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Resumen de Evidencias y

Recomendaciones
Diagnstico, Tratamiento inicial
y Prevencin de los
Tumores Cerebrales Infantiles
en el Primer y Segundo Nivel de
Atencin

GPC
Catlogo Maestro: ISSSTE-136-08

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Ave. Reforma No. 450 piso 13 Colonia Jurez,


Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC.
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conformaran el Sistema Nacional de
Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por
asegurarse que la gua aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de
esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de inters.
Las recomendaciones son de carcter general por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern, basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas de cada paciente en particular; los recursos
disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infantiles en
el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Mxico: Secretaria de Salud; 2008.
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
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Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

C 71 Tumores Malignos del Encfalo


Tumores de Mdula Espinal
Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales
Infantiles en el Primer y Segundo Nivel de Atencin
Autores::
Dra. Sandra Flor Paez Aguirre

Hemato-Oncologa Pediatra

Dr. Luis Eduardo Moctezuma Paz

Pediatra

Dr. Octavio Jess Arroyo Zavala

Neurocirujano Vascular

ISSSTE

Dra. Dora Alicia Reyes Barbosa

Pediatra

ISSSTE

Dra. Elsa Solrzano Gmez

Neurloga Pediatra

ISSSTE

Dr. Santiago Fernndez Estrada

Neuroradiologo

ISSSTE

Dr. Luis Dvila Maldonado

Neuro-oncologo

IN

Secretaria de Salud

Dr. Volmar Wanske del Angel

Oncologo Pediatra

CMN Siglo XXI del IMSS

Instituto Mexicano del Seguro


Social

Dr. Ricardo Valdes Orduno

Neurocirujano Pediatra

ISSSTE

Dr. Rodolfo Esa Risco Corts

Intensivista Pediatra

ISSSTE

Asesor

Dr. Emeterio Leobardo Gmez Torres

Dr. Francisco Javier M. Mayer Rivera

Validacin Interna
Mara Eugenia Espinosa prez
Validacin Institucional
Sofia Teresa Lanche Guevara

ISSSTE
Direccin Mdica

ISSSTE

Maestra en
Administracin
Mdica y Hospitales

Jefe del Departamento de


Actualizacin y Desarrollo
Normativo

ISSSTE

Anestesilogo,
Posgrado de
Especialidad en Neuro anestesiologa, ,
Administracin de
Servicios de Salud,

Jefe del Departamento de


Desarrollo de Unidades
Hospitalarias

ISSSTE

Mdico Pediatra

Presidenta del Colegio Mexicano


de Pediatra

Radioteraputica
Pediatra

ISSSTE

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

ndice

5
7
8
8
8
9
10
11
14
16
20
22
26
28
38
39
42
59
68
69
70

1. Clasificacin
2. Preguntas a responder por esta gua
3. Aspectos generales
3.1 Definiciones
3.2 Justificacin
3.3 Objetivo de esta Gua
4. Evidencias y recomendaciones
4.1 Epidemiologa de los tumores cerebrales infantiles
4.2 Etiopatogenia
4.3 Cuadro Clnico
4.4 Criterios de Referencia
4.5 Diagnstico de los tumores cerebrales infantiles
4.6 Diagnostico diferencial
4.7 Tratamiento de los Tumores Cerebrales Infantiles
4.8 Prevencin
4.9 Pronostico de los Tumores Cerebrales Infantiles
5. Anexos
6. Bibliografa
7. Comit Acadmico
8. Directorio
9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

1. Clasificacin
Catlogo Maestro: ISSSTE-136-08
PROFESIONALES DE LA
SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
CATEGORA DE GPC

USUARIOS
POTENCIALES

TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS

Enfermera
Mdico Familiar
Mdico intensivistas peditrico

Mdico General
Mdico Epidemilogo

Mdico Pediatra
Mdico Neurlogo

Mdico Endocrinlogo
Mdico Neurocirujano

Mdico Radilogos

c 71 Tumores malignos del encfalo


Primer y Segundo nivel de atencin mdica.
Enfermeras s generales, auxiliares, y
especialistas
Mdicos pasantes de servicio social
Mdicos Generales, Familiares y Pediatras
Profesionales de la salud en formacin

Primer y Segundo nivel de atencin mdica.

Radilogos
Onclogos
Neurocirujanos
Neurlogos
Endocrinlogos
Terapistas intensivos peditricos
Patlogos
Radioterapeutas

Gobierno Federal
Centro Medico Siglo XXI
Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn

Trabajadores sociales
Medicina Fsica y Rehabilitacin
Epidemilogos
Proveedores de insumos de la secretaria de salud
Investigadores de la Secretaria de Salud
Padres de familia.

Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado


Direccin General Mdica

Pacientes mayores de un mes hasta 18 aos de edad.


Gobierno Federal
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado

Diagnstico oportuno de los tumores cerebrales infantiles.


Criterios de referencia oportunos de los pacientes con tumores cerebrales infantiles
Reporte de casos de pacientes con tumores cerebrales infantiles.
Prevencin de los tumores cerebrales infantiles

Contribuir con:

IMPACTO ESPERADO EN
SALUD

METODOLOGA1

MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN

La reduccin en las complicaciones y secuelas de los tumores cerebrales infantiles mediante un diagnstico oportuno.
La referencia oportuna y justificada a segundo y tercer nivel de atencin mdica.
Crear acuerdos interinstitucionales de apoyo para el diagnstico oportuno de los Tumores Cerebrales Infantiles.

Definicin del enfoque de la GPC


Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas:314
Guas seleccionadas: 1 del perodo 2003-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas:
Ensayos controlados aleatorizado:
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones
Validacin del protocolo de bsqueda Validacin por Pares Clnicos
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
Catlogo Maestro: ISSSTE-136-08

FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del ao de registro de 2 a 3 aos

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/.

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

2. Preguntas a responder por esta Gua

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Qu es un tumor?
Cules son los tumores del sistema nervioso central en nios?
Cmo se clasifican los tumores del sistema nervioso central en nios?
Cul es la epidemiologa mundial y nacional de los tumores cerebrales infantiles?
Cules es la historia natural de los tumores cerebrales infantiles?
Cules son los factores de riesgo para presentar tumores cerebrales infantiles?
Cmo se hace el diagnstico clnico de los tumores cerebrales infantiles?
Cmo se realiza el diagnstico paraclnico de los tumores cerebrales infantiles?
Cundo se debe de referir a segundo nivel de atencin al paciente con tumor cerebral
infantil?
10. Cules son los diagnsticos diferenciales de los tumores cerebrales infantiles?
11. Cules son las posibles complicaciones que produce el retraso del diagnstico de los tumores
cerebrales infantiles?
12. Cul es el tratamiento inicial de los tumores cerebrales infantiles?
13. Cules son las medidas de prevencin en los tumores cerebrales infantiles?
14. Cul es el pronstico de los tumores cerebrales infantiles?

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en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

3. Aspectos Generales
3.1 Definicin

El cncer se define como un grupo grande y heterogneo de enfermedades cuyo factor comn es un
desequilibrio que se produce en la relacin proliferacin/muerte celular a favor de la acumulacin de
clulas, provocado por mecanismos genticos o epigenticos. Las alteraciones genticas pueden ser
congnitas, adquiridas o ambas. Son producidas por mutaciones de etiologa multifactorial en
cualquier clula susceptible del organismo. En un inicio se altera el funcionamiento normal de
algunos genes involucrados en la proliferacin celular, apoptosis, envejecimiento celular, reparacin
del ADN. Hay otros genes relacionados con los procesos de angiognesis, invasin, motilidad,
adhesin y metstasis, cuya expresin cuantitativa y cualitativa confiere a dicha clula
caractersticas fenotpicas y biolgicas de malignidad. Se traducen morfolgica y evolutivamente por
crecimiento y diseminacin en sus diferentes modalidades y en grado variable segn particularidades
biolgicas del tumor, anatmicas y generales del husped. Estas alteraciones genticas producen la
enfermedad oncolgica responsable de la aparicin de uno o ms tumores con evolucin y
pronstico variables.

3.2 Justificacin

Los tumores cerebrales infantiles, son las neoplasias ms frecuentes en nios, despus de las
leucemias. Dentro de las neoplasias slidas los tumores cerebrales son los ms frecuentes. A nivel
mundial se reporta una frecuencia del 12% y una incidencia de 25 a 40 casos por milln de nios en
Estados Unidos.
EL CBTRUS (Central Brain Tumors Registry of the United States) reporta en nios de 0 a 19 aos
para el periodo 2004-2005 una incidencia de 4.6 a 4.8 casos por 100,000 por ao, con un total de
6,830 tumores en este grupo de edad. La relacin hombre: mujer es de 1.06:1.
En los principales hospitales de la Ciudad de Mxico (Centro Mdico Nacional Siglo XXI IMSS,
l General de Mxico, Hospital Infantil de Mxico,
frecuencia general del 10.9 % al 12%, y una incidencia general de 3.3 a 3.5 casos por cada
100,000 nios.
Con el diagnstico oportuno y tratamiento interdisciplinario adecuados hasta el 53% de los nios
con tumores cerebrales infantiles quedan libres de actividad tumoral.
Se ha demostrado que una deteccin temprana y oportuna mejora el pronstico, reduce duracin y
costos de tratamientos. Disminuye la cantidad y la severidad de las secuelas, con lo que se produce
una mejora en la calidad de vida de los pacientes, de sus familias y de la sociedad. Por lo tanto se
debe de contar con acuerdos interinstitucionales que permitiesen una interaccin continua y
homogeneizada de todos los recursos materiales y humanos del Sector Salud Mexicano.

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

3.3 Objetivo de esta Gua


La Gua de Prctica Clnica
cerebrales infantiles en el Primer y Segundo Nivel de Atencin Mdica forma parte de las
Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a
travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias
y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta Gua pone a disposicin del personal del primer y segundo nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre:
Diagnstico oportuno.
Tratamiento inicial de las manifestaciones producidas por los
pueden comprometer la vida.
Criterios de referencia oportunos al nivel de atencin adecuado.
Reduccin de complicaciones, secuelas y costos de atencin.
Medidas de prevencin.

tumores cerebrales que

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,


contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los Servicios de Salud.

4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las guas de prctica clnica
internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura.
La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas,
corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las
caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las
originaron.
Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la
fuente original consultada, citando entre parntesis su significado. Las evidencia se clasifican de
forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.
8

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

Evidencia

Recomendacin

/R

Punto de buena prctica.

