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INDICE

I.

INTRODUCCIN.............................................................................................6

II. JUSTIFICACIN .............................................................................................8


III. OBJETIVO ......................................................................................................10
IV. PERSPECTIVAS Y ATRIBUTOS DE LA PROPUESTA .........................11
A. PERSPECTIVAS ...........................................................................................11
1. La salud como derecho ciudadano: Hacia una nueva y fortalecida institucionalidad
pblica ....................................................................................................................................11
2. Interculturalidad .............................................................................................................12
3. Perspectiva de gnero y equidad de gnero ...................................................................12

B. ATRIBUTOS .................................................................................................13
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Pertinencia intercultural en salud ...................................................................................13


Equidad de gnero en salud............................................................................................13
Equidad...........................................................................................................................13
Integralidad.....................................................................................................................14
Cobertura........................................................................................................................14
Eficacia...........................................................................................................................14
Eficiencia........................................................................................................................14
Calidad ...........................................................................................................................15
Participacion social ........................................................................................................15
Tecnologa apropiada .................................................................................................15
Sostenibilidad financiera ............................................................................................15
Satisfaccin ................................................................................................................15
Intersectorialidad ........................................................................................................15

V. EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN EN SALUD ....................................16


A. MBITO INSTITUCIONAL ........................................................................17
B. MBITO COMUNITARIO ..........................................................................19
1. Carcter procesal y multidimensional ............................................................................19
2. Naturaleza poltica del espacio local ..............................................................................19
3. Produccin, difusin y transaccin de conocimientos y prcticas en el conjunto
poblacional .............................................................................................................................20

VI. UNA CONCEPCIN INCLUYENTE DEL PROCESO SALUDENFERMEDAD Y SUS IMPLICACIONES.......................................................21


A. EL MODELO MDICO HEGEMNICO: UNA CONCEPCIN
BIOLOGISTA, AHISTRICA E INDIVIDUALISTA DE LA SALUD............21

B. NUESTRA PROPUESTA: UNA CONCEPCIN INCLUYENTE QUE


RECONOCE EL CARCTER PROCESAL Y MULTIDIMENSIONAL DE LA
SALUD .................................................................................................................22
C. IMPLICACIONES DE LA CONCEPCIN INCLUYENTE.......................22
1.
2.

Hacia una epidemiologa socio-cultural o sinttica........................................................22


Articulacin de las diversas acciones y formas organizadas de atencin en salud ........24

VII. ....... DETERMINANTES-CONDICIONANTES DEL PROCESO SALUDENFERMEDAD .....................................................................................................26


A. REPRODUCCIN SOCIAL .........................................................................26
1.
2.
3.

Proceso de produccin ...................................................................................................29


Proceso de consumo .......................................................................................................32
Proceso sociocultural......................................................................................................35
a. Reproduccin Cultural: ..............................................................................................36
b. Matrices o Lgicas Culturales:...................................................................................36
c. Las dos principales matrices culturales en Guatemala:..............................................37
d. Cultura y salud: ..........................................................................................................38
e. Caractersticas de los Modelos de Salud en Guatemala:............................................39
f. La concepcin de salud desde el Modelo Maya:........................................................40
g. Pertinencia intercultural .............................................................................................42

B. NIVELES CRTICOS PARA LA REPRODUCCIN SOCIAL Y EL


PROCESO SALUD-ENFERMEDAD .................................................................44
1.

El nivel comunitario Conjunto socio-culturales- .........................................................44


El proceso sociocultural en el nivel comunitario: ..............................................................47
2. El nivel familiar o unidad domstica..............................................................................48
El proceso sociocultural en el nivel familiar:.....................................................................51
3. El nivel individual ..........................................................................................................53

VIII. PROGRAMAS Y SUB-PROGRAMAS DE SALUD ................................57


A. PROGRAMAS DE SALUD ..........................................................................57
1.

Racionalidad del diseo programtico ...........................................................................57


a. Niveles de anlisis-accin en el campo de la salud....................................................58
b. Integracin de enfoques epidemiolgicos ..................................................................59
c. Enfoques epidemiolgicos, tipos de atencin y su relacin con los programas de
salud ...................................................................................................................................60
2. Estrategia Programtica..................................................................................................62
3. Objetivos, caractersticas y acciones generales de los programas .................................63
a. Objetivo Programa Comunitario de Salud PCOS-...................................................63
b. Objetivo Programa Familiar de Salud PFAS- ..........................................................64
c. Objetivo Programa Individual de Salud PIS-...........................................................64

B. SUB-PROGRAMAS DE SALUD.................................................................66
1.

Subprograma salud infantil ............................................................................................68


a. Perfiles de reproduccin social y perfiles epidemiolgicos .......................................68
b. Perfil biomdico occidental:.......................................................................................69

c.
d.
e.
f.

