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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NICARAGUA, MANAGUA

UNAN MANAGUA
INSTITUTO POLITECNICO DE LA SALUD
LUIS FELIPE MONCADA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

TEMA: Cuidados brindados a paciente de senectud gradual con problemas


asociados al sndrome de disfuncin multiorganica, haciendo uso del modelo de
Dorothea Orem, Managua II semestre 2014.

CARRERA: Cuarto ao Licenciatura en Enfermera Con Orientacin en Paciente


Crtico

AUTORES:
Lisbett Auxiliadora Lpez Lpez
Velkis Tatiana Gaitn Flores
Silvia Hernndez Galn
Emely Gutirrez Cortez
Isayda Lpez Aburto

Tutor: Msc. Mara Auxiliadora Useda

Noviembre 2014

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Tema:
Cuidados brindados a paciente de senectud gradual con problemas asociados al
sndrome de disfuncin multiorganica, haciendo uso del modelo de Dorothea
Orem, Managua II semestre 2014.

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DEDICATORIA

Le dedicamos este trabajo primeramente a Dios por ser el dador de vida y


sabidura. A mis padres por brindarme el apoyo incondicional para continuar mis
estudios.

Lisbett Lpez Lpez


Silvia Hernndez Galn
Emely Gutirrez Cortez
Velkis Gaitn Flores
Isayda Lpez Aburto

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

RESUMEN

El presente trabajo investigativo est enfocado en la realizacin del proceso de


atencin de enfermera (PAE) que tiene como objetivo aplicar sus cinco etapas
organizadas las cuales son: valoracin, diagnostico, planificacin, ejecucin y
evaluacin y brindar cuidados de enfermera a paciente con senectud gradual. El
proceso de enfermera se realizo en la unidad de cuidados intensivos del hospital
manolo morales peralta, Managua, aplicado al paciente con iniciales B.R.H. sexo
masculino de 62 aos de edad con diagnostico medico de sndrome de disfuncin
multiorganica. En la etapa de valoracin recopilamos todos los datos necesarios
acerca del paciente, patologa, tratamiento, lo cual lo realizamos por medio de la
revisin del expediente clnico mediante la gua de valoracin de los 11 patrones
funcionales de la salud de Maryuri Gordon, el examen fsico general (cfalo
caudal) lo cual nos permiti identificar problemas que afectan la calidad de vida del
paciente. Se priorizaron los problemas encontrados en la valoracin mediante la
implementacin del modelo de Dorothea Orem con la finalidad de elaborar
diagnostico de enfermera. Adems se realizaron planes de cuidado estructurados
con intervenciones de enfermera de atencin, se implementaron con el objetivo
de disminuir o restaurar los problemas encontrados y lograr los objetivos
propuestos para la elaboracin de este trabajo utilizamos como instrumento: Gua
de valoracin, Gua de examen fsico, expediente clnico.

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I.

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INTRODUCCION

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II.

JUSTIFICACION

El presente trabajo es realizado a un paciente masculino con senectud gradual


con sndrome de disfuncin multiorganica: renal, respiratorio, neurolgico,
metablico, lo cual pone en una condicin grave al paciente siendo as internado
en la UCI para un mejor monitoreo de estas alteraciones.
Al realizar el proceso de atencin de enfermera como estudiantes nos permite
poner en prctica nuestros conocimientos cientfico-tcnicos adems de dejarnos
una gran satisfaccin profesional por contribuir con la calidad de vida de las
personas con quienes establecemos una relacin en pro de su salud apoyados en
la base cientfica de nuestro actuar como enfermera, y el proceso de atencin de
enfermera contribuye en el paciente en su cuidado para evitar futuras
complicaciones o incapacidades.
Por tal razn, el inters de realizar el proceso de atencin de enfermera al
paciente con sndrome de disfuncin multiorganica, llevando a cabo acciones e
intervenciones encaminadas a contribuir con el cuidado del paciente desde una
perspectiva holstica sabemos que este paciente presenta VMI por ende
inmovilidad, por lo que la labor de enfermera est orientada al cuidado del
paciente puesto que este es dependiente del personal de enfermera para una
recuperacin oportuna y satisfactoria.

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III.

OBJETIVOS

Objetivo General: Brindar cuidados de enfermera a paciente de senectud


gradual con problemas asociados al sndrome de disfuncin multiorganica,
haciendo uso de Dorothea Orem, Managua II semestre 2014.
Objetivos especficos
Recolectar datos para la valoracin de los patrones funcionales obteniendo
datos atraves del expediente clnico, valorando el estado de salud del
paciente segn los 11 patrones funcionales de Maryori Gordon.
Identificar problemas reales o potenciales, en base a lo encontrado en los
patrones funcionales de la salud priorizando los ms importantes segn
modelo de Dorothea Orem.
Realizar planes de cuidado con el fin de mejorar la calidad de vida del
paciente en estudio.
Ejecutar los planes de cuidado para dar respuesta a los problemas y
satisfacer las necesidades encontradas en el paciente.
Evaluar los resultados esperados estipulados en el PAE de acuerdo a los
planes aplicados en el paciente para satisfacer sus necesidades.

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MARCO
TERICO

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IV.

TEORIA DE LAS FASES DEL PROCESO

I.

Proceso de atencin de enfermera

Es un sistema de planificacin y una herramienta indispensable que trata de un


proceso continuo pero integrado por 5 etapas ordenadas lgicamente, tiene como
objetivo fundamental la personalizacin y la adecuada planificacin y ejecucin de
los oportunos planes de cuidado orientados al bienestar de la persona. Cabe
destacar, que tales etapas , aunque puede definirse y analizarse de forma
independiente, estn ntimamente relacionadas, puesto que el proceso de
enfermera implica una accin reflexiva y a todos los niveles para poder determinar
y cubrir los requisitos de persona, no solo de la dimensin fsica o biolgica, sino
tambin desde la perspectiva psicolgica, sociolgica, cultural y espiritual.
1. Etapa de Valoracin:
Es la etapa inicial del PAE se puede describir como el proceso organizado y
sistemtico de recogida de datos procedentes de diversas fuentes para analizar el
estado de salud de un usuario. Consta de dos componentes uno es recogida de
datos y el otro la documentacin, se le considera la clave para continuar con los
pasos restantes del proceso.
2. Etapa de diagnstico:
Es la segunda etapa del proceso, corresponde al anlisis e interpretacin de los
datos recogidos en la etapa previa. Se trata de elaborar diagnsticos de
enfermera, puntos prioritarios para establecer la situacin y las necesidades de la
personas as como plantear los cuidados oportunos.
3. Etapa de planificacin:
En esta fase se planifican las estrategias encaminadas a prevenir, minimizar o
restaurar los problemas identificados. Se trata de establecer un plan de actuacin
y determinar los diferentes pasos, los medios requeridos para su consecucin, las

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intervenciones concretas que se deben instaurar y las precauciones que


corresponden adoptar en el curso de todo el tiempo de enfermera.

4. Etapa de ejecucin:
En este periodo corresponde a la puesta en prctica del plan de actuaciones
elaborado previamente cuya meta es la conducir a la persona al menos
idealmente hacia la ptima satisfaccin, dependiendo de cada situacin, pueden
prevenir segn sean las necesidades, posibilidades y disponibilidades, el equipo
de enfermera, la persona enferma y su familia.
5. Etapa de evaluacin:
Corresponde a una actividades continua mediante la cual se determina, como la
persona enferme, hasta qu punto se ha alcanzado los objetivos propuestos y los
resultados de los planes de cuidado. Estas respuestas pueden ser positivas y
negativas o incluso inesperada y obliga a una evaluacin constante que permita
modificar oportunamente la planificacin de los cuidados y en beneficio de la
persona enferma.
V.

Los 11 patrones funcionales de la salud

Los 11 Patrones Funcionales De Salud fueron descritos en 1970 por la gran


terica de la enfermera moderna Marjory Gordon. Se le considera una de las
pioneras y principales impulsoras del lenguaje de enfermera estandarizado,
basado en Diagnsticos Enfermeros de mbito internacional.
La valoracin de las personas y sus procesos de salud - enfermedad a travs de
esta teora, permite una amplia recogida de datos cruciales y relevantes cuando
menos, de una forma sistemtica y ordenada, que posteriormente facilitar su
anlisis. Precisamente, como resultado del anlisis de estos datos, se configura
posteriormente el PLAN DE CUIDADOS, el cual a su vez, podr ser aplicado y
evaluado en base al cumplimiento de unos objetivos, que gracias a esos mismos
datos nos habremos marcado previamente.
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Los 11 patrones abarcan la totalidad de la persona, respondiendo as al modelo de


cuidados integrales que te explico en otros apartados. Consisten en una
configuracin de comportamientos, ms o menos comunes a todas las personas,
que contribuyen de una forma determinante en su salud, calidad de vida y logro
completo de su potencial humano. Explicados de forma resumida, son los
siguientes:
1. PATRN DE PERCEPCIN Y MANEJO DE LA SALUD
Este patrn valora bsicamente cmo percibe el individuo su salud y bienestar y
cmo maneja todo lo relacionado con ello. Incluye valoracin de hbitos,
conductas preventivas, seguimiento de programas y tratamientos prescritos etc.
2. PATRN NUTRICIONAL METABLICO
Este patrn determina las costumbres y hbitos nutricionales y su adecuacin al
grado de actividad, tipo de problema de salud, ajuste calrico... Tambin valora el
estado nutricional general, hidratacin, peso etc.
3. PATRN DE ELIMINACIN
Valora las funciones corporales de eliminacin de desechos, as como las
caractersticas de los mismos, tanto a nivel intestinal, como urinario y la piel.
4. PATRN DE ACTIVIDAD - EJERCICIO
Describe las capacidades para la movilidad y las actividades que requieran
consumo de energa. Tambin las costumbres y hbitos en este sentido:
sedentarismo, deporte, movilidad limitada, etc.
5. PATRN DE SUEO - DESCANSO
Nos informa sobre los hbitos, costumbres y capacidades para el sueo, el
descanso y el reposo en la vida diaria, tanto fsico, como mental.

