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De tubos,

frascos,
conexiones
y aspiraciones.
Drenajes torcicos.

Dr. Antoni Cant


Con la colaboracin de Mara Cant

De tubos,
frascos,
conexiones
y aspiraciones.
Drenajes torcicos.
Dr. Antoni Cant
Con la colaboracin de Mara Cant

De inters para cirujanos (torcicos,


cardacos, generales, digestivo, traumatlogos
y neurocirujanos), internistas (neumlogos,
intensivistas, urgencias y onclogos)
y personal de enfermera.
Dibujos originales del Dr. Antoni Cant
y otros referenciados.

ISBN: 978 84 943323 4 0


Dep. Legal: B 27077-2014
Copyright 2015. SEPAR
Editado y coordinado por RESPIRA-FUNDACIN ESPAOLA DEL PULMN-SEPAR. Calle Provena
108, bajos 2, 08029 Barcelona.
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ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier
sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin el permiso escrito del titular del copyright.

Dedicatoria

A Begoa, una valiente mujer que me ense con su ejemplo, entre otros valores, a estimar lo que para otros no es lo esencial y pasar por alto el valor solo a lo material. Que me ha
enseado a respetar todas las ideas respetables, a que el querer es poder y que la felicidad es
fcil alcanzarla a nivel individual, pero muy difcil si pensamos en los dems.
A mis hijos, Toni, Javier, Silvia, lex y sobre todo a Mara, que me ayud con su experiencia, y a Daniel, que puso paz en ms de una ocasin, en mi lucha con el ordenador.
A SEPAR, de la que siempre recib ayuda no solo cientfica, sino en amistades y cario de
colegas de las dos especialidades, inolvidables, y sobre todo a los que ya no van a poder leer
este libro.

Dr. Antoni Cant

El ser humano que se pregunta y el que no lo hace se diferencian en que el primero busca
saber y acepta su ignorancia, y al segundo le importa un bledo preguntarse y le es ms cmodo
creer lo que le expliquen, aunque sea increble.

Dr. Antoni Cant

ndice
Prlogo

11

01. Introduccin

13

02. Un poco de historia

17

03. La anatoma de la pleura

49

04. La histologa de la pleura

61

05. Fisiologa y fisiopatologa de la cavidad pleural

65

06. Funcin del drenaje torcico

69

07. Estados patolgicos

73

08. La toracocentesis

79

09. De los tubos

85

10. De las conexiones

109

11. De los frascos

115

12. De las aspiraciones

127

13. Los drenajes torcicos en las diferentes patologas y tcnicas exploratorias

131

14. Cuidados de los drenajes por los responsables de enfermera

143

15. Ejemplos de drenajes pleurales colocados de modo correcto e incorrecto

149

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Prlogo

Este libro que tenemos en las manos es un libro sorprendente por el amor que respira hacia
la ciruga torcica. En sus pginas no encontramos solo un breve recorrido histrico por las
tcnicas que desarroll la especialidad desde los tiempos ms remotos y la experiencia en el
aprendizaje de un cirujano torcico, sino que nos ofrece todo este saber desde una perspectiva muy personal y desde luego nos transmite una dedicacin apasionada tras una vida de
experiencia en esta especialidad. El Dr. Antoni Cant es un ser humano que se pregunta,
que acepta su ignorancia y que busca saber. Con estas mismas palabras distingue l a los
que aceptan sin ms las explicaciones de otros, de los hombres y las mujeres que con inquietud y curiosidad desean aprender por s mismos. A los profesionales de los pioneros, quizs.
Pues al Dr. Antoni Cant le toc ser pionero. Fue pionero en la prctica de la Toracoscopia
o Pleuroscopia y pionero en Europa en la prctica de la reduccin del volumen pulmonar.
Todos reconocemos en el Dr. Cant a un reputado especialista con una trayectoria profesional de ms de 45 aos en el campo de la Ciruga Torcica, a quien vale la pena escuchar y en
esta ocasin disfrutar con la lectura de este libro.
Antoni Cant curs la carrera de Medicina en la ciudad de Valencia y se form en Ciruga
Torcica en la Ctedra del Doctor Carbonell. Ha sido Jefe de Servicio del rea de Ciruga
Torcica en el Hospital Universitari de Bellvitge, en Barcelona, y en el Hospital General
Universitario de Valencia. A su faceta hospitalaria se aade la de investigador. En su currculum destacan 292 publicaciones, una treintena de colaboraciones y libros, 200 ponencias
11

y 134 comunicaciones, todas en presentaciones nacionales e internacionales. Por todo


esto pero tambin por su perfil humano, ese perfil que caracteriza a los grandes mdicos,
Antoni Cant recibi el galardn del certamen mdico Reconocimiento a toda una vida
profesional, concedido por el Colegio Oficial de Mdicos de Valencia en colaboracin
con el Ayuntamiento de Valencia.
Y sin duda, es Editorial Respira, la editorial de la Sociedad Espaola de Ciruga Torcica, SEPAR, el marco idneo para que este libro vea la luz. Porque el Dr. Cant, Toni
Cant como todos lo conocemos, es un hombre de SEPAR. Vicepresidente de la Seccin
de Ciruga Torcica desde 1985 a 1987, posteriormente pas a ser Presidente de dicha
seccin desde 1987 a 1989, pero al finalizar este periodo sigui trabajando en la Sociedad,
formando parte del Comit de Ciruga Torcica como vocal durante los aos 2001 y
2002. Muy implicado en las actividades de la Sociedad, cabe destacar su participacin en
Normativa sobre diagnstico y tratamiento del neumotrax y el trabajo realizado como
miembro del comit organizador del Ao SEPAR del Cncer de Pulmn. Pero yo no
puedo dejar de recordar su colaboracin con el programa de formacin continuada de la
Sociedad, porque tuve el privilegio de presenciar su faceta como profesor durante mi etapa de responsable del mismo, y sin duda su actitud se corresponda con el maestro que era.
Me resulta por tanto muy grato y adems constituye para m un honor, ofrecer desde la
Editorial Respira esta edicin de DE TUBOS, FRASCOS, CONEXIONES Y ASPIRACIONES. DRENAJES TORCICOS que, adems, ilustra en su mayor parte el mismo
autor como prueba de su apego, predileccin y querer a su profesin, a nuestra profesin,
a la medicina y en particular, a la neumologa y la ciruga torcica.

Dra. Pilar Lucas


Presidenta de la Sociedad Espaola
de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR)

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01|
Introduccin

Durante los siglos VI y V a.C. se desarrolla en Grecia el trnsito desde la medicina emprico-mgica a la medicina tcnica, contribuyendo
a elaborar el Corpus Hippocraticum, como seala el Prof. G. Ramos.
Los conocimientos que nos llegan sobre la que ser conocida
como medicina hipocrtica an nos siguen sorprendiendo por su
actualidad, siendo comprensivos con sus defectos hoy da al depurarlos con los adelantos tecnolgicos y nuevos materiales, y que
estamos seguros que seguirn evolucionando con el tiempo.
Los conocimientos anatmicos, la minuciosa exploracin por inspeccin y palpacin, su
precisin y los detalles teraputicos contrastan con otras civilizaciones, no solo anteriores,
sino incluso posteriores, que se explican por los perjuicios religiosos, inexistentes en la civilizacin griega de la poca.
Hipcrates de Cos (460-377 a.C.) es el primero en utilizar la denominacin pleuritis
para interpretar toda clase de dolor de costado. La palabra pleuresa toma su nombre de
dicho concepto, que es el sntoma principal. Distingue dos tipos de infecciones pleurales y
relata que en casos de empiemas tratados con cauterio o incisin, la materia es pura,
blanca y no ftida, o de carcter sanguinolento y sucio.

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La extraccin de fluidos pleurales descrita por Hipcrates en el caso de los empiemas


nos sigue maravillando y vale la pena recordarlo, ya que, incluso hoy da, el empiema se
caracteriza por la aparicin de una pleuresa purulenta activa que requiere, adems del
tratamiento mdico general, de maniobras quirrgicas.
Practica la toracostoma abierta describiendo su tratamiento mediante drenaje externo
y reseccin costal, que vara bien poco de lo practicado en la actualidad y que por su inters la transcribimos segn fue extrada por Stephen Paget:
Habiendo lavado cuidadosamente a tu paciente con agua caliente, debes sentarle en una silla firme mientras tu ayudante sujeta sus manos y debes sacudirle
suavemente por los hombros con la esperanza de obtener sonido de chapoteo en
el lado afecto del trax.
La operacin no ser realizada antes del decimoquinto da despus del comienzo
de su enfermedad.
Una incisin debe ser efectuada a travs de la piel, donde el dolor y la tumefaccin son ms evidentes y luego la pleura debe ser abierta, trepanando la costilla
con un instrumento romo o con el cauterio. Cuando una cantidad suficiente de
pus ha sido extrada (y aquellos que sufren de empiema o hidropesa del trax
morirn con seguridad si evacuas rpidamente el pus o el agua), debes mantener
la herida abierta con una tira de lienzo de lino asegurada con un hilo. Esta tira
debe ser retirada diariamente para que el pus pueda evacuarse.
Al dcimo da de la operacin, debes irrigar la cavidad con vino templado y
aceite, con el propsito de limpiar la superficie del pulmn; esas irrigaciones
deben hacerse dos veces al da.
Finalmente, cuando el derrame se ha tornado fluido y seroso debes mantener un
pequeo tallo de metal en la herida, usando un tamao ms pequeo cada vez
hasta que la herida se haya cerrado por completo.
En su tratado Pronstico es donde aadir:
Cuando la materia extrada es pura, blanca y no ftida el paciente se recuperar, y si es de carcter sanguinolento y sucio el enfermo muere.

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A los cirujanos torcicos y a los neumlogos nos sorprenden las medidas de asepsia y la
localizacin del empiema (pioneumotrax, suponemos), si pensamos que el mtodo auscultatorio lo describir Laenec ms de 2.000 aos despus. Tambin el tiempo de espera,
la interpretacin del necessitatis, la hemostasia, la prevencin del edema pulmonar ex
vacuo, los lavados pleurales y la tcnica del mechado para evitar cierres prematuros.
Todo ello, como seala G. Ramos, es prueba de un noble humanismo en el ejercicio
del arte, que se concreta en la frase primum non nocere.

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16

02|
Un poco
de historia
Si la Ciruga Torcica es una especialidad relativamente joven, el uso del drenaje torcico
es conocido desde la Antigedad.
La historia del drenaje pleural, en sus comienzos para el tratamiento de los empiemas
pleurales, se resume en evitar sus complicaciones y disminuir la mortalidad con distintas
tcnicas.
Si uno se pone a pensar ante los sistemas de drenaje actuales, con sus variantes segn
las casas comerciales, tiene que asombrarse al recapacitar que algo tan sencillo haya
costado siglos de evolucin.
Al revisar la historia hasta nuestros das observamos que se desarrollan lo que podamos
llamar cuatro maneras evolutivas de drenar las colecciones pleurales:
1 En la Antigedad dicho tratamiento se efecta mediante la apertura de la pared torcica (Toracostoma abierta).
2 Hay una segunda poca en que a la evacuacin de la efusin pleural mediante la
toracostoma abierta, sin dejar de practicarla, se le suma la realizada con tubos de drenaje
(Toracostoma cerrada).
3 Casi al mismo tiempo se desarrollan distintos mtodos de aspiracin, para acelerar
dicha evacuacin y evitar la entrada de aire en la cavidad pleural.
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Hasta esta poca, el agente etiolgico de los empiemas estar dominado por las neumonas y la tuberculosis. Las carcinomatosis pleurales de manera paulatina irn aumentando, aunque en un principio no sern diagnosticadas en su totalidad y al final de dicha
poca superarn en nmero a la tuberculosis, al disminuir esta patologa con la aparicin
de los antibiticos.
4 En la actualidad, con el desarrollo de la Ciruga Torcica y de la Neumologa y con
la aparicin de nuevos materiales y sistemas de aspiracin, se utilizan los drenajes ante
otras patologas pleurales emergentes y se van indicando y adaptando ante los avances de
variadas tcnicas diagnsticas y teraputicas.
Tambin al mismo tiempo sern utilizados por otras especialidades quirrgicas y mdicas, que necesitan de la colocacin de drenajes pleurales o del cuidado de ellos, como la
Ciruga Cardaca, Ciruga General y Digestiva, Neurociruga, Traumatologa, Cuidados
Intensivos, Urgencias, Oncologa y de modo especial la Enfermera.
Analicemos las cuatro pocas:

1.- Toracostomas abiertas


Hipcrates de Cos (460-377 a.C.), como decamos en la introduccin, en la Grecia
clsica hablaba de drenar el trax en casos de colecciones purulentas pleurales.
Tambin en la Antigedad Eurifonte de Knidos, en la que fue la segunda escuela de
ciencias de la poca, mediante un trpano excavado realizaba la misma intervencin.
Ms adelante Celsius, en el siglo xv, ya describi la reseccin de un segmento costal, el
uso de un trocar y la colocacin de una cnula de metal para que no se cerrase la herida
quirrgica.
En el mundo islmico, Serefeddin Sabuncuoglu (1385-1470), autor del primer libro
de ciruga que se conoce con ilustraciones propias, describe la evacuacin de los empiemas cauterizando un trayecto a travs de los espacios intercostales, y recomienda entre la
quinta y sexta costillas.
En el siglo XVII el tratamiento de las colecciones pleurales de los heridos en el campo
de batalla lo realizaban los tambores mayores de los regimientos. Utilizaban vainas de
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sables a los que se les haba cortado el extremo distal a modo de trocares. Una vez llegaban al espacio pleural aplicaban el primer vaco conocido en la historia de la medicina, la
propia succin. Por ello se les llamaba los chupadores de heridas.
En Espaa debemos mencionar al cirujano Francisco Romero. Nacido hacia 1770,
en Concabella, provincia de Lrida, dicesis de Urgel, alcanz el grado de bachiller en
Teologa. Por ello aprendi perfectamente el latn, idioma en que escribe sus principales
obras mdicas. Estudi Medicina en la universidad de Huesca y complet sus estudios
en el Colegio de Ciruga de Barcelona, donde obtuvo la licenciatura. Ejerci la medicina
en Almera.
En 1815 present en la Escuela Mdica de Pars cinco casos de hidrotrax drenados
mediante la apertura del trax, usando el escalpelo. No eran empiemas y explicaba:
La hidropesa de pecho observada por m, mata a los hombres a lo sumo en
cuarenta das tras atormentarlos durante varios meses. La hidropesa de pecho
consiste en una acumulacin de lquido seroso fuera de lo natural en la cavidad
del pecho; este lquido puede estancarse en ambas cavidades del pecho, o en el
pericardio, o en el mediastino, o puede ocupar la tela celulosa de los pulmones,
o sus intersticios.
Adems de drenar pleuresas, dren tambin cavidades pericrdicas y debido a sto
muchos lo consideran el pionero de la ciruga cardiotorcica, ya que en Almera realiz la
primera operacin de corazn documentada que se hizo en el mundo.

2.- Toracostomas cerradas


Los problemas fundamentales que presentaban todos los mtodos para drenar la coleccin pleural eran cmo evitar el colapso pulmonar por entrada de aire, cmo acelerar la
extraccin del lquido pleural y a la misma vez cmo evitar la distensin brusca del propio
pulmn.
Se empiezan a colocar tubos de goma para drenar los empiemas. Hasta esta poca la localizacin del empiema era, en primer lugar, por la aparicin del necessitatis y despus
mediante la percusin y la auscultacin pegando el pabelln auricular sobre el trax del
paciente. El procedimiento tena varios inconvenientes, entre ellos dos principales: la difi19

cultad de escuchar ruidos en pacientes obesos y la incomodidad del sistema, que impeda
la exploracin de zonas torcicas, sobre todo en mujeres por sus glndulas mamarias.
Haba que colocar el drenaje en el sitio con ms declive de la cavidad pleural, para
que fuese ms efectivo (Fig. n 1) o estar seguros de que el drenaje haba cado en la zona
donde se coleccionaba el empiema.

Figura 1. Drenar la zona con ms declive o colocar el drenaje en dicha zona (Kirschner).

Se facilit la localizacin del empiema con la aportacin de Ren Thophile Hyacinthe


Lannec (Quimper, Bretaa, 17 de febrero de 1781), que invent el estetoscopio en
1816, debido a la vergenza que senta l mismo al acercar su odo al pecho de las
pacientes. Era un cilindro de madera de 30 cm de largo. Lannec muri de tuberculosis
en 1826 y justo en ese ao apareci la segunda edicin de su obra Trait de lauscultation
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mediate. En ella cuenta cmo ocurri el accidente de su contagio tuberculoso veinte


aos atrs. Haba estado examinando unas vrtebras tuberculosas, la sierra le haba producido una herida en el ndice de la mano izquierda y refiere con detalle cmo se la trat
y cmo evolucion la lesin.
Pitres haba descrito un signo de gran valor para delimitar el lmite del lquido: el signo
de la moneda. Se trataba, como indica la figura n 2, que estando sentado el paciente,
un ayudante iba dando golpes secos y espaciados con el canto de una moneda, sobre otra
colocada sobre la pared torcica. Iba deslizndola mientras la golpeaba, tanto en la pared
anterior del trax como en la posterior y el mdico iba auscultando en la parte opuesta. El
tono madera lejano, sordo y mate indicaba la zona sana. Cuando el ruido se haca claro,
limpio, argentino y se perciba en la vecindad del odo mostraba la existencia de lquido.
De esta forma se delimitaba el nivel de la pleuresa.

Figura 2. Signo de la moneda (Sergent).

Segn el tipo de empiema y a veces solo por su densidad, color, olor o existencia de fstula pleural, se emplearn indistintamente tanto la toracostoma abierta como la cerrada.
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3.- Las aspiraciones.


Si los mtodos de extraccin del derrame pleural, sobre todo en las toracostomas cerradas, eran muy lentos, irn apareciendo, al mismo tiempo, numerosos mtodos de
aspiracin en ocasiones tan parecidos que hicieron sospechar a ms de uno: copias o
coincidencias?
Tal vez por la difcil comunicacin entre los profesionales de la poca, observamos la
incidencia y coincidencia de mtodos, en ocasiones muy similares, que eran publicados
o presentados en Congresos con ideas que se atribuan a la vez a ms de dos especialistas
y en distintos aos.
Al tratar de conseguir mtodos que adems facilitasen el lavado de la cavidad pleural,
se multiplicaron las coincidencias.
Por su curiosidad comentaremos algunas, entre la gran cantidad de sistemas de drenajes
aspirativos que van apareciendo en esos tiempos.
Bouley el 23 de septiembre de 1872 ley una nota de Bouvier reclamando la paternidad de un trocar neumtico para M.F. Pelletan, el cual lo haba presentado en 1831 en
la Academia de Medicina y que consista en un trocar provisto de una bomba aspirante e
impelente (similar a una jeringuilla de grandes dimensiones) y que lo volvi a presentar
en 1836. Aunque era ya un sistema cerrado, se acompaaba de una memoria donde explicaba sus inconvenientes y la manera de remediarlos. Sobre todo cmo evitar la entrada
de aire.
En 1855 y en la exposicin de Pars el cirujano belga Van der Corput presenta un trocar,
que de manera pomposa bautiza como universal. Consista en un trocar (Fig. n 3), con
cnulas intercambiables de varios tamaos, al que se le adaptaba un cuerpo de bomba de
cristal (similar al anterior).

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Figura 3. Trocar universal (Johnson & Kirby).

Laugier exhibe otro aspirador, que modifica Mathieu, y en noviembre de 1869 Gubler
presenta, en representacin de Dieulafoy, un nuevo sistema que pronto tendr dos variantes ms, con la pretensin de que sirviera para drenar otros procesos (abcesos profundos,
quistes ovricos, derrames articulares, etc.) y fracasando con alguna de sus aplicaciones.
Georges Paul Dieulafoy (1839-1911), conocido esencialmente por su Manuel de
pathologie interne y la publicacin del Trait de laspiration des liquides morbides.
Mthode mdico-chirurgicale de diagnostic et de traitement (1906), da a conocer
un aparato que consta de un cuerpo de bomba de cristal (parecido a los anteriores) y un
mbolo con dos aberturas, una para la cnula y el trocar y otra para el tubo de salida,
ambas controladas por sendas llaves.
El mismo Dieulafoy relata que se inspir con el sistema del belga Van der Corput.

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Dato curioso, en noviembre del 2010 y en el Museo Etnogrfico de Don Benito (Badajoz), uno de los tres aparatos que dise Dieulafoy se declara pieza del mes (Fig. n 4).

Figura 4. Aparato de Dieulafoy (Don Benito).

Destaca tambin el aparato de Potain, que consta de otro cuerpo de bomba el cual
comunica, por medio de un tubo, con un frasco de cristal que hace las veces de depsito.
De dicho frasco sale otro tubo de goma que se une a una aguja tubulada con llave de paso
(ver la Fig. n 5). La novedad es un recipiente de recogida.

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Figura 5. Aparato de Potain (Kirschner).

Durante estos aos se pueden encontrar unos veinte ms con sistemas parecidos y pequeas variantes, todos alrededor de una bomba de cristal y un frasco de recogida. Unos
con reseccin costal y otros entrando por el espacio intercostal.
Para evitar la lesin de los vasos intercostales, complicacin frecuente y peligrosa en
aquellas pocas, Par en el siglo XVI defenda drenar la pleura a travs de la costilla y ms
tarde Langenbeck y Nlaton recomendaban realizar idntica tcnica.
Heister fue el primero que emple un trocar, que introduca a travs de un espacio
intercostal. La herida se mantena abierta con tubos de oro o plata.
Morand fue el primero en emplear el trocar ms de una vez y en el mismo paciente,
para evitar la distensin brusca de los pulmones, ya que en ocasiones estaban muy colapsados por la presin de una gran cantidad de lquido pleural, precaucin a la que de
manera asombrosa ya aluda Hipcrates.
El empleo de la toracotoma mnima se indica por Ruts hace ms de 160 aos. Intervencin que de todas formas se consideraba en aquella poca como muy grave y con una
alta mortalidad.
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Roser en 1859 propone abrir la pared torcica a travs de una reseccin costal.
Thiersch emplea el primer sistema valvular, empleando un dedil de goma provisto de
una pequea abertura que se coloca en el tubo de drenaje y se fijaba a l firmemente en
su extremo distal. El dedil permitira la salida de fluidos e impedira la entrada de aire.
Sin embargo, fue Blau quien hizo probablemente la mayor contribucin, con su
nombre, al uso de los tubos de trax. Por fin surge la idea que da lugar a un sistema
valvular ms seguro, el sello bajo agua, que evita muchas de las complicaciones comentadas (Fig. n 6).

