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Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov.

2006
Articulo Original

TRATAMIENTO MEDICO DE LA LITIASIS RENAL


Luis Ibarz Servio (1), Antonio Conte Viss (2), Montserrat Arzoz Fabregas (1), Fco Javier Ruiz
Marcelln (3)
(1) Servicio de Urologa, Hospital Germans Trias i Pujol Badalona
(2) Servicio de Urologa, Policlnica Miramar Palma de Mallorca
(3) Centro de Litiasis, Instituto Dexeus - Barcelona

INTRODUCCION
La utilizacin de frmacos para tratar los clculos urinarios en la era actual (Tabla I), la inicia de forma
documentada Sir Astley Cooper (1768-1841) con la administracin de su liquor potasea a la
nobleza de su poca con una alta frecuencia de litiasis rica 3.

TABLA I
FARMACOS REFERENTES UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URINARIA
1926
1962
1970
1973
1982
1983
1985
1999

Liquor potasae
Ortofosfatos
Tiacidas
Alopurinol
Fosfato sdico celulosa
Acido acetohidroxmico
Citrato potsico
Fitatos

Sir Astley Coper


Howard
Yendt
Coe y Raisen
Pak
Griffith
Pak
Grases

En la dcada 1970-1980 existen en Espaa varios grupos que se preocupan de una manera muy
activa del tratamiento y prevencin de la litiasis. Sin menospreciar a otros merece la pena mencionar
a los Dres L. Cifuentes y A. Rapado (Fundacin Jimnez Daz de Madrid), Dr B. Pinto (Hospital Valle
Hebrn de Barcelona), Dr J.M. Ibarz (Hospital Miguel Servet de Zaragoza) y un largo etc. que
demuestra la preocupacin que exista sobre el tema en aquella poca, debido a que la observacin,
expulsin espontnea, tmidos intentos de endoscopia ciega o el omnipresente bistur representaban
las nicas alternativas al clculo urinario.
A partir de los 80, con la introduccin de las tcnicas endourolgicas y la litotricia extracorprea por
ondas de choque, y hasta la actualidad, los avances en el conocimiento del tratamiento farmacolgico
de la litiasis renal han sido lentos y confusos si tenemos en cuenta la multifactorialidad causal de esta
patologa as como la aparicin en un relativo corto periodo de tiempo de tecnologas que destruyen
el clculo renal de una forma muy efectiva y cada vez menos agresiva. La alta eficacia de las tcnicas
de litofragmentacin, desincentivan de manera notoria el progreso en el avance del tratamiento
mdico que sin duda ha sido pobre en los ltimos aos 2,9
El urlogo clnico que est sometido a una importante presin asistencial en el da a da, asume este
tipo de tratamiento como algo complejo que precisa de pruebas engorrosas, costosas y difciles de
aplicar. Si lo intenta, posiblemente topa con problemas de colaboracin con otros especialistas y del
propio paciente solicitando soluciones poco practicables que luego no cumple ni sigue hasta que un
nuevo episodio litisico, clnico o sin clnica pero objetivado mediante tcnicas de imagen realizadas
para otra patologa, delatan la presencia de un nuevo clculo urinario que en muchas ocasiones es
difcil saber si es una recidiva (clculo nuevo) o residual de la primera piedra.

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PRACTICABILIDAD DEL TRATAMIENTO MEDICO
En primer lugar, hemos de diferenciar entre el tratamiento mdico del clculo que tiene por objeto
disolver el ya formado (litolisis) y el dirigido a evitar la formacin de nuevos clculos (prevencin). El
primer planteamiento solo es aplicable con eficacia en la litiasis rica. En cuanto a la profilaxis hemos
de plantearla bajo tres puntos de vista que a continuacin desarrollaremos: en qu pacientes
practicarla, qu tipo de evaluacin previa necesitan y cual es el tratamiento ms adecuado en cada
caso. Todo ello teniendo siempre presenta que tratar pacientes con clculos es diferente que tratar
resultados analticos: la poblacin normal con bioqumica urinaria alterada y sin litiasis hasta el
momento de efectuar el estudio es de aproximadamente un 10% 9.
El tratamiento mdico preventivo debe ser complementario y paralelo a la litofragmentacin en el
caso de las recidivas calculosas, y en pacientes con alarmas clnicas evidentes tras el primer episodio.
Es un hecho universalmente aceptado que la litiasis rica, cistnica e infecciosa precisan,
paralelamente a la litofragmentacin, apoyo de otro tipo de teraputica diferente a la simple
eliminacin del clculo. Tenemos claro que en estos casos una alteracin en el metabolismo del cido
rico o del pH urinario, un problema en la eliminacin de cistina en la orina o un germen ureoltico
generalmente acompaado de una hipercalciuria, estn detrs de la aparicin de la piedra. En
consecuencia, cabe plantearse por qu motivo en el resto de los litisicos ( 75 %) no se debe optar
por una actitud similar. Detrs de la aparicin del clculo existe algo, en unos casos muy evidente y
en otros desconocido, que lo ha originado. El problema clnico radica cuando hay que buscarlo y
tratarlo con la intencin de conseguir un beneficio teraputico evidente y en que casos desde el punto
de vista prctico, no merece la pena iniciar el camino.
El primer episodio calculoso en cualquier paciente menor de 50 aos exige una primera aproximacin
a su problema litisico en la que se realicen 9,23:
1. Evaluacin clnica:
a. Antecedentes familiares de litiasis
b. Edad de comienzo de la enfermedad litisica
c. Nmero de clculos expulsados
d. Nmero y descripcin de actuaciones urolgicas quirrgicas, instrumentales o
extracorpreas
e. Patologa urinaria asociada
f. Infeccion urinaria
g. Perodos de inmovilizacin prolongada
h. Enfermedades sistmicas
i. Hbitos dietticos
j. Frmacos litgenos
2. Evaluacin radiolgica
a. Radiografa simple y ecografa como exploraciones standard
b. TAC helicoidal o urografa intravenosa en casos especiales o previamente a
alguna actuacin urolgica.
3. Evaluacin analtica
a. Microbiolgica: existencia o no de infeccin urinaria y si sta es producida por
grmenes ureolticos.
b. Bioqumica:
i. Anlisis del clculo renal con lupa estereoscpica y espectrografa
infrarroja.
ii. En suero: calcio, fsforo, cido rico y creatinina
iii. En orina de 2 horas en ayunas: calcio, creatinina, pH y test de Brandt
iv. En orina de 24 horas: calcio, fsforo, cido rico, magnesio, creatinina,
oxalato y citrato.
Cuando se habla de tratamiento mdico en primer lugar deberemos tener claras las indicaciones del
mencionado tratamiento y en segundo lugar el armamentario teraputico de que disponemos. Las
indicaciones del tratamiento mdico vendrn dadas cuando existe alguno de los siguientes factores
de riesgo o alarmas que pueden darse al primer episodio litisico o despus de ste:

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ALARMAS AL PRIMER EPISODIO
1. CLINICAS:
- Antecedentes familiares directos de litiasis (padre-hermano)
- Edad de inicio < 30 aos
- Infecciones urinarias recidivantes
- Paciente monorreno por litiasis
- Enfermedades seas
- Gota
2. CRITERIOS RADIOLGICOS:
- Litiasis coraliforme
- Nefrocalcinosis
- Bilateralidad
- Litiasis en rin nico
3. BIOQUIMICAS:
- Cistinuria
- Hipercalcemia y/o hipercalciuria
- Hiperoxaluria
- Hiperuricemia y/o hiperuricosuria
- Hipocitraturia

ALARMAS CLINICAS DESPUES DEL 1er EPISODIO


- Recidiva de la litiasis en el primer ao o ms de un episodio por ao en los dos ltimos
aos
- Precisar actuaciones urolgicas (LEOC, URS)
- Alteracin de la calidad de vida y actividad laboral

POSIBILIDADES TERAPETICAS
1) DIETA Y LIQUIDOS
Como norma, todos los pacientes se benefician de medidas higienico-dietticas generales
acompaadas de un seguimiento mdico a largo plazo (stone clinic effect), lo que ha sido
demostrado por numerosos autores18. Como nica opcin teraputica las medidas generales se
aplican en los litisicos de inicio que no presentan ninguno de los factores de riesgo clnicos,
radiolgicos bioqumicos anteriormente mencionados. En el resto de pacientes las medidas
generales irn acompaadas del tratamiento farmacolgico. Unas y otras se basan en:
1) disminuir la concentracin urinaria de sales litgenas ya sea incrementando la diuresis o
reduciendo la excrecin de solutos,
2) incrementar la concentracin urinaria de inhibidores de la cristalizacin.
3) propiciar ambas situaciones.
Independientemente del tipo de clculo, se aconseja aumentar la ingesta lquida hasta volmenes
de 2.5-3 litros diarios que disminuyen la sobresaturacin de cualquiera de las sales urinarias. Estas
cantidades deben repartirse a lo largo de todo el da, a razn de dos vasos de agua (unos 400 mL)
con cada comida y un vaso de agua (unos 200 mL) cada 2 3 horas (entre 8 y 12 vasos al da)
insistiendo en la hora de la cena y antes de ir a dormir 1,2,9,23. Al menos la mitad del lquido ingerido
debe ser agua; pero tambin se pueden tomar infusiones, zumos, caldos, etc. No son aconsejables la
cerveza (uricosrica), colas y t en grandes cantidades (oxalricas). Las aguas bicarbonatadas deben
reservarse para la litiasis rica y cistnica como medida complementaria de la alcalinizacin urinaria
farmacolgica. Son aconsejables los zumos de frutas a base de ctricos y estn cuestionados los
preparados sustitutivos de prdidas hdricas utilizadas en la prctica deportiva porque muchos de
ellos son ricos en vitamina C y otras sustancias que pueden inducir la cristalizacin del oxalato clcico
8
.

