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Captulo 43

CNCER DE MAMA IV
Crdoba O, Sabadell MD, Xercavins J

Tratamiento del cncer de


mama localmente avanzado
Consideramos cncer de mama localmente avanzado
(CMLA) a aquel en el que debido a su extensin no es
posible un abordaje quirrgico inicial. As incluimos a
las pacientes con cncer en estadio IIIA, IIIB y IIIC. El
estadio IIIA incluye los tumores con ganglios axilares
jos entre si y tambin incluye los tumores T3 N1 M0,
que si es operable de entrada. El estadio IIIB incluye los
tumores que invaden piel y/o pared torcica y los carcinomas inamatorios. Finalmente el estadio IIIC incluye
los tumores con afectacin ganglionar infraclavicular o
supraclavicular o de cadena mamaria interna. En los
CMLA el objetivo ser convertir el tumor en operable
por medio de tratamiento neoadyuvante, bien sea quimioterapia, hormonoterapia o Radioterapia.

DIAGNSTICO Y ESTADIAJE:
Ante la sospecha clnica de CMLA deberemos realizar
un completo estadiaje local y descartar la presencia de
metstasis a distancia.

Diagnstico:
1. Biopsia con Aguja Gruesa (BAG). Es imprescindible
realizar siempre una biopsia, la BAG en ocasiones es
ms sencilla y sangra menos que una biopsia supercial de un rea ulcerada. Por otro lado, permite obtener
un tejido tumoral de mejor calidad, con menos necrosis y para ello lo mejor es efectuar la BAG del tejido
tumoral perifrico profundo que suele presentar
menos necrosis. La BAG nos diagnosticar la lesin
(cncer), la tipicar (ductal, lobulillar) y nos dar
informacin sobre la positividad o no de los receptores
hormonales y sobre la sobreexpresin o no de la proteina HER-2. Toda esta informacin nos permitir escoger la mejor pauta neoadyuvante. La informacin
que obtenemos por BAG puede ser insustituible es-

pecialmente en los casos con remisin completa patolgica despus de la quimioterapia.


2. Biopsia cutnea con bistur circular (punch). Se debe
realizar siempre que existan dudas sobre la inltracin
cutnea o signos de mastitis carcinomatosa. En
mamas extensamente ulceradas es preferible tomar la
biopsia en el margen de la tumoracin, donde presenta menor necrosis.
3. Puncin Aspiracin por Aguja Fina (PAAF): No es
til en el estudio de masas sospechosas. Slo informa
de la malignidad de las clulas y pierde una gran cantidad de informacin que si nos da la BAG. Por el
contrario es muy til para el diagnstico de metstasis
ganglionares axilares o supraclaviculares. Se puede realizar de forma ecoguiada o a mano alzada en consulta.

Estadiaje local
La clnica nos orienta sobre la afectacin local pero evidentemente debemos aadir las pruebas de imagen para
completar el estadiaje local.
1. Mamografa: Sigue siendo el gold estndar en el estudio por imagen de la mama. Es imprescindible realizarla siempre. Sin embargo puede haber algn caso
en que esto no sea posible como por ejemplo los carcinomas con ulceracin de piel. En estos casos se debe
realizar slo la mamografa para el estudio de la mama
contralateral.
2. Ecografa: Puede ayudar en el estudio de la masa palpable al distinguir entre masas slidas y lquidas. Permite un estudio de la axila ms exhaustivo que la
exploracin fsica. Esto es especialmente interesante
en las pacientes obesas, en las que la exploracin fsica
pierde mucha sensibilidad.
3. Resonancia magntica (RM): Especialmente til en
mamas densa dnde presenta una sensibilidad claramente superior a la mamografa. Permite el estudio de
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la cadena mamaria interna. Sin embargo la RM presenta una baja especicidad. Por ello debemos biopsiar
todas las lesiones sospechosas por RM antes de cambiar
una indicacin quirrgica. La RM sin conrmacin histolgica nunca nos debe hacer cambiar un tratamiento
conservador por un radical. Por lo tanto no se debera
realizar una RM de mama si posteriormente no se dispone de mtodos de biopsia guiados por RM ya que
muchas de las imgenes sospechosas de la RM no se
corresponden a lesiones cancerosas.

