Revista Cubana de Endocrinologa versin On-line ISSN 1561-2953

Rev Cubana Endocrinol v.18 n.2 Ciudad de la Habana Mayo.-ago. 2007

Presentacin de casos
Instituto Nacional de Endocrinologa
Ciruga genital: impacto psicolgico y sexual. Presentacin de una paciente
Lic. Adriana Agramonte Machado,1 Lic. Loraine Ledn Llanes,2 Dra. Gilda
Monteagudo Pea3 y Lic. Madeln Mendoza Trujillo4
RESUMEN
Se present el caso de una paciente soltera de 28 aos de edad, con sndrome
intersexual, de identidad sexual y gnero femenino, ingresada en el hospital
"Comandante Manuel Fajardo" para recibir ciruga genital (neovagina). El
estudio psicolgico realizado consisti en entrevistas, observacin de la
conducta, tcnicas proyectivas, as como cuestionarios autoadministrados
dirigidos a evaluar el estado emocional, el perfil psicopatolgico, los rasgos de
personalidad y el rendimiento intelectual. Se pudieron identificar los procesos
psicolgicos asociados con la ciruga genital y su impacto, en especial las
construcciones sobre la sexualidad. En el caso estudiado se hall alienacin
corporal y alienacin sexual, adems de insatisfaccin con la nueva apariencia
genital con impacto negativo en la calidad de vida. Las evaluaciones sucesivas
y seguimiento de la paciente permitieron asistirla en la comprensin de sus
dificultades y realizar la labor interventiva apropiada. Se destac el valor de
una atencin interdisciplinaria especializada desde el diagnstico, la
importancia del reconocimiento y la aplicacin de los principios de la biotica
en los servicios de salud.
Palabras clave: Identidad sexual, identidad de gnero, intersexo, ciruga
genital, procesos psicolgicos, sexualidad, biotica.
INTRODUCCIN
El desarrollo sexual normal requiere de la presencia de cromosomas sexuales
normales (en nmero y estructura), del desarrollo de las gnadas
correspondientes, los conductos sexuales y los genitales externos; y
finalmente, de un medio ambiente hormonal adecuado. Las distintas
alteraciones de estos factores traern como resultado anomalas de la
diferenciacin sexual, que en muchos casos, van a traducirse en grandes
variedades de ambigedad sexual, de acuerdo con la intensidad y el momento
en que se produjo la ruptura de este equilibrio.1 Cuando una persona presenta
una anatoma sexual o reproductiva que no se ajusta a las categoras sexuales
tpicas, socioculturalmente establecidas de "varn" o "hembra", se le
categoriza como "intersexo".2
La Escuela de Medicina de la Universidad Johns Hopkins en Maryland ha guiado
por ms de 50 aos el tratamiento psicolgico y mdico de individuos con
estados intersexuales,3 sin embargo, el enfoque clnico del manejo de estos
estados, las consecuencias a largo plazo de las intervenciones, la poltica y la

