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Deteccin temprana

del cncer en menores


de 18 aos

Deteccin
temprana
del cncer en
menores
de 18 aos
COLOMBIA, Noviembre de 2013

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CONTENIDO
1. INTRODUCCIN4
2. FACTORES DE RIESGO DEL CNCER INFANTIL.8
3. CNCERES MS FRECUENTES EN NIOS Y ADOLESCENTES..10
3.1. LEUCEMIA10
3.2. LINFOMAS11
3.3. TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.11
3.4. TUMOR DE WILMS13
3.5. NEUROBLASTOMA13
3.6. OSTEOSARCOMA Y SARCOMA DE EWING..14
3.7. RETINOBLASTOMA..15
3.8. RABDOMIOSARCOMA16
3.9. TUMOR DE CLULAS GERMINALES17
4. CMO EVALUAR LA POSIBILIDAD DE CNCER EN NIOS Y
ADOLESCENTES.18
5. CMO CLASIFICAR LA POSIBILIDAD DE CNCER.30
6. CMO TRATAR AL NIO O ADOLESCENTE CON POSIBILIDAD DE
CNCER.34
6.1. CMO TRATAR AL NIO O ADOLESCENTE CLASIFICADO COMO
PROBABLE CNCER.34
6.1.1.
MANEJO DEL DOLOR.35
6.1.2.
MANEJO DE LA HIPERTENSIN ENDOCRANEANA.35
6.1.3.
MANEJO DE LAS CONVULSIONES..36
6.1.4.
RECOMENDACIONES EN CASO DE SANGRADO Y ANEMIA
SEVERA.36
6.1.5.
SNDROME DE LISIS TUMORAL36
6.1.6.
SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR..37
6.1.7.
REFERIR AL NIO O ADOLESCENTE.38
6.2. CMO TRATAR AL NIO O ADOLESCENTE CLASIFICADO COMO
SOSPECHA DE CNCER..38
6.3. CMO TRATAR AL NIO O ADOLESCENTE CLASIFICADO COMO
ALGN RIESGO DE CNCER..38
6.4. CMO TRATAR AL NIO O ADOLESCENTE CLASIFICADO COMO
POCA PROBABILIDAD DE CNCER...40
7. CONSEJOS A LOS PADRES O ACOMPAANTES DEL NIO O
ADOLESCENTE CON CNCER.41
8. EJEMPLO43
9. EJERCICIOS45
10. CONSULTA DE SEGUIMIENTO..51
11.EL MENOR DE 18 AOS CON DIAGNSTICO DE CNCER QUE CONSULTA
AL PRIMER NIVEL DE ATENCIN.52
12.GLOSARIO..54
13.BIBLIOGRAFA.56

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1.

INTRODUCCIN

En muchos pases el cncer es la segunda causa de muerte en nios mayores


de un ao, superada slo por los accidentes. La incidencia anual para todos los
tumores malignos es de 12,5 por 100.000 nios menores de 15 aos.
Afortunadamente, en los ltimos aos se han registrado avances muy
importantes en el tratamiento del cncer infantil, a tal punto que en pocas
especialidades los resultados teraputicos observados durante las ltimas dos
dcadas pueden ser comparables con los de la oncologa peditrica
Un ejemplo es la leucemia aguda, una enfermedad que hasta hace 50 aos era
considerada inevitablemente fatal, con algunas remisiones temporales que
despus no podan mantenerse. En la actualidad la leucemia aguda
linfoblstica, la variedad ms frecuente en los nios menores de 15 aos, tiene
una sobrevida a 5 aos que supera el 70%, lo que implica que la mayora de
los pacientes pueden curarse definitivamente.
Se han obtenido progresos similares en el tratamiento de los tumores slidos.
Al inicio, cuando la ciruga era el nico tratamiento disponible, la supervivencia
a los 2 aos oscilaba entre 0 y 20% con una mortalidad perioperatoria muy
alta. Al poco tiempo de que se introdujera la radioterapia como tratamiento
local en la oncologa peditrica, comenzaron a verse buenos resultados en la
enfermedad de Hodgkin y en el tumor de Wilms. La quimioterapia, por su
parte, comenz a usarse en las recadas como un ltimo recurso, pero luego al
comprobarse su utilidad, fue agregndose como una tercera opcin teraputica
que se administraba como complemento de la ciruga o la radioterapia. Lo
cierto es que a lo largo de este perodo de utilizacin combinada de estos
procedimientos, se ha incrementado significativamente la supervivencia a largo
plazo en los tumores de los nios1.
Estos avances han llevado a la creacin de nuevos protocolos clnicos
controlados, que han permitido ir resolviendo dilemas y seleccionando las
pautas ms adecuadas para cada neoplasia y, ms importante todava, para la
situacin especfica de cada paciente.
En este sentido, dada la complejidad de los actuales procedimientos
teraputicos, los nios con cncer deben ser referidos lo ms temprano posible
a centros que dispongan de los recursos humanos y tcnicos especializados, y
donde sean tratados por oncohematlogos pediatras.
Colombia tiene una legislacin para cncer infantil en la Ley 1388 de 2010,
Por el derecho a la vida de los nios con cncer en Colombia, la
reglamentacin de dicha Ley ha permitido crear mecanismos y estrategias para
fortalecer las acciones de diagnstico temprano y oportuno, mejorar la oferta
de servicios dando las bases para la conformacin de las Unidades de Atencin
-4-

del Cncer Infantil (UACAI), las cuales deben funcionar en IPS Especializadas
de Alto Nivel de Complejidad, con un rea delimitada y exclusiva para la
atencin de los nios con cncer; se desarrollaron guas de prctica clnica
para los tipos de cncer ms frecuente.
Para el caso de los nios y un acompaante, cuya atencin en salud debe
realizarse en un lugar diferente al de su residencia y que no cuente con las
condiciones socioeconmicas, ni red de apoyo social, se beneficiarn de
hogares de paso, y se cubrirn los gastos de desplazamiento durante su
proceso de atencin.
De otra parte, se fortalece el sistema de informacin de cncer y se crea el
Observatorio de cncer. Tambin se fortalece el sistema de vigilancia de
Leucemias peditricas SIVIGILA, crendose un sistema de monitoreo y
seguimiento a la atencin de los nios el cual identifica alertas tempranas,
logrando disminuir barreras de acceso y propendiendo por una atencin
integral y oportuna.
Para el fortalecimiento de la Gestin integral del cncer se construy y adopt
el Plan Decenal para el Control del Cncer 2012-2021, el cual define metas y
acciones especficas para el cncer infantil. Por ltimo la conformacin de los
Consejos Asesores Departamentales y Nacional son unas instancias que hacen
seguimiento a la implementacin de la Ley mencionada y representan a los
nios con cncer en el pas, desde dimensiones polticas, cientficas, sociales y
sobre todo humanas.
Las cifras del pas en cuanto al cncer en menores de 18 aos no son
alentadoras.
Colombia registr entre el 2005 y el 2008, 2193 muertes por
cncer en menores de 15 aos, un promedio de 550 muertes anuales2.
En nios y nias de 10 a 14 aos, el cncer es la segunda causa de muerte,
despus de las muertes por causa externa. La mayora de las muertes son
causadas por leucemias (48,6%), seguidas de los tumores del sistema
nervioso central (16%) y linfomas no Hodgkin (7,6%)3.
Colombia reporta un porcentaje muy elevado de muertes por leucemia, si se
compara con las cifras de Estados Unidos, Europa y Mxico (32 a 35%). Este
alto porcentaje podra ser reflejo de una mayor incidencia de leucemias en
nuestra poblacin infantil, pero tambin podra explicarse en parte por
abandono y quiz ms importante que este, por las dificultades que se
presentan en el acceso al sistema de salud, en poder lograr un diagnstico
temprano que hace que los nios tengan enfermedades avanzadas y no se
puedan dar tratamientos tempranos y la dificultad en lograr mantener una
continuidad3.
En general, Colombia evidenci un descenso en la mortalidad por cncer en
menores de 15 aos, desde 1985 hasta el 2008, sin embargo este descenso es
leve si se compara con las reducciones que han registrado otros pases3.
-5-

La tasa de supervivencia a 5 aos para los nios con cncer en Estados Unidos.
Hace 50 aos se estimaba entre el 10 y el 20%. En la actualidad un nio
diagnosticado con leucemia tiene hoy cerca del 90% de probabilidad de no
hacer recadas luego de los 5 aos, y la tasa total de cura alcanza el 85%
aproximadamente12.
En Colombia, segn el Registro Poblacional de Cncer de Cali la proporcin de
pacientes con una supervivencia mayor a 5 aos ha ido aumentando. Al
realizar el seguimiento a pacientes con cncer infantil en un intervalo de 5
aos, la supervivencia al final del periodo 1992 a 1996 era del 31,6% mientras
que la supervivencia al final del periodo 2002 a 2006 fue de 54,9%11.
Una de las causas de muerte evitables es el abandono del tratamiento.
Mientras que para Estados Unidos y Europa el abandono no es un problema, en
Amrica Latina se informan del 12% en Nicaragua, al 27% de casos en El
Salvador y hasta un 44% de casos que abandonan en Guatemala. Segn la
publicacin de la Revista Colombiana de Cancerologa del 2011, en Colombia
se encontr que el abandono del tratamiento fue del 18,87%. La importancia
de esto radica en que los nios que abandonan el tratamiento tienen 3,9 veces
mayor riesgo de recaer o morir4.
Histricamente se consideraba que el abandono era causado por una falla en la
comunicacin entre el paciente, la familia y el equipo de salud, actualmente se
sabe que la causa es un conjunto de factores entre los que se encuentran el
nivel de educacin de los padres, las creencias religiosas, el tamao de la
familia, la ubicacin geogrfica de la vivienda, factores econmicos, factores
clnicos relacionados con el diagnstico, la gravedad de la enfermedad, el
tratamiento propuesto y factores del sistema de seguridad social (trmites de
autorizaciones, cambios de instituciones y difcil acceso a las consultas)4.
Este captulo tiene como finalidad facilitar la identificacin de nios con cncer
por el personal del primer nivel de atencin, para lograr una referencia
oportuna y DARLE A LOS NIOS CON CNCER LA OPORTUNIDAD DE
CURARSE.
EL CNCER PEDITRICO ES MUY DIFERENTE AL CNCER DE ADULTOS.

Cuadro 1.
Diferencias entre
peditrico y el cncer de adultos5

el

comportamiento

Parmetro
Sitio
Estado al diagnstico
Deteccin temprana

Nios
Tejidos
80% diseminado
Generalmente accidental

Tamizacin
Respuesta

Difcil
La mayora responde a
quimioterapia
Probable

Prevencin

del

cncer

Adultos
rganos
Local o regional
Mejora
con
educacin
tamizacin
Adecuado
Menor
respuesta
quimioterapia
80% prevenible

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EL CNCER PEDITRICO SE PUEDE Y SE DEBE DETECTAR OPORTUNAMENTE.

La demora en la remisin de un paciente con cncer y la iniciacin tarda o


suspensin del tratamiento pueden significar la diferencia entre la vida y la
muerte. Dnde se produce la demora? En los padres para reconocer los
sntomas? En la enfermera, el mdico, el pediatra, el sistema de salud? De
quin depende el diagnstico oportuno? Realmente la responsabilidad es
de todos. La demora no debe generarse en los servicios de salud y se es
nuestro compromiso con los nios.
Si se ha de acortar el lapso entre la aparicin de los primeros signos o
sntomas y la remisin a un centro oncolgico donde se confirma el diagnstico
de cncer, har falta esfuerzos en el rea de recursos humanos que incluyan la
formacin en el pre y post grado en medicina y enfermera y la capacitacin de
enfermeras, mdicos y pediatras que trabajan en consultorios, centros de
salud, hospitales y clnicas, para que sepan identificar los signos tempranos de
la enfermedad. El propsito del presente captulo de atencin integrada
a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) es precisamente
contribuir en esa direccin.
En cncer slo hay una oportunidad, que es la primera, por lo cual cuando se
evala y examina a un nio por cualquier motivo, ante la presencia de
sntomas o signos poco claros y que se asocien con malignidad, hay que
sospecharlos y actuar en consecuencia para prevenir un probable
diagnstico tardo.
Es fundamental que el mdico general y el pediatra conozcan los signos y
sntomas de sospecha de un cncer peditrico. Usualmente el cncer no
figura en la lista de diagnsticos diferenciales de los mdicos que atienden
nios y, sin embargo, por alguna razn las madres s lo sospechan: saba
que mi hijo tena una enfermedad grave, pero no me hacan caso5.
La gran mayora de los errores en el diagnstico se debe a la falta de una
anamnesis, una historia clnica y un examen fsico completos, as como a la
comn equivocacin de no tomar en cuenta o no darle la importancia que
merece algn sntoma relatado por los padres.
En pediatra hay dos grandes grupos de neoplasias: las hematolinfoides
(leucemias y linfomas) y los tumores slidos, dentro de los cuales los ms
frecuentes son los que atacan al sistema nervioso central (ver cuadro 2).

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Cuadro 2. Distribucin por frecuencia del cncer infantil:


Tipo de cncer
Leucemia linfoide aguda
Leucemia mieloide aguda
Linfoma de Hodgkin
Linfoma no Hodgkin
Tumores del sistema nervioso central
Neuroblastoma
Retinoblastoma
Tumor de Wilms
Hepatoblastoma
Osteosarcoma
Sarcoma de Ewing
Rabdomiosarcoma
Tumores germinales
Carcinoma tiroides
Melanoma maligno

< 15 aos
23,5 %
4,7%
3,6%
5,7%
22,1%
0,9%
3,2%
6%
1,3%
2,6%
1,5%
3,6%
3,5%
1,1%
1,1%

15 21 aos
5,6%
4,3%
16,8%
8,3%
9,8%
0,2%
0,0
0,3%
0
4,2%
2,4%
1,7%
7,3%
7,3%
7,6%

Fuente: Vizcano M, De los Reyes I. Diagnstico oportuno del cncer en nios.


Memorias del 24 Congreso Colombiano de Pediatra. Cartagena 2005.

