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HTA

Definicin de Hipertensin
Presin Sangunea
Oficina o Clnica
24-horas
Da
Noche
Hogar

Sistlica
140
125-130
130-135
120
130-135

Diastlica
90
80
85
70
85

Al momento de definir hipertensin debemos tomar en cuenta muchas cosas. Por ejemplo, si
estamos frente a un paciente que lleg al hospital por un clculo renal y con mucho dolor,
evidentemente puede haberle aumentado la presin. Por otro lado, estas son definiciones
estndar, es decir, si voy a participar en un estudio, ya sea nacional o internacional, donde se me
exige ser hipertenso, se va a exigir tambin la validacin de la hipertensin (al igual que en un
infarto con un ECG y una troponina concluyentes). Por lo tanto, tenemos la definicin clsica de
hipertensin, o que el paciente ya est siendo tratado (por ejemplo con Enalapril) y que en ese
momento puede tener la presin normal producto de los frmacos.
La prevalencia de HTA en Chile es de un 26% a nivel
global. Si se va desmenuzando en grupos etarios, esta
ir aumentando hasta llegar a un 50%; y si se va
desmenuzando por nivel socioeconmico o
educacional, este porcentaje tambin alcanza el 50%.
El sptimo reporte de hipertensin (2003) fue el
ltimo reporte de hipertensin, y hasta ahora no hay
otro. Se est esperando que en Diciembre o el
prximo ao, llegue el octavo reporte con informacin
ms actualizada a nivel de estados unidos.
La gua ms actualizada es la de la Sociedad Europea del ao 2007
(http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-AHFT.pdf)
En el box de atencin, el techo de la hipertensin est en 140/90, lo que no significa que con eso
baste. Segn la gua europea, se pude tener hipertensin leve, moderada o severa. Lo importante
es que no es lo mismo tener un paciente que llega a la consulta o al policlnico con presiones de
150/95 con una hipertensin no manejada que probablemente se logre controlar muy fcilmente
con lo que le den en el poli (ej. Enalapril e Hidroclorotiazida), que tener un paciente con cifras de
180/110 mantenido, lo que va a costar ms, y los va a obligar a aplicar la ley del criterio clnico,
que va a implicar partir con ms farmacoterapia o dosis ms altas.

Por ende, a mayor presin el individuo va a tener mayor


riesgo.
Aqu podemos ver los conceptos de Hipertensin grado
1, 2 y 3, que hablan principalmente de la intensidad de la
carga en ese sujeto. Hay otros conceptos que antes no
existan, pues solo se consideraba al paciente normal, y
al hipertenso. Luego empezaron a aparecer estos
trminos, donde se dice que optimo < 120/80, normal
120-129/80-84, y que normal alto 130-139/85-89. Estas
son alertas para que el clnico se oriente a preguntar si
tiene antecedentes clnico u otros para poder realizar
una pesquisa y un manejo prematuro de la hipertensin.

La presin que se toma en el box de atencin no va a ser la misma que se obtenga si toman un
Holter. El Holter es una herramienta muy buena para poder pesquisar cual es la presin del
paciente sin que est sujeto a estrs (delantal blanco, etc.), la cual aumenta fcilmente un 20%.
La ltima informacin de Holter dice que
durante el da, la presin puede estar en
135/80, por lo que si el paciente tiene
presin sobre 135, est claramente
hipertenso. Ahora, si a las 24 horas del
Holter aparece ms de 130, est
claramente hipertenso. Tambin el Holter
va a medir un promedio de las 24 horas de
las presiones de da y de noche, aunque las ms utilizadas son la presin arterial sistlica 24 horas
y da.
Sin embargo, si se dan cuenta, esta cifra de presin arterial sistlica cambia, porque depende de la
herramienta con la que nosotros estemos evaluando la presin de nuestro paciente. El Holter del
pobre es el autocontrol. No toda la gente, si ustedes se van a provincia, van a tener acceso o
posibilidades para que los pacientes se estn haciendo Holter, por lo que no es raro, incluso en
pases con mayor nivel socioeconmico, que se haga un pacto con el paciente y se le pida que se
tome las presiones en su casa y lleve un registro de ellas. Por eso una de las clasificaciones es
Home (autorreporte).
La hipertensin es uno de los factores de riesgo mas importantes, siendo que a mayor cifras de
presiones sistlicas va a haber ms frecuencia de eventos cardiovasculares, al igual que en la
mortalidad por enfermedad coronaria. La nica diferencia es que la pendiente de impacto entre
distintas poblaciones es distinta, siendo distinto el impacto entre una poblacin, por ejemplo,
japonesa e italiana, que con una norteamericana. Siendo importante la presin arterial sistlica,