Estudio de extensin:
Los CMLA presentan con gran frecuencia afectacin
metastsica. Por ello ser especialmente importante
practicar un estudio de extensin en el que se estudiarn
las localizaciones ms frecuentes de metstasis: la mdula sea, el hgado, los huesos y el pulmn.
1. Anamnesis. U na correcta anamnesis, preguntando por
signos generales como la prdida de peso, los dolores
seos, la aparicin de sintomatologa neuronal, la tos,
etc nos permite una primera aproximacin a la existencia de posibles metstasis.
2. Exploracin fsica. Aparte de la lgica exploracin regional (mamas, axilas y supraclaviculares), hemos de
observar la existencia de signos bsicos como la palidez mucocutnea o la ictericia conjuntival.
3. Analtica sangunea: El hemograma nos informa de
la funcin medular. U na pancitopenia orientar claramente hacia afectacin de la mdula. En la analtica
tambin tendremos una primera aproximacin de la
funcin heptica y una elevacin de la Fosfatasa Alcalina nos puede hacer sospechar en metstasis seas.
4. Radiograa convencional de trax. Nos permite el estudio de metstasis pulmonares.
5. Gammagraa sea. Permite realizar un rpido estudio
de todos los huesos con una buena sensibilidad.
6. Ecografa heptica. Nos permite estudiar la existencia
de metstasis hepticas. En pacientes obesas puede
ser difcil observar todo el hgado.
7. TAC traco-abdominal. Puede sustituir a la radiografa convencional de trax y a la ecografa heptica por
su mayor sensibilidad. Permite adems estudiar otras
regiones como el mediastino, el retroperitoneo, las cadenas ganglionares axilares y supraclaviculares.
8. Resonancia Magntica Heptica. Presenta mayor
sensibilidad que el TAC o la ecografa, sin embargo
su mayor coste hace que no est incluida en la prctica
diaria.
9. Tomografa por Emisin de Postones (PET). Puede
ser til en algn caso con clara elevacin de los mar[ 536 ]

cadores y en el que las anteriores pruebas complementarias no muestran focalidad.

TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
El tratamiento neoadyuvante en pacientes con CMLA
tiene por objetivo hacer operable el cncer con intencin
curativa. Por tanto no hablamos de tratamiento neoadyuvante en aquellos casos con metstasis en los que el
tratamiento quirrgico ser paliativo. En tumores que
puedan ser subsidiarios de tratamiento conservador tras
la neoadyuvancia deberemos marcar el tumor antes de
iniciar el tratamiento. Lo podemos marcar o bien con
un clip metlico en el centro de la lesin o bien con un
tatuaje de tinta en piel. Hay casos en los que independientemente del xito de la neoadyuvancia deberemos
practicar una mastectoma por el riesgo de dejar enfermedad residual.
Los tratamientos neoadyuvantes que podemos emplear
son:
1. Quimioterapia. Ser la primera opcin. El tratamiento
neoadyuvante con quimioterapia es el ms ecaz y el
que mayor tasa de remisiones completas consigue. Permite un estudio de efectividad de la quimioterapia in
vivo por lo que actualmente todos los estudios de efectividad de nuevos frmacos o combinaciones de antineoplsicos se realizan en neoadyuvancia. Debemos
realizar la intervencin a las 4 semanas de haber nalizado el tratamiento si el cuadro ha mejorado y el abordaje quirrgico es posible. Estn especialmente
desaconsejadas las cirugas de intervalo.
2. Hormonoterapia: Su uso suele reservarse a pacientes
con patologa asociada o estado general deteriorado
que contraindica el uso de quimioterapia y con tumores con receptores hormonales positivos. En la actualidad se suelen utilizar inhibidores de la aromatasa en
pacientes postmenopusicas ya que presentan mayor
efectividad que el Tamoxifeno. No hay acuerdo sobre
cuanto tiempo debe administrarse los inhibidores de
la aromatasa antes de realizar el tratamiento quirrgico. En general se suele administrar unos 6 meses
pero en algn caso se debe esperar ms.
3. Tratamientos biolgicos. Los avances en biologa molecular del cncer han permitido descubrir nuevas dianas teraputicas de los cnceres. Ejemplos de estos
tratamientos son los tratamientos contra el receptor
de membrana HER2 (Trastuzumab) , contra la Tirosinkinasa (Lapatinib) o anti factor de crecimiento endotelial (Bevacizumab). No son de uso habitual en
neoadyuvancia pero existen estudios en marcha para
evaluar su efectividad como el Neo-ALTTO en el
que se aade Lapatinib i Trastuzumab en diferentes
combinaciones a la quimioterapia convencional.

