15.

REGRESIN
TRATAMIENTO

ANSIEDADES

DE

SEPARACIN:

FINALIZACIN

DEL

JOAQUIM POCH FRANCESC MALSTRE LOREN

I. INTRODUCCIN

Dos fenmenos clnicos fundamentales en la psicoterapia de orientacin psicoanaltica

son la regresin y las ansiedades de separacin. Van a desplegarse con mayor o menor
intensidad en el transcurso del proceso teraputico, siendo muy evidente su aparicin
en la fase final del tratamiento. En esta fase, en la que los logros teraputicos suelen
cuestionarse, resultando de ello una consolidacin o perdida de los mismos, parece
decisivo que el foco de trabajo del tratamiento tenga muy presente los aspectos
regresivos y los que se vinculan con las ansiedades de separacin.
Con el fin de acercar al lector a las facetas ms importantes de estos fenmenos
clnicos, abordaremos los siguientes puntos. En primer lugar, qu se entiende por
regresin, cuantos tipos de regresin podemos diferenciar y cul es su relacin con el
encuadre psicoteraputico. Luego, intentaremos precisar conceptualmente ese
sentimiento intrapsquico de inquietud y malestar que denominamos ansiedad de
separacin y como debe tratarse en el marco de una relacin teraputica. Por ltimo,
nos centraremos en la finalizacin del tratamiento y estudiaremos cuando y como es
adecuado que finalice un tratamiento psicoteraputico, los diferentes tipos con los que
nos encontramos en la prctica clnica y los aspectos clnicos ms importantes que en
terapeuta ha de contemplar para trabajar el final del tratamiento.

II. REGRESION Y ENCUADRE

Hay que subrayar que la regresin es un fenmeno natural de la especie humana que
puede observarse en numerosas situaciones, as por ejemplo, en el comportamiento del
nio pequeo que afronta su primer da de escuela es frecuente observar la aparicin
de alguna alteracin psicosomtica (dolor de barriga, vmitos, etc.) o simplemente
rabieta. Podran entenderse estas reacciones como comportamientos agresivos que
persiguen evitar lo desconocido fugndose en lo conocido de la enfermedad. Tambin
un adulto, frente a una simple gripe, experimentando la situacin de tener que
interrumpir temporalmente su actividad propiamente adulta, puede evocar situaciones
infantiles de similar desvalimiento y de esta forma, comportarse como lo hiciera antao,
hacindose llevar la comida a la cama requiriendo todo tipo de cuidados como podra
hacerlo un nio de relativa corta edad.
Si bien las manifestaciones regresivas pueden tener este carcter benigno y
caracterstico de las relaciones afectivas entre las personas, tambin pueden estar

asociadas a estados mentales de intenso sufrimiento y, en ocasiones, de

descompensacin.
En el seno de la teora psicoanaltica donde se va a desarrollar tericamente el
concepto. Cuando hablamos de regresin nos referimos a un fenmeno psquico que se
caracteriza por el uso de modalidades de funcionamiento psquico [tipo de relaciones
objetales, formas de organizacin del yo, tipos libidinal, etc.] que no pertenecen al
momento evolutivo en el que se encuentra el paciente; por tres instancias psquicas
[yo, supery y ello]: y por el paso de un nivel de expresin y comportamiento a un nivel
inferior y por el paso de un nivel de expresin y comportamiento a n nivel inferior si nos
atenemos a su complejidad, estructuracin y diferenciacin (Sandler, Dare y Holder,
1971). Segn Laplanche y Pontalis (1974), los puntos de vista gentico, tpico y formal,
que acabamos de mencionar, engloban las acepciones que Freud atribuyo al concepto
de regresin tambin, puede estar vinculada a diferentes manifestaciones
psicopatolgicas, fundamentalmente, dos tipos de regresin:

II.1. Regresin psicopatolgica

Es un fenmeno que se vincula directamente a las caractersticas psicolgicas del
paciente. Se entiende que la regresin es un estado de desorganizacin personal
derivado de situaciones de frustracin que tienen su origen en los propios conflictos
intrapsquicos del paciente o en las presiones y limitaciones externas que estos han de
soportar. Se expresan unos determinados aspectos psicopatolgicos y no otros en
funcin de los niveles de regresin alcanzados y los mecanismos defensivos que se
hayan organizado para contener la ansiedad derivada de dicho estado. Y en el mismo
sentido tambin podemos entender la gravedad del cuadro clnico como una funcin del
nivel de regresin del comportamiento.

II.2. Regresin teraputica

Es un fenmeno propio de la relacin asistencial que se va a establecer en el marco
(setting)* psicoteputico y que se desencadena en el curso del proceso de tratamiento.
Es decir, cualquier persona encarada a una situacin de demande de ayuda va a
manifestar ciertos fenmenos regresivos. Por ejemplo, en la conducta de un paciente
que acude a una consulta de medicina general por una enfermedad leve podemos
observar aspectos regresivos que expresan desesperanza, su indefensin y
desvalimiento, as como su necesidad de dependencia. Todos estos aspectos podemos
observarlos con mayor nfasis y relevancia en una relacin como la psicoteraputica,
ya sea regalada o una o a varias veces por semana, con o sin tiempo limitado.
Este tipo de regresin ser til en la medida en que le paciente consiga, con la
ayuda de la terapeuta, elaborar aquellas dificultades personales que le hacen sufrir y
que, probablemente, le indujeron a hacer una demanda de ayuda. Ahora bien, si la
regresin se extiende de una forma masiva a todo el comportamiento del paciente su
efecto ser signo contrario, no ser til, si no un obstculo para el buen curso del
tratamiento.
*La regresin de los efectos inducidos por el setting. Recurdese lo expuesto en el captulo 12 a
propsito del contexto y encuadre de la psicoterapia psicoanaltica

