BNP - Insuficiencia Cardiaca

654-Roche - Hand de Pro OSCAR 2:.
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Roche CARDIAC proBNP: O teste til no diagnstico e avaliao da

Insuficincia Cardaca
O Roche CARDIAC proBNP um teste point of care rpido e preciso para utilizao no
sistema cobas h 232, como apoio ao diagnstico e avaliao de doentes com
suspeita de Insuficincia Cardaca Congestiva.
Com o Roche CARDIAC proBNP pode beneficiar de grande rapidez (o tempo at ao
resultado de apenas 12 minutos. Na urgncia hospitalar a utilizao de testes point of
care pode reduzir o tempo de resposta em 65 minutos em comparao com o mtodo
laboratorial (22)) e elevada preciso (correlao de 0.93 e desvio de 1.8 numa comparao
com o mtodo Elecsys proBNP (23)).
www.roche.pt
www.diavant.com
Disponivel no cobas h 232: Troponina T, Mioglobina, CK-MB, D-Dmero e NT-proBNP
Amostra:
TAT:
Tempo de determinao:
CV%:
150 l de sangue venoso

total heparinizado
12 minutos
603000 pg/ml
12% na maioria dos casos(24)
ROCHE CARDIAC e ELECSYS so marcas registadas da Roche.
21
Abril 2007
O teste Roche CARDIAC proBNP faz a determinao

quantitativa do NT-proBNP em point of care.
NT-proBNP:
Uma nova abordagem na avaliao da
Roche Sistemas de Diagnsticos, Lda.

Estrada Nacional 249 - 1
2720 - 414 Amadora
Linha Assistncia a Clientes 800 200 265
cobas cardio
cobas cardio
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Um objectivo para os Cuidados de Sade
A Insuficincia Cardaca uma sndrome clnica com sintomas e sinais que podem ser
atribudos disfuno cardaca.
Classe
Classificao Funcional pela New York Heart Association
Os pacientes tm doena cardaca mas no apresentam limitaes na

actividade fsica. A actividade fsica normal no causa fadiga, palpitao,
dispneia ou dor anginosa.
II
Os pacientes tm doena cardaca resultando numa ligeira limitao da sua

actividade fsica. Esto confortveis em descano. Um pequeno esforo fsico
causa fadiga, palpitao, dispneia ou dor anginosa.
III
Os pacientes tm doena cardaca resultando numa marcada limitao da sua

actividade fsica. Esto confortveis em descano. A actividade fsica normal
resulta em fadiga, palpitao, dispneia ou dor anginosa.
IV
Os pacientes tm doena cardaca resultando na incapacidade de desempenhar

qualquer tipo de actividade fsica sem que sintam desconforto. Os sintomas da
Insuficincia Cardaca ou de sndrome anginoso podem estar presentes mesmo
em repouso. Qualquer actividade fsica conduz a um aumento do desconforto.
A causa mais comum da Insuficincia Cardaca uma disfuno miocrdica ou

ventricular e a estenose ou insuficincia valvular.
A Insuficincia Cardaca progressiva: numa fase precoce, sintomas como a dispneia
ocorrem apenas debaixo de exerccio fsico extenuante. Na fase tardia, os sintomas da
doena ocorrem mesmo em repouso. A nica cura para a Insuficincia Cardaca o
transplante.
No entanto, a introduo de medicamentos como os Bloqueadores do Eixo ReninaAngiotensina-Aldosterona (IECA e ARA II) ou os bloqueadores beta contribuiu para
uma melhoria significativa da qualidade de vida destes doentes e atrasar o agravamento
da doena. Geralmente quanto mais cedo for iniciado o tratamento, maior o benefcio
para o doente.
Deste modo, a deteco precoce da Insuficincia Cardaca e a preveno da progresso da
doena um objectivo na prestao de Cuidados de Sade(1).
Epidemiologia
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Um problema crescente
A Insuficincia Cardaca um grande problema de Sade associado a uma elevada

