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MANUAL DE LA GUIA MEDICO LEGAL DE

EVALUACION INTEGRAL A PRESUNTAS VICTIMAS


DE DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL

Nota: Este documento ha sido elaborado en las Mesas de Trabajo realizadas en


Lima del 20-23 de julio de 2009, lideradas por la Dra. Mara de Lourdes Loayza Grate,
Fiscal Suprema del Ministerio Pblico de Per, con la participacin del Presidente de la
Junta de Fiscales Superiores del Distrito Judicial de Lima Dr. Gonzalo Chavarry Vallejos,
Fiscales Superiores Dra. Rosario Lpez Wong, Dra. Delia Espinoza Valenzuela, Dra. Rita
Figueroa Cortez y Dra. Azucena Solari Escobedo, Fiscal Adjunto Superior Dr. Christian
Hernndez Alarcn, Fiscal Provincial Penal Dra. Ruth Sotomayor Garca y Dr. Humberto
Ruiz Valente, Fiscal Provincial de Familia Dra. Maritza Prez Vliz, Jefe Nacional del
Instituto Mdico Legal Dr. Gino Dvila Herrera, Mdicos legistas Dr. Jos Luis Pacheco,
Dra. Silvia Ching Peralta y Dr. Guillermo Barrios y la Gerente Central de la Escuela del
Ministerio Pblico Dra. Roco Villanueva Flores, con el asesoramiento de los expertos
espaoles Dra. Soledad Martn Njera, Fiscal Provincial de Valladolid y Delegada de
Jefatura en materia de violencia de gnero y Dr. Jos Mara Montero Juanes, Director del
Instituto de Medicina Legal de Cceres y Mdico Legista, en el curso del Intercambio de
Experiencias para la Mejora del Acceso a la Justicia de las mujeres vctimas de violencia,
entre Per y Espaa, ejecutado por el Proyecto EUROsociAL Justicia.

RECOMENDACIONES
1. Realizar las coordinaciones necesarias con el MINSA Essalud y actividad
privada
a fin de concordar la atencin de las vctimas de DCLS y
violencia familiar y protocolizar su atencin ( reporte de caso , visita
mdica) dentro del campo de Medicina Legal y del Sistema Salud.
2. Requerir que la Guia Nacional de atencin Intregral de la Salud Sexual y
reproductiva 2004 - en su protocolo de violencia contra la mujer, sea
adaptada a la necesaria colaboracin entre el sistema de salud y medicina
legal para realizacin de la valoracin conjunta y nica de la victima que
minimice los impactos psicolgicos que pudiese sufrir asi como la
victimizacin secundaria.
3. Crear hoja de atencin en hospital sin dx medico legal, solo relatos.
4. Los casos de DCLS y/o familiar se deber considerar dentro del campo de la
visita mdica legal.
5. La evaluacin de victimas de DCLS se debe considerar una EMERGENCIA
MEDICO LEGAL.
6. Formacin continua a mdicos de minsa, essalud, frente a la intervencin en
vctimas de violencia de gnero y sexual.
7. Flujograma de atencin y derivacin de la victima segn entidad a la que
acude (polica, fiscalas. Hospitales).

MANUAL DE LA GUIA MEDICO LEGAL DE EVALUACION INTEGRAL A


PRESUNTAS VICTIMAS DE DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL

INTRODUCCION
La implementacin del Nuevo Cdigo Procesal Penal, en el Sistema Jurdico del Per,
constituye un paso trascendental hacia la modernizacin del Instituto de Medicina
Legal, el cual representa el principal organismo tcnico cientfico de asesoramiento
pericial, que brinda el soporte especializado a todo el sistema de Administracin de
Justicia, y por ende al Poder Judicial, el cual lo consolida como el proveedor
fundamental de los medios de prueba necesarios, garantizando su objetividad cientfica
e imparcialidad en los procesos judiciales.
Consciente de su compromiso social, el Instituto de Medicina Legal revis la amplia
bibliografa de reconocidos autores mdico legales Nacionales e Internacionales, as
como la legislacin comparada vigente y del Nuevo Cdigo Procesal Penal, sobre el
tema de Delitos contra la Libertad sexual, lo cual sirvi de base para la elaboracin de la
Gua para la Evaluacin Integral a Presuntas Vctimas de Delitos Contra la Libertad
Sexual.
Esta Gua, que tiene como base los conocimientos de la Escuela del Instituto de
Medicina Legal del Per, es una herramienta fundamental para uniformizar los criterios
mdico legales a nivel nacional y brinda al perito el sustento cientfico necesario para
fundamentar y desarrollar su pericia y las conclusiones mdico legales emitidas en el
Certificado Mdico Legal realizados a presuntas vctimas de delitos contra la libertad
sexual. Adems permitir el desarrollo y cumplimiento de los parmetros establecidos
para adoptar medidas de mejoramiento continuo y optimizar la prestacin del servicio
mdico legal.
Al ser una herramienta tcnica, cientfica y acadmica, est orientada a los mdicos
legistas y otros profesionales de la Salud, del Instituto de Medicina Legal, as como a
los profesionales de la salud de otras instituciones, que puedan ser designados por los
administradores de Justicia, para su aplicacin en los procedimientos tcnicos y
cientficos en el desarrollo pericial, garantizando su correcto registro, preservacin y
documentacin del caso investigado.