evidencia que los sustenta, han sido recientemente sometidos a una intensa
revisin y a un detallado escrutinio.4-7
La genitoplastia ha devenido una de las intervenciones ms controversiales de
la prctica mdica contempornea debido a sus efectos sobre la funcin
sexual.8 Se ha sealado que es posible que las personas con estados
intersexuales puedan sufrir de un incremento en la incidencia de disfuncin
sexual debido a la ciruga genital, a la naturaleza de su condicin, y a
numerosos factores psicolgicos que impactan la funcin sexual.9
No existen evidencias suficientes que demuestren la importancia que tiene la
apariencia genital para la adaptacin psicolgica, ni acerca de los resultados de
la ciruga genital. Aunque en la comunidad cientfica actual existe una actitud
optimista en relacin con las tcnicas quirrgicas utilizadas, basado en la
aseveracin de que producen mejores resultados cosmticos y funcionales que
en el pasado, aun cuando no existan suficientes datos que confirmen esta
creencia,7 algunos autores han sealado que aunque la ciruga se evale de
exitosa en la niez, es necesario una reevaluacin posterior en la adolescencia
y adultez para confirmar sus resultados funcionales.7,10
Se ha sealado, adems, que son varios los factores que pueden afectar
emocional y psicolgicamente a una persona con trastorno del desarrollo
sexual, entre los que se destacan el estigma social, as como el secreto mdico
y parental.1,6,7 No obstante, los estudios en este campo son escasos.
PRESENTACIN
Paciente procedente de la provincia Granma, de 28 aos de edad, sexo de
crianza femenino, de identidad sexual y gnero femenino, estado civil soltera,
sin vnculo laboral y con un nivel educacional de 12mo grado. Fue ingresada en
el Servicio de Urologa del Hospital "Comandante Manuel Fajardo" con el
objetivo de recibir una ciruga genital (neovagina).
Una semana despus de realizada la ciruga genital (finales de 2002), la
paciente realiza un intento suicida, por lo que es remitida a la sala de
hospitalizacin del Servicio de Endocrinologa del mismo hospital para su
evaluacin, atencin psicolgica y seguimiento (que abarc todo el ao 2003).
El estudio psicolgico incluy entrevistas, observacin de la conducta, tcnicas
proyectivas (dibujo de figura humana, somatic test, test de completar frases
(Rotter), modelo de autoanlisis para el estudio de la ansiedad (Cattell en su
forma C), inventario multifactico de personalidad (MMPI), cuestionario de
depresin (Beck), cuestionario 16 PF (factores de personalidad, forma C) y
escala de inteligencia para adultos (WAIS).
El diagnstico clnico se bas en la presencia de las manifestaciones
siguientes:
Examen fsico genital que mostraba labios mayores hipoplsicos, fusionados
totalmente en la lnea media. Ausencia de labios menores e introito vaginal,
orificio uretral hacia la porcin anterior, cubierto de promotorio con aspecto de

capuchn, con tejido erctil, que pudiera corresponder a un cltoris de

aproximadamente 0,3 cm.
Ausencia de desarrrollo mamario y del vello sexual.
Proporciones corporales eunucoides.
Estudios complementarios
a) Cromatina sexual 0 %.

que

arrojaron

los

resultados

siguientes:

b) Cariotipo 46 XY.
c) Ultrasonido ginecolgico: no se observan gnadas, ni tero.
d) Ginecografa: ausencia total de vagina.
En el examen fsico se constat adems la presencia de herida quirrgica
paraumbilical izquierda y suprapbica (intervenida a los 6 y 14 aos, segn
informacin ofrecida por la paciente quien no pudo explicar al respecto). La
historia clnica anterior al ingreso en el servicio estaba extraviada.
No pudo establecerse un diagnstico preciso de su sndrome intersexual, pues
no fue posible conocer con exactitud el tipo de proceder quirrgico practicado
en la infancia (la cicatriz en la regin abdominal pudo haber sido una
gonadectoma, pero no se supo con precisin).
Con los elementos clnicos y complementarios disponibles se infiri que pudiera
tratarse de una disgenesia gonadal pura XY o agonadismo, pero no se pudo
asegurar. Las caractersticas de los genitales externos no se corresponden con
ninguno de los trastornos descritos en la literatura.
DISCUSIN
Los resultados ms significativos de los cuestionarios autoadministrados
reflejaron presencia de depresin moderada y ansiedad elevada, debido
fundamentalmente a sentimientos de impotencia, culpa y frustracin de las
necesidades sexuales y sociales. Las pruebas proyectivas indicaron una
identificacin con el sexo femenino, con respuestas mayoritariamente
depresivas que aluden a sentimientos de tristeza, de contenido oscuro
(vinculado a muerte y enfermedad) y preocupaciones con el cuerpo, la salud y
su estado psicolgico. Su rendimiento intelectual fue normal.
Varias investigaciones muestran el impacto que tienen las modificaciones
corporales producidas por eventos vitales como discapacidades fsicas,
traumatismos, enfermedades y el propio envejecimiento sobre la salud mental,
el autoconcepto, el ajuste psicosocial y la calidad de vida.11-15
Los beneficios de la ciruga genital feminizante han sido recientemente
cuestionados por personas intersexuales, grupos de apoyo, algunos mdicos y
la opinin pblica.16 Han aparecido reportes de resultados adversos
cosmticos y funcionales por parte de pacientes operados.17 Algunos
pacientes adultos se han quejado de que la ciruga no previene problemas, sino
que por el contrario, puede incrementarlos.7