los japoneses tienen menor impacto de mortalidad


o eventos cardiovasculares, por lo tanto si ellos
tuvieran un control de la presin arterial a nivel
nacional, tendrn una disminucin del riesgo
cardiovascular pero menor que en estados unidos
(mucho ms n). Una de las posibles causas de esta
diferencia son los distintos estilos de vida. Los
japoneses pueden tener una menor reactividad
producto que ingieren un menor contenido de sal.
Ahora, si vemos la grfica de los Estados Unidos
(crculos negros) podemos ver que tiene un cambio
de pendiente entre 130-140mmHg. Lo que vieron
los especialistas de EEUU fue que, si yo ya s que hipertensin es sobre 140mmHg, y tengo un
sistema de salud espectacular y una unidad de isapre muy buena, ya no me tiene que preocupar el
140, sino que me debera preocupar de estados anteriores. Es por esto que en la gua del sptimo
reporte (2003) que no est actualizado, aparece lo que se llama pre-hipertensin. Este concepto
no est establecido en la sociedad europea, pues fue acuado por los estadounidenses, lo que no
significa que los europeos lo desconozcan. Los estadounidenses lo acuan porque le dan
importancia a la pendiente, adems de una cantidad de investigaciones y papers sobre la
importancia de esto.
Categora
PAS
PAD
Normal
< 120
<80
Prehipertensin
120-139
80-89
Grado I
140-159
90-99
Grado II
>160
>100
Esto es slo para que vean que el conocimiento y la literatura de mi poblacin me pueden ayudar
a tomar decisiones prcticas en salud pblica.
Volviendo a las Lecciones Histricas sobre el riesgo de
hipertensin muestra como en ambos sexos la
hipertensin es un factor de riesgo, y la diferencia de
impacto de incidencia de eventos coronarios o
enfermedad cardiovascular en hombres y mujeres si son
normotensos o hipertensos. En mujeres, a pesar de que
son menos eventos, el impacto es mayor (en hombres es
130/40 y en mujeres es 80/10).

Esto no es tan dramtico gracias al gran


arsenal teraputico con el que contamos hoy
en da. Un estudio publicado en la dcada de
60-70, que es el estudio de los Veteranos
(gente que ha ido a la guerra), muestra como
en esos aos el grupo que era tratado con
diurticos o bloqueadores de canales de
calcio y betabloqueadores reducan en forma
impresionante el riesgo cardiovascular al ser
tratados con lo que estaba disponible en ese
momento.

Para explicar la importancia de tratar la presin, en el


sptimo reporte aparece este estudio que dice que la
mortalidad cardiovascular se duplica con cada
incremento de la presin sistlica de 20mmHg y
diastlica de 10mmHg.
Tiene el mismo peso la presin diastlica que la
sistlica? No, antiguamente se deca que la diastlica
era ms importante. Hoy en da se considera que la
sistlica. Sin embargo, ambas son importantes, por
ejemplo, una persona que tenga alta solo la diastlica
es ms complicado porque es ms difcil bajarla; no as
la sistlica. No obstante uno se da cuenta de que es mucho ms frecuente encontrar elevacin
pura de la presin sistlica (ancianos, 3era edad, mujeres postmenopusicas).
En el mismo estudio hay otro concepto que se basa
en un anlisis de 61 estudios observacionales con
ms de un milln de adultos que muestra que
disminuir la presin arterial promedio en 2 mmHg
(PAM) genera una reduccin de 7% de riesgo de
enfermedad isqumica cardiaca, y un 10% de riesgo
de mortalidad cerebrovascular. Esto puede explicar
por qu en muchos estudios clnicos con
medicamentos de repente hay diferencias
pequeas entre el medicamento A y el B que uno
considera bastante significativa (ej. 3mmHg de
diferencia es suficiente para producir una reduccin
de eventos significativos).

