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ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA: EVALUACION CON

TOMOGRAFIA COMPUTADA MULTIDETECTOR

Dr. Alvaro Huete G.


Departamento de Radiologa, Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica de
Chile.
Direccin para correspondencia

Abstract:
Acute mesenteric ischemia encompasses a group of diseases with a high morbidity
and mortality. Surgical treatment is frequently delayed due to difficulties in making
a prompt clinical diagnosis. Mutislice computed tomography has emerged as a
useful tool in the detection of intestinal ischemia and the spectrum of vascular
pathology that produce it. The physiopathologic basis of intestinal ischemic
damage, the spectrum of bowel, peritoneal and vascular findings as well as
optimization of the computed tomography technique are discussed.
Key words: Computed tomography, Computed tomography angiopgraphy (CTA),
Intestinal ischemia, Mesenteric ischemia.
Resumen: Las distintas variantes de isquemia mesentrica aguda constituyen un
grupo de patologas con alta morbimortalidad. Suelen ser de difcil diagnstico
clnico, lo que frecuentemente deriva en un retraso en el tratamiento quirrgico. La
tomografa computada mutidetector ha surgido como una herramienta de gran
utilidad en la deteccin de la isquemia intestinal y de la patologa vascular causal.
Se discute la fisiopatologa del dao isqumico mesentrico, el espectro de
alteraciones posibles del intestino delgado, peritoneo y vasculatura abdominal
segn la etiologa, y se revisarn los parmetros para optimizar el estudio
tomogrfico en la evaluacin de esta patologa.
Palabras clave: Angiotomografa, Isquemia intestinal, Isquemia mesentrica,
Tomografa Computada.

Introduccin
La insuficiencia vascular mesentrica y sus consecuencias, la isquemia e infarto del
intestino delgado, son una causa infrecuente de consulta por patologa abdominal
aguda, no mayor al 2%. Su importancia, no obstante, radica en su alta mor-talidad,
superior al 60%, a pesar de los avances diagnsticos y teraputicos,
constituyndose en la causa ms letal de "abdomen agudo"(1-3). Se espera que su
incidencia aumente dado el incremento en la expectativa de vida de pacientes que
acumulan factores de riesgo cardiovasculares, que se asocian a eventos isqumicos
tromboemblicos e isquemia no oclusiva.

Fisiopatologa

La isquemia mesentrica aguda engloba entidades que producen un desbalance


entre el aporte de O2 y nutrientes al intestino y la demanda fisiolgica de ste.
Frente a cadas crticas del aporte, los mltiples mecanismos autoregulatorios del
flujo esplcnico son sobrepasados, derivando a un estado de isquemia parietal
intestinal, que induce un dao local a la microcirculacin con activacin celular
leucocitaria-endotelial que perpeta el proceso va liberacin de citokinas y
radicales libres(3). Esta es la base del dao por reperfusin y es responsable de
perpetuarlo en aquellos segmentos de intestino que luego de un periodo de
isquemia transitoria vuelven a recibir flujo sanguneo(1,4).
Al igual que la pancreatitis necrohemorrgica, la isquemia mesentrica aguda debe
considerarse una enfermedad sistmica, dado que en una fase ms avanzada de
dao parietal intestinal, la barrera mucosa pierde su capacidad aislante permitiendo
la libre traslocacin bacteriana, aun en ausencia de necrosis transmural del
intestino. En conjunto con la cascada inflamatoria local, el estado sptico induce
una respuesta inflamatoria sistmica que frecuen-temente se autoperpeta
derivando en falla multiorgnica y coagulacin intravascular diseminada, la causa
ms frecuente de mortalidad precoz y tarda en estos pacientes(1,2,5).

Clasificacin
La isquemia intestinal aguda primaria, de la cual se excluyen causas como el
vlvulo intestinal, la invasin vascular tumoral, entre otras, se puede clasificar
segn el mecanismo que limita el flujo sanguneo mesentrico en isquemia oclusiva,
en la cual hay obstruccin arterial o venosa, e isquemia no oclusiva secundaria a
vasoconstriccin e hipoperfusin esplcnica.
La Asociacin Americana de Gastroentero-loga propuso el ao 2000 una
clasificacin clnica para facilitar los algoritmos diagnsticos y teraputicos,
dividiendo la isquemia mesentrica en 3 grupos(6).
1. Isquemia mesentrica aguda:
a. Oclusin trombtica de arterias mesentricas.
b. Oclusin emblica de la arteria mesentrica superior.
c. Trombosis venosa mesentrica (porto- mesentrica).
d. Isquemia no oclusiva (IMNO).
2. Isquemia mesentrica crnica: Oclusin ateromatosa/fibrtica de vasos arteriales
esplcnicos en el contexto de pacientes con "angina intestinal", dolor postprandial
crnico recurrente, que induce aversin alimentaria y baja de peso.
3. Colitis isqumica: Incluye el espectro de isquemia clica, desde los casos de
isquemia reversible transitoria que ocurre en 70% de los casos, hasta la colitis
severa con necrosis transmural y gangrena en 30% de los casos. Debe
enfatizarse que esta patologa se produce secundaria a isquemia no oclusiva de
los vasos rectos del colon, por lo que estudios angiogrficos o tomogrficos que
evalan la permeabilidad de la circulacin mesentrica central no estn
indicados, salvo que exista isquemia de intestino delgado asociada.

Diagnstico
El diagnstico clnico y oportuno de la isquemia mesentrica constituye uno de los
grandes retos de la medicina de urgencia. Se dificulta por su baja incidencia global
y por producir sntomas y signos inespecficos. La historia clnica, el examen fsico y
los exmenes de laboratorio deben com-plementarse, por tanto, con tcnicas de
imagen. La indicacin de exploracin quirrgica directa en pacientes con sntomas

peritoneales es una medida costo-efectiva pero de nula incidencia en reducir la


mortalidad precoz, al presentar estos pacientes isquemia transmural establecida.
La angiografa convencional mesentrica ha sido el estndar dorado en el
diagnstico de la insuficiencia vascular por muchos aos, ya que permite delimitar
con exactitud la vasculatura arterial y es la nica tcnica que ha demostrado la
capacidad de detectar con certeza las alteraciones vasculares de la IMNO. Hasta el
da de hoy se le otorga un rol central en el estudio de los pacientes con isquemia
mesentrica para guiar su manejo(3,7). Sin embargo, gran parte de quienes se
sospecha esta patologa puede tener otra, no demostrada por sta. La angiografa
aporta escasa informacin acerca del grado de viabilidad parietal intestinal,
pudiendo el paciente requerir ciruga resectiva independiente de los hallazgos;
adems la evaluacin venosa mesentrica se realiza en forma indirecta, frecuentemente de calidad subptima en comparacin con otros mtodos diagnsticos.
La tomografa computada (TC) y especial-mente la multidetector ha surgido como
una herramienta til en la evaluacin de pacientes con isquemia mesentrica(8,9,10),
contando con numerosas fortalezas, como lo son: Amplia disponibilidad, rapidez en
caso de pacientes descompensados, aplicacin de distintas tcnicas angiogrficas
para definir la vasculatura arterial mesentrica, fcil evaluacin del sistema venoso
portomesentrico, deteccin de asas isqumicas y necrticas y entrega de
diagnsticos alternativos que pueden explicar la sintomatologa del paciente.

Signos tomogrficos de isquemia intestinal


Estos varan de acuerdo al mecanismo productor de isquemia, la fisiopatologa
dominante y la presencia de necrosis transmural(11,12).
A. Isquemia plida. Se produce por una insuficiencia arterial persistente, con un
cese abrupto y definitivo del aporte vascular mesentrico. Sus causas ms
frecuentes son la embolia mesentrica superior, la trombosis arterial mesentrica y
los casos severos de IMNO, destacando en ella:
1. Pared intestinal adelgazada inducida por una atona severa secundaria a
disfuncin postisqumica de los plexos nerviosos intramurales (Figura 1).