En el caso presentado, varios factores personales, familiares, sociales,

mdicos, e incluso culturales, anteriores y actuales, en su interaccin,
condujeron a una situacin de crisis psicolgica.*
Desde la llegada del caso al Servicio de Psicologa surgieron varias
interrogantes:
- Qu influencias y experiencias de vida determinaron que finalmente
solicitara la intervencin quirrgica para la realizacin de la neovagina?
- Qu informaciones sobre riesgos y beneficios relacionadas con la ciruga le
fueron
ofrecidas?
- Cul era el estado psicolgico anterior a la ciruga?
La paciente haba manifestado: ...mi madre me hablaba de la operacin, me
deca que eso llevaba un proceso pero que tena que operarme para no
quedarme as para siempre, sin la vagina, para que fuera una mujer normal
igual que las otras y pudiera tener una vida normal... Desde los 7 aos yo
estuve tratndome, yo viva ilusionada con eso; viva de mdico en mdico
tratndome ese problema, ellos me daban esperanza. Decan que me podan
hacer la operacin, la reconstruccin porque de no haber sido as yo habra
desistido de eso hace mucho tiempo.
La reflexin anterior devela cmo se desarroll el proceso de socializacin e
individuacin y se constituyeron algunas de las experiencias de vida
fundamentales de la paciente, experiencias con mdicos, hospitales,
tratamientos; as como las influencias de la figura materna, sus observaciones
y apreciaciones en torno a la ciruga, la feminidad y el xito en la vida.
Desde los primeros encuentros con la paciente varios aspectos centraron la
atencin. En primer lugar, la presencia de distrs asociado a la ambigedad de
los genitales, a la creencia de pensarse "rara", y a los intentos y deseos por
ocultar los atributos corporales que la hacan sentirse "diferente". En segundo
lugar, crecer en un sistema de organizacin e interaccin social que concibe los
sexos y los gneros como extremos bipolares, donde lo ambiguo no es
adecuadamente comprendido; y finalmente, creer que el sexo es definido por
una apariencia genital especfica. Todos estos elementos crearon en la paciente
un estado de insatisfaccin consigo misma, pues siempre la acompa la
conviccin de que su cuerpo no "encajaba" en la norma social.
Las entrevistas realizadas develaron una historia sexual caracterizada por una
identidad sexual y de gnero femenino, coherente con la asignacin de sexo
realizada en la infancia, y una orientacin sexual heterosexual. Con la
conviccin de ser una mujer, se describa a s misma como "una mujer sensible
y delicada", as como de desear y tener intereses y necesidades propias de una
mujer (casarse, tener hijos), y un comportamiento femenino que se mostraba
en su forma de hablar, de vestirse y de actuar. Rechazaba las actividades que
implicaran fuerza, brusquedad o que calificaba como "propias de los hombres".
Insatisfecha con los resultados cosmticos de las intervenciones quirrgicas de
los genitales realizadas en la infancia, describa la zona genital como "unos
labios que no tengo, y una uretra que asemeja la cabeza de un pene que me
hace sentir compleja", aspectos que consideraba incongruentes con su