A. RECEPCION DE LA PRESUNTA VICTIMA:

Ingreso: La realiza el personal administrativo de turno debidamente capacitado


Atender al usuario en forma oportuna y con calidez.
La presunta vctima debe estar identificada, registrndose sus impresiones
dactilares.
La persona a evaluar deber estar lcida y consciente para poder ser
examinada.
Se verifica que cuando la vctima es menor de edad que debe ser acompaada
por su representante legal.
Del oficio de requerimiento de atencin por la Fiscala de Turno:
Debe especificar el nombre de la Fiscala solicitante.
La firma y post firma del responsable de la entidad solicitante.
Para casos de menores de edad, en el cuerpo del oficio debe precisarse de
manera correcta y adecuada el tipo de pericia mdico legal a realizar, por
ejemplo realizar El examen Mdico legal en DCLS, a la persona
identificada con Cdigo nico de Registro (CUR), por ejemplo: Nro. 3565.
Adems deben registrarse los datos de la persona acompaante adulta y/o
efectivo policial acompaante.
En caso de mayores de edad, se debe consignar en el oficio, el nombre
completo y nmero de documento de identidad.
En el caso que la persona, a evaluar no cuente con documento de
identificacin a la vista, se le denominar: no est identificada (o), debiendo
esto estar especificado en el oficio petitorio.
Identificacin: Se verificar la identidad de la persona a evaluar, con el
Documento Nacional de Identidad (DNI) u otro Documento de Identidad
(Partida de Nacimiento, Boleta y/o Libreta Militar, Licencia de Conducir,
etc.).ojo ver acceso a RENIEC.
En los menores de edad, se proceder a la identificacin del adulto o polica que
la acompaa, registrando sus datos y otros generales de ley en el sistema de
registro correspondiente, el mismo que deber estar consignado en el Oficio.
En casos de menores de edad en condicin de retenidos, si existe la denuncia o
presuncin de DCLS por parte del Fiscal., deber consignarse en el oficio, la
situacin jurdica del menor y se efectuara una evaluacin integral mdico legal
del (os) menor (es).
.
Toma de Impresiones Dactilares: Esta actividad es parte de la identificacin de
la persona a evaluar y puede evitar la suplantacin de las mismas. Se describen
tres formas mas frecuentes de donde tomar estas impresiones:
Pelmatoscpica: para los pre-escolares (de 0 a 03 aos). Decadactilares: para los
menores de edad e indocumentados. Unidactilar o Monodactilar: debe ser con el
dedo ndice derecho o en ausencia del mismo, puede ser el ndice izquierdo,

cualquier dedo pulgar o palma de la mano, haciendo referencia de la impresin


tomada.
B. Autorizacin a la realizacin de la pericia: Realizado por el Medico
Explicar a la vctima en qu consiste el examen mdico-legal y su importancia
dentro de la investigacin del delito sexual, resolviendo cualquier inquietud que
pueda surgirle, y solicitar la respectiva autorizacin para su realizacin.
Diligenciar el formato de autorizacin para la realizacin de exmenes medico
legales y procedimientos relacionados, por parte de la vctima o su representante
legal, si esta fuere menor de edad o incapaz.
C. ABORDAJE DEL CASO
1. CONSIDERACIONES PREVIAS:
Al comenzar el abordaje forense es importante:
Que el Mdico deber verificar la identidad de la persona a examinar.
revisando el respectivo documento de identificacin. En caso de ser
indocumentada el mdico debe hacer la anotacin correspondiente en la
pericia.
El Mdico responsable de la atencin, seguir el procedimiento con
amabilidad, respeto y buen trato con la presunta vctima.
Se debe preparar a la persona a evaluar, considerando su situacin
emocional: estrs post-traumtico, temores, dudas, inquietudes, pudor, etc.
En el caso de que se trate de una vctima menor de edad, sta puede solicitar
estar acompaada de un familiar, tutor, persona de confianza o custodio, si
as fuera su voluntad expresa, debiendo consignarse en el CML o informe
pericial en caso de negativa de la presencia del familiar o representante en el
acto mdico legal
Una actitud abierta y comprensiva, de respeto a la dignidad por parte del
examinador, facilitar la evaluacin.
En todo momento el Mdico evitar cualquier juicio de valor sobre la
presunta vctima, evitando gestos, comentarios o frases despectivas o
agraviantes a su dignidad como persona humana.
El mdico brindar informacin sobre el tipo de examen que se va a realizar
(qu se va a hacer y por qu), donde se deber tener en cuenta su edad y
nivel sociocultural, a fin de usar un lenguaje apropiado y amable, el
resultado del examen solo ser de conocimiento Fiscal solicitante.
El Mdico examinador deber contar siempre con la participacin de un
personal tcnico o administrativo (con perfil de trabajador de salud) de
preferencia de sexo femenino, para realizar la evaluacin.
Durante el examen fsico se debe exponer solamente la parte a ser
examinada.