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Lgicamente, la cantidad de lquidos ingeridos deber adaptarse a las prdidas determinadas por la
actividad laboral, ejercicio fsico y el clima de la zona. En todo caso ser suficiente para conseguir
diuresis de 1500-2000 cc en 24 horas.
Referente a la composicin se recomienda la utilizacin de aguas bicarbonatadas en las litiasis rica
y cistnica. Por el contrario, no se ha encontrado una relacin entre dureza de agua y litiasis clcica,
por lo que el contenido mineral del agua no es un factor a tener en cuenta en el tratamiento de estos
pacientes 1,8
Excepto en casos muy concretos de hiperoxaluria o cistinuria no controlables no deben prescribirse
dietas muy restrictivas. Como norma general las medidas dietticas en el paciente litisico han de
intentar corregir aberraciones dietticas por una parte, que suelen tener un soporte familia o laboral,
y por otra parte no deben interferir con otros problemas de salud que muy frecuentemente se
presentan en el paciente litisico, como son la hipertensin arterial, dislipemias, problemas de
sobrepeso y diabetes 15,21.
Es clsica la recomendacin de dietas bajas en contenido clcico para el tratamiento de las litiasis
clcicas con o sin hipercalciuria demostrada. Sin embargo, diferentes estudios prospectivos han
mostrado una correlacin inversa entre la ingesta de calcio en la dieta y el riesgo de aparicin de
nuevos clculos tanto en hombres como en mujeres10: dietas ricas en calcio (>1000 mgr/da) pueden
producir hipercalciuria y como consecuencia aumento del riesgo litgeno; por el contrario,
restricciones importantes del calcio (<400 mgr/da) aumentan la oxaluria debido a que no se forman
en la luz intestinal complejos no absorbibles de calcio-oxalato y se favorece la absorcin intestinal de
oxalato. La restriccin de lcteos no debe prescribirse ya que puede promover la formacin de
clculos clcicos por aumento de la absorcin de oxalato (normalmente solo un 10% del oxalato de la
dieta es absorbido en el tramo intestinal si se restringe la ingesta de calcio esta absorcin del
oxalato puede triplicarse). Adems, aumenta la prdida de masa mineral del hueso que ya suele estar
disminuida en pacientes con hipercalciuria
De otro lado, la restriccin de oxalato de la dieta solo tiene valor en pacientes con excrecin urinario
urinaria mayor de 40 mgr en 24 horas, ya que la mayor parte del oxalato excretado por la orina
proviene de su produccin endgena y como antes decamos solo una pequea parte proviene del
oxalato ingerido con la dieta.
La restriccin de sodio es parte importante del manejo diettico de la litiasis oxaloclcica:
incrementos de la ingesta de sal (>150 mEq/da) promueve un incremento de la excrecin urinaria de
calcio, del mismo modo que la restriccin de sodio decrece el calcio urinario porque disminuye su
filtracin glomerular y aumenta la reabsorcin tubular distal del mismo22. Lo mismo sucede con dietas
ricas en azcares refinados (glucosa, sacarosa) de rpida absorcin intestinal que estimulan la
accin de la insulina reduciendo la absorcin de calcio en el tbulo distal y aumentando su excrecin
urinaria.
Dietas con ms de 1,7 gr/Kg/da de protenas animales se comportan como claramente litgenas por
su accin hipercalcirica y acidificante urinaria 6. En este caso son aconsejables los ctricos porque
aumentan la citraturia y compensan el exceso de acidez ocasionada por la dieta hiperproteica.
La dieta vegetariana pura es desaconsejable por su alto contenido en oxalatos.
A grandes rasgos, las dietas peligrosas desde el punto de vista puramente diettico diettico son las
hiperproteicas, saladas, pobres en residuos y escasas de frutas, perfil por otra parte tpico de la
comida de cafetera de nuestra sociedad moderna.
De los escasos estudios comparativos entre dietas destacamos el de Borghi L, Schianchi T et al 5
en el que comparan la efectividad de dos regmenes diferentes: uno pobre en calcio y otro rico en
calcio pero relativamente pobre en protenas animales y sal para la prevencin de la recidiva en
hombres con litiasis clcica. La ingesta de oxalato fue igual en ambas dietas, lo cual era importante
ya que la mayora de los clculos clcicos son de oxalato clcico. Con un perodo de seguimiento de
cinco aos los resultados muestran que el 20% de los hombres con dieta hipoproteica desarrollaron
nuevos clculos frente al 38% entre los que consumieron la dieta baja en calcio. Estos datos abren la
posibilidad a un nuevo abordaje diettico en estos casos. Se cree que la dieta baja en protenas
animales y sal reduce la excrecin urinaria de oxalato sin riesgo de desmineralizacin sea, mientras

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que la dieta baja en calcio, adems de reducir la excrecin de este mineral, tambin puede aumentar
los niveles de oxalato. Se sugiere, por tanto, que la restriccin proteica y de sal puede ser ms
efectiva en la prevencin de la recurrencia de estos clculos.
En cuanto al Fitato de la dieta se sabe que la poblacin de Sudfrica, constituida principalmente por
dos grupos tnicos, poblacin de origen europeo y poblacin de origen africano, la incidencia de
clculos renales en la de origen europeo es superior a la de origen africano. Esta diferencia se ha
atribudo a una diferente composicin urinaria debida a los distintos hbitos alimenticios. As, la
poblacin de origen africano consume abundante pan integral, maz, guisantes, frutas, algunos
vegetales y alimentos de origen animal y, a pesar de incorporar nuevos alimentos, an sigue la
antigua tradicin. La gran diferencia entre los dos grupos reside en la ingesta de fsforo como fitato 12.
Por tanto, el fitato podra ser la causa de la baja incidencia de litiasis renal en el grupo de poblacin
de origen africano.
Por otra parte, se ha demostrado que el fitato acta como un inhibidor muy efectivo de la nucleacin
heterognea del oxalato clcico, de la nucleacin homognea del fosfato clcico y del crecimiento
cristalino del oxalato clcico 12.
En un principio se propuso la administracin de elevadas dosis de fitato sdico a pacientes
hipercalciricos con el objetivo de formar en el tracto digestivo de complejos insolubles de calcio a fin
de disminuir su absorcin intestinal. En cambio el enfoque actual est orientado al consumo diettico
de bajas dosis de fitato, en forma de fitato clcico-magnsico o fitina, y supone un nuevo enfoque que
consiste en aumentar la capacidad inhibidora de la orina frente a la cristalizacin del oxalato clcico y
del fosfato clcico, actuando de esta forma en la prevencin de la litiasis renal clcica 11,12.

2) ARSENAL TERAPEUTICO FARMACOLOGICO


ACIDIFICANTES URINARIOS:
CLORURO DE ARGININA (Frmula magistral): Con dosis de 500 mg/8 horas via oral se consiguen
buenas acidificaciones urinarias, siempre y cuando el paciente conserve una funcin renal normal y no
exista una causa que mantenga pHs urinarios permanentemente alcalinos como puede ser la infeccin
urinaria ureoltica o la acidosis tubular renal. Actualmente son pocas las indicaciones para acidificar la
orina de un litisico. Puede ser til como teraputica anti-incrustante de catteres y endoprtesis urinarias.
Con la dosis recomendada es rara la aparicin de acidosis metablica, exceptuando el empeo en
acidificar la orina alcalina de una A.T.R. Es til para inhibir la formacin de agregados cristalinos de
Indinavir.
VITAMINA C: La vitamina C ha sido clsicamente descrita como acidificante urinario. Sin embargo, se
precisan dosis muy elevadas para variar el pH urinario (5-6 gramos/da) que se traducen en una
hiperoxaluria (Traxer 2003)25.
ALCALINIZANTES URINARIOS:
BICARBONATO SDICO (Frmula magistral, cpsulas o sellos de 500 mg 1 g ) Buen alcalinizante
urinario con 3-4 gr/da. Aporta una importante cantidad de sodio, contraindicado en H.T.A. e
hipercalciricos. Favorece la precipitacin de las sales de fosfatos clcicos si el pH urinario es superior a
6,5.
TRIS AL 10% (Frmula magistral): Consigue buenas alcalinizaciones con dosis de 1 cucharada
(sopera)/8 horas. Indicado en la alcalinizacin de hipertensos e hipercalciricos, no aporta sodio.
CITRATOS: Tanto el citrato sdico como el potsico, son alcalinizantes. La accin del ltimo es ms
suave y mantenida 8. El citrato sdico choca con el inconveniente ya mencionado para el caso del
bicarbonato.
ACETAZOLAMIDA: Es un inhibidor de la anhidrasa carbnica con efectos diurtico suave y alcalinizante.
Por su efecto hipercalcirico no es de uso comn en litisicos, pero s tiene indicacin en el tratamiento
alcalinizante de la cistinuria asociado a citrato potsico, a dosis de 250 mg antes de acostarse 2.

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ALOPURINOL: Inhibe la xantinoxidasa, enzima que cataliza el paso de hipoxantina a xantina y de
xantina a cido rico que es el producto final de las purinas en el hombre. Reduce la uricemia y en
consecuencia la uricosuria. En un principio se utiliz nicamente junto a alcalinizantes urinarios para el
tratamiento de la litiasis rica. Posteriormente su uso se ampli a la litiasis oxaloclcica hiperuricosrica,
debido a que el rico acta de ncleo heterogneo para que precipite el oxalato clcico 2,9,16.
La dosis habitual es de 300 mg/da via oral. Al inicio del tratamiento puede aparecer un ataque de gota.
Potencia el efecto de los dicumarnicos. Las reacciones adversas son raras como fiebre, rash cutneo,
hepatitis por hipersensibilidad y litiasis de xantina.
CAPTOPRIL: Adems de su efecto hipotensor, se une a la cistina formando complejos 200 veces mas
hidrosolubles que esta. Indicado en los cistinuricos hipertensos (ver D-penicilamina y tiopronina) 2.
CITRATO POTSICO: La utilizacin de citratos orales para el tratamiento mdico de la litiasis renal, data
de 1941 a base de frmulas magistrales con mala tolerancia gastrointestinal 4, alcalinizaciones urinarias
exageradas (picos) y poco duraderas. La presentacin en "wax matrix" del citrato potsico ha
solucionado estos problemas al conseguir una liberacin progresiva del frmaco que mantiene una
alcalinizacin urinaria moderada y regular. Desde su aprobacin por la F.D.A. en 1995, el citrato potsico
(solo o asociado a otros frmacos) es ampliamente utilizado.
El citrato acta "frenando" el proceso litgeno a travs de dos mecanismos. El primero es formando
complejos con el calcio urinario libre, es decir, reduce la calciuria disponible para generar un clculo. El
segundo y ms importante, inhibe la formacin de ncleos de fosfatos clcicos sobre los cuales se
depositaria el oxalato clcico por un mecanismo de nucleacin heterognea. El objetivo es pues
incrementar la concentracin urinaria de citrato y disminuir la de calcio, hasta conseguir un cociente
Cit/Ca > 3.
Los comprimidos son de 10 mEq. La dosis habitual oscila entre 20 y 60 mEq/da. La pauta clsica ha sido
de 1-1-1 despus de cada comida, no obstante la toma ptima es la de despus de la cena 7,9. La
matutina produce buenos efectos si el pH urinario tiene tendencia a la acidez y la del medioda (despus
de la comida) incrementa muy poco la concentracin urinaria de citratos.
Desde el punto de vista prctico, en hipocitraturias severas (< 100 mg/24 horas) generalmente
secundarias a una acidosis tubular renal la dosis es como mnimo de 60 Eq/da (2-2-2). En el caso de
hipocitraturias leves lo que es mas importante relacin Cit/Ca alterada, la pauta aconsejada es de 1-0-2.
Existe un problema de destruccin enzimtica del citrato en perodos de tratamiento prolongados.
Periodos de tratamiento de 6 meses y uno de descanso, parece que soluciona el problema.
La indicacin concreta es la litiasis rica, litiasis oxaloclcica hipocitratrica y litiasis oxaloclcica
hiperuricosrica. La hipocitraturia que se presenta en la acidosis tubular renal y la litiasis que la
acompaa en muchos casos, responde bien al tratamiento con Cit-K a altas dosis (ms de 60 mEq/da).
Debido al aporte suplementario de potasio es importante tener constancia de una buena funcin renal. La
administracin del Cit-K est contraindicado si existe una infeccin urinaria, as mismo esta
contraindicado su uso en caso de ulcus duodenal y enfermedades inflamatorias agudas con crisis
suboclusivas.
FITATOS: Producto diettico compuesto por fibra de soja, pistacho, salvado de trigo, zinc y vitamina A. El
cido ftico acta "in vitro" como potente inhibidor de los procesos de nucleacin y crecimiento cristalino.
Dicha accin se potencia con la vitamina A por inhibir la accin de las fitasas que metabolizan el fitato.
Parece ser que la capacidad inhibidora de la cristalizacin del oxalato clcico que demuestra el fitato de
Zn(II) "in vitro" es 1.000 veces superior a la del citrato.
La dosis recomendada como suplemento diettico es de 50-100 mg/12 horas, no altera el pH urinario.
Una dieta rica en fitatos acta de manera notoria en la prevencin de la recidiva litisica 11,15.