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2. FACTORES DE RIESGO DEL CNCER INFANTIL


Aun cuando no es mucho lo que se sabe acerca de la etiologa del cncer en los
nios, s pueden mencionarse algunos factores que han sido asociados a la
aparicin de algunos tipos de neoplasias.
Factores fsicos. La radiacin ionizante origina 3% de las neoplasias
(Cuando se utilizaban rayos X durante el embarazo podan ser causa de 5%
de cncer en nios).
Sustancias qumicas y medicamentos. Aunque no se ha demostrado de
forma concluyente, algunas drogas podran tener efectos carcinognicos en
los nios cuando son administradas a la madre durante el embarazo; un
ejemplo fue el dietiletilbestrol, que se utiliz en los aos setenta. Asimismo,
la exposicin a plaguicidas se ha asociado con leucemia, linfoma no Hodgkin
y neuroblastoma, mientras que solventes como el benceno representan un
factor de riesgo de leucemia en nios. El componente N-nitroso que se
encuentra en algunos alimentos curados y el tabaco consumidos durante el
embarazo pueden inducir tumores del sistema nervioso central (SNC), en
tanto el alcohol y algunos diurticos usados durante el embarazo han sido
vinculados a cncer en nios como neuroblastoma y Tumor de Wilms (5).
Otras drogas y medicamentos durante el embarazo tienen relacin con
tumores, como la relacin entre la hidantoina que reciben las madres
durante el embarazo y el neuroblastoma6.
Factores biolgicos. Algunos virus como el virus de Epstein Barr, virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis B y C, virus linfotrpico
humano tipo 1 (HTLV1) y el papiloma virus estn asociados con cnceres
especficos, segn el virus y los tejidos que afecta6.
Factores genticos y familiares. Entre los factores de riesgo familiares,
los tumores embrionarios tienen dos formas de presentacin: una heredada
y una espordica; no todos son heredados, pero dentro de los que lo son, el
retinoblastoma y el tumor de Wilms bilateral son los ms importantes.
Por otro lado, algunos padecimientos genticos predisponen a desarrollar
cncer, como los nios con sndrome de Down, quienes tienen una
posibilidad 20 a 30 veces mayor de presentar leucemia aguda; los nios con
sndrome de Klinefelter, tienen un riesgo 20 veces mayor de tener cncer de
mama y un riesgo 30 a 50 veces mayor de presentar tumores de clulas
germinales en mediastino1,6.
Edad. Como en cualquier enfermedad peditrica, en el cncer infantil hay
algunos tipos que aparecen ms frecuentemente en el lactante, otros en el
preescolar o escolar y otras que son propias del adolescente (cuadro 3).

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Cuadro 3: Cnceres ms frecuentes en nios segn grupos de


edad5.
Menores de 5
aos
Leucemias
Neuroblastoma
Tumor de Wilms
Tumores
testiculares
(saco vitelino)
Retinoblastoma

5 a 10 aos

Mayores de 10 aos

Leucemias
Linfoma no Hodgkin
Linfoma Hodgkin
Tumores del SNC
Sarcoma partes blandas

Leucemias
Linfoma no Hodgkin
Linfoma Hodgkin
Tumores del SNC
Tumor
de
clulas
germinales
(ovario, extragonadales)

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3. CNCERES MS FRECUENTES EN NIOS


A continuacin se describen brevemente algunas enfermedades, para
contribuir a sospecharlas e identificarlas cuando se evale a un nio que
refiera signos sugestivos de cncer y referirlo a un centro especializado.

3.1. LEUCEMIA10-29
Grupo de enfermedades malignas que provoca un aumento no controlado de
clulas sanguneas. La Leucemia linfoblstica aguda (LLA) es una neoplasia
caracterizada por una proliferacin no controlada de las clulas linfoides de la
sangre y constituye la neoplasia maligna ms comn en nios, de alrededor de
las tres cuartas partes de todas las leucemias de nuevo diagnstico.
Hasta hace tres dcadas el pronstico era uniformemente fatal, pero en la
actualidad aproximadamente el 75 % de los nios con esta enfermedad logran
curarse con los tratamientos actuales.
El inicio de la LLA es muchas veces insidioso, caracterizado por sntomas
inespecficos como palidez, astenia, adinamia, febrculas, que se prolongan por
un perodo variable de das a meses (promedio de 2 a 3 semanas). La prdida
de peso es rara.
Las manifestaciones clnicas estn determinadas por la afectacin a la mdula
sea, expresndose como:
Sndrome anmico con palidez, adinamia, cansancio.
Sndrome hemorrgico con petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragia, y
menos frecuente, sangrado de tubo digestivo.
Sndrome artrtico con dolores seos que pueden comprometer la marcha
Sndrome Infeccioso con fiebre, infecciones y afectacin al estado general
El Sndrome infiltrativo con hepato y esplenomegalia, adenomegalias, y
menos frecuente, infiltracin de testculos, Sistema Nervioso Central (SNC) y
riones. La infiltracin al SNC es caracterizado por signos de hipertensin
intracraneal muchas veces pasajeros (cefaleas, nausea, vmitos, disturbios
visuales, somnolencia, o irritabilidad) y/o afectacin de los pares craneales.
El diagnstico se puede sospechar con el cuadro hemtico, que usualmente
muestra pancitopenia con o sin blastos y se confirma con aspirado de mdula
sea realizada en un servicio de oncohematologa.

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3.2. LINFOMAS30-39
Son un grupo de enfermedades del sistema linftico, de crecimiento rpido.
Existen dos grandes variedades en los nios: Hodgkin y No Hodgkin.
En los cnceres infantiles ocupan el tercer lugar en incidencia, despus de las
leucemias y de los tumores del sistema nervioso central. Clnicamente se
manifiestan con signos inespecficos de enfermedad generalizada como
anemia, febrculas, astenia, anorexia y prdida de peso.
En los nios, el linfoma No Hodgkin se presenta como una neoplasia de
desarrollo rpido con fracciones de crecimiento muy altas y tiempos
potenciales de duplicacin que oscilan entre 12 horas y unos pocos das. Tal
velocidad para evolucionar es la razn por la cual al momento del diagnstico
casi dos tercios de los nios con linfoma ya tienen la enfermedad diseminada a
veces incluso a la mdula sea y el SNC.
Los linfomas No Hodgkin intratorcicos se presentan como masas
mediastinales con o sin derrame pleural, son del tipo linfoblstico y se
manifiestan con sntomas de compresin de la va area (p. ej. Tos
persistente), con probabilidad de sndrome de dificultad respiratoria y
compresin de vena cava superior (disfagia, disnea y edema de cuello, cara y
miembros superiores). En el caso de los linfomas abdominales, con frecuencia
son de los tipos Burkitt y no Burkitt y se manifiestan por distensin abdominal,
dolor y palpacin de masas, usualmente en cuadrante inferior derecho por lo
que puede confundirse con apendicitis aguda.
Es frecuente que el linfoma sea la cabeza de una invaginacin en el nio, por lo
tanto, toda invaginacin intestinal en el nio mayor de 2 aos debe ser tratada
como corresponde quirrgicamente, enviar a patologa y referir a consulta de
oncolgica. El diagnstico precoz y la iniciacin temprana del tratamiento
mejoran notablemente el pronstico.
El linfoma Hodgkin se sita principalmente en el sistema linftico,
especialmente los ganglios del cuello, y su presentacin clnica ms usual es
linfadenopata cervical o supraclavicular indolora y de crecimiento lentamente
progresivo. Estos ganglios tienen una consistencia aumentada, pueden estar
adheridos a planos profundos y suelen doler cuando el crecimiento es rpido.
Entre 50 y 70% de los pacientes pueden tener compromiso mediastinal al
momento del diagnstico, y entre 25 y 30% pueden tener sntomas como
fiebre, sudoracin nocturna abundante y prdida de peso.

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3.3. TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL40-55


Ocupan el segundo lugar en incidencia de cncer. Son los tumores slidos ms
frecuentes en la infancia, particularmente entre los 5 y 10 aos de edad.
Localizados en el cerebro, cerebelo, tronco y mdula espinal.
Los tumores del SNC se pueden presentar de diferente manera, desde un
cuadro inespecfico hasta sntomas neurolgicos focales, con inicio insidioso o
brusco, relacionado con la velocidad de crecimiento, localizacin y dimensin
del tumor. El sntoma ms frecuente es la cefalea, por lo que siempre debe
hacerse un adecuado interrogatorio sobre la intensidad del dolor, horario de
presentacin, factores que aumentan o disminuyen el dolor y sntomas
asociados como nusea, vmito, alteraciones visuales o auditivas, etc.
Entre los sntomas tambin se encuentran cambios de nimo y de conducta,
disminucin del rendimiento escolar y cefalea, nuseas y vmito secundario a
hipertensin endocraneana causada por infiltracin tumoral o compresin de
las estructuras normales o por obstruccin secundaria del lquido
cefalorraqudeo.
La cefalea aumenta gradualmente en intensidad y frecuencia. En la noche el
dolor despierta al paciente y en la maana es ms intenso, mejorando en el
transcurso del da con la postura vertical. Se acompaa de nusea o vmito,
los cuales son ms frecuentes en la maana. En ocasiones el vmito es en
proyectil, no precedido de nusea. En los lactantes, la irritabilidad que se
presenta puede ser secundaria al aumento de la presin endocraneal.
Dada la frecuente localizacin en la fosa posterior son comunes los trastornos
de la marcha, el equilibrio, la coordinacin y los trastornos visuales (sndrome
cerebeloso).
Las convulsiones son otra manifestacin frecuente, las cuales pueden ser
generalizadas o focales. Tambin se manifiestan como alteraciones de la
visin, algunos escolares suelen referir visin doble (diplopa), probablemente
causada por la compresin de los nervios oculomotores. Pueden presentarse
alteraciones de los movimientos oculares por parlisis de los nervios oculares y
papiledema; el VI par craneal suele ser el ms susceptible a la compresin por
el tumor, manifestndose en incapacidad para mover el ojo hacia afuera y
visin doble. La compresin del tumor en el nervio ptico puede resultar en
visin borrosa, mientras que en tumores del quiasma ptico suele presentarse
ausencia de la visin en el campo externo de ambos ojos (hemianopsia
bitemporal). Hay disminucin de la agudeza visual y tambin puede haber
ceguera total progresiva de un ojo debida a un tumor del nervio ptico en ese
lado.
En los nios pequeos, el incremento de la presin intracraneal es ms
insidioso debido a la plasticidad durante el desarrollo del crneo y la
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inhabilidad del nio para comunicar los sntomas. Se puede dar anorexia,
ausencia de aumento de peso, vmito, regresin en el desarrollo, aumento en
el permetro ceflico, separacin de las suturas, y la fontanela anterior puede
palparse abombada o tensa.
Los tumores cercanos a la corteza cerebral pueden manifestarse por
convulsiones, particularmente cuando afectan el lbulo temporal y por lo tanto
ya han alcanzado un tamao considerable.
Hay otros sntomas como polidipsia y poliuria sin hiperglicemia, alteraciones
del estado mental, cambios en la personalidad y perodos de irritabilidad
alternados con somnolencia que comienzan a aparecer sutilmente y se van
haciendo ms agudos con el trascurso de los meses.

3.4. TUMOR DE WILMS56-64


Tumor maligno de las clulas del rin que compromete ms frecuentemente a
uno de los riones, aunque tambin puede ser bilateral. Es el cncer del rin
ms comn en nios pequeos, siendo su mayor frecuencia entre los 2 y 3
aos de edad. Es el tumor que ms se asocia a malformaciones congnitas
musculoesquelticas, genitourinarias y oftlmicas.
La manifestacin clnica ms tpica (80% de los casos) es la palpacin de una
masa abdominal asintomtica, que pueden detectar los padres o el mdico en
un examen rutinario. Puede acompaarse de dolor, hematuria micro o
macroscpica e hipertensin. Adems de un aumento en el volumen del
abdomen, que lleva a los padres a consultar, otros signos menos frecuentes
incluyen anemia, fiebre y constipacin.
El tumor de Wilms requiere manejo multidisciplinario para su buen pronstico,
es indispensable un equipo que incluya valoracin por ciruga peditrica,
oncologa y radioterapia.

3.5. NEUROBLASTOMA65-78
Es el tumor slido extracraneal ms frecuente en la niez, corresponde del 0.9
a 3% de todos los cnceres en este grupo de poblacin. La edad media de
presentacin es a los 2 aos (40 a 50% de los casos) y 88% ocurre antes de
los 5 aos de edad. Tiene un alto grado de malignidad, sintetiza y excreta
catecolaminas, y evoluciona rpidamente, con metstasis tempranas en ms
de 50% de los casos. Como son tumores que pueden crecer en cualquier sitio
de la cadena simptica, los sntomas dependen de la regin afectada.

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En cabeza y cuello, en la regin cervical, el sntoma inicial puede ser una


masa dura que se puede asociar a sndrome de Horner (ptosis, miosis y
enoftalmos).
En trax, en el mediastino posterior, presenta sintomatologa inespecfica
que incluye dolor en trax posterior, disfagias, episodios de tos rebeldes a
tratamiento y, en el peor de los casos, sndrome de compresin de vena
cava superior.
En abdomen y pelvis, puede manifestarse con aumento progresivo del
volumen del abdomen, masa palpable con o sin dolor y en alteraciones en el
hbito urinario e intestinal, as como en el drenaje linftico de los miembros
inferiores.
En regin paraespinal, a nivel del trax o regin lumbosacra, puede
ocasionar sndrome de compresin medular.
Los sitios donde el neuroblastoma hace metstasis con mayor frecuencia son
huesos, ganglios, mdula sea, hgado y piel.

