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CIRUGIA GENERAL

Dr. Renato Orta Vsquez


Magister en Educacin para la Salud
Medico asistente Servicio Ciruga General
Hospital III Emergencias Grau Essalud
Clnica San Pablo
Clnica Jess del Norte

Curso ENAM 2012 - Ciruga


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Dr. Renato Orta

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ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO
La expresin abdomen agudo no define a una enfermedad
tampoco a un sndrome.
Es un concepto clnico de un drama abdominal,
protagonizado por sntomas alarmantes.

Esclarecer la etiologa debe ser en el mas breve plazo.

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ABDOMEN AGUDO
Frente a un Abdomen Agudo se debe tener
en cuenta TRES PARAMETROS:
1) Precisar el diagnstico diferencial:
Abdomen agudo mdico
Abdomen agudo quirrgico.
2) Actuar rpidamente si es quirrgico.
3) Tratar de precisar el diagnstico etiolgico
con exactitud.
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ABDOMEN AGUDO

Dolor abdominal de inicio sbito o brusco con o sin


sintomatologa local (irritacin peritoneal) y/o general
que se presenta en una persona sana y en otros casos
constituye una complicacin de un paciente
crnicamente enfermo.

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El error ms comn y grave es


demorar la intervencin
quirrgica cuando es necesaria

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ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACIN
PATOLOGAS
QUE
ABDOMEN AGUDO

DE
PUEDEN

BOCKUS:
CAUSAR

GRUPO A Quirrgicas inmediatas


GRUPO B. No requieren ciruga
GRUPO C. Padecimientos
extraabdominales
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ABDOMEN AGUDO
GRUPO A Quirrgicas inmediatas
1)Apendicitis aguda
2) Obstruccin intestinal
3) Perforacin de vscera hueca: lcera pptica
perforada, perforacin diverticular de colon,
perforacin de leon terminal, perforacin de ciego o
sigmoides
4) Colecistitis aguda complicada, colangitis aguda
5) Aneurisma disecante de aorta abdominal
6) Trombosis mesentrica
7) Quiste de ovario torcido, embarazo ectpico roto
8) Torsin testicular
9) Pancreatitis aguda grave, rotura esplnica
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ABDOMEN AGUDO
GRUPO B. no requieren ciruga
1) Enfermedad acidopptica no complicada
2) Hepatitis aguda, clico heptico
3) Gastroenteritis, iletis terminal, Sd. irritable,
enterocolitis
4) Infeccin de vas urinarias, clico nefroureteral
5) Enfermedad plvica inflam. aguda, ovulacin dolorosa
6) Peritonitis primaria espontnea (en cirrticos)
7) Hemorragia intramural del intestino grueso 2ria a
anticoagulantes, clico nefrtico, pielonefritis aguda.
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ABDOMEN AGUDO
GRUPO C. Padecimientos extraabdominales
1) IMA
2) Pericarditis aguda
3) Infarto pulmonar
4) Perforacin esofgica
5) Neumona basal
6) Radiculares, Herpes zoster, Tabes dorsal.
7) Cetoacidosis diabtica, uremia, saturnismo,
Porfiria aguda
8) Anemia de clulas falciformes, prpura de
Henoch-Schnlein
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Dolor abdominal:
correlacin entre el comienzo y etiologa

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1.- COMIENZO SUBITO


Perforacin de vscera hueca
Ruptura de absceso, embarazo ectpico, hematoma aneurisma.
Infarto abdominal, miocrdico.
2.- COMIENZO RAPIDO
Obstruccin
Estrangulacin intestinal
Torsin
Pancreatitis.
3.- COMIENZO GRADUAL DEMORA DE 12 A 24 horas
Apendicitis
Hernia estrangulada
Obstruccin mecnica
Ulceras
Gastritis

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INICIO RPIDO DE DOLOR GRAVE CONSTANTE

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DIAGNOSTICO DEL ABDOMEN AGUDO BASADO


EN LA UBICACIN DEL DOLOR
SIN CONTRACTURA NI RIGIDEZ

MESOGASTRIO CON PALIDES Y CHOQUE


Pancreatitis aguda
Isquemia intestinal aguda y grave.
Hemorragia interna
Ruptura de embarazo ectpico
Ruptura de aneurisma artico
Infarto de miocardio
MESOGASTRIO CON METEORISMO PROGRESIVO Y VOMITOS
Obstruccin de intestino delgado
HEMIABDOMEN INFERIOR CON METEORISMO PROGRESIVO SIN
VOMITOS.
Obstruccin del colon particularmente el sigmoides.

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DIAGNOSTICO DE ABDOMEN AGUDO


BASADO EN UBICACIN DEL DOLOR
CON CONTRACTURA Y RIGIDEZ

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CUADRANTE SUPERIOR DERECHO


Colecistitis aguda
Perforacin gastroduodenal ulcerosa
Absceso heptico superficial
Apendicitis
Pleuritis derecha
EPIGASTRIO
Perforacin ulcerosa
Absceso heptico en lbulo izquierdo
Gastritis aguda
CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO
Perforacin gstrica
Ruptura de bazo
Ruptura de aneurisma de la arteria esplnica
FLANCO O FOSAS ILIACAS
Diverticulitis de colon
Cncer de colon
Colitis isquemia
Salpingitis aguda
Ruptura de embarazo ectpico
Torsin de quiste ovrico
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DIAGNOSTICO DE ABDOMEN AGUDO BASADO


EN UBICACIN DEL DOLOR
CON CONTRACTURA Y RIGIDEZ

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HIPOGASTRIO

Apendicitis aguda
Diverticulitis del colon sigmoides
Retensin vesical
Patologa gineco obsttrica
CUADRANTE INFERIOR DERECHO
Apendicitis aguda
Linfadenitis mesentrica
Enteritis salmonellosica
Perforacin gastroduodenal ulcerosa
Colecistitis aguda
Pancreatitis aguda
Salpingitis aguda
Tuberculosis ileocecal
Tiflitis absceso del psoas
Torsion de quiste ovrico
Ruptura de embarazo ectopico
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ABDOMEN AGUDO
SINTOMA PATOGNOMONICO DEL ABD. AG.
DOLOR ABDOMINAL:
Es la sensacin subjetiva de una transmisin-> al
sistema nervioso central de un estmulo perifrico.
Por fibras aferentes somticas y viscerales
Pero cuya percepcin es muy variable por factores:
edad, orgnicos, experiencia, analgsicos, ansiedad,
etc.
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DOLOR VISCERAL: 1 en aparecer, dolor

difuso, mal localizado acompaado de sntomas


autonmicos (nauseas, vmitos y sudoracin)

TIPOS DOLOR
ABDOMINAL

DOLOR SOMTICO: se presenta luego del anterior,


bien definido y ms localizado. Fib.
cerebroespinales,p.parietal y mesenterio
Alt. Tensin de los musc.->tensin CONTRAC.

DOLOR REFERIDO: se percibe en sitio


diferente por compartir el sg. Sensorial
neuronal ej, dolor hombro izq-> Abs.
Subfrnico Iz. o Lesin esplnica
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LOCALIZACIN DEL DOLOR DE CARCTER VISCERAL


SEGN SU ORGEN EN DIFERENTES RGANOS

1) Plexo celaco: HGADO,


VA
BILIAR,
PNCREAS,
ESTMAGO, DUODENO

2) Plexo mesentrico:
DELGADO, COLON DERECHO

3) Plexo hipogstrico:
COLON, RECTO, VA
URINARIA, OVARIO, TERO

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ABDOMEN AGUDO

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ABDOMEN AGUDO

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ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO:
Es el cuadro de dolor abdominal acompaado de
sintomatologa local o general cuya resolucin es
necesariamente quirrgica. Causa intrabdominal siempre.
Impropiamente sinnimo de peritonitis.
INFLAM-PERF. (60%)
Clasificacin
OBSTRUCTIVO (30%)
HEMORRAGICO
O VASCULARES (10%)
(Traumtico, Ginecolgico, urolgico, Post-quirrgico o
postoperatorio etc.).
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ABDOMEN AGUDO
LA MAYORA DE LOS
DOLORES
ABDOMINALES
SEVEROS QUE SE INSTALAN
EN
PACIENTES
PREVIAMENTE SANOS Y
QUE DURAN MS DE SEIS
HORAS SON CAUSADOS POR
CONDICIONES
DE
IMPORTANCIA
QUIRRGICA.

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO


CUADROS INFLAMATORIOS

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO


DIAGNOSTICO
EXAMEN CLINICO
INSPECCION
AUSCULTACION
PERCUSION
DEMOSTRACION DE DEFENSA O RIGIDEZ
DOLOR AL REBOTE
PUO PERCUSION
ORIFICIOS HERNIARIOS
EXAMEN GINECOLOGICO Y RECTAL
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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO


DIAGNOSTICO
1.-INSTALACION BRUSCA O SUBITA (INSTNTANEO)
por 3 MECANISMOS:
Perforacin libre (Ulcera Pptica)
Ruptura (Aneurisma, Absceso,Embarazo E.)
Infarto (rgano intrabdominal)

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO


DIAGNOSTICO
2.-DOLOR DE COMIENZO RPIDO (alcanza mayor
intensidad en 1 hora o decenas de minutos).Se debe a :
Perforacin restringida: Ulcera gastroduodenal, diverticulitis
de colon.
Obstruccin: Intest. Alta, Sist. Biliar y Renoureteral.
Torsin: Quiste de ovario,cordn espermtico,etc
Inflamacin: Apen- Colecis-Diverticulitis,etc
Ruptura: Embarazo Ectpico

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO


DIAGNOSTICO
3.-DOLOR DE INSTALACIN GRADUAL (demora en
llegar a la cspide varias horas 12, 24 y tal vez ms):
Apendicitis Aguda (forma ms comn)
Hernia Estrangulada
Oclusin Intestinal Baja
Colecistitis Aguda
Diverticulitis
Absceso Intrabdominal.etc,.