Figura 6. Sistema de Blau. Observar un peso en el extremo distal para asegurar


su situacin bajo agua (Kirschner).

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El drenaje del paciente se coloca siempre conectado al tubo bajo agua; si no pasar lo
que ocurre en la figura n 7, sobre todo cuando el paciente tosa.

Figura 7. Siempre bajo agua el tubo conectado al del paciente (A. von Hippel).

El drenaje en sifn de Blau fue publicado por Jaffe en 1881 y Blau explica el procedimiento en 1891. No fue el nico. Tambin Playfair y Hewett en aquellos aos utilizaron
sistemas de drenaje bajo agua en el tratamiento de los empiemas.
Hewett ya en 1878 utiliza un drenaje conectado a un tubo de cristal, que pasa a travs
de un tapn de goma de una botella y que llega al fondo de ella, donde pona un lquido
antisptico. El lquido sala por la fuerza de la gravedad y cuanto ms bajo estuviera del
trax ms se facilitaba su salida. Si se llenaba el frasco pinzaba el drenaje y lo cambiaba por
otro vaco.
Todos estos sistemas son sencillos, aunque lentos, y no dejan entrar aire, pero puede
dejar secuelas graves, como el enclaustramiento pulmonar y la deformidad de la pared
torcica. Prcticamente no hay diferencia entre ellos, pero a pesar de lo comentado pasar
27

a la historia Blau y si en su sistema utilizaba una aguja de 6 mm de luz, en empiemas


de mayor densidad, donde las obstrucciones son frecuentes, Gerhardt aumenta su calibre
con trocares de 7,4 mm.
El modelo como sello bajo agua, de todas formas, ser conocido y se conoce como
sistema de Blau; que frecuentemente se pronuncia mal, ya que era de origen alemn, y
no francs.
Fue la lucha contra esta afeccin pleural la que ms hizo progresar a la Ciruga Torcica
y Neumologa en el mbito de los drenajes pleurales en esa poca.
Este sistema entra en competencia con las resecciones costales, ms peligrosas, y tambin fue combatido enrgicamente por otros autores como Glser (1891).
El problema de la lentitud de la evacuacin del empiema lo soluciona Perthes en 1898,
ya que fue el primero que asoci a la toracostoma un sistema aspirador, empleando la
trompa de agua de Bunsen. Otros autores citarn a Robinson que utiliza el mismo sistema de aspiracin.
Aparecen botellas cerradas por tapones de caucho que mejoran el sistema. Tendrn dos
perforaciones con sendos tubos de cristal, uno corto al aire y el otro que llega por bajo
del nivel lquido.
Los drenajes eran de caucho y de consistencia blanda. Su fijacin a la piel se realizaba
con esparadrapo y con ayuda de un imperdible lo sujetaban al tubo. No molestaba la
perforacin del drenaje por el imperdible. De modo frecuente se obstruan o se salan de
la cavidad pleural. Sus acodamientos eran frecuentes y al ser opacos era difcil saber el tipo
de obstruccin y su situacin para intentar solucionar el problema.
Algunos profesionales utilizan el catter de Pezzer (Fig. n 8), que lleva un baln distal,
para evitar que el tubo de drenaje se salga del espacio pleural.

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Figura 8. Catter de Pezzer. 1910 por Rovsing (Sweet).

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Iselin (1916) aspiraba con jeringuilla de doble paso el empiema, tcnica de gran lentitud y que poda dar origen a la entrada de aire en la cavidad pleural. Defendi su sistema
justificando que la entrada de una pequea cantidad de aire favorecera la propia aspiracin del empiema y solo vea peligro si se acumulaba aire en el vrtice del hemitrax, que
poda originar una cavidad residual.
Sergent (1922), segn el tipo de empiema, en cuanto a cantidad y densidad, utiliza el
simple sifn de Duguet (Fig. n 9), sin sistema valvular y fcil de comprender viendo la
figura o el aparato de Potain.

Figura 9. Sifn de Duguet (Iselin).

Demel (1929) idea un ingenioso aparato (Fig. n 10) que permite, adems, lavados
pleurales ocasionales. Tiene la ventaja de que la fijacin del drenaje a la pared es tan segura que parece imposible que se deslice. Consta de dos tubos en forma de tenaza distal, que
una vez introducidos en la pared se cierran abrazando una costilla. La parte del cierre, que
es metlica, queda dentro de la cavidad pleural y est perforada, permitiendo la aspiracin
del lquido pleural. De este modo se convierte en un sistema completamente hermtico,
pero suponemos que molesto y doloroso para el paciente.
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Algunos autores utilizaban dos trocares para permitir los lavados, pero hay que reconocer que el sistema de Demel era original, aunque la aspiracin con sistema de bomba
era lenta.

Figura 10. Aparato de aspiracin de Demel (Kirschner).

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Hartert (1918) haba fabricado un dispositivo con tres frascos (Fig. n 11), recomendando la aspiracin tras practicar toracostomas cerradas con reseccin de una pequea
porcin costal. Conectada esta suave aspiracin primero dos veces al da y tras pasar un
lapso de tiempo la dejaba da y noche hasta la solucin del problema si se solucionaba.

Figura 11. Sistema de Hartert (Kirschner).

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Sauerbruch en 1929, Kirschner y otros autores utilizan la toracostoma abierta, en ciertos empiemas, y tras un cierto perodo de tiempo insertan un tubo de goma y conectan
la aspiracin.
Tiegel (1934) describe un aspirador que corresponde al de Iselin y aunque parece a
primera vista muy (Fig. n 12) aparatoso, puede improvisarse fcilmente.

Figura 12. Aspirador de Tiegel (Kirschner).

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Tiegel tambin expuso un trocar con tubos de metal de zinc (Fig. n 13), algo flexibles
y de varios tamaos, que adems de adaptarse a la pared torcica dispona de un sistema
valvular con una membrana de goma que se colocaba por encima del tubo de goma.

(a)

(b)

Figura 13. Trocares de (a) Tiegel con membrana y (b) simple (Kirschner).

Glazer expone su dispositivo de alta depresin por trompa de agua que permite una
aspiracin continua, aunque dbil (Fig. n 14).

Figura 14. Aspirador de Glazer (Fey F).

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Ms simple que la anterior y que se utilizar durante muchos aos, es la ejecutada con
una sola pieza de cristal (Fig. n 15). Era una bomba de agua que se colocaba conectada
a un tubo de goma y a su vez iba enchufada a un grifo y en su salida al desage de la pila.
En un lateral existe otra conexin que se adapta al tubo que viene del frasco del paciente
en Blau. El mecanismo es lento y las aspiraciones, aunque no muy grandes, toleran el
procedimiento cerrado.
Empiezan los sistemas de ms de un frasco a aparecer en los hospitales, uno recogido
con dos tubos cortos a travs del tapn y el siguiente en Blau.
Como a menudo ocurre en la Ciruga, slo las guerras descubren lo importante de los
avances en esta ciencia. Tras la Primera Guerra Mundial se observ la alta mortalidad
como consecuencia de infecciones pleuropulmonares. Se cre la denominada Empyema
Commission al frente de la cual estuvo el Cirujano Torcico y General del Ejrcito de los
Estados Unidos de Amrica E.A. Graham. El resultado del estudio fue tan categrico que
empez a generalizarse el uso de los drenajes torcicos.

Figura 15. Bomba de agua de cristal. G: grifo. AS: goma del Blau. P: pila de desage (Cant A).

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En general los autores de esta poca consideran que a cada tipo de empiema le corresponder un tratamiento distinto entre los conocidos hasta entonces. Todos, o casi todos,
los procedimientos conocidos se utilizarn hasta los alrededores de 1960-70, segn pases
y segn hospitales.
Kirschner en 1944 destaca e indica los siguientes:
a) La puncin con aguja (Fig. n 16) y jeringuilla (toracocentesis) o las modificaciones
de Dieulafoy y Potain para extraer no grandes cantidades de pus segn la intencin o
como preparacin previa a intervenciones quirrgicas mayores, incluida la toracotoma si
transcurridas dos o tres semanas no se solucion el problema.
Los inconvenientes sern la hemorragia, las fstulas bronquiales y la embolia gaseosa.
Charles K. Kirby en 1954 aconsejaba para realizar la toracocentesis, pinchar primero
la costilla y luego deslizar la aguja hacia el borde inferior para entrar en pleura. An no
se aplicaba el principio de ir por el borde superior de la costilla inferior o este autor
conoca muy bien la anatoma costal, con su canal inferior donde se resguarda el paquete
vasculonervioso y, convencido, as lo dibuja (Fig. n 16).

Figura 16. Toracocentesis (Johnson y Kirby).

36

En el mismo tratado Kirby y Johnson exponen que la aguja se puede deslizar sobre el
borde superior en qu quedamos? Y lo dibujan para que no haya dudas (Figs. n 16 y
17). Nosotros aos despus, diremos que somos partidarios de no pinchar ni el periostio
ni el pericondrio si se pueden palpar las costillas, pues ambos duelen y mucho.

Figura 17. Toracocentesis (Johnson y Kirby).

Una vez introducida la aguja se puede obtener una muestra o con mucha paciencia
extraer mas lquido por medio de una jeringuilla (Fig. n 18), evitando la entrada de aire.

Figura 18. Extraccin de lquido pleural (Johnson).

37

Es curioso que Kirschner describa que cuando el lquido aspirado aparece ligeramente teido de sangre, la cavidad generalmente ha desaparecido y la mezcla de
sangre procede del tejido de granulacin herido. Este aspecto hemorrgico, aunque
no estemos de acuerdo con el origen que dicho autor describe, lo hemos presenciado de
manera muy frecuente al final de la aspiracin de un empiema y tambin ha sido para
nosotros un signo de que el empiema estaba prcticamente evacuado.
b) El drenaje en sifn de Blau
Gerhardt lo realiza, pero tras una pequea incisin en la piel y colocando y cambiando
un drenaje cada vez ms grueso con un trocar al que se adapta una aspiracin. Recomienda adems practicar lavados pleurales.
En general los lavados se realizaban con solucin Dakin por la mayora de autores y con
gasa yodofrmica y/o vaselina para taponar las brechas de la pared torcica.
c) La toracostoma
El mtodo ms antiguo, con o sin reseccin costal, prefiriendo la mayora este ltimo
con ayuda de trocares, sin adaptacin o adaptados a la aspiracin (Fig. n 3 y 19).

Figura 19. Trocar y fases de colocacin (Iselin).

38

Lo indicaban, sobre todo, en empiemas inveterados, en particular metaneumnicos,


con fijacin de la pared o del mediastino o de ambos.
Aconsejaban no tener prisa en realizarla por el peligro de neumotrax.
d) La asociacin de los anteriores, con modificaciones segn autores
Perthes inicia una reseccin costal con anestesia y la aspiracin cerrada, primero con
trompa de agua y que luego pasa al aspirador de Hartert.
Graf y Heller, tras una toracostoma con una pequea reseccin costal, adaptan un
drenaje al orificio de la piel y tras 5 o 8 das colocan la aspiracin. Heller tiempo despus
cambia de sistema y tras la toracostoma con drenaje ampliaba el orificio de la pared torcica y a los 8-14 das drenaba con dos o tres tubos de goma, dejndolos hermticamente
cerrados alrededor de la piel.
Sauerbruch inicia con una toracocentesis y aspiracin, y si es necesario ampla el procedimiento con una toracostoma con reseccin costal practicada con alta presin para
distender el pulmn.
Kirschner aspira con un grueso tubo el empiema y limpia la fibrina, si perdura, con
lavados pleurales.

4.- En la actualidad
La toracocentesis se generaliza y se utiliza como diagnstico de un derrame pleural o
como tratamiento para evacuar la totalidad del derrame.
En un principio las botellas se igualan respecto a su morfologa. Son frascos de cristal
grandes con tapones de caucho, con dos o tres orificios donde se encuentran instalados
uno o dos tubos de cristal cortos y uno largo hasta la base, que es el que estar bajo
agua (en Blau). En los hospitales espaoles se utilizarn, incluso tras la aparicin de los
aspiradores elctricos personales y con las aspiraciones centrales. Se aade un tercer frasco
con tres orificios en el tapn, dos para conectarlo y uno bajo agua que va al aire (Fig. n
20-2). Est marcado con una escala en centmetros. Y el nivel de agua, dentro del frasco,
depender de la aspiracin que queramos conectar: a ms centmetros, ms aspiracin.

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Estas botellas en la mayora de hospitales se conocern con el nombre de lecheras y


se utilizarn, mediante diversas combinaciones, hasta los alrededores de los aos 1960-80.
En la Fig. n 20 observamos el modo de colocar las botellas, con aspiracin a la izquierda y para las neumonectomas a la derecha, sin aspiracin.
Nosotros en Bellvitge diseamos y conseguimos que la antigua empresa Proclinic de
Cornell, nos fabricase el mismo sistema sustituyendo las botellas de cristal por frascos
construidos con poliuretano. No lo patentamos.

(a)

(b)
Figura 20. Sistemas con tres frascos (Le Brigand).

Algunos autores colocaban una botella para cada drenaje (Fig. n 21), pero se simplific con las conexiones en Y o en T, que permiten la utilizacin de una sola botella para
los dos drenajes, pero colocados antes de los frascos. Le Brigand ya aconsejaba evitar los
bucles en los tubos (Fig. n 20-b).

40

(a)

(b)

Figura 21. Drenajes postoracotoma (Le Brigand).

La vlvula de Heimlich se introduca en 1968.


El otro motor de la evolucin de estos sistemas fue, a mediados del siglo XX, la industria farmacutica. Aparecen los tubos de silicona y derivados, tanto de los drenajes como
de los tubos de interconexin, que sustituirn al caucho, transparentes, de paredes ms
gruesas y flexibles sin permitir acodaduras. Los drenajes del mismo material llevarn seal
radiopaca.
En los aos 70 aparecan los primeros sistemas compactos de varias cmaras, desarrollndose desde entonces multitud de aparatos de este tipo. Una ancdota al respecto:
algunos especialistas que utilizaron los frascos de cristal, siguen llamando lecheras a los
de plstico que se utilizan hoy da de una sola cmara.
De forma casi paralela a todo lo expuesto, evolucionan hechos relacionados con los
drenajes pleurales que van a influir en el desarrollo de la Ciruga y en especial de la Torcica como especialidad. Son el tratamiento del neumotrax quirrgico y la evolucin
de la anestesia general y que resumiremos muy brevemente a continuacin.

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El neumotrax quirrgico
Hablamos del neumotrax que supone la apertura de la cavidad torcica en el
curso de una toracotoma. Cuando esta intervencin se practicaba el colapso pulmonar,
junto con las fuerzas elsticas del hemitrax contralateral, condicionaba el desplazamiento mediastnico hacia el lado no operado, con el acodamiento correspondiente de la vena
cava superior, la disminucin del retorno venoso y de la precarga y en definitiva el fallo
cardiaco (Fig. n 22).
El tratar de solucionar dicho problema, aunque mal entendido y mal explicado, contribuy de manera positiva a la evolucin de la ciruga torcica en el intento de evitarlo.
El desarrollo de la ciruga extrapleural, sin abertura de la cavidad torcica, evolucionaba de manera paralela con innumerables tcnicas, sobre todo con el tratamiento de
la tuberculosis pulmonar. Spengler (1890) y Turban (1899) comienzan a desarrollar las
toracoplastias. Murphy (1898), desconociendo los trabajos de Forlanini (1888) sobre
el neumotrax teraputico, comunica el procedimiento en Alemania pero alcanza escaso
inters, y tendrn que pasar siete aos hasta que Mosheim Brauer, y Muralt-Saugman un
ao despus, publiquen otro trabajo sobre las bondades de la tcnica, que comenzarn a
desarrollar Rovsing, Sauerbruch y sobre todo Jacobeus.
Es un hecho indiscutible la gran mortalidad operatoria que significaba la apertura de
la cavidad torcica y la provocacin del neumotrax quirrgico. El cuadro clnico que
provocaba lo explicaban sin ningn tipo de dudas. Le llamaban bamboleo mediastnico, trmulo mediastnaco(Garr), aire pndulo(Brauer) y se una a la atelectasia pulmonar la mezcla del aire intratraqueobronquial oxigenado con el no oxigenado y dems
alteraciones. Sauerbruch explicaba el hecho por excesiva replecin sangunea del pulmn
afecto, pero su idea no fue aceptada. He de confesar que aunque los dibujos que nos
exponan en mi poca de estudiante (Fig. n 22) eran bien simples, yo no los entend
aunque s saba explicarlos. Ni los entend aos despus ya especialista y menos cuando
comenc a practicar cientos de Toracoscopias con anestesia local y dejando que se colapsase el pulmn, ya que a mayor neumotrax mejor resultado de la exploracin. Nunca
presenci aquello del bamboleo mediastnico, trmulo y dems.
He pensado siempre, en relacin al tema que nos ocupa, cmo estara el pulmn contralateral, la ventilacin de ambos pulmones durante la intervencin quirrgica, en el dolor, en
el funcionalismo cardaco, la oxigenacin, el que no hubiese una valoracin preoperatoria
y tantos elementos ignorados que podran influir en la muerte de estos pacientes. Habra

42

que aadir adems los problemas graves postoperatorios, infecciones y fstulas bronquiales
sobre todo, y tendramos que llegar al ao 1960 para que Young diese valor a la exploracin
preoperatoria.

Figura 22. El neumotrax quirrgico (Cant).

Qu pas durante estos aos anteriores?


A excepcin del neumotrax intrapleural, se practican con relativo xito mediante toracotomas, pequeas resecciones pulmonares, ya que la primera intervencin fue un
cncer esofgico realizado por Mikulicz y algunas heridas cardacas.
Es curioso que la lucha para conseguir evitar el neumotrax evolucionara de modo separado con distintas tcnicas y con la idea fundamental de mantener en contacto las dos pleuras: compresin de la caja torcica, insuflacin del pulmn, esfuerzo con la glotis cerrada,
no dejar que el pulmn se colapse fijndolo a la pared, elevacin del hemidiafragma desde la
cavidad abdominal, colocacin de paos hmedos o disminucin de la presin intrapleural.
Retrocediendo en el tiempo, en 1542 o en 1555, segn autores, Andries von Wesel (Bruselas 1514 - Grecia 1564) VESALIO, introduce un tubo en la trquea de un cordero, inyecta aire de modo intermitente y demuestra que puede vivir un tiempo. Es el primero en
experimentar la insuflacin pulmonar y deca adems que en pacientes con obstruccin

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de las vas areas superiores haba que tratar de hacer una abertura en el tronco de la trquea, donde colocarse un tubo de junco o caa; luego soplar en su interior para que los pulmones puedan levantarse de nuevo. Tiene suerte de dedicarse a otros estudios en la Fbrica,
corrigiendo aspectos anatmicos descritos por Galeno y otros muchos trabajos sin meterse
con la Iglesia de la poca, ni opinar sobre Filosofa, al contrario que su amigo Miguel Serveto
Conesa (M. Servet en Francia), que describe la circulacin pulmonar y termina muerto en la
hoguera en 1553, pero no por este hecho como dicen algunos sino por ideas contra la Trinidad y su rechazo al bautismo infantil. Se puede afirmar, pues, que fue condenado a muerte
por catlicos y protestantes. Se opone a las ideas de Calvino, a quien conoce en Pars, y publica Restitucin del Cristianismo considerada su obra ms importante, donde est expuesto
y no deja de ser curioso, su estudio sobre la circulacin menor. No describe la circulacin
mayor pero da pistas de que la conoce, aunque la verdad es que quien primero describi la
circulacin menor fue Ibn an-Nafis (1245), que tuvo la mala suerte de que su manuscrito
fuese encontrado en 1924, por lo que Servet pasa a la Historia como su descubridor.
Hook en 1667, Hunter en 1755 y otros muchos seguirn el experimento de Vesalio sin
mucho eco en los medios mdicos de la poca, que no eran adems muchos.
En 1895, Garre, Tuffier y Hallion demuestran de modo experimental que el pulmn
no se colapsa si se insufla aire por la trquea.
En 1896, Quenue y Longuet piensan que hay dos modos que evitan el colapso pulmonar: aumentando la presin en el rbol traqueobronquial o disminuyendo la presin
sobre la superficie pulmonar.
ODwyer y Matas en 1899 prueban una bomba rtmica aspirante-impelente.
Auer y Meltzer (1909) experimentan de nuevo y con xito la insuflacin intratraqueal
en animales y un ao despus Elsberg y Carell lo prueban en el ser humano.
Haban pasado muchos aos desde los experimentos de Vesalio, cuyo mrito adems
se olvid.
En plena epidemia de poliomielitis en Copenhague, los mdicos recomendaban en las
crisis agudas la ventilacin pulmonar con un fuelle.
Pasan los aos y cada vez se da ms importancia a evitar el colapso del pulmn al abrir
el trax.

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Mller (1897) describira la maniobra que lleva su nombre, y que consista en llevar
el pulmn hacia la herida quirrgica por medio de pinzas o con la ayuda de una mano.
Bayer describe la neumopexia, fijando el pulmn a los bordes de la toracotoma.
Garr (1904) colocaba al paciente en posicin lateral, de modo que el pulmn colgase
fuera del trax, y Elsberg por la misma razn los colocaba en decbito prono.
Es curioso que pasase de manera casi desapercibida la observacin de Delageniere
en 1901, que adverta que si se instaura de una manera lenta el neumotrax quirrgico,
se reduca la mortalidad y por este hecho aconsejaba dejar entrar aire por una pequea
incisin sobre la pared torcica y a las 24 horas practicar la toracotoma. Solo Dollinger
un ao despus lo intentara.
Otros rellenaban la cavidad pleural con compresas.
Nos preguntamos: estaban cmodos los cirujanos? Vean bien el pulmn y el proceso
a tratar? Los malos resultados podran contestar a nuestras preguntas.
En 1904, Sauerbruch describe el mtodo de baja presin y Brauer el de alta presin
sobre la pared torcica, y ambos dentro de cmaras especiales.
En 1908, Kuhn practica la insuflacin intratraqueal.
Al mismo tiempo evoluciona la anestesia local y de conduccin en una primera poca, despus aparecen las inyecciones perineurales, la anestesia raqudea y la general, con
mascarilla, primero, utilizando ter y cloroformo, gas hilarante, etc., hasta llegar a 1937,
cuando se instaura la intubacin traqueal, no aceptada por todos ya que se opinaba que
los gases utilizados inducan a la reactivacin de las lesiones tuberculosas.
Las infecciones postoperatorias eran de todas formas muy frecuentes. Las cavidades
residuales eran una constante postoperatoria, en parte debido a tejido pulmonar con
lesiones fibrosas, que se trataban con pequeas o grandes toracoplastias que en ocasiones
aumentaban los riesgos quirrgicos.
Todos cerraban las toracotomas sin drenajes y algunos en dos tiempos.
Witzel rellena la cavidad pleural con lquido estril y una vez cerrada la toracotoma,
por una pequea incisin lo aspiraba y completaba el cierre (no era mala idea).

