MOD MANUAL 2014 HGC Version Final Parte III PDF

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ANEXO: LECTURA COMPLETAS
MISIN
Unidad I
Los sistemas y servicios de Salud
MISIN
Lectura Seleccionada
Sistema de Salud de Per

Alcalde-Rabanal JE, Lazo-Gonzlez O, Nigenda G.
Sistema de salud de Per. Salud Pblica Mxico 2011; 53 supl 2:S243-S254
Resumen: En este trabajo se describen las condiciones generales de salud de la poblacin peruana y, con mayor detalle, el sistema peruano
de salud: su estructura y cobertura, sus fuentes de financiamiento, los recursos fsicos, materiales y humanos con los que cuenta, y las
actividades de rectora que en l se desarrollan. Asimismo se discute el estado en el que se encuentran la generacin de informacin y la
investigacin, y la participacin de los ciudadanos en la gestin y evaluacin del sistema. El artculo concluye con una discusin de las
innovaciones ms recientes, dentro de las que destacan el Seguro Integral de Salud, el sistema de Empresas Prestadoras de Salud, el
proceso de descentralizacin y los Comits Locales de Administracin de Salud. El reto principal que enfrenta este sistema es ampliar la
atencin a la salud a poco ms de 10% de la poblacin que todava no recibe servicios bsicos.
Nacional de Salud Pblica. Av. Universidad 655, Col. Santa Mara Ahuacatitln. 62100
Cuernavaca, Morelos, Mxico. Correo electrnico: jackeline.alcalde@gmail.com;
jackeline.alcalde@yahoo.com
Pblico
MISIN
El sistema de salud del Per tiene dos sectores, el pblico y el privado. Para la prestacin de servicios de salud, el sector pblico
se divide en rgimen subsidiado o contributivo indirecto y rgimen contributivo directo, que es el que corresponde a la
seguridad social. El gobierno ofrece servicios de salud a la poblacin no asegurada a cambio del pago de una cuota de
recuperacin de montos variables sujetos a la discrecionalidad de las organizaciones o a travs del Seguro Integral de Salud
(SIS). La prestacin de servicios tanto para el rgimen subsidiado de poblacin abierta como para la poblacin afiliada al SIS se
realiza a travs de la red de establecimientos del Ministerio de Salud (MINSA), hospitales e institutos especializados que estn
ubicados en las regiones y en la capital de la repblica. El sistema de seguridad social en salud tiene dos subsistemas: el seguro
social con provisin tradicional (Es Salud) y la provisin privada (EPS). Es Salud ofrece servicios de salud a la poblacin
asalariada y sus familias en sus propias instalaciones, pero desde la promulgacin de la Ley de Modernizacin de la Seguridad
Social en 1997, el sector privado le ha vendido servicios personales a Es Salud a travs de las Entidades Prestadoras de Salud
(EPS). Los militares, policas y sus familias tienen su propio subsistema de salud integrado por las Sanidades de las Fuerzas
Armadas (FFAA) y la Polica Nacional del Per (PNP). En el sector privado se distingue el privado lucrativo y el privado no
lucrativo. Forman parte del privado lucrativo las EPS, las aseguradoras privadas, las clnicas privadas especializadas y no
especializadas, los centros mdicos y policlnicos, los consultorios mdicos y odontolgicos, los laboratorios, los servicios de
diagnstico por imgenes y los establecimientos de salud de algunas empresas mineras, petroleras y azucareras. Como
prestadores informales estn los proveedores de medicina tradicional. El sector privado no lucrativo est clsicamente
representado por un conjunto variado de asociaciones civiles sin fines de lucro. La mayor parte presta servicios de primer nivel
y frecuentemente reciben recursos financieros de cooperantes externos, donantes internos, gobierno y hogares.
Contexto
Demografa
Per tiene una poblacin de 28 807 034 millones de habitantes. Poco menos de la mitad (49.7%) son
hombres y poco ms de la mitad (50.3%) son mujeres.1
A nivel demogrfico, los siguientes hechos han marcado el crecimiento de la poblacin en Per:2
-
La disminucin de la tasa de mortalidad infantil, que pas de 159 por 1000 nacidos vivos en
1950 a 21 por 1000 nacidos vivos en 2008; el descenso en la tasa bruta de mortalidad, que
pas de 22.5 defunciones por 1000 habitantes en 1950 a 5.5 en 2008;
El incremento en la esperanza de vida, que pas de 45 aos en las mujeres y 43 en los
hombres en 1950 a 75 aos en las mujeres y 70 en los hombres en 2008, y
El descenso de la tasa global de fecundidad, que pas de 6.8 hijos por mujer en 1950 a 2.41
en el 2008.
La proporcin de la poblacin que se ubica entre los 5 y los 15 aos es cada vez menor. La poblacin
de menores de 15 aos ha disminuido de 42% en 1972 a 31% en 2005, mientras que la proporcin de
la poblacin de adultos mayores aument casi tres puntos porcentuales (6.4 a 9.1%) en los ltimos 50
aos y se estima que en los siguientes 20 aos aumentar al menos cinco puntos porcentuales ms
para alcanzar cerca de 14% en 2025.3,4
Per ha experimentado tambin un acelerado proceso de urbanizacin. En 2007 la poblacin urbana
del pas alcanz 76% y la rural 24%.5 Lima contina siendo el centro econmico del pas y concentra
54% del PIB.6 Los bolsones de pobreza se localizan en la periferia de las ciudades, en las zonas rurales
de la sierra y en la selva.7,8 El rostro social del Per de hoy es el de una poblacin bsicamente urbana,
joven, subempleada y pobre.
Per es adems un pas multilinge y pluricultural, con cerca de 70 grupos etno-lingsticos agrupados
en 16 zonas culturales, 5 666 comunidades campesinas y 1 450 comunidades indgenas reconocidas
por la Constitucin.9 La poblacin indgena asciende a 8 793 295 personas, de los cuales ocho millones
son quechua-andinos, 603 mil aymaras y 190 295 indgenas amaznicos que se encuentran
distribuidos en todo el territorio nacional.
Condiciones de salud
En las ltimas dcadas se ha producido una mejora importante en la salud de la poblacin peruana
que se ha atribuido al proceso de urbanizacin, al incremento del nivel de instruccin, a mejoras en el
MISIN
acceso a servicios de saneamiento bsico, a cambios en los estilos de vida, a cambios demogrficos y a
la expansin de servicios de salud de primer nivel de atencin.10 Los nios que nacieron en el pas en
el periodo 1950-1955, por ejemplo, presentaban una esperanza de vida de 44 aos. La esperanza de
vida promedio hoy en Per es de 73 aos.11
La mortalidad tambin sufri cambios en las causas de defuncin y en la composicin etaria. A
comienzos de los aos cincuenta, las muertes en menores de 5 aos representaron 56% del total. A
fines de los ochenta representaban 45% del total de las defunciones, siendo las principales causas de
muerte las enfermedades respiratorias agudas y las infecciones digestivas.12 En 2004 la primera causa
de muerte seguan siendo las infecciones respiratorias agudas, pero ocupaban el segundo y tercer
lugar las enfermedades isqumicas del corazn y las enfermedades cerebrovasculares.
Cuadro I
Indicadores bsicos, Per, 2008
Poblacin total
Esperanza de vida al nacer
Esperanza de vida a los 60 aos
Tasa de mortalidad general
Tasa de mortalidad infantil
Razn de mortalidad materna
Prevalencia de diabetes
Prevalencia de hipertensin arterial
Proporcin de partos atendidos por personal
calificado
Cobertura de vacunacin
DPT en menores de 1 ao
DPT en nios de entre 1 y 4 aos
Poblacin con proteccin social en salud
Poblacin sin proteccin social en salud
Gasto total en salud como porcentaje del PIB
Gasto total en salud per cpita*
Gasto pblico en salud como porcentaje
28 807
034
73
.1
N
D
5.
5
20
18
5
N
D
N
D
72
.6
99
%
90
%
12 098
954
16 708
080
4.
5
38
5
59
.4
del gasto total en salud

Porcentaje de hogares con gastos catastrficos
3.2
por motivos de salud

Fuente: Referencias 13-20
* Dlares PPA (paridad de poder adquisitivo)
Las principales causas de muerte entre las mujeres peruanas son las infecciones respiratorias agudas,
pero las enfermedades no transmisibles ya empiezan a tener una presencia creciente. De hecho, las
enfermedades isqumicas del corazn y la enfermedad cerebrovascular son la segunda y tercera
causa de muerte en este grupo poblacional (cuadro II).
MISIN
La misma situacin se observa en los hombres, que fallecen sobre todo de infecciones respiratorias
Cuadro II
Diez principales causas de muerte en mujeres, Per, 2004
1. Infecciones respiratorias agudas
Nmero 5455
2. Enfermedades isqumicas del corazn

3. Enfermedad cerebrovascular
4. Septicemia, excepto neonatal
5. Enfermedades hipertensivas
6. Cirrosis y otras enfermedades crnicas del
hgado
7. Ciertas afecciones del periodo perinatal
8. Tumor del estmago
9. Deficiencias nutricionales y anemias
Fuente: Referencia 12
nutricionales
10. Diabetes mellitus
Las dems causas
Total
Tasa1
39.8
2 109
2 046
1 577
1 536
1 490
15.4
14.9
11.5
11.2
10.9
12.4
4.8
4.6
3.6
3.5
3.4
1 431
1 279
1 141
10.4
9.3
8.3
3.2
2.9
2.6
1 008
24 961
44 033
7.4
182
2.3
57
100
*Tasa por 100 000 mujeres

agudas, enfermedades isqumicas del corazn, cirrosis y enfermedad cerebrovascular (cuadro III).
En la capital de la repblica se registran las ms altas tasas de muertes por accidentes de trnsito.21
De hecho, los perfiles de mortalidad al interior del pas son muy heterogneos. Los departamentos
ubicados en la Sierra Sur presentan tasas ms altas de mortalidad por enfermedades transmisibles,
ciertas afecciones originadas en el perodo perinatal y causas externas que Lima y Callao.
La tasa de mortalidad infantil ha mostrado una tendencia al descenso pero se mantienen brechas al
interior del pas. Segn la Encuesta Demogrfica y de Salud 2000, la tasa de mortalidad infantil en el
rea rural fue de 45 defunciones por 1000 nacidos vivos en el rea rural contra 24 en el rea urbana.21
En 2009 la mortalidad infantil en las zonas rurales fue de 27 contra 17 en las zonas urbanas. Estos
datos muestran un descenso del 40% de las defunciones infantiles en el rea rural y de 29.2% en el
rea urbana.
La razn de mortalidad materna tambin ha disminuido de 318 por 100 000 nacidos vivos en el
periodo 1980-1985 a 185 en 2008.
cuadro III
Diez principales causas de muerte en hombres, Per, 2004
1Tasa por
100 000
hombres
Fuente:
Referencia
12
MISIN
1. Infecciones respiratorias agudas

2. Enfermedades isqumicas del corazn
3. Cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado
4. Enfermedad cerebrovascular
5. Ciertas afecciones originadas en el periodo
perinatal
6. Septicemia, excepto neonatal
7. Enfermedades hipertensivas
8. Tumor de estmago
9. Tuberculosis
10. Tumor de prstata
Las dems causas
Total
Nmero
5 604
Tasa*
40.5
%
11.2
2 507
2 001
1 967
1 845
18.1
14.4
14.2
13.3
5.0
4.0
3.9
3.7
1 541
1 402
1 324
1 193
1 100
29 645
50 129
11.1
10.1
9.6
8.6
7.9
214.0
-
3.1
2.8
2.6
2.4
2.2
59.1
100
Aos de vida saludable perdidos

Se estima que en 2004 se perdieron ms de cinco millones de aos de vida saludables (AVISA).22 Del total
de AVISAS perdidos, 43.2% se deben a muertes prematuras y 56.8% a discapacidad. La razn de AVISA
obtenido fue de 183.4 por 1000 habitantes. Del total de AVISAS perdidos, 52.6% correspondieron a
hombres y 47.4% a mujeres.
La mayor carga de enfermedad se atribuy a enfermedades no transmisibles (58.5%) y el segundo lugar a
enfermedades transmisibles, maternas y perinatales (27.6%). Los accidentes y lesiones contribuyeron con
14.7% a la carga total de enfermedad.
La principal causa de la prdida AVISAS por enfermedades no transmisibles correspondi a las enfermedades neuro-psiquitricas (depresin, dependencia del alcohol y esquizofrenia). Se ha calculado que por
estas causas se pierden 36 aos de vida saludable por cada 1000 habitantes. Los hombres pierden ms
AVISAS por esta causa que las mujeres (40 versus 31).
Estructura y cobertura
El sistema de salud del Per tiene dos sectores, el pblico y el privado. Para la prestacin de servicios de
salud, el sector pblico se divide en el rgimen subsidiado o contributivo indirecto y el contributivo
directo, que es el que corresponde a la seguridad social.
En el sector pblico el gobierno ofrece servicios de salud a la poblacin no asegurada a cambio del pago
de una cuota de recuperacin de montos variables sujetos a la discrecionalidad de las organizaciones y
por medio del Seguro Integral de Salud (SIS), que subsidia la provisin de servicios a la poblacin que vive
en condiciones de pobreza y pobreza extrema. La prestacin de servicios para el rgimen subsidiado de
poblacin abierta o asegurada al SIS se realiza a travs de la red de establecimientos del Ministerio de
Salud (MINSA), hospitales e institutos especializados que estn ubicados en las regiones y en la capital de
la repblica.23
El sistema de seguridad social en salud tiene dos subsistemas: el seguro social con provisin tradicional
(Es Salud) y la provisin privada (EPS). EsSALUD ofrece servicios de salud a la poblacin asalariada y sus
familias en sus propias instalaciones, pero desde la promulgacin de la Ley de Modernizacin de la
Seguridad Social en 1997, el sector privado le ha vendido servicios personales a Es Salud a travs de las
Entidades Prestadoras de Salud (EPS). Los militares, policas y sus familias tienen su propio subsistema de
salud integrado por las Sanidades de las Fuerzas Armadas (FFAA) y la Polica Nacional del Per (PNP).24
Adicionalmente se cre un Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT) que cubre la atencin
por accidentes.1
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En el sector privado se distingue el privado lucrativo y el privado no lucrativo. Forman parte del privado
lucrativo las EPS, las aseguradoras privadas, las clnicas privadas especializadas y no especializadas, los
centros mdicos y policlnicos, los consultorios mdicos y odontolgicos, los laboratorios, los servicios de
diagnstico por imgenes y los establecimientos de salud de algunas empresas mineras, petroleras y
azucareras.6 Como prestadores informales estn los proveedores de medicina tradicional: chamanes,
curanderos, hueseros y parteras, entre otros.
El sector privado no lucrativo est clsicamente representado por un conjunto variado de asociaciones
civiles sin fines de lucro dentro de las que destacan los organismos no gubernamentales (ONG), la Cruz
Roja Peruana, las Compaas de Bomberos Voluntarios, las organizaciones de accin social de algunas
iglesias (CARITAS, ADRA), los servicios de salud de parroquias de la Iglesia Catlica y las comunidades
teraputicas, entre otras. La mayor parte presta servicios de primer nivel y frecuentemente reciben
recursos financieros de cooperantes externos, donantes internos, gobierno y hogares.
Quines son los beneficiarios?
En 2009 se promulg la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. La Ley tiene como objeto
establecer el marco normativo para el aseguramiento universal en salud a fin de garantizar el derecho
progresivo de toda persona a un conjunto de intervenciones para diversas condiciones de salud y
enfermedad con independencia de su insercin laboral.25
Diez hitos en la historia del sistema peruano de salud

1935
1936
1979
1980
2001
2002
1903 Creacin de la Direccin General de Salubridad Pblica

Creacin del Ministerio de Salud Pblica, Trabajo y Previsin Social, hoy Ministerio de
Salud
Creacin de la Caja Nacional de Seguro Social Obrero
1948 Creacin del Seguro Social del Empleado
Establecimiento en la Constitucin Poltica de la responsabilidad del Poder Ejecutivo de
organizar un sistema nacional de salud descentralizado y desconcentrado
Creacin del Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS)
1997 Promulgacin de la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud, que
incorpora al sector privado y cambia de nombre a la institucin pblica (IPSS por
ESALUD) y promulgacin de la Ley General de Salud
Creacin del Seguro Integral de Salud sobre la base del Seguro Escolar Gratuito y el
Seguro Materno Infantil
Ley Orgnica de los Gobiernos Regionales que define las competencias y funciones del
sector salud a ser transferidas desde el Gobierno Nacional
2006 Culminacin de la transferencia de competencias y funciones en salud a los
gobiernos regionales segn lo establecido por las leyes descentralizadoras
Los trabajadores del sector informal, los auto- empleados de zonas rurales (sector agrcola) y los
desempleados y sus familias, que representan alrededor de 58% de la poblacin total, son los
beneficiarios de los servicios del MINSA (cuadro IV).27
Cuadro IV
Cobertura de atencin a la salud, Per, 2000 y 2008
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Poblacin con proteccin social

en salud
Poblacin con EsSALUD
*
Poblacin con SIS
Poblacin con otro tipo de
seguro*
Poblacin sin proteccin social
en salud
Poblacin total
32.33
42.G
I9.7
I2.6
2G.G
I8.G
4.G
67.7
58.G
IGG
IGG
Fuente: Referencias 3 y 32
*
*
En el ao 2000 se incluye al Seguro Escolar Gratuito que se transforma en SIS