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6. PATRN COGNITIVO - PERCEPTUAL


Se valora aqu la esfera de las cogniciones y percepciones sensoriales de la
persona, y sus capacidades, tales como memoria, lenguaje, organizacin de los
pensamientos... A nivel sensorial existencia de dolores, problemas de visin,
audicin, percepcin tctil, etc...
7. PATRN DE AUTO PERCEPCIN Y AUTO CONCEPTO
Incluye las actitudes de la persona hacia s misma, hacia su imagen corporal e
identidad. Cmo se ve a s misma la persona, grado de auto estima...
8. PATRN DE ROL Y RELACIONES
Aqu se valora el rol que la persona desempea en los distintos mbitos: familiar,
laboral, en comunidades etc... Qu tipo de responsabilidades y / o privilegios le
proporciona, y el tipo de relaciones que conlleva.
9. PATRN SEXUAL - REPRODUCTIVO
Este patrn valora los distintos comportamientos y hbitos sexuales y/o de
reproduccin, expectativas, vivencias, y grado de satisfaccin en este mbito.
10. PATRN DE ADAPTACIN Y TOLERANCIA AL ESTRS
Describe las capacidades de la persona, y los mecanismos que emplea, para
enfrentarse a situaciones de la vida diaria que conllevan estrs y presentan
dificultades para su trnsito y superacin. Tambin valora con qu apoyos cuenta
y cmo los maneja.
11. PATRN DE VALORES Y CREENCIAS
Se basa en la escala de valores de la persona y su sistema de creencias, incluidas
las religiosas o espirituales.
Qu es lo que percibe y en qu grado como importante en la vida, y cmo esto
influye en sus decisiones y opciones vitales. Tambin incluye aspectos

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relacionados con los conceptos y percepciones acerca de la enfermedad y la


muerte.
VI.

PATOLOGIAS MEDICAS DEL PACIENTE


A. Disfuncin multiorganica

Es la disminucin potencialmente reversible en la funcin de uno o ms rganos,


que son incapaces de mantener la homeostasis sin un sostn teraputico. El
trmino disfuncin implica un proceso continuo y dinmico en la prdida de la
funcin de un rgano, que va de menos a ms, siendo la etapa final en la
claudicacin de la funcin de dicho rgano lo que denominamos falla.
El Sndrome de Disfuncin Orgnica Mltiple (SDOM) se considera como un
conjunto de sntomas y signos de patrn diverso que se relacionan en su
patogenia, estn presentes por lo menos durante 24 a 48 horas y son causados
por disfuncin orgnica, en grado variable, de dos o ms sistemas fisiolgicos, con
alteracin en la homeostasis del organismo, y cuya recuperacin requiere
mltiples medidas de soporte avanzado.
Son varios los rganos y sistemas que estn expuestos al riesgo de entrar en
disfuncin, en pacientes en estado crtico. Dentro de los ms propensos descritos
en la literatura estn: respiratorio, renal, cardiovascular, neurolgico, heptico y
hematolgico. No existen criterios uniformes para definir la insuficiencia o
disfuncin de un rgano determinado, pues la mayora de los autores utilizan su
propia terminologa y parmetros, lo que aade confusin a un campo ya
complejo.
FACTORES PREDISPONENTES
Son mltiples los factores de riesgo relacionados con el desarrollo del SDOM que
pueden contribuir a la aparicin de alteraciones en el proceso de respuesta ante
las agresiones. Frecuentemente un paciente evidencia varios de ellos al mismo
tiempo. Los factores ms comnmente encontrados son:

Reanimacin retrasada o inadecuada.


Foco infeccioso o inflamatorio persistente.
Presencia de hematomas.
Edad de 65 aos o ms.
Disfuncin orgnica previa.
Enfermedad renal con uremia.
Enfermedad respiratoria crnica (obstructiva o restrictiva).
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Enfermedad heptica
Deficiencias inmunitarias.
Diabetes.

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ETIOLOGA
Inicialmente se pens que ste cuadro era la expresin fatal de una sepsis
incontrolada, sin embargo posteriormente se ha demostrado que puede ocurrir en
ausencia de infeccin.

B. Neumona adquirida en la comunidad


La neumona se define como la inflamacin aguda pulmonar con compromiso del
territorio alveolar de origen infeccioso adquirida en la comunidad y en pacientes
que no estn hospitalizados o viviendo en instituciones especiales. Tambin se
consideran como NAC los pacientes hospitalizados con neumona que la
desarrollan antes del segundo da de internacin.
El hallazgo fsico ms frecuente es fiebre (80% a 90%), taquipnea, crepitaciones y
solo un 30% con signos de condensacin.
La clnica clsica es fiebre con sntomas respiratorios: tos, expectoracin, dolor
pleurtico, y disnea. En los pacientes ms ancianos se presentan menos sntomas,
o son asintomticos, y puede ser nico el compromiso del sensorio.

CAUSAS
La neumona es una enfermedad comn que afecta a millones de personas en los
Estados Unidos cada ao. Pueden causarla microbios llamados bacterias, virus y
hongos. En los adultos, las bacterias son la causa ms comn de neumona.
Las formas como se puede contraer la neumona abarcan:

Las bacterias y virus que viven en la nariz, los senos paranasales o la boca
pueden propagarse a los pulmones.

Usted puede inhalar algunos de estos microbios directamente hacia los


pulmones.

Usted inhala alimento, lquidos, vmitos o secreciones desde la boca hacia


los pulmones (neumona por aspiracin).

La neumona puede ser causada por muchos tipos de microbios..

El
tipo
ms
comn
pneumoniae (neumococo).

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de

bacteria

es

el Streptococcus

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La neumona atpica, con frecuencia llamada errante, es causada por otras


bacterias.

La bacteria llamada Pneumocystis jiroveci puede causar neumona en


personas cuyo sistema inmunitario no est funcionando bien.

Los virus, como el virus de la gripe tambin son una causa comn de
neumona.

Los factores de riesgo que aumentan las probabilidades de contraer neumona


abarcan:

Enfermedad pulmonar crnica (EPOC, bronquiectasia, fibrosis qustica).

Fumar cigarrillos.

Demencia, accidente cerebrovascular, lesin cerebral, parlisis cerebral u


otros trastornos cerebrales.

Problemas del sistema inmunitario (durante un tratamiento para el cncer o


debido a VIH/SIDA o trasplante de rganos)

Otras enfermedades
o diabetes mellitus.

Ciruga o traumatismo reciente.

Ciruga para tratar cncer de la boca, la garganta o el cuello.

graves,

tales

como cardiopata, cirrosis heptica

SNTOMAS
Los sntomas ms comunes de neumona son:

Tos (con algunas neumonas usted puede expectorar una mucosidad


amarillenta o verdosa o inclusomoco con sangre).

Fiebre que puede ser leve o alta.

Escalofros con temblores.

Dificultad para respirar (puede nicamente ocurrir cuando sube escaleras o


se esfuerza).

Otros sntomas abarcan:

Confusin, especialmente en las personas de mayor edad.

Sudoracin excesiva y piel pegajosa.

Dolor de cabeza.

Inapetencia, baja energa y fatiga.

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Malestar (no sentirse bien)

Dolor torcico agudo o punzante que empeora cuando usted respira


profundamente o tose.

Sndrome de la ua blanca o leuconiquia.

PRUEBAS Y EXMENES
El mdico escuchar crepitaciones o ruidos respiratorios anormales al auscultar el
trax con el estetoscopio. Dar golpecitos con los dedos sobre la pared torcica
(percusin), le ayuda al mdico a escuchar y sentir ruidos anormales en el pecho.
El mdico probablemente ordenar una radiografa del trax si tiene sospechas de
neumona.
Se pueden ordenar otros exmenes, como:

Gasometra arterial para ver si est llegando suficiente oxgeno a la sangre


desde los pulmones.

Hemocultivo y cultivo de esputo para buscar microbios que pueden estar


causando la neumona.

Conteo sanguneo completo para verificar el conteo de glbulos blancos.

