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FUNDAMENTOS DE PRTESIS FIJA.

Instrumental
1- instrumental rotatorio
2- fresa de carburo 170L
3- fresa de carburo 169L
4- fresa de diamante tipo llama
5- fresa de carburo tipo llama
6- cincel para el esmalte
7- escoplo biangulado
8- recortador del margen gingival
Para hacer el trazado oclusal se hace uso de una fresa de carburo 170L (Fig 12-1). La
penetracion inicial se realiza en la fosa con el borde del extremo de la fresa. Se talla
entonces el istmo hasta su extension final, siguiendo el surco central amen de cualquier
surco profundo o defectuoso que conduzca a el. La extension debe ser conservadora, ya que
posteriormente se ensanchara con un bisel oclusal.
Se extiende vestibularmente una cola de milano diferenciada, favoreciendo la resistencia y
la retencion. Con el fin de asegurar la maxima resistencia, el suelo pulpar debe ser llano,
estar una profundidad aproximada de 1,5 mm y ser perpendicular a la via de insercion7. El
trazado debe evitar contactos oclusales marcados con el papel de articular. El tallado inicial
se extiende lo suficienle para socavar el reborde marginal que posteriormente se eliminara.
Las paredes del istmo estaran ligeramente inclinadas por el efecto de la fresa utilizada al
tallarlas. Es conveniente comprobar las paredes para asegurarse de que no se han creado
retenciones.
Tambien es importante no equivocarse en la direccion opuesta creando una conicidad
excesiva a las paredes. Si el diente que se esta preparando ha sido restaurado previamente,
es precio completar el socavado del reborde marginal con una fresa de carburo 169L. En
este punto, conviene no tallar siempre a traves del esmalte hacia la superficie externa. Ha
de penetrarse con la fresa en direccion apical con la fresa, con la punta apical hacia el
contacto interproximal. No se ha de ser excesivamente conservador con la extension

gingival, ya que la longitud de la caja constituye un factor importante en la retencion de la


incrustacion. Talle hacia vestibular y lingual hasta la anchura aproximada de la caja
prevista, justo dentro de la union amelocementaria.
Con una fresa de carburo 169L o con un escoplo de esmalte perfore el esmalte socavado
para abrir la caja proximal. Utilice la fresa 169L para pulirla. Extiendala vestibular y
lingualmente lo suficiente para romper el contacto con el diente adyacente (Fig. 12-3). La
extension final se conseguira cuando se hayan realizado los flancos vestibular y lingual
Ensanche el Istmo donde se une a la caja y redondee cualquier angulo de la zona donde se
unen.
Con la fresa de carburo 169L se acentuan los angulos lineales vestibulo-axial y linguo-axial
de la caja. La misma fresa tambien se emplea para formar las paredes vestibular y lingual
de la caja, las cuales se pulen con un escoplo para esmalte. Las paredes de la caja, no los
angulos, son resistentes al desplazamiento14. Para favorecer una retencion y una resistencia
optimas dichas paredes deben tener un grado minimo de divergencia de la vestibular y la
lingual.
Cuando aumenta la conicidad, se incrementa la tension y la retencion disminuye. Conviene
que tanto el suelo pulpar del istmo como el suelo gingival de la caja sean planos. Para
formar un surco en forma de V en la union de las paredes axial y el suelo gingival de la caja
se usa un recortador del margen gingival. La finalidad de este surco, en ocasiones
denominado la surco de Minnesota"18, es mejorar la resistencia al desplazamiento debido
a las fuerzas oclusales.
Los flancos son planos anadidos a las paredes vestibular y lingual de la caja mediante una
fresa de diamante tipo llama o un cincel para el esmalte (Fig. 12-5). El cincel se reserva
para ser utilizado en aquellas areas en las que el factor esttico resulta importante. Los
flancos proporcionan un angulo agudo de oro que permite unirse a la linea de acabado de la
preparacion. Compruebelos para asegurarse que no son retentivos. El flanco vestibular se
inclina ligeramente a vestibular, mientras que lingual ligeramente a lingual; ambos
ligeramente hacia el centro del diente. Un flanco se talla por igual, a expensas de la pared
de la caja y de la superficie externa del esmalte del diente. Como resultado, este resultara
estrecho en su extremo gingival y mucho mas ancho en su parte oclusal.