3.6. OSTEOSARCOMA Y SARCOMA DE EWING79-85


El osteosarcoma y el sarcoma de Ewing son los tumores primarios ms
comunes en el hueso. Extremadamente raro antes de los 5 aos de edad, es
mucho ms frecuente en adolescentes y adultos jvenes. El osteosarcoma se
encuentra ms frecuentemente en sitios de crecimiento rpido como las
metfisis de los huesos largos (p. ej. fmur distal, tibia proximal y humero
proximal), mientras que el sarcoma de Ewing tiene mayor incidencia en los
primeros 10 aos de vida y afecta la difisis de los huesos largos y planos.
Ambos son ms frecuentes en los hombres.
La principal manifestacin clnica del osteosarcoma es el dolor, al margen de
que haya o no antecedente de trauma. Otro dato clnico relevante es el
aumento de volumen de la zona afectada. Casi la mitad de los osteosarcomas
se localizan alrededor de la rodilla (fmur distal y tibia proximal) y hmero
proximal (radiografas). A medida que avanza la enfermedad se asocia a
limitacin funcional y hasta fractura patolgica. Normalmente no hay
metstasis clnicas al momento del diagnstico, pero todos tienen metstasis
microscpicas (subclnicas 90% en pulmones).
El aspecto radiolgico del hueso en la radiografa permite sospechar el tumor:
imgenes como reaccin peristica, neoformacin sea, imagen de sol
naciente, osteolisis y osificacin de tejidos blandos son caractersticas.

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Ejemplo radiografas:

A inicios de los aos 70 la posibilidad de curacin del osteosarcoma no era


mayor de 20% y la ciruga radical era la nica arma teraputica. Si bien en
los ltimos aos la sobrevida se ha incrementado hasta cerca de 70% con
una inclusin de protocolos de manejo que incluyen ciruga y quimioterapia,
el diagnstico tardo empeora el pronstico, el cual est directamente
relacionado al nmero y tamao de las metstasis.

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3.7. RETINOBLASTOMA86-91
El retinoblastoma es un tumor maligno que se origina en las clulas
neuroectodrmicas primitivas de la retina y representa entre 2 y 4% de las
neoplasias en nios, con mayor incidencia en menores de 3 aos y segn las
diferentes series ocupa del 5 al 9 lugar entre los cnceres infantiles. Tiene
relacin con exposicin a agentes infecciosos, en especial el adenovirus y el
virus del papiloma humano, y otros factores como la carencia de vitamina A y
de folatos en la dieta.
Tiene un patrn de herencia autosmico.
Hasta un 40% pueden tener
hermano o familiares en primer grado con antecedente de retinoblastoma; por
esto, todos los familiares de un nio con retinoblastoma deben tener
seguimiento con fondo de ojo los primeros 5 aos de vida.
Es el nico tumor peditrico en que se puede hacer un diagnstico precoz, para
esto se debe estandarizar la bsqueda del reflejo rojo en todos los neonatos y
lactantes. Los signos y sntomas del retinoblastoma intraocular dependen de la
localizacin y el tamao sobre la retina. El signo de presentacin ms comn
en uno o ambos ojos es la leucocoria (ojo blanco u ojo de gato). La leucocoria
es la ausencia del reflejo rojo normal de la retina cuando se ilumina con una
luz, se manifiesta cuando el tumor es grande y causa desprendimiento de la
retina y es visible a travs de la pupila.
El segundo signo ms comn es el estrabismo, dado que la prdida de la visin
central puede causar que el ojo afectado se desve, sin embargo, en algunos
nios puede ser la primera manifestacin del tumor. Otros signos son la
heterocroma (diferente color de cada iris) a veces se presenta como el signo
inicial del retinoblastoma y es secundaria a neovascularizacin del iris. En las
formas avanzadas se observa proptosis y perforacin del globo ocular que lleva
a la ceguera.
El diagnstico definitivo se hace mediante un examen del fondo de ojo con
pupilas dilatadas. El factor pronstico ms importante tanto para la visin
como para la sobrevida o curacin es el estadio en que se encuentre, por lo
tanto la deteccin precoz es crucial para disminuir la morbilidad y mortalidad.

3.8. RABDOMIOSARCOMA92-99
Tumor slido de gran malignidad que se origina de las clulas del mesnquima
embrionario. Es el sarcoma de tejidos blandos ms comn en menores de 15
aos de edad, puede afectar a todas las edades, pero 70% de los casos se
presentan en los primeros 10 aos de vida, con una incidencia mayor en nios
de 2 a 5 aos y en el perodo puberal de los 11 a los 15 aos.
- 17 -

Los rabdomiosarcomas tienen un comportamiento agresivo, con rpido


crecimiento local e invasin directa de las estructuras vecinas, as como
diseminacin por contigidad a travs de las fascias y msculos. El cuadro
clnico depende del sitio de presentacin:
Entre 35 y 40% ocurren en cabeza y cuello, principalmente con cuadros de
cambios en la voz, voz nasal, disfagia, tumefaccin de los tejidos afectados,
secrecin mucopurulenta nasal persistente (con diagnstico errneo de
sinusitis), epistaxis, exoftalmos o protrusin de ojo. Un 25% de los casos de
rabdomiosarcoma en cabeza y cuello se localizan en la rbita, la mitad
suelen ser paramenngeos y el resto en cara, orofaringe, senos paranasales,
mucosa bucal, laringe, odos y cuello.
Un 20% tienen lugar en el tracto genitourinario, principalmente en vejiga y
prstata. Los sntomas incluyen disuria, polaquiuria, hematuria y cuadro de
obstruccin de vas urinarias con dolor, oliguria e hidronefrosis. Puede
presentarse con sangrado vaginal y con frecuencia se palpa una tumoracin
en la regin plvica y se observa una masa vaginal que se prolapsa como un
racimo de uvas. Los tumores paratesticulares son ms frecuentes en
pospberes y cursan con dolor escrotal unilateral y aumento de volumen.
En alrededor de 19% de los casos se presentan en las extremidades, con
aumento de volumen del sitio afectado, enrojecimiento y dolor.

3.9. TUMOR DE CLULAS GERMINALES100-105


Son neoplasias benignas o malignas que crecen en las gnadas (ovarios o
testculos) o en sitios extragonadales (regin sacrococcgea, retroperitoneo,
mediastino, cuello y rea pineal del cerebro). Son poco frecuentes y
representan de 2 a 5% de todos los cnceres de la niez y adolescencia.
Tienen dos picos de edad de presentacin: antes de los 4 aos y despus de
los 15 aos, son raros entre los 5 y los 10 aos. Se pueden asociar a testculos
no descendidos, con un riesgo 20 a 40 mayor que en la poblacin general.
Cursan con cuadros clnicos generales como fiebre, vmito, prdida de peso,
anorexia, debilidad y amenorrea, que son los sntomas ms frecuentes cuando
la enfermedad est avanzada.
Cuando el tumor se localiza en ovario, el sntoma ms comn es dolor crnico,
el cual se convierte en dolor agudo cuando se presenta torsin del tumor.
Adems se puede palpar una masa que, si es de gran tamao, produce
constipacin y trastornos genitourinarios. Cuando se localiza en testculos se
manifiesta como una masa dura, poco dolorosa y puede confundirse con
epididimitis.

- 18 -

4. CMO EVALUAR LA POSIBILIDAD DE CNCER


EN NIOS Y ADOLESCENTES
En todos los nios y adolescentes que consultan al servicio de salud,
sea para consulta de nio sano, control de crecimiento, consulta externa o de
urgencia por cualquier causa, y en instituciones de primero, segundo o tercer
nivel de atencin, usted debe indagar acerca de la posibilidad de que el nio
pueda tener algn tipo de cncer. Tal consigna se lleva a cabo simplemente
por medio de preguntas que se registran en la historia clnica y clasificando los
signos o sntomas que puedan encontrarse cuando se hace un examen fsico
completo.
Recuerde que se debe pensar y buscar para encontrar. Encontrar a tiempo en
cncer marca la diferencia entre la vida y la muerte. No existe ningn examen
paraclnico que reemplace a una buena historia clnica y un examen fsico
cuidadoso.
En TODOS los casos hay que preguntar a la madre acerca del problema del nio,
verificar si hay signos generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad para
respirar, diarrea, fiebre o problemas de odo y garganta. En TODOS los casos hay que
evaluar el estado nutricional, posibilidades de anemia, el desarrollo del nio y el estado
de vacunacin. Posteriormente determine si PODRA TENER CNCER
PREGUNTAR

OBSERVAR, PALPAR Y DETERMINAR

Ha tenido fiebre por ms


de 14 das y/o sudoracin
importante?
Presenta recientemente
dolor de cabeza que
ha ido en aumento?
Despierta el dolor de
cabeza al nio en la noche?
Se acompaa el dolor de
cabeza de otro sntoma
como vmito?
Presenta dolores de
huesos en el ltimo mes?
Que interrumpen sus
actividades?
Que han ido en
aumento?
Ha presentado cambios
como prdida de apetito,
prdida de peso o fatiga
en los ltimos 3 meses?

En la consulta de

Presencia de petequias,equimosis o sangrados


Palidez palmar y/o conjuntival severa
Alguna anormalidad en los ojos:
Leucocoria (ojo blanco)
Estrabismo que ha ido apareciendo
Aniridia (falta de Iris)
Heterocromia (ojos de diferente color)
Hifema (sangre dentro del ojo)
Proptosis o exoftalmos
Presencia de ganglios: Mayores de 2,5 cm, duros, no
dolorosos, con evolucin de 4 semanas
Presencia de signos y sntomas neurolgicos focales, de
aparicin aguda y/o progresiva:
Convulsin sin fiebre ni enfermedad neurolgica de
base
Debilidad unilateral (de una de las extremidades o de
un lado del cuerpo)
Asimetra fsica (facial)
Cambios en el estado de conciencia o mental (en el
comportamiento, confusin).
Prdida del equilibrio al caminar
Cojea por dolor
Dificultad para hablar
Alteraciones en la visin (borrosa, doble, ceguera sbita)
Presencia de masa palpable abdominal
Hepatomegalia y/o esplenomegalia
todos
los de
nios:
Aumento
volumen en alguna regin del cuerpo (masa)

CLASIFICAR

- 19 -

PREGUNTAR:
Ha tenido fiebre por ms de 14 das y/o sudoracin importante?
La fiebre usualmente es causada por un proceso infeccioso, pero existen
algunos cnceres que pueden manifestarse con fiebre, como leucemia,
linfoma, histiocitosis, neuroblastoma y el sarcoma de Ewing. La fiebre de
varios das o semanas, sin caractersticas de enfermedad viral y sin foco
claro, debe estudiarse. El cncer es uno de los diagnsticos diferenciales en
el estudio de una fiebre de origen indeterminado. Todo nio con fiebre
prolongada debe ser referido a un hospital para estudios complementarios y
para aclarar la causa de la fiebre. En general, en el nio con cncer la fiebre
habitualmente se asocia con otros sntomas como dolor seo, prdida de
peso y palidez.
La triada: anemia + manifestaciones de sangrado + fiebre se
presenta en 2/3 de los casos de leucemia y, si se acompaa de
hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatas y cambios en el cuadro
hemtico como citopenias o leucocitosis, el diagnstico de leucemia es
altamente probable.
La enfermedad neoplsica que con mayor frecuencia da fiebre prolongada
sin hallazgos importantes al examen fsico es el linfoma (especialmente el
Hodgkin). Usualmente durante el examen fsico exhaustivo se encuentran
adems adenopatas cervicales o esplenomegalia. Otro signo es la
sudoracin importante quienes la padecen suelen humedecer las
sbanas en la noche.
Ha tenido dolor de cabeza recientemente? Despierta al nio el
dolor de cabeza en la noche? Le duele durante alguna hora en
particular? Presenta algn sntoma adicional, como vmito?
La cefalea es un sntoma frecuente de cncer en el nio y el adolescente.
Cuando el dolor despierta al nio durante la noche o se presenta al
despertar y se suma vmito y edema de papila, el primer diagnstico que
hay que indagar para descartar es hipertensin endocraneana
secundaria a un tumor cerebral.
Los tumores del sistema nervioso central se manifiestan con cefalea
continua, persistente e incapacitante, y que se exacerba con la tos o
los esfuerzos abdominales, como defecar. Con el paso del tiempo la cefalea
va aumentando en frecuencia e intensidad, altera el bienestar del nio y
requiere el uso de analgsicos.
Cuando la cefalea se acompaa de otros signos de hipertensin
endocraneana tales como vmitos, visin doble, estrabismo, ataxia (falta de
coordinacin al caminar) o alguna alteracin neurolgica, la probabilidad de
un tumor cerebral es muy alta y no debe retrasar la referencia del nio.
Es importante tener en cuenta que la aparicin de tumores cerebrales es
ms probable entre los 5 y los 10 aos de edad, cuando muchas de las
- 20 -

cefaleas de otras etiologas son ms bien infrecuentes. Los tumores


cerebrales rara vez cursan con fiebre, que es el sntoma que acompaa a
las causas de cefalea de origen infeccioso.
Tiene dolores en los huesos?
El dolor seo es un sntoma frecuente para el diagnstico de cncer en el
nio. Es el sntoma de inicio y precede a una masa de partes blandas, con
dolor muy intenso que despierta al nio por las noches. Es importante
distinguir entre el dolor que se localiza en un hueso y el dolor de varios
huesos. Los dolores de varios huesos se producen por metstasis y tiene
caractersticas similares.
Tanto el dolor de piernas despus de una tarde de ejercicio intenso como
el dolor de espalda por haber cargado la maleta escolar durante semanas,
son motivos de consulta frecuente al pediatra y al mdico. Cuando al nio
le duele la espalda, por ser de hecho el primer sntoma de compresin
medular, se debe hacer una exploracin fsica completa, as como estudios
de laboratorio y de imagen, si est al alcance, para descartar tal
diagnstico.
Dado que los nios en edad escolar y los adolescentes realizan actividades
deportivas y juegos bruscos que producen traumatismos tendinosos y
musculares, no se da mucha atencin a la claudicacin. El dolor de los
tumores seos no guarda relacin con la intensidad del posible traumatismo
y no desaparece con el tiempo, sino que, por el contrario, va
aumentando progresivamente. Si el nio cojea por dolor y este es
incapacitante, y progresivo, debe ser estudiado en busca de masa o
deformidad de articulaciones grandes, caracterstico de enfermedades como
osteosarcoma.
Asimismo, como el aumento de volumen que acompaa a los tumores
seos tiene lugar despus de un perodo de tiempo variable, y suele ser
tardo, todo nio o adolescente con claudicacin dolorosa debe ser referido
para estudiar y descartar enfermedad tumoral.
El dolor seo y articular es tambin uno de los sntomas iniciales de
leucemia, especialmente la linfoblstica aguda, presentndose en hasta
40% de los casos. Se trata de un dolor errtico, intermitente y al comienzo
poco definido, que puede ser confundido con enfermedad reumatolgica.
Por esta razn, todo dolor seo de una intensidad desproporcionada al
antecedente de traumatismo o sin este y que se prolongue varios das,
amerita una consulta para descartar neoplasia2,5,23-25.
Los dolores seos asociados al crecimiento, que son un frecuente
diagnstico en la consulta mdica, deberan ser nicamente un diagnstico
de descarte despus de tener paraclnicos normales.