Perfil especfico de la cultura maya: ..........................................................................69


Perfiles de reproduccin social y morbimortalidad indicativos del subprograma .....70
Objetivo especfico:....................................................................................................70
Resultados y acciones del programa: .........................................................................70
2. Subprograma salud de los nios y las nias en edad escolar .........................................72
a. Perfiles de reproduccin social y perfiles epidemiolgicos .......................................72
b. Perfil biomdico occidental:.......................................................................................73
c. Perfil especfico de la cultura maya ...........................................................................74
d. Perfiles de reproduccin social y morbimortalidad indicativos del subprograma .....74
e. Objetivo especfico:....................................................................................................74
f. Resultados y acciones del programa: .........................................................................75
3. Subprograma salud de los y las adolescentes.................................................................76
a. Perfiles de reproduccin social y perfiles epidemiolgicos .......................................76
b. Perfil biomdico occidental:.......................................................................................78
c. Perfil especfico de la cultura maya: ..........................................................................78
d. Perfiles de reproduccin social y morbi-mortalidad indicativos del subprograma ....79
e. Objetivo especfico:....................................................................................................79
f. Resultados y acciones del programa: .........................................................................79
4. Subprograma salud de las mujeres .................................................................................81
a. Perfiles de reproduccin social y perfiles epidemiolgicos .......................................81
b. Perfil biomdico occidental:.......................................................................................82
c. Perfil especfico de la cultura maya: ..........................................................................83
d. Perfiles de reproduccin social y morbimortalidad indicativos del subprograma .....83
e. Objetivo especfico:....................................................................................................84
f. Resultados y acciones del programa: .........................................................................84
5. Subprograma salud de los hombres................................................................................85
a. Perfiles de reproduccin social y perfiles epidemiolgicos .......................................85
b. Perfil biomdico occidental:.......................................................................................87
c. Perfil especfico de la cultura maya: ..........................................................................88
d. Perfiles de reproduccin social y morbimortalidad indicativos del subprograma .....88
e. Objetivo especfico:....................................................................................................89
f. Resultados y acciones del programa: .........................................................................89
6. Subprograma salud de las personas adultas mayores.....................................................90
a. Perfiles de reproduccin social y perfiles epidemiolgicos .......................................90
b. Perfil biomdico occidental:.......................................................................................92
c. Perfil especfico de la cultura maya ...........................................................................92
d. Perfiles de reproduccin social y morbimortalidad indicativos del subprograma .....93
e. Objetivo especfico:....................................................................................................93
f. Resultados y acciones del programa: .........................................................................93
7. Subprograma atencin al medio ambiente .....................................................................94
a. Perfiles de reproduccin social y perfiles epidemiolgicos .......................................95
b. Perfil de dao ambiental:............................................................................................95
c. Perfiles de reproduccin social y morbimortalidad indicativos del subprograma .....96
d. Objetivo especfico:....................................................................................................96
e. Resultados y acciones del programa: .........................................................................96

IX. DISEO GERENCIAL Y OPERATIVO .....................................................99


A. ARTICULACIN FUNCIONAL DEL MBITO INSTITUCIONAL Y
COMUNITARIO ...............................................................................................99
1.
2.
3.

Estructura, proceso y resultado ....................................................................................100


Enfoque de proceso y articulacin funcional del mbito institucional y comunitario .101
Aspectos metodolgicos generales para la articulacin institucional-comunitaria......105

B. COMPONENTE DE ORGANIZACIN ......................................................107


1. Ordenamiento del primer nivel ........................................................................................108
a. Organizacin Institucional............................................................................................108
b. Organizacin Comunitaria ...........................................................................................111
c. Definicin de cobertura poblacional con base a caractersticas locales .......................113
2. Integracin vertical e intersectorialidad ...........................................................................116
a. Integracin vertical en el sector salud ..........................................................................117
b. Intersectorialidad ..........................................................................................................118