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FOSFATO SDICO DE CELULOSA: Se trata de una resina de intercambio catinico que tiene una
especial afinidad por los cationes divalentes (calcio y magnesio) y los intercambia por sodio. Acta
disminuyendo el calcio libre en la luz intestinal con lo que disminuye su absorcin intestinal y con ello la
calciuria. Como inconvenientes tiene que acta de igual manera con el magnesio disminuyendo la
magnesiuria (inhibidor de la litognesis). Otro claro inconveniente es que disminuye la formacin
intraluminal intestinal de oxalato clcico (insoluble y no absorbible) con lo que aumenta el oxalato libre,
aumenta su absorcin intestinal e incrementa la oxaluria. Al aumentar el aporte de fosfatos incrementa
tambin la fosfaturia. Debe asociarse a una dieta pobre en oxalatos.
El F.C. se puede utilizar como screaning de las hipercalciurias absortivas. Su indicacin concreta es en la
hipercalciurias absortivas tipo I. Su utilidad est en entredicho desde la aparicin de los trabajos de
Curhan en los que contraindica las dietas pobres en clcio, el FSC actuara de manera similar a una dieta
hipoclcica (Tiselius HG 2001) 23
La dosis habitual es de 15 gr/da repartidos en tres tomas postprandiales de 5 g. Con esta dosis se
consigue disminuir la calciuria entre 100 y 150 mg/da, pero aportando 1 g de sodio al da e
incrementando la oxaluria. No carece de efectos secundario como son flatulencia, diarreas ocasionales,
sobrecarga sdica, hiperoxaluria, hipomagnesiuria y un posible balance negativo de calcio 23.
Sus contraindicaciones son las hipercalciurias no absortivas, H.T.A., hipomagnesiemias y dficits de
calcificacin sea.
INHIBIDORES DE LA UREASA: En la litiasis infecciosa desencadenada y mantenida por infecciones
urinarias persistentes por grmenes ureolticos (grmenes que sintetizan ureasa), el crecimiento del
clculo de fosfato amnico magnsico o estruvita (F.A.M.) puede persistir pese al tratamiento antibitico.
En estos casos concretos es til asociar cido aceto hidroxmico (A.A.H.). La dosis recomendada es de
125 - 250 mg/8 horas. Se asocia al antibitico mientras dura el tratamiento con ste. No est indicada la
administracin de A.A.H. solo, sin asociarlo al antibitico.
Dado que no est exento de efectos secundarios, debe usarse en casos muy concretos de litiasis
infecciosas que causen recidivas litisicas, y no respondan al tratamiento antibitico, debido a que estos
grmenes que desdoblan la urea y alcalinizan exageradamente la orina, precitando el F.A.M.
Es frecuente la cefalea, temblores, alteraciones del gusto, incremento de enzimas hepticos,
neutropenias, cada ocasional recuperable del cabello y erupcin cutnea. Por su poder teratgeno est
absolutamente contraindicado durante la gestacin. Por todo ello, estos pacientes deben estar
estrechamente controlados y la indicacin del tratamiento debe ser muy selectiva 9.
FOSFATOS (Formula magistral): En cumplimiento de la normativa vigente (Real decreto 175/2001) que
regula la prescripcin de frmulas magistrales, recientemente est aprobada la siguiente: Potasio fosfato
monobsico 602 mg + Fosfato sdico bibsico 360 mg, para una cpsula. Se expide en botes de 180
cpsulas 270. La dosis es de 2 3 cpsulas diarias, al aportar fosfatos e incrementar la fosfatemia, se
inhibe la sntesis de la vitamina D y con ello la absorcin intestinal de calcio, la movilizacin del calcio
seo y la calciuria. La tolerancia gastrointestinal es mejor que con la antigua formula a base de jarabe,
pero no son raros los vmitos y diarrea. A largo plazo (mnimo 5 aos de tratamiento) puede producir
calcificaciones en tejidos blandos y osteopenia.
MAGNESIO: Forma en orina complejos solubles con el calcio. Los litisicos tienen un cociente
magnesio/calcio bajo. Se administra como pidolato de magnesio (4g/da), citrato de magnesio (500
mg/da) lactato de magnesio (4 gr/da) en las comidas. Ocasiona diarreas y se tolera mal 2 .
PENICILAMINA: Se presenta en cpsulas de 50, 125 y 250 mg. Se une en orina a la L-cistina
formando disulfuro de cistena + penicilamina, complejo 50 veces mas hidrosoluble que la cistina 2.
La dosis vara en funcin de la intensidad de la cistinuria. El objetivo es mantener la concentracin
urinaria de cistina por debajo de su lmite de solubilidad, que se sita alrededor de 200 mg/L.
Se pauta en tres tomas al da antes de las comidas. La dosis total se sita entre 750 mg/da para
cistinurias de 750 mg/24h y 1.250 mg de penicilamina para cistinurias de 1.000 mg/24h.

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La utilizacin de la D-penicilamina ha cambiado el funesto pronstico de las cistinurias graves ( > 500
mg/24h ). Puede ocasionar fiebre, rash cutneo, alteraciones hematolgicas, artralgias y proteinuria con
sndrome nefrtico que a veces obligan a interrumpir el tratamiento. La tiopronina es un frmaco mejor
tolerado 9.
PIRIDOXINA: El dficit de vitamina B6 puede causar hiperoxaluria y nefrocalcinosis, por ello y
bsicamente motivado por la falta de frmacos tiles para tratar la hiperoxaluria, la piridoxina se ha usado
en estos casos un tanto empricamente. La dosis es de 300-600 mg/da. Escasos efectos secundarios.
PLACEBOS: Existen mltiples preparados que la tradicin popular les atribuye propiedades curativas
sobre el "mal de piedra". Se expenden en parafarmacia, la mayora actan como diurticos. Como la
inmensa mayora de infusiones vegetales, contienen saponinas. Estas sustancias, presentes en gran
cantidad en todos los vegetales, no disminuyen la calciuria.
SUCCINAMIDA: Aunque en un principio se us como inhibidor de la sntesis endgena de oxalato, su
mecanismo de accin no est aclarado. Su indicacin seria la litiasis oxaloclcica hiperoxalrica. Desde
el punto de vista clnico esta cuestionada su utilidad, excepto en los raros casos de hiperoxalurias
severas y con malos resultados. Su dosificacin habitual es de 3 gr/8 horas.
TIACIDAS: Las tiacidas actan en el tbulo distal inhibiendo la reabsorcin de sodio y aumentando la de
calcio. Aumenta el ClNa urinario y disminuye la calciuria y la uricosuria. Puede elevar la calcemia en
pacientes con calcemias en el lmite alto de la normalidad, que corresponderan a HPT normocalcmicos.
La dosis habitual que utilizamos es de 50 mg/da (desayuno) y en casos de que aparezca laxitud y sueo,
utilizamos la misma dosis a das alternos (Lu-Mi-Vi).
Las ms utilizadas son Hidroclorotiacida (50-100 mg/da), Clortalidona (25-50 mg/da), Triclormetiacida
(2-4 mg/da), Bendroflumetiacida (2,5-5 mg/da) y recientemente la Indapamida (2,5 mg/da) 2 .
Su indicacin concreta es el tratamiento de la hipercalciuria renal asociada a citrato potsico. La
hipercalciuria se convierte en "tiacida-resistente" al ao de tratamiento.
Tienen efectos secundarios como somnolencia, fatiga, hipopotasemia (menos si se usa amilorida
asociada con citrato potsico), hiperglucemia, hiperuricemia y raramente hipercalcemia.
Contraindicadas en el hiperparatiroidismo, diabetes, hiperuricemias (sobre todo la indapamida),
hipopotasemia e insuficiencia renal. La combinacin de tiacidas con fosfatos es nefrotxica.
Es frecuente la utilizacin emprica de diurticos en los litisicos. La furosemida y la acetazolamida son
hipercalciuricos.
TIOPRONINA o THIOLA (Frmula magistral): Se expende en cpsulas de 250 mg. La alfa-mercaptopropionil-glicina (MPG) posee unas cualidades qumicas similares a la D-penicilamina, pero con menor
toxicidad. Acta por el mismo principio. En el momento actual es el frmaco de eleccin para el
tratamiento de las cistinurias intensas. Se pauta en tres tomas diarias, entre 750 y 1.500 mg/da.

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ESTUDIOS BASADOS EN LA EVIDENCIA (ULTIMOS 20 AOS)
Si nos ceimos al tratamiento de la recidiva de la litiasis clcica existen tres publicaciones que
pueden citarse como referentes: Pearle MS, Roehrborn CG et al, publicada en el 1999 16. Tiselius
HG 2001 23 y Curhan GC, Willet WC et al, 1993 10. Todas cumplen con los requisitos expuestos en
la Tabla II.
TABLA II
TRATAMIENTO MEDICO DE LA RECIDIVA LITIASICA
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
MEDLINE 5 ULTIMO AOS
-

Litiasis clcica
Contemple grupo placebo y grupo control
Seguimiento de los pacientes entre 2 y 4 aos
Disminucin de la recidiva con significacin (p < 0.05)
Revisin de publicaciones de los ltimos 20 aos

La primera 16 contempla 14 publicaciones que utilizan 6 frmacos diferentes (Tabla III)


llegando a las siguientes conclusiones: las tiacidas son tiles en todos los pacientes
independientemente de que tengan o no hipercalciria. El alopurinol es til en los casos que presentan
normocalciuria con hiperuricosuria asociada. Los citratos obtienen resultados solo si hay hipocitraturia.
No obtiene significacin estadstica la utilizacin de fosfatos ni el magnesio (Tabla IV).
TABLA III
META-ANALLYSIS OF RANDOMIZED TRIALS FOR MEDICAL
PREVENTION OF CALCIUM OXALATE NEPHROLITHIASIS
Pearle MS , Roehrborn CG , Pak CYC
J of Endourol. 1999, 13, 679 - 685

Analizan 14 publicaciones
Periodo 1980 1999 ( 19 aos )
Contempla 20 tipos diferentes de tratamientos
En todos ellos se utilizan 6 frmacos diferentes

TABLA IV
FARMACOS UTILIZADOS EN LA RECIDIVA DE LA LITIASIS CALCICA
Pearle MS , Roehrborn CG , Pak CYC
- TIACIDAS
8 series, seguimiento entre 1 y 5 aos
p< 0.05 en normocalciuricos o hipercalciuricos
- ALOPURINOL
4 series, seguimiento entre 2 y 3 aos
p< 0.05 solo si normocalciuricos con hiperuricosuria
- CITRATOS
3 series, seguimiento de 3 aos
p< 0.05 solo si hipocitraturia
- FOSFATOS
3 series, seguimiento de 3 aos
NS
- MAGNESIO
2 series, seguimiento entre 3 y 4 aos
NS
La segunda (Tiselius HG) 23 estudia 55 publicaciones que utilizan 7 frmacos distintos y 14 tipos
diferentes de tratamiento (Tabla V), les da una puntuacin del 0 al 10 que cuantifica en funcin de la
eficacia teraputica, evidencia de dicha eficacia, tolerancia y cumplimiento del tratamiento (Tabla VI).
Una valoracin entre 10 y 5 puntos y del ms al menos lo obtienen: aumentar la ingesta hdrica,

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alopurinol, tiacidas, citrato potsico, dieta rica en fibra y dieta baja en oxalato. Por debajo del 5 estn
los tratamientos con magnesio, fosfatos, dieta pobre en calcio y el fosfato sdico de celulosa.
TABLA V
POSSIBILITIES FOR PREVENDING RECURRENT CALCIUM FORMATION: PRINCIPLES
FOR THE METABOLIC EVALUATION OF PATIENTS WITH CALCIUM STONE DISEASE
Tiselius HG. BJU. 2001, 88, 158 - 168
- Analizan 55 publicaciones
- Periodo 1976 1998 ( 22 aos )
- Contempla 14 tipos diferentes de tratamientos
- En todos ellos se utilizan 7 frmacos diferentes
- Punta de 0 a 10