Para empezar a tallar el flanco, se situa la fresa de diamante en forma de llama en la caja
proximal. Se utiliza la punta de diametro pequeno con el fin de tallar el angulo
cavosuperficial de la caja desde el suelo gingival hacia arriba.
Se prosigue con el barrido de la punta de la fresa de diamante dirigido hacia oclusal, sin
cambiar el angulo o la direccin del instrumento. La fresa de diamante debe cortar
nicamente cuando se mueve en direccion oclusal. Si se mueve adelante y atras, la linea de
acabado puede redondearse.
Se pasa la fresa de diamante tipo llama a traves del angulo cavosuperficial gingival de la
caja, formando un bisel gingival sobre la caja, que constituye una continuacion suave de los
flancos vestibular y lingual (Fig. 12-6). Es preciso evitar la creacion de retenciones cuando
el bisel gingival se une a los flancos. Para ello. Incline la fresa de diamante tipo llama
contra el angulo lineal axial pulpar. El bisel debe tener entre 30 y 45 grados para
proporcionar una combinacion optima de fuerza y de ajuste marginal20. Usar un recortador
del margen gingival es del todo inaceptable, puesto que producida una linea de acabado
desigual.
La preparacion de la Incrustacion finaliza colocando un bisel sobre el istmo oclusal
mediante una fresa de diamante tipo llama (Fig. 12-7). Si se usa un bisel superficial en esta
localizacion, el resultado sera una capa delgada de oro que posiblemente se extendera en
zonas de contacto oclusal. El bisel sobre el istmo se inicia en la union del tercio oclusal y
de los dos tercios gingivales de las paredes del istmo; debe extenderse hacia fuera, en un
angulo de 15 a 20 grados2'. El bisel debe ser minimo, puesto que la tension compresiva
aumenta cuando la inclinacion del bisel aumenta'0. Es probable que produzca cierta
tension, aunque este constituye un riesgo necesario si se quiere producir un colado que
pueda terminarse. Una el bisel oclusal hacia los flancos proximales para producir una linea
de acabado lisa y continua. Use una fresa de carburo tipo llama para repasar los flancos y
los biseles (Fig. 12-8). La fresa de carburo de llama produce el bisel mas consistente22. Las
fresas de acabado de carburo conseguirn unas lineas de acabado mas pulidas23.
Para crear el bisel puede utilizarse la fresa de diamante tipo torpedo. Como sugirio Tucker,
este producira un bisel ligeramente concavo24. De este modo, la linea de acabado resulta
mucho mas facil de Interpretar. En la Fig. 12-9 se muestran los componentes de la
preparacion para una incrustacion clase 2 y la funcion de cada uno de ellos.