C. COMPONENTE DE PERSONAL ................................................................120


1. Gestin de personal ..........................................................................................................120
a. Personal institucional....................................................................................................120
b. Actores y organizaciones comunitarias........................................................................122
2. Caractersticas-perfil de desempeo del personal institucional y funciones de los actoresorganizaciones comunitarias en el primer nivel de atencin................................................123
a. Personal Institucional ...................................................................................................123
b. Actores y organizaciones comunitarias........................................................................143
3. Formacin formal y permanente del personal de salud....................................................149

D. COMPONENTE DE DIRECCIN ...............................................................150


1. Direccin institucional .....................................................................................................150
2. Direccin Comunitaria .....................................................................................................154

E. COMPONENTE DE PLANIFICACIN.......................................................155
1.

Planificacin institucional ............................................................................................155


a. Planificacin estratgica...........................................................................................155
b. Planificacin tctica .................................................................................................156
c. Planificacin operativa.............................................................................................157
2. Planificacin comunitaria.............................................................................................158

F. COMPONENTE DE CONTROL Y VIGILANCIA EN SALUD .................158


1.

Control de la administracin y de la atencin en salud................................................159


a. Control estratgico ...................................................................................................159
b. Control tctico ..........................................................................................................160
c. Control operativo......................................................................................................160
d. El control desde la comunidad .................................................................................161
2. Vigilancia en salud .......................................................................................................162
a. Reproduccin social como marco de anlisis para la vigilancia en salud................163
PROCESO DE PRODUCCIN ........................................................................................................164
b. Vigilancia epidemiolgica socio-cultural.....................................................................165
c. Investigacin epidemiolgica socio-cultural ................................................................167
d. Anlisis de situacin de salud socio-cultural ...............................................................169

X. PRESUPUESTO ............................................................................................171
A. ETAPAS DEL DESARROLLO DE LA PROPUESTA .............................171
B. CARACTERSTICAS DEL MODELO OPERATIVO Y SUS
REQUERIMIENTOS EN LOS DISTRITOS ESTUDIADOS...........................172
C. ESTRUCTURACIN DE PRESUPUESTOS Y SUS MONTOS ..............173

I. INTRODUCCIN
La Instancia Nacional de Salud INS- es una coalicin de organizaciones sociales cuyo objetivo
es incidir propositivamente en las polticas y el sistema de salud en Guatemala. En ese marco y
como parte de su lnea de accin Investigacin y Propuesta, la INS recientemente concluy con
el auspicio de Medicus Mundi Navarra- la propuesta Bases y Lineamientos para el Primer Nivel
de Atencin en Salud la cual apunta a objetivos de transformacin en el mbito de la poltica
pblica.
El presente trabajo es el resultado de una investigacin participativa de 19 meses de duracin que
surgi como producto de dos consideraciones fundamentales. Una fue la realizacin de un
profundo anlisis -que a partir de un estudio de casos realizado por la INS- evidenci las
debilidades tcnicas y metodolgicas del modelo de primer nivel de atencin vigente en
Guatemala impulsado en el marco del SIAS y de la Reforma Sectorial de Salud.
La otra, el decidido apoyo de Medicus Mundi Navarra MMN- en el sentido de querer impulsar
un tipo de cooperacin tcnica y financiera de mayor impacto, ante el reconocimiento de la
insuficiencia del apoyo a micro proyectos que en ocasiones no logran incidir en el mbito estatal.
La metodologa empleada fue fundamentalmente de carcter cualitativo e incluy: 1) la revisin
profunda de fuentes secundarias, 2) la elaboracin del protocolo de investigacin, 3) la
realizacin de 12 grupos focales, 8 talleres y 34 entrevistas a informantes clave, 4) la realizacin
de dos estudios de caso para la estimacin de costos y el anlisis de viabilidad de la propuesta y
6) una consultora para la conformacin de un sistema de informacin que incluyera: a)los
requerimientos del MSPAS como ente rector y b) el registro de nuevas variables a partir de la
propuesta.
La propuesta que hoy se presenta a la sociedad contiene dos grandes apartados: En el primero, se
exponen las bases tericas que dan sustento a una nueva concepcin de salud y de primer nivel de
atencin que amerit la inclusin de categoras de anlisis diferentes al enfoque tradicional de
salud pblica, en aras de lograr mayores niveles de equidad en la atencin en salud.
En el segundo, se esbozan los lineamientos programticos, gerenciales y operativos que permiten
traducir a la prctica concreta el bagaje terico formulado a partir de dos premisas
fundamentales: la salud como derecho y la participacin de la poblacin como sujeta de su
destino. Los aspectos fundamentales abordados por la propuesta pueden sintetizarse en:
Una nueva concepcin de salud (concepcin incluyente) como proceso histrico-social,
multidimensional determinado por la reproduccin social (procesos de produccin, consumo y
sociocultural), la cual condujo a la definicin de un nuevo concepto de primer nivel centrado en
la equidad (en trminos del gnero y de adecuacin a necesidades y contextos diferentes), en la
salud como derecho ciudadano y en la construccin de una atencin en salud y una epidemiologa
socioculturales.