No cabe duda de que un paciente capaz de dejarse cuidar, que acepte su

desvalimiento y, por tanto, que pida ayuda y confe en recibirla tiene ms posibilidades
de superar sus conflictos. En el contexto psicolgico, la regresin saludable es una
oportunidad para que el paciente, a travs de ella, pueda restaurar la natural tendencia
a todo individuo hacia el desarrollo y crecimiento.
En este punto es necesario que nos referamos al concepto de fijacin para
explicar porque el fenmeno regresivo que observamos en un paciente manifiesta unas
caractersticas y no otras. Desde la perspectiva psicoanaltica se concibe que durante el
desarrollo van a tener lugar una serie de acontecimientos importantes en la vida de
cualquier persona. Alrededor de estos hitos se van a organizar las diferentes
estructuras psquicas que determinan la organizacin de la personalidad particular de
ese sujeto (tipo de relacin de objeto, tipo de defensas preferentes, rasgos
caractericiales, ansiedades predominantes, etc.). Por esta razn, las fijaciones
psicolgicas actuaran como mojones en el largo curso del desarrollo vital y se
convertirn en los puntos de referencia a los que recurrir el sujeto cuando se
encuentre enfrentado a situaciones difciles o desconocidas. Suelen ser situaciones que
impiden o dificultan una adecuada satisfaccin de los deseos y anhelos libidinales
debidos, fundamentalmente, a la existencia de conflictos intrapsquicos y/o importantes
limitaciones externas. Podemos entender entonces que las fijaciones actan como
factores predisponientes de las regresiones, en el sentido de una marcha atrs en el
desarrollo que se instala en se esos puntos de fijacin.

CUADRO 1. Esquema sobre los conceptos de fijacin

NOTA: La fijacin se realizara durante las fases del desarrollo psicosexual (O: oral, A: anal, F: flica, E:
periodo edipico, L: latencia. Durante la fase adulta o de la vejez (A y A-V), los diferentes hechos
traumticos propios de la vida o life events) podran condicionar regresiones (expresadas por las flechas
curvas) a los diferentes puntos de fijacin establecidos durante el desarrollo psicosexual).

Los motivos de esas fijaciones hay que buscarlos en el periodo del desarrollo
infantil, en donde segn Abraham (1924) y Klein (1940), el beb y el nio pequeo
experimentando ansiedades muy intensas: por la prdida de la persona que le cuida y
alimenta y por el temor a que sus objetos parentales les hagan sufrir como castigo por
sus propias fantasas de ira y odio dirigidas contra ellos.

En el contexto de un proceso psicoteraputico el encuadre no solo acta

permitiendo que se exprese aquello que ya exista, aunque diseminando por una
multitud de otras relaciones, sino que contienen las manifestaciones regresivas en la
actualidad de la relacin teraputica. A nuestro modo de ver, la organizacin de un
marco de trabajo estable, firme y con capacidad de contencin es la respuesta tcnica
ms racional y vlida para afrontar estos fenmenos. Desde esta perspectiva tcnica,
un encuadre psicoanaltico de cinco sesiones por semana va a permitir dicho
despliegue de los fenmenos regresivos en toda su magnitud. No ocurre as en la
psicoterapia psicoanaltica donde las condiciones de trabajo y con ellas las
posibilidades de expresin del fenmeno van a estar condicionadas por multitud de
variables numero de sesiones semanales, duracin del tratamiento en su globalidad
(psicoterapias breves o a plazo indefinido), objetivos del tratamiento (psicoterapias
expresivas del insight; psicoterapias de soporte o de apoyo), experiencia del terapeuta,
gravedad de la sintomatologa del paciente, etctera.
Los fenmenos regresivos que vallan apareciendo en el curso del tratamiento
van a abordarse siempre como aspectos de un tipo particular de relacin que mantiene
el paciente con el terapeuta y que denominamos relacin transferencial. Es por eso que
el adecuado trato de la transferencia ofrece al individuo la posibilidad de actualizar, en
el curso de la psicoterapia, deseos, sentimientos, formas de relacin y fantasas
correspondientes a momentos conflictivos de su desarrollo persona, que porque no
pudieron elaborarse estas manifestaciones de ansiedades y defensas prototpicas de
un tipo determinando la relacin objetal y va hacer posible que el individuo reanude su
crecimiento si el lastre que representaban dichas fijaciones. La regresin no debe
fomentarse de forma indiscriminada. Como bien nos advierte Etchegoyen (1986), se ha
de procurar que la regresin se site siempre dentro de unos niveles ptimos.
La experiencia clnica nos muestra que la regresin puede producirse de formula
graduada o masiva. El riesgo de que la regresin se presente de forma masiva, en el
bloque, de forma muy intensa y permanente va a representar ms un obstculo que una
posibilidad de trabajo. En un estado regresivo tan intenso el paciente pierde sus
capacidades de autoobservacion y organizacin (los aspectos ms maduros y sanos de
su personalidad). Estos aspectos son los que le permiten comunicar al terapeuta que
ocurre dentro de su espacio mental, a la vez que mantener y afianzar la relacin de
trabajo.

III. ANSIEDAD DE SEPARACIN Y PROCESO TERAPUTICO

III.1. El concepto de ansiedad de separacin
Es un tipo de ansiedad cuyas manifestaciones pueden detectarse en los primeros das
de vida. Por un lado, cabe considerarse como acontecimientos naturales en el

desarrollo de cualquier persona y, en este sentido, podemos atribuirse el valor promotor

