PERITONITIS

Leonardo Parada, Junio 2008

Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Peritonitis
2
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y
derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
Respuesta inflamatoria del peritoneo a una noxa generalmente, aunque no necesariamente, infecciosa.
Constituye una entidad con riesgo vital, generalmente asociada a bacteriemia y sepsis.
Hay que distinguir entre peritonitis primarias y secundarias. Estas ltimas se trataran con mayor detencin por
ser de resorte quirrgico.
1. Peritonitis Bacteriana Primaria o Espontnea
Ocurre cuando microorganismos invaden, va hematgena, la cavidad peritoneal, la que normalmente es
estril. Prcticamente siempre se presenta en presencia de ascitis, pero es un evento inhabitual por lo que
afecta a 10% de pacientes cirrticos. Son infecciones monomicrobianas y raramente necesitan intervencin
quirrgica. Se debe sospechar en todo paciente con factores de riesgo. El examen fsico revela fiebre (>80%
de los pacientes, puede ser la nica manifestacin), dolor abdominal y signos de irritacin peritoneal, sin
localizacin. Central es el estudio de liquido asctico obtenido por paracentesis, siendo diagnstico cuando se
observan > 250 PMN/uL e infeccin monomicrobiana en la tincin de Gram, en la mayora de los casos
debida a E. coli, aunque pueden encontrarse bacterias gram (+). Si la infeccin es polimicrobiana hay que
descartar una peritonitis secundaria. Tratamiento consiste en antibiticos x 14-21 das, iniciando con
cefalosporinas de 3generacin, va ev, esperando buena respuesta a las 72 hrs.
2. Peritonitis Bacteriana Secundaria
Ocurre por la invasin de bacterias provenientes desde una vscera o del exterior (trauma penetrante).Puede
ocurrir por la perforacin, inflamacin, infeccin o isquemia de rganos gastrointestinales o genitourinarios.
Su severidad est claramente influenciada por el cuadro originante. En apendicitis, salpingitis aguda o ulceras
perforadas se observa una mortalidad del 10%, la que aumenta dramticamente en caso de ser secundaria a
perforacin colnica, isquemia intestinal o pancreatitis, con mortalidad entre 20 a 80%.
Agentes causales
Prcticamente son polimicrobianas, encontrando tanto aerobios como anaerobios, los que dependern de la
flora habitual de la vscera originante. Los patgenos que ms se encuentran son E. coli, estreptococo,
proteus, enterobacter y klebsiella. Entre los anaerobios encontramos: bacteroides fragilis, clostridium y cocos
anaerobios.
Presentacin clnica
El cuadro esta determinado fundamentalmente por un abdomen agudo. Dolor es el sntoma ms frecuente,
empeora con los movimientos, se asocia a distensin abdominal, anorexia, nuseas, vmitos, y signos de
irritacin peritoneal: RHA disminuidos o ausentes, contractura muscular involuntaria, Blumberg (+), puede
presentar signos del psoas y obturador positivos, puede generar leo. A nivel sistmico se puede encontrar
fiebre, calofros, taquicardia, taquipnea, deshidratacin, oliguria, desorientacin y en casos extremos shock
por hipovolemia, sepsis y falla multiorgnica.
Estos signos pueden ser de menor intensidad o no estar presente en pacientes de edades extremas e
inmunosuprimidos, dificultando notoriamente el diagnstico.
Diagnstico
El diagnstico se fundamenta en los hallazgos de la historia y el exmen fsico.
En las pruebas de Laboratorio, encontramos:
Leucocitosis, desviacin izquierda, VHS y PCR elevadas, hemoconcentracin, acidosis metablica.
Lquido asctico: >200 leucocitos/uL, polimicrobiano, Protenas totales > 10 g/L, Glucosa < 50
mg/dl, aumento LDL < 250 mg/dl.

Tambin es til controlar grupo y Rh, funcin renal, heptica y pruebas de coagulacin.

En Imgenes es conveniente tomar:

Rx Abdomen que puede revelar niveles HA, dilatacin de asas intestinales, neumoperitoneo.
Rx Trax en bsqueda de aire subdiafragmtico secundario a perforacin de vscera hueca (puede ser
ms fcil de evidenciar que en Rx Trax)
Eco Abdominal: puede ser ecofast en la urgencia buscando hemo y neumoperitoneo.
TAC abdomen y pelvis es til para identificar causa.
Tratamiento:
Se basa en 3 pilares
Reposicin de volumen Estabilizacin hemodinmica: constituye una prioridad el estabilizar al
paciente, continundose el estudio y el resto del manejo una vez logrado. Se deber aportar volumen
con cristaloides, para corregir hipovolemia hasta lograr PA normales y diuresis adecuada (evaluar
uso de Foley para su medicin). Transfusin sangunea se reserva para pacientes anmicos o con
sangrado activo. Pacientes en estado grave necesitarn hospitalizacin en intermedio-intensivo y
manejo por especialista.
Antibiticos: debern iniciarse lo ms pronto posible por va ev. El esquema inicial contiene un
antibitico contra gram negativos: cefalosporina de 3 generacin o ampicilina + sulbactam MS
clindamicina o metronidazol para los anaerobios.
Ciruga: constituye el tercer pilar del tratamiento, es de resorte del especialista, quien deber ser
contactado prontamente, segn el estado general del paciente, llegando en casos extremos a necesitar
ciruga de urgencia para lograr estabilizar al paciente. Los objetivos de la ciruga son remover todo el
tejido infectado, corregir la causa subyacente y prevenir complicaciones futuras.
Referencia y mayor informacin
Peritonitis. Manual de patologa quirrgica PUC (fisiopatologa)
Infecciones intraabdominales. Schwartz Principles of Surgery, 8 ed.
Peritonitis, Harrisons Manual de medicina interna 17 ed (p. primaria)
Peritonitis, Currents on Surgery, ed (p. secundaria)