4.1 Epidemiologa de los tumores

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El cncer infantil representa el 0.5 al 5.7% del total de las neoplasias


SIGN 3
de la poblacin general.
Meja 2005

SIGN 1+
Los Tumores de Sistema Nervioso Central representan del 15 al 20%
Fisher 2007
de todas las neoplasias de la infancia y de la adolescencia.

E
Captulo de
libro SIGN 4
Clasificada
por grupo
redactor
Rivera Luna
et al 2006
Rivera Luna
Captulo
de
et al
2006
libro
Captulo de
libro SIGN 4
Clasificada
por grupo
redactor
Rivera Luna
et al 2006
Captulo de
libro

En Estados Unidos de Norteamrica la incidencia de los tumores


cerebrales en individuos de 0 a 19 aos es de 4.6 a 4.8 casos por cada
CBTRUS 2007-2008
100,000 nios por ao.

En Mxico la incidencia es de 2.5 casos por cada 100 mil nios por
SIGN 3
ao. La mxima frecuencia se encuentra en el primer decenio de la
Rivera Luna 2006
vida.

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en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

SIGN 3
En Mxico los Tumores del Sistema Nervioso Central en nios se
Meja 2005
observan ms frecuentemente entre los 4 y los 6 aos de edad.

El Tumor cerebral infantil ms frecuente es el astrocitoma (33.9%)


SIGN 3
que se presenta entre los 4 y 6 aos de edad, seguido por el Meja 2005
meduloblastoma (26.3%) que se presenta entre los 2 y los 6 aos de
edad.

El Instituto Nacional del Cncer de Estados Unidos (National Cncer


Institute) en el 2008 menciona que en menores de 20 aos los
SIGN 3
astrocitomas representan el 52% de las neoplasias del Sistema
Gurney 2008
Nervioso Central, los tumores neuroectodrmicos primitivos el 21%,
otros tumores gliales el 15% y los ependimomas el 9%.

E
E
E

La fosa posterior es el sitio ms afectado, especficamente cerebelo y


tallo cerebral. En preescolares y escolares el cerebelo es el CBTRUS 2007-2008
mayormente afectado con una incidencia de 9.3 a 9.7 casos por
milln.

En el grupo de 0 a 19 aos el 18 % de los tumores cerebrales se


CBTRUS 2007-2008
localiza en lbulos frontal, temporal y occipital.
De acuerdo a la localizacin: existe un predominio de los tumores
SIGN 3
infratentoriales (43.2%), seguido de los tumores supratentoriales Kuttesch 2008
(40.9%), los de mdula espinal (4.9%) y de sitios mltiples (11%).

Los tumores espinales se dividen en extradurales e intradurales. Estos


ltimos a su vez se subdividen en intrnsecos a la mdula espinal
SIGN 3
(intramedulares) y aquellos que no surgen de la mdula espinal pero Walker 2004
la comprimen (extramedulares).
Los tumores extradurales (34.5%) comprenden el mayor grupo de
SIGN 3
tumores espinales en nios, seguidos por los intramedulares (29.7%) Walker 2004
y los intradurales extramedulares (24.6 %).
10

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Se ha determinado la existencia de factores de riesgo para el


desarrollo de Tumores del Sistema Nervioso Central:

Factores de riesgo establecidos:


1.- Genticos.- Neurofibromatosis, Esclerosis Tuberosa , Enfermedad
de von Hippel-Lindau, Sndrome de Li-Fraumeni, Sndrome de Turcot
y el Sndrome de Nevo con Carcinoma de Clulas Basales, este ltimo
y aquellos que cursan con Tumor de Wilms son ms propensos a
desarrollar meduloblastoma.
2.- Inmunolgicos.- Inmunosupresin congnita o adquirida,
individuos que sern sometidos a transplante renal ya sea antes o
SIGN 3
durante el mismo tienen 350 veces ms riesgo de desarrollar Gurney 2008
Sarcoma de Clulas Reticulares y Linfomas, los pacientes con Ataxia- Swaiman 2002
Telangiectasia cursan con alteraciones inmunolgicas y mayor riesgo
de desarrollar neoplasias.
3.- Ambientales.- Exposicin a Hidrocarburos Aromticos,
compuestos N-nitrosos, triazinas e hidrazinas. Una asociacin menos
documentada es el consumo, durante el embarazo de barbitricos,
exposicin prenatal a rayos X, trauma, infeccin y anestsicos

Todo nio con factores de riesgo para el desarrollo de tumores del


SIGN D
sistema nervioso central debe llevar una vigilancia clnica periodica y
Gurney 2008
por imagen cuando sea necesario en las unidades de primero y
Swaiman 2002
segundo nivel atencion.

Los cnceres dejados a su evolucin natural son incontrolables y


SIGN 3
mortales en la mayora de los casos.
Ferbeyre 2005

La diseminacin extraneural de los Tumores del Sistema Nervioso


Central es rara. El meduloblastoma es de los tumores que con ms
frecuencia presentan este tipo de diseminacin (menos del 4%),
siendo el hueso, mdula sea, linfticos, hgado y pulmones los sitios
SIGN 4
ms comunes. Se ha sugerido que la derivacin ventrculo peritoneal Pizzo 2002
incrementa la frecuencia de metstasis sistmicas y la diseminacin
de clulas tumorales a peritoneo.
Los nios con diagnstico de tumor cerebral deben ser manejados lo
ms rpidamente posible para modificar la historia natural de la
enfermedad.

SIGN D
Ferbeyre 2005
11

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

4.2 Etiopatogenia
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
El cncer se produce por mutaciones de genes que regulan la
SIGN 4
proliferacin y muerte celular. Las mutaciones genticas pueden Pizzo 2002
ocurrir dentro de la lnea germinal o como mutaciones somticas
exclusivamente dentro de clulas tumorales. Solo una pequea
fraccin de nios con Tumores cerebrales tienen mutaciones
germinales adquiridas de sus padres o mutaciones nuevas. La causa
de las mutaciones somticas en la mayora de todos los tumores
cerebrales son desconocidas.

Las anomalas genticas ms consistentes se han encontrado en el


SIGN 4
meduloblastoma y el tumor rabdoide/teratoide atpico.
Pizzo 2002
En el 30 a 50% de los meduloblastomas ocurre la delecin del brazo
corto del cromosoma 17, distal al locus TP53.
La monosoma 22 es comn en varios tumores incluyendo
meduloblastoma, ependimoma, meningioma, neurinoma del acstico
y tumor rabdoide/teratoide atpico.
La delecin 6q ha sido descrita en ependimomas por varios
investigadores.
Existe evidencia de que el crecimiento y diseminacin de una
neoplasia es dependiente de la angiognesis (formacin de nuevos
SIGN 4
capilares sanguneos a partir del propio tumor lo que incrementa las
Hicklin 2005
posibilidades de incorporacin de clulas neoplsicas a la circulacin).
Kerber 2008.
Cada incremento sucesivo en el volumen del tumor es precedido por
una fase de angiognesis.

SIGN 4
La angiognesis es un proceso altamente complejo regulado por Hicklin 2005.
molculas pro y antiangiognicas. El aumento de la vascularizacin
tumoral y la expresin de factores pro-angiognicos se ha asociado
con un estadio tumoral avanzado y pobre pronstico en una variedad
de cnceres humanos.

Un modelo actual de angiognesis tumoral sugiere que el proceso


SIGN 4
involucra el reclutamiento de las ramificaciones de vasos ya Hicklin 2005.
existentes e incorporacin de progenitores endoteliales dentro del
lecho vascular en crecimiento. Los eventos incluidos en este proceso
son la proliferacin, migracin, invasin de clulas endoteliales,
organizacin de clulas endoteliales dentro de estructuras tubulares
funcionales, maduracin y regresin de vasos. Actualmente se han
identificado vas de receptores de factores de crecimiento que
12

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

promueven la angiognesis tumoral. Una de las principales vas


involucradas en este proceso es la familia de protenas y receptores
del factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV). El FCEV y sus
receptores tienen un papel pivote en la angiognesis normal y
patolgica.

Los mdicos de primer y segundo nivel deben de conocer aspectos de


la etiopatogenia de la enfermedad para su mejor comprensin.

SIGN D
Hicklin 2005
Kerber 2008.

4.3 Cuadro Clnico

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
No existen cuadros patognomnicos para el diagnstico de tumores
cerebrales. Generalmente el inicio es insidioso y progresivo.
Las manifestaciones clnicas de los tumores cerebrales infantiles
depende de:
SIGN 4
1.- Localizacin del tumor (zonas elocuentes, obstruccin o
Cohen 2006
desplazamiento)
2.- Tipo histolgico del tumor.
3.- Edad y desarrollo del paciente.

SIGN 4
Los tumores intracraneales pueden manifestarse como dficit
Pizzo 2002
neurolgico focal, crisis convulsivas o no convulsivas, aumento de la
Sierrasezumaga 2006
presin intracraneal, que puede deberse a efectos directos del tumor
u obstruccin del lquido cefalorraqudeo.
Un anlisis de los sntomas tempranos de los tumores cerebrales
infantiles mostr que los tumores supratentoriales se presentan con
vmito en el 46 % de los casos , con cefalea en el 43% de los casos;
SIGN 4
mientrs que los Tumores Infratentoriales se presentan con Pizzo 2002
dificultades para la coordinacin en el 59 %, vmito 76% y cefalea
56 %.

Debe sospecharse de un tumor cerebral en todo nio con datos


clnicos neurolgicos insidiosos y progresivos.

SIGN D
Cohen 2006
13

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

DESCRIPCION SINDROMTICA
I) Hipertensin Intracraneana :
Algunos signos y sntomas de los tumores cerebrales se encuentran
relacionados al grado de obstruccin del drenaje del lquido
cefalorraqudeo, aumento en la produccin o bien disminucin de la
absorcin que produce elevacin de la presin intracraneala. Este
cuadro puede manifestarse de manera aguda o crnica:
Agudo: < 1 ao incremento inesperado del permetro ceflico,
separacin de suturas, alteraciones del estado de alerta
(somnolencia, irritabilidad) disminucin en la ingesta. En
preescolares, escolares y adolescentes puede manifestarse con
SIGN 4
cefalea y vmito generalmente matutino que se exacerba con
Cohen
2006
maniobras de Valsava y disminuye en el transcurso del da. El
vmito puede ser en proyectil, irritabilidad, letargia, edema de
papila, discromatopsia (prdida de la visin de colores), escotomas
centrales y la paresia del sexto par, este ltimo inespecfico de
topografa y explicado por la longitud del trayecto ( falso
focalizador ).
Crnico o Intermitente: irritabilidad, letargia, vmito, atrofia de
papila o prdida progresiva de la visin, cambios conductuales, de
personalidad, del rendimiento acadmico, anorexia y prdida o
ganancia ponderal.