de desarrollo. As es cmo podemos pensar en la primeras separaciones del bebe y su
madre, en las del nio en edad de escolarizacin ante las separaciones del hogar, en
las de dos adolescentes en su primeros enamoramientos infructuosos, en la muerte de
seres queridos en las perdidas de los ideales de la juventud, en los duelos por las
prdidas del propio cuerpo joven al pasar a la edad madura, etctera.
Por otro lado las ansiedades de separacin tambin cabe considerarlas como
factores que pueden influir negativamente sobre el desarrollo. Ser as cuando se
manifiesten con una intensidad y prevalencia muy importante. Los estudios de Bowlby
(1979a, 1979b), centrados en la separacin y la ansiedad generada por ella como
reaccin ante la prdida de la figura de apego (real o fantaseada), demuestran el efecto
desorganizador que este tipo de ansiedad puede tener sobre la personalidad. Aunque
desde otra perspectiva, las observaciones de Spitz (1960, 1973) sobre las
consecuencias primarias de la frustracin afectiva 1 (entre las que podemos destacar lo
que el autor denomina el coma de recin nacido, promovido por el rechazo parental
de forma inmediata y por medio de actitudes pasivas), tambin serian pruebas a favor
de la enorme vulnerabilidad que se experimenta ante unas intensas ansiedades de
separacin y las consecuencias dramticas que pueden producirse segn el momento
del desarrollo en que esto acontezca.
Cuando hablamos de ansiedad de separacin nos referimos a un sentimiento
intrapsquico de inquietud, malestar, desazn etc., que experimenta el sujeto ante una
situacin de separacin. A la idea de que este sentimiento est presente a lo largo de la
evolucin normal al ser humano, cabe aadir que adquiere su punto culminante con el
surgimiento de lo que M. Mahler ha denominado la individualidad, momento del
desarrollo en el que el nio consolida su capacidad para la diferenciacin y
discriminacin afectiva entre el interior y el exterior, entre e self y el no self.
Intentemos ahora dar algunas precisiones sobre el concepto de ansiedad de
separacin. Para ello nos basaremos en la excelente revisin de Campo y Folch (1978)
sobre dicho tema. Ya Freud se refiri a este tipo de ansiedad, aunque sin utilizar la
denominacin que utilizamos en la actualidad Freud, exista una ansiedad vinculada a
la amenaza de perdida objeto o a la perdida efectiva de dicho objeto y que dependa del
momento que se encuentra la persona. En base a esto, podemos discernir
connotaciones de este tipo de ansiedad:
a. Una reaccin que es consecuencia del trauma de nacimiento cuyas
manifestaciones se observan, fundamentalmente en el plano biolgico.
b. Una reaccin que es consecuencia de la que est presente, ya que todava no
constituye un objeto estable del nio.
c. Una reaccin que es consecuencia del sentimiento de haber perdido el amor de
la madre.
1

En la actualidad noctinua teniendo inters la sistematizacin que realizo Spitz de la patologa por
frustracin afectiva. Basndose en sus estudios y observaciones, este relaciona una serie de
actitudes parentales (en especial las maternas) durante el primer ao de vida con una serie de
trastornos del nio. Diferencia dos tipos de trastornos.
a. Psicotoxicos: vinculados a actitudes de rechazo, disposicin ansiosa hacia el cuidado de
hostilidad oculta, fluctuacin emocional, oscilaciones del humor y que se manifestaran en
el nio como: el coma del recin nacido, vmitos, clicos, eczema, hipermotilidad, etctera.
b. Defectivos o carenciales vinculados a privaciones o totales del apego. Se manifestaran en el
nio como depresin analtica e infecciones importantes.

Posteriormente, M. Klein tampoco aludir a la ansiedad de separacin como algo

especifico, si no que relaciona la separacin con ansiedad. Su concepcin de cmo se
va construyendo el mundo interno de alguna manera sobre este punto, ya que serian
los repetidos procesos de separacin o de la madre o figura sustitutiva, y la manera en
que sern tratados por el beb. En el pensamiento Kleniano los conceptos de
separacin, ansiedad y desarrollo de la relacin de objeto se interrelaciona con claridad.
Antes de acabar con este apartado3 nos parece que tienen aportaciones de M.
Mahler, quien sistematiza las fases del desarrollo normal por las que transita toda
persona. Las fases del desarrollo que menciona Mahler son: autstica normal, simblica
y separacin.
La ansiedad de separacin adquiere con esta autora un sentido particular al
entenderse como un motor que conduce hacia los fines del desarrollo normal. De la
misma forma, el fracaso en la adquisicin de la capacidad para separarse implicara la
aparicin de determinados trastornos psicopatolgicos.

III.2. La ansiedad de separacin en el proceso psicoteraputico.

El setting o marco relacional teraputico crea las condiciones idneas para que las
ansiedades de separacin se manifiesten en toda su amplitud. El proceso
psicoteraputico est organizado en torno a unas regularidades de espacio y tiempo
(sesiones semanales, duracin pactada de las sesiones con un inicio y un final,
vacaciones, etc.), periodos de contactos y ausencia entre paciente y terapeuta que, por
un lado favorecern el despliegue de este tipo de ansiedades y, por otro lado, debern
ofrecer la contencin necesaria para que puedan comprenderse y elaborarse.
Hay que sealar que este tipo de ansiedad va a surgir en diferentes momentos
del tratamiento y no nicamente al finalizar el mismo como podra pensarse. Por el
contrario, la realidad de cualquier tratamiento se compondr de mltiples separaciones
de sesin a sesin, de semana a semana, en las vacaciones y, desde luego, al final del
proceso psicoteraputico. No obstante, es tan importante como difcil trabajar con este
tipo de ansiedades, ya que por su propia naturaleza van a expresarse de mltiples
maneras, muchas veces difcilmente reconocibles. As, por ejemplo, es seguro que se
comentara un grave error tcnico si ante unas inminentes vacaciones se interpretan
sistemticamente todas las comunicaciones de la paciente como haciendo referencia a
la separacin. Tampoco sera adecuado considerar que existe una nica forma de vivir
las separaciones (con aoranza, enfado, pena, etc), si no que la experiencia de la
separacin deber referirse a la realidad tanto interna como externa del paciente
concreto que est en tratamiento.

