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Instituto

superior
leuzagi

LUGAR
Hospital ISSSTE Dr. Daniel GURRIA URGELL
TRABAJO
Proceso de atencin de enfermera a paciente hospitalizado.
Exploracin fsica.
Patrones funcionales.
Etiquetas diagnosticas.
LICENCIATURA EN ENFERMERIA
Est. Roger Santiago Snchez Rodrguez
ASIGNATORA
Practica de enfermera fundamento 1 y2
TURNO
Matutino
Villahermosa, Tab. A 14 de Diciembre del 2012.

ndice

Introduccin................................................................................................................ 3
Objetivo general:......................................................................................................... 4
Objetivo especifico:..................................................................................................... 4
Datos generales.......................................................................................................... 5
EXAMEN FISICO........................................................................................................... 6
PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON........................................................8
Datos objetivos y subjetivos..................................................................................... 10
Etiquetas DX............................................................................................................. 11
Planificacin y ejecucin........................................................................................... 12
ANEXO....................................................................................................................... 15
Tratamiento medico.................................................................................................. 20
CONCLUCION............................................................................................................. 21
BIBLIOGRAFIA............................................................................................................ 22

Introduccin
En este trabajo tengo como objetivo realizar un examen fsico el cual es una
exploracin que se practica a toda persona a fin de reconocer las alteraciones o signos

producidos por la enfermedad, valindose de los sentidos y de pequeos aparatos o


instrumentos llevados consigo mismo, tales como: termmetro clnico, estetoscopio y
esfigmomanmetro entre los ms utilizados.
Este constituye una de las habilidades a lograr por los estudiantes de licenciatura en
enfermera como parte de sus competencias y desempeo, por lo que deber tener
nociones elementales o bsicas que me permitan interactuar con el paciente en tal
sentido.
Adems debo tener en cuenta que a travs de los 11 patrones funcionales de Maryory
Gordon, lograre encontrar los signos y sntomas, que presenta mi paciente y no solo
eso sino que tambin como se siente emocionalmente.
Los diagnsticos enfermeros constituyen un marco til para la investigacin enfermera
porque definen las situaciones de salud que identifican y tratan las enfermeras en la
prctica clnica.

Objetivo general:
Realizar examen fsico trabajando con los 11 patrones funcionales al igual que elaborar
las etiquetas diagnosticas para lograr optimas intervenciones enfocadas al
mejoramiento de la salud del paciente.

1.
2.
3.
4.

Objetivo especifico:
Llevar a cabo una exploracin fsica a un paciente para poderlo valorar
Realizacin de la entrevista a la persona de acuerdo con los patrones funciones
de Marjory Gordon.
Determinar efectivamente las fases de su desarrollo de proceso de atencin de
enfermara.
Indagar la patologa que afectan la integridad del paciente.

Datos generales
NOMBRE: E. m.m.m.

EDAD: 67 aos

EXPEDIENTE: MEME440516/90

SEXO: masculino

SERVICIO: angiologa

CAMA: 20

TIPO DE SANGRE: O RH positivo


RELIGION: catlica

FECHA DE INGRESO: 02/12/12


ESTADO SIVIL: casado

ESCOLARIDAD: normal superior


SOMATOMETRIA

TALLA: 1.70m
T/A: 100/60 MMHG

PESO: 63.5 kg
T: 36.5C

FR: 19 X1

FR: 64

ALIMENTACION: consume lcteos diariamente, res 1x7. Pollo 2x7, pescado 4x7,
verduras 4x7, frutas 3x7.
HABITACION: casa propia de concreto con todos los servicios, 2 recamaras, sala,
comedor, cocina.
HACIENTAMIENTO: 2 personas
HIGIENE PERSONAL: bao diario con cambio de ropa, cepillado dental diario.
ZOONOSIS: 1 perro.