En el caso de solicitud de exmenes auxiliares, el mdico le explicar a la


presunta vctima o a la persona responsable, en casos de menores de edad, la
necesidad de dichos exmenes auxiliares (cules son y por qu se realizan).

D. EXAMEN MDICO FORENSE


El examen mdico forense se inicia desde que la vctima se rene con el mdico.
El mdico decide cmo ha de realizar el examen (qu reas del cuerpo explorar
y cules evidencias buscar) de acuerdo con el relato de los hechos y la
informacin aportada por la autoridad sobre las caractersticas del evento
investigado, si es reciente o antiguo.
1. Entrevista o anamnesis.
Para orientar la investigacin y el abordaje forense integral es fundamental
contar con un recuento concreto sobre las circunstancias de modo, tiempo y
lugar que rodearon los hechos, as como algunos aspectos que permitan
caracterizar al agresor (o agresores) y establecer la relacin o afinidad que
tena(n) con la vctima.
Dentro de lo posible, permita a la vctima o a la persona que est informando
hacer un recuento de lo ocurrido. Utilice trminos que le sean cotidianos ,
posiblemente sea necesario hacer preguntas de seguimiento para cerciorarse de
haber cubierto todos los temas. Esta informacin es necesaria para orientar el
examen mdico legal y para la posterior interpretacin de los resultados de los
anlisis y de los hallazgos del examen.
Escriba el lugar, fecha y hora de la ocurrencia. Si el hecho ocurri durante un
perodo prolongado de tiempo, la informacin ms importante en trminos de la
hora es cundo ocurrieron las lesiones y si hubo eyaculacin.

2. Presunto agresor.
Indique si el (los) agresor (es) es (son) conocido(s) o desconocido(s) para el
vctima, el nmero de agresores, la relacin de l (los) agresor(s) con la vctima.
En caso de ser varios, discriminar las maniobras que cada uno pudo realizar.
Utilice un sistema de numeracin para identificar a los agresor por nombre, si
los conoce, o una descripcin corta, como el tipo grande. Este sistema de
numeracin se puede utilizar para relacionar al agresor con los actos descritos.
Indague lo relativo a los mtodos empleados por el (los) agresor (es): amenazas,
golpes, armas, otros; precise si el agresor present alguna lesin durante los
hechos.
3. Relato de hechos por la presunta vctima.( Se excepta a los menores dentro
del modelo de entrevista nica)
Anote las maniobras referidas por la vctima. Si el vctima dice haber ingerido
estupefacientes, o muestra algunas seales de haber consumido drogas
(trastornos de conciencia, prdida de la memoria, signos vitales anmalos,
confusin, alteraciones neurolgicas, de coordinacin, etc.) describa los
sntomas. En tal caso se debe realizar la valoracin clnica de embriaguez y/o
tomar muestras para anlisis toxicolgico.
Indague si la vctima fue lesionada por el(los) agresor(es), y en caso de ser
afirmativo describa las lesiones que le refiere. Anote adems si le fue realizado
algn tratamiento o prescrita alguna medicacin en otro centro hospitalario.
4. Actividades posteriores a los hechos.
Indague sobre las actividades de la vctima posteriores a los hechos, las cuales
son de vital importancia para el hallazgo de elementos materia de prueba durante
el examen del cuerpo y las prendas. Averiguar si la vctima se realiz algn tipo
de lavado (corporal, vaginal, bucal, dental), despus de los hechos relatados y si
se cambi de ropa.
5. Antecedentes.
Indagar sobre los antecedentes sexuales, gineco-obsttricos, mdico-quirrgicos
y toxicolgicos, aspectos stos esenciales para orientar el examen mdico-legal y
la atencin en salud. Se consignaran de acuerdo al caso:
Sexuales y gineco-obsttricos:
Menarquia (M),
Rgimen Catamenial (R/C),
Fecha de ltima Regla o Menstruacin (FUR FUM),
Inicio de Relaciones Sexuales (IRS): consignar si las mismas fueron
voluntarias o involuntrias
Uso de Mtodos Anticonceptivos (MAC),