Tomografa computarizada del trax.

Broncoscopia: una sonda flexible con una cmara iluminada en su extremo


que se baja por los pulmones.

Toracocentesis: extraer lquido del espacio entre el revestimiento externo


de los pulmones y la pared torcica.

Cultivo de lquido pleural si hay presencia de lquido en el espacio que


rodea los pulmones.

TRATAMIENTO
El mdico debe decidir primero si usted necesita o no estar en el hospital. Si a
usted le brindan tratamiento en el hospital, recibir:
Lquidos y antibiticos por va intravenosa
Oxigenoterapia
Tratamientos respiratorios (posiblemente)

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C. EPOC + Tabaquismo crnico


La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una enfermedad grave de
los pulmones que poco a poco hace ms difcil respirar. La EPOC incluye el
enfisema y la bronquitis crnica.1, 2
La EPOC hace que circule menos aire por las vas respiratorias (los conductos
que llevan el aire hacia y desde los pulmones) debido a uno o ms de los
siguientes factores:
Las vas respiratorias y las diminutas bolsas de aire de los pulmones
pierden su capacidad para estirarse y contraerse.
Las paredes entre muchas de las bolsas de aire de los pulmones se
destruyen.
Las paredes de las vas respiratorias se engrosan e inflaman (se irritan y se
hinchan).
Las vas respiratorias producen ms moco que lo habitual, lo que las puede
bloquear e impedir el flujo de aire.
SIGNOS Y SINTOMAS
En las etapas iniciales de la EPOC, puede ser que no haya sntomas o que usted
solo presente sntomas leves, como:
Una tos persistente (a menudo llamada "tos del fumador")
Dificultad para respirar, especialmente al hacer actividad fsica
Sibilancias (un sonido de silbido al respirar)
Presin en el pecho
A medida que la enfermedad empeora, los sntomas pueden incluir:
Problemas para inhalar el aire y para hablar
Cianosis peri-bucal y distal)
Disminucin de la lucidez mental
Palpitaciones muy rpidas
Inflamacin de los pies y los tobillos
Prdida de peso
La gravedad de sus sntomas depender de la magnitud del dao a los pulmones.
Si el paciente presenta tabaquismo, el dao empeorar ms rpido.

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POBLACIN EN RIESGO
Antes, la EPOC era ms frecuente en el sexo masculino, pero debido al aumento
del consumo de tabaco entre las mujeres de los pases de ingresos elevados y al
mayor riesgo de exposicin a la contaminacin del aire de interiores (por ejemplo,
la derivada de la utilizacin de combustibles slidos en la cocina y la calefaccin)
entre las mujeres de los pases de bajos ingresos, en la actualidad afecta casi por
igual a ambos sexos.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
La presencia de EPOC se confirma con una prueba diagnstica simple, llamada
espirometra, que mide la cantidad y la velocidad del aire inspirado y espirado.
Como tiene una evolucin lenta, generalmente se diagnostica en personas de 40
aos o ms.
La EPOC no se cura, pero hay varios tratamientos que pueden ayudar a controlar
sus sntomas y a mejorar la calidad de vida de los pacientes. Por ejemplo, los
medicamentos broncodilatadores pueden mejorar la disnea.
La disponibilidad de opciones teraputicas para la EPOC vara segn los recursos.
La OMS ha publicado una directriz con recomendaciones especficas para el
tratamiento de la EPOC en la atencin primaria en entornos con pocos recursos.

FACTORES DE RIESGO
La EPOC es prevenible. Su principal causa es el humo del tabaco (fumadores
activos y pasivos).
Otros factores de riesgo son:
La contaminacin del aire de interiores (por ejemplo, la derivada de la
utilizacin de combustibles slidos en la cocina y la calefaccin).
La exposicin laboral a polvos y productos qumicos (vapores, irritantes y
gases).
Las infecciones repetidas de las vas respiratorias inferiores en la infancia.
Se prev que, en ausencia de intervenciones para reducir los riesgos, y en
particular la exposicin al humo del tabaco, las muertes por EPOC aumenten en
ms de un 30% en los prximos 10 aos.

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D. Diabetes mellitus tipo 2


La diabetes tipo 2 es una enfermedad de por vida (crnica) en la que hay un alto
nivel de azcar (glucosa) en la sangre. La diabetes tipo 2 es la forma ms comn
de diabetes.
CAUSAS
La insulina es una hormona producida en el pncreas por clulas especiales,
llamadas clulas beta.El pncreas es detrs del estmago. La insulina es
necesaria para mover el azcar en la sangre (glucosa) hasta las clulas. All, se
almacena y despus utiliza para producir energa.
Cuando usted tiene diabetes tipo 2, la grasa, el hgado y las clulas musculares no
responden correctamente a la insulina. Esto se llama resistencia a la insulina.
Como resultado, el azcar en la sangre no entra en estas clulas para ser
almacenada como energa.
Cuando el azcar no puede entrar en las clulas, un alto nivel de azcar se
acumula en la sangre. Esto se llama hiperglucemia.
La diabetes tipo 2 generalmente ocurre lentamente con el tiempo. La mayora de
las personas con esta enfermedad tienen sobrepeso cuando se les diagnostica.
Aumento de la grasa hace que sea ms difcil para su cuerpo para usar la insulina
de la manera correcta.
La diabetes tipo 2 puede presentarse tambin en personas delgadas. Esto es ms
comn en los ancianos.
Los antecedentes familiares y los genes juegan un papel en la diabetes tipo 2.
Bajo nivel de actividad, una dieta deficiente y el exceso de peso corporal alrededor
de la cintura aumentan la probabilidad de contraer la enfermedad.
SNTOMAS
Las personas con diabetes tipo 2 a menudo no presentan sntomas al principio.
Pueden no tener sntomas durante muchos aos.
Los primeros sntomas de la diabetes pueden incluir:
Vejiga, rin, piel, u otras infecciones que son ms frecuentes o sanan
lentamente
Fatiga
Hambre
Aumento de la sed
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Aumento de la miccin
Visin borrosa
La disfuncin erctil
Dolor o entumecimiento en los pies o las manos
SIGNOS Y EXMENES
El mdico puede sospechar que usted tiene diabetes si su nivel de azcar en la
sangre es superior a 200 mg / dl. Para confirmar el diagnstico, una o ms de las
siguientes pruebas por hacer.
Diabetes anlisis de sangre:
Glucemia en ayunas - la diabetes se diagnostica si es superior a 126 mg / dl
dos veces
Prueba de hemoglobina A1C - Diabetes: 6.5% o superior
Prueba de tolerancia oral a la glucosa - se diagnostica diabetes si el nivel
de glucosa es superior a 200 mg / dl 2 horas despus de tomar una bebida
azucarada especial.

SE RECOMIENDA EL CUIDADO DE LA DIABETES PARA:


Nios con sobrepeso que tengan otros factores de riesgo para la diabetes,
comenzando a los 10 aos y repetirse cada 2 aos
Los adultos con sobrepeso (IMC superior a 25) que tengan otros factores
de riesgo
Los adultos mayores de 45 aos cada 3 aos
Si usted ha sido diagnosticado con diabetes tipo 2, es necesario trabajar en
estrecha colaboracin con su proveedor de atencin mdica. Es probable que
necesite ver a su proveedor cada 3 meses. En estas visitas, se puede esperar a
su proveedor que haga lo siguiente:
Controle su presin arterial
Revise la piel y los huesos en los pies y las piernas
Compruebe si sus pies estn convirtiendo entumecida
Examine la parte posterior del ojo con un instrumento iluminado especial,
Las siguientes pruebas le ayudarn a usted ya su mdico a controlar su diabetes y
prevenir problemas:

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Controle su presin arterial por lo menos cada ao (las metas de presin


arterial deben ser 140/80 mm / Hg o ms baja).
Haga que su prueba de A1C (hemoglobina A1C) cada 6 meses si su
diabetes est bien controlada; de lo contrario cada 3 meses.
Haga que sus niveles de colesterol y triglicridos anualmente (procure
lograr niveles de colesterol por debajo de 70-100 mg / dl).
Hacerse exmenes anuales para asegurarse de que sus riones estn
funcionando bien (micro albuminuria y creatinina en suero ).
Visite a su oftalmlogo al menos una vez al ao o con ms frecuencia si
tiene signos de retinopata diabtica.
Visitar al odontlogo cada 6 meses para una limpieza y examen dental
completos. Asegrese de que su dentista e higienista sepan que usted
padece diabetes.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es en un primer momento para bajar sus niveles altos
de glucosa en sangre. Las metas a largo plazo son prevenir problemas de
diabetes.
La manera ms importante para tratar y controlar la diabetes tipo 2 es la actividad
y la nutricin.
MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA DIABETES
Si la dieta y el ejercicio no ayudan a mantener el azcar en la sangre en niveles
normales o casi normales, el mdico puede recetar medicamentos. Dado que
estos frmacos ayudan a disminuir los niveles de azcar en la sangre en
diferentes maneras, su mdico podra indicarle que tome ms de un medicamento.
Algunos de los tipos ms comunes de los medicamentos se enumeran a
continuacin. Ellos se toman por va oral o por inyeccin.
Inhibidores de la alfa-glucosidasa
Biguanidas
Inhibidores de la DPP IV
Medicamentos inyectables
Meglitinidas
Las sulfonilureas
Las tiazolidinedionas
Usted puede necesitar tomar insulina si su nivel de azcar en la sangre no se
puede controlar con alguna de las medicinas mencionadas. La insulina debe
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inyectarse bajo la piel con una jeringa, pluma de insulina, o la bomba. No se puede
tomar por va oral debido a que el cido en el estmago destruye la insulina.

