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Servicios de Salud

EL PRESENTE INSTRUCTIVO LE AYUDAR AL LLENADO


DEL FORMATO Y LA GUA RPIDA LE INDICAR LOS
CAMPOS A LLENAR Y LOS REQUISITOS QUE DEBER
ANEXAR PARA EL INGRESO DE SU TRMITE.

www.cofepris.gob.mx

R.U.P.A.:

1A

INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMATO SERVICIOS DE SALUD


Registro nico de Personas Acreditadas (RUPA), es la interconexin y sistematizacin informtica de los Registros de
Personas Acreditadas, que son una inscripcin que permite a los particulares (personas fsicas y morales) la realizacin de
trmites ante dependencias y organismos descentralizados, a travs de un nmero de identificacin nico basado en el
Registro Federal de Contribuyentes. El RUPA, tiene por objetivo integrar la informacin gubernamental sobre la constitucin
y funcionamiento de las empresas. Se entrega una sola vez los documentos correspondientes y se recibe un solo nmero
de registro que sirve para distintos trmites en todas las dependencias del Gobierno Federal. El cual podr solicitar en la
pgina http://www.rupa.gob.mx en donde encontrara toda la informacin necesaria para realizar este trmite.

AVISO DE:

Cruce con una "X" la figura correspondiente al tipo de aviso que va realizar (solo un aviso por formato) y escriba la Homoclave, el
nombre y la modalidad del trmite de acuerdo al siguiente listado.
Responsable Sanitario de Establecimiento de Atencin Mdica que Operan con Licencia Sanitaria
COFEPRIS-05-037-A
Aviso de Responsable Sanitario del Establecimiento de Atencin Mdica
Alta
Modalidad.- A. Para Establecimiento de Atencin Mdica donde se Practican Actos
Quirrgicos y/u Obsttricos
COFEPRIS-05-037-B
Aviso de Responsable Sanitario del Establecimiento de Atencin Mdica
Modalidad.- B. Para Establecimiento con Disposicin y/o Banco de rganos, Tejidos y
Clulas
COFEPRIS-05-037-C
Aviso de Responsable Sanitario del Establecimiento de Atencin Mdica
Modalidad.- C. Para Establecimiento con Banco de Sangre y Servicio de Transfusin
Sangunea
Modificacin o Baja COFEPRIS-05-057-A Aviso de Modificacin o Baja del Responsable Sanitario de Establecimiento de
Atencin Mdica
Modalidad.- A. Establecimiento donde se Practican Actos Quirrgicos y/u Obsttricos
COFEPRIS-05-057-B
Aviso de Modificacin o Baja del Responsable Sanitario de Establecimiento de
Atencin Mdica
Modalidad.- B. Establecimiento con Disposicin y/o Banco de rganos, Tejidos y
Clulas
COFEPRIS-05-057-C
Aviso de Modificacin o Baja del Responsable Sanitario de Establecimiento de
Atencin Mdica
Modalidad.- C. Establecimiento con Banco de Sangre y Servicio de Transfusin
Sangunea
COFEPRIS-05-076-A
Aviso de Baja del Responsable de la Operacin y Funcionamiento del Establecimiento
Baja
que Utiliza Fuentes de Radicacin para Fines Mdicos o de Diagnstico
Modalidad A.- Rayos X
COFEPRIS-05-076-B
Aviso de Baja del Responsable de la Operacin y Funcionamiento del Establecimiento
que Utiliza Fuentes de Radicacin para Fines Mdicos o de Diagnstico
Modalidad B.- Medicina Nuclear
COFEPRIS-05-076-C
Aviso de Baja del Responsable de la Operacin y Funcionamiento del Establecimiento
que Utiliza Fuentes de Radicacin para Fines Mdicos o de Diagnstico
Modalidad C.- Radioterapia
Actualizacin de Datos de Establecimiento que Opera con Licencia
La Licencia es una autorizacin que se otorga si se cumplen las condiciones sanitarias de un establecimiento. Cualquier modificacin a las
instalaciones o cambio de domicilio implica solicitud de nueva licencia, sin embargo existen datos que pueden ser actualizados a travs de
un aviso como los siguientes:
COFEPRIS-05-059-A
Aviso de Actualizacin de Datos o Baja del Establecimiento de Atencin Mdica que
Opera con Licencia Sanitaria
Modalidad A.- Establecimiento de Atencin Mdica donde se Practican Actos
Quirrgicos y/u obsttricos
COFEPRIS-05-059-B
Aviso de Actualizacin de Datos o Baja del Establecimiento de Atencin Mdica que
Opera con Licencia Sanitaria
Modalidad B.- Establecimiento con Disposicin y/o Banco de rganos, Tejidos y
Clulas

FORMATO SERVICIOS DE SALUD

1 de 17

COFEPRIS-05-059-C

COFEPRIS-05-060-A

COFEPRIS-05-060-B

COFEPRIS-05-060-C

A
1B

Aviso de Actualizacin de Datos o Baja del Establecimiento de Atencin Mdica que


Opera con Licencia Sanitaria
Modalidad C.- Establecimiento con Banco de Sangre y Servicio de Transfusin
Sangunea
Aviso de Actualizacin de Datos o Baja del Establecimiento Mdico que Utiliza
Fuentes de Radiacin para Fines Mdicos o de Diagnstico
Modalidad A.- Rayos X
Aviso de Actualizacin de Datos o Baja del Establecimiento Mdico que Utiliza
Fuentes de Radiacin para Fines Mdicos o de Diagnstico
Modalidad B.- Medicina Nuclear
Aviso de Actualizacin de Datos o Baja del Establecimiento Mdico que Utiliza
Fuentes de Radiacin para Fines Mdicos o de Diagnstico
Modalidad C.- Radioterapia

SOLICITUDES DE:

Cruce con una "X" la figura correspondiente al tipo de solicitud que va realizar y escriba la Homoclave, el nombre y la
modalidad del trmite de acuerdo al siguiente listado.
Licencia:
COFEPRIS-05-024-A
Solicitud de Licencia Sanitaria para el Establecimiento que Utiliza Fuentes de
Alta
Radiacin para Fines Mdicos o de Diagnstico
Modalidad A.- Rayos X
COFEPRIS-05-024-B
Solicitud de Licencia Sanitaria para el Establecimiento que Utiliza Fuentes de
Radiacin para Fines Mdicos o de Diagnstico
Modalidad B.- Medicina Nuclear
COFEPRIS-05-024-C
Solicitud de Licencia Sanitaria para el Establecimiento que Utiliza Fuentes de
Radiacin para Fines Mdicos o de Diagnstico
Modalidad C.- Radioterapia.
COFEPRIS-05-034-A
Solicitud de Licencia Sanitaria para Establecimiento de Atencin Mdica
Modalidad.- A. Establecimiento de Atencin Mdica donde se Practican Actos
Quirrgicos y/u Obsttricos
COFEPRIS-05-034-B
Solicitud de Licencia Sanitaria para Establecimiento de Atencin Mdica
Modalidad.- B. Establecimiento con Disposicin y/o Banco de rganos, Tejidos y
Clulas
COFEPRIS-05-034-C
Solicitud de Licencia Sanitaria para Establecimiento de Atencin Mdica
Modalidad.- C. Establecimiento con Banco de Sangre y Servicio de Transfusin
Sangunea
COFEPRIS-05-025-A
Solicitud de Modificacin a las Condiciones de la Licencia Sanitaria para
Modificacin
Establecimiento que Utiliza Fuentes de Radiacin para Fines Mdicos o de
Diagnstico
Modalidad A.- Rayos X
COFEPRIS-05-025-B
Solicitud de Modificacin a las Condiciones de la Licencia Sanitaria para
Establecimiento que Utiliza Fuentes de Radiacin para Fines Mdicos o de
Diagnstico
Modalidad B.- Medicina Nuclear
COFEPRIS-05-025-C
Solicitud de Modificacin a las Condiciones de la Licencia Sanitaria para
Establecimiento que Utiliza Fuentes de Radiacin para Fines Mdicos o de
Diagnstico
Modalidad C.- Radioterapia
COFEPRIS-05-035-A
Solicitud de Modificacin a las Condiciones de la Licencia Sanitaria del
Establecimiento de Atencin Mdica
Modalidad.- A. Establecimiento de Atencin Mdica donde se Practican Actos
Quirrgicos y/u Obsttricos
COFEPRIS-05-035-B
Solicitud de Modificacin a las Condiciones de la Licencia Sanitaria del
Establecimiento de Atencin Mdica
Modalidad.- B. Establecimiento con Disposicin y/o Banco de rganos, Tejidos y
Clulas
FORMATO SERVICIOS DE SALUD

2 de 17

Permiso

Alta

COFEPRIS-05-035-C

Solicitud de Modificacin a las Condiciones de la Licencia Sanitaria del


Establecimiento de Atencin Mdica
Modalidad.- C. Establecimiento con Banco de Sangre y Servicio de Transfusin
Sangunea

COFEPRIS-01-027

Permiso del Libro de Registro que Lleva el Banco de Sangre y Servicio de Transfusin
Sangunea
Solicitud de Permiso de Responsable de la Operacin y Funcionamiento del
Establecimiento que Utiliza Fuentes de Radiacin para Fines Mdicos o de
Diagnstico
Modalidad A.- Rayos X
Solicitud de Permiso de Responsable de la Operacin y Funcionamiento del
Establecimiento que Utiliza Fuentes de Radiacin para Fines Mdicos o de
Diagnstico
Modalidad B.- Medicina Nuclear
Solicitud de Permiso de Responsable de la Operacin y Funcionamiento del
Establecimiento que Utiliza Fuentes de Radiacin para Fines Mdicos o de
Diagnstico
Modalidad C- Radioterapia
Solicitud de Permiso de Asesor Especializado en Seguridad Radiolgica para
Establecimientos de Diagnstico Mdico con Rayos X
Solicitud de Modificacin al Permiso de Responsable de la Operacin y
Funcionamiento del Establecimiento que Utiliza Fuentes de Radiacin para Fines
Mdicos o de Diagnstico
Modalidad A.-Rayos X
Solicitud de Modificacin al Permiso de Responsable de la Operacin y
Funcionamiento del Establecimiento que Utiliza Fuentes de Radiacin para Fines
Mdicos o de Diagnstico
Modalidad B.-Medicina Nuclear
Solicitud de Modificacin al Permiso de Responsable de la Operacin y
Funcionamiento del Establecimiento que Utiliza Fuentes de Radiacin para Fines
Mdicos o de Diagnstico
Modalidad C.- Radioterapia
Solicitud de Modificacin al Permiso de Asesor Especializado en Seguridad
Radiolgica para Establecimientos de Diagnstico Mdico con Rayos X

COFEPRIS-05-026-A

COFEPRIS-05-026-B

COFEPRIS-05-026-C

COFEPRIS-05-028

Modificacin

COFEPRIS-05-027-A

COFEPRIS-05-027-B

COFEPRIS-05-027-C

COFEPRIS-05-029

LA
CIONADO CON EL ETABLECIMIENTO QUE OPERA CON LICENCIA SANITARIA:

DATOS DEL PROPIETARIO:


Nombre del Propietario (persona fsica)
o razn social (persona moral)
R.F.C.
C.U.R.P.
Calle, nmero exterior y nmero o letra
interior
Colonia
Delegacin o municipio
Localidad
Cdigo postal
Entidad federativa
Entre calle y calle
Telfono
Fax

FORMATO SERVICIOS DE SALUD

Nombre completo sin abreviaturas (persona fsica o moral) bajo el cual se encuentra registrado
el establecimiento ante la Secretaria de Hacienda y Crdito Pblico (SHyCP)
Registro Federal de Contribuyentes bajo el cual est registrado el propietario ante la
Secretaria de Hacienda y Crdito Pblico (SHyCP)
Clave nica de Registro de Poblacin, en caso de persona fsica (dato opcional)
Nombre completo sin abreviaturas de la calle en la que se ubica el propietario y su nmero
exterior y en caso de contar con nmero o letra interior, tambin anotarlo (Domicilio Fiscal)
Nombre completo sin abreviaturas de la colonia en donde se ubica el domicilio del propietario
Nombre completo sin abreviaturas de la delegacin poltica o municipio donde se ubica el
domicilio del propietario
Localidad en donde se encuentra el domicilio del propietario
Nmero completo del cdigo postal que corresponde al domicilio del propietario
Nombre completo sin abreviaturas de la entidad federativa correspondiente
Nombre de las calles entre las que se encuentra el propietario
Nmero (s) telefnico(s), incluyendo clave lada. Ejemplo 01 (55) + telfono local
Nmero de fax incluyendo clave lada

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DATOS DEL ESTABLECIMIENTO:

Indique en el recuadro correspondiente si pertenece el establecimiento al sector pblico, social o privado.


PBLICOS: Son servicios pblicos a la poblacin en general los que se presten en establecimientos pblicos de salud e instituciones
pblicas de seguridad social a los residentes del pas que as lo requieran, regidos por criterios de universidad y de gratuidad en el
momento de usar el servicio, fundados en las condiciones socioeconmicas de los usuarios.
SOCIAL: Son servicios de salud de carcter social los que presten, directamente o mediante la contratacin de seguros individuales o
colectivos, los grupos y organizaciones sociales a sus miembros y a los beneficiarios de los mismos.
PRIVADO: Son servicios de salud privados los que presten personas fsicas o morales en las condiciones que convengan con los
usuarios, sujetas a los ordenamientos legales, civiles y mercantiles
Razn social o denominacin del
Establecimiento
R.F.C.
Calle, nmero exterior y nmero o letra
interior
Colonia
Delegacin o municipio
Localidad
Cdigo postal
Entidad federativa
Entre calle y calle
Telfono
Fax
No. de Licencia Sanitaria o Aviso de
Funcionamiento
R.F.C. del Responsable Sanitario o de
Operacin
Clave S.C.I.A.N.
Descripcin del S.C.I.A.N.
Nombre completo, C.U.R.P. y correo
electrnico del(os) representante(s)
legal(es) y personas autorizadas

