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2009 [GUÍAS DIAGNÓSTICO- TERAPÉUTICAS.]
2009
[GUÍAS DIAGNÓSTICO-
TERAPÉUTICAS.]
2009 [GUÍAS DIAGNÓSTICO- TERAPÉUTICAS.]

Guías diagnostico- terapéutica

Hosp. Infectología CMNR

Índice.

Meningitis bacteriana………………………………………………

4

Encefalitis viral………………………………………………………… 10 Ependimitis
Encefalitis viral…………………………………………………………
10
Ependimitis ventricular…………………………………………….
14
Diagnostico SIDA en Pediatría………………………………….
17
Tratamiento antirretroviral…………………………………….
21
Exposición perinatal a VIH………………………………………
34
Infección perinatal por CMV…………………………………
42
Hepatitis por virus A……………………………………………….
46
Varicela………………………………………………………………
50
Tosferina y síndrome coqueluchoide………………………
53
Infecciones relacionadas a líneas vasculares……………
57
Celulitis…………………………………………………………………….
62
Endocarditis infecciosa……………………………………….…
65
Neutropenia y fiebre ………………………………………………
69

Guías diagnostico- terapéutica

Hosp. Infectología CMNR

UMAE Hospital de Infectología CMNR “Dr. Daniel Méndez Hernández” Servicio de Pediatría

México, D.F. a 1 de septiembre del 2005.

A todos los Médicos del Servicio. PRESENTE.

del 2005. A todos los Médicos del Servicio. PRESENTE. Adjunto a ésta carta, entrego a ustedes

Adjunto a ésta carta, entrego a ustedes un diskette, que contiene archivos con la propuesta para las “Guías diagnóstico-terapéuticas” del servicio de los 12 padecimientos que con mayor frecuencia son atendidos en nuestra unidad. Lo anterior con el objetivo de favorecer criterios homogéneos de tratamiento.

Las observaciones están sustentadas en la literatura mundial, capacidades operativas del servicio y la experiencia de los médicos que participaron en su elaboración y de ninguna manera pretenden ser monografías o revisiones sistemáticas.

Solicito sean revisadas en forma individual o grupal y se realicen los comentarios pertinentes. El diskette deberá devolverse a más tardar el 30 de septiembre del 2005.

Las correcciones se harán sobre el mismo formato y texto, en color ROJO y con “NEGRITAS” para poder identificarlas con facilidad. En caso necesario anotar las referencias bibliográficas pertinentes, que lo sustenten.

En el supuesto que las correcciones no sean devueltas en la fecha señalada, se asumirá que las guías fueron leídas y aceptadas en su totalidad.

La versión final de estas guías, deberá seguirse de forma ordenada para cada nuevo paciente que sea ingresado al servicio.

El juicio clínico sustentado que difiriera de las propuestas que aquí se realizan, es válido siempre y cuando sea explícito y se anote en el expediente clínico.

Sin otro particular, agradezco la atención prestada a la presente y espero su valiosa contribución.

ATENTAMENTE:

DR. Gustavo Sánchez Huerta Jefe de Servicio

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Hosp. Infectología CMNR

MENINGOENCEFALITIS PURULENTA (BACTERIANA) Guía diagnóstico-terapéutica Servicio de Pediatría HICMNR

Definición: Proceso inflamatorio agudo de origen infeccioso que afecta leptomeninges y/o encéfalo y que se caracteriza por la presencia de pleocitósis en líquido cefalorraquídeo (LCR) con evidencia o alta probabilidad de la presencia de un patógeno bacteriano.

Etiología: De acuerdo al grupo de edad ( tabla 1). Tabla 2. Etiología de la
Etiología: De acuerdo al grupo de edad ( tabla 1).
Tabla 2. Etiología de la meningoencefalitis purulenta por edad.
Recién nacido
Periodo gris
(1 a 3 meses)
2 - 50 años
 50 años
> 3 meses
Bacilos gram negativos
(Enterobacterias, P
aeruginosa)
Bacilos gram negativos
(Enterobacterias)
S.
pneumoniae
S.
pneumoniae
S.
pneumoniae
Streptococcus
Streptococcus
Hib
N.
meningitidis
N.
meningitidis
agalactiae (SGB)
agalactiae (SGB)
Listeria monocytogenes
Listeria monocytogenes
L.
monocytogenes
Haemophilus iinfluenzae
tipo b (Hib)
SGB
S. aureus, SCN, otros
gram positivos
N. meningitidis
Menores de 5
años no
vacunados o con
factores de
riesgo
considerar Hib
Bacilos Gram
S. pneumoniae
negativos
Caracteristicas clínicas a considerar para el diagnóstico (tabla 2):
Considere la presencia de 4 síndromes clínicos:
a) Infeccioso
b) Meningeo
c) Daño neurológico
d) Cráneo hipertenso
Tabla. 2 Características clínicas de la meningoencefalitis purulenta por edad.
Recién Nacidos
Niños, adolescentes y adultos
Cuadro atípico
Cefalalgia, fiebre (90 %)
Se requiere elevado índice de sospecha
Rigidez de nuca (85 %)
Sepsis (25 a 30 %)
Estado de conciencia alterado (80 %)
Presentación insidiosa o fulminante
Signo de Kernig y Brudsinsky (50 %)
Fiebre, distermia, letargo, rechazo a la vía oral
Náusea y/o vómito (35 %)
Irritabilidad, anoreaxia, vómito
Convulsiones (30 %)
Convulsiones (equivalentes)
Déficit neurológico focal (10 a 20 %)
Fontanela abombada
Papiledema (1 %)
Ictericia
Involucro de pares craneales (III, IV, VI), lesiones en
piel

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Estudios para establecer el diagnóstico etiológico:

a) Citoquímico de líquido cefalorraquídeo (LCR):

a. Aspecto turbio o purulento

b. Recuento celular 100 - 10,000 células/mm 3 con predominio de PMN;

c. Proteínas 100 500 mg/dL;

d. Glucosa menor de 40 mg/dL ó < 2/3 de glicemia central (relación glucosa/plasma menor
d. Glucosa menor de 40 mg/dL ó < 2/3 de glicemia central (relación
glucosa/plasma menor 0.4)
e. Tinción de Gram positiva a bacterias (ver abajo)
b) Cultivo de LCR confirma diagnóstico
c) Hemocultivo (2)
d) Tinción de Gram en LCR: En busca de formas bacterianas, a > unidades formadoras
de colonias (UFC) > posibilidades de un resultado positivo (tabla 3)
e) Coaglutinación o aglutinación en Látex.
Tabla 3. Correlación entre concentración bacteriana y posibilidad de visualización de
bacterias en Gram en LCR.
Unidades Formadoras de Colonias
Porcentaje de Visualización
< 10 3
25
%
10 5
60
%
> 10
97
%
Estudios indicados cuando el paciente ya ha recibido tratamiento antimicrobiano:
a) Cultivo LCR
b) Coaglutinación de LCR. La sensibilidad y especificidad depende del tipo de organismo
y cantidad de antígeno (Hib, S pneumoniae, N meningitidis, S aglactiae, E coli).
c) Aspirado o biopsia de piel
Punción Lumbar:
1. Contraindicaciones relativas:
a. Coagulopatía
b. Que la punción implique un retraso en el inicio de antibióticos
c. Inestabilidad cardiopulmonar
d. Hipertensión intracraneal

e. Datos de focalización

2. Contraindicaciones absolutas:

a. Infección en el sitio de la punción

Diagnóstico diferencial:

a) Tumores de fosa posterior,

b) Absceso cerebral,

c) Hemorragia subaracnoidea,

d) Accidentes vasculares,

e) Meningismo, meningits virales y otras meningitis asépticas, meningitis tuberculosa,

f) Punción lumbar traumática,

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g) Estado epiléptico,

h) Desequilibrio hidroelectrolítico,

i) Enfermedad autoinmune del SNC

Indicaciones para TCC:

1. Deterioro neurológico.

2. Hipertensión intracraneal.

3. Signos de focalización al ingreso.

4. Mala evolución clínica.

5. Sospecha de complicación.

6. Valore antes de punción lumbar la TCC.

Tratamiento de soporte.

ABC de la reanimación Cabeza central a 30º Manejo de líquidos: Dinámico a requerimientos normales
ABC de la reanimación
Cabeza central a 30º
Manejo de líquidos: Dinámico a requerimientos normales
Prevención y/o tratamiento de convulsiones
Dexametasona:
a.
b.
Dosis: 0.16 – 0.25 mg/kg./dosis cada 6 horas durante 2 - 4 días
c.
Opción: 2 días con dosis 0.4 mg / kg. IV cada 12 horas
d.
En casos sin aislamiento microbiológico 2 días (bajo estrecha vigilancia)
e.
Detección y tratamiento de las complicaciones
f.
Aporte Nutricional adecuado
1.
Estado neurológico alterado a su ingreso
2.
Hipertensión intracraneal
3.
Evolución > 4 días
4.
Parálisis motora o sensitiva
5.
Edad < 6 meses
6.
Glucorraquia:
< 20mg/dL
7.
> 10,000 células/mm 3 en LCR
8.
> 1 g % proteínas LCR
9.
No negativiza el frotis: En 24 h para Neumococo o Hib y en 48 h Enterobacterias

Transferir a una Unidad de Cuidados Intensivos: Todos los casos

a)

b)

c)

d)

e)

f)

Manitol: Solo cuando existe cráneo hipertensivo: 0.250 g/Kg/dosis IV c/6 h para pasar en 20 30 minutos no mas de 24 h

Administración de la primera dosis 30 minutos antes que los antibióticos solo en meningitis por Hib y S pneumoniae (No usar en RN)

Factores de mal pronóstico:

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Tabla 4. Tratamiento empírico inicial

Duración Agente Tratamiento Dosis /días Recién nacido Bacilos gram negativos Listeria monocytogenes,
Duración
Agente
Tratamiento
Dosis
/días
Recién nacido
Bacilos gram negativos
Listeria monocytogenes,
Streptococcus grupo B
Ampicilina + Cefalosporina 3°
(Cefotaxime)
Ampicilina: 400 mg/kg/dia c/6 h
Cefotaxime: 200 mg/kg/día IV
c/6 h
21 días
Periodo gris
Bacilos gram negativos, Streptococcus
grupo B, Listeria monocytogenes, Hib,
Ampicilina + Cefalosporina 3°
10-21 días
(Cefotaxime + Ceftriaxona)
S. pneumoniae
> 3 meses
Cefalosporina 3°+ Vancomicina
10-14 días
N. meningitidis Hib, S. pneumoniae
2-50 años
Ampicilina: 400 mg/kg/dia IV
c/6 h
Cefotaxime: 200 – 300
mg/kg/día IV c/6 h
Ceftriaxona: 100 mg/Kg/día IV
c/12 h
Vancomicina: 60mg/kg/ día IV
c/6 h
10
días
N. meningitidis, S. pneumoniae
Cefalosporina 3°+ vancomicina
50 años
N. meningitidis, S. pneumoniae Bacilos
gram negativos, Streptococcus grupo B,
Listeria monocytogenes
Ampicilina + Cefalosporina 3°
Cefotaxime
Ampicilina 400 mg/kg/dia
Cefotaxime 200 mg/kg/día
10
días
Tabla 5. Tratamiento específico de acuerdo al germen aislado
Agente
Tratamiento
Duración /Días
SGB y L. monocytogenes
Ampicilina + Aminoglucósido
21
Bacilos Gram negativos
Cefalosporina 3°+ Aminoglucósido
21 días
Hib
Cefalosporina 3°
7-10
N meningitidis
Penicilina
7
S. pneumoniae: La resistencia es variable de acuerdo con la localización geográfica del
aislamiento, en Estados Unidos de América la resistencia de S pneumoniae frente a penicilina
es de 20%, pero en México, Japón, Arabia Saudita, Israel, España, Francia, Grecia, Hungría,
Checoslovaquia , Hong Kong, Sudáfrica Taiwán y Corea la resistencia es del 40 - 50%

Las cefalosporinas de 3ª. Generación fueron el tratamiento de elección, sin embrago la emergencia de cepas resistentes ha dado pauta a otros tratamientos en caso de fallas; por lo que es necesario el tratamiento antimicrobiano apropiado de acuerdo a las pruebas de susceptibilidad en in vitro.

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Tabla 6. Tratamiento específico de acuerdo a *CMI de S pneumoniae

Agente Tratamiento Duración /Días Unites States the Americam Academy of Pediatrics recomienda: 10-14 Cefalosporina
Agente
Tratamiento
Duración /Días
Unites States the Americam Academy of Pediatrics
recomienda:
10-14
Cefalosporina 3°+ vancomicina
CMI
< 0.06 μg/mL
Penicilina cristalina
10-14
CMI <
0.1 - 1 μg/mL
Cefalosporina 3°
10-14
S pneumoniae
CMI
> 1 μg/mL
Cefalosporina 3°+ vancomicina
10-14
CMI
>2 μg/mL
Cefalosporina 3°+ vancomicina
10-14
Vancomicina resistencia a penicilina o en prevalencia de
resistencia a cefalosporina > 2 μg/mL
RFM Efecto sinergísta con vancomicina
en modelos animales:
*Concentraciones mínimas inhibitorias
Tabla 7. Tratamiento para Nisseria meningitidis
Antibiótico
Dosis en niños
Duración
*Penicilina G
400 000U / Kg IV
≥ 4 días, 7 Días
Ampicilina
250mg / Kg IV
≥ 4 días
Cloranfenicol
100mg/ kg IV
≥ 4 días
Cefotaxime
250mg/ kg IV
≥ 4 días
Ceftriaxona
80 mg/ kg IV
≥ 4 días
* tratamiento de elección
Criterios de Ingreso:

Caso confirmado: Cuadro clínico sugestivo de meningitis, LCR compatible, cultivo positivo para un germen. Otros criterios son tinción de Gram positivo y/o aglutinación positiva.

Caso probable: Todo paciente con cuadro clínico sugestivo de meningitis, LCR compatible pero sin evidencia microbiológica.

Caso sospechoso: Paciente con presencia de síndrome infeccioso asociado con alguno de los siguientes síndromes, encefálico, de hipertensión intracraneana y/o meníngeo y no se le puede efectuar los procedimientos diagnósticos.

Criterios de egreso:

a) Mejoría clínica (disfunción neurológica manejable, ausencia de actividad convulsiva, estabilidad clínica, que ingiera líquidos por la boca).

b) Esterilización del LCR

c) Cítoquimico de curación

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d) Finalización completa del tratamiento

e) Ausencia de complicaciones o complicaciones controladas

Seguimiento:

Vigilancia y detección de alteraciones cognitivas, déficit visual, auditivo, motor y epilepsia.

-

- Control semestral el primer año

- Cita anual hasta la edad escolar

Cita a

1 - 3 meses

La alteración neurológica que se presenta en los primeros 6 meses del evento agudo es probable que no sea permanente

1. Inmediatas: a. Choque séptico b. CID c. SIHAD (l5-50%) d. Crisis convulsivas (20-30%) e.
1. Inmediatas:
a. Choque séptico
b. CID
c. SIHAD (l5-50%)
d. Crisis convulsivas (20-30%)
e. Estatus epiléptico
f. Edema cerebral
g. Hipertensión intracraneana
h. Desequilibrio ácido-base y electrolitico
2. Mediatas:
a. Ventriculitis (50-75%)
b. Hidrocefalia
c. Arteritis necrosante
d. infarto cerebral
e. Hemorragia subaracnoidea
f. Oclusión del seno venoso
g. Diabetes insípida
3. Tardías:
a. Hidrocefalia
b. Empiema subdural (poco frecuente)
c. Arteritis
d. Neumonía o derrame pleural
a. Hipoacusia sensorial
b. Ceguera
c. Hemi/cuadriplejia
d. Hipertonía muscular
e. Ataxia
f. Convulsiones
g. Mielitis transversa

Complicaciones:

Secuelas:

h.

Cataratas

Elaboración: 14/07/05

Bibliografía:

1. Neumología y Cirugía de Tórax 2004; 63: 96 - 101

2. Pediatric Case Reviews 2002; 2: 195 - 208

3. CID 2004;1: 1267 - 1282

4. Enfermedades Infecciosas y Microbiología 2002;1: 2 - 13

5. Lancet Neurol 2004;3:54 - 62

6. J Clinical Neuroscience 12; 2005: 32 - 35

7. Salud Pública de México 2004; 46: 438 - 450

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Hosp. Infectología CMNR

8. Arch Dis Chld 2003; 88: 615 - 620

9. Semin Neurol 2000; 20: 293 - 306

10. ClD 2004; 39: 1267 - 1282

ENCEFALITIS VIRAL Guía diagnóstico-terapéutica Servicio de Pediatría HICMNR

Definición: Proceso inflamatorio de etiología viral que afecta al encéfalo. Con frecuencia este proceso involucra además leptomeninges (meningo-encefalitis) y médula espinal (encéfalo-mielitis).