CNCER DE MAMA IV

4. Radioterapia. La radioterapia se suele emplear cuando


los mtodos anteriores fracasan (progresin de la enfermedad respuesta insuciente) o no son aplicables
(pacientes con patologa de base y a con tumores receptor hormonal negativos).
La secuencia en la que podemos emplearlos se expone
en la gura 1.

uso de la radioterapia y posponer la ciruga. Se efectuar


nicamente una ciruga de toilette sin intencin curativa.
Por lo general se realiza una mastectoma simple, a la que
se puede aadir la exresis de ganglios palpables.
2. Paciente que presenta metstasis nica en remisin
completa. En estos casos se debe realizar un tratamiento quirrgico con intencin radical: mastectoma
radical modicada.

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA
MAMA EN PACIENTES CON METSTASIS

En general en las pacientes con enfermedad metastasica


(Estadio IV) se suele aplicar el tratamiento quirrgico
de forma paliativa, es decir para prevenir que en su progresin el tumor sangre o se necrose. Sin embargo el
xito de los tratamientos biolgicos en prolongar la enfermedad hace que nos podamos replantear el uso de la
ciruga en pacientes metastsicas. El tratamiento de la
mama podra disminuir la carga de stem cells y esta disminucin podra tener efectos beneciosos en terminos
de tiempo hasta la progresin y supervivencia global.
Consideraremos pues el tratamiento de la mama en paciente metastsica en dos escenarios:
1. Paciente en progresin o mltiples metstasis pero en la
que se prev que la supervivencia ser superior a la progresin de la enfermedad de la mama y que por esta evolucin podra llegar a ulcerarse. Para plantearse la ciruga
debe ser quirrgicamente posible la exresis del tumor
primario con mrgenes libres. Es una situacin excepcional que pretende evitar la necrosis tumoral que se puede
sobreinfectar y la hemorragia. En general se preere el

Seguimiento y control de
la paciente con cncer de mama
No hay consenso sobre cual es el mejor control a efectuar
en los pacientes con cncer de mama no metasttico despus de nalizar el tratamiento. Existen en general dos
corrientes la minimalista y la intensiva. La primera opta
por realizar nicamente examen fsico y ecografa cada
determinado intervalo. La corriente intensiva por el contrario opta por aadir a las visitas pruebas como la radiografa de trax, el anlisis de sangre, la deteccin de
marcadores tumorales, el TAC tracoabdominal, la gammagrafa sea, la ecografa heptica, etc. Los estudios realizados no han detectado diferencias en supervivencia
entre ambas opciones, sin embargo los estudios son previos a muchas teraputicas recientemente incorporadas
a la prctica diaria. Por otro lado los estudios no tienen
un volumen suciente para detectar diferencias y por
tanto que no encuentren diferencias estadsticamente
signicativas no signica que no haya diferencias.

Figura 1: Algoritmo tratamiento del cncer de mama localmente avanzado

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Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

Tabla 1. Sntomas ante los cuales la paciente debe consultar

Aparicin de nuevas tumoraciones en las mamas


Dolor seo
Dolor torcico
Disnea
Dolor abdominal
Sntomas neurolgicos
Sangrado vaginal posmenopusico

cada 6 meses hasta la estabilizacin de las imgenes postoperatorias. Posteriormente se efectuar anualmente.

Examen ginecolgico
Se debe efectuar citologa crvicovaginal anual y examen
plvico. En las pacientes a las que se administra tamoxifeno no es preciso efectuar ecografa vaginal de forma
rutinaria. Si la paciente presenta sangrado posmenopusico se efectuar el estudio oportuno.