identidad sexual. Cuando hablaba de los genitales se refera a "eso", como si

no formaran parte de su cuerpo o le fueran ajenos. Todo lo relacionado con el
rea genital y los tratamientos recibidos se mantena en el ms absoluto
secreto, con ropas que ocultaran esta rea para "no ser observada por los
dems". Como consecuencia estaba "deprimida la mayor parte del tiempo" y
pensaba que no poda ser " til a la sociedad".
Al explorar otras dimensiones de la sexualidad de la paciente se encontr la
presencia de varios trastornos. Sus relaciones de pareja eran limitadas. An no
haba tenido intimidad corporal, evitaba la desnudez propia y de la pareja por
temores y vergenza. Asimismo, exclua de los juegos y caricias sexuales, la
zona genital propia y de la pareja; sin embargo, en sus sueos y fantasas
sexuales se vea a s misma casada, "haciendo el amor vaginal".
Rechazaba la masturbacin individual como forma de obtencin del placer,
pues consideraba el acto como "malo y negativo en personas mentalmente
sanas". Aunque es una creencia frecuente en mujeres, especialmente de
aquellas que proceden de zonas rurales, se piensa que en alguna medida su
rechazo hacia esta prctica ha estado influida por la representacin negativa
que tiene del propio cuerpo. Nunca haba experimentado el orgasmo.
En relacin con los aspectos mencionados, se hall una correspondencia con
estudios de carcter internacional respecto al reporte de dificultades en el rea
sexual. En la investigacin desarrollada por Minto y otros18 se encontr que
todas las mujeres sexualmente activas con ciruga genital tenan dificultades
sexuales; adems, tenan los ms altos porcentajes de ausencia de sensualidad
(78 %) y de inhabilidad para alcanzar el orgasmo, en comparacin con las que
no haban tenido ciruga.
Otro estudio realizado por Schober19 evaluaba la calidad de vida en 10
mujeres adultas intersexuales, y encontr que aquellas con ciruga
presentaban distrs debido a la apariencia de los genitales, y algunas
expresaban completa insatisfaccin. Winiewski y otros20 evaluaron mujeres
con hiperplasia adrenal congnita, el grupo "perdedores de sal" report peor
funcin genital y juzg ms desfavorablemente la reconstruccin genital.
Alizai y otros21 al estudiar el impacto de la ciruga clitoral en 14 pacientes
diagnosticadas de hiperplasia adrenal congnita, con promedio de edad de
13,1 aos, hallaron que fue insatisfactorio en 6 de ellas, incluyendo a 3 en que
la genitoplastia haba sido realizada por 3 urlogos pediatras de diferentes
centros especializados. Cirugas vaginales adicionales fueron necesarias para
lograr un coito confortable en 13 pacientes. La fibrosis y cicatrices fueron ms
evidentes en aquellas con intentos ms agresivos de reconstruccin vaginal en
la infancia. Asimismo, el estudio realizado por Mazur y otros22 encontr que la
vaginoplastia en 4 de las 5 adultas estudiadas fue inicialmente no exitosa, 2
presentaron dificultades en la lubricacin vaginal, pero ninguna report historia
de vaginismo o dispareunia.
Otra investigacin (Gonzlez JE. Sndrome intersexual. Algunos aspectos. Tesis
de grado para obtener el ttulo de Especialista de I Grado en Endocrinologa.
Instituto Nacional de Endocrinologa Ciudad de La Habana, 1973) dio como
resultado que en la mayora de las pacientes estudiadas, se haba cometido

