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PROGRAMA ACADMICO DE INTERNADO DE PREGRADO

INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE TAMAULIPAS A.C.

MDULO URGENCIAS
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Insuficiencia Renal Aguda


Autor: Dr. Gustavo Adolfo Gutirrez Reyes
Definicin:
Prdida rpida de la funcin renal debido al dao a los riones, resultando en la retencin de los
productos residuales nitrogenados, como tambin los no nitrogenados.
Falla Renal aguda a un aumento de la creatinina srica de mas de 0.5 mg-dL sobre el valor basal
un incremento de ms del 50%. Otro termino es el de oliguria, definida como la presencia de un
volumen de orina al da inferior a 400 ml.
Clasificacin:
1. Prerrenal: Existe una inadecuada perfusin renal que compromete el filtrado glomerular;
sera,
por tanto, una respuesta fisiolgica a la hipoperfusin renal pero el parnquima renal est
ntegro. Es la causa ms frecuente de IRA suponiendo el 60-70% de los casos.
2. Intrarrenal : La causa del deterioro de la funcin renal es un dao en las estructuras
anatmicas; se clasifica segn la estructura primariamente daada: glomrulos, tbulos,
intersticio o vasos renales. Esta causa supone el 25% de los casos de IRA
3. Postrenal : Las causas son lesiones que produzcan un obstculo en la va urinaria que impida
la salida de la orina formada, provocando un aumento de presin que se transmite
retrgradamente, comprometiendo el filtrado glomerular. Supone un 5% de las causas de
IRA.

Etiologa y Factores de riesgo:

Cuadro 1.1 Etiologa de Insuficiencia Renal Prerrenal


HIPOVOLEMIA: hemorragias (gastrointestinales, quirrgicas, postparto); digestivas (vmitos,
diarreas); prdidas renales (diurticos, cetoacidosis diabtica, diabetes inspida, insuficiencia
suprarrenal); secuestro de lquidos en el espacio extravascular (pancreatitis, peritonitis,
quemaduras, hipoalbuminemia).
DISMINUCIN DEL GASTO CARDACO: Insuficiencia cardaca agudo (infarto, taponamiento,
arritmias); embolia pulmonar masiva; hipertensin pulmonar.

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VASODILATACIN PERIFRICA: Sepsis, anafilaxia, antihipertensivos, anestesia


VASOCONSTRICCIN RENAL: hipercalcemia, norepinefrina, Ciclosporina, anfotericina B,
cirrosis con ascitis (sndrome hepatorrenal).
ALTERACIN DE LAS RESPUESTAS AUTORREGULADORAS RENALES: Inhibidores de
las prostaglandinas, como loa antinflamatorios no esteroides (AINES); inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina (IECAS).

Cuadro 1.2 Etiologa de Insuficiencia Renal Aguda Intrarrenal


NECROSIS TUBULAR AGUDA (NTA) : lesin de los tbulos renales por mecanismos
isqumicos o txicos.
LESION GLOMERULAR: glomerulonefritis agudas y rpidamente progresivas, hipertensin
maligna, vasculitis, sndrome hemoltico-urmico, prpura trombtica trombocitopnica, toxemia
del embarazo, esclerodermia.
LESIN TUBULOINTERSTICIAL: reacciones alrgicas a frmacos (antibiticos, AINES,
diurticos), infecciones (legionella, leptospira, citomegalovirus, cndidas).
LESIN DE GRANDES VASOS: obstruccin de arterias renales (placa aterosclertica,
trombosis, embolia), obstruccin de venas renales (trombosis, compresin).

Cuadro 1.3 Causas de IRA Postrenal


Obstruccion uretral
Obstruccion cuello vesical

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Obstruccion uretral bilateral


Extraureterales ( tumores malignos prostticos , vesicales o cervix, ligadura accidental)

Manifestaciones clnicas:
El desarrollo de signos y sntomas francos de uremia representan una obvia indicacin
para terapia de reemplazo renal en falla renal aguda. Las manifestaciones tempranas de
uremia , tales como anorexia , nausea, vmito y prurito no son especificas y pueden ser
difciles de diferenciar de otras co-morbilidades en pacientes crticos. Los cambios en el
estado mental, los cuales pueden ser secundarios a encefalopata urmica, tambin pueden
ser confundidos fcilmente con otras etiologas de delirium. La pericarditis urmica la cual
es por lo general una complicacin tarda, requiere del inicio urgente de terapia de reemplazo
renal ante el riesgo elevado de hemorragia intrapericrdica y tamponade

Diagnostico:
Desde el rea de urgencias es imprescindible la determinacin de:
A. Bioqumica sangunea: urea, creatinina, glucosa, iones. CK.
La caracterstica fundamental de la IRA es la aparicin de uremia aguda de rpida aparicin. A nivel
prctico se considera que esto ocurre cuando la creatinina plasmtica aumenta 0,5 mg/dl/da
durante varios das. Si la IRA ocurre en el seno de una insuficiencia renal crnica, se considera que
el aumento debe ser mayor de 1mg/dl/da. La creatinina es ms fiable que la urea para la el
diagnstico de IRA.