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO


DIAGNOSTICO
Signos Peritoneales
Intensidad depender del tipo de la sustancia
que irrite (> a <):
Lquido pancretico
Lquido intestinal
Bilis
Orina
Sangre
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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO


DIAGNOSTICO
Los exmenes y pruebas se deben realizar con
un Orden lgico y segn las condiciones del
paciente.
LABORATORIO
RADIOLOGIA
ECOGRAFIA
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
OTROS EXAMENES
COMPLEMENTARIOS

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO


DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES
Radiografa de abdomen simple de pie:
examina rutinariamente:
Sombras de los Psoas.
Patrn areo intestinal.
Aire ectpico.
Lquido libre intraperitoneal. .
Masas abdominales, asas centinelas y/o
calcificaciones.
Slo 38% presenta anormalidad
1/3 ofrecieron un diagnstico especfico
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Abdomen Normal

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RADIOGRAFIA
SIMPLE DE
ABDOMEN De pie

Pequeo
neumoperitoneo
(flecha)
Distensin y
engrosamiento de
asas intestinales
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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO


DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES
RADIOGRAFIA SIMPLE DE
ABDOMEN:
De Pie (niveles hidroaereos>nivel de Obstruccin
De decbito dorsal o supino
De decbito lateral izquierdo- r.
tangencial horizontal
Gas intraluminal o extraluminal o
dentro de rg.slidos,estruc.
normal,masas,litos,etc

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO


DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES

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Aire en la va biliar y niveles


leo Biliar
90% clculos ureterales son
radio opacos y slo 10 - 15% de
los vesiculares.
Obstruc. Intestinales con
vlvula competente e
incompetente,
leos (formas localizadas asas
centinelas,
Vlvulos
Isquemia Mesentrica
Trauma abdominal, gas en el
rbol vascular y/o neumatosis
Intest.).
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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO


DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES
DE TORAX:
Bipedestacin Hemidiafrag
Neumoperitoneo: Sg. de
Jobert),
Signo del lig. Falciforme
visible,
Aire en espacio de Morrison).
Lateral ms beneficiosa.
Estudios con Enemas Opacos
(muy poco).
(Invag.,Vlvulos, Obst.)
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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO


DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES
ECOGRAFIA

Ventajas:
Capacidad multiplanar
Se efecta en tiempo real
Rapidez de ejecucin
Ausencia de radiaciones
ionizantes
Bajo costo
Puede realizarse al pie de
la cama
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Desventajas:

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Operador dependiente
Limitada por:
Gas intestinal
Obesidad

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO


DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES
ECOGRAFIA:(+) No invasiv. No
rayos. T. real. Porttil.Pac.
Inest.
(-) Ope. dependiente;
interferencia aire, seo. Dep.
caract. Fsicas del pac.
Obeso,etc.
1.-Patologa Ginecolgica y
obsttrica
2.- Colecistitis Aguda (95-99%) y
Enf. Hepatobiliar.

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO


DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES
3.- Clico Renal
Invaginacin Intestinal.4.- Apendicitis Aguda
(Plastrones y liq. libre)
5.- Pancreatitis 62% (TAC
98%)
6.-Patologa Vascular y
Esplnica
7.- Traumas Abdominales:
hemoperitoneos
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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO


DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES

TOMOGRAFIA
VENTAJAS
Valoracin de:
los rganos slidos
El retroperitoneo
Espacio interasas
Uso de contraste oral y/o
endovenoso.
Sensibilidad entre 78-100%
Especificidad del 98%.
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DESVENTAJAS:
SE DEBE
MOVILIZAR AL
ENFERMO.
COSTO
ACCESIBILIDAD.

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO


DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES

Apendicitis
Colecistitis
Absceso
TOMOGRAFIA COMPUTADA: 95% de precisin, la ms especifica pero no la ms
sensible para tracto G-I.
Hemodic. Estable.
Apendicitis Aguda Atpica.
Traumas P. y no penetrantes (Retroperitoneo)
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TAC
Enfermedades de Bazo
(abscesos infartos)
Pancreatitis Ev. III , Perf.
Intestinales no Dx,
Obstrucciones.
Desordenes Vasculares
Abscesos y Colecc
Enf. Hepatobiliares
(abscesos-colangitis)

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO


DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES

LAPAROSCOPIA:DX Y TERAPEUTICA
Paciente estable
A A Dudoso (SX nulos) o
Atpico.
A A Traumtico(98%
sensibilidad)
A A en mujeres de edad frtil
AA en ancianos
AA en obesos
A A en inmunosuprimidos.

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO


MANEJO: Precisar si existe Shock y tipo.
1.- Reanimacin Hist. Clnica y Ex.
2.- Monitorizacin del paciente:
Control seriado de F. V. y Ex. Fsico
Cateterizacin venosa (PVC) Balance hidroelectrolticotransfusiones
Colocacin de Sondas (Nasog.-Foley 40cc/h)
Exmenes Aux. Pertinentes.
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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO


3.- No adm. analgsicos o espasmolticos o volver a administrar en dolores
de ms de 6 a 8 horas o pacientes en observacin sin diagnstico o
evaluacin quirrgicaCambio Ex.Fsico. (Solo opiodes en dolores
INTOLERABLES).
4.-Plantear Diagnstico y Plan teraputico: Operar, Observar (6 a 12 hs )
o No operar
5.- Antibioticoterapia segn patologa luego del DX Y CONDUCTA
NUNCA ANTES. Uso Racional.
6.- No dar ALTA sin indicar signos de ALARMA Y REVALUACIN.

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO


Conclusiones

El signo de rebote es el signo clave para definir si la patologa es QX o no,


sin embargo no supera un valor predictivo positivo del 50% Evidencia tipo
III.
El signo de rebote se presenta en uno de cada 5 pacientes con dolor
abdominal no especfico. Evidencia tipo III
La Rx de Ab. Simple son tiles 1/10 Ev. III
El retardo del dx es uno de los factores ms importantes predictores de
mortalidad. Evid III
La tasa de mortalidad es menor en quienes el Dx de inicio fue correcto.
Evid III.
La ecografa de alta sensibilidad y especificidad son operador dependientes.
Evid. II

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APENDICITIS AGUDA

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APENDICITIS AGUDA
Es la causa ms frecuente de abdomen
agudo quirrgico en las salas de urgencias (>
50%)
Puede ser muy fcil de diagnosticar o
convertirse en un reto diagnstico
Piedras
angulares
de
tratamiento:
diagnstico
e
intervencin
quirrgica
temprana.

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APENDICITIS AGUDA
Incidencia: 7 10% de la poblacin; mayormente
entre los 10 y 30 aos; rara en lactantes, aumenta
durante la infancia con pico mximo en la
adolescencia y entre los 20 y 30 aos para declinar
1.33 / 1 000 varones
0.99 / 1 000 mujeres
Adolescentes. Varones / Mujeres : 3 / 2
Despus de los 35 aos la incidencia es igual

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APENDICITIS AGUDA
ANATOMA

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APENDICITIS AGUDA
VARIEDADES ANATOMICAS

Wakeley en 10 000 post


morten encuentra:
65.28 % retrocecal (intra y extra
peritoneal)
31 % pelviana
2.26 % subcecal
1% preilial
1 % post ilial

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APENDICITIS AGUDA
VARIEDADES ANATOMICAS

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APENDICITIS AGUDA
Inflamacin aguda del
apndice cecal, cuya
etiologa especfica
no se puede
establecer en la
mayora de los casos.

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APENDICITIS AGUDA
ETIOLOGA: se produce por
obstruccin de la luz.

60 % : hiperplasia linfoide
35 %: fecalitos o coprolitos
4 %: cuerpos extraos
1 %: estenosis, tumores
1 %: parsitos
Otros: TBC, adherencias, etc.

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APENDICITIS
AGUDA
PROCESO EVOLUTIVO

FISIOPATOLOGA
Apendicitis congestiva
Apendicitis flemonosa
Apendicitis gangrenosa
Apendicitis perforada
Peritonitis localizada o focal
Peritonitis generalizada
Plastrn o masa
apendicular
Absceso apendicular
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APENDICITIS AGUDA
PROCESO EVOLUTIVO

1. CONGESTIVA (CATARRAL)
Obstruccin
Acumulacin de secrecin mucosa
Aumento de distensin y presin intraluminal
Obstruccin venosa y linftica
Exudado plasmoleucocitario infiltra capas superficiales

Macroscopa:
Edema
Congestin serosa

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APENDICITIS AGUDA

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APENDICITIS AGUDA
PROCESO EVOLUTIVO

2. FLEMONOSA (SUPURATIVA)
Pequeas erosiones y ulceraciones de la mucosa
Invasin enterobacterias
Exudado mucopurulento en la luz
Neutrfilos y eosinfilos en todas las capas, incluye serosa
Muy congestiva, rojiza, exudado fibrinopurulento en superficie
Difusin de contenido mucopurulento hacia cavidad libre

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APENDICITIS AGUDA

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APENDICITIS AGUDA
PROCESO EVOLUTIVO

3. GANGRENOSA (NECRTICA)
Proceso flemonoso intenso ..... anoxia
Aumento de flora anaerbica
Superficie prpura, verde gris o rojo oscuro.
Microperforaciones
Aumento del lquido peritoneal purulento, olor fecaloideo.

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APENDICITIS AGUDA

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APENDICITIS AGUDA
El sitio ms frecuente
de perforacin: borde
antimesentrico.

PROCESO EVOLUTIVO

4. PERFORADA
Microperforaciones se hacen grandes
Lquido peritoneal francamente purulento
Olor ftido

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APENDICITIS AGUDA
PROCESO EVOLUTIVO

PERITONITIS

PORQU NO TODO ES PERITONITIS?

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APENDICITIS
AGUDA
PLASTRN APENDICULAR

ABSCESO APENDICULAR

Bloqueo insuficiente / no
producido
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Peritonitis
generalizada
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APENDICITIS AGUDA
DIAGNSTICO: CLINICO
<<< Es esencial el alto ndice de sospecha >>>
Anamnesis:
TE, FI, CURSO
Cronologa de Murphy:
Dolor de inicio en epigastrio o periumbilical
4 6 h nuseas o vmitos (50 75%)
Despus de las 6h dolor en FID
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APENDICITIS
AGUDA

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APENDICITIS AGUDA
DIAGNSTICO: CLINICO
Dolor en epigastrio:

Corresponde a DX DXII a travs del


plexo solar
Es de mediana intensidad
Angustioso pero soportable
Precede al dolor de la FID en 6 h
Desaparece al instalarse en la FID
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APENDICITIS AGUDA
DIAGNSTICO: CLINICO
Dolor en FID:

Dolor viscero-sensitivo
Intensidad vara con el grado de inflamacin
Sensacin de pesadez o distensin
Ms desagradable que insoportable
Guarda relacin con el lugar del rgano
afectado
Se hace ms evidente con el esfuerzo
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APENDICITIS AGUDA
DIAGNSTICO: CLINICO
Cronologia de Murphy.50%
Anorexia 79.3%
Nauseas.20%

Vomito asociado .57.3%


Vomito despues del dolor ...........................93.6%
D. Abdom. Iradiado a FID .57.3%
D. Abdom. Localizado en FID 43.9%
D. Abdom. Difuso 20.7%

Diarrea asociada .18.3%


Estreimiemto ............................................28%
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APENDICITIS
AGUDA
DIAGNSTICO: CLINICO
La anorexia es el sntoma mas comn pero el
menos sensible.
Las presentaciones atipicas son mas frecuentes en
las edades extremas y pacientes que toman
medicacion (antibioticos, esteroides, analgesicos).
La presencia de condiciones o enfermedades
cronicas coexistentes dificulta y retrasa el DX.
La localizacion variable del apendice puede llevar a
presentaciones atipicas (retrocecales, pelvicas).
Con signos atipicos o reflejos.
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APENDICITIS AGUDA
DIAGNSTICO: CLINICO
Exmen fsico
General:
Lengua saburral52.4%
Taquicardia 46.35%
Fiebre 15.9%
Preferencial:
Sg. Rovsing .45.1%
Sg. Mac Burney 46.3%
Sg. Irrit. Perit. Generalizada 18.3%
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APENDICITIS AGUDA
EXAMEN CLNICO: Signos clnicos
Mac Burney
Blummberg
Rovsing
Lanz
Obturador
Psoas Donnelly
Lecene
Mussy

Dunnphy
Holman
Jacob

Tacto Rectal
Hiperestesia cutnea de
Sherren

Roque
Sattler
Wynter

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APENDICITIS AGUDA

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74

APENDICITIS AGUDA

Lo tpico del cuadro


apendicular es la
sensibilidad
localizada.