NOMBRE: E. m. m .m

EDAD: 67 AOS

SEXO: masculino

EXAMEN FISICO
El paciente escolar con adecuada higiene. Con piel de tez blanco con postura erguida
con libre movimientos, facilidad para desplazarse. Se encuentra consiente y orientado
con facilidad para responder preguntas y expresa palabras claras y entendibles.
Cabello color negro. Se observa cada de cabello y cuero cabelludo limpio sin
presencia de masa o tumoraciones.
Cabeza crneo normacefalo de 56cm de circunferencia con buena coloracin sin dolor
a la palpacin, no se palpan crepitos, cicatrices o ndulos.
Odos bien implantados ntegros sin zonas dolorosas a la palpacin no hay presencia
de ganglios. Sin anormalidades solo se observa salida de cerumen y no presenta
complicaciones auditivas.
Ojos rasgados tamao pequeo sin anomalas en parpados con movimientos
coordinados hacia los lados (izquierda, derecha, arriba, abajo). Sin presencia de
secreciones ni lesin alguna.
Nariz mediana, con dos orificios (narinas) sin zonas dolorosas a la palpacin sin
manchas y cicatrices. Esta normal para su edad, piel hidratada, se observa al palpar
que no hay desviacin del tabique. Presencia de masa se observa orificios nasales
ntegros.
Boca con labios delgados los cuales se observan ntegros de tamao pequeos
coloracin rosada sin cicatrices presentes. Dentadura limpia, con dientes completos. No
se observa halitosis. Lenguaje claro para la edad. (Responde a los que se le pregunta).
Faringe hidratada con coloracin rosada. Cuello cort simtrico sin deformidad. Sin
presencia de cicatrices, sin palpacin de ganglios o masas.
Trax se observa con dos mamas no se palpan ndulos. Pulmones con buena entrada
y salida de aire. Hombros simtricos. Trax en buen movimiento de inspiracin y
expiracin. Piel hidratada.

Abdomen globoso (distendido) sin estras se encuentra blando ala palpacin, piel
hidratada solo con una cicatriz umbilical.
Genitales tanner 5, sin dato patolgicos.

Extremidad superior del brazo derecho nos palpa lisiones ni ndulo de tamao normal
para su edad, brazo izquierdo misma simetra.
Extremidad inferir se palpa y se observa una cicatriz de una operacin se debe a que
recibi un injerto en la pierna ya que las pierna derecha se encuentra de manera integra
sin anomalas.

NOMBRE: E. m. m. m

EDAD: 67 AOS

SEXO: masculino

PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Patrn 1 promocin de la salud.


Refiere que ha estado un poco inestable los ltimos das, debido que recibi un injerto
en la pierna izquierda a causa de la diabetes y por infecciones urinarias. Tiene como un
ao y medio que dejo de fumar, toma alcohol solo en reuniones sociales o familiares.
Patrn 2 nutricional- metablico
Informa que come 3 veces al da, maneja una dieta diabtica, pollo, pescado, verduras
y frutas. Considera que le da mucha hambre, no presenta dificultad para deglutir sus
alimentos, toma 1 1/2 L de agua al da. Menciona que el 9 de octubre bajo 9 kg pero ya
recupero su peso que es de 63.5 kg y su medico le prohibi comer alimentos que
contengan azcar debido a su problema.
Patrn 3 eliminacin
Comente que tarda entre 2 a 3 das para evacuar sintiendo presencia de inflamacin
abdominal, dolor, ya que sus heces son resecas, duras y con dolor al evacuar, no
consume ningn tipo de laxante, tiene buena eliminacin urinaria ya que micciona de 5
6 veces al da.
Patrn 4 actividad ejercicio
Menciona que caminaba 1 o 2 hora, no se fatigaba o se cansaba al realizar laguna
actividad fsica no hay ninguna patologa que le impida hacer actividades fsicas.
Menciona que lee en tiempo libre.
Patrn 5 sueo descanso
Generalmente se encuentra descansando y esta preparado para sus actividades de la
vida diaria despus de dormir no presenta problemas para conciliar el sueo, le gusta
levantarse temprano, solo duerme en las noches.