En los aos 2003-2005, la categora "otro tipo de seguro" incluye a las EPS, seguros
universitarios, seguro escolar privado y las Fuerzas Armadas y Policiales
Los beneficiarios del SIS, alrededor de 18% de la poblacin, provienen en su mayora de zonas rurales
y urbanas marginales, donde el nivel de pobreza es mayor.28 Adicionalmente el SIS beneficia a
mujeres no gestantes y varones mayores de 17 aos que viven en situacin de extrema pobreza y
pobreza, tanto en provincias rurales como urbanas, a condicin que no tengan cobertura de EsSALUD
u otros regmenes de seguridad social.29 Se han incorporado a este seguro lderes de comedores
populares, madres de menores beneficiarios del Programa de Alimentacin Suplementaria "El Vaso
de Leche", madres que trabajan en guarderas infantiles pblicas (Wawa wasi), mujeres miembros de
los Comits Locales de Administracin de Salud (comits de gestin) y limpiabotas.
Es Salud cubre aproximadamente a 20% de la poblacin, los trabajadores del sector formal, los
jubilados y sus familias. Presta servicios de salud en sus propias unidades de salud que estn
localizadas principalmente en zonas urbanas.
Los miembros de las fuerzas armadas y policiales, y sus familiares directos cuentan tambin con una
red propia de establecimientos de salud y un equipo de profesionales.
Los seguros privados y los servicios prepagados ofrecen cobertura a poco menos de 2% de la
poblacin. Entre 10 y 20% de la poblacin se encuentra totalmente excluida del sistema de salud a
pesar de que el Gobierno ha intentado, a travs del MINSA y los gobiernos regionales, llegar a los
ms pobres.30,31
Como puede observarse en el cuadro IV, la ampliacin de la cobertura de proteccin social en salud
se debe sobre todo a la creacin del Seguro Escolar Gratuito (SEG) y el Seguro Materno Infantil (SMI),
unificados en el actual SIS.
En qu consisten los beneficios?
Los beneficiarios de Es Salud, la Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Polica Nacional tienen un plan de
beneficios denominado plan especfico de salud con cobertura de todas las necesidades de salud. Sin
embargo, debido a la oferta insuficiente y largas listas de espera para la atencin, una parte
importante de los asegurados acude al sector privado lucrativo en zonas urbanas y a los servicios
estatales en zonas rurales.
Por otro lado, Es Salud, dado su mayor desarrollo tecnolgico, concentra la atencin del mayor
volumen de enfermedades crnicas de alto costo, ya que a l tienden a afiliarse las personas con los
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problemas de salud ms serios. Se estima que de 100% de los pacientes en dilisis, 95% se atienden
en Es Salud. Lo mismo ocurre con 65% de los pacientes con sida bajo tratamiento y casi 100% de los
trasplantados de corazn, hgado y mdula
sea.33
El impacto del SIS se refleja en el incremento del uso de servicios de salud por los pobres y el parto
institucional, que ha ascendido de 57.9% en 2000 a 70.4% en 2004.34 Recientemente se aprob el plan
de beneficios de aseguramiento universal bajo la denominacin de Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud (PEAS) que consiste en una "lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que
como mnimo son financiadas a todos los asegurados." El plan cubre 75% de la carga de morbilidad y
debe ser provisto obligatoriamente, pero de manera diferenciada, por las organizaciones de salud
pblicas y privadas.35 La regulacin y fiscalizacin del aseguramiento est a cargo de la
Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA).
Financiamiento
Quin paga?
El gasto de bolsillo sigue siendo la principal fuente de financiamiento de los servicios de salud. Sin
embargo, en los ltimos aos se observa un importante incremento del financiamiento de parte del
gobierno.
El 79% del financiamiento del MINSA en 2007 provino de impuestos generales, 15% de las cuotas de
recuperacin y 6% de donaciones y transferencias.
El SIS se financia casi en su totalidad (94%) con recursos ordinarios provenientes del presupuesto
general. El 6% restante de sus recursos proviene de donaciones y contribuciones no reembolsables de
gobiernos regionales, organismos de cooperacin internacional, aportes de personas naturales,
instituciones pblicas y privadas, y transferencias del Fondo Intangible Solidario de Salud y recursos
directamente recaudados en su operacin.
Las prestaciones de Es Salud se financian con aportaciones de los empleadores, que equivalen a 9%
del salario de los trabajadores activos. En el caso de los jubilados, el aporte proviene de los
asegurados y equivale a 4% de la remuneracin asegurable. Cuando el asegurado elige acceder
nicamente a los servicios de Es Salud, la totalidad del financiamiento se asigna a esta institucin,
pero cuando decide acceder a servicios mixtos (Es Salud y EPS), el financiamiento se distribuye: 6.75%
para Es Salud y 2.25% para las EPS.
En el subsector privado lucrativo el financiamiento est a cargo del usuario a travs del pago de
seguros (primas, copagos deducibles) y pagos de bolsillo. En el subsector privado no lucrativo, los
cooperantes externos canalizan recursos en calidad de donaciones de los distintos cooperantes
internacionales y otros agentes que realizan donaciones internas para financiar servicios de salud en
unidades pblicas o privadas a la poblacin sin seguridad social y en condiciones de pobreza.36
A cunto asciende el gasto en salud?
En 2008 el gasto en salud de Per como porcentaje de su PIB fue de apenas 4.5%, porcentaje que se
mantiene casi invariable desde 1995.15 El gasto per cpita en salud es de 385 dlares paridad de poder
adquisitivo. El gasto pblico asciende a 59.4% del gasto total y el gasto privado concentra el 40.6%
restante.15 Esta relacin entre gasto pblico y privado poco se ha modificado desde el ao 2000.El
grueso del gasto privado (75.4%) es gasto de bolsillo y slo 20.8% es gasto en seguros privados.15
Cmo se distribuyen estos recursos?
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En 2007 alrededor de 37% del presupuesto del MINSA se dedic a gasto de personal y obligaciones
sociales (vacaciones, compensaciones, gratificaciones y asignacin familiar, entre otras), 6.2% a gasto
de obligaciones previsionales (pagos de seguridad social de salud a cargo de los empleadores y de
pensiones a cargo de los trabajadores) y 46% a gasto en bienes y servicios. Los gastos de inversin y
otros gastos de capital estuvieron por debajo de 11%.
En 2006 el gasto de Es Salud se distribuy de la siguiente manera: 21% a la compra de bienes, 55% a
sueldos y salarios, 6.8% a gastos diversos de gestin, 1.3% a servicios a terceros y 2.3% a otros.
Los principales rubros de gasto de los hogares son medicamentos, servicios de salud privados y
servicios de salud pblicos.
Recursos
Con qu infraestructura y equipo se prestan los servicios de salud?
En Per se han realizado tres censos de infraestructura sanitaria y recursos humanos del sector salud
(1992, 1996 y 2005). En 2005 se registraron 8 055 establecimientos de salud, de los cuales 93%
pertenecan al sector pblico (cuadro V).37 60% (146) de los hospitales, 84% (1 203) de los centros de
salud y la totalidad de los puestos de salud del sector pblico eran del MINSA. En el sector privado
haba 564 unidades, de las cuales 37% eran hospitales y 63%, centros de salud.
Por lo que se refiere a la localizacin de las unidades de salud, alrededor de 90% de hospitales e
institutos de salud del MINSA se ubican en zonas urbanas, 7% en zonas urbanas marginales y 3% en
zonas rurales.38 En las zonas rurales, la infraestructura de servicios de salud consiste bsicamente en
centros y puestos de salud que brindan atencin primaria. Los casos de mayor complejidad se
refieren a los establecimientos hospitalarios.
En 2005 haba en Per 31 431 camas disponibles, para una razn de 1.12 camas por 1 000 habitantes.
Del total de camas hospitalarias en funcionamiento, 50% correspondan a hospitales del MINSA,
20.7% a las fuerzas armadas y 21.6% al sector privado.
Con qu recursos humanos se prestan los servicios?
En el sistema de salud peruano laboran alrededor de 180 000 trabajadores, de los cuales 123 663
pertenecen al MINSA y 36 063 a EsSalud.39 Las EPS cuentan con un total de 7 230 personas y las
Sanidades de las Fuerzas Armadas y la Polica Nacional 14 587, entre profesionales, tcnicos y
auxiliares de enfermera.
Cuadro V
Establecimientos del sector salud, Per, 2004-2009
Ao
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Hospitales
441
453
463
470
485
469
Centros
de
salud
1926
1932
1972
1990
2049
2321
Puestos
de salud
5591
5670
5802
5835
6010
6165
Total
7958
8055
8237
8295
8544
8955
MISIN
Del total de profesionales de salud, 13% son mdicos, 13% enfermeras, 6% trabajadoras obsttricas,
42% tcnicos y auxiliares de enfermera y 18% personal administrativo. El 8% restante lo concentran
diversas categoras ocupacionales.40
En la distribucin de los recursos humanos en salud se refleja la persistencia del centralismo en la
capital de la Repblica y en la costa urbana. En 2009 la densidad promedio de profesionales por 1 000
habitantes fue de 9.2 para mdicos, 9.5 para enfermeras y 3.3 trabajadoras obsttricas.41 Sin
embargo, Lima concentra 53.19% de los mdicos, 40.23% de las enfermeras, 44.25% de los
odontlogos y 41.47% de los tcnicos y auxiliares de enfermera.42
Las facultades de medicina se incrementaron de 13 en 1960 a 28 en 2002; las escuelas de enfermera
de 8 a 42 en el mismo periodo.43 En consecuencia, se ha incrementado el nmero de egresados de
medicina de 951 a 1 238 entre 1993 y 2003, y de enfermera de 1 402 a 1 760. En este periodo se
observa una tasa de crecimiento de mdicos de 4% anual que no corresponde con la tasa de
crecimiento demogrfico, que fue de 1.77% por ao.44 A pesar del dficit de profesionales de salud en
la mayora de departamentos del pas, existe una baja oferta de puestos de trabajo en las
instituciones de salud, lo cual provoca desempleo, subempleo y migracin. Entre 1996 y 2004, luego
de un mnimo de dos aos de haber salido del pas, no haban retornado al Per 13 711 mdicos, 7
340 enfermeras y 2 112 odontlogos.
Cunto se gasta en medicamentos y cul es el nivel de acceso a ellos?
Segn la Direccin Ejecutiva de Registros y Drogas, en 2005 haba en el mercado peruano 15 257
productos farmacuticos, de los cuales 65% eran medicamentos de especialidad farmacutica, 33%
agentes de diagnstico, 2% productos de origen biolgico y 1% genricos.45 Para 2007 el porcentaje
correspondiente a genricos se haba incrementado a 20%.46
Formalmente, el gasto en medicamentos en 2005 fue de 889 millones de dlares, de los cuales 5.4%
correspondi a insumos mdicos y 94.6% a medicamentos. El grueso de los medicamentos lo siguen
distribuyendo las farmacias y boticas, aunque su participacin en la distribucin de estos insumos
disminuy de 83 a 70% entre 1995 y 2005. Esto se debe a la mayor participacin de Es Salud y del
MINSA, que han duplicado el valor en dlares americanos de sus adquisiciones de medicamentos e
insumos mdicos, llegando a concentrar 14 y 10% del gasto en salud para el rubro medicamentos,
respectivamente.
Quin genera la informacin y quin produce la investigacin?
Existen varias instancias que generan informacin en salud, dentro de las que destacan el Instituto
Nacional de Estadstica e Informtica (INEI), la red pblica de informacin (MINSA, Es Salud, FFAA) y
los privados que tienen su propio sistema de informacin.
El INEI es el rgano rector de los Sistemas Nacionales de Estadstica e Informtica del pas. Es
responsable de los censos de poblacin, las proyecciones de poblacin, la informacin sobre
estadsticas vitales, las Encuestas de Demografa y Salud Familiar, la Encuesta Continua de Hogares y
la Encuesta Nacional de Hogares con Propsitos Mltiples.
La red pblica de informacin se administra desde varias dependencias del MINSA: la Oficina General
Estadstica e Informtica (OGEI), la Direccin General de Epidemiologa y los programas o estrategias
nacionales.
MISIN
La OGEI es la encargada de generar informacin en salud del MINSA, as como de gestionar y normar
el proceso de recoleccin, anlisis, publicacin y uso de la misma. El sistema de informacin almacena
datos desde las unidades de salud del MINSA y sus contrapartes regionales.47
El Instituto Nacional de Salud (INS) tiene como misin la promocin, desarrollo y difusin de la investigacin cientfica. Sin embargo, no existe un registro confiable de los investigadores dedicados al rea
de la salud ni sobre la calidad de sus investigaciones, mucho menos de las publicaciones en revistas
internacionales indexadas.
Rectora
Quin pone orden en el sector salud y cmo se regula la atencin?
Segn el Decreto Legislativo 584 (Ley de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud), el MINSA
es la mxima autoridad sanitaria y el ente rector del Sistema Nacional de Salud.48 La Ley General de
Salud (LGS) asigna al MINSA la direccin y gestin de la poltica nacional de salud, as como la
supervisin de su cumplimiento de conformidad con la poltica general del gobierno. Tambin
establece que el gobierno es responsable de proveer los servicios de salud pblica a toda la poblacin
y que la salud individual es una responsabilidad compartida por el individuo, la sociedad y el Estado.49
.A pesar de la normatividad existente y la creacin de mltiples instancias para fortalecer la
regulacin, la capacidad rectora del gobierno es an dbil.
La Direccin General de Salud de las Personas del MINSA es responsable de normar los procesos
relacionados con la conduccin, regulacin, armonizacin de la provisin, aseguramiento y desarrollo
de funciones esenciales de salud pblica.50 La regulacin de la salud ambiental corresponde a la
Direccin General de Salud Ambiental. La regulacin de los productos farmacuticos corresponde a la
Direccin General de Medicamentos, Insumos y Drogas.
Entre los rganos desconcentrados para la regulacin sanitaria destaca la Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Servicios, que, a partir de los cambios legales establecidos por la Ley de
Aseguramiento Universal, deber convertirse en la SUNASA.
Con la finalidad de fortalecer la rectora en recursos humanos en salud, en 2006 se aprob la Ley del
Sistema de Evaluacin, Acreditacin y Certificacin de la Calidad Educativa, que pretende normar un
conjunto de procesos para asegurar la calidad educativa en todos sus niveles. Este dispositivo legal
crea el Consejo de Evaluacin, Acreditacin y Certificacin de la Educacin Superior (CONEAU), y al
mismo tiempo define la obligatoriedad de la acreditacin y certificacin en las profesiones de las
ciencias de la salud y educacin.
Finalmente, la LGS faculta al MINSA para efectuar el control e inspeccin de los establecimientos y
servicios de salud, cualquiera que sea su naturaleza o modalidad de gestin. Sin embargo, esta
funcin no se desempea regularmente, y la supervisin y control a los establecimientos del MINSA es
sobre todo de orden presupuestal/contable.
Voz de los usuarios
Cmo participan los ciudadanos en la gestin y evaluacin del sistema?
La LGS estipula el derecho de los ciudadanos a decidir libremente sobre las intervenciones que se les
indique previa informacin: "ninguna persona puede ser sometida a tratamiento mdico o quirrgico,
sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o
estuviere impedida de hacerlo" y "a que se le brinde informacin veraz, oportuna y completa."49
MISIN
Igualmente es un derecho ciudadano participar en la gestin de la atencin de salud. Desde 1994 se

impuls un modelo de cogestin para unidades de primer nivel de atencin denominado Programa de
Administracin Compartida. En este modelo, el gobierno cede la administracin de los
establecimientos a la comunidad organizada bajo el Comit Local de Administracin de Salud (CLAS).
En 2000 ms de 1 242 establecimientos bajo esta modalidad atendieron aproximadamente seis
millones de habitantes y actualmente se ha implementado en 35% de los establecimientos del primer
nivel atencin del MINSA.51 En 2007 se aprob adems la Ley de Participacin y Cogestin Ciudadana
para el primer nivel de atencin con la finalidad de fortalecer e institucionalizar la cogestin en
salud.52
Como parte de la inclusin de los usuarios en la vigilancia de los servicios de salud, en 2007 el MINSA
organiz los Mdulos del Buen Trato en Salud para recibir solicitudes de los usuarios y buscar
soluciones a sus inquietudes. Este mecanismo contribuye a abrir un espacio de participacin eficiente
entre los usuarios y el prestador a travs de un equipo de Promotores del Buen Trato. Frente al
reclamo de los usuarios, se han contemplado algunas lneas de accin para el corto plazo, como la
puesta en marcha del voluntariado para los institutos y hospitales de Lima y Callao.
Cmo perciben los usuarios la calidad de la atencin a la salud?
El documento de Poltica Nacional de Calidad en Salud seala que "pese a no contarse en el pas con
estudios de evaluacin de la calidad de atencin suficientemente integrales y rigurosos, a la luz de
resultados parciales del proceso de autoevaluacin de la atencin materno-perinatal y en menor
grado de otros tipos de atenciones, es posible colegir que, no obstante los esfuerzos desplegados por
el Ministerio de Salud y las dems organizaciones proveedoras de salud, el nivel de calidad dista
mucho de ser satisfactorio. Complementariamente, la poblacin percibe baja calidad en la atencin
que recibe segn se concluye de los estudios realizados anualmente por la Universidad de Lima donde
se aprecia no slo un bajo nivel en la percepcin de calidad, sino tambin una tendencia a seguir descendiendo, tanto para los hospitales del MINSA, como para los de EsSalud."53
En 2004 poco ms de 80% de los usuarios declar estar "satisfecho" o "muy satisfecho" con los
servicios recibidos por la seguridad social, cifra que aument a 93.6% en 2007. Este ltimo ao, 88.5%
de los encuestados declar como "mejores" los servicios ofertados por EPS que los de Es Salud porque
ofrecen una buena y rpida atencin y medicinas de calidad.
Innovaciones
Qu innovaciones recientes se han implantado?
En el sistema de salud de Per destacan propuestas como los CLAS, el SIS, el sistema de EPS, el SOAT y
la nueva Ley de Medicamentos con avances regulatorios importantes.54 Cabe destacar tambin el
proceso de descentralizacin.
Las mayores expectativas sociales estn puestas en la implementacin de la Ley de Aseguramiento
Universal, aunque su adecuada ejecucin supone niveles de inversin pblica que al parecer el actual
gobierno no est dispuesto alcanzar. Una ampliacin de la cobertura de proteccin al amparo de esta
ley que no est acompaada de un incremento y un fortalecimiento de la oferta corre el riesgo de ser
percibida como una medida demaggica que a la postre puede generar frustracin y descontento en
la poblacin.
Finalmente, cabe mencionar el Programa de Apoyo a los Ms Pobres (JUNTOS) dirigido a la poblacin
de mayor vulnerabilidad. Su finalidad es contribuir a la reduccin de la pobreza y romper la
transmisin intergeneracional de la pobreza extrema. Este programa tiene componentes de salud
muy importantes. Se inici a fines del 2005 en 70 distritos con una cobertura de 22 299 hogares.
MISIN
Actualmente abarca 14 departamentos, 115 provincias y 638 distritos, y beneficia a 450 110 hogares
pobres.55
Qu impacto han tenido las innovaciones ms recientes?
En Per no ha sido posible evaluar el impacto de las ms recientes innovaciones, entre otras razones
porque se trata de un conjunto de reformas parciales y fragmentadas que no cuentan con un marco
definido ni una orientacin clara.
Se sabe, sin embargo, que el seguro materno-infantil ha tenido un impacto positivo sobre el acceso al
parto institucional de los segmentos ms pobres de la poblacin y que el SIS ampli la cobertura del
componente materno a los 24 departamentos del territorio nacional. A diciembre de 2006, los
servicios de este seguro haban atendido ms de un milln y medio de partos. El SIS tiene registrados,
adems, a 2.7 millones de nias y nios menores de 4 aos y a ms de 196 000 madres pobres, y
atiende a ms de siete millones de nios y jvenes en edad escolar. A pesar de los serios
cuestionamientos que rodean estas cifras, uno de los ms grandes logros del SIS es el incremento de
la cobertura de atencin de personas de escasos recursos.
La reforma del sistema de finanzas impulsada por el Ministerio de Economa y Finanzas (MEF) ha
tenido un impacto importante en la gestin de recursos al introducir metodologas de programacin,
ejecucin y seguimiento presupuestal por resultados, para los denominados programas estratgicos
(Materno Perinatal y Articulado Nutricional). Adicionalmente, se ha dado nfasis a la
descentralizacin, y se han producido avances en la estandarizacin de procedimientos de gestin y
en el equipamiento de los establecimientos de salud.
El programa JUNTOS se ha asociado a un aumento significativo en la utilizacin de servicios de salud
entre los ms pobres y mejoras en gastos de alimentacin, orientados hacia productos de mayor
calidad nutriticional.56
Cules son los retos y las perspectivas del sistema de salud?
Uno de los retos ms importantes para el pas es erradicar la exclusin sanitaria, que afecta a entre 10
y 20% de la poblacin nacional. Asimismo, el sistema de salud debe prepararse para afrontar las
consecuencias del envejecimiento poblacional. Para ello es indispensable redisear su modelo de
atencin con base en la atencin primaria, haciendo nfasis en el incremento de la capacidad
resolutiva de las unidades.
El combate al rezago obliga tambin a fortalecer el saneamiento bsico en las zonas rurales. Es
indispensable tambin sentar las bases de un nuevo contrato social entre los servicios de atencin y la
poblacin, basado en la corresponsabilidad individual y colectiva sobre la salud. Esto requiere, entre
otras cosas, del fortalecimiento de la descentralizacin y los CLAS.
Per tambin requiere de una slida poltica de formacin y desarrollo de recursos humanos que
permita responder a las nuevas necesidades.
Finalmente, con la finalidad de materializar la poltica del SIS, es indispensable ampliar el gasto en
salud para llevarlo, por lo menos, a los niveles promedio de la regin.
Declaracin de conflicto de intereses: Los autores declararon no tener conflicto de
intereses.
MISIN
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54.
MISIN
MISIN
Unidad II
Organizacin de los Sistemas de salud
Lecturas Seleccionadas
MISIN
Anlisis Comparado de los Sistemas de