iatrogenia de gravedad variable por incorrecto tratamiento, y considera en sus

conclusiones el papel fundamental del asesoramiento psicolgico en el trabajo
integral del equipo interdisciplinario y en el xito del tratamiento.
En la paciente estudiada se constata que aunque voluntariamente se someti
al acto quirrgico, no tena toda la informacin necesaria e indispensable para
consentir o rehsar la intervencin solicitada, tampoco sobre los riesgos y
beneficios, o ventajas y desventajas del procedimiento, previo a la realizacin
de la neovagina.
De igual forma, el estado psicolgico previo al ingreso se desconoca por el
equipo de salud. La vaginoplastia se complic con una fstula rectovaginal que
conllev a la realizacin sucesiva de fistulorafia, colostoma, fistulotoma,
esfinteroplastia, y posteriormente, cierre de colostoma. A consecuencia de las
complicaciones, la neovagina se obliter y el aspecto definitivo de los genitales
no cambi, por lo que no se obtuvo beneficio alguno con el procedimiento.
Debido al distrs que se constata a travs de las referencias de la paciente y
de los resultados de los test psicomtricos, se corroboran sntomas
psicoemocionales de ansiedad, depresin y sentimientos negativos de
decepcin y frustracin, debido a que las expectativas que la paciente tena de
la intervencin quirrgica no se vieron cumplidas; ella esperaba "una vagina
como la de las dems mujeres". Adems, prevalecieron las preocupaciones de
salud a consecuencia de las complicaciones quirrgicas.
En resumen, el estigma, el secreto y la vergenza, asociados a su estado de
ambigedad sexual y las preocupaciones en torno a la propia anatoma sexual,
la inconformidad e insatisfaccin con el propio cuerpo expresadas en forma de
ambivalencia respecto del yo, explicaran las motivaciones fundamentales para
la bsqueda posterior de la ciruga genital en la adultez.
La ciruga realizada a la paciente en la infancia no conllev a la deseada
adaptacin psicosexual, pues aunque haba una congruencia entre su identidad
de gnero femenino y la asignacin de sexo realizada en la infancia, en la
adultez prevaleca el problema de insatisfaccin con la zona genital y
presentaba dificultades en el rea de la sexualidad (presencia de inhibicin de
la sexualidad, intimidad sexual limitada, anorgasmia como disfuncin sexual,
vergenza ante la desnudez, sexualidad vivida conflictiva y disociadamente,
como obstculo).
La atencin personalizada y humanista recibida desde su ingreso en el servicio
de hospitalizacin, las redes sociales construidas durante el perodo en que
estuvo ingresada, y la psicoterapia desarrollada, amortiguaron la mayora de
las manifestaciones psicolgicas negativas y contribuyeron a reparar el sentido
de s misma, del autoconcepto y la autoaceptacin.
Se considera que el tratamiento integral, interdisciplinario, y el
acompaamiento psicoteraputico de estos pacientes son esenciales y
necesitan ser implementados desde los primeros contactos de la persona con
los servicios de salud, as como la observacin y cumplimiento de los principios
de la biotica y de los requisitos imprescindibles para ejercerla. Ellos son
fundamentos esenciales de la atencin en salud que requieren ser observados

y privilegiados para tener un servicio de mejor calidad y reducir la

vulnerabilidad psicolgica y fsica de esta poblacin.
SUMMARY
Genital surgery: psychological and sexual impact. A case report
The case of a 28-year-old single woman with intersexual syndrome, of female
sexual identity and gender, that was admitted at "Comandante Manuel Fajardo"
Hospital to undergo genital surgery (neovagina), was presented. The
psychological study conducted consisted in interviews, behaviour observation,
projective techniques, and self-administered questionnaires directed to
evaluate the emotional state, the psychopathological profile, the personality
traits and the intellectual performance. The psychological processes associated
with genital surgery and its impact were identified and, specially, the
constructions on sexuality. In the case under study, it was found body and
sexual alienation, and dissatisfaction with the new genital appearance, with a
negative impact on the quality of life. The successive evaluations and follow-up
of the patient allowed to help her to understand her difficulties and to carry out
the appropriate interventional work. The value of the interdisciplinary
specialized care since the moment of the diagnosis, the importance of
recognition, and the application of the principles of bioethics in the health
service, were stressed.
Key words: Sexual identity, gender identity,
psychological processes, sexuality, bioethics.

intersex,

genital

surgery,

1. Intersex. Disponible en: http://en.wikipedia.org/wiki/History in

Consultado Febrero 28, 20

intersex.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS