. No resulta extrao encontrar hospitales que entregan y reciben varios
cientos y hasta algunos miles de historias clnicas al da. Los sistemas de archivo de
programas de computacin facilitan esta actividad., pues las carpetas se
caracterizan por ocupar grandes espacios y generar mucho trabajo para su
archivado.
Respecto a la propiedad de la historia clnica, es que en caso de conflicto legal, y
una vez que la historia es reclamada por el juez, pasa a ser propiedad judicial con
todas sus consecuencias
El secreto profesional alcanza a los facultativos, enfermera, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermera, podlogos, celadores y personal
administrativo, as como al personal auxiliar del Hospital.
El mantenimiento de la confidencialidad y de la privacidad de los pacientes implica
primeramente a la historia clnica, que debe estar custodiada de forma adecuada,
permaneciendo accesible nicamente al personal autorizado.

Contenido de una Historia clnica

Historia clnica. DEFINICIN: Es el documento mdico legal que contiene

todos los datos psicobiopatolgicos de un paciente. Es la narracin escrita, ordenada
(clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales,
personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual Es el
arte de ver, or, entender y describir la enfermedad humana.

Anamnesis La ANAMNESIS es el trmino mdico empleado para referirse a la

informacin proporcionada del paciente al mdico durante la entrevista. Para el
diagnstico, una hora de cuidadoso interrogatorio vale ms que diez horas de exploracin.

La entrevista Confianza Seguridad Aspecto externo Lenguaje Amabilidad

Directa Indirecta

Objetivo Estrategia para llegar a un diagnstico: Conocimiento de anatoma,

fisiologa, embriologa, bioqumica. Conocer los signos y sntomas del hombre enfermo
Conocimiento de exmenes auxiliares

Tipos de historia clnica. Segn la circunstancia De Emergencia De

Consultorio externo De Hospitalizacin Otros: visita domiciliaria, en ambulancia,
procedimiento intervencionista, etc. Segn tipo de paciente: Pacientes geritricos,
peditricos, paliativo, etc

1. Ficha de identificacin La ficha de identificacin contiene datos personales del

paciente como: Nombre Edad Lugar de origen Lugar de residencia Escolaridad
Ocupacin Religin Estado civil

2. Antecedentes Heredofamiliares Personales no patolgicos Personales

patolgicos Gineco obsttricos (en caso de paciente femenina)

Antecedentes Heredofamiliares Registro de las enfermedades presentes y pasadas

de los abuelos, padres, hermanos, hermanas, hijos y otros miembros de la familia del
paciente. Los antecedentes familiares revelan el patrn de ciertas enfermedades en una
familia y ayudan a determinar los factores de riesgo para estas y otras enfermedades.

Antecedentes personales no patolgicos En esta seccin se ponen datos del

paciente como: su tipo de vivienda : Habitaciones, servicios, etc. su higiene personal:
dental, bao, etc. su escolaridad Deportes Pasatiempos Inmunizaciones
Tabaquismo, alcoholismo, toxicomana Trabajo: ambiente en el que trabaja
Alimentacin: dieta animal, vegetal, etc.

Antecedentes personales patolgicos En esta seccin se ponen datos del paciente

como: Enfermedades de la infancia Enfermedades no quirrgicas Enfermedades
quirrgicas Accidentes Traumatismos Fracturas Transfusiones de sangre Alergias
Incapacidades

Antecedentes Gineco-obsttricos Edad de la primera menstruacin(menarca).

Edad en la que la mujer dej en forma natural de menstruar (menopausia).
Caractersticas de las menstruaciones: das de duracin, cantidad de sangre, frecuencia,
presencia de dolor. Fecha de la ltima menstruacin (FUM) Informacin de los
embarazos: cuntos ocurrieron; si fueron de trmino o no; si los partos fueron vaginales o
mediante operacin; antecedente de abortos (espontneos o provocados); nmero de hijos
vivos. Mtodos anticonceptivos. Otras informaciones: fecha del ltimo frotis cervical
(Papanicolaou o PAP) y de la ltima mamografa; enfermedades o procedimientos
ginecolgicos.

3. Padecimiento actual Esta es la parte ms fundamental de la historia clnica. Es

en esta seccin dnde se precisa la enfermedad que est cursando el paciente al
momento de consultar. Se deben sealar los sntomas y manifestaciones de la enfermedad
que el paciente ha presentado, cmo han evolucionado en el tiempo, su inicio y su estado
actual.

4. Exploracin fsica Se realiza exploracin una fsica general por medio de

Inspeccin, auscultacin, palpacin y percusin.

Se observan datos generales como: Actitud: apata, excitacin. Estado de

nutricin: obesidad, anorexia. Hidratacin.

Se anotan las constantes vitales: Temperatura Pulso: fuerte, dbil. Frecuencia

cardiaca Frecuencia respiratoria

Despus se realiza el Examen fsico segmentario: Cabeza Cuello Trax

Abdomen Espalda Extremidades Genitales

Examen neurolgico. Se divide en: Conciencia y examen mental. Nervios

craneales El sistema motor El sistema sensorial Signos de irrigacin meningea.

Conciencia y examen mental. NIVEL DE CONCIENCIA Orientacin en el

tiempo. Orientacin en el espacio. Reconocimiento de personas

LENGUAJE Capacidad para comprender preguntas simples. Capacidad para

responder en forma atingente Capacidad para nombrar objetos Capacidad para leer
Capacidad para escribir

MEMORIA Capacidad para aprender cosas nuevas. De hechos remotos. De

hechos recientes.

FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES Pensamiento abstracto

(comparaciones, diferencias, contenido de refranes) Clculo aritmtico y series invertidas
Capacidad para reproducir un dibujo

ESTRUCTURA DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES (ESTADOS

CONFUSIONALES, ILUSIONES, ALUCIONACIONES). ESTADO ANMICO Y
PERSONALIDAD.