morbilidade e mortalidade sendo a nica patologia cardiovascular em que a
prevalncia e incidncia continuam a aumentar. Hoje aproximadamente
0.4%-2% da populao Europeia afectada pela Insuficincia Cardaca
assimptomtica (2). Nos E.U.A. esto reportados 4.7 milhes de casos, com mais de
meio milho de novos casos a cada ano (3,4) (Figura 1). O estudo EPICA reportou
uma prevalncia para Portugal continental de 4,36%, equivalente a mais de
260.000 individuos afectados (25).
Um problema crescente para o
Sistema Nacional de Sade
Os custos com os Cuidados Hospitalares

representam uma parte significativa do
impacto econmico da Insuficincia
Cardaca com o nmero de hospitalizaes
consecutivamente a aumentar. Neste
contexto, o papel dos Cuidados de
Sade Primrios no diagnstico e
seguimento destes doentes cada vez
mais importante.
Grande morbilidade e mortalidade:

50% dos doentes morrem no espao
de 4 anos.
A prevalncia est a aumentar devido
ao aumento da populao idosa e da
esperana mdia de vida.
Sndrome clnico complexo: o correcto
diagnstico, estratificao de risco e
tratamento dos doentes difcil.
Casos mais frequentes de hospitalizao
nos doentes idosos: custos agravados
para o Sistema Nacional de Sade (1-2%
do oramento para a Sade em vrios
pases desenvolvidos) 4
600
Altas em milhares
500
400
300
200
Homens
Mulheres
100
0
70
72
74
76
78
80
82
84
86 88
Anos
90
92
94
96
98
00
02
Hospitalizaes (incluindo mortes durante internamento)
Figura 1: Hospitalizaes (incluindo mortes durante internamento) em doentes com Insuficincia

Cardaca nos E.U.A. 1970- 2002
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O desafio do diagnstico
Necessidades mdicas na Insuficincia Cardaca
Sintomas caractersticos desta patologia como dispneia, edemas nos tornozelos e fadiga so
inespecficos e nalguns casos esto mesmo ausentes.
Mesmo quando estes sintomas esto presentes, so por vezes difceis de interpretar,
especialmente nos doentes idosos e obesos (Tabela 3). Como consequncia, o
diagnstico nos Cuidados Primrios com base exclusiva na observao clnica difcil
e frequentemente associada a diagnsticos falsos-positivos que se estimam chegar a
50% dos casos (5,6,7).
Sensibilidade Especificidade
Apesar dos avanos significativos na compreenso da fisiopatologia e tratamento,

a insuficincia cardaca ainda um grande grave de Sade que levanta uma srie
de necessidades que ainda no foram supridas. necessrio encontrar:
Insuficincia Cardaca Sintomas
Um parmetro objectivo e preciso para a identificao de doentes com

disfuno ventricular (sistlica e diastlica), em particular nos doentes nos
estados iniciais da doena;
Um marcador mais preciso para um correcto prognstico e estratificao dos
doentes;
Sintomas
- Dispneia
- Ortopneia
- Dispneia paroxstica noturna
- Histria de edema
66
21
33
23
52
81
76
80
7
13
10
31
10
99
91
93
95
97
Um teste simples e reproductvel para o diagnstico e monitorizao do

tratamento instituido
Sinais
3:
stico
ficincia
ca
- Ritmo cardaco > 100/minuto em repouso

- Sons pulmonares
- Edema por examinao
- Terceiro som cardaco
- Engurgitamento da veia jugular
cado (8)
Os mtodos actualmente disponveis para o diagnstico da Insuficincia Cardaca so

a Ecocardiografia, a Angiografia com radionucldeos e a Ressonncia Magntica Cardaca.
No entanto nenhuma destas tcnicas se encontra facilmente acessvel, nem
inteiramente fivel ou reproductvel no diagnstico da disfuno ventricular esquerda
na prtica clnica corrente.
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Bioqumica da poro N-terminal proBNP
O corao no possui apenas a funo de bombear o sangue, actuando tambm como

glndula endcrina. At ao momento foram identificados dois pptidos libertados pelo
miocrdio para a circulao aps estiramento das microfibrilhas cardacas: o Pptido
Natriurtico Auricular (ANP) e o Pptido Natriurtico do tipo B (BNP).
O BNP sintetizado como uma pr-hormona designada por proBNP. Aps

estimulao dos cardiomiocitos, p. ex. aps estiramento do miocrdio, o proBNP
clivado por uma protease formando uma poro amino-terminal (NT-proBNP) e uma
carboxil-terminal que biologicamente activa, o BNP. Ambos os pptidos so
libertados para a circulao sangunea (Figura 3).
A semi-vida biolgica do NT-proBNP de 60 a 120 minutos, superior do BNP que
de 20 minutos (9).
O ANP sobretudo libertado na aurcula enquanto que o BNP geralmente libertado

no ventrculo. Ambos os pptidos esto relacionados no que respeita bioqumica e
funo fisiolgica (Fig. 2).
So reguladores chave na homeostasia do sdio e da excreo da gua, mantendo a
presso sangunea (9).
1
Pptidos
Natriurticos
Os pptidos natriurticos so marcadores precisos
N2H
cardiomiocito
ANP
N2H
pre-proBNP
(134 aminocidos)
108
proBNP
(108 aminocidos)
28
Sinal
peptdeo
COOH
BNP
NT-proBNP
1
homlogos na estrutura em anel
32
77
108
COOH
Figura 2: Estrutura do ANP e BNP adaptao da figura 1(9)
Na Insuficincia Cardaca os nveis de pptidos natriurticos no sangue so elevados

devido sobrecarga de volume e aumento da presso no miocrdio. Uma vez que o
BNP principalmente libertado pelo ventrculo um marcador mais directo da
(dis)funo ventricular do que o ANP (1,10).
BNP
76
sangue
Figura 3: Sntese e secreo do NT-proBNP)
Vrios estudos clnicos e epidemiolgicos mostraram que o decrscimo da funo

cardaca (geralmente a funo ventricular) est associada a valores aumentados de
pptidos natriurticos em circulao. Assim, os pptidos natriurticos podem ser
utilizados como marcadores bioqumicos de Insuficincia Cardaca (11,12).
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A utilidade clnica do NT-proBNP
Diagnstico da Insuficincia Cardaca em doentes

sintomticos e assintomticos
Diversos estudos mostraram que o NT-proBNP est elevado na disfuno
ventricular esquerda (11-13) e o seu nvel est directamente relacionado com a
gravidade da doena. (New York Heart Association classification, NYHA) (Fig. 4).
Concentrao mediana (pg/ml)
Insuficincia Cardaca assintomtica
Insuficincia Cardaca sintomtica
Determinao objectiva da
gravidade da Insuficincia Cardaca
1800
1571
1707
1500
1200
Determinao objectiva da gravidade da doena cardaca
951
900
600
342
300
0
II
250
n = 182
III
234
Classificao
NYHA
IV
35
Diagnstico da Insuficincia Cardaca
Sobrevivncia livre
de eventos (%)
100
1571
NT-proBNP < mediana

90
1707
1500
1200
951
900
600
300
0
342
I
n = 182
II
250
III
234
IV
35
Classificao
NYHA
Figura 4: Correlao do NT-proBNP

com a severidade da Insuficincia
Cardaca (NYHA)
p < 0.001
80
NT-proBNP > mediana
0
0
200
400
600
Dias
Estratificao de risco
Incio da teraputica
Evento Cardiovascular
100
Doentes sobreviventes
sem eventos (%)
1800
NT-proBNP
Utilidade Clnica
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concentrao mediana (pg/ml)
p = 0.034
90
80
Como o NT-proBNP um marcador sensvel na avaliao da funo cardaca, a