TABLA VI
FARMACOS UTILIZADOS EN LA RECIDIVA DE LA LITIASIS CALCICA
Tiselius HG
8,8
7,2
6,9
5,8
5,6

Incremento ingesta lquida


Alopurinol
Tiacidas
Dieta rica en fibra
Dieta pobre en oxalatos

4,6
4,0
2,2
2,1
1,2

Magnesio
Fosfatos
Dieta pobre en calcio
Glucosaminoglicanos
Fosfato sdico de celulosa

La tercera 10 desmitifica la utilidad de la dieta pobre en calcio, evidenciando que su utilizacin


aumenta el riesgo de litiasis. Los suplementos orales de calcio no incrementan el riesgo litgeno .Una
dieta alta en calcio (> 1,5g/da) se asocia con baja frecuencia de episodios litisicos, presumiblemente
debido a que se forman complejos intestinales insolubles de oxalato clcico disminuyendose asi la
absorcin intestinal del oxalato.
Este mismo autor (Curhan HG, Willet WC, 2004) 11 pone de manifiesto que una dieta rica en fitatos
(myoinositol hexafosfato) reduce en un 47% la frecuencia de litiasis en las mujeres, no demuestra
signicacin estadstica en el caso de los hombres. Las legumbres son la principal fuente diettica de
fitatos 12.
La metodologa estadstica aplicada de forma rigurosa hace ver que los progresos en el tratamiento
mdico de la litiasis urinaria ha sido escaso en los ltimos aos. Han avanzado mucho mas los
conocimientos etiognicos de cmo se forma una piedra y los mtodos de cmo destruirla una vez
formada, que la aplicacin de la farmacologa para evitar nuevas recidivas, estadsticamente
pronosticadas por la historia natural de la enfermedad.
De todas formas, los estudios multivariantes puntualizan de una manera muy concreta los frmacos
que demuestran ser claramente tiles y en que casos concretos administralos. La ingesta hdrica
abundante sigue siendo el pilar terapeutico ms importante. La utilizacin de los fitatos es alternativa
de futuro 11,12 tanto por su efectividad como por su fcil acceso a travs de la dieta o suplementos
farmacolgicos de escasos efectos secundarios.
Cabria definir la dieta poco litgena o protectora de la recidiva litisica que se basa en poca sal,
mucho lquido, rica en legumbres y alimentos ricos en fibra, poco rica en rico y no restrictiva en
calcio

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ENFOQUE CLINICO EN FUNCION DEL TIPO DE CALCULO
Siguiendo a Grases F, Conte A et al 2001 13,14 los calculos urinarios pueden clasificarse de una forma
simple de acuerdo a su composicin qumica y estructura como se muestra en la Tabla VII con sus
correspondientes porcentajes.
TABLA VII
CLASIFICACION DE LOS CALCULOS RENALES
Grases F 2002
OXALATO CALCICO DIHIDRATO
OXALATO CALCICO MONOHIDRATO NO PAPILAR
OXALATO CALCICO PAPILAR
MIXTOS HIDROXIAPATITA Y OXALATO CALCICO DIHIDRATO
HIDROXIAPATITA
ESTRUVITA
BRUSHITA
ACIDO URICO
CISTINA
MEDICAMENTOSOS Y RAROS

34%
17%
13%
11%
7%
4%
0,6%
8%
1%
2%

Cuando correlacionan los diferentes tipos de clculos con las anomalas metablicas observadas
podemos inferir consideraciones etiolgicas y terapeticas como se resumen a continuacin.
1. Clculos de oxalato clcico dihidrato. Son los ms frecuentes (34%) y se asocian
principalmente a hipercalciuria, hipocitraturia y pH alcalino (>6.0). Aparte de las medidas
generales de aumento de la diuresis y restriccin sdica el tratamiento farmacolgico ir
dirigido a corregir estas alteraciones mediante la utilizacin de diurticos tipo tiazida y sales
de citrato.
2. Clculos de oxalato clcico monohidrato. Su frecuencia es similar a los anteriores (30%) pero
con dos variantes:
a. Oxalato clcico monohidrato papilar formados en alguna zona daada del urotelio de
la papila renal y que pueden acompaarse de deficits de inhibidores como el citrato y
pH>6.0.
b. Oxalato clcico monohidrato no papilar formados en cavidades renales con drenaje
urinario enlentecido. Pueden acompaarse de deficits de inhibidores como el anterior
y el pH ser superior a 6 si se acompaan de hidroxiapatita o inferior a 5.5 si el
acompaante es cido urico.
En ambos casos el tratamiento mdico deber ir orientado a corregir el dficit de
inhibidores con sales de citratos y/o la alteracin del pH cuando exista.
3. Clculos mixtos de oxalato clcico dihidrato y hidroxiapatita. Constituyen un 11% del total de
los clculos. Las alteraciones urinaria detectadas incluyen hipercalciuria, pH urinario>6.0 e
hipocitraturia. Es el tipo de litiasis que se detecta en el HPT primario
4. Clculos de hidroxiapatita (7%) que se acompaan de dficit de citrato y PH urinario superior
a 6.
5. Clculos de estruvita (4%). En este tipo de clculos el principal factor etiolgico es la infeccin
por germenes ureolticos. Por tanto, el tratamiento deber ir dirigido a corregir la infeccin
segn los antibiogramas seriados de que dispongamos y, en paralelo, neutralizar el efecto de
la ureasa mediante cido acetohidroxmico a dosis de 375-750 mg al da. No debe olvidarse
de todas formas que la mitad de litiasis infectivas se acompaan de una hipercalciuria que
tambin requerir de tratamiento.
6. Clculos de brushita (0,6%). Esta litiasis poco frecuente puede acompaarse de pH >6.0 y
dficit de inhibidores de la cristalizacin de todas formas no pueden sacarse conclusiones de
cara a una pauta terapetica precisamente por su escasa frecuencia.
7. Clculos de cido rico puro (8%), se acompaan de orinas cidas (pH<5.5) y de
hiperuricosuria con o sin hiperuricemia. En este caso el tratamiento incluye tanto la disolucin
de los clculos ya formados como la prevencin de la recidiva. La ingestin de lquidos que
asegure una diuresis superior a 2 litros al da debe contribuir tambin a la alcalinizacin
urinaria (aguas bicarbonatadas), dieta pobre en purinas y protenas. El tratamiento
medicamentoso deber asegurar la alcalinizacin manteniendo pH orina entre 6.5-7 y
asociando alopurinol en los casos de hiperuricemia/hiperuricosuria.

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8. Clculos de cistina (1%). Se caracterizan por la presencia de grandes cantidades de cistina
en orina y orinas muy cidas (pH<5.5). El tratamiento mdico debe ir dirigido a disminuir la
saturacin urinaria de cistina (aumentando su solubilidad o reduciendo su concentracin).
Para ello deben asegurarse ingestas suficientes de agua (mejor alcalinas) da y noche
suficientes para obtener diuresis superiores a 2500 cc. La alcalinizacin urinaria a pH igual o
superior a 7.5 puede conseguirse mediante sales de citrato potsico (60-90 mEq al da)
asociadas a 1 comp de 250 mg de acetazolamida al acostarse o bicarbonato sdico 1-2 gr
cada 4-6 horas. Adems deben administrarse anticistinricos segn tolerancia como la dpenicilamina o el Thiola, recordando la utilidad del Captopril en hipertensos.

TRATAMIENTO MEDICO EN LA LITIASIS RESIDUAL POST LEOC


Aunque la litotricia extracorprea por ondas de choque (LEOC) ha revolucionado el tratamiento de la
mayora de las litiasis tambin es cierto que ha creado una nueva forma clnica de litiasis: la de los
fragmentos residuales post litotricia. Si bien es cierto que la litiasis residual arranca de la poca de la
ciruga no es hasta la era de la litotricia que nos encontramos con prcticamente un 20% de litiasis
residual en las grandes series 17 .
No somos partidarios de discriminar entre fragmentos clnicamente insignificantes cuando son
menores de 4-5 mm y no producen sntomas u obstruccin o clnicamente significativos cuando son
mayores de 5 mm o producen sintomatologa u obstruccin. Seguramente los primeros no van a
precisar de nueva litotricia o actuacin endourolgica y los segundos s, pero ambos van a requerir de
un seguimiento mdico cercano, razn por la cual las inclumos en el grupo de riesgo por alarma
clnica tras un primer episodio litisico. Los fragmentos calicilares por pequeos que sean son
subsidiarios de un seguimiento exhaustivo por la posibilidad de que recrezcan y requieran de una
nueva actuacin: el tratamiento mdico va a tener un papel ms o menos importante dependiendo
del tipo de clculo y de la etiologa del problema. No ser lo mismo ni tendr la misma relevancia un
fragmento residual de estruvita con infeccin persistente que si se deja a su libre evolucin va a
propiciar un recidiva segura y rpida, que fragmentos residuales de oxalato clcico en un paciente
sin anormalidad metablica demostrada (Tan YH, Wong M 2005) 20 .
A las medidas generales y especificas del tratamiento mdico que irn dirigidas a corregir la anomala
metablica cuando exista, por ejemplo la hipercalciuria, deberemos aadir la terapia postural para
conseguir el aclaramiento de los fragmentos ya que la mayor parte de los residuales se ubican en el
cliz inferior (Thomas J 2000) 24.
Se ha utilizado el citrato potsico por su efecto sobre la solubilidad urinaria para favorecer la
expulsin de los fragmentos calculosos postlitotricia. En un estudio efectuado por Barcel y Rousaud
se observ una mejora significativa en la expulsin de fragmentos calculosos en los pacientes que
recibieron citrato potsico (30 mEq/da) frente a los tratados con las normas habituales. Resultados
similares sobre el empleo del citrato potsico despus de la litotricia se han publicado para impedir in
vitro la aposicin de nuevos cristales de oxalato clcico sobre fragmentos residuales de la litotricia
(Suzuki K, Tsugawa R 1991) 19 .
FARMACOS LITOGENOS
La litiasis medicamentosa oscila entre el 0,8 - 2,5% en funcin de las series, poca del estudio y
mtodo analtico utilizado (Cohen F. 2001, Rapado A. 1987) 6, 8 , siendo factor determinante el uso de
los retrovirales en el SIDA, ya que han marcado un antes y un despus en la litiasis medicamentosa,
seguido de las terapias farmacolgicas aplicadas a la osteoporosis. La media de litiasis por frmacos
est alrededor del 1%.
La serie histrica actualizada ms amplia es la del Hospital Necker 6 con 370 clculos de origen
medicamentosos sobre un total de 21.510, lo que representa un 1,6 % de toda la litiasis. De los 370
clculos (1.6 %), en 238 casos el clculo est compuesto por el frmaco (1 %) y en 140 casos (0,6%)
el frmaco litgeno promueve la formacin de una litiasis de estructura habitual, al modificar la
composicin urinaria (Tabla VIII).