Figura 1 a, b. Embolia mesentrica superior. a) Se observan asas proximales de


yeyuno dilatadas con lquido, de paredes imperceptibles, sin refuerzo con el
contraste i.v. Comparar con asa de yeyuno en ngulo de Treitz que presenta
impregnacin normal y grosor parietal perceptible por espasmo (flecha). b) Asas de

leon periumbilicales distendidas con lquido demuestran ausencia completa de


realce parietal con el contraste endovenoso en comparacin con asas de yeyuno en
flanco izquierdo.
2. Marcada disminucin o ausencia de impregnacin parietal posterior al uso de
contraste (Figura 1). La alteracin de la impregnacin parietal es ms fcil de
reconocer durante la fase portovenosa y mejor an si existe contraste luminal
negativo como agua o lquido intestinal preexistente para comparar (Figura 2). La
ausencia de impregnacin es difcil de identificar cuando existe neumatosis
coexistente o la pared intestinal est adyacente a asas distendidas con gas. En el
contexto de un cuadro agudo de ms de 8-12 horas de evolucin, la ausencia de
impregnacin parietal tiene una alta correlacin con necrosis.

Figura 2 a, b. Embolia mesentrica superior. a) Hipo-perfusin severa de pared


intestinal de grosor normal, visible en asas de leon hipogstricas. Comparar con
asas de leon normalmente perfundidas en fosa iliaca izquierda. b) Durante la fase
portovenosa se observa tenue realce parietal de este segmento intestinal indicando
perfusin persistente mnima.
3. Atona isqumica. Si bien el lumen intestinal puede observarse colapsado por la
reduccin en las secreciones intestinales, la isquemia arterial aguda induce una
rpida disfuncin de los plexos autonmicos intestinales, provocando atona severa
y distensin luminal con leo adinmico(4) (Figura 3). Puede existir obliteracin de
pliegues intestinales secundario a la atona flcida.

Figura 3 a, b. Embolia mesentrica superior. a) Topograma abdominal demuestra


dilatacin difusa de asas de intestino delgado con escaso meteorismo clico
simulando un leo mecnico de intestino delgado distal. b) Imagen axial durante
fase arterial demuestra oclusin embolica de AMS y dilatacin difusa de asas de
intestino delgado. Ntese colapso de colon ascendente y descendente.
4. Ausencia de compromiso mesentrico (Figura 4). Cuando existe compromiso del
mesenterio se asocia ms bien a congestin venosa y hemorragia. En caso de estar
presente puede indicar irritacin peritoneal local secundaria a necrosis transmural.

Figura 4. Embolia
mesentrica superior.
Ausencia de perfusin
parietal de asas de yeyuno
en flanco izquierdo en
cortes durante fase
portovenosa indican
necrosis establecida. Aun
as, no hay alteraciones
significativas en la
densidad del mesenterio
correspondiente.

B. Isquemia arterial parcial o transitoria por recuperacin del flujo arterial


hacia la pared intestinal por resolucin espontnea o teraputica del factor
obstructivo. Dependiendo del tiempo de isquemia el dao por reperfusin
comandar los hallazgos tomogrficos. Patolgicamente destaca el sangra-miento
intraparietal por disrupcin de la barrera hematocapilar llamada isquemia roja o
hemorrgica.
Se observa en ella:
1. Engrosamiento parietal. El influjo de sangre desencadena una respuesta
inflamatoria en la pared intestinal, que sumado al dao de la barrera capilar hace

que sta se engruese, ya sea primariamente por edema o bien por hemorragia. En
la TC puede observarse estratificacin mural por edema y/o hemorragia submucosa
o menos frecuentemente un engrosamiento homogneo de la pared (Figura 5 a).
2. Hiperemia "reactiva". Traduce dao al menos moderado de la barrera capilar
permitiendo rpida filtracin de medio de contraste al plano mucoso / submucoso
(Figura 5 b). La fisiopatologa es diferente a la de la "vscera de shock", donde la
hiperemia mucosa traduce enlentecimiento del tiempo de trnsito sanguneo a
travs de las vellosidades intestinales en un intento de reducir el flujo esplcnico
para preservar el de otros tejidos durante un episodio de hipovolemia marcada.