Etiología: Causas frecuentes de Encefalitis Viral Infección directa Postinfecciosa Virus Herpes simple (I y II)
Etiología:
Causas frecuentes de Encefalitis Viral
Infección directa
Postinfecciosa
Virus Herpes simple (I y II)
Sarampión (Panencefalitis esclerosante)
Enterovirus
Epstein–Barr virus
Echovirus
Rubéola
Coxsackievirus
Influenza
Sarampión
Varicela zoster (VVZ)
Parotiditis
Epstein–Barr virus
Rubéola
Poliovirus
Varicella–zoster virus
Adenovirus
Rabia
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Dengue
Herpes Virus Humano tipo 6
Coriomeningitis linfocítica
Citomegalovirus (CMV)

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Características clínicas a considerar para el diagnóstico:

a) Síndrome encefálico o de daño neuronal (indispensable)

b) Síndrome infeccioso (puede estar ausente)

c) Son frecuentes la confusión, el estupor y el coma.

d) Son frecuentes los datos de focalización y las crisis convulsivas con patrones complejos

e) Alteraciones psiquiátricas

f) Las manifestaciones por disfunción del lóbulo temporal (frontales y talámicas) son frecuentemente asociadas a
f)
Las manifestaciones por disfunción del lóbulo temporal (frontales y talámicas) son
frecuentemente asociadas a infección por VHS
g)
En casos de encefalitis por enterovirus o por otros herpesvirus puede haber
manifestaciones sistémicas (carditis, hepatitis, enteritis) y cutáneas (exantema)
h)
Ocasionalmente datos meníngeos y manifestaciones de daño medular
i)
Síndrome de cráneo hipertenso
Estudios para establecer el diagnóstico:
Probabilidad: Estudio citológico y químico de LCR (patrón aséptico). Habitualmente solo se
requiere de una punción; obtener muestra para citoquímico, cultivo y otra para estudio
inmunológico.
a)
Pleocitósis: > 10 células x mm 3 ; usualmente menos de 1000
b)
Predominio mononuclear, inicialmente puede haber PMN (12 h)
c)
Aspecto: Agua de roca (transparente)
d)
Glucosa: Normal o ligeramente baja
e)
Proteínas: Normales o ligeramente elevadas
f)
En las encefalitis herpéticas puede haber eritrocitos en LCR
g)
Tinción de Gram: No se observan bacterias
h)
El cultivo es negativo
i)
Electroencefalograma (todos)
j)
La Tomografía computada es un estudio complementario no necesario en todos los
pacientes (criterio médico)
k)
La punción lumbar seriada no es un estudio rutinario
Certeza: Evidencia de la presencia de un virus como causa del cuadro clínico.
a)
Detección de anticuerpos en suero y/o LCR:
a. Sarampión (IgG e IgM)
b. Rubéola (IgG e IgM)
c. Herpes simple (IgG e IgM)
d. Varicela (IgG e IgM)

e. Parotiditis (IgG e IgM)

b) Detección del genoma viral en LCR (PCR cuantitativo)

a. Virus Epstein Barr

b. Citomegalovirus

c. Herpes simple

d. Varicela

e. VIH

c) Otras investigaciones se realizarán estableciendo los contactos pertinentes con otros

laboratorio (Parvovirus B-19, Enterovirus, Adenovirus, etc)

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Diagnóstico diferencial: Solo se presentan algunos de los mas importantes

Causas No-virales de Encéfalopatía aguda Infecciones por Chlamydia Nocardia Infecciones por Mycoplasma Actinomycosis
Causas No-virales de Encéfalopatía aguda
Infecciones por Chlamydia
Nocardia
Infecciones por Mycoplasma
Actinomycosis
Brucelosis
Plasmodium falciparum
Endocarditis bacteriana subaguda
Cryptococcus
M. tuberculosis
Histoplasma
Ureaplasma urealyticum
Naegleria
Enfermedad por Listeria monocytogenes
Acanthamoeba
Enfermedad por arañazo de gato
Toxoplasma
Sífilis (del SNC)
Medicamentos y otras intoxicaciones (Plomo)
Enfermedad de Lyme
Carcinomas
Vasculitis
Leptospirosis
Sinusitis
Tratamiento:
Duración: Depende del periodo de estado.
a) La encefalitis por VHS requiere de 14 a 21 días de tratamiento
b) La encefalitis por VVZ requiere 14 días de tratamiento (no cerebelitis)
c) La encefalitis asociada a CMV requiere 21 días de tratamiento
d) No se dispone de tratamiento antiviral en otras formas de encefalitis
e) La encefalitis por VIH no requiere manejo adicional; sin embargo, es deseable que
todos los pacientes tengan en su esquema AZT.
Primera opción: Opciones disponibles solamente.
a) Herpes simplex y Varicela zoster: Acyclovir 500 mg/m 2 /dosis IV cada 8 horas
b) Citomegalovirus: Ganciclovir 6 mg/Kg/dosis IV c/12 h
c) Virus Epstein Barr: Considere acyclovir a altas dosis

Alternativas: Valganciclovir?

Criterios de Ingreso:

a) Todos los pacientes con diagnóstico de probabilidad: Se sugiere estos pacientes sean evaluados previamente por Neurología para descartar los diagnósticos diferenciales NO-infectológicos. El ingreso de estos pacientes a nuestra unidad puede retardar su diagnóstico y tratamiento apropiado.

b) Pacientes con diagnóstico confirmado o con alta probabilidad (Cuadro clínico, TCC negativa a otras alteraciones y/o EEG sugestivo)

Criterios de egreso:

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a) Curación

b) Convalecencia en un paciente que puede ser alimentado y cuidado en casa

c) En todos los caso debe haberse establecido un plan de seguimiento y rehabilitación

d) Control de crisis convulsivas

Comentarios: Otras maniobras de tratamiento.

a) Actitud de terapia intensiva (sala de graves): Control de líquidos, monitoreo de signos vitales, etc

b) ABC de la reanimación

c) Cabeza central y a 30 grados

d) Oxigenación apropiada

e) Aporte normal de líquidos

f) Manejo anticonvulsivante (criterio médico)

g) Manejo del cráneo hipertensivo (criterio médico) h) No se recomienda como regla general el
g)
Manejo del cráneo hipertensivo (criterio médico)
h)
No se recomienda como regla general el uso de esteroides (criterio médico bajo
estrecha vigilancia)
i)
No requiere antimicrobianos
j)
Manejo antiviral cuando esté indicado, la sospecha de infección por VHS justifica
tratamiento
k)
Alimentación temprana y suficiente privilegiándose la vía enteral
l)
Rehabilitación temprana
Complicaciones:
a)
Cráneo hipertensivo
b)
Estado epiléptico
c)
Infecciones bacterianas agregadas: Neumonía, infección de vías urinarias, infección de
líneas vasculares, etc
d)
Hemorragia y/o infarto cerebral
e)
Muerte
Apéndice: No
Elaboración: 22/07/05
Bibliografía:
1.
Lancet 2002; 359: 307
2.
CID 2002; 35: 254
3.
Central Nervous System Infections. En: Mandell, Douglas & Bennett´s. Principles
and practice of infectious diseases
4.
CID 1998; 26: 541 – 555
5.
Ann Neurol 1991;29:492–497
6.
CID 1998;26:398–409
7.
BMJ 2002; 78: 575 – 583

8. Semin Pediatr Infect Dis 2003; 14: 72 82

9. Ped Rev 1999; 20: 192 - 198

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EPENDIMITIS VENTRICULAR Guía diagnóstico-terapéutica Servicio de Pediatría HICMNR

Definición: Proceso inflamatorio de origen infeccioso de la cavidad ventricular y plexos coroides. Por lo general se presenta en pacientes con sistemas de derivación del LCR (SDVP) o posterior a un cuadro de meningitis.

Staphylococcus epiermidis (60 a 75 %) S. aureus (10 a 15 %) Bacilos Gram negativos
Staphylococcus epiermidis (60 a 75 %)
S. aureus (10 a 15 %)
Bacilos Gram negativos (6 a 20 %)
La fiebre se presenta en mas del 85 % de los pacientes
Dolor abdominal y/o diarrea
Los datos de meningitis pueden estar presentes pero son raros
La presencia de sepsis es rara
Cultivo de LCR (todos los casos)
El citoquímico de LCR es de limitada utilidad
La clínica es necesaria pero no suficiente
La TCC está indicada en casos de disfunción valvular

a)

b)

c)

d)

e)

f)

g)

Datos de disfunción valvular: cefalalgia, aumento del PC en lactantes pequeños, irritabilidad, vómito, hipertensión arterial, etc.

Puede haber dolor local, eritema, induración y edema de la piel en el sitio de inserción del dispositivo y a lo largo de todo su trayecto

La infección se presenta en las primeras dos semanas de una cirugía de colocación de SDVP. El 70 % de las infecciones se presenta en los primeros dos meses

Etiología:

a)

b)

c)

d)

Pseudomonas aeruginosa y hongos (Candida albicans) pueden producir ependimitis.

Caracteristicas clínicas a considerar para el diagnóstico:

Estudios para establecer el diagnóstico etiológico:

a)

b)

c)

d)

Diagnóstico diferencial:

a)

Otras infecciones del sistema nervioso central (meningitis, empiema, absceso cerebral roto a ventriculos

b) Disfunción valvular mecánica

Tratamiento:

a) Retiro obligatorio del sistema colonizado

b) Colocación de Ventriculostomía

c) Tratamiento antimicrobiano (3 modalidades de acuerdo con aislamiento o empírico)

a.

Intraventricular:

Amikacina: 0.3 a 0.1mg/Kg/dosis cada 12 a 24 horas (máximo 20 mg/día). En hidrocefalia moderada 5 mg c/12 h. En hidrocefalia extrema: 10 mg c/12 h. Vancomicina: 7.5 10 mg a 24 h en caso de Estafilococos meticilino-resistentes.

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El sistema debe permanecer cerrado de 1 a 4 horas posterior a la aplicación del medicamento. En pacientes con ependimitos la amikacina siempre se indicará por vía intraventricular.

b. Sistémico: Dependiendo de la sospecha o aislamiento con que se cuente… Cefotaxima: 200 a 300 mg/Kg/día IV cada 6 h. Ceftazidima: 150 mg/Kg/día IV cada 8 h. Vancomicina: 60 mg/Kg/día IV cada 6 h. Ciprofloxacina: 20 a 40 mg/Kg/día cada 8 a 12 h por vía IV o VO (criterio médico) Pacientes seleccionados con infecciones por Estafilococos… solo por vía oral:

Rifampicina: 30 - 40 mg/Kg/día cada 6 h por vía oral. MASTrimetoprim/Sulfametoxasol (TMP/SMZ): 10 mg/Kg/día en base a TMP cada 12 h por vía oral.

c. Mixto. Combinación de los anteriores a criterio médico. d. Las infecciones fúngicas se trataran
c. Mixto.
Combinación de los anteriores a criterio médico.
d. Las infecciones fúngicas se trataran bajo consenso y a criterio médico.
a. Edad menor de un año
b. Ependimitis previas (< 3 meses)
c. Ependimitis por Gram negativos
d. Presencia de tabicaciones
Todos los pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado.
Sin urgencia neuroquirúrgica.
Curación sin evidencia complicaciones locales.

a)

b)

d) Duración: Catorce días (a partir del primer cultivo negativo) en infecciones por cocos Gram positivos (excepto especies de Enterococos). Pacientes con infecciones por Gram negativos u hongos el tratamiento debe mantenerse por un mínimo de tres semanas.

e) Seguimiento: Los cultivos de LCR (1 a 3 mL) se tomarán a través de la ventriculostomía

diariamente las primeras 72 horas (0,1,2,3 días). Al obtenerse negativización en este tiempo, los siguientes cultivos se tomarán los días: 5, 7, 10 y 14. Mientras se tengan cultivos positivos se tomarán muestras para tal efecto todos los días.

f) Una vez terminado el tratamiento y al corroborarse cura microbiológica, se informará al servicio de Neurocirugía para instalación de un nuevo sistema de derivación ventrícular.

g) Cualquier circunstancia no contemplada se manejará por consenso con el médico tratante y el servicio de Neurocirugía.

h) Factores de mal pronóstico:

Criterios de Ingreso:

Criterios de egreso:

a)

b)

Pacientes sin posibilidad de curación (tabiques múltiples sin posibilidad de fenestración, microorganismos multirresistentes, etcétera), para continuar tratamiento paliativo por vía oral en su domicilio (criterio médico).

Comentarios:

RESPUESTA AL TRATAMIENTO:

a. Curación: Esterilización del líquido ventricular en las primeras 72 h de tratamiento (cultivo del día 3 negativo) y persistentemente negativo a 14 días.

b. Fracaso terapéutico: Persistencia del aislamiento inicial a 72 h de manejo (cultivo del día 3 positivo).

PRESENCIA DE COMPLICACIONES:

Guías diagnostico- terapéutica

Hosp. Infectología CMNR

1. Sobreinfección: Es el aislamiento en el cultivo de liquido ventricular de un microorganismo

distinto al aislado originalmente durante el período de seguimiento (14 días).

2. Salida y fractura del catéter de ventriculostomía. La fractura del catéter se refiere a la

presencia de una solución de continuidad ya sea parcial o total en algún punto del catéter, y la salida es la extracción accidental del extremo proximal del catéter (localizada intraventriculármente) sin importar que este aún dentro, o fuera del cráneo.

3. Disfunción del catéter de ventriculostomia: Se considerará cuando exista dificultad o

imposibilidad para la circulación del LCR a través del sistema de drenaje.

4. Sobredrenaje: Drenaje excesivo en forma gradual o súbito de LCR que no se acompaña de

manifestaciones clínicas (evaluado por Neurocirugía).

Arch Dis Child Fetal Neonatal 2001; 85: F149 – F154 Anesth Clin Nor Am. 2001;
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5.

vía con o sin salida del catéter de ventriculostomía.

Fístula de liquido cefalorraquídeo: Salida de LCR a través de la herida quirúrgica u otra

6.

imagen (USTF y/o TCC) atribuible en forma directa a la colocación o al mal manejo del sistema de ventriculostomía.

7.

Hematoma intracraneal: Colección hemática intracraneal, evidenciada en estudio de

Desequilibrio hidroelectrolítico: Datos clínicos de deshidratación con o sin alteración en

los niveles séricos de electrólitos. Secundaria a drenaje excesivo de LCR a través del sistema de derivación.

8.

disminución de la presión intracraneal secundaria al drenaje excesivo de LCR a través de la ventriculostomía.

Hipotensión intracraneal: Cefalea e irritabilidad de origen neurológico atribuibles a la

9.

cerebrales o compartimientos intracraneales atribuibles a la colocación o presencia de la ventriculostomía.

Neumoventrículo o neumoencéfalo: Presencia de aire en el interior de los ventrículos

Elaboración: 29/Agosto/05

Bibliografía:

Guías diagnostico- terapéutica

Hosp. Infectología CMNR

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Diagnostico y Clasificación de la Infección por VIH/SIDA en Niños Guía diagnóstico-terapéutica Servicio de Pediatría HICMNR

Diagnóstico.

Infectado por el VIH a. i. b. señalados y que: a. b. Serorrevertor: a.
Infectado por el VIH
a.
i.
b.
señalados y que:
a.
b.
Serorrevertor:
a.

Se desconoce su estado serológico pero es hijo de una madre seropositiva.

3)

El diagnóstico en edad pediátrica de la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), causante del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), tiene particularidades que deben ser tomadas en cuenta. En primer lugar, cerca del 100% de los recién nacidos (RN) hijos de madres seropositivas al VIH presentan anticuerpos (Ac) maternos contra este virus, los cuales pueden detectarse hasta los 15 a 18 meses de edad y cuya presencia no define el diagnóstico de VIH/SIDA en este grupo de edad. Por otra parte, la infección por VIH/SIDA puede ser diagnosticada en cerca del 50% de los RN expuestos al VIH en el primer mes de edad y prácticamente todos los infectados deben ser detectados a los 6 meses cuando se realizan las pruebas adecuadas (Cultivo y/o Reacción de la polimerasa en cadena "PCR"). En niños mayores de 18 meses, las pruebas serológicas pueden ser suficientes para el diagnóstico de esta infección (ver adelante).

Las categorías diagnósticas de la infección por VIH/SIDA en niños son las siguientes:

1)

Lactante menor de 18 meses de edad con Ac positivos para el VIH, o hijo de una madre seropositiva y:

resultado positivo en dos determinaciones separadas de una o más de las siguientes pruebas: Cultivo para VIH, PCR y/o detección de Antígeno (Ag) p24 disociado de complejos inmunes. O bien, que cumple con criterios clínicos para el diagnóstico de infección por VIH (Ver clasificación).

Lactante mayor de 18 meses, nacido de una madre seropositiva al VIH o

infectado mediante transfusión de productos sanguíneos o contacto sexual, y que tiene Ac positivos para el VIH determinados por el método de ELISA y Western blot, o con criterios clínicos para infección por VIH/SIDA. 2) Exposición Perinatal al VIH (E): Un lactante que NO cubre los criterios arriba

Es portador de Ac contra el VIH (ELISA o Western blot) y menor de 18 meses.

RN hijo de una madre seropositiva (VIH+) sin evidencia de Ac contra el VIH (dos determinaciones de Ac contra el VIH negativas por el método de ELISA entre los 6 y 18 meses, o una determinación negativa por ELISA en mayores de 18 meses) y que no tiene otra evidencia por laboratorio o una condición clínica definitoria de infección por VIH.

Comentarios. El antecedente de infección por VIH/SIDA en mujeres no siempre está plenamente documentado, o no se sospecha antes del parto. Esto ocasiona que un alto porcentaje de los RN no sean investigados oportunamente con relación a esta infección. Además, debido a que la mayoría de estos niños nacen a término (> 75%) y con peso adecuado para su edad gestacional (> 85%), la sospecha de infección por VIH/SIDA habitualmente ocurre cuando el paciente tiene ya manifestaciones clínicas de la enfermedad. Las más frecuentes de estas manifestaciones son: detención pondoestatural, desnutrición progresiva, hepato- esplenomegalia, adenopatía, infecciones respiratorias altas (otitis, sinusitis), neumopatía, gastroenteritis y candidosis oral.

Guías diagnostico- terapéutica

Hosp. Infectología CMNR

Clasificación. Una vez confirmado el diagnóstico de Infección por VIH/SIDA, el estado clínico-inmunológico del paciente debe ser categorizado en base a la cuenta de linfocitos T CD4+ y los criterios clínicos siguientes:

Clasificación Pediátrica de la Infección por VIH/SIDA. (CDC 1994)

CATEGORIAS CLINICAS CATEGORIAS INMINULOGICAS N: Sin signos ni síntomas A: Signos y síntomas leves B:
CATEGORIAS CLINICAS
CATEGORIAS
INMINULOGICAS
N: Sin signos
ni síntomas
A: Signos y
síntomas leves
B: Signos y
síntomas
moderados
C: Signos y
síntomas
graves
1: Sin evidencia
de supresión
N1
A1
B1
C1
2: Supresión
N2
A2
B2
C2
moderada
3: Supresión
N3
A3
B3
C3
grave
NOTA: Todos los niños con supresión Inmunológica grave (categoría inmunológica 3) y/o con
signos y síntomas graves (categoría clínica C) tienen SIDA.
Categorías Inmunológicas
Edad del Niño
CD4 x L
Menores de 12
meses
1 a 5 años
6 a 12 años
Categoría
No.
% No.
% No.
%
Inmunológica
1. Sin evidencia de
> 1,500
> 25
> 1,000
> 25
> 500
> 25
supresión
2. Supresión
750 –
200 –
15 - 24
500 - 999
15 - 24
499 15 - 24
moderada
1,499
3. Supresión grave
< 750
< 15
< 500
< 15
< 200
< 15

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Categorías Clínicas para niños con Infección por VIH/SIDA.

Categoría N: ASINTOMATICO. Niños sin signos ni síntomas considerados como resultado de la infección por VIH o que solo tienen uno de los considerados en "A".

Categoría A: SINTOMATOLOGIA LEVE Niños con 2 o más de las siguientes condiciones y SIN
Categoría A: SINTOMATOLOGIA LEVE
Niños con 2 o más de las siguientes condiciones y SIN ninguna de las consideradas en "B" y "C":
Linfadenopatía (mayor o igual a 0.5 cm en mas de dos sitios; bilateral = un sitio).
Hepatomegalia.
Esplenomegalia.
Dermatitis.
Parotiditis.
Infección respiratoria alta recurrente o persistente (sinusitis u otitis media aguda).
Categoría B: SINTOMATOLOGIA MODERADA
Niños con datos clínicos diferentes a los citados en "A" y "C" y que son atribuidos a la infección por VIH; algunos
ejemplos son:
Anemia (< 8g%), neutropenia (<1,000 x mm3) o trombocitopenia (<100,000 x mm3) que persiste por 30 o
más días.
Un episodio de meningitis bacteriana, neumonía o sepsis.
Candidosis orofaringea en niños mayores de 6 meses y que persiste por mas de 2 meses.
Cardiomiopatía.
Infección por Citomegalovirus que inicia antes del primer mes de vida.
Diarrea crónica o recurrente.
Hepatitis.
Estomatitis recurrente por Virus Herpes simple (VHS: mas de 2 episodios en un año).
Neumonitis, bronquitis o esofagitis por el Virus sincicial respiratorio (VSR) de inicio antes del primer mes de
vida.
Herpes zoster (VHZ) que involucra mas de un dermatoma o con dos o más episodios.
Leiomiosarcoma asociado a infección por Virus de Epstein Barr (VEB).
Neumonía linfoidea intersticial o complejo de hiperplasia linfoidea pulmonar.
Nefropatía.
Nocardiosis.
Fiebre persistente (mas de un mes).
Toxoplasmosis que inicia antes de 1 mes de vida.
Varicela diseminada (o complicada).
Categoría C: SINTOMATOLOGIA GRAVE.
Infecciones bacterianas graves múltiples o recurrentes (confirmadas bacteriológicamente) en un período de 2
años: sepsis, neumonía, meningitis, osteomielitis y abscesos (excepto en piel, oídos e infecciones
relacionadas con catéteres).
Candidosis esofágica o pulmonar.
Coccidioidomicosis diseminada (en un sitio diferente o más involucro pulmonar o cervical).
Criptococosis extrapulmonar.
Enfermedad por CMV que inicia después del primer mes de vida (en un sitio diferente a bazo, hígado y
ganglios linfáticos).
Encefalopatía con concurrente: a) Pérdida de la capacidad de atención, intelectual o del desarrollo
neurológico. b) Disminución del crecimiento cerebral con microcefalia adquirida demostrada por
determinaciones del perímetro cefálico o atrofia cerebral corroborada por Tomografía computada (TC) o
imagen por resonancia magnética nuclear (IRM). c) Déficit motor simétrico adquirido, manifestado por dos o
más de los siguientes datos: Paresia, reflejos patológicos, ataxia o alteraciones de la marcha.
Infección por VHS con úlceras mucocutáneas que persisten mas de 1 mes o con bronquitis, neumonitis o
esofagitis en niños mayores de un mes.
Histoplasmosis diseminada (en un sitio diferente o concomitante con afección pulmonar, cervical de ganglios
linfáticos).
Sarcoma de Kaposi.
Linfoma primario del cerebro.
Linfoma de Burkitt,
inmunoblástico, de células grandes, de células B o de fenotipo inmunológico
desconocido.
Enfermedad diseminada o extrapulmonar por Mycobacterium tuberculosis.
Otras micobacteriosis diseminadas (Concurrentes con afección pulmonar, cutánea, cervical o de ganglios
linfáticos hiliares).
Neumonía por Pneumocystis carinii.

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Leucoencefalopatía multifocal progresiva.

Septicemia recurrente por Salmonella (no typhi).

Toxoplasmosis cerebral en mayores de un mes de vida.

Síndrome de desgaste: a) Pérdida de peso persistente mayor al 10% con respecto a la basal. ó b) Caída de dos o más carriles percentilares para los parámetros de peso para la edad en niños mayores de un año de edad. ó c) Peso para la talla por debajo del percentil 5 en dos determinaciones consecutivas con un periodo mínimo de 30 días. MAS a) Diarrea crónica (dos evacuaciones líquidas diarias por 30 días) ó b) Fiebre (Documentada por 30 o más días ya sea intermitente o continua).

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9) Centres for Disease Control and Prevention. 1994 revised clasification system for human immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of age. MMWR, 1994. 43 (No. RR-12): p. 1 - 10.

Guías diagnostico- terapéutica

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Tratamiento Antirretroviral de la Infección por VIH/SIDA en Pediatría. Guía diagnóstico-terapéutica Servicio de Pediatría HICMNR

El tratamiento de la infección por VIH/SIDA es multidisciplinario y su objetivo principal es prolongar la sobrevida con mejoría en la calidad de vida de los pacientes que la padecen. La terapia antirretroviral (AR) se fundamenta en la combinación de fármacos (Terapia HAART por "Highly Active Antiretroviral Therapy") para lograr el abatimiento de la Carga Viral (CV) y el incremento en la cuenta de Linfocitos T CD4+. A continuación, se describen los lineamientos generales de tratamiento para el manejo de la infección por VIH/SIDA en niños menores de 13 años de edad. NOTA: Los adolescentes en pubertad tardía (Tanner V) pueden ser manejados con los esquemas propios para adultos mientras que los adolescentes en pubertad temprana (Tanner I y II) recibirán el tratamiento con las dosis para niños señaladas adelante. Adolescentes mayores (Tanner III para mujeres y IV en ambos sexos) podrán recibir los esquemas apropiados para su grupo de edad bajo estrecha vigilancia de toxicidad y eficacia.

Tratamiento Antirretroviral (AR).
Tratamiento Antirretroviral (AR).

a)

Síntomas asociados a infección por VIH (Categorías A, B o C).

Evaluación de la Adherencia al Tratamiento. La falta de adherencia al tratamiento AR favorece el desarrollo de resistencia a los fármacos empleados. Por esto, un primer paso obligado es la cuidadosa evaluación de los aspectos que pueden interferir con el apego al tratamiento, los más importantes son: Presentación de los medicamentos, posología, sabor, efectos colaterales, ignorancia por parte del paciente y/o sus padres tutores de su condición y/o información distorsionada, difícil acceso a las instituciones y personal de salud especializados, falta de confianza en el tratamiento, baja autoestima, estilos de vida "caóticos", farmacodependencia, núcleo familiar disfuncional, etcétera.

¿Cuándo se debe Iniciar Tratamiento?

Como recomendación general, el tratamiento AR debe ser iniciado lo mas pronto posible en el curso de la enfermedad. El control de la replicación viral en niños con infección por VIH/SIDA de adquisición perinatal es difícil como consecuencia de la elevada carga viral (CV) que se encuentra en los primeros dos años de vida. El inicio de terapia AR "agresiva" durante este período pretende disminuir la replicación viral y preservar la función inmunológica.

Indicaciones para el Inicio de Tratamiento en Niños con Infección por VIH/SIDA

Edad menor a 12 meses (independientemente de su estado clínico, inmunológico y virológico). Esta es una recomendación de los expertos en el tema a pesar de que no hay estudios que documenten sin lugar a dudas esta propuesta y que la información

disponible respecto a la farmacocinética de los medicamentos empleados en niños menores de 6 meses es limitada. En este caso, la adherencia al tratamiento debe ser cuidadosamente evaluada.

b)

c) Depresión inmunológica evaluada por conteo de Linfocitos T CD4+ (Número o porcentaje, Categoría inmunológica 2 o 3).

d) Para niños asintomáticos mayores de 1 año hay dos opciones recomendadas por los expertos:

a. De preferencia; se sugiere iniciar tratamiento, independientemente de la edad, estado clínico e inmunológico.

b. Diferir tratamiento en las situaciones en que el riesgo de progresión de la enfermedad se considera bajo, o cuando otras circunstancias así lo sugieran (Tabla 1).

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Factores a favor y en contra para decidir inicio de tratamiento AR en niños asintomáticos mayores de un año de edad.

A favor de iniciar tratamiento.

1)

2)

3)

Intervención antes del deterioro inmunológico Carga viral comparativamente mas alta que en los adultos Persistencia de la replicación viral.

En contra:

4)

5)

6)

Muy difícil adherencia al tratamiento La función inmunológica está preservada Reacciones adversas de los fármacos.

1) Esquemas para el tratamiento AR en Niños con infección por VIH/SIDA Esquemas Altamente recomendados
1)
Esquemas para el tratamiento AR en Niños con infección por VIH/SIDA
Esquemas Altamente recomendados (Primarios).
Combinaciones recomendadas de ITRAN (Tabla 2):
a) Zidovudina (ZDV) + Didanosina (ddI)
b) ZDV + Lamivudina (3TC)
c) Estavudina (d4T) + ddI
Para las siguientes combinaciones la información es más limitada:
d) ZDV + Zalcitabina (ddC)

Si se ha decidido diferir el tratamiento, se sugiere una estrecha vigilancia clínica, inmunológica y virológica para iniciar tratamiento en caso de:

Carga viral elevada o incremento de la misma. En niños con infección por VIH

de adquisición perinatal la CV disminuye lentamente en los primeros años aún sin tratamiento AR. Sin embargo, los niveles son mas altos comparativamente con los observados en adultos. El descenso es más rápido en los primeros 12 a 24 meses de vida con un promedio de 0.6 Log10 por año. Posteriormente, y hasta los 4 a 5 años, el promedio es de 0.3 Log10 por año. Así, se sugiere considerar como significativas variaciones mayores de 0.7 Log10 en niños < 2 años y más de 0.5 Log10 en mayores. 2) Descenso rápido de los Linfocitos T CD4+ (cambio de categoría inmunológica). 3) Desarrollo de sintomatología.

Evidencia por ensayos clínicos del beneficio y/o supresión sostenida de la replicación viral en niños y adultos.

1.

Un Inhibidor de Proteasas (IP) + Dos Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Análogos de Nucleósidos (ITRAN).

e) d4T + 3TC

2.

IP (Tabla 3):

Se prefiere Ritonavir (RTV) y Nelfinavir (NFV).

Para niños que pueden tragar cápsulas.

a) Efavirenz (EFV, Tabla 2) + 2 ITRAN.

b) EFV + NFV + 1 ITRAN.

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Recomendaciones como alternativas.

Hay evidencia clínica de supresión de la replicación viral pero: la duración de esta respuesta es menor o no está bien definida respecto a los regímenes primarios, la eficacia no supera la toxicidad potencial y la experiencia en niños es limitada:

a) Nevirapina (NVP) (Tabla 3) + 2 ITRAN.

b) Abacavir (ABC) (Tabla 2) + ZDV + 3TC.

c) Lopinavir/Ritonavir (LPV/RTV) (Tabla 4).

d) Indinavir (IDV) o Saquinavir (SQV) en cápsulas de gelatina suave + 2 ITRAN en niños que puedan tragar cápsulas.

Esquemas para circunstancias especiales.

a) 2 ITRAN. b) Amprenavir (APV, Tabla 3) + 2 ITRAN. c) APV + ABC.
a) 2 ITRAN.
b) Amprenavir (APV, Tabla 3) + 2 ITRAN.
c) APV + ABC.
Cualquier monoterapia
d4T + ZDV
ddC + ddI
ddC + d4T
ddC + 3TC.

a)

b)

c)

d)

e)

La supresión de la replicación viral es parcial y la eficacia no supera la observada en los esquemas primarios. Considerar en caso de: a) medicamentos no disponibles, b) alergia o toxicidad, c) prioridad a tratamiento antifímico, d) interacciones medicamentosas, e) altas posibilidades de pobre adherencia, etc.

Combinaciones no recomendadas.

Riesgo de mayor toxicidad y/o de interacciones medicamentosas indeseables.

¿Cuándo se debe Cambiar Tratamiento?

El tratamiento AR puede ser cambiado a consecuencia de: a) toxicidad o intolerancia y b) disposición de medicamentos más efectivos. En el caso de "falla al tratamiento", se toman en cuenta tres aspectos: virológicos, inmunológicos y clínicos.

Criterios Virológicos

La respuesta virológica debe ser evaluada en 8 a 12 semanas de iniciado el tratamiento cuando la Carga Viral (CV) basal sea igual o mayor a 1,000,000 copias/mL y a las 4 semanas con una CV igual o menor a 100,000 copias/mL. Deben realizarse preferentemente dos determinaciones con intervalo de 1 semana para considerar que un cambio en la CV es significativo. A pesar de que la cuantificación de la CV por el método de NASBA requiere la menor cantidad de sangre; actualmente se prefiere el empleo de métodos más sensibles como Amplicor-Monitor®, que tiene límites de detección de 25 a 50 copias/mL. Los criterios virológicos para considerar cambio en el tratamiento AR son:

1. Reducción en la CV menor a la aceptable, después de 8 a 12 semanas de

Tratamiento AR. Los niños que reciben tratamiento con un IP + 2 ITRAN deben mostrar descensos

mayores o iguales a 1 Log10 respecto a la determinación basal, incluso cifras no detectables en 4 a 6 meses de tratamiento. En niños que reciben esquemas sin IP, una respuesta insuficiente es definida por descensos menores a 0.7 Log10.

2. Niños que lograron descensos sostenidos de la CV pero no a valores indetectables y que presentan incrementos de > 0.5 Log 10 , en mayores de 2 años y > 0.7 en menores.