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TABLA VIII
CALCULOS DE ORIGEN MEDICAMENTOSO - 370 clculos ( 1.6 % de las litiasis)
Cohen F 2001
MECANISMO DIRECTO
Indinavir
Triamterene
Sulfonamidas
Slice

1%
53 %
18 %
12 %
10 %

MECANISMO INDIRECTO
Vit D y calcio
Inhibidores AC

0.6 %
40 %
23%

Teniendo en cuenta la frecuente utilizacin productos farmacolgicos, dietticos, y conservantes


alimentarios, sin duda alguna el efecto litognico de estas sustancia es mas frecuente de lo que
creemos 8.
El consumo de frmacos directamente litgenos ocasiona litiasis cuya composicin es la misma que
el frmaco o alguno de sus metabolitos urinarios, es decir el medicamento o sus derivados precipitan
en la orina (Tabla VIII)

TABLA VIII
FARMACOS LITOGENOS POR MECANISMO DIRECTO
ALOPURINOL - OXYPURINOL
ACICLOVIR
AMOXICILINA CEFALEXINA - CEFTRIAXONA
BARBITURATOS
DIATRIZOATO
EFEDRINA
ENAZOPIRIDINA
FLUMEQUINA
GUAFENESINA
GLEFANINA
INDINAVIR - (RITONAVIR - SAQUINAVIR)
NAFTIDROFURYL - OXALATO
NITROFURANTOINA
OXITETRACICLINA
PENICILINA G
QUINOLONAS
TEOFILINA
TRIAMTERENE
SILICATOS
SULFADIACINA - SULFAMETOXAZOL

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TABLA IX
FARMACOS LITOGENOS POR MECANISMO INDIRECTO
ACETAZOLAMIDA
BICARBONATO SODICO
CARBONATO CALCICO
CITRATO NA-K
CLORURO AMONICO - CLORURO DE ARGININA
CORTICOIDES
FOSFATO SODICO DE CELULOSA
LITIO
PENICILAMINA
PIPERACINA
PIRIDOXILATO
QUIMIOTERAPICOS ANTINEOPLASICOS
SULFATO MONOSODICO
TIACIDAS
URICOSURICOS
VITAMINA C
VITAMINA D
METIONINA
ZONISAMIDA - TOPIRAMATE
El consumo de frmacos indirectamente litgenos ocasiona clculos de composicin habitual (oxalato
clcico, cido rico...) debido a que modifican la composicin urinaria produciendo alteraciones
bioqumicas litgenas como pueden ser hipercalciuria, pH urinario muy alcalino o muy cido,
hiperoxalurias, etc. (Tabla IX)
Existe otro grupo de sustancias farmacolgicas que actan como nucleantes heterogeneos del
oxalato clcico. Una de ellas es el fluoruro, est relacionado directamente con los valores que alcance
su concentracin urinaria y de su solubilidad en medio. Cuando estos valores no son muy elevados,
la probabilidad de que acten como nucleantes heterogneos es baja, a no ser que la orina en
cuestin est alojada en cavidades de baja eficacia urodinmica facilitando la retencin de
microcristales del nucleante heterogneo.
El tratamiento de este tipo de litiasis puede esquematizarse del siguiente modo:
En el caso de un paciente con litisis clcica o rica previa, deberemos retirar o sustituir el FIL que le
est sobrecargando su mecanismo litgeno ya existente (Ej. Acetazolamida en un hipercalciurico,
tiacidas en la litiasis rica). Los antecedentes de litiasis renal han de tenerse en cuenta al utilizar un
frmaco potencialmente litgenico. Cuando debuta una litiasis, es preciso interrogar sobre las
medicaciones que previamente esta tomando. Retirando el frmaco anulamos el mecanismo indirecto.
En el caso que el clculo corresponda a frmaco cristalizado (FDL) retirar o sustituir el mismo es la
primera medida. Si no es posible (el ejemplo tpico son los retrovirales) el margen de maniobra que
nos queda es incrementar diuresis, modificar pH urinario si la cristalizacin del frmaco es pH
dependiente y utilizar inhibidores de la cristalizacin como en el caso del indinavir .
La precipitacin del frmaco en la orina no siempre finaliza con la formacin de un clculo entendido
como concrecin slida, el indinavir, amoxicilina, sulfamidas... producen una cristaluria de pueden
abocar al fracaso renal agudo y precisar hemodilisis hasta estabilizarse la situacin. El ajuste de
dosis, la hiperhidratacin posterior y modificacin del pH urinario pueden ayudar a solucionar el
problema 8 .

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Artculo Original

SNDROMES DE PROSTATITIS Y DOLOR PELVIANO CRNICO:


REVISIN
H Ascaso Til, J Segarra Toms, H. Villavicencio Mavrich.
Servicio de Urologa. Fundaci Puigvert. Barcelona.

Introduccin
Se aplica el trmino prostatitis a los procesos inflamatorios que afectan a la
prstata.
Distinguimos entre prostatitis aguda y crnica. La primera, es de origen
infeccioso, y las crnicas pueden tener etiologa bacteriana o no.
Es el diagnstico urolgico ms frecuente en los hombres menores de 50 aos
y el tercero en los mayores de esa edad (tras la hiperplasia benigna de la
prstata (HBP) y el cncer de prstata) representando el 8% de las consultas
urolgicas1.

Histopatologa
Para el patlogo, se define como aumento del nmero de clulas inflamatorias
dentro del parnquima prosttico.
El tipo ms comn de inflamacin es un infiltrado linfoctico en el estroma
inmediatamente adyacente a los acinos prostticos2.
Clasificacin
Existan varias clasificaciones, pero las ms usadas son la llamada Tradicional
descrita por Drach y col. en 1978 3 y la del National Institutes of Health de
19994 (Tabla I)

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Tabla I: Clasificacin de los sndromes de prostatitis

Etiologa
La etiologa es variada, y debemos distinguir la etiologa de la prostatitis aguda,
claramente infecciosa, y la de las prostatitis crnicas y el llamado SDPC.
Los mecanismos de la prostatitis aguda son los siguientes: reflujo de orina
infectada a los conductos eyaculadotes y prostticos; infeccin uretral
ascendente; invasin directa o linftica desde el recto; infeccin hematgena5 6.
(Tabla II)

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Tabla II.- Patogenia de las prostatitis

La flora bacteriana es variada, encontrando los siguientes patgenos:


Bacterias gramnegativas
-Las enterobacterias son la causa ms comn de prostatitis
bacteriana, siendo E. Coli la ms frecuente (65-80% de las
infecciones)7

Bacterias grampositivas
-Los entorococos causan el 5-10% de las infecciones8
Corynebacterium9
Chlamydia, Ureaplasma. Existen mltiples estudios acerca de este tipo
de bacterias, y parece que podran ser causa de prostatitis10 11.
(Tabla III)

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MICROORGANISMOS IMPLICADOS EN LA PROSTATITIS

Tabla III.- Microorganismos implicados en la prostatitis


En un trabajo publicado por Milln et al12, se propone una subclasificacin de la
prostatitis aguda en secundaria a manipulacin urolgica y espontnea, ya que
tanto la etiologa como la sintomatologa y evolucin de ambos grupos son
distintas (Tabla IV).

Diferencias entre PABE y PABM


PABM
(10%)
n=61
Edad media
Historia de PAB
Fiebre
Sndrome miccional
Tacto rectal

64 aos
1.7%
64.4%
22%

PABE
(90%)
n=553
52 aos
15.9%
31.3%
53.1%

Grado 1

4%

17.3%

Grado 2

46%

60.8%

Grado 3

48%

21.3%

2%
17.6%
9.5%
62.5%
20%
5%
5%
2.5%

0.6%
1.6%
1%
90.5%
1%
0%
1%
0%

Grado 4
Absceso prosttico
Infecciones mixtas
Escherichia coli
Pseudomona s spp.
Citrobacter spp.
Streptococcus spp.
Enterococcus spp.

Valor de P

0.0001
0.004
0.0001
0.0001
0.0001

0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001

PABE: prostatitis aguda bacteriana espontnea


PABM: prostatitis aguda bacteriana secundaria a manipulacin

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Las causas del SDPC son poco conocidas, y se postulan varias teoras:
Alteraciones inmunolgicas. La prostatitis abacteriana (IIIA) puede ser
secundaria a la inflamacin mediada por mecanismos inmunolgicos
producida por algn antgeno desconocido, o quiz podra estar en
relacin con algn proceso autoinmune. Los niveles de anticuerpos IgA
e IgM estn elevados13.
Cualquiera que sea el factor desencadenante, la cascada inmunolgica
parece tener un papel significativo en el desarrollo de prostatitis en los
pacientes con inflamacin prosttica.
Inflamacin qumicamente inducida. Persson y Ronquist14 demostraron
que la orina y sus metabolitos estn presentes en la secrecin prosttica
de los pacientes con SDPC, y sugieren que la inflamacin es
secundaria a sustancias nocivas en la orina, que han refluido hacia el
conducto prosttico.
Disregulacin neural. Zermann, en 1999, propuso que los trastornos
sensitivos, motores o de ambos tipos, compatibles con la desregulacin
neural del tracto urinario inferior pueden ser una consecuencia de
anormalidades adquiridas en el sistema nervioso central15.
Anormalidades de la musculatura del piso pelviano. Algunos mdicos
creen que la fuente del dolor se encuentra especficamente en el rea de
fijacin de la musculatura plvica, el cccix, la tuberosidad isquitica, las
ramas del pubis y la fascia endoplvica. Posiblemente, se deba a
anormalidades mecnicas en la cadera y las extremidades inferiores.
Causa psicolgica. Berghuis y col. compararon 51 pacientes con
prostatitis crnica (PC) con 34 hombres sin ningn cuadro doloroso
crnico, y concluyeron que la depresin y los trastornos psicolgicos son
comunes entre los pacientes con PC16.
Es probable que el sndrome de prostatitis crnica tenga una etiologa
multifactorial o incluso exista una cascada de procesos despus de la accin
de algn factor iniciador.
Clnica, diagnstico y tratamiento
Categora I. Prostatitis bacteriana aguda.
Caracterizada por aparicin brusca de sntomas generales (fiebre, malestar,
mialgias) y locales
(dolor miccional, dolor suprapbico o perineal,
polaquiuria, y en 9.7% de los casos, retencin urinaria)12.
El tacto rectal debe ser muy cuidadoso, (riesgo de bacteriemia), y muestra una
prstata caliente, esponjosa y muy dolorosa a la palpacin. Est contraindicado
el masaje prosttico. El sedimento de orina muestra leucocituria y bacteriuria, y
el cultivo patgenos urinarios. En el hemograma se encuentra leucocitosis con
neutrofilia5.
El tratamiento se basa en antibioterapia parenteral en la fase aguda, seguido
de antibiticos de amplio espectro por va oral. Se aconseja tratamiento de 2 a
4 semanas, para prevenir la evolucin a prostatitis crnica bacteriana5. A pesar
de esto, un 12.7% de los pacientes recurren12. La impermeabilidad
hematotisular prosttica para el paso de antibiticos se altera con la
inflamacin, por lo que medicamentos que habitualmente no alcanzaran de
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forma suficiente el parnquima, en este caso llegan a concentraciones tisulares


adecuadas. Despus de 3-5 das, la dificultad de paso a travs de la membrana
prosttica se restablece; entonces es el momento de pasar a tratamiento oral
con frmacos de pequeo peso molecular y relativamente liposolubles:
quinolonas, cotrimoxazol.
Tambin deben administrarse analgsicos antipirticos.
En el 9,7% de los casos, el cuadro puede acompaarse de retencin urinaria.
En este caso, el sondaje uretral se considera una contraindicacin relativa,
recomendndose colocar sonda de cistostoma.
Habitualmente, los pacientes tratados evolucionan sin secuelas. En caso de no
mejora, hay que sospechar 2 posibilidades:
1.-Resistencia antibitica.
2.-Absceso prosttico. Este es ms frecuente en pacientes
diabticos o inmunodeprimidos. A la palpacin, la prstata presenta reas
fluctuantes. El diagntico se confirma mediante ecografa transrectal, o TC.
Para el tratamiento, adems de cobertura antibitica, se debe realizar drenaje
del absceso (segn la localizacin del mismo, se realizar un abordaje
transrectal, transperineal o transuretral)17.
Categora II. Prostatitis bacteriana crnica.
Habitualmente, los pacientes se encuentran asintomticos, y slo presentan
sintomatologa cuando la bacteriuria est presente, con sntomas miccionales
(disuria, polaquiuria, dolor o escozor al orinar), dolorosos (en perin, pene o
regin suprapbica) y sntomas sexuales (eyaculodinia, hemospermia). Habr
que sospecharla ante historia de infecciones urinarias recurrentes. El tacto
rectal suele ser anodino.
El cultivo de orina slo ser positivo durante los episodios agudos de cistitis. Si
estos son negativos, se proceder a realizar la prueba de los 4 vasos descrita
por Meares y Stamey en 1968 y que permite distinguir las infecciones de uretra,
vejiga y prstata. (Tabla V)

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CARACTERISTICAS DE LA PRUEBA DE MEARES-STAMEY Y DE LA


PRUEBA DE LOS DOS VASOS

Tabla V.- Prueba de Meares-Stamey (o de los 4 vasos) y prueba de los 2


vasos.