Figura 5 a, b. Embolia mesentrica superior. Dao por reperfusin. a) Asas de


paredes gruesas se identifican en fosa ilaca izquierda, algunas con edema
submucoso ("diana"), otras con hiperdensidad submucosa presu-miblemente por
hemorragia. Si bien estos hallazgos sugieren isquemia severa y no necesariamente
necrosis transmural, durante la ciruga debieron ser resecadas por presentar
hipoperfusin no reversible (necrosis). b) Asa de leon plvico que demuestra
paredes gruesas y marcada impregnacin mucosa/submucosa post contraste.
Ntese que los patrones de dao frecuentemente coexisten existiendo otras asas
con engrosamiento parietal homogneo.
C. Isquemia por interrupcin del drenaje venoso ocurre en casos de trombosis
venosa mesentrica y tambin como evento patognico inicial en el sufrimiento de
asa que acompaa a las obstrucciones intestinales con morfologa de "asa cerrada".
En ambos casos la ectasia venosa produce edema parietal, hemorragia y al
incrementar la presin tisular, disminucin del aporte arterial. En el caso de una
obstruccin en asa cerrada la mayor constriccin o rotacin del meso comprometido
puede afectar directamente el influjo arterial.
1. Engrosamiento parietal. Constituye el hallazgo caracterstico, frecuentemente con
estratificacin mural en diana (Figura 6 a). En estudios contrastados directos es
difcil distinguir edema de hemorragia submucosa puesto que ambos aparecen
hipodensos respecto de la mucosa contrastada. Debe notarse que la severidad del
dao isqumico es difcil de evaluar en esta variedad de isquemia puesto que la
pared puede verse espontneamente densa por hemorragia dificultando la
evaluacin de la impregnacin-post contraste (Figura 6 b).

Figura 6 a, b. Trombosis venosa mesentrica superior. a) Asas de yeyuno en flanco


izquierdo demuestran engrosamiento mural por edema submucoso. Ntese edema y
congestin del mesenterio correspondiente. b) Asas de yeyuno presentan marcado
engrosamiento y estratificacin mural asociado a intensa congestin y hemorragia
mesentrica. Ntese que asas de ubicacin ms anterior demuestran marcada
hipoperfusin postcontraste. Estas estaban necrticas en la exploracin quirrgica.
2. Congestin mesentrica. Producida tanto por la ectasia venosa como por el
exudado hemorrgico proveniente de la pared intestinal isqumica, se manifiesta
por incremento en la densidad de las hojas del mesenterio comprometidas (Figura
6). En el caso de una obstruccin en asa cerrada, stas, al igual que las asas de
intestino afectadas, presentan una distribucin radial hacia un punto central de
constriccin mesentrica (Figura 7).

Figura 7. Obstruccin en
asa cerrada por hernia
interna. Congestin
hemorrgica del
mesenterio se manifiesta
como edema hiperdenso
de las hojas del meso de
asas ubicadas en flanco
izquierdo. Ntese
distribucin radial hacia
punto constrictivo central
del meso hemorrgico.

D. Neumatosis intestinal y gas intravascular portomesentrico.


Frecuentemente acompaan a la isquemia intestinal grave; sin embargo la
acumulacin de gas en la pared intestinal puede obedecer a causas que provoquen
una disrupcin focal o segmentaria de la mucosa intestinal no isqumica, de
etiologa inflamatoria-infecciosa, traumtica, neoplsica u otras, no indicando
necesariamente dao transmural irreversible(13). En pacientes con insuficiencia
vascular mesentrica, la neumatosis y el gas portomesentrico se asocian a
necrosis transmural en 78% y 81% de los casos. La mortalidad global, no obstante,
se encuentra determinada ms por el nmero de segmentos intestinales necrticos
que por la presencia de gas portomesentrico(15).