Sin duda, las caractersticas de la personalidad del paciente relaciones de

objeto, ansiedades y defensas predominantes, rasgos caracteriales y psicopatolgicosy el entorno social real en el que se desenvuelve perdidas recientes de personas
significativas, red social de apoyo-, influirn en la expresin e intensidad con que se
va a vivir la separacin.
Si las separaciones connaturales al ritmo del proceso del tratamiento influyen en
el transcurso del mismo y deben ser consideradas y trabajadas adecuadamente, Qu
no decir de las interrupciones inesperadas?. Por ello, tcnicamente es imprescindible
incluirlas en el trabajo con el paciente con el fin de que puedan adquirir sentido, que de
otra forma podran obstaculizar el natural despliegue del proceso psicoteraputico.
Una advertencia: cualquier tipo de psicoterapia no podr abordar estos
fenmenos clnicos. As, en una psicoterapia dinmica de apoyo (cuyo objetivo sera
ayudar al paciente a reorganizar su comportamiento) no encontraramos adecuado que
se incidiera sobre este tipo de ansiedades, ya que se podran generar unos efectos que
iran contra el propio objetivo del tratamiento.
Veamos ahora cmo evoluciona la ansiedad de separacin en el transcurso de
las diferentes fases del tratamiento:
a. Fase inicial: en trminos generales se caracteriza por la delimitacin de cules
son las reas problemticas en la vida del paciente, de que problemas van a
constituir el objetivo del tratamiento y la consolidacin de una adecuada alianza
de trabajo que haga posible el proceso psicoteraputico. En estos momentos, las
ansiedades de separacin pueden tener una expresin muy limitada (aunque
esto siempre depender de las caractersticas del paciente), poco sistemtica y,
frecuentemente, alejada de la relacin transferencial.
Es importante que el terapeuta haga una recoleccin cuidadosa de las
manifestaciones de tal tipo de ansiedad en esta fase del tratamiento. Por varias
razones a. a nivel tcnico para poder configurar el patrn utilizado por el
paciente ante las separaciones, b. a nivel de la relacin personal con el paciente,
por respeto a sus emociones y c. a nivel propio del curso del tratamiento, la
expresin de estas ansiedades y su abordaje facilitaran el buen desarrollo del
tratamiento y la vinculacin entre sus protagonistas.
b. Fase media: En general suele ser el peridico ms extenso del tratamiento. En el
se elaboran las reas problemticas seleccionadas como objetivos del
tratamiento, las resistencias, las ansiedades y defensas que constituyen el
entramado de las dificultades del paciente. Sin duda, un tipo de ansiedades que
irn cobrando sentido para el paciente son las de separacin. El paciente ira
afrontando y asumiendo en el transcurso de esta fase la necesidad y
dependencia del terapeuta, ira comprendiendo cual es la funcin teraputica.
Con ello, las separaciones adquirirn una plasticidad cada vez ms concreta y
perfilada.
c. Fase final: Es este un momento especialmente delicado del proceso
psicoteraputico. Pudiendo reconocer el valor de la funcin teraputica, el

paciente se ve abocado al desarrollo de una gran sensibilidad perceptiva, tan

impersonales y su vida intrapsquica, tambin implica sufrir y gozar con mayor
intensidad. Ahora las separaciones van a vivirse en toda su magnitud, sin que
ello le conduzca a un estado mental de desesperacin. Esto es as gracias a que
el paciente ha sido capaz de construir un espacio mental poblado de nuevas
relaciones con un nuevo valor simblicos, que van a pervivir a pesar de las
ausencias fsicas.
En tanto que esto se ha logrado a travs de la relacin teraputica, la gratitud y el
afecto hacia la paciente venia enfrentndose a las ansiedades de separacin. Una de
las tareas del terapeuta es la de ayudar a los pacientes a que, desde las nuevas
capacidades desarrolladas en el seno del tratamiento, puedan afrontar la finalizacin
del tratamiento y al fin y al cabo, la prdida o separacin de su terapeuta al que est
unido por un fuerte vinculo afectivo y de reconocimiento.
A continuacin presentaremos un resumen de dos sesiones de psicoterapia
breve donde, por diversas circunstancias, las ansiedades de separacin se despliegan
de forma muy clara y llegan a constituir el foco del trabajo teraputico.
Se trata de una paciente de unos cuarenta y tantos aos, separada y con dos
hijos. Coincidiendo con la boda de su hija sufri una descompensacin psictica de tipo
maniaco-depresivo por la que ingreso en un hospital psiquitrico. Tras el alta, fue
atendida en un centro de asistencia primaria en Salud Mental donde le ofrecieron una
terapia de grupo. Al finalizar dicha terapia se le propuso iniciar una psicoterapia breve
de 36 sesiones de duracin, que acepto. Con ellos se pretenda trabajar la gran
necesidad de la paciente a instalarse en relaciones de dependencia y su frustracin
intolerable frente a las separaciones.
A las pocas semanas de comenzada la terapia ocurri que la psiquiatra (doctora
A) que realizaba el seguimiento de la medicacin que tomaba la paciente tuvo que dejar
el centro, con lo que se le asigno un nuevo psiquiatra (doctor B). De esta forma la
paciente se vio envuelta en un proceso de separacin que movilizo ansiedades
directamente relacionadas con el ncleo de su conflicto.
Veremos algunos momentos de las sesiones de esa poca del tratamiento.
Cuando la terapeuta va a recibir a la paciente en la sala de espera, esta se
muestra desorientada y confusa, tenia ahora con el doctor B a las 9, pero no me ha
llamado []. Ya adentro del despacho, la paciente comprueba en su agenda el da de
visita con el psiquiatra. Ay, qu lo, pues de tanto que quiero acordarme de las cosas,
pues toda la semana ha estado pensando que tenia visita con el doctor B. ahora va y se
me olvida. Con tantas cosas al final me hago un lo. La terapeuta le seala que esto
mismo le haba pasado con la doctora A en la ltima entrevista que iba a tener con ella
por motivo de su despedida, de quien al final no pudo despedirse. La paciente responde
interesndose por la posibilidad de poder hacer lo que no pudo hacer, lo que se
olvido, despedirse. La asociacin posterior de la paciente la lleva a recordar que me
supo mal cuando se acabo el grupo teraputico.