PREVENIR COMPLICACIONES
El mdico puede prescribir medicamentos u otros tratamientos para reducir sus
probabilidades de desarrollar enfermedad ocular, enfermedad renal y otras
afecciones que son comunes en las personas con diabetes. Estas condiciones se
llaman complicaciones de la diabetes .
Cuidado de los pies
Las personas con diabetes son ms propensas que los no diabticos a tener
problemas en los pies. La diabetes daa los nervios. Esto puede hacer que usted
sea menos capaz de sentir la presin en el pie. Que muchos no se dan cuenta de
una lesin en el pie hasta que obtenga una infeccin grave.
La diabetes tambin puede daar los vasos sanguneos. Pequeas llagas o
heridas en la piel pueden convertirse en lceras cutneas profundas (lceras). El
miembro afectado tenga que ser amputada si estas lceras en la piel que no
sanan o se vuelven ms grandes, ms profundos o infectados.
Para evitar problemas en los pies:
Dejar de fumar si usted fuma.
Mejorar el control de su azcar en la sangre.
Hacerse examinar los pies por su proveedor de atencin de la salud por lo
menos dos veces al ao y saber si tiene dao en los nervios .
Compruebe y cuidarse los pies todos los das. Esto es muy importante
cuando usted ya tiene dao a los nervios o los vasos sanguneos o
problemas en los pies.
Asegrese de usar el tipo correcto de zapatos. Pregunte a su proveedor de
atencin mdica lo que es correcto para usted.
Posibles complicaciones
Despus de muchos aos, la diabetes puede llevar a problemas serios:
Usted podra tener problemas oculares, incluyendo dificultad para ver
(especialmente por la noche), y sensibilidad a la luz. Usted podra quedar
ciego.

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Sus pies y su piel pueden desarrollar lceras e infecciones. Despus de


mucho tiempo, puede ser necesario amputar el pie o la pierna. La infeccin
tambin puede causar dolor y picazn en otras partes del cuerpo.
La diabetes puede hacer ms difcil controlar la presin arterial y el
colesterol. Esto puede conducir a un ataque al corazn, accidente cerebro
vascular y otros problemas. Puede llegar a ser difcil que la sangre fluya
hacia sus piernas y pies.
Los nervios en su cuerpo pueden sufrir dao , causando dolor, hormigueo y
entumecimiento.
A causa de dao a los nervios, usted podra tener problemas para digerir
los alimentos que consume. Podra sentir debilidad o tener problemas para
ir al bao. El dao al nervio puede hacer que sea ms difcil para los
hombres el tener una ereccin.
Nivel alto de azcar en la sangre y otros problemas pueden llevar a dao renal .
Los riones no pueden funcionar tan bien como lo hacan antes. Incluso pueden
dejar de funcionar por lo que necesita dilisis o un trasplante de rin

ENFERMERIA ORIENTACION PACIENTE CRITICO

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

E. ANEMIA NORMOCTICA
La anemia normoctica es el tipo ms comn de anemia. Es un problema de la
sangre. Significa que los glbulos rojos pesentan un tamao normal pero que
tiene un nmero bajo de ellos.

CAUSAS
La anemia normoctica puede ser un problema congnito o puede ser por causa
de una infeccin (llamada adquirida).
La anemia normoctica congnita es causada por el rompimiento de los glbulos
rojos de la sangre. La enfermedad de clulas falciformes en un trastorno congnito
de los glbulos rojos.
La causa ms comn de la forma adquirida de anemia normoctica es una
enfermedad prolongada, es decir crnica. Las enfermedades crnicas que pueden
causar anemia normoctica incluyen enfermedad renal, cncer, artritis reumatoide
y tiroiditis.
Algunos medicamentos pueden hacer que usted tenga anemia normoctica pero
esto no sucede con frecuencia.
SIGNOS Y SINTOMAS
La anemia normoctica con frecuencia comienza lentamente. Al comienzo no
presenta muchas seas.
Cansancio con facilidad.
Palidez.
vrtigo o debilidad.
TRATAMIENTO
Cuando es posible, corregir la condicin que est causando la anemia es la
parte ms importante de tratarla.
Inyecciones de eritropoyetina La eritropoyetina ayuda a que su
mdula sea produzca ms glbulos rojos.

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

F. CARDIOPATA HIPERTENSIVA
Se refiere a problemas cardacos que ocurren debido a la hipertensin arterial.
Estos problemas abarcan:
Arteriopata coronaria y angina
Insuficiencia cardaca
Engrosamiento del miocardio (llamado hipertrofia)
CAUSAS
Tener hipertensin arterial significa que la presin dentro de los vasos sanguneos
(llamados arterias) es muy alta. A medida que el corazn bombea contra esta
presin, tiene que trabajar ms arduamente. Con el tiempo, esto lleva a que el
msculo cardaco se engruese.

SIGNOS Y SINTOMAS
Insuficiencia cardaca
Angina
La hipertensin arterial tambin contribuye con el engrosamiento de las paredes
de los vasos sanguneos. Cuando se combina con depsitos de colesterol en los
vasos sanguneos, aumenta el riesgo de ataque cardaco y accidente
cerebrovascular.
La cardiopata hipertensiva es la principal causa de enfermedad y muerte por
hipertensin arterial.
PREVENCIN
Debido a que no hay ningn sntoma con la presin arterial alta, las personas
pueden tener la afeccin sin saberlo. El diagnstico temprano de la hipertensin
arterial puede ayudar a prevenir cardiopata, accidente cerebrovascular,
problemas en los ojos y enfermedad renal crnica.
Todos los adultos deben hacerse examinar su presin arterial:
No suspenda ni cambie los medicamentos antihipertensivos, excepto por
sugerencia del mdico.
Controle cuidadosamente la diabetes y el colesterol alto.

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

VII.

TEORIA DEL MODELO DE OREM

Dorothea Elizabeth Orem, una de las primeras teoristas de la enfermera, naci en


Baltimore, Maryland. Inicio su carrera de enfermera en la escuela de enfermera
de providence hospital Washington D.C, donde finalizo su diplomatura a los
principios de la dcada de los 30, su meta era mejorar la calidad de enfermera en
los hospitales.
Dorothea no tuvo un autor que influyo en su modelo, pero si se ha sentido
inspirada por varios agentes relacionados con la enfermera como lo son.
Nighthingale, Peplau, Rogers y dems, ha descrito la teora general del auto
cuidado, la cual trata de tres sub-teoras relacionadas.
Teora del auto-cuidado
En la que explica el concepto de auto cuidado como una contribucin constante
del individuo a su propia existencia. El auto cuidado es una actividad aprendida
por los individuos, orientada hacia un objetivo.
Define adems tres requisitos de auto cuidado, entendiendo por tales los objetivos
o resultados que se quieren alcanzar con el auto cuidado, indican una actividad
que un individuo debe realizar para cuidar de s mismo.
Requisitos de auto cuidado universal
Requisitos de auto cuidado del desarrollo
Requisitos de auto cuidado de desviacin de salud

Teora del dficit de auto-cuidado


En la que describe y explica las causas que pueden provocar dicho dficit. Los
individuo sometidos a limitaciones a causa de salud o relacionadas con ella, no
pueden asumir el auto cuidado o el cuidado dependiente. Determina cundo y por
qu se necesita la intervencin de enfermera.

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Teora de sistemas de enfermera


En la que explica los modos en que las enfermeras pueden atender a los
individuos, identificando tres tipos de sistemas.
Sistema de enfermera totalmente compensadores
La enfermera suple al individuo.
Sistema de enfermera parcialmente compensadores
El personal de enfermera proporciona auto cuidado.
Sistema de enfermera de apoyo-educacin
La enfermera acta ayudando a los individuos para que sean capaces de realizar
las actividades de auto cuidado, pero que no podran hacer sin esta ayuda.

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Requisitos del

FACTORES

Auto cuidado

Demanda de

Dficit de

FACTORES

Auto cuidado

Agencias del
Auto cuidado

Agencia de

Enfermera

MODELO DE DOROTHEA OREM. Una vez que valoramos al paciente por


medio de los requisitos de auto cuidado determinados por Orem podemos
ver si hay un dficit del auto cuidado, identificamos los factores
condicionantes de ese desequilibrio de salud, as podemos determinar los
diagnsticos de enfermera que tiene el paciente en su dficit de auto
cuidado con la demanda de auto cuidado teraputico que el paciente
requiere.

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FACTORES CONDICIONANTES

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

ESQUEMA GENERAL DEL MODELO

Requisitos
del
auto
cuidado
Demanda de
auto cuidado

Accin
de
auto cuidado
DEFICIT

Factores
condicionantes
HTA
Reposo prolongado
Edad avanzada
Inmovilizacin de las
extremidades inferiores
Diabetes Mellitus

Factores
condicionantes

Mala alimentacin
Tabaquismo

Agencia de
enfermera

Las
acciones
de
enfermera
estn
encaminadas a cumplir con el auto cuidado
teraputico del paciente a ser un apoyo y a
proteger de l.

Factores
condicionantes
Aplicabilidad del modelo al paciente con embolia
Internado en UCI
Ventilacin mecnica no
invasiva
Sonda Foley

pulmonar. Al valorar al paciente por medio de los requisitos de auto


cuidado

segn

Dorothea

Orem

determinando

los

factores

condicionantes pudimos ver que el paciente tiene un desequilibrio en


su salud debido a las acciones que este desarrollo los cuales lo llevaron
a complicaciones mayores, por ende al revisar la teora del modelo de
Orem determinamos que presenta un dficit de auto cuidado por lo
que realizamos acciones en la agencia de enfermera.

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Modelo de enfermera de Dorothea Orem

Teoria del
autocuida
do

Teoria del
deficit del
autocuida
do

Teoria
del
sistema
de
cuidados
de
enfermeri
a

Actividad del individuo aprendida por este, orientada hacia un


objetivo, es una coducta que aparece en situaciones concretas
de la vida y que el individuo dirige hacia si mismo o hacia el
entorno para regular los factores que afectan su propio
desarrollo y actividad en beneficio a la vida, salud.

Es una relacion entre la demanda del autocuidado terapeutico


y la accion del autocuidado, son operativas o adecuadas para
conocer o identificar alguno de todos los componentes de la
demanda, el autocuidado terapeutico existe y controla el
ejercicio o el desarrollo de su accion.
Este proceso esta orientado principalmente en el rol de la
enfermera al cuidar del paciente que se encuentra en un
estado en que depende totalmente de los cuidados de
enfermeria.

La enfermeria es una accion humana, articulados en sistema


de accion, formados por enfermeras atravez del ejercicio de su
actividad profesional, ante personas con limitaciones de salud
o relacionados con ella que plantean cuidados dependientes.
sistema totalmente compensador
sistema parcialmente compensador
sistema de apoyo educativo

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

DISEO
METODOLGICO

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

VIII.

DISEO METODOLOGICO
Tipo de estudio

La investigacin cualitativa o metodologa cualitativa es un mtodo


de
investigacin usado principalmente en las ciencias sociales que se basa en cortes
metodolgicos basados en principios tericos tales como la fenomenologa,
la hermenutica, la interaccin social empleando mtodos de recoleccin de datos
que son no cuantitativos, con el propsito de explorar las relaciones sociales y
describir la realidad tal como la experimentan sus correspondientes protagonistas.
Los estudios descriptivos buscan especificar las propiedades importantes de
personas, grupos, comunidades o cualquier otro fenmeno que sea sometido a
anlisis (Dankhe, 1986). Miden o evalan diversos aspectos, dimensiones o
componentes del fenmeno o fenmenos a investigar. Desde el punto de vista
cientfico, describir es medir.
Retro prospectivo: es el estudio en el que se investiga una relacin entre un
fenmeno o una enfermedad generalmente actual y otro producido en el pasado.
Retro prospectivo igual porque se valora como ha venido evolucionando y
mejorando la enfermedad y los problema desde su captacin.
De corte transversal por que el estudio se realiz en un tiempo determinado en el
mes de noviembre 2014.
rea de estudio
El proceso de atencin de enfermera se realiz en la ciudad de Managua, en el
hospital escuela Dr. Roberto Caldern Gutirrez, en la sala de Unidad de
cuidados intensivos, cama 200-B.
Sujeto de estudio
Paciente en edad senectud gradual con inciales B.R.H. de sexo masculino de 62
aos de edad captado en hospitalizacin en el hospital Roberto Caldern con
diagnostico medico sndrome de disfuncin multiorganica, en la ciudad de
Managua, noviembre 2014.

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Tcnicas e instrumentos
El presente trabajo se realiz mediante la tcnicas de entrevista, observacin
directa, revisin documental para la recoleccin de datos adems que utilizamos
diferentes guas, y la informacin brindadas por familiares.
Tcnica: Es un procedimiento o conjunto de reglas, normas o protocolos, que
tienen como objetivo obtener un resultado determinado.
En este trabajo aplicamos las siguientes tcnicas.

La observacin: es una actividad realizada que detectar y asimilar los rasgos


de un elemento utilizando los sentidos como instrumentos principales. La
observacin, como tcnica de investigacin, consiste en "ver" y "or" los hechos
y fenmenos que queremos estudiar, y se utiliza fundamentalmente para
conocer hechos, conductas y comportamientos colectivos del paciente.

Revisin

Documental: se utilizan para recabar informacin en forma escrita


manejada en el expediente clnico, valorando la evolucin del paciente desde
su hospitalizacin, esta tcnica fue utilizada por el grado de sedacin del
paciente.

Examen

fsico: Es la exploracin que practica la enfermera personalmente a


todo paciente a fin de reconocer las alteraciones fsicas o signos producidos
por la enfermedad, valindose especialmente de los sentidos y algunos
aparatos para la valoracin correcta del paciente.

Instrumento: Objeto simple o formado que es adecuado para un uso concreto o


para determinados propsitos.
El presente trabajo se utilizamos los siguientes instrumentos:

La

gua de valoracin de enfermera: Es una evidencia en la cual nos


orientamos para obtener, recoger y analizar informacin del paciente, as
como conocer su estado general de salud, siendo un dato clave para
identificar las necesidades del adulto mayor a travs de la entrevista
basada en los 11 patrones funcionales de la salud de Maryori Gordon Este
instrumento se utiliz en la entrevista dirigida a la madre llevndose a cabo
en sesiones de tiempos establecidos dando inicio el tiempo de captacin y
terminando y corroborando los datos en las visitas domiciliares.

La

gua de examen fsico: Se utiliz para evaluar el estado general de la


paciente en un orden cfalo caudal, al realizarlo se pretenda identificar
hallazgos anormales, utilizando tcnicas como. Inspeccin, palpacin,
percusin, auscultacin, medicin, realizada durante las visitas domiciliares.

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Teora de los 11 Patrones Funcionales de la Salud


Los patrones funcionales de salud de los pacientes, ya sean como individuos,
familias o comunidades, se desarrollan a partir de la interaccin entre el
paciente y su ambiente, por lo que constituye una herramienta til para la
valoracin con cualquier modelo disciplinar enfermero.

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PRESENTACIN Y
ANALISIS DE LOS
DATOS

ENFERMERIA ORIENTACION PACIENTE CRITICO

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

GUIA DE VALORACION
INFORMACION GENERAL
Iniciales: B.R.H
Edad: 62 aos
Sexo: masculino
# Cama: 200B
# Expediente: 179085
Fecha de ingreso a UCI: 09-11-14
Fecha de captacin: 10-11-14
Resumen
Paciente de iniciales B.R.H de 62 aos de edad se realiza el llenado de la
valoracin de los 11 patrones funcionales en la cual encontramos que el paciente
padece de sndrome de disfuncin multiorganica presentando as alteraciones en
diferentes patrones como el de actividad y ejercicio, nutricional metablico,
percepcin y manejo de la salud, eliminacin, rol relaciones y sexual-reproductivo
debido a la condicin grave en la que este se encuentra actualmente
I Percepcin y manejo del estado de salud
Paciente se encuentra internado en la UCI con antecedentes de paro cardiaco, se
le da RCP y se administra adrenalina IV, infusin de norepinefrina, es canalizado
hidratado y se coloca sonda Foley a drenaje.
Paciente padece de Diabetes Mellitus tipo 2, hipertensin, neumona adquirida en
la comunidad, enfermedad renal y presenta un tabaquismo crnico.

ENFERMERIA ORIENTACION PACIENTE CRITICO

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL PACIENTE.