Salud de la Regin Andina y El Caribe
Diana Gmez-Camelo
Qumica Farmacutica, M. Sc. Salud Pblica,
RESUMEN
Objetivos Realizar un anlisis comparado de los sistemas de salud de la regin Andina y El
Caribe que contribuya con la construccin de un panorama sobre las experiencias de los
sistemas latinoamericanos.
Mtodos Se utiliz la aplicacin del anlisis entre pases (cross national), del mtodo
comparado. Se emprendi el anlisis de los sistemas de salud de Bolivia, Colombia, Cuba,
Ecuador, Per, Repblica Dominicana y Vene- zuela, entre el ao 1990 y el ao 2004. Se utiliz
informacin documental de fuentes secundarias. Se realiz la comparacin de las reformas y
los cambios en el perodo mencionado as como de las configuraciones actuales de los
sistemas. Se utilizaron tipologas descritas para el estudio de los sistemas de salud.
Resultados Se encontraron diferentes diseos organizacionales de los sistemas: un Sistema
Nacional de Salud (SNS), sistemas segmentados y sistemas basados en el aseguramiento. En
casi todos los sistemas la tendencia de las reformas de los aos noventa y de las propuestas
actuales se dirige hacia la adopcin del aseguramiento de un paquete bsico de servicios y el
fortalecimiento de la competencia en la prestacin con la participacin de la mezcla pblica y
privada.
Conclusiones La organizacin y la estructura de la mayora de los sistemas estudiados
introdujeron y siguen introduciendo cambios de acuerdo con lineamientos internacionales. La
generalidad de estas estructuras debe pro- curar an por diseos que las fortalezcan como
instrumentos que mejoren la calidad de vida de las poblaciones. El mtodo comparado es
una herramienta que permite acercarse al estudio de los sistemas de salud y genera
informacin que puede alimentar el debate en los actuales procesos de reforma sectorial.
Este trabajo se configura en la primera aproximacin al estudio comparativo de los sistemas de
salud de la Regin Andina y El Caribe
Las reformas y los cambios realizados durante los ltimos quince aos a los sistemas de salud
de Amrica Latina, no han logrado los objetivos con los cuales fueron implantados en trminos
de disminucin de inequidades, uso eficiente de recursos, y aumento de la calidad de los
servicios. Algunos de estos cambios y reformas siguieron los lineamientos internacionales
propuestos por el Banco Mundial, a travs de los documentos Financing Health Services in
Developing Countries: An Agenda for Reform de 1987 y el Informe Sobre el Desarrollo
Mundial 1993: Invertir en Salud. La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) (1), ha
reconocido que estas transformaciones no han producido un efecto global positivo sobre el
sector salud. Bajo este panorama, actualmente los pases latinoamericanos reconocen la
necesidad de disear y realizar nuevas reformas en sus sistemas. Es aqu, donde la generacin
de informacin comparada de las diferentes experiencias nacionales en la regin, puede
generar importantes elementos de anlisis. El hecho de realizar comparaciones implica
reconocer similitudes y diferencias, que es la esencia misma del mtodo, con otros sistemas
diferentes, lo que facilita, desde un panorama ms amplio, un mejor entendimiento de la
experiencia propia.
MISIN
MTODO
Para Pliscoff (2), el hecho de involucrase en un estudio comparativo sobre cualquier mbito en
que se mueve la sociedad, necesita tener claro la sistematizacin del mtodo puesto que no se
conocen en profundidad realidades distintas y complejas a priori. El enfoque analtico del
presente estudio se bas en una aplicacin del mtodo comparado denominado: anlisis entre
pases (cross-national), que incluye caractersticas de las estrategias comparativas del anlisis
de casos y de variables (3); Realizar una comparacin utilizando el enfoque del anlisis entre
pases implica: 1) utilizar un marco conceptual y un sistema de anlisis que permita la
comparacin, 2) definir los conceptos operativos y 3) seleccionar las unidades de anlisis (3).
Marco conceptual y sistema de anlisis: La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha definido
un sistema de salud como el conjunto de las organizaciones, instituciones y recursos dedicados
a la actividad sanitaria, lo que involucra a los servicios de salud personales, los servicios de
salud pblica o el desempeo de una actividad intersectorial (4). En el desarrollo de este
trabajo, los sistemas de salud se entendern en un sentido ms estrecho, que involucra slo a
los servicios de salud.
De otro lado y en medio de un importante debate, se han propuesto diversas tipologas para
acercarse al estudio de los sistemas de salud. Las tipologas presentadas en la literatura se
basan en enfoques conceptuales y metodologas distintas, que seleccionan diferentes
caractersticas para la clasificacin y estudio de los sistemas. Aqu se utilizan cuatro grandes
tipologas de los sistemas: a) Oferta y Demanda, b) Naturaleza de los bienes (pblico, privado o
la mezcla de ambos), c) Financiamiento (recaudo fiscal; cotizaciones; y pagos privados a
seguros y gastos de bolsillo) y d) Organizacin y Estructura. Con respecto a este ltimo, la
organizacin y estructura se refiere a un conjunto de caractersticas de los sistemas como la
forma de recaudo de los recursos econmicos, la manera de asegurar la provisin de los
servicios y los arreglos institucionales para el desempeo de las funciones, como la integracin
o desintegracin institucional. De esta manera se ha propuesto por ejemplo, la caracterizacin
de un Sistema Nacional de Salud o de un Seguro Nacional de Salud.
Conceptos operativos: Estos se utilizaron tanto para la descripcin como para la comparacin
de unidades. Para la descripcin se usaron las siguientes categoras con sus correspondientes
conceptos: a) El contexto (poltico, econmico, epidemiolgico, demogrfico y social) y b) La
organizacin de los sistemas, que incluy: las reformas y los cambios realizados durante la dcada de los aos noventa y la organizacin actual (el financiamiento, la prestacin, el gasto en
salud, el aseguramiento y la cobertura). Para la comparacin entre unidades se utiliz
nicamente la organizacin de los sistemas, lo que abarca los conceptos anteriormente
mencionados.
Seleccin de pases: Una de las herramientas del mtodo comparado para la seleccin es la
definicin de unidades similares y diferentes. Con la clasificacin de entidades similares se
pretende mantener constantes el mayor nmero de variables como sea posible (3), como el
nivel de desarrollo, la cultura y el modelo poltico. Se consideraron entidades similares los
pases Andinos (Bolivia, Colombia, Ecuador, Per y Venezuela) y Repblica Dominicana. Como
entidad diferente se consider a Cuba. Esta caracterizacin se basa en la naturaleza de su
sistema poltico y por ende econmico.
MISIN
Se utiliz informacin de fuentes secundarias como la generada por los organismos de

cooperacin tcnica como la OPS, OMS, Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
(UNICEF), Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), Population Reference
Bureau (PRB), informacin institucional de fuentes nacionales, artculos acadmicos, leyes y
decretos nacionales.
RESULTADOS
A pesar de las similitudes entre los pases, con excepcin de Cuba, se presentan diferencias
nacionales que impactan en su situacin de salud, como son: los contextos demogrficos,
socioeconmicos y epidemiolgicos (Tabla 1), as como la organizacin de los sistemas de salud
particulares de cada pas.
Con respecto a la comparacin de los sistemas se tocarn puntos relevantes, como son: las
reformas de la ltima dcada, la organizacin actual, la relacin del gasto de salud con ciertos
indicadores de salud y las convergencias y divergencias en cuanto a las tendencias de los
diseos organizacionales de los sistemas.
Tabla 1. Algunos indicadores demogrficos, socioeconmicos y epidemiolgicos
Indicadores
Poblacin Total,
en millones (13)
Crecimiento anual
de la poblacin,
en % (14)
Proporcin de
Poblacin Urbana, en % (14)
Pobreza , % vive
con menos de 1
USD diario
(14)
Coeficiente de
Gini (16)
PIB per cpita en
dlares
internacionales
(18)
Esperanza de
Vida al nacer (15)
Mortalidad
materna,
por 100.000
nacidos vivos (14)
Tasa mortalidad
menores de 1
ao, por 1000
nacidos vivos (15)
Gasto en salud
como % del PIB
(19)
Gasto total per
cpita en salud
en dlares
internacionales
Repblica
Dominicana
Venezuela
27,0
9,0
25,0
2,0
1,7
1,7
2,0
75,7
64,0
73,5
66,6
87,4
19,7
20,2
15,5
3,2
23,0
44,7
57,1
43,7
46,2
47,4
49,5
2,370
6,519
3,168
3,905
4,888
5,792
6,402
64
72
77
71
70
67
74
550
120
24
210
240
110
65
53
18
24
26
29
18
5,47
9,30
6,68
3,99
4,35
6,51
8,77
125
356
229
177
231
353
386
Bolivia
Colombia
Cuba
Ecuador
8,6
44,0
11,2
13,0
2,3
1,8
0,4
63,5
76,0
14,4
Per
Reformas
Con excepcin de Cuba, el perodo de reformas sanitarias y cambios en estos pases durante la
dcada de los aos noventa, estuvo inmerso dentro de un contexto marcado por una crisis
econmica, seguida por polticas de ajuste estructural y transformacin del papel del Estado,
donde la banca multilateral tuvo grandes influencias, as como los intereses especficos de los
grupos dominantes en cada pas.
MISIN
Los cambios en Bolivia, Ecuador, Per y Venezuela no han sido cortos en el tiempo a la vez que
no se ha dado una transformacin verdaderamente estructural de los sistemas de salud, sino
que se han hecho arreglos institucionales con la instauracin de nuevos elementos. Es as,
como se han introducido seguros pblicos, dirigidos a poblaciones vulnerables y de alto riesgo
epidemiolgico como en Bolivia, Ecuador y Per.
En Per se permiti y promovi la participacin del sector privado en la afiliacin y prestacin
de servicios de salud dirigidos a los usuarios del seguro social. Comparativamente, de los
pases mencionados, es Ecuador la nacin que normativamente ha introducido mayores
cambios que obedecen a las tendencias internacionales. Este sistema se orienta hacia el
aseguramiento universal de la poblacin mediante la cobertura de un plan de salud que contiene un paquete bsico de prestaciones individuales. Se estipula la rectora pblica y la
participacin en la prestacin de servicios del sector pblico y del privado. An as, en este pas
no se tiene reglamentada la operacin de aseguradores, ni la clara separacin de funciones,
como tampoco un fondo de financiamiento nico.
En Venezuela, en 1998, se aprobaron las leyes de la Seguridad Social donde se introduca la
competencia en la administracin de los servicios sanitarios bajo una concepcin de mercado
de estos servicios, sin embargo estas leyes fueron derogadas en el marco de los cambios
polticos ocurridos en este mismo ao y en 1999 con la aprobacin de la nueva constitucin
Bolivariana. De esta manera se retom la prioridad de la propiedad pblica, el subsidio a la
oferta, el financiamiento y la prestacin de servicios a cargo de una misma institucin; lo que
deja al sistema de salud bajo el mismo diseo organizacional que antes de la dcada de los
aos noventa.
En Repblica Dominicana y Colombia, la reforma en el sistema de salud, fue rpida en el
tiempo a la vez que involucr serias modificaciones en la estructura, su organizacin y por
tanto en el financiamiento y la prestacin de los servicios.
Los procesos de cambio en Cuba estuvieron dirigidos a mejorar la eficiencia, la calidad y a
garantizar la sostenibilidad financiera del sistema. Es- tos cambios no se presentaron como una
oleada influida por la banca multilateral, ni por la forma en que se inserta la economa de este
pas, en la economa del mundo; sino como un proceso continuo en el tiempo, bajo la misma
lgica con la que fue creado el Sistema Nacional de Salud cubano.
Organizacin Actual
A continuacin se presenta en forma esquemtica el uso de las tipologas propuestas para la
caracterizacin de los sistemas:
Tabla 2. Organizacin y resultados de los sistemas

MISIN
Componentes
Bolivia
Ecuador
Per
Venezuela
Colombia
Republica
Dominicana
Cuba
- Integracin
Institucional:
No
No
Si, SNS
- Articulacin
No
Si
Si
- Segmentacin
Poblacional
Si
Si
No
Oferta / Demanda
Oferta y demanda
Bienes y Servicios
Pblico y privado
Fuentes de
Financiamiento
1) Recaudo fiscal
(Subsector pblico)
2) Cotizaciones
(Seguridad Social)
3) Seguros
Privados / gastos
Bolsillo (Subsector
privado)
Financiamiento y
Prestacin
Pblico y Privado
Demanda, coexiste
financiamiento a la
oferta.
Mezcla pblica
privada
Cotizaciones y
recaudo fiscal
Financiamiento
pblico. Mezcla
pblica privada en
Oferta
Pblico
Presupuesto estatal
Pblico
Se identificaron y compararon otras caractersticas de los sistemas, las cuales se describen en

la Tabla 3.
Relacin entre el gasto e indicadores de salud
Si bien es cierto, los resultados de indicadores como la expectativa de vida, la mortalidad
materna e infantil y la situacin epidemiolgica de un pas no son resultado directo de los
servicios de salud, observar la relacin de stos con el gasto en salud que hace un pas, puede
sealar aspectos generales de cmo se usan los magros recursos de pases con economas
medias como los de este estudio.
Tabla 3. Otras Caractersticas de los Sistemas

Caractersticas
Aseguramiento
(Seguros Pblicos)
Principios de Ingreso
Modelo de Atencin
Bolivia
Ecuador
Per
Venezuela
Seguros focalizados
en poblacin
vulnerable. (Excepto
Venezuela)
-Pobreza (subsector
pblico)
-Mrito
Reconocido
(Seguridad Social)
- Poder de Compra
(Subsector privado)
Curativo
Reparativo
Colombia
Republica Dominicana
Cuba
Seguro Obligatorio
(paquete de
beneficios)
Todas las
prestaciones
- Pobreza
- Mrito reconocido.
Ciudadana
- Poder de compra
(para planes
complementarios)
Curativo
Reparativo
Basado en APS.
Mdico y
enfermera de
familia
MISIN
Los pases muestran un comportamiento heterogneo entre s (Tabla 1). Existe una brecha
importante para la expectativa de vida, la mortalidad infantil y materna entre Cuba y Bolivia,
mientras que entre estos dos extremos de la comparacin, se ubican los resultados de los
restantes pases. Con respecto al gasto en salud como porcentaje del PIB, se encontraron
cifras cercanas al de pases desarrollados, 10%, como en el caso colombiano; mientras que
pases como Ecuador y Per presentan datos que indican al menos la mitad de este valor. Para
el gasto total per cpita en salud, se presentan diferencias que van desde 125 dlares
internacionales en Bolivia, hasta gastos tres veces mayores que ste como en Colombia y
Venezuela.
Para el caso particular, los datos utilizados tanto para los indicadores de salud como de gasto,
resumen la tendencia temporal de al menos un lustro para cada uno de los pases.
Al analizar simultneamente varios indicadores, la evidencia muestra que los pases con los
mayores PIB per cpita como Colombia y Venezuela (Tabla 1), presentan mayor porcentaje de
ste como gasto en salud y con respecto a los gastos totales per cpita. La tendencia es
similar para Ecuador y Bolivia, es decir, siendo pases con bajo PIB per cpita comparado con
los restantes pases, sus gastos como porcentaje del PIB y los gastos totales per cpita tambin
son los menores. Sin embargo, observando los datos para Cuba, se puede percibir que si bien
la cantidad de recursos invertida en el
sector salud puede depender de cierta medida de la cantidad de recursos totales de una
nacin, esta relacin no es directa, puesto que tambin depende de la prioridad que tengan las
polticas sectoriales en salud en un pas.
Tambin se encontr evidencia sobre que el monto total invertido en salud no es directamente
proporcional a los resultados de los indicadores de salud; es decir, los resultados en salud no
son mejores en la medida del aumento del gasto. Es as como algunos pases, Colombia, con un
alto gasto en salud, muestra resultados en sus indicadores de salud que tienen mucho por
mejorar, sumado con el hecho de que este pas ha reportado serios problemas en la ltima
dcada en relacin al deterioro de los programas de salud pblica (vigilancia epidemiolgica,
disminucin de las tasas de vacunacin, entre otros). De otro lado, un pas como Cuba, con
una tendencia de recursos nacionales menores y un relativo bajo gasto sanitario como
porcentaje del PIB comparativamente hablando, tiene unos muy buenos resultados de los
indicadores salud, as como resultados ms directos del sistema sanitario, como altas tasas de
vacunacin, se erradic la malaria desde la dcada de los aos setenta, el sarampin en los
noventa y no se ha registrado incidencia de casos de Clera desde hace varias dcadas.
Convergencias y divergencias
Con base en las actuales propuestas de reforma en los pases estudiados, la organizacin de
estos sistemas se dirige hacia el aseguramiento universal de un conjunto de prestaciones
bsicas, una provisin mixta (pblico - privado), administracin pblica del financiamiento,
regulacin y rectora estatal. Sin embargo en Venezuela, la oposicin frente a los lineamientos
internacionales de reforma, ha servido como bandera de resistencia poltica, lo que ha dirigido
al sistema de este pas hacia una tendencia organizacional distinta que en los restante pases
andinos, pero no as en la situacin real. De esta manera, en Ecuador, Per, Bolivia,
Colombia y Repblica Dominicana, se tiende a configurar el mercado de los servicios
mdicos regido por las leyes de la oferta y la demanda.
MISIN
Como un sistema divergente de estas directrices se encuentra Cuba, donde el Sistema