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3. CV que no alcanza valores no detectables en 4 a 6 meses de tratamiento adecuado.

4. Reaparición del RNA del VIH en pacientes en quienes se habían obtenido valores no detectables.

Criterios inmunológicos.

Tanto el número absoluto como el porcentaje de linfocitos T CD4+ son predictores independientes de progresión de la enfermedad. Por cada 5% de descenso en el porcentaje de

CD4+ el riesgo de mortalidad incrementa 1.3 (IC95%= 1.2-1.5), independientemente de la CV.

1.

2.

3.

Cambios en la clasificación inmunológica

Niños con menos de 15% de Linfocitos CD4+ (categoría 3), un descenso persistente de 5 o más percentiles (por ejemplo: de 15 a 10% o de 10 a 5%)

Descenso rápido y sostenido de los linfocitos CD4+ (mayor al 30% respecto a una determinación basal)

1.

2.

3.

4.

Deterioro en el Neurodesarrollo Falla para crecer a pesar de un aporte nutricio adecuado Progresión
Deterioro en el Neurodesarrollo
Falla para crecer a pesar de un aporte nutricio adecuado
Progresión de la enfermedad (cambio de categoría clínica)

Criterios Clínicos

1.

2.

3.

Elección de un Nuevo Esquema AR:

Cuando el cambio es por toxicidad, seleccione un esquema con diferentes efectos secundarios ya que ningún medicamento carece de ellos. Haga una pertinente evaluación de la adherencia al tratamiento

En caso de resistencia o sospecha de la misma, el nuevo esquema debe incluir por lo menos 2 nuevos agentes AR y dejar por lo menos 3. No dejar los medicamentos del esquema que fracasó

MUY IMPORTANTE: Revise cuidadosamente interacciones con otros medicamentos

En pacientes con enfermedad avanzada, considere su calidad de vida y la necesidad real de continuar con el tratamiento AR.

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Tabla 2. Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Análogos Nucleósidos (ITRAN).

Zidovudina (AZT, ZDV)

Retrovir ®

Jarabe: 10 mg/mL Cápsulas: 100 mg Tabletas: 300 mg Combinado con 3TC: Conbivir® 300 y 150 mg).Ver también ABC. Prematuro: 1.5 mg/Kg/d c/12 h VO por 2 sem., después 2 mg/Kg/d c/8 h VO por 2 semanas, posteriormente. RN a Término: 2 mg/Kg/d c/6 h VO. IV: 1.5 mg/Kg/d c/6 h. Niños: 160 mg/m 2 SC/d c/8 h VO (Rango: 90 a 180 mg/m2SC/d).

2 2 SC/d c/6 h. Para infusión continua: 20 mg/m SC/por hora *. Didanosina (ddI)
2
2
SC/d c/6 h. Para infusión continua: 20 mg/m
SC/por hora *.
Didanosina (ddI)
2
SC/d c/12 h VO.
Lamivudina (3TC)

IV: 120 mg/m

Adolescentes: 200 mg c/8 h ó 300 mg c/12 h. Toxicidad: Anemia, granulocitopenia, miopatía, miositis, hepatotoxicidad. Interacciones**: Ganciclovir, TMP/SMZ , Interferón-, Acyclovir, Fluconazol, Ac. Valproico,

DFH, Cimetidina, Rifampicina, Rifabutina, Ribavirina. Instrucciones: Con alimentos, debe ajustarse en pacientes con falla renal y hepática.

debe ajustarse en pacientes con falla renal y hepática. Videx ® Solución: 10 mg/mL Tabletas: 25,

Videx ®

Solución: 10 mg/mL Tabletas: 25, 50 y 100 mg. (Combinaciones: Ver ZDV y ABC)

RN (<90 días): 50 mg/m

Niños: 90 mg/m 2 SC/d c/12 h VO (Rango: 90 a 150 mg). Adolescentes: > 60 Kg: 200 mg c/12 h. < 60 Kg: 125 mg c/12 h VO. Toxicidad: Vómito, diarrea, dolor abdominal, neuropatía periférica, hiperuricemia, pancreatitis,

hepatitis. Interacciones: Azoles, Quinolonas, Delavirdine, IP. Instrucciones: Estómago vacío***

Delavirdine, IP. Instrucciones: Estómago vacío*** Epivir ® Solución: 10 mg/mL Tabletas: 150 mg RN

Epivir ®

Solución: 10 mg/mL Tabletas: 150 mg RN (<30 días): 2 mg/Kg/d c/12 h VO. Niños: 4 mg/Kg/d c/12 h VO Adolescentes: > 50 Kg: 150 mg c/12 h. < 50 Kg: 2 mg/Kg/d c/12 h VO. Toxicidad: Diarrea, vómito, exantema, neuropatía periférica, pancreatitis, hepatitis, neutropenia. Interacciones: TMP/SMZ. Instrucciones: Puede darse con alimentos, ajustar en pacientes con falla renal.

Guías diagnostico- terapéutica

Hosp. Infectología CMNR

Estavudina (d4T)

Zerit ®

Solución: 1 mg/mL Cápsulas: 15, 20, 30 y 40 mg RN: En estudio ACTG 332. Niños: 1 mg/Kg/d c/12 h VO. Adolescentes: > 60 Kg: 40 mg c/12 h VO, < 60 Kg: 30 mg c/12 h VO. Toxicidad: Exantema, gastrointestinal, neuropatía, pancreatitis, hepatitis. Interacciones: ZDV. Instrucciones: Con alimentos, ajustar en pacientes con falla renal.

Con alimentos, ajustar en pacientes con falla renal. Zalcitabina (ddC) Abacavir (ABC) Hivid ® Jarabe: 0.1
Zalcitabina (ddC) Abacavir (ABC)
Zalcitabina (ddC)
Abacavir (ABC)

Hivid ®

Jarabe: 0.1 mg/mL Tabletas: 0.375 y 0.75 mg. RN: se desconoce. Niños: 0.01 mg/Kg/d c/8 h VO (Rango: 0.005 a 0.01 mg) Adolescentes: 0.75 mg c/8 h VO Toxicidad: Gastrointestinal, neuropatía, pancreatitis, exantema, úlceras en boca y esófago, neutropenia. Interacciones: Cimetidina, Anfotericina, Aminoglucósido, antiácidos, Pentamidina, ddI. Instrucciones: Estómago vacío, ajustarse en pacientes con falla renal.

Estómago vacío, ajustarse en pacientes con falla renal. Ziagenavir ® Tabletas: 300 mg Solución: 20 mg/mL

Ziagenavir ®

Tabletas: 300 mg Solución: 20 mg/mL Combinado con ZDV y 3TC: (Trizivir: 300, 300 y 150 mg respectivamente) RN: 1 a 3 meses: 4 mg/Kg/d c/12 h VO (En estudio). Niños y adolescentes: 8 mg/Kg/d c/12 h VO (máximo 300 mg). Toxicidad: Fatiga. Vómito, hipersensibilidad, fiebre. Interacciones: No significativas. Instrucciones: Con alimentos, vigilarse en pacientes con falla hepática. Lista de abreviaturas:

*

Revisar cuidadosamente las interacciones al utilizar en conjunto con estos medicamentos. *** Una hora antes o dos horas después de los alimentos.

**

La dosis máxima (180 mg) puede usarse cada 12 h en la combinación AZT + 3TC.

d

VO = vía oral;

IV

Sem= semanas;

RN= recién nacidos;

m 2 SC= superficie corporal.

= dosis;

= vía intravenosa;

Guías diagnostico- terapéutica

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Tabla 3: Inhibidores de la Transcriptasa Reversa No Análogos Nucleósidos (ITRNN).

Nevirapine (NVP)

Viramune ®

Suspensión: 10 mg/mL

Tabletas: 200 mg RN a < 2 meses: 5 mg/Kg/d o 120 mg/m 2 SC/dc/24 h VO por 14 días, después 120 mg/m 2 SC/d

VO c/12 h x 14 días. Luego 200 mg/m

Niños: 120 a 200 mg/m

NOTA: Iniciar 120 mg/m 2 c/24 h x 14 días y luego incrementar a dosis total c/12 h. Adolescentes: 200 mg c/12 h (Iniciar con la mitad de la dosis por 14 días). Toxicidad: Exantema, Stevens-Johnoson, sedación, diarrea, hepatitis. Interacciones: Induce citocromo P450, Rifabutina, Rifampicina, Triazolam, Midazolam, DFH,

2

SC/d c/12 h VO.

2

SC/d c/12 h VO.

Delavirdine (DLV) Efavirenz (EFV)
Delavirdine (DLV)
Efavirenz (EFV)

Digoxina, Teofilina, Ritonavir. Instrucciones: Puede administrase con alimentos y ddI.

Instrucciones: Puede administrase con alimentos y ddI. Rescriptor ® Tabletas: 100 mg Se desconoce la dosis

Rescriptor ®

Tabletas: 100 mg Se desconoce la dosis en RN y Niños. Adolescentes: 400 mg VO c/8 h. Toxicidad: Cefalalgia, fatiga, plenitud gástrica, exantema. Interacciones: Astemizol, Midazolam, Triazolam, Nifedipina, Rifampicina, Rifabutina, DFH, Carbamacepina, Fenobarbital, Ketoconazol, Claritromicina, Saquinavir, Indinavir. Instrucciones: Con alimentos, 1 h antes o después de ddI.

Instrucciones: Con alimentos, 1 h antes o después de ddI. Sustiva ® Cápsulas: 50, 100 y

Sustiva ® Cápsulas: 50, 100 y 200 mg RN: Se desconoce. Niños: Una vez al día VO

10

15

20

25

32.5 a <40 Kg: 400 mg

40

Adolescentes: 600 mg Toxicidad: Exantema, confusión, alteraciones del sueño, hepatitis. Interacciones: Astemizol, Midazolam, Triazolam, Estradiol, Warfarina, Rifampicina, Rifabutina,

a <15 Kg: 200 mg

a <20 Kg: 250 mg

a <25 Kg: 300 mg

a <32.5 Kg:350 mg

o más Kg: 600 mg

DFH, Carbamacepina, Fenobarbital, Ketoconazol, Claritromicina, Saquinavir, Nelfinavir. Instrucciones: Con alimentos. Las cápsulas pueden diluirse en líquidos, administrar por las noches. Lista de abreviaturas:

Guías diagnostico- terapéutica

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Tabla 4. Inhibidores de la Proteasa (IP).

Indinavir (IND)

Crixivan ®

Cápsulas: 200 y 400 Mg. RN: No usar, riesgo de hiperbilirrubinemia.

Niños: En estudio 500 mg/m

Adolescentes: 800 mg VO c/8 h. Toxicidad: Sabor metálico, náusea, dolor abdominal, hiperbilirrubinemia, nefrolitiasis, sangrados, hiperglicemia, anemia hemolítica. Interacciones: Induce citocromo P450 3A4, Aztemizol, Cisaprida, Triazolam, Midazolam, Rifampicina, Rifabutina, Ketoconazol, Claritromicina, Nevirapina, Nelfinavir, Saquinavir. Instrucciones: Estómago vacío, hidratar, separar 1 h de ddI.

2

SC/d VO c/8 h.

Nelfinavir (NFV) Ritonavir (RIT)
Nelfinavir (NFV)
Ritonavir (RIT)
h de ddI. 2 SC/d VO c/8 h. Nelfinavir (NFV) Ritonavir (RIT) Viracept ® Polvo para

Viracept ®

Polvo para Suspensión: 50 a 200 mg/cucharada. Tabletas: 250 mg RN: En estudio ACTG 353, 40 mg/Kg/d c/12 h VO. Niños: 20 a 30 mg/Kg/d VO c/8 h. Adolescentes: 750 mg VO c/8h Toxicidad: Diarrea, dolor abdominal, exantema, hepatitis, sangrados, hiperglicemia. Interacciones: Induce citocromo P450 3A4, Aztemizol, Cisaprida, Triazolam, Midazolam, Rifampicina, Rifabutina, Estradiol, Ritonavir, Saquinavir. Instrucciones: Con alimentos, puede mezclarse con agua, leche o helado, no alimentos ácidos.

mezclarse con agua, leche o helado, no alimentos ácidos. Norvir ® Solución: 80 mg/mL Cápsulas: 100

Norvir ®

Solución: 80 mg/mL Cápsulas: 100 mg RN: En estudio ACTG 354. Niños: 350 a 400 mg/m 2 SC/d c/8 h VO Iniciar con 250 mg e incrementar gradualmente. Adolescentes: 600 mg VO c/12 h. Iniciar con 300 mg e incrementar gradualmente. Toxicidad: Cefalalgia, vómito, diarrea, dolor abdominal, parestesias, hepatitis, sangrados, pancreatitis, hiperglicemia. Interacciones: Induce citocromo P450 3A4, Meperidine, Diazepan, Aztemizol, Cisaprida, Triazolam, Midazolam, Rifampicina, Rifabutina, Estradiol, Carbamacepina, Fenobarbital, Dexametasona, DFH, Digoxina, Nelfinavir, Saquinavir. Instrucciones: Con alimentos, separar 2 h de ddI.

Guías diagnostico- terapéutica

Hosp. Infectología CMNR

Amprenavir (AMP)

Agenerase ®

Solución: 15 mg/mL Cápsulas: 50 y 150 mg. RN: Se desconoce. Niños/Adolescentes: < 50 Kg Solución: 22.5 mg/Kg/d VO c/12 h o 22.5 mg/Kg/d VO c/8 h (Máximo 2.8 g al día). Cápsulas: 20 mg/Kg/d VO c/12 h o 15 mg/Kg/d VO c/8 h (máximo 2.4 g al día) Toxicidad: Vómito, diarrea, parestesias en boca, exantema, Stevens-Johnsosn, hiperglicemia, anemia hemolítica, sangrados. Interacciones: Efavirenz, Astemizol, Cisaprida, Midazolam, Rifampicina, Lidocaína, Vitamina E, Sulfonamidas, etc. Instrucciones: No usar en < 3 años, la dosis de la solución NO es intercambiable con las Cápsulas, no dar con grasas, separar de antiácidos.

Saquinavir (SQV) Gelatina blanda 200 mg Gelatina dura 200 mg (en desuso) Lopinavir/Ritonavir (lpv/rtv)
Saquinavir (SQV)
Gelatina blanda 200 mg
Gelatina dura 200 mg (en desuso)
Lopinavir/Ritonavir (lpv/rtv)
dura 200 mg (en desuso) Lopinavir/Ritonavir (lpv/rtv) Fortovase® Cápsulas: RN: Se ignora. Niños: En estudio

Fortovase®

Cápsulas:

RN: Se ignora. Niños: En estudio (ACTG 397). Adolescentes: Cápsulas de gelatina blanda 1,200 mg VO c/8 h. Cápsulas de gelatina Dura 600 mg VO c/8 h. Toxicidad: Cefalalgia, vómito, diarrea, dolor abdominal, parestesias, exantema, hepatitis, sangrados, hiperglicemia. Interacciones: Induce citocromo P450 3A4, Aztemizol, Cisaprida, Triazolam, Midazolam, Rifampicina, Rifabutina, Estradiol, Carbamacepina, Fenobarbital, Dexametasona, DFH, Nevirapina, Ketoconazol, Clindamicina, Nelfinavir, Indinavir. Instrucciones: Administrarse dentro de las dos primeras horas de una comida abundante.

dentro de las dos primeras horas de una comida abundante. Kaletra® Solución: 80 mg (LPV) +

Kaletra®

Solución: 80 mg (LPV) + 20 mg RTV por mL. Cápsulas: 133.3 mg LPV + 33.3 mg de RTV. RN: Se desconoce.

6

(Sin NVP o EFV) Basado en LPV.

7

15

Mas de 40 Kg: 400 mg VO c/12 h.

meses a 12 años:

a 15 Kg: 12 mg/Kg/d c/12 h VO.

a 40 Kg: 10 mg/Kg/d VO c/12 h.

O bien

230 mg/m 2 SC/d de LPV VO c/12 h.

Pacientes que reciben también NVP o EFV.

6 meses a 12 años:

Basado en LPV.

7 a 15 Kg: 13 mg/Kg/d c/12 h VO.

15 a 40 Kg: 11 mg/Kg/d VO c/12 h.

Mas de 40 Kg: 533 mg VO c/12 h.

O bien

300 mg/m 2 SC/d de LPV VO c/12 h. (Máximo 533 mg)

Guías diagnostico- terapéutica

Hosp. Infectología CMNR

Toxicidad: Diarrea, cefalalgia, astenia, náusea y vómito. Incremento de triglicéridos y colesterol séricos, exantema. Son raros: Sangrado en hemofílicos, pancreatitis, hiperglicemia, cetoacidósis, diabetes y hepatitis. Interacciones: No con antiarrítmicos, antihistamínicos, cisaprida, midazolam, rifampicina. Otros: Anticonvulsivos, dexametasona, claritromicina, rifabutina, ketoconazol, etc. Observaciones: Con alimentos, las grasas aumentan su absorción. Dar 1 h antes o 2 h después de ddI. La solución debe ser refrigerada.