Si bien la neumatosis puede asociarse a todos los tipos de isquemia, es rara en


casos de oclusin arterial completa y tiende a predominar en casos de isquemia no
oclusiva, ya sea primaria o bien complicando estados de bajo flujo en pacientes con
insuficiencia vascular crnica previa.
En isquemia la neumatosis es con mayor frecuencia lineal mientras que la
neumatosis cistoidea predomina en los casos de etiologa no isqumica. En TC se
manifiesta por acmulos lineales o cistodeos de gas en la pared, ms fciles de
reconocer cuando se encuentran en la porcin dependiente o estn contrastados
por lquido intraluminal (Figura 8). El uso de ventana pulmonar puede hacer ms
fcil su identificacin.

Figura 8. Neumatosis
intestinal. Colecciones
lineales de gas se
reconocen en la porcin
dependiente de asas de
yeyuno en flanco izquierdo
en paciente con isquemia
no oclusiva.

El gas portomesentrico se manifiesta por colecciones lineales hipodensas que sigue


los trayectos venosos mesentricos, formando ocasionalmente niveles hidroareos
en la vena mesentrica superior proximal, y delimitando finas estructuras tubulares
perifricas en el parnquima heptico por embolizacin de ramas distales de la
vena porta (Figura 9). Cuando es masivo las ramas centrales de la porta pueden
estar completamente ocupadas por gas.

Figura 9 a-c. Gas portomesentrico. a)


Venas mesentricas ocupadas por gas
son visibles como trayectos lineales
hipodensos drenando asas necrticas en
flanco izquierdo. Ntese que, a pesar de
existir dao grave que requiri reseccin
intestinal, existe mnima alteracin del
mesenterio. b) Nivel hidroareo en vena
mesentrica superior proximal. c)
Pequeas venas perifricas ocupadas por
gas en situacin subcapsular en el lbulo
heptico izquierdo.

E. La peritonitis puede ocurrir en casos de isquemia transmural severa reversible


por la alteracin de la barrera mucosa intestinal. El neumoperitoneo es un marcador
de necrosis transmural completa, con ulceracin focal o multifocal de la pared
intestinal y perforacin posterior (Figura 10). El o los sitios de perforacin son
infrecuentes de precisar con TC salvo cuando exista extravasacin de contraste oral
positivo o un pneumoperitoneo centinela.

Figura 10.
Neumoperitoneo. Coleccin
en creciente de gas libre
en el espacio subfrnico
izquierdo. Ntese adems
abundante gas en las
ramas intrahepticas de la
vena porta.

F. La ascitis es un signo inespecfico de isquemia. La forma exudativa


hemorrgica, hiperdensa en TC, no es infrecuente de observar en casos de oclusin
venosa mesentrica y obstruccin en asa cerrada por la congestin mesentrica
existente y, por lo tanto, no es necesariamente indicador de necrosis. Cuando
aparece en casos de isquemia arterial suele traducir hipoperfusin severa y necrosis
transmural (Figura 11).

Figura 11. Ascitis


hiperdensa consistente con
exudado hemorrgico que
ocupa el fondo de saco de
Douglas. Ntese asas
isqumicas con neumatosis
en fosa iliaca derecha.

Protocolo de TC Multicorte para isquemia mesentrica


Para optimizar la evaluacin parietal intestinal se utiliza agua como contraste neutro
si el paciente tolera ingesta oral.
Para la evaluacin arterial se utiliza la menor colimacin posible, entre 0.625-1.5
mm, lo que permite la realizacin de reconstrucciones angio-grficas de alta calidad
(Figura 12). Se recomienda inyeccin de 100-150 cc de contraste yodado
endovenoso a un alto flujo de inyeccin (> 4cc/seg.) por va antecubital, utilizando
programas de deteccin automtica del bolo considerando que el estado
cardiovascular de estos pacientes es extremadamente variable.

Figura 12 a, b. Angiografa arterial mesentrica normal en proyeccin frontal (a) y


lateral (b) utilizando TC multidetector de 64 canales. Existe una excelente
demostracin de permeabilidad de ramas intestinales de cuarto y quinto orden.