Analtica de sangre
Examen fsico y anamnesis
Se debe efectuar una cuidadosa anamnesis y examen fsico cada 6 meses durante los primeros 5 aos y anualmente hasta los 10 aos. Se interrogar a la paciente
sobre la aparicin de nuevos sntomas y signos y el examen fsico buscar una posible recidiva locorregional y
la aparicin de un nuevo tumor en la mama contralateral.
Se debe educar a la paciente para que consulte ante la
aparicin de nuevos sntomas (tabla 1). Tambin debe
ser consciente de que ha de tener especial cuidado con
determinados aspectos de su salud (tabla 2). U na herramienta til que le podemos ofrecer a la paciente son las
guas para pacientes disponibles en espaol en www.cancer.gov.

Mamografa
En los casos que se efecta tratamiento conservador se
debe realizar a los 6 meses de nalizar la radioterapia y

Tabla 2. Aspectos de salud que la


paciente debe cuidar especialmente

Control reproductivo. Las pacientes premenopusicas deben ser conscientes de la posibilidad de quedarse embarazadas pese a tener reglas
irregulares o tomar tamoxifeno.
Dieta rica en calcio. Especialmente si se le administran inhibidores de la
aromatasa.
Control de triglicridos y colesterol. Las pacientes son susceptibles de
padecer patologa coronaria. Especialmente importante si se administra
tratamiento hormonal, presenta amenorrea, o si se ha irradiado la mama
o pared torcica izquierda.
Ejercicio moderado. Ayuda al control del metabolismo seo y lipdico.
Evitar en lo posible las cremas vaginales estrognicas. Son preferibles
los hidratantes vaginales sin estrgenos.
Realizar auto examen mamario cada mes.
Si se ha efectuado limfadenectomia o radioterapia axilar: Evitar ejercicios isomtricos en la extremidad intervenida. Tener especial cuidado con las picaduras de insectos, quemaduras, erosiones accidentales, panadizos y heridas.
Efectuar ejercicios de movilizacin de la cintura escapulo-humeral.

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Incluye hematologa, estudio de funcin heptica, iones,


lactato deshidrogenasa y marcadores tumorales CEA y Ca
15.3. Puede permitir un diagnstico precoz de las metstasis pero este diagnstico precoz no ha demostrado ser
til en alargar la supervivencia y en cambio los falsos positivos pueden originar mltiples preocupaciones a las pacientes por lo que su uso sistemtico es muy discutido.

Radiografa de trax
Tampoco ha demostrado ser til para el diagnstico precoz de las metstasis pulmonares. Al contrario que la
analtica no suelen haber falsos positivos.

Densitometra mineral sea


Se debe efectuar siempre antes de iniciar el tratamiento
con inhibidores de la aromatasa y anualmente una vez
iniciados.

Resonancia Magntica de mama


No hay evidencia de que su uso en el control posterior sea
necesario. Tal y como hemos expuesto previamente tiene
una gran sensibilidad pero baja especicidad. An cuando
no est demostrado podra tener utilidad en el control de
las pacientes tratadas que adems se considere que tienen
agrupacin de cncer de mama heredo-familiar.

Tratamiento de las recurrencias


El tratamiento de las recurrencias locorregionales es
eminentemente quirrgico. En principio se regir por
los mismos principios que la ciruga primaria de mama.
Antes de realizar el tratamiento es importante hacer un
nuevo estudio de extensin con gammagraa sea y ecografa heptica para descartar metstasis.

RECIDIVA EN LA MAMA DESPUS


DE TRATAMIENTO CONSERVADOR

El tratamiento conservador demostr tener la misma supervivencia que el tratamiento radical de mama, sin em-

CNCER DE MAMA IV

bargo el tratamiento conservador presenta un mayor nmero de recidivas locales.


1. Ciruga de la mama. Ante la aparicin de una recidiva
local se debe efectuar una mastectoma siempre que
se haya irradiado previamente la mama ya que no se
podr volver a irradiar. Si por el contrario no se ha
irradiado previamente la mama se podr intentar el
tratamiento conservador.
2. Ciruga de la axila. Si no se ha realizado ciruga axilar
previa se puede realizar una biopsia selectiva del ganglio centinela si no hay otra contraindicacin. Si por
el contrario se ha efectuado una biopsia selectiva del
ganglio centinela previa se deber efectuar una linfadenectoma por no haber evidencia suciente sobre la
seguridad un segundo centinela. Si se ha realizado linfadenectomia previa no se debe efectuar nueva linfadenectomia.

miento de la recidiva es la exresis quirrgica ms linfadenectomia si no se realiz con anterioridad. De


igual manera si no se ha irradiado previamente debemos aadir radioterapia. Por el contrario las letlides
precisan de tratamiento sistmico (quimioterapia) al
cual se puede aadir o no tratamiento local, habitualmente radioterapia de la pared torcica.

Recidiva linftica axilar o supraclavicular


Ante una recidiva linftica se debe considerar en primer
lugar el tratamiento quirrgico. Sin embargo no siempre
es posible en primera instancia por lo que en muchas
ocasiones es preciso iniciar el abordaje con quimioterapia
neoadyuvante. Posteriormente se efectuar la exresis
quirrgica o si esta no es posible, radioterapia. Sin embargo la radioterapia tiene una ecacia mucho menor
por lo que se debe intentar siempre que sea posible la
exresis quirrgica.

RECIDIVA EN LA CICATRIZ O EN EL COLGAJO


CUTNEO DESPUS DE TRATAMIENTO RADICAL.

Las recidivas en la cicatriz o de los colgajos despus


de tratamiento radical son raros. Ante la aparicin de
una lesin sugestiva de recidiva debemos hacer el diagnstico diferencial con la letlide. La letlide no es una
recidiva local, es una metstasis cutnea, por ello habitualmente no es una lesin nica si no que se presentan en nmero variable y distribuidas por todo el
colgajo. La recidiva local por el contrario es una lesin
nica, tpicamente aparece en la cicatriz pero tambin
puede aparecer en el espesor del colgajo. El trata-

Cncer de mama y embarazo


Clsicamente se ha considerado cncer de mama ligado
al embarazo aquel que se ha diagnosticado durante el
embarazo o hasta un ao despus de este. Sin embargo
esta denicin se elabor porque se consideraba de mal
pronstico el cncer de mama relacionado con el embarazo. Estudios ms recientes han demostrado que la asociacin de embarazo al cncer de mama no empeora el
pronstico. Actualmente hablamos de cncer de mama

Figura 2: Algoritmo diagnstico masa palpable de nueva aparicin en gestante.

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Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

diagnosticado durante el embarazo que conlleva dicultades en su diagnstico y manejo. Las dicultades en el
diagnstico puede conllevar un retraso que es el responsable de un empeoramiento del pronstico. Este retraso
es debido a varios factores. En primer lugar los cambos
siolgicos de la mama, durante el embarazo y la lactancia la mama gana volumen y tensin con lo que las
masas mamarias han de ser de mayor tamao para ser
detectables por exploracin fsica. En segundo lugar muchas masas durante este periodo se confunden con cambios siolgicos. En tercer lugar desgraciadamente
persiste la creencia entre muchos especialistas de que no
se pueden realizar mamografas durante la gestacin, lo
cual es totalmente errneo como expondremos ms adelante. En cuarto lugar es una asociacin con una baja incidencia por lo que pocos equipos tienen experiencia en
su diagnstico y manejo.

DIAGNSTICO
Es de capital importancia para el diagnstico precoz incluir la revisin mamaria dentro de la rutina de la primera visita a la paciente gestante. La mayora de
protocolos de gestacin incluyen el realizar una citologa
cervical en la primera visita a la gestante si no se ha realizado recientemente. Sin embargo muy pocos incluyen
una prueba tan inocua como es la exploracin fsica mamaria. La exploracin fsica se debe realizar lo antes posible ya que conforme avanza la gestacin las mamas
ganan volumen y disminuye la sensibilidad.
Ante la aparicin de una masa mamaria durante el embarazo se debe efectuar en primer lugar una ecografa.
Slo si esta muestra claramente la presencia de una cavidad de contenido lquido y paredes lisas se puede obviar la mamografa del algoritmo diagnstico. Si la
ecografa es negativa, dudosa, no coincide con la exploracin o es claramente positiva se debe efectuar siempre
una mamografa (gura 2).

que ms exhaustivamente estudia las mamas. Suele identicar bien las lesiones palpables y distingue entre masas
slidas y lquidas. Sin embargo slo cuando la ecograa
identique una lesin claramente lquida no ser preciso
realizar estudio histolgico de la masa.
Resonancia Magntica. No se utilizar de forma rutinaria en las pacientes gestantes. La resonancia magntica
de mama requiere del uso del Gadolinio, que es un frmaco clasicado dentro de la categora C de la FDA.