- 21 -

Ha presentado convulsiones en el ltimo mes, sin fiebre ni


enfermedad neurolgica de base?
Las crisis epilpticas pueden ser generalizadas o focales. Las generalizadas
ocurren cuando todas las clulas cerebrales estn involucradas y se
caracterizan por una convulsin o una crisis con prdida del conocimiento
desde el inicio.
Las crisis focales ocurren cuando hay alteracin del funcionamiento de las
clulas cerebrales localizadas en una parte del cerebro. Estas crisis pueden
causar perodos de conducta automtica. Esto se tipifica como un
comportamiento sin propsito, tal como tocarse, rascarse, buscar con la
mirada. Tal conducta es inconsciente, puede ser repetitiva y generalmente
no es recordada. De forma similar pueden existir movimientos rtmicos de
una extremidad y alteracin en las sensaciones como disminucin de la
visin, alucinaciones, disminucin de la sensibilidad, etc. En el inicio de la
crisis focal, la conciencia puede estar preservada.
La aparicin de convulsiones, sin antecedente de enfermedad neurolgica,
ni episodios previos, ni fiebre asociada, obliga a descartar un tumor
cerebral entre las posibles causas.
Ha presentado cambios como prdida de apetito, prdida de peso o
fatiga en los ltimos 3 meses?
Algunos sntomas inespecficos, pero que se presentan en forma aguda o
subaguda, se asocian con la presencia de tumores en los nios. Entre ellos
estn la prdida reciente de apetito sin causa aparente y la prdida de
peso, as como la fatiga, que lleva al nio a no hacer actividades que antes
haca. Estos sntomas se asocian con algunas neoplasias, especialmente
leucemias y linfomas, y deben ser siempre investigados.
OBSERVAR:
Si presenta equimosis o petequias, u otras manifestaciones de
sangrado.
Debe examinar al nio completamente sin ropa. Preste atencin a la
piel. Por lo general las enfermedades que cursan con trombocitopenia
(recuento bajo de plaquetas en sangre), presentan lesiones caractersticas
como equimosis o petequias que usualmente no tienen relacin con trauma
o son demasiado grandes para un trauma trivial, puede haber tambin
manifestaciones de sangrado, como epistaxis, gingivorragia (sangrado de
encas), sangrado por aparato digestivo o sangrado urogenital. Si observa
cualquier signo de sangrado, pregunte a la madre cunto tiempo lleva as.
Como ya se mencion, la prpura es uno de los signos caractersticos de las
leucemias, junto con equimosis, evidencia de sangrado por mucosas y
petequias, que llegan a ser mltiples y fcilmente visibles. Toda prpura
debe ser estudiada mediante exmenes de laboratorio. Por lo que necesitar
referencia para estudio. Toda trombocitopenia asociada a esplenomegalia
requiere referencia a centro especializado, ya que la leucemia es el primer
diagnstico a descartar.
- 22 -

Figura 2. Imagen de paciente con Leucemia Aguda


LEUCEMIA AGUDA

El sangrado vaginal en nias prepberes debe hacer descartar la presencia


de un rabdomiosarcoma. Por otro lado, toda hematuria en un nio justifica
la realizacin de una ecografa, entre los diagnsticos diferenciales estn los
tumores.
Si tiene palidez palmar o conjuntival severa.
La anemia, al igual que la fiebre, es un signo de enfermedad que requiere
investigacin. Cuando el compromiso es slo de los glbulos rojos (es decir
que no hay ninguna alteracin en las otras clulas sanguneas), las causas
de anemia pueden ser tres, y cada una requiere un tratamiento especfico:
baja produccin (falta de sustratos como hierro, problemas en la
maduracin eritroide y proliferacin en enfermedades crnicas), destruccin
acelerada (anemias hemolticas) o prdida sangunea (aguda o crnica).

Figura 3. Evaluar la palidez


palmar

- 23 -

Todo nio con anemia y visceromegalias debe ser referido de inmediato,


adems si no solo hay anemia sino otra citopenia con esplenomegalia debe
ser referido al servicio de oncologa de inmediato, es muy probable que el
nio tenga un cncer.
Examinar los ojos del nio y determinar si existe alguna
anormalidad
Es indispensable examinar los ojos del nio en busca del reflejo rojo de
fondo normal. Si en su lugar se observa un reflejo blanquecino signo que
los padres suelen referir como ojo brillante ojo de gato o reflejo
blanco en la noche el nio tiene leucocoria, que es la principal
manifestacin externa de retinoblastoma. A veces no es fcil detectar este
signo en la consulta, incluso moviendo y ladeando la cabeza del nio. En
estos casos, si los padres han mencionado este cambio de color en la
pupila, la mejor decisin es referir al nio para que le hagan una valoracin
oftalmolgica. En tanto no se descarte con certeza, la presencia de
leucocoria debe considerarse sinnimo de retinoblastoma.

FIGURA 4. Imgenes de
retinoblastoma unilateral,
leucocoria (ojo blanco izquierdo) y
reflejo rojo normal derecho

FIGURA 5. Imagen de retinoblastoma


bilateral

Figuras 6. Imagen de LEUCOCORIA (OJO BLANCO)

Otra enfermedad ocular relacionada con cncer infantil es la aniridia, una


rara malformacin donde slo existe un remanente del iris. Los nios que
sufren esta disfuncin manifiestan fotofobia y visin reducida. Dado que la
aniridia se asocia con el tumor de Wilms, se recomienda realizar ecografa
renal cada 3 meses hasta los 5 aos de edad. El estrabismo adquirido, por
su parte, puede ser el primer signo de un tumor cerebral. El retinoblastoma
- 24 -

puede producir estrabismo al perderse la visin del ojo donde se ubica el


tumor y generalmente cursa con leucocoria.

Figura 7. Estrabismo
Otros cambios tardos que se deben buscar son: Heterocroma (diferente
color de cada iris), adems de observar si hay proptosis (exoftalmos).
Palpar cuello, axilas e ingle en busca de linfadenopata
En el cuerpo humano hay cerca de 600 ganglios linfticos que miden entre
2 y 10 mm de dimetro y se encuentran en territorios ganglionares. Las
adenopatas generalizadas son uno de los signos de una enfermedad
sistmica, por lo general una infeccin vrica. Usualmente el aumento del
volumen en los ganglios cervicales corresponde a adenopatas
inflamatorias, de las cuales 80% tienen una causa infecciosa y 20% son de
otros orgenes, incluidos tumores y neoplasias.
Las causas malignas de linfadenopatas son:
Linfomas
Leucemias
Histiocitosis de clulas de Langerhans
Metstasis de tumores tales como rabdomiosarcoma, neuroblastoma,
tiroides, o carcinoma nasofaringeo
Signos que hacen sospechar malignidad y que sugieren una
evaluacin profunda de las adenopatas:
Unilateralidad (no obligatorio)
Tamao de 2,5 cm o mayor
Ausencia de caractersticas inflamatorias (sin dolor)
Consistencia dura y firme
Localizacin posterior o sobre el esternocleidomastoideo, en regin
supraclavicular, epitrocleares (ms de 0,5 cm) y cualquier ganglio
poplteo.
Progresin o ausencia de regresin en un plazo de 4 semanas
Ausencia de foco infeccioso bucofarngeo o cutneo
Adherencia a planos profundos

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Figura 8. Nios con Linfoma


LINFOMA NO HODGKIN

ADENOPATIA CERVICAL POR


LEUCEMIA AGUDA

LINFOMA HODGKIN EN AXILA

LINFOMA HODGKIN

Ms de 50% de todas las masas cervicales malignas corresponden a


linfomas. El 90% de los pacientes con linfoma Hodgkin presentan
adenopatas cervicales (generalmente unilaterales), con varios ganglios
ntimamente relacionados entre s, formando conglomerados. En el linfoma
no Hodgkin, las adenopatas son generalmente mltiples y pueden ser de
los dos lados del cuello, mientras que en leucemia aguda son mltiples y
muchas veces generalizadas.
Como regla, toda masa ganglionar sospechosa de malignidad debe ser
examinada por un oncohematlogo, quien decidir si hay necesidad de
efectuar biopsia y elegir el ganglio.

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Buscar signos neurolgicos focales agudos y/o progresivos


Los problemas neurolgicos agudos son aquellos que se diagnostican
recientemente o durante la consulta. El examen neurolgico puede revelar
debilidad de un miembro o de los miembros de un lado del cuerpo.
Observarse asimetras en la cara como parlisis y desviacin de la boca y
ojos que es la manifestacin de alteraciones de los pares craneales por
distintos tumores que pueden tener efecto de masa. Cambios del estado de
conciencia o mental, cambios en el comportamiento, se ven confusos,
trastornos de la coordinacin, el equilibrio y la marcha (ataxia). La ataxia es
la marcha anormal vacilante de ebrio. Cuando se presenta en forma
aguda o subaguda debe plantearse la posibilidad de un tumor cerebral,
especialmente si se combina con sntomas de hipertensin endocraneana
como: cefalea, vmitos, diplopa o estrabismo.
Hallazgos especficos focales como dificultad para hablar (p. ej. afasia,
disfasia o disartria). Defectos del campo visual, alteraciones en la visin,
esta puede referirse borrosa en forma progresiva o de inicio sbito; visin
doble, visin incompleta (diplopa o estrabismo), presentar ceguera que ha
sido progresiva. Estas alteraciones pueden estar relacionadas con
problemas neurolgicos ms complejos y el primer diagnstico diferencial
son los tumores del sistema nervioso.
Las convulsiones, sin fiebre ni enfermedad neurolgica de base, de
aparicin reciente son otras de las alteraciones que hacen descartar un
tumor cerebral como causa. Al igual que la poliuria y polidipsia sin
hiperglicemia.
Palpar abdomen, pelvis, cuello, orbitas, en busca de masas
El examen fsico de un nio, independientemente de la causa de consulta,
debe incluir siempre un examen cuidadoso del abdomen. Numerosos
tumores son asintomticos en sus primeras etapas y slo se detectan si se
hace una evaluacin fsica adecuada.
Las masas tumorales malignas son duras, de consistencia firme y, segn el
rgano comprometido, se localizan en flanco (tumores renales), en
hipocondrio derecho (tumores del hgado) y en hipogastrio (tumores de
vejiga u ovarios). Los neuroblastomas son retroperitoneales, al igual que el
tumor de Wilms, pero generalmente atraviesan la lnea media. El linfoma de
Burkitt (linfoma de muy rpido crecimiento) se ubica en la regin ileocecal y
puede acompaarse de adenopatas peritoneales.

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Figura 9. Nia con Tumor de Wilms

Dado que, fuera del perodo neonatal, cualquier masa que se palpe en el
abdomen debe ser considerada maligna hasta que se demuestre lo
contrario, el mdico que la detecte debe referir al paciente sin demora a un
centro especializado. Usualmente las masas que se palpan en el recin
nacido son de origen benigno; sin embargo, en nios de entre 1 mes y 1
ao de edad, 50% de las masas son malignas y, en mayores de 1 ao, 70%
son tumores renales o neuroblastomas.
Figuras 10. Nios con hepatomegalia y hepato ms esplenomegalia

Observar, palpar y determinar si existe masa o aumento de volumen


en cualquier regin del cuerpo.
Todo aumento de volumen de cualquier rgano, o en cualquier regin del
cuerpo, sin caractersticas inflamatorias es sospechoso de cncer y por lo
tanto debe investigarse.

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Figura 11. Nio con Linfoma de Burkitt

En los nios, los tumores testiculares malignos aparecen antes de los 5


aos de edad, en tanto que el tumor del saco vitelino, el ms frecuente de
las masas testiculares en la infancia, se presenta antes de los 2 aos. En
general todos se manifiestan como aumento del volumen progresivo, lento
e indoloro y sin signos inflamatorios, y consistencia aumentada.
En el nio con criptorquidia debe realizarse correccin quirrgica antes del
ao de edad, debe tenerse en cuenta que el testculo no descendido tiene
una alta probabilidad de malignizacin.

Figura 12. Nio con tumor testicular


En los casos de masas en extremidades, los dos sntomas principales son
dolor (que secundariamente puede producir incapacidad funcional) y
aumento de volumen. El dolor puede preceder al aumento de volumen y es
generalmente progresivo y persistente, sin las manifestaciones
inflamatorias de las enfermedades infecciosas.
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Al examinar los genitales otra manifestacin de un tumor puede ser la


pubertad precoz.
Figura 13. Adolescente con Osteosarcoma

Figura 14. Adolescente con Sarcoma de Ewing

En los nios con neuroblastoma se suelen observar ndulos subcutneos


mviles, no dolorosos, de color azulado al transparentarse en la piel.
Tambin se pueden detectar ndulos subcutneos en algunas leucemias
agudas, as como en la histiocitosis de clulas de Langerhans
(especialmente en cuero cabelludo).
La secrecin no asociada a otro
sntoma por el odo (otorrea) por ms de 14 das puede ser secundaria a
rabdomiosarcoma y aquella que se asocia con dermatitis seborreica crnica
a histiocitosis.

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Figura 15.
Nio con Histiocitosis de Clulas
de Langerhans

RECUERDE: EL QUE BUSCA ENCUENTRA.