Inmunizaciones en Niños con Infección por VIH/SIDA.

Todos los niños con infección por VIH/SIDA deben tener un esquema de inmunizaciones completo, lo que reducirá la morbilidad por enfermedades propias de esta etapa. El esquema debe completarse durante la etapa asintomática de la infección; ya que cuando la inmunosupresión es grave, está contraindicada la aplicación de vacunas como BCG y vacunas para prevenir infecciones virales como Sarampión, Rubeola, Parotiditis, Poliomielitis y Varicela.

Tabla 5. Esquema de Inmunizaciones en Niños con Infección por VIH/SIDA. 1ª 1ª Dosis: 2
Tabla 5. Esquema de Inmunizaciones en Niños con Infección por VIH/SIDA.
1ª 1ª Dosis: 2 meses.

Los niños con infección por VIH/SIDA expuestos a pacientes con infecciones susceptibles de prevención, deben ser considerados para recibir la inmunización pasiva correspondiente; independientemente del esquema de vacunación que tenga. La tabla 4 muestra el esquema de vacunación ideal para niños con infección por VIH/SIDA.

BCG (Tuberculosis) Al nacer Contraindicada en pacientes con inmunosupresión grave.

Antipoliomielítica 1ª Dosis: 2 meses. 2ª Dosis: 4 meses. 3ª Dosis: 12 a 18 meses. 4ª Dosis: 4 A 6 Años Usar Salk. En casos seleccionados podrá considerarse el uso de Sabin. Evitar contacto con niños vacunados con Sabin.

DPT + Hib + VHB (Difteria, Tosferina, Tétanos, Enfermedad Invasiva por Haemophilus influenzae Tipo B,

Hepatitis B)

2ª Dosis: 4 meses. 3ª Dosis: 6 meses. Refuerzos:

Primero: 2 años (DPT) Segundo: 4 años (DPT) Vacunas no combinadas:

DPT (sola): 2, 4, 6, 15 a 18 meses y 4 a 6 Años.

Hib: 2,4,6,12 a 15 meses. En Niños > 1 año no vacunados, una sola dosis. Hepatitis B: Al nacimiento, 1 a 2 meses y 6 meses. Niños y Adolescentes sin vacuna en el primer año: 0, 1 y 4 meses.

MMR (Sarampión, Rubéola, Parotiditis) 1ª Dosis: 1 año. 2ª Dosis: 6 años. No aplicar con inmunosupresión grave. Sarampión (sola): 1 y 6 años.

Guías diagnostico- terapéutica

Hosp. Infectología CMNR

Neumococo (Enfermedad Grave por Streptococcus pneumoniae) 1ª Dosis: 2 Años. Menores de 10 años: Cada 3 a 5 años. Mayores de 10 años: Cada 5 a 10 años. Ya se prueban vacunas conjugadas para aplicar a menores de 2 años.

Td (Tétanos, Difteria) 1ª Dosis: 11 a 12 años.

Influenza 1ª Dosis: 6 meses. Refuerzos: cada año. Verificar patrón epidemiológico.

Profilaxis de Infecciones Oportunistas 200 CD4+ L (< 15%). 14 días.
Profilaxis de Infecciones Oportunistas
200 CD4+ L (< 15%).
14 días.

alternos). Alternativas: Pentamidina (inhalada) o Dapsona (2 mg/Kg/dosis VO).

Varicela 1ª Dosis: > de 1 año. 2ª Dosis: 3 meses después. No aplicar con inmunosupresión grave.

Neumonía por Pneumocystis jiroveci

Indicaciones: Menores de 1 año con infección por VIH probada o probable, niños

infectados de 1 a 5 años con < 500 CD4+ L (< 15%), niños infectados de 6 a 12 años con

<

Profilaxis primaria (Riesgo de la infección): Trimetoprim/Sulfametoxazol (TMP/SMX):

150 mg (TMP)/m 2 SC/dosis en 1 a 2 dosis diarias tres días a la semana (consecutivos o

Profilaxis secundaria (Infección Previa): Esquema previo o TMP/SMX 20 mg

(TMP)/Kg/día VO c/6 h o IV c/6 a 8 h. Alternativa: Pentamidina 4mg/Kg/día IV o IM por 12

a

Comentarios: Dar TMP/SMZ a todos los niños con exposición perinatal a partir de la 4ª a

6ª semanas de vida, suspender al descartar el diagnóstico o si se confirma seguir hasta el

año de edad y posteriormente de acuerdo al estado inmunológico. La profilaxis secundaria

es de por vida.

Tuberculosis

Indicaciones: PPD > 5 mm o resultado previo > 5 mm sin antecedente de tratamiento o

contacto previo con un caso de Tuberculosis activa.

Guías diagnostico- terapéutica

Hosp. Infectología CMNR

Profilaxis: HAIN: 10 a 15 mg/Kg/día c/24 h VO por 12 meses ó 20 a 30 mg/Kg/dosis 2 veces por semana por 12 meses MAS Rifampicina: 10 a 20 mg/Kg/día VO c/24 h por 12 meses.

Comentarios: Todos los niños expuesto son candidatos a un estudio exhaustivo para descartar enfermedad.

Micobacterias diferentes a Mycobacterium tuberculosis

Indicaciones: Niños de 6 años: < 50 CD4+ L, de 2 a 6 años: < 75 CD4+ L, 1 a 2 años:

< 500 CD4+ L, menores de 1 año: < 750 CD4+ L.

mg/Kg ó 15 mg/m 2 SC/día cada 24 h VO y Acido Fólico: 5 mg
mg/Kg ó 15 mg/m 2 SC/día cada 24 h VO y Acido Fólico: 5 mg VO c/3 días.

Profilaxis primaria (Riesgo de la infección): Claritromicina: 7.5 mg/Kg/día VO c/12 h. o Azitromicina: 20 mg/Kg cada semana. Alternativas: Rifabutina: > 6 años, 300 mg VO c/24 h, < 6 años, 5 mg/Kg/día VO c/24 h. Azitromicina: 5 mg/Kg/dosis VO cada semana.

Profilaxis secundaria (Infección previa): Claritromicina: 7.5 mg/Kg/día VO c/12 h MAS Etambutol: 15 mg/Kg VO c/24 h ó Rifabutina: 5 mg/Kg VO c/24 h.

Virus Varicela-Zoster

Indicaciones: exposición a varicela sin antecedente de la enfermedad.

Profilaxis: Antes de 96 h. post-exposición Gamaglobulina hiperinmune (IGVZ) un vial por cada 10 Kg, máximo 5 viales IM.

Toxoplasma gondii

Indicaciones: Antecedente de Toxoplasmosis previa.

Profilaxis secundaria: Sulfadiazina: 85 a 120 mg/Kg/día VO c/12 h MAS Pirimetamina:

1

Cryptococcus neoformans

Indicaciones: Enfermedad previa.

Profilaxis secundaria: Fluconazol: 3 a 6 mg/Kg VO cada 24 h. Alternativas:

Itraconazol, 2 a 5 mg/Kg/día VO cada 12 a 24 h. ó Anfotericina B: 1 mg/Kg/dosis IV cada semana.

Histoplasma capsulatum

Iidicaciones: Enfermedad documentada.

Profilaxis secundaria: Itraconazol 2 a 5 mg/Kg/día VO c/12 a 48 h

Coccidioides immitis

Indicaciones: Enfermedad documentada.

Profilaxis secundaria: Fluconazol: 6 mg/Kg/día VO c/24 h. Alternativas: Anfotericina B,

1 mg/Kg/dosis IV cada semana.

Guías diagnostico- terapéutica

Hosp. Infectología CMNR

Citomegalovirus (CMV).

Indicaciones: Enfermedad probada.

Profilaxis secundaria: Ganciclovir: 5 mg/Kg/día IV c/24 h, Foscarnet: 90 a 120

mg/Kg/dosis IV cada 24 h.

Especies de Salmonella (No typhi):

Indicaciones: Bacteremia previa.

Profilaxis secundaria: TMP/SMX 150 mg (TMP)/m 2 SC/día en dos dosis indefinidamente.

150 mg (TMP)/m 2 SC/día en dos dosis indefinidamente. Bibliografia. 1) Centers for Disease Control and

Bibliografia.

1) Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. December 2001: 1 - 68. 2) Supplement to the Journal of the International Association of Physicians in AIDS Care. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. 1999; Suppl. 5: 4 - 28. 3) Working Group on Antiretroviral Therapy. National Pediatric HIV Resource Center. Antiretroviral therapy and medical management of the human immunodeficiency virus-infected child. Pediatr Infect Dis J. 1993; 12: 513 - 522. 4) CDC. 1995 revised guidelines for prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia for children infected with or perinatally exposed to human immunodeficiency virus. MMWR 1995; 44 (No. RR - 4). 5) Palacios SG, Palafox VL, Alvarez-Muñoz M y Col. Response to Two Consecutive Portease Inhibitor Combination Therapy Regimens in a Cohort of HIV-1-Infected Children. Scan J Infect Dis 2002; 34: 41 - 44.

Guías diagnostico- terapéutica

Hosp. Infectología CMNR

ATENCION DEL RECIEN NACIDO CON EXPOSICION PERINATAL AL VIH. Guía diagnóstico-terapéutica Servicio de Pediatría HICMNR

La presente guía establece los lineamientos de atención y profilaxis encaminados a evitar la transmisión perinatal del VIH.

Procedimientos:

Atención del Recién Nacido (RN) en quirófano. Onfalotomía blanca
Atención del Recién Nacido (RN) en quirófano.
Onfalotomía blanca

1)

2)

3)

Obstetricia:

1)

2)

Notificará a Pediatría al momento del ingreso de la mujer embarazada para conocer edad gestacional, vía de nacimiento programada, riesgo obstétrico y neonatal, carga viral materna y esquema antirretroviral que recibe. Informará a Pediatría fecha y hora en que se programará la cesárea

Continuará o establecerá el plan de manejo antirretroviral materno previo y durante el trabajo de parto. La comunicación con el servicio de Pediatría es recomendable

Infectología (Adultos):

1)

Pediatría:

ANTES DEL NACIMIENTO: Establecerá el riesgo neonatal (historia clínica perinatal) y de estimarse necesario, contactará a la UCIN pertinente para la atención neonatal (HGO ó UCIN HG) lo antes posible En caso de no existir un riesgo mayor a las posibilidades de atención de nuestra unidad, programará el sitio donde ingresará el paciente Establecerá el plan de profilaxis antirretroviral postparto (ver profilaxis).

El Pediatra deberá usar bata, guantes dobles, lentes protectores, gorra y doble cubreboca.

Obstetra:

1) Realizará aspiración cuidadosa de secreciones al bebé antes del pinzamiento del cordón y primera onfalotomía (evitando traumatismo).

2)

Pediatra:

1)

2) Aspira secreciones en narinas y cavidad oral (perilla o sonda según considere

Verificará equipo de atención (ver adelante) y preparará zona en que recibirá al RN

3)

necesario evitando lesionar mucosas) Limpieza exhaustiva de orificios naturales

4)

Secado del bebé

5)

Valoración Apgar del primer minuto

6)

Segunda onfalotomía blanca con ligadura del cordón

7)

Cualquier otra maniobra de reanimación neonatal que esté indicada deberá realizarse a

juicio del Pediatra (aspiración profunda, intubación, onfaloclísis, etc) 8) No aplicar profilaxis oftálmica, vitamina K ni realizar destrostix (este último a menos

que se tenga una indicación precisa) Valoración de Apgar 5 minutos

9)

10) Evitar traumatismo de piel y mucosas

Guías diagnostico- terapéutica

Hosp. Infectología CMNR

11) Transporte inmediato a piso en cuna Atención del RN en Piso.

Enfermería:

1)

Baño exhaustivo del RN con jabón quirúrgico evitando hipotermia

2)

Aplicación de Vitamina K y profilaxis oftálmica (de acuerdo con orden médica)

3)

Rutina del RN

Pediatría:

4)

En las primeras 12 h de vida iniciará el esquema profiláctico antirretroviral apropiado (ver adelante)

Escenario A. Vía de nacimiento recomendada: Cesárea electiva a las 38 SDG Escenario B.
Escenario A.
Vía de nacimiento recomendada: Cesárea electiva a las 38 SDG
Escenario B.

Vía de nacimiento recomendada: Cesárea electiva a las 38 SDG.

Profilaxis antirretroviral.

Embarazo > 36 SDG en mujer seropositiva al VIH, sin antecedente de tratamiento antirretroviral y de la cual se ignora carga viral y cuenta de CD 4 .

Madre: Como mínimo AZT pre y transparto de acuerdo con protocolo ACTG 076 (deciden Infectología adultos y obstetricia)

Esquema ACTG 076

RN: AZT (ZDV) 2 mg/Kg/dosis vía oral cada 6 h (iniciar en las primeras 12 horas de vida) durante 6 semanas (Dosis IV de 1.5 mg/Kg/dosis c/6 h)

RN Pretérmino: AZT (ZDV) 2 mg/Kg/dosis VO cada 12 h por dos semanas (1.5 mg/Kg/dosis c/12 h cuando es por vía intravenosa). En neonatos > 30 SDG pasar dosis cada 8 h 2 semanas después del nacimiento. En neonatos < 30 SDG ajustar a cada 8 h 4 semanas después del nacimiento.

Mujer VIH positiva con cuidados prenatales al menos en el último trimestre y que recibe TARAA con una buena respuesta inicial pero que a > de 36 SDG sigue con CV > 1,000 Cop/mL.

Madre: Continua TARAA y recibe AZT 3 h antes de la cesárea de acuerdo a protocolo ACTG

076.

RN: Esquema ACTG 076 ver antes.

Escenario C.

Mujer VIH positiva con cuidados prenatales al menos en el último trimestre y que recibe TARAA con CV indetectable a las 36 SDG.

Madre: Continua TARAA y recibe AZT 3 h antes de la cesárea de acuerdo con protocolo ACTG

076.

Vía de nacimiento: Se discute con la madre; puede ser parto.

Guías diagnostico- terapéutica

Hosp. Infectología CMNR

RN: Esquema ACTG 076, ver antes.

Escenario D.

Mujer VIH positiva en quien se ha optado por cesárea electiva pero que se presenta con trabajo de parto o ruptura de membranas.

Madre: Inicia AZT de inmediato (ACTG 076), realizar cesárea o conducir trabajo de parto para nacimiento lo antes posible.

RN: Esquema ACTG 076, ver antes.

Los siguientes factores; de forma individual o en conjunto, hacen necesario considerar los esquemas alternativos de profilaxis para exposición perinatal al VIH (ver anexos):

1. Escenario A 2. Escenario B 3. Escenario D 4. CV materna mayor a 1,000
1. Escenario A
2. Escenario B
3. Escenario D
4. CV materna mayor a 1,000 Cop/mL y ó CD 4 < 200 x mm 3
5. Madre con ITS
6. Sospecha de resistencia a antirretrovirales en la madre
7. Mal apego al tratamiento
8. Madre con SIDA independientemente de CV y CD 4 .
9. Nacimiento por parto (excepto escenario C)

NOTA: La decisión será tomada por consenso con voto de calidad por los integrantes de la clínica de VIH/SIDA en Pediatría del nuestra unidad (Dr. Félix Torres G; Dra. MC Gorbea Robles y Dr. G. Sánchez Huerta)

Guías diagnostico- terapéutica

Hosp. Infectología CMNR

Anexos.

Pediatric

AIDS

Clinical

Trials

Group

(PACTG)

076

Zidovudine

(ZDV)

Regimen.

Antes del parto*: ZDV (o AZT) 100 mg 5 veces al día, iniciando a las 14 a 34 SDG.

Intra-parto:

Durante Labor: ZDV intravenosa con dosis de carga para una hora de 2 mg/kgseguida de una infusión continua a 1 mg/kg hasta el nacimiento. La dosis de carga inicia tres horas antes del nacimiento (parto ó cesárea)

inicia tres horas antes del nacimiento (parto ó cesárea) Post-parto (RN): RN: AZT (ZDV) 2 mg/Kg/dosis

Post-parto (RN):

RN: AZT (ZDV) 2 mg/Kg/dosis vía oral cada 6 h (iniciar en las primeras 12 horas de vida) durante 6 semanas. (Dosis IV de 1.5 mg/Kg/dosis c/6 h)

RN Pretérmino: AZT (ZDV) 2 mg/Kg/dosis VO cada 12 h por dos semanas (1.5 mg/Kg/dosis c/12 h cuando es por vía intravenosa). En neonatos > 30 SDG pasar dosis cada 8 h 2 semanas después del nacimiento. En neonatos < 30 SDG ajustar a cada 8 h 4 semanas después del nacimiento.