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INTERPRETACION PRUEBA MEARES-STAMEY Y PRUEBA DE 2 VASOS

Tabla VI.- Interpretacin de la prueba de Meares Stamey (1)

INTERPRETACION PRUEBA MEARES-STAMEY Y PRUEBA DE 2 VASOS


(2 parte)

Tabla VII.- Interpretacin de la prueba de Meares Stamey (2) (continuacin)

Valorando slo las UFC, la interpretacin sera:


-Si todas las muestras < 103 UFC/mlno prostatitis bacteriana
-Si VB3 o SP > 10 x UFC de VB1prostatitis bacteriana crnica
-Si VB1 > resto de muestrasuretritis o contaminacin de muestra
-Si todas las muestras > 103 UFC/mltratar ITU y repetir prueba

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A pesar del tratamiento, las tasas de curacin son bajas. No existe acuerdo
sobre la duracin exacta del mismo; se aconseja administrar un antibitico
eficaz 9 (quinolonas, cotrimoxazol) durante al menos 3 meses, y asociar un
alfabloqueante para mejorar los sntomas obstructivos, y tal vez diminuir el
reflujo a los ductos intraprostticos 18. Tambin se asocian antinflamatorios no
esteroideos, ya que mejoran la inflamacin y la sintomatologa que conlleva.
Adems, se recomienda medidas higinico dietticas como evitar el
estreimiento, realizar baos calientes, eyacular con frecuencia

Categora III. Sndrome del dolor pelviano crnico.


Los sntomas de la categora IIIA y IIIB son indistinguibles. Se caracterizan por
dolor en perin, regin suprapbica y pene, aunque a veces se puede irradiar a
zonas ms distantes. Adems, tienen eyaculodinia, as como sntomas
miccionales irritativos y obstructivos.
La diferencia entre ambas viene determinada por los hallazgos en orina
postmasaje, lquido prosttico o semen. En la categora IIIA no hay bacterias,
pero s leucocitos, a diferencia de la categora IIIB, que no presenta bacterias ni
leucocitos.
En estudios experimentales recientes existe toda una investigacin sobre la
fisiopatogenia de los cuadros de prostatitis crnica y el sndrome del dolor
pelviano crnico desarrollado sobre modelos experimentales.
Se han podido constatar una serie de factores inmunolgicos, endocrinos,
neurolgicos y psicolgicos interrelacionados entre s, que en conjunto
contribuiran al cuadro clnico19.
En los factores inmunolgicos inflamatorios existe un balance entre citokinas
proinflamatorias (IL-6, INF Gamma, IL-8,) y citokinas antinflamatorias (IL-10),
que incluso vienen condicionados por factores genticos de gran variabilidad.
sta gran variabilidad gentica puede explicar que en ciertos individuos existan
situaciones clnicas de auto inmunidad frente a antgenos habituales
inaparentes como son gram + en uretra con una respuesta de tipo inmunidad
celular mediada por clulas plasmticas presentadoras del antgeno.
Los factores endocrinos, a su vez, contribuiran como factores reguladores de
sta respuesta inmunolgica, incluso con variabilidad de respuesta a nivel del
receptor andrognico a nivel del epitelio glandular prosttico. sta situacin
local de inflamacin de tipo inmunolgico regulada por factores endocrinos,
conlleva a un cambio local derivada de secreciones irritantes frente a
secreciones protectoras y una estimulacin local de clulas plasmticas con
secrecin de una neurotropina local (NGF -Factor de crecimiento Nervioso-)
que contribuye a la regulacin nociceptiva.

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Por tanto, la clula plasmtica localmente contribuye tanto a la presentacin del


antgeno bacteriano y/o infeccioso y al mismo tiempo es regulada desde el
punto de vista endocrino y neurolgico, e incluso psicolgico.
Por ltimo y siempre sobre modelos experimentales, se han descrito
situaciones de stress en las que existe una disregulacin de la secrecin de
citokinas pro-inflamatorias y anti-inflamatorias a nivel local, lo que puede
explicar la aparicin del cuadro clnico en determinados pacientes.
El tratamiento del SDPC inflamatorio (IIIA o prostatitis abacteriana) suele
realizarse con antibitico durante 6 semanas. Si el paciente responde al
tratamiento, se prolonga 6 ms. Habitualmente, se asocian alfabloqueantes y
antinflamatorios no esteroideos.
La variedad ms conflictiva es el SDPC no inflamatorio (IIIB o prostatodinia)
para la que el tratamiento es poco efectivo. Se asocian alfabloqueantes,
antinflamatorios no esteroideos y relajantes musculares.

Categora IV. Prostatitis inflamatoria asintomtica.


Se diagnostica por hallazgo anatomopatolgico en contexto de biopsia de
prstata, o por encontrar signos de inflamacin en estudios citolgicos de
pacientes con otra patologa como HBP, elevacin del PSA o infertilidad.
Por definicin, es asintomtica, y por lo tanto no requiere tratamiento
especfico, excepto si existe infeccin concomitante. El tratamiento antibitico
puede indicarse en pacientes que estn siendo estudiados por elevacin del
PSA o en los que presentan infertilidad.

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EXRESIS DE PRTESIS ENDOURETRAL Y URETROPLASTIA


TRMINOTERMINAL
J. Caparrs, J. Ponce de Len, M. Montlle, Ll. Gausa. H. Villavicencio
Fundaci Puivert, Barcelona
Se muestra la extraccin de una prtesis de uretra bulbar del tipo wall-stent y cmo conseguir una
suficiente longitud de uretra y conseguir una anastomosis sin tensin.

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DISECCIN LATEROVESICAL ROMA EN LA COLOCACIN DEL


CABESTRILLO SUBURETRAL
J. Ura Gonzlez-Tova, S. Bayona Areas, R. Boix Orri, M. Arzoz; L.Ibarz Servio, J.M Saladi i
Roig.
Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona
INTRODUCCIN
La tcnica de diseccin lterovesical en la colocacin de cabestrillos suburetrales utiliza
habitualmente la diseccin con tijera y el uso de introductores finos y con punta estrecha y afilada.
MATERIAL Y MTODOS
Nosotros proponemos la diseccin roma con beniqu ancho con el fin de eliminar el riesgo de
perforacin vesical y repeticin de la tcnica.
DISCUSIN
Presentamos un video con la modificacin tcnica que proponemos y su aplicacin a todos los
tipos de cabestrillos suburetrales.
CONCLUSIONES
Creemos que esta sencilla modificacin tcnica imposibilita las perforaciones vesicales y es de fcil
manejo y reproductibilidad.

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URETROPLASTIA CON INJERTO


COLGAJO PENEANO ANTERIOR

DORSAL

PREPUCIAL

J.M. Caballero, P. Borrat, L. Marti, J. Camps, J. Ristol


Servicio de Urologa.Hospital Mtua de Terrassa. Terrassa (Barcelona).
INTRODUCCIN
La tcnica de de uretroplastia dorsal con injerto de revestimiento fue descrita por Barbagli y cols.
en 1996 ( J Urol 1996: 155:123-6). Se trata de un proceso verstil en el que se pueden utilizar
diversos tejidos como la mucosa bucal, piel prepucial o colgajos pediculados. Seguimientos a largo
plazo de esta tcnica en series importantes de pacientes muestran tasas finales de buenos
resultados entre el 85 y 97%.
CASO CLNICO Y TCNICA QUIRRGICA
Presentamos el caso de un varn de 46 aos de edad afecto de una estenosis de uretra global de
origen no filiado que haba sido tratado mediante uretrotomas internas iterativas con mal resultado.
Se practic uretroplastia mediante injerto prepucial dorsal y colgajo de piel peneana anterior tal
como se describe en los siguientes pasos:
1. Liberacin de uretra bulbar separndola de los cuerpos cavernosos y rotndola 180 grados para
exponer su superficie dorsal.
2. Apertura longitudinal de la uretra en su superficie dorsal.
3. Colocacin de injerto libre de piel prepucial que se sutura sobre la albugnea peneana.
4. Sutura de los bordes uretrales a ambos lados del injerto.
5. Colgajo de piel de pena a nivel de la uretra pndula.
6. Se mantiene sonda Foley 18Ch tres semanas, retirndose bajo control radiolgico.

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RTU DE PRSTATA TRAS BRAQUITERAPIA POR CARCINOMA


PROSTTICO
J.M. Caballero, P. Borrat, L. Marti, J. Camps , J. Ristol
Servicio de Urologa.Hospital Mtua de Terrassa. Terrassa (Barcelona).
La braquiterapia es un tratamiento para el cncer de prstata que ha experimentado gran auge en
los ltimos aos, presentndose como una alternativa a la ciruga radical.
Si bien el prostatismo previo es una contraindicacin para la prctica de braquiterapia, con el paso
del tiempo, y acrecentado por el proceso inflamatorio que provocan las semillas radioactivas, estos
pacientes pueden desarrollar cuados obstructivos infravesicales que requieran ciruga.
Se presenta el caso de un paciente de 62 aos de edad tratado tres aos antes con braquiterapia
por un adenocarcinoma de prstata T1c,N0,M0. Progresivamente desarrolla cuadro de prostatismo
que aboc a RAO, no respondiendo a tratamiento mdico.
Mostramos la prctica, poco habitual, de una reseccin transuretral de prstata sobre una glndula
en cuyo tejido se hallan incluidas las semillas radioactivas que no impiden la prctica de la ciruga
sin problemas.

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LINFADENECTOMA INGUINAL PROFUNDA Y OBTURATRIZ POR


CARCINOMA ESCAMOSO DE PENE.
J.M. Caballero, E. Cugat, J. Camps, P. Borrat, L. Marti, J. Ristol
Servicio de Urologa.Hospital Mtua de Terrassa. Terrassa (Barcelona).
En el carcinoma epidermoide de pene la presencia de adenopatas metastsicas tiene gran
influencia en el pronstico de vida del paciente. El riesgo de lesin ganglionar est ligado al estadio
del tumor primario Se trata de una ciruga poco habitual que se indica en tumores superficiales de
alto grado o tumores infiltrantes, en los que la linfadenectoma superficial es positiva.
Presentamos el caso de un paciente de 47 aos HIV+, afecto de un carcinoma de pene infiltrante
que presentaba adenopatas metastsicas inguinales y obturatrices.
Mostramos la prctica de una linfadenectoma inguinal profunda con acceso a fosa obturatriz
mediante la seccin del ligamento inguinal. La reconstruccin se efecta mediante la transposicin
del msculo Sartorio.
La linfadenectoma inguinal profunda es una ciruga compleja, de prctica poco corriente, que
requiere un conocimiento profundo de la anatoma de la regin.