La actitud defensiva
1voluntaria
2Involuntario en FID
y la sensibilidad de
rebote.

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General

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75

APENDICITIS AGUDA
Exmenes Auxiliares
Cuando haya duda diagnstica.
Recuento de leucocitos y anlisis diferencial se ha
demostrado que es til en el 20%.
El recuento puede ayudar si hay leucocitosis
mayores de 11 000 y neutrofilia; esto ser mayor en
las complicadas (marcador tardo poco til para
deteccin temprana). Desviacin izquierda.
Hematocrito: Para diagnstico diferencial.
Sedimento de orina puede estar patolgico
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General

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76

APENDICITIS AGUDA
EXMENES RADIOLGICOS
Rx. Simple de abdomen: no hay signos
patognomnicos
Niveles de lquido ubicados en ciego e leon terminal
(asa centinela en ileon)
Ileo localizado (gas en ciego, colon ascendente o
ileon terminal)
Mayor densidad de tejidos blandos (FID)
Presencia de fecalito en FID
Borramiento de la sombra del psoas derecho
Apendice lleno de gas
Gas intraperitoneal libre
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77

APENDICITIS AGUDA
ECOGRAFIA ABDOMINAL
Sobre todo cuando hay masa o d/c
urolitiasis, enfermedades ginecolgicas.
Identificacin de litiasis apendicular o de
flujo sugestivo de perforacin apendicular
o formacin de absceso.
Incrementa la sensibilidad y especificidad
cuando hay pobres evidencias clnicas
evitando el tiempo prolongado de
observacin.
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General

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78

APENDICITIS AGUDA
TAC
93 98% de exactitud diagnstica sobre todo
cuando se usa contraste
Ha disminuido el porcentaje de apendicectomas
negativas del 20 al 7% en adultos y del 13 al 7% en
peditricos
LAPAROSCOPA DIAGNSTICA Y/O TERAPUTICA
ms en mujeres en edad frtil

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79

APENDICITIS AGUDA

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80

APENDICITIS AGUDA
BACTERIOLOGA
Congestivas: cultivos estriles
Supuradas y flemonosas: cultivos a
predominio aerbios
Gangrenadas: cultivo predominio
anaerobios
Anaerobios: B. Fragilis, GRAM
Aerobios: E. Coli, Klebsiella, Enterobacter.
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81

APENDICITIS AGUDA
TRATAMIENTO: Apendicectoma
INCISIONES: estadio, diagnstico de
certeza, posicin y experiencia del
cirujano
1. Transversa(Rockey Davis)
2. Oblicua(Mac Burney)
3. Paramediana derecha
4. Medianas
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82

APENDICITIS AGUDA
Apendicetoma laparoscpica
VENTAJAS
Completa exploracin de la cavidad abdominal (confirmacin
diagnostica).Si hay dudas diagnsticas, mejor mtodo
Rpida y cmoda ubicacin del apndice.
Fcil control de hemostasia.
Manejo seguro del mun apendicular.
Permite aseo prolijo de toda la cavidad.
Permite tratar patologas asociadas.
Menor tasa de infecciones de pared, sobre todo en obesos, ap.
Ectpico y peritonitis
Reduce complicaciones postoperatorias (Neumonas, trombo
embolismo)
Menor posibilidad de formacin de bridas y adherencias.
Igual tasa de abscesos intraabdominales postoperatorios

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83

APENDICITIS AGUDA
Apendicetoma laparoscpica
Mnimo dolor e leo
postoperatorio.
Realimentacin precoz
Reduce el tiempo de
hospitalizacin.
Mejor resultado esttico.
Reduce el dolor
postoperatorio.
Reintegro precoz a
actividades habituales.
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84

APENDICITIS AGUDA
Apendicetoma laparoscpica
DESVENTAJAS
Mayor costo.
Mayor tiempo operatorio.
Mayor riesgo potencial de complicaciones
en manos inexpertas.
Perdida del tacto.
Dificultad en caso de apendicitis
complicadas.
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85

APENDICITIS AGUDA
COMPLICACIONES
Infeccin de HO:
5% no perforadas
30% perforadas

Abscesos intraabdominales
Pileflebitis o piema portal
Ileo paraltico
MORBIMORTALIDAD:
No complicada: 0.6%
Complicada: 5 10%
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86

PATOLOGIA BILIAR

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87

PATOLOGIA BILIAR
20% de la poblacin adulta
colelitiasis

es portadora de

1/3 de la ciruga corresponde a ciruga biliar


La incidencia aumenta con al edad; en las
mujeres mayores de 40 aos tienen una
prevalencia de un 80%
En el mundo se diagnostican 800.000 nuevos
casos al ao

Es ms frecuente en el sexo femenino 2-3/1


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88

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89

COLECISTITIS AGUDA: EPIDEMIOLOGA

La mayoria de pacientes con colelitiasis son


asintomticos

1-4% desarrolla colico biliar anualmente

.
20% desarrolla colecistitis aguda

.
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90

ANATOMA DE VAS BILIARES


La vescula y vas biliares extrahepticas derivan del intestino
primitivo y se forma en conjuncin con el hgado.

La VB es una vscera hueca, mide entre 7 y 10 cm de longitud, 2,5


a 3,5 cm de ancho y tiene una capacidad de aproximadamente 50
cc de bilis. (50-60 o hasta 200 a 300 cc de bilis). El conducto cistico
o de drenaje mide entre 2 y 4 cm de longitud.
La arteria cstica (95%) nace de la heptica derecha (o heptica
izquierda, comn, gastroduodenal o mesentrica superior).
Las venas csticas drenan en la rama derecha de la vena porta
(hgado)
Los nervios son ramas del vago y del simptico(plexo celiaco).

LA VIA BILIAR PRINCIPAL QUIRURGICAMENTE


SE DIVIDE EN CINCO SEGMENTOS:

1. CONDUCTO HEPATICO COMN

2. SEGMENTO SUPRADUODENAL DEL COLDOCO

3. SEGMENTO RETRODUODENAL DEL COLDOCO

4. SEGMENTO RETROINTRAPANCRETICO
DEL COLDOCO

5. SEGMENTO INTRAMURAL DEL COLDOCO PAPILA DE VATER


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92

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93

Borde inferior del Hgado

C. HEPTICO
COMN

C. CSTICO

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94

Arteria Cstica
c. Heptico comn
c. cstico

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95

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96

PATOLOGA
COLELITIASIS

COLICO BILIAR
COLECISTITIS AGUDA
COLEDOCOLITIASIS
COLANGITIS AGUDA

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97

LITIASIS BILIAR
Concepto y etiologa
CONCEPTO
Presencia de clculos en la vescula o va biliar
ETIOLOGIA
Componentes de la bilis
Sales biliares, colesterol, fosfolpidos (lecitina)
Razones para la aparicin de clculos
Proporciones bilis
Ncleo de precipitacinCrecimiento clculo
Tipos de clculos
Puros: Colesterol/Pigmentarios(bilirrubinato)
Mixtos: +carbonato Ca
Otros factores
Estasis, moco, prostaglandinas, infeccin
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98

Equilibrio en la composicin de la bilis

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99

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100

LITIASIS BILIAR
Epidemiologa

20 % de la poblacin
(50 % asintomticas)
Afecta ms a mujeres de mediana edad, con sobrepeso, con hijos
Las 4 F:
Female
Forty (o ms)
Fatty
Fertile
La raza ms afectada son los indios americanos
Otras patologas:
Hemlisis, pancreatitis, diabetes,...
Post-ciruga: gastrectoma, vagotoma, reseccin leon

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101

LITIASIS BILIAR
Diagnstico
ECOGRAFIA

RX ABDOMEN (10-20 %)
COLECISTOGRAFIA ORAL
TEST DE BOYDEN
COLANGIOGRAFIAS
TPH-PERCUTNEA
CPRE
TC
RM
COLANGIORRESONANCIA
GAMMAGRAFIA-HIDA

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102

Rx Abdomen
(trnsito egd)

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103

Colangiorresonancia (2)

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104

LITIASIS BILIAR
Diagnstico

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105

COLELITIASIS
Tratamiento
Ciruga:
COLECISTECTOMA
LAPAROSCPICA

COLECISTECTOMA ABIERTA

Otros:
LITOTRICIA??
ACIDOS BILIARES??
QUENODESOXICLICO
URSODESOXICLICO
Tratamiento del clico biliar:
Pentazocina, Buscapina
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106

COLELITIASIS
Complicaciones

COLECISTITIS AGUDA (20 %)


HYDROPS VESICULAR
EMPIEMA VESICULAR
PERICOLECISTITIS (MIRIZZI)
COLEDOCOLITIASIS (15-25 %)
PANCREATITIS (7-8 %)
FISTULA/ILEO BILIAR
CARCINOMA VESICULA (1-3 %)

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107

COLICO BILIAR

ES EL SINTOMA
PRINCIPAL

APARECE CUANDO
UN CALCULO
OBSTRUYE
UNO DE LOS
CONDUCTOS

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108

CARACTERISTICAS DEL COLICO BILIAR


TIPO: COLICO
IRRADIACION: AL
DORSO SUBESCAPULAR.
TIEMPO DE DURACION:
MENOS DE 6 HORAS.
HAY: NAUSEAS
Y VOMITOS.

EXAMEN FISICO:
DOLOR EN HIPOCONDRIO
DERECHO.
CEDE CON ANTIESPASMODICOS.