II) Sndrome cefallgico: La cefalea en tumores clsicamente se


describe con un curso subagudo de 4 a 6 meses de duracin, de tipo
pulstil, continua o intermitente. Despierta al nio por la noche,
SIGN 4
frontal, occipital o universal, de moderada intensidad medida por
Cohen 2006
escala anloga visual del dolor, o porque el nio deja de hacer sus
actividades.

III) Crisis: Las crisis en los tumores generalmente son focales y pueden
SIGN 4
asociarse a patrones bioeltricos anormales focales.
Cohen 2006

IV) Sndrome cerebeloso: Este puede ser vermiano con ataxia troncal o
de la marcha, hemisfrico con lateropulsin derecha, izquierda o
indistinta, dismetra, disdiadococinesia, lenguaje escndido (disartria),
SIGN 4
reflejos osteotendinosos pendulares con o sin nistagmus horizontal
Cohen 2006

14

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

V) Neuropata craneal: El involucro de pares craneales dependiendo de


SIGN 4
cual sea, es sugestivo de la topografa de la lesin sin embargo esto Cohen 2006
puede ser muy sutil en virtud de que los tumores son ms compresivos
que destructivos. Entendiendo por neuropata del III al XII par craneal.
SIGN 4
VI) Sndromes de herniacin: Estos pueden ser centrales,
Cohen 2006
transtentoriales o laterales.

VII) Otros: Puede dar tambin signos de tractos largos como el


piramidal (debilidad, hipertona, hiperreflexia y reflejos anormales),
SIGN 4
sensitivos (superficial o profunda), extrapiramidal (corea, atetosis,
Cohen 2006
distona).

VIII) Alteraciones endocrinolgicas: Amenorrea, galactorrea,


SIGN 4
gigantismo, pubertad precoz (caracteres sexuales antes de los 8 aos),
Cohen 2006
diabetes inspida, obesidad mrbida.

IX) Los tumores medulares representan una urgencia de diagnstico y


SIGN 4
debe establecerse cuando existe:
Cohen 2006
Nivel medular (sensitivo), sndrome siringomilico (disociacin
termoalgsica), etc.

El mejor mtodo para sustentar un diagnstico de sospecha de tumor


cerebral es una cuidadosa historia clnica y una exploracin
SIGN D
neurolgica minuciosa para integrar sndromes neurolgicos
Cohen 2006
relacionados.

En una serie mexicana de 612 casos se reporta una frecuencia de crisis


SIGN 3
del 58%.
Chico-Ponce 2006

En series internacionales de epilepsia intratable se reporta una


frecuencia de tumores neuroepiteliales del 72 %, sin embargo ms del
80% de las crisis se resuelven con la reseccin tumoral. La epilepsia
farmacorresistente en tumores cerebrales es menor a 4 %, y la
frecuencia de estado epilptico en tumores es de 0.7 %.

SIGN 3
Luyken 2003

15

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

En un estudio de 2 hospitales neuroquirrgicos el tiempo promedio


SIGN 3
para llegar al diagnstico de tumor cerebral fue de 7.3 meses, y solo el Mehta 2002
41% de los casos fueron correctamente diagnosticados dentro de las 3
primeras visitas al mdico. Los tumores localizados en tallo cerebral
requieren significativamente ms tiempo para su diagnstico
comparados con aquellos localizados en cualquier otro sitio (11.7
meses contra 6.5 meses). El tumor que ms rpidamente es
diagnosticado, es el meduloblastoma, debido a su localizacin y a su
rpido crecimiento.
La evidencia nos muestra que el diagnstico de tumores cerebrales se
hace de manera tarda por lo que debe promoverse la educacin
SIGN D
mdica continua en el primer y segundo nivel de atencin de los datos Mehta 2002
de sospecha de tumor cerebral para realizar un diagnstico temprano.

4.4 Criterios de Referencia

Evidencia / Recomendacin

/R
R

Nivel/Grado

Se debe proporcionar atencin mdica y oncolgica a todos los menores


Consenso grupo redactor.
de 18 aos con cncer sin importar culto, raza, sexo o condicin social.

Las condiciones para determinar la necesidad de referir a un paciente a


otra unidad mdica sern: tipo de padecimiento, evolucin, complejidad, Ley General de Salud
pronstico, limitacin de recursos disponibles para diagnstico y/o 2008
tratamiento, de conformidad a los lineamientos establecidos al respecto
en la gua de diagnstico y tratamiento correspondiente al nivel de
atencin.
Debe existir en los diferentes niveles de atencin mdica polticas
establecidas para la transferencia adecuada de pacientes a otro
Consejo General
establecimiento, a fin de cumplir con las necesidades de continuidad de
Salubridad.
la atencin.

Deben existir listados vigentes de opciones para referir a los pacientes Consejo General
que no puedan ser atendidos en establecimiento (conteniendo nombres, Salubridad.
direcciones y telfonos de otros hospitales)
16

de

de

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

/R
/R

Los pacientes que necesiten atencin de urgencia o inmediata tendrn


prioridad para ser evaluados y tratados

Consenso
redactor

de

grupo

Todo paciente que tenga compromiso a corto plazo de la vida deber de


Consenso Grupo Redactor
ser estabilizado antes de ser trasladado en ambulancia.
La sospecha clnica de tumores cerebrales en nios, debe realizarse en el
primer nivel de atencin mdica en base a antecedentes familiares o
personales relacionados a tumores, sintomatologa asociada a la edad y
localizacin anatmica.
Menores de 4 aos: macrocefalia, nusea, vmito, irritabilidad y letargia.
Mayores de 4 aos: cefalea, nusea, vmito, alteracin de la marcha y
coordinacin, papiledema.
Neurofibromatosis: disminucin de agudeza visual, exoftalmos, atrofia
ptica.
Tumores de fosa posterior: nusea, vmito, cefalea, alteracin de la
SIGN 1+
marcha y de coordinacin, papiledema.
Wilne 2007
Tumores supratentoriales: signos de hipertensin intracraneana, sntomas
no especficos, crisis convulsivas , papiledema.
Tumores de lnea media: cefalea, alteraciones en la motilidad ocular ,
nusea y vmito.
Tumores de tallo cerebral: anormalidades de la marcha y coordinacin,
parlisis de pares craneales, signos piramidales, cefalea.
Tumores de la mdula espinal: dolor de espalda, anormalidades de la
marcha y la coordinacin, deformidad de la columna, debilidad focal,
alteraciones de esfnteres. Paresias, parlisis de extremidades
Otros datos: prdida de peso, falla en el crecimiento, pubertad precoz
La sospecha de tumor cerebral debe ser en base a antecedentes, cuadro
clnico y hallazgos neurolgicos.

SIGN A
Wilne 2007

17

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

4.5 Diagnstico de los tumores cerebrales infantiles


Evidencia / Recomendacin

Nivel/Grado

El mejor mtodo de abordaje para un Tumor Cerebral en un paciente


con cefalea es un cuidadoso examen neurolgico ya que 95% de los Pizzo 2002
nios con cefalea y tumor cerebral tienen hallazgos neurolgicos
anormales en el examen clnico.

SIGN 3

El tiempo para el diagnstico de Tumor Infantil es variable, para los


tumores cerebrales se ha visto una media de 211 das y una mediana Pizzo 2002
de 93 das.

SIGN 3

El diagnstico de Tumor Cerebral en los nios usualmente es difcil en


etapas tempranas ya que muchos de los sntomas y signos son
inespecficos y pueden simular otras enfermedades.
Pizzo 2002

Uno de los principales problemas para el diagnstico de los tumores


cerebrales es que no se cuenta con un mtodo de laboratorio efectivo
para detectar la enfermedad novel o recurrente. No se cuenta an con Smith 2008.
mtodos de tamizaje aceptados universalmente para el
descubrimiento de tumores cerebrales en sujetos asintomticos.

SIGN 3

SIGN 3

El mejor mtodo de deteccin temprana de tumor cerebral es la


exploracin neurolgica completa.

La matriz de metaloproteinasa (MMP)ha sido implicada en el


establecimiento y mantenimiento de la vasculatura que se requiere
para la progresin tumoral y metstasis. En el sistema nervioso central
las MMPs han sido asociadas al desarrollo de tumores. Estudios en
tumores cerebrales primarios revelan que MMP-2, MMP-9 y otras Smith 2008.
MMPs estan sobreexpresadas en modelos experimentales y muestras
de tejidos humanos. Estudios recientes apoyan la premisa de que el
estadio tumoral y progresin correlacionan con niveles urinarios de
MMPs.

El estudio de imagen ideal inicial para el diagnstico de tumores


cerebrales y de mdula espinal es la resonancia magntica con
SIGN 2+
gadolinio. Se podr complementar con espectroscopa y perfusin ante Young 2001
duda diagnstica.

Pizzo 2002

SIGN D

SIGN 3

18

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Varios estudios de imagen han sido adaptados para crear mapas


funcionales del cerebro: Imagen de Resonancia Magntica Funcional (
IRMf), tomografa por emisin de positrones ( PET) y
magnetoencefalografa. La informacin que brindan estos estudios Gupta 2004
permiten crear mapas que muestran la localizacin y direccin de las
vas de la sustancia blanca.

SIGN 3

La tomografa computarizada simple y contrastada es una alternativa


SIGN 2+
til cuando no se cuenta con resonancia magntica.
Young 2001

Todo nio con sospecha de tumor cerebral deber contar con un


estudio de resonancia magntica de crneo simple y con gadolinio.
Young 2001

SIGN C

SING 1+
Debido al riesgo de deterioro toda transferencia intrahospitalaria del
Waydhas 1999
paciente en estado crtico debe ser vigilado por personal capacitado
en reanimacin con el equipo necesario
Los estudios de neuroimagen proporcionan la siguiente informacin:

E
E

Permiten diferenciar procesos infecciosos y granulomatosos,


hamartomas, malformaciones vasculares y heterotopias.
Planeacin apropiada del manejo quirrgica, seleccin del
SIGN 3
sitio de biopsia, y campos de radioterapia.
Walker 2004
Deteccin de las complicaciones secundarias relacionadas al
tumor, tales como hidrocefalia, edema, hemorragia
intratumoral, quistes compresivos y herniacin cerebral.
Diagnstico de las complicaciones relacionadas al tratamiento.
Control y seguimiento de respuesta a la terapia.
Si de manera fortuita en un estudio de imagen realizado por otra causa
SIGN 2++
se encuentra un tumor de regin sellar se debe realizar perfil Snyder 2008
hormonal al paciente.
SIGN 3
Los hallazgos de imagen pueden dar al clnico una orientacin Osborn 2004 Burton 2002
diagnstica.
Burger 2002 Kleihues 2000
Anexo 3.
Wong 2002

19

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

SIGN B
Los estudios de imagen darn una orientacin diagnstica para normar Kleihues 2000,
el mejor abordaje posterior.
Burton,Burger,Wong 2002
Osborn 2004
La biopsia tiene la finalidad de realizar el diagnstico histolgico de la
lesin.
La biopsia por estereotaxia esta indicada en:
Tumor cerebral Heder 2005
profundo, inaccesibilidad quirrgica. En zonas elocuentes en pacientes
ntegros o pacientes clnicamente muy deteriorados. El diagnstico de
tumor es apropiado en el 99.23 % de los casos. Con una concordancia
entre el estudio histopatolgico transoperatorio y definitivo del 93 %.