La evaluacin venosa y de una patologa alternativa se optimiza utilizando un


protocolo bifsico con segundo barrido 30-45 segundos de terminada la adquisicin
arterial, equivalente a la fase porto venosa.
Dado que en casos de embolia mesentrica superior la fuente emblica suele ser
cardiaca, se recomienda iniciar la adquisicin desde la carina hacia caudal siempre
que no repercuta en el tiempo de examen, recomendacin vlida para equipos de 4
y 8 detectores.

Embolia mesentrica superior


Es la responsable de aproximadamente 25-30% de casos de isquemia mesentrica
aguda (1,2,7). Se caracteriza por dolor abdominal de inicio abrupto y progresivo, no
siendo infrecuente que sea desproporcionado a los hallazgos del examen fsico. Un
nmero significativo de pacientes tendr evidencias de fuente emblica cardiaca
tales como fibrilacin auricular, infarto previo, valvulopata o evidencias de embolias
en otros territorios.
En la TC se manifiesta como un defecto de llenamiento central, frecuentemente
oclusivo, que se extiende en varios centmetros a lo largo de la arteria mesentrica
superior (AMS), generalmente desde la altura de la rama clica media hacia la rama
ileoclica (embolia mayor). Es habitual que el mbolo pueda extenderse a ramas
menores. Se diferencia de la trombosis en que respeta el ostium y los 2-4 cm
proximales del vaso (Figura 13). Al igual como ocurre en el tromboembolismo
pulmonar, la evaluacin de cortes seriados demuestra un defecto de llenamiento
central, ocasionalmente rodeado de un halo de contraste, que tiende a ocluir en
forma segmentaria el lumen. Su extensin cfalo caudal es fcil de determinar con
reconstrucciones angiogrficas multiplanares. Ocasionalmente se identifica menisco
proximal idntico al hallazgo angiogrfico convencional determinado por el mbolo
obstructivo (Figura 14).

Figura 13 a-c. Embolia mesentrica


superior presentndose como defecto de
llenamiento central rodeado de fino halo
de contraste (c) que respeta el ostium y
segmento proximal (a,b).

Figura 14 a-d. a,b) Embolia mesentrica superior manifestndose como defecto de


llenamiento oclusivo central que respeta la arteria proximal la cual presenta calibre
y opacificacin normal. c, d) Proyeccin de mxima intensidad (MIP) sagital
demuestra extensin cefalocaudal del defecto emblico en la AMS. MIP coronal
demuestra defecto con morfologa de menisco, signo angiogrfico clsico de
embolia.
El 70% de los pacientes con embolia mesentrica aguda presentar alteracin
intestinal de tipo isquemia plida (Figura 15), pero un 30% puede demostrar
engrosamiento parietal por dao por reperfusin (Figura 16) e incluso en embolia
bien tolerada pueden observarse asas normales, a pesar de que el defecto emblico
presente una extensin y ocupacin luminal similar a los casos de isquemia severa
(Figura 17).

Figura 15 a, b. a) MIP coronal demuestra oclusin emblica de rama leo clica. Se


advierte adems perfusin diferencial entre asas de yeyuno en flanco izquierdo y
asas de leon en fosa iliaca derecha. b) Corte axial en fase portovenosa confirma
ausencia de impregnacin parietal de asas de leon en lnea media a diferencia de
asas ubicadas en fosa iliaca izquierda. Este hallazgo es consistente con necrosis
transmural plida

Figura 16. Reconstruccin


sagital demuestra defecto
de llenamiento alargado en
AMS y engrosamiento
parietal de mltiples asas
de intestino delgado.

Figura17 a, b. a) Proyeccin volumtrica 3D demuestra mbolo segmentario en


AMS distal con signo del menisco proximal. Fina rama leo clica se opacifica por
colaterales. b) Corte axial en fase portovenosa demuestra mbolos expandiendo el
lumen de las ramas de la AMS pero sin alteraciones de calibre, grosor parietal o
impregnacin de asas de intestino delgado. Durante la ciruga el paciente requiri
exclusivamente de embolectoma.