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5. CMO CLASIFICAR LA POSIBILIDAD DE


CNCER
Cuando un nio presenta algn signo o sntoma sospechoso de cncer, el nico
procedimiento es referir al paciente inmediatamente a un centro especializado,
sin estudios especficos para cncer y an sin la certeza del diagnstico.
La razn es que cualquier estudio para confirmar o descartar el diagnstico
puede demorar semanas e incluso meses. Adicionalmente, en caso de
precisarse una biopsia, lo ms seguro y apropiado es que est a cargo de un
patlogo con experiencia en oncologa infantil y sea realizado en un laboratorio
provisto de o con fcil acceso a tcnicas de inmunohistoqumica. Es decir que
toda la demora y los trmites se pueden evitar si se remite al nio
directamente a un centro de oncohematologa peditrica que cuente
con todos esos recursos o tenga acceso a exmenes de alta tecnologa.
Adems, si el examen debe repetirse, se estar exponiendo al nio
nuevamente a exmenes que muchas veces son invasivos.
Es posible que se refieran algunos nios de ms, pero lo importante es
que el equipo de salud que atiende nios tendr la satisfaccin de
haber referido oportunamente al nio que presente cncer. Si no se
confirma el cncer, el nio y su familia estarn felices, pero si se confirma,
habrn colaborado para ofrecerle a un nio la oportunidad de recibir a tiempo
el tratamiento adecuado y la posibilidad de curarse.

El propsito de este mdulo es que ningn nio con cncer llegue tarde
a su diagnstico y tratamiento, ni por tardanza en trmites burocrticos o
administrativos ni por desconocimiento del equipo de salud.

Con el compromiso del equipo de atencin primaria en el diagnstico precoz


se lograr disminuir an ms la mortalidad por cncer en nuestros nios
Hay 4 posibles clasificaciones para el nio con cncer:

PROBABLE CNCER
SOSPECHA DE CNCER
ALGN RIESGO DE CNCER
POCA PROBABILIDAD DE CNCER

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EVALUAR
Uno de los siguientes signos o sntomas:
Hemograma con bicitopenia
Citopenia ms visceromegalia
Citopenia ms dolor seo
Alteraciones oculares:
Leucocoria
Estrabismo de inicio reciente
Aniridia, heterocroma, hifema, proptosis o
exoftalmos
Ganglios 2,5 cm dimetro, duros, no
dolorosos, con evolucin 4 semanas
Ganglios sobre esternocleidomastoideo,
supraclaviculares, epitrocleares o poplteos.
Masa palpable en abdomen
Masa en alguna regin del cuerpo sin signos
de inflamacin
Hallazgo de masa en imgenes radiolgicas o
en hueso reaccin peristica, neoformacin,
sol naciente, osteolisis, osificacin tejido blando
Invaginacin en el nio mayor de 2 aos de
edad
Fractura patolgica
Uno de los siguientes signos:
Fiebre por ms de 14 das sin causa aparente
Dolor de cabeza, persistente y progresivo; de
predominio nocturno, despierta al nio o
aparece al levantarse y puede acompaarse
de vmitos
Dolores seos que aumentan progresivamente
en el ltimo mes e interrumpen actividad
Petequias, equimosis y/o sangrados
Palidez palmar o conjuntival intensa
Signos y sntomas neurolgicos focales, agudos
y/o progresivos:
Convulsin sin fiebre ni enfermedad
neurolgica de base
Debilidad unilateral (de una extremidad o
un lado)
Asimetra fsica (facial)
Cambios del estado de conciencia o
mental (en el comportamiento, confusin)
Prdida del equilibrio al caminar
Cojea por dolor
Dificultad para hablar
Alteraciones en la visin (borrosa, doble,
ceguera)
Hepatomegalia y/o esplenomegalia
Uno de los siguientes:
Prdida de apetito en los ltimos 3 meses
Prdida de peso en los ltimos 3 meses
Cansancio o fatiga en los ltimos 3 meses
Sudoracin nocturna importante, sin causa
aparente
Palidez palmar o conjuntival leve
Linfadenopata dolorosa o con evolucin < 4
semanas o con dimetro < 2,5 cm o
consistencia no dura
Aumento de volumen en cualquier regin del
cuerpo con signos de inflamacin (celulitis)
Otorrea asintomtica por ms de 14 das

CLASIFICAR

PROBABLE
CNCER

SOSPECHA DE
CNCER

ALGN RIESGO
DE CNCER

TRATAR
Referir urgentemente a un hospital de alta
complejidad con servicio de
oncohematologa peditrica.
Estabilizar al paciente, si es necesario, iniciar
lquidos intravenosos, oxgeno, manejo de
dolor.
Si se sospecha tumor cerebral y hay
deterioro neurolgico iniciar manejo para
hipertensin endocraneana.
Si invaginacin, manejo por ciruga y referir
de inmediato a oncologa
Hablar con los padres, explicar la necesidad
e importancia de la referencia y la urgencia
de la misma
Resolver todos los problemas administrativos
que se presenten
Comunicar el caso con el centro de
referencia
Si cumple con Definicin de caso probable
de leucemia aguda la notificacin es
obligatoria
Referir urgentemente a un servicio de
pediatra de alta complejidad
Si dolor de cabeza persistente y progresivo o
signos y sntomas neurolgicos focales,
agudos y/o progresivos realizar neuroimagen
para descartar tumor cerebral.
Si dolores seos realizar hemograma,
extendido, reticulocitos y radiografa del
hueso y buscar reaccin peristica o
neoformacin.
Si hematuria micro o macroscpica realizar
ecografa renal.
Si petequias o equmosis o palidez intensa
solicitar hemograma y si hay bicitopenia
remitir a oncologa, si solo una citopenia,
continuar estudio y observacin.
Estudio del sndrome febril prolongado

Remitir al nio con prdida de apetito,


prdida de peso, cansancio, fatiga de 3
meses de evolucin o sudoracin excesiva a
consulta externa con pediatra. Se revisar
problemas de alimentacin y se investigarn
enfermedades como TB, VIH u otra
enfermedad crnica.
Si tiene palidez palmar leve inicie hierro y
controlar en 14 das, si empeora referir
urgentemente, si no hay mejora, solicitar
hemograma, extendido y reticulocitos
Tratar la causa de la linfadenopata con
antibitico si es necesario y control en 14
das, si no mejora, pero no criterios de

- 33 -

No cumple criterios para clasificarse en ninguna


de las anteriores

POCA
PROBABILIDAD
DE CNCER

probable cncer, remitir a consulta externa


de pediatra.
Tratar con antibitico el proceso inflamatorio
que produce aumento de volumen en una
regin del cuerpo (celulitis) y controle en 14
das, si no mejora referir a cnsulta externa de
pediatra
Si otorrea asintomtica referir a valoracin
por ORL, si se acompaa de dermatitis
seborreica crnica pensar en histiocitosis.
Ensee signos de alarma para regresar de
inmediato.
Contine controles recomendados para la
edad
Asegure inmunizaciones

PROBABLE CNCER
Un nio con alguno de los signos o sntomas incluidos en la primera zona roja
tiene una alta probabilidad de tener cncer. El nio debe ser sometido a
estudios inmediatamente para la confirmacin del cncer e iniciar lo ms
tempranamente el tratamiento requerido.
Lo ms seguro y apropiado es remitir al nio inmediatamente a un centro de
oncohematologa peditrica, evitando as perder das o semanas invertidos en
estudios de laboratorio e imgenes que probablemente sea necesario repetir
ms tarde. Pero aun si se logra confirmar el diagnstico, se habr perdido un
tiempo muy valioso para lograr una mejor respuesta al tratamiento. En
cualquier caso, antes de proceder a referirlo, estabilice al nio para que vaya
en las mejores condiciones posibles. Si sospecha tumor cerebral y el nio
presenta deterioro neurolgico, debe iniciar tratamiento para hipertensin
endocraneana antes de referir.

SOSPECHA DE CNCER
El nio con alguno de los signos o sntomas que aparecen en la segunda fila
roja, tienen una enfermedad grave, dentro de las cuales el cncer es una
posibilidad. Se debe referir de inmediato a un servicio de pediatra que
permita hacer ciertos exmenes que confirmen o descarten el diagnstico de
cncer.
Por ejemplo, si hay signos neurolgicos focales, agudos y/o
progresivos debe realizarse de inmediato una neuroimagen, si se confirma una
masa, se manejara en conjunto con neurociruga y oncologa.
Si presenta fiebre por ms de 14 das, petequias, equimosis, manifestaciones
de sangrado, anemia severa, debe realizarse un hemograma, reticulocitos y
extendido y si hay compromiso de 2 lneas debe referirse de inmediato a un
servicio de oncohematologa.
- 34 -

Los nios en esta clasificacin requieren hospitalizacin para estudio en un


servicio de pediatra, para no referirlos a oncologa hasta no tener un
diagnstico ms claro, con imgenes y/o paraclnicos.

ALGN RIESGO DE CNCER


Un nio con alguno de los signos o sntomas incluidos en la zona amarilla tiene
algn riesgo de cncer.
Alguno de los signos o sntomas como la prdida de apetito o de peso,
cansancio o fatiga, sudoracin nocturna importante, pueden ser
manifestaciones de mltiples trastornos, entre ellas neoplasias y enfermedades
infecciosas como tuberculosis y VIH/sida. De all que estos nios deben ser
referidos a consulta peditrica para ser sometidos a estudios que permitan
identificar las causas de esos signos e iniciar el tratamiento y el seguimiento
adecuados.
La anemia en los nios usualmente es secundaria a causas tales como
deficiencia de hierro, infecciones o parasitismo, entre otras, pero tambin
puede ser manifestacin de una neoplasia, como la leucemia. Por lo tanto, si
se le prescribe hierro, tiene que ser por un tiempo limitado. Cite al nio en 14
das para darle ms hierro y volverlo a examinar: si la anemia ha empeorado
clnicamente refiera de inmediato, y si no hay mejora con el tratamiento con
hierro y la anemia an persiste clnicamente igual, hay que realizar estudios,
incluidos un hemograma completo, reticulocitos y un extendido de sangre
perifrica.
Las linfadenopatas y el aumento de volumen con caractersticas inflamatorias
en una regin del cuerpo pueden tener muchas causas, la principal de ellas
infecciosa, por lo cual el nio con estos signos debe ser tratado y luego
controlado, esperndose mejora. No obstante, si la linfadenopata persiste o
empeora o desaparecen los signos de inflamacin pero no el aumento de
volumen de una parte del cuerpo, el nio debe ser referido porque entre los
diagnsticos que se deben descartar estn las neoplasias.
Ensee a los padres signos de alarma para regresar de inmediato y asegure la
cita de control 14 das despus.

POCA PROBABILIDAD DE CNCER


El nio que por el momento no tiene ningn signo o sntoma sugestivo de
cncer se clasifica como POCA PROBABILIDAD DE CNCER. Asegrese de
realizar los controles de crecimiento, desarrollo y de nio sano de acuerdo a la
edad e inmunizaciones, y ensee a la madre medidas de salud preventivas.

- 35 -

6. CMO TRATAR AL NIO O ADOLESCENTE CON


POSIBILIDAD DE CNCER
En las ltimas dcadas varios grupos de oncohematlogos pediatras han
creado protocolos para el manejo de los diferentes cnceres que afectan a los
nios. El uso sistemtico de estos protocolos es el factor que ms ha
contribuido a mejorar las tasas de curacin de cncer peditrico: hoy en da
sobreviven alrededor de 70% de los nios diagnosticados con esta
enfermedad. Ms an, se espera que estas altas tasas de curacin lleven a que
en los prximos aos uno de cada mil jvenes haya sufrido cncer en la
infancia y sea sobreviviente. Por esta razn el enfoque actual para el
tratamiento del cncer peditrico se orienta a curar, pero con los mnimos
efectos indeseables posibles.
Estas estadsticas y estas metas, sin embargo, todava no son una realidad en
Amrica Latina y el Caribe. La razn es que en nuestros pases, incluso cuando
dentro de los servicios de salud se utilicen los mismos protocolos de los pases
desarrollados, los nios con signos o sntomas de cncer no llegan a la
consulta, o llegan muy tarde, o abandonan los tratamientos o por diversas
circunstancias no reciben el tratamiento adecuado en el momento indicado. Por
tal motivo volvemos a lo descrito anteriormente

EL PROPSITO DE ESTE MDULO ES QUE NINGN NIO CON CNCER


LLEGUE TARDE A SU DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO, NI POR TARDANZA
EN TRMITES BUROCRTICOS O ADMINISTRATIVOS, NI POR
DESCONOCIMIENTO DEL EQUIPO DE SALUD.

Este mdulo no pretende ensear los tratamientos adecuados para cada una
de las enfermedades oncohematolgicas que afectan a los nios, se centra en
el diagnstico temprano y la adecuada referencia del nio a una
unidad de atencin del nio con cncer. Su propsito es que todo el
equipo de salud, desde el primer nivel de atencin, trabaje para ofrecer al nio
con cncer las mejores oportunidades de supervivencia posibles.

6.1. CMO TRATAR AL NIO O ADOLESCENTE


CLASIFICADO COMO PROBABLE CNCER
El contenido acerca del manejo del nio con PROBABLE CNCER apunta a
que el personal de salud que atiende nios y adolescentes logre que todos
accedan a un servicio de oncohematologa peditrica lo antes posible. Tal
propsito implica que dicho personal resuelva rpidamente todos los problemas
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administrativos que se presenten y, sin demorarse realizando estudios


paraclnicos, remita a los nios a un centro especializado donde finalmente
confirmarn o descartarn cualquier diagnstico. Si afortunadamente el
diagnstico de cncer es descartado, de todas formas los sntomas que usted
refiere son crticos y requieren un estudio para aclarar la enfermedad de base
que los causa.
Una vez que hemos clasificado a un nio o adolescente como PROBABLE
CNCER, basados en una adecuada historia clnica, un examen fsico completo
y la deteccin de un signo o sntoma sospechoso, que adems est de acuerdo
con la edad probable de presentacin, el diagnstico final es
anatomopatolgico, realizado en el centro de referencia. De all la importancia
de entender que, cuando se sospecha la posibilidad de cncer, el nio debe ser
referido a una unidad de oncologa peditrica para su diagnstico. La razn es
muy simple: evitar la repeticin de una tcnica diagnstica (cualquiera que sea
la forma de obtener la biopsia) en un nio que puede no estar muy enfermo,
pero cuyos padres difcilmente soportarn el retraso en el diagnstico e inicio
del tratamiento.
Si bien hay que referir de inmediato, es importante hacerlo en condiciones
adecuadas. Algunos nios seguramente requerirn ser estabilizados antes de
remitirlos a un centro especializado, como se describe a continuacin.
Refiera siguiendo todas las normas de estabilizacin y transporte del captulo 4
REFIERA.