SIGN 3

El diagnstico histopatolgico se realiza mediante el estudio de


SIGN 3
microscopa de luz e inmunohistoqumica del espcimen obtenido.
Rivera Luna 2006

Las tinciones de inmunohistoqumica recomendadas para el


SIGN 3
diagnstico de tumor cerebral son : protena cida fibrilar glial, Rivera Luna 2006
vimentina, protena S-100, neurofilamento, sinaptofisina, enolasa
neurona especfica, citoqueratina, antgeno epitelial de membrana.
SIGN D
Rivera Luna 2006

A todo tumor cerebral debe realizarse inmunohistoqumica.

La puncin lumbar es una herramienta importante en el diagnstico de


SIGN 2 +
enfermedades neurolgicas, incluyendo enfermedades neoplsicas.
Sempere 2007

El estudio citolgico de lquido cefalorraqudeo est indicado en los


SIGN 3
casos de: Meduloblastoma, Ependimoma infratentoriales), Tumor
Kliegman 2008
neuroectodrmico primitivo supratentoriales, Tumor rabdoide y
Tumores germinales para bsqueda de clulas neoplsicas. Tiene una
sensibilidad del 80%.
La puncin lumbar tiene contraindicaciones: Absolutas:
1.- Hipertensin intracraneana severa ( presencia de papiledema,
disminucin de pulsos venosos en fondo de ojo) datos de focalizacin,
SIGN 3
o de deterioro rostro caudal, o bien una tomografa computada de
Sempere 2007
crneo con desviacin de la lnea media.
2.- Coagulopata severa con evidencia de sangrado activo.
3.- infecciones locales de los tejidos blandos.
Relativas:
20

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

1.- Inestabilidad hemodinmica, insuficiencia respiratoria.


2.- Alteraciones de la coagulacin que pueden responder al manejo
con hemoderivados.

Antes de una puncin lumbar es indispensable descartar


contraindicaciones.

Sempere 2007

SIGN D

4.6 Diagnstico Diferencial de los Tumores


Nivel/Grado

Evidencia/Recomendacin

Los diagnsticos diferenciales por neuroimagen son:


Infecciosas: Tuberculosis, absceso piogeno, cisticercosis,
toxoplasmosis, micosis, virales, sarcoidosis.
Vasculares : aneurismas, malformaciones arterio-venosas,
SIGN 3
vasculitis primaria del sistema nervioso, hemangiomas, Tsementzis 2002
cavernomas, evento vascular cerebral.
Otras: radionecrosis, cerebritis, lesiones qusticas benignas,
disgenesias cerebrales focales.
Diagnstico diferencial de los Tumores de Mdula espinal:
Esclerosis mltiple, Mielitis virales, Espondilitis
SIGN 3
anquilosante, Esclerosis lateral amiotrfica, Infeccin por
Tsementzis 2002
Sfilis, Siringomielia, Hematoma Espinal, Absceso, Infarto
Medular, Secuelas de Traumatismos, Mielopatas Txicas,
Mielopatas por radiacin, Quistes.

En sospecha de tumor cerebral o medular, establecer


diagnostico diferencial.

SIGN D
Tsementzis 2002

21

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Tratamiento de los Tumores del Sistema Nervioso en nios.
El manejo de los nios con Tumores del Sistema Nervioso Central es
interdisciplinario. En el que participan diversas Especialidades Peditricas
de preferencia, pero dependern de los recursos de cada unidad mdica y
Consenso
Grupo
que incluyen al Mdico de primero y segundo nivel, Neurociruga,
Redactor
Oncologa y Radioterapia, Anestesiologa Terapia Intensiva, Neurologa,
Medicina Fsica y Rehabilitacin, Neuropsicologa, Audiologa,
Endocrinologa, Oftalmologa, Terapia ocupacional.

/R

TRATAMIENTO SERVICIO DE URGENCIAS PRIMER O SEGUNDO


NIVEL
Urgencias neurolgicas secundarias a tumores cerebrales:

Hipertensin intracraneana:
Manejo mdico:
Posicin neutra de la cabeza con elevacin 15 a 30
SIGN 3
Descompresin abdominal (sonda nasogstrica)
Slonim
2006
Si existe falla respiratoria
Terzi 2008
Intubacin endotraqueal de secuencia rpida:
Intubacin endotraqueal indicada en pacientes con valoracin de
escala de Coma de Glasgow (ECG) igual o menor de 8.
ECG de deterioro mayor de 2 puntos en menos de 3 horas o
cualquier sndrome de herniacin.
En la intubacin de secuencia rpida del paciente
neurolgico se debe premedicar con lidocana 1.5
mg/kg en bolo 2 a 3 minutos antes de la
intubacin.
SECUENCIA RPIDA DE INTUBACIN EN URGENCIA
NEUROLGICA
Preoxigenacin al 100%, maniobra de Sellick durante la
oxigenacin activa.
Premedicacin con lidocana 1.5 mg/kg en bolo 2 a 3 minutos
SIGN 3
antes de la intubacin.
Slonim 2006
Terzi 2008
Sedacin con midazolan 150 a 400 mcg/kg en bolo
Vecuronio 100 mcg/kg en bolo
INTUBACIN
Soporte ventilatorio manteniendo una PaCO2 normal

22

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Sedacin y Analgesia: benzodiacepinas y opioides


Midazolam: 50 a 100 mcg/kg/hora en bolo; mantenimiento en infusin
SIGN 3
continua 50 mcg/kg/hora incrementando hasta lograr sedacin
Slonim 2006
adecuada.
Fentanil: 0.35 a 1.5 mcg/kg/hora puede ser en bolo o en infusin Terzi 2008
continua a misma dosis cada hora.
II)
Edema cerebral:
Dexametasona bolo inicial 1 mg/kg/dosis, dosis mxima 10 mg.
Mantenimiento: 1-2 mg/kg/da dividido en 4 dosis, mximo 4 mg cada
6 horas.

Manejo soluciones hiperosmolares:


Manitol al 20%: 0.25 a 1 gr/kg en bolo, dosis posteriores 0.25
SIGN 3
a 0.5 gr/kg cada 2 a 6 horas.
Slonim 2006
Con remplazo de lquidos adecuado.
En pacientes hipovlemicos en quienes se encuentra Terzi 2008
contraindicado el manitol se sugiere:
Solucin salina hipertnica al 3% 2-5 ml/kg pasar
en carga o en infusin 0.1-1 ml/kg/hora
Lquidos a requerimientos de acuerdo a peso corporal.

La furosemida, los esteroides y la acetazolamida pueden reducir la


SIGN 3
presin intracraneal transitoriamente.
Bell 1998

La dexametasona reduce el edema peritumoral.


SIGN 3
El manejo esteroideo requiere tratamiento conjunto con anticidos o
SCCM 2008
inhibidores de la bomba de protones para evitar la enfermedad cido
pptica.
III) Crisis convulsivas o no convulsivas:

SIGN 3
Fenitona 20 mg/kg/dosis de impregnacin y mantenimiento 7 a 10 Siberry 2002
mg/kg/da en dos dosis.
Manejo de urgencias de los tumores de mdula espinal.
1.- El primer paso es el manejo de esteroides:
Dexametazona 2 mg/kg en bolo con un mximo de 50 a 100 mg
SIGN 3
seguido de 1 a 2mg/kg/da cada 8 horas con un mximo de Slonim 2006
10mg/kg/dosis.
Primordialmente tumores extramedulares:
23

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

1.-Los pacientes con buena funcin motora (que caminan) al momento


del diagnstico, el tratamiento urgente tiende a mantener una funcin
motora adecuada.
2.-Los pacientes con dficit motor al diagnstico el tiempo es esencial y
la intervencin debe hacerse dentro de las primeras 24 horas posteriores,
con la finalidad de tener un mejor pronstico de la funcin motora.
3.- En enfermedad metstasica debe hacerse la descompresin urgente
an desconociendo el primario.
4.- En pacientes con enfermedad primaria conocida de neuroblastoma o
linfoma y de mnima a moderada disfuncin neurolgica se puede dar
tratamiento urgente con Radioterapia o Quimioterapia en lugar de la
descompresin urgente.
Tumores intramedulares: Tienden a ser ms infiltrativos aunque existe
cierto grado de urgencia del tratamiento neuroquirrgico, la reseccin
puede tener mnimo beneficio y en ocasiones empeorar el pronstico
neurolgico.
MANEJO QUIRRGICO DE HIDROCEFALIA:
Derivacin ventrculo peritoneal.

SIGN 3
Tercer ventriculostoma endoscpica (fenestracin quirrgica Gupta 2004
endoscpica del III ventrculo).
Ventriculostoma externa

La probabilidad de xito al realizar una ventriculostoma del tercer


SIGN 2+
ventrculo va endoscpica es del 89 % (84-93%). La edad del paciente
Kadrian 2005.
al momento de la ventriculostoma es el nico factor estadsticamente
Drake 2007
significativo de falla al procedimiento.

SIGN C
El manejo quirrgico ideal de la hidrocefalia es la tercer ventriculostoma. Kadrian 2005.
Drake 2007

Durante el drenaje de lquido cefalorraqudeo, los pacientes pueden sufrir


SIGN 3
hipotensin arterial sistmica.
Bell 1998

24

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

E
E
R

SIGN 3
Una extraccin rpida de lquido cefalorraqudeo cuando existe Bell 1998
hipertensin intracraneana puede dar lugar a herniacin de las amgdalas
cerebelosas.
El riesgo de hemorraga intracerebral asociada a la colocacin de una
SIGN 1+
ventriculostoma es del 5.7 %. La hemorraga clnicamente significativa Binz 2009
es menor del 1 %.
Debe realizarse ventriculostoma a los pacientes con hidrocefalia
secundaria a tumor.

