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FICHA DE EVALUACIN
1

DATOS DE AFILIACIN

FECHA: ...

Nombre: ..
Edad: .. F. Nac: ..
Telfono:
Sexo:. Raza:.. E.civil:.....
Ocupacin: .N de hijos..
Religin:....Lugar de procedencia....
Residencia actual: .....
Direccin actual:......
Grado de instruccin: fecha de ingreso: ....

TIPO DE ANAMNESIS: Directa

Indirecta
ESTADO GENERAL DE LA PERSONA: Bueno

Directa +Indirecta
Regular
Malo

2 ANAMNESIS
Historia de la enfermedad:
..
..
..
..
..
..

Hbitos: Alcohol ( ) Tabaco ( ) Drogas ( ) Infusiones ( ) otras actividades, factores de riesgo.

Antecedentes Patolgicos:

Antecedentes Mdicos......

Antecedentes Farmacolgicos.....

Antecedentes Familiares: .....

Antecedentes Sociales: ....

3

ESTADO EMOCIONAL:
Ansioso:

Eufrico:

Depresivo:

Normal:

CIRUGIAS
...

....
..

EXAMENES AUXILIARES
...

..
.

MEDICAMENTOS ACTUALES
...

...
....

DIAGNOSTICO:

Interno.-Carlos Martn Ernesto Ramos Loayza

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Diagnstico mdico:
...

....

EVALUACION FISIOTERAPEUTICA

Evaluacin del dolor

Observaciones:

Segmento

Evaluacin de la sensibilidad

Tacto

Evaluacin de Sensibilidad Superficial

Derecha
Calor
Frio
Tacto

Izquierda
Calor

Frio

M.Superior
Mano
Tronco
M.Inferior
C=Conservado

D=Disminuida

A=Alterada

Observaciones:

Sensibilidad Profunda o Propioceptiva

Cinestesia (posicin o movimiento)
Barestesia (presin)
Palestesia (Vibracin)
Grafestesia (percepcin tctil al grafismo)
Estereognosia (percepcin de objetos a tacto)
Barognosia (peso y consistencia de objetos)
Observaciones:

Evaluacin de la piel
Pilosidad:....
Coloracin: ....
Volumen de la piel: ......
Aspecto general: ...
Humedad cutnea: ..
Disposicin de los pliegues de flexin: ....
Aspectos especiales: ..

Interno.-Carlos Martn Ernesto Ramos Loayza

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Evaluacin postural

Observaciones:

Evaluacin del tono y trofismo

Evaluacin de la prensin

Observaciones:

Evaluacin de las actividades de la vida diaria

Interno.-Carlos Martn Ernesto Ramos Loayza

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ndice de Barthel

Observaciones:

Test Articular (cuadro adjuntado)

Observaciones:

Test Muscular(cuadro adjuntado)

Observaciones:

Patetico
Ataxico

Evaluacin de la marcha

Cerebelosa
Vestibular

Observaciones:

Interno.-Carlos Martn Ernesto Ramos Loayza

Hemiplejica
Parkinsoniana

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Evaluacin de equilibrio

Escala de Tineti

Observaciones:

Evaluacin de coordinacin

Observaciones:

Diagnostico fisioteraputico.

Programa de tratamiento fisioteraputico

Metas y Objetivos:

Interno.-Carlos Martn Ernesto Ramos Loayza

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A corto plazo:

..
A mediano plazo:

A largo plazo:

Objetivos generales

Objetivos especficos

..
Intervencin Fisioteraputica:
Acciones

Tareas

Evolucin del tratamiento

Fecha

Objetivo

Interno.-Carlos Martn Ernesto Ramos Loayza

Actividades

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Interno.-Carlos Martn Ernesto Ramos Loayza