Patrn 6 cognitivo perceptual


odos permeables no presenta dificultad para or, usa lentes, informa que tiene mas de
5 aos que no visita al oftalmlogo, no presenta problemas para concentrarse ni para
tomar decisiones y refiere que no pide ayuda en su decisin.
Patrn 7 autopercepcin autoconcepto

Considera que es alegre, sencillo, carismtico, esforzador y sociable, no se considera


que tenga problema as mismo. Se siente a gusto de si mismo como se ve fsicamente
no se ha producido cambios en su cuerpo en las cosas que pueda hacer. No se enfada
con facilidad, se deprime por los problemas familiares y por su operacin, el menciona
que esto lo soluciona razonando.
Patrn 8 rol relaciones
Es casado vive solo con su esposa ya que sus hijos ya son mayores de edad y
trabajan. Al parecer tiene una buna relacin con su familia. Forma parte de un grupo de
maestros pero ya esta jubilado, refiere que es muy sociable.
Patrn 9 sexualidad reproduccin
Tiene buena satisfaccin sexual pero ya no lo hace con frecuencia debido a su edad.
Patrn 10 adaptacin tolerancia al estrs
Informa que no se ha producido algn cambio importante en su vida y en sus ltimos
aos, no se encuentra tenso, no utiliza medicamentos. Drogas o alcohol.
Patrn 11 valores creencias
Generalmente consigue lo que quiere. Tiene planes en el futuro importantes en su vida.
Para l la religin es muy importante en su vida ya que es catlico y reza cuando se le
presenta algn problema en su vida.

Datos objetivos y subjetivos


Objetivos
Subjetivos
Temperatura: 36.5 C
Menciona dolor
T/A:100/60
abdominal
Pulso:64
Respiracin:19 x1
Refiere miedo
Indica dolor en su pierna

izquierda

Etiquetas DX
Riesgo de cada (00155)
Riesgo de cadas R/C disminucin de las fuerza en las extremidades inferiores
Estreimiento (00011)

10

Estreimiento R/C habito de defecacin irregular M/P dolor abdominal, distencin


abdominal, eliminacin de heces duras, secas y forzadas.
Temor (00148)
Temor R/C signos de alarma insuficiencia arterial.

Planificacin y ejecucin
DX: Riesgo de cadas R/C disminucin de las fuerza en las extremidades
inferiores
Objetivo: evitar la tendencia a caer del cliente que puede causar daos fsicos y
lo lograra a travs de ejercicios didcticos, el jueves 13 de diciembre en el

11

hospital del ISSSTE.


Actividades
Fundamentacin
cientfica
Los
ejercicios
Fomentar
Pasivos de AM
ejercicios
mejoran la
para
movilidad
fortalecer
articular y
las
circulatoria.
extremidad
(Carpenito, 1994,
es
pg. 224).
superiores
e inferiores
ya que
sostienen el
peso del
paciente
cuando esta
caminado
con muletas
o con ayuda
de su
familiar.
Uso de
barandales
elevados
Ayuda en
movilizaci
n.

12

Ejecucin

valoracin

13/12/12 al
paciente de la
cama 28
intervine con
misma actividad
de 08:00 14:00
hospital ISSSTE
Vhrs. Tab.

El paciente al
parecer presento
mejoras, y sus
familiares y con
mi ayuda hemos
mantenido los
barandales
elevados as
mejorando su
bienestar en el
hospital.