6.1.1. MANEJO DEL DOLOR ANTES DE REFERIR


Si hay dolor, trtelo antes de referir:
Dolor leve: acetaminofn 10 - 15 mg/kg/dosis cada 4 6 horas
Dolor leve o moderado: Ibuprofeno 5 10 mg/kg/dosis cada 6 horas
Naproxen: 5 7,5 mg/kg/dosis cada 8 12 horas
Si tienen trombocitopenia solo administre acetaminofn.

6.1.2. MANEJO DE HIPERTENSIN ENDOCRANEANA


Si hay deterioro neurolgico en un paciente en quien se sospecha tumor
cerebral, hay que iniciar manejo de hipertensin endocraneana antes de
referir:
Reposo en cama con cabecera elevada a 45
Aplicacin de esteroides: dexametasona a razn de 0,15 a 0,25 mg/kg/dosis
cada 6 horas intravenosa o intramuscular y/o manitol a razn de 0,25 a 0,5
g/kg/dosis cada 6 a 8 horas
La adopcin urgente de estas medidas permite trasladar al paciente al nivel de
alta complejidad1.

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6.1.3. MANEJO DE LAS CONVULSIONES


Cuidados del paciente mientras se refiere:
Administrar oxgeno por cnula nasal a 2 L/min para empezar
Realizar glucometra de inmediato, si el nio presenta hipoglicemia (glicemia
menor de 60 mg/dl) corregirla con dextrosa al 10%, un bolo de 2 4 ml/kg
Acceso venoso
Inicie medicamentos: Diazepam y anticonvulsivante (porque la vida media
del Diazepam es corta) o Midazolam y anticonvulsivante
Controlar signos vitales, observando patrn respiratorio.
DIAZEPAM INTRAVENOSO: Dosis: 0,2 a 0,3 mg/kilogramo/dosis. La
administracin intravenosa (IV) debe realizarse lentamente, a razn de un
minuto por cada 5 mg (1ml) administrados. No se debe utilizar venas
pequeas y NUNCA administrar en una arteria. Dosis mxima de 10 mg y un
mximo de tres dosis.
MIDAZOLAM INTRAVENOSO: Dosis de 0.1 a 0.3 mg/kg/dosis que puede
repetirse cada 5 minutos
FENITOINA dosis de carga 15 a 20 mg/kg, IV lento y diluido; la infusin no
debe exceder 1 mg/kg/minuto en lactantes y nios, porque puede causar
colapso cardiovascular. Revise la vena antes de iniciar la infusin, la
extravasacin produce quemadura qumica. Nunca debe diluirse en dextrosa,
utilice solucin salina.

6.1.4. RECOMENDACIONES EN CASO DE SANGRADO Y ANEMIA


SEVERA
Si hay hematocrito muy bajo y se presentan trastornos hemodinmicos,
trasfundir glbulos rojos empaquetados (GRE) a 10 ml/kg.
Si hay trombocitopenia con un recuento de plaquetas inferior a 50.000 por
mm3 con manifestaciones hemorrgicas graves, debern transfundirse
plaquetas, pero si no hay manifestaciones hemorrgicas graves, no trasfunda y
espere que en el servicio de oncohematologa peditrica decidan cundo es el
momento de trasfundir. Mantenga al nio en reposo para evitar sangrado.

6.1.5. SNDROME DE LISIS TUMORAL


La lisis tumoral se refiere a destruccin importante de clulas tumorales, que
puede ocurrir en forma espontnea cuando los tumores son muy grandes o, en
leucemias que tengan hiperleucocitosis, al aplicar quimioterapia para destruir
clulas malignas. Entre los factores de riesgo para desencadenar una lisis
tumoral se encuentran ms de 100.000 leucocitos, masa abdominal, masa
mediastinal y linfoma Burkit.

- 38 -

En presencia de lisis tumoral se producen alteraciones metablicas que ponen


en riesgo la vida (p. ej. Hiperkalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia o
hiperuricemia) dado que pueden originar falla renal, arritmias o paro cardaco.
La triada clsica es hiperuricemia, hiperfosfatemia e hiperkalemia.
Hiperuricemia: se produce por el aumento en la degradacin de cidos
nucleicos secundaria a la destruccin celular tumoral. El cido rico se
precipita a nivel renal, tbulo distal y colector, donde hay mayor
concentracin y acidez urinaria.
Hiperkalemia: el potasio se acumula por la destruccin de la clula
tumoral, produciendo insuficiencia renal secundaria.
Hiperfosfatemia: los linfoblastos contienen 4 veces ms fosfatos que los
linfocitos normales. Con la destruccin de la clula neoplsica el fsforo se
eleva. Cuando la relacin calcio - fsforo es mayor de 60, el fosfato
clcico se precipita en la microvasculatura, produciendo hipocalcemia,
acidosis metablica e insuficiencia renal aguda.
Insuficiencia renal aguda: la oliguria antes del inicio del tratamiento
acompaado de precipitacin de fosfatos de calcio favorece el desarrollo
de insuficiencia renal aguda.
Se manifiesta por alteraciones cardacas, sntomas neuromusculares como
parestesias, debilidad e hiporreflexia, e insuficiencia respiratoria por
hiperkalemia. La hipocalcemia se manifiesta con dolor abdominal, temblor fino,
fibrilacin muscular, tetania, convulsiones y alteracin de conciencia.
La lisis tumoral es una urgencia oncolgica El manejo bsicamente est
dirigido a asegurar una adecuada diuresis, colocar los lquidos necesarios para
lograr una diuresis mayor de 100 ml/mt2/h.
La prevencin del sndrome de lisis tumoral debe estar orientada a dos
aspectos bsicos:
1. Hiperhidratacin 3.000 a 4.000 ml/mt2/da con solucin salina para
asegurar volumen urinario mayor de 3 ml/kg/h o de 100 ml/mt2/hora y
una densidad urinaria <1010.
2. Reduccin de cido rico con alopurinol a 10 mg/kg/da o 300
mg/mt2/da dividido en 3 dosis.
Lo principal actualmente es una adecuada hidratacin con solucin salina que
logre una adecuada diuresis.

6.1.6. SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR


Es el sndrome que resulta de la obstruccin del flujo de sangre en la vena
cava superior, dificultando el retorno venoso de la cabeza y el cuello. Cuando
existe tambin compresin de la trquea, se denomina sndrome de mediastino
superior. La etiologa ms frecuente son tumores malignos como linfoma no
Hodgkin, linfoma Hodgkin y leucemia aguda linfoblstica tipo T. Adems puede
haber obstruccin por trombos en cualquier paciente con catter venoso
central. El cuadro clnico puede ser agudo o subagudo con sudoracin profusa,
pltora con cianosis facial y edema de extremidades superiores, ingurgitacin
yugular y circulacin torcica colateral superficial. Si hay compresin en la
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trquea, habr sntomas de obstruccin de la va area: tos, disnea, ortopnea


y estridor.
Las medidas generales incluyen mantenimiento de la va area, elevacin de la
cabecera de la cama, mantener al nio siempre sentado, oxgeno y diurticos
con precaucin y debe ser referido inmediatamente al centro especializado en
donde est siendo tratado. Puede administrase una dosis de dexametasona de
rescate mientras se logra el acceso a UCI o al servicio de oncologa.
Es una emergencia, son nios muy difciles de intubar, por lo tanto mientras no
sea indispensable para salvar la vida, no intente intubar, adems clnicamente
es muy difcil diferenciar el sndrome de vena cava superior del sndrome de
compresin mediastinal.

6.1.7. REFERIR AL NIO O ADOLESCENTE


Recuerde que debe comunicarse con el centro de oncohematologa de
referencia y comentar sobre el nio que est refiriendo. Seguramente le
explicarn algunas medidas que puede tomar mientras se verifica la
referencia; estarn esperando al nio, facilitarn el ingreso al hospital y
ayudarn en los trmites administrativos que puedan hacer falta.

6.2. COMO TRATAR AL NIO O ADOLESCENTE


CLASIFICADO COMO SOSPECHA DE CNCER
Los nios y adolescentes clasificados como SOSPECHA DE CNCER, requieren
remisin urgente a un servicio de pediatra para iniciar estudios que descarten
la posibilidad de cncer.
Debe referirse a un servicio donde exista la
posibilidad de realizar neuroimgenes, radiografas que puedan ser ledas por
un radilogo con experiencia, hemograma, frotis de sangre perifrica, ecografa
renal y abdominal, etc. Los signos y sntomas encontrados son sospechosos
de cncer, sin embargo, el estudio previo permitir no remitir a algunos nios
con diagnsticos diferentes.
Segn los resultados de los paraclnicos se definir la remisin al servicio de
oncologa o se iniciar el manejo de la enfermedad de base que causa los
signos descritos.
Siga todas las recomendaciones del captulo 4 para referir al nio, recordando
siempre que los sntomas encontrados hacen referir a un hospital de alta
complejidad con servicio de pediatra.

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6.3. CMO TRATAR A LOS NIOS Y ADOLESCENTES


CLASIFICADOS COMO ALGN RIESGO DE CNCER
Los nios y adolescentes que se encuentran en esta clasificacin tienen signos
clnicos que comparten muchas enfermedades, entre ellas el cncer, aunque
sin ser estrictamente sugestivos. Ms an, dado que el cncer quiz los
produzca en un porcentaje muy inferior al de otras enfermedades, los nios
deben ser tratados con base en la etiologa ms frecuente. Lo ms importante
es volver a controlar al nio. El seguimiento permitir observar la evolucin y
la respuesta al tratamiento y estar seguros de no estar manejando, por
ejemplo, con antibiticos o con hierro un cncer y tambin ayudar a conocer
el momento preciso en que se deben investigar otras enfermedades posibles.
La prdida de peso, prdida de apetito, fatiga y cansancio de inicio reciente
pueden ser causados por mltiples enfermedades, entre ellas infecciones como
la tuberculosis, VIH, problemas nutricionales o del aparato digestivo, y
enfermedades reumatolgicas. Los tumores tambin pueden estar asociados a
estos sntomas, pero usualmente la presentacin aguda de muchos de ellos
hace que estos no sean los sntomas clsicos, como en muchos de los tumores
de adultos. Sin embargo, todo nio con estos sntomas debe ser evaluado y si
en la cita de control no se observa mejora y persisten, o se asocian a
cualquiera de los sntomas descritos en la clasificacin de probable cncer,
deben ser referidos de inmediato.
La anemia a menudo es producida por mltiples enfermedades, aunque la ms
frecuente es la deficiencia de hierro debida a dieta inadecuada. Aun cuando es
uno de los sntomas cardinales de la triada de la leucemia, la anemia sola, sin
otros sntomas como prpura, se debe considerar que tiene otra etiologa y
tiene que tratarse principalmente con hierro. No obstante, si al controlar al
paciente 14 das despus no hay mejora clnica, debe hacerse un hemograma,
reticulocitos y un extendido de sangre perifrica y estudiar la causa de la
anemia y de la ausencia de respuesta al tratamiento con hierro. Una minora
de nios tendr un cncer como causa, que ser evidente en el hemograma, y
se referir al paciente para completar estudio e iniciar manejo.
Las linfadenopatas con aumento de volumen que tienen caractersticas
inflamatorias por infeccin y no cumplen criterios para considerarse malignas
deben tratarse con antibitico (cefalexina o dicloxacilina 50 mg/kg/da en 4
dosis). Si en el control no hay mejora, o persiste la linfadenopata posterior al
tratamiento del proceso infeccioso, se debe referir al nio para estudiar la
causa que podra ser neoplasia. Estos nios deben citarse a control cada 14
das hasta la mejora del signo o hasta encontrar una causa que explique mejor
los sntomas e iniciar manejo correspondiente. Se debe ensear a los padres
los signos de alarma para regresar de inmediato y continuar con los controles
de crecimiento y desarrollo, inmunizaciones y cuidados en casa.
El nio con aumento de volumen de etiologa inflamatoria o infecciosa en
cualquier parte del cuerpo se debe tratar segn corresponda y controlarlo. Si

- 41 -

despus de un mes el aumento de volumen persiste o inmediatamente si


empeora el nio debe ser referido a un centro especializado.
En este grupo la correcta consejera a los padres es de suma importancia para
poder detectar signos de peligro y poder acudir inmediatamente

6.3. CMO TRATAR AL NIO O ADOLESCENTE


CLASIFICADO COMO POCA PROBABILIDAD DE
CNCER
Estos nios no tienen al momento de la consulta ningn signo ni sntoma que
justifique clasificarlos como probable cncer "sospecha de cncer" o algn
riesgo de cncer. Aun as, en estos pacientes se debe continuar con el
procedimiento de evaluacin, manejo y recomendaciones habituales de la gua
de AIEPI, as como dar recomendaciones preventivas y promocionar estilos de
vida saludables. Para ello es importante asegurarse que est completo su
esquema de inmunizaciones; en caso contrario, actualizarlo y llevar su control
de crecimiento y desarrollo.

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7. CONSEJOS A LOS PADRES O AL


ACOMPAANTE DEL NIO O ADOLESCENTE CON
CNCER
El nio o adolescente con cncer requiere tratamiento y seguimiento en un
centro de oncohematologa peditrica, donde el manejo del paciente es
integral, con un equipo multidisciplinario que incluye apoyo psicosocial para el
nio y su familia.
En muchas oportunidades usted conoce al nio y a su familia, porque el nio
es paciente regular del servicio de salud y la madre confa en usted. Tal
relacin lo convierte a usted en una persona que puede apoyar a la familia y
puede colaborar con el servicio de oncohematologa aconsejando los padres.
En este sentido usted puede brindar, entre otros, los siguientes consejos
claves explicando a los padres o al acompaante que:
El cncer puede ser curable si se le da un tratamiento adecuado.
Se debe cumplir estrictamente con el tratamiento que recomienda el
equipo de oncohematlogos.
El uso de medicina complementaria debe ser comentado con el
oncohematlogo tratante.
El abandono y las interrupciones en el manejo son causa importante de
falla en el tratamiento y ponen en peligro la vida del paciente. Usted
debe ayudar para que se completen los esquemas de tratamiento y
seguimiento segn el servicio de oncohematologa.
Refuerce los signos de alarma y recuerde a la madre que debe consultar
de inmediato ante cualquier cambio o sntoma asociado que presente el
nio.
Segn el protocolo de tratamiento y el grado de inmunosupresin, se
recomendar el momento en que se puede regresar al colegio.
No debe vacunarse a un nio con cncer sin la autorizacin del
oncohematlogo, el decidir cundo es el momento de vacunar y que
vacunas pueden y deben ser aplicadas.