T: Usted recuerda situaciones de despedidas que le han sido dolorosas y

pensaba que tambin aqu hemos planteado que abarcamos dentro de cuatro meses.
P: Si, ya lo pienso, pero mejor no pensarlo mucho porque si no, no haramos
nada. Mejor pensar que he entendido ms cosas en el grupo y que me ha ido bien.
Todos hemos salido mejor del grupo.
T: Quiz le duele y le cuesta pensar que las experiencias que ha tenido aqu con
el grupo, con la doctora A, conmigo, se acaban, aunque tambin expresa su sentimiento
de que ha aprendido cosas y de que quiere aprovechar el tiempo que tenemos; sin
embargo, tambin se quejara de que siente que no tiene espacio suficiente hasta el
final de la terapia.
La paciente contesta diciendo, si que da pena que se acabe, hoy tena ganas
de venir. A continuacin explica lo sola y poco atendida que se sinti por su familia
cuando se separo de su marido. Acaba la sesin.
En la sesin siguiente, al inicio, la paciente explica que viene de la visita con el
doctor B. continua hablando de que le ha afectado unas noticias de desapariciones y
asesinato aparecidas en la televisin y expresa que por nada quisiera volver a ingresar
en el hospital. La terapeuta le seala que ella haba vivido tambin una desaparicin,
puesto que la doctora A se haba marchado sin que ella hubiera podido venir a
despedirse. Ms adelante, la terapeuta le indica que el tratamiento se acabara y que
todo ello puede estar vivindolo con preocupacin. Aunque la paciente intenta
tranquilizarse diciendo que cuando eso ocurra estar el doctor B, asocia con el
sufrimiento que le supuso la separacin de su marido.
P: Con mi marido lo pase muy mal, estuve aos sin poder superarlo. Yo lo quera,
aunque l nunca ha querido a nadie, ni a sus hijos ni as mismo estuve muchos aos
con esto en la cabeza y no se puede estar as, no se puede aguantar lo pas muy
mal, ahora es cuando veo que ha sido mejor que nos separramos. Me vi muy sola con
todo esto.
T: Ahora ha recordado lo doloroso que fue la separacin de su marido y que
usted estaba dispuesta a aguantarlo a pesar de todo yo recordaba como usted
expresaba que no poda entenderse que a pesar de la mala relacin que haba entre
sus padres, su madre aguantara eso y fuera teniendo ms hijos.
P: Esto nunca lo he tenido pero es que cuesta mucho separarse. Yo, a mi
modo, me lo he podido sacar de la cabeza
Contina explicando que fue entonces cuando enfermo por primera vez. La
terapeuta interpreta esto ultima en el sentido de que tal vez sinti que la separacin se
le haca tan difcil que la enfermo y la relaciona con la segunda ocasin en la que tuvo
que ingresar, la cual coincidi con la boda de su hija.
P: Mi marido me enfermo, durante aos no he podido sacar la cabeza, es ahora
que veo que fue lo mejor. Cuando se caso mi hija yo tambin estaba muy preocupada,
era muy joven, me cost hacerme a la idea.

Hay que sealar que en la modalidad de psicoterapia breve se plantea la

exigencia tcnica de trabajar para la finalizacin del tratamiento con suficiente
antelacin (normalmente desde la fase media del tratamiento). En el caso expuesto,
esta exigencia se mueve aumentada por las caractersticas de la paciente y por la
circunstancia externa a la que ya nos hemos referido.
Podemos observar que a raz de la perdida de la relacin que mantena con la
doctora A se suscitan un cmulo de ansiedades de separacin que, poco a poco, se
irn elaborando en el seno de la relacin teraputica. Esas ansiedades van a
desplegarse por los diferentes mbitos relacionales en los que suelen expresarse los
conflictos (otros del entorno inmediato, otros del pasado y terapeuta), convirtindose de
esta forma en el foco clnico del trabajo. Resulta de inters revisar en la segunda sesin
la secuencia en que se presentan las diversas manifestaciones de la ansiedad de
separacin: referencia a la doctora A, al final de tratamiento, a la separacin del marido,
a la relacin que mantenan los padres, de nuevo al marido, a la primera vez que tuvo
que ser ingresada, a la relacin entre separacin-enfermedad y, al finalmente, a los
hijos.
Un aspecto que quisiramos enfatizar es la conexin que se establece entre
separacin puede aparecer en todo tratamiento, su abordaje y elaboracin ser tanto
ms difcil cuanto ms breve sea dicho el tratamiento.
Reconsiderando lo dicho hasta ahora y siguiendo a Dewald (1969) debemos
considerar que las reacciones del paciente ante el final pueden organizarse en torno a
dos patrones; realistas y subjetivos. Entre los primeros se incluyen la satisfaccin o
insatisfaccin por la mejora alcanzada, la preocupacin por la solidez de lo logrado o el
disgusto que sobreviene del reconocimiento de que perduran determinados sntomas
ante los cuales el tratamiento se ha mostrado limitado, duelo por la prdida del
terapeuta que ha sido una persona real y significa en el que confluyen agradecimiento
y frustracin por el hecho de no poder continuar la relacin. Entre los segundos, los
subjetivos, es decir, los derivados de la relacin transferencial, contaran la frustracin
de los deseos infantiles de dependencia que explicaran el porqu se reactivan los
conflictos que motivaron inicialmente la demanda de tratamiento y cuyo sentido serian
un intento de continuar el tratamiento. En ese momento, tambin puede observarse que
las relaciones transferenciales pueden adquirir una especial virulencia, mucho ms
intensas que al inicio del tratamiento.
Cuando el paciente ha experimentado perdidas de personas muy significativas
en su infancia puede hacerse extremadamente doloroso el fin de la terapia.