* ZDV via oral 200 mg c/8 h o 300 mg c/12 h (alternativa acceptable).

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Materiales y equipos complementarios que son requeridos para la atención del recién nacido expuesto al VIH

Sala de Labor:

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

Cuna canastilla con colchón y fuente de calor radiante o cuna térmica Campos estériles Tomas para oxígeno y aire Mesa para atención del neonato Báscula para lactante Bolsa de reanimación con mascarilla y adaptador para cánula orotraqueal “Kit” de medicamentos para reanimación neonatal (ver adelante) Mango de laringoscopio y hojas No… Cánulas orotraqueales No. 2, 2.5 y 3 mm (2 c/u)

Enfermera circulante Médico Pediatra Médico Residente de Pediatría Médica Camillero Material para botiquín de
Enfermera circulante
Médico Pediatra
Médico Residente de Pediatría Médica
Camillero
Material para botiquín de Reanimación Neonatal.
5 jeringas 3 mL
5 jeringas 5 mL
5 jeringas 10 mL
Punzocath No. XXX (3 c/u)
1 equipo Venoclísis
1 frasco dextrosa al 50 % (25 mL)
1 solución glucosada 5 % (250 mL)
1 solución glucosada 10% (250 mL)
1 solución salina 0.9 % (250 mL)
3 ampolletas Bicarbonato de Sodio (7.5 %) de 10 mL
5 ampolletas agua inyectable (5 mL)
1 ampolleta adrenalina (1:10,000 de 1 mL)

9)

10) Adaptadores para cánula (2) 11) Monitor portátil para frecuencia cardíaca 12) Onfalotomo y ligaduras umbilicales 13) Sondas de aspiración No… 14) Sondas para alimentación (onfaloclísis) 15) Catéter endovenoso (punzocath) No… 16) Perillas para aspiración… 17) Ventilador de presión positiva 18) Bata deshechable, gorro, cubreboca, guantes de látex y lentes protectores

Personal:

1)

2)

3)

4)

1 ampolleta atropina de XX mL (1 mg x 1 mL)

1 frasco ámpula Vitamina K 10 mg (1 mL = 1 mg)

1 frasco ámpula Hidrocortisona de 2 mL (100 mg)

1 frasco albúmina al 25% (5 mL)

1 frasco ámpula de digoxina (2 mL con 0.5 mg)

1 frasco ámpula diacepam 10 mg (2 mL)

1 frasco ámpula 10 mL (1,000 UI)

Bibliografía:

Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States

Guías diagnostico- terapéutica

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December 17, 2004.

ENFERMEDAD PERINATAL POR CMV Guía diagnóstico-terapéutica Servicio de Pediatría HICMNR

Definición: Enfermedad ocasionada por Citomegalovirus (CMV) en lactantes menores de 6 meses (incluye recién nacidos). Puede ser congénita o de adquisición perinatal (cuadro 1).

Etiología: Citomegalovirus, virus DNA de la familia de los Herpesvirus.

Es la infección congénita mas frecuente. La enfermedad se presenta en menos del 10% de
Es la infección congénita mas frecuente.
La enfermedad se presenta en menos del 10% de los infectados.
Datos clínicos encontrados con mayor frecuencia:
a. Fiebre
b. Microcefalia
c. Hepatomegalia
d. Esplenomegalia
e. Neumonitis
f. Ictericia
g. Petequias
h. Alteraciones neurológicas (crisis convulsivas)
i. Retinitis
Puede haber:
a. Cardiopatía (CIA, CIV)
b. Hernias (inguinal, umbilical)
c. Malformaciones oftalmológicas
d. Sepsis
Por laboratorio:
a. Anemia
b. Trombocitopenia
c. Leucopenia y/o neutropenia
d. AST y ALT 3 o mas veces arriba de lo normal.
e. Incremento de Bilirrubinas (predominio de la directa)

1)

2)

3)

4)

5)

Serología para CMV: IgG (incremento cuatro veces por arriba de la basal en muestra pareadas con dos semanas de diferencia) ó IgM (Basta una prueba positiva) PCR (Carga viral): Cualquier resultado positivo. Antígeno pp65: Cuentas mayores a 2 células por 200,000 leucocitos. Otras pruebas no se encuentran disponibles o ya no son de utilidad.

Caracteristicas clínicas y de laboratorio a considerar para el diagnóstico:

Estudios para establecer el diagnóstico etiológico:

1)

2)

3)

4)

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Cuadro 1. Características clínicas de pacientes con enfermedad perinatal por CMV de adquisición congénita y perinatal.

Característica Clínica Enfermedad Congénita Enfermedad Perinatal Microcefalia +++ + Calcificaciones +++ --
Característica Clínica
Enfermedad Congénita
Enfermedad Perinatal
Microcefalia
+++
+
Calcificaciones
+++
--
intracraneales
Disfunción cerebral
++
++
Sordera
+++
+
Atrofia óptica
+
--
Otras alteraciones
oculares
++
--
Coriorretinitis
++ a +++
--
Prematurez
++
--
Retardo en el
crecimiento intrauterino
++
--
Neumonitis
--
+++
Alteraciones dentales
+
a ++
--
Hepatitis
+++
--
Ictericia
++++
--
Hepatomegalia
+++ a ++++
+++
Hernia inguinal
+
a ++
--
Sepsis
+
+++
Petequias
+++ a ++++
--
Linfocitos atípicos
+++
+
Cardiopatía
+++
--
Diagnóstico diferencial:
1)
Enfermedades del complejo TORCH:
a. Toxoplasmósis
b. Sífilis
c. Rubéola
d. Infección perinatal por VIH/SIDA
2)
Sepsis neonatal
3)
Enfermedades metabólicas y/o por atesoramiento
Tratamiento:
a) Se propone para lactantes y recién nacidos con enfermedad (ver antes); especialmente
si existe sepsis, colitis, neumonitis o coriorretinitis.
b) MAS: Carga viral positiva o Ag pp65 con mas de 2 células por 200,000 leucocitos
c) La serología se utilizará como criterio en pacientes que tengan retinitis, colitis,
neumonitis y/o sepsis así como cualquier otra alteración que ponga en peligro su vida
(anemia grave, plaquetopenia)
d) Cualquier paciente con criterios virológicos independientemente de su estado clínico

1)

Ganciclovir: 6 10 mg/Kg/dosis vía IV por 3 semanas.

2)

Tratamientos más prolongados a criterio del médico.

3)

Valganciclovir: Para tratamiento ambulatorio en caso necesario solo por vía oral 25 a 35 mg/Kg/dosis VO cada 8 h.

Criterios de Ingreso:

a) Sospecha del diagnóstico en niños con datos clínicos sugestivos.

b) Niños con enfermedad probada para recibir tratamiento.

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Criterios de egreso:

a) Término del tratamiento.

b) No hay datos de sepsis, neumonitis, colitis, retinitis (otros estigmas de la enfermedad NO necesariamente desaparecerán con tratamiento como son: hepatomegalia, esplenomegalia, hernias, cardiopatía, alteraciones neurológicas, etc.

c) El paciente puede continuar su tratamiento por vía oral.

Comentarios:

La toxicidad por Ganciclovir se evalúa posterior a 7 días de tratamiento y semanalmente en base a:

Incremento > 30 % respecto a la determinación basal de: a. Creatinina b. AST y
Incremento > 30 % respecto a la determinación basal de:
a. Creatinina
b. AST y ALT
c. Bilirrubinas
Descenso < 30 % respecto a la determinación basal de:
a. Leucocitos
b. Hemoglobina
c. Plaquetas
CV-CMV: Al diagnóstico y al completar tres semanas de tratamiento.
BH Completa: Basal y semanal durante el tratamiento (3 semanas)
Función hepática: Basal y semanal durante el tratamiento.
Química sanguínea: Basal y semanal durante el tratamiento.
Otros estudios a criterio del médico.
3)
Pass R. Cytomegalovirus Infection. Pediatr Rev 2002; 23:163-69.

a)

b)

En caso de toxicidad, reducir la dosis al 50%. Si posterior a una semana de este ajuste persisten o agravan las alteraciones señaladas, debe SUSPENDERSE EL TRATAMIENTO. Si se normaliza incrementar dosis.

Seguimiento:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Potenciales evocados auditivos y visuales: Basal, 2, 6 y 12 meses posterior al tratamiento.

Elaboración: 16/08/05

Bibliografía:

1) Prober CG, Enrigth AM. Congenital cytomegalovirus infections: Hats off to Alabama. J Pediatr 2003; 143: 4-6. 2) Wreighitt TG, Teare EL, Devi R, Rice P. Cytomegalovirus infection in inmmunocompetent patients. CID 2003; 37:1603-6.

4) Fowler SL, A light in the darkness: Predicting outcomes for congenital

5)

cytomegalovirus infections. J Pediatr 2000; 137:4-5. Yasuda A, Kimura H, Hayakam M and cols. Evaluation infants with a real-

6)

time polymerase chain reaction assay. Pediatrics 2003; 111:1333-4. Rivera LB, Boppana SB, Fowler KB, Britt WJ, Stagno S, Pass RF.

Predictors of hearing loss in children with symptomatic congenital cytomegalovirus infection. Pediatrics 2003;110:762-67 7) Noyola DE, Demler GJ, Nelson CT and cols Early predictors of neurodevelopmental outcome in symptomatic congenital cytomegalovirus infection. J Pediatr 2001;138: 325-31. 8) Michaels MG, Greenberg DP, Sabo DL, Wald ER. Treatment of children with congenital cytomegalovirus infection with ganciclovir. Pediatr Infect Dis J 2003; 22:504-8.

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9) Noyola DE, Mejia-Elizondo AR, Allende-C R, Hernández Salinas AE, Ramirez-Zacarias JL. Congenital Cytomegalovirus infection in San Luis Potosí, México. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 89-90. 10) Fowler KB, Dahle AJ, Boppana SB, Pass RF. Newborn hearing screening:

Will children with hearing loss caused by congenital cytomegalovirus infection be missed? J Pediatr 1999; 135:60-4. 11) Abdelk-Haq NM, Asmar BI. Antiherpes virus agents. Indian J Pediatr

2001;68:649-54.

12) Whitley RJ, Cloud G, Gruber W y cols. Ganciclovir treatment of symptomatioc congenital infection: Results of a phase II study. J Infect Dis 1997;175:1080-6. 13) Kimberlin DW, Lin CY, Sanchez PJ y cols. Effect of ganciclovir therapy on hearing in simptomatioc congenital cytomegalovirus disease involving tha central nervous system: A randomized controlled trail. J Pediatr

2003;143:17-260. 1942.p.274.
2003;143:17-260.
1942.p.274.

14) Faulds D, Heel RC, Ganciclovir: A review of it’s antiviral activity, pharmacokinetiers qnd therapeutic efficacy in cytomegalovirus intections. Drugs 1990;39: 597-638. 15) Nigro G, scholz H, Bartmann U. Ganciclovir therapy for symptomatic congenital cytomegalovirus infection in infants: A two regimen experience. J Pediatr 1994; 124:318-22. 16) Kimberlin D.W. Lin C-Y, Sanchez P.J., and cols and the NIAID collaborative antiviral study group. Ganciclovir treatment of symptomatic congenital cytomegalovirus (CMV), infections: results of a phase III randomized trial. Program and Abstracts of 40 th Interscience conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Toronto 2,000: Abstract

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HEPATITIS POR VIRUS A Guía diagnóstico-terapéutica Servicio de Pediatría HICMNR

Definición: Inflamación aguda del hígado causada por el virus de la hepatitis A (VHA), transmitida por vía oro-fecal y cuyas características principales son:

1)

2)

3)

Causa enfermedad aguda o infección asintomática No existe infección crónica Inmunidad de por vida

Baja morbi-letalidad Las formas graves son raras (< 1 %) Virus RNA de la familia
Baja morbi-letalidad
Las formas graves son raras (< 1 %)
Virus RNA de la familia de los Enterovirus (Picornavirus)
Un serotipo

4)

La infección en países en desarrollo ocurre a edad temprana sin embargo, existe una tendencia a presentarse a mayor edad (escolares y adolescentes: 5-14 años)

5) En México, 70% de niños de 6-10 años tienen anticuerpos y 90% a los 11-15 años son seropositivos

6)

7)

Etiología:

1)

2)

Evolución atípica de VHA

Hepatitis colestásica: Se presenta en el 2% de los casos y el dato principal es la ictericia, puede haber prurito intenso y las bilirrubinas permanecen elevadas por periodos de 2 a 8 semanas. El pronóstico es bueno.

Recaída: Se observan en el 3 a 20% de los casos y se caracteriza por la reaparición de los datos clínicos 2 a 3 meses después del episodio inicial. Nuevamente hay replicación viral y la curación es la regla.

El curso bifásico se caracteriza por reaparición de la sintomatología posterior a un periodo de aparente mejoría (5 a 10 días) y por lo general se asocia a tratamiento antiviral (ribavirina).

Hepatitis fulminante: Se observa en menos del 1% de los niños con infección por VHA pero es frecuente en mayores de 20 años. Los datos de hepatitis se acompañan de disfunción hepática grave manifestada por sangrados, ascitis y/o edema y alteraciones neurológicas. Existe leucocitósis, hipoglucemia e incremento de la creatinina como datos de laboratorio asociados. Puede haber caída súbita de AST y ALT. El pronóstico es malo (letalidad 80%). El trasplante hepático puede ser una alternativa de tratamiento.

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Características clínicas a considerar para el diagnóstico:

Manifestaciones clínicas y de laboratorio Respuesta Etapa Duración Inmune Periodo de Asintomático incubación.
Manifestaciones
clínicas y de
laboratorio
Respuesta
Etapa
Duración
Inmune
Periodo de
Asintomático
incubación.
IgM: Se eleva una
semana antes del
inicio de los síntomas
15 a 45 días
(Mediana: 28 días).
La IgM persiste por 6
meses
Fiebre, malestar
Fase pre-ictérica
general, cefalalgia,
2
a 8 semanas
náusea, diarrea
Mas del 80% en niños
<
Asintomático
de 3 años de edad.
Pueden existir
marcadores
bioquímicos
Ictericia: En menores
de 6 años (10%), de 6
a
14 años (40 a 50%).
Sintomático
En los mayores es
superior al 70%. Las
manifestaciones mas
frecuentes son: Dolor
abdominal, fiebre (5
días), acolia, coluria,
náusea, vómito,
diarrea, constipación,
etc. Por laboratorio:
El periodo sintomático
dura de 2 a 4
semanas pero las
alteraciones
bioquímicas pueden
persistir hasta por 6 a
8
semanas. La IgG se
Incremento AST y
ALT (mas de 10
veces lo normaL),
incremento de las
bilirrubinas (BI, BT),
TP prolongado,
leucopenia con
linfocitósis
Aparición temprana
de IgG
eleva de por vida y es
un marcador de
contacto (infección
previa).
No es contagiosa 7
días después de la
aparición de la
ictericia, en lactantes
Convalecencia
la
excresión del virus
por heces puede
prolongarse hasta 6
La regla es la
curación, no existen
portadores, no hay
formas crónicas y
excepcionalmente se
aprecian
complicaciones
semanas
Diagnóstico:
1)

Clínico: Puede ser clínico especialmente en pacientes con antecedente epidemiológico

de contacto: Enfermedad aguda con ictericia, orina oscura, anorexia, malestar general, fatiga extrema y sensibilidad del cuadrante superior derecho del abdomen. Caso compatible con la descripción clínica en una persona con antecedente epidemiológico con otra persona con hepatitis A confirmada por laboratorio durante los 15-50 días precedentes a la aparición de los síntomas. 2) Laboratorio: Pruebas de Función Hepática (PFH) con elevación alanina-

aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) séricas más de 2.5 veces el nivel límite superior (elevaciones mayores a 10 veces son altamente sugestivas) e

incremento de Bilirrubina con predominio de la Bilirrubina directa (ver cuadro clínico). Serologia para virus de la Hepatitis A: Positivo para anti-VHA IgM

4) PCR en suero o en tejido hepático: RNA del VHA positiva (se reserva a centros de

3)

investigación o estudios epidemiológicos)

Diagnóstico diferencial:

1) Hepatitis reactivas a otros procesos infecciosos (sepsis, Leptospirosis, hepatitis por Brucella, tifoidea, etc)

2)

Hepatitis por virus no hepatotropos: varicela, sarampión, VEB, etc.