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109

CAUSA:
OBSTRUCCION
TRANSITORIA
DEL CISTICO
POR CALCULO

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110

SINTOMAS
CONCOMITANTES
NAUSEAS Y
VOMITOS
INTOLERANCIA
A GRASAS
DISPEPSIA
BILIAR
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111

Signo o
sntoma

Clico Biliar

Colecistitis
aguda

Dolor

< 6 horas

> 6 horas

Vescula

No palpable

Puede estar

Murphy

Negativo

Puede estar

Fiebre

Afebril

Generalmente

Ictericia

Ausente

Puede estar

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112

LABORATORIO
RESULTADOS: NORMALIDAD
SI EXISTIERA
LEUCOCITOSIS

COLECISTITIS
AGUDA
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113

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1.- OTRAS PATOLOGIAS DEL ABDOMEN


SUPERIOR.
2.- DISPEPSIA DIGESTIVA FUNCIONAL.
3.- PATOLOGIA TORACICA.
4.- TRASTORNOS CARDIOVASCULARES.
5.- PROCESOS RENALES

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114

TRATAMIENTO
1.- NO REQUIERE
HOSPITALIZACION.
2.- CONTROL DEL DOLOR
CON ANTIESPASMODICO
o CON AINES.
3.- CONTROL
EN CE

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115

COLECISTITIS AGUDA
Inflamacin aguda de la
vescula biliar
90% asociado a
Colelitiasis
10% no clculos.

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116

ES UNO DE LOS CUADROS MAS


FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL
ENCONTRANDOSE EN UN
20 % DE LAS PERSONAS QUE
PRESENTAN CALCULOS VESICULARES.

COLECISTITIS AGUDA

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117

SIGNOS Y SINTOMAS

DOLOR TIPO COLICO QUE NO CEDE.


FIEBRE 37.5 38.5 C (80%)
SIGNO DE REBOTE LOCALIZADO (50%)
MURPHY POSITIVO.
VESICULA PALPABLE (40%)
ICTERICIA (20%)

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118

Interrupcin de la
inspiracin profunda al
palpar el punto de
Murphy.

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119

ESTASIS
VESICULAR

OBSTRUCCION DEL
CONDUCTO CISTICO.
ATONIA PROLONGADA

IRRITACION
QUIMICA DE
LA MUCOSA

CRISTALES DE COLESTEROL

ISQUEMIA DE
LA PARED
VESICULAR

TROMBOSIS VENOSA

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SALES BILIARES
LISOLECITINAS

HIPERTENSION EN EL
LUMEN

COLECISTITIS AGUDA
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120

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121

DIAGNOSTICO

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122

BASE: HISTORIA
Y EXAMEN CLINICO

CLINICA:
DOLOR ABDOMINAL SUBITO
LOCALIZADO EN CUADRANTE SUP. DER.
Y REFERIDO A ZONA ESCAPULAR DER.
FIEBRE NAUSEAS - VOMITOS
SIGNO DE MURPHY
PALPACION DE VESICULA BILIAR
ICTERICIA EN EL 10 %
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123

COLECISTITIS AGUDA

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124

PRUEBAS HEPATICAS:
BILIRRUBINAS en 2 4 mg
TRANSAMINASAS ELEVADAS (40 %)
FOSFATASA ALCALINA ELEVADAS (15%)

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125

COLECISTITIS AGUDA
Diagnstico
Ecografa
Grosor paredes
Doble carril
Murphy ecogrfico
Colecciones perivesiculares
Litiasis
TC, RM
Leucocitosis moderada

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126

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127

TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTARIZADA (TAC)

INDICADA EN DUDA DIAGNOSTICA.

COLECCIONES PERIVESICULARES.
TUMORES.

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128

COLANGIO RESONANCIA
MAGNETICA NUCLEAR (CRM)

DIAGNOSTICO DE
CERTEZA EN EL
98 %

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129

Curso ENAM 2012 - Ciruga


General

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130

COLECISTITIS AGUDA
DIAGNSTICO

Curso ENAM 2012 - Ciruga


General

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131

Curso ENAM 2012 - Ciruga


General

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132

Curso ENAM 2012 - Ciruga


General

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133

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

COLANGITIS AGUDA
ULCERA PEPTICA CON O SIN PERFORACION.
PANCREATITIS AGUDA.
APENDICITIS AGUDA.
NEUMONIA DERECHA.
HEPATITIS AGUDA.
PIELONEFRITIS AGUDA DERECHA.
VOLVULO CECAL. Etc.
Curso ENAM 2012 - Ciruga
General

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134

COMPLICACIONES:
1.- PERFORACION LIBRE EN
CAVIDAD. (33%)
2.- PERFORACION CUBIERTA
CON EPIPLON. (50%)
3.- PRESENCIA DE FISTULAS (15 %)
A: DUODENO COLON DER.
ESTOMAGO
AEROBILIA EN EL 40 %
Curso ENAM 2012 - Ciruga
General

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135

4.- EMPIEMA VESICULAR


5.- COLECISTITIS ENFISEMATOSA
(FRECUIENTE EN DIABETES)
6.- SINDROME DE MIRIZZI
(COLECISTITIS CON
ICTERICIA)

Curso ENAM 2012 - Ciruga


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136

TRATAMIENTO

Hidratacin
Antinflamatorios
Antiespasmdicos
Analgsicos opiceos
Antibiticos
Exmenes auxiliares diagnsticos y preoperatorios
Ecografa abdominal
Tratamiento quirrgico

Curso ENAM 2012 - Ciruga


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137

COLECISTOSTOMA
En casos graves con alto riesgo de ciruga
Transheptica percutnea: radiologa
intervencionista, gua ecogrfica o TAC
Minilaparotoma.
De acuerdo a evolucin requerir
Colecistectoma urgente o intervalo
En casos de Colecistitis acalculosa.
Curso ENAM 2012 - Ciruga
General

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138

COLECISTITIS AGUDA Y
COLEDOCOLITIASIS

Asociados en 14% de casos


Tres escenarios:
Baja probabilidad: Cole lap, CIO , EVB
Alta probabilidad: Manejo conservador
,CPRE, Cole lap
Paciente grave: Colecistectoma,
colecistostoma
Curso ENAM 2012 - Ciruga
General

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139

COLEDOCOLITIASIS

Curso ENAM 2012 - Ciruga


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140

CONSIDERACIONES
GENERALES

FRECUENCIA: 10 15 %
ORIGEN VESICULAR
ASINTOMATICA EN EL 50 %
COMPLICACIONES: COLANGITIS =
PANCREATITIS = ESTENOSIS.

Curso ENAM 2012 - Ciruga


General

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141

CUADRO CLINICO:
COLICO , ICTERICIA
FLUCTUANTE ,
SIN FIEBRE

EXAMEN CLINICO:
ICTERICIA CON
DOLOR EN
HIPOCONDRIO D.

DIAGNOSTICO

LABORATORIO:
PERFIL HEPATICO
DE ICTERICIA
OBSTRUCTIVA

ECOGRAFIA: DILATACION DE LA VBP > 7 mm.


COLANGIOGRAFIA: INTRAOPERATORIA,
TRANSPARIETO HEPATICA , ERCP.
COLANGIORESONANCIA MAGNETICANUCLEAR

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142

TRATAMIENTO

EXTRACCION DE LOS
CALCULOS DE LA VBP

Curso ENAM 2012 - Ciruga


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143

CIRUGIA ABIERTA

COLEDOCOTOMIA + EXTRACCION DE
CALCULOS + COLOCACION DE DREN
DE KHER.
PAPILOTOMIA
PAPILOESFINTEROPLASTIA

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General

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144

Curso ENAM 2012 - Ciruga


General

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145

CIRUGIA LAPAROSCOPICA

COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA
TRANSCISTICA
. COLEDOCOSCOPIA
EXTRACCION DE CALCULOS +
COLOCACION DE DREN DE KHER.
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General

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146

Curso ENAM 2012 - Ciruga


General

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147

CIRUGIA ENDOSCOPICA

PAPILO ESFINTEROPLASTIA
ENDOSCOPICA RETROGRADA
(ERCP)

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148

COLEDOCOLITIASIS

Coledocolitiasis postcolecistectoma:

1. Coledocolitiasis residual: No detectada en el pre o


intraoperatorio y descubiertos antes de 2 aos desde la
colecistectoma
2. Coledocolitiasis de neoformacin: Constituidos de
bilirrubinato de Ca+2, se desarrollan gracias a la estasia, a
una estenosis cicatrizal o a una odditis. Descubiertos
despus de 2 aos desde la colecistectoma
Tratamiento:
1. CEPRE
2. Por el trayecto de la sonda T (90% de xito)
3. Reoperacin
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149

COLANGITIS
AGUDA

Curso ENAM 2012 - Ciruga


General

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150

COLANGITIS AGUDA
Consideraciones generales:
Definicin:
Sndrome clnico caracterizado por fiebre,
ictericia y dolor abdominal, que se desarrolla
como consecuencia de la estasia y la infeccin de
la VB.

Historia:
1877 Charcot describi la triada sintomtica
1903 Rogers fue el primero en extraer los clculos
de la VB
1940 Introduccin de los antibiticos en su tto.
1959 Reynolds describe la colangitis txica
(pentaloga)
Curso ENAM 2012 - Ciruga
General

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151

DEFINICION

SINDROME CLNICO PRODUCIDO POR


LA ASOCIACIN DE DOS FACTORES:
OBSTRUCCION BILIAR + INFECCIN

Curso ENAM 2012 - Ciruga


General

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152

SE CARACTERIZA POR

ICTERICIA

FIEBRE

DOLOR
Curso ENAM 2012 - Ciruga
General

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153

E
T
I
O
L
O
G
I
A

OBSTRUCCION

TOTAL O PARCIAL
DEL ARBOL BILIAR.
EN POST OPERATORIO: POR LITIASIS
RESIDUAL y ESTENOSIS.
CONTAMINACION BACTERIANA
SECUNDARIA A OBSTRUCCION.
PROCEDIMIENTOS
INTERVENCIONISTAS:
- ENDOSCOPICOS
- PERCUTANEOS
SOBRE LA VIA BILIAR

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General

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154

COLANGITIS AGUDA
Bacteriologa:
Escherichia coli + Klebsiella pneumoniae (80%)
Enterococo (10-20%)
1/3 de los casos coexiste anaerobio (Bacteroides fragilis)
Pseudomona aeruginosa, 50% de los casos debidos a
instrumentacin

Patogenia:
Potencian la patogenisidad :
a) Los pilis externos de las bacterias Gram negativas
b) La matriz de glicocalix de exopolisacridos producidos por
la bacteria para protegerlos de las defensas del husped.