elevao dos seus nveis sricos indica a presena de doena cardaca subjacente e
indica a necessidade de futuras anlises. Por outro lado, valores normais de
NT-proBNP excluem praticamente a Insuficincia Cardaca. Pelo menos 50% dos
indivduos com dispneia tm sintomas de doena no cardaca. Sendo geralmente
os sintomas a despoletar o incio do tratamento, os indviduos com sintomatologia
sobreponvel mas sem Insuficincia Cardaca podero estar a ser mal medicados
ou desnecessariamente referenciados para a especialidade de Cardiologia.
70
guiado pelo
NT-pro BNP
60
50
clinicamente guiado
0
0
30
60
90
120
150
180
Tempo aps randomizao (dias)
Optimizao da teraputica
Monitorizao dos doentes
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A utilidade clnica do NT-proBNP em situaes agudas Emergncia Mdica
Considerar os pontos de excluso adaptados idade
O NT-proBNP uma ferramenta poderosa no diagnstico e avaliao da ICC em

situaes agudas e no agudas.
O algoritmo seguinte, baseado em estudos clnicos, foi desenvolvido para confirmar ou
excluir a Insuficincia Cardaca em doentes com sintomas sugestivos desta patologia.
Os valores de NT-proBNP so afectados pela idade em doentes com ou sem

Insuficincia Cardaca aguda. A tabela seguinte mostra os valores de excluso
adaptados idade.
Idade do doente (anos)
Algoritmo para o diagnstico da ICC aguda
Doente apresenta-se
com dispneia aguda
NT-proBNP
< 300 - 1800 pg/ml
NT-proBNP
> 1800 pg/ml
Insuficincia
Cardaca
aguda
improvvel
Insuficincia
Cardaca pouco
provvel. Considerar
pontos de excluso
adaptados idade
Insuficincia
Cardaca
aguda
provvel
< 50
5075
> 75
300 450
300 900
3001800
> 450
> 900
> 1800
Interpretao:
Insuficincia Cardaca aguda

pouco provvel; devem
procurar-se causas
alternativas para a dispneia
Insuficincia Cardaca aguda

provvel; considerar factores
que elevam o NT-proBNP
Figura 7: Algoritmo para o diagnstico da Insuficincia Cardaca aguda.
Avaliao da histria clnica, examinao fsica,

raio X ao trax ECG e NT-proBNP
NT-proBNP
< 300 pg/ml
Valores de NT-proBNP (pg/ml)
NT-proBNP
Emergncia Mdica
Os valores de NT-proBNP so afectados por diversos factores que no a

Insuficincia Cardaca que devero ser tidos em considerao na deciso clnica.
Por exemplo, o NT-proBNP pode estar elevado em doentes com sndrome
coronria aguda (SCA), embolia pulmonar, insuficincia renal ou Insuficincia
Cardaca Congestiva de base.
Figura 6: Algoritmo para o
diagnstico da ICC aguda
NT-proBNP < 300 pg/ml: Insuficincia cardaca improvvel
O valor de excluso independente da idade de 300 pg/ml permite excluir a Insuficincia

Cardaca em doentes que se apresentam com dispneia aguda com uma elevada
probabilidade (valor preditivo negativo = 98%) 1
10
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A utilidade clnica do NT-proBNP nos Cuidados Primrios
O NT-proBNP auxilia a deteco de formas iniciais e/ou moderadas de Insuficincia

Cardaca em doentes avaliados nos Cuidados de Sade Primrios.
O algoritmo seguinte, baseado em estudos clnicos, foi desenvolvido para excluir a
Insuficincia Cardaca em doentes com sintomas sugestivos desta patologia.
>125 pg/ml: Insuficincia cardaca provvel