DX: Estreimiento R/C habito de defecacin irregular M/P dolor abdominal,


distencin abdominal, eliminacin de heces duras, secas y forzadas.
Objetivo: el paciente lograra recobrar y mantener su hbito intestinal en 24 72
horas y con tcnicas para evitar el estreimiento, el viernes 14 de diciembre del
2012 en el hospital del ISSSTE.
Actividades
Fundamentaci
Ejecucin
valoracin
n cientfica
Es necesario
14/12/12 de las
El paciente
Explicar los
una cantidad
08:00 14:00
presenta
efectos
suficiente de
hrs. En el
mejoras para
secundarios
liquido mnimo
hospital del
evacuar
de la
2 litros/da, para
ISSSTE Vhrs.
adecuadamente
medicacin
para conservar
Tab.
sin necesidad
con los
los patrones
de laxante ni
patrones
intestinales y
enemas.
intestinales.
fomentar una
Gracias a que
Recomendar
correcta
sigui muy bien
medicacin
consistencia de
las
anticida
las heces.
indicaciones.
alternante
(Carpenito 1994,
para fomentar
pg. 190).
una funcin
intestinal
normal.

Fomentar una
ingesta de
lquidos
mnima de 8 a
10 vasos al
da.

13

DX: Temor R/C signos de alarma insuficiencia arterial.


Objetivo: el paciente deber explicar lo que espera antes y despus de la ciruga
el martes 11 de diciembre del 2012 en el hospital del ISSSTE.
Actividades
Fundamentaci
Ejecucin
valoracin
n cientfica
El
11/12/12 de las El refiere que ya
Dar
08:00 14:00 hrs. se
encuentra
tranquilidad y proporcionar
apoyo
En el hospital del mas
tranquilo
comodidad;
emocional
y
el
ISSSTE
Vhrs.
gracias
a
la
quedarse con
el Tab.
explicacin que
el paciente, fomentar
se le dio antes de
animarle
a compartir
la ciruga por los
que comparta puede ayudar
al
paciente
enfermeros y el
sus
y
doctor que esta a
sentimientos aclarar
expresar sus
cargo.
y
precauciones medios,
,
escuchar permitiendo a
la
enfermera
atentamente
y transmitir proporcionar
feedback
una
y
sensacin de realista
empata
y tranquilidad.
(Carpenito
compresin.
pg.
Corregir todo 1994,
error
e 734).
informacin
incorrecta
que tenga el
paciente
sobre
el
procedimient
o.
Avisar
al
medico si el
paciente
necesita mas

14

explicaciones
sobre
el
procedimient
o.

ANEXO
La obstruccin arterial perifrica se caracteriza por la interrupcin del flujo sanguneo a
un determinado territorio del organismo como consecuencia de la oclusin crnica de la
arteria que lo irriga, con la consiguiente hipoperfusin, hipoxemia y necrosis si no es
restablecida la circulacin.

Muchos factores estn implicados en el desarrollo de las enfermedades vasculares,


entre los ms importantes se citan el tabaquismo, la diabetes mellitus, la hipertensin
arterial sistmica, la dislipidemia, la edad y el sexo masculino, aunque su incidencia se
iguala en las mujeres despus de la menopausia. Numerosos hallazgos indican la
naturaleza multifactorial de esta patologa; su curso puede modificarse mediante el
control o la eliminacin de algunos de estos elementos.

Presentacin clnica

En los casos de obstruccin arterial crnica el dolor se manifiesta durante el reposo, es


de tipo urente y se exacerba con la elevacin del miembro debido a la disminucin del
flujo arterial. Generalmente hay otros trastornos que acompaan a este sntoma, como
disminucin de los pulsos perifricos, alteraciones trficas de piel y sus anexos,
hipotrofia muscular y lceras crnicas de difcil cicatrizacin localizadas en el rea
afectada y ocasionadas por traumatismos mnimos. La trombosis presupone la
afectacin crnica de la pared arterial (ateroesclerosis) y precipita la oclusin in situ por
un estado de hipercoagulabilidad, de bajo gasto cardiaco, desprendimiento de placa de
ateroma, eventos traumticos incluyendo las iatrognicas y algunas vasculitis como
tromboangetis obliterante, LES (lupus eritematoso sistmico), poliarteritis o SAAF
(sndrome de anticuerpos antifosfolpidos).