Nombre completo sin abreviaturas del establecimiento (Ejemplo Farmacia Lupita,


Empacadora Lpez, Distribuidora Mexicana S.A. de C.V.)
El Registro Federal de Contribuyentes bajo el cual esta registrado el establecimiento ante la
Secretaria de Hacienda y Crdito Pblico (SHyCP). El cual debe de corresponden al mismo
R.F.C. del propietario
Nombre completo sin abreviaturas de la calle en la que se ubica el establecimiento y su
nmero exterior y en caso de contar con nmero o letra interior, tambin anotarlo
Nombre completo sin abreviaturas de la colonia en donde se ubica el establecimiento.
Nombre completo sin abreviaturas de la delegacin poltica o municipio en donde se ubica el
establecimiento
Localidad en donde se encuentra el establecimiento
Nmero completo del cdigo postal que corresponda
Entidad federativa en donde se encuentra el establecimiento
Nombre de las calles entre las que se encuentra el establecimiento
Nmero (s) telefnico(s), incluyendo clave lada. Ejemplo 01 (55) + telfono local
Nmero de fax incluyendo clave lada
No. de Licencia Sanitaria actual o indicar si present aviso de funcionamiento
R.F.C. Completo del Responsable Sanitario o de Operacin
Nmero completo del Sistema de Clasificacin Industrial de Amrica del Norte, puede indicar
ms de una
Descripcin de la actividad (es) que realiza el establecimiento correspondiente a la clave
seleccionada
Nombre completo sin abreviaturas del(os) representante(s) legal(es) y persona(as)
autorizada(s), Clave nica de Registro de Poblacin (dato opcional) y su correo electrnico
(e-mail). En caso de personas fsicas puede ser el propietario.
Representante Legal: La representacin de las personas fsicas o morales ante la
Administracin Pblica Federal para formular solicitudes, participar en el procedimiento
administrativo, interponer recursos, desistirse y renunciar a derechos, deber acreditarse
mediante instrumento pblico, y en el caso de personas fsicas, tambin mediante carta poder
firmada ante dos testigos y ratificadas las firmas del otorgante y testigos ante las propias
autoridades o fedatario pblico, o declaracin en comparecencia personal del interesado.
Persona Autorizada: Sin perjuicio de lo anterior, el interesado o su representante legal
mediante escrito firmado podrn autorizar a la persona o personas que estime pertinente para
or o recibir notificaciones, realizar trmites, gestiones y comparecencias que fueren
necesarias para la tramitacin de tal procedimiento, incluyendo la interposicin de recursos
administrativos.
(Esto conforme al Artculo 19 de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo).

DATOS DEL RESPONSABLE DE ESTABLECIMIENTO DE ATENCIN MDICA QUE OPERA CON LICENCIA SANITARIA:

Marque con una X el tipo de establecimiento para el cual indica el responsable:


Seleccione el tipo de responsable:
Actos Quirrgicos y/u Obsttricos
Disposicin y Banco de rganos, Tejidos y Clulas
Banco de Sangre y Servicio de Transfusin

FORMATO SERVICIOS DE SALUD

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Indique si se trata de alta, modificacin o baja segn corresponda:


Alta:
Cuando se presente la solicitud de Licencia, en forma simultnea deber presentar Aviso de
Responsable.
Ser responsable de que la operacin y funcionamiento del establecimiento se apegue a la
Regulacin Sanitaria vigente as como de la presentacin del servicio de atencin mdica
sea de calidad y sin riesgo para los pacientes y usuarios.
(Artculo 19 de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin
Mdica)
Modificacin:
La modificacin la presenta cuando deje de laborar en la empresa el Responsable Sanitario
y este es sustituido por uno nuevo, por lo que se requiere llenar el nombre y R.F.C. y todos
los datos del Responsable Sanitario nuevo y al final del recuadro correspondiente el nombre
y R.F.C. del Responsable Sanitario anterior
Baja:
Cuando presente la baja definitiva del establecimiento, deber presentar simultneamente
la baja del Responsable Sanitario
Nombre completo:
Nombre completo sin abreviaturas del responsable sanitario
R.F.C.:
Registro Federal de Contribuyentes del responsable sanitario bajo el cual esta registrado
ante la Secretaria de Hacienda y Crdito Publico (SHyCP)
C.U.R.P.:
Clave nica de Registro de Poblacin, en caso de persona fsica (dato opcional)
Correo electrnico:
Indique un correo electrnico del responsable sanitario
Horario:
Horario en el cual se encontrar el Responsable Sanitario en el establecimiento.
Solo para Banco de Sangre y Servicio de Indique con una X la especialidad segn corresponda:
Transfusin Sangunea:
Mdico Cirujano (con constancia de Idoneidad)
Hematlogo
Patlogo Clnico
Ttulo profesional de:
Ttulo Profesional tal y como aparece en el documento oficial
Ttulo profesional expedido por:
Institucin que expidi el Ttulo (Ejemplo: UNAM, IPN, UAM, etc.)
No. de cdula profesional:
Nmero de la Cdula Profesional tal y como aparece en el documento oficial
Especialidad de:
Ttulo de la especialidad tal y como aparece en el documento oficial
Titulo de especialidad expedido por:
Institucin que expidi el Ttulo de la especialidad (Ejemplo: UNAM, IPN, UAM, etc.)
No. de cdula de la especialidad:
Nmero de la cdula de la especialidad tal y como aparece en el documento oficial
Firma del Responsable Sanitario:
Firma autgrafa del Responsable Sanitario
Pegar fotografa:
En caso de Establecimiento con Banco de Sangre y Servicios de Transfusin Sangunea,
pegar fotografa del Responsable Sanitario en el formato original y en el acuse
Nombre completo del Responsable
Indicar nombre completo y apellidos del Responsable Sanitario anterior, solo en caso de
Sanitario anterior:
modificacin
R.F.C.:
Registro Federal de Contribuyentes completo del Responsable Sanitario anterior

DATOS DEL RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO QUE UTILIZA FUENTES DE RADIACIN PARA FINES MDICOS,
DE DIAGNSTICO O TRATAMIENTO:

Seleccione el tipo de responsable:


Alta:
Modificacin:
Baja:
Nombre completo:
R.F.C.:
C.U.R.P.:
Horario:
Ttulo Profesional:
Especialidad de:
FORMATO SERVICIOS DE SALUD

Rayos X
Medicina Nuclear
Radioterapia
Es el responsable de que la operacin y funcionamiento del establecimiento se apegue a la
Regulacin Sanitaria vigente. Debern ser profesionales con ttulo registrado por las
autoridades educativas competentes.
Se presenta cuando el responsable sanitario desea modificar slo el horario que
permanecer en el establecimiento (Artculo 229 de la Ley General de Salud en Materia de
Prestacin de Servicios de Atencin Mdica)
Cuando presente la baja definitiva del establecimiento, deber presentar simultneamente
la baja del Responsable.
Nombre completo del Responsable de Operacin y Funcionamiento
Registro Federal de Contribuyentes bajo el cual esta registrado el Responsable de
Operacin ante la Secretaria de Hacienda y Crdito Pblico (SHyCP).
Clave nica de Registro de Poblacin, en caso de persona fsica (dato opcional) del
Responsable de Operacin y Funcionamiento.
Horario en el cual se encontrar el Responsable de Operacin y Funcionamiento
Ttulo Profesional tal y como aparece en el documento oficial
Ttulo de la especialidad tal y como aparece en el documento oficial
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Ttulo expedido por:


Ttulo de la especialidad expedido por:
No. de Cdula Profesional:

DATOS DEL ASESOR ESPECIALIZADO EN SEGURIDAD RADIOLOGICA (RESPONSABLE TCNICO):


Alta:

Modificacin:
Baja:
Nombre Completo:
R.F.C.:
C.U.R.P.:
Calle, nmero exterior y nmero o letra
interior:
Colonia:
Delegacin o municipio:
Localidad:
Cdigo postal:
Entidad federativa:
Horario:
Titulo Profesional:
Especialidad :
Ttulo expedido por:
Ttulo de la especialidad expedido por:
No. de Cdula Profesional:

7A

El Asesor Especializado en Seguridad Radiolgica es la persona fsica o moral cuya funcin


es la de proporcionar apoyo tcnico al titular del establecimiento y al responsable de la
operacin y funcionamiento en el cumplimiento de sus responsabilidades en materia de
seguridad y proteccin radiolgica y garanta de calidad, deber presentar su solicitud de
permiso antes del inicio de operaciones
Cuando se amplan actividades o se cambie de asesor tcnico o personal de soporte de
deber solicitar la modificacin correspondiente
Cuando cesen las actividades de la persona fsica o moral como asesor especializado
deber presentar su aviso de baja
Nombre completo sin abreviaturas del Responsable Tcnico del Asesor Especializado en
Seguridad Radiolgica
Registro Federal de Contribuyentes bajo el cual esta registrado el propietario ante la
Secretaria de Hacienda y Crdito Pblico (SHyCP).
Clave nica de Registro de Poblacin, en caso de persona fsica (dato opcional).
Nombre completo sin abreviaturas de la calle en la que se ubica el propietario y su nmero
exterior y en caso de contar con nmero o letra interior, tambin anotarlo.
Nombre completo sin abreviaturas de la colonia en donde se ubica el domicilio del
propietario.
Nombre completo sin abreviaturas de la delegacin poltica o municipio donde se ubica el
domicilio del propietario.
Localidad en donde se encuentra el domicilio del propietario.
Nmero completo del cdigo postal que corresponde al domicilio del propietario.
Nombre completo sin abreviaturas de la entidad federativa correspondiente.
Horario en el cual se encontrar el Responsable Sanitario en el establecimiento.
Ttulo Profesional tal y como aparece en el documento oficial
Ttulo de la especialidad tal y como aparece en el documento oficial
Institucin que expidi el Ttulo (UNAM, IPN, UAM, etc.)
Institucin que expidi el Ttulo de la especialidad. (UNAM, IPN, UAM, etc.)
Nmero de la Cdula Profesional tal y como aparece en el documento oficial

ESTABLECIMIENTO DE ATENCIN MDICA DONDE SE PRACTICAN ACTOS QUIRRGICOS U OBSTTRICOS, PARA


ESTABLECIMIENTOS CON DISPOSICIN Y/O BANCOS DE ORGANOS DE TEJIDOS Y CELULAS:
Servicios con que cuenta el
establecimiento

7B

Institucin que expidi el Ttulo (UNAM, IPN, UAM, etc.)


Institucin que expidi el Ttulo de la especialidad. (UNAM, IPN, UAM, etc.)
Nmero de la Cdula Profesional tal y como aparece en el documento oficial

Seale con nmeros arbigos la cantidad de servicios con los que cuenta el establecimiento:
Quirfanos, camas censables, consulta externa, laboratorio clnico, ultrasonido, rayos X,
mastografa, hemodilisis, maquinas y sillones con hemodilisis, electrocardiografa,
electroencefalografa, tomografa axial computarizada, camas no censables, citologa exfoliativa,
hospitalizacin, sala de expulsin, terapia intensiva, terapia intermedia, terapia neonatal, laboratorio
de histocompatibilidad, banco de rganos y tejidos, sus componentes y clulas, banco de sangre
y/o servicio de transfusin, central de equipos y esterilizacin (ceye), cocina comedor, lavandera,
cuarto de mquinas, planta de emergencia, ambulancia(s) y urgencias.

PARA DISPOSICIN DE ORGANOS Y/O BANCOS DE TEJIDOS Y CLULAS:

Marque con una "X" las casillas que correspondan:


En caso de extraccin, indicar el
Marque con una X el recuadro correspondiente al rgano o tejido del que realizar la extraccin,
tipo de trasplantes que pretende puede marcar ms de un recuadro.
realizar:
En caso de trasplantes, indicar el Marque con una X el recuadro correspondiente al rgano o tejido del que realizar el trasplante,
tipo de trasplantes que pretende puede marcar ms de un recuadro.
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6 de 17

realizar
En caso de banco, indicar el tipo
de trasplantes que pretende
realizar:

Marque con una X el o los recuadros correspondientes al tejido o clula segn se indica en el
rengln, puede marcar ms de recuadro.

PARA BANCO DE SANGRE Y SERVICIO DE TRANSFUSIN SANGUNEA:


Servicios con que cuenta
El establecimiento

9A

Seale con una X los servicios con los que cuenta el establecimiento: Sala de espera,
exmenes mdicos, laboratorio clnico, obtencin de sangre, fraccionamiento y conservacin,
aplicacin de sangre y sus componentes, control administrativo y suministro e instalaciones
sanitarias.

ACTUALIZACIN DE DATOS: (solo en caso de haber seleccionado este campo en la seccin 1A del campo de avisos)

Cruce con una X el cuadro correspondiente al cambio o actualizacin de datos a realizar:


Representante Legal
Personas Autorizadas
Otros (Domicilio Fiscal, telfono, fax y correo electrnico)
Dice
Debe de Decir
Suspensin de Actividades
Reinicio de Actividades
Baja Definitiva del
Establecimiento

9B

Anote los datos de su Representante Legal y/o Persona Autorizada tal y como los notific en su
solicitud de licencia y que sern cambiados
Anote los datos completos de su Representante Legal y/o Persona Autorizada como deben quedar
Anote el perodo de suspensin de actividades empezando por da, mes y ao
Anote la fecha en la cual se reiniciarn actividades, empezando por da, mes y ao
Marque con una X en caso de realizar baja definitiva del establecimiento de actividades

MODIFICACIN DE: (solo en caso de haber seleccionado este campo en la seccin 1B del campo de solicitudes)

Dice/ Condicin notificada o


autorizada en la Licencia o
Permiso
Debe de Decir/ Condicin
Solicitada

Para el caso de solicitud de modificacin: anote los datos tal como se encuentran actualmente
asentados en la autorizacin.
Para el caso de solicitud de modificacin: anote los datos como requiere sean modificados en su
nueva autorizacin.