Curso ENAM 2012 - Ciruga


General

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155

SOLO SE PRESENTA EN UN 50 %
T
R
I
A
D
A

D
E

C
H
A
R
C
O
T

P
R
E
E
N
Y
T D N
E
O
A
L
D
D
S
ENAM 2012 - Ciruga
ACurso
General

FIEBRE
DOLOR EN HD

ICTERICIA
En 1959:
SHOCK
DEPRESION MENTAL
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156

DIAGNOSTICO POR
IMGENES

ECOGRAFIA:
- ALTA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
- DILATACION DE VB > 7 mm
- CALCULOS
- TUMORES ADENOPATIAS ABSCESOS

TAC:

NO ES TAN ESPECIFICA.

ERCP: PROCEDIMIENTO ESPECIFICO PARA


NIVEL Y ETIOLOGIA.

Curso ENAM 2012 - Ciruga


General

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157

TRATAMIENTO MDICO
HOSPITALIZACIN
NPVO + SNG
HIDRATACION PARENTERAL
ANTIBIOTICOTERAPIA:
- CEFALOSPORINAS + AMINOGLUCOSIDOS
ASISTENCIA DE ORGANOS COMPROMETIDOS:
- EXPANSION DE VOLUMEN.
- INOTROPICOS
- ASISTENCIA RESPIRATORIA Y RENAL etc.

DEL 85 95 % DE COLANGITIS LEVES MEJORAN

COLANGITIS GRAVES:

DESCOMPRIMIR
LA VBP

Curso ENAM 2012 - Ciruga


General

ENDOSCOPIA
PERCUTANEO
QUIRURGICA
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158

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
DEL COLON

Curso ENAM 2012 - Ciruga


General

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159

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL


COLON
Presencia de divertculos en la pared del colon
derivada de una anormalidad de las capas
musculares
Los divertculos del colon son herniaciones de la
mucosa y submucosa a travs de la capa muscular
del colon hasta situarse en el interior de la serosa.
La protrusin ocurre en las reas dbiles de la
pared intestinal donde penetran los vasos
sanguneos
Curso ENAM 2012 - Ciruga
General

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160

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
DEL COLON
Miden habitualmente 5 a 10 mm.
Puede ser asintomtico (Diverticulosis) , o
asociado a sntomas (Diverticulitis ,
Enfermedad Diverticular complicada).
Son en realidad falsos diverticulos por que
solo contienen mucosa y submucosa
cubiertos de serosa

Curso ENAM 2012 - Ciruga


General

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161

Curso ENAM 2012 - Ciruga


General

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162

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
DEL COLON
Etiologa
La mayora de los divertculos son adquiridos
y se originan por pulsin debido a un
aumento de la presin intraluminal.
La anomala muscular con disminucion de la
elasticidada, produce la pulsin de la mucosa
a travs de la capa muscular en sus puntos
dbiles .
Envejecimiento causa cambios en la
estructura del colgeno que provocara
debilidad de la pared colnica.
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163

Curso ENAM 2012 - Ciruga


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164

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON


Prevalencia segn la edad:
Edad 40..5%
Edad 60.30%
Edad 80..65%

Prevalencia segn el gnero:


Edad menor de 50 aos : masculino
Edad entre 50 a 70 : similar (leve predominancia
femenina)
Edad mayor de 70 aos : femenino
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165

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON


La mayora de los pacientes portadores de
divertculos son asintomticos
La enfermedad en pacientes jvenes adquiere un
curso ms agresivo.
Las complicaciones afectan generalmente el
sigmoides son de carcter inflamatorio. La
hemorragia en cambio se origina en su mayor parte
del lado derecho.
Se estima que entre el 10-25% de los pacientes con
enfermedad diverticular presentan inflamacin
peridiverticular durante su vida
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PRESENTACIN CLNICA
A) Enf. Diverticular asintomtica
70%
B) Enf. Diverticular sintomtica : 15- 25%
b.1 Simple : Peridiverticulitis o flemon
(75%)
b.2 Complicada : (25%)
1. Diverticulitis (plastrn, absceso)
2. Perforacin
3. Hemorragia digestiva
4. Fstulas
5. Obstruccin
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167

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON


DISTRIBUCIN
Compromiso Sigmoideo:

95%

Slo Sigmoideo:

65%

Todo el Colon :

7%

Prximo al Sigmoides (manteniendo el Sigmoides


normal):
4%
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168

2 %.

2 %.

30 %.
4%

60%
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DIVERTICULITIS AGUDA

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Hemorragia digestiva baja

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CLASIFICACIN DE HINCHEY
a) Grado I : absceso periclico o
mesentrico
b) Grado II : absceso plvico tabicado
grado II.a : accesible mediante drenaje
guiado
grado II.b : complejo, asociado o no a
fstula.
c) Grado III : peritonitis purulenta
d) Grado IV : peritonitis fecal
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174

CLASIFICACIN DE MINNESOTA
0 : No inflamacin
I : Inflamacin crnica
II : Inflamacin aguda (con / sin
microabscesos) .
III : Absceso periclico o mesentrico
IV : Absceso plvico
V : Peritonitis fecal o purulenta.
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175

CLNICA
La enfermedad diverticular sintomtica
simple presenta diarrea o constipacin
,meteorismo y dolor en la F.I.Izq.
En la diverticulitis aguda el paciente acude
por dolor en F.I.Izq., fiebre, cambio de
hbito intestinal, empastamiento y/o masa
palpable, peritonismo ?
La hemorragia es de origen arterial
La fstula complicada ms frecuente es la
vsico colnica.
Pueden haber signos de obstruccin .

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176

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

Diagnstico
Clnica: rol fundamental : Dolor en
cuadrante inferior izquierdo (93-100%),
Fiebre (57-100%), leucocitosis (69-83%).
Radiografa simple de abdomen
Enema Doble contraste (evitado en casos
agudos)
Criterios:
Presencia
de
divertculos, efecto de masa, masa
intramural, extravasacin de contraste)
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177

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON


Colonoscopa
Ecografa(sensib. 84-98%, especif. 80-98%). Criterios
diagnsticos : Aumento del grosor de la pared,
absceso, hiperecogenicidad rgida del colon debido a
inflamacin.
TAC abdominal: con triple contraste. Criterios
diagnsticos : Aumento del grosor de la pared
colnica, infiltracin de la grasa periclica, Abscesos
periclicos o distantes, aire libre extraluminal.
Sensitividad 90-95%, especificidad 72%.
Arteriografia
Cistoscopa, cistografa.

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178

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR
DEL COLON

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180

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Colonografa
Virtual
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181

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Carcinoma
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerativa
Colitis isqumica
Enfermedad plvica inflamatoria
Pielonefritis aguda
Apendicitis aguda
Sd. Colon Irritable

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182

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
COLNICA
Obstruccin :
Representa el 10% de las obstrucciones del
intestino grueso.
La obstruccin parcial es ms frecuente.
Se produce por edema, espasmo intestinal y
cambios inflamatorios crnicos.

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183

ENFERMEDAD DIVERTICULAR COLNICA


Absceso:
La formacin de un
absceso depende de la
capacidad de los tejidos
pericolicos de controlar la
diseminacin
de
la
inflamacin
La diseminacin localizada
produce un flemon, al
seguir avanzando se crea
un absceso.
Absceso
periclico
pequeo: 90% xito con
tratamiento conservador
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184

ENFERMEDAD DIVERTICULAR COLNICA

Perforacin

Libre : Generalmente infrecuente


Alta mortalidad : hasta 35%, requiere de
ciruga urgente.

Fstulas

Ocurre en el 2% de la enfermedad
diverticular complicada.
En el 8% : mltiples trayectos.
Ms frecuentes en los hombres 2 : 1
Colovesical (65%), colovaginal (25%),
colocutanea, coloentrica.

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185

ENFERMEDAD DIVERTICULAR COLNICA

SANGRADO
Causa ms comn de sangrado digestivo bajo
masivo (30-50%)
El 15% de los pacientes con enf. Diverticular
sangrar en algn momento de su vida.
Generalmente es abrupto, indoloro , abundante
.
Se detiene espontneamente en el 70-80%.
50-90% se origina en el lado derecho.
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186

TRATAMIENTO
Paciente asintomtico: aumento de fibra
Diverticulitis aguda: tratamiento mdico :
NPO, hidratacin parenteral, antibiticos de
amplio espectro, analgsicos con 70 a
100% de xito.
El 50-70% de los pacientes no recurrirn
El
20%
de
los
pac
.presentan
complicaciones
Absceso peridiverticular : drenaje guiado
por imgenes.
Luego de resolucin del cuadro (4-6 sem) :
enema baritado , colonoscopa.
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187

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Ciruga electiva : Segn la Sociedad Americana
de Colon y Recto :
a)Episodios recurrentes de diverticulitis (dos o
ms ataques)
b)Enfermedad diverticular ms fstulas
(colovesical, colovaginal)
c) Estenosis residual (sntomas obstructivos)
d)Sospecha de carcinoma
e)Pacientes jvenes (menores de 50 aos)
f)Sangrado
g) Pacientes inmunocomprometidos
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188

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Ciruga emergencia :
Peritonitis
Sepsis no controlada
Perforacin
Obstruccin
Deterioro clnico agudo
Sangrado

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189

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190

HERNIAS

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191

EPIDEMIOLOGA
Hernias Inguinales/Femorales 10/1
Hernias Femorales 79 veces > probabilidad
de complicacin (obstruccin)
20% Hernias Inguinales son bilaterales y ms
frecuentes en ingle derecha.
Relacin hombre/mujer en Hernias Inguinales
es 9/1 y para Femorales es 1/6.

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192

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193

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194

PUNTOS DBILES DEL ABDOMEN

CONDUCTO INGUINAL.

CONDUCTO FEMORAL.

CICATRIZ UMBILICAL.

ARCO DE DOUGLAS , HERNIAS DE SPIEGEL

LINEA ALVA.

DIAFRAGMA.

EL MISMO DIAFRAGMA

HIATO ESOFAGICO.

INSERCIONES DEL DIAFRAGMA.

MORGAGNI

BOCHDALEK.

LUMBARES: TRIANGULO SUPERIOR E INFERIOR.

OTRAS RELACIONADAS CON EL ABDOMEN Y PELVIS: CIATICA,


OBTURATRIZ,

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195

FORMACIN DEL
ESTUCHE DE LOS
RECTOS ( sup y inf.)

PUNTOS DBILES DEL LA PARED


ABDOMINAL

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197

ZONA MIOPECTINEA DE FRUCHAUD SUPERIOR E INFERIOR

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198

CONDUCTO INGUINAL

UBICACION.
LONGUITUD.

ORIFICIOS.
PAREDES.
CONTENIDO

CONDUCTO INGUINAL
ANILLO PROFUNDO : O < , TRANSV.

ANILLO SUPERF.

: PILARES, INT, EXT. POSTERIOR

PARED ANTERIOR

: AP. DEL OBLICUO >

PARED POSTERIOR : FASCIA TRANSVERSALIS.