Fecha de la ltima Relacin Sexual (FURS), Voluntarias o Involuntarias,


Frmula Obsttrica: Gestacin (G); Paridad (P): A Trmino (T),
Prematuros (P), Abortos (A), y Vivos (V): G P (TPAV).
Tipo de parto: Cesrea o Vaginal; Fecha de ltimo Parto (FUP),
Antecedentes de Infeccin de Transmisin Sexual (ITS).
Antecedentes quirrgicos en el rea genital o ano-genital.
Relacin sexual contranatura (RCN): En caso de haberla realizado, de
preferencia colocar la 1ra y ltima vez, as como el nmero de veces.
Adems de los ginecolgicos, preguntar sobre los antecedentes sexuales previos
al hecho que se investiga, haciendo nfasis en las ltimas 48 horas, el tipo de
actividad sexual realizada y el o los compaeros sexuales, de tal manera que
cualquier hallazgo en cavidad oral, anal o vaginal pueda ser correlacionado o no
con tal actividad voluntaria.
6. Descripcin de prendas
Es frecuente encontrar en la ropa elementos o fluidos del agresor que van a ser
utilizados como elementos fsicos de prueba: pelos, manchas (semen, sangre,
etc.) y evidencia traza proveniente de la escena, as como alteraciones que
orienten sobre la manera que ocurrieron los hechos (orificios, rupturas,
desgarros, salpicaduras, etc.).
En caso de recibir las prendas de vestir que llevaba puesta la vctima el da de
los hechos aportadas por la misma en el momento del examen mdico-legal,
stas sern recolectadas, preservadas y almacenadas, en condiciones adecuadas y
con los respectivos registros de cadena de custodia.
Si la vctima al momento del examen mdico-legal lleva puestas las mismas
prendas de vestir que portaba cuando sucedi el hecho, el mdico forense le
indicar la ubicacin de un lugar privado para garantizar su intimidad cuando se
desvista, solicitndole hacerlo sobre un papel blanco para recuperar y recolectar
las evidencias traza que puedan desprenderse; igualmente le suministrar una
bata (en lo posible desechable) al momento del examen. Si es necesario
conservar una o varias prendas, se le informar al acompaante para que le
suministre ropa de cambio.
Adicionalmente, para el manejo de la evidencia traza como pelos, fibras, etc., se
debe tener en cuenta lo establecido en el Instructivo de manejo del Kit para la
toma de muestras en la investigacin del delito sexual.
La descripcin de las prendas de vestir evaluadas, as como el registro de los
respectivos hallazgos y evidencias recolectadas, se consignar en los apartes
pertinentes del informe.
7. Examen Forense
La inspeccin externa del cuerpo se realiza siempre en estrecha relacin con el
relato del hecho referido por la vctima; sirve para establecer la presencia (o
ausencia) de lesiones e identificar lesiones patrn, as como para recuperar
evidencia biolgica (vellos, fluidos y clulas) que el agresor pudiera haber
dejado sobre la vctima o las prendas.