Valores de NT-proBNP superiores a 125 pg/ml podero indicar a presena ou
desenvolvimento de disfuno cardaca e esto associados a um aumento do risco
de desenvolvimento de eventos cardacos. Quanto mais alto for o valor de NTproBNP mais elevada a probabilidade de Insuficincia Cardaca(16, 17).
Algoritmo para o diagnstico da Insuficincia Cardaca (16, 17)
Suspeita de Insuficincia Cardaca

devido aos sintomas e sinais
Valores de NT-proBNP esperados em indivduos

aparentemente saudveis (n=2264)
Percentil 95%
(95% dos
indivduos
tm os valores
de NT-proBNP
abaixo desta
linha)
Avaliar presena de doena cardaca

com ECG e NT-proBNP
normal
Insuficincia
Cardaca
improvvel
anormal
Imagiologia por
ecocardiografia
ou outros mtodos
Figura 8: Algoritmo para o

diagnstico da Insuficincia
Cardaca numa situao no
aguda (16, 17)
500
400
300
200
Mediana
125 pg/ml
100
0
20
30
40
50
60
Idade
70
80
Figura 9: Valores de
NT-proBNP (16, 17)
NT-proBNP
Cuidados Primrios
NT-proBNP [ pg/ml ]
600
>125 pg/ml: Insuficincia cardaca pouco provvel

Valores de NT-proBNP inferiores a 125 pg/ml so considerados normais e a disfuno
cardaca pode ser excluda com grande probablidade (valor preditivo negativo de 97%) (16, 17)
12
Devem ser tidas em conta todas as informaes clinicamente relevantes.

O NT-proBNP poder estar elevado noutros quadros de disfuno cardaca como
a hipertrofia ventricular esquerda, fibrilhao auricular, aps enfarte agudo do
miocrdio e sobrecarga ventricular direita ou em doentes com factores de risco
cardiovascular como disfuno renal, hipertenso e diabetes.
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Avaliao do prognstico em doentes com Insuficincia

Cardaca e Sndrome Coronria Aguda
Melhor prognstico clnico em doentes com teraputica

guiada pelo NT-proBNP
Diversos estudos indicaram que em doentes com Insuficincia Cardaca, valores

elevados de NT-proBNP esto fortemente associados a um aumento da mortalidade e risco
de re-hospitalizao (Fig. 10).
Valores de NT-proBNP elevados so um factor preditivo independente de mortalidade
relativamente ao prognstico clnico do doente, de forma ainda mais significativa do que
a fraco de ejeco ventricular esquerda ou o pico de VO2(6, 18).
Existe uma clara evidncia clnica mostrando que o NT-proBNP pode ser usado
para guiar a teraputica farmacolgica da Insuficincia Cardaca. Os valores
serolgicos ou plasmticos de NT-proBNP podem ser reduzidos pela intensificao
da teraputica farmacolgica. O tratamento guiado pelo NT-proBNP reduziu o
nmero total de eventos cardiovasculares e adiou o tempo do primeiro evento
comparativamente ao tratamento exclusivamente guiado pela observao
clnica (Fig.11). Deste modo, o tratamento guiado pelos valores de NT-proBNP
poder representar uma estratgia eficiente para a teraputica da Insuficincia
Cardaca (21).
100
90
p < 0.001
80
NT-proBNP > mediana
0
0
200
400
Dias
600
Figura 10: O NT-proBNP um forte

factor preditivo independente de
mortalidade em doentes com
80
70
Guiado pelo
NT-pro BNP
60
50
Clinicamente guiado
0
0
modificao da figura 1 (7)
Em doentes com sndrome coronria aguda, a medio do NT-proBNP na admisso prev

o risco de morte em doentes com angina instvel ou enfarte do miocrdio (com ou sem
elevao do segmento ST). tambm preditivo do risco de progresso de Insuficincia
Cardaca e de enfarte agudo do miocrdio recorrente ou de novo (7, 1920).
Assim, o NT-proBNP pode ser usado na estratificao de risco de doentes com
Insuficincia Cardaca e sndrome coronria aguda na identificao daqueles que requerem uma interveno teraputica mais intensiva e no seguimento dos doentes em maior
risco de mortalidade ou re-hospitalizao. Esta abordagem fundamental numa estratgia de reduo de custos com o internamento e interveno hospitalar.
14
p = 0.034
90
30
60
90
120 150 180
Tempo aps randomizao (dias)
Figura 11: O NT-proBNP uma