IV. LA FINALIZACION DEL PROCESO TERAPEUTICO

En este momento del tratamiento es frecuente observar que la regresin y las

ansiedades de separacin se expresan de forma intensa. Cabe esperar que el paciente,
como una consecuencia del proceso teraputico, haya podido hacer suya, en alguna
medida, la funcin teraputica (en cuanto a las actividades mentales de: juicios

ajustados a la realidad, definir dificultades, interrogarse, pararse a pensar, diferenciar e

integrar). Vemos que junto a lo que sealamos como una mayor virulencia de
fenmenos mentales-emocionales y de carcter desorganizado, existen unas
capacidades para comprender y contener con autonoma su propio mundo interno y
externo. Pensamos que esta encrucijada define claramente el objetivo concreto de esta
fase de la psicoterapia y nos autoriza a afirmar con el nfasis lo importante que es
realizar una adecuada finalizacin, puesto que en ellas se pondran en jaque los
resultados teraputicos obtenidos: la consolidacin de los logros teraputicos frente a la
prdida de los mismos.
Por ello, el afrontamiento de este momento pondrn a prueba las capacidades
del terapeuta y requerir de l que este muy atento a la reactivacin de aquellos
conflictos por lo que el paciente acudi a la consulta. No podemos olvidar otra
dimensin que tambin puede estar presente y es el hecho de que en el terapeuta
tambin pueden desvelarse ansiedades y conflictos frente a la finalizacin del
tratamiento. El terapeuta, entonces, puede comenzar a dudar sobre la necesidad que
se acabe la terapia. En este estado, podra reflejar su propio deseo de continuar con el
paciente, inducindole a que solicite una continuacin del tratamiento. Desde esta
perspectiva, se en entiende que se insista en que es necesario abordar el final con el
tiempo suficiente. A continuacin vamos a estudiar una serie de aspectos relacionados
con la fase terminal de todo tratamiento.

IV.I. Los indicadores de la finalizacin

Como y cuando es adecuado que finalice un tratamiento depende de los
siguientes parmetros.
a. Finalizacin pactada: Esta es una situacin que el paciente y el terapeuta han
convenido desde el inicio del tratamiento. Ambos se han puesto de acuerdo en
que la duracin no sobrepasara un lmite determinado de tiempo (remitimos al
lector al captulo sobre la psicoterapias breves donde se explicitan las vicisitudes
de esta situacin). Una recomendacin: Es un hecho frecuente que terapeuta y
paciente se vean confrontados, al final del tratamiento, con que este no ha
resuelto todas las dificultades del paciente. Esta situacin suele promover en el
paciente la peticin de que se retrase la fecha de finalizacin o, en ocasiones,
que se adelante pues ya no tiene sentido continuar. Creemos que en estos
momentos (sujetos a intensas ansiedades de separacin y comportamiento
regresivos como sealbamos anteriormente) es muy importante que el
terapeuta pueda preservar la fecha tal y como se pacto, que haga comprender al
paciente la importancia de que as sea y que, en caso necesario, pueda empezar
otro proceso teraputico, en el bien entendido que el primero termin.
b. Finalizacin abierta: Esta es una situacin corriente en el encuadre psicoanaltico
y en el de la psicoterapia a largo plazo. La pretensin es finalizar el tratamiento
en el momento en el que se hayan resuelto las dificultades que llevaron al
paciente a consultar. Continuacin, vamos a considerar, siguiendo a Etchegoyen
(1986) que indicadores clnicos se utilizan para plantear el fin del tratamiento:

1. La modificacin de los sntomas por lo que el paciente busco el tratamiento

(incluidos los rasgos caracteropticos). La intensidad y la frecuencia con que
aparecen los sntomas en la vida del paciente, as como su actitud frente a ellos,
nos guiara en este punto. Una psicoterapia no es un acto quirrgico y es
imposible lograr una total erradicacin de los sntomas, en realidad se pretende
que los sntomas no graviten de una forma absorbente sobre la vida del paciente.
2. La modificacin de las relaciones familiares y sociales. Es obvio considerar que
si el paciente ha podido establecer unas mejores relaciones intrapsquicas,
tambin ser capaz de hacerlo en el conjunto de sus relaciones interpersonales.
Es interesante sealar que, como consecuencia de un proceso psicoteraputico,
algunas de las relaciones que se mantenan pueden modificarse hasta el punto
de interrumpirse por que el paciente le otorga un sentido diferente. Del mismo
modo, tambin podrn establecerse nuevas relaciones que estn ms en
armona con los cambios interiores que se realicen. Mientras haya un conflicto
muy manifiesto con el ambiente y que resulte insoluble es difcil plantearse una
finalizacin.
3. La disminucin de la angustia y la culpa. Un paciente en el transcurso de un
tratamiento ha de hacerse ms capaz de afrontar y manejar estos sentimientos.
4. La vivencia frente a las situaciones de prdida o separacin. Un tratamiento
efectivo har ms capaces a los pacientes para afrontar las situaciones de
perdida inevitables en el transcurso de toda vida humana.
5. La variacin del contenido de los sueos. Tanto en su contenido manifiesto como
en el latente, los sueos se modifican a lo largo del tratamiento. Lo cual es un
indicador de la estructura mental del individuo.
6. La capacidad para obtener satisfaccin en las esferas de su vida emocional,
sexual y social, y el desbloqueo de las capacidades yoicas.
7. La total implicacin en la relacin de trabajo que el tratamiento psicoteraputico
propone y la incorporacin de la funcin teraputica. Es importante valorar que el
paciente haya desarrollado la capacidad de autoobservarse y asumir su vida
psquica en los aspectos conscientes e inconscientes. Ello garantizara la
continuidad de la funcin de contencin y de cura que le proporciona el
tratamiento, ahora que va a terminar.
Generalmente no nos basaremos en el nico indicador para plantear el tema de la
finalizacin, si no que va a ser la conjuncin de varios de estos lo que nos servir para
valorar lo adecuado del final y, por lo tanto, planterselo al paciente.

IV.2. Aspectos tcnicos de la finalizacin

IV.2.1. Consideraciones generales
En toda fase de finalizacin de una psicoterapia deben tenerse en cuenta una serie de
requisitos:
a. Fecha de finalizacin. Debe precisarse con suficiente antelacin, que no debe
ser das si no meses. Normalmente, en una psicoterapia sin plazo definido se
explorara con el paciente cuando cree que sera pertinente que finalizara.

Una vez acordado este tiempo. Se fijara el da exacto de la finalizacin.