Trombosis arterial mesentrica


Histricamente ha sido la principal causa de isquemia mesentrica oclusiva
responsable de aproximadamente 50% de los casos. Sin embargo, probablemente
algunos correspondan a embolias cata-logadas como trombosis por la presencia de
circulacin colateral en los estudios angiogrficos(1). Se reconoce hoy en da que
algunos pacientes tienen la capacidad de generar rpidamente colaterales en casos
de embolia aguda, por lo que su presencia no implica necesariamente trombosis.
La evolucin tpica corresponde a pacientes con oclusin ateromatosa de 2 vasos
arteriales esplcnicos que sufren estenosis severa del tercero. En la prctica
muchos se complican por fenmenos vasoespsticos (IMNO) debutando en forma
aguda con una catstrofe intraabdominal con extensa isquemia/necrosis que puede
abarcar desde el estmago al sigmoides. Es por este motivo que se preconiza la
deteccin temprana de pacientes con "angina mesentrica" para ofrecerles una
revascularizacin electiva(2).
En TC se observa extensa ateromatosis de ramas viscerales con oclusin variable de
los vasos comprometidos. La AMS suele presentar oclusin ateromatosa proximal
pero tambin puede afectar su trayecto en forma multifocal (Figura 18). El
compromiso intestinal suele corresponder al de una isquemia sin reperfusin y la
presencia de neumatosis es frecuente, especialmente en los casos con IMNO
agregada (Figura 19).

Figura 18 a, b. a) Es visible oclusin ateromatosa proximal de la AMS. b) Extensa


necrosis plida con neumatosis lineal y gas mesentrico se reconoce afectando a
asas de leon en fosa ilaca derecha.

Figura 19 a,b. Trombosis mesentrica. a) Existe abundante gas portal


intraheptico y extensa neumatosis parietal gstrica. b) Trombosis mesentrica. Es
visible atona isqumica, marcada dilatacin intestinal, extensa neumatosis
intestinal y gas venoso mesentrico.

Isquemia no oclusiva
Aun cuando series quirrgicas indican una incidencia menor a 10%, se reconoce
que su frecuencia va en aumento pudiendo ser responsable de hasta un 60% de
todas las necrosis in-testinales(1,2,7). Factores de riesgo incluyen ciruga mayor como
la cardiaca o artica, uso de drogas vasoactivas y hemodilisis. En un nmero
importante de pacientes el factor desencadenante pasa desapercibido. Puede ser el
evento final que precipite la isquemia terminal en pacientes con insuficiencia
vascular mesentrica sin que ocurra un evento trombtico proximal. Adems puede
ser responsable de perpetuar el dao isqumico en pacientes operados de una

embolia mesentrica aguda. Todos estos elementos explican la dificultad en su


deteccin, en particular tomando en cuenta que frecuentemente simula otras
complicaciones en pacientes hospitalizados, como leo adinmico posquirrgico,
absceso post operatorio, etc.
En angiografa convencional se caracteriza por vasoconstriccin multifocal del
territorio arterial esplcnico pero con permeabilidad vascular conservada (Figura
20). Un correlato en TC no ha sido reportado an en la literatura salvo "disminucin
difusa" del tamao vascular, hallazgo subjetivo sin contar con un control normal
previo para comparar (Figura 21 a). Es por esto que la posibilidad de reconocer esta
patologa descansa en demostrar las alteraciones intestinales que produce. Por
desgracia frecuentemente se manifiesta como una isquemia con hipoperfusin
persistente por lo que simula un leo adinmico en pacientes postoperados. Dado
que en este grupo de pacientes la TC frecuentemente se realiza con tcnica
unifsica y contraste oral para descartar filtraciones intestinales, la evaluacin suele
ser dificultosa (Figura 21 b).

Figura 20. IMNO.


Angiografa mesentrica
convencional demuestra
marcada vasoconstriccin
de ramas clica media y
derecha, as como tambin
mltiples focos espsticos
en ramas yeyunales.

Figura 21 a, b. IMNO. a) Existe marcada hipoperfusin de asas intestinales de


paredes delgadas en fosa iliaca derecha y neumatosis venosa adyacente al colon
derecho. b) Se reconocen colecciones mesentricas y pequea burbuja de gas libre

hacia anterior. Contraste oral opacifica lumen de asas en flanco izquierdo.