Conforme a la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental, los datos o anexos pueden
contener informacin confidencial, usted deber indicar si est de acuerdo en hacerlos pblicos.
Nombre y firma del propietario o
representante legal o
responsable sanitario o de
operacin

Estampar con firma autgrafa y nombre del propietario o representante legal del establecimiento o
responsable sanitario o de operacin

Nota: En caso presentar aviso de: alta, modificacin o baja de responsable sanitario o de actualizacin de datos, estos trmites slo
debern ser firmados por el propietario o representante legal debidamente acreditado ante esta Comisin Federal.

FORMATO SERVICIOS DE SALUD

7 de 17

COMISIN FEDER
RAL PARA LA PROTE
ECCIN CO
ONTRA RIESGOS SAN
NITARIOS
GUA DE
E LLENADO Y REQUISITO
OS DOCUMEN
NTALES PAR
RA EL FORM
MATO DE SER
RVICIOS DE
SA
ALUD
Los trmites co
on carcter de Avisos y Soliccitudes relacion
nados con auto
orizaciones (liccencias y permisos) de Serviccios de Salud
d
debern
presentarse en el fo
ormato denomiinado Servicio
os de Salud debidamente
d
reequisitado conforme a la Gua de llenado
uacin, y en su
u caso las guaas tcnicas y fo
ormatos auxiliaares para cada tipo de trmitee as como el
rpido que apaarece a continu
c
comprobante
d pago de derrechos formato
de
o 5 (SAT), Declaracin Generral de Pago de Derechos en dos originaless y una copia.
Un original se sellar
s
de recib
bido y se devolvver al usuario quedando el original y copia en la instituci
n donde realicee el trmite.
NOTA1: No se le podr exigirr la presentaci
n de ms documentacin qu
ue la sealada en los requisito
os, salvo los previstos
p
en el
a
artculo
15 de la Ley Federal de
d Procedimien
ntos Administraativos referentee a la acreditacin de la person
nalidad jurdicaa.
NOTA 2: La do
ocumentacin debe
d
presentarsse por el intereesado, represen
ntante legal o persona
p
autorizzada, conformee a lo previsto
e el artculo 19 de la Ley Fed
en
deral de Proced
dimiento Administrativo.

1.

AVISO DE RESPON
NSABLE SANITARIO DE ESTABLECIMI
E
ENTO DE AT
TENCIN M
DICA QUE OPERA CON
LICENC
CIA SANITARIA
A.
1.1.

POR ALTA
HOM
MOCLAVE
COFEPR
RIS-05-037-A

NOMB
BRE, MODALID
DAD Y GUA R
PIDA DE LLEN
NADO
Aviso de Respoonsable Sanitarioo del Establecim
miento de Atencin Mdica
Modalidad A.- Para Estableccimiento de Ateencin Mdica donde se Practican Actos Quirrgicos y/u
Obsttricos.

1A

QUISITOS DOC
CUMENTALES
REQ
Original de la carta
c
de designaacin firmada poor el propietario o director del esstablecimiento
Copia del ttuloo de mdico ciruujano o copia de la cdula professional
e
esstablecimientos
Copia del certtificado de la especialidad (estte requisito sloo aplica para coonsultorios de especialidad;
donde se pracctican actos quirrgicos y/u obsttricos, as com
mo, laboratorios de
d anlisis clniccos cuando el reesponsable sea
mdico cirujanno requiere de esspecialidad)
HOMOC
CLAVE
COFEPRIS-05-037-B

NOMBRE, MODALIDAD
D Y GUA RPID
DA DE LLENAD
DO
Aviso de Responsaable Sanitario deel Establecimientto de Atencin Mdica
M
Modalidad B.- Paraa Establecimiento con Disposicin y/o Banco de rganos, Tejidoos y Clulas.

1A
A

QUISITOS DOC
CUMENTALES
REQ
Original de la carta
c
de designaacin firmada poor el propietario o director del esstablecimiento
Copia del ttuloo de mdico ciruujano o copia de la cedula professional
Copia del certificado de la esppecialidad correlaativa a la extracccin o trasplantee a realizarse enn el establecimiento

F
FORMATO
SERV
VICIOS DE SALUD

8 de 17

HOMOCLAVE
COFEPRIS-05-037-C

NOMBRE, MODALIDAD Y GUA RPIDA DE LLENADO


Aviso de Responsable Sanitario del Establecimiento de Atencin Mdica
Modalidad C.- Para Establecimiento con Banco de Sangre y Servicio de Transfusin Sangunea.

1A

REQUISITOS DOCUMENTALES
Original de la carta de designacin firmada por el propietario o director del establecimiento
Copia del ttulo de mdico cirujano o copia de la cdula profesional
Copia del certificado de la especialidad de hematologa o patologa clnica (este requisito slo aplica para bancos de
sangre, o en el caso de mdico cirujano, contar con constancia de idoneidad vigente expedida por el Centro Nacional de la
Transfusin Sangunea o Institucin de Educacin Superior)
Tres fotografas recientes tamao infantil
Una pegada al formato original
Una anexa al formato original (con nombre al reverso)
Una pegada al acuse
1.2.

POR MODIFICACION O BAJA

HOMOCLAVE
COFEPRIS-05-057-A

NOMBRE, MODALIDAD Y GUA RPIDA DE LLENADO


Aviso de Modificacin o Baja del Responsable Sanitario de Establecimiento de Atencin Mdica
Modalidad A.- Establecimiento donde se Practican Actos Quirrgicos y/u Obsttricos

1A

REQUISITOS DOCUMENTALES
Por Modificacin
Original de la carta de designacin firmada por el propietario o director del establecimiento
Copia del ttulo de mdico cirujano o copia de la cedula profesional
Copia del certificado de la especialidad (este requisito es slo para consultorios de especialidad y para establecimientos
donde se practican actos quirrgicos y/u actos obsttricos as como laboratorios de anlisis clnicos al designarse a un
mdico cirujano)
Por Baja
Devolver el acuse de recibido original del Aviso de Responsable Sanitario

HOMOCLAVE
COFEPRIS-05-057-B

NOMBRE, MODALIDAD Y GUA RPIDA DE LLENADO


Aviso de Modificacin o Baja del Responsable Sanitario de Establecimiento de Atencin Mdica
Modalidad B.- Establecimiento con Disposicin y/o Bancos de rganos, Tejidos y Clulas.

1A

REQUISITOS DOCUMENTALES
Por Modificacin
Original de la carta de designacin firmada por el propietario o director del establecimiento
Copia del ttulo de mdico cirujano o copia de la cedula profesional
Copia del certificado de la especialidad correlativa a la extraccin o trasplante a realizarse
Por Baja
Devolver el acuse de recibido original del Aviso de Responsable Sanitario

FORMATO SERVICIOS DE SALUD

9 de 17

HOMOCLAVE
COFEPRIS-05-057-C

NOMBRE, MODALIDAD Y GUA RPIDA DE LLENADO


Aviso de Modificacin o Baja del Responsable Sanitario de Establecimiento de Atencin Mdica
Modalidad C.- Establecimiento con Banco de Sangre y Servicio de Transfusin Sangunea.