Nacional de Salud es pblico y el Estado regula, financia y presta servicios de salud, sumado al
hecho de que la salud se configura como un derecho social. Es importante anotar que adems
de las diferencias de su sistema poltico, este pas no comparte con los anteriores, presiones
tan di- rectas de la banca multilateral por el cumplimiento de pagos de la deuda ex- terna,
aunque presenta otras profundas presiones polticas y econmicas.
DISCUSIN
A travs del presente ejercicio de comparacin se obtuvo un mayor conocimiento sobre las
directrices de los sistemas seleccionados y las relaciones con los contextos extra sectoriales.
Dentro de las limitaciones ms importantes en el desarrollo de este estudio se encuentran: el
uso de datos estadsticos secundarios reproduce las inconsistencias derivadas de las fuentes
primarias; las medidas promedio que se seleccionaron no expresan el comportamiento de las
diferencias y desigualdades existentes al interior de los pases; escasa disponibilidad de
informacin actualizada; existen grandes diferencias entre los datos reportados por las
agencias de cooperacin tcnica como la OPS o la OMS y los reportados por fuentes nacionales
de tipo acadmico.
La aplicacin del mtodo comparado y su estrategia de anlisis entre pases, sumado con el
uso de tipologas y otras caractersticas, ms que generalizar o encontrar causalidades de los
fenmenos encontrados, permiti describir las configuraciones de los sistemas, y proporcion
herramientas para comprender esas configuraciones dentro de unos contextos nacionales
propios, y dentro de tendencias extrasectoriales internacionales, asimismo permiti identificar
similitudes, diferencias, convergencias y divergencias.
De esta manera, el uso de la aplicacin del anlisis entre pases, es una ruta que permite
mostrar evidencias e interpretaciones que no pueden ser percibidas en el estudio de un solo
sistema. Es as como se encontraron varias configuraciones de los servicios de salud en los
pases estudiados, que van desde un Sistema Nacional de Salud como el cubano, pasando por
sistemas basados en el aseguramiento individual de un paquete de servicios como el
colombiano y dominicano, y sistemas segmentados como el boliviano, ecuatoriano, peruano y
venezolano. Estas configuraciones permiten evidenciar los diferentes grados de participacin y
control del Estado en las funciones de los sistemas.
Con respecto al tipo de seguros ofrecidos por el Estado, en el sistema de salud cubano se
aseguran todas las prestaciones; en los sistemas de salud de Colombia y Repblica
Dominicana, el Estado ofrece un seguro nacional de salud diseado al priorizar las necesidades
de la poblacin y adems se presenta la coexistencia de planes complementarios de salud y
medicina prepagada que funcionan bajo lgica de los seguros privados. En Bolivia, Per y
Ecuador la figura del seguro pblico cobija a las poblaciones focalizadas por riesgo.
El nico sistema que cumple con la cobertura legal es Cuba, el cual presenta una cobertura real
de 100 %, lo que lo caracteriza como de cobertura universal. En el resto de pases, la poblacin
sin acceso est entre un 2030
%. Con respecto al aseguramiento, en Bolivia y Ecuador la poblacin sin asegurar es cercana al
85%, mientras que tanto en Venezuela como en Colombia es del 35 40 %, a pesar de las
diferencias en las lgicas de organizacin de los servicios sanitarios en estos dos ltimos
pases.
MISIN
Basados en las condiciones actuales donde entre otros problemas no se ha logrado un sistema
de cobertura universal, equitativo y de calidad (excepto en Cuba), todos los pases reconocen
la necesidad de introducir nuevas reformas en sus sistemas. Estas abarcan desde los
proyectos actuales para superar los problemas del sistema, como en Colombia, hasta la
introduccin de la figura del aseguramiento universal de un paquete de servicios, como en
Ecuador; adems se incentiva la competencia entre el sector pblico y privado por la
prestacin de servicios, como en Per y Ecuador, y la focalizacin de poblacin vulnerable,
como en Bolivia y Per.
Utilizar el mtodo comparado, en el estudio de los sistemas de salud, proporciona perspectivas
amplias que llevan finalmente a conocer y examinar el propio sistema de salud desde la vista
de otros y da argumentos para analizar las posibilidades y potencialidades que tienen los
sistemas de salud para funcionar como una verdadera herramienta que permita mejorar la
salud de la poblacin y su calidad de vida.
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Caribbean. Division of health and human development public policy and health program.
Washington DC: PAHO; 2002.
MISIN
Unidad III
Organizacin de los Servicios de Salud
MISIN
ANALISIS DEL SECTOR SALUD:

Herramienta para viabilizar la formulacin de polticas, Seccin C, Captulo 4: Las polticas pblicas y
los sistemas y se54vicos de salud - La provisin de servicios de salud como funcin del sistema de
salud Pag 366-373. OMS Edicin Especial N 9. Washington, D.C. Feb 2006.
LA PROVISIN DE SERVICIOS DE SALUD COMO FUNCIN DEL SISTEMA DE SALUD
Proveer servicios eficientes, equitativos y de buena calidad, y permitir que la poblacin acceda
a ellos es una de las tres funciones principales del sistema de salud. Probablemente esta sea la
funcin que se reconoce con mayor facilidad, dado que encarna el propsito de todos los
sistemas de salud, y su grado de implementacin afecta directamente la capacidad para
mantener la salud y prevenir las enfermedades tanto en el nivel individual como de la
comunidad. La funcin de los servicios de salud es tambin fcilmente identificable porque
est corporizada en las organizaciones de atencin de salud, el trabajo de los profesionales
sanitarios, y las intervenciones y la tecnologa para la salud que cada sociedad ha puesto a
disposicin para satisfacer esta necesidad humana bsica.
Los servicios de atencin de salud incluyen tanto los servicios personales como los pblicos, es
decir, responden tanto a las necesidades de los individuos como de la poblacin. Cubren todos
los niveles de atencin y abarcan desde las actividades de promocin de la salud y prevencin
de la enfermedad hasta los tratamientos curativos y paliativos, la rehabilitacin y la atencin a
largo plazo. Comprenden tambin los servicios fsicos, mentales, odontolgicos y
oftalmolgicos.
Niveles de los servicios de salud
Segn el nivel de atencin, los servicios de salud se clasifican en primarios, secundarios y
terciarios. Estos niveles se definen por el tipo de servicios prestados, el grado de complejidad y
la capacidad para tratar diversos problemas y enfermedades. La designacin de primario,
secundario y terciario suele caracterizar la infraestructura del sistema de servicios de salud, en
particular las instalaciones, tales como hospitales y clnicas. En este contexto, la atencin
primaria se refiere solo a un nivel de cuidados y no al conjunto ms amplio de valores,
principios y elementos esenciales de un sistema de salud, segn se trat previamente en el
apartado sobre la estrategia de atencin primaria de salud.
La atencin de emergencias es fundamental en todos los niveles; sin embargo, es quiz la
modalidad menos desarrollada en la mayora de los pases de la Regin, puesto que solo unos
pocos han puesto en prctica programas especiales para reforzarla. En el Brasil, por ejemplo,
las unidades mviles de servicio mdico de emergencia se establecieron en 2003 como parte
del sistema nico de salud (SUS).A partir de 2006, el Ministerio de Salud introdujo 94 de estas
unidades mviles, que proveen servicios en 647 municipalidades. Chile ha venido expandiendo
sus servicios de urgencia prehospitalaria con unidades de rescate de diversa complejidad y un
centro local de emergencias supervisado por profesional especializado. En Cuba se crearon 121
reas intensivas municipales (AIM) que desde 2004 brindan cuidados intensivos de emergencia
a la poblacin que reside en zonas de difcil acceso a servicios mdicos, o demasiado alejadas
de la atencin de emergencias de hospitales. Cada AIM presta servicios las 24 horas y cuenta
con un mdico y un enfermero especializados.
MISIN
Acceso a los servicios de salud

Se entiende por acceso a los servicios de salud la posibilidad de obtener atencin cuando se la
necesita. La accesibilidad se refiere al grado en que los servicios mdicos alcanzan un nivel
aceptable para la poblacin y responden a sus necesidades. La accesibilidad, en ltima
instancia, se manifiesta en la posibilidad de utilizacin de los servicios de salud por
determinados grupos de poblacin que a priori podran suponerse desfavorecidos (61). La
accesibilidad se ve afectada por las caractersticas del sistema de prestacin a los individuos y a
las comunidades (62).El acceso a una fuente regular de atencin un proveedor de atencin
primaria o una institucin especfica aumenta la probabilidad de que los individuos reciban
los servicios mdicos adecuados y, a su vez, obtengan mejores resultados de salud (63).Como
se trat en captulos anteriores, los cambios en la situacin de salud requieren una
reorientacin de los servicios, tradicionalmente centrados en lo curativo, para que refuercen
las actividades de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, traten tanto las
enfermedades crnicas como las agudas y respondan a la creciente amenaza de los problemas
de salud relacionados con el abuso de sustancias y la violencia, entre otros.
La evaluacin y la promocin de un acceso equitativo a los servicios mdicos necesarios son
una funcin esencial de la salud pblica .Un estudio realizado en 2004 a partir de una encuesta
administrada a responsables de la toma de decisiones de 16 pases de Amrica Latina y el
Caribe, indic que las estrategias para ampliar la cobertura y el acceso a los servicios de
atencin primaria constituyen uno de los elementos ms comunes en las polticas de reforma
de los sistemas de salud en la Regin .Estas estrategias incluyen incrementar la cantidad de
centros de atencin primaria y orientar la prestacin de un conjunto de servicios bsicos a
poblaciones con limitaciones de acceso, a grupos vulnerables, como nios, madres, o
poblaciones indgenas en pases como Brasil, Costa Rica, Ecuador, Honduras, Jamaica, Mxico,
Nicaragua y Panam, entre otros.
Por ejemplo, una de las iniciativas utilizadas en el Brasil para extender la cobertura y reducir
las desigualdades es la ejecucin del denominado Piso de Atencin Bsica (PAB), que transfiere
fondos a los municipios para que lleven a cabo actividades previamente definidas y logren
cumplir con las metas de desempeo pactadas. Los municipios son responsables de garantizar
el acceso de la poblacin a un conjunto de servicios bsicos y para ello reciben una tasa
capitada del Ministerio de Salud. En Mxico, el Programa Oportunidades incluye un conjunto
de acciones integradas dirigidas a mejorar la salud, la nutricin y el nivel educativo de familias.
El programa se ocupa de las poblaciones ms vulnerables que residen en localidades rurales
marginadas, a las que brinda en forma gratuita un paquete mnimo de servicios bsicos de
salud que incluye: intervenciones nutricionales para los nios; promocin del autocuidado en
las familias y la comunidad mediante estrategias de comunicacin y educacin para la salud;
mayor suministro de servicios para satisfacer la demanda creciente, y subsidios a las familias
para que puedan aumentar el consumo de alimentos
Pese a los esfuerzos realizados por varios pases, solo 28% de los responsables de la toma de
decisiones encuestados en el estudio antes mencionado consideraron que los servicios de
atencin primaria provean una cobertura adecuada y que no quedaban grupos importantes
de la poblacin sin acceso a los servicios. Segn un estudio exploratorio patrocinado por la
OPS, solo unos pocos pases en la Regin han alcanzado tasas equivalentes a la cobertura
universal (por ejemplo, Chile, Costa Rica Cuba y, en el hemisferio norte, Canad). El estudio
revel que aproximadamente 27% de la poblacin de Amrica Latina y el Caribe carece de
acceso permanente a servicios bsicos de salud, 30% no tiene acceso a la atencin debido a
barreras econmicas, y 21%, debido a barreras geogrficas.
MISIN
Calidad de los servicios de salud

A lo largo del tiempo se han ofrecido distintas definiciones de calidad de la atencin. Uno de
los autores que ha analizado la calidad de la atencin mdica es Donabedian, quien la define
como la aplicacin de la ciencia y la tecnologa mdicas de un modo que rinda los mximos
beneficios para la salud, sin aumentar los riesgos en forma proporcional. El grado de calidad
es, por lo tanto, la medida en que se espera que la atencin suministrada logre el equilibrio
ms favorable entre los riesgos y los beneficios. Donabedian seal tambin que la calidad de
la atencin consta de dos componentes: la dimensin tcnica y la dimensin interpersonal.
Ms recientemente, el Instituto de Medicina (IOM) de los Estados Unidos defini la calidad
como la medida en que los servicios de salud para los individuos y las poblaciones aumentan
la probabilidad de obtener los resultados esperados en salud y son coherentes con el
conocimiento profesional actual. Los servicios mdicos de alta calidad se definen como
seguros, eficaces, centrados en el paciente y oportunos.
Atencin segura se refiere a no causar a los pacientes daos derivados de una prestacin cuyo
objetivo es ayudarlos. Atencin eficaz se refiere a aplicar prcticas o procedimientos mdicos
acordes con los conocimientos cientficos disponibles a todos los individuos y comunidades
que puedan beneficiarse de ellos, abstenindose de brindarlos a quienes probablemente no se
beneficiaran (es decir, evitar la subutilizacin y la sobreutilizacin). La atencin centrada en el
paciente establece una asociacin entre los profesionales y los pacientes para garantizar que
las decisiones referidas a la atencin respeten los deseos, necesidades y preferencias de estos
ltimos. As, debera generarse una satisfaccin mayor entre los usuarios. Esta estrecha
asociacin ha de asegurar tambin que los pacientes y sus familias reciban la informacin y el
apoyo necesarios para adoptar decisiones y participar en su propio cuidado. En lugar de
ocuparse principalmente de la enfermedad o los sistemas orgnicos, la atencin centrada en el
paciente tiene en cuenta tanto las dimensiones psicosocial y cultural de la enfermedad como
el contexto familiar y de la comunidad. Por atencin oportuna se entiende no solo minimizar
los retrasos innecesarios en la obtencin de la atencin sino tambin proveer atencin
coordinada entre los diferentes prestadores y establecimientos, y entre todos los niveles de
atencin, desde los cuidados preventivos hasta los paliativos.
Mejorar y garantizar la calidad en lo que atae a los servicios de salud personales y pblicos es
una de las once funciones esenciales de salud pblica. Segn un estudio regional publicado por
la OPS en 2002, esta era una de las funciones menos desarrolladas (55).Varios pases de la
Regin han definido e implementado procedimientos para la acreditacin de establecimientos
de salud, con el liderazgo de los Estados Unidos y el Canad. En Amrica Latina, diversos pases
tambin han desarrollado programas de acreditacin, incluidos Argentina, Belice, Bolivia,
Brasil, Colombia, Costa Rica, El Salvador, Honduras, Jamaica, Per, la Repblica Dominicana,
Suriname,y Trinidad y Tabago (72).El grado de implementacin de estos programas vara de un
pas a otro y la gran mayora de ellos estn centrados en los hospitales.
Equidad y eficiencia en la prestacin de servicios de salud En el contexto de la calidad, la
equidad es un aspecto que atraviesa todas las modalidades de los servicios mdicos y se
refiere a la distribucin de servicios de calidad entre todos los grupos poblacionales, ms en
funcin de la necesidad que de otros criterios no vinculados con la salud en forma inherente,
como el grupo tnico, la ubicacin geogrfica, el nivel socioeconmico o la cobertura del
MISIN
seguro mdico. La cobertura universal y el acceso igualitario a la atencin son los elementos
fundamentales de un sistema de salud equitativo, segn se describe en otros lugares de esta
publicacin. El segundo aspecto que debe permear los servicios de salud de alta calidad es la
eficiencia en la asignacin de los recursos y en el suministro de los servicios, con objeto de
evitar el uso ineficiente de los recursos y sacar el mximo provecho de los recursos utilizados.
Desarrollo de sistemas de prestacin de servicios de salud de alto rendimiento
Desafos para el desarrollo de modelos de prestacin de servicios mdicos de alto
rendimiento
La mayora de los pases en la Regin enfrentan desafos comunes en cuanto al rendimiento de
los sistemas de salud, que incluyen: el rpido aumento del costo de los servicios, la
insuficiencia de los servicios, el acceso desigual a los servicios, la escasa eficiencia tcnica, el
bajo nivel o la falta de indicadores para medir la efectividad y rentabilidad de la mayora de los
servicios prestados, la calidad insuficiente de los servicios y los bajos niveles de satisfaccin del
usuario y de participacin social en la salud.
Un anlisis de la situacin en relacin con la atencin hospitalaria, muestra que:

Se atribuye una excesiva importancia a la atencin altamente especializada y al uso de

tecnologas costosas;
Los establecimientos de salud se concentran de las zonas urbanas;
Se ampla cada vez ms la brecha entre la demanda y la oferta de servicios;
Existe un desequilibrio en la distribucin de pacientes entre los hospitales del sector
pblico y privado, basado en los planes financieros, a travs de los cuales el sistema
pblico generalmente se preocupa por los casos ms costosos mientras que los
hospitales privados preseleccionan a los pacientes y limitan el acceso a los
procedimientos ms costosos;
Faltan sistemas de gerenciamiento lo suficientemente desarrollados;
No se cuenta con sistemas de control de calidad vinculado a los procedimientos
hospitalarios, especialmente para los de complejidad mediana y alta.
Por otra parte, la mayora de los modelos de prestacin de servicios de salud tendieron a
poner el acento en los servicios de atencin individual ms que en los servicios de salud
pblica; en la atencin curativa ms que en la preventiva, y en los servicios centrados en un
episodio de enfermedad especfico o una consulta, ms que en el tratamiento de la persona
como un todo y el establecimiento de una estrecha asociacin entre pacientes y profesionales
de la salud, en el contexto familiar y comunitario. Adems, los servicios suelen caracterizarse
tambin por la discontinuidad de la atencin debido a la falta de acceso a un proveedor
regular y la ausencia de una red integrada y coordinada de servicios.
Tendencias emergentes en los modelos de prestacin de servicios de salud
En general, los cambios en la prestacin de servicios de atencin primaria se han centrado en
lograr una mejor adecuacin entre la prestacin de servicios y las necesidades y demandas de
atencin por parte de la poblacin, haciendo hincapi en la atencin ambulatoria, y el
mejoramiento del acceso y la equidad. La intensificacin de los esfuerzos en esta direccin
debera ayudar a abordar algunas de las deficiencias destacadas previamente.
MISIN
Si bien no podemos referirnos a un modelo dominante nico de prestacin de servicios de

salud, existen varias tendencias comunes, en particular en el campo de la atencin primaria
(64).Su importancia relativa y el nivel de implementacin vara entre los pases de la Regin.
Una de las tendencias ms manifiestas ha sido el cambio de la atencin del paciente internado,
fundamentalmente en hospitales, a la atencin ambulatoria especializada, incluido el creciente
uso de la ciruga ambulatoria, en la que el paciente es operado y enviado a su casa en el mismo
da, los hospitales diurnos y la atencin domiciliaria, a fin de reducir las costosas estancias
hospitalarias. Esta tendencia es ms evidente en los pases de altos ingresos como los Estados
Unidos y el Canad, porque suele requerir tecnologas complejas, inversiones costosas y una
nueva capacitacin del personal. Sin embargo, esta tendencia se est observando cada vez
ms en otros pases en la Regin.
En Panam, por ejemplo, el sistema de seguro social de salud brinda atencin domiciliaria a
pacientes con afecciones crnicas. En Chile, una de las estrategias ha sido el desarrollo de
nuevas formas de prestacin de atencin ambulatoria especializada independiente de los
hospitales, como el uso de centros de referencia de atencin de salud para las especialidades y
los diagnsticos ms comunes y los centros de tratamiento para la atencin ambulatoria ms
compleja.
En el Brasil, Chile y Cuba tambin se observa un creciente inters en estrategias de salud
familiar ms que en la atencin individual. Este abordaje tiende a favorecer la modalidad de
atencin integrada en lugar de la utilizacin de un conjunto de servicios selectos, y ha
estimulado la estrategia basada en equipos, en los cuales los enfermeros y el personal auxiliar
son miembros integrales, en lugar del modelo jerrquico ms tradicional en el que la mayor
parte o la totalidad del poder de decisin reside en los mdicos. Aunque 58% de los
responsables de la toma de decisiones en salud encuestados en 16 pases de Amrica Latina y
el Caribe informaron la existencia de polticas o programas de atencin familiar, alrededor de
la misma proporcin inform que estos solo cubren la mitad o menos de la poblacin del pas.
Poner el acento en la promocin y prevencin de la salud, en lugar de solamente en la
atencin curativa y de rehabilitacin, es otra tendencia comn en los nuevos modelos de
prestacin de salud aplicados en varios pases de la Regin. El nfasis relativo en la promocin
de salud y la prevencin de enfermedades es mayor en los pases de ingresos bajos que en los
de ingresos altos, muy probablemente debido a los esfuerzos por ampliar la cobertura a travs
de los servicios preventivos.
El traslado de los servicios de atencin de salud a los lugares donde los usuarios viven, trabajan
y estudian, en lugar de que los usuarios deban ir en busca de los servicios en los centros de
atencin de salud, es otra estrategia para aumentar el acceso utilizada en los modelos de
prestacin de asistencia sanitaria. Se han establecido programas escolares estudiantiles de
atencin de salud, tanto en pases de ingresos altos como bajos. En los Estados Unidos, ms de
1.000 escuelas (en su mayora secundarias) tienen centros de salud. En 2001, se estableci en
Nicaragua la atencin de salud escolar en varios establecimientos educativos como parte de un
programa piloto. Desde 2006, cuatro escuelas disponen de centros de salud. El programa
tambin ha mejorado la coordinacin entre las escuelas y los municipios para aumentar la
cobertura de inmunizacin infantil y mejorar la nutricin y la salud oral de los nios.
Otra manera habitual de aumentar el acceso a la atencin integrada es el establecimiento de
equipos de atencin primaria en poblaciones determinadas. En Cuba se nombra un equipo de
atencin primaria (que incluye un mdico de familia y un enfermero) cada 120 familias, y el
equipo debe residir en el mismo vecindario que la poblacin que tiene asignada. El consultorio
y el domicilio del mdico suelen estar en el mismo edificio. Si bien los equipos brindan
asistencia en el consultorio, tambin realizan consultas domiciliarias y de campo. Las escuelas

y los lugares de trabajo generalmente tienen sus propios centros de atencin de salud.
MISIN
Los consultorios y centros de atencin de salud ambulantes no constituyen necesariamente

una nueva tendencia, pero se los sigue utilizando en muchos pases de la Regin, en particular
en zonas de baja densidad de poblacin o reas donde los establecimientos y el personal de
salud no estn disponibles de manera permanente. En Panam, por ejemplo, esa poblacin es
el principal objetivo de las llamadas caravanas itinerantes de salud.
El objetivo: servicios integrados de salud
Los sistemas integrados se encuentran entre los modelos ms recientemente propuestos de
prestacin de asistencia sanitaria. Estos modelos se refieren a las redes de atencin de salud
interorganizacionales que articulan las dimensiones clnica, funcional, normativa y sistmica, y
coordinan los servicios de salud en el espacio (desde el hogar hasta los distintos tipos de
establecimientos de salud) y el tiempo (para un episodio de enfermedad y a lo largo del ciclo
de la vida). Un sistema de prestacin integrado tiene las facultades y recursos necesarios para
abordar la mayora de los problemas de salud de una poblacin en varias etapas del ciclo vital.
La integracin de los servicios a veces se describe como de carcter horizontal y otras veces
como de carcter vertical, pero los servicios verdaderamente integrados requieren ambos
componentes. Esto incluye un componente horizontal que articule los establecimientos y los
servicios al mismo nivel de atencin (por ejemplo, hospitales, centros de salud) y un
componente vertical que integre los servicios y los correspondientes prestadores de servicios a
lo largo de la secuencia de la atencin (por ejemplo, agencias de atencin de salud
domiciliaria, consultorios mdicos, hospitales, residencias para ancianos, hospicios).
Desde la perspectiva del paciente, un sistema de prestacin de servicios integrados de salud
tiene las siguientes caractersticas:

El desarrollo de un sistema integrado de informacin de salud con la inclusin de las

historias clnicas, para que no tenga que repetir su historial mdico cada vez que
realiza una consulta; las historias clnicas tambin deberan incluir informacin sobre la
utilizacin de los servicios y los procedimientos;
La ausencia de duplicacin innecesaria de procedimientos de diagnstico y
laboratorio;
El acceso sencillo y oportuno al proveedor de asistencia mdica primaria;
El acceso a distintos niveles de atencin que posean la capacidad de resolver un
conjunto especfico de problemas de salud;
La informacin sobre las opciones de tratamiento y la participacin en la toma de
decisiones en un plano de igualdad con los proveedores de atencin de salud; el
seguimiento peridico para evitar problemas con cualquier afeccin crnica;
el asesoramiento y apoyo para el automanejo y autocuidado de las enfermedades
crnicas, para aumentar la autonoma del paciente y el uso informado del sistema de
salud.
Las experiencias con los modelos de servicios integrados de salud en la Regin estn
aumentando, pero pocas han sido estudiadas y evaluadas. En El Salvador el primer nivel de
atencin ha sido totalmente reformulado mediante la definicin de sistemas bsicos de salud
integral (SIBASI) diseados conforme a los principios de una estrategia de atencin mdica
primaria, con un alto nivel de participacin de todas las instituciones sociales relevantes. Los
SIBASI constituyen el nivel operativo bsico del sistema de atencin de salud y su estructura
incluye los establecimientos asistenciales del primer nivel de atencin primaria vinculados con
MISIN
los centros de nivel secundario y terciario, y organizados en redes coordinadas concebidas

para responder a las necesidades de atencin de salud de la poblacin. La legislacin aprobada
en 2006 define a las autoridades regionales como el nivel tcnico y administrativo responsable
de la administracin de los recursos asignados por los SIBASI. Tambin establece un sistema de
referencia que permitir la continuidad y la atencin integrada coordinada.
Se han puesto en prctica muchos modelos integrados de atencin de salud sobre una base
experimental o piloto para zonas y poblaciones geogrficamente restringidas, por lo comn a
nivel local y regional. Por ejemplo, en el Per, Es Salud (el seguro social de salud) patrocin un
programa piloto en varios policlnicos a fin de aplicar y examinar la adopcin de nuevas
estrategias para la integracin de los servicios. Entre ellas se incluyeron una evaluacin y
diagnstico de la situacin sanitaria de grupos de poblacin definidos, el establecimiento de
mecanismos de seleccin correspondientes a los respectivos grupos de poblacin, el aumento
de las horas de funcionamiento, la redistribucin y reorganizacin de los recursos fsicos, la
creacin de sistemas
mejorados de informacin, el establecimiento de procesos de mejoramiento de la calidad que
incluyen la medicin segn parmetros de referencia y la incorporacin de servicios de
atencin primaria al policlnico (el informe sobre el estudio piloto se centra en las experiencias
de un policlnico que brinda atencin mdica primaria, secundaria y terciaria, incluidos los
servicios de urgencia).Entre las lecciones aprendidas, cabe sealar: la importancia de
identificar y adaptar las prcticas ms apropiadas para mejorar la prestacin y la integracin
de los servicios; la necesidad de adoptar una cultura organizativa de apoyo a los cambios
basada en el establecimiento de una buena comunicacin entre administradores y
proveedores de salud para incrementar la compra directa, y la de informar a los usuarios sobre
los cambios en la prestacin de los servicios de salud para disminuir sus posibles resistencias al
cambio.
Efectos de los modelos de prestacin de servicios de salud de alto desempeo en los
resultados de salud.
Solamente algunos estudios han mostrado una asociacin entre los cambios en los modelos de
prestacin de asistencia sanitaria (especficamente los servicios de atencin primaria) y los
resultados de salud. En Costa Rica, una reforma integral de la atencin primaria incluy un
mayor acceso centrado principalmente en las zonas ms necesitadas (el acceso aument 15%
en esos distritos de salud), la reorganizacin de los profesionales de salud en equipos
multidisciplinarios de atencin primaria, y la asignacin a cada equipo bsico de atencin
integral de salud (EBAIS) de responsabilidades respecto de una zona y poblacin particulares.
Por cada cinco aos de reforma de la atencin primaria de salud, la mortalidad infantil se
redujo 13% y la mortalidad adulta 4%, independientemente de otros factores determinantes
de la salud. La equidad en el acceso a la atencin tambin mejor.
En el caso del Brasil, el Programa de Salud de la Familia incluye tambin equipos
multidisciplinarios que cubren a una poblacin determinada. En funcin de la disponibilidad de
recursos, los dentistas, los trabajadores sociales y los psiclogos pueden integrar los equipos, o
en todo caso incorporarse para apoyar las redes que utilizan varios equipos. El objetivo del
programa, iniciado en 1994, es ampliar el acceso a los servicios bsicos de salud, a la
prevencin y el tratamiento de bajo costo, y a servicios mdicos altamente eficaces. Hacia
2004, la cantidad de afiliados pas de 1 milln a ms de 60 millones, y el programa se
ejecutaba en ms de 75% de los municipios (66). La ejecucin de este programa se ha
vinculado a reducciones en la mortalidad infantil, como ocurri con iniciativas similares de
Costa Rica y Mxico.
Desafos de la organizacin y administracin de los servicios de salud
MISIN
La heterogeneidad de la Regin de las Amricas se expresa tambin en sistemas de salud de

caractersticas y niveles de complejidad muy diversos; sin embargo muchos pases comparten
los desafos que plantean la organizacin y la administracin del sistema asistencial.
Estos incluyen:
un conocimiento deficiente de la situacin de salud y de las necesidades de la
poblacin atendida, incluidas las poblaciones vulnerables, y especialmente en los casos
en que no se establece la poblacin asignada;
una articulacin dbil o inexistente entre el nivel de atencin primaria y otros niveles
de atencin debido a mecanismos de derivacin y sistemas de informacin eficaces;
la centralizacin de la administracin y de la toma de decisiones;
diferencias poco claras entre la prestacin de servicios de salud y el financiamiento de
la salud y las funciones del seguro;
una administracin de los servicios en f uncin de los aportes y los recursos , ms que
de los procesos y los resultados ;
una participacin social que suele limitarse al mbito de las de consultas ms que a la
gestin de los servicios.
Es importante destacar que la organizacin y el manejo de los servicios de salud deben
definirse teniendo en cuenta principios ticos bsicos de la atencin de salud (80). Entre estos
principios se incluyen la justicia y equidad en el acceso a una atencin de calidad; el respeto
por las personas segn lo refleja el enfoque de la atencin cent rada en los individuos y las
familias, con alto nivel de participacin comunitaria; la beneficencia, o la provisin de una
asistencia efectiva de alta calidad y basada en pruebas cientficas; y la no maleficencia, o la
provisin de servicios mediante procedimientos que garanticen una atencin segura, es decir
que no causen lesiones a los pacientes y eviten la utilizacin excesiva de servicios ineficaces, lo
que tambin pueden provocar daos.
Tendencias en la administracin de los servicios de salud
El cuadro 14 muestra los resultados de una encuesta realizada a 36 responsables de la
formulacin de polticas y 46 ejecutivos de la atencin de salud, sobre los modelos de
administracin hospitalaria ms comnmente utilizados, los centros especializados de
atencin ambulatoria y las redes de servicios en 15 pases de Amrica Latina y el Caribe:
Argentina, Bahamas, Brasil, Bolivia, Colombia, Costa Rica, Cuba, Chile, Honduras, Mxico,
Nicaragua, Per, la Repblica Dominicana , Santa Luca, y Trinidad y Tobago.
CUADRO 14. Modelos de administracin por tipo de centro o red de atencin

de salud.
Tipo de centro o Red de atencin
Modelo de administracin
Hospitales
Administracin pblica directa
Administracin
privatizada
o
contratada con terceros
Cooperativas de profesionales de la
atencin mdica
Privada con fines de lucro
Atencin ambulatoria especializada

MISIN
Redes de servicios de atencin de salud

Organizacin pblica indirecta
Administracin
privatizada
o
contratada con terceros
Cooperativas de profesionales de la
atencin mdica
Cooperativas de profesionales de
la atencin mdica
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Estudio regional sobre asistencia

Hospitalaria y ambulatoria especializada en Amrica Latina y el Caribe, 2004.
Los modelos ms comunes son la administracin pblica directa, las cooperativas de

profesionales de la salud y los modelos de administracin privada, ya sean con o sin fines de
lucro. Entre 10% y 14% de los encuestados afirmaron que estos modelos de administracin no
responden adecuadamente a las necesidades de atencin de salud, y otro 70% contest que
solo lo hacen parcialmente.
En la misma encuesta se identificaron las siguientes tendencias emergentes en los hospitales y
los servicios especializados de salud ambulatoria:

Mayor flexibilidad en la gestin de los recursos humanos;

Transformaciones en la organizacin de los ser vicios hospitalarios;
Cambios en los mecanismos de financiamiento de los servicios hospitalarios;
Aumento de la atencin regulada;
Evaluaciones econmicas y de tecnologa sanitaria;
Atencin de salud basada en pruebas cientficas;
Incremento del intercambio de buenas prcticas relativas al diagnstico y el
tratamiento;
Mayor manejo de los servicios desde una perspectiva tcnica ms que desde un punto
de vista financiero o de re cursos humanos solamente.
Colombia, Cuba y Mxico se encuentran entre los pocos pases de Amrica Latina que han
puesto en prctica un programa de evaluacin de tecnologas de salud. En Mxico, el Cent ro
Nacional de Excelencia Tecnolgica (CENETEC) cre una base de datos de tecnologas sanitar i
as que incluye informacin sobre eficacia, seguridad, rentabilidad y cumplimiento de los
requisitos tcnicos, y se utiliza para comprar y asignar equipos mdicos. La base de datos
incluye 22 pautas prcticas, 31 pautas tecnolgicas, 125 documentos sobre especificaciones
tcnicas, ocho pautas de equipos mdicos, seis publicaciones con informacin para el
consumidor y diversos informes acerca de la evaluacin de la tecnologa y la ingeniera
biomdica. En Colombia, la Oficina de Ciencias y Desarrollo de la Tecnologa del Ministerio de
Salud ha mejorado la evaluacin de la tecnologa sanitar i a y definido los criterios para su
importacin y evaluacin. Cuba cuenta con una Oficina Nacional de Evaluacin de Tecnologa,
para determinar la incidencia de la tecnologa sanitaria en los sistemas actuales e identificar
los nuevos equipos mdicos que pueden adquirirse.
Los formuladores de polticas y los administradores efectuaron sugerencias para agilizar el

desarrollo de modelos de administracin adecuados y mejorar la administracin de la
atencin, entre ellas:
MISIN

La descentralizacin de la administracin de los hospitales pblicos y autonoma

creciente;
La descentralizacin de los servicios de salud en general;
La revisin del sistema de financiamiento para eliminar las barreras econmicas que
enfrentan los establecimientos pblicos cuando intentan brindar servicios con el nivel
de calidad mnimo exigido para el correcto funcionamiento del sistema;
El afianzamiento de la coordinacin interinstitucional para generar redes de servicios
integrados y otorgar prioridad a los servicios que se brindan a travs de las redes;
La definicin de criterios de calidad y la ejecucin de programas de garanta de la
calidad y de mejoramiento de la calidad;
La definicin y establecimiento de incentivos y de otros mecanismos para motivar al
personal de salud;
La capacitacin y educacin contina del personal tcnico y administrativo.
La descentralizacin de la administracin y la prestacin de servicios de salud siguen siendo

uno de los componentes principales de los proyectos de reforma de la salud en muchos pases
de la Regin. El Brasil constituye uno de los pases donde la descentralizacin se implement
ampliamente. En 1990 se puso en prctica el Sistema nico de Salud (SUS), basado en los
objetivos de acceso universal y equitativo a la atencin, mediante un sistema regionalizado de
servicios de atencin mdica organizado por nivel de complejidad bajo la direccin de las
autoridades municipales, estatales y federales. Una de sus estrategias ms importantes ha
sido la descentralizacin de responsabilidades en cuanto a la provisin de los servicios de
atencin mdica, cuya puesta en prctica requiri el fortalecimiento de la capacidad de
regulacin .As, en febrero de 2006, la Comisin de Gestores Tripartita (CIT) y el Consejo
Nacional de Salud aprobaron un acuerdo que establece un nuevo marco para la administracin
del sistema en todos los niveles del gobierno.
Creacin de capacidades para una ptima administracin de los servicios de salud
La capacidad se define tradicionalmente como la habilidad que tienen las personas, las
organizaciones y los sistemas de atencin para desempear sus funciones principales. En el
contexto de los servicios de salud suele referirse al apoyo financiero, a los equipos y centros
mdicos, al desarrollo de los recursos humanos y a las destrezas tcnicas. Sin embargo, la
creacin de capacidades es un proceso continuo de desarrollo y fortalecimiento del
conocimiento y las destrezas que se necesitan para manejar la atencin de salud. Estas
destrezas incluyen: la habilidad para evaluar las necesidades e identificar las desigualdades en
el acceso y la prestacin de atencin; el diseo de un plan para reducir estas desigualdades
mediante la creacin de capacidades y la definicin de estrategias y medidas especficas; y el
desarrollo de las habilidades para controlar y evaluar los procesos y los resultados obtenidos .
Con respecto a esta ltima rea, y en relacin con el uso de indicadores de resultado de los
servicios de salud, la encuesta llevada a cabo a responsables de polticas, administradores de
hospitales y gerentes de diversos centros de atencin ambulatoria de Amrica Latina y el
Caribe hall que:

MISIN

59% de los entrevistados informaron que estos centros realizan anlisis de los
resultados de los servicios de salud, sobre todo en cuanto a los indicadores de ndole
financiera;
63% informaron que los centros midieron la tasa de infecciones relacionadas con los
hospitales (uno de los indicadores clave de la seguridad del paciente);
71% informaron que los centros utilizan indicadores de calidad, pero solo 57% de los
entrevistados notificaron el uso de encuestas a los usuarios en relacin con la
satisfaccin o las experiencias con la atencin, y solamente 46% revisaron
regularmente las pautas de atencin;
63% informaron el uso de indicadores de la productividad del personal de salud, y 52%
emplearon indicadores del uso de los recursos materiales (como los equipos) y los
medicamentos.
Las experiencias internacionales han demostrado que los factores clave para la creacin de
capacidades gerenciales incluyen: reconocer la importancia de desarrollar las destrezas
necesarias
para administrar el cambio; garantizar el desarrollo de las destrezas necesarias para la
administracin bsica de los servicios y tomar conciencia de la importancia de la cultura
organizativa mediante la promocin de cambios en este nivel; reconocer la presencia de
potenciales barreras externas al sistema de prestacin de servicios, como son, por ejemplo, la
estructura poltica, legislativa y regulatoria; y crear capacidades por etapas y no tratar de
realizar todos los cambios al mismo tiempo.
Control de los servicios de salud y medicin del desempeo
El principio fundamental de una administracin eficaz de los servicios de salud es la
disponibilidad de informacin oportuna y precisa para el anlisis, la notificacin, el control y la
medicin del desempeo. Para la toma de decisiones es esencial contar con un sistema de
informacin gerencial flexible, con financiamiento adecuado, sometido a revisiones y
actualizaciones peridicas, y sostenible. Un sistema de tales caractersticas ofrece a los
administradores la informacin para la planificacin estratgica as como para la
administracin de rutina de los servicios de salud. Otros principios para el diseo de un
sistema eficaz de informacin gerencial incluyen la vinculacin con objetivos especficos
basados en evidencias para lograr mejoras, y la inclusin de medidas para evaluar el progreso
en relacin con atributos clave de los servicios mdicos en cualquier nivel del sistema: el
acceso, la calidad (la seguridad, la eficacia, el enfoque centrado en las personas, la
oportunidad de la atencin y una buena coordinacin), la equidad y la eficiencia.
Varios pases de la Regin emprendieron iniciativas tendientes a aumentar la eficiencia, la
eficacia y la equidad en la prestacin y administracin de los servicios de salud mediante la
aplicacin de mtodos y herramientas para controlar los flujos de los recursos asociados con la
prestacin de servicios de salud y evaluar el desempeo institucional con respecto a criterios
definidos previamente, tanto para los procesos como para las medidas de resultados. Es
fundamental utilizar mtodos que generen informacin para el anlisis de la productividad, el
desempeo y el uso de los recursos, a fin de cumplir los objetivos institucionales, negociar los
contratos para la provisin de servicios, incrementarla rendicin de cuentas, controlar el
desempeo institucional y mejorar las prcticas de administracin.
En el Ecuador, el seguimiento regular de los indicadores de procesos ha permitido a los
administradores de los programas controlar los efectos de la legislacin implementada para
ofrecer atencin por maternidad y servicios de atencin infantil gratuitos de calidad. Diversos
indicadores de procesos de calidad mostraron mejoras significativas despus de transcurridos
MISIN
apenas nueve meses. Por ejemplo, la proporcin de nacimientos en los lugares donde se
respet un conjunto de pautas normalizadas (por ejemplo, el control de la presin arterial
materna y de la frecuencia cardiaca fetal) se increment de 44,5% en agosto de 2003 a 83,6%
en 2004.
En las Bahamas, el Departamento de Salud Pblica inici la aplicacin piloto de una nueva
herramienta de informacin en salud pblica en cuatro lugares. Se trata de un sistema de
registros mdicos e informacin del paciente, automatizado e integrado, que respalda la
implementacin, el seguimiento y la informacin de las intervenciones de salud pblica, as
como el seguimiento y el manejo de casos a nivel individual.
Algunos pases de Amrica Latina y el Caribe han puesto en prctica sistemas de informacin
gerencial para su utilizacin en centros de atencin de salud. En Mxico, por ejemplo, ms de
100 hospitales han aplicado un sistema de informacin gerencial. Los mdulos de generacin
de recursos y costos son los ms extensamente desarrollados, e incluyen el clculo de los
costos de 1.800 procedimientos hospitalarios y programas de recuperacin de costos. En un
departamento de Colombia, en 2004 se puso a prueba con xito un sistema de informacin
gerencial en tres hospitales, cuya utilizacin se extendi a 36 hospitales de otro departamento.
El sistema result especialmente til para los hospitales pblicos, que en Colombia deben
negociar y gestionar contratos de servicios con compaas aseguradoras o de atencin
regulada, as como con autoridades sanitarias provinciales y departamentales. Chile puso en
prctica en 2003 un sistema de informacin gerencial que luego se expandi a siete hospitales,
donde se lo utiliz adicionalmente para negociar los presupuestos en funcin de los costos y
de la complejidad de la produccin de diversos servicios.
Tendencias emergentes en los servicios de salud
Ciertos desarrollos clave de los servicios de salud que podran ampliar el acceso a la atencin,
an se encuentran mayormente en las etapas iniciales. Entre ellos se incluyen el uso de
tecnologa de la informacin y la comunicacin, el aumento de la globalizacin y el intercambio
en los servicios de salud, la investigacin sobre el mapa del genoma humano, y nuevos
tratamientos, medicamentos y tecnologas de atencin de salud.
En las zonas rurales o de difcil acceso, las tecnologas de la informacin y la comunicacin
facilitan el aumento del acceso a los especialistas y los servicios de mayor complejidad.
Cuando se utiliza de manera adecuada, la telesalud puede reducir los obstculos para el
acceso a la atencin provocados por las barreras geogrficas, la distribucin inadecuada de los
proveedores de salud, los costos y la falta de supervisin y apoyo de los trabajadores sanitarios
a nivel de la atencin primaria. Por ejemplo, en la zona rural de los Estados Unidos, los
proveedores de atencin primaria utilizan la telesalud para consultar con especialistas sobre
casos especficos en presencia de los pacientes. Mediante el uso de escneres especiales para
transmitir las imgenes a los radilogos que las analizan en otros lugares, estos especialistas
pueden emplear la tecnologa de la informacin para incrementar el acceso a los servicios de
diagnstico. Esta clase de tecnologa puede ofrecer educacin continua a los proveedores de
atencin de salud de todo tipo. En Mxico, en 2006,18 centros de atencin de salud en cuatro
estados capacitaron al personal que poda brindar servicios de telemedicina. Otros ocho
centros federales tambin proporcionaron servicios de telemedicina, adems de educacin
continua, mediante el uso del mismo tipo de tecnologas.
MISIN
Unidad IV
Modelo organizativo para la Atencin
Primaria de Salud (APS)
MISIN
Renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas:

Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS).
Washington, D.C: OPS, 2007.
Por qu renovar la Atencin Primaria en Salud?
La Organizacin Mundial de la Salud ha venido promoviendo la APS, desde antes de 1978,
fecha en la que se adopt como estrategia central para alcanzar el objetivo de Salud Para
Todos. Desde entonces, el mundo y la APS han cambiado drsticamente. El propsito de la
renovacin de la APS es revitalizar la capacidad de todos los pases de organizar una
estrategia coordinada, efectiva y sostenible que permita resolver los problemas de salud
existentes, afrontar los nuevos desafos en salud y mejorar la equidad. El objetivo ltimo de un
esfuerzo de esta naturaleza es lograr mejoras sostenibles en salud para toda la poblacin.
Entre las razones que justifican la renovacin de la APS se encuentran: los nuevos desafos
epidemiolgicos que la APS debe asumir; la necesidad de corregir las debilidades e
incoherencias presentes en algunos de los distintos enfoques de la APS; el desarrollo de
nuevos conocimientos e instrumentos sobre buenas prcticas que pueden incorporarse para
incrementar la efectividad de la APS; el reconocimiento creciente de la APS como estrategia
para fortalecer la capacidad de la sociedad para reducir las desigualdades en materia de salud;
y, por ltimo, el creciente consenso respecto a que la APS es un enfoque slido para abordar
las causas de la falta de salud y de las desigualdades.
Por lo tanto, se considera que una estrategia renovada de APS es una condicin esencial para
lograr objetivos de desarrollo a nivel internacional, como los contenidos en la Declaracin del
Milenio de las Naciones Unidas (los Objetivos de Desarrollo del Milenio u ODM), as como para
abordar las causas fundamentales de la salud tal como ha definido la Comisin de la OMS
sobre los Determinantes Sociales de la Salud y para codificar la salud como un derecho
humano, como han articulado algunas constituciones nacionales, grupos de la sociedad civil y
otros. Para renovar la APS ser necesario apoyarse en el legado de Alma Ata, aprovechar al
mximo las lecciones aprendidas y las experiencias acumuladas durante ms de un cuarto de
siglo, adems de reinterpretar y modernizar el enfoque y la prctica de la APS para estar en
disposicin de afrontar los desafos del siglo XXI.
En la Regin de las Amricas se ha logrado un progreso importante en el campo de la salud y
del desarrollo humano. Los valores medios de los indicadores de salud han mejorado en casi
todos los pases: la mortalidad infantil se ha reducido en casi un tercio; la mortalidad por todas
las causas ha disminuido en un 25% en trminos absolutos; la esperanza de vida ha
aumentado una media de seis aos; las muertes por enfermedades transmisibles y afecciones
del sistema circulatorio se han reducido en un 25% y la mortalidad perinatal ha descendido en
un 35%1. No obstante, an persisten desafos considerables: algunas enfermedades
infecciosas, como la tuberculosis, continan siendo importantes problemas de salud; la
infeccin por el VIH/SIDA es una amenaza continua en casi todos los pases de la Regin, y
estn aumentando las enfermedades no transmisibles2. Adems, la Regin ha experimentado
cambios econmicos y sociales generalizados que han tenido gran repercusin en la salud.
Estas transformaciones incluyen aspectos como el envejecimiento de la poblacin, los cambios
en la dieta y la actividad fsica, la difusin de la informacin, la urbanizacin, y el deterioro de
las estructuras sociales y los sistemas de apoyo, todo lo cual, directa o indirectamente, ha
condicionado una serie de problemas de salud como la obesidad, la hipertensin y las
enfermedades cardiovasculares, el aumento de los traumatismos y la violencia, los problemas
relacionados con el consumo de alcohol, tabaco y drogas, y la constante amenaza de

desastres naturales y de infecciones emergentes 13.
MISIN
Lamentablemente, estas tendencias se producen en el contexto de un empeoramiento global

de las desigualdades en lo que se refiere a la salud, cuestin de importancia clave para la
renovacin de la APS. Por ejemplo, el 60% de la mortalidad materna afecta al 30% de la
poblacin ms pobre de los pases; en algunos de ellos, la diferencia en la esperanza de vida
entre los ms ricos y los ms pobres ha llegado a ser de casi 30 aos 1. La distribucin
desigual de las nuevas amenazas para la salud y de sus factores de riesgo ha agravado
todava ms las desigualdades en materia de salud tanto al interior de los pases como entre
los diferentes pases.
El aumento de las desigualdades no slo representa el fracaso del sistema de salud, sino que
seala la incapacidad de las sociedades de abordar las causas subyacentes de los problemas
de salud y de su injusta distribucin en ellas. Muchos pases de las Amricas han padecido
guerras, revueltas polticas y regmenes totalitarios durante las dcadas de los setenta y los
ochenta. Desde entonces, la transicin hacia la democracia ha trado nuevas esperanzas,
aunque en el caso de muchos pases los beneficios econmicos y sociales de esa transicin
todava no se hayan materializado. En la dcada pasada, los ajustes econmicos, las
presiones de la globalizacin y la repercusin de algunas polticas econmicas, entre otros
factores, contribuyeron a las disparidades en lo que se refiere a la riqueza, la situacin social y
la distribucin del poder en los pases de las Amricas, lo que exacerb an ms las
inequidades en materia de salud 46. Hoy en da, la rpida proliferacin de nuevas tecnologas
en el mbito de la salud y la informacin puede contribuir a reducir o a aumentar todava ms
estas injusticias.
Un nuevo examen de los determinantes fundamentales de la salud y del desarrollo humano ha
llevado al convencimiento creciente de que la salud debe ocupar un lugar central en la agenda
para el desarrollo. El mayor apoyo a la salud se refleja en la manera en que se ha venido
definiendo el desarrollo: si en tiempos pasados se consider exclusivamente como un
contribuyente al crecimiento econmico, ahora la visin predominante es multidimensional y se
fundamenta en el concepto de desarrollo humano 7. Este nuevo enfoque parte del
reconocimiento de la salud como una capacidad humana bsica, un requisito para que los
individuos realicen sus proyectos de vida, un elemento indispensable en la construccin de las
sociedades democrticas y un derecho humano 8, 9.
A medida que nuestra comprensin de la salud se ha ampliado, tambin lo ha hecho el
reconocimiento de las limitaciones de los servicios de salud tradicionales para responder a las
necesidades de la poblacin10. Para muchos en la Regin, la salud es un fenmeno con
implicaciones sociales, econmicas y polticas y, sobre todo, un derecho fundamental, y las
desigualdades, la pobreza, la explotacin, la violencia y la injusticia estn entre las causas ms
importantes de los problemas de salud que afectan a la gente pobre y marginada
11.Investigaciones recientes han dilucidado las complejas relaciones que existen entre los
determinantes sociales, econmicos, polticos y ambientales de la salud y su distribucin en la
sociedad 12. Ahora sabemos que cualquier enfoque para mejorar la salud debe articularse en
un contexto socioeconmico y poltico ms amplio y ha de colaborar con mltiples sectores y
actores 13.
En la mayora de los pases de las Amricas se han realizado reformas de los Sistemas de
Salud en los treinta ltimos aos; entre las razones que han propiciado dichas reformas se
encuentran el aumento de los costos, los servicios ineficientes y de escasa calidad, las
restricciones en los presupuestos pblicos, el desarrollo de nuevas tecnologas, y los cambios
producidos en el rol del estado 14. A pesar de las enormes inversiones efectuadas, los
resultados de la mayora de las reformas han sido limitados, contradictorios o incluso negativos
en lo que se refiere a la mejora de la salud y la equidad 15, 16.
Renovar la APS significa algo ms que el simple ajuste a la realidad del momento actual ya que
para reformarla es preciso realizar un examen crtico de su significado y su finalidad. Las
encuestas realizadas a profesionales de la salud de las Amricas han corroborado la
importancia del enfoque de la APS; asimismo confirman que abundan las discrepancias y los
MISIN
conceptos errneos respecto a su significado, incluso en un mismo pas 17. En general, las
ideas sobre el papel de la APS en el desarrollo del sistema social y de salud pertenecen a
cuatro categoras principales. En Europa y otros pases industrializados, se ha considerado la
APS principalmente como el primer nivel de los servicios de salud para toda la poblacin 18, 19,
y comnmente se la denomina Atencin Primaria. En el mundo en vas de desarrollo, la APS
ha sido sobre todo selectiva, concentrando sus esfuerzos en unas pocas intervenciones de
gran repercusin dirigidas a las causas ms prevalentes de mortalidad infantil y algunas
enfermedades infecciosas 20. Aunque slo algunos pocos pases han aplicado una estrategia
de APS integral a nivel nacional, parece que otros estn empezando a inclinarse por enfoques
ms integrales, dando lugar a muchas experiencias a pequea escala a lo largo de la Regin
2123.
Varios observadores han intentado explicar por qu la APS difiere tanto de un pas a otro. En la
Regin de las Amricas en particular, no es extrao encontrar diferentes puntos de vista sobre
la APS, debido a las peculiaridades del desarrollo histrico de la salud y la atencin a la salud,
as como al legado de diferentes sistemas polticos y sociales 17, 24. Otros sugieren que la
explicacin a esta divergencia se encuentra en las definiciones ambiciosas y algo vagas de la
APS contenidas en la Declaracin de Alma Ata 25; algunos afirman que, mientras que muchas
En iniciativas efectivas de APS se desarrollaron en los aos posteriores a dicha conferencia, el
mensaje principal se distorsion debido a los cambios de orientacin que adoptaron las
agencias internacionales de salud y a los procesos de globalizacin 11. Independientemente de
las causas finales, lo cierto es que tras Alma Ata el concepto de APS se fue ampliando y
haciendo ms confuso, y la APS no ha conseguido todo lo que sus propulsores se haban
propuesto.
A medida que la APS se relacion con el objetivo de Salud para Todos en el Ao 2000, su
significado y orientacin tambin se ampliaron hasta incluir un amplio rango de resultados que
excedan la responsabilidad directa del sistema de salud31.Lamentablemente, a medida que se
acercaba el nuevo milenio se haca cada vez ms patente que no se alcanzara la meta de la
Salud para Todos. Para algunos, el hecho de no conseguir dicha meta se asoci al fracaso de
la APS en s misma.
Paradjicamente, en la medida que el significado de la APS se ampliaba hasta incluir mltiples
sectores, su ejecucin se hizo cada vez ms estrecha. Aunque en principio se consider que
era una estrategia provisional, la APS selectiva se convirti en la forma dominante de APS en
muchos pases. Este enfoque continu como programas verticales para determinadas
subpoblaciones o para enfermedades especficas. De alguna forma, la popularidad de la APS
selectiva puede entenderse como una reaccin a la idea de que la APS se haba convertido en
un concepto demasiado amplio y vago, cuya repercusin y cuyo xito eran difciles de
cuantificar y producan pocos dividendos a los ojos del pblico y de los encargados de formular
polticas. Por el contrario, esta estrategia selectiva permita focalizar los limitados recursos en
objetivos especficos de salud, aunque en algunos casos la eleccin de esos enfoques pareca
obedecer principalmente a estrategias para aumentar la captacin de fondos de los donantes
hacia los servicios de salud 32.
Aunque exitosa en algunas reas, como la vacunacin, la APS selectiva ha sido criticada por
ignorar el amplio contexto del desarrollo econmico y social. Sin querer decir que la APS debe
ser capaz de afrontar todos los determinantes de la salud, esta crtica reconoce la incapacidad,
a menudo frecuente, del enfoque selectivo de abordar las causas fundamentales de los
problemas de salud 33.
Tambin se ha argumentado que la APS selectiva, por dirigirse a un conjunto reducido de
poblaciones y problemas de salud, puede generar brechas entre los programas, dejando
desatendidos a ciertos individuos y familias. Adems, preocupa el hecho de que la orientacin
casi exclusiva de la APS selectiva hacia las mujeres y los nios ignore la creciente importancia
de otros problemas como las afecciones crnicas, las enfermedades mentales, las lesiones
externas, las infecciones de transmisin sexual y la infeccin por el VIH/SIDA, as como a otras
poblaciones vulnerables, como los adolescentes y los ancianos 34. Tambin se han planteado
algunas crticas sobre la sostenibilidad de las intervenciones dirigidas a una sola enfermedad o
un grupo de poblacin nico, en la medida en que, una vez perdido el inters por esas
MISIN
enfermedades o grupos, puede peligrar el financiamiento de los programas de intervencin. Por

ltimo, resulta preocupante que el enfoque selectivo de la APS no tenga en cuenta que es
probable que muchos adultos (y en menor medida los nios) sufran ms de un problema de
salud al mismo tiempo condicin que es mucho ms frecuente en los ancianos35. Por
todas esas razones, el concepto renovado de la APS debe propugnar ms enrgicamente un
enfoque razonado y basado en la
Evidencia que permita lograr una atencin universal, integral e integrada. Esto no quiere decir
que se deban interrumpir todos los programas verticales o que stos no sean necesarios. En
efecto, los programas verticales son necesarios con frecuencia para atender brotes o
problemas de salud que afecten en tan alta proporcin a la poblacin que constituyan un factor
que entorpezca de forma considerable el desarrollo econmico y social de un pas36.
Se espera que la renovacin de la APS contribuya a robustecer los sistemas de salud en el
mundo en desarrollo. Asimismo, nuevas iniciativas de salud mundial con un enfoque vertical
como el Fondo Global de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (GFATM) y la
Alianza Global para Vacunas e Inmunizacin (GAVI) son nuevas e importantes fuentes de
inversin, promocin y movilizacin de recursos para numerosos pases en desarrollo. Una
estrategia renovada de APS deber considerar en qu medida estas iniciativas pueden ayudar
a fortalecer un enfoque ms integral e integrado del desarrollo de los sistemas de salud,
entendiendo que el logro y la sostenibilidad de los objetivos de dichas iniciativas requerirn
este tipo de enfoques integrales 21, 37.
En septiembre de 2003, durante el 44 Consejo Directivo, la OPS/OMS aprob la Resolucin
CD44.R6, invitando a los Estados Miembros a adoptar una serie de recomendaciones para
fortalecer la APS. Adems, la resolucin inst a la OPS/OMS a: tener en cuenta los principios
de la APS en las actividades de sus programas de cooperacin tcnica, en especial los
relacionados con los objetivos de la Declaracin del Milenio; evaluar diferentes sistemas
basados en la APS; identificar y difundir las mejores prcticas; ayudar en la capacitacin de los
trabajadores de salud para la APS; apoyar modelos de APS definidos a nivel local; celebrar el
25 Aniversario de Alma Ata; y, por ltimo, organizar un proceso de trabajo con miras a definir
las futuras orientaciones estratgicas y programticas de la APS. En respuesta a estos
mandatos, en mayo de 2004 la OPS/OMS cre el Grupo de Trabajo en APS para asesorar a
la Organizacin sobre futuras orientaciones estratgicas y programticas en materia de APS
(vase el apndice A). El grupo de trabajo organiz un proceso consultivo con la comunidad
internacional a travs de una serie de conferencias internacionales y difundi un borrador en el
que fijaba su posicin y que se envi a todos los Pases Miembros y a distintos expertos de
todo el mundo. Adems, en 20 pases se celebraron reuniones de mbito nacional para debatir
acerca de la renovacin de la APS. En julio de 2005 tuvo lugar una Consulta Regional en
Montevideo (Uruguay), en la que participaron unas 100 personas en representacin de ms de
30 pases de la Regin, organizaciones no gubernamentales, asociaciones profesionales,
universidades y otras agencias de las Naciones Unidas. El 29 de septiembre de 2005, en el 46
Consejo Directivo de la OPS se aprob la Declaracin Regional sobre la APS, conocida como
Declaracin de Montevideo, y se aportaron nuevos comentarios para el documento de posicin
sobre APS. Este documento es el principal resultado de estos procesos.
La posicin planteada por la Organizacin Panamericana de la Salud considera que la
renovacin de la APS debe ser parte integral del desarrollo de los sistemas de salud y, a su
vez, que los sistemas de salud basados en la APS son la mejor estrategia para promover
mejoras equitativas y sostenibles en la salud de los pueblos de las Amricas.
Definimos un sistema de salud basado en la APS como un enfoque amplio de la organizacin y
operacin de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud
posible su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema. Un
sistema de tal naturaleza se gua por los principios propios de la APS tales como dar respuesta
a las necesidades de salud de la poblacin, orientacin hacia la calidad, responsabilidad y
rendicin de cuentas de los gobiernos, justicia social, sostenibilidad, participacin e
intersectorialidad.
Un sistema de salud basado en la APS est conformado por un conjunto de elementos
estructurales y funcionales esenciales que garantizan la cobertura y el acceso universal a los
MISIN
servicios, los cuales son aceptables para la poblacin y promueven la equidad. Presta atencin
integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, pone nfasis en la prevencin y la
promocin y garantiza el primer contacto del usuario con el sistema, tomando a las familias y
comunidades como base para la planificacin y la accin.
Un sistema de salud basado en APS requiere un slido marco legal, institucional y organizativo,
adems de recursos humanos, econmicos y tecnolgicos adecuados y sostenibles. Emplea
prcticas ptimas de organizacin y gestin en todos los niveles del sistema para lograr
calidad, eficiencia y efectividad, y desarrolla mecanismos activos con el fin de maximizar la
participacin individual y colectiva en materia de salud. Un sistema de salud de esta naturaleza
promueve acciones intersectoriales para abordar otros determinantes de la salud y la equidad.
La esencia de la definicin renovada de la APS sigue siendo la misma que la de la Declaracin
de Alma Ata. Sin embargo, la nueva definicin se centra en el sistema de salud en su conjunto;
incluye a los sectores pblico, privado y sin fines de lucro, y es aplicable para todos los pases.
Distingue entre valores, principios y elementos, subraya la equidad y la solidaridad, e incorpora
principios nuevos como la sostenibilidad y la orientacin hacia la calidad. Descarta la idea de
que la APS sea un conjunto estipulado de servicios de salud, ya que stos deben ser
congruentes con las necesidades locales en materia de salud. De igual modo, descarta que la
APS se defina por tipos especficos de personal de salud, puesto que los equipos trabajan en
la APS deben determinarse de acuerdo con los recursos disponibles, las preferencias culturales y
la evidencia disponible. Por equipos que trabajan en la APS deben determinarse de acuerdo
con los recursos disponibles, el contrario, la estrategia de renovacin especfica un grupo de
elementos estructurales y funcionales que pueden medirse y evaluarse y que constituyen una
aproximacin coherente y lgica hacia los sistemas de salud firmemente basados en la
estrategia de APS. Esta estrategia est destinada a guiar la transformacin de los sistemas de
salud de manera que puedan alcanzar sus objetivos y ser suficientemente flexibles como para
adaptarse a los nuevos desafos que vayan surgiendo con el transcurso del tiempo. Reconoce
que la APS es algo ms que la prestacin de servicios de salud en sentido estricto: su xito
depende de otras funciones del sistema de salud y de otros procesos sociales.
El marco conceptual que aqu se presenta pretende servir como base para organizar y
comprender los componentes de un sistema de salud basado en la APS; esto no implica
determinar exhaustivamente todos los elementos que se necesitaran para definir o constituir
un sistema de salud. Cada pas deber desarrollar su propia estrategia para la renovacin de la
APS, de acuerdo con sus recursos econmicos, circunstancias polticas, capacidades
administrativas y desarrollo histrico del sector de la salud. Se espera que los valores,
principios y elementos propuestos ayuden a este proceso. Se presentan los valores, principios
y elementos esenciales de un sistema de salud basado en la APS.
A. Valores
Los valores son esenciales para establecer las prioridades nacionales y para evaluar si los
pactos sociales responden o no a las necesidades y expectativas de la poblacin14. Proveen
una base moral para las polticas y los programas que se formulan en nombre del inters
pblico. Los valores que aqu se describen pretenden reflejar los de la sociedad en general.
Algunos pueden tener prioridad sobre otros, o incluso se definen de manera ligeramente
diferente de acuerdo con la cultura, la historia y las preferencias de la poblacin. Al mismo
tiempo, un creciente cuerpo de leyes internacionales ha venido definiendo los parmetros
necesarios para proteger a los ms desfavorecidos de la sociedad creando una base legal que
les permita hacer valer su derecho a la dignidad, a la libertad y a gozar de buena salud. Esto
implica que el proceso hacia la creacin de un sistema de salud basado en la APS debe
comenzar por el anlisis de los valores sociales y por involucrar y hacer partcipes a los
ciudadanos y a los encargados de tomar decisiones en la definicin, articulacin y priorizacin
de los valores 14.
El derecho al mayor nivel de salud posible sin distincin de raza, gnero, religin,
orientacin poltica o situacin econmica o social se expresa en muchas constituciones
nacionales y se articula en tratados internacionales, entre ellos la carta fundacional de la
Organizacin Mundial de la Salud40. Ello implica derechos legalmente definidos de los
MISIN
ciudadanos y responsabilidades del Estado y de otros implicados, y crea los mecanismos para
que los ciudadanos puedan reclamar en caso de que esos compromisos no se cumplan. El
derecho al mayor nivel de salud posible es fundamental, al garantizar que los servicios de salud
respondan a las necesidades de la poblacin, que haya responsabilidad en el sistema de salud
y que la APS se oriente a la calidad, de tal forma que se logre la mxima eficiencia y
efectividad, minimizando a la vez los posibles daos a la salud.
El derecho a la salud y otros derechos estn unidos indefectiblemente a la equidad, y a su vez
reflejan y ayudan a reforzar la solidaridad social.
La equidad en materia de salud se refiere a la ausencia de diferencias injustas en el estado de
salud, en el acceso a la atencin de salud y a los ambientes saludables, y en el trato que se
recibe en el sistema de salud y en otros servicios sociales. La equidad tiene un valor intrnseco
porque es un requisito para las capacidades, las libertades y los derechos de las personas 41.
La equidad es una piedra angular de los valores sociales: la forma en que una sociedad trata a
sus miembros menos favorecidos refleja el valor que confiere a la vida humana, ya sea de
manera explcita o implcita. Apelar simplemente a los valores o a la conciencia moral de la
sociedad quiz no sea suficiente para prevenir o revertir las desigualdades en materia de salud.
Esto significa que los ciudadanos deben ser capaces de corregir las desigualdades mediante el
ejercicio de sus derechos morales y legales a la salud y a otros derechos sociales. Al hacer de
la equidad uno de los valores centrales de un sistema de salud basado en la APS, se busca
que las polticas y los programas de salud sean proequitativos. La razn de ser de esta
postura no es solamente el logro de una mayor eficiencia, costoefectividad o calidad, sino ms
bien que, en una sociedad justa, la equidad debiera considerarse un imperativo moral y una
obligacin legal y social.
La solidaridad es el grado en el que los miembros de una sociedad trabajan conjuntamente
para definir y conseguir el bien comn. En los gobiernos locales y nacionales la solidaridad se
manifiesta por la conformacin de organizaciones de voluntariado y sindicatos, as como otras
mltiples formas de participacin ciudadana. La solidaridad social es uno de los medios por los
cuales la accin colectiva puede superar problemas comunes; los sistemas de salud y de
seguridad social son mecanismos mediante los cuales puede expresarse la solidaridad entre
individuos de distintas clases y generaciones. Los sistemas de salud basados en la APS
requieren la solidaridad social para que las inversiones en salud sean sostenibles, para
proporcionar proteccin financiera y mancomunacin del riesgo, y para posibilitar que el sector
de la salud trabaje conjuntamente con otros sectores y actores, cuya cooperacin es necesaria
para mejorar la salud y las condiciones que influyen en ella. Es necesaria la participacin y la
rendicin de cuentas en todos los niveles, no slo para alcanzar la solidaridad, sino tambin
para garantizar que sta se mantenga a lo largo del tiempo.
B. Principios
Los sistemas de salud basados en la APS se fundamentan en principios que proporcionan la
base para las polticas de salud, la legislacin, los criterios de evaluacin, la generacin y
asignacin de recursos, y la operacin del sistema de salud. Los principios sirven de puente
entre los valores sociales y los elementos estructurales y funcionales del sistema de salud.
Dar respuesta a las necesidades de salud de la poblacin significa que los sistemas de salud se
centren en las personas de tal modo que intenten satisfacer sus necesidades en materia de salud de
la forma ms amplia posible. Un sistema de salud que responda a las necesidades debe estar
equilibrado en su enfoque para satisfacer dichas necesidades, tanto si se han definido de forma
objetiva (por ejemplo, si son definidas por expertos o por normas preestablecidas), como de forma
subjetiva (por ejemplo, necesidades percibidas directamente por el individuo o por la poblacin).
Esto supone que la APS debe atender las necesidades de la poblacin de forma integral y basarse
en la evidencia, al tiempo que debe respetar y reflejar las preferencias y necesidades de las
personas independientemente de su situacin socioeconmica, cultura, gnero, raza u origen tnico.
Los servicios orientados hacia la calidad son aquellos que adems de responder a las
necesidades de la poblacin tienen la capacidad de anticiparse a ellas y de tratar a todas las
personas con dignidad y respeto, al tiempo que aseguran la mejor intervencin para sus
problemas de salud, evitando cualquier dao 42. Cumplir con este requisito requiere dotar a los
profesionales de la salud de conocimientos clnicos fundamentados en la evidencia y de los
MISIN
instrumentos necesarios para su actualizacin continua. La orientacin hacia la calidad exige

procedimientos para evaluar la eficiencia, la efectividad y la seguridad de las intervenciones
preventivas y curativas, y para asignar los recursos de manera adecuada; para ello es preciso
contar con mtodos de garanta de calidad y de mejora continua de la misma. Para lo anterior,
es necesario un liderazgo fuerte e incentivos apropiados de modo que este proceso sea
efectivo y sostenible.
La responsabilidad y rendicin de cuentas de los gobiernos asegura que los derechos
sociales se garanticen y apliquen, y que los ciudadanos estn protegidos ante cualquier
perjuicio. La rendicin de cuentas requiere de polticas reguladoras y de procedimientos legales
y especficos que permitan a los ciudadanos hacer exigibles sus derechos en caso de que no
se respeten. Este principio se aplica a todas las funciones del sistema de salud,
independientemente del tipo de proveedor (ya sea pblico, privado o sin fines de lucro). El
Estado, en cumplimiento de sus funciones, establece las condiciones que aseguren los
recursos necesarios para satisfacer las necesidades de salud de la poblacin. En la mayora de
los pases, el gobierno es tambin el responsable ltimo de garantizar la equidad y la calidad
de la atencin de salud. Por consiguiente, la rendicin de cuentas exige el monitoreo y la
mejora continua del desempeo del sistema de salud de forma transparente y sujeta al control
social. Los distintos niveles de gobierno (ya sea local, estatal, regional o nacional) necesitan
lneas claras de responsabilidad y los mecanismos correspondientes para la rendicin de
cuentas. Los ciudadanos y la sociedad civil tambin desempean una funcin importante en lo
que atae a la garanta de la rendicin de cuentas.
Una sociedad justa puede ser vista como aquella que garantiza el desarrollo y las capacidades
de todos sus miembros 43. Por tanto, la justicia social implica que las acciones del gobierno,
en particular, debieran ser evaluadas por el grado en que aseguran el bienestar de todos los
ciudadanos, especialmente de los ms vulnerables 44, 45. Algunas estrategias para lograr la
justicia social en el sector de la salud incluyen: garantizar que todas las personas sean tratadas
con respeto y dignidad; establecer objetivos de salud que incorporen metas especficas para
lograr la mejora de la cobertura de los pobres; usar estas metas para asignar recursos
adicionales que permitan satisfacer las necesidades de las personas desfavorecidas ;mejorar la
educacin y hacer uso de iniciativas que ayuden a los ciudadanos a conocer sus derechos;
asegurar la participacin activa de los ciudadanos en la planificacin y el control del sistema de
salud; y, desarrollar acciones concretas para combatir los principales determinantes sociales de
las desigualdades en materia de salud 12.
La sostenibilidad del sistema de salud exige de planificacin estratgica y compromiso a largo
plazo. Un sistema de salud basado en la APS debiera considerarse como el vehculo principal
para invertir en la salud de la poblacin. Esta inversin debe ser suficiente para satisfacer las
necesidades actuales de la poblacin, al tiempo que se planifica la estrategia para combatir los
desafos de la salud del maana. En particular, el compromiso poltico es esencial para
garantizar la sostenibilidad econmica; est previsto que los sistemas de salud basados en la
APS establezcan mecanismos como derechos de salud y deberes gubernamentales
especficos y legalmente definidos que aseguren el financiamiento adecuado an en tiempos
de inestabilidad social o cambios polticos.
La participacin convierte a los individuos en socios activos en la toma de decisiones sobre la
asignacin y el uso de los recursos, en la definicin de las prioridades y en la garanta de la
rendicin de cuentas.
A ttulo individual, las personas deben ser capaces de tomar decisiones de forma libre y han de
estar plenamente informadas en lo que respecta a su salud y la de sus familias, con un espritu
de autodeterminacin y confianza. A nivel social, la participacin en el mbito de la salud es
una faceta de la participacin cvica en general, garantiza que el sistema de salud refleje los
valores sociales, y proporciona un medio de control social y responsabilidad respecto a las
acciones pblicas y privadas que repercuten en la sociedad.
La intersectorialidad en materia de salud significa que el sector de la salud debe trabajar con
diferentes sectores y actores para velar por que las polticas pblicas se alineen con el fin de
maximizar su potencial contribucin a la salud y al desarrollo humano. Para ello es necesario
que el sector de la salud participe cuando se tomen decisiones acerca de las polticas de
MISIN
desarrollo. El principio de intersectorialidad se hace posible con la creacin y el mantenimiento