PARED SUPERIOR

: TENDN CONJUNTO. ( O < Y T )

PARED INFERIOR

: LIGAMENTO INGUINAL - POUPAR

CONTENIDO

: CORDN ESPERM,ATICO ( H )

: LIGAMENTO REDONDO ( M )
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200

CANAL INGUINAL
Forma

: TUBULAR

Sentido

: OBLICUO,

Localizacin

: 2 A 4 CM ARRIBA DE ARCO CRURAL


( ANILLO INTERNO Y EXTERNO).

Tamao

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: 4 CM DE LONGITUD.

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201

PARED ANT: APONEUROSIS O >

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PARED SUP : TENDN CONJUNTO

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202

CONDUCTO INGUINAL
Aponeurosis
del msculo
oblicuo
mayor

Oblicuo menor
Transverso del
abdomen

Fascia
transversalis
Tendn conjunto

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203

CONDUCTO INGUINAL
PARED POSTERIOR: FASCIAS TRANSVERSALIS TENDON
CONJUNTO

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204

CONTENIDO DEL CONDUCTO INGUINAL (H) CORDON ESPERMTICO

CONDUCTO DEFERENTE.

3 ARTERIAS :
ESPERMTICA. (AORTA)
FUNICULAR O
CREMASTERIANA . (
EPIGASTRICA INF.)
DEFERENCIAL. (VESICAL INF.)

3 VENAS :
PLEXO PAMPINIFORME
V. ESPERMTICA E IZQ.
V. DEFERENCIAL
V. CREMASTERIANA

MSCULO CREMASTER. ( O <


inervado por el genito crural
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205

CONTENIDO DEL CONDUCTO INGUINAL (H) CORDON


ESPERMTICO

3 NERVIOS :
ILIOINGUINAL. (ABD.
GENITAL MENOR L-1)

RAMA GENITAL DEL


GENITOCRURAL
o
genito femoral (L1,2)
la
rama
genital
penetra al conducto
inguinal e inerva al
msculo cremaster
SIMPTICOS (VASOS
SANG.)

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206

TRINGULO DE HESSELBACH

Ligamento
inguinal

Ligamento
de
Gimbernart

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Arco crural

Cintilla
ileopectinea

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207

ZONA MIOPECTINEA INFERIOR

ANILLO FEMORAL

Ms amplio en la mujer
que en el hombre por la
amplitud de la pelvis y
menor tamao de los
vasos.
LIMITES
Adelante .- ligamento
inguinal
Atrs: M. pectneo.

Dentro: Ligamento
lacunar.
Fuera: Vena femoral

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209

HERNIA CRURAL

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210

TRIANGULO LUMBAR SUPERIOR O


DE GRYNFELT LESSHAFT

Puede ser triangular o


cuadrilatero
Arriba y atrs: serrato
menor posteroinferior.

arriba y adelante: costilla 12


abajo y adelante: oblicuo
menor.
abajo y medialmente por el
cuadrado lumbar.

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211

HERNIA DE GRYNFELT-LESSHAFT

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212

Tringulo lumbar inferior


de Petit o espacio
abdominal lumboilaco
Lmites:

base.- la cresta iliaca.


borde lateral.- es el margen
libre del msculo oblicuo externo
borde medial.- es el margen
libre lateral del msculo dorsal
ancho.
La base del triangulo va de de 0 a
6 cm y altura de 1 a 8cm.
El suelo es la fascia lumbodorsal, la
cual es contigua con la aponeurosis
del msculo oblicuo interno y
transverso.
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213

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214

Hernias del
triangulo inferior o
hernias de Petit

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215

DEFINICIN
Una hernia puede definirse como la salida de
un rgano, parte de un rgano, u otras
estructuras anatmicas, de la cavidad donde
normalmente se encuentran alojadas, a travs
de un defecto u orificio, natural o artificial.

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216

DEFINICIN
Hernias: Es la protrusin de peritoneo parietal
(acompaado o no de vsceras intraabdominales) a
travs de un orificio anatmicamente dbil de la pared
abdominal.
Eventracin o Hernia Incisional: Es la protrusin de
peritoneo parietal (acompaado o no de vsceras
intraabdominales) a travs de una cicatriz previa
quirrgica y/o traumtica.
Evisceracin: Es la protrusin de peritoneo visceral a
travs de una herida quirrgica o traumtica.

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217

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218

ELEMENTOS DE TODA HERNIA


Anillo herniario
Saco o
continente
Contenido
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General

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219

FRECUENCIA
Hernia Inguinal Indirecta: 56% (86% hombres).
Hernia Inguinal Directa: 22%
Hernias Crurales: 6% (6/1 en mujeres), 20 a 30%
debutan c/complicadas.
Hernias Umbilicales: 13% (ms en prematuros, ms
en mujeres 75%)
Hernias del Hiato Esofgico: 1%.
Otras: 2%.

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General

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220

TIPOS DE HERNIA
De acuerdo a su Incidencia
Inguinal
Crural
Umbilical
Incisional
Epigstrica
Otros

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General

80 %
2-5%
12%
1,5 %
1%
1%

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221

TIPOS DE HERNIAS
Por su condicin se dice que una hernia es:
a) Reducible: cuando el contenido del saco se lo puede
reintroducir a la cavidad abdominal, ya sea espontneamente o
por medio de maniobras.
b) irreductible: cuando no se lo puede reintroducir.
c) Coercible: cuando una vez reducido el contenido ste
permanece dentro del abdomen (en reposo del paciente).
d) Incoercible: cuando una vez reducida inmediatamente vuelve a
salir la hernia. Est en directa proporcin con el tamao de la
hernia y del anillo.
e) Atascada: cuando en su condicin de irreductible hay un
compromiso del trnsito intestinal (oclusin).

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222

TIPOS DE HERNIAS

f) Estrangulada: cuando la compresin ejercida a nivel del


anillo determina un compromiso de la circulacin con alteracin
de la nutricin y la consiguiente isquemia.
g) Recidivada: cuando luego de operada se vuelve a formar.
h) Congnita: se deben a un defecto del desarrollo.
i) Adquirida: Es cuando el saco se forma luego del nacimiento,
atravesando una brecha de la pared msculo tendinosa
normalmente no presente en el nacimiento.

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General

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223

CLASIFICACIN
POR SU GRADO DE COMPLICACIN:
Reductibles.
Irreductibles :
Sin obstruccin intestinal (incarceradas): intestino
viable.
Con obstruccin intestinal mecnica:
Sin compromiso vascular (atascadas)
Con compromiso vascular (estrangulada)

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General

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224

CLASIFICACIN
espontnea
Reducibles

manual
Crnicas

Deslizadas

Agudas

encarceladas

Irreducibles

Curso ENAM 2012 - Ciruga


General

Estranguladas
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225

CLASIFICACIN
POR SU CONTENIDO:

Epiplocele
Enterocele total o parcial (de Richter)
Colon (ciego, sigmoides)
Apndice (de Amyand)
Divertculo de Mckel (de Litr)
Hernia por deslizamiento: Cuando parte del saco peritoneal est
constituido por ciego, colon izquierdo o vejiga

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General

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226

TIPOS DE HERNIAS
Hernias Externas

De la pared anterior
De la pared posterior
Del perin

Hernias Internas

Pelvianas
Diafragmticas y hiatales
Retropubicas de Retzius
Viscerales
Defecto de epiplon
retroanastomotica

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General

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227

HERNIAS EXTERNAS
CONGNITAS
Onfalocele
gastrosquisis

ADQUIRIDAS

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General

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228

HERNIAS EXTERNAS
DE LA PARED ANTERIOR
De la lnea media
Umbilical
De la lnea media: epigstrica, hipogstrica

De la pared lateral
De Spiegel

Inguinales
Inguinales:

Directa
Indirecta

Crurales
Curso ENAM 2012 - Ciruga
General

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229

HERNIAS EXTERNAS
DE LA PARED POSTERIOR
Hernia de Grynfelt
Hernia de Petit

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General

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230

HERNIAS INTERNAS
DE LA PARED Y DIAFRAGMA PELVICO
H. CIATICA
H. OBTURATRIZ
H. PERINEAL
ANTERIOR
POSTERIOR

A TRAVES DE DEFECTO DEL EPIPLON

H. EPIPLOICA
H. MESENTERICA
H. POR MESO (SIGMOIDE,
H. POR LIGAMENTOS ( FALCIFORME, ANCHO,
H. HIATO WINSLOW.
H. PARADUODENALES
H. FOSAS ILEOCECALES

H. RETROANASTOMOTICA
H. DIAFRAGMATIC (Boschdaleck, Morgagni) HIATALES
ENAM
H.2012
RETROPUBICAS
DE RETZIUS
Curso
- Ciruga
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General

231

FISIOPATOLOGIA
FACTORES PREDISPONENTES

HERENCIA
SEXO
EDAD
DEFICIENCIA ESTRUCTURAL

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232

FISIOPATOLOGIA

FACTORES DESENCADENANTES
OBESIDAD
EMBARAZO
ASMA
TOSEDOR CRONICO
CONSTIPACION CRONICA
SINDROME PROSTATICO
AUMENTO DE LA PRESIN
INTRAABDOMINAL

Curso ENAM 2012 - Ciruga


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233

DIAGNSTICO
SINTOMAS

SIGNOS

Sensacin de masa
Dolorabilidad regin
inguinal
Masa que se autoreduce

SINT. EN COMPLICACIONES
Masa dolorosa
Cambios de color en piel
Sntomas de Obstruccin
Intestinal
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Masa (reductible)
Dura: vscera slida
Blanda: v. Hueca
Irregular: epiplon

SIGNOS EN
COMPLICACIONES
Masa dolorosa
Dolor abdominal
Cambio de coloracin
en piel
234

HERNIA INGUINAL

ES LA PRESENCIA DE UN DEFECTO EN
EL ANILLO INGUINAL PROFUNDO Y/O
PARED POSTERIOR DEL CANAL
INGUINAL.

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236

MECANISMO DE PERSIANA DEL MOVIMIENTO


DEL ARCO DEL TRANSVERSO

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237

Factores Precipitantes:
Aumento sbito de la presin intraabdominal.

Factores coadyuvantes:
Edad
Obesidad

Enfermedad cardiaca (ICC),

Embarazo

Pulmonar (enfisema),

Desnutricin

Colonica (constipacin),
Prostatismo...