Hemos de resaltar que es conveniente que no coincida con un periodo
vacacional, si no que sea en plena poca de trabajo. Todo ello tiene sus
razones, ya sealbamos que al final es un momento crucial del tratamiento.
Las ansiedades a las que hemos aludido son tan intensas que si no son
adecuadamente contenidas y abordadas podran dar al traste en el trabajo
realizado hasta este momento. Por ello hay que ser muy cautos en acordar el
momento de la finalizacin. De ah se deduce que haya que abordarlo con
tiempo, como ya hemos sealado. La preocupacin de que no incida con un
periodo festivo estara al servicio de evitar que en el futuro el paciente
identifique vacaciones con una separacin significativa.
Tampoco creemos conveniente modificar la pauta de la relacin que se
haba establecido en el sentido de ir diluyendo el vnculo relacional que se
vena manteniendo hasta ese momento. Con todo, habr de estudiarse cada
caso particular en la relacin a la cualidad del proceso teraputico
establecido. No es lo mismo distanciar las sesiones con el fin de que el
paciente pueda ir verificando sus nuevas capacidades, que distanciarlas con
el fin de hacerlo mas fcil en el sentido de sentir menos la separacin.
b. La disponibilidad en el futuro por parte del terapeuta. Ante la finalizacin, uno
de los elementos que se debe quedar muy claro para el paciente es que el
terapeuta estar dispuesto a volver a atendrsele si este lo necesitase. Esto
es si por varias razones:
Para que el paciente pueda entender que las vicisitudes de la vida pueden
ponerlo en situacin de requerir de nuevo ayuda y ello no debe vivirse como un
fracaso.
Para que el paciente no sienta que acaba implica un no poderse ver nunca
ms, como su el final significara cortar definitivamente la relacin.
Para que pueda volver, no como la intensin de pedir ayuda, sino para
constatar su agradecimiento.
Tambin es importante dejar bien claro que no est obligado a volver si no lo
desea, pues no tiene por qu rendir cuentas.
Hasta ahora hemos referido a los finales naturales dentro de un proceso
psicoteraputico a plazo indefinido, a continuacin vamos a comentar situaciones
particulares que, por otro lado, no son tan infrecuentes.

IV.2.2 Situaciones de finalizacin particulares

Lo que sera deseable, que el proceso psicoteraputico se desplegara totalmente hasta
su final neutral, no siempre es posible por motivos diversos, a veces los procesos se
detienen antes de ese final natural. Veamos algunas de estas situaciones:

a. Interrupcin: No es infrecuente que un paciente plantee la interrupcin de una

forma ms o menos brusca. Esta es una situacin tcnica de difcil manejo. El
terapeuta puede sentir fcilmente que se pone en entredicho su labor, su
identidad e incluso, por qu no, sus intereses econmicos. Una advertencia: la
experiencia nos ha demostrado que la nica salvaguarda para el terapeuta
delante de estas situaciones es recordar que el paciente llego un da libremente
a nosotros y con la misma libertad puede separarse. En definitiva, recordar que
la libertad del paciente quien tome la iniciativa de consultar, quien despus
decidir comprometerse con el trabajo teraputico centrado en la asociacin de
ideas, sino que tambin decidir la continuacin su asistencia a las sesiones y,
por supuesto, decidir la finalizacin del tratamiento.
Volviendo al tema de las interrupciones, si somos capaces de tolerar que
el paciente marche precipitadamente, podremos ayudarle trabajando la
finalizacin en el tiempo que nos sea posible. A veces se tratara de unas pocas
sesiones, otras de una sola sesin. La situacin es difcil porque la condicin de
ansiedades y defensas que se ponen en manifiesto son abigarradas y de
diferente procedencia: actuaciones, mecanismos proyectivos muy intensos o
racionalizaciones aplastantes, etc. El profesional se ver involucrado a abordar
en un brevsimo espacio de tiempo toda esta situacin. Insistimos que el
terapeuta debe dejar siempre la puerta abierta al paciente.
Una forma sutil de interrupcin seria un momento en el que el paciente
empieza a pensar y expresar que el tratamiento ya no le es til porque ya tiene
todo visto; porque ha tenido un insigt definitivo; que el tratamiento ya no
puede ofrecer nada nuevo, etc. Partimos de la consideracin de toda relacin
siempre est abierta a la posibilidad de algo nuevo y, por tanto frente a una
situacin de este tipo siempre sera necesario pensar que verdaderos motivos
por lo que se desea acabar el tratamiento son otros esta razn, se considera que
un tratamiento ha de llegar a su fin en un momento en que se experimenta como
plenamente til.
Algunos indicios que haran pensar al terapeuta que puede producir una
interrupcin serian estos: faltar reiteradamente a las sesiones, cantidad
constantes de una sesin a otra, modificaciones en el horario de las sesiones,
falta de colaboracin para hablar sobre sus conflictos, etc. Detectar el tiempo y
centrar el trabajo sobre ellos puede consolidar la relacin de trabajo y, con ella, la
continuidad del proceso de tratamiento posterior.
b. Interrupciones por acontecimientos vitales (life events). Deben distinguir las
situaciones mencionadas anteriormente de la interrupcin impuesta la realidad
externa (por ejemplo, un trabajo en otra ciudad, dificultadas nmicas, situaciones
familiares particulares, etc.). Estas son circunstancias muy diferentes y
generalmente pueden abordarse mas satisfactoriamente pues el terapeuta y
paciente se ven enfrentados a una situacin inevitable que se vive penosamente
por los dos protagonistas de la relacin teraputica. Sin embargo, no puede
descargarse
inmediatamente
que
estas
circunstancias
se
hayan
instrumentalizado para precipitar la finalizacin del tratamiento, si as fuera, sera
muy importante que se pudiera trabajar en el tiempo todava disponible.