Medicamento

Dosis

Levofloxacina IV

750 cc

C/ 48 hrs

Imipenen IV

250 mg

C/ 6 hrs

Omeprazol IV

40 mg

ID

Warfarina PO

2.5 mg

ID

Sulfato ferroso PO

1 Tab

ID

Eritroproyetina SC

4 mg

L-M-V

Heparina Sdica. SC

5,000 UI

C/ 12 hrs

Insulina NPH

8 unidades

AM

SC

4 unidades

PM

SSN 0.45%

750 cc

C/ 24 hrs

KCL

60 meq

IV

Razn

Horario

DW 5%

200cc

Midazolan IV

20 mg

DW 5%

250 cc

2.2 cc/ hrs

Norepinefrina IV

8 mg

Bomba de infusin

NBL SSN 0.9 %

3 cc

C/ 6 hrs

Bromuro de hipatropio

1 cc

Harmant IV

400 ml

Paquete globular

500 ml

C/ 12 hrs

STAT
STAT

IV

ENFERMERIA ORIENTACION PACIENTE CRITICO

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

II Patrn nutricional metablico


Paciente ingiere en el desayuno, almuerzo y cena, colado Hipo grasa para
diabtico y agua a travs de sonda nasogastrica, su peso es de 60 kg, su piel se
observa plida y poco hidratada, no se observa prtesis dentales, no presenta
sangrado, la lengua se observa plida y la mucosa poco hidratada.
Las alteraciones electrolticas que presenta el paciente son: hipocalemia leve y
hipermolnemia hiperosmolar.
III Patrn de eliminacin exploracin
El paciente en sus genitales tiene presencia de sonda Foley a drenaje, insertada el
da 09-11-14, eliminando orina color amarillo, con buena diuresis.
El abdomen se observa plano, tiene presencia de una hernia umbilical moderada,
con incontinencia de su esfnter anal causada por sedacin, presenta
deposiciones diarias de heces color negras, con consistencia pastosa y olor ftido.
IV Patrn de actividad ejercicio
Pulsos del paciente se encuentran presentes pero con poca intensidad y con
irregularidad. Su presin arterial actual de 110/70 mmHg.
La piel del paciente se observa con palidez y con un llenado capilar mayor de 2
segundos, en miembros superiores hay presencia de edemas y en miembros
inferiores no hay presencia de edemas, se observa una expansin simtrica del
trax y se brinda oxigeno atreves de ventilacin mecnica invasiva.
Movilidad general
Funcin motora

Normal

Espstico

Alteracin

M.S.D

Edematizado

M.S.I

Edema, canalizado

M.I.D

M.I.I

ENFERMERIA ORIENTACION PACIENTE CRITICO

Unimicosis unguial
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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Paciente se encuentra con sedacin, inconsciente sin respuesta al llamado, no


puede deambular, se encuentra encamado por lo que no participa de su bao,
vestido, arreglo personal, eliminacin, alimentacin y traslado, es dependiente del
cuidado de enfermera y presenta roncus bilaterales en los focos pulmonares.
Escala de coma de Glasgow: 3 puntos
Babissky / Ransay: 06 puntos
V Patrn cognoscitivo y de la percepcin
Paciente se encuentra en cama, inmvil con signos vitales en sus valores
normales, en su apariencia general se observa en coma, no se encuentra
orientado, activo ni ansioso.
La pupila se encuentra normal, reacciona al estimulo, la agudeza visual es
anormal, hay presencia de movimiento ocular en ambos ojos y la conjuntiva se
encuentra permeable.
El pabelln auricular se observa normal al igual que el conducto auditivo.
La sensibilidad al tacto se encuentra alterada debido a la sedacin, el paciente no
es capaz de participar en su auto cuidado, ni de realizar preguntas acerca de su
situacin actual.
VI Patrn de descanso y sueo
El paciente duerme la mayor parte del da debido a la condicin grave en la que
este se encuentra, se puede observar que descansa sin interrupciones y con
mucha facilidad.
VII Auto percepcin- auto concepto
Este patrn se encuentra con alteracin debido a que el paciente se encuentra en
estado de coma por lo que no puede percibirse a s mismo y no puede describirse
debido a la dificultad que tiene para la comunicacin por el tubo orotraqueal.

ENFERMERIA ORIENTACION PACIENTE CRITICO

Pgina 39

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

VIII Patrn rol-relaciones


Este patrn se ve muy afectado debido a que el paciente se encuentra internado
en el hospital afectando as la relacin con su familia, seres queridos y grupos a os
que perteneca.
IX Patrn reproductivo sexual
Este patrn se va afectado por el estado grave en el que se encuentra el paciente,
adems por que se encuentra internado en la UCI evitando as que el paciente
tenga sus relaciones amorosas normales con su esposa.
X Tolerancia y enfrentamiento al estrs
Sin informacin por coma del paciente
XI Patrn de valores y creencias
Sin informacin por coma del paciente

ENFERMERIA ORIENTACION PACIENTE CRITICO

Pgina 40

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

EXAMEN FISICO
Estado general del Paciente de 62 aos de edad de sexo masculino, en cama
paciente

en condicin grave, no responde a estmulos verbales en


posicin semifowler, aseado con apariencia de acorde a
su edad, se siente un olor corporal desagradable, piel se
observa con resequedad y edematizacin en miembros
superiores, se le toman signos vitales en valores
normales. Pulso: 90 x min, respiracin: 19 x min, P/A:
110/80, temperatura: 36.5

Valoracin

de

esfera mental

la Al valorar la esfera mental del paciente podemos notar


que se encuentra inconsciente, debido a la sedacin, no
reacciona ante estmulos verbales, pero si a estmulos
dolorosos.

Valoracin
piel

de

la Piel de color morena, temperatura de 36.5 de textura fina


y arrugadita. Se observa poco hidratada, con poca
vellosidad.
Mucosa plida, integra, poco hidratada, no se observa
prtesis dentales.
Pelo se presenta cabello de textura fina, canoso, con
buena

implantacin,

se

encuentra

distribuido

simtricamente, presenta vellosidad en axilas, manos y


pies en poca cantidad.
Uas de forma convexa y lisas, cortas, plidas, integras,
con llenado capilar mayor de 2 seg.
Cabeza es de forma redonda, el tamao es proporcional
al resto de su cuerpo. Al realizar la palpacin no hay
presencia de hundimientos, ni masas.
cara

Es de forma redonda, proporcional a la cabeza y resto del


cuerpo, se encuentra simtrica, sin expresiones faciales,
con presencia de vellosidad. Se palpa con temperatura
normal y sin presencia de dolor al estimulo.

ENFERMERIA ORIENTACION PACIENTE CRITICO

Pgina 41

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Neurolgico

No puede realizar movimiento normal de las mandbulas


por la entubacin orotraqueal que presenta, no logra
realizar diversas expresiones faciales.
Ojos
Cejas de forma ancha, abundante, continua, integra con
buena implantacin, simtricas.
Parpados
Cierra los ojos de manera normal sin complicaciones, se
encuentran ntegros, con unin de los bordes de cada
parpado, se observan ojos humectados, ntegros, el globo
ocular es de consistencia blanda.
Odo
El tamao es proporcional a la cara y cuerpo, la estructura
son simtricas y se encuentran ntegros, presencia de
pocas vellosidades con presencia de cerumen de color
amarillo en poca cantidad.
Palpacin del pabelln auricular
De consistencia semi-dura y lbulo blando, movible, de
temperatura similar al resto del cuerpo.
Nariz
Achatada, de tamao proporcional a la cara simtrica con
tabique nasal recto, orificio nasal derecho con presencia
de SNG y orificio nasal izquierdo permeable.
Oro faringe
El tamao de los labios es proporcional a la cara, de color
plidos se observan poco hidratados, frenillo superior en
inferior ntegros.
Encillas color rosadas, integras, lisas y sin laceraciones.
Se observa nicamente un diente en la parte inferior.
Lengua se observa simtrica, sobresale de la cavidad
bucal debido al tubo orotraqueal

ENFERMERIA ORIENTACION PACIENTE CRITICO

se observa poco
Pgina 42

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

hidratada integra y plida.

Valoracin

No se puede saber si el paciente distingue los distintos

neurolgica

sabores debido a que l se alimenta atraves de una SNG.


Cuello
Es de forma cilndrica, de color moreno, se encuentra
centrada a nivel de la lnea media del tronco, se encuentra
integro y no puede realizar movimientos, la temperatura
es similar a la del resto del cuerpo, cadena ganglionar no
palpable.
Trax
Se observa en buen estado nutricional, con un desarrollo
musculo esqueltico adecuado a su edad, la piel se
observa integra y con poca vellosidad, la forma del trax
es elptica, se observan escapulas y clavculas simtricas
y la expansin torcica es simtrica.
Columna
Se observa la columna recta si curvaturas y en la
auscultacin se escuchan roncus bilaterales. Pulsaciones
son observables y palpables pero con poca intensidad,
con una fuerza cardiaca normal de 91 por minuto.
Abdomen
De forma redonda, segn cuadrantes se observa
simtrica, se encuentra integro, ombligo se observa con
buena cicatrizacin y con buena higiene, se escuchan
ruidos peristlticos normales.

Sistema

musculo Cabeza y cuello se encuentran simtricos, posicin de

esqueltico

hombros simtricos. Hay simetra en las extremidades


superiores y se observan edematizado.

ENFERMERIA ORIENTACION PACIENTE CRITICO

Pgina 43

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

En el esternn no se observa anormalidad y costillas son


palpables, hay simetra de cadera y miembros inferiores
se observan simtricos.
Paciente no se moviliza se encuentra en cama y presenta
alteraciones en sus reflejos por qu no responde a
estmulos.