SING A
Gupta 2004

QUIRURGICO Y ANESTESIA DE TUMOR

Es importante reconocer el papel fundamental que tiene el manejo


SIGN 3
anestsico para hacer de la Neurociruga un procedimiento seguro, Walker 2004
incluyendo el monitoreo de la hipertensin intracraneana y el manejo
adecuado de los agentes anestsico.

Los anestsicos inhalados que aumentan la presin intracraneal son:


SIGN 3
isofluorano, sevofluorano, desflurano, halotano, enflurano y xido
Carrillo 2007
nitroso.

La ciruga cumple 2 objetivos principales, establecer un diagnstico de


SIGN 3
certeza y reducir el volumen tumoral. La citorreduccin es esencial para Villarejo 2001
la ulterior eficacia de la Radioterapia y Quimioterapia.

Para la mayora de los Tumores la opcin preferida es el abordaje directo,


con intencin de excresis total, o lo ms amplia posible, dependiendo
de la naturaleza del tumor y de su localizacin. Para esto disponemos de
SIGN 3
una serie de tcnicas y mtodos nuevos como son la Microciruga, Villarejo 2001
ciruga de invasin mnima, localizacin intraoperatoria tumoral
mediante ultrasonido, registros neurofisiolgicos intraoperatorios,
neuronavegacin, lser, aspirador ultrasnico, TAC intraoperatoria, etc.

La neuronavegacin ha impactado en la ciruga de tumores cerebrales


en 3 rubros principales:
SIGN 3
1.- La ruta quirrgica puede ser planeada y simulada preoperatoriamente
Walker 2004
permitiendo mxima exactitud para la craneotoma e incisin cortical.
2.- Evitar el dao de estructuras vasculares o nerviosas importantes
encontrando antes del procedimiento la va ms corta y segura. Esto
reduce el riesgo postoperatorio de dficit neurolgico.
25

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

3.- Mejora la extensin de la reseccin tumoral ya que permite una


mejor localizacin anatmica.
La limitante de la neuronavegacin en Pediatra es la dificultad para
mantener constante la posicin fiducial.

E
E

/R

E
E

El objetivo del mapeo funcional es determinar la extensin de la


reseccin quirrgica y estimulacin elctrica directa de la corteza con
SIGN 3
observacin de sus efectos durante la craneotoma abierta. La mayora
Walker 2004
de las veces se aplica para el mapeo de reas motoras y del lenguaje La
principal limitacin en nios pequeos es la inmadurez.

La decisin del tipo de neurociruga depende de la localizacin del tumor,


SIGN 3
de la histologa del tumor, el estado clnico del paciente, la experiencia Walker 2004
del cirujano y la infraestructura de la unidad.
Dependiendo de la localizacin, no es raro llevar a cabo un abordaje
SIGN 3
conjuntamente con otras especialidades quirrgicas, este es el caso Walker 2004
particular de tumores de la base de crneo donde el
Otorinolaringlogo,el Cirujano Maxilofacial y el Cirujano plstico pueden
estar involucrados. As mismo procedimientos ortopdicos pueden ser
necesarios cuando se requiere una fijacin rgida espinal.
Todo paciente con tumor cerebral debe ser valorado y manejado por un
equipo multidisciplinario con la finalidad de individualizar las mejores
opciones teraputicas.

Consenso Grupo
Redactor

Ciertos tumores son extremadamente sensibles a los tratamientos de


SIGN 3
Radio y Quimioterapia una vez que el diagnstico histolgico ha sido
Walker 2004
establecido sin la necesidad de una reseccin quirrgica. De la misma
manera en tumores en reas elocuentes la reseccin quirrgica puede no
ser posible.
Son tumores sensibles o potencialmente sensibles a la quimioterapia :
SIGN 3
Meduloblastoma, Tumor Neuroectodrmico Primitivo, Ependimoma, Walker 2004
Gliomas, Oligodendrogliomas, Tumores de clulas germinales, Tumor Gupta 2004
rabdoide/teratoide atpico, Pineoblastoma , Leucemias y Linfomas.

Tumores del sistema ventricular despus del manejo quirrgico pudieran


SIGN 3
requerir manejo de acuerdo a la histologa, de quimioterapia y/o
Walker 2004
radioterapia.

26

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

E
E

En tumores pineales debe tomarse lquido cefalorraqudeo para


SIGN 3
marcadores tumorales y citolgico.
Walker 2004
En tumores hemisfricos el objetivo es la reseccin total o casi total si es
posible, sin dejar dficit neurolgico severo. Esto es posible solo en
tumores localizados superficialmente y bien delimitados. Para tumores
SIGN 3
difusos localizados en regin de ganglios basales y talmica, la biopsia Walker 2004
por estereotaxia para establecer el diagnstico seguido de terapia
adyuvante puede ser la mejor opcin.

Muchos de los tumores de fosa posterior pueden ser abordados va


suboccipital mediante incisiones en la lnea media. Los tumores laterales,
SIGN 3
en especial los del ngulo ponto cerebeloso son mejor abordados
Walker 2004
directamente mediante una incisin medial al proceso mastoides.

La eleccin del abordaje quirrgico ser en base a la localizacin y


experiencia del neurocirujano pediatra.

El Meduloblastoma ocurre en 20 % de todos los Tumores del Sistema


SIGN 3
Nervioso Central en nios. El tratamiento estndar de esta poblacin Stewart 2004
consiste en mxima reseccin quirrgica seguida por Radioterapia
craneoespinal con o sin quimioterapia. Este tratamiento resulta en una
sobrevida libre de progresin de 50 a 60 % para pacientes de alto riesgo
y de 70 a 80 % para pacientes de riesgo estndar.

Varios grupos de investigadores han propuesto la combinacin de


SIGN 2++
expresin de genes y los parmetros clnicos de Chang para establecer Ater 2007.
grupos de riesgo en los pacientes con meduloblastoma y as dar Gajjar 2004.
tratamiento de acuerdo al riesgo.
Fernndez 2004.

SING B
Walker 2004

Los nios con meduloblastoma deben ser correctamente evaluados para


SIGN B
establecer grupos pronsticos y tratamientos adecuados al riesgo.
Ater 2007.
Gajjar 2004.
Fernndez 2004.

SIGN 3
En tumores intradurales extramedulares (generalmente benignos) la
Walker 2004
reseccin quirrgica es el tratamiento de eleccin.

27

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

E
E

Los tumores intramedulares tienden a ser de bajo grado siendo el


SIGN 3
objetivo del tratamiento la ciruga de reseccin total o casi total s esto
Walker 2004
es seguro y tcnicamente posible. Aunque la mayoria requiere manejo de
radioterapia y/o quimioterapia adyuvante.
La incorporacin de la Radioterapia para el tratamiento de un tumor
cerebral debe considerar el tiempo adecuado para su aplicacin, la
modalidad de radioterapia ms apropiada, la toxicidad a corto y largo
plazo para la radiacin sola y en combinacin con quimioterapia. A pesar
SIGN 3
de los efectos de la radiacin ionizante en el sistema nervioso, muchos Gupta 2004
nios con tumor cerebral recibirn radioterapia en algn momento
durante su tratamiento, previo consentimiento informado de los padres
o tutores.
Son tumores sensibles o potencialmente sensibles a radioterapia:
SIGN 3
Meduloblastoma, Tumor Neuroectodrmico Primitivo, Ependimona, Walker 2004
Germinoma, otros tumores de clulas germinales, Craneofaringioma, Gupta 2004
Gliomas, Oligodendroglioma, Tumor rabdoide/teratoide atpico,
Tumores pineales, Leucemia y Linfoma.
Son modalidades de radioterapia:
a) Convencional bidimensional,
b) Conformacional tridimensional fraccionada
estereotactica, convergente
c) Radiocirugia gama knife, acelerador lineal
d) Terapia de protones, braquiterapia.
El diagnstico de tumor medular y su tratamiento es una urgencia ya
que de ello depende el pronstico funcional.

SIGN 3
Walker 2004
Gupta 2004

SIGN B
Walker 2004
Gupta 2004

Son objetivos del tratamiento con Quimioterapia:


1.- Curacin del paciente.
2.- Prolongar sobrevida con mejor calidad de vida.
3.- Retardar uso de radioterapia.
SIGN 3
4.- Evitar o disminuir secuelas por ciruga y radioterapia.
Gupta 2004
5.- Ofrecer una opcin de tratamiento en menores de 3 aos con
tumores sensibles a quimioterapia.
6.- Control de la enfermedad a largo plazo cuando la enfermedad
residual es mnima.
Dada la extrema heterogeneidad de los tumores del sistema nervioso, el
esquema de Quimioterapia de elecccin es variable de acuerdo a la
SIGN 3
estirpe histolgica y grupo de riesgo (edad, grado de reseccin
Gupta 2004
quirrgica, extensin de la enfermedad, alteraciones
genticas
moleculares).

28

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

/R
E

/R
E
/R

Todo mdico de primer y segundo nivel debe conocer los efectos


secundarios de la quimioterapia y el manejo adecuado de ellos.

Consenso Grupo
Redactor

En lactantes con tumores cerebrales malignos que son particularmente


SIGN 3
vulnerables a la morbilidad relacionada a la radioterapia, la quimioterapia
Gupta 2004
ha sido usada para retrasar o diferir esa modalidad de tratamiento.
En pacientes con Astrocitomas de bajo grado no resecable, la
SIGN 3
quimioterapia puede proveer estabilizacin prolongada de la
Gupta 2004
enfermedad, retrasar o evitar la radioterapia.
El manejo de Tumores Cerebrales en nios menores de 36 meses merece
especial consideracin por la gran vulnerabilidad del cerebro en
desarrollo a la toxicidad relacionada al tratamiento, sobre todo a la
radioterapia. Estrategias innovadoras con altas dosis de quimioterapia
SIGN 3
sistemica, intratecal, radioterapia focal modificada o la combinacion de Lafay 2009
estas estrategias de manejo se usan para evitar el dao neurocognitivo
causado por la radioterapia craneoespinal convencional.
Todo nio menor de 3 aos con tumor cerebral debe ser enviado de
SIGN 3
manera temprana a un tercer nivel de atencin que cuente con
Lafay 2009
protocolos de manejo multidisciplinario.
Ya existen productos que bloquean receptores de factores de
SING 2++
crecimiento vascular, otros que inducen la apoptosis en las clulas Ferbeyre 2005
tumorales, antiangiognicos, bloquedores de enzimas y protenas que
participan en la invasin y metastizacin.
Todos los nios con tumor cerebral deben ser manejados en instituciones
que cuenten con la infraestructura necesaria para diagnstico y
estratificacin de riesgos para establecer tratamientos individualizados
de acuerdo al riesgo y as obtener los mejores resultados posibles o
establecer tratamientos paliativos.