Neumatosis lineal y gas en sistema venoso mesentrico ayudan al diagnstico de
isquemia.

Trombosis venosa mesentrica


Como causa de isquemia aguda es infrecuente y ms bien se presenta como un
cuadro de dolor abdominal por congestin e isquemia intestinal subaguda o crnica.
Se estima que menos del 10% de pacientes debuta con un cuadro de insuficiencia
vascular aguda(1). En 80% de los casos existe un factor protrombtico identificable,
siendo los ms frecuentes cirrosis, neoplasia, sepsis intraabdominal y estados de
hipercoagulabilidad. El diagnstico por TC es relativamente sencillo, reproducible y
es la principal herramienta recomendada para su estudio(3). Se observa en ella falta
de opacificacin o defectos de llenamiento en la vena mesentrica superior o sus
ramas, frecuentemente con extensin a la vena porta principal y sus ramas
intrahepticas. El trombo agudo generalmente expande el lumen venoso y puede
ser espontneamente hiperdenso, lo que puede dificultar su deteccin postcontraste
endovenoso si no se obtienen cortes durante la fase portovenosa. La isquemia no se
correlaciona bien con la extensin de la trombosis, ms bien con una presentacin
aguda. Cuando existe compromiso isqumico se manifiesta con edema hemorrgico
de las asas y el mesenterio afectado (Figura 22 a). Debe recordarse que existe una
mayor dificultad en la determinacin de hipoperfusin parietal en estos casos
puesto que la pared intestinal puede estar hiperdensa por hemorragia submucosa
(Figura 22 b).

Figura 22 a, b. Trombosis venosa. a) Extenso trombo que ocluye la vena


mesentrica superior y se extiende a la vena porta principal. Existe engrosamiento
parietal de asas de intestino delgado en flanco izquierdo con estratificacin mural.
Hay adems marcado edema del mesenterio. b) Oclusin trombtica de mltiples
venas mesentricas que producen isquemia de asa de yeyuno proximal, la que
demuestra marcado engrosamiento parietal.

Rendimiento del TC multidetector


Hasta la actualidad slo se ha publicado un estudio prospectivo utilizando TC
multicorte de 4 canales en la evaluacin de pacientes con sospecha de isquemia
mesentrica aguda(10). En ste es de inters notar que de 26 pacientes

diagnosticados con isquemia, 8 tenan alteraciones tromboemblicas arteriales y 4


trombosis venosa mesentrica, lo que sugiere que en ms de la mitad de los
pacientes la IMNO jugaba un rol preponderante. No es de extraar entonces que la
sensibilidad terica mxima de 96% que reportan los autores se logre combinando
una serie de hallazgos vasculares, intestinales y parietales. Si bien los resultados no
son ptimos, apuntan en la direccin correcta. Con la actual tecnologa
multidetector los diagnsticos de trombosis venosa mesentrica y embolia mesentrica no debiesen constituir un desafo diagnstico mayor. Idealmente se deben
detectar aquellos pacientes en riesgo de trombosis arterial mesentrica antes que
se presenten con isquemia aguda dado el psimo pronstico que esta complicacin
acarrea. Estos se benefician ms de una historia clnica detallada que de un examen
de screening. En caso de existir evidencias de "angina mesentrica" el estudio
angiogrfico con TC multicorte permite planificar una posible revascularizacin
quirrgica. La IMNO sigue constituyendo un desafo diagnstico principalmente
porque no se la tiene presente entre los diagnsticos diferenciales cuando los
factores de riesgo estn presentes. De ser as idealmente se podran protocolizar
los estudios de TC para al menos intentar detectar las alteraciones intestinales que
sta produce y sugerir el diagnstico en forma oportuna.

Bibliografa
1. Yasuhara H. Acute mesenteric ischemia: The challenge of gastroenterology. Surg
Today 2005; 35: 185-195.
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Huete A
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Correspondencia: Dr. Alvaro Huete G.
Departamento de Radiologa, Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica de
Chile. Marcoleta 367, Santiago.
ucchile@ med.puc.cl