Insista en la importancia de respetar estas recomendaciones.

7.1. ENSEAR SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR


DE INMEDIATO
Deber ensear a la madre los signos de alarma que obligan a traer al nio al
servicio de salud para recibir atencin adicional. Si la madre conoce los signos
- 43 -

de alarma y consulta de nuevo a tiempo, el nio recibir la atencin que


necesita para su nueva clasificacin. Utilice un vocabulario que la madre
entienda y recuerde que se trata de ensear un nmero reducido de signos
que la madre pueda recordar fcilmente y no todos los signos que puede tener
una enfermedad. Explique a la madre que debe consultar de inmediato si el
nio con cncer:
Tiene fiebre
Vomita todo
No recibe lquidos
Presenta manifestaciones de sangrado como petequias, equimosis,
sangrado digestivo, genital, hematuria, etc.
Respira con dificultad
Est muy plido
No se ve bien o empeora

- 44 -

EJEMPLO

1. Caso Martn
Martn es un nio de 4 aos de edad. Su madre consult al servicio de salud
porque Martn llevaba 4 semanas enfermo, primero con un cuadro de
bronquitis que se manej con jarabe para la tos. Posteriormente present otitis
y le administraron amoxicilina por 7 das; la madre nota que su hijo no ha
mejorado del todo: ya no le duelen los odos, pero no come bien, est muy
decado y no quiere jugar, sino a ratos. No le gusta el color que tiene su hijo,
lo ve muy plido, y desde hace 2 das est apareciendo una especie de brote
en la piel -especialmente en el tronco- que hoy se hizo ms intenso.
El mdico realiz la evaluacin completa de AIEPI, encuentra que Martn pesa
15 kg, mide 98 cm, FC 110 x FR 28 x y su temperatura es de 36,6C.
Despus de realizar la evaluacin completa de AIEPI, el mdico evala la
posibilidad de cncer en Martn y pregunta:
Ha tenido fiebre? La madre dice que en todo este mes ha tenido algo de
fiebre, pero ahora no.
Ha presentado cambios como prdida de apetito, prdida de peso o fatiga?
La madre dice que s, y que le preocupa porque Martn era un nio muy activo
y ahora est quieto, como cansado permanentemente y comiendo mucho
menos.
Ha tenido dolor de cabeza o dolores en los huesos? La madre refiere que no
realmente, que ha estado como adolorido, pero no dolor de cabeza, y en los
huesos un poco --se queja en las noches de las piernas.
Luego el mdico examina a Martn:
Se observa palidez en la palma de la mano, pero no es intensa; hay petequias
en tronco y zonas de roce de las extremidades, con equimosis pequeas
mltiples en las piernas.
Martn no presenta ninguna alteracin en los ojos, no tiene ataxia, y en regin
cervical tiene adenopatas pequeas mltiples, ninguna de ms de 2,5 cm. No hay
masas al palpar abdomen, pero se palpa borde heptico 3 cm por debajo del
reborde costal derecho y se alcanza a palpar bode esplnico como un centmetro por
debajo del reborde costal izquierdo. No encontr aumento de volumen en ninguna
otra regin del cuerpo. Ni otra alteracin importante. Observe el formulario de
registro que se encuentra a continuacin y la clasificacin de Martn y comente
cualquier duda con su facilitador.
- 45 -

FORMULARIO DE REGISTRO DETECCIN DE CNCER EN LA EDAD PEDITRICA


Nombre__MARTIN______________________________________________________________
Fecha: ___FEB 10/10________
Edad______4 AOS_________
Qu problema tiene el nio? __CUADRO DE 4 SEMANAS INICIALMENTE BRONQUITIS, LUEGO OTITIS CON MANEJO
ANTIBITICO Y DESDE ENTOCES DECADO, NO COME BIEN, NO QUIERE JUGAR, DE MAL COLOR, CADA VEZ MS
PLIDO,
Y
HACE
2
DAS
TIENE
ESPECIE
DE
BROTE
EN
LA
PIEL
QUE
HOY
EMPEORA_____________________________________-___________
Primera consulta? _X__ Control? ___
T36,6C

Peso: __15 KG__

PREGUNTAR
Ha tenido fiebre por ms de 14 das y/o
sudoracin importante?
SI ____ NO __X___
Presenta recientemente dolor de cabeza
que ha ido en aumento?
SI ____ NO __X_ Desde cundo?
Despierta el dolor de cabeza al nio en la
noche? SI ____ NO _X____
Se acompaa de algn otro sntoma
como vmito? SI _____ NO _X____
Presenta dolores de huesos en el ltimo
mes? SI_____ NO __X__
Qu interrumpe sus actividades?
SI_____ NO __X__
Qu ha ido en aumento?
SI_____ NO __X__
Ha presentado cambios como prdida
de apetito, prdida de peso o fatiga en los
ltimos 3 meses?
SI __X__ NO_____ Cules y desde cundo?
_HACE 4 SEMANAS. PRDIDA DE APETITO,
CANSANCIO_____________________________
Ha presentado secrecin purulenta por
odo por ms de 14 das? SI____ NO____
Se asocia con dermatitis seborreica
crnica
SI_____ NO____
PARACLNICOS
Hallazgo de masa en imgenes____________
Rx hueso:
Reaccin Peristica
Neoformacin
Sol naciente
Osteolisis
Osificacin tejido blando
Hemograma: Leucocitosis
Leucopenia
Anemia
Trombocitopenia
OBSERVACIONES:

Talla: _98 CM ___

PC: ________ FC: _110 X FR _28 X

OBSERVAR Y DETERMINAR: (encierre en un


crculo lo positivo)
Petequias, equimosis o sangrado
Palidez palmar y/o conjuntival:
Leve
Intensa
Anormalidad en los ojos:
Leucocoria
Estrabismo de inicio reciente
Heterocrmia Aniridia
Hifema
Proptosis o Exoftalmos
Ganglios:
Tamao 2,5 cm
<2,5 cm
Sin dolor ni inflamacin Con
dolor/inflamacin
Consistencia dura y firme
> 4 semanas de evolucin
4
semanas
Localizacin: sobre esternocleidomastoideo
Supraclaviculares Epitrocleares Poplteos
Masa palpable en abdomen
Masa en alguna regin del cuerpo SIN
inflamacin _________________________________
Masa en alguna regin del cuerpo CON
inflamacin _________________________________
Signos y sntomas neurolgicos focales de
aparicin aguda o progresiva:
- Convulsin sin fiebre ni enfermedad
neurolgica de base
- Debilidad unilateral: una extremidades o
un lado del cuerpo ______________________
- Asimetra fsica (facial)
- Cambios en el estado de conciencia o
mental (en el comportamiento, confusin)
- Prdida del equilibrio al camina
- Cojea por dolor
- Dificultad para hablar
- Alteracin en la visin: borrosa
doble
ceguera sbita
Hepatomegalia y/o esplenomegalia
Invaginacin intestinal nio mayor 2 aos

CLASIFICAR

PROBABLE
CNCER

SOSPECHA DE
CNCER

ALGN
RIESGO DE
CNCER

POCA
PROBABILIDAD
DE CNCER

- 46 -

EJERCICIO
2. Caso Ral
Ral tiene 12 aos de edad y consult al servicio de urgencias porque desde
hace 1 mes tiene dolor de cabeza y le dice a la madre que no se siente bien,
que siente que no ve bien.
La madre refiere que desde hace un mes comenz el dolor, el cual inicialmente
era intermitente, pero le llam la atencin que nunca antes se haba quejado
de dolor de cabeza. Consult al pediatra, se diagnostic sinusitis y se inici
manejo con antibiticos y antihistamnicos. Dos semanas despus volvi a
consultar y se remiti para valoracin por oftalmologa, pero la consulta la
tiene en un mes y ante el empeoramiento del dolor decide consultar a
urgencias hoy.
Ral es un nio previamente sano, sin ningn antecedente de importancia,
buen estudiante y deportista. Ral refiere que en el ltimo mes no puede
hacer adecuadamente deporte porque el ejercicio empeora el dolor y siente
que no ve bien el baln de futbol.
Al examen: Talla: 150 cm. Peso: 45 kg. FC: 60 x. FR: 16 x. T: 36,2C.
TA: 100/50
Se encuentra un nio colaborador, sin palidez, sin dificultad respiratoria,
hidratado y afebril.
Se realiz la evaluacin completa de AIEPI, no encontrando signos de peligro;
no haba tos ni dificultad para respirar, no haba diarrea ni deshidratacin, sin
fiebre, sin problemas de odos ni de garganta, estado nutricional es adecuado y
no hay anemia.
El mdico evalu si existe posibilidad de cncer y encontr que:
Ral no ha presentado fiebre, ni prdida de peso ni fatiga. Presenta dolor de
cabeza desde hace un mes, y en los ltimos das lo despierta ocasionalmente
en la noche; no se asocia a emesis (vmitos), pero s refiere alteraciones en la
visin y visin doble. El dolor se presenta a cualquier hora del da. No hay
dolores seos.
Al examen no se encontraron manifestaciones de sangrado, ni palidez, ni
adenopatas; pupilas isocricas
reactivas la luz, hemianopsia temporal
bilateral, (no se realiza fondo de ojo por falta de equipo).
No realiz
- 47 -

adecuadamente la prueba dedo nariz, la marcha, el tono y la fuerza estaban


simtricos normales.
Utilizando la informacin anterior, llene el formulario de registro de datos que
encuentra a continuacin:
FORMULARIO DE REGISTRO DETECCIN DE CNCER EN LA EDAD PEDITRICA
Nombre________________________________________________________________
Fecha:
________________
Edad_______________
Qu problema tiene el nio?
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Primera consulta? ___ Control? ___ Peso: ______
PREGUNTAR
Ha tenido fiebre por ms de 14 das y/o
sudoracin importante?
SI ____ NO _____
Presenta recientemente dolor de cabeza
que ha ido en aumento?
SI ____ NO ___ Desde cundo?
Despierta el dolor de cabeza al nio en la
noche? SI ____ NO _____
Se acompaa de algn otro sntoma
como vmito? SI _____ NO _____
Presenta dolores de huesos en el ltimo
mes? SI_____ NO ____
Qu interrumpe sus actividades?
SI_____ NO ____
Qu ha ido en aumento?
SI_____ NO ____
Ha presentado cambios como prdida
de apetito, prdida de peso o fatiga en los
ltimos 3 meses?
SI ____ NO_____ Cules y desde cundo?
________________________________________
_______________________________________
Ha presentado secrecin purulenta por
odo por ms de 14 das? SI____ NO____
Se asocia con dermatitis seborreica
crnica SI_____ NO____
PARACLNICOS
Hallazgo de masa en imgenes____________
Rx hueso:
Reaccin Peristica
Neoformacin
Sol naciente
Osteolisis
Osificacin tejido blando
Hemograma: Leucocitosis
Leucopenia
Anemia
Trombocitopenia
OBSERVACIONES:

Talla: ______

PC: ________ FC: _____ FR ______ T______

OBSERVAR Y DETERMINAR: (encierre en un


crculo lo positivo)
Petequias, equimosis o sangrado
Palidez palmar y/o conjuntival:
Leve
Intensa
Anormalidad en los ojos:
Leucocoria
Estrabismo de inicio reciente
Heterocrmia Aniridia
Hifema
Proptosis o Exoftalmos
Ganglios:
Tamao 2,5 cm
<2,5 cm
Sin dolor ni inflamacin Con
dolor/inflamacin
Consistencia dura y firme
> 4 semanas de evolucin
4
semanas
Localizacin: sobre esternocleidomastoideo
Supraclaviculares Epitrocleares Poplteos
Masa palpable en abdomen
Masa en alguna regin del cuerpo SIN
inflamacin _________________________________
Masa en alguna regin del cuerpo CON
inflamacin _________________________________
Signos y sntomas neurolgicos focales de
aparicin aguda o progresiva:
- Convulsin sin fiebre ni enfermedad
neurolgica de base
- Debilidad unilateral: una extremidades o
un lado del cuerpo ______________________
- Asimetra fsica (facial)
- Cambios en el estado de conciencia o
mental (en el comportamiento, confusin)
- Prdida del equilibrio al camina
- Cojea por dolor
- Dificultad para hablar
- Alteracin en la visin: borrosa
doble
ceguera sbita
Hepatomegalia y/o esplenomegalia
Invaginacin intestinal nio mayor 2 aos

CLASIFICAR

PROBABLE
CNCER

SOSPECHA DE
CNCER

ALGN
RIESGO DE
CNCER

POCA
PROBABILIDAD
DE CNCER

- 48 -

Ahora responda las siguientes preguntas:


1. De acuerdo con el cuadro de procedimientos, cmo debera el
profesional de salud abordar al nio y a su familia?

2. Cules son los signos de enfermedad que el profesional de salud


identific durante su evaluacin?

3. Hay alguna otra pregunta o algo ms que evaluar para tener toda la
informacin necesaria para clasificar al nio?

4. Cmo clasificara el profesional de salud a Ral de acuerdo con sus


hallazgos?

5. Qu tratamiento se debe dar a Ral y qu recomendaciones a su


madre?