de vnculos entre el sector pblico y el privado, tanto dentro como fuera de los servicios de
salud, incluyendo, entre otros: empleo y trabajo, educacin, vivienda, agricultura, produccin y
distribucin de alimentos, medio ambiente, agua y saneamiento, proteccin social y
planificacin urbana.
C. Elementos
Los sistemas de salud basados en la APS estn conformados por elementos estructurales y
funcionales. Dichos elementos se interrelacionan, estn presentes en todos los niveles del
sistema de salud y deben basarse en la evidencia respecto a su efectividad para la mejora de
la salud y su relevancia para asegurar otros aspectos de un sistema de salud basado en la
APS. Adems, los elementos esenciales de un sistema de salud basado en la APS requieren la
accin concurrente de algunas de sus funciones principales, como la financiacin, la rectora y
la provisin de servicios de salud.
La cobertura y el acceso universales son el fundamento de un sistema de salud equitativo.
La cobertura universal implica que los mecanismos de financiacin y de organizacin son
suficientes para cubrir a toda la poblacin, al eliminar la capacidad de pago como barrera al
acceso a los servicios de salud y al proteger a los ciudadanos del riesgo financiero, dndoles a
la vez apoyo adicional de forma equitativa y llevar a cabo actividades de promocin de la salud.
La accesibilidad implica la ausencia de barreras a la atencin de la salud, ya sean de tipo
geogrfico, econmico, sociocultural, de organizacin o de gnero 46. De esta forma, un
sistema de salud basado en la APS debe racionalizar la ubicacin, el funcionamiento y el
financiamiento de todos los servicios en cada uno de sus niveles de atencin. Requiere
tambin que los servicios sean aceptables para toda la poblacin y ello implica tener en cuenta
las necesidades en materia de salud, las preferencias, la cultura y los valores a nivel local. Por
consiguiente, exige el enfoque intercultural y de gnero en la provisin de servicios de salud.
Por otra parte, la aceptabilidad determina el uso real de los servicios, e influye en la percepcin
sobre el sistema de salud, incluyendo la satisfaccin de las personas con los servicios
prestados, su nivel de confianza con los proveedores, y el grado real de comprensin y
seguimiento de las indicaciones mdicas recibidas.
El primer contacto se refiere a que la atencin primaria debe ser la puerta principal de entrada
al sistema de salud para la consulta de todos los nuevos problemas de salud y el lugar donde
se resuelvan la mayora de ellos. Mediante esta funcin, la atencin primaria refuerza la base
de los sistemas de salud basados en la APS, representando, en la mayora de los casos, el
principal punto de contacto entre la poblacin y los sistemas de servicios sociales y de salud.
De esta forma, un sistema de salud basado en la APS fortalece la atencin primaria en su
papel de atencin de primer nivel, pero tiene a su vez elementos estructurales y funcionales
adicionales que trascienden de forma significativa el primer nivel de atencin de salud.
Atencin integral, integrada y continua implica que la cartera de servicios disponibles debe
ser suficiente para responder a las necesidades de salud de la poblacin, incluyendo la
promocin, prevencin, diagnstico precoz, atencin curativa, rehabilitadora y paliativa, y
apoyo para el autocuidado. La integralidad es una funcin de todo el sistema de salud e incluye
la prevencin, la atencin primaria, secundaria, terciaria y paliativa. La atencin integrada es
complementaria de la integralidad porque exige la coordinacin entre todas las partes del
sistema para garantizar la satisfaccin de las necesidades de salud y su atencin a lo largo del
tiempo, as como a travs de los diferentes niveles y lugares de atencin sin interrupcin. Para
los individuos, la atencin integrada implica un enfoque que abarca todo el ciclo de vida con
sistemas de referencia y contrarreferencia a travs de todos los niveles del sistema de salud, y
en ocasiones, a otros servicios sociales. A nivel de sistema, la atencin integrada requiere los
desarrollos de redes de servicios y de proveedores, sistemas de informacin y gestin
apropiados, incentivos, polticas y procedimientos, as como la capacitacin de los proveedores
de salud, personal de apoyo y de los administradores.
La orientacin familiar y comunitaria supone que un sistema de salud basado en la APS no
descansa exclusivamente en una perspectiva individual o clnica. Por el contrario, emplea la
perspectiva de la salud pblica al hacer uso de la informacin familiar y comunitaria para
identificar riesgos y decidir el orden de prioridad de las intervenciones. Se considera que la

familia y la comunidad son los ejes principales de la planificacin y la intervencin del sistema.
MISIN
El nfasis en la promocin y en la prevencin es de vital importancia para un sistema de

salud basado en la APS, porque sus acciones son costoefectivas, ticas, pueden facultar a las
comunidades y a los individuos para que ejerzan mayor control sobre su propia salud, y son
esenciales para abordar la raz de los determinantes sociales de la salud. El nfasis en la
promocin y en la prevencin permite ir ms all de la orientacin clnica para abarcar la
educacin y el apoyo en materia de salud en el trabajo, las escuelas y el hogar. Estas
cuestiones, incluida la necesidad de reorientar los servicios de salud hacia los principios de la
APS, fueron articuladas en la Carta de Ottawa para la Promocin de la Salud de 1986. La
promocin de la salud tambin requiere criterios normativos y polticas para mejorar las
condiciones de trabajo y la seguridad laboral, reducir los riesgos ambientales y llevar a cabo
estrategias de promocin de la salud en la poblacin que incluyan a otras partes del sistema de
salud o a otros actores sociales. Esto abarca tambin los vnculos con las funciones esenciales
de salud pblica (FESP), que hacen de la APS un socio activo en la vigilancia de la salud
pblica, la investigacin y la evaluacin, la garanta de la calidad y las actividades de desarrollo
institucional a lo largo de todo el sistema de salud.
13
Cuidados apropiados significa que el sistema de salud no se limita simplemente a la atencin
de una enfermedad o de un rgano. Debe centrarse en la persona como un todo y en sus
necesidades sociales y de salud, adecuando las respuestas a la comunidad local y a su
contexto a lo largo de la vida, garantizando al mismo tiempo que las intervenciones son
seguras y que la persona no sufrir daos o perjuicios de ningn tipo. Incluye el concepto de
efectividad para guiar la seleccin de las estrategias de prevencin y curacin, de manera que
se puedan obtener los mayores resultados con los mnimos recursos. El cuidado apropiado
implica que toda la atencin prestada se basa en la mejor evidencia disponible y que las
prioridades respecto a la asignacin de los recursos se establecen segn criterios de eficiencia
(de distribucin y tcnica) y de equidad. Los servicios deben ser pertinentes; para ello es
preciso que se ajusten a las necesidades comunes de toda la poblacin, al tiempo que
atiendan necesidades especficas de determinados grupos de poblacin, como las mujeres, los
ancianos, los discapacitados, las poblaciones indgenas o poblaciones de ascendencia
africana, que quiz no estn recibiendo la atencin apropiada debido a la manera en la que
comnmente sta se organiza.
Un sistema basado en la APS debiera ser parte integral de las estrategias nacionales y locales
de desarrollo socioeconmico, debiera fundamentarse en valores compartidos que involucren
mecanismos de participacin activa para garantizar la transparencia y la rendicin de
cuentas en todos los niveles. Esto incluye actividades que facultan a los individuos para que
manejen mejor su propia salud y que estimulan la capacidad de las comunidades de
convertirse en socios activos en la determinacin de prioridades, la gestin, la evaluacin y la
regulacin del sector de la salud. Ello implica que las acciones individuales y colectivas, que
incorporan el sector pblico, el privado y la sociedad civil, deben encaminarse a la promocin
de entornos y estilos de vida saludables.
Las estructuras y funciones de un sistema de salud basado en la APS requieren un marco
poltico, legal e institucional slido que identifique y respalde las acciones, los actores, los
procedimientos y los sistemas legales y financieros que permitan que la APS desempee sus
funciones especificadas. Necesita la coordinacin de polticas de salud, inversiones
estratgicas, investigacin en sistemas y servicios de salud, incluida la evaluacin de nuevas
tecnologas. Estas actividades forman parte de la funcin de rectora del sistema de salud, por
lo que deben ser transparentes, han de someterse al control social y tienen que estar libres de
corrupcin. Los sistemas de salud basados en la APS desarrollan polticas y programas pro
equidad con el fin de reducir los efectos negativos de las desigualdades sociales en salud,
corregir los principales factores que causan las desigualdades y velar por que todas las
personas sean tratadas con dignidad y respeto. Algunos ejemplos ilustrativos de ello son:
incorporacin de criterios explcitos de equidad en las propuestas y evaluaciones de programas
y polticas; aumento o mejora de la provisin de servicios de salud para quienes tienen
mayores necesidades; reestructuracin de los mecanismos de financiamiento de la salud para
ayudar a los ms desfavorecidos; y trabajo en todos los sectores para transformar aquellas
estructuras sociales y econmicas que influyen en los determinantes ltimos de las

desigualdades en lo que se refiere a la salud.
MISIN
Los sistemas de salud basados en la APS requieren tambin de prcticas de organizacin y

gestin ptimas que permitan la innovacin para mejorar constantemente la provisin de
atencin de forma que sea segura, cumpla las normas de calidad, ofrezca lugares de trabajo
satisfactorios para los trabajadores de la salud y d respuesta a las necesidades de los
ciudadanos. Las buenas prcticas de gestin incluyen entre otras, la planificacin estratgica,
la investigacin operativa y la evaluacin del desempeo. Los profesionales de la salud y los
gestores deben recopilar informacin y usarla regularmente en los procesos de toma de
decisiones y planificacin, incluido el desarrollo de planes para responder adecuadamente a
eventuales crisis de salud y a los desastres naturales.
Los recursos humanos adecuados incluyen a proveedores, trabajadores comunitarios,
gestores y personal de apoyo. Deben poseer los conocimientos y habilidades adecuados,
adems de observar las normas ticas y de tratar a todas las personas con dignidad y respeto.
Ello exige una planificacin estratgica e inversiones a largo plazo en capacitacin, empleo,
incentivos para mantener al personal en su puesto, as como la ampliacin y mejora de los
conocimientos y las habilidades de los trabajadores de salud. Los equipos multidisciplinarios
son fundamentales para el enfoque de la APS. Ellos no slo requieren de una combinacin
correcta de profesionales, sino tambin de una definicin adecuada de funciones y
responsabilidades, de una distribucin geogrfica equitativa, y de una capacitacin que
maximice su contribucin a los resultados de salud y a la satisfaccin de los trabajadores de
salud y de los usuarios.
Un sistema de salud basado en la APS debe basarse en una planificacin que provea
recursos adecuados y sostenibles acordes con las necesidades de salud. Los recursos
debieran determinarse mediante anlisis de la situacin de salud basados en datos obtenidos
en la comunidad, incluidos los recursos de tipo ms estructural (por ejemplo instalaciones,
personal, equipamiento, suministros y medicamentos), as como los presupuestos de operacin
necesarios para prestar una atencin preventiva y curativa de gran calidad e integral. Aunque
la cantidad de recursos requeridos variar en cada pas y de un pas a otro, deber ser
suficiente para lograr el acceso y la cobertura universales. Dado que el logro de un sistema de
salud basado en la APS exige compromiso y voluntad polticos a lo largo del tiempo, deben
existir mecanismos explcitos que garanticen la sostenibilidad de la APS, de forma que los
encargados de tomar decisiones puedan invertir hoy para satisfacer las necesidades del
maana. Los sistemas de salud basados en la APS son ms amplios que la simple provisin de
servicios de salud en lo que respecta a su campo de operacin y a su impacto. Este tipo de
sistemas se relaciona estrechamente con las acciones intersectoriales y los enfoques
comunitarios para promover el desarrollo humano y la salud.
Las acciones intersectoriales son necesarias para abordar los principales determinantes de
la salud de la poblacin, creando sinergias entre el sector de la salud y otros sectores y
actores, como las escuelas, los lugares de trabajo, los programas de desarrollo econmico y
urbano, la mercadotecnia y el desarrollo agrarios, y la provisin de agua y saneamiento, entre
otros. La medida en la que estas acciones sean ejecutadas por el sector de la salud, solo o en
asociacin con otros sectores, depender del estado de desarrollo de cada pas (y de sus
comunidades), as como de las ventajas comparativas de cada uno de los sectores o actores
involucrados.
Cules son los beneficios de un sistema de salud basado en la Atencin

Primaria de Salud?
Existe una evidencia considerable sobre los beneficios de la APS. Los estudios internacionales
sugieren que, en igualdad de condiciones, los pases con sistemas de salud con una slida
orientacin a la APS suelen obtener resultados en salud mejores y ms equitativos, son ms
eficientes, tienen costos de atencin ms bajos y logran mayor satisfaccin del usuario que
aquellos sistemas de salud con escasa orientacin hacia la APS4854. Se considera que los
sistemas de salud basados en la APS son capaces de mejorar la equidad porque su enfoque
es menos costoso para los individuos y ms rentable para la sociedad a la hora de compararlos
MISIN
con los sistemas orientados hacia la atencin especializada 55. Se ha demostrado que un
enfoque slido hacia la APS puede garantizar mayor eficiencia de los servicios, gracias al
ahorro de tiempo en la consulta, al uso reducido de pruebas de laboratorio y a los menores
gastos de atencin a la salud56, 57. Por consiguiente, la APS puede ayudar a liberar recursos
para atender las necesidades de salud de los individuos que se encuentran en peor situacin
52, 58, 59.
Los sistemas de salud orientados hacia la equidad capitalizan esos ahorros al establecer
objetivos para mejorar la cobertura de la poblacin ms pobre y al facultar a los grupos
vulnerables para que desempeen un papel ms importante en el diseo y el funcionamiento
del sistema de salud60. Estas acciones minimizan los gastos de bolsillo y los costos indirectos
de la atencin de salud, poniendo nfasis en la universalizacin de la cobertura para eliminar
los factores socioeconmicos que actan como barreras para el acceso a la atencin
necesaria 6163.
Las evidencias disponibles, en particular las obtenidas en pases europeos, sugieren que los
sistemas de salud basados en la APS tambin pueden favorecer la eficiencia y la efectividad.
Los estudios sobre hospitalizacin por afecciones sensibles a la atencin ambulatoria
afecciones tratadas en los hospitales, que habran podido resolverse en la atencin primaria
y el uso de servicios de emergencias para la atencin habitual, muestran cmo los sistemas de
APS que aseguran el acceso y el primer contacto pueden mejorar los resultados de salud y
beneficiar a los otros niveles del sistema de salud6468. Tambin se ha observado que el
fortalecimiento de los servicios de atencin primaria reduce las tasas globales de
hospitalizacin por trastornos como angina de pecho, neumona, infecciones urinarias,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, paro cardaco e infecciones de odos, nariz y
garganta, entre otros 69. Los individuos que cuentan con una fuente regular de atencin
primaria a lo largo del tiempo para la mayora de sus necesidades de atencin de salud han
mostrado mayor satisfaccin, mejor cumplimiento de las indicaciones mdicas, menos
hospitalizaciones y menor utilizacin de los servicios de urgencias que quienes no disponen de
ella 7072.
En la Regin de las Amricas, las experiencias de Costa Rica muestran que la reforma
integral de la APS que incluye mayor acceso, reorganizacin de los profesionales
de la salud en equipos multidisciplinarios y mejora de la atencin integral e integrada
puede mejorar los resultados en la salud de la poblacin. Por cada cinco aos
transcurridos tras la reforma de la APS, la mortalidad infantil se redujo en un 13% y la
de los adultos en un 4%, independientemente de las mejoras en otros determinantes
de la salud 73. Las reformas de la APS se desarrollaron primero en las reas ms
pobres (las deficiencias de acceso a los servicios esenciales disminuyeron en un 15%
en los distritos donde tuvo lugar la reforma), por lo que contribuyeron a mejorar la
equidad 74. Las evidencias tambin han demostrado que para que la APS contribuya
a mejorar la salud de la poblacin es preciso que los servicios de salud tengan una
buena calidad tcnica; esta es un rea que exige mucha ms atencin en toda la
Regin 75, 76. Por ltimo, es necesario hacer ms evaluaciones de los sistemas de
salud en general y de la APS en particular 77. El compromiso con los sistemas de
salud basados en la APS requerir una base de evidencias ms completa, para lo cual
habr que invertir adecuadamente en la evaluacin y documentacin de las
experiencias que permitan el desarrollo, la difusin y la adaptacin de las mejores
prcticas
15
MISIN
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MISIN

ANEXO: LECTURA COMPLETAS

Sistema de Salud de Per

del gasto total en salud

por motivos de salud

1. Infecciones respiratorias agudas

2. Enfermedades isqumicas del corazn

*Tasa por 100 000 mujeres

1. Infecciones respiratorias agudas

Aos de vida saludable perdidos

Diez hitos en la historia del sistema peruano de salud

1903 Creacin de la Direccin General de Salubridad Pblica

Poblacin con proteccin social

En el ao 2000 se incluye al Seguro Escolar Gratuito que se transforma en SIS

Igualmente es un derecho ciudadano participar en la gestin de la atencin de salud. Desde 1994 se

Ley N 29459 de Productos Farmacuticos, Dispositivos Mdicos y Productos

Anlisis Comparado de los Sistemas de

Se utiliz informacin de fuentes secundarias como la generada por los organismos de

Tabla 2. Organizacin y resultados de los sistemas

Se identificaron y compararon otras caractersticas de los sistemas, las cuales se describen en

Tabla 3. Otras Caractersticas de los Sistemas

Como un sistema divergente de estas directrices se encuentra Cuba, donde el Sistema

ANALISIS DEL SECTOR SALUD:

LA PROVISIN DE SERVICIOS DE SALUD COMO FUNCIN DEL SISTEMA DE SALUD

Acceso a los servicios de salud

Calidad de los servicios de salud

Se atribuye una excesiva importancia a la atencin altamente especializada y al uso de

Si bien no podemos referirnos a un modelo dominante nico de prestacin de servicios de

asistencia en el consultorio, tambin realizan consultas domiciliarias y de campo. Las escuelas

Los consultorios y centros de atencin de salud ambulantes no constituyen necesariamente

El desarrollo de un sistema integrado de informacin de salud con la inclusin de las

los centros de nivel secundario y terciario, y organizados en redes coordinadas concebidas

Desafos de la organizacin y administracin de los servicios de salud

La heterogeneidad de la Regin de las Amricas se expresa tambin en sistemas de salud de

CUADRO 14. Modelos de administracin por tipo de centro o red de atencin

Atencin ambulatoria especializada

Redes de servicios de atencin de salud

Administracin pblica directa

Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Estudio regional sobre asistencia

Los modelos ms comunes son la administracin pblica directa, las cooperativas de

Mayor flexibilidad en la gestin de los recursos humanos;

Los formuladores de polticas y los administradores efectuaron sugerencias para agilizar el

La descentralizacin de la administracin de los hospitales pblicos y autonoma

La descentralizacin de la administracin y la prestacin de servicios de salud siguen siendo

Renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas:

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