1A

REQUISITOS DOCUMENTALES
Por Modificacin
Original de la carta de designacin firmada por el propietario o director del establecimiento
Copia del ttulo de mdico cirujano o copia de la cedula profesional
Copia del certificado de la especialidad de hematologa o patologa clnica (este requisito slo aplica para bancos de
sangre o en el caso de mdico cirujano, contar con constancia de idoneidad vigente expedida por el Centro Nacional de
la Transfusin Sangunea o Institucin de Educacin Superior
Por Baja
Devolver el acuse de recibido original del Aviso de Responsable Sanitario.
1.3.

POR BAJA

HOMOCLAVE
COFEPRIS-05-076-A
COFEPRIS-05-076-B
COFEPRIS-05-076-C

NOMBRE, MODALIDAD Y GUA RPIDA DE LLENADO


Aviso de Baja del Responsable de la Operacin y Funcionamiento del Establecimiento que Utiliza Fuentes
de Radicacin para Fines Mdicos o de Diagnstico
Modalidad A.- Rayos X.
Aviso de Baja del Responsable de la Operacin y Funcionamiento del Establecimiento que Utiliza Fuentes
de Radicacin para Fines Mdicos o de Diagnstico
Modalidad B.- Medicina Nuclear.
Aviso de Baja del Responsable de la Operacin y Funcionamiento del Establecimiento que Utiliza Fuentes
de Radicacin para Fines Mdicos o de Diagnstico
Modalidad C.- Radioterapia.

1A

REQUISITOS DOCUMENTALES
Devolver el permiso original del Responsable de la Operacin y Funcionamiento del Establecimiento Mdico que Utiliza
Fuentes de Radiacin para Fines Mdicos o Diagnstico.
2.

AVISO DE ACTUALIZACIN DE DATOS DE ESTABLECIMIENTO QUE OPERAN CON LICENCIA


HOMOCLAVE
COFEPRIS-05-059-A
COFEPRIS-05-059-B
COFEPRIS-05-059-C

NOMBRE, MODALIDAD Y GUA RPIDA DE LLENADO


Aviso de Actualizacin de Datos o Baja del Establecimiento de Atencin Mdica que Opera con Licencia
Sanitaria.
Modalidad A.- Establecimiento de Atencin Mdica donde se Practican Actos Quirrgicos y/u Obsttricos.
Aviso de Actualizacin de Datos o Baja del Establecimiento de Atencin Mdica que Opera con Licencia
Sanitaria.
Modalidad B.- Establecimiento con Disposicin y/o Banco de rganos, Tejidos y Clulas.
Aviso de Actualizacin de Datos o Baja del Establecimiento de Atencin Mdica que Opera con Licencia
Sanitaria.
Modalidad C.- Establecimiento con Banco de Sangre y Servicio de Transfusin Sangunea

1A

9A

REQUISITOS DOCUMENTALES
La Licencia es una autorizacin que se otorga si se cumplen las condiciones sanitarias de un establecimiento. Cualquier
modificacin a las instalaciones o cambio de domicilio implica solicitud de nueva licencia, sin embargo existen datos que
pueden ser actualizados a travs de un aviso como los siguientes, para los cuales se requiere adjuntar la documentacin que
para cada caso se seala:
FORMATO SERVICIOS DE SALUD

10 de 17

Actualizacin o cambio de Representante Legal


En caso de Personas Morales:
- Original y copia para cotejo del acta constitutiva o poder notarial que acredite al representante legal
- Copia de identificacin oficial del representante legal (Credencial del Instituto Federal Electoral (IFE) o pasaporte
vigente o cartilla o licencia de manejo)
En caso de Personas Fsicas:
- Copia de identificacin oficial del representante legal (Credencial del Instituto Federal Electoral (IFE) o pasaporte
vigente o cartilla o licencia de manejo)
Actualizacin o cambio de Personas Autorizadas
Copia de identificacin oficial de las personas autorizadas (Credencial del Instituto Federal Electoral (IFE) o pasaporte
vigente o cartilla o licencia de manejo)
Actualizacin de Domicilio Fiscal
Documentacin que avale el cambio de domicilio
Baja
Original de Licencia Sanitaria o en su caso Acta Ministerial original del robo o extravi de la misma
Suspensin de Actividades
No se requiere documentacin anexa
Reinicio de Actividades
No se requiere documentacin anexa
HOMOCLAVE
COFEPRIS-05-060-A
COFEPRIS-05-060-B
COFEPRIS-05-060-C

NOMBRE, MODALIDAD Y GUA RPIDA DE LLENADO


Aviso de Actualizacin de Datos o Baja del Establecimiento Mdico que Utiliza Fuentes de Radiacin para
Fines Mdicos o de Diagnstico.
Modalidad A.- Rayos X.
Aviso de Actualizacin de Datos o Baja del Establecimiento Mdico que Utiliza Fuentes de Radiacin para
Fines Mdicos o de Diagnstico.
Modalidad B.- Medicina Nuclear.
Aviso de Actualizacin de Datos o Baja del Establecimiento Mdico que Utiliza Fuentes de Radiacin para
Fines Mdicos o de Diagnstico.
Modalidad C.- Radioterapia.

1A

9A

REQUISITOS DOCUMENTALES
Actualizacin o cambio de Representante Legal
En caso de Personas Morales:
- Original y copia para cotejo del acta constitutiva o poder notarial que acredite al representante legal.
- Copia de identificacin oficial del representante legal (Credencial del Instituto Federal Electoral (IFE) o pasaporte
vigente o cartilla o licencia de manejo).
En caso de Personas Fsicas:
- Copia de identificacin oficial del representante legal (Credencial del Instituto Federal Electoral (IFE) o pasaporte
vigente o cartilla o licencia de manejo).
Actualizacin o cambio de Personas Autorizadas
Copia de identificacin oficial de las personas autorizadas (Credencial del Instituto Federal Electoral (IFE) o pasaporte
vigente o cartilla o licencia de manejo).
Actualizacin de Domicilio Fiscal
Documentacin que avale el cambio de domicilio.

FORMATO SERVICIOS DE SALUD

11 de 17

Baja
Original de Licencia Sanitaria o en su caso Acta Ministerial original del robo o extravi de la misma.
Suspensin de Actividades
No se requiere documentacin anexa
Reinicio de Actividades
No se requiere documentacin anexa
3.

SOLICITUD DE LICENCIA
3.1

POR ALTA

HOMOCLAVE
COFEPRIS-05-024-A

NOMBRE, MODALIDAD Y GUA RPIDA DE LLENADO


Solicitud de Licencia Sanitaria para el Establecimiento que Utiliza Fuentes de Radiacin para Fines
Mdicos o de Diagnstico.
Modalidad A.- Rayos X.

1B

REQUISITOS DOCUMENTALES
Copia simple del acta constitutiva del establecimiento o del alta ante la Secretara de Hacienda y Crdito Pblico
(presentando original para cotejo).
Copia del poder notarial del Representante Legal (presentando original para cotejo).
Memoria analtica de los blindajes y levantamiento de niveles de radiacin despus de la instalacin del equipo, en cada
sala (con croquis de distribucin de reas del establecimiento y ubicacin de los equipos dentro del mismo), avalados por
un Asesor especializado en seguridad radiolgica.
Cdula de la informacin tcnica para la solicitud de licencia para establecimientos de diagnstico mdico con rayos X,
debidamente requisitada y actualizada. Conforme a la gua tcnica y formatos auxiliares para la presentacin de requisitos
documentales al formato de servicios de salud.
Copia simple del permiso vigente de responsable de la operacin y funcionamiento del establecimiento (En caso de no
contar con el permiso antes mencionado, deber presentar la solicitud del permiso de responsable al mismo tiempo que la
solicitud de licencia).
HOMOCLAVE
COFEPRIS-05-024-B
COFEPRIS-05-024-C

NOMBRE, MODALIDAD Y GUA RPIDA DE LLENADO


Solicitud de Licencia Sanitaria para el Establecimiento que Utiliza Fuentes de Radiacin para Fines
Mdicos o de Diagnstico.
Modalidad B.- Medicina Nuclear.
Solicitud de Licencia Sanitaria para el Establecimiento que Utiliza Fuentes de Radiacin para Fines
Mdicos o de Diagnstico.
Modalidad C.-Radioterapia.

1B

REQUISITOS DOCUMENTALES
Copia De la licencia de operacin otorgada por la Comisin Nacional de Seguridad Nuclear y Salvaguardias (presentando
original para el cotejo)

FORMATO SERVICIOS DE SALUD

12 de 17

HOMOCLAVE
COFEPRIS-05-034-A

NOMBRE, MODALIDAD Y GUA RPIDA DE LLENADO


Solicitud de Licencia Sanitaria para Establecimiento de Atencin Mdica
Modalidad.- A. Establecimiento de Atencin Mdica donde se Practican Actos Quirrgicos y/u
Obsttricos.

1B

7A

REQUISITOS DOCUMENTALES
Planos y memoria descriptiva o permiso sanitario de construccin autorizado.
Copia del currculum vitae del director del establecimiento,
Copia del aviso de responsable sanitario, y
Programa mdico.
HOMOCLAVE
COFEPRIS-05-034-B

NOMBRE, MODALIDAD Y GUA RPIDA DE LLENADO


Solicitud de Licencia Sanitaria para Establecimiento de Atencin Mdica
Modalidad.- B. Establecimiento con Disposicin y/o Banco de rganos, Tejidos y Clulas.

1B

7A

7B

REQUISITOS DOCUMENTALES
PARA EXTRACCIN Y/O TRASPLANTES DE RGANOS, TEJIDOS Y CLULAS:
Copia del acta de instalacin del Comit interno de trasplantes,
Copia del manual de procedimientos tcnico administrativos del establecimiento en materia de extraccin o trasplantes
(uno por cada programa).
Copia de la licencia sanitaria del establecimiento donde se practican actos quirrgicos u obsttricos,
Copia de identificacin oficial del propietario y en su caso, del representante legal.
PARA BANCOS DE RGANOS, TEJIDOS Y CLULAS:
Copia del manual de procedimientos del banco, y
Copia de identificacin oficial del propietario y en su caso, del representante legal
HOMOCLAVE
COFEPRIS-05-034-C

NOMBRE, MODALIDAD Y GUA RPIDA DE LLENADO


Solicitud de Licencia Sanitaria para Establecimiento de Atencin Mdica
Modalidad C.- Establecimiento con Banco de Sangre y Servicio de Transfusin Sangunea.

1B

Consulte la gua auxiliar para elaborar el manual de


procedimiento, publicada en la pgina de internet

REQUISITOS DOCUMENTALES
Manual de procedimientos del banco de sangre
Copia del aviso de responsable sanitario

FORMATO SERVICIOS DE SALUD

13 de 17

3.2

POR MODIFICACION

HOMOCLAVE
COFEPRIS-05-025-A

NOMBRE, MODALIDAD Y GUA RPIDA DE LLENADO


Solicitud de Modificacin a las Condiciones de la Licencia Sanitaria para Establecimiento que Utiliza
Fuentes de Radiacin para Fines Mdicos o de Diagnstico.
Modalidad A.- Rayos X.

1B

9B

REQUISITOS DOCUMENTALES
Por cambio, aumento o disminucin de equipos o servicios.
Memoria analtica actualizada y levantamiento de niveles de radiacin despus de la instalacin del equipo avalados por
un asesor especializado en seguridad radiolgica (con croquis de distribucin de reas del establecimiento y ubicacin
de los equipos dentro del mismo).
Cdula de informacin tcnica actualizada.
Original de la Licencia sujeta a modificacin.
Por modificacin administrativa.
Por cambio en la razn social del establecimiento. Copia simple del acta constitutiva del establecimiento o del alta ante
la Secretara de Hacienda y Crdito Pblico (presentando original para cotejo).
Copia del poder notarial del Representante Legal (presentando original para cotejo).
Actualizacin de la memoria analtica que contenga la nueva razn social.
Cdula de informacin tcnica actualizada.
Original de la Licencia sujeta a modificacin (en ambos casos).
HOMOCLAVE

NOMBRE, MODALIDAD Y GUA RPIDA DE LLENADO

COFEPRIS-05-025-B

Solicitud de Modificacin a las Condiciones de la Licencia Sanitaria para Establecimiento que Utiliza
Fuentes de Radiacin para Fines Mdicos o de Diagnstico.
Modalidad B.- Medicina Nuclear.
Solicitud de Modificacin a las Condiciones de la Licencia Sanitaria para Establecimiento que Utiliza
Fuentes de Radiacin para Fines Mdicos o de Diagnstico.
Modalidad C.-Radioterapia.

COFEPRIS-05-025-C

1B

9B

REQUISITOS DOCUMENTALES
Copia de la licencia de operacin otorgada por la Comisin Nacional de Seguridad Nuclear y Salvaguardias (presentando
original para cotejo).
Original de la licencia sujeta de modificacin.
En caso de cambio de Razn Social.
Copia simple del acta constitutiva del establecimiento o del alta ante la Secretara de Hacienda y Crdito Pblico
(presentando original para cotejo).
Copia del poder notarial del Representante Legal (presentando original para cotejo).

FORMATO SERVICIOS DE SALUD

14 de 17

HOMOCLAVE
COFEPRIS-05-035-A

COFEPRIS-05-035-B
COFEPRIS-05-035-C

NOMBRE, MODALIDAD Y GUA RPIDA DE LLENADO


Solicitud de Modificacin a las Condiciones de la Licencia Sanitaria del Establecimiento de Atencin
Mdica
Modalidad.- A. Establecimiento de Atencin Mdica donde se Practican Actos Quirrgicos y/u
Obsttricos.
Solicitud de Modificacin a las Condiciones de la Licencia Sanitaria del Establecimiento de Atencin
Mdica
Modalidad.- B. Establecimiento con Disposicin y/o Banco de rganos, Tejidos y Clulas.
Solicitud de Modificacin a las Condiciones de la Licencia Sanitaria del Establecimiento de Atencin
Mdica
Modalidad.- C. Establecimiento con Banco de Sangre y Servicio de Transfusin Sangunea.

1B

9B

REQUISITOS DOCUMENTALES
Informacin que documente la modificacin a las instalaciones fsicas.
Licencia original sujeta a modificacin
Por cambio de Razn Social,
Copia simple del Acta Constitutiva del establecimiento (presentando original para cotejo).
Por cambio de nombre de la calle, Cdigo Postal, sin cambio fsico en las instalaciones
No requiere de documentacin anexa
4.