El examen permite adems evaluar algunos criterios clnicos para valoracin de


edad (segn las escalas de Tanner y de Freyre, as como la erupcin dentaria) y
determinar ciertos signos clnicos de embarazo o que hagan sospechar la
presencia de una infeccin de transmisin sexual, entre otros.
1. Aspecto general:
Realizar una descripcin del aspecto general de la persona a examinar.
Tomar el peso, talla y sus signos vitales. Se debe describir el estado
emocional de la vctima y su evolucin durante la entrevista, as como los
dems hallazgos del examen mental, registrando si el caso lo amerita, la
necesidad de atencin psicolgica o psiquitrica para coordinar la respectiva
remisin.
2. Descripcin de hallazgos y recoleccin de evidencia fsica:
Revisar inicialmente la zona subungueal de las manos para asegurar la
deteccin y recoleccin oportuna de la evidencia traza que pueda estar
presente a este nivel, si as lo sugiere el relato de los hechos (piel, sangre,
pelos). Ver Instructivo de manejo del Kit para la toma de muestras en la
investigacin del delito sexual.
3. Examen de la cavidad oral:
Siempre debe ser evaluado el sistema estomatolgico en busca de lesiones
traumticas, fluidos y clulas del agresor, as como para establecer la
presencia (o ausencia) de signos clnicos compatibles con infecciones de
transmisin sexual y estimar parmetros odontolgicos para valoracin de
edad, cuando sea del caso.
El examen de la cavidad oral incluye los siguientes procedimientos:
a. Recoleccin de evidencia traza (ver instructivo anexo).
b. Examen de tejidos blandos con el fin de establecer o descartar la
presencia de lesiones como equimosis, hematomas, edemas y heridas,
entre otras; cualquier lesin presente en los tejidos blandos de la cavidad
oral, debe ser identificada, muy bien descrita en cuanto a su forma,
tamao, color, grado (leve, moderada y severa) y si se trata de una lesin
reciente o antigua.
c. Determinar la presencia (o ausencia) de signos clnicos que hagan
sospechar la existencia de una infeccin de transmisin sexual.
d. Cuando sea del caso, evaluar los criterios odontolgicos para valoracin
de edad, de acuerdo a lo establecido en la Gua Mdico Legal de
evaluacin integral a presuntas vctimas de delitos contra la libertad
sexual. Enero del 2009.
4. Examen corporal:

a. Evaluar, cuando sea del caso, criterios clnicos para la valoracin de edad
tales como talla, peso, vello facial, desarrollo mamario, vello axilar, con
base en el respectivo gua mdico legal d evaluacin integral a presuntas
vctimas de delitos contra la libertad sexual. Enero del 2009.
b. Basndose en la informacin que se disponga sobre los hechos y acorde
con la versin de la vctima, establecer la presencia (o ausencia) de
lesiones, especialmente lesiones que indiquen agresin fsica, lesiones
asociadas a maniobras sexuales (principalmente en los senos, glteos,
etc.), lesiones producidas durante el forcejeo. Entre otras, se deben
buscar huellas de presin en cuello y brazos, signos de atadura en las
extremidades, seales de bofetadas o abrasiones en cara y orejas, huellas
de mordedura o succin en los senos o la regin pectoral, azotes en la
espalda, equimosis en muslos y abdomen, y lesiones patrn (aquella
lesin o conjunto de cambios que por su configuracin o localizacin,
sugieren un objeto causante, un mecanismo o una secuencia de eventos).
Todas las lesiones encontradas deben ser adecuadamente identificadas,
descritas, ubicadas y documentadas en el informe. Puede ayudarse de los
grficos del cuerpo.
c. Se debe realizar un examen fsico completo describiendo en el informe
los hallazgos segn su ubicacin anatmica como aparece en el
respectivo formato (ver formato anexo).
d. Ante el hallazgo de signos sugestivos de succin (an sin huellas de
mordedura), o frente a un relato que haga sospechar presencia de saliva
(por ejemplo por besuqueo), igualmente se deben tomar muestras para
anlisis de saliva. Ver Instructivo de manejo del Kit para la toma de
muestras en la investigacin del delito sexual.
e. Establecer la presencia (o ausencia) de signos clnicos de probabilidad o
certeza de embarazo, o que hagan sospechar la existencia de una
infeccin de transmisin sexual.

5. Examen del rea genital y anal.


a. En general la evaluacin ano-genital de la vctima se realiza mediante
una inspeccin visual externa. La especuloscopia no se hace en forma
rutinaria, se realiza estrictamente a vctimas tributarias al examen, en los
casos que exista sospecha de lesin vagino-cervical y/o se deban tomar
muestras para estudios complementarios, si el caso lo amerita.
b. En caso de requerir utilizacin de espculo se debe lubricar con agua
tibia y no usar lubricantes.
c. La seleccin de la posicin adecuada para el examen depende de la edad
y colaboracin de la vctima, as como de la habilidad del mdico
examinador y las particularidades del caso. Deje constancia de la