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DIAGNSTIC PEROPERATORI
NEFRECTOMIA PER CCR.

DE

LOES

HEPTIQUES

EN

R.Domingo, J. Comet, S. Lpez_Ben*, J. Figueras*, N. Torrent, V. Montserrat, C. Valiente, A.


Ponce i M. Ordis.
Servei dUrologia I Servei de Cirurgia*
Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta
Es presenta DVD de la intervenci quirrgica duna pacient de 71 anys amb massa renal esquerra i
dues lesions ocupants despai(LOE) heptiques a lbul caudat i segment VII ,compatibles amb
metastasi o hemangiona segons ecografia i TAC.
En la intervenci per via laparotmica es realitzen maniobres de mobilitzaci del fetge que
permeten la localitzaci ecogrfica de les masses heptiques- 2 i 2,4cm respectivament- i la
biopsia amb agulla tru-cut.Elresultat peroperatori de lestudi anatomo-patolgic descarta malignitat,
es confirma el resultat ap definitiu dhemangioma papil.lar en les dues lesions del fetge.La
nefrectomia radical esquerra es complet en el mateix acte, sense complicacions.AP: CCRenals de
cl. Clares pT1.
CONCLUSI
La col.laboraci amb cirurgians especialitzats en fetge permet labordatge i aprenentatge de
lestudi de lesions dificilment caracteritzables amb estudis dimatge, i amb implicacions
teraputiques trascendents.

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NEFRECTOMIA RADICAL AMB SUBSTITUCI DE VENA CAVA


INFERIOR, PER HIPERNEFROMA DRET AMB INVASI
VASCULAR.
J. Comet, R.Domingo, S. Lpez_Ben*, J. Figueras*, N. Torrent, V. Montserrat, C. Valiente, A.
Ponce i M. Ordis.
Servei dUrologia I Servei de Cirurgia*
Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta
Es presenta DVD de la intervenci quirrgica duna pacient de 46 anys amb hipernefroma dret.El
TC abdominal i les reconstruccions coronals van demostrar que el tumor envaa la vena cava
inferior, progressant pel seu interior fins les venes supraheptiques, la vena cava infrarrenal i
sintrodua perb la vena renal esquerra.Durant la intervenci es varen controlar les venes:
supraheptiques dreta, mitja i esquerra,la v. Cava supraheptica i infrarrenal i la v. renal esquerra
Es va realitzar nefrectomia radical dreta i extirpaci en monobloc del rony, glndula suprarrenal,
trombus tumoral i limfadenectomia regional.La biopsia intraoperatria inform dinvasi de la paret
de la vena cava.Per aquest motiu es va procedir a exeresi de la vena cava inferior i substituci per
protesi de Dacron.La pacient es mantingu hemodinamicament estable, sense hemotransfusi.La
protesi venosa s actualment permeable.

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LUMBOTOMA VERTICAL POSTERIOR (LVP): ACTUALITZACI


DUN ABORDATGE RENAL MINIMAMENT INVASIU.
J.M Mallafr Sala, J.J. Ballesteros Sampol.
Desde su descripcin por primera vez en 1964, la lumbotoma verical posterior (LVP) de Gil-Vernet
sigue estando vigente. Probablemente es el aboraje menos invasivo de todos los descritos para el
tratamiento de ciertas patologas renales, de la pelvis del ureter lumbar.
La LEOC y la laparoscopia han relegado a muchos abordajes lumbares casi al olvido. Sin embargo
en un porcentaje no despreciable de casos, la ciruga convencional sigue estando indicada. Es en
estas patologas en las que una incisin minimamente invasiva, poco o nada cruenta y que permita
una corta estancia de indicacin mayor ambulatoria cuando encuentra su indicacin.
En este film, recordamos nuevamente sus bases anatmicas, mostramos su ejecucin y
demostramos sus posibilidades teraputicas en ciertas patologas.

Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006

REIMPLANTAMENT URETERAL AMB PLSTIA VESICAL PER VIA


LAPAROSCPICA
Ll. Cecchini Rosell, C.X. Ravents Busquets, A. Orsola de los Santos, J. Abascal, E. Trilla, J.
Planas, Morote.
Servei dUrologia, Hospital Vall dHebron, Barcelona.
Les cirurgies ginecolgiques comporten maniobres properes als urters que poden ocasionar
lesions inadvertides.
Presentem el cas duna noia de 31 anys que va ser intervinguda per via laparoscpica duna
endometriosi, practicant-se resecci dels implants endometrials. El postoperatori immediat va ser
correcte, presentant a les 24 hores de lalta un quadre de dolor lumbar amb hidronefrosi que va
requerir de cateterisme ureteral dret. Orientat el cas com a lesi parcial ureteral, es va optar per
deixar el catter J-J durant sis setmanes, comprovant-se per UIV el bon funcionalisme renal. A la
retirada del J-J va reaparixer el mateix quadre, objectivant-se per UIV i per TC una collecci
urinria plvica, pel que es va recolocar un catter J-J. Es va indicar un reimplantament ureteral per
via laparoscpica.
En lacte quirrgic es va objectivar una important fibrosi ureteral per sota del creuament amb els
vasos ilacs fins a trobar la collecci paraovrica dreta. Es va resecar lurter fibrosat, realitzant
una plstia de la bufeta mitjanant una incisi transversal i una sutura longitudinal.
Lanlisi anatomopatolgic del fragment ureteral no va detectar focus dendometriosi. El catter
ureteral es va retirar al mes de la cirurgia presentant un bon pas urinari a la UIV de control
posterior.
Les complicacions de la cirurgia laparoscpica poden ser resoltes per la mateixa via, reduint aix la
morbiditat prpia de tota complicaci quirrgica.

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CISTECTOMIA
RADICAL
LAPAROSCPIQUES

SUBSTITUCI

VESICAL

Ll. Cecchini Rosell, A. Orsola de los Santos, C.X. Ravents Busquets, C. Salvador, E. Trilla, J.
Planas, Morote.
Servei dUrologia, Hospital Vall dHebron, Barcelona.
La cistectomia radical per via laparoscpica permet millor visi de la cirrgia, suposa menor sagnat
i millor recuperaci de lili paralltic postoperatori. Com que la pea quirrgica s de mida
considerable, precisa per lextracci de la mateixa duna laparotomia, pel que la majoria de grups
realitzen la derivaci urinria per aquesta mateixa incisi.
En la dona, lobertura de la vagina ofereix la possibilitat de lextracci de la pea de cistectomia per
aquesta cavitat, possibilitant la realitzaci de la substituci de manera completament laparoscpica.
Presentem el cas duna dona de 60 anys, amb antecedents duna histerectomia subtotal i
anexectomia, que presentava un carcinoma urotelial infiltrant (pT2) i a qui es va indicar una
cistectomia radical. El procediment quirrgic va consistir en la cistectomia radical per via
laparoscpica, lextracci de la pea per la incisi vaginal, la limfadenectomia plvica i la
conseqent derivaci urinria ortotpica. Lallament de la nansa ileal aix com la reconstrucci del
trnsit intestinal es va realitzar amb endotalladores mecniques, mentre que la neobufeta de tipus
Padovana es va realitzar totalment amb sutura manual.
El temps quirrgic total va ser de 450 minuts, 75 per la cistectomia, 30 minuts pel tancament de la
vagina, 30 minuts per la limfadenectomia plvica, 40 minuts per la resecci intestinal i la resta per
lanastomosi uretral, construcci de la neobufeta, reimplantament ureteral i finalitzaci de la
cirurgia.
El sagnat operatori es va comptabilitzar en 600ml amb un descens dhematcrit definitiu de 10
punts percentuals.
La derivaci urinria ortotpica per via laparoscpica suposa un repte quirrgic pels grups amb
experincia i la lgica incorporaci de la metdica de la tcnica en casos posteriors ha de permetre
redur els temps quirrgics.

Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006

PIELOLITOTOMIA LAPAROSCPICA
C. Gonzlez Satu, J. Areal Calama, Uria Gonzlez-Tova, J. Gago Ramos, M. Arzoz Fbregas,
R. Boix Orri, L. Ibarz Servio, J.M Saladi Roig
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona
Existeix un ampli ventall de posibilitats teraputiques davant de la litiasi renal. En lactualitat la
cirurgia oberta del clcul renal de gran tamany est prcticament abandonada per lexistncia de la
litotripsia i la cirurgia percutnia; ambdues tcniques amb un ndex de clcul residual significatiu.
La pielolitotomia s un tractament agressiu per fora efectiu del clcul pilic. Amb el
dessemvolupament de la laparoscopia sha obert una nova via de tractament de les grans litisis
amb mnim ndex de clcul residual i resultats comparables als de la cirurgia oberta, si b la
agressi quirrgica s menor i la tcnica est encara limitat als clculs amb gran massa pilica i
poca o gens calicilar, per la dificultat que comporta laccs a alguns calces de forma laparoscpica.
Presentem un cas de litiasi pilica de ms de 3 cm que va ser satisfactriament tractada amb
pielolitotomia laparoscpica transperitoneal. El pacient va ser donat dalta als tres dies lliure de
clcul i desprs de 6 mesos resta assimptomtic.

Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006

CIRUGIA LAPAROSCPICA DE LANGIOMIOLIPOMA RENAL


C. Gonzlez Satu, J. Areal Calama, X. Snchez Macias, O. Buisn Rueda, M. Arzoz Fbregas, R.
Boix Orri, L. Ibarz Servio, J.M Saladi Roig
Hospital Universitari Germans trias i Pujol. Badalona
Langiomiolipoma constitueix menys del 3% dels tumors renals intervinguts. El tractament de
langiomiolipoma renal s controvertit; actualment noms est justificada lactuaci sobre aquells
angiomiolipomes assimptomtics de ms de 4 cm o en els cassos que existeix dubte diagnstica,
dolor, hemorrgia o sassocin a esclerosi tuberosa.
El tractament delecci de langiomiolipoma s la cirurgia, encara que lembolitzaci selectiva s
actualment una alternativa mnimament invassiva a la cirurgia oberta. Les noves tecnologies com la
crioterpia o la laparoscpia aporten noves alternatives a lembolitzaci que eviten la ciruga
oberta.
Presentem dos cassos dangiomiolipoma renal que van ser tractats satisfactriament mitjanant
cirurgia laparoscpica transperitoneal: un cas de 4 cm amb dubte diagnstica i un altra
assimptomtic de 6 cm no subsidiari dembolitzaci. Lenucleaci de langiomiolipoma renal, tot i
ser dificultosa per la consistencia greixosa del tumor, elimina el problema dels marges quirrgics al
ser una patologa benigna. Als dos casos es va procedir a una ciruga parcial renal i enuclear
noms la tumoraci.

Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO
LAPAROSCOPIA UROLGICA.