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En 1925 Lilienthal describe mejores resultados sobre el cncer de pulmn, concluyendo que en estos no hay infeccin como pasaba con la tuberculosis, pero duda en colocar
drenajes postoperatorios, aunque aconseja que si se ponen hay que colocarlos bajo agua.
La anestesia sigue evolucionando. Se utilizan mascarillas y aparatos de hiperpresin con
aire. Los problemas persisten. La espiracin se dificulta con este sistema, se oxigena mal
al paciente y la aspiracin de los vmitos es frecuente. Tiegel y Henle emplean oxgeno,
en vez de aire en la anestesia general, y aconseja dejar un drenaje bajo agua.
La intubacin endotraqueal revolucionara la anestesia y, a pesar de autores que en un
principio aconsejaban cerrar hermticamente el trax tras la toracotoma (Nissen en 1960
y Diebold en 1963), la colocacin de drenajes pleurales se implantara.
El cambio de la patologa pulmonar con la disminucin de las tuberculosis y bronquiectasias, el aumento de los cnceres pulmonares, la aparicin de los antibiticos y la
colocacin de los drenajes pleurales postoperatorios ayudarn a mejorar los resultados de la Ciruga Torcica y su evolucin como especialidad.
En los sucesivos captulos comentaremos, sobre todo, nuestra propia experiencia,
con la que podrn estar de acuerdo o no los lectores. A nosotros nos ha ido bien. Trataremos de no citar determinadas casas comerciales (lo vern reflejado en los dibujos),
aunque reconocemos que existen pocas diferencias entre el material que tenemos oportunidad de escoger y las nuevas variantes con ciertas ventajas.
Estamos seguros de que repetiremos algunos conceptos en los diferentes captulos
y no por error, sino por el inters de que se entienda lo que tratamos de comunicar.

46

Bibliografa

1. Richard H. Sweet. Thoracic Surgery; Saunders Company. 1950.


2. Arndt von Hippel. Chest Tubes and Chest Bottles. Charles C. Thomas Publisher.
1970.
3. Johnson y Kirby. Ciruga Torcica. Ed. Interamericana. 1954.
4. M. Kirschner. Tratado de Tcnica operatoria. Tomo IV. Ed. Labor. 1944.
5. Marc Iselin. Trait de Technique Chirurgicale. Ed. Masson. Tomo IV. 1955.
6. E. Sergent. Aparato Respiratorio. Ed. Pubul. Tomo I. 1922.
7. Fey F. Trait de Technique Chirurgicale. Ed. Masson. Tomo IV. 1955.
8. H. LeBrigand. Tratado de tcnica quirrgica. Toray-Masson. Tomo III. 1975.
9. Discurso ledo por el Prof. G. Ramos Seisdedos en el solemne acto de su
nombramiento como Acadmico de Nmero. 18 de Abril de 1986. Valladolid.
10. Fernndez Fau, Alix Trueba, Freixinet Gilart, Sauret Valet y Vara Cuadrado. Cien
aos de Ciruga Torcica. Tratado de Ciruga Torcica. Vol. 1, cap. 1. 2010.
11. Sauerbruch. Ciruga del Trax. Ed. Labor SA. 1926.
12. Guijarro R. y Cant A. Historia del drenaje torcico. Arch de Bronconeumol
2002; 38(10):489-91.
13. Galbis J.M. Anotaciones histricas sobre el tratamiento de las heridas torcicas.
Un lento y sangriento aprendizaje de la humanidad. Jano. Medicina y
humanidades. Febrero 2009. n1727:28-33.

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48

03|
La anatoma
de la pleura
Al hablar de drenajes torcicos es obligatorio el recordar la anatoma torcica sobre todo
de la pared, de la cavidad pleural y de los rganos que alberga.
La cavidad pleural est formada por dos hojas que se unen a nivel del hilio pulmonar (Fig.
n 23): la ms interna, que recubre el pulmn, y la ms externa, que tapiza la pared costal
interna, como mediastino y en diafragma. A la primera se la conoce como pleura visceral y
a la segunda pleura parietal.
Entre las dos hojas existe una cavidad que nos empeamos en llamarla virtual, pero que es
real desde el momento en que contiene una pequea cantidad de lquido viscoso y adherente, de caractersticas linfticas y dispuesto a modo de pelcula muy fina de un espesor de 10
a 20 micras y discutible su existencia a nivel apical, donde las serosas (parietal y visceral) se
encuentran en ntimo contacto. Es real, pues, en estado fisiolgico normal, ya que le llamamos cavidad, y es real por supuesto en estado patolgico, bien cuando este lquido aumenta
de volumen (pleuresa) o porque se introduce aire (neumotrax) en dicha cavidad, o por
ambas circunstancias (hidroneumotrax). Ahora bien, tras procesos patolgicos (infecciosos
o tumorales) o iatrognicos (pleurodesis) puede ocurrir que dicha cavidad pleural no exista,
al quedar pegadas ambas hojas pleurales, o que existan tabicaciones y/o adherencias o que
estemos hablando del elefante, que al parecer no tiene.
Por lo tanto, el trmino virtual para la cavidad pleural es por lo menos discutible.

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Figura 23. Pleuras: c: costal, v: visceral, d: diafragmtica, m: mediastnica, h: hilio.

Tres son los aspectos anatmicos que debemos recordar para entender los problemas a
tratar en el presente texto: la estructura pleural, la del espacio intercostal y la topografa de
la pared torcica en relacin con los sacos pleurales y los rganos internos que recubren,
en especial el pulmn.

1.- La anatoma pleural


La pleura visceral tapiza, como su nombre indica, toda la superficie del parnquima
pulmonar, continundose con la pleura parietal a nivel del hilio pulmonar. Esta pleura
parietal se divide en pleura costal, que recubre toda la superficie interna de la pared torcica; pleura mediastnica, que recubre el mediastino y todas sus estructuras, y pleura
diafragmtica, que tapiza este msculo barrera entre abdomen y trax.

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2.- Inervacin pleural


La pleura visceral posee, como el pulmn, inervacin exclusivamente vegetativa (simptica y parasimptica). La parietal en su porcin costal est inervada por los nervios
intercostales y la diafragmtica por el nervio frnico en su parte central y en la periferia
por fibras sensitivas de los seis ltimos nervios intercostales.

3.- La pared torcica


La caja torcica, al contener rganos de importancia vital, presenta varias protecciones
frente a las agresiones externas. En su parte interna la pleura y el pericardio, y en su parte
externa la fascia endotorcica. Pero la proteccin ms contundente la constituye la jaula
torcica sea, las costillas, cuya solucin de continuidad la forman los msculos intercostales, entre los cuales discurren los nervios y vasos (Fig. n 24).

Figura 24. El paquete vasculonervioso intercostal discurre por la cara inferior de las costillas. En la parte
posterior (P) y lateral (L) en el canal inferior y en la anterior (A) por detrs del borde inferior.

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Por encima se encuentran otras capas musculares que pueden ser muy potentes y que
dejan muy pequeas reas torcicas por cubrir. La parte superior del trax, que es la
ms expuesta a los traumatismos, se protege con la cintura escapular y con una serie de
potentes msculos que la unen al trax. Las reas no protegidas por estos msculos son la
clavcula, la escpula, el esternn y las apfisis espinosas vertebrales.

4.- Puntos de referencia en el trax


La apfisis espinosa ms importante como punto de referencia es la de C7, que es la
ms prominente, y la utilizamos para contar hasta la D12.
A los lados del esternn se aprecian casi siempre los espacios intercartilaginosos, lo que
permite contar las costillas y planos intercostales anteriores.
El borde inferior de la 12 costilla es palpable en el trax posterior en individuos delgados, la 10 y 11 lateralmente, y a partir de la lnea axilar anterior la 9, 8, 7 y 6 costillas
o sus cartlagos correspondientes.
Adems de los puntos de referencia seos, disponemos de otros en las partes blandas.
Los pezones en el hombre se sitan en el 4 espacio intercostal, aproximadamente, o por
debajo de l hasta el 5. En la mujer empiezan en la misma localizacin pero con los aos
pueden acabar fuera del trax.
Los contornos de los distintos msculos de la pared torcica pueden utilizarse tambin
como puntos de referencia para fijar determinadas zonas. El pectoral mayor en su parte
anterior comienza en la 6 costilla y se dirige hacia fuera y arriba. Su borde superior se une
con el borde interno del deltoides, sin lmites precisos, y aproximadamente en la parte
media de la clavcula se aprecia una depresin: la fosa infraclavicular o fosa de Mohrenheim, referencia clave para puncionar los vasos subclavios. En el surco de los dos msculos
citados se encuentra la vena ceflica, que penetra en dicha fosa.
En la parte lateral de la pared torcica se aprecian, mejor al levantar el brazo, las digitaciones del msculo serrato mayor (las inferiores, ya que las superiores estn cubiertas
por el msculo pectoral). Por debajo de estas inserciones se reconocen las inserciones de
los msculos rectos anteriores del abdomen, separados por la lnea alba, importante para
practicar la incisin de Bayer, exenta de vasos y msculos.

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5.- El espacio intercostal


El espacio intercostal es el espacio entre dos arcos costales. Est configurado por una
serie de msculos intercostales (interno, medio y externo) y un paquete vsculo nervioso
intercostal, formado por arteria, vena y nervio (Fig. n 24).
Como todos conocemos, en los arcos posteriores y laterales de las costillas existe una
concavidad inferior que parece hecha a propsito para defender los vasos intercostales de
las posibles agresiones. A nivel de los arcos anteriores, en los que el corte sagital de las
costillas es ovalado y no existe concavidad, el paquete asegura su integridad escondindose tras la porcin inferior de las costillas. Slo en la lnea paravertebral (Fig. n 25) y en
la parte anterior esternocostal (Fig. n 24) la arteria est ms desprotegida, cruzando el
espacio ramas de la arteria intercostal.

Figura 25. El paquete vsculo nervioso a nivel paraverterbral.

53

6.- Topografa de la pared torcica en relacin con la cavidad pleural y el pulmn


Para conocer las alteraciones patolgicas de la cavidad pleural es conveniente valorar
la proyeccin de los rganos intratorcicos sobre la superficie torcica. Repasaremos la
topografa de la pared torcica, sobre todo las lneas y regiones, y su relacin con la pleura,
los pulmones y el mediastino.

6.1. Pared anterior del trax (Fig. n 26)

Lneas:
1.
1. Clavicular. Sigue el trayecto de la clavcula.
2.
2. Medioclavicular. En vertical, va desde el punto medio de la clavcula pasando por
la mamila. Por eso se llama tambin lnea mamilar.
3.
3. Tercera costal. Horizontal desde la lnea de insercin del tercer cartlago costal en
el esternn hasta la lnea axilar anterior.
4.
4. Paraesternal. Lnea vertical trazada a mitad de la medioclavicular y la lnea esternal.
5.
5. Sexta costal. Horizontal entre la sexta articulacin condroesternal y la lnea axilar
posterior.
6.
6. Esternal. Sigue el borde externo del esternn.
7.
7. Medioesternal. Divide en dos el esternn y va desde la horquilla hasta la apfisis
xifoides.
Regiones:
a.
a. Supraclavicular. En la base del cuello, est limitada por la lnea clavicular, el borde
externo del esternocleidomastoideo y por el borde externo del trapecio. El vrtice
pulmonar sobresale de 2 a 4 cm de la clavcula.
b.
a. Infraclavicular. En el hemitrax derecho corresponde a la mayor parte del lbulo
superior derecho y en el izquierdo a la mitad superior del lbulo superior izquierdo.

54

a. Mamaria. En el lado derecho corresponde a la mayor parte del lbulo medio y


c.
hacia afuera y abajo a una pequea parte del lbulo inferior. En el lado izquierdo
corresponde a la porcin inferior del lbulo superior, y en su parte inferior y externa a una pequea porcin del lbulo inferior.
d.
a. Hipocondrio. Contiene el fondo de saco pleural y en su parte superior el borde
inferior del pulmn.
e.
a. Esternal. Zona de proyeccin de los bordes anteriores pulmonares y fondos de
saco anteriores de la pleura. A la altura de la segunda costilla se localiza la carina
traqueal.

Figura 26. Visin anterior del trax.

55

6.2. Parte lateral del trax (Fig. n 27)

Lneas:
1.
1. Axilar anterior. Vertical que pasa por la parte anterior del hueco axilar.
2.
2. Axilar media. Vertical trazada desde el vrtice de la axila.
3.
3. Axilar posterior. Vertical que pasa por el parte posterior de la axila.
4.
4. Sexta costal.
5.
5. Esternal.
Regiones:
a.
a. Axilar. En el hemitrax derecho se proyecta parte de los tres lbulos pulmonares.
En el izquierdo, parte anterior y superior del lbulo superior, y en su parte posteroinferior el lbulo inferior.
b.
a. Infraaxilar. Por debajo de la lnea sexta costal. En la izquierda, corresponde a la
parte inferior del lbulo inferior y el fondo de saco pleural. En el lado derecho, a la
parte inferior del lbulo inferior y el fondo de saco pleural.

Figura 27. Visin lateral del trax.

56

6.3. Parte posterior del trax (Fig. n 28)

Lneas:
1.
1. Escapuloespinal. Horizontal que sigue las espinas de las escpulas.
2.
2. Vertebral. Vertical que sigue las apfisis espinosas.
3.
3. Escapular. Vertical que pasa por el borde interno escapular.
4.
4. Infraescapular. Horizontal que pasa por los ngulos inferiores escapulares.
5.
5. Axilar posterior. Vertical que pasa por la parte posterior del hueco axilar.
6.
6. Duodcima dorsal. Horizontal trazada desde la apfisis espinosa de la duodcima
vrtebra dorsal hasta la lnea axilar posterior.
Regiones:
a.
a. Supraescapular interna. Por la parte superior llega hasta la apfisis de la sptima
vrtebra cervical. En relacin con el vrtice posterior pulmonar.
b.
a. Supraescapular externa. En su porcin interna tiene relacin con el lbulo superior pulmonar.
c.
a. Escapulovertebral. En su mayor parte en relacin con el lbulo inferior y en su
porcin superoexterna con una pequea porcin del lbulo superior. Sobre esta
regin se proyecta el inicio del bronquio-tronco y sobre la quinta vrtebra dorsal el
punto de bifurcacin traqueal.
d.
a. Escapular. En relacin con los lbulos superior e inferior.
e.
a. Infraescapular interna. En relacin con lbulos inferiores pulmonares y fondos
de saco pleurales inferiores.
f.
a. Infraescapular externa. En relacin con lbulos inferiores pulmonares y fondos
de saco pleurales inferiores.

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Figura 28. Visin posterior del trax.

El corazn se extiende aproximadamente desde el lmite inferior de la 3 costilla hasta


la 6. El latido de la punta se palpa un travs de dedo por debajo y por dentro de la areola
mamaria, en el 5 espacio intercostal. El lmite izquierdo externo corresponde aproximadamente al punto de transicin de las costillas seas al cartlago costal.
Los lmites de los pulmones varan durante la inspiracin y la espiracin, pero pueden
determinarse por percusin. Por delante comienzan en el lado derecho en la insercin
esternal del 6 cartlago costal y en el izquierdo en el 5 (Fig. n 30). Descienden hasta
donde cruza la lnea mamilar con la 6 costilla, la axilar con la 8 y la escapular con la 10.
Segn el grado de inspiracin pueden descender de 2 a 10 cm (Fig. n 29).
Los lmites pleurales en la parte anterior corresponden a los lmites pulmonares, y van
descendiendo de modo que en la lnea mamilar alcanzan el 7 espacio intercostal, con la
axilar el 10 y la lnea posterior corresponde al extremo superior de la 12 apfisis espinosa (Fig. n 31).

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Figura 29. Relacin de las pleuras en inspiracin y espiracin con la parrilla costal. Visin lateral.

Figura 30. Relacin de las pleuras en inspiracin y en espiracin con la parrilla costal. Visin anterior.

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Figura 31. Relacin de las pleuras en inspiracin y espiracin con la parrilla costal. Visin posterior.

AFORISMOS SOBRE ANATOMA PLEURAL


El trmino virtual para la cavidad pleural es discutible.
Slo en la zona paravertebral y en la unin costoesternal la arteria intercostal se encuentra desprotegida del arco costal.
El vrtice pulmonar sobresale de 2 a 4 cm de la clavcula.
La mamila corresponde al 4 o 5 espacio intercostal en el hombre.
Es imprescindible conocer la situacin pulmonar durante la inspiracin y la espiracin, para drenar la cavidad pleural.

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04|
La histologa
de la pleura
La estructura y funcin precisa de la pleura no es del todo conocida. Su misin principal
consiste en evitar la friccin entre la superficie pulmonar y la pared costal durante los movimientos respiratorios.
Las pleuras derecha e izquierda estn completamente separadas por el mediastino, funcionando de forma independiente.
La cavidad pleural se convierte en un espacio rellenable por lquido, y limitado por la pleura
visceral y parietal ipsilateral, que en el adulto sano no es mayor que 1 mL. Ambas pleuras se
fusionan en el hilio pulmonar. El rea que ocupan en un adulto varn es de 2.000 cm2.
La pleura visceral recubre al pulmn en toda su longitud, quedando en ntimo contacto
con el mismo. La pleura parietal es dividida en cuatro regiones anatmicas:
pleura costal, recubriendo la superficie de las costillas y msculos intercostales;
pleura diafragmtica, cubriendo el diafragma;
pleura cervical, alcanzado el cuello y la primera costilla;
pleura mediastnica, adherida a las estructuras que conforman el mediastino.

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En cuanto a la anatoma microscpica, y pese al espesor de 40 m, distingue 5 capas


que nos explicarn mucho de su fisiopatologa (Fig. n 32):
una capa simple de clulas mesoteliales, recubierta de microvilli, fundamental en la
absorcin y funcin lubricante del lquido pleural;
lmina basal, formada por una delgada capa de tejido conectivo subendotelial;
una capa elstica;
una capa de tejido conectivo que alberga los nervios, linfticos y vasos;
una ltima lmina, ms profunda, de tejido fibroelstico.

Figura 32. a: arco costal, b: espacio intercostal, c: fascia endotorcica, d: tejido conectivo, e: fibras elsticas,
f: mesotelio parietal, g: espacio pleural, h: mesotelio visceral, i: fibras elsticas, j: tejido conectivo.

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La inervacin de la pleura parietal y ms perifrica de la diafragmtica depende de los


dermotomos correspondientes. El nervio frnico recoge la inervacin de la parte central
del diafragma.
La vascularizacin arterial de la pleura parietal vara en funcin de la localizacin:
costal: vasos de la mamaria interna e intercostales;
mediastinal: arterias mediastinales, de la mamaria interna, bronquiales y diafragmticas;
cervical: ramas de la arteria subclavia;
diafragmtica: ramas frnicas inferiores de la aorta abdominal, ramas de la aorta
torcica y ramas frnicas superiores de la mamaria interna.
En cuanto a la vascularizacin de la pleura visceral, el tema sigue en discusin, aunque se acepta que una gran parte derive de las arterias bronquiales. En la regin apical,
donde el riego arterial sistmico es sustituido por el pulmonar, la pleura visceral es extremadamente delgada, y es aqu donde se originan las blebs y bullas responsables de los
neumotrax.
El drenado venoso aboca en las venas pulmonares o en las venas cavas, en funcin de
su localizacin.
El sistema linftico es doble: el plexo superficial, localizado en el tejido conectivo subpleural de la pleura visceral, y el plexo profundo, alojado entre la trama broncovascular.
Los linfticos de la pleura visceral forman un entramado de capilares linfticos, cuyo
flujo de drenaje puede ocurrir en cualquier direccin en funcin del gradiente existente.
Sin embargo, en los vasos linfticos de mayor dimetro existen vlvulas unidireccionales
que dirigen el flujo hacia las regiones hiliares.
El drenado de la pleura parietal presenta variaciones en funcin de la topografa: a nivel
costal, hacia los ganglios de la mamaria interna o los situados en la cabeza de las costillas;
la pleura mediastnica hacia los ganglios de dicha regin y traqueobronquiales. La pleura
parietal posee una caracterstica importante que la diferencia de la visceral: la existencia
de una rica red de vasos linfticos, que se concentra en la parte posteroinferior del trax y
posee un papel importante en la reabsorcin de lquidos del espacio pleural.

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05|
Fisiologa
y fisiopatologa de la
cavidad pleural
De una forma esquemtica, podemos decir que la pleura posee cuatro funciones principales, que son:
Funcin secretora: la pleura produce un lquido (el lquido pleural) que permite el
deslizamiento de las hojas pleurales durante los movimientos respiratorios.
Funcin reabsortiva: a travs de los linfticos subpleurales, tiene la capacidad de
absorber los fluidos que se coleccionan en su cavidad, ya sean lquidos o gaseosos. La
cantidad que la pleura es capaz de absorber es de aproximadamente 200 cc diarios.
Cuando este mecanismo se ve sobrepasado, se produce el acmulo del fluido en el espacio pleural. En el caso de los gases, su absorcin depender del grado de solubilidad
de stos en sangre. As, el CO2 es rpidamente absorbido, el oxgeno ms lentamente,
y el nitrgeno aun ms lentamente.
Funcin inmunolgica: la pleura es capaz de desarrollar una respuesta inflamatoria,
en respuesta a estmulos infecciosos (la pleura es un rgano muy sensible a la infeccin), o bien a cuerpos extraos, como por ejemplo la presencia de un drenaje torcico.
Funcin mecnica (Fig. n 33): durante la inspiracin, las costillas toman una posicin ms vertical mediante la musculatura inspiratoria, mientras el diafragma se
contrae, ejerciendo un efecto de mbolo contra las vsceras abdominales. Esto condiciona una presin subatmosfrica intratorcica, lo que favorece la entrada de aire en el
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interior del trax. Se trata de una inspiracin activa. Se produce un aumento en los
dimetros del trax y la consiguiente entrada de aire. En cambio, la espiracin es
pasiva. Se produce como consecuencia de una relajacin de toda esta musculatura
inspiratoria, as como del diafragma, con lo que el contenido abdominal vuelve a
hacer presin contra el trax lo que hace que disminuyan los dimetros torcicos y
condiciona la salida del aire del trax.