PERMISOS
4.1.

POR ALTA

HOMOCLAVE
COFEPRIS-01-027

NOMBRE, MODALIDAD Y GUA RPIDA DE LLENADO


Permiso del Libro de Registro que Lleva el Banco de Sangre y Servicio de Transfusin Sangunea.

1B

REQUISITOS DOCUMENTALES
Copia del Aviso de Responsable Sanitario
Libros
Copia simple de la licencia sanitaria
HOMOCLAVE
COFEPRIS-05-026-A

NOMBRE, MODALIDAD Y GUA RPIDA DE LLENADO


Solicitud de Permiso de Responsable de la Operacin y Funcionamiento del Establecimiento que Utiliza
Fuentes de Radiacin para Fines Mdicos y de Diagnstico
Modalidad A.- Rayos X.

1B

REQUISITOS DOCUMENTALES
Copia simple del ttulo de mdico cirujano.
Copia simple del diploma de especialidad en radiologa expedido por una institucin de salud o acadmica reconocida o
cdula profesional de especialidad en radiologa e imagen.
Copia simple del certificado o re-certificacin vigente de especialidad, expedido por el Consejo Mexicano de Radiologa e
Imagen, A. C.

FORMATO SERVICIOS DE SALUD

15 de 17

Tener permanencia mnima en el establecimiento del 50% del horario de atencin al pblico. En caso de unidades mdicas
con turnos continuos deber cubrir el turno con mayor carga de trabajo o bien se puede designar a varios responsables de la
operacin y funcionamiento.
Dos fotografas recientes tamao infantil (con nombre al reverso).
HOMOCLAVE
COFEPRIS-05-026-B
COFEPRIS-05-026-C

NOMBRE, MODALIDAD Y GUA RPIDA DE LLENADO


Solicitud de Permiso de Responsable de la Operacin y Funcionamiento del Establecimiento que Utiliza
Fuentes de Radiacin para Fines Mdicos y de Diagnstico
Modalidad B.- Medicina Nuclear.
Solicitud de Permiso de Responsable de la Operacin y Funcionamiento del Establecimiento que Utiliza
Fuentes de Radiacin para Fines Mdicos y de Diagnstico
Modalidad C.- Radioterapia.

1B

REQUISITOS DOCUMENTALES
Copia del ttulo de mdico cirujano expedido ante las autoridades educativas competentes.
Copia del certificado de la especialidad de Oncologa, Radioterapia, Medicina Nuclear o afn.
Contar con autorizacin de la Comisin Nacional de Seguridad Nuclear y Salvaguardias vigente.
Dos fotografas tamao infantil (con nombre al reverso).
HOMOCLAVE
COFEPRIS-05-028

NOMBRE, MODALIDAD Y GUA RPIDA DE LLENADO


Solicitud de Permiso de Asesor Especializado en Seguridad Radiolgica para Establecimientos de
Diagnstico Mdico con Rayos X.

1B

REQUISITOS DOCUMENTALES
Copia simple del acta constitutiva o del alta ante la Secretara de Hacienda y Crdito Pblico.
Contar con un Responsable que deber tener:
Copia certificada ante fedatario pblico (notario o corredor pblico) del ttulo profesional en alguna rea mdica, fsicomatemtica, qumica o biolgica y copia certificada ante fedatario pblico (notario o corredor pblico) del diploma de
especialidad en seguridad radiolgica expedido por alguna institucin reconocida o recertificacin calificado.
Curriculum Vitae.
Tener experiencia mnima de un ao en seguridad radiolgica y control de calidad.
Dos fotografas tamao infantil (con nombre al reverso).
Manual de procedimientos uno por cada tipo de servicio que pretenda realizar.
Cdula de informacin tcnica para la solicitud de Asesor Especializado en Seguridad Radiolgica, debidamente requisitada
y actualizada conforme a la gua tcnica y formatos auxiliares para la presentacin de requisitos documentales al formato de
servicios de salud.
Comprobante de que cuenta con los instrumentos para la medicin de los parmetros, de acuerdo con los servicios que
pretende realizar
Comprobante de calibracin vigente de los instrumentos anotados en el punto anterior.
Contar con personal de soporte que deber contar con:
Certificado de estudios, mnimo bachillerato.
Copia del certificado o diploma del curso de seguridad radiolgica reciente, impartido por una institucin acadmica
reconocida por la Comisin Nacional de Seguridad Nuclear y Salvaguardias.
Comprobante respecto a la experiencia de al menos un ao en equipos o instalaciones de diagnstico mdico con rayos
X.
Dos fotografas tamao infantil (con nombre al reverso).

FORMATO SERVICIOS DE SALUD

16 de 17

4.2.

POR MODIFICACION:

HOMOCLAVE
COFEPRIS-05-027-A
COFEPRIS-05-027-B
COFEPRIS-05-027-C

NOMBRE, MODALIDAD Y GUA RPIDA DE LLENADO


Solicitud de Modificacin al Permiso de Responsable de la Operacin y Funcionamiento del
Establecimiento que Utiliza Fuentes de Radiacin para Fines Mdicos o de Diagnstico
Modalidad A.- Rayos X.
Solicitud de Modificacin al Permiso de Responsable de la Operacin y Funcionamiento del
Establecimiento que Utiliza Fuentes de Radiacin para Fines Mdicos o de Diagnstico
Modalidad B.- Medicina Nuclear.
Solicitud de Modificacin al Permiso de Responsable de la Operacin y Funcionamiento del
Establecimiento que Utiliza Fuentes de Radiacin para Fines Mdicos o de Diagnstico
Modalidad C.- Radioterapia

1B

9B

REQUISITOS DOCUMENTALES
nicamente por cambio de horario de asistencia del responsable de operacin y funcionamiento al establecimiento
Tener permanencia mnima en el establecimiento del 50% del horario de atencin al pblico. En caso de unidades
mdicas con turnos continuos deber cubrir el turno con mayor carga de trabajo o bien se puede designar a varios
responsables de la operacin y funcionamiento.
Original del permiso vigente del responsable de la operacin y funcionamiento de establecimientos de diagnstico
mdico con rayos X
Dos fotografas tamao infantil (con nombre al reverso).

HOMOCLAVE
COFEPRIS-05-029

NOMBRE, MODALIDAD Y GUA RPIDA DE LLENADO


Solicitud de Modificacin al Permiso de Asesor Especializado en Seguridad Radiolgica para
Establecimientos de Diagnstico Mdico con Rayos X.

1B

9B

REQUISITOS DOCUMENTALES

Original del Permiso de asesor especializado en seguridad radiolgica.


Cdula de informacin tcnica.
Certificados de Calibracin de los equipos a utilizar en los servicios.
En caso de cambio de responsable tcnico:
Diploma de especialidad en seguridad radiolgica expedido por una institucin reconocida.

FORMATO SERVICIOS DE SALUD

17 de 17

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Centro de Atencin Telefnica
01 800 033 5050
08:30 - 18:00 hrs.