Consenso Grupo
Redactor

29

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

4.8 Prevencin

Evidencia / Recomendacin

E
E

Nivel / Grado

SIGN 3
Prevencin secundaria: pacientes con enfermedad asociada al desarrollo
Lippman 2004
de tumores del sistema nervioso requieren monitoreo clnico y de imagen
para diagnstico temprano.

El Sistema Nacional de Salud Mexicano en el ao 2007 implement el


Programa para la Prevencin y el Tratamiento del Cncer en la Infancia y la
Ley General de Salud
Adolescencia mediante 29 consejos estatales, los cuales promueven: la
2007
capacitacin del personal de salud, el registro en lnea del cncer infantil y
de la adolescencia, la estandarizacin de la atencin e investigacin
mediante la creacin de manuales, y la difusin a la poblacin general de
los signos de alarma de cncer en menores mediante carteles y calendarios.
Como prevencin primaria en los sobrevivientes de cncer infantil
promover conductas saludables como evitar tabaquismo, abuso de
SIGN 1++
alcohol, llevar una dieta saludable, realizar ejercicio y llevar un programa
Armstrong 2009
peridico de vigilancia mdica, ya que es probable que todas o algunas de
Nathan 2009
estas recomendaciones puedan tener un impacto en los sobrevivientes.
El conocimiento por parte del equipo de salud de los efectos tardos de la
SIGN 2 ++
terapia es crtico para las recomendaciones apropiadas de seguimiento a Robinson 2009
largo plazo.
El conocimiento por parte del equipo de salud de los efectos tardos de la
terapia es necesario para las recomendaciones apropiadas de seguimiento
a largo plazo.

SIGN B
Robinson 2009

30

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

4.8 Pronstico de los Tumores Cerebrales Infantiles

4.
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
El pronstico de los tumores cerebrales infantiles depende
adems de la evolucin del padecimiento actual y la
comorbilidad asociada de:

Edad del paciente


Estirpe histolgica
Extensin del tumor.
Grado de reseccin.
Respuesta al tratamiento.

SIGN 4
Nelson 2008

SIGN 2+
Con el diagnstico oportuno y tratamiento interdisciplinario, Mariotto 2009
53% de los nios con tumores cerebrales quedan libres de carga
tumoral.
SING 3
Existen otros pronsticos al tomar en cuenta otros aspectos
Villarejo 2001
como mortalidad quirrgica, de supervivencia general con el uso
de radioterapia, calidad de vida, y de coeficiente intelectual.
El Meduloblastoma es uno de los tumores del sistema nervioso
SIGN 2+
central en nios ms comunes, actualmente el tratamiento se Pfister 2009
basa en variables clnicas que permiten la estratificacin de
grupos de riesgo, actualmente esta puede mejorar con
biomarcadores nuevos tales como aberraciones genmicas tales
como ganancia de 6q y 17q, amplificacin de MYC o MYCN que
se asocian a pobre evolucin. En contraste los que tienen
delecin 6q sobreviven.

Los nios con Astrocitomas de bajo grado tienen una sobrevida


SIGN 3
libre de enfermedad de 10 a 20 aos de ms del 90% con Beebe et al 2004
resecciones completas.

Los Ependimomas tienen una sobrevida total a 5 aos de 50%,


SIGN 3
siendo el nico factor predictivo la extensin de la reseccin.
Tabori 2006

31

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Algunos estudios han identificado numerosas aberraciones


SIGN 3
cromosmicas y cambios genticos moleculares en Tabori 2006.
ependimomas. La ganancia 1q25, la sobreexpresin de egfr, la Mendryk 2006
expresion de hTERT se han relacionado con un pronstico Pezzolo 2008.
precario.
El SEER, en el perido comprendido de 1985 a 1994, report
una sobrevida a 5 aos para todos los tumores del sistema
nervioso central de 45% en nios menores de un ao, 59% en
nios de uno a 4 aos de edad, 64% en nios de 5 a 9 aos de
edad, 70% en nios de 10 a 14 aos y 77% para nios de 15 a
19 aos de edad. En este mismo reporte se informa que el
tumor con mejor pronostico fue el Astrocitoma, seguido por el
Tumor Neuroectodrmico Primitivo, Ependimoma y finalmente
los Gliomas malignos de tallo.
Debe tenerse presente que el tratamiento del cncer en fase
aguda tiene implicaciones en el desarrollo social, emocional y
acadmico del nio y del adolescente, que se pueden prolongar a
lo largo de la vida, debiendo brindar apoyo por mdicos de primer
y segundo nivel.

SIGN B
Mariotto 2009

SIGN B
Mariotto 2009

SIGN 2 ++
El tratamiento del cncer en fase aguda tiene implicaciones en el
Gurney 2009
desarrollo social, emocional y acadmico del nio y del
Zeltzer 2009
adolescente, que se pueden prolongar a lo largo de la vida.

Los sobrevivientes de cncer en la niez, a largo plazo pueden


enfrentar situaciones como: muerte temprana, segundas
neoplasias, disfuncin orgnica, retraso del crecimiento y
desarrollo as como alteraciones motoras, cognitivas, psicolgicas
escolares, laborales y sociales, que impactan en la calidad de vida
del individuo y la familia.

E
E

SIGN 2 ++
Robinson 2009
Diller 2009
Green 2009
Ness 2009

Los pacientes peditricos con Tumores del Sistema Nervioso


tienen alto riesgo de presentar deficiencias hormonales
relacionadas al tratamiento, principalmente a la radioterapia
SIGN 3
craneo-espinal. La deficiencia de hormona de crecimiento y el Laughton 2008
hipotiroidismo se presentan en un porcentaje alto de pacientes,
sobre todo cuando la dosis de radioterapia excede los 42 Gy.
Se ha reportado hasta 94 % de pacientes con deficiencia de
SIGN 3
hormona de crecimiento, hipotiroidismo 51%, deficiencia de
Laughton 2008
ACTH 43%.
Los tumores del sistema nervioso central pueden recidivar o
Sign 2 ++
asociarse a otras neoplasias tanto locales como sistmicas, por lo Meadows 2009
que requieren un seguimiento clnico y radiolgico peridico.
32

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

5.

Anexo

Anexo 1:
Los tumores cerebrales se pueden clasificar de diversas maneras:
Clasificacin de los tumores cerebrales
Anatomo-Radiolgica

Supratentorial-Infratentorial
Intraxial-Extraxial
Ver clasificacin de la OMS 2007
Radiosensibles/Radioresistentes
Quimiosensibles/Quimioresistentes
Biopsia.
Reseccin radical
Reseccin parcial.

Histopatolgica
Teraputica
Quirrgica

Anexo 2: Clasificacin 2007 de los tumores del Sistema Nervioso Central de la Organizacin Mundial de la Salud :
TUMORES ASTROCTICOS :
Astrocitoma de clulas gigantes subependimario
Astrocitoma piloctico
GI
Astrocitoma pilomixoides
G II
Astrocitoma difuso
G II
Xantoastrocitoma pleomrfico G II
Astrocitoma anaplsico
G III
Glioblastoma
G IV
Glioblastoma de clulas gigantes G IV
Gliosarcoma
G IV

GI

TUMORES OLIGODENDROGLIALES:
Oligodendroglioma
G II
Oligodendroglioma anaplsico G III
TUMORES OLIGOASTROCTICOS:
Oligoastrocitoma
Oligoastrocitoma anaplsico

G II
G III

TUMORES EPENDIMARIOS:
Subependimoma
GI
Ependimoma mixopapilar G I
Ependimoma
G II
Ependimoma anaplsico
G III
TUMORES DE PLEXOS COROIDES:
Papiloma de plexos coroides
GI
Papiloma de plexos coroides atpico G II
Carcinoma de plexos coroides
G III

33

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

OTROS TUMORES NEUROEPITELIALES:


Glioma angiocntrico
GI
Glioma coroide de tercer ventrculo
G II
TUMORES NEURO-GLIALES MIXTOS Y NEURONALES:
Gangliocitoma
GI
Ganglioglioma
GI
Ganglioglioma anaplsico
G III
Astrocitoma desmoplsico infantil y ganglioglioma
GI
Tumor neuroepitelial disembrioplsico G I
Neurocitoma central y neurocitoma extraventricular G II
Liponeurocitoma cerebelar
GI
Paraganglioma de cordn espinal
GI
Tumor glioneural papilar
GI
Tumor glioneural formador de rosetas
del IV ventculo
GI
TUMORES PINEALES:
Pineocitoma G I
Tumor de parnquima pineal de diferenciacin G I
intermedia
Pineoblastoma G IV
Tumor papilar de regin pineal G III o IV
TUMORES EMBRIONARIOS:
Meduloblastoma G IV
Tumor neuroectodrmico primitivo del sistema G IV
nervioso central
Tumor rabdoide/teratoide atpico G IV
TUMORES DE NERVIOS CRANEALES Y PARAESPINALES:
Schwanoma
GI
Neurofibroma G I
Perineurioma
GI
Tumor maligno de la vaina nerviosa perifrica G II, III o IV
TUMORES MENNGEOS:
Meningioma
GI
Meningioma atpico
G II
Meningioma anaplsico
G III
Hemangiopericitoma
G II
Hemangiopericitoma anaplsico
G III
Hemangioblastoma
GI
TUMORES DE LA REGIN SELLAR:
Craneofaringioma
GI
Tumor de clulas granulares de la neurohipfisis G I
Pituicitoma
GI
Oncocitoma de clulas alargadas de la adenohipfisis G I

34

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin
LINFOMAS Y NEOPLASIAS HEMATOPOYTICAS:
Linfoma maligno
G IV
Plasmocitoma
G IV
Sarcoma Granuloctico G IV
TUMORES DE CELULAS GERMINALES:
Germinoma G IV
Carcinoma embrionario G IV
Tumor de saco vitelino G IV
Coriocarcinoma
G IV
Teratoma:
Maduro
G0
Inmaduro
G IV
Teratoma con transformacin maligna
Tumor de clulas germinales mixto

G IV
G IV

TUMORES METASTSICOS.
Anexo 3:

Tumor

TAC

IRM

PET

Astrocitoma difuso de bajo


grado

Tumor en substancia blanca


infiltrativa focal o difusa.
50 % en tallo cerebral.
Frecuente
en
ninos
y
adolescentes.
Poco frecuentes en mdula
espinal.
Homogneos con deformidad de las
estructuras
intracraneales.Poco
definidos, homogneos, hipodensos o
isodensos, 20% tienen imagen de calcio,
raro ver quistes, no suelen captar el
contraste intravenoso

T1:
homogneo,
hipointenso, infiltrativo.
T2:
homogneo,
hiperintenso, infiltrativo,
puede extenderse a
corteza.
FLAIR:
hiperintenso,
homogneo.
Difusin: restriccin de
la seal.
Espectroscopa:
elevacin de la colina,
baja de NAA, no
especfico.
Gadolinio:
mnima
captacin o ausente.
Perfusin: anormal, ms
baja perfusin que AA y
GBM.