Factores congnitos:
25% pacientes; padres o abuelos tuvieron
hernia
inguinal.
Hay
tendencia
heredofamiliar por proceso o conducto
Curso ENAM 2012 - Ciruga
peritoneovaginal
permeable. Dr. Renato Orta
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238

HERNIA INGUINAL
Embriologa
DESCENSO DE LAS GNADAS:

MIGRACION COMIENZA 3er MES VIDA FETAL


VA RETROPERITONEAL
PRIMERA ESTACIN : ANILLO INTERNO
FIN 7mo MES: TESTICULOS. PASAN POR COND.
INGUINAL
7mo MES: TESTCULOS EN E.I.A.S. PERITONEO
PASA POR COND. INGUINAL DELANTE DE
TESTCULOS HASTA GUBERNACULUM. TESTIS
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239

HERNIAS INGUINALES CONGNITAS

DERECHO 60% :

IZQUIERDO: 25%.

BILATERAL :15%

PROCESO VAGINAL
PERMEABLE
NO NECESARIAMENTE
INDICA EXISTENCIA DE
HERNIA INDIRECTA O
QUE APARESCA EN EL
FUTURO
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240

HERNIA INGUINAL CONGNITA

2% A 5% EN NIOS A TRMINO.

5% A 30% EN PREMATUROS.

80% A 90% EN VARONES

90% DE R.N. PROCESO VAGINAL ES


PERMEABLE.

A LOS 2 AOS EL 40% TIENEN EL


PROCESO VAGINAL PERMEABLES.

33% DE HERNIAS SE PRESENTAN


EN LOS 6 PRIMEROS MESES.

LA CRIPTORQUIDEA VA ASOCIADO
A HERNIAS
Curso ENAM 2012 - Ciruga
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241

PROCESO VAGINAL:
Protrusin sacciforme
del peritoneo que
pasa desde la cavidad
abdominal a travs del
conducto inguinal
hacia el escroto.
Permanece permeable
en el 25 % de varones.
Curso ENAM 2012 - Ciruga
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242

Curso ENAM 2012 - Ciruga


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243

DEFINICIN.

HERNIA INDIRECTA U
OBLICUA EXTERNA

PERSISTENCIA DEL
CONDUCTO
PERITONEOVAGINAL.

POR FUERA DE LOS VASOS


EPIGASTRICOS INF
EN LA FOSITA INGUINAL
EXTERNA.
POR FUERA DEL TRINGULO
DE HESSELBACH
TRATAMIENTO:
- EXTIRPACIN DEL SACO
INDIRECTO
- REFORMAR EL ANILLO
PROFUNDO
- EVALUAR
LA PARED POST.
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244

HERNIA DIRECTA U
OBLICUA INTERNA
DEFINICIN.
DEBILIDAD O DEFECTO DE LA
PARED POST.
POR DENTRO DE LOS VASOS
EPIGSTRICOS INF
POR LA FOSITA INGUINAL
MEDIA.
EN
EL
TRINGULO
HESSELBACH

DE

TRATAMIENTO:
REFORZAR LA PARED POST Y LA
ZONA DE FRUCHAUD
POR TECNICAS ANTERIORES A
LA Curso
F.T ENAM
O POR
DE LA F.T
2012 -DETRS
Ciruga
General

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245

HERNIA

MIXTA

DEFINICIN.
CUANDO TIENE EL
COMPONENTE DIRECTO
INDIRECTO.

TRATAMIENTO:
COMO EN CADA UNO DE LOS
CASOS ANTERIORES .
-REFORZAMIENTO DE LA
ZONA DE FRUCHAUD.

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246

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247

HERNIA

FEMORAL ( CRURAL )

DEFINICIN.

SALIDA DEL SACO POR


EL ANILLO CRURAL
( FEMORAL )

TRATAMIENTO:
DISECCIN Y
REDUCCION DEL SACO F.
-REDUCCIN DEL
ANILLO CRURAL.
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248

CLASIFICACIN DE NYHUS
TIPO I .- HERNIA INDIRECTA DEL R.N , DEL NIO
(SIN DILATACIN DEL ANILLO PROF.)
TIPOII.- HERNIA INDIRECTA DEL ADULTO
(DILATACIN O NO DEL ANILLO.)
TIPO III
III A.- HERNIA DIRECTA.
III B.- HERNIA MIXTA.
III C.- HERNIA CRURAL.
TIPO IV.- RECIDIVADA
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249

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250

DIAGNSTICO
El diagnstico es principalmente clnico.
aumento de volumen en la pared abdominal
exacerbado con el esfuerzo
Cuando acompaando al aumento de volumen aparece
dolor importante hay que sospechar en una
complicacin, que puede ser Hernia Atascada o
Hernia Estrangulada.
La diferencia clnica es difcil de detectar..
La evolucin de una hernia complicada que no es
resuelta quirrgicamente puede provocar obstruccin
intestinal, ileo, perforacin, peritonitis, sepsis, etc.
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251

DIAGNSTICO
Tambin pueden utilizarse las Imgenes
(Ecotomografa, TAC, RNM) cuando existen
dudas en el diagnstico.
El diagnstico diferencial debe hacerse
principalmente con:
a) Adenopatas
b) Lipomas
c) Varicocele
d) Hidrocele
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252

EXAMEN FSICO
Paciente de pie:
Inspeccin: perdida de simetra en el rea
inguinal o abombamiento discreto
Maniobra de valsalva o tos pueden acentuar el
abombamiento.
Palpacin: Maniobra de Landivar.

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253

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Hernia Femoral
Adenitis Inguinal
Testculos Ectpicos
Lipoma
Varicocele
Hematoma
Absceso del Psoas
Adenitis Femoral
Hidrocele

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Linfoma
Tuberculosis
Neoplasia Metastasica
Epididimitis
Torsin Testicular
Aneurisma o
pseudoaneurisma
Femoral
Quiste Sebceo
Hidradenitis de glndulas
apocrinas inguinales

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254

TRATAMIENTO

Bassini
Mc Vay

SIN MALLA

Shouldice

CONVENCIONAL
Mesh Plug

QX

CON MALLA

lichtenstein

Rutkow-Robbins
TEP
LAPAROSCOPICO
TAAP
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255

TRATAMIENTO QUIRRGICO

TCNICA DE BASSINI
TCNICA DE Mc VAY
TCNICA DE ANDREWS-Mc VAY
TCNICA DE SHOULDICE
TCNICA DE LICHTENSTEIN
TCNICA DE NYHUS
TECNICA LAPAROSCPICA

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256

TCNICA DE BASSINI
Extirpacin del saco lo mas afuera
posible
Reduccin de dimetro del orificio
inguinal.
Aproximacin del tendn conjunto al
ligamento inguinal.
Hernias inguinales indirectas y
pequeas hernias inguinales directas.
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257

TCNICA DE Mc VAY
Extirpacin del saco lo mas afuera posible
Reduccin de dimetro del orificio
inguinal.
Sutura sin tensin del tendn conjunto al
ligamento de Cooper.
hernias inguinales grandes, de hernias
inguinales directas, de hernias
recurrentes de la ingle, y de hernias
femorales
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258

TCNICA DE SHOULDICE
Reparacin de la pared posterior
imbricando varias capas anatmicas,
conformando 4 lneas de sutura para
conseguir el refuerzo de la pared
posterior.
La operacin se realiza con anestesia
local
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259

TCNICA DE LICHTENSTEIN
Hernioplastia con malla
libre de tensin
Refuerzo el piso del
conducto inguinal con
una
malla
de
polipropileno
El borde inferior de la
malla se sutura al
ligamento inguinal con
sutura continua (no ms
de
4
pasadas),
terminando lateral al
orificio profundo
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260

TCNICA LAPAROSCPICA
Visualizar el defecto de la hernia y la anatoma
circundante con claridad y ampliacin
realzadas.
Transabdominal-Preperitoneal
(TAPP)
utiliza los trocars intraperitoneales y la creacin
de un colgajo peritoneal sobre el rea inguinal
posterior
Totalmente
Extraperitoneal
(TEPA)
proporciona el acceso al espacio preperitoneal
sin entrar en la cavidad peritoneal.
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261

COMPLICACIONES
Retencin urinaria: exceso de liquido por va parenteral, uso
de opiceos y analgsicos.
Infeccin: personas mayores de 60 aos.
Recurrencia: no hay tcnica que se salve
Atrofia testicular / Orquitis isqumica: seccin y ligadura de
las pequeas venas del cordn, dolor escrotal y fiebre
Diseyaculacin: sensacin quemante antes y durante la
eyaculacin.
Seroma: coleccin de suero en una herida operatoria, que
contiene leucocitos y algunos eritrocitos, trauma tisular y
reaccin a cuerpo extrao.
Hematomas.
Dolor postoperatorio
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Renato
Orta
262
General
Parestesia escrotal: lesin Dr.del
nervio
ilioinguinal

COMPLICACIONES
INMEDIATAS

MEDIATAS

TARDIAS

Hemorragia

Hemorragia /
Seroma
Infeccin

Recurrencia

Retencin
urinaria
Respiratoria

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Dehiscencia

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Rechazo
material
Atrofia
testicular
Hidrocele
263

RECOMENDACIONES
En la actualidad las tcnicas se basan en el principio de
"reparacin libre de tensin". tienen como ventaja una baja
recurrencia (0,4%-1%), menor dolor postoperatorio, mayor
aceptacin del procedimiento en forma ambulatoria y
retorno precoz a actividades habituales. NIVEL DE
EVIDENCIA 1, GRADO DE RECOMENDACIN A.
Las "mallas" de Polipropileno, tienen gran resistencia a la
infeccin y presenta las caractersticas de una malla ideal,
por lo cual es el material standard de eleccin en uso en la
actualidad para la reparacin de hernias. NIVEL DE
EVIDENCIA 1, GRADO DE RECOMENDACIN A.
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264

HERNIA CRURAL
Es la protusin del contenido
abdominal por el orificio crural.
Es ms frecuente en la mujer, y
del lado derecho.

HERNIA CRURAL
Debajo del ligamento inguinal
Sale a travs del conducto o anillo crural (nervio, arteria y
vena femorales: de afuera a dentro).
Entre la vena femoral y el
borde del anillo (Ligamento de
Gimbernat): espacio ocupado
por los vasos linfticos que
suben del muslo a la pelvis,
Ganglio de Cloquet, este
espacio est cerrado por la
fascia transversalis - Septum
Crural.
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266

HERNIA CRURAL
Habitualmente es unilateral a veces tiene saco
y a veces solo grasa preperitoneal.
Tiene una incidencia del 6% de todas las
hernias.
Ms frecuente en mujeres en proporcin de
6/1.
La estrangulacin es la complicacin ms
importante y muchas de ellas, as debutan (20
a 30%).
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267

HERNIA UMBILICAL
Protrusin de CU, ante
un anillo dbil,
Variable en su tamao,
crece con esfuerzos.
HU en RN consecuencia
de
obliteracin
incompleta
de
aponeurosis
anillo
umbilical - regresionan
espontneamente.
Adulto ms en la mujer:
embarazo, obesidad, PIA.
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268

Infecciones Necrotizantes de
Piel y Tejidos Blandos

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269

Los factores de riesgo para las infecciones


necrotizantes son la edad, presencia de
enfermedades
como diabetes mellitus,
alcoholismo, enfermedad vascular, neoplasia,
inmunodepresin, obesidad, insuficiencia renal
crnica etc.
Signos principales que deben inducir
a
sospechar una infeccin necrotizante:
La presencia de edema o induracin mas all
del rea del eritema,
La presencia de ampollas o flictenas
La ausencia de linfangitis o linfadenitis.
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270

CELULITIS GANGRENOSA
Es una celulitis rpidamente progresiva con
extensa necrosis de piel y tejido celular
subcutneo. Los cambios patolgicos de la
celulitis gangrenosa son necrosis y
hemorragia de la piel y tejido subcutneo.