Figura 33. El fuelle y el mbolo.

La tendencia fisiolgica del pulmn, merced a su compliance, es al colapso. Digamos


que su estado natural es el estado colapsado, de mnima energa. Esta tendencia es reducida por la presencia del surfactante pulmonar en el interior de los espacios alveolares,
lo que disminuye la tensin superficial. Sin embargo es el componente mecnico el que,
mediante las presiones que vamos a describir, mantiene al parnquima pulmonar en expansin. Podramos esquematizar la funcin mecnica de la pleura en tres circunstancias:

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Individualizacin de los movimientos del pulmn y de la pared torcica.


Transmisin de la expansin de la pared torcica al parnquima pulmonar, contra
su propia elasticidad.
La presin negativa intrapleural contribuye al mantenimiento de un gradiente linftico pulmonar.
En el interior de la cavidad pleural, y durante los movimientos respiratorios, se produce
una presin negativa que oscila entre -15 cm H2O en la inspiracin y -5 cm H2O en la
espiracin. Estas presiones negativas son las que mantienen esta cavidad pleural como un
espacio virtual. Por tanto, podemos afirmar que el trax solo ser capaz de generar estas
presiones en expansin completa del parnquima pulmonar, es decir, mientras el pulmn
no est enclaustrado por una paquipleuritis consistente.
Sin embargo, hay circunstancias en las que estas presiones intrapleurales pueden hacerse supraatmosfricas, como durante las maniobras de Valsalva, o bien con la tos (en la que
pueden alcanzarse presiones de hasta +50 cm H2O).

AFORISMOS SOBRE FISIOLOGA PLEURAL


La cantidad de fluido que la pleura es capaz de absorber diariamente es de unos 200 cc.
El oxgeno y el nitrgeno son los gases que ms lentamente se absorben por la pleura.
La presin intrapleural fisiolgica oscila entre 5 y 15 cm H20.
La presin intrapleural se hace nula o levemente supraatmosfrica durante las maniobras de Valsalva y la espiracin forzada.

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06|
Funcin
del drenaje torcico
En general, los drenajes torcicos cumplen una mltiple funcin:
Evacuar fluidos (areos o lquidos).
Conducir el pulmn a pared (expansin pulmonar).
Volver a crear la presin negativa intrapleural.
Crear adherencias y snfisis de las hojas pleurales (lo que no siempre se consigue).
Permiten realizar lavados de la cavidad pleural.
En el caso de los drenajes postoperatorios, su funcin es la de suprimir la existencia de
fluidos que:
Impidan la reexpansin pulmonar.
Puedan infectarse.
Al absorberse puedan dar lugar a engrosamientos pleurales (paquipleuritis), lo que
disminuye el funcionalismo pulmonar.

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Adems, en las neumonectomas pueden ser tiles para conseguir un equilibrio mediastnico.

PRINCIPALES FUNCIONES DE UN DRENAJE PLEURAL


Restitucin de la presin negativa intrapleural.
Acelerar la reabsorcin de los fluidos, con lo que disminuye el riesgo de infeccin
y los efectos que produce sobre el funcionalismo pulmonar.
Provocar adherencias.
Disminuir estancias hospitalarias.
Mejorar la calidad de vida del paciente.
Acelerar la incorporacin del paciente a su actividad laboral habitual.

El neumotrax quirrgico
Vamos a hacer un inciso para comentar un hecho que, aunque pertenece al pasado,
se explica por las caractersticas fisiopatolgicas que hemos comentado. Hablamos del
neumotrax quirrgico, del que supone la apertura de la cavidad torcica en el curso de
una toracotoma. Cuando esta intervencin se practicaba sin intubacin (hace ya algunos
aos), el colapso pulmonar junto con las fuerzas elsticas del hemitrax contralateral,
condicionaban el desplazamiento mediastnico hacia el lado no operado. Nosotros ya
comentamos que nunca hemos entendido dicho bamboleo mediastnico ni lo hemos
presenciado. Solo lo exponemos como constatacin de un hecho que se sigue explicando
en la literatura mdica y que no compartimos, pero que otros lo pueden aceptar.

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La aparicin de la intubacin con anestesia general, y ms an de la intubacin selectiva (Fig. n 34) equilibrara estas fuerzas, adems de la enorme ventaja que le supone al
cirujano operar con el pulmn colapsado.

Figura 34. La intubacin selectiva.

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07|
Estados
patolgicos
Por qu colocar drenajes torcicos?
Ya comentado en el captulo anterior: para que la cavidad pleural retorne a su estado fisiolgico normal cuando se encuentra ocupada, bien en circunstancias patolgicas, bien tras
una intervencin quirrgica sobre el trax.
Revisemos los estados patolgicos.

1.- Aire (Neumotrax)


El acmulo de aire en la cavidad pleural se denomina neumotrax.
El espacio pleural, gracias a las presiones negativas en su interior, tiende a absorber aire
cuando ste se pone en contacto con la cavidad pleural, como es el caso de una herida penetrante torcica cerrada. Este aire, como ya hemos visto, ir siendo absorbido por la pleura,
desapareciendo en unos das.
Sin embargo, en ocasiones, si la entrada de aire permanece, no slo no se reabsorber sino
que aumentar, con lo que poco a poco el aire acumulado desplazar el mediastino hacia
el lado contralateral, con la consiguiente disminucin del retorno venoso e incluso la parada cardiorrespiratoria. Estaramos ante un neumotrax a tensin (Fig. n 35). Ocurre en
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aquellos casos en que se instaura un mecanismo valvular por el cual se permite la entrada
de aire a la cavidad pleural pero no su salida.
Por otro lado, la presencia de aire en el espacio pleural dificulta la expansin pulmonar,
con lo que la funcin de ste se ve comprometida, y si permanece mucho tiempo puede
formarse una paquipleuritis que enclaustre el pulmn y cronifique el neumotrax, obligando a una decorticacin pleural, o infectando la cavidad pleural y dando lugar a un
empiema. Esto ocurra sobre todo con los neumotrax teraputicos que se instauraban
antiguamente para el intento de la curacin de la tuberculosis pulmonar.
Todo ello hace evidente que el neumotrax, en funcin de su cuanta y de su evolucin,
es una indicacin de drenaje torcico, como veremos ms adelante.

Figura 35. Neumotrax a tensin.

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2.- Lquido (Pleuresas)


Las sustancias lquidas que pueden coleccionarse en la cavidad pleural pueden ser de
variada naturaleza (Fig. n 36). Segn de qu tipo de sustancia se trate, hablaremos de
hidrotrax (lquido pleural estril), piotrax o empiemas (pus), hemotrax (sangre), etc.
A continuacin, vamos a dar algunos breves detalles sobre estas situaciones:
Los hidrotrax pueden ser secundarios a procesos extrapleurales, del tipo de insuficiencias cardiacas, cirrosis hepticas, pancreatitis, etc., donde se instaura su
tratamiento mdico. En otras ocasiones, procesos pleurales como por ejemplo
las pleuritis o las afectaciones neoplsicas pleurales, pueden producir un derrame
pleural que a veces llega a ser masivo. La presencia de un derrame pleural libre, no
loculado, puede hacer pensar en una de estas etiologas.

Figura 36. Hidrotrax.

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Los empiemas pleurales, siempre drenados, son entidades habitualmente loculadas, en las que la cavidad pleural se tabica, se compartimentaliza, se divide en pequeas cavidades que contienen el lquido purulento. Esto condiciona la dificultad
de manejo mediante drenajes, siendo necesario en ocasiones aadir tratamientos
fibrinolticos intrapleurales, e incluso el desbridamiento quirrgico de la cavidad
pleural.
Una situacin intermedia sera la de aquellos casos de derrame pleural paraneumnico que, aunque por sus caractersticas no puede ser considerado como purulento, se comporta como tal, con un pH cido, tendencia a la multiloculacin y a
la evolucin trpida. Su manejo es semejante al de los empiemas pleurales.
El hemotrax constituye siempre una indicacin de drenaje torcico, con una mltiple finalidad:
- por una parte, evacuar la cavidad pleural, intentando as restablecer la expansin pulmonar.
- por otra parte, la propia expansin pulmonar puede ejercer un efecto hemosttico en los hemotrax de causa parenquimatosa o de la propia pared
torcica.
- por ltimo, interesa tener un control de la magnitud del sangrado, con el fin
de determinar la actitud a seguir.
Sobre las indicaciones de intervencin quirrgica en casos de hemotrax se hablar
en captulos sucesivos.
El quilotrax es una entidad poco frecuente, que consiste en la coleccin de quilo
en la cavidad pleural, procedente de la lesin del conducto torcico. Aunque su
primer tratamiento puede ser el drenaje, su manejo es complicado y su evolucin
trpida.
Otros (oleotrax, etc.).

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3.- Mixto (Hidroneumotrax)


Por ltimo, podramos combinar estas dos patologas, el neumotrax y el derrame pleural, para clasificarlo como hidroneumotrax (Fig. n 37) frecuente en los traumatismos
torcicos (hemoneumotrax). No es ni ms ni menos que la existencia de aire y lquido
en la cavidad pleural.
Todas las consideraciones hechas hasta ahora son vlidas en el caso del hidroneumotrax. Su diagnstico radiolgico es fcil, aprecindose un nivel hidroareo franco en la
cavidad pleural afectada.

Figura 37. Hidroneumotrax.

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08|
La toracocentesis
Modificado de: A. Cant: De la toracocentesis. Ms en serio que en broma.
LHospital. Revista peridica del Hospital General Universitario de Valencia.
Vol. 1; Num. 1. Ao 1997. Dep. Legal V-2092-1997.

La toracocentesis o toracentesis, es la mnima expresin del drenaje de la cavidad pleural. A travs de un espacio intercostal y mediante una aguja hipodrmica se llega a la cavidad
pleural y se extrae el fluido lquido o gaseoso contenido en la misma (Fig. n 18).
Segn se utilice para extraer una muestra de fluido o vaciar la cavidad la denominaremos:
Toracocentesis diagnstica o exploratoria.
Toracocentesis evacuadora o teraputica (parcial o total).
La primera es bien sencilla. Consiste simplemente en la puncin de la cavidad pleural
con aguja y jeringa y la extraccin del lquido. Nos sirve para localizar por un lado cmaras
areas pleurales localizadas, o bien para conseguir y analizar muestras de lquido pleural con
fines diagnsticos.
En cuanto a la toracocentesis evacuadora, pretende vaciar el contenido patolgico de la
cavidad pleural, ya sea lquido o aire. Se suele realizar en pacientes ingresados, y puede
usarse para tratar pequeas colecciones. Para realizarla, se construye un sistema formado por
un trocar de tipo Abbocath, un equipo de gotero, un sistema de coleccin bajo agua y un
sistema de aspiracin, conectados todos ellos en serie. Se procede entonces a la puncin de
la cavidad, consiguindose el fcil vaciado gracias a la aspiracin. Es importante evitar la rpida expansin del parnquima pulmonar, con el fin de evitar el edema pulmonar ex vacuo.

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La existencia del sistema bajo agua elimina el riesgo de entrada de aire que se produce al
manipular equipos conectados mediante llave de tres pasos.
Se practicar deslizando la aguja por el borde superior de la costilla inferior.
Recuerdo de mi poca de estudiante la primera vez que escuch la clebre y grandilocuente frase. Cuanto ms cara de asombro e incomprensin ponamos tratando de entender
lo expuesto por el profesor, ms sonriente y satisfecho le veamos. Despus se acerc a
la enorme pizarra y dibuj con gran habilidad unos cortes sagitales de dos arcos costales
superpuestos. Por debajo de cada uno de ellos, y mediante tres secos golpes, seal otros
tantos puntos y, elevando la voz, explic que correspondan al paquete vasculonervioso.
Termin con el trazado de una lnea horizontal, de forma rpida, como si quisiera firmar
su dibujo y que, segn explic, representaba una aguja que tena que pasar, de manera
obligada por el borde superior del arco costal inferior para evitar la lesin de los
vasos intercostales.
Concluy con la tcnica de la anestesia local y yo, por lo menos, sal impresionado y temeroso de la clase, por si algn da tena que realizar una toracocentesis. Nunca olvidara
la susodicha frase por distintos motivos durante toda mi vida profesional.
Cuando comenc a desarrollar mi periodo de aprendizaje en Ciruga Torcica, al practicar mis primeras toracocentesis mis temblorosos dedos buscaban el borde superior
de la costilla inferior. Y en pacientes obesos o con enfisema subcutneo donde en ocasiones resultaba imposible dicha maniobra, buscaba la costilla con la punta de la aguja y
tras lesionar su periostio mediante continuos pinchazos lograba entrar a travs del espacio
intercostal a la cavidad pleural. Segn tambin nos explicaron en su da, nos dara la sensacin de atravesar la piel de un tambor. Yo ni siquiera haba tenido un tambor en toda
mi vida (y si lo hubiese tenido, por qu tendra que haberlo atravesado con una aguja?),
pero lo que s recuerdo es no haber pinchado nunca un vaso intercostal.
Con el tiempo, comenc a colocar drenajes pleurales mediante gruesos trocares metlicos. Me pareci curioso que para ellos no nos explicasen las mismas precauciones que
con la toracocentesis, pero yo siempre los colocaba por el borde superior de la costilla
inferior, aunque algunos ocupaban todo el espacio dado su calibre. Tampoco lesion
una intercostal de esta forma.
Tiempo despus vendran las toracoscopias y los drenajes armados con vainas metlicas,
aumentando los calibres y con puntas romas que dificultaban su colocacin. En ocasiones
necesitaba de la ayuda de una tijera para abrirles camino, y segu sin lesionar una intercostal.

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Con el tiempo me di cuenta de que lo que sobraba de la grandilocuente frase era lo de


inferior, sobre todo porque nunca tendra que realizar una toracocentesis por el primer
espacio (biopsias s).
Durante las toracotomas y al entrar en la cavidad pleural, nos damos cuenta que no
es fcil lesionar el paquete vasculonervioso intercostal con una aguja. Slo a nivel paravertebral y en la porcin anterior paraesternal los vasos cruzan en direccin ascendente
el espacio, pero no se nos ocurre realizar toracocentesis encima de estructuras mediastnicas. En los arcos posteriores y laterales de las costillas existe una concavidad inferior
que parece hecha a propsito para defender los vasos intercostales de nuestras agresiones.
A nivel de los arcos anteriores, en los que el corte sagital de las costillas es ovalado y no
existe concavidad, el paquete asegura su integridad escondindose tras la porcin inferior
de las costillas. No es fcil alcanzar los vasos intercostales con una aguja intramuscular.
Sin embargo, esto es ms fcil si colocamos un drenaje torcico, sobre todo si al colocarlo
usamos para ello bistur o tijeras.
De todos modos, nunca recuerdo haber lesionado una intercostal y si lo hice no me enter. Y esto es porque aunque as hubiera sido no habra ocurrido nada. Por qu asustar
con lo del borde superior de la costilla inferior?

Figura 38. Entre los dos arcos costales. L: pulmn; Cp: cavidad pleural.

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La toracocentesis (Fig. n 38) es una tcnica de gran sencillez y que puede salvar vidas.
Por qu no desdramatizarla? Podra explicarse ms o menos as: un dedo en cada costilla
(si se palpan) y el pinchazo entre los dos. Si no se palpan y si no encontramos el espacio
intercostal a la primera, lo ms seguro es que notemos la costilla y despus el espacio. De
todas formas lo que ms duele es el periostio y el pericondrio por lo que si es posible hay
que evitar pincharlos. De este modo sabrn siempre a qu profundidad se encuentra. De
hecho, con un poco de humor, el nico peligro de la toracocentesis es pincharte un dedo
de tu propia mano (Fig. n 39).
Un ltimo dato. No es necesario utilizar anestesia local para realizar una toracocentesis
diagnstica (no as para la evacuadora). Ms vale un solo, seguro y rpido pinchazo ms
tolerable para el paciente, que los mltiples que se realizan para la infiltracin anestsica.
Adems, la anestesia podra negativizar algunas muestras bacteriolgicas. Por otro lado,
no estaramos anestesiando el trayecto solamente para sacar la aguja? Existe el peligro de
que, con las sucesivas infiltraciones anestsicas durante la bsqueda de una cmara pleural, dejemos una pared torcica de aspecto parecido al que deja un enjambre de avispas
tras un furibundo ataque. Y cmo se te queda la cara delante del paciente! Sobre todo si
no consigues localizar la coleccin pleural.
Recuerdo durante una ponencia, donde comentaba el no utilizar la anestesia para la toracocentesis diagnstica o para la bsqueda de la cmara con fluido areo o lquido, que
un amigo y compaero no estaba muy de acuerdo y coment que haba presenciado ms
de un sndrome vagal. Pero a mi pregunta de si l utilizaba la anestesia local me dijo que
s. Yo, sin negar que puede ocurrir, no recuerdo haber pasado ese susto, pero he de decir
que siempre le quito importancia delante del enfermo al pinchacito y, entre bromas,
cuando se da cuenta la toracocentesis est realizada (en virtud de mi edad he practicado
cientos, hasta en rgimen ambulatorio).

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Figura 39. ... Sin pincharse los dedos.

AFORISMOS SOBRE TORACOCENTESIS


Es muy difcil lesionar una arteria intercostal mientras se realiza una toracocentesis.
Para practicar una toracocentesis diagnstica no es preciso anestesiar la zona, s para
la evacuadora.
No debemos obsesionarnos con aquello del borde superior de la costilla inferior....
Evitar zonas cutneas inflamatorias o infectadas.
Hay que desdramatizar la toracocentesis. El principal riesgo durante la misma es el
de pincharse uno mismo.

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09|
De los tubos

1.- Qu tubo de drenaje elegir


Una vez sentada la indicacin de colocar un drenaje torcico (de aqu en adelante un tubo
de trax o drenaje pleural), debemos decidir qu tipo colocar, y como veremos ms tarde
qu material usar y cmo colocarlo.
El tipo de tubo que elijamos depender fundamentalmente de la naturaleza del fluido que
queramos drenar, pero tambin del flujo de drenado. As, simplificando un poco el tema,
podramos distinguir varias situaciones:
Fluidos lquidos densos, espesos, ricos en esfacelos o cogulos, necesitarn un drenaje
de alto calibre (20 CH a 32 CH). Es el caso de empiemas pleurales, hemotrax, drenajes tras toracotoma, etc.
Fluidos lquidos menos consistentes podrn ser drenados con tubos de calibre intermedio (20 CH a 24 CH).
El aire puede ser drenado mediante cualquier calibre de tubo. La eleccin de un calibre u otro depender del flujo esperado de aire a travs del drenaje, as como de la
asociacin o no de coleccin lquida:

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- Cmaras habituales areas pueden drenarse desde con catteres finos de tipo
Pleurecath hasta con tubos de pequeo calibre (14 CH a 18 CH).
- Cuando la fuga prevista a travs del drenaje es importante, suelen ser necesarios calibres ms altos para recoger todo el flujo areo producido (desde
20 CH a 32 CH).
- Cuando se asocia la presencia de lquido y aire (hidroneumotrax), se precisan calibres segn las caractersticas del lquido, como ya hemos comentado.
Adems, existen tubos de drenaje de doble luz que facilitan la realizacin de lavados
pleurales a travs de ellos.

2.- Propiedades de los drenajes pleurales


Un drenaje ha de tener las siguientes propiedades:
Transparente: permite ver a su travs la salida de burbujas, las caractersticas del
lquido drenado, etc.
Lnea radiopaca que permita identificar en la Rx de trax la posicin del drenaje
as como de sus orificios.
Ni muy blandos ni excesivamente rgidos.
Tener perforaciones en su pared en el extremo distal.
Terminar su extremo distal en forma roma, para evitar la lesin del parnquima
pulmonar.
Estril (comprobar fecha de caducidad del proceso de esterilizacin en el envase).
La forma del drenaje puede ser recta o acodada, aunque los colocados a trax cerrado
suelen ser rectos, cargados sobre trocar metlico. El drenaje debe llevar una serie de orificios en la pared del tubo, a nivel del extremo distal, aunque a veces es necesario confeccionar nuevos orificios accesorios sobre el drenaje.

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PRINCIPIOS DEL DRENAJE TORCICO


Toracocentesis previa
Estanqueidad
Asepsia
No toxicidad
No dolor
Irreversibilidad en el sentido del flujo
Permeabilidad
Lnea radiopaca
Fijacin a pared

3.- Cmo colocar un drenaje a trax cerrado


Dnde colocar un drenaje:
El primer aspecto a valorar sera dnde (en qu lugar del hospital) colocar el tubo de
trax. Aunque un drenaje torcico puede ser colocado donde sea preciso (a pie de cama
en la sala de hospitalizacin, en el box de crticos de urgencias, etc., o mientras se realiza
una Tc si no se explor antes al paciente, como ocurre frecuentemente), lo ideal sera
poder colocarlo en un quirfano con todos los medios al alcance del cirujano. Permite la
monitorizacin del paciente, as como la resolucin inmediata de posibles complicaciones que pudieran tener lugar durante la colocacin.

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Qu necesito
En segundo lugar, nos plantearemos el material necesario para colocar el tubo, as como
la preparacin del paciente. Anestesia local (mepivacana al 2%, lidocana al 2%) as
como jeringuillas y agujas para la infiltracin y para la comprobacin de la cmara pleural. En cuanto al material, precisaremos poco; estrictamente solo se precisan unas tijeras
o unas pinzas de hemostasia, al margen de una hoja de bistur. Adems, es necesario
material de sutura para la fijacin del drenaje: portaagujas, seda n 1 con aguja triangular,
pinza de diseccin, as como gasas estriles y, por supuesto, el drenaje pleural elegido.
Evidentemente, precisaremos el recipiente donde conectar el drenaje y una conexin, de
lo que hablaremos ms adelante.