posicin utilizada para el examen con el fin de garantizar una orientacin


y ubicacin adecuada de los hallazgos en los grficos y en la descripcin.
rea genital: Inicialmente se realiza una inspeccin del rea genital con
sus estructuras en reposo para establecer la presencia (o ausencia) de
lesiones, recuperar evidencia traza a este nivel, evaluar caracteres
sexuales secundarios para determinar edad y valorar signos clnicos de
embarazo o infeccin de transmisin sexual. Tanto en las vctimas
femeninas como en las masculinas a nivel de genitales externos se
pueden observar traumas leves secundarios o inherentes a maniobras
sexuales, tales como eritema, edema, equimosis, excoriaciones,
ulceraciones, fisuras o desgarros leves a nivel de piel, as como en la
mucosa vaginal y la horquilla vulvar (en vctimas de sexo femenino), los
cuales hay que identificar adecuadamente. Sin embargo, es preciso
recordar que en algunos casos, tales actos no dejan evidencia fsica
observable en la vctima y esto no descarta su ocurrencia. Examinar muy
bien la zona pbica y cara interna de los muslos en busca de secreciones
secas, pelos sueltos o cualquier otro elemento que pueda relacionarse con
el hecho, en cuyo caso se tomarn las respectivas muestras tal como se
describe en el Instructivo.
Si se trata de un hecho reciente y segn el relato de la vctima, se deben
tomar muestras de los genitales externos, para buscar semen,
espermatozoides, saliva u otra evidencia traza. Evaluar, cuando sea del
caso, caracteres sexuales secundarios para valoracin de edad, y
establecer la presencia (o ausencia) de signos clnicos de embarazo.
Todos estos hallazgos deben ser adecuadamente identificados, descritos,
ubicados y documentados en el informe.
Establecer la presencia (o ausencia) de signos clnicos que hagan
sospechar infeccin de transmisin sexual y, cuando sea del caso,
transferir a la vctima a centros de salud especializados..
Examen del himen: Una vez expuesto adecuadamente el himen, evaluar
su forma, integridad y elasticidad. Teniendo en cuenta las caractersticas
del borde libre y del orificio, se debe registrar en el informe pericial la
forma y tipo de himen, as como su estado (ver gua).
Si se trata de un hecho reciente y segn el relato de la vctima, se deben
tomar muestras de introito y fondo vaginal, para buscar semen,
espermatozoides u otro tipo de evidencia. La recoleccin y manejo de las
muestras y/o evidencias se realizar de acuerdo con lo establecido en el
Instructivo anexo (ver pgina kit) y dando cumplimiento a la Cadena de
Custodia.
Examen anal y perianal: Para evaluar el ano y la regin perianal, se
pide al vctima colocarse en posicin genupectoral. El examen incluye
los siguientes procedimientos:

a. Evaluar la presencia de evidencias como secreciones secas, pelos sueltos


o cualquier otro elemento que pueda relacionarse con el hecho, en cuyo
caso se tomarn las respectivas muestras.
b. Buscar y registrar en el dictamen la presencia (o ausencia) de signos
clnicos de infeccin de transmisin sexual tales como verrugas o
condilomas.
Inspeccin del ano: Se debe evaluar y registrar en el informe la forma,
tono, pliegues, y presencia (o ausencia) de lesiones. Tomar muestras de
frotis anal para investigar semen o espermatozoides a ese nivel, cuando
sea del caso. Igualmente se debe registrar en el informe pericial la
ausencia de alteraciones en la forma, tono y pliegues, en cuyo caso se
informar que este hallazgo no permite descartar la ocurrencia de
maniobras sexuales a nivel anal, ni la historia descrita por la vctima, por
lo cual debe drsele el valor y la importancia respectiva al relato y, de
ser posible, recurrir a otro tipo de pruebas.
6. Valoracin de ingesta de sustancias toxicas
De acuerdo con el relato de la vctima y los hallazgos del examen clnico se
realizar examen clnico de embriaguez, registrando la respectiva
informacin en el aparte correspondiente del informe pericial, y si han
transcurrido menos de 24 horas, tomar muestras de sangre para alcoholemia
y de orina para anlisis de psicofrmacos y estupefacientes; si han
transcurrido ms de 24 horas tomar solamente orina. Recuerde que las
muestras que se tomen deben estar debidamente rotuladas, embaladas y con
el correspondiente Registro de Cadena de Custodia
E. DOCUMENTACIN DE HALLAZGOS
Registre en este aparte la documentacin que haya realizado de los hallazgos del
examen segn lo indica el formato (fotografas, calcos, diagramas, radiografas,
ecografas, otros), indicando la cantidad e identifique cada uno independientemente
segn las normas de cadena de custodia.
F. MUESTRAS Y ELEMENTOS PARA ESTUDIO
Asegrese de diligenciar adecuadamente los apartes del informe del examen
ginecolgico y/o anal relativos a la toma de evidencias o muestras, de cada una de
las reas examinadas. Diligencie los respectivos formatos de cadena de custodia y
no olvide separar las muestras biolgicas de las no biolgicas y por laboratorios.
Ver Instructivo de manejo del Kit para la toma de muestras en la investigacin del
delito sexual.