ENFERMERIA ORIENTACION PACIENTE CRITICO

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Cuadro de razonamiento critico # 1


Patrn
Afectado

Caractersticas
definitorias

Priorizacin

Deduccin

Problema

Factor
relacionado

persona que
IV Patrn
presenta
Actividad/ejercicio.
incapacidad para
Dficit del
Dolor.
deglutir los
autocuidado:
Deterioro de la
Dominio 4
alimentos, con
Alimentacin.
percepcin,
Actividad/reposo.
asistencia del
cognicin.
cuidador para
Usar dispositivos
Clase2
proporcionarle el
de ayuda.
Actividad/ejercicio.
alimento
utilizando
Diagnostico
de
dispositivos de
enfermera:
ayuda teniendo
dficit de auto
un deterioro de la
cuidado:
percepcin
alimentacin.
cognicin
adquiriendo un
Codigo00102
dficit de
autocuidado:
alimentacin.
Diagnostico de enfermera: Dficit del autocuidado: Alimentacin relacionado con Dolor, Deterioro de la percepcin, cognicin
evidenciado por: Incapacidad para deglutir los alimentos.
Usar dispositivos de ayuda.
Mover los alimentos en la boca.
Incapacidad
para deglutir los
alimentos.
Mover
los
alimentos en la
boca.
Incapacidad
para llevar los
alimentos a la
boca.

Requisitos
universales de
la salud.
Requieren de
asistencia y
dependencia
del cuidador
para
proporcionar
alivio y confort.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Plan de cuidado. #1
Nombre: B.R.H
Edad: 62 AOS
Sexo: Masculino
Diagnostico: sndrome de disfuncin multiorganica
Patrn afectado: IV Actividad/Ejercicio.
Problema de enfermera: dficit de auto cuidado: alimentacin.
Definicin: Estado en que el individuo presenta un deterioro en la capacidad para realizar o complementar las
actividades necesarias para su alimentacin de manera independiente y eficaz.
Diagnostico de
enfermera
Diagnostico de
enfermera: Dficit del
autocuidado:
Alimentacin
relacionado con
Dolor, Deterioro de la
percepcin, cognicin
evidenciado por:
Incapacidad para
deglutir los alimentos.
Usar dispositivos de
ayuda.
Mover los alimentos

Resultado de
enfermera
Paciente ingerir las
cantidades necesarias
de alimento
cumpliendo con cada
pariodo de comida en
un lapso de una
semana.

ENFERMERIA ORIENTACION PACIENTE CRITICO

Planes de cuidado
Acciones de
enfermera
Cumplir con
cada periodo
de comida.
Probar
alimentacin
antes de
introducirla por
la SNG.
Limpiar SNG
antes de
introducir

Razn cientfica

Evaluacin

Esto evitara que


se erosione la
membrana de la
mucosa del
estomago y en
cualquier parte
del sistema
gastrointestinal
expuestas a la
accin de los
jugos gstricos

Pgina 46

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

en la boca

ENFERMERIA ORIENTACION PACIENTE CRITICO

alimentos y
despus de la
alimentacin.
Colocacin
vertical a 90 o
lo ms
incorporado
posible.
Mantener
elevado el
cabecero de la
cama, despus
de la
alimentacin,
de 30 a 45
minutos.
Mantener
equipo de
aspiracin
disponible.
Evitar la a
entrada de aire
por la sonda.
La alimentacin
debe de ser en
tiempo y forma
no excediendo
la cantidad del
producto.
Vigilar y anotar
el color del

ricos en acido.
Para no
ocasionar que
maduras ni
sensacin
incomoda en el
sistema
gastrointestinal.
Esta posicin
ayudara a ingerir
mas rpido los
alimentos del
paciente y as
confort a nivel
estomacal.
El equipo de
succin servir
para aspirar
secreciones que
obstruyan la SNG
evitando el paso
de los alimentos
y la acumulacin
de MO.
La alimentacin
en tiempo y
forma ayuda al
paciente para
que no erosione
la mucosa
gastrointestinal

Pgina 47

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

contenido
Nasogstricas
peridicamente.

ENFERMERIA ORIENTACION PACIENTE CRITICO

ocasionndole
lesiones.
Ayudar a detectar
oportunamente
afectaciones
graves que
pongan en
peligro el
bienestar y la
vida del paciente.

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Cuadro de razonamiento critico. # 2

Patrn
Afectado
IV Patrn
Actividad/Ejercicio.

Caractersticas
definitorias

Priorizacin

Deduccin

Problema

Factor
relacionado

Priorizamos segn
orem con desviacin
de la salud, van
encaminadas a la
mejora de su salud
dedicando el
incapacidad
para lavar total cuidado
compensando las
el cuerpo.
incapacidades del
paciente.
Incapacidad
para levantar su
cuerpo

Toda persona
Diagnostico de
Deterioro
que experimenta
enfermera:
neuromuscular y
dificultad para
dficit de auto
musculo
Dominio4
levantar su
cuidado: bao.
esqueltico.
Actividad/Reposo.
cuerpo y hacer
Cognitivo/perceptivo
su limpieza total,
.
Clase 2.
necesitando
Actividad/ Reposo.
ayuda de una
persona a cargo
Diagnostico
de
de su cuido
enfermera: dficit
debido a un
de auto cuidado:
deterioro
bao.
neuromuscular,
esqueltico o
Cdigo:00108
cognitivo,
perceptivo
presenta dficit
de autocuidado:
bao.
Diagnostico de enfermera: dficit de auto cuidado: bao. Relacionado con Deterioro neuromuscular y musculo esqueltico.
Cognitivo/perceptivo Evidenciado por dificultad para adquirir artculos de bao y limpieza, Incapacidad para lavar total el cuerpo,
Incapacidad para levantar su cuerpo.Cdigo:00108
dificultad para
adquirir artculos
de
bao
y
limpieza.

ENFERMERIA ORIENTACION PACIENTE CRITICO

Pgina 49

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Plan de cuidado # 2
Nombre: B.R.H
Edad: 62 AOS
Sexo: Masculino
Diagnostico: sndrome de disfuncin multiorganica.
Patrn afectado: IV Actividad/ejercicio.
Problema de enfermera: dficit de auto cuidado: bao.
Definicin: estado en que el individuo manifiesta una incapacidad para realizar o complementar por si mismo las
actividades de bao e higiene.
Diagnostico de
enfermera
.
Diagnostico de
enfermera: dficit de
auto cuidado: bao.
Relacionado con
Deterioro
neuromuscular y
musculo esqueltico.
Cognitivo/perceptivo
Evidenciado por
dificultad para adquirir
artculos de bao y
limpieza, Incapacidad

Resultado de
enfermera
Paciente recibir su
bao, higiene y
confort durante una
semana y media.

ENFERMERIA ORIENTACION PACIENTE CRITICO

Planes de cuidado
Acciones de
enfermera.
Realizar higiene
corporal cada cada
da utilizando
mecnica corporal,
utilizacin,
medidas higinicas
para su
realizacin.
Realizacin de
limpieza de los

Razn cientfica
Los MO se
incorporan en
la piel
ocasionando
lesiones e
infecciones, la
utilizacin de la
mecnica
corporal es
importante para
evitar el
desgastes de
sistema

Evaluacin
Paciente recibi su
higiene y confort
durante la elaboracin
del proceso de
enfermera.( una
semana y media)

Pgina 50

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

para lavar total el


cuerpo, Incapacidad
para levantar su
cuerpo.Cdigo:00108

orificios
naturales con
precaucin y
asepsia como
antisepsia.
Higiene ocular,
como la higiene
nasal cada vez
que precise.

Corte de uas,
afeitado.
Lavado de
cabello.
Expiracin de
escaras.
Humectar con
remas
hidratantes la
piel del
paciente.
Limpieza del
rea peri anal

ENFERMERIA ORIENTACION PACIENTE CRITICO

musculo
esqueltico
la higiene es
de vital
importancia
para evitar
infecciones
cruzadas.
La limpieza de
los orificios nos
evita la
acumulacin de
MO y la
obstruccin del
mismo.
Para evitar la
acumulacin de
MO.
Daremos
oportunamente
el tratamiento y
las
movilizacin
para que las
escaras no se
agranden.
La crema es un
humectante
importante para
evitar las
grietas en los

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

pies brazos,
espalda del
paciente
evitando
lesiones
cutneas.
El rea peri
anal es de vital
importancia la
limpieza debido
a que el rea
est ms
propensa a la
adquisicin de
MO.

ENFERMERIA ORIENTACION PACIENTE CRITICO

Pgina 52

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Cuadro de razonamiento critico # 3


Patrn Afectado

Caractersticas
definitorias

I. Patrn
Manejo/Percepcin
de la salud
Dominio 11
Seguridad/Proteccin.
Clase 1
Infeccin.
Diagnostico:
Alto
riesgo
infeccin.

Priorizacin

Deduccin

Requisitos
universales de
la salud.
Requieren de
asistencia y
dependencia
del cuidador
para
proporcionar
el equilibrio y
no sufrir
daos.

Problema

Factor
relacionado

Alto riesgo de
infeccin.