Por dnde colocar el tubo en el trax (Fig. n 40)


La colocacin del paciente depender del lugar donde se pretenda introducir el drenaje.
En general, en la mayora de los casos el paciente se sita en decbito supino, aunque
en algunos casos puede ser ms cmodo con el paciente sentado (por ejemplo, para drenar una coleccin de predominio posterior). De forma general, podemos decir que, al
margen de colecciones loculadas y tabicadas, hay que colocar el tubo en el punto de ms
fcil acceso a la coleccin del fluido. Como regla general, lo importante no es por dnde
introducir un drenaje torcico, sino hacia dnde dirigirlo. En el caso de un neumotrax,
el tubo ha de dirigirse hacia la regin apical y anterior del hemotrax, mientras que en el
de un derrame, el tubo debe dirigirse hacia la basal y posterior, aunque en las colecciones
lquidas conviene colocarlos algo ms bajos (7-8 espacio intercostal), y a nivel de lnea
axilar posterior, o de ms fcil acceso a donde se localice dicha coleccin, hay dos zonas
clsicas para colocar un drenaje torcico:
El segundo espacio intercostal, a nivel de la lnea medioclavicular anterior, es til
para la colocacin de drenajes torcicos destinados a vaciar un neumotrax. Esta
va permite un fcil acceso al pex torcico, siempre que no existan adherencias a
ese nivel. Sin embargo, supone la perforacin del plano muscular pectoral, por lo
que es ms traumtico, ms doloroso para el paciente, y puede salirse accidentalmente de forma ms fcil, ya que la cantidad de tubo alojado dentro del trax es
menor. Tampoco hay que despreciar el mayor problema esttico, ya que su cicatriz
es ms visible, y la obsesin del paciente que lo tiene delante de sus ojos y vigila
constantemente si sale o no algn fluido (ya es bastante con la obsesin familiar).
88

Figura 40. Los puntos ms habituales de colocacin de drenajes torcicos:


la va medioclavicular (A) y la va axilar (B).

El cuarto-quinto espacio intercostal, a nivel de la lnea axilar anterior o media,


permite la colocacin de drenajes tanto apicales como basales. A ese nivel, el nico
plano muscular que hay que superar es el msculo serrato (ver captulo de anatoma), siendo por ello ms sencillo tcnicamente.
Como regla general, lo importante no es por dnde introducir un drenaje torcico, sino
hacia dnde dirigirlo. En el caso de un neumotrax, el tubo ha de dirigirse hacia la regin
apical y anterior del hemotrax, mientras que en el de un derrame, el tubo debe dirigirse
hacia la basal y posterior, aunque en las colecciones lquidas conviene colocarlos algo ms
bajos (7-8 espacio intercostal), y a nivel de lnea axilar posterior.

Colocacin y preparacin del paciente


Se colocar por tanto al paciente en funcin del lugar elegido. La posicin estndar,
valida excepto en loculaciones dorsales que exigen que el paciente se mantenga sentado,
ser el decbito supino, con el brazo homolateral a la coleccin separado del trax, preferiblemente detrs de la cabeza.
89

Se tratar aspticamente la piel, mediante rasurado y pintado con povidona yodada


o clorhexidina. Se colocarn paos estriles que delimiten la zona donde se colocar el
drenaje y se decidir el lugar exacto para la incisin.

La Tcnica de colocacin del tubo


El primer paso, y el ms importante quiz, es la comprobacin de que existe una cmara pleural que drenar en el lugar elegido, realizando una toracocentesis. Mediante aguja intramuscular y jeringa se aspirar lquido o aire, incluso antes de la infiltracin anestsica
de la zona. En caso de obtener lquido, se enviar esa primera muestra al laboratorio para
estudio microbiolgico y/o citolgico, ya que no estar mezclada con anestsico, como ya
comentamos anteriormente. Tambin en esta primera muestra comprobaremos el color
del lquido pleural y es al que le daremos valor, ya que con las maniobras de la toracocentesis o al reexpandirse el pulmn y romper alguna adherencia, con poca cantidad de
sangre que se produzca (incluso 1 cc) es suficiente para virar y pasar de seroso a serohemtico, por ejemplo. Una vez realizado este paso, se procede a la infiltracin por planos del
espacio intercostal con un anestsico local. Nosotros utilizamos la mepivacaina diluida al
1%; habitualmente 20 cc de esta solucin, o bien 10 cc de mepivacaina al 2%, suelen ser
ms que suficientes. Se realizar un buen habn subcutneo as como la infiltracin del
espacio intercostal por delante y por detrs de donde intuimos que pasara el drenaje, lo
que permitir la comodidad del cirujano y del paciente durante el acto de su colocacin.
Luego un pequeo masaje de la zona para distribuir mejor el anestsico.
La incisin no ha de ser mucho mayor que el dimetro del tubo a colocar (Fig. n 41).
Tras incidir la piel con una hoja de bistur, se proceder a la diseccin mediante tijera de
Mayo o pinza de hemostasia de los planos subcutneos y musculares hasta llegar al plano
intercostal. Se debe realizar mediante la tijera un tnel perfecto, entrando en el espacio
pleural que fijaremos con dos dedos presionando sobre la piel, para evitar un nuevo trayecto. Es decir, el tubo no debe abrirse camino mediante el trocar, sino que debe recorrer
el que previamente le abri la tijera.
Otro aspecto importante es que el trayecto disecado con la tijera ha de ser limpio, sin
trayectos secundarios que permitan la fuga area o lquida a su travs, ni demasiado amplio, para evitar enfisemas subcutneos o flemonizaciones del peritubo.

90

Figura 41. Colocacin y fijacin de un drenaje torcico.

91

Una vez confeccionado el citado tnel, se colocan las suturas para la fijacin del drenaje
y la futura retirada del mismo y se introduce el drenaje cargado en su trocar metlico,
cuidndose de la lesin del parnquima pulmonar subyacente (Fig. n 42). Para ello, una
mano se encarga de empujar el trocar (desde la bola), mientras que la otra lo sujeta
sobre la piel, pues la fuerza se ejerce desde lejos, la punta no es afilada y en ocasiones
presionamos contra costilla primero y luego con la misma fuerza resbala y se introduce en
la cavidad pleural. De esta manera conseguiremos no atravesar al paciente como en una
coleccin de insectos.
El drenaje se dirigir hacia la zona apical o hacia la basal en funcin de las consideraciones realizadas anteriormente, nunca hacia el mediastino (he visto dos necropsias en los
primeros tiempos en que apareci este sistema y todo el mundo crea que poda colocarlos
con facilidad).

Figura 42. Colocacin de drenaje torcico sobre trocar.

92

Figura 42. Colocacin de drenaje torcico sobre trocar.

En algunas ocasiones, puede ser interesante o necesario comprobar la posible existencia del pulmn pegado a pared mediante la exploracin digital de la cavidad, previa a la
colocacin del drenaje (Fig. n 43). Con ello comprobaremos la ausencia de adherencias
pleurales a ese nivel, que hagan peligrosa la introduccin del trocar.
Nosotros utilizamos dos suturas de seda n 1 (Fig. n 44). Ms finas tienen el peligro
de romperse con un movimiento del paciente, o al movilizarlo para realizarle una prueba
(en general la Rx de trax). Una se usa para cerrar el peritubo y fijar el drenaje. La otra,
para ser utilizada en el momento de la retirada del drenaje (hay variantes segn gusto del
profesional, y todas buenas). Un detalle: en muchas ocasiones es necesaria la movilizacin
del drenaje antes de su retirada. En estos casos la nueva fijacin del drenaje tras su movilizacin exigira la colocacin de una nueva sutura. Para evitarlo, realizamos en el momento de la colocacin del tubo una vaga en el punto de fijacin del drenaje, con lo cual
la nueva seda puede pasarse a travs de de la misma, evitndose un pinchazo al paciente.
Una vez colocado el drenaje, un aspecto muy importante es conseguir la reexpansin
pulmonar de forma gradual, mediante el pinzado-despinzado alternante del drenaje. Una
expansin excesivamente rpida puede provocar un cuadro de desplazamiento mediast93

nico brusco y dar lugar a lo que se conoce como edema pulmonar ex vacuo. En ocasiones,
como en la Toracoscopia diagnstica lo dejamos sin aspiracin, hacemos toser al paciente
y al poco tiempo la colocamos, apreciando en muchos casos que el aire sali por s solo.
Otro modo de fijar el drenaje, si no se dispone de material necesario, sera mediante un
apsito que abrace adecuadamente al drenaje (Fig. n 45).

Figura 44. Cmo fijar un drenaje torcico tras su movilizacin, usando la vaga de la fijacin anterior.

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Figura 45. Fijacin mediante apsito.

PASOS AL COLOCAR UN DRENAJE TORCICO


1. Toracocentesis previa para localizar cmara.
2. Infiltracin anestsica local.
3. Incisin cutnea ajustada al calibre del drenaje.
4. Doble sutura de seda n 1 (una para fijar el drenaje y otra que se deja sin anudar
para el momento de la retirada).
5. Diseccin por planos con tijera o pinza de hemostasia.
6. Introduccin del drenaje cargado en el trocar.
7. Conexin del drenaje al sistema de coleccin.
8. Fijacin del drenaje.
9. Expansin pulmonar progresiva, pinzando y despinzando progresivamente el drenaje.

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4.- Otras formas alternativas de colocar un drenaje a trax cerrado


Sin embargo, existen otros mtodos alternativos de colocar drenajes torcicos. Mencionaremos tres de ellos:
Cuando la pleura costal est engrosada y tiene consistencia dura puede usarse el
llamado trocar de Monod o similares (Fig. n 46). Se trata de una vaina hueca
metlica armada con un trocar con el que se perfora la pared torcica y se penetra
en el espacio pleural. A travs de esta vaina hueca se introduce el drenaje. Este
trocar no permite la introduccin de drenajes de calibre superior a 20 CH. Sin
embargo, tambin tiene algunas ventajas. Tiene una punta muy afilada, por lo que
no necesita abrir un camino previo con tijeras o pinza; la presin se ejerce muy
cerca de la pared del trax (porque es ms corto que el trocar habitual de los drenajes torcicos), lo que se traduce en que es necesaria una fuerza menor. Adems, el
pulgar ejerce funcin de freno, lo que evita que se introduzca demasiado y pueda
lesionar el pulmn.

Figura 46. Colocacin de drenaje torcico mediante trocar de Monod.

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En lugar de introducir el drenaje cargado en un trocar metlico, se puede introducir cargado en una pinza de hemostasia o de tipo Bengolea (Fig. n 47). Consiste
en realizar el mismo tnel que en el mtodo tradicional, incluso comprobando con
el dedo su trayecto (Fig. n 43), para posteriormente cargar el drenaje en una pinza
de hemostasia e introducirlo en el trax de esta manera:

Figura 47. Modo de cargar en la pinza un drenaje torcico para su introduccin en la cavidad pleural.

Drenajes tipo Charcot para toracocentesis evacuadoras continuas. Se basa en establecer un sistema de aspiracin conectado al kit de toracocentesis, de modo que
conseguimos una evacuacin mantenida de lquido pleural.
Se han comercializado kits de colocacin de drenajes torcicos basados en el mtodo de Seldinger. Tras la localizacin de la cmara pleural mediante aguja fina, se
introduce a su travs una gua metlica. El kit dispone de una serie de dilatadores
que van siguiendo la gua y de calibres crecientes. Al final, el ltimo dilatador porta
el drenaje.

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5.- Colocacin de drenajes torcicos a trax abierto


Los fundamentos de la colocacin de los drenajes tras una toracotoma son los mismos
que los ya expuestos en el caso de drenajes a trax cerrado. Habitualmente se colocan
dos: uno apical, destinado a la recogida de aire, y otro basal, para la recogida de lquido
(Fig. n 48). El tubo apical es recto, y el basal suele ser acodado. Si no se dispone de tubos
acodados, se puede usar un tubo recto, fijndolo internamente mediante un punto muy
holgado, para que no se enganche al retirarlo. En ocasiones pueden colocarse drenajes
accesorios en el lugar de las fugas.
El lugar elegido para su colocacin suele ser dos o tres espacios intercostales por debajo
de la toracotoma (Fig. n 49), cada uno de ellos en distinto espacio, por delante de la
lnea axilar media (con objeto de que el paciente no lleve los tubos en la espalda durante el
postoperatorio inmediato), y separados uno de otro aproximadamente 3 o 4 cm. Ambos
drenajes se conectan mediante una conexin en Y o en T al sistema de coleccin elegido
(ver siguiente captulo).

Figura 48. Cmo colocar los drenajes en una toracotoma.

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La tcnica de colocacin consiste en la incisin cutnea y diseccin de planos de la misma forma que comentamos para el caso del drenaje a trax cerrado, pero en esta ocasin
controlando el interior del espacio y defendiendo el pulmn mediante la otra mano del
cirujano a travs de la toracotoma.
Yo aconsejo que el orificio de piel no coincida con el del espacio intercostal, de modo
que al retirarlo sea ms difcil la entrada de aire, ayudndonos con la presin de un dedo
sobre este ltimo como veremos mas adelante.
El drenaje se extrae de dentro a fuera, y se fija como ya se explic con anterioridad. En
este caso, es muy importante la direccin que tome el trayecto creado para la introduccin del drenaje. Si el trayecto se dirige hacia una situacin no correcta, el drenaje jams
se posicionar hacia donde debe.

Figura 48. Cmo colocar los drenajes en una toracotoma.

Antes de cerrar la toracotoma comprobar que los drenajes no se desplazaron al


retirar el separador y la almohada.

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6.- Cmo fabricar un drenaje torcico de emergencia


Puede ocurrir en una situacin extrema, como por ejemplo un neumotrax a tensin,
que sea preciso drenar el trax en ese preciso momento, sin que d tiempo al traslado del
paciente a un hospital. Vamos a explicar en este apartado cmo fabricar un sistema de
drenaje torcico y vlvula de Heimlich (cuyo fundamento veremos ms adelante).
Necesitaremos un instrumento puntiagudo y hueco que nos permita acceder al interior
del trax y que nos sirva de drenaje (a falta de una aguja hipodrmica, por ejemplo la carcasa metlica de un bolgrafo). A este improvisado drenaje le anudaremos en el extremo
proximal un dedo de guante o algo similar, como se aprecia en la figura n 50.
Este dedo de guante ejercer la funcin de vlvula de Heimlich (ver ms adelante). En
espiracin, el aire pleural sale por este mecanismo. Sin embargo, en inspiracin el dedo de
guante se colapsa, por lo que impedir que vuelva a entrar el aire en el trax.

Figura 50. Cmo improvisar una vlvula de Heimlich.

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7.- Complicaciones de los drenajes torcicos


En relacin con la colocacin del drenaje
Hay que poner atencin a la hora de evitar una serie de complicaciones o situaciones
que pueden producirse durante la colocacin de un drenaje torcico. En primer lugar,
hay que evitar en la medida de lo posible el enfisema subcutneo (Fig. n 51) y la flemonizacin del peritubo. Esto se conseguir confeccionando un peritubo lo ms ajustado al
drenaje que se pueda (ajustado pero sin comprimir y producir necrosis). No ser exagerados en la tunelizacin de la pleura costal (Fig. n 51-A) que provocar fugas y enfisema
subcutneo, si no se evitan los acodamientos o aplastamientos de los drenajes. Tambin la
salida de lquido, si lo hay, al subcutneo dando lugar a las flemonizaciones.
Hay drenajes cuya parte intratorcica qued tan corta que dificulta su funcin. Esto
suele ser debido a una longitud excesivamente larga del segmento extratorcico, desde el
orificio cutneo hasta la conexin que se dobla ms fcilmente. Esto se soluciona acortando este segmento de tubo.

Figura 51. Enfisema subcutneo por confeccin de peritubo redundante.

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Otro problema que se produce en el caso de paquipleuritis importantes, carcinomatosis


avanzadas o fibrosis pleurales crnicas es el debido a la dureza de la coraza pleural que
provoca que slo el trocar penetre en la cavidad pleural, mientras que el drenaje queda
arrugado en la pared.
Pasa sobre todo en los drenajes de pequeo calibre. Para evitarlo, es importante la confeccin de un adecuado trayecto para que el tubo y su fiador puedan abrirse camino en la
pared torcica (Fig. n 52) con facilidad.

Figura 52. Colocacin de drenajes pleurales en el caso de paquipleuritis intensas.

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Posteriores a la colocacin del drenaje


Obstruccin del drenaje. La obstruccin del drenaje puede producirse en su trayecto intratorcico o en el extratorcico. Generalmente, la obstruccin se produce
por fibrina, cogulos o detritus empiemticos. En estos casos, puede intentarse la
repermeabilizacin del tubo (Fig. n 53), ya sea mediante el ordeo del drenaje,
mediante sondas de Fogarty, o con la instilacin de suero fisiolgico o fibrinolticos. Este ltimo mtodo es muy discutible, ya que reintroduce en el trax sustancias que haban sido drenadas, lo que podra suponer una contaminacin pleural.
Podramos decir que un tubo obstrudo no es funcional, por lo que debe ser retirado. Si
la indicacin del drenaje persiste, se colocar uno nuevo.

Figura 53. Cmo repermeabilizar un drenaje torcico: a) expresin del tubo y extraccin
del obstculo; b) fragmentacin del obstculo; c) aspiracin del obstculo; d) extraccin del
obstculo mediante sonda de Fogarty.

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Acodamientos. Producen tambin una obstruccin del drenaje. Pueden deberse a varias razones: tubos demasiado blandos, por la postura del paciente, por excesiva longitud
pre-conexin, por una colocacin muy posterior y sin proteccin (con lo que el propio
trax comprime el drenaje) (Fig. n 54), por colapso por aspiracin elevada, por una
colocacin incorrecta de una conexin en T, etc. Lo ms habitual es que se deba a una
incorrecta longitud de uno de los drenajes hasta la conexin en Y o en T. Esto se soluciona
cortando drenaje a la longitud adecuada (Figuras del captulo de conexiones).

Figura 54. Para evitar el aplastamiento del drenaje.

Bucles del tubo. Ocurre cuando el tubo es excesivamente largo. Esto debe ser evitado,
pues supone un freno al drenado de la cavidad pleural (Fig. n 55).

Figura 55. Hay que evitar la formacin de bucles en el trayecto de un drenaje torcico.

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Fugas areas. Estas fugas areas pueden ser de varios orgenes:


- Fuga parenquimatosa, procedente del pulmn.

- Fuga de peritubo: debido a una tunelizacin amplia, el aire penetra en el


trax por este espacio, siendo recogido despus por el propio drenaje (Fig.
n 56): lo podamos denominar fenmeno del robo de aire, que se puede escuchar acercando el odo.
- Fuga de conexin, debido a la mala coaptacin de los terminales de una
conexin con el drenaje, penetra aire en el sistema.

Figura 56. La fuga.

Cmo explorar el origen de una fuga area


A la hora de analizar el origen de una fuga area en un paciente portador de un drenaje
torcico hay que descartar que se deba a un peritubo excesivamente amplio o que se deba
a un defecto en la conexin del drenaje con el tubo procedente del sistema de coleccin.
En el primer caso, colocaremos alguna sustancia que sirva de aislante del peritubo, con
lo que evite la entrada de aire a travs del mismo (p.ej., cualquier crema antisptica o
antibitica). Si el origen de la fuga era ese, ceder. Esta circunstancia puede evitarse con105

feccionando un peritubo lo ms ajustado posible al calibre del drenaje. No nos cansamos


de repetirlo.
En el segundo caso, cuando la fuga es de conexin, la exploracin consiste en el sucesivo clampaje de los drenajes. Si una vez clampados entre el paciente y la conexin la fuga
se mantiene, no hay duda de que la fuga tiene este origen.
En general conviene recordar que en la colocacin de un drenaje torcico, lo importante es dnde se queda su extremo distal dentro de la pleura, no por donde se
ha colocado.

8.- Retirada de un drenaje torcico


Tcnica de retirada de un drenaje torcico
Todas las maniobras durante la retirada de un drenaje torcico han de ir encaminadas a
evitar la entrada de aire por la herida.
En primer lugar, se ha de comprobar la existencia e integridad de la seda que fue dejada durante la colocacin, para ser anudada en este momento. En caso contrario, ser
necesario colocar una nueva sutura de seda n 1 en el centro de la herida para el cierre de
la misma o utilizar agrafes metlicos. Una vez realizado este paso, cortaremos la seda que
serva de anclaje del drenaje a la pared del trax. Tomaremos un buen pellizco de piel y
tejido subcutneo alrededor del drenaje y comenzaremos la retirada lenta y progresiva del
mismo. Es conveniente desconectar momentneamente la aspiracin en el momento de
la primera movilizacin del tubo, ya que en ocasiones el extremo puede estar abocado al
parnquima. De esta manera evitaremos llevarnos el pulmn tras nuestro tubo. Inmediatamente, volveremos a conectar una aspiracin dbil. Nunca debe retirarse un drenaje
torcico sin dicha aspiracin (salvo en el caso de las neumonectomas, obviamente).
Con esta maniobra no todos estn de acuerdo, pero en numerosas ocasiones podemos
aspirar lquido o aire residual.
Tras retirar el drenaje, anudaremos la seda mantenindola en tensin para evitar que el
orificio del drenaje se abra y penetre aire. En este caso, produciramos un nuevo neumotrax (se oye la entrada de aire), lo que en ocasiones obligara a colocar otro drenaje. Si
somos ayudados por otra persona, sta puede anudar la seda mientras nosotros mantene-

106

mos cerrado el orificio mediante el famoso pellizco o presin con la punta de dedo (Fig.
n 57-2).Un poco de vaselina sobre la herida impide tambin la entrada de aire.

Figura 57. Retirada de un drenaje pleural y cmo solucionar un punto redundante con otro
o colocando uno metlico.

En este momento, indicaremos al paciente que realice una maniobra de Valsalva (contraccin abdominal, tos), con el fin de que en el momento de la retirada, la presin
intrapleural sea lo menos negativa posible, y de esta forma evitar la entrada de aire en
el espacio pleural. Durante esta maniobra retiraremos el drenaje. Si hay dos drenajes, se
pinza primero el que no se va a retirar y en segundo lugar se pinza el extrado y repetimos
la operacin con el que queda.

Indicaciones de retirada de un drenaje torcico


En general, podemos decir que un drenaje debe retirarse cuando ces la indicacin por
la que fue colocado. Adems, como ya hemos comentado, un tubo que no sea productivo (que no fugue ni drene) no cumple ninguna funcin, siendo solamente un riesgo de
infeccin de la cavidad pleural, por lo que debe ser retirado.

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En general, a veces pueden pinzarse los drenajes y realizar un control radiolgico posterior previamente a su retirada. Si el pulmn est expandido, se retirar el drenaje. En
caso contrario, se movilizarn los drenajes, se retirarn o se sustituirn por unos nuevos.
En el captulo de los frascos analizaremos como identificar el origen de una fuga area.
La primera exploracin radiolgica o las sucesivas si hay fugas areas, conviene realizarlas con Rx porttil.