G. INTERCONSULTAS

En este aparte registre las interconsultas que el caso lo amerite realizar. En


ocasiones se puede hacer uso de Radiologa para descartar posibles fracturas,
producidas por la agresin fsica, as como de Odontologa para efectuar exmenes
complementarios para la edad clnica Igualmente se podrn hacer interconsultas a
otros servicios como ginecologa, pediatra, laboratorio clnico y salud mental, entre
otros, segn la evaluacin mdica realizada y las particularidades del caso.
H. ANLISIS, INTERPRETACIN Y CONCLUSIONES
A continuacin se resumen algunos criterios sugeridos para tener en cuenta al
concluir el informe pericial, en relacin con los diferentes aspectos del examen
mdico forense:
Valoracin psquica/neurolgica
En caso de que la vctima presente signos de discapacidad fsica o sensorial se
anotarn estos signos.
Es importante recordar que todos los casos deben ser remitidos de rutina para
valoracin por psicologa forense. Si durante la evaluacin se aprecian signos que
permitan fundamentar un trastorno mental (retraso mental, por ejemplo), deber
registrarse de esta manera. Sin embargo, si los signos permiten nicamente
sospechar esta alteracin se consignar as, en los casos en que durante el examen
mdico se establezca la necesidad de dictaminar sobre alteraciones mentales o
cambios significativos en el comportamiento habitual de la vctima, indicar la
necesidad de remitirla a psiquiatra forense, anexando toda la informacin
disponible en los documentos aportados.
Al consignar en el informe pericial la necesidad de esta valoracin especializada se
debe anotar, como en toda remisin, los puntos observados que motivaron la misma
y los aspectos a resolver por el especialista.
Edad aproximada.
En menores de edad concluir la edad clnica aproximada, para lo cual se tendr en
cuenta el desarrollo psicomotor, datos antropomtricos (talla, peso, permetro
ceflico), erupcin dentaria y desarrollo de caracteres sexuales secundarios.
Lesiones personales
En la conclusin hacer referencia a las lesiones encontradas en el examen (cuya
descripcin y ubicacin ya fue registrada en los apartes correspondientes del
informe) y se dictaminar sobre el (los) elemento(s) vulnerante(s), la incapacidad
mdico-legal y las secuelas.
Si no se encontraron lesiones o signos de violencia al examen externo, dejar la
respectiva constancia en la conclusin. Con frecuencia es posible encontrar un
patrn de lesin que permita identificar un elemento especfico relacionado con el
agresor, con la escena, o con un modus operandi. Esto es fundamental para orientar
la investigacin del hecho, por lo cual en las conclusiones el perito debe resaltar
dicho hallazgo y mencionar las caractersticas del elemento al cual podra
corresponder, as como la manera como lo document para un eventual cotejo
posterior.
Hallazgos en el rea genital
Interpretar segn el contexto del caso:

En toda relacin sexual puede haber trauma genital con lesiones leves a moderadas
como equimosis, edema, eritema y desgarros del himen a las cuales, por ser
inherentes a la relacin sexual, no se les fija incapacidad mdico-legal. En cambio,
con aquellas lesiones que se encuentran en el rea genital o anal, pero exceden lo
esperado o no son propias de una relacin sexual (desgarros perineales GII o ms,
quemaduras de cigarrillo, heridas por arma cortopunzante, etc.), se debe de indicar y
calificarlas como lesiones.
Si en el examen de los genitales externos se encontraron lesiones leves como
equimosis, excoriaciones o laceraciones, especialmente en el introito o la horquilla
vulvar, valorarlos siempre en el contexto de la investigacin de un delito sexual; si
son consistentes con la historia de los hechos, se puede concluir que dichos
hallazgos son sugestivos de maniobras sexuales recientes.
En el himen los hallazgos pueden ser variados y pueden llevar a una conclusin de
la siguiente manera:
a. Ante un himen ntegro no elstico, concluir que no ha sido desflorado; sin
embargo, tambin debe agregarse que los signos negativos al examen no
descartan maniobras sexuales. Si se trata de un menor de edad que refiere
maniobras repetitivas, debe insistirse a la autoridad en la remisin para
valoracin por psiquiatra.
b. Ante un himen ntegro elstico, concluir que puede permitir el paso del miembro
viril erecto sin desgarrarse. De la misma manera que en el caso anterior, los
hallazgos negativos no permiten descartar maniobras sexuales.
c. Ante un himen no ntegro con desgarro reciente, concluir que se trata de una
desfloracin o desgarro reciente, es decir menor de diez das.
d. Ante un himen no ntegro con desgarro antiguo, concluir que se trata de un
himen con desgarro antiguo, es decir mayor de diez das, y que estos hallazgos
no permiten descartar maniobras recientes.
e. Ante un himen no ntegro reducido a carnculas mirtiformes, hallazgo
consistente con un parto previo por va vaginal, se debe concluir en ese sentido,
agregando que los dems hallazgos negativos al examen no permiten descartar
maniobras sexuales recientes.
Hallazgos en la regin anal y perianal:
En el anlisis y evaluacin debe tenerse presente el contexto del caso y el conjunto
de signos; es decir, considerar no solo el dimetro del orificio anal (tono), sino los
dems signos que puedan encontrarse tales como caractersticas de los pliegues, las
lesiones traumticas (equimosis, edema, excoriaciones, etc.). De acuerdo a esto
puede concluirse de la siguiente manera:
a. Ante la presencia de un ano sin lesiones, dentro del contexto de investigacin de
delito sexual, concluir que los hallazgos negativos no permiten descartar, ni
confirmar maniobras sexuales recientes.
b. Ante la presencia de lesiones recientes a nivel anal concluir, dentro del contexto
de investigacin de delito sexual, que dichos hallazgos son compatibles con
maniobras sexuales recientes.
c. Ante la presencia de signos antiguos como cicatrices, prdida de los pliegues y/o
alteracin del tono, dentro del contexto de investigacin de delito sexual,