Captacin de FDG
similar o normal a
substancia blanca.
A menor capatacin
de FDG menor grado
histolgico. FDG18 y
11C colina se usan
para guiar biopsia del
rea
de
mayor
metabolismo.

Lesin heterognea focal o


difusa
que
involucra
mesencfalo, puente o bulbo.
Lesiones mesenceflicas tectales
con densidad de calcio sugieren
variante
piloctica,
curso
indolente.

T1: hipointensidad,
solo hiperintensos
en presencia de
calcio.
T2: Hiperintensidad
variable.
FLAIR: aumento de

No
aporta
mayores datos.

Glioma de Tallo

35

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Glioma difuso de puente suele


ser fibrilar, no capta contraste,
pobre pronstico.
La obstruccin del acueducto
implica hidrocefalia.
Focales mejor pronstico que
infiltrativos difusos.
Tomografa: tienden a incrementar la
densidad, quistes con ndulos
murales en lesiones tegmentales
mesenceflicas. Mnima captacin del
contraste.

seal,
muestra
extensin.
Espectroscopa:alto

Astrocitoma anaplsico Lesiones infiltrantes difusas con


y
Glioblastoma marcado ndice proliferativo que
multiforme.
muestran heterogeneidad de la imagen
incluso con reas qusticas, necrticas y
slidas.
En nios ocupan puente y tlamo con
frecuencia o son lobares, bien definidos
en cuanto a bordes por imagen. Pueden
invadir hemisferio contralateral, en caso
de lesiones centrales tipo alas de
mariposa frecuentes en glioblastoma.
Tomografa :Tumor bien definido, reas
slidas, presencia de calcio en algunos
casos raros, heterogneos captan
contraste, incluso lesiones en anillo con
bordes bien delimitados y deformidad de
la lnea media.

T1:
hipointensos,
heterogneos,
irregulares, reas slidas,
qusticas y necrticas.
En ocasiones evidencia
de sangrado.
T2:
irregular
hiperintenso, infiltracin
y edema vasognico,
heterogneo.
FLAIR:
heterogneo
hiperintenso.
Espectroscopa:
Decremento de NAA y
de mioinositol, elevacin
de colina y evidencia de
lactato en 1.33 ppm.
Gadolinio:
captacin
franca,
zonas
de
actividad
tumoral
hipercaptantes.

Xantoastrocitoma
pleomrfico.

Guarda caractersticas
similares
a
los
astrocitomas de bajo
grado;
aunque
es
caracterstica la imagen
contrastada adyacente a
la
meninge
tipo
reforzamiento dural.

Tumor
considerado
benigno
habitualmente, es grado II de la WHO,
supratentorial, variedad de astrocitoma
encontrado especialmente en jovenes.
Tumor adyacente a la duramadre con
zona qustica y ndulo mural. 98 % son
supratentoriales.
Guarda caractersticas similares a los
astrocitomas de bajo grado; aunque es
caracterstica la imagen contrastada
adyacente a la meninge tipo
reforzamiento dural.

nivel de NAA, no
especfico.
Gadolinio: mnima o
ausencia
de
captacin.

36

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Ependimoma
subependimoma

y Tumor de crecimiento lento de clulas


ependimarias,
2/3
partes
intratentoriales en cuarto ventrculo o
cisternas y 1/3 parte supraventriculares
de localizacin periventricular.
Lesiones bien localizadas, se acomodan a
los ventrculos y suelen ser redondeados.
En pacientes peditricos el tumor se
localiza frecuentemente en
la fosa
posterior. Frecuentes entre 1 a 5 aos
de edad, ligero predominio en varones.
Hasta un 15% se disemina por LCR.
Existe variedad anaplsica de mal
pronstico.
En tomografa.
Lesiones infratentoriales: tumor tpico
del IV ventrculo con extensin a las
cisternas, incluso cisterna magna. Hasta
el 50% contienen calcio, suelen
acompaarse de quistes y en algunos
casos evidencia de hemorragia. Capta
contraste en forma heterognea y
definida.
Lesiones supratentoriales: tumores
grandes extensos en ventrculos, con
calcio y con captacin heterognea del
contraste.

T1: heterogneos iso e


hipointensos,
focos
qusticos
algunos
hiperintensos,
que
sugieren
calcio
o
hemorragia.
T2:
heterogneos
usualmente
iso
o
hiperintensos,
en
especial
las
reas
qusticas,
calcio
y
productos de sangre
degradada se observan
hipointensos.
FLAIR:
muestra
interfase entre el tumor
y el LCR, imagen
francamente
hiperintensa.
Espectrocopa:
disminucin de NAA y
aumento de colina,
puede aparecer lactato,
por espectroscopa no
podra
diferenciarse
entre astrocitoma y
ependimoma.

Incrementa captacin
de FDG, podra ser
til
solo
ante
diagnstico
diferencial
entre
recurrencia
y
radionecrosis.

Oligodendroglioma
gliomas mixtos
oligoastrocitoma )

y Tumores de bajo grado y anaplsicos de


( crecimiento lento difuso e infiltrativo
con involucro cortico-subcortical. Entre
los astrocitomas este componente de
oligodendroglioma matiza a una lesin
de menor agresividad y de mayor
respuesta terapetica.
Habitualmente implica la presencia de
calcio entre la heterogeneidad del
tumor,
85
%
son
lesiones
supratentoriales.
Tomografa: imagen heterognea con
densidad mixta hipo e isodenso,
componentes clcicos habituales hasta
en 90% y componentes qusticos en
20%, pueden llegar a erosionar el hueso.
50% capta contraste, incluso captacin
en anillo. En los casos de anaplasia la
imagen genera ms edema y puede verse
hemorragia o necrosis.

T1: lesiones hemisfricas


hipo o isointensas,
heterogneas
con
extensin
cortico
subcortical,
bien
circunscritas.
T2:
heterogneo,
hiperintenso con reas
qusticas
bien
circunscritas con edema
leve.
FLAIR:
heterogneo
hiperintenso,
se
extiende a corteza,
infiltrativo extenso.
Espectroscopa: eleva
colina y decrece NAA.
Gadolinio:
captacin
heterognea, 50% sin
captacin, raro involucro
menngeo.

captura FDG similar a


substancia
blanca,
con 11 c metionina
se ha logrado marcar
diferencias en los
casos de anaplasia.

37

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

En los casos de anaplasia


la imagen genera ms
edema y puede verse
hemorragia o necrosis.
Papiloma
coroides

de

plexo Lesin intraventricular, se deriva del


epitelio del plexo coroide. En nios se
observan lesiones grandes lobuladas con
gran captacin. Se han descrito
50% en atrio, 40% en cuarto ventrculo,
10 % tercer ventrculo, 5% otros sitios.
Siempre intraventricular. Hidrocefalia
secundaria.
Tomografa: 75 % hiper o isodensos,
calcio en 25 % de casos, asociado a
hidrocefalia, captacin de contraste
homognea e intensa, heterogeneidad
debe obligar a pensar en carcinoma de
plexo coroide. Raro invasin a
parenquima.

Ganglioglioma

Tumor glial bien diferenciado de


crecimiento lento, una de las causas ms
frecuentes en nios y jovenes de
epilepsia del lbulo temporal.
Caracterstico tener una zona qustica
con una zona nodular de gran captacin
del contraste ( quiste ms ndulo mural
). En nios lesiones grandes de ms de 4
cm.
En menores de 10 aos se ven los ms
grandes y de mayor componente
qustico.
Tomografa: densidad variable, 40 %
hipodensos, 15 % iso o hiperdensos y la
mayora mixtos con quistes ms ndulo,
presencia de densidad clcica en 30 a
50%. Con contraste 50 % lo capta de

Lesin bien delineada, No aporta elementos


con lobulaciones, iso o diagnsticos.
hipointenso, apariencia
de tipo moteado.
T2: iso o hiperintenso,
puede observarse la
relacin con ramos
vasculares y se asocia
seal moteada por
depsitos de calcio o
incluso sangrado.
FLAIR: seal brillante
periventricular
con
edema
transependimario.
Espectroscopa:
disminucin de NAA,
aumento de colina y en
casos
de
necrosis
presencia de lactato que
implicara riesgo de
carcinoma.
Gadolinio:
captacin
intensa
homognea,
ocasionalmente reas
qusticas pequeas.
T1: hipo a isointenso,
suele
asociarse
a
displasia cortical en
nios.
T2: masa normalmente
hiperintensa,
heterognea.
FLAIR:
muestra
hipeintensidad en zona
nodular con extensin
total de la lesin.
Espectroscopa: solo se
ha descrito elevacin de
colina.
Gadolinio:
captacin
moderada
a
heterognea,
incluso

Tpicamente decrece
actividad metablica
en FDG indicando
hipometabolismo.

38

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

manera slida, en anillo y puede variar la con ndulo slido o


captacin de uniforme a heterognea.
anillo.
Tumor
neuroectodrmico
primitivo

Tumor cerebral embrionario compuesto


de
clulas
neuroepiteliales
indiferenciada. Con capacidad de
diferenciacin que darn pauta a la
conducta biolgica del tumor. Son
tumores grandes, hemisfricos con
edema peritumoral. En nios se
presentan con cefalea, crisis convulsivas,
hipertensin endocraneana y grandes
tumores hemisfricos con sobrevidas
medias de 30 % a 5 aos.
Tomografa:
lesiones
homo
y
heterogneas con calcificaciones hasta
en un 50 a 70 % con hemorragia y
necrosis como fenmenos habituales y
con gran extensin hemisfrica. El
contraste se capta en forma heterognea
y puede haber diseminacin por LCR.