Puede calcularse el grado de disfuncin renal detectando el deterioro del aclaramiento de creatinina.
Para ello, en urgencias, se puede usar esta frmula de cockroft-gault
Ccr= (140 edad en aos) x peso en Kg
Cr en plasma x 72 ( 0.85 si es mujer)
Ccr: aclaramiento de creatinina.

El valor normal de Ccr es de 100-120 ml/min. En el caso de IRA el Ccr calculado debe reducirse un
50%.

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B. Hemograma:
Puede tener gran importancia en el diagnstico diferencial entre IRA e insuficiencia renal crnica
(IRC): as si aparece una anemia normoctica normocrmica, estar ms en concordancia con una
IRC .

C. Gasometra arterial
El patrn cido-base ms frecuente del fracaso renal agudo es la acidosis metablica ya que el rion
es incapaz de eliminar los cidos fijos no voltiles.

D. Estudio de la orina:
Es importante destacar que se debe recoger la orina antes de administrar cualquier medicacin
(sobre todo diurticos) o fluidoterapia ya que se pueden producir importantes errores de clculo:
Volumen urinario: debido a las variaciones en la diuresis de las distintas formas de IRA en general
no tiene gran valor diagnostico, aunque si sirve para clasificar la IRA como oligrica y no oligrica
Sedimento urinario: En la IRA prerrenal el sedimento no contiene clulas pero si cilindros hialinos
formados por la protena de TAMM-HORSFALL. En Necrosis Tubular Aguda existen cilindros
granulosos, pigmentados y de clulas epiteliales, generalmente en asociacin con hematuria
microscpica.
Proteinuria: Suele verse en la Necrosis Tubular Aguda, es de tipo tubular y menor de 1 gr/24 h.
Sistemtico de orina: El estudio de iones, urea, creatinina, osmolaridad y densidad junto al
sedimento urinario son fundamentales para el diagnstico difrencial de IRA prerrenal de Necrosis
Tubular Aguda (ver ms adelante).

Tratamiento :
Manejo conservador del paciente con IRA prerrenal.

Dieta rica en hidratos de carbono y con aporte de protenas de alto valor biolgico entre 0,60,8 gr/Kg/da.
Monitorizar tensin arterial, frecuencia cardiaca y medicin de la ingesta y prdida de agua y
sal. El mecanismo de control ms simple es el peso diario.
El sondaje vesical ser necesario si se precisa la medicin de diuresis horaria.
Canalizar va perifrica y central y monitorizar presin venosa central (PVC), para ajustar el
aporte de lquidos a una PVC entre 4 y 8 cmH2O.

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Reposicin de volumen. Si no existe contraindicacin, se puede realizar una rehidratacin


rpida (en unos 30 minutos) con 500-1000 ml de suero salino fisiolgico, controlando la
presin arterial, la presin venosa central y vigilando la respuesta clnica y diurtica. Si existe
una prdida hemtica grave se usar concentrado de hemates.
Una vez corregida la volemia, el volumen urinario aumenta y se debe continuar con
reposicin de lquidos a ritmo de diuresis.
Si la causa que ha provocado la IRA es una disminucin del volumen circulante efectivo, se
aplicaran los protocolos de tratamiento del shock, de la insuficiencia cardiaca, cirrosis
heptica etc., que han sido desarrollados en otras partes de este libro.

Manejo de la Insuficiencia Renal Aguda posrenal u obstructiva


El tratamiento definitivo es desobstruir. La mayora de las causas que la producen son quirrgicas,
por lo que ser necesaria la consulta con el urlogo. De manera transitoria se proceder al sondaje
vesical en el caso de patologa prosttica. En caso de obstruccin ureteral con hidronefrosis ser
necesario la realizacin de nefrectoma percutnea.
Las indicaciones de dilisis en la IRA son: hiperpotasemia o hiponatremia graves, acidosis
metablica con bicarbonato plasmtico menor de 10 mEq/l, sobrecarga de lquidos con edema
pulmonar o insuficiencia cardiaca, pericarditis urmica, encefalopata urmica, ditesis hemorrgica
urmica y azoemia severa (urea > 250 mg/dl o creatinina > 10 mg/dl).
Bibliografia:

Gua de prctica clnica Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la enfermedad renal


crnica temprana, Mxico Secretaria de Salud 2009.
Schrier R, Wang W. Acute renal Failure: Definitions, diagnosis, Phatogenesis , and therapy. J
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Medicina de urgencias Principales problemas clnicos y su tratamiento basado en evidencia


Isauro Ramn Gutirrez Vzquez 2007 Editorial Panamericana.

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