Confirmacin Diagnstica
Esto aparece en todas las guas, y debido a lo prevalente y lo daina que es la HTA, est en el plan
AUGE, por lo tanto en todos los consultorios chilenos les van a llegar estos pacientes cuando ya les
hayan hecho este tamizaje.
-

En cada visita hacer 2 o ms lecturas consecutivas, separadas por 2 minutos y


promediarlas. Lo ideal sera tomarle la presin en un lugar tranquilo.
Salvo cifras muy elevadas, no se debe hacer el diagnstico de HTA hasta haberlo
confirmado en 2 o ms visitas posteriores.

Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (Holter)


-

Entrega una informacin de la presin arterial diaria y durante el sueo


Es til frente a la sospecha de la HTA del delantal blanco
Es til en pacientes con aparente resistencia a terapia mdica o historia de sntomas por
hipertensin.
Los valores son ms bajos que los obtenidos en el box de atencin. El promedio durante el
da es de 135/85mmHg y durante el sueo de 120/75mmHg
Se correlaciona mejor estos valores con dao de rgano blanco.

Fisiopatologa de la hipertensin:
1)
2)
3)
4)

Retencin de sodio: Volumen dependiente


Estimulacin del sistema nervioso simptico
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Falta de una sustancia vasodilatadora generales.

Sistema renina angiotensina-aldosterona:


ECA: Enzima convertidora de angiotensina, ubicada en pulmn, rin y cerebro, por lo que por
ejemplo una sarcoidosis generara alteraciones en la cantidad de angiotensina.
Angiotensina II Corresponde a uno de los
ms
importantes
y
potentes
vasoconstrictores,
estimulando
la
produccin de aldosterona reteniendo
sodio, vasoconstriccin, estimulacin del
sistema simptico y aldosterona.
La ECA tambin acta en otras sustancias
como en la bradiquinina, degradndola en
metabolitos inactivos. Por lo que al inhibir
la ECA por ejemplo con enalapril tambin
se est aumentando la cantidad de esta
sustancia vasodilatadora.
*En personas sensibles la acumulacin de
bradiquinina produce tos, siendo este el
origen de este efecto adverso.

*Se debe recordar que el sistema RAA esta estimulada en aparato yuxtaglomerular donde pasa la
arteriola eferente y aferente. Es por esto que el sistema RAA puede ser gatillado por cambios de
presin.
Mecanismos de liberacin de renina:
Seales provenientes del nefrn:
-

Bajo cloruro de sodio en macula densa, ya que libera aldosterona aumentando sodio.
(Estimula RAA)
Disminucin de presin en arteriola aferente. (Estimula RAA)

Seales moduladoras al interior del rion:


-

Feedback negativo de angiotensina II (Inhibicin RAA)


Estimulacin de recepptor beta-1 (Estimula RAA).

Factores de efectos locales:


-

Adenosina (inhibe)
Oxido ntrico (Inhibe)
Prostaglandinas (Estimulan)

*Cmo vara la excrecin de Sodio a nivel renal, a


medida que aumenta la renina plasmtica?: A medida
que aumenta la renina, hay mayor cantidad de
angiotensina II y aldosterona, y por ende, voy a absorber
ms sodio.

La actividad de renina plasmtica se puede medir y orientarnos en forma fisiolgica sobre las
causas de la HTA. Existen hipertensiones con:
-

Hiperreninemia: Cushing, uso de anticonceptivos, etc.


Normorreninemia
Hiporreninemia (Volumen dependiente): Son personas con mayor tendencia a la retencin
de volumen

*Se debe recordar que la renina no es fcil de medir, sino que se mide la actividad de renina
plasmtica, ya que son molculas de muy corta vida.
*Cmo se puede tratar una hipertensin con altos niveles de renina plasmtica? Inhibidor de la
ECA.

Diagnostico:
1) Confirmacin diagnstica
2) Exclusin de una causa conocida de HTA (diagnostico etiolgico): Uso de anticonceptivos,
antidepresivos, tratamiento corticoidal.
3) Estratificacin del riesgo individual:
a. Dao de rgano blanco:
b. Otros factores de riesgo CV asociados: Obesidad, tabaco, glicemia y colesterol.
c. Enfermedades de CV asociadas.

