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DR.

MAURO TOLEDO AGUIRRE

ACCIDENTES ISQUEMICOS CEREBRALES


DEFINICION
La aparicin de un accidente isqumico cerebral es
consecuencia de la reduccin crtica del flujo, que puede
producir la oclusin parcial o total de una arteria cerebral.
Se distinguen esquemticamente dos variedades de accidentes
isqumicos cerebrales:
1. Accidentes isqumicos transitorios totalmente resolutivos en
menos de 24 horas, que con frecuencia no traducen la
constitucin de una lesin.
2. Accidentes isqumicos establecidos que corresponden a la
constitucin de un infarto cerebral

MANIFESTACIONES CLINICAS
Revisten diferentes aspectos:
En el territorio carotideo puede tratarse de un
dficit motor o de un trastorno sensitivo que
afecta a un hemicuerpo o a un miembro, de un
trastorno del lenguaje o de una ceguera
monocular transitoria.
E n el territorio vertebro basilar se puede valorar
como sospechoso un dficit motor o sensitivo
bilateral o en bascula, o una ataxia de tipo
cerebeloso, vrtigo, diplopa, disfagia.

DIAGNOSTICO
El diagnstico de accidente isqumico
transitorio, basado generalmente slo en
el interrogatorio, precisa un cierto rigor. No
debe hacerse en forma abusiva ante un
sincope cuyo mecanismo es cardiovascular.
En la prctica ante un cuadro sospechoso
de AIT, esta justificado practicar una TC

FACTOR DE RIESGO
La aparicin de AIT representa un factor de riesgo
muy importante que debe tenerse en cuenta para
intentar prevenir un accidente mas grave.
Alrededor del 30% de los pacientes que sufren un
infarto cerebral han presentado anteriormente un AIT.
Alrededor del 25% de los pacientes que han
presentado un AIT sufrirn un infarto cerebral en los 5
aos siguientes, o sea el 5% anual, con un riesgo mas
elevado durante el primer ao.
Existe un riesgo arterial en la media en que la mayor
parte de los AIT estn asociados a la evolucin de la
arterioesclerosis. El riesgo de infarto de miocardio y de
muerte sbita en los 5 aos es de 20%.

INFARTO CEREBRAL
Macroscpicamente no es visible lesin alguna durante
las 6 primeras horas. De las 6 a las 36 horas, la zona
lesionada se reblandece, se vuelve mas plida y el limite
entre la sustancia gris y la sustancia blanca queda
borrado.
El examen microscpico muestra lesiones isqumicas de
las neuronas (ncleos oscuros, citoplasma muy basofilo
y retrado) y un aspecto congestivo de los vasos.

DIAGNOSTICO
La constitucin de un infarto cerebral se manifiesta por
la aparicin brusca de un dficit neurolgico cuyas
caractersticas dependen del territorio arterial afectado.
Cefalea, a veces de aspecto migraoso, pueden
acompaar, e incluso preceder, a la constitucin del
infarto.
El diagnstico clnico de infarto cerebral resulta fcil
plantendolo por su comienzo brusco.
o La TC
o En la RM

FORMAS
ANATOMOSCLINICAS DE
LOS INFARTOS
CEREBRALES

INFARTOS DEL TERRITORIO


CAROTIDEO
INFARTO SILVIANO: Es el mas frecuente (80%) de los infartos hemisfricos.
Infarto Silvano total; el cuadro se caracteriza por hemiplejia masiva,
hemianestesia, hemianopsia lateral homnima y desviacin de la cabeza y
de los ojos del lado de la lesin cerebral. La afasia es masiva en las lesiones
del hemisferio dominante.

El infarto Silvano profundo; ocupa el territorio de las ramas perforantes de


la silviana: ncleo caudado, ncleo lenticular y cpsula interna.
Los infartos silvianos superficiales; tienen una expresin clnica variable,
hemiplejia d predominio braquiofacial (frontal ascendente). Las lesiones
del hemisferio dominante son habituales trastornos del lenguaje: en las
lesiones anteriores, una afasia de Broca con frecuencia, una afasia de
Wernicke o a veces afasia de conduccin.

INFARTO DEL TERRITORIO DE LA ARTERIA


CEREBRAL ANTERIOR: Se manifiesta por parlisis
del miembro inferior (monoplejia crural).

INFARTO DEL TERRITORIO DE LA ARTERIA


COROIDEA ANTERIOR: Es notable la ausencia de
afasia en las lesiones del hemisferio dominante.

INFARTOS DEL TERRITORIO


VERTEBROBASILAR
SINDROME DE WALLENBERG: La instauracin es
brusca, con grandes vrtigos, cefalea posterior,
trastornos de la deglucin y a veces hipo.
Del lado de la lesin, anestesia facial disociada
respetando la sensibilidad tctil, signo de Claude
Bernard-Horner, parlisis del hemivelo, de la
hemifaringe y de la cuerda vocal, sndrome vestibular.

SINDROME DE LA ARTERIA CEREBELOSA SUPERIOR:


Un infarto del territorio de esta arteria, que irriga la
porcin lateral de la protuberancia y la cara superior
del cerebelo hasta el ncleo dentado.
INFARTOS PARAMEDIANOS DEL TRONCO CEREBRAL:
El infarto bulbar para mediano, en el lado opuesto
produce una hemiplejia respetando la cara y un
sndrome sensitivo de tipo lemniscal.
El infarto protuberancial para mediano, origina una
hemiplejia contra lateral , y en el lado de lesin una
parlisis del VI y una parlisis de la lateralidad.
El infarto mesencefalico para mediano, esta
dominado por una parlisis del III.

INFARTOS CEREBELOSOS: Se caracteriza por


vrtigos, vmitos, disartria, ataxia cerebelosa y
nistagmos.
INFARTOS TALAMICOS: El cuadro se enriquece con
trastornos oculomotores: parlisis del III y de la
verticalidad a veces seudoparalisis del VI.
El cuadro implica una afasia talamica en las lesiones
izquierdas y trastornos visuoespaciales en las
lesiones derechas.

INFARTOS OCCIPITALES(TERRITORIO DE LA
ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR): Asociados o no
a una afeccin talamica posterolateral,
hemianopsia lateral homnima.
Alexia, denominacin de objetos.
Confusin mental en el momento de la
instauracin del accidente vascular.
Trastorno de la memoria, lesiones hipocampicas.

LAGUNAS CEREBRALES
Las lagunas representan del 10 al 20% de los accidentes
vasculares cerebrales y son pequeos infartos de unos
milmetros de dimetro que resultan de la oclusin de
una arteriola perforante.
Las lagunas tienen como localizacin predilecta el
ncleo lenticular, ncleo caudado, capsula interna
y pie de la protuberancia.

CAUSA DE LOS ACCIDENTES


ISQUEMICOS CEREBRALES
ARTERIOESCLEROSIS DE LAS ARTERIAS CERVICOCEREBRALES:
Despus de los 45 aos, su incidencia de duplica; los factores de
riesgo particulares: hipertensin arterial, diabetes, dislipemia,
tabaquismo o pre disposicin hereditaria.

PLACA DE ATEROMA: Es la lesin primordial, que se desarrolla a


nivel de la intima. Evoluciona progresivamente hacia la estenosis
de la luz arterial.
TOPOGRAFIA DE LAS LESIONES ARTERIALES: En el territorio
carotideo, las porciones intrapetrosa y cavernosa (sifn) de la
cartida y el primer tercio de la silviana.

MECANISMOS DE LOS ACCIDENTES


ISQUEMICOS
1. Mecanismo embolico; asociado a la
arterosclerosis.
2. Mecanismo hemodinmico; descenso critico
de la perfusin cerebral mas all de una
estenosis eteromatosa cerrada o de una
oclusin completa por una trombosis
sobreaadida

DIAGNOSTICO
La ausencia de cardiopata emboligena.
Palpacin del trayecto de las arterias cartidas
primitivas y cartidas internas, pero tambin de
la cartida externa.
Los exmenes ultrasonidos, el efecto Doppler.
El Doppler y la eco tomografa permiten
reconocer las
placas de ateroma y precisar su carcter
ulcerado.
La angiografa.

OTRAS ETIOLOGIAS DE LOS ACCIDENTES


ISQUEMICOS CEREBRALES
Contraceptivos orales
Displasia fibromuscular
Arteritis:
- Las vasculitis de las colagenosis
- Drogadictos
- Arteritis infecciosas
Enfermedad de Takayasu-Onishi: se trata de una
arteritis de etiologa desconocida que afecta casi
exclusivamente a la tnica media de las arterias
elsticas.

OTRAS ETIOLOGIAS DE LOS ACCIDENTES


ISQUEMICOS CEREBRALES
Moya-Moya; este termino (nube de humo) se refiere
a una fina red anastomica desarrollada por encima del
polgono de Willis en la regin profunda del cerebro
de sujetos que presentan una estenosis u oclusin de
la porcin terminal de la cartida interna o del
segmento inicial de las principales arterias cerebrales.
Afecciones hematolgicas:
- La poligobulia (policitemia vera)
- hemoglobinopatas
- trastornos de la coagulacin