T1: hipo a isointenso,


homogneo
o
heterogneo
comunmente
con
hidrocefalia.
T2: elementos slidos
isointensos con algunas
zonas
de
hiperintensidad,
imgenes heterogneas
con calcio, sangre y/o
necrosis.
FLAIR: hiperintenso con
componentes slidos,
pequeo
edema
peritumoral.
Espectroscopa: franca
disminucin de NAA,
aumento intenso de
colina y abate creatina
con presencia de lpidos
y lactato.
Gadolinio:
captacin
franca incluso puede
observarse infiltracin
menngea con riesgo de
diseminacin.

No aporta datos
salvo una gran zona
de aumento del
metabolismo.

Neurocitoma central

Tumor neuroepitelial intraventricular


con
diferenciacin
neuronal.
Localizacin habitual en la regin del
foramen de Monroe. Tumor adherido al
septum
pellucidum,
circunscrito,
lobulado, con reas qusticas pequeas
intratumorales. Ms del 50 % en
ventrculos laterales.
Tomografa : Tumor ms slido que
qustico, iso a hiperdenso, con calcio en
50 %, raro ver zonas de hemorragia,
capta el contraste en forma moderada y
heterognea.

T1: heterogneo pero Tpico decremento


con ms componente de en
metabolismo
isointensidad.
FDG.
Hipointenso en quistes.
T2:
heterogneo
asociado a hidrocefalia,
con calcio muestra
hipointensidad.
Flair: heterogneo, con
imagen hiperintensa.
Espectroscopa: deforma
relacin colina creatina
con elevacin franca del
pico de colina.
Gadolinio:
captacin
fuerte a moderada con
heterogeneidad.
39

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Pineocitomaspineoblastomas.

Tumores de la regin pineal, ocupan


hasta el 50% de las lesiones con
involucro de la glndula pineal.
Pineocitoma: tumor de crecimiento
lento en jovenes, tpicamente pequeos
y circunscritos.
Pineoblastoma: tumor maligno de
crecimiento rpido, de tipo embrionario.
Suelen tener calcio o zonas qusticas,
frecuentemente grandes e invasivos.
Tomografa: hipo o isodensos con
presencia de calcio y quistes que captan
el contraste en forma heterognea.

T1: hipo o isointensos, No aporta datos.


tumores
redondos
lobulados.
T2: hiperintensos puede
asociarse a hidrocefalia.
FLAIR: hipeintenso y
delimita extensin.
Espectroscopa:
no
aporta datos.
Gadolinieo: captacin
homgnea.

Meduloblastoma.

Tumor maligno con alta invasividad. En


nio pequeos tumor slido frecuente
en vrmix y piso de cuarto ventrculo.
95% asociado a hidrocefalia. Puede
diseminarse
por LCR.
Lesiones
hemisfricas en nios mayores o
jvenes. Mide de 1 a 3 cm.
Tomografa: Tumor hiperdenso bien
delimitado, calcio frecuente y raro con
sangre en su interior, capta contraste
relativamente en forma homognea

No aporta mayores datos.


T1: hipointenso.
T2: isointenso.
FLAIR: hiperintensidad
con
franca
diferenciacin del tejido
sano.
Espectroscopa:
disminucin franca de
NAA, elevacin franca
de colina y lactato
usualmente presente.
Gadolinio:
90%
captacin heterognea,
puede
haber
diseminacin por LCR y
neuroeje en forma de
implantes.

Tumor
rabdoide/teratoide
atpico.

Tumor raro muy agresivo en nios,


frecuente en menores de 3 aos y con
mal pronstico a corto plazo. Se
combinan tumores derivados del
neuroectodermo y tumores
del mesenquima. Tumor heterogneo,
50%
infratentorial,
40
%
supratentorial, diagnstico diferencial
con meduloblastoma. En 20 % con
diseminacin.
Tomografa: comnmente con calcio y
hemorragia intratumoral. Captacin
heterognea del contraste.

T1:
heterogneo, No aporta mayores
hipointenso con reas datos.
hemorrgicas
e
hiperintenso en reas
qusticas.
T2: heterogneo con
edema moderado.
FLAIR:
quistes
hiperintensos,
tumor
slido iso a hiperintenso.
Espectroscopa: patrn
metablico agresivo con
elevada colina, baja o
ausencia de creatina y
NAA con pico de lactato.
Gadolinio:
contraste
heterogneo,
40

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

diseminacin
leptomenngea, incluso
implantes en meninges.
Neuroblastoma

Tumor maligno del Sistema Nervioso


Simptico y derivado de la cresta neural.
En nios tpica imagen de periostitis
espiculada que involucra la orbita,
siempre tumores cercanos al hueso.
Raro que sean tumores intra-axiales.
Debe hacerse diagnstico diferencial con
hematoma epi o subdural. Evaluacin
sea y sistmica en nios menores de 1
ao.
Tomografa: en ventana para hueso
periostitis espiculada. Tumor tpico de
tejido isodenso infiltrando rbita o alas
menores del esfenoides. Captacin
intensa del contraste.

T1:
ligeramente Altamente efectivo
heterogneo, isointenso ante
recurrencia
a substancia gris.
tumoral con FDG.
T2:
heterogneo
hipointenso.
FLAIR:
heterogneo
hiperintenso.
Espectroscopa:
no
aporta
elementos
definitivos.
Gadolinio: contraste con
captacin intensa.

Schwanomas

Tumor de la vaina de los nervios,


benigno, compuesto por clulas de
Schwan. Afecta a todos los nervios
craneales habitualmente en jvenes,
crecimiento lento y con capacidad de
recurrencia.
Son
qusticos
y
calcificados,combinando una parte slida
con una qustica, pueden dar una imgen
cnica.
Tomografa: masas extra-axiales no
calcificadas, iso a hiperdensas, fenmeno
cnico a raz del forman oval en el caso
del VIII nervio, captacin uniforme.

T1: iso a hipointenso, en No aporta mayores


ocasiones
com datos
componente qustico.
T2: hiperintenso con
edema perilesional.
FLAIR:
hiperintenso,
poco
aporta
al
diagnstico.
Espectroscopa:
no
aporta datos.
Gadolinio:
fuerte
captacin, 2/3 slidos y
el resto en anillo.

Hemangioblastomas.

Neoplasia vascular de origen incierto,


asociado a policitemia, eritropoyetina
positivo. Raro en nios, tumor de
cerebelo. En casos familiares.
Tomografa: quiste de baja densidad,
ndulo isodenso, captacin intensa que
puede hasta mostrar vasos nutricios.

T1: isointenso, quistes No aporta mayores


hiperintensos.
datos.
T2: quistes y ndulos
hiperintensos,
vasos
prominentes.
FLAIR: quistes y ndulos
hiperintensos.
Espectroscopa:
no
aporta datos.
Gadolinio:
captacin
intensa, en especial la
pared del quiste.

Leucemias.

Genera
mltiples
manifestaciones T1: hipo a isointenso al No aporta
neurolgicas como complicaciones de la encfalo.
informacin
41

mayor

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

enfermedad y/o del tratamiento de la


misma.La ms importante es la
infiltracin menngea, 60 % en nios
menores de 15 aos. Pueden verse
procesos infecciosos o por vasculopata,
esta ltima como secuela cuando
anteriormente se daban dosis altas de
radiacin.
Suelen verse lesiones durales o incluso
parenquimatosas.
Tomografa: lesiones isodensas que
pueden simular hematomas o imagen de
absceso.

T2: heterogneo o
hiperintenso, aumento
de seal afeccin de
espacios perivasculares y
leptomenngeos.
FLAIR:
muestra
la
afeccin leptomenngea
y
perivascular con
aumento de seal.
Espectroscopa:
no
aporta datos.
Gadolinio: reforzamiento
patolgico anormal de
leptomeninges, incluso
componentes
hemorrgicos.

Germinomas.
Neoplasia germinal, topografa en regin
pineal o frecuentemente en la regin
selar.Es capaz de diseminarse por LCR.
Ocupan el 2 al 4 % de los tumores
peditricos. 50 a 60 % en la regin
pineal, 25 a 35 % en regin selar, 5 a 10
% en tlamo o ganglios basales.
Tomografa: masa densa hiperdensa bien
delimitada, capta fuertemente el
contraste, componentes qusticos,
necrticos y hemorrgicos en especial en
ganglios basales.

No aporta mayores
T1: iso o hiperintenso.
datos.
T2: iso o hiperintenso,
hipointenso solo cuando
hay hemorragia.
FLAIR: hiperintensidad
ligera.
Espectroscopa: baja de
NAA y elevacin de
colina.
Gadolinio:
Captacin
homognea importante
Puede
observarse
diseminacin
leptomenngea.

PET: no aporta mayores datos.

En el caso de aqullas publicaciones diferentes a Guas de prctica clnica, el grupo redactor de esta gua emple la
clasificacin SIGN del 2007 para gradar la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendacin:

42

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Clasificacin SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada pa ra
Incluir los Estudios de Pruebas Diagnsticos
Niveles de Evidencia
1++ Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo.
1+ Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo.
1Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un alto riesgo de sesgo.
Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnsticas de
2++ alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
2Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo de sesgo.
3
Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
4
Opinin de expertos
Niveles de Recomendacin
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente
A
aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la
B
poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ 1+.
C
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacin diana de la Gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++.
D
Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
?
Consenso del equipo redactor

43

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

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47

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

7. Comit Acadmico
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Miguel Ivn Hernndez Gutirrez

Subdirector de Regulacin y Atencin Hospitalaria

Dr. Toms Gmez Castillo

Jefe de Servicios de Programas Institucionales y Sectoriales

Dr. Emeterio Leobardo Gmez Torres

Jefe de Departamento de Actualizacin y


Desarrollo Normativo

Dra. Graciela Orozco Vzquez


Lic. Patricia Reynoso Hernndez
Dra. Norma Ortiz Estrada
Tec. Ma. Guadalupe Gmez Snchez

Asesores de Guas Practicas Clnica

48

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

8. Directorio
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director Mdico.

Instituto Mexicano del Seguro


Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Dr. Miguel Ivn Hernndez Gutirrez


Subdirector de Regulacin y Atencin
Hospitalaria

Instituto de Seguridad y Servicios


Sociales de los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Ynes Linares
Director General

Dr. Tomas Gmez Castillo


Jefe de Servicios
Rafael M. Navarro Meneses

Sistema Nacional para el Desarrollo


Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez
Morin
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles
Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez
Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de
Salubridad General

49

Diagnstico, Tratamiento inicial y Prevencin de los Tumores Cerebrales Infa ntiles


en el Primer y Segundo Nivel de Atencin

9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez


Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico

50