DIAGNSTICO HISTOLGICO
Se deber obtener por medio de biopsia con aguja gruesa
siempre que sea posible. Las clulas ductales durante la
gestacin pueden presentar alteraciones que se pueden
confundir con atpias citolgicas. Por ello la puncin aspiracin con aguja na es desaconsejable durante la gestacin ya que puede dar lugar a falsos positivos. La
biopsia escisional en gestantes presenta el inconveniente
aadido de que al estar la mama hipervascularizada son
ms frecuentes las complicaciones hemorrgicas. El tipo
histolgico ms frecuente es el carcinoma ductal inltrante y los receptores hormonales son negativos con
mayor frecuencia (gura 2).

TRATAMIENTO
El esquema teraputico variar segn el momento de la
gestacin en el que se diagnostique ya que cambiarn las
opciones teraputicas aplicables. El tratamiento del cncer en pacientes gestantes y el control de la gestacin en
pacientes en tratamiento oncolgico es muy complejo.
Por ello se debe realizar en centros con experiencia en
cncer en gestantes y que uniquen los muchos especialistas implicados: radiodiagnstico, especialistas en ciruga de mama (gineclogos o cirujanos), onclogos,
especialistas de Alto Riesgo Obsttrico, obstetras especialistas en diagnstico ecogrco, radioterapeutas, pediatras especialistas en cardiologa, pediatras especialistas

Tcnicas de imagen
Mamografa. La mamografa en gestantes pierde sensibilidad por el aumento de densidad global de la mama
que se produce de forma siolgica. No debe dudarse en
utilizarla siempre que sea preciso y en cualquier momento de la gestacin. La exposicin a la que se somete
al tero es mnima y se puede disminuir con proteccin
abdominal mediante un delantal de plomo. Es importante tranquilizar a la paciente sobre la inocuidad de la
tcnica. Si es posible se preferir un mamgrafo digital
ya que utiliza una dosis de radiacin menor y tiene
mayor sensibilidad en las mamas densas, como son las
de la mujer gestante.
Ecografa. La ecografa es una tcnica de gran utilidad
pero no sustituye nunca a la mamografa que es la tcnica
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Figura 3: Carcinoma mamario en gestante de 9 semanas

CNCER DE MAMA IV

en neonatologa, etc. En gestantes con cncer las variables


se multiplican y es preciso trabajar de forma muy integrada ya que un mal control de una de estas variables
puede desarticular todo el esquema y se ha de responder
rpidamente y de forma integrada. El esquema teraputico depender de dos variables la edad gestacional y estadiaje de la enfermedad, por lo que no se puede efectuar
un ujo teraputico nico y se debe individualizar cada
caso. A continuacin exponemos las lneas generales.
Primer trimestre: Se debe ofrecer a la paciente la posibilidad de interrumpir legalmente su embarazo. Sin embargo
es preciso informar muy bien a la paciente de que si decide
continuar su embarazo este no alterar el pronstico, si bien
es cierto que le puede limitar algunas opciones diagnsticoteraputicas. En general se recomienda que a las pacientes
diagnosticadas durante el primer trimestre se les efecte
una mastectoma radical modicada. Sin embargo esto se
debe individualizar ya que en muchos casos es posible realizar un tratamiento conservador. La Biopsia Selectiva del
Ganglio Centinela est contraindicada en gestantes y pese
a que el Instituto Europeo di Oncologia de Miln ha publicado algn caso en el que lo han empleado, no se debe realizar si no es en el contexto de un ensayo clnico aprobado
por una comisin de tica. Si la paciente precisa quimioterapia se deber esperar al n de la organognesis antes de
iniciar el tratamiento citotxico.
Segundo y tercer trimestre: En general se utilizar el
mismo esquema teraputico que se emplea en no gestantes. Podremos administrar quimioterapia adyuvante
o neoadyuvante as como irradiar la mama si es preciso.
Para ello no ser preciso interrumpir precozmente la gestacin. Sin embargo s nos plantearemos su nalizacin
precoz al nal del tercer trimestre. Si optamos por administrar quimioterapia con feto intratero deberemos
tener en cuenta el ritmo de las tandas a administrar para
decidir cual es el momento ptimo para iniciar la primera tanda. Idealmente se debera calcular de manera
que se programe el n de la gestacin en la semana 37 y
que la anterior tanda se le administre dos semanas antes,
de manera que la paciente y el feto se hayan recuperado
del anterior ciclo y que la paciente disponga de una semana para recuperarse antes del siguiente y no sea preciso retrasar ninguna tanda. Se preere en general la va
vaginal por ser ms rpida su recuperacin. Sin embargo
se debe considerar que ni madre ni feto que reciben quimioterapia estn en condiciones de resistir un parto prolongado, por lo que en algunos casos la cesrea
programada puede ser una buena opcin. Antes de administrar quimioterapia se debe efectuar control de ecocardiografa a madre y feto. Durante la administracin
se controlar al feto con ecograas una semana despus
de cada ciclo. Se deben efectuar biometras y Dopler
para control de crecimiento y posible repercusin hematolgica y hemodinmica.