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3)

4)

Hepatitis anóxica. Hepatitis tóxica: Alcohol, medicamentos.

anóxica. Hepatitis tóxica: Alcohol, medicamentos. Tratamiento: 1) 2) 3) 4) Reposo No existe tratamiento

Tratamiento:

Hepatitis tóxica: Alcohol, medicamentos. Tratamiento: 1) 2) 3) 4) Reposo No existe tratamiento antiviral (no

1)

2)

3)

4)

Reposo No existe tratamiento antiviral (no prescribir) Medidas de apoyo Sin restricciones en la dieta

1) 2) 3) 4) Reposo No existe tratamiento antiviral (no prescribir) Medidas de apoyo Sin restricciones
1) 2) 3) 4) Reposo No existe tratamiento antiviral (no prescribir) Medidas de apoyo Sin restricciones
1) 2) 3) 4) Reposo No existe tratamiento antiviral (no prescribir) Medidas de apoyo Sin restricciones

Criterios de Ingreso:

Hospitalización 11- 22% si la evaluación clínica determina signos de:

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Criterios de egreso:

Intolerancia absoluta a la vía oral Cualquier alteración neurológica Cualquier sangrado Fiebre por 5 o
Intolerancia absoluta a la vía oral
Cualquier alteración neurológica
Cualquier sangrado
Fiebre por 5 o mas días consecutivos
Ascitis o edema
Evolución atípica (ver antes) o factores de riesgo para infección por virus B ó C
Paciente asintomático,
Siempre que el examen físico sea normal y
esperado (descenso gradual de AST, ALT y Bilirrubinas. El TP por lo general está
prolongado en todos los pacientes con hepatitis aguda
No hay ninguno de los criterios citados en el apartado previo
Profilaxis en personas expuestas
Profilaxis en pre exposición:
a.
Cuando se viaja a regiones con grado elevado o intermedio de endemicidad,
aplicar 2 semanas antes
b.
Menores de 2 años que viajan a ciudades endémicas
c.
Para proporcionar protección inmediata y en el embarazo
Dosis 0.2 mL x Kg por vía IM para protección inmediata (2 – 3 meses)
Dosis 0.6 mL x Kg por vía IM protege durante 5 meses
Previene la enfermedad 85% si se aplica en los siguientes 14 días previos a la
exposición

1)

2)

3) Las pruebas de laboratorio no sugieran gravedad y evolucionen de acuerdo a lo

4)

Medidas preventivas

Inmunoglobulina humana

1)

2)

No previene la hepatitis, pero la gravedad y duración de los síntomas es menor

Interfiere en la respuesta de las vacunas virales atenuadas (revacunar)

Vacuna de hepatitis A se recomiendan para:

1)

Homosexuales

2)

Usuarios de drogas ilícitas (inyectadas y no inyectadas)

3)

Personas que visitan o trabajan en países con prevalencia elevada de la infección por

4)

VHA Niños de 2 o más años de edad y adultos con enfermedad hepática crónica

5)

Personas con trastornos del factor de coagulación como la hemofilia

6)

Personas en espera de un transplante de hígado

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Vacuna de HVA :

1)

Presentaciones comerciales: Havrix, Twinrix combinada, adultos

2)

Administración IM. En niños pequeños se aplica en la región anterolateral del muslo y en niños mayores y adultos en la región deltoidea

3)

Volumen:

0.5 mL 2 - 18 años

4)

mL > 18 años Dos dosis, intervalo de aplicación 6 y 12 meses

5)

Eficacia: 1° dosis = 97%, 2° dosis = 100%

6)

Protección por 20 años, rango 15-30 años

Comentarios:

Apéndice:

por 20 años, rango 15-30 años Comentarios: Apéndice: Elaboración: 6/08/2005 Bibliografía: 1) Vaccine 2000;18:

Elaboración: 6/08/2005

Bibliografía:

1) Vaccine 2000;18: S57 - S60 CDC 2) N Engl J Med 2004; 350 (5): 476 - 481 3) Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 551 - 552 4) Hepatitis A incidence, United States, 1980 - 2002

Guías diagnostico- terapéutica

Hosp. Infectología CMNR

VARICELA Guía diagnóstico-terapéutica Servicio de Pediatría HICMNR

Definición: Infección Sistémica con manifestaciones predominantemente cutáneas ocasionada por el virus Varicela zoster (VVZ).

Etiología: El VVZ es un virus de DNA perteneciente a la familia de los herpesvirus.

Caracteristicas clínicas a considerar para el diagnóstico: h) Alta contagiosidad (tasa de ataque a susceptibles
Caracteristicas clínicas a considerar para el diagnóstico:
h)
Alta contagiosidad (tasa de ataque a susceptibles mayor al 80 %)
i)
Periodo de incubación 10 a 21 días (mediana 14)
j)
Contagio por vía aérea de persona a persona
k)
Periodo de contagiosidad: 2 días antes de la aparición del exantema y hasta que la
última vesícula hace costra
l)
La fiebre es habitual
m)
Exantema pápulo-vesicular de inicio en tronco, cara y extremidades. Puede haber
involucro de mucosas
n)
Las lesiones inicialmente maculares progresan rápidamente a vesículas con base
eritematosa que en 2 días se presentan umbilicadas y posteriormente se
convierten en pústulas y costras
o)
El prurito es intenso
p)
Las lesiones pueden verse en diferentes etapas
q)
Aparecen 4 a 6 brotes (cosechas) en 2 a 5 días
r)
Si las lesiones se infectan o se decapitan las costras prematuramente hay
cicatrices
s)
En casos graves hay involucro visceral: Hepatitis, neumonitis, encefalitis
(cerebelitis)
Estudios para establecer el diagnóstico etiológico:
a)
El diagnóstico es clínico
b)
La serología es útil en casos dudosos o “atípicos” (IgM o incrementos en muestras
pareadas de IgG)
c)
La carga viral no tiene utilidad práctica
Diagnóstico diferencial:
a)
Impétigo
b)
Escabiásis
c)
Prúrigo por insectos
d)
Herpes simple diseminado
e)
Síndrome mano-pié-boca

f) Enfermedades por Rickettsias

Tratamiento:

i) Duración: 10 a 14 días

j) Candidatos a tratamiento: Recién nacidos, formas graves y/o con involucro visceral, inmunocomprometidos, encefalitis

k) Acyclovir: 10 15 mg/Kg/dosis o 500 a 1500 mg m 2 SC IV c/8 h. Por vía oral misma dosis 4 a 6 veces al día

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Criterios de Ingreso:

c) Celulitis en pacientes con Varicela

d) Varicela en pacientes inmunocomprometidos o con enfermedades de la piel

e) Sospecha de bacteriemia o sepsis asociadas

f) Sospecha de infección por debajo de la fascia (fascitis, miositis, osteomielitis) asociada a la varicela

g) Involucro visceral (hepatitis, neumonitis)

h) Encefalitis (cerebelitis)

i) Varicela acompañada de sangrado

j) Varicela neonatal

k) Cualquier otra forma grave no contemplada

Criterios de egreso:

Mejoría o curación sin evidencia complicaciones Posibilidad para continuar tratamiento por vía oral en su
Mejoría o curación sin evidencia complicaciones
Posibilidad para continuar tratamiento por vía oral en su domicilio
1.

c)

d)

Comentarios:

La celulitis asociada a varicela es la complicación infecciosa agregada mas frecuente. Los microorganismos involucrados son S. pyogenes y S. aureus. Los Gram negativos y hongos se asocian a esta complicación en pacientes con enfermedad subyacente que altera la respuesta inmune (leucemia, tumores sólidos, pacientes con tratamiento inmunosupresor).

La posibilidad de desarrollar abscesos, miositis, fascitis y sepsis es mayor que en pacientes sin varicela (ver guías celulitis)

Infección prenatal: El síndrome de varicela congénita ocurre en menos del 2% de los hijos de madres que contraen varicela durante el primer trimestre de la gestación. Los datos clínicios mas frecuentes son peso bajo al nacer, cicatrices cutáneas, hipoplasia de extremidades, microcefalia, atrofia cortical, coriorretinitis o cataratas.

Infección perinatal: La infección materna que ocurre dentro de los 5 días previos al parto tiene 50% de riesgo para que el RN presente una enfermedad grave después de los primeros 7 días de vida. Cuando el cuadro aparece en los primeros 7 días del nacimiento (madre enferma de 15 a 5 días previos al parto) el riesgo de complicaciones es mas bajo.

Hospederos inmunocomprometidos: La fiebre es mas elevada y los síntomas mas graves. Las lesiones pueden persistir por más de 1 semana y con frecuencia tienen base hemorrágica. Las lesiones pueden involucrar palmas, plantas y vísceras.

Ataxia cerebelosa: Es la forma de encefalopatía que con más frecuencia se asocia a varicela aparece al final de la primera semana de evolución y hasta tres semanas después. Los datos clínicos se autolimitan en 2 a 4 semanas y el pronóstico es excelente.

Encefalitis: Inicia a los 7 a 10 días de la enfermedad. Su letalidad es elevada (5 a 20 %) y con frecuencia deja secuelas (15 %). Con menor frecuencia se asocia a Síndrome de Guillain- Barré, mielitis transversa y neuritis.

Neumonitis: Se ve con mayor frecuencia en adultos y pacientes inmunocomprometidos en los primeros 3 a 5 días del inicio de la enfermedad. La forma de presentación es como un a neumonitis (patrón reticular en la Rx de tórax). El curso es variable y con frecuencia se agrega infección bacteriana.

Varicela hemorrágica: Cuando se asocia a púrpura maligna la letalidad es elevada. Se observa frecuentemente en pacientes inmunocomprometidos.

Otras formas de presentación son artritis, miocarditis, glomerulonefritis, Síndrome de Reye, CID, parálisis de Bell, etc.

Guías diagnostico- terapéutica

Hosp. Infectología CMNR

La recurrencia de un cuadro de varicela se manifiesta como Herpes zoster.

Prevención:

a) La quimioprofiláxis puede indicarse en los contactos susceptibles de pacientes con

varicela siempre y cuando pertenezcan a grupos de riesgo. Se sugiere sea iniciada a los 7 a 8 días del contacto (viremia secundaria) lo cual teóricamente permite el desarrollo de respuesta inmune sin los riesgos de enfermedad. La dosis de acyclovir es la que se señaló previamente pero por 5 a 7 días de manejo.

b) El sistema de aislamiento indicado será con Precauciones para vía aérea.

c) No se dispone en nuestro medio de inmunoglobulina hiperinmune contra VVZ.

d) La vacuna con virus vivos atenuados confiere una protección del 70 al 90 % y contra enfermedad grave es del 95 %. No debe administrarse en pacientes con inmunodeficiencia o inmunosupresión activa. Sus indicaciones son:

a. b. c. d. Adolescentes o adultos susceptibles. e. Mujeres embarazadas susceptibles (criterio médico). f.
a.
b.
c.
d.
Adolescentes o adultos susceptibles.
e.
Mujeres embarazadas susceptibles (criterio médico).
f.
Exposición significativa:
i. Contacto intradomiciliario mayor de 1 h.
iii. Contacto prolongado cara a cara con un enfermo.
Niños sanos de 12 a 18 meses de edad: 0.5 mL IM dosis única.
Niños < 13 años sin antecedente de varicela: Igual DU.
J Infect Dis 1995; 172: 706 – 12
Pediatr Rev 1998; 19: 62 – 7
Clin Infect Dis 2000; 30: 529 – 33
J Infect Dis 1999; 180: 834 – 7
N Engl J Med 1994; 330: 901 – 5
Infect Dis Clin North Am 1996; 10: 571 – 81
Clin Infect Dis 1997; 24: 753 – 63
J Pediatr 1997; 130: 759 - 60

e)

f)

g)

RN hijo de madre que adquirió de varicela en los 5 días previos o los 2 posteriores al nacimiento.

Pacientes con Leucemia u otras enfermedades oncológicas en remisión y que no recibieron quimioterapia los tres meses previos.

Inmunocomprometidos expuestos (criterio médico ya que la enfermedad vacunal parece ser de curso mas benigno que la salvaje).

ii. En hospitales contacto en el perímetro de 2 a 4 camas del mismo cuarto o camas adyacentes en el mismo pasillo o sala.

Niños < de 13 años susceptibles: Misma dosis en dos ocasiones con diferencia de 4 a 8 semanas.

Elaboración: 29/Agosto/05

Bibliografía:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Guías diagnostico- terapéutica

Hosp. Infectología CMNR

TOSFERINA Y SINDROME COQUELUCHOIDE Guía diagnóstico-terapéutica Servicio de Pediatría HICMNR

Definición:

Enfermedad infecciosa de las vías respiratorias, altamente contagiosa y caracterizada por paroxismos de tos de más de 2 semanas de evolución, con frecuencia acompañada de:

estridor inspiratorio (canto de “gallo” = coqueluche), manifestaciones de hipoxia (encefalopatía, convulsiones), vómito e hipoglucemia. La entidad causada por agentes diferentes a B. pertussis recibe el nombre de Síndrome coqueluchoide.

Etilogía: a) Tos ferina = Bordetella pertussis (90 %) b) Síndrome coqueluchoide: a. Bordetella parapertussis
Etilogía:
a) Tos ferina = Bordetella pertussis (90 %)
b) Síndrome coqueluchoide:
a.
Bordetella parapertussis
b.
Chlamydia trachomatis
c.
Adenovirus, etc.
Caracteristicas clínicas y de laboratorio a considerar para el diagnóstico:
a) Los adolescentes y adultos son el reservorio de B. pertussis
b) Se transmite por microgotas > 5 m
c) Tasa de ataque 90 %
d) Es una enfermedad que se presenta en lactantes predominantemente
e) La etapa de contagiosidad es durante la fase catarral y primeras dos semanas de
la etapa paroxistica
f) Periodo de incubación de 6 a 20 días
g) Etapa Catarral 1- 2 semanas: Cuadro similar a un resfriado
h) Etapa Paroxística 4- 8 semanas: Paroxismos de tos con 5 a 10 “golpes” cada uno,
la tos es espasmódica, cianozante u acompañada de rubicundez, ocasionalmente
con vómito y al final con estridor inspiratorio
i) Convalecencia 6-12 semanas: Disminuyen los accesos de tos en intensidad y
frecuencia. Puede exacervar ante sobreinfecciones virales o bacterianas.
Tos ferina en Neonatos
Periodo de
Periodo catarral
Periodo paroxístico
Periodo convalecencia
Incubación
Presentación atípica:
Corto ( rinorrea, tos
no específica, y
Evolución complicada y
prolongada
2-3 semanas
estornudos) o
ausente
episodios de apnea, cianosis, bradicardia,
dificultad en la alimentación, polipnea,
tos mínima o ausente, no hay fiebre
Episodios paroxÍsticos de tos ±
Estridor inspiratorio ±
Hipotensión y paro cardíaco ±
Muerte súbita ±
Tosferina grave con dificultad respiratoria
Rx. infiltrado parahiliar, atelectasia,
hiperinflación pulmonar
linfocitosis ±
Periodos prolongados de tos
por diversos meses
Evolución prolongada y complicada

Guías diagnostico- terapéutica

Hosp. Infectología CMNR

Tos ferina en Lactantes y niños

Paroxistico Convalecencia Incubación Catarral 6-20 días Promedio 7-10 días 1-2 semanas Coriza Tos leve
Paroxistico
Convalecencia
Incubación
Catarral
6-20 días
Promedio 7-10 días
1-2 semanas
Coriza
Tos leve progresiva
4– 6 semanas
Tos paroxÍstica
Estridor inspiratorio al final
de los accesos, cianozante,
emetizante,
Desvanecimiento
Bradicardia
Convulsiones
Hipoglucemia
Semana a meses
Resolución gradual de
síntomas
BH *hiper-leucocitosis
Predominio de linfocitos
Estudios para establecer el diagnóstico etiológico:
a) Clínico: Presencia de uno o más de los siguientes síntomas: tos de más de 14 días,
tos emetizante, esputo final, estridor inspiratorio o apnea
b) Leucocitósis con linfocitósis
c) Bacteriológico: Aislamiento de Bordetella pertussis
a. Medio de cultivo selectivo con cefalexina o meticilina y agentes antifúngicos
b. Medio de Reagen - Lowe
c. Medio de Bordet – Gengou ( agar sangre- papa- glicerol)
d. Serología pareada (sensibilidad del 87 %)
Criterios de Laboratorio
Duración de la tos
Niños < 11 años
> 11 años y adultos
≤ 14 días
Cultivo
Cultivo
> 14 días
Cultivo
Serología
Diagnóstico diferencial:
a) Todas las formas de síndrome coqueluchoide
b) Cuerpo extraño en la vía aérea
c) Broncoespasmo y asma bronquial
d) Tuberculosis
e) Fibrosis quística
Complicaciones:
a)
Coinfecciones virales o bacterianas a nivel pulmonar
b)
La presencia de fiebre se asocia a infección
c)
Neumotórax, neumomediastino, bronquiectasias, hipertensión pulmonar grave
d)

Complicaciones neurológicas, convulsiones, hemorragía subaracnoidea, encefalopatía y atrofia cortical

e) Otras; hernias, hipoglucemia, desequilibrio hidroelectrolítico, prolapso rectal, hemorragia subconjuntival