AFORISMOS SOBRE DRENAJES TORCICOS


Un drenaje no productivo u obstruido (no fuga, no drena) debe ser retirado, an persistiendo una cmara o coleccin pleural.
Un tubo doloroso est mal colocado.
El drenaje torcico ms pequeo es la toracocentesis.
La importancia del drenaje pleural radica en dnde qued su extremo distal y no por
dnde fue colocado.
Nunca dirigir el drenaje hacia el mediastino durante su colocacin.
Retirar los drenajes torcicos siempre con aspiracin dbil.
Un drenaje permeable no debe ser clampado para el traslado del paciente (debe
trasladarse con el sistema de coleccin abierto bajo sello de agua o Heimlich).
No establecer respiracin asistida a un paciente con neumotrax sin drenarlo previamente.
Es importante la movilizacin peridica de los drenajes.
En caso de salida accidental del drenaje, cerrar el orificio a la mayor brevedad posible y
valorar la indicacin de nuevo drenaje mediante radiografa.

108

10|
De las conexiones

1.- Qu conexin elegir


Una conexin es un dispositivo que sirve para comunicar dos o ms tubos entre s. Disponemos de tres tipos de conexiones: rectas, en T y en Y (Fig. n 58). Las primeras las utilizaremos cuando tengamos que conectar un drenaje torcico con un tubo que ir a su vez
conectado al sistema de coleccin (Blau, sistema de tres cmaras, equipo de neumonectoma). Las conexiones en T y en Y las usaremos fundamentalmente cuando queramos conectar dos drenajes pleurales (habitualmente despus de una intervencin quirrgica torcica)
a un mismo sistema de coleccin, y por consiguiente a una sola aspiracin. Sin embargo, en
algunas ocasiones se puede pretender que el drenaje de cada uno de estos dos drenajes sea
independiente, a recipientes y aspiraciones distintas. En este caso se usar dos conexiones
rectas: una para cada drenaje. La conexin en Y tiene la ventaja de que los drenajes quedan
en mejor disposicin y su acodamiento es ms difcil.

Cmo ha de ser una conexin


Rgida.
Transparente.
Con forma de cono truncado para favorecer su insercin en el tubo, pero con extremos no muy estrechos que favoreceran su obstruccin.
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Cmo conectar una conexin en T


Aunque pueda parecer de Perogrullo, las posibilidades a la hora de colocar una conexin en T son varias, y ha de elegirse aquella que permita que el tubo quede en una
posicin ms cmoda para el paciente y con menor riesgo de acodamiento del drenaje.
Si conectamos los tubos como la lgica parece indicar, el acodamiento es ms fcil que si
utilizamos la conexin en T como si fuera una Y inclinada. De esta forma la posicin
de los tubos es ms natural y no se acodan (Fig. n 59 y 60).

Figura 58. Conexin: 1, en huso y, junto con 2, en T.

Figura 59. Evitar los acodamientos.

110

Figura 60. Variantes para evitar acodamientos.

Asegurar las conexiones. La fuga de conexin


Se han descrito varias formas de intentar hacer las conexiones lo ms estancas posible:
cerclajes plsticos o metlicos alrededor de los tubos, fijacin del tubo con seda gruesa
alrededor de la conexin, forrado de la conexin con esparadrapo o material similar,
sprays de silicona que intentan sellar la unin conexin-tubo, etc. Sin embargo, ninguno
de estos mecanismos evita al 100% la fuga de conexin. La mejor forma de evitarlo es
la eleccin de una conexin adecuada al calibre del drenaje y el material de que est
fabricado.
La fuga de conexin se localiza al pinzar los o el drenaje a la salida del trax (Fig. n
61).Si burbujea el aire en el frasco es que el aire viene de la conexin y a veces de algn
pequeo orificio de los tubos interconexin o de la misma conexin y esta situacin podemos adivinarla, como se indica en el dibujo 62.

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Figura 61. Entrada de aire por la conexin.

Figura 62. Buscando la entrada de aire.

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Las conexiones demasiado rgidas son ms fciles de romperse por sus acodamientos
y no se ven a simple vista. Las conexiones ms blandas son ms difciles de fisurarse por
los ngulos.
Recordar siempre que los tubos de silicona o derivados ni se deben pinchar para extraer
muestras, ni recortarlos de modo irregular junto a las conexiones. Todo ser dar facilidades a las entradas de aire.

AFORISMOS SOBRE CONEXIONES


Colocar las conexiones en T o en Y de forma que no acoden los drenajes.
Las conexiones han de ser de un material duro y si es posible transparente.
La mejor forma de evitar las fugas de conexin es la eleccin de la ms adecuada al
calibre del drenaje.
Las fugas de conexin son posibles tanto con conexiones rectas como en T o en Y.

113

114

11|
De los frascos

Una vez analizados los diferentes drenajes que podemos emplear para la cavidad pleural,
pasemos a estudiar los sistemas a los que podemos conectar estos drenajes. Bsicamente
sern cuatro (los tres primeros los veremos en este captulo): los sistemas de tipo Blau (lo
que vulgarmente conocemos como lechera), los sistemas compactos de tres cmaras, los
sistemas especiales para neumonectomas y las vlvulas de Heimlich.

1.- El Blau (la lechera)


El Blau o lechera es un sistema compuesto por un frasco de un material rgido y transparente, que contiene un lquido (habitualmente agua o suero fisiolgico) en una cantidad
que oscila entre 200 y 300 cc. Posee dos salidas: un tubo que, procedente del exterior del
sistema y que se conecta con el drenaje del paciente, se sumerge en el citado lquido, y otro
tubo que abre el sistema al exterior (y que puede ser usado para conectarse a aspiracin)
(Fig. n 63).
De esta manera se consigue lo que se denomina sellado de agua, o sellado subacutico.
El nivel de agua funciona como una vlvula unidireccional, de modo que permite que los
fluidos abandonen el trax, pero impide su retorno por el tubo de drenaje.

115

El Blau o lechera puede ser utilizado como un sistema pasivo, de coleccin, que sirve
para recoger los fluidos que el paciente produzca por los drenajes pleurales (adems de
impedir su retorno). Cuando se utiliza de esta manera, los fluidos abandonan el trax
segn las presiones intrapleurales fisiolgicas, es decir, durante la tos, los fenmenos de
Valsalva y las espiraciones forzadas (momentos en los que la presin intrapleural se hace
nula o dbilmente positiva). Si tratamos con un paciente poco colaborador, que ventile de
forma superficial y produzca presiones muy leves, esta forma de usar el sistema de Blau
ser probablemente ineficaz.

Figura 63. Buscando la entrada de aire.

Sin embargo, tambin puede ser usado como un sistema activo, mediante su conexin
a un equipo de aspiracin continua. De esta manera, el drenado de los fluidos pleurales
ya no depender de las presiones intrapleurales fisiolgicas, sino de las que se le apliquen
desde el equipo de aspiracin continua.
Quizs, si queremos buscarle algn inconveniente al sistema de Blau, dificulta la movilizacin del paciente. Por otro lado, es bastante ms barato que los sistemas que veremos
a continuacin.

116

Un ltimo apunte. Cualquier sistema de coleccin (Blau, sistema de tres cmaras,


Heimlich) ha de disponer de una salida para el aire que drena la cavidad pleural del paciente. Es decir, el sistema ha de estar bien conectado al equipo de succin, bien abierto
al exterior. El cierre hermtico del sistema es peligroso, y puede conducir al neumotrax
a tensin en caso de que exista fuga.

2.- Los sistemas de tres cmaras


Estos sistemas se basan en la conexin en serie de tres frascos (Fig. n 64), que poseen
las siguientes funciones:
El primero de ellos, llamado cmara de coleccin, recoge los lquidos procedentes de
la cavidad pleural sin que se mezclen con el lquido que ejerce el sellado de agua,
como ocurre en los sistemas de Blau. Se trata de una cmara graduada, lo que
permite una fcil lectura de la cantidad de lquido drenada.
La segunda cmara, llamada de sellado, ejerce la funcin del sistema de Blau, es
decir, el sellado subacutico.
La tercera cmara es la llamada cmara de control de succin, y es probablemente la
que ms ha evolucionado a lo largo de los ltimos aos. En los primeros equipos
se trataba de una cmara abierta al aire atmosfrico, con un nivel de agua y con
comunicacin con el sistema de succin del hospital. Esta cmara permita la entrada de aire del exterior del sistema en el caso de que la cavidad pleural del paciente
no produjera fluido alguno. En los nuevos equipos, esta cmara ha sido sustituida
por una que posee un sistema mecnico que regula la aspiracin que se transmite
al paciente.
Estos sistemas de tres cmaras permiten una mejor cuantificacin de la cantidad de
lquido drenado, as como modular la aspiracin que se aplica al sistema. Sin embargo,
son ms caros que los clsicos sistemas de Blau.
En la actualidad se han simplificado sustituyndolos por un sistema tricameral (Fig. n
64) de gran comodidad para los pacientes.

117

Figura 64. Los actuales sistemas de tres cmaras se basan en tres frascos conectados en serie.

118

3.- Cmo interpretar el sistema de frascos


Sea un sistema de Blau o de tres frascos, la valoracin del mismo ha de realizarse siempre sin aspiracin. Con ello, el sistema se regir por las presiones intrapleurales y no por
las que le transmite el aspirador.
Al enfrentarse a un sistema de coleccin debemos formularnos una triple pregunta que
ayudar a valorar la situacin del paciente:
Fuga?
Drena?, en qu cantidad y de qu caractersticas?
Es funcional el tubo de drenaje?
Para ello, nos fijaremos en la columna de agua del sistema de Blau o en la cmara de
sellado de los sistemas de tres cmaras. Vamos a analizar dos situaciones: el burbujeo en
esta cmara y la oscilacin de esta columna de agua.
El burbujeo es lo que se conoce como fuga, la cual puede tener diferentes orgenes (ver
captulo 6). Al margen de la exploracin de las conexiones mediante clampaje de los drenajes, el anlisis del sistema de coleccin tambin puede orientar a la hora de localizar el
origen de la fuga, como veremos a continuacin.
La oscilacin de la columna de agua responde a las variaciones de la presin intrapleural
en inspiracin y espiracin (ver captulo 3). Aunque estas oscilaciones son fisiolgicas,
en estado no patolgico son mnimas e incluso a veces inapreciables. En estados de ocupacin del espacio pleural estas oscilaciones son mucho ms manifiestas e indican la no
expansin completa del parnquima pulmonar. Esto que hemos reseado es cierto siempre que el sistema no se encuentre conectado a la succin. Si lo est, pueden apreciarse
pequeas oscilaciones debidas a las variaciones que sufre la presin de succin en las
tomas de aspiracin de un hospital a lo largo del tiempo.
Hechas estas reflexiones, podemos distinguir cuatro situaciones en funcin del burbujeo y la oscilacin en la cmara de sellado:
Si no hay fuga ni oscilacin, por lo general la expansin ser completa. Sin embargo, un drenaje obstruido presentar tambin esta situacin. La expansin ha de
documentarse mediante la exploracin radiolgica oportuna.

119

Si hay fuga pero no oscilacin, esta fuga se deber probablemente a la conexin o


al peritubo.
Si hay fuga y oscilacin, la fuga se deber seguramente al parnquima pulmonar.
Si no hay fuga pero s oscilacin, podemos intuir la no expansin completa pulmonar, por ejemplo debida a una compliance disminuida.
Los sistemas especiales para neumonectomas (Fig. n 65) tambin han sido sustituidos
por unidades tricamerales. El drenaje de la cavidad de neumonectoma tiene un doble
objetivo. En primer lugar, el control del sangrado postoperatorio, y en segundo lugar
mantener centrado el mediastino, como veremos a continuacin. Los drenajes en las
neumonectomas se retiran por lo general a las 48 horas de la intervencin, momento en
el cual el riesgo de sangrado y desviacin del mediastino disminuye.
Pero antes de analizar estos sistemas nos vamos a detener para estudiar la fisiopatologa
de la cavidad de neumonectoma. Las presiones en la cavidad de neumonectoma son inversas a las presiones intrapleurales normales. Esto es debido a que el pulmn restante junto
con el mediastino ejercen una funcin de mbolo sobre el hemitrax vaco. As, en la inspiracin, mientras que la presin intrapleural normal es ms negativa, el pulmn restante
desplaza el mediastino hacia el lado operado, produciendo en la cavidad de neumonectoma una presin positiva, que empujara al aire que la ocupa tras la intervencin a salir si
hay drenajes. Por el contrario, en la espiracin se produce el fenmeno opuesto, con lo
que el aire tiende a entrar en la cavidad de neumonectoma (se observa con el burbujeo
en los frascos laterales del sistema).
Este cambio de presiones se equilibra en una cavidad hermtica, por lo que algunos
cirujanos no colocan drenajes en las neumonectomas, pero varan ante la existencia de
acmulo de derrame (hemtico) los primeros das y los sistemas de neumonectoma reducen en gran medida.

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Figura 65. Sistema de tres frascos para neumonectomas.

121

Los sistemas de neumonectoma se basan, a diferencia de los de tres cmaras convencionales, en un sistema de tres frascos en Y:
En primer lugar, se coloca la cmara de coleccin, con las mismas caractersticas y
funcin que en los sistemas de tres frascos.
Sin embargo, a esta cmara se le conectan otras dos en Y (Fig. n 65). La segunda
cmara sera la cmara de control de presiones positivas. Se trata de una cmara de
sellado convencional abierta al exterior, con una altura del nivel de agua de 1 cm.
Cuando se produce una presin positiva en la cavidad de neumonectoma mayor
de 1 cm H2O, se produce la salida de aire a travs de esta cmara, impidindose su
retorno.
La tercera cmara es la de control de presiones negativas. Dispone de un tubo
abierto al exterior sumergido en un nivel de agua de 13 cm de altura y conectado a
la cmara de coleccin. Cuando se produce una presin negativa en la cavidad de
neumonectoma menor de -13 cm H2O, se produce la entrada de aire a travs de
esta cmara hacia la cavidad, con el consiguiente burbujeo.
As, cuando las presiones generadas en la cavidad de neumonectoma oscilen entre -13
y +1 cm H2O no se producir movimiento de aire en esta cavidad, mientras que cuando
se encuentren fuera de este rango la presin que se transmitir quedar filtrada por
estos niveles de agua (por ejemplo, si se produce una presin de -15 cm H2O, dado que
existe un nivel de 13 cm de agua, solamente se transmitirn al interior de la cavidad -2
cm H2O).
Un dato muy importante en relacin al sistema que conectar a un paciente neumonectomizado es nunca conectarlo a aspiracin. Los equipos especialmente diseados para
las neumonectomas no poseen conexin para la succin. Si por error se colocara a un
paciente neumonectomizado un sistema convencional de coleccin (sistema de tres frascos), nunca hay que conectarlo a aspiracin, ni dejarlo en Blau, pues producira el
desplazamiento brusco o lento del mediastino hacia el lado operado, con el consiguiente
riesgo vital para el paciente.

122

4.- La vlvula de Heimlich


Por ltimo, vamos a analizar la vlvula unidireccional de Heimlich, o de quin sea,
porque el tal Heimlich se pas la vida robando ideas (como la maniobra para los cuerpos
extraos y el neoesfago del hngaro Dan Graviliu), de goma colapsable en el interior
de otro rgido. El tubo colapsable lo hace en funcin de los movimientos respiratorios y
ejerciendo un mecanismo valvular: permite al aire salir durante la espiracin, impidiendo
su retorno durante la inspiracin (Fig. n 66). Puede conectarse a una aspiracin dbil.
Posee una gran ventaja la vlvula de Heimlich: permite la movilizacin del paciente.
En cambio, posee dos inconvenientes. Uno es el hecho de que es necesario conectar a
su extremo distal una bolsa colectora con el fin de que el paciente no se manche con el
lquido pleural, pues por el drenaje no solo saldr el aire sino, a buen seguro, lquido. Es
muy importante abrir esta bolsa por uno de sus extremos, preferentemente el superior,
para permitir la salida del aire al exterior, y la coleccin del lquido drenado quedar en
el fondo de la bolsa.
El otro inconveniente es el hecho de que la vlvula de Heimlich no puede ser conectada
a aspiracin con el paciente abandonando la habitacin. As pues, en qu casos usaremos
la vlvula de Heimlich? Pues en aquellos en que, mantenindose una fuga area discreta,
interese la movilizacin del paciente y la del parnquima pulmonar. El nico requisito es
que el parnquima pulmonar no se colapse al dejar el drenaje sin aspiracin.

Figura 66. Vlvula unidireccional de Heimlich.

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AFORISMOS SOBRE SISTEMAS DE COLECCIN


No invertir el sentido de la vlvula de Heimlich.
Nunca pasar el sistema por encima del nivel del paciente sin pinzar los drenajes.
Para cambiar el sistema, pinzar de forma eficaz los drenajes.
Para valorar un drenaje, desconectar de la aspiracin.
Vigilar el nivel de agua de la cmara de sellado (pues se evapora con el burbujeo).
Sin aspiracin, dejar el sistema abierto al exterior.
Cuantificar diariamente la cantidad drenada.

AFORISMOS SOBRE FUGAS


En caso de fuga, no desconectar del equipo de succin.
En caso de fuga, Rx porttiles.
Nunca pinzar los drenajes para llevar a un paciente al servicio de radiologa (aunque
no fugue).

124

AFORISMOS SOBRE SISTEMAS DE NEUMONECTOMA


Nunca conectar a aspiracin.
En pacientes intervenidos hace tiempo (ms de 1 mes), en los que el mediastino ya
est fijo, puede usarse un sistema de Blau en caso de necesidad de drenar la cavidad
de neumonectoma, pero siempre SIN ASPIRACIN.
Vigilar los niveles de agua del sistema.

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126

12|
De las aspiraciones

1.- Aspiracin dbil versus aspiracin fuerte


Es el eterno dilema en la Ciruga Torcica. Debemos usar aspiraciones dbiles en nuestros pacientes o, por el contrario, aspiraciones altas hasta hacer estallar el sistema de Blau? La respuesta
es simple. Ha de usarse la mnima aspiracin que mantenga el parnquima pulmonar expandido.
Pero, dnde est el trmino medio? Para ello, recordaremos que las presiones intrapleurales que el trax es capaz de generar de forma fisiolgica oscilan entre -5 y -15 cm H2O.
Podramos intuir, por tanto, que las aspiraciones eficaces han de ser superiores a esos -15
cm H2O (aunque evidentemente cualquier aspiracin, por dbil que sea, colaborar en la
expansin pulmonar). De todos modos, como ya hemos dicho, el trmino medio est en la
mnima aspiracin que mantenga el pulmn expandido.
Existen circunstancias en las que la aspiracin es factor desencadenante de una situacin
patolgica. Por ejemplo, algunos casos de fuga area estn fomentados por la presencia junto al
punto de fuga de los orificios del drenaje, aspirando del origen de la fuga. En estos casos, ser
interesante movilizar el drenaje y reducir la aspiracin, siempre que esto no suponga el colapso
del pulmn. Otro ejemplo podra ser el momento de retirar un drenaje pleural. En el momento de movilizar el drenaje, si este gesto es dificultoso, puede ser til la desconexin del sistema
del equipo de succin, con el fin de que la punta del drenaje no traccione las estructuras subyacentes. Una vez movilizado, volveremos a conectar la aspiracin. Nunca debemos retirar
un drenaje torcico sin una dbil aspiracin, excepto, obviamente, en las neumonectomas.
127

2.- Equipos de aspiracin


Actualmente, en casi todos los hospitales disponemos tanto de sistemas de succin
elctricos, individuales, como de tomas de aspiracin conectadas a un equipo de succin
central, comn para todo el hospital. Este ltimo caso es el ms frecuente en nuestro
medio. Sin embargo, cuenta con algunos inconvenientes. Quiz el ms importante sea
la oscilacin que existe en la presin de aspiracin que se transmite al paciente. Todos
hemos tenido la experiencia de regular un manmetro a una determinada aspiracin y,
tras unas horas (o unos minutos, segn lo afortunado que se sea), comprobar como sta
se ha disparado o, por el contrario, se ha hecho casi nula. Este fenmeno se debe a que la
aspiracin que el equipo central es capaz de generar se reparte entre las aspiraciones abiertas en ese momento en todo el hospital. La aspiracin que podamos obtener de nuestra
toma depender, por tanto, del nmero de aspiraciones que se estn usando en el hospital
en ese momento y tambin de los acompaantes del paciente, que en ocasiones, porque el
paciente se queja de dolor, le bajan por su cuenta y hay que darles un toque de atencin.
No obstante, no siempre se ha dispuesto de estos equipos. Algunos autores desarrollaron sencillos equipos capaces de generar presiones negativas (Fig. n 12). Al margen de
tan sofisticados mecanismos, hace ms de 30 aos se usaban sistemas basados en el efecto
Venturi (mediante un equipo de gotero) (Fig. n 67), la trompa de agua, etc. (Fig.n
15). Otros simples objetos, como un bombn de bicicleta o una simple jeringa, pueden
servir a la hora de crear una presin negativa (Fig. n 68).
Podemos pues improvisar sistemas de aspiracin si no disponemos de corriente elctrica
o aspiraciones centrales.
No olvidemos la gran ayuda que prestan los espirmetros incentivos. Distraen adems
al paciente, se movilizan las secreciones y damos trabajo a su acompaante, que solo hace
que preocuparse del gotero, de lo que sale por el drenaje, de la aspiracin y de dar la
paliza al estamento de enfermera.
Una fuga area continua con la aspiracin y con el pulmn colapsado, puede significar: una amplia fstula broncopleural de origen diverso, una rotura bronquial si
hay adems un traumatismo previo o una fstula del mun si fue operado. Previa
broncofibroscopia, preparar al paciente para una toracotoma.

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AFORISMOS SOBRE ASPIRACIONES


Ni aspiracin fuerte ni suave, la necesaria.
Un drenaje torcico debe retirarse siempre en aspiracin, obviamente excepto en las
neumonectomas.
No siempre existi aspiracin elctrica, pero ya antes existan equipos capaces de
generar succin.

Figura 67. Sistema aspirativo con tres frascos.

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Figura 68. Sistema aspirativo por aspiracin con jeringa, bombn, etc.