EMBARAZO DESPUS DEL CNCER DE MAMA


Las pacientes que ha recibido tratamiento quimioterpico por cncer de mama suelen presentar ataxia menstrual, esta ataxia suele agravarse ccuando a la paciente se
le administra Tamoxifeno. La paciente ha de ser consciente que pese a esta ataxia puede quedarse embarazada
y que ha de utilizar medios anticonceptivos. Es especiamente importante recalcar que el tamoxifeno no es un
mtodo anticonceptivo, todo lo contrario, se descubri
al intentar desarrollar un tratamiento de fertilidad y
puede provocar ovulaciones mltiples. Como mtodo
anticonceptivo se preferir el preservativo, el DIU o los
mtodos irreversibles (ligadura tubrica, Essure, vasectoma) y estarn contraindicados los mtodos hormonales (anticonceptivos orales, parches transdrmicos, anillo
vaginal o DIU con gestgeno).
Se debe informar a la paciente de que un embarazo posterior al tratamiento de cncer de mama no empeora su
pronstico. De hecho diferentes estudios pareceran indicar que las pacientes que se embarazan tienen mejor
pronstico. Sin embargo es posible que esto se deba a que
slo se embarazan las pacientes con mejor pronstico, el
llamado healthy mother eect. En general se recomendara
a la paciente que no se quedara embarazada durante los
dos primeros aos, cuando el riesgo de recidiva locorregional es mayor. Pasado este tiempo si la paciente desea
gestacin deber abandonar el tratamiento con tamoxifeno si lo est tomando, por el riesgo teratognico.
El tratamiento antineoplsico previo no parece asociarse
a peores resultados neonatales ni un aumento de la prematuridad. Sin embargo debemos considerar que en general se trata de pacientes de edad avanzada que si
presentan mayor patologa obsttrica asociada. Durante
la gestacin se recomienda control en el contexto de una
unidad de Alto Riesgo Obsttrico y revisin mamaria
por especialistas cada dos meses. No tiene sentido efectuar mamografa de control durante la gestacin. Se
puede esperar perfectamente a la nalizacin de la gestacin. Esto no entra en contraindicacin con que la
dosis de irradiacin sea mnima. An cuando la irradiacin sea mnima existe una mnima exposicin por parte
del feto y la sensibilidad de la mamografa disminuye,
por lo que en general los pocos hipotticos benecios no
compensan los riesgos. Por el contrario, si durante una
exploracin de control se palpa una masa mamaria, s
debemos realizar una mamografa e iniciar el algoritmo
teraputico expuesto en el apartado de diagnstico de
masa mamaria en mujer gestante.

Lecturas recomendadas
- Barnes DM, Newman LA. Pregnancy-associated breast cancer:
a literature review. Surg Clin North Am. 87(2):417-30, x. 2007.

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Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

- Blakely LJ, Buzdar AU, Lozada JA, Shullaih SA, Hoy E, Smith
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- Chia S, Swain SM, Byrd DR, Mankoff DA. Locally Advanced
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- Rubio IT. [Surgery of the primary tumour in metastatic breast


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