Variaciones de las incrustaciones metlicas


Los demas tipos de incrustaciones de metal se usan con menos frecuencia si cabe que la
restauracion clase 2. Una incrustacion de clase 1 puede emplearse para restaurar una lesion
oclusal de tamano moderado en aquellas bocas con restauraciones en los demas dientes
predominantemente de oro. El istmo de 1,0 mm de ancho sigue el surco central y finaliza
antes de los rebordes marginales o del reborde transversal, en caso de que este presente en
el diente.
El trazado se extiende moderadamente hacia los surcos vestibular y lingual con pequenas
colas de milano en cada extremo (Fig. 12-10). Ademas de aumentar la retencion y la
resistencia, estas extensiones situan la linea de acabado, sobre las vertientes de los rebordes
triangulares y marginales, alli donde los margenes de la incrustacion pueden finalizarse con
mas facilidad. Un bisel de 15 a 20 grados se extiende hacia abajo un tercio de la distancia
por los lados de la pared del istmo. Sobreextenderlo ensanchara excesivamente la
restauracion; la linea de acabado formara un angulo tan obtuso con la superficie del esmalte
que resultara difcil identificarlo durante la finalizacion del margen.
La incrustacion clase 3 expone metal, por lo que resulta una tecnica inaceptable en
incisivos. Sin embargo, resulta til para restaurar la superficie distal de caninos, siempre y
cuando el paciente no tenga inconveniente en ensenar una pequea cantidad de metal26.
Una incrustacion bien realizada en un canino resultara mas estetica que una restauracion de
amalgama, durara mas tiempo que una restauracion de composite y sera menos destructiva
que una corona de porcelana.
Aunque no se utiliza con frecuencia, es una restauracion que tiene sus indicaciones.
La preparacion para una incrustacion de clase 3 cuenta con una cola de milano lingual de
1,0 mm de profundidad en el extremo incisal del cingulo resistente al desplazamiento (Fig.
12-11J26. La caja proximal se prepara desde lingual para minimizar la exposicion de
metal27, pues trabajar desde incisal destruiria demasiada estructura dentaria y crearia una
restauracion antiestetica.
La incrustacion de clase 5 es apta para restaurar abrasiones o erosiones severas28, asi como
grandes caries sobre la parte gingivovestibular de los molares (Fig. 12-12). No es posible
unirla a otras restauraciones sin producir un mal sellado marginal. La preparacion debe

tener 1,0 mm de profundidad axialmente y extenderse a los angulos lineares. Si la lesion lo


permite, la linea de acabado gingival es supragingival, quedando aproximadamente 0,5 mm
por encima de la mordaza del clamp cervical del dique de goma colocado para aislar el
diente29. La altura del contorno es el limite oclusal de la preparacion.
Para mejorar la retencion y la resistencia30-31, taladre agujeros para pins de un diametro de
0,6 mm hasta una profundidad de 3,0 mm en los bordes proximales del trazado.
Realice un bisel de 0,5 mm de ancho y 45 grados alrededor de la periferia de la
preparacion. Para la impresion, utilice una cubeta individualizada que se alargue hacia
vestibular.
Onlays MOD
El uso de incrustaciones para restaurar lesiones mesio-ocluso-distales en premolares
constituye una practica cuestionable. La fuerza oclusal sobre una incrustacion produce
tension, tanto a lo largo de las partes laterales de la restauracion como en su base, pues la
incrustacion empuja contra la estructura dentarla rodeandola. Ello podria fracturar el diente
(32), razon por la cual la incrustacion debe modificarse, distribuyendo la carga
uniformemente sobre una superficie ancha. El analisis de la tension ha demostrado que, en
una restauracion intracoronaria, recubrir la superficie oclusal con metal minimiza en gran
medida los posibles efectos nocivos de la tension.
El onlay MOD esta Indicado en diversas situaciones:
1. Dentes destruidos con cuspides vestibulares y linguales intactas.
2. Restauraciones MOD con istmos anchos.
3. Dientes posteriores tratados endodoncicamente con estructura dentaria vestibular y
lingual sana. (El acceso al tratamiento de conductos radiculares debilita
estructuramente el diente, por lo cual la corona colocada en el deber protegerse una
vez ha finalizado el tratamiento).
Existe un interes renovado en los onlays MOD basado en un enfoque de la odontologia
restauradora que se centra en la oclusion en lugar de hacerlo unicamente en el diente. Los
onlays MOD son significativamente menos retentivos y resistentes que una corona tres
cuartos34 y no deben utilizarse como retenedores de protesis parciales fijas. Carecen de
retencion suficiente para soportar con exito las fuerzas adicionales que una protesis parcial
fija situa sobre el diente pilar.

Fisher y cois.3' demostraron que los onlays protegen los dientes de las concentraciones
elevadas de tension en las paredes y en los angulos lineares del istmo que se hallan en las
incrustaciones. Estudios de Craig y cois.35 y Farah y cois.'0 tambien han demostrado la
superioridad de los onlays MOD a la hora de proteger los dientes de la tension.
Instrumental
1.
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8.