c. Finalizacin e interrupcin en una psicoterapia breve. Cuando la finalizacin se

produce en el marco de una psicoterapia breve hemos de tener en cuenta que el
momento del final es un elemento del setting (las condiciones de trabajo), lo cual
implica variaciones en cuanto el significado del final y en cuanto a cmo debe
trabajarse tcnicamente. No profundizaremos en esto porque en este mismo
manual se incluyen un captulo sobre psicoterapias breves en donde se trata con
cierto detalle todo esto. No obstante, es posible tambin que el marco de una
psicoterapia breve se plantee una interrupcin, si bien en estos casos deber
abordarse tcnicamente con los mismos criterios expuestos ms arriba. Hay que
recordar que el ingrediente le da una nueva dimensin. Evidentemente, el
paciente deber enfrentarse con el incumplimiento de su compromiso contractual
y de las razones conscientes e inconscientes de ello. No tanto para
culpabilizarle, si no para que pueda asumir tales razones. Al fin y al cabo se trata
de hacer conscientes lo inconsciente.
d. Finalizacin e interrupcin en una psicoterapia de apoyo. Las caractersticas de
esta modalidad teraputica hacen que el trabajo en profundidad de las
interrupciones o separaciones no est indicado. Esto no significa que no se haya
de trabajar el final o la interrupcin, sino que tcnicamente parece ms indicado
centrarnos en reforzar las ganancias del tratamiento que es poner de manifiesto
las ansiedades hasta aqu descritas.
e. Impasse. Esta es una situacin de estancamiento prolongado del tratamiento.
Ante ella el terapeuta habr de decidir la finalizacin del tratamiento
unilateralmente. Nos podemos encontrar con diferentes situaciones, que el
tratamiento hasta este momento haya sido exitoso parcialmente o que no. En la
primera situacin ser relativamente fcil plantear el final, entendiendo que el
paciente ya no se encuentra con disponibilidad de ir ms all. Desde el punto de
vista de los lmites del tratamiento, es importante identificar estos momentos, ya
que en caso contrario el tratamiento podra ser ms persuasivo que beneficioso.
Habr de plantearse abiertamente la situacin en que se encuentra el
tratamiento con el paciente. Es posible que as se movilice el tratamiento hacia
delante pero en caso de que no se produzca este efecto ser necesario fijar una
fecha de finalizacin, que la experiencia muestra que debe ser a muy largo
plazo. El trabajo de abordaje de un impasse es largo y difcil. El paciente tardara
en aceptar la interrupcin, y se le tendr que proporcionar suficiente tiempo. En
el transcurso de este tiempo es importante que trabaje con el paciente la
experiencia de haber solicitado ayuda cuando lo necesitaba, con el fin de que
este tratamiento no represente un obstculo si en el futuro sintiera que es
necesario volver a pedir ayuda.
Ante una situacin teraputica del impasse lo ms conveniente es que el
terapeuta supervise el caso con un terapeuta experto, a fin de replantear la
estrategia del tratamiento. En este momento cuando se puede pensar en usar la
finalizacin del tratamiento como recurso teraputico.
IV.2.3. El seguimiento de los tratamientos.
Este aspecto ya lo hemos tratado cuando hablamos de la disponibilidad de la terapeuta
para nuevos encuentros. A este respecto podemos identificar dos posturas. La primera

es la partidaria de dejar esta cuestin totalmente a la decisin del paciente y la otra

postura es mas partidaria de pautar unos encuentros en una secuencia temporal (por
ejemplo, 3, 6 y 12 meses).
La diversidad de situaciones particulares de cada paciente deber orientarnos hacia
una modalidad u otra. As, en un tratamiento que se ha tenido que interrumpir porque un
impasse, quizs sera preferible un modelo de seguimiento pautado con el fin de seguir
dando algn tipo de soporte al paciente. En el caso de una finalizacin satisfactoria nos
inclinaramos por un modelo no pautado dejando que fuera el paciente quien decidiera
libremente un reencuentro con el terapeuta. El que el tratamiento se haya realizado en
una institucin con normas de seguimiento a los pacientes, establecer la pauta de
cmo se ha de realizar dicho seguimiento. As mismo, en un programa de investigacin
ocurre que los criterios para el seguimiento pueden estar fijados por los objetivos que
son motivo de estudio.

RESUMEN
En este captulo se abordan los conceptos que permiten culminar esta exposicin
introductoria del proceso y tcnica de la psicoterapia psicoanaltica. En primer lugar se
revisa un fenmeno clnico fundamental: la regresin. Se describe que se entiende por
regresin, y se diferencia entre regresin psicopatolgica y teraputica y su relacin con
el encuadre psicoteraputico. En una segunda parte se estudia el concepto de
ansiedad de separacin y a travs de un material clnico se revisa la importancia que
las ansiedades de separacin tienen en la dinmica psicolgica y a lo largo de todo el
proceso teraputico, pero de especial incidencia en la fase de finalizacin del
tratamiento psicoteraputico, revisndose los diferentes tipos con los que nos
encontramos en la prctica clnica (finalizacin pactada, abierta, y situaciones
especiales como las interrupciones por acontecimientos visuales o por situaciones de
impasse teraputico). Se concluye resultando los aspectos clnicos ms importantes
que el terapeuta ha de tener en cuenta para resolver el tratamiento de forma exitosa.
LECTURAS RECOMENDADAS
Los textos que recomendamos precisan de una aclaracin. No vamos a indicar unos
textos que se refieren especficamente a los temas tratados en este trabajo, sino que
creemos ms conveniente resumir al lector a dos libros en los que los conceptos
trabajados se incluyen como aspectos englobados dentro del proceso psicoteraputico,
y que complementan a las tres obras de referencia que se han fijado para la segunda
parte de este Manual. La razn de esta eleccin es que entendemos que es la nica
forma como adquiere sentido el estudio terico y clnico de dichos fenmenos. As,
citaremos a los de:
Derald, P.A. (1969), Psicoterapia: un enfoque dinmico, Barcelona, Toray-Masson,
1972.
Escogido por su carcter eminente clnico y por su clarificador anlisis de las vicisitudes
por las que atraviesa el proceso teraputico.

Sandler, J.: Dare, C. y Holder, H. (1972), El paciente y el analista, Buenos Aires, Paidos.
Escogido por su clara sistematizacin de conceptos psicoanalticos, siendo su principal
virtud la construccin de definiciones sintticas e integradoras.
Y por ltimo, recordaremos de nuevo la obra de:
Etchegoyen (1986), Los Fundamentos de la tcnica psicoanaltica, Buenos Aires,
Amorrout.
Como una referencia obligada para aquellos que quieran o necesiten profundizar en
algunos de los conceptos mencionados en este captulo.