Guías diagnostico- terapéutica

Hosp. Infectología CMNR

Tratamiento:

a) Unidad de cuidados intensivos

b) Ayuno

c) Aporte nutricional preferentemente por vía enteral

d) Aspiración gentil de secreciones

e) Atender accesos

f) Hoja de accesos de tos y características

g) Micronebulizaciones

h) Salbutamol 0.3 mg/Kg/día VO 3 veces al día

i) Esteroides en encefalopatía

j) Benzonatato

k) Fenobarbital

Tratamiento con eritromicina l) Reduce la contagiosidad m) No disminuye la severidad de los síntomas
Tratamiento con eritromicina
l) Reduce la contagiosidad
m) No disminuye la severidad de los síntomas excepto en el periodo catarral
n) Estolato de eritromicina
o) Etil succinato de eritromicina absorción baja en RN
p) TMP/SMX evitarlo en las primeras semanas de vida
q) Otras alternativas: azitromicina, claritromicina
Medicamento
Niños
Adultos
40 - 50mg/Kg/ día
250 – 500 mg
Eritromicina
De elección
dividida en 4 dosis
4 veces al día por 14 días
máximo 2g al día
160 TMP/800 SMZ
Trimetoprim
VO 2 veces al día x 14
sulfametoxazol
8mg TMP/40mg SMZ
Kg/día
Alternativa dividido en 2 dosis
máximo 320 mg TMP/
1600 mg
SMZ x día
días
15 – 20 mg/Kg/día en 2
Intolerancia
Claritromicina
dosis por 7 días
a eritromicina
500mg x v.o /12 horas
Por 7 días
máximo 1g al día
10 – 12 mg/Kg/dia/ VO por
Intolerancia
500 mg VO/24 horas
Azitromicina
5 días
a eritromicina
por 5 días
Máximo 600 mg/día
Criterios de Ingreso:
a) En menores de un año de edad con enfermedad clínica y epidemiológicamente
compatible relacionada con un caso confirmado
b) Presencia de bradicardia, convulsiones, hipoglucemia, bronconeumonia
Criterios de egreso:
a) Control o disminución de intensidad de los accesos de tos,
b) Ausencia de sintomatologia

c)

Ausencia y control de las complicaciones

Guías diagnostico- terapéutica

Hosp. Infectología CMNR

Inmunización:

a) Se cuenta con vacuna DPT y DPT acelular (DTaP)

b) No protegen contra los demas microorganismos involucrados en síndrome coqueluchoide

c) Profilaxis con eritromicina por 14 días a RN si la madre o cualquier familiar tienen Tosferina y tratamiento a casos sospechosos

Seguimiento: Consulta externa de segundo nivel

Aislamiento: Gotas

Elaboración: 30/Agosto/05

1. WHO/OMS Vaccines and Biologicals – Perussis 2. Ped Infect Dis 1997, 16: Sup 78
1.
WHO/OMS Vaccines and Biologicals – Perussis
2.
Ped Infect Dis 1997, 16: Sup 78 - 84
3.
Massachusetts Departament of Public Healt Division of Epidemiology and
Immunization
4.
Infect Dis Clin Pract 2002; 11: 294 - 301
5.
Paedriatr Drugs 2002; 4: 299 - 313
6.
Brain Dev 2004 Aug; 26 (5): 296 - 300
7.
8.
J Pediatr 143; 5: 552 - 53
Vaccine 22, 2004; 2953 - 64

Bibliografía:

Guías diagnostico- terapéutica

Hosp. Infectología CMNR

MANEJO DE INFECCIONES RELACIONADAS A LINEAS VASCULARES Guías diagnóstico-terapéuticas Servicio de Pediatría HICMNR

DEFINICIONES.

Colonización de catéter:

Crecimiento significativo de un microorganismo en un cultivo cuantitativo o semicuantitativo de la punta de un catéter, de su trayecto subcutáneo o del contenido de su luz. Este concepto se aplica también al crecimiento de un microorganismo a partir de un hemocultivo tomado a través del catéter en ausencia de crecimiento en hemocultivo tomado en una vena periférica.

Recomendaciones: 1) TODOS los catéteres transitorios colonizados deben ser removidos de inmediato. 2) Los motivos
Recomendaciones:
1)
TODOS los catéteres transitorios colonizados deben ser removidos de inmediato.
2)
Los motivos para mantener colocado un catéter transitorio colonizado deben ser
comentados con el servicio tratante e Infectología para establecer el riesgo-beneficio
para el paciente (sepsis grave, imposibilidad absoluta para recanalizar a un paciente
sin alternativas de tratamiento por otra vía, etc).
3)
Los catéteres de tambor (totalmente implantados) colonizados, deben ser retirados ya
que en estos casos la terapia de rescate es imposible.
4)
Un catéter permanente colonizado (Broviac, Hickman, Mahurkar) puede tratarse de
rescatar tomando en cuenta los siguientes puntos:
a. Interconsulta al servicio de Infectología.
b. Buenas probabilidades de rescate (> 30%): Staphylococcus aureus y
Estafilococos coagulasa negativa (SCN).
c. Pocas posibilidades de rescate (< 30%): Bacilos Gram negativos
(enterobacterias susceptibles).
d. Ninguna posibilidad de rescate: Candida spp., Bacilos Gram negativos no
fermentadores (Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia),
Bacillus spp, Mycobacterias.
e. La prescripción de la “terapia cerrada” de rescate en todos los casos será
indicada por el servicio de Infectología.
Terapia cerrada:
a) Concentración del antimicrobiano: 1 a 5 mg/mL
b) Volumen total dependiendo de la longitud del catéter: 2 a 7 mL
c) Heparina: 50 a 100 U en total
Antibiótico
Dosis mg/ mL
Vancomicina
1 – 5
Amikacina
1 – 2
Ciprofloxacina
1 - 2

d) Dejar impregnada y cerrada la vía del catéter por 12 horas como mínimo.

e) El tratamiento dura un mínimo de 2 semanas y puede ir acompañado de tratamiento sistémico.

f) Se toman cultivos a las 72 h de tratamiento para evaluar respuesta; en caso de ser positivos la posibilidad de rescate es cada vez menor aunque puede evaluarse un cambio de antimicrobiano antes de considerar retiro del catéter.

Bacteriemia asociada a catéter:

Guías diagnostico- terapéutica

Hosp. Infectología CMNR

Se establece el diagnóstico de bacteriemia o fungemia relacionada a catéter en un paciente con un dispositivo intravascular, con un cultivo positivo para el mismo microorganismo en sangre obtenida a través de la punción de un vaso periférico y otro del catéter con o sin datos de infección sistémica (fiebre, calosfríos, hipotensión). No hay un foco de infección excepto el catéter. Habitualmente el cultivo del catéter es positivo en forma más temprana y con una cuenta bacteriana mayor que el periférico.

Recomendaciones:

Además de las consideraciones realizadas respecto al retiro del catéter, puede requerirse el uso de tratamiento antimicrobiano sistémico especialmente en pacientes con compromiso inmunológico o con factores de riesgo para endocarditis o focalización a otro nivel. En todos los casos la decisión será tomada por el servicio tratante e Infectología.

será tomada por el servicio tratante e Infectología. Staphylococcus aureus : Primera Opción: Dicloxacilina +

Staphylococcus aureus:

Primera Opción:

Dicloxacilina + Amikacina

Alternativas:

Cefalotina + Amikacina, Cefuroxima o Clindamicina.

Estafilococos Coagulasa Negativa:

Primera opción:

Dicloxacilina + Amikacina

Alternativas:

TMP/SMZ + Rifampicina Clindamicina + Amikacina, Vancomicina.

Enterococcus (faecium, faecalis):

Primera opción:

Ampicilina + Amikacina Penicilina + Amikacina

Alternativas: (Considerar sinergia con amikacina) Vancomicina Linezolid

E. coli, Klebsiella spp.

Primera opción:

Cefotaxima Cefotaxima + Amikacina Ciprofloxacina

Alternativas:

Imipenem + Amikacina

Acinetobacter spp.

Primera opción:

Ceftazidima + Amikacina, Ampicilina/Sulbactam

Guías diagnostico- terapéutica

Hosp. Infectología CMNR

Alternativas:

Carbapenem (Imipenem, Meropenem) MAS Amikacina

Stenotrophomonas maltophilia:

Primera opción: (No dar monoterapia, criterio médico consensado) TMP/SMZ Ticarcilina/Clavulanato, Carbapenemicos.

Pseudomonas aeruginosa:

Primera opción:

Ceftazidima + Amikacina

Flebitis:
Flebitis:

Alternativas:

Carbapenem + Aminoglucósido ó Fluoroquinolonas.

Burkholderia spp.

Primera opción:

TMP/SMZ

Alternativas:

Carbapenem

Candida albicans.

Primera opción:

Anfotericina, Fluconazol

Alternativas:

Anfotericina lipídica + Fluconazol

Induración, eritema, dolor o hipersensibilidad a lo largo de un trayecto vascular sometido a cateterización.

Recomendaciones:

La primera posibilidad en presencia de flebitis es infección; sin embargo, el retiro del catéter y la posibilidad de tratamiento sistémico adjunto se indicarán hasta que se documente colonización y/o existan datos de bacteriemia asociada ya que existe la posibilidad de otro origen como flebitis química.

Infección (celulitis) del sitio de salida:

Microbiológica: Crecimiento de un microorganismo en cultivo por punción aspiración del sitio sospechoso (ver adelante), con o sin colonización o bacteriemia asociadas. El cultivo por isopado no es de utilidad.

Clínica: Eritema y/o induración con una extensión mínima de 2 cm a partir del sitio de entrada. Puede asociarse a otros datos de infección como fiebre, secreción purulenta del sitio de salida. Puede o no haber bacteriemia concomitante.

Guías diagnostico- terapéutica

Hosp. Infectología CMNR

Puede requerir tratamiento antimicrobiano adjunto.

Infección (celulitis) del Túnel:

Eritema, tumefacción y/o induración con una extensión mayor de 2 cm a partir del sitio de salida del catéter y a lo largo del trayecto subcutáneo de un catéter tunelizado (Hickman o Broviac) con o sin infección concomitante del torrente sanguíneo.

Recomendaciones:

A pesar de que la presencia o el riesgo de colonización del catéter son elevados, el manejo de

esta entidad con tratamiento antimicrobiano puede ser suficiente.

Celulitis en el sitio del puerto: Bacteriemia relacionada a infusión:
Celulitis en el sitio del puerto:
Bacteriemia relacionada a infusión:

Presencia de líquido infectado en el reservorio subcutáneo de un catéter totalmente implantado que puede asociarse a manifestaciones inflamatorias, ruptura espontánea, drenaje y necrosis de la piel arriba del reservorio con o sin bacteriemia concomitante.

Recomendaciones:

La colonización del sistema es común casi en la totalidad esta complicación, por lo que deberá considerarse el retiro del mismo. El tratamiento con drenaje o antimicrobianos por lo general dará una falsa expectativa de curación y expondrá al paciente a riesgos de infecciones secundarias graves (p. ej. Endocarditis).

Crecimiento del mismo microorganismo a partir de las bolsas de infusión y en sangre periférica del paciente, sin otra fuente identificable de infección.

Recomendaciones:

Si bien existe el riesgo de colonización del catéter, esta no es una regla. Por lo que posterior al retiro de la fuente de bacteriemia, deberá vigilarse al paciente por la posibilidad de colonización

e

inicio de tratamiento sistémico.

Apéndice:

1. Amikacina: 14 a 21 mg/Kg/día IV o IM cada 24 h

2. Ampicilina: 100 a 200 mg/Kg/día IV o VO c/6 h

3. Penicilina: 100,000 UI IV c/4 a 6 h.

4. Cefalotina: 100 mg/Kg/día IV c/8 h.

5. Cefuroxima: 150 mg/Kg/día IV c/8 h.

6. Cefotaxima: 100 a 200 mg/Kg/día IV c/6 8 h.

7. Ceftazidima: 150 mg/Kg/día IV c76 h.

8. Vancomicina: 40 a 60 mg/Kg/día IV c/6 h.

9. Linezolid:

< 11 años, 10 mg/Kg/dosis IV o VO c/8 a 12 h.

> 11 años, 10 mg/Kg/dosis IV o VO c/12 h.

10. Imipenem: 60 80 mg/Kg/día IV o IM c/6 h 8 h.

11. Meropenem: 80 120 mg/Kg/día IV c/8 h.

Guías diagnostico- terapéutica

Hosp. Infectología CMNR

12. Trimetoprim-Sulfametoxazol: 20 a 30 mg/Kg/día IV o VO c/6 h.

13. Rifampicina: 30 mg/Kg/día VO c/8 h.

14. Ticarcilina/Clavulanato: 300 mg/Kg/día IV c/6 h (con base en ticarcilina).

15. Ciprofloxacina: 20 a 40 mg/Kg/día IV c/12 h o VO c/8 a 12 h.

16. Amfotericina B: 1 mg/Kg/dosis IV c/24 h

17. Fluconazol: 6-10 mg/Kg/día VO o IV c/12 a 24 h.

Bibliografía:

Guidelines for the management of intravascular catéter-related infections. Clin Infect Dis 2001; 32: 1249 72

Guidelines for the management of intravascular catéter-related infections. Clin Infect Dis 2001; 32: 1249 – 72

Guías diagnostico- terapéutica

Hosp. Infectología CMNR

CELULITIS Guía diagnóstico-terapéutica Servicio de Pediatría HICMNR

Definición:

hipodermis (TCS).

Proceso

inflamatorio

de

origen

infeccioso

que

abarca

piel

(dermis)

e

Etiología:

e)

f)

g)

Streptococcus pyogenes (SGA) y S. aureus. Escherichia coli puede ser causa de celulitis en niños
Streptococcus pyogenes (SGA) y S. aureus.
Escherichia coli puede ser causa de celulitis en niños con síndrome nefrótico.
Las lesiones pueden ser únicas o múltiples.
Los bordes de la zona afectada no están elevados ni bien delimitados.
Adenopatía local frecuente.
Ocasionalmente bacteriemia, sepsis y otros procesos infecciosos profundos.
Las lesiones pueden evolucionar a necrosis.
La progresión puede ser rápida en pacientes inmunocomprometidos.
Puede seguir un trayecto venoso y ser recurrente.
Cultivo por punción aspiración (todos los casos).
Hemocultivo (2, cuando se sospecha bacteriemia).
Antiestreptolisinas.
“Isopado” (se evaluará correlación)
Fascitis necrosante y piomiositis
Erisipela
Dermatosis por medicamentos (ertrodermia)

t)

u)

v)

w)

x)

y)

z)

aa)

bb)

Antecedente de una lesión en piel (traumática, lesiones en piel, punciones y/o picadura de insectos).

Dolor local, eritema, induración, malestar general, fiebre y edema de piel e hipodermis.

Las especies de Serratia, Proteus y otras enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y hongos (Cryptococcus neoformans) pueden producir celulitis en pacientes inmunocomprometidos.

Caracteristicas clínicas a considerar para el diagnóstico:

Estudios para establecer el diagnóstico etiológico:

e)

f)

g)

h)

Diagnóstico diferencial:

c)

d)

e)

f)

Eritema tóxico

Tratamiento:

l) Duración: 7 a 14 días

m) Primera opción:

a. Dicloxacilina + Amikacina ó

b. Penicilina (SGA confirmado) ó

n) Alternativas:

a. Clindamicina (Casos seleccionados o ausencia de otras opciones)

b. Vancomicina (infección probada por estafilococos meticilino-resistentes)

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Hosp. Infectología CMNR

Criterios de Ingreso:

l) Celulitis en pacientes con Varicela

m) Celulitis en pacientes inmunocomprometidos o con enfermedades de la piel

n) Sospecha de bacteriemia o sepsis asociadas

o) Sospecha de infección por debajo de la fascia (fascitis, miositis, osteomielitis)

p) Celulitis extensa

q) Celulitis en pacientes con enfermedades de la piel

Criterios de egreso:

e)

f)

Posibilidad para continuar tratamiento por vía oral en su domicilio. Penicilina + Clindamicina ó Clindamicina
Posibilidad para continuar tratamiento por vía oral en su domicilio.
Penicilina + Clindamicina ó
Clindamicina ó
Dicloxacilina + amikacina (aislamiento S. aureus)
Dicloxacilina + Cloramfenicol ó
Cefuroxima
Inciso “d” del anterior.

b)

c)

d)

e)

Mejoría o curación sin evidencia complicaciones locales (abscesos), profundas (fascitis, miositis, osteomielitis) o sistémicas (bacteriemia, sepsis).

Comentarios:

La celulitis asociada a varicela es la complicación infecciosa agregada mas frecuente. Los microorganismos involucrados son S. pyogenes y S. aureus