Instrumental rotatorio.
Fresa de diamante conica con extremo redondeado
Fresa de carburo 171L
Fresa de carburo 170L
Fresa de carburo 169L
Fresa de diamante tipo llama
Fresa de carburo tipo llama
Cincel para el esmalte

En este punto, debe eliminarse la restauracion previa. Para determinar la longitud de la


preparacion, se lleva a cabo la reduccion oclusal se realiza con una fresa de diamante
conica con el extremo redondeado. Se obtiene alrededor de 1,5 mm de espacio sobre la
cuspide funcional y 1,0 mm sobre la cuspide no funcional (Fig. 12-14). Los surcos de
orientacin se utilizan para calcular la profundidad de la reduccion. Debe haber uno sobre
la cresta de cada reborde triangular y uno en cada surco de desarrollo principal.
Conviene tener en cuenta que, en un diente superior donde la cuspide vestibular no
funcional resulta muy visible. Por ese motivo, no reduzca excesivamente el angulo
vestibulo-oclusal o de lo contrario esta mostrara metal Innecesariamente. La profundidad de
los surcos de orientacion y la reduccion oclusal debe ser de unos 0,5 mm en el angulo
lineal.
La reduccion oclusal se consigue eliminando la estructura dentaria que queda entre los
surcos que determinan la profundidad del tallado con una fresa de diamante conica con el
extremo redondeado. La reduccion sigue los contornos originales de la cuspide36 y
reproduce los planos inclinados geomtricos de la superficie oclusal37. Se ha propuesto la
hiptesis de que su diseno multiplanar ondulado favorece la fuerza de la restauracion38.
Con una fresa de diamante conica con el extremo redondeado se realiza un bisel ancho
sobre las vertientes encaradas hacia fuera de la cuspide funcional con el fin de asegurar la
masa adecuada de metal sobre ella (Fig. 12-15). El bisel de la cuspide funcional se

aproxima la inclinacion de las cspides en la arcada opuesta, extendiendose desde el surco


central de la superficie mesial al surco central de la superficie distal.
Conviene empezar con los cortes para determinar la profundidad del tallado, cuya
profundidad en la punta de la cspide es de 1,5 mm. Estos cortes disminuiran a lo largo de
la linea, que posteriormente sera el hombro oclusal, en 1,0 mm apical al contacto oclusal
mas bajo. Elimine la estructura dentaria que queda entre los surcos de orientacion. Pula la
reduccion oclusal y el bisel de la cuspide funcional con la fresa de carburo 171L. Los
planos Inclinados deben quedar bien definidos, aunque no deben haber angulos afilados all
donde se unen los planos. Compruebe visualmente la reduccin oclusal en la mitad
vestibular de la superficie oclusal, y hagalo con cera roja utllity sobre la cuspide lingual.
Talle un hombro oclusal sobre la cuspide funcional con una fresa de carburo 171L, a la
altura de la terminacion axial del bisel de la cuspide funcional (Fig. 12-16). El hombro tiene
1,0 mm de ancho y se extiende desde el surco central sobre la superficie mesial hasta el
surco central sobre la superficie distal. Proporciona espacio para el metal para refuerza el
margen oclusal sobre la cuspide funcional.
Existen dos lineas de acabado oclusal para la cuspide funcional de un onlay MOD que
resultan aceptables: un hombro oclusal o un chamfer profundo (Fig. 12-17)39. Ambas
configuraciones proporcionan un borde agudo de oro en el angulo cavosuperficial,
contando con una masa adyacente de metal para reforzarlo. El hombro biselado es facil de
preparar correctamente, por lo que resulta indicado para un debutante.
El istmo se hace al lado con una fresa de carburo 171L. En el caso de que previamente se
elimine una restauracion antigua, ha de retocarse el istmo para pulir las paredes y dar una
conicidad minima. Ademas de eliminar la caries y las restauraciones antiguas, el istmo
refuerza la restauracion.
Proporciona cierta retencion y mucha resistencia'10. Dado que la superficie oclusal ya se ha
reducido, el istmo de un onlay resulta mas superficial que el de una incrustacion. La fresa
de carburo 170L se usa para empezar las cajas proximales (Fig. 12-19). Si la superficie
proximal esta intacta, resulta mas facil empezar con una fresa de carburo 169L. Las paredes
de las cajas se llevan hacia vestibular y lingual lo suficientemente con el unico objetivo de
romper el contacto con los dientes adyacentes. Por lo general, la extension vestibular de la

