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Etapas sistemticas o dirigidas

Las revisiones sistemticas son el mejor esfuerzo por recopilar y sintetizar evidencia
cientfica sobre un tema, a travs de un mtodo que asegure que los sesgos y
limitaciones a los que hemos hecho mencin en el artculo precedente de esta serie,
sean los mnimos posibles. Esto se logra utilizando los principios del mtodo cientfico.
Los sujetos de investigacin no son pacientes sino los estudios clnicos disponibles en
la literatura y en otras fuentes, de los cuales se extraen los datos a combinar. En un
principio estaban restringidas a preguntas sobre la efectividad de los tratamientos y
otras formas de intervencin, en la actualidad son comunes las revisiones sistemticas
sobre preguntas de etiologa y pronstico. Las etapas de una revisin sistemtica son:
formulacin de la pregunta de la revisin; definicin de las fuentes y del mtodo de
bsqueda; definicin y aplicacin de criterios de seleccin de los estudios; anlisis
crtico de los estudios; extraccin y sntesis de los resultados de los estudios; y
conclusiones e inferencias. Por ltimo, un metaanlisis es una revisin sistemtica en la
que en una segunda fase se procede a combinar los resultados de los estudios
primarios mediante tcnicas estadsticas.
Etapas sistemticas
a. Formulacin de la pregunta u objetivo de la revisin
Los objetivos de los trabajos de investigacin, as como las hiptesis que plantean sus
autores, son acotados. Las preguntas se restringen a aspectos bien delimitados de la
etiologa, diagnstico, pronstico, prevencin y tratamiento de patologas especficas.
Las revisiones sistemticas se realizan para responder ese mismo tipo de preguntas.
No son, por lo tanto, revisiones amplias sobre distintos aspectos de un tema, sino
que buscan respuestas a preguntas precisas; por ejemplo, cul es la efectividad de un
frmaco en el tratamiento de cierta patologa, cmo afecta la intervencin quirrgica la
mortalidad y la calidad de vida de los pacientes con determinado tipo de cncer, etc.
b. Definicin de las fuentes y del mtodo de bsqueda
Una vez definida la pregunta de investigacin, la revisin se inicia con una bsqueda
exhaustiva de la literatura publicada y no publicada. Esta fase tiene entre sus objetivos
limitar al mximo los sesgos de informacin a los que hemos aludido en las pginas
anteriores [sesgo de publicacin, sesgos de las bases de datos, sesgos idiomticos,
limitaciones de acceso]. La bsqueda debe contemplar el mximo de bases de datos
posibles en las que pudieran estar registrados trabajos sobre el tema, revistas no
indexadas, contacto con autores en busca de trabajos no publicados, registros de
ensayos clnicos, presentaciones a los principales congresos de la especialidad, y otras
fuentes especficas segn el tema objeto de anlisis. Si bien esto es lo tericamente
deseable, por razones logsticas, de tiempo y costo, en la prctica muchas de las
revisiones se restringen slo a las bases de datos bibliogrficas principales, Medline y
en ciertos casos Embase. La bsqueda en las bases de datos se realiza utilizando
tcnicas especficas que se basan en la identificacin de palabras clave y el uso de
filtros metodolgicos (secuencias de instrucciones predefinidas).
c. Definicin y aplicacin de criterios de seleccin de los estudios

Habindose extrado todas las referencias posibles de estudios primarios sobre el tema,
el paso siguiente es seleccionar de entre stas slo aquellas que cumplan ciertos
requisitos mnimos (criterios de seleccin). Con estos criterios se busca asegurar que
exista coherencia entre el tema del estudio y la pregunta que se pretende contestar
con la revisin (es decir, criterios de seleccin temticos) y que el diseo de los
estudios cumpla ciertas condiciones bsicas; por ejemplo, que se trate solamente de
ensayos clnicos aleatorizados (criterios metodolgicos). En gran medida, esta fase se
puede llevar a cabo revisando los resmenes de los artculos [abstracts], sin necesidad
de disponer de los textos completos, o slo cuando existen dudas. Con esto vamos
dejando atrs otras de las limitaciones sealadas anteriormente, tales como la
diversidad de diseos de investigacin, y podemos identificar tambin artculos
publicados en ms de una revista [publicaciones redundantes].
d. Anlisis crtico de los estudios
Con los criterios de inclusin y exclusin, la revisin se concentra ahora en estos
estudios que, en teora, son los que poseen los resultados ms confiables. Ello debe
probarse revisando la validez de cada estudio en forma individual, aplicando algn
mtodo de anlisis crtico. Los resultados de este anlisis pueden ser utilizados por los
revisores para excluir algunos trabajos que no cumplan ciertos requisitos de calidad
metodolgica, o bien, para analizar al final de la revisin en qu medida sus
conclusiones varan segn se incluya o no los estudios de menor calidad (anlisis de
sensibilidad).
e. Extraccin y sntesis de los resultados de los estudios
El paso que sigue a continuacin es extraer y sintetizar los resultados relevantes de
cada estudio. Para esto puede ser necesario utilizar tcnicas que permiten expresar los
resultados en unidades comunes y si es posible, combinar cuantitativamente los
resultados para obtener una estimacin comn para la asociacin o efecto que se est
estudiando (un valor que resume los resultados de todos los estudios seleccionados). El
estimador combinado de efecto considera el peso que aporta cada trabajo, por
ejemplo, de acuerdo al tamao de muestra de cada uno. Este tipo de sntesis
cuantitativa se conoce como metaanlisis. En ocasiones, sin embargo, la
heterogeneidad de los trabajos o la calidad de los datos no permiten integrar los
resultados cuantitativamente, lo que no impide que se puedan analizar de manera
cualitativa.
f. Conclusiones e inferencias
La revisin termina entonces con la elaboracin de conclusiones y para ello se toma en
consideracin la cantidad y calidad de los trabajos extrados de la literatura, la
direccin y magnitud de los efectos o asociaciones encontradas, sus intervalos de
confianza (dentro de qu rango de valores es esperable que se encuentre realmente el
efecto), la homogeneidad de los trabajos y la posibilidad de generalizacin de los
resultados hacia otros entornos, en los que las condiciones de los pacientes o de la
intervencin pudieran no ser los mismos. Normalmente adems, los autores agregan a
estas conclusiones alguna recomendacin sobre la aplicacin prctica de los hallazgos
y de qu manera podran influir en la toma de decisiones sobre el manejo de los
pacientes o del problema de salud estudiado. Por ltimo, un aporte adicional de este
tipo de revisiones es que permite identificar brechas de investigacin, es decir, ponen
de manifiesto las reas en las que la calidad o cantidad de evidencia cientfica
disponible es todava insuficiente. Por lo tanto, si usted est interesado en desarrollar
alguna investigacin, las revisiones sistemticas son una buena fuente de ideas.