15

Diagnstico

Se realiza con base en los hallazgos clnicos; su topografa es fcilmente localizable y


se gua por la identificacin sistematizada de los pulsos arteriales. Resulta
indispensable pensar en la entidad para establecer un diagnstico de presuncin, el
cual se puede confirmar mediante exmenes complementarios.

ndice tobillo-brazo. Se determina dividiendo la tensin arterial sistlica del tobillo entre
la tensin arterial sistlica del brazo; resulta normal la relacin 1:1. Un ndice de 0.9 o
menos indica obstruccin y 0.5 o menos sugiere obstruccin de mltiples sitios
arteriales. Un ndice menor a 0.26 traduce un compromiso arterial severo. La
calcificacin de vasos medianos es comn en pacientes diabticos, lo que se manifiesta
como ndices tobillo-brazo igual o superior a 1.2-1.3. En estos casos se utiliza la presin
arterial sistlica del dedo del pie, cuyo valor normal es mayor a 0.6.

Doppler color y ultrasonografa duplex. Permiten medir los vasos y la velocidad del flujo
sanguneo, estableciendo a travs de criterios estandarizados el diagnstico de
enfermedad vascular perifrica. Los lechos vasculares tienen formas tpicas que al
alterarse indican obstruccin. La utilizacin del flujo-color sirve para evaluar la oclusin
arterial subtotal y aneurismas de vasos tortuosos, determinando la direccin del flujo y
la localizacin de las reas de estenosis.

Resonancia magntica y arteriografa. Tanto una como otra constituyen tcnicas


ampliamente usadas para la evaluacin de los vasos sanguneos. La resonancia
magntica es particularmente til en el diagnstico de aneurisma, ya que muestra la
morfologa de la pared del vaso; sus limitaciones son el alto costo econmico, la
claustrofobia y la posicin en la que debe permanecer el paciente. La arteriografa es el

16

procedimiento que provee la informacin ms til para el diagnstico de enfermedad


vascular, pues puede distinguir entre trombos y mbolos. Estos ltimos se evidencian
por la ausencia de circulacin colateral y la presencia del signo del menisco, con un
llenado defectuoso del vaso si es que ste no se encuentra totalmente ocluido.

Ultrasonido intravascular (IVUS). A travs del ultrasonido de alta frecuencia e imgenes


computarizadas permite la reconstruccin tridimensional de los vasos y la evaluacin de
su morfologa. Es ampliamente utilizado en las intervenciones vasculares coronarias y
perifricas.

Tratamiento

Conservador. Consiste en la modificacin del estilo de vida y la reduccin de los


factores de riesgo: suspender el tabaquismo, cambio en los hbitos alimentarios,
marcha metdica progresiva, control de hiperlipidemia.

Medicamento

Terapia antitrombtica. De acuerdo con la Sexta Conferencia Americana de Terapia


Antitrombtica, el paciente con arteriopata obstructiva aguda debe recibir en forma
inmediata heparina por va intravenosa, seguida de una infusin continua. La
anticoagulacin previene la progresin del trombo e inhibe la trombosis distal por
hipoperfusin y estasis en el sistema arterial y venoso.

Antiplaquetarios. Tanto el cido acetilsaliclico (75 a 325 mg/d) ticlopidina como el


clopidogrel actan en la prevencin de la enfermedad y son tiles en la terapia
posquirrgica.

Cilostazol. Acta como vasodilatador arterial, impidiendo la agregacin plaquetaria.


Estudios recientes han demostrado su eficacia al permitir a los pacientes aumentar las
distancias de la deambulacin antes de presentar claudicacin.

17

Misoprostol. Adems de aumentar la tolerancia a la deambulacin antes de presentar


dolor, mejora el ndice tobillo-brazo.

Otros medicamentos. Estn en fase de investigacin la levocarnitina, sulodexide,


trafermin, ranolazine, iloprost, terbogrel.