Intubacin.
Aumento de la
duracin de la
estancia
hospitalaria

de

Cdigo 00004

Diagnostico de enfermera: alto riesgo de infeccin relacionado con intubacin.

ENFERMERIA ORIENTACION PACIENTE CRITICO

Pgina 53

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Plan de cuidado # 3
Nombre: B.R.H
Edad: 62 AOS
Sexo: Masculino
Diagnostico: sndrome de disfuncin multiorganica.
Patrn afectado: I Manejo/percepcin de la salud
Problema de enfermera: Alto riesgo de infeccin.
Definicin: es el estado en el que el individuo esta en riesgo de ser invadido por agentes oportunistas o patgenos (virus,
hongos, bacterias, protozoos y otros paracitos) de origen externo.
Diagnostico de
enfermera
.
Diagnostico de
enfermera: alto riesgo
de infeccin
relacionado con
intubacin.
Cdigo 00004

Resultado de
enfermera
Paciente durante su
estancia hospitalaria
no presentara
infecciones adquiridas
por el uso del
ventilador.

ENFERMERIA ORIENTACION PACIENTE CRITICO

Planes de cuidado

Razn cientfica

Acciones de
enfermera.
Valorar la zona
peri bucal
documentar
hallazgos
anormales.
Mantener
higiene bucal
en el momento
de bao segn
precise, boca

Porque atraves
de las
secreciones de
esta se
proliferan MO y
esta
susceptibles.
Esto brinda
higiene i
confort,

Evaluacin
Paciente no adquiri
infecciones durante la
elaboracin del
proceso

Pgina 54

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

libre de
secreciones.
Hidratacin de
los labios
Controlar la
temperatura del
cliente cada 2
horas y
reportar al
medico si es
mayor de 38C.
Valorar heridas
y sistemas para
evaluar el
aumento de
infecciones en
otras zonas.
Evaluar al
paciente el
riesgo de
infeccin
despus de
cualquier
instrumentaci
n del aparato
respiratorio
durante y
despus del
procedimiento.

ENFERMERIA ORIENTACION PACIENTE CRITICO

eliminando MO,
evitando la
bronco
aspiracin.
Esto nos
indicara si hay
presencia de
infeccin y
atenderlo
oportunamente.
Evitando
infecciones o
alteraciones
cutneas
previniendo
puente de
entrada a MO.
Para descartar
puentes de
entradas a MO
al organismo y
atenderlos
oportunamente.

Pgina 55

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Cuadro de razonamiento critico # 4


Patrn Afectado

Caractersticas
definitorias

I Patrn
Manejo y percepcin
de la salud.

Dominio 11
Seguridad/Proteccin.
Clase 2
Lesin fsica.

Priorizacin
Requisitos
universales de
la salud.
Requieren de
asistencia y
dependencia
del cuidador
para
proporcionar
alivio y
confort.

Deduccin

Problema

Factor
relacionado

Riesgo de
aspiracin.

Relacionado con
disminucin del
nivel de
conciencia
secundario a
coma.

Diagnostico
de
enfermera:
Riesgo de aspiracin
relacionado
con
disminucin del nivel
de
conciencia
secundaria a coma.
Cdigo 00039
Diagnostico de enfermera: Riesgo de aspiracin relacionado con disminucin del nivel de conciencia secundario a coma.

ENFERMERIA ORIENTACION PACIENTE CRITICO

Pgina 56

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Plan de cuidado. # 4
Nombre: B.R.H
Edad: 62 AOS
Sexo: Masculino
Diagnostico: sndrome de disfuncin multiorganica
Patrn afectado: I Manejo y percepcin de la salud.
Problema de enfermera: Riesgo de Aspiracin.
Definicin: Riesgo de que penetren en el rbol traqueobronqueal secreciones gastrointestinales, orofaringeas, slidos o
lquidos.
Diagnostico de
enfermera
Diagnostico de
enfermera:
Riesgo de aspiracin
relacionado con
disminucin del nivel
de conciencia
secundario a coma.

Resultado de
enfermera
La persona deber:
No experimentar
aspiracin
Explicar medidas para
prevenir la aspiracin

Cdigo 00039

ENFERMERIA ORIENTACION PACIENTE CRITICO

Planes de cuidado
Acciones de
enfermera
Mantener al
paciente en
decbito lateral si
no est
contraindicado.
Valorar la
posicin de la
lengua,
asegurndose de
que no cae hacia
atrs ocluyendo

Razn cientfica

Esto ayudara a
mantener la va
area permeable.
Evitamos que se
produzca una
broncoaspiracion.

Evaluacin

El paciente no
experimento
aspiraciones en el
trascurso de su
estancia, explicando
las medidas de
prevencin.

Al realizar una

Pgina 57

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

la va respiratoria.
Mantener una
buena higiene
bucal. Limpiar los
dientes y utilizar
enjuague bucal
con torundas de
algodn.
Limpiar la boca y
la garganta de
secreciones
realizando
aspiraciones
suavemente.
Descartar a
menudo la
presencia de
material
obstructivo en la
boca y garganta.
Aspirar cada 1-2
horas y cuando
sea necesario.
Confirmar que la
posicin de la
sonda no ha
variado desde
que esta fue
introducida y
comprobada.

ENFERMERIA ORIENTACION PACIENTE CRITICO

buena higiene
bucal evitamos la
proliferacin de
MO.

Para mantener
una limpieza
adecuada al
eliminar las
secreciones y
eliminando la
presencia del
material que
pueda obstruir la
va area.
La aspiracin
ayuda a eliminar
las secreciones
que puedan
causar una
broncoaspiracion.
Garantiza un
buen
funcionamiento y
calidad de la
tcnica evitando
la complicacin
del paciente.

Pgina 58

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Cuadro de razonamiento critico # 5


Patrn
Afectado
V Patrn
Cognitivo y de la
percepcin.
Dominio 5
Percepcin
/cognicin

Caractersticas
definitorias
Deterioro de la
capacidad
de
hablar
o
escuchar.
Incongruencia
entre
los
mensajes
verbales y no
verbales.

Clase 5
Comunicacin
Diagnostico
de
enfermera:
Deterioro de la
comunicacin

Priorizacin
Requisitos
universales de
la salud.
Requieren de
asistencia y
dependencia
del cuidador
para
proporcionar
alivio y confort.

Deduccin
Persona que
presenta
incapacidad para
poder hablar,
presenta un
deterioro en la
comunicacin lo
que hace ms
difcil el trabajo
de la enfermera
puesto que esta
es la base del
cuidado de
enfermera

Problema

Factor
relacionado

Deterioro de la
comunicacin

Intubacin
orotraqueal

Codigo00051
Diagnostico de enfermera: deterioro de la comunicacin relacionado con
la capacidad de hablar o escuchar.

ENFERMERIA ORIENTACION PACIENTE CRITICO

intubacin orotraqueal evidenciado por: deterioro de

Pgina 59

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Plan de cuidado.
Nombre: B.H.R
Edad: 62
Sexo: masculino
Diagnostico: sndrome multiorganica
Patrn afectado: V Patrn Cognitivo y de la percepcin.
Problema de enfermera: Definicin: disminucin, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir o usar un sistema
de smbolos.

Diagnostico de
enfermera
Diagnostico de
enfermera:
Deterioro de la
comunicacin
relacionado con
intubacin orotraqueal
evidenciado por:
deterioro de la
capacidad de hablar o
escuchar.

Resultado de
enfermera
La persona debe
demostrar una
mejora de la
capacidad de
expresarse.
Expresar una menor
frustracin respecto a
la comunicacin

ENFERMERIA ORIENTACION PACIENTE CRITICO

Planes de cuidado
Acciones de
enfermera
Identificar un
mtodo por el cual
la persona pueda
comunicar sus
necesidades
bsicas.
-cerrar o abrir los
ojos.
-apretar la mano.
-levantar una
extremidad.
Identificar los
factores que
favorecen la

Razn cientfica

Esto nos ayudara


a conocer las
necesidades e
incomodidades
del paciente
Esto ayudara a
que el paciente
cuando sea
destetado logre
una
comunicacin
adecuada con el
personal

Evaluacin

El paciente logra ser


destetado y as tener
una mejor
comunicacin con el
personal de
enfermera y esto
seguir mejorando en
su proceso de
recuperacin.

Pgina 60

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

comunicacin
-reducir el ruido
-animar a la
persona que
haga un esfuerzo
para comunicarse
-observar
atentamente el
movimiento en
sus labios
Anticiparse a las
necesidades y solo
hacer preguntas
que necesiten
sencillamente una
contestacin
atraves de un
estimulo.
- Apretar la
mano
- Cerrar o abrir
los ojos
Cambiar las
acciones que se
realizan segn la
mejora del
paciente.
Hablarle
claramente al
paciente y de
manera lenta.

ENFERMERIA ORIENTACION PACIENTE CRITICO

Facilitara la
interpretacin de
las necesidades
del paciente
Ayudara a que el
paciente mejore
cada da mas en
su comunicacin
con el personal
Ayudara a que el
paciente
comprenda
nuestras
preguntas

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