ferramenta til para guiar a
teraputica da Insuficincia
Cardaca
modificao da figura 2
(21)
Em doentes com Insuficincia Cardaca os sintomas podem sugerir um

tratamento inadequado. No entanto, se estes doentes tm valores de NT-proBNP
normais, pode haver uma indicao de que o tratamento estabelecido est
adequado no sendo necessrio intensificar o tratamento (evitando sobre-dosagem
e custos associados).
NT-proBNP
Prognstico/Monitorizao
NT-proBNP < mediana
Doentes permanecendo
livres de eventos (%)
Sobrevivncia livre de eventos (%)
Evento cardiovascular
100
At ao momento a evidncia sugere que de futuro, o NT-proBNP possa auxiliar

a escolha da combinao farmacolgica mais eficaz para cada doente e assim,
melhorar o prognstico clnico e simultaneamente reduzir os custos econmicos
da Sade.
cobas cardio
15
Notas
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Referncias Bibliogrficas
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Heart J 2001; 22:1527-60.
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peptides and adrenomedullin: Prognostic utility and
prediction of benefit from carvedilol in chronic ischemic left
ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2001; 37:1781-7.
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peptide and adrenomedullin: New neurohormonal predictors
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infarction. Circulation 1998; 97:1921-9.
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Campbell RWF, Frances GS. International Handbook of Heart
Failure. Euromed Communications Ltd, 1994 5-12.
16
cobas cardio
17
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6:43 PM
Page 18
Teste Roche CARDIAC proBNP:

3 passos simples para resultados rpidos
Referncias Bibliogrficas
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and management of heart failure. Clin Chem Lab Med 2001;
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peptide and the ECG in the assessment of left-ventricular
systolic dysfunction in a high risk population. Eur HeartJ
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hypertension, left ventricular hypertrophy and left ventricular
systolic dysfunction on plasma N-terminal proBNP. Heart
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Hildebrandt P. Value of N-Terminal proBNP in the Diagnosis
of Left Ventricular Systolic Dysfunction in Primary Care
Patients Reffered for Echocardiography. Heart Drug 2003; 3:141-146.
Obtenha resultados rpidos na avaliao da Insuficincia Cardaca, apoiando as suas

decises teraputicas.
18 Cowie MR BNP: Soon to become a routine measure in the

care of patients with heart failure. Heart 2000; 83:617-8.
Acompanhe de perto os seus doentes, determinando o NT-proBNP no tempo til da

consulta.
O aparelho cobas h 232 guia-o directamente atravs de todas as etapas da sequncia.
20 Luchner A et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptides

after myocardial infarction: A marker of cardio-renal function.
Hypertension 2002; 39:99.
21 Troughton RE et al. Treatment of heart failure guided by

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Lancet 2000; 355:1126-30.
22 Gaze D. et al, The Use of a Quantitative Point-of-Care

System Greatly Reduces the Turnaround Time of Cardiac
Marker Determination. Point of Care 2004; Vol 3; (4):156-8.
Colocar tira teste
23 Zugck C. et al. Multicentre evaluation of a new point of care

test for the dtermination of NT-proBNP in whole blood.
Clin Chem Lab Med 2006: 44(10):1269-1277.
Resultado no ecr em
minutos
24 Package Insert Roche CARDIAC proBNP (International ex US).

25 Ceia F, Fonseca C, Azevedo I, Mota T, Morais H, Matias F,
Costa C, Gouveia-Oliveira A. Epidemiology of heart failure in
mainland Portugal: New data from the EPICA study. Rev Port
Cardiol. 2004 Set; 23 Suppl 3: III15-22.
Aplicar amostra
(150 L de sangue venoso total
heparinizado)
18
19
cobas cardio
20

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BNP - Insuficiencia Cardiaca

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