Para evaluar el dao en rgano blanco en la prctica se pide un ECG para buscar criterios de
hipertrofia ventricular izquierda, ya que la causa ms frecuente de esta es la hipertensin.
Tambien se debe medir la albumina aislada en la orina de manera obligatoria. La realizacin de
fondo de ojo ya no es muy usado, excepto en pacientes con HTA muy severa o de inicio brusco.
*El ecocardiograma se justifica solo si se encuentra criterios de hipertrofia en ECG, o en pacientes
con cambio en el patrn de la enfermedad en un paciente crnico.

*Tcnica para medir la presin arterial:


-

Paciente sentado en silla cmoda, con el brazo apoyado a la altura del corazn.
El esfigmomanmetro de eleccin es el de mercurio
No debe haber fumado ni tomado caf durante 30 minutos antes.
Reposo de al menos 5 minutos
Manguito de tamao apropiado: Cubrir al menos un 80% la circunferencia del brazo y 2/3
del largo del brazo.
Idealmente tomar presin arterial en ambos brazos (buscando por ejemplo estenosis
aterosclertica de subclavia) y de pie (en bsqueda de hipotensin ortosttica)

Causas de hipertensin arterial:


-

Esencial: Ms del 90% de las causas.


Renal:
Estenosis de arteria renal
Enfermedad parenquimatosa
Glomerulonefritis aguda y crnica
Rin poliqustico
Vasculitis y enfermedad del tejido conectivo
Endocrina:
Cushing
Hiperaldosteronismo primario
Feocromocitoma
Hipotiroidismo
Acromegalia
Coartacin de la aorta
Medicamentos: Estrgenos, anticonceptivos, AINEs, ciclosporina,
inhibidores de la MAO, glucocorticoides, simpaticomimticos
HTA inducida por el embarazo
Neurgena: Guilln Barr, tumor cerebral, encefalitis, isquemia cerebral.

antidepresivos

Apoyan el diagnstico de HTA esencial:


-

Antecedentes familiares de HTA


Comienzo gradual a la edad de 35-50 aos: Los hombres en general parte antes que las
mujeres.
Presencia de factores de riesgo: Obesidad, sedentarismo, etc.

Cuando sospechar HTA secundaria:


-

HTA refractaria al tratamiento: Paciente que necesita ser tratado con mnimo tres
frmacos con dosis mxima, donde est incluido el diurtico.

*Cuidar el adecuado uso de tratamiento sobretodo en ancianos con problemas de memoria,


adems de uso de sal que se puede evaluar con recoleccin de electrolitos urinarios en 24 horas.
Ya que ambos pueden generar una confusin que lleve a pensar en una HTA refractaria.
-

HTA que se agrava en forma inexplicable:


HTA acelerada o maligna
HTA de comienzo agudo

Tambin se debe sospechar de HTA secundaria cuando:


-

La edad de aparicin es en menor de 20 aos o despus de los 50 aos


HTA180/110 en ausencia de historia familiar
Datos clnicos que sugieran HTA secundaria:
Historia familiar de enfermedad renal
PA variable con triada: Taquicardia, cefalea y sudor (Feocromocitoma)
Soplo abdominal (estenosis arteria renal o aneurisma artico)
Hipokalemia persistente (Hiperaldosteronismo primario)

Hipertensin renovascular:
Se tiene dos modelos:
-

Un caso donde se tiene solo un rin y el otro se tiene estenosado (one-kidney, one clip
model)
Un segundo caso donde se tiene ambos riones y uno estenosado (two-kidney, one clip
model).

Contenido de renina en
rin
Presin sangunea
Actividad de renina
plasmtica
Volumen plasmtico
PA despus de bloquear
Angiotensina II

One-kidney, one clip model

Two-kidney, one clip model

Sin cambios
Significativamente aumentada
Sin cambios o disminuida

Disminuida en lado sano, incrementada


en lado estenosado
Significativamente aumentada
Significativamente aumentada

Aumentado
Sin cambio

Sin cambios
Disminuido

*La renina en el segundo modelo aumenta dado por una sumatoria entre la disminucin en el lado
sano y un aumento en el lado estentico, donde en este ltimo aumenta debido a que censa una
baja en el volumen.
*La estenosis renal unilateral es la ms clsica entonces se va a encontrar una renina muy elevada.
* Hay dos causas de estenosis de arteria renal: La aterosclertica y la displasia fibromuscular
Hiperaldosteronismo primario:
-

Puede ser secundario a hiperplasia suprarrenal o a un tumor suprarrenal, produciendo un


exceso de hormona (diferenciable entre ellos por un scanner)
Se caracteriza por: HTA con hipokalemia y debilidad muscular (no todos los pacientes
tienen hipokalemia marcada)
Es una hipertensin con alta concentracin plasmtica de aldosterona, no suprimible.
Cmo est el nivel de actividad de renina plasmtica? Bajo, porque la renina se suprime
por un feed back negativo. Relacin A/R >25 es un diagnostico altamente sospechoso
(Relacin aldosterona/renina)
El tratamiento es con espironolactona, bloqueador de receptor de aldosterona.