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13|
Los drenajes torcicos en
las diferentes patologas
y tcnicas exploratorias
1.- En el neumotrax
El neumotrax significa la existencia de aire en la cavidad pleural
La etiologa de los neumotrax los divide en traumticos y espontneos. Los traumticos a
su vez en accidentales y iatrognicos, y estos ltimos en diagnsticos y teraputicos.
El espontneo es el que se produce a consecuencia de una patologa pulmonar o pleuropulmonar, y dentro de este grupo existe una mayora que se presenta en el joven de constitucin astnica o longilnea. Para m todos son secundarios y no acepto llamarlos primarios,
pues siempre hay patologa, y si no se encuentra por VATS o por toracotoma es que era muy
pequea y cicatriz con el colapso pulmonar, lo cual hace de manera muy rpida. El aire sale
de algn sitio siempre, por lo que es secundario.
El neumotrax espontneo es una entidad que, bien por la cantidad de aire coleccionado, bien por la afectacin que produzca en el paciente, puede requerir la colocacin de un
drenaje torcico. En general, estar indicado su uso cuando el neumotrax sea mayor de un
25-30%, cuando sea visible toda la lnea pleural desde el pex hasta la base (por el riesgo de
neumotrax a tensin), o cuando produzca un grado de compromiso respiratorio importante en el enfermo, independientemente de su magnitud. La va de colocacin estndar es
la lnea axilar anterior, a nivel del 4 o 5 espacio intercostal. Tras ello, es prudente demorar

131

la aplicacin de aspiracin hasta el da siguiente a la colocacin, para favorecer que la


expansin no sea demasiado rpida. Cundo retirar el drenaje? Cuando comprobemos la
ausencia de neumotrax en la radiologa simple de trax y no exista fuga area a travs del
tubo. En ocasiones puede ser til pinzar el drenaje 24 horas antes de la retirada, aunque
esta maniobra puede obviarse en muchas ocasiones.
En el espontneo del joven cada vez ms cirujanos lo tratamos de entrada por VATS
o ante su recidiva. Cuando es laminar podemos esperar y ante su evolucin haremos la
indicacin teraputica, a excepcin de los pacientes enfisematosos, en los que un pequeo
neumotrax les provoca una gran disnea.

2.- En el neumotrax hipertensivo


El neumotrax hipertensivo (o a tensin) es un caso especial de neumotrax. Su particularidad recae en la posibilidad de provocar un desplazamiento mediastnico que puede
tener consecuencias fatales. Se produce por un mecanismo valvular, por el cual el aire
entra en la cavidad pleural sin posibilidad de salida. Es indicacin de drenaje urgente de
la cavidad torcica, permitiendo posteriormente una expansin progresiva y no brusca
del parnquima pulmonar, ante el riesgo de edema pulmonar ex vacuo.
Ante la urgencia y no contar con medios de drenaje se puede improvisar un mecanismo
valvular inverso con un dedo de guante y una pequea incisin en pared torcica (Fig.
n 69). Pueden recidivar y los cirujanos cada vez los operamos al primer episodio, asegurando que no ocurra otra vez, sobre todo segn la profesin del paciente (deportistas
profesionales, camioneros, etc.).

3.- En los hidroneumotrax


Como su nombre indica, el hidroneumotrax es la coleccin de aire y lquido en la
cavidad pleural. Por lo tanto, interesar colocar un drenaje que recoja ambos fluidos. En
estos casos, colocamos un drenaje que, tras realizar algn orificio accesorio en su pared,
recorra de arriba abajo la cavidad. Esto puede conseguirse fcilmente utilizando como va
de entrada el segundo espacio intercostal, lnea medioclavicular, y dejando que el tubo
resbale hacia abajo una vez alcanzado el pex, hasta llegar a la base del trax.

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Un caso particular de hidroneumotrax es el que se aprecia debido a una fstula broncopleural tras una neumonectoma. En ese caso, puesto que no hay parnquima pulmonar
subyacente, el drenaje debe dirigirse directamente al seno costofrnico (puesto que su intencin es la de vaciar la cavidad de neumonectoma). Por ello, la va de acceso ser la convencional en el caso de derrames pleurales lnea axilar posterior, 5 espacio intercostal.

4.- En los traumatismos torcicos


Siempre que exista compromiso pleural en el contexto de un traumatismo torcico (ya
sea neumotrax, hidroneumotrax o derrame pleural), debe colocarse un drenaje torcico, sobre todo en el caso de los hemotrax, para poder as cuantificar el dbito y valorar
correctamente la indicacin quirrgica. La mejor va de abordaje ser, por lo general, la
axilar, intentando evitar zonas con fracturas costales o que presenten volet. En algunos
casos pueden ser necesarios varios drenajes.

Figura 69. Vlvula con dedo de guante.

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Ante un neumotrax traumtico en un paciente que necesita anestesia general,


drenar antes o durante su intubacin, para evitar un hipertensivo. Si la intervencin
es torcica bastar con la colocacin de un grueso Abbocath que se retira cuando se haya
practicado la toracotoma.

5.- En los derrames pleurales


Hay que drenar siempre un derrame pleural? La respuesta a esta pregunta depender de
la magnitud del derrame, de la repercusin que produzca en el enfermo, de la velocidad
con que se haya coleccionado, de la naturaleza del lquido, de linfomas con tratamiento
citosttico de pequeo volumen y que pueden servir para valorar la efectividad del tratamiento, etc. En el caso de derrames pleurales libres, la va de colocacin habitual es el 6
o 7 espacio intercostal, lnea axilar posterior. Sin embargo, en el caso de colecciones loculadas, el lugar de colocacin lo marcar la situacin de esta coleccin (con Tc o ECO).

Figura 70. Toracocentesis evacuadora.

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En los derrames pleurales benignos (por insuficiencia cardiaca, secundarios a una cirrosis heptica, etc.) se suelen practicar toracocentesis evacuadoras (Fig. n 70) y solo en
ocasiones colocaremos drenajes torcicos cuando la cantidad de derrame acumulado
produzca una atelectasia del parnquima pulmonar suficientemente importante. En estos
casos, podemos aprovechar este drenaje para instilar a travs de l algn tipo de sustancia
irritante (talco en suspensin, tetraciclinas, bleomicina, etc.) para conseguir una pleurodesis que solucione a largo plazo el problema del derrame. En los derrames pleurales
malignos (debidos a metstasis pleurales de cualquier origen o a afectacin pleural de
tumores pulmonares), el drenaje torcico se mantendr por lo general entre 48 y 72 horas
tras la pleurodesis (sea a travs del tubo o mediante videotoracoscopia), retirndose tras
ese plazo aunque los dbitos sean importantes (lo que indicara la ineficacia de la pleurodesis practicada). Como regla bsica, un dbito por debajo de 200 cc, de caractersticas
serosas, permite la retirada del drenaje.
Los empiemas pleurales, comprobados previamente mediante toracocentesis y estudio
microbiolgico del lquido, deben ser drenados siempre. La misma consideracin debe
realizarse sobre los llamados derrames paraneumnicos complicados (aquellos que, aunque sin caractersticas microbiolgicas ni macroscpicas purulentas, presentan un pH cido que indica su evolucin hacia la situacin de empiema). El tubo de trax se mantendr
tanto tiempo como el drenado siga siendo de caractersticas empiematosas.

6.- En el quilotrax
El quilotrax es la coleccin en la cavidad pleural de un lquido de caractersticas quilosas especficas: aspecto lechoso debido a la presencia de grasas emulsionadas. Su composicin bioqumica se basa en una mezcla de colesterol y triglicridos con un ratio colesterol
/ triglicridos menor de 1, y una concentracin de triglicridos sricos mayor de 1,24
mM. Las patologas que pueden provocar un quilotrax son variadas: traumatismos, neoplasias, infecciones, congnitas, etc.
Un quilotrax diagnosticado mediante estudio bioqumico del lquido pleural es siempre tributario de drenaje torcico. Su funcin no ser solamente la de permitir la correcta
expansin pulmonar, sino tambin la de controlar la evolucin de la enfermedad. Mientras persistan las caractersticas de este drenado, deber mantenerse el tubo de trax y sin
aspiracin generalmente.

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7.- En el enfisema subcutneo


Antes de plantearnos la colocacin de un drenaje pleural en un paciente con enfisema
subcutneo, hay que hacerse otra pregunta: existe patologa pleural asociada, fundamentalmente neumotrax? Solamente en esta situacin estar indicada la colocacin de un
drenaje torcico y solucionado el problema.
En otras ocasiones, el enfisema subcutneo traduce una snfisis de las dos hojas pleurales
por secuelas antiguas o la sujecin del pulmn por la fractura costal, y el pulmn deja salir
el aire al subcutneo pero permanece pegado a la pared torcica, por lo que, en estos casos,
la colocacin de un drenaje pleural podra conllevar graves consecuencias. De modo que
no debemos caer en el error de identificar enfisema subcutneo igual a neumotrax
siempre. Hoy da con la Tc ya no existen dichas agresiones a los pulmones.
De todos modos, puede ser necesaria la evacuacin del aire subcutneo en casos en que
su magnitud as lo aconseje, o que se asocie a la presencia de neumomediastino. En estos
casos, la colocacin de un drenaje en el tejido subcutneo puede ser de utilidad.
La colocacin de agujas hipodrmicas y la expresin de la pared con las manos hacia las
agujas es temporal. A los 5 minutos algunas ya no cumplen su funcin y es mejor retirarlas. Las que van quedando a la media hora hay que cambiarlas de situacin. Poco ayuda
ante este cuadro este sistema.
Las incisiones sobre piel hasta tejido muscular duran no ms de media hora si no estn
mechadas, y mechadas algo ms, ya que son obstruidas por el tejido subcutneo, que
parece tender a reparar la lesin iatrognica.
Se dan con ms frecuencia en traumatismos torcicos con fracturas costales. Nosotros
preferimos colocar redones subcutneos y a veces drenajes, tras comprobar con la Tc
que no hay cmaras pleurales. Para esto buscamos la salida de aire del pulmn al subcutneo, que generalmente se localiza delante de las fracturas costales. Si no, empleamos
la siguiente maniobra para localizar la salida area: con ayuda de otro profesional y con
las cuatro manos, las unimos y vamos separando como se ve en la Fig. n 71, en varias
localizaciones. Si no hay salida de aire, al aplastar la pared contra los arcos costales esta
se queda pegada. Cuando la pared atrapada entre las cuatro manos se rellena de aire nos
indica que all esta la fuga. Es en esta localizacin donde ser ms efectiva la colocacin
de un redn, o un drenaje, que se dejan en Blau para evitar que la aspiracin atraiga al
tejido celular subcutneo y obstruya los orificios de drenaje. No siempre acertamos pero
nuestra idea ha sido positiva en muchos casos.
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Figura 71. Buscando la prdida de aire.

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8.- En los abscesos pulmonares


Aquellos abscesos de pulmn en contacto o cercanos a la pared del trax pueden ser
drenados mediante la colocacin de un drenaje torcico directamente en el interior de la
coleccin. Es lo que desde hace aos se conoce como tcnica de Monaldi. Se acelera en
tiempo la curacin del absceso.

9.- En la ciruga torcica


Es evidente que en casi todas las intervenciones quirrgicas utilizamos los drenajes
torcicos para controlar los dbitos postoperatorios y asegurar la expansin pulmonar (en
el caso de los drenajes pleurales).

10.- En la ciruga del parnquima pulmonar


Cuando la ciruga afecta al parnquima pulmonar (resecciones por neoplasias, bullectomas, reducciones de volumen, incluso toracotomas exploradoras) utilizamos uno o dos
drenajes pleurales, que se mantendrn hasta que los dbitos sean de caractersticas serosas
y menores de 200 cc diarios, y no exista fuga area.

11.- En la ciruga esofgica


En las intervenciones esofgicas la colocacin de uno o dos drenajes torcicos persigue
varios objetivos. El primero, permitir una correcta expansin pulmonar tras la ciruga.
Pero adems, y probablemente lo ms importante, nos informa sobre lo que ocurre a
nivel de las suturas esofgicas (si es que las hubiera). Los criterios de retirada de estos
drenajes son los mismos que hemos detallado en otras ocasiones.

12.- En la ciruga videotoracoscpica


Un solo drenaje torcico suele ser suficiente tras una intervencin videotoracoscpica
(ciruga del neumotrax, biopsias pulmonares o pleurales, estadificacin del carcinoma
broncognico, quistes pleuropericrdicos, etc.).
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Si no se lesion el pulmn o no hubo sangrado no colocamos drenaje y para evitar


que queden colecciones areas pleurales realizamos una maniobra que sistemticamente
realizamos tambin en la ciruga del simptico torcico. En estos casos es posible que
el anestesista al aumentar el volumen pulmonar, una vez realizada la simpatectoma, al
expandirse el pulmn muy rpidamente queden cmaras areas pleurales atrapadas en
el vrtice. Aunque este aire se reabsorbe en pocos das, nosotros para evitarlo y tras la
simpatectoma, colocamos un drenaje (1) (Fig. n 72) dirigido al vrtice torcico con aspiracin que se retira (2) mientras el anestesista mantiene en expansin mxima el parnquima pulmonar (1). Dos puntos en piel, de seda o metlicos, y hacemos bajar el brazo
hacia la cintura para cambiar los planos y que no salga ni entre aire al espacio subcutneo.
Repetiremos la maniobra en el otro hemitrax. Si no ha habido lesin pulmonar, ni vascular y el cierre de pared no deja entrar aire para que dejar drenajes.
Es una maniobra que nos ha hecho hasta suprimir los puntos subcutneos que dbamos
en un principio. No se nos ha presentado ninguna complicacin tras aos de practicarla,
desde que dejamos de poner drenajes.

Figura 72. Aspiracin pleural temporal en el curso de las simpatectomas. 1: aspiracin por drenaje;
2: retirar el drenaje, cerrar la herida y bajar el brazo.

139

13.- En las complicaciones postquirrgicas


Muchas de las complicaciones que ocurren tras una intervencin quirrgica torcica
pueden resolverse mediante un drenaje torcico, como por ejemplo en las cmaras areas
residuales, derrames pleurales, empiemas, fstulas broncopleurales, etc.

14.- En la cavidad de neumonectoma


En algunas ocasiones, como en casos de fstula broncopleural o empiemas de la cavidad de neumonectoma sin fstula asociada, puede ser necesario drenar una cavidad de
neumonectoma. Hay que tener en cuenta que en estos casos, el riesgo de lesin de estructuras subyacentes es mucho mayor, pues habitualmente el diafragma asciende tras la
reseccin y el mediastino se desplaza en sentido ipsilateral a la ciruga, incluso llegando a
contactar en algunas ocasiones y en el plazo de unas semanas con la pared torcica.
Por estas razones, antes de plantearse el drenaje de una cavidad de neumonectoma, debemos realizar todas las exploraciones radiolgicas que sean necesarias (Rx simple, TAC) para
estar seguros de que no lesionaremos ninguna estructura intratorcica. De todos modos,
disponemos de un par de reglas bsicas que disminuirn de alguna manera estos riesgos.
En primer lugar, nunca debemos colocar un tubo de trax en una cavidad de neumonectoma por debajo del nivel de la toracotoma, dado que el diafragma tiende a ascender.
Adems, la va de eleccin en estos casos ser la axilar frente a la infraclavicular, teniendo en
cuenta la posible lesin de estructuras en un mediastino desplazado hacia el lado operado.
Este drenaje se dirigir hacia la cpula diafragmtica, para conseguir vaciar la cavidad.

15.- En la patologa mediastnica


Aunque en gran parte de esta obra nos hemos referido indistintamente a drenajes torcicos y drenajes pleurales, los drenajes que se utilizan en el mediastino tras una ciruga
de esta localizacin tambin son, evidentemente, torcicos. As, en las resecciones de tumores mediastnicos, ciruga del pericardio, intervenciones en ciruga cardiaca, etc. (todas
ellas a travs de esternotoma), suele dejarse al menos un drenaje mediastnico conectado
a un sistema bajo agua, que puede asociarse a uno o varios drenajes pleurales si las pleuras

140

son abiertas. En aquellas cirugas mediastnicas realizadas a travs de toracotoma, las


consideraciones son las mismas que en las cirugas de la cavidad torcica.
Tambin en algunas patologas del mediastino, como en los neumomediastinos con
compromiso hemodinmico o las mediastinitis de localizacin alta y anterior, puede ser
til la colocacin de un drenaje en posicin mediastnica. El acceso ms fcil a esa situacin es el espacio supraesternal, disecando de forma digital la zona retroesternal ms alta.
En exploraciones y tcnicas quirrgicas en que no lesionamos parnquima pulmonar y
en que no ha habido sangrado, se suele plantear no colocar drenaje pleural, como pasa en las
mediastinotomas anteriores con o sin reseccin de cartlago costal. En estos casos, si hemos
entrado en cavidad pleural o se abri la pleura colocamos un drenaje espirativo, que retiramos al cerrar los planos musculares, para evitar que queden cmaras pleurales (Fig. n 73).

Figura 73. Se dan los puntos de cierre antes de retirar el drenaje.

141

AFORISMOS SOBRE DRENAJES TORCICOS EN LAS DIFERENTES


PATOLOGAS
Tras colocar un drenaje en un neumotrax, esperar 24 horas hasta conectar aspiracin
para una expansin progresiva.
Un neumotrax hipertensivo es siempre indicacin de drenaje torcico.
Cualquier derrame pleural de la magnitud que sea en el contexto de un traumatismo
debe ser drenado.
Tras una pleurodesis en un derrame pleural maligno, el drenaje se retira a las 48-72 h.
Hay que tener precaucin al colocar un drenaje torcico en un paciente con enfisema
subcutneo, pues puede ser ndice de snfisis pleural.
Algunos procedimientos quirrgicos torcicos pueden ser practicados sin colocar drenaje torcico tras ellos (por ejemplo, la simpatectoma videotoracoscpica).
Nunca colocar un tubo de trax en una cavidad de neumonectoma por debajo del
nivel de la toracotoma.

142

14|
Cuidados de los drenajes
por los responsables
de enfermera
Por M. Cant
Si el personal de enfermera tiene la obligacin de conocer el funcionamiento de los sistemas de drenajes torcicos, la responsabilidad recaer siempre en el profesional que los
mand colocar o en el que realiz la intervencin quirrgica. Puede suceder que haya cambiado, dicho personal, durante los turnos laborables la enfermera o que el paciente ingrese
en una sala donde desconocen su funcionamiento. De ah que las indicaciones precisas para
su cuidado sean reflejadas diariamente en la Historia Clnica, hoy en da mucho ms fcil
de llevar a cabo, por cuanto dichas historias estn informatizadas y existe un apartado de
rdenes mdicas.
El personal de las UCIs de ciruga general o cardaca tienen ya hbito con el manejo de los
sistemas de drenaje y de la solucin de problemas si se presentan.
De todas formas soy partidaria de organizar, peridicamente, unas conferencias sobre el
tema a tratar con el estamento de enfermera, y tengo la experiencia de un xito de asistencia
e inters siempre que las he realizado, bien en la clnica privada o en nuestros hospitales.
A un buen cuidado y funcionamiento de los drenajes torcicos, le corresponde el
xito de la intervencin quirrgica, y por el contrario complicaciones o fracasos. De
aqu el gran papel que realiza el estamento de enfermera.

143

Aconsejo llevar una sistemtica ordenada de la revisin de dichos cuidados, que an


cuando los expongamos puedan parecer excesivos, con su conocimiento se realizan
automticamente de una manera rpida en la prctica diaria, sin olvidar datos de inters.
Los primeros datos sern de orden general y no se deben pasar por alto.
1.
1. Si el paciente debe conocer por qu lleva drenajes torcicos, al igual que sus familiares, es muy importante que la enfermera conozca los antecedentes del paciente,
sobre todo los referidos a anticuerpos (VIH y hepatitis), la patologa actual, el tipo
de terapia quirrgica realizada y por qu los lleva.
2.
2. Revisin diaria de las rdenes mdicas. La analtica solicitada, si hay cambios en
la medicacin, el estudio radiolgico y si este se pidi con porttil o en el Servicio
de radiologa. En ocasiones hay que insistir en la realizacin de esta ltima exploracin.
3.
3. Controlar el dolor, con la analgesia prescrita o aumentar su dosificacin tras consultar al mdico responsable.
4.
4. Anotar la temperatura del paciente, su tensin arterial, la frecuencia cardiaca y la
respiratoria, cambios de coloracin de piel y mucosas, sudoracin, ansiedad, combatir el estreimiento y cumplir con la dieta prescrita.
5.
5. Ya con guantes estriles, revisar el apsito, lo cambiar y anotar su coloracin
si encuentra algn aspecto llamativo. Si existe una pequea hemorragia o salida excesiva de lquido pleural avisar al mdico responsable. En ocasiones la enfermera
con experiencia puede solucionar el problema, con una discreta compresin sobre
la zona, apretando el nudo preparado para la extraccin del drenaje o aadiendo
uno nuevo si la herida quirrgica es excesiva en relacin al dimetro del drenaje.
Al mismo tiempo y por palpacin explorar si existe enfisema subcutneo.
6. Aunque el paciente ya debe de conocer su comportamiento en el postoperatorio y
6.
es una obligacin que este aspecto lo haya cumplimentado el mdico responsable,
la enfermera insistir sobre la necesidad de hacerlo toser y expectorar, con o sin
ayuda de aerosoles.
Al mismo tiempo se debe insistir en la movilizacin, no solo del paciente con cambios
posturales, sino de la articulacin escapulohumeral del lado afecto. Una contractura
de dicha musculatura puede ser ms dolorosa que la herida quirrgica. En su mo-

144

vilizacin, activa o pasiva, puede ayudar el familiar acompaante o si es preciso el fisioterapeuta, y conviene explicarles a ambos que es imposible que se rompan las suturas,
circunstancia a la que siempre aluden con temor.
Los espirmetros incentivos ayudan a la movilizacin de todo el sistema respiratorio,
tanto a nivel torcico como diafragmtico, ambos muy importantes, sobre todo ste
ltimo cuando el paciente huye del dolor de la herida quirrgica; de ah la importancia
de una buena analgesia adems.
Hay que ensear al paciente a movilizarse y como debe levantarse de la cama de hospitalizacin.
Los datos de orden particular sobre el sistema, lleve o no aspiracin, los exponemos a
continuacin.
a. Si el sistema est conectado a la aspiracin de pared, se debe de comprobar todos
a.
los das su correcto funcionamiento. Se aconseja desconectar el tubo de la fuente
de vaco y aplicando de modo intermitente un dedo, taponando su entrada, observar la movilidad de la aguja y su correcto funcionamiento. No es infrecuente el
cambio o nula intensidad de las aspiraciones centrales o el mal funcionamiento de
los vacumetros de pared.
b. Revisin de los tubos interconexiones. Son los tubos que conectan los drenajes
a.
al frasco colector y los que van desde ste a la fuente de vaco. Los primeros, en
general, son del mismo material que el propio drenaje. Hay que evitar acodaduras,
bucles, obstrucciones de su luz, estrangulamientos y procurar que est fijo a la sbana del paciente o a la cama y que caiga vertical desde el nivel del trax al frasco
colector. La obstruccin se soluciona de manera fcil al desconectarlo del drenaje
torcico y dejar funcionar a la aspiracin. Luego se vuelve a conectar. Suelen ser
provocados por cogulos de sangre, fibrina o material purulento. Si no es posible
se cambia por otro tubo estril nuevo. Su longitud en la cama debe permitir los
movimientos del paciente y evitar que durante estos, conscientes o inconscientes
durante el sueo, tiren del drenaje y lo puedan extraer del trax.
a. Los segundos suelen ser de caucho de paredes gruesas, no hace falta que sean transparentes y su longitud no influye en el correcto funcionamiento del sistema. Permiten la movilidad del paciente al pasarlo a un silln o al caminar por la habitacin.
Los cuidados son los mismos que los que observamos con los primeros.