- 49 -

3. Caso Alejandra
Alejandra tiene 7 aos de edad y su madre consulta porque desde hace 6
semanas la observa comiendo poco, est con tos de predominio nocturno y
est perdiendo peso; adems presenta fiebre, no permanente ni durante todo
el da, pero en las ltimas 3 semanas ha presentado picos febriles. No haba
consultado antes porque no haba podido viajar del campo hasta el servicio de
salud.
El mdico pregunt si Alejandra tena algn antecedente mdico de
importancia y la madre contest que no; la nia no tiene refuerzo de vacunas
de los 5 aos y su abuelo est hospitalizado por una enfermedad del pulmn
(la madre desconoce cul); Alejandra lo cuidaba antes en la casa.
Al examinarla, el mdico encuentra que Alejandra tiene: Peso de 18 kg, Talla
114 cm. FC: 90 x. FR: 35 x. T: 37.4
El mdico realiza la valoracin completa de AIEPI y se obtienen las siguientes
clasificaciones:
Tos o resfriado (tos crnica), no tiene diarrea, enfermedad febril de bajo
riesgo, no tiene problemas de odo ni de garganta y est desnutrida, con
palidez palmar leve.
El mdico evala la posibilidad de cncer y encuentra que la nia:
Ha tenido fiebre intermitente por ms de 7 das; en las ltimas 6 semanas ha
perdido el apetito, ha bajado de peso y (la madre dice que) se fatiga. No hay
dolores seos ni dolor de cabeza.
Al examinar, el mdico encuentra adenopatas mltiples de un cm cervicales
y axilares; no hay manifestaciones de sangrado, ni hay alteraciones oculares,
ni masas palpables; no hay alteraciones focales al examen neurolgico y se
encuentra palidez palmar leve.
Utilizando la informacin anterior, llene el formulario de registro de datos que
encuentra a continuacin:

- 50 -

FORMULARIO DE REGISTRO DETECCIN DE CNCER EN LA EDAD PEDITRICA


Nombre________________________________________________________________
Fecha:
________________
Edad_______________
Qu problema tiene el nio?
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Primera consulta? ___ Control? ___ Peso: ______
PREGUNTAR
Ha tenido fiebre por ms de 14 das y/o
sudoracin importante?
SI ____ NO _____
Presenta recientemente dolor de cabeza
que ha ido en aumento?
SI ____ NO ___ Desde cundo?
Despierta el dolor de cabeza al nio en la
noche? SI ____ NO _____
Se acompaa de algn otro sntoma
como vmito? SI _____ NO _____
Presenta dolores de huesos en el ltimo
mes? SI_____ NO ____
Qu interrumpe sus actividades?
SI_____ NO ____
Qu ha ido en aumento?
SI_____ NO ____
Ha presentado cambios como prdida
de apetito, prdida de peso o fatiga en los
ltimos 3 meses?
SI ____ NO_____ Cules y desde cundo?
________________________________________
_______________________________________
Ha presentado secrecin purulenta por
odo por ms de 14 das? SI____ NO____
Se asocia con dermatitis seborreica
crnica SI_____ NO____
PARACLNICOS
Hallazgo de masa en imgenes____________
Rx hueso:
Reaccin Peristica
Neoformacin
Sol naciente
Osteolisis
Osificacin tejido blando
Hemograma: Leucocitosis
Leucopenia
Anemia
Trombocitopenia
OBSERVACIONES:

Talla: ______

PC: ________ FC: _____ FR ______ T______

OBSERVAR Y DETERMINAR: (encierre en un


crculo lo positivo)
Petequias, equimosis o sangrado
Palidez palmar y/o conjuntival:
Leve
Intensa
Anormalidad en los ojos:
Leucocoria
Estrabismo de inicio reciente
Heterocrmia Aniridia
Hifema
Proptosis o Exoftalmos
Ganglios:
Tamao 2,5 cm
<2,5 cm
Sin dolor ni inflamacin Con
dolor/inflamacin
Consistencia dura y firme
> 4 semanas de evolucin
4
semanas
Localizacin: sobre esternocleidomastoideo
Supraclaviculares Epitrocleares Poplteos
Masa palpable en abdomen
Masa en alguna regin del cuerpo SIN
inflamacin _________________________________
Masa en alguna regin del cuerpo CON
inflamacin _________________________________
Signos y sntomas neurolgicos focales de
aparicin aguda o progresiva:
- Convulsin sin fiebre ni enfermedad
neurolgica de base
- Debilidad unilateral: una extremidades o
un lado del cuerpo ______________________
- Asimetra fsica (facial)
- Cambios en el estado de conciencia o
mental (en el comportamiento, confusin)
- Prdida del equilibrio al camina
- Cojea por dolor
- Dificultad para hablar
- Alteracin en la visin: borrosa
doble
ceguera sbita
Hepatomegalia y/o esplenomegalia
Invaginacin intestinal nio mayor 2 aos

CLASIFICAR

PROBABLE
CNCER

SOSPECHA DE
CNCER

ALGN
RIESGO DE
CNCER

POCA
PROBABILIDAD
DE CNCER

- 51 -

Ahora responda las siguientes preguntas:


1. Cules signos positivos encontr el mdico para clasificar a Alejandra?

2. Cmo clasifica a Alejandra?

3. Qu procedimiento decide seguir?

4. Alejandra debe ser remitida o tratada ambulatoriamente? En este


segundo caso, cundo hay que volver a controlar a la paciente?

5. Qu recomendaciones dar a la madre de Alejandra?

- 52 -

8. CONSULTA DE SEGUIMIENTO
El nio clasificado como Algn riesgo de cncer deber volver a control en 14
das para una nueva evaluacin. Cuando lo hace, evalelo de la siguiente
forma:
Pregunte si el nio presenta algn problema nuevo.
Si la madre dice que s, realice una nueva evaluacin como si fuera una
consulta inicial.
Si la madre dice que no, pregunte: ha mejorado o ha empeorado?
Si el nio presentaba prdida de apetito, prdida de peso o fatiga: usted lo
haba remitido a consulta de pediatra para estudio de una enfermedad
como tuberculosis o VIH/Sida. Pregunte si asisti al hospital para
realizarle estudios, que laboratorios hicieron y qu le dijeron. Pregunte en
qu puede ayudar.
Si usted prescribi hierro, pregunte a la madre si lo est administrando;
observe la palidez, se ve mejor?
Si tena adenopatas o aumento de volumen en una regin del cuerpo, con
signos de inflamacin, observe la evolucin, est mejor?, ha
desaparecido la inflamacin?, ha crecido la masa o la adenopata?
En esta consulta de seguimiento al nio:
Puede estar mejor, en cuyo caso se continan los controles habituales o un
control adicional en 14 das si es necesario por la enfermedad de base.
Puede estar igual, en cuyo caso lo mejor es referir a consulta externa para
realizar estudios.
Puede estar peor o haber aparecido algn signo de Posible cncer o
enfermedad grave, en cuyo caso debe ser referido de inmediato a un
centro especializado.

- 53 -

9. EL MENOR DE 18 AOS CON DIAGNSTICO DE


CNCER QUE CONSULTA AL PRIMER NIVEL DE
ATENCIN
Como ya se ha mencionado, el nio con cncer es manejado integralmente en
un servicio especializado de oncohematologa. Sin embargo, en ocasiones el
nio ser llevado a un servicio de urgencias o de consulta inmediata porque la
madre considera que se trata de una enfermedad diferente o porque hay
dificultad de acceso al servicio especializado y el primer nivel de atencin
queda ms cerca o por varias otras razones.
Las complicaciones que aparecen en los nios con cncer son siempre
urgencias, porque tienen el potencial de ser mortales, y requieren evaluacin y
tratamiento inmediatos. Adems, pueden afectar a diferentes rganos o
sistemas, empeorando as el pronstico inicial.

9.1. FIEBRE
Los pacientes oncolgicos son particularmente susceptibles a sufrir infecciones
potencialmente graves. Esto depende de diferentes factores de riesgo que
incluyen alteracin de la barrera a nivel cutneo y de mucosas (p. ej. mucositis
o punciones venosas), malnutricin y alteraciones en la inmunidad, entre
otros. No obstante, el principal factor de riesgo es la presencia de neutropenia
(disminucin del nmero de neutrfilos).
Si bien las infecciones son una complicacin frecuente en estos nios, hay
otras causas de fiebre que deben tenerse en cuenta, como la administracin de
determinados citostticos, transfusiones, reacciones alrgicas o por el propio
proceso tumoral. Alrededor de 60% de los pacientes neutropnicos que inician
un sndrome febril sufren una infeccin y hasta 20% de aquellos con recuento
de neutrfilos menor de 500 presentan bacteremia.
La presencia de fiebre en el paciente oncolgico obliga a la atencin
inmediata, a realizar un examen fsico completo, muy meticuloso, en busca
de un foco infeccioso, que puede ser difcil de encontrar especialmente en el
paciente neutropnico. Debe solicitarse hemograma completo, cultivos
microbiolgicos y recordar siempre que el nio neutropnico febril sin causa
evidente requiere tratamiento antibitico de amplio espectro, que debe ser
iniciado de inmediato, es una urgencia vital, hasta obtener resultado de
cultivos o encontrar la causa de la fiebre.
La mayora de las infecciones son provocadas por grmenes de la flora
endgena del paciente, en particular cocos gram positivos en relacin
principalmente-- con catteres, y bacilos gram negativos que son responsables
- 54 -

de las infecciones de mayor gravedad potencial. Tambin se deben tener en


cuenta las infecciones por hongos invasivos, sobre todo en pacientes con
neutropenias en tratamiento prolongado con antibiticos de amplio espectro o
en tratamiento prolongado con corticoides u otros inmunosupresores.
Todo nio con leucemia o cncer en tratamiento y que acude al servicio de
urgencias con fiebre y tiene un hemograma con leucopenia y un recuento de
neutrfilos menor de 500, debe ser hospitalizado de inmediato en un servicio
de hemato-oncologa. Los pacientes con neutropenia febril deben recibir
antibiticos en forma urgente por el alto riesgo de sepsis, la cual
puede complicarse rpidamente con un choque sptico que tiene una
mortalidad muy importante.
La terapia emprica inicial consiste en:
Monoterapia: cefepime, ceftazidima, imipenem, meropenem.
Terapia combinada: aminoglucsido (amikacina, gentamicina, tobramicina)
+ penicilina antipseudomona (ticarcilina, piperacilina, piperacilina +
tazobactam) o + cefepime o + ceftazidima o carbapenem (imipenen o
meropenem).
Si no se dispone de los antibiticos referidos, inicie Ceftriaxona.

- 55 -

10. GLOSARIO
Adenitis

Inflamacin de un ganglio linftico.

Adinamia

Es la ausencia de movimiento o reaccin, lo que puede llevar a


un estado de postracin. Las causas pueden ser fsicas o
psicolgicas.

Afasia

Prdida de capacidad de producir o comprender el lenguaje.

Amenorrea

Ausencia de la menstruacin por un perodo de tiempo mayor a


los 90 das.

Anemia

En nios de 6 meses a 6 aos nivel de hemoglobina inferior a 11


g/dL.

Aniridia

Ausencia de iris en el ojo.

Astenia

Sensacin generalizada de cansancio, fatiga, debilidad fsica y


psquica.

Ataxia

Descoordinacin en el movimiento de las partes del cuerpo,


provocando marcha anormal vacilante (de ebrio).

Cefalea

Dolor de cabeza.

Diplopa

Visin doble.

Disartria

Es una alteracin del habla que tiene como base un trastorno


neurolgico.

Disfagia

Dificultad para tragar.

Disfasia

Prdida parcial del habla debida a una lesin cortical.

Disnea

Dificultad para respirar o mantener el esfuerzo respiratorio.

Disuria

Dolor para orinar.

Enoftalmos

Desplazamiento hacia atrs del ojo en la rbita.

Epistaxis

Toda hemorragia con origen en las fosas nasales.

Equimosis

Es una coloracin causada por el sangrado superficial dentro de


la piel o de las membranas mucosas, debido a la ruptura de
vasos sanguneos como consecuencia de haber sufrido algn
golpe o por problemas de coagulacin.

Esplenomegalia Aumento de volumen del bazo


Gingivorragia Hemorragia espontnea que se produce en las encas.
Hematuria

Presencia de sangre en la orina.

Hemianopsia

Falta de visin en el campo externo de ambos ojos.

Hemiparesia

Debilidad motora de un brazo y una pierna del mismo lado del


cuerpo.

Hepatomegalia Aumento de volumen del hgado


Heterocroma Presencia de ojos de diferente color en la misma persona.

- 56 -

Hifema

Sangre en la cmara anterior del ojo.

Leucemias

Grupo de enfermedades malignas de la mdula sea.

Leucocitosis

Es el aumento en el nmero de clulas de la serie blanca de la


sangre (leucocitos).

Leucocoria

Mancha blanca en la regin pupilar.

Leucopenia

Es la disminucin del nmero de leucocitos totales (< 4000


mm3).

Leucosis

Nombre propuesto para designar los estados leucmicos, es


decir, las diversas afecciones agudas o crnicas caracterizadas
por la proliferacin de los centros formadores de leucocitos, que
se acompaa de la invasin de la sangre por los glbulos blancos
o no (leucemias mieloides, linfoides o agudas).

Linfadenopata Ganglios linfticos aumentados de tamao.


Linfomas

Conjunto de enfermedades neoplsicas que se desarrollan en el


sistema linftico.

Metstasis

Es la propagacin de un foco canceroso a un rgano distinto de


aquel en que se inici.

Miosis

Contraccin de la pupila del ojo.

Monoparesia Parlisis ligera de un solo miembro o parte.


Neutropenia

Disminucin del recuento de neutrfilos totales menor de 1500.


Neutropenia severa menor de 500

Nistagmus

Movimiento involuntario e incontrolable de los ojos.

Osteolisis

Es cuando se desgastan y disminuyen una o ms reas de un


hueso.

Petequias

Son lesiones pequeas de color rojo, formadas por


extravasacin de un nmero pequeo de eritrocitos cuando se
daa un capilar.

Polaquiuria

Miccin frecuente no asociada a un aumento del volumen de


orina.

Proptosis

Es el desplazamiento del globo ocular hacia delante.

Ptosis

Descenso del prpado superior en relacin con el globo ocular


(prpado cado).

Prpura

Filtracin de pequeos vasos sanguneos de color violeta o


purprico bajo la piel, secundaria a disminucin en el nmero de
plaquetas.

Trombocitopenia Disminucin en el nmero de plaquetas, inferior a 100.000.

- 57 -

11. Referencias
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