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TRANSFERENCIAS INTERNACIONALES DEL CLIENTE ORDENANTE

PERSONA NATURAL - PERSONA JURDICA


CUENTA ESPECIAL EN MONEDA EXTRANJERA
Fecha:

Datos del Cliente


Persona Natural

Persona Jurdica

Nombres y Apellidos / Razn Social:

Documento de Identidad Nro. (Slo Persona Natural):

R.I.F. Nro. (Slo Persona Jurdica):

Cdigo rea - Telfono:

Correo Electrnico:

Cuenta Moneda Extranjera a Debitar Nro.:

Motivo de la Transferencia Internacional:

Datos Representante Legal (Slo Persona Jurdica)


Representante Legal 1

Representante Legal 2

Nombre y Apellidos:

Documento de Identidad:

Nombre y Apellidos:

Documento de Identidad:

V-

Cdigo rea - Telfono:

Correo Electrnico:

Cdigo rea - Telfono:

Correo Electrnico:

Datos de la Transferencia (Instruccin de Pago)


Monto

Cuenta de Valores Mercantil (Ficha MBU)

Nota: Las operaciones de transferencia internacionales de fondos desde la Cuenta Especial en Moneda Extranjera, estn sujetas al cobro de comisiones para el momento en que stas se ejecuten,
dichas comisiones sern deducidas del monto total indicado por usted en esta planilla y estn previstas en la seccin de Tarifas y Comisiones que mantiene Mercantil Banco, C.A., Banco
Universal, a disposicin del pblico en general en todas sus oficinas y/o sucursales, as como en su pgina web ( www.mercantilbanco.com), o aqulla que la sustituya ,de acuerdo a las disposiciones
legales vigentes. Asimismo, tambin se deducirn de este monto aquellas comisiones generadas por devoluciones, asociadas a instrucciones de pago erradas, las cuales son cobradas por los Bancos
Corresponsales o Beneficiarios.

Declaracin Jurada
"Yo (nosotros) anteriormente identificado (s), actuando en mi (nuestro) antedicho carcter, declaro (amos), bajo fe de juramento, que los fondos mantenidos en la Cuenta Especial
en Moneda Extranjera, identificada con el Nro. , sern transferidos nicamente a cuentas en bancos del exterior donde soy o la empresa es titular, cuyos datos son correctos y
estn actualizados en la ficha MBU y que dichas operaciones se encuentran autorizadas por la normativa que regula la materia y tendrn un destino lcito; por lo tanto, no guardarn
ninguna relacin, directa o indirectamente, con actividades ilcitas en general, ni con aqullas contempladas como delitos o faltas en las Leyes Penales de la Repblica o que estn
prohibidas en cualesquiera otra normativa o disposicin vigente para la fecha de la transferencia."

Firma del Cliente o Representante


Legal
Fecha:

Slo para Uso


de Mercantil
Banco

D.I. Nro.:

Firma del Cliente o Representante


Legal
Huella Pulgar Derecho

D.I. Nro.:

Huella Pulgar Derecho

Nombre y Cdigo de Unidad:


Nombres y Apellidos:

Nro de Carnet:

Fecha:

Firma y Sello del Funcionario:

La operacin esta sujeta a la disponibilidad de los fondos de la cuenta


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GSM. 019 (08-2014)

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Mercantil, C.A. Banco Universal. Capital Suscrito y Pagado Bs. 268.060.233,00 R.I.F. Nro.: J-00002961-0