caja mesial acostumbra a mas conservadora que la de la caja distal. Seguidamente, se


procede a finalizar las extensiones con una fresa de diamante tipo llama sobre los flancos.
Redefina los angulos lineares vestibuloaxial y linguoaxial de cada caja con una fresa de
carburo 169L. Use entonces un cincel de esmalte para allanar las paredes vestibular y
lingual. El allanamiento de las paredes perpendiculares en direccion a las fuerzas de
rotacion, no a los angulos de la caja, otorga resistencia a la restauracion. Asegurese de que
las cajas tienen una via de insercion comun. Pula el suelo pulpar del istmo, el hombro
oclusal de 1,0 mm de ancho sobre el bisel de la cuspide funcional y los suelos gingivales de
las cajas proximales, tambien de 1,0 mm de ancho.
Una vez formadas las cajas, se anaden flancos proximales (Fig. 12-20). Si se tallasen los
flancos en primer lugar, las paredes de las cajas vestibular y lingual estarian poco definidas
y la retencion sufriria. Por regla general, los flancos se tallan con la punta de la fresa de
diamante tipo llama empezando desde dentro de la caja. Puede usarse un cincel para el
esmalte ancho para los flancos mesiovestibulares en aquellas zonas donde el resultado
estetico es importante.
Use una fresa de diamante tipo llama para anadir un bisel de 0,5 a 0.7 mm de anchura al
angulo cavosuperficlal gingival de cada caja (Fig. 12-21). Ello proporcionara un borde
agudo de metal en estas zonas. El instrumento se apoya contra el angulo lineal pulpo-axial
para impedir que el bisel sea demasiado largo y su angulo sea demasiado afilado. Esto
puede redondear el angulo lineal proximo-oclusal, posibilidad que resulta aceptable. Una el
bisel hacia los flancos vestibular y lingual sin crear retenciones. Con la fresa de carburo
tipo llama, pula los flancos y el bisel gingival. Ello producira una linea de acabado afilada y
definida, facilitando la adaptacin marginal de la restauracion. Con una fresa de diamante
tipo llama seguida de una fresa de carburo 170L se situan los biseles de acabado oclusales
de 0,5 a 0,7 mm de anchura en las lineas de acabado vestibular y lingual (Fig. 12-22). El
bisel vestibular es perpendicular a la via de insercion, donde la apariencia estetica es
importante, y forma un contrabisel mas fuerte donde esta no lo es tanto. Los biseles se
inclinan hacia los flancos respectivos.
Si el bisel sobre el hombro oclusal es demasiado ancho, se obtendr un margen delgado sin
soporte en el patron de cera y en el colado. La Figura 12-23 identifica los componentes de

una preparacion para un onlay MOD en un premolar superior y la funcion de cada uno de
ellos.
La preparacion del molar inferior difiere de la de un diente superior en que el bisel de la
cuspide funcional y el hombro oclusal se localizan sobre la cuspide vestibular.
Ademas, el bisel lingual es mas ancho y puede existir un contrabisel definido, puesto que la
apariencia estetica no reviste tanta importancia en la cuspide lingual de un molar inferior,
mientras que si resulta trascendente la durabilidad estructural.
Estos biseles deben inclinarse hacia los flancos proximales, siendo la linea cavosuperficial
del bisel continua con la linea cavosuperficial del flanco. Alli donde se unen bisel i flanco
no debe existir una esquina ocluso-proximal afilada.

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