concluir que dichos hallazgos son compatibles con maniobras sexuales


repetitivas a nivel anal y que no permiten descartar maniobras recientes.
d. Los signos de infeccin de transmisin sexual tales como chancros o
condilomas, en la regin anal, as como la comprobacin de semen o
espermatozoides a este nivel, son signos que indican y fundamentan la
conclusin del coito, eyaculacin anal o maniobras sexuales a nivel anal.
Infecciones de transmisin sexual
Ante hallazgos clnicos que permitan sospechar o establecer la presencia de una
infeccin de transmisin sexual, concluir en esos trminos y sugerir tratamiento
especializados en centros de salud.
Si al momento del examen no se encuentran signos clnicos que indiquen o sugieran
infeccin de transmisin sexual, se dejar constancia en la conclusin. Si a
consideracin del examinador, se requieren muestras para el laboratorio, se debe
consignar esto en el informe, agregando que es necesario hacer un control posterior.
Embarazo
Al igual que en el caso anterior, hacer referencia a los signos (de probabilidad),
encontrados en el examen que permiten sospechar un embarazo, anotando si se
toman muestras o se remite a la vctima para exmenes complementarios. Si los
hallazgos clnicos son conclusivos de embarazo (signos de certeza), adems del
registro correspondiente decir que al momento del examen existe una gestacin de
tantas semanas, que corresponde a tantos meses, lo cual permitir establecer o
descartar una relacin con el hecho investigado.
Si al momento del examen, la vctima no presenta signos clnicos de embarazo dejar
la respectiva constancia en la conclusin e informar que es necesario hacer un
control posterior.
I. FIRMA Y CDIGO DEL MDICO QUE REALIZA EL EXAMEN
Registrar claramente en el informe pericial el nombre, cargo, cdigo y firma del
mdico que realiz el examen.

J. ENTREGA DEL CERTIFICADO MEDICIO LEGAL A LA AUTORIDAD


COMPETENTE.
Despus de que admisin realice el registro del certificado mdico legal, se entrega
el documento a la autoridad competente, que solicito el examen, y una copia va al
archivo del Instituto de Medicina Legal.

AUTORIZACION DE EXAMEN MEDICO LEGAL


Fecha: ___________________________

Hora: _________________

Persona que autoriza: _________________________________________


Autorizo efectuar:
1.- La evaluacin integral mdico legal (Fsica, mental, toma de muestras y exmenes
de apoyo)
NO ( ) SI ( )
2-La realizacin de registro fotogrfico de evidencias y hallazgos que se encuentren
durante la evaluacin
NO ( ) SI ( )
3.- La realizacin del registro en video de evidencias y hallazgos que se encuentren
durante la evaluacin.
NO ( ) SI ( )
4.- Hago constar que el presente documento ha sido ledo por m persona en su
integridad, de manera libre y espontnea.
NO ( ) SI ( )
5.- La presencia de personas para fines de capacitacin
NO (
6 La presencia del o la acompaante

Nombre y Apellidos
Examinada (o)

NO (

) SI (
)

SI (

)
)

Nombre y Apellidos
Acompaante

(testigo)

Nombre y Apellidos
Personal administrativo IML

(testigo)

Nombre y Apellidos
Mdico Legista examinador