Terapia gnica. El campo de la gentica molecular puede modificar factores de riesgo


tales como la hiperlipidemia o la hiperhomocistinemia, adems de ofrecer tcnicas que
promueven la angiognesis teraputica. La transferencia directa de ADN con factores
de crecimiento a travs de inyecciones intramusculares deriva en el desarrollo de vasos
de neoformacin y circulacin colateral en extremidades con arterias crnicamente
obstruidas. Las lceras isqumicas de cuatro a siete miembros sanaron favorablemente
y se pudo evitar la amputacin en tres de este paciente luego del tratamiento con ADN.

Otros sistemas desarrollados incluyen el uso de virus (ejemplo: adenovirus), los cuales
pueden incorporar material gentico en el genoma o factores de crecimiento de tipo
proteico (ejemplo: fibroblastos, interleuquinas, factor de necrosis tumoral); todos ellos
requieren mayor anlisis antes de ser aplicados en la prctica para favorecer la
angiognesis.

Tratamiento quirrgico

Trombectoma o embolectoma con el catter de baln segn Fogarty

Fasciotoma para prevenir el sndrome compartimental.

Bypass: salva un segmento arterial ocluido mediante una reconstruccin arterial a


travs de un injerto vascular.

18

Tromboendarectoma: consiste en la eliminacin del trombo despus de la apertura de


la arteria junto con la ntima de la misma.

Amputacin: en miembros no viables con obstruccin irreversible.

La mortalidad aproximada despus de una reconstruccin aortoilaca es del orden de


4.5%, mientras que en las intervenciones en la zona del muslo es de aproximadamente
1-2%. Las causas de muerte ms frecuentes son las complicaciones cardiovasculares.
Las complicaciones locales ms comunes son la obstruccin del injerto y la infeccin.

Terapia endovascular. El campo de la ciruga vascular no escapa al advenimiento de las


tcnicas de mnima invasin, pues se realizan angioplastias con baln, crioterapia,
aterectoma intravascular y colocacin de stent vascular para prevenir reestenosis.

19

Tratamiento medico
1. Dieta para diabticos
2. 2. Sol. Salina 1000cc + 1 pm cevalin + AMP KCL p/12 hrs + 1 FCO MVI
3. Medicamentos:
Meropenem 1 gr IV C/12 hrs
Omeprazol 40mg IV C/24 hrs
Diclofenaco 75mg IV C/ 12 hrs
Enoxaparina 60mg IV SC C/24 hrs
Clopidogrel 75mg VO C/24 hrs
Acido acetil saliclico 100 VO C/24
Insulina glargina C/24 hrs

4. Medidas generales:
Dextrox prepandial con esquema de insulina
11 unidades C/24 hrs
Curacin en el muslo
Movilizacin fuera de la cama
CGE y SVPT
Reporta eventualidades

20

CONCLUCION
Aunque para el estudio para la mayo comprensin de examen fsico dividimos
este en tres partes, deber usted tener presente que lo iremos realizando
indistintamente, siguiendo el orden cfalo caudal a provechando el mismo
orden para explorar aquel sistema que se corresponda con la porcin o parte en
que nos encontramos en cada momento.
Marjory Gordon define los patrones como una configuracin
de
comportamientos mas o menos comunes de todas las personas, que contribuyen
a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano; que se dan de una
manera secuencial a lo largo del tiempo y proporcionan un marco para la
valoracin con independencia de la edad, el nivel de cuidados la patologa.
Los patrones funcionales de Marjory Gordon constituyen una herramienta
esencial, para la valoracin de enfermera, primera etapa del proceso de
atencin de enfermera (PAE). Ya que la valoracin permite al personal de
enfermera, comenzar a programar en gran parte los cuidados que luego
dispensara a los pacientes y/o usuarios del servicio de salud.

BIBLIOGRAFIA

Diagnsticos enfermeros 2009 2011.

21

M. de la fuente, I. Martnez Aguilar, 1994 primera edicin, plan de cuidados y


documentacin en enfermera. (pg. 224, 190, 734).
s. rosales, E. reyes, fundamentos de enfermera 3 edicin editorial manual
moderna. (pg. 205,206).
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=59237&pagina=1
.

22