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271

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272

CELULITIS GANGRENOSA
Puede tener varias presentaciones clnicas:
1) Gangrena estreptococica
Generalmente ocurre en enfermos diabticos o
tras ciruga abdominal, y la lesin es una
necrosis de tejido subcutneo y fascia, con
aspecto quemado, necrtico, negro de piel y
subyacente. Principalmente producida por
Streptococcus del grupo A.
.
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273

2)Gangrena sinergstica bacteriana progresiva,


Generalmente
originada
por
Streptococcus
microaerfilo mas S.aureus y se caracteriza por una
lcera necrtica irregular rodeada por margen oscuro y
periferia eritematosa, con dolor intenso y extensin
progresiva.

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274

3)Celulitis anaerobia por clostridium


Es una infeccin necrotizante por clostridios
de tejidos subcutneos desvitalizados,
asentando sobre todo en heridas sucias y
anfractuosas y en zonas contaminadas por
flora fecal como el perin, regin gltea,
extremidades inferiores y pared abdominal. La
fascia profunda no se afecta y por lo general
no existe miositis asociada.

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275

TRATAMIENTO
Desbridamiento y drenaje quirrgico de pus tras
amplia abertura de la herida. La penicilina a
altas dosis por va venosa asociada a
clindamicina hasta tanto se tenga el
antibiograma adecuado.

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276

INFECCIONES NECROTIZANTES Y
GANGRENOSAS

FASCITIS NECROTIZANTE

GANGRENA GASEOSA DE HERIDAS


ABDOMINALES

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277

FASCITIS NECROTIZANTE
Actualmente, as se designa a las infecciones
necrotizantes o gangrenosas de etiologa
tpicamente polimicrobiana o mucormictica,
que en forma caracterstica produce necrosis
masiva de la fascia subcutnea con erosin de
los tejidos subdrmicos,.

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278

Tabla 2.Organismos mas frecuentes


en la fascitis necrotizante
Bacterias grampositivas aerobias
Streptococcus b-hemolytico grupo A
Streptococcus grupo B
Enterococccus
Staphylococcus coagulasa negativo
Staphylococcus aureus
Bacillus sp
Bacterias gramnegativas aerobias
E.Coli
Pseudomonas aeruginosas
Enterobacter cloacae
Klebsiella sp
Proteus sp
Serratia sp
Acinetobacter calcoaceticus
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Citrobacter freundii
Pasteurella multocida
Bacterias anaerobias
Bacteroides sp
Clostridium sp
Peptostreptoccus sp
Vibrio sp
Vibrio vulnificus
Vibrio parahemolyticus
Vibrio damsela
Vibrio alginolyticus
Hongos
Candida sp
Aspergillus sp
Rhizopus
279

FACTORES PREDISPONENTES
ENDGENOS

DM
NEOPLASIAS
CORTICOTERAPIA
VIH
INMUNOSUPRESION

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EXGENOS
TRAUMAS
ZONAS DE
VENOPUNCIN
CIRUGIA

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280

CLASIFICACIN
Tipo I: Gangrena Sinergstica, causada por flora mixta,
tpicamente anaerobios y aerobios facultativos. Es el tipo ms
comn.
- POLIMICROBIANA
ANAEROBIOS: Bacteroides, peptoestreptococos
AEROBIOS FACULTATIVOS: Estreptococos no grupo A
ENTEROBACTERIAS: E. Coli, Enterobacter
Tipo II
MONOMICROBIANA
Streptococo b hemolitico del grupo a y por una
combinacion del estreptococo a y estafilococo aureus.
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281

PATOLOGIA
Necrosis que destruye TCSC y fascia superficial
bajo la piel, que en un primer momento
aparece conservada, no se afecta fascia
muscular ni msculo.
Hay infiltrado polimorfonuclear, trombosis de
los vasos, microabscesos y microorganismos; la
afectacin de la piel aparece ms tarde, a
medida que hay trombosis de los vasos.

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282

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283

CLNICA
Eritema y edema local, crepitacin, vesculas
cutneas (signo de especial significacin), no hay
linfangitis ni linfaadenitis.
Aparece dolor intenso, signos txicos. en sus fases
iniciales, la lesin no exhibe lmites definidos, ni a la
observacin visual ni a la palpacin, lo cual explica la
desafortunada frecuencia con que se hace un
diagnstico tardo.
En casos avanzados hay anestesia, gangrena cutnea
focal y signo-sintomatoga
general como
coagulopata y shock.
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284

Celulitis por Celulitis


Clostridios
anaerobia
por noclostridios

Gangrena
gaseosa

Fascitis
necrotizante

Celulitis
necrotizante
sinergica

Predisposicin

Trauma o
cirugia

Diabetes,
infeccion
previa

Trauma o
cirugia

Diabetes,
cirugia
abdominal,
perin

Diabetes,
Obesidad,
Infeccin
perirrectal

Periodo de
incubacin

3 dias

Varios dias

1-2 dias

1-4 dias

3-14 dias

Forma de
comienzo

Gradual

Gradual o
rapido

Aguda

Aguda

Aguda

Dolor

Moderado

Moderado

Importante

Moderado o
severo

Severo

Lesin en la
piel

Minima
afectacin

Minima
afectacin

Piel
negruzca
con bullas

Celulitis
eritematosa,
areas de
necrosis

Areas de
necrosis
diseminadas

Exudado

Negruzco

Pus negruzca

Serosanguin
olento

Sero-purulento

Agua de
lavar platos

Gas

++++

++++

++

++

++

Importante

Moderada o
marcada

Marcada

Toxicidad
Minima
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sistmica

Moderada

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285

DIAGNSTICO

Slo el diagnstico precoz salva la vida del


paciente.
Gas en el TCSC ( 25 % de casos ).
Signo del estilete, este corre libremente en
el TCSC. No hay resistencia ni dolor.
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286

PRUEBAS DE DIAGNOSTICO
Laboratorio

Radiologa

Microscopa e
histologa

Patologa

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Leucocitosis, anemia,
hipocalcemia,
retencin
nitrogenada, acidosis,
CID, aumento CPK
Rx en el 90% es
diagnostica.
RMN es muy til.
Gram, cultivo tisular,
hemocultivo,
aspiracin con aguja
fina, biopsia de fascia.
Bx incisional por
congelacin

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287

TRATAMIENTO QUIRURGICO
La clave para la supervivencia de un paciente
afectado con fascitis necrotizante es el tratamiento
quirrgico inmediato y agresivo; el cual consiste en
la reseccin o debridacin amplia y completa; que
en ocasiones debe ser secuencial, de todos los
tejidos afectados.
NECRECTOMIA PRECOZ Y AGRESIVA
MARGEN 3 - 5 CM DE TEJIDO SANO
REPETIDO CADA 8 A 12 HORAS
RADICAL
CONSIDERAR AMPUTACIN
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288

GANGRENA DE FOURNIER

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289

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
TIPO I:
PRIMERA ELECCION:
Ampicilina Sulbactam 1.5 gr c/8 h EV + Metronidazol 500 mg EV c/8 h.
Puede o no agregarse un aminoglucsido.

SEGUNDA ELECCION:
Ciprofloxacino 400 mg c/12 h EV +
Metronidazol 500 mg c/8 h

En caso de sospecha de grmenes intrahospitalarios:


Ticarcilina/ac. Clavulmico + Ciprofloxacino 400 mg EV c/12 h +
Metronidazol 500 mg EV c/8h. Metronidazol 500 mg c/8h EV
+ Ceftazidima 2 gr c/8h EV + Ciprofloxaxino 400 mg c/12H.
TIPO II: PNC G sdica 4 millones UI c/4h + Clindamicina 600 a
900 mg c/8 h EV.
Monoterapia: Imipenem, Meropenem.
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290

OXIGENO HIPERBRICO
La terapia con oxgeno hiperbrico,
Beneficios relacionados con mionecrosis por
anaerobios
Aumento de presin O2 tisular
Neovascularizacion capilar
Difusin transcapilar de O2
Disminuye adherencia de leucocitos a endotelio
Aumenta actividad bactericida de leucocitos
Inhibicin de crecimiento de anaerobios
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291

B) GANGRENA GASEOSA DE HERIDAS ABDOMINALES

Es una forma grave de gangrena (muerte


tisular) causada generalmente por el
Clostridium perfringes). Tambin puede
provenir del grupo de estreptococos A. El
Staphylococcus aureus y el Vibrio
vulnificus pueden causar infecciones
similares.
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292

SNTOMAS
Dolor de intensidad moderada a severa,
alrededor de la piel lesionada.
Edema progresivo alrededor de la piel lesionada.
Fiebre de moderada a alta.
Piel de color plido en un comienzo y luego
negruzca que progresa hacia un color rojo oscuro o
prpura.
Formacin de vesculas, coalescentes (que se
fusionan en ampollas grandes)
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293

SNTOMAS
Formacin de ampollas llenas de fluido rojo
pardo.
Drenaje de tejidos, con fluido de tipo
sanguinolento
(secrecin
de
lquido
serosanguneo) o de aspecto oscuro y ftido.
Aumento
de
la
frecuencia
cardaca
(taquicardia).
Sudoracin
Enfisema subcutneo (aire bajo la piel)
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294

Exmenes
Tincin de gram del exudado del rea infectada puede
mostrar la presencia de bacilos grampositivos (especie
de Clostridium) u otro tipo de bacterias.
En los hemocultivos, la bacteria infecciosa puede
proliferar o multiplicarse.
Un cultivo anaerbico de tejido o exudado puede
revelar la presencia de especies de Clostridium.
Radiografa, tomografa computarizada o IRM del rea
pueden mostrar la presencia de gas en los tejidos.
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295

TRATAMIENTO

Es necesaria la pronta extirpacin quirrgica del


tejido daado e infectado (desbridamiento).
Se administran antibiticos, preferiblemente de
tipo penicilina, inicialmente va intravenosa y es
posible que se requieran analgsicos para
controlar el dolor. Se ha utilizado oxgeno
hiperbrico con grados de xito variable

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296