145

a. Revisin de las conexiones. Las de los drenajes con guantes estriles.


c.
a. Comprobar que no haya obstrucciones (resolverlas o cambiarlas), que estn muy
bien acoplados los tubos y drenajes a ellas y que presenten una integridad total.
d.
a. Revisin de los drenajes. Si funcionan de modo correcto. Si hay ms de uno revisarlos por separado pinzando el otro, o los otros y anotar cmo se comporta
cada uno. Evitar acodaduras, si la conexin es correcta y no los deforma y si estn
obstruidos. No intentar desobstruirlos sin que el mdico responsable vea la radiografia de trax, pues puede que su funcin haya terminado y se deben retirar. Si
la expansin pulmonar no es completa se aplicarn los mtodos de desobstruccin
ya comentados en captulos anteriores. Si no fuera posible, el mdico responsable
los sustituir por otros.
a. Si salen fluidos areos, lquidos, o ambos, anotarlo, y sobre todo el aspecto del
lquido.
e.
a. Ante la salida accidental del drenaje torcico se actuar de tres formas distintas:
a. Si no era funcional, es decir ya no sala ningn fluido lquido o areo, anudar la
seda si la hay o taponar la pequea herida quirrgica con vaselina y gasa o gasa y
esparadrapo. Se pide a continuacin una radiografa urgente de trax y se avisa al
mdico responsable.
a. Si exista salida de drenaje lquido actuar del mismo modo.
a. Si exista fuga area cubrir la herida quirrgica con gasa, sin taponarla para evitar
el neumotrax hipertensivo, sujetarla con una estrecha tira de esparadrapo, pedir
una radiografa urgente de trax y avisar de lo ocurrido al mdico responsable y al
de urgencias de presencia fsica si lo hay, que lgicamente llegar antes, y segn vea
en la radiografa colocar por la misma incisin un drenaje nuevo.
f.
a. Si hay que realizar a un paciente una exploracin en el servicio de radiologa y
en las rdenes mdicas no se pidi la exploracin con porttil, ni se especifica
cmo puede trasladarse, nunca hacerlo con los drenajes pinzados, pues se pueden provocar complicaciones, sobre todo si exista fuga area. Debe ir conectado al
sello bajo agua, al sistema compacto o a una vlvula de Heimlich. El personal de
enfermera asesorar a los que transporten al paciente de que el colector debe ir
siempre por bajo del nivel del trax, y si accidentalmente se desconecta que deben
de conectarlo de nuevo de manera rpida.
146

a. Es conveniente que se tenga un sistema preparado ante la rotura accidental del que
lleva el paciente, para poderlo sustituir de manera rpida. Si el paciente se traslada
en su propia cama o en silla de ruedas, el sistema colector sobresale de su espacio
fsico y es fcil el golpe contra quicios de puertas o ascensores.
a. En ocasiones se pide la exploracin con los drenajes pinzados, como prueba por el
especialista, antes de retirarlos.
g.
a. Preparacin del sistema colector y valvular.
a. Lleve un sistema simple, como la clebre lechera, o uno compacto, el personal de
enfermera procurar que est colocado por debajo de la vertical del trax, que
mantenga su correcta posicin y fijarlo a la cama si tiene poca estabilidad.
a. Existen diversos modelos de ambos, pero suelen estar muy bien documentados,
incluso de manera grfica, en cuanto a su preparacin y hasta donde deben llegar
los niveles de agua.
a. El personal de enfermera vigilar que los niveles sean correctos, tanto en los
modelos simples como en los de neumonectomas. De ellos depende que el sistema
completo funcione en cuanto a sus necesidades.
a. Diariamente, y si es a la entrada y salida del turno laboral del mismo personal mejor, ya que detectar mejor las diferencias, anotar:
g1.
a. La cantidad de lquido drenado y su aspecto en cuanto a color y consistencia. Anotar si aparece olor y de qu tipo.
a. Si es hemorrgico la periodicidad del volumen anotado se realizar en minutos, horas o das, bajo indicacin siempre del mdico responsable, pues
podra hasta requerir una toracotoma o retoracotoma.
a. Si los drenajes han sido colocados tras una esternotoma las medidas a tomar son iguales.
g2.
a. Si el drenado de lquido llena la cmara de recogida es conveniente cambiarla, tras pinzar el drenaje y colocar una nueva. En los sistemas simples
se puede colocar, entre el drenaje torcico y el sello bajo agua, un frasco
de recogida, como apuntamos en el captulo dedicado al mismo. Esto solo
debe ocurrir en el drenado de grandes derrames de origen infeccioso o
carcinomatoso.
147

g3.
a. Si el sello bajo agua oscila con los movimientos respiratorios revisar el sistema aspirativo, si lo debe llevar, y por qu no est funcionando adecuadamente. Como se dice de manera coloquial, est en Blau, y la indicacin
puede ser correcta y debe de estar anotado en las rdenes mdicas.
g4.
a. Si existe salida de aire anotarlo siempre comparando con la anterior anotacin, y en cuanto a mayor o menor fuga area.
g5.
a. Si el burbujeo es muy vigoroso y llena todo el sistema de espuma se puede aadir alcohol u otro lquido antiespumante en el lquido de sello bajo
agua. Se debe avisar al mdico responsable por si encuentra razonable disminuir la presin de aspiracin o tomar otra alternativa.
g6.
a. Ante un paciente con gran prdida de aire por los drenajes, el estudio
radiogrfico nos guiar hacia las medidas a tomar y que debe conocer el
personal de enfermera, pues es quien est en contacto permanente con el
paciente y familiares, que los suelen acosar con preguntas sobre el tema.
Puede pasar que el especialista considere:
a. Si el pulmn est expandido, tranquilidad y paciencia. Movilizar los drenajes e ir retirndolos poco a poco durante unos das. Cuando dejen de fugar,
retirarlos.
a. Si existe colapso pulmonar completo y sucede tras una reseccin pulmonar,
realizaremos una fibrobroncoscopia y decidimos la retoracotoma.
a. Si el paciente no tolera la aspiracin, se pone plido, sudoroso y disneico,
suprimirla, incluso dejar entrar aire por el drenaje y realizar una fibrobroncoscopia. Estamos desplazando el mediastino por culpa de un pulmn que
no ventila. No har falta la fibrobroncoscopia en los casos que conozcamos
que el pulmn est enclaustrado por una patologa conocida, ya sea benigna o maligna (diagnosticada por biopsia con aguja o por una Toracoscopia). En el primer caso decidiremos la decorticacin si el paciente lo permite
y en el segundo retiramos el drenaje por inefectivo.

148

15|
Ejemplos de drenajes
pleurales colocados de
modo correcto e incorrecto
Anecdotario para recapacitar y no olvidar
La colocacin correcta de los drenajes torcicos ayuda al xito de la intervencin
quirrgica (Fig. n 74)
Cuando colocamos dos drenajes, siempre la idea estar condicionada a que uno de ellos, el
superior, aspire en fluido areo ayudando a la completa expansin pulmonar, y el basal como
recolector de los fluidos lquidos.

Figura 74. Colocacin correcta de drenajes postoperatorios.

149

Pasar a comentar algunos casos de drenajes mal colocados por qu ocurre dicha situacin y como evitarla.
a.
a. Recuerdo un caso que ocurri en un hospital espaol y que vale la pena comentar
por las enseazas que se pueden extraer de l.
a. Un profesional de la medicina estaba dispuesto a colocar un drenaje pleural a un
paciente con un neumotrax total que presentaba disnea intensa. Una vez colocado comprueba que por el drenaje no sala aire, solo espuma sanguinolenta. La
radiografa de trax estaba colocada en el negatoscopio. Se acerc a verla de nuevo
y supongo que un sudor fro le recorri todo el cuerpo. Era un enfermo delgado. El
mediastino estaba centrado y mostraba un corazn de los llamado en gota, pero
se dio cuenta de que la cmara gstrica estaba en el lado derecho. La familia estaba
tras la puerta esperando el informe e hizo lo que deba haber hecho antes de colocar
el drenaje. Auscult ambos hemitrax. La radiografa estaba colocada al revs. Con
gran frialdad sali de la habitacin y les dijo a los familiares: Ya hemos solucionado un lado, ahora vamos al otro, y coloc otro drenaje en el hemitrax correcto.
a. Solucion el problema satisfactoriamente y tras comprobar el resultado con una
nueva radiografa pudo retirar el drenaje equivocado. Este suceso se solucion satisfactoriamente porque no se lesion el pulmn no colapsado, pero poda haber
ocurrido.
a. La presentacin de este caso, adems de la ancdota, es para hacernos entender
que no debemos olvidar que la exploracin de los pacientes es necesaria siempre. El
examen con detenimiento de la radiografa, que pueden haber colocado de forma
no adecuada como en este caso o ser de otro paciente, es obligatoria, y cuesta poco
tiempo su examen en profesionales con experiencia .
a. La inspeccin nos puede indicar cul es el hemitrax inmvil.
a. El timpanismo est presente siempre que el paciente est delgado o no tenga enfisema subcutneo.
a. Ser elegante llevar el fonendoscopio colgado al cuello, pero de vez en cuando hay
que utilizarlo. No es un adorno.
a. En la Fig. n 75, que no es del caso comentado, observamos otro incidente de las
mismas caractersticas.

150

Figura 75. Colocacin incorrecta por falta de exploracin en el paciente.

a. Tambin hay que evitar en urgencias confiar en que la Tc resolver todos los diagb.
nsticos, en cuanto a la patologa pleural, y no remitir a los pacientes sin explorar
a que les realicen dicha exploracin, pues a menudo hay que colocar por la va de
la urgencia un drenaje en la mesa de exploraciones, no de forma adecuada y con
grave riesgo vital.
c.
a. Comentamos tambin, en este captulo, la necesaria comprobacin de la situacin
de los drenajes colocados tras la ciruga torcica antes de cerrar la toracotoma, ya
que puede ocurrir que drenajes que creemos bien colocados nos sorprendan en la
primera RX postoracotoma.
a. Al insuflar, por parte del anestesista, el pulmn y al quitar la almohadilla o similar, que colocamos por bajo del paciente en las toracotomas laterales, se pueden
descolocar incorrectamente uno o ambos drenajes, como observamos en algunos
ejemplos (Fig. n 76).
151

Figura 76. Drenajes cruzados.

a. Aconsejamos no cerrar la toracotoma sin comprobar que no se han desplazado de


su correcta colocacin y adems no fijar los tubos de drenaje, con la seda, antes de
comprobar que al acercar los dos bordes de la herida quirrgica y quitar la almohadilla no se desplazan, pues si ocurre esta circunstancia tendramos que cortar la
seda y volver a dar el punto.
a. Pueden quedar hasta en una misma disposicin (Fig. n 77) y con una misma funcin.

152

Figura 77. Sobra un drenaje.

a. Tras la colocacin de un drenaje pleural es obligatoria la rpida comprobacin


d.
radiogrfica, a veces colocado en situaciones difciles y si adems no nos dej tranquilo el que no observemos salida de ningn fluido por ellos. No se debe demorar,
pues se puede corregir su recolocacin aprovechando an la anestesia local. En las
figuras n 78 se aprecian drenajes que no llegaron a pleura.
153

Figura 78. Drenajes que quedaron en subcutneo.

154

a. Es importante el perfil para comprobar la correcta colocacin de los drenajes. En la


e.
figura n 79 se observa el basal de ida y vuelta, que se puede solucionar al retirar
unos centmetros dicho drenaje.

Figura 79. Drenaje basal de ida y vuelta.

f.
a. Evitar el peligroso neumotrax hipertensivo.
a. No intubar un paciente sin comprobar que su disnea no es causada por un neumotrax, sobre todo en un paciente enfisematoso. Se provocar un neumotrax
hipertensivo al intubar al paciente y solo la rapidez en colocar un drenaje pleural
le salvar la vida.
a. Si se va a realizar una toracotoma bastar con colocar un grueso Abbocath o similar
por un espacio intercostal, y retirarlo cuando lleguemos a abrir el espacio pleural.
a. Si por necesidad hay que intubar a un paciente por otra causa quirrgica, drenaremos siempre el neumotrax antes o mientras el anestesista est intubando al
paciente.
155

a. La aspiracin debe ser revisada por nosotros o por personal y que sabemos que tieg.
ne experiencia en manejarla. Aunque es casi imposible, yo he visto personalmente
como una estudiante, sin preparacin, intentaba colocar el tubo de conexin a
pared en la toma de oxgeno, que siempre est al lado (Fig. n 80).
a. En otras ocasiones, el colocar una aspiracin demasiado fuerte puede provocar un
edema pulmonar ex vacuo, generalmente tardo, o intensa disnea al llevar el mediastino hacia el hemitrax afecto si no est expandido el pulmn. En la instauracin de la aspiracin tiene que comprometerse siempre el profesional que haya
decidido y colocado el drenaje, o el de su confianza.

Figura 80. Atencin donde se coloca el tubo de aspiracin.

156

Aprovecho al terminar con unos estudios radiogrficos para recordar con admiracin a
FELSON, que en uno, o el libro mas serio de la Radiologa del Trax se atrevi a incluir
detalles de humor que ayudan, en ocasiones, a no olvidar lo esencial y divertirse aprendiendo. Por supuesto no he tratado de imitarlo ya que este libro no tiene el valor del suyo,
solo quiero agradecerle lo que aprend y que gracias a l aprob mi primera oposicin.
Por ltimo, mis primeros contactos con los drenajes pleurales
Los que queden de aquella poca recordarn que (ms o menos) as se haca en 1967 y
aos ms tarde:
Estaba en un fra habitacin con unas bonitas vistas al viejo cauce del ro
Turia y a la Gran Va Jacinto Benavente de Valencia. Haba una cama de tubo
metlico pintada de blanco y sobre ella un muchacho joven, delgado y plido
que respiraba superficial y rpidamente. Solo llevaba el pantaln del pijama, a
rayas por supuesto, y con sus ojos hundidos me miraba con expresin asustada.
Terminaba de entrar y comenc a tranquilizarlo, incluso a bromear con l comentndole lo que le iba a hacer, que no le iba a causar dao, que empleaba la
mejor anestesia local que haba y de una excelente cosecha y que si haca falta le
pondra varios litros de ella. Sobre todo lo bien que iba a respirar despus. Hizo
algn esfuerzo y le arranqu alguna sonrisa.
Lo haba visto en radioscopia a medio da en el ambulatorio. Tras un proceso
neumnico presentaba todo un hemitrax velado, lleno de lquido, fiebre y disnea, por lo que lo ingres de urgencias en el sanatorio.
El hemitrax derecho, pintado de yodo, estaba como abombado e inmvil, y
contrastaba con las rpidas respiraciones del izquierdo.
Al lado de la cama haba una gran botella de cristal con tapn de goma atravesado por dos tubos, tambin de cristal. El ms largo, que casi tocaba el fondo de
la botella, donde haba unos tres dedos de agua, estaba conectado a un tubo de
goma amarillo de paredes gruesas, que estaba sujeto a las sbanas por un gran
imperdible y reposaba al lado del paciente. El otro tubo de cristal, ms corto,
que apenas atravesaba el tapn, tambin tena conectado otro tubo de goma
igual pero de unos cuantos metros, que llegaba al bao y se conectaba a un artilugio de cristal cogido al grifo del lavabo que estaba abierto.
157

Todo estaba preparado, pues ya les haba dicho a las monjas que ira a ponerle
un drenaje pleural a dicho paciente. La mesita de noche, que tambin era de
da, era de un tubo blanco mas estrecho que el de la cama y con estantes de
madera no muy blancas. Encima y sobre un pao haba un punto de seda y un
pequeo estuche metlico con alcohol, dentro del que se vea una aguja curva
y unas pinzas.
Sin parar de hablar con el paciente, empezamos a or un tintineo metlico que
se iba acercando a la habitacin. Se abri la puerta de la habitacin y entr una
monja sonriente con un plato en sus manos, sobre el que haba una cazuelita de
color rojo de porcelana con agua humeante, dentro de la cual haba un trozo de
goma roja de unos 30 cm y un trocar universal que era el causante del ruido
junto a dos jeringuillas de cristal, al chocar con las paredes al ritmo de los pasos
de la monja. Lo dej sobre la mesita y me acerc una especie de estuche, que
sac del bolsillo y que estaba hecho de tela blanca, seguro que hecho por ella,
de donde cog unos guantes de goma con talco por todas partes. El talco por lo
menos estara estril?
Me haba puesto una mascarilla de tela que haba en un bolsillo de mi bata
blanca, sobre todo porque intua lo que me esperaba.
En aquella poca todo lo que veamos se diagnosticaba de entrada como de
origen tuberculoso, pero no era por eso. Cuntas veces pens el tiempo que
perdieron muchos jvenes con neumotrax espontneos, que los vea ingresados
o los enviaban a casa instaurndoles reposo absoluto con los antibiticos de la
poca. Algunos aos despus los decorticaramos por cmaras pleurales crnicas.
Pero seguro que se contabilizaban como casos de tuberculosis curados. Otros de
aquellos tuberculosos con derrames pleurales no tendran esa suerte y moriran
por una desconocida carcinomatosis pleural.
La monja se fue al lavabo, tir el agua de la cazuela y ech un chorro de alcohol
sobre el fondo de la misma para enfriar el material que haba dentro. As pude
coger una jeringuilla y una aguja. Me acerqu a la cama y le dije al paciente que
no mirase lo que le iba a hacer. La monja le levant el brazo, le trat de calmar
con palabras cariosas y le acariciaba el pelo mientras yo palpaba las costillas, y
por el espacio infraaxilar, huyendo de musculaturas, clav con rapidez la aguja.
El paciente ni lo not.

158

La jeringuilla se iba llenando de un espeso lquido blanco amarillento y un


desagradable olor empez a expandirse por la habitacin. Principalmente por
esto me haba puesto la mascarilla. Esperaba dicho olor y saba que lo llevara
impregnado todo el da en mis narices, hasta comiendo. La monja dej un
momento al muchacho y tras abrir la ventana, de su bolsillo de canguro sac
un frasquito de anestsico, limpi con alcohol el tapn de goma y me lo acerc.
Mientras cargaba de anestsico con la otra jeringuilla pensaba si le quedaran
ms cosas en el bolsillo a la monja. Como ya tena la seal del primer pinchazo,
por el mismo empec a infiltrar primero subcutneo y luego el espacio intercostal
por delante y por detrs, sin sacar la aguja, de donde iba a colocar el drenaje.
Me cost sacar la hoja del bistur con las pinzas, pues pareca pegada al fondo
de la cajita metlica.
No la haba visto. Cargu la seda en la aguja, ya cogida en el porta, y realic
una pequea incisin en la piel. Sangraba poco y de otro estuche ms pequeo la
hermanita dej unas gasas, no muchas, en la tela de la mesita. Tambin lo sac
del bolsillo. Tras secar la herida di un punto en profundidad en la parte media
de la incisin y otro ms superficial en el lateral de la misma. Ped una batea
y la hermana sali casi corriendo a por ella. No llevaba en el bolsillo. Cuando
la trajo, la coloqu pegada al trax y por bajo de donde colocara el trocar. La
punta de cuatro caras era muy afilada y entr con facilidad en el espacio pleural. Cog la goma roja de la cazuela y comprob su permeabilidad, pues haba
pasado muchos hervores y, a veces, la luz estaba obstruida. Todo correcto, se acercaba el numerito de siempre: sacar el fiador e introducir por el trocar el drenaje
pinzado. Esta maniobra iba acompaada de salida de material purulento por
el trocar y en abanico, manchando la sbana, no acertando del todo a caer en la
batea y s sobre mis guantes y mi bata. El olor era vomitivo a pesar de la ventana
abierta. Un trocito de cristal era la conexin que nunca se acoplaba igual en
los dos tubos, pero para arreglarlo siempre se acuda al clebre esparadrapo, que
de tantas situaciones nos salv durante muchos aos y para diversos apaos. No
hace falta explicar de dnde sali aquel esparadrapo demasiado ancho.
Lo tuve que recortar con las tijeras, que la hermana no llevaba en el bolsillo,
sino colgando del cinturn con un trozo de venda. Fij el drenaje con el punto de
seda lateral y quit la pinza, observando cmo con cierta rapidez se iba llenando
la botella del suelo. Los drenajes y las conexiones eran opacas. Me fui a lavarme
y cambiarme de bata. Me lav la cara y con alcohol me restregu manos, brazos
159

y la misma cara como pretendiendo que me dejase el olor, cosa que era imposible
y que lo sufrira hasta la noche por lo menos. Volv sin prisas a la habitacin
y comprob que todo funcionaba correctamente. La botella estaba a medio llenar y el material purulento empezaba a adquirir una coloracin hemtica. Ya
habra salido casi todo, pens al notar dicho cambio de coloracin. El paciente
movilizaba ahora los dos hemitrax y su sonrisa ya no era forzada. Le gast
alguna broma y me acerqu a la hermana a por el premio que me daba siempre
que me vea. Un caramelo de caf con leche de su tierra. Y de dnde lo sac?
Al da siguiente le realizaran una Rx con porttil, y no quedando cmaras
pleurales se retirara el drenaje a los pocos das. En caso de existencia de pequea
cmara tras retirar el drenaje mecharamos la herida y poco a poco la iramos
retirando.
Entre Hipcrates y esta actualidad haban pasado unos 2.400 aos y,
ms o menos, vemos muchas diferencias en lo esencial? La idea era la
misma.

160