Cuadro clnico de HTA:


Se inicia con factores de herencia y ambiente, para dar paso a una prehipertensin, aumento del
gasto cardiaco y luego una HTA inicial. A partir de ese momento existe un aumento en la
resistencia perifrica, HTA sostenida, aterosclerosis acelerada y finalmente una HTA complicada.

La HTA complicada puede llevar a diversos problemas como:


-

Corazn: HVI, IC, IAM


Aorta: Aneurisma, estenosis
Rin: Nefroesclerosis, IR
Cerebro: Hemorragia, trombosis, embolia

Historia clnica de HTA:


Consiste en determinar factores de riesgo, dao en rganos diana y/o enfermedades
cardiovasculares. Adems siempre se debe buscar datos sobre la actividad fsica, tipo de
alimentacin, ingesta de alcohol, AINE, y anticonceptivos.
Sintomatologa:
La mayora de los pacientes no presenta sntomas. Es posible presentar:
-

Cefalea, occipital, al despertar


Disnea
Mareo
Trastornos de la visin, fotopsias
Otros: Epistaxis, acufenos, palpitaciones, fatiga muscular, e impotencia
Encefalopata Hipertensiva

Examen fsico:
-

Determinar peso/talla
Examen de pulsos permite detectar presencia de EAO (perifrica y/o carotideas).
Sospechar coartacin de aorta cuando existe disociacin de pulsos en EESS con EEII.
Examen cardiaco: Palpacin del pex para detectar hipertrofia ventricular.
o Auscultacin: FC, descartar arritmias (fibrilacin auricular)
o 2 tono aumentado, 4 tono, soplo suave mesositlico por esclerosis valvular
aortica.
Palpacin del abdomen puede mostrar la presencia de masas en relacin a un rin
poliqustico o aneurisma de la aorta (pulstil)
Soplo abdominal por enfermedad renovascular
Deteccin de alteraciones del fondo de ojo.

Laboratorio:
-

BUN y creatinina
Electrolitos plasmticos: Na+, K+, Cl- (Electrolitos urinarios para control de restriccin de
NaCl)
Conocer factores de riesgo: Glicemia, insulinemia, perfil lipdico, otros (TSH, uricemia,
hemograma)

Conocer repercusin de la HTA: Microalbuminuria, ECG y/o Eco, fondo de ojo.

Estratificacin del riesgo:


A) Segn cifras de PA
B) Segn factores de riesgo cardiovasculares asociados y dao de los rganos diana
C) Segn la repercusin visceral
Segn los factores de riesgo asociados y dao en rganos diana:
Factores de riesgo mayores:
-

Tabaco
Dislipidemia
DM
Edad sobre 60 aos
Sexo masculino y mujeres postmenopausicas
Historia familiar de enfermedad cardiovascular: Mujeres menores de 65 aos y hombres
menores de 55 aos.

La clasificacin del riesgo en alto/bajo esta dado por (gua europea):


-

PA >180 mmHg sistlica y/o mayor 110 mmHg diastlica


PA sistlica >160 mmHg con baja presin diastlica (<70mmHg)
DM
Sindrome metablico
3 riesgos cardiovasculares mayores

Si el paciente no tiene factores de riesgo se trata simplemente con dieta, ejercicio y posiblemente
nutricionista, a veces medicamentos en dosis bajas. Si el paciente tiene dos factores de riesgo, es
de moderado riesgo, se debe seguir su historia y siempre se van con farmacoterapia. Si el paciente
tiene tres factores o es diabtico, ya se considera de alto riesgo, terapia ser generalmente dual.
Tratamiento:
El objetivo teraputico ser descender la PA a valores por debajo de 140/90 mmHg y 130/80
mmHg en poblacin de alto riesgo (ejemplo: Diabticos, AVE, etc.)
La eleccin teraputica se determina por el perfil del paciente (edad, sexo, riesgo CV,
enfermedades concomitantes, repercusin visceral).
*A pesar de que existen medicamentos la mitad de la poblacin no se puede controlar de manera
apropiada, ya que o se desconoce la enfermedad o no se logra controlar de manera efectiva.
Tratamiento no farmacolgico:
-

Reduccin de peso
Restriccin de OH
Dieta: Restriccin de sal y alta en frutas y verduras.
Ejercicio fsico.

Tratamiento farmacolgico:
En el esquema se muestran las terapias
de primera lnea farmacolgica para la
HTA (excepto bloqueadores alfa-1 que
ya no se consideran de primera lnea).
Los ms importantes corresponden a
inhibidores de enzima convertidora
(inhibidores ACE), antagonistas de
calcio, y antagonistas de receptores de
angiotensina. Se piensa que tanto
diurticos, como bloqueador alfa y beta se eliminaran de primera lnea.
*En el esquema cuando las lneas estn continuas se pueden asociar. En los frmacos con lneas
punteadas no se pueden asociar y dejar como esquema nico.

*Estudios muestran que


gran parte de los
pacientes (63%) requiere
terapia combinada para
controlar la presin. De
hecho si el paciente tiene
HTA marcada, PA ms
baja (ejemplo: diabete) o
alto riesgo se inicia
inmediatamente terapia
combinada.

Efecto de los agentes hipertensivos:


Para controlar la presin arterial se tiene dos blancos de accin:
-

Resistencia vascular perifrica: Se acta en tres vas:


Transmisin nerviosa: Bloqueadores alfa-1, Agonistas centrales alfa-2
Reguladores endocrinos: Inhibidores de la ECA, bloqueadores ATII
Vasodilatadores directos: Hidralazina, bloqueadores de canales, NTP.
Gasto cardiaco:
Frecuencia cardiaca: Beta-bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio.
Volumen eyectivo:
Contractibilidad: Beta-bloqueadores, bloqueadores canales de calcio.
Precarga: Volumen vascular de Na con diurticos e inhibidores de la ECA.

Entonces dependiendo de las


caractersticas del paciente es
como se trata farmacolgicamente,
fijndose principalmente en tres
ejes: alteracin del SNS, de la
Hemodinamia, o del sistema
renina-angiotensina.
Si por ejemplo el paciente est
taquicrdico, adrenrgico se dejan
beta-bloqueadores.

Indicadores preferenciales:
-

DM con proteinuria: IECA, bloqueadores receptor ATII


Insuficiencia cardiaca: IECA, beta-bloqueadores (Carvedilol, bisoprolol), diurticos
(espironolactona), bloqueadores receptor ATII
HTA sistlica aislada: Diurticos, antagonistas de Ca+
Infarto de miocardio: IECA, beta-bloqueadores (Carvedilol, bisoprolol), diurticos
(espironolactona), bloqueadores receptor ATII.

Casos en donde el frmaco puede gatillar efectos indeseables en una enfermedad concomitante:
-

Gota: Crisis gatillada si se administran diurticos


Enfermedad arterial oclusiva de EEII: Beta-bloqueadores
Insuficiencia renal: Ahorradores de calcio
Embarazo: IECA, ni bloqueadores de ATII (NUNCA, ya que son teratognicos).

Casos ejemplo:
Paciente 1:
Presin 152/95, sin sal. Actividad alta de renina-angiotensina, actividad simptica menor, y no se
detecta factor de retencin de sodio.
Terapia: Enalapril (IECA)
Paciente 2:
Presin 152/95, sin sal. Alta actividad del sistema simptico. Resistencia insulnica y

Terapia: Atenolol, propanolol, etc.


Paciente tres:
Presin 150/90. Edema de piernas.
Terapia: Hidroclorotiazida.

Otros ejemplos:
-

Paciente anciana con hipertensin sistlica, no tolera diurticos: Bloqueador de calcio,


amlodipino.
Paciente HTA con diabetes y proteinuria leve: Inhibidores de ECA, Losartan.
Paciente con estenosis de una arteria renal: IECA, cuidando deterioro de la funcin renal.
Paciente con Hiperaldosteronismo primario: Espironolactona.