DE

ENDOSCOPIA

R.Martinez; C.Gutierrez; F.Rodrguez; C.Baez, N. De Graeve; J.Salvador; H.Villavicencio


Fundaci Puigvert, Barcelona
INTRODUCCIN
Las tcnicas minimamente invasivas son ampliamente usadas en urologa. La llegada de nuevas
tcnicas, la evolucin de los instrumentos y la ampliacin de indicaciones, lanzan al urologo a la
necesidad de adquirir y mantener nuevas habilidades.
OBJETIVOS
Acortar la curva de aprendizaje y reforzar las habilidades quirrgicas mediante entrenamiento
endoscpico y laparoscpico en laboratorio especficamente diseado para ello.
MTODOS
El entrenamiento endoscpico supervisado sobre modelos es usado para ensear cistoscopia
flexible, ureteroscopia flexible, RTU de tumores vesicales, RTU de prstata y acceso percutaneo a
pelvis y clices renales. El entrenamiento en tcnicas especficas y repeticin de procedimientos es
la piedra angular de los programas de entrenamiento laparoscpico. Las habilidades son
gradualmente adquiridas en pelvitraining, POP y animales (cerdos) en laboratorio. Los ejercicios
incluyen manejo de instrumental, diseccin laparoscpica, sutura intracorprea y anudado,
hemostasia y manejo de complicaciones. Un cuestionario de autoevaluacion es usado para
monitorizar el progreso.
RESULTADOS
La autoevaluacin muestra una adquisicin y reforzamiento de las habilidades endoscpicas y
laparoscpicas mediante el programa progresivo del laboratorio Urobionic.
CONCLUSIN
El laboratorio de enseanza en laparoscopia y endoscopia especializada puede ayudar al urlogo
en disminuir su curva de aprendizaje de estas tcnicas quirrgicas minimamente invasivas.

Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006

TUMORECTOMIA RENAL DRETA LAPAROSCPICA EN PACIENT


AFECTE DE MALALTIA DE VON HIPPEL- LINDAU.
J.L. Gago Ramos
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona
La malaltia de von Hippel-Lindau es caracteritza per ser autosmica dominant i manifestar-se per la
presncia dhemangioblastomes cerebelosos, angiomes a la retina, quists pancretics, renals i
epididimaris, feocromocitoma i carcinoma de cllules renals. Els quists i tumors solen ser
nombrosos i bilaterals, tenint una elevada incidncia. El paper de lurleg consisteix tant a la
vigilancia acurada que permeti una correcta identificaci i tractament dels tumors abans de la seva
disseminaci, com a loferiment duna cirurga tant conservadora com sigui possible.
Presentem el cas dun pacient afecte de malaltia de von Hippel-Lindau intervingut en dos ocasions
dhemangioblastomes cerebelosos i en una ocasi dhemangioblastoma medullar quedant com a
seqela una sndrome medullar transversa complerta D6 ASIA A que comporta paraplejia.
El pacient segueix de forma anual controls per la Unitat de Neurourologia de lInstitut Guttmann,
trobant-se a lltima ecografia de control un quist complexe a nivell de valva posterior renal dreta
que per tomografa axial computeritzada es confirma com a quist Bosniak IV exoftic a la
localitzaci esmentada.
Davant la presencia daquest cas es planteja cirurgia conservadora mnimament invasiva
practicantse tumorectomia renal dreta laparoscpica al Servei dUrologa de lHospital Germans
Trias i Pujol.
La tumorectomia renal dreta laparoscpica que presentem va ser practicada amb el pacient en
decbit lateral esquerre, tres trcars retroperitonials, pneumoretroperitoni, absncia disqumia
calenta donat que no es clampa el pedicle vascular renal i correcta hemostassia aconseguida
mitjanant la utilitzaci de Ligasure durant la dissecci i la posterior aplicaci de Flo-Seal.
Creiem que actualment aquesta s una opci poc invasiva que es pot oferir a aquest tipus de
pacients afectec de neoplssies renals a vegades bilaterals i recidivants.

Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006

HEMINEFRECTOMIA
POLAR
SUPERIOR
LAPAROSCOPICA POR URETER ECTOPICO.

IZQUIERDA

O. Angerri, A. Rosales, J. Caffaratti, J.M. Garat, H Villavicencio.


Fundaci Puigvert
INTRODUCCIN
La nefrectoma via laparoscpica es el abordaje quirrgico de eleccin para la exresis del rin.
A medida que aumenta la experiencia con dicha tcnica quirrgica aparecen situaciones nuevas
que no impiden la realizacin de la via laparoscpica.
Presentamos el caso de una paciente con un doble sistema completo izquierdo con abocamiento
ureteral ectpico del hemisistema superior, al que se le realiz hemi nefrectoma polar superior
izquierda va laparoscpica.
MATERIAL Y MTODOS
Se trata de una paciente, de 6 aos de edad, con goteo miccional diurno y nocturno asociado a
imperiosidad diurna con polaquiuria. En el estudio urolgico se solicit ecografa renovesical y
urografa intravenosa donde se objetiv un rin derecho normal y un rin izquierdo con un doble
sistema completo objetivndose abocamiento ureteral ectpico del hemisistema superior. Se
solicit gammagrafa renal DMSA donde se objetiv una participacin relativa del hemisistema
superior del rin izquierdo del 9%. Se decidi realizar heminefrectoma laparoscpica pieln
superior izquierda.
Tras colocar el paciente en posicin de lumbotoma se realiz un abordaje laparoscpico
transabdominal a travs de minilaparotoma de 2 cm, colocando 4 puertas de entrada (2 trcares
de 10mm y 2 de 5 mm). Tras practicar una decolacin amplia se disecan ambos urteres, el polo
superior renal y posteriormente se disecan los vasos renales de ambos hemisistemas.
Tras la diseccin de todo el rin, se coagulan los vasos del sistema superior se secciona el urter
superior y se incide con electrobistur sobre el hemisistema superior disecndolo y resecando todo
el hemisitema superior.
Posteriormente se realizan puntos de colchonero sobre parnquima renal previa colocacin de
Surgicel en cilindro y Floseal y Bioglue sobre el lecho.
Se extrae el hemirrin con endobag y se deja drenaje aspirativo.
RESULTADOS
El tiempo de ciruga fue de 110 minutos, con una prdida sangunea de 90 cc. La estancia
ospitalaria fue de 6 dias, sin apreciarse prdida sangunea ni fstula urinaria. La anatoma
patolgica fue de hemirrin displsico izquierdo
La paciente est totalmente asintomtica, sin clnica de incontinencia.
CONCLUSIONES
El rin con doble sistema completo no es una contraindicacin para la realizacin dela
heminefrecoma laparoscpica, siendo preciso un control de la vascularizacin de los dos sistemas,
as como una hemostasia cuidadosa del lecho renal durante su seccin.

Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006

MARSUPIALIZACIN
POR
RETROPERITONEOSCPIA
QUISTE RENAL OBSTRUCTIVO

DE

J. Hidalgo Arroyo, P. Martnez Cceres, E. Gilberto, C. Toniolo.


Instituto Mdico Tecnolgico. Barcelona, Espanya.
MATERIAL Y MTODO
Presentamos el caso de un varn de 55 aos con antecedentes de obesidad mrbida y ciruga
baritrica, que a raz de hematuria y dolor lumbar derecho se le diagnostic un quiste renal de 8 cm
que comprima la va urinaria principalmente a nivel de grupo calicilar superior.
Ante esta situacin, se propuso realizar una marsupializacin del quiste por va
retroperitoneoscpica ya que en el TAC se observaban mltiples adherencias intestinales y a la
pared abdominal, posiblemente secundarias a la ciruga bariatrica previa.
Se realiz un abordaje por retroperitoneoscopia mediante diseccin digital y con baln de
construccin casera para crear el espacio quirrgico, posteriormente, puncin-evacuacin del
quiste, exresis del techo y coagulacin de los bordes.
El paciente present una evolucin postoperatoria favorable por lo que fue dado de alta a los 2
das.
Control clnico, radiolgico y tomogrfico a los 2 meses objetivandose mejora del dolor,
disminucin de la dilatacin y ausencia del quiste.
CONCLUSIONES
El tratamiento de los quistes renales simples obstructivos o sintomticos puede ser mediante
puncin-evacuacin y esclerosis eco o TAC dirigida o mediante la marsupializacin abierta o
laparoscpica. Consideramos que el abordaje por va retroperitoneoscpica es una opcin vlida
en pacientes con cirugas abdominales previas en donde pueden existir adherencias que dificulten
o impidan el abordaje transperitoneal.

Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006

NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCPICA. EXPERIENCIA DEL


PARC TAULI
J.A. Pea, N. Hannaoui,J.L. Gonzalez, E. Vicente,D. Garcia, C. Abad, A. Prera, J. Prats
Servicio de Urologa.Hospital de Sabadell. Corporaci Sanitaria Parc Tauli. Sabadell.
La nefrectoma laparoscpica oncolgica se describe en la literatura como un procedimiento
seguro, reproductible y con resultados oncolgicos equiparables a los de la cirugia abierta.
Presentamos un video de una nefrectomia radical derecha tras llevar tres aos realizando el
tratamiento de los tumores renales - la ciruga de patologa beningna se inici previamentemediante esta tcnica en nuestro servicio.
Entre los detalles a comentar cabe destacar que el abordaje fue trasperitoneal en todos los casos y
que a lo largo de estos aos se han ido produciendo una serie de modificaciones en la tcnica
empleada:
1. Progresivamente hemos intentado ir a buscar en una primera instancia el pedculo sin decolar
excesivamente puesto que en nuestra opinin esto facilita su diseccin.
2. El uso de bolsas para recoger la pieza se ha vuelto sistemtico.
3. El empleo de elementos de coagulacin o corte adicionales a la pinza bipolar y el bistur
monopolar va a la baja puesto que encarece el procedimiento.

Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006

PROSTATECTOMIA RADICAL LAPAROSCPICA POR VIA


EXTRAPERITONEAL. EXPERIENCIA DEL PARC TAULI
J.A. Pea, N. Hannaoui, J.L. Gonzalez, E. Vicente, D. Garcia, C. Abad, A. Prera, J. Prats
Servicio de Urologa.Hospital de Sabadell. Corporaci Sanitaria Parc Tauli. Sabadell.
Presentamos una pelcula sobre nuestra experiencia inicial con la prostatectoma radical
laparoscpica con abordaje extraperitoneal. Se muestran y comentan los aspectos quirrgicos de
la tcnica empleada que es la de Bruselas tal como la describi el Dr Bollens pero sin preservacin
de bandeletas.
Desde Enero de 2005 hemos indicado 28 prostatectomias radicales por via laparoscpica en
nuestro centro. Dos de ellas fueron realizadas con ayuda de un maestro por lo que no entran en el
objeto de esta presentacin. De las 26 iniciadas sin ayuda externa, hemos completado 15 casos
(15/26,57%).
Las indicaciones de ciruga fueron las habituales. Cabe destacar que a partir del caso numero 10
nicamente hemos reconvertido tres pacientes (se han completado 13/16, 81 % ). Los motivos de
reconversin mas frecuentes han sido exceso de tiempo quirrgico, dificultad para disecar el plano
de vesculas seminales e imposibilidad de realizar la anastomosis. El tiempo quirrgico medio de
toda la serie ha sido 324 minutos (rango 247 a 475) y el de las laparoscpicas ha sido de 340
minutos (mismo rango). La tasa de transfusiones ha sido del 15.3% (4/26) en la totalidad y de
13.3% (3/15) en los laparoscpicos.
La prostatectoma radical laparoscpica extraperitoneal es factible en un centro de nuestras
caractersticas siempre y cuando se disponga de un equipo con experiencia previa en laparoscopia
y se este dispuesto a invertir un considerable esfuerzo especialmente en lo que respecta al nmero
de horas de quirfano.

Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006

DUPLICITAT COMPLERTA PIELOURETERAL AMB ABOCAMENT


ECTOPIC. TRACTAMENT QUIRRGIC LAPAROSCPIC
F. Vigus Juli, M.A. Lopez Costea, S. Pastor Lopez, J.M. Cuadrado Campaa, J. Rodriguez Tolr,
Ll. Riera Canals, E. Franco Miranda
Hospital de Bellvitge
Es presenta el tractament quirrgic laparoscpic efectuat en un cs de duplicitat complerta
pieloureteral amb atrofia polar superior dreta i abocament ectpic del ureter corresponent a nivell
uretral.