Un planteamiento de pertinencia intercultural en salud dirigido a la valorizacin de otros


conocimientos y prcticas diferentes al modelo biomdico occidental (hegemnico), que propone
el conocimiento de otros marcos explicativos, el camino del enfermo, el intercambio horizontal y
respetuoso de experiencias y la coordinacin en paralelo, teniendo como premisa esencial
coordinados pero no integrados como punto de partida para Guatemala.
Una estrategia y diseo programticos basados en la construccin de 3 niveles de anlisisaccin que se cristalizan en igual nmero de programas (comunitario, familiar e individual), y 7
subprogramas (infantil, escolar, jvenes, mujeres, hombres, personas adultas mayores y medio
ambiente). Los 3 niveles citados tienen en su desarrollo programtico diferentes nfasis en
promocin de la salud, enfoque de riesgo y atencin clnica individual respectivamente; pero se
articulan a partir de un abordaje integral.
Un modelo organizacional basado en el enfoque de procesos, la planificacin estratgica, el
trabajo en equipo y una fuerte articulacin entre el mbito institucional y comunitario, donde el
papel de ste ltimo es definido por las/los actores locales dentro de un enfoque de promocin de
la salud que contempla el empoderamiento a travs de la promocin de la organizacin
comunitaria.
Un diseo operativo basado en una institucionalidad fuerte (casas de salud comunitaria en el
nivel local y centros de referencia en un nivel intermedio) y que est caracterizado por: servicios
permanentes brindados a travs de personal remunerado trabajando a tiempo completo (agentes
de salud comunitaria), criterios de equidad acordes a la realidad local y una slida coordinacin
en paralelo con el personal y terapeutas comunitarios que realizan otro tipo de prcticas en salud.
Conscientes que la culminacin del presente trabajo constituye tan slo un primer paso para el
debate por la salud en Guatemala, se ha contemplado la proyeccin a futuro del mismo en el
planteamiento estratgico de incidencia de la INS para los prximos aos.
En el corto plazo (enero-junio de 2,002) tal planteamiento est dirigido a presentar y debatir
pblicamente la propuesta Bases y Lineamientos para un Primer Nivel de Atencin as como
lograr su apropiacin y respaldo social a travs de talleres con organizaciones integrantes de INS
y actores sociales tales como: pueblos indgenas, campesinos, mujeres, acadmicos, sindicatos y
ONGs de desarrollo, organizaciones de derechos humanos entre otros-.
En el mediano plazo, (junio 2,002 junio 2,003) la estrategia se orientar en el marco de la
institucionalidad estatal- a lograr las mejores condiciones para la implementacin de la propuesta
en 3 lugares piloto. En el largo plazo (mediados de 2,003 en adelante) la estrategia partir de
haber concluido un planteamiento de poltica de salud (que incluir una propuesta de sistema de
salud y de descentralizacin) el cual ser presentado a la sociedad y constituir la base para
nuestras campaas de incidencia en un nuevo escenario poltico.

II. JUSTIFICACIN
El presente trabajo tambin parte del proceso de anlisis sobre la Reforma del Sector Salud que
ha venido trabajando en forma permanente la INS. La idea de elaborar una propuesta sobre el
primer nivel de atencin surgi de la reflexin crtica sobre la situacin de la salud en el pas as
como sobre el tipo de prcticas en salud que se impulsan tanto desde el mbito pblico como
desde el privado no lucrativo entendido ste como el quehacer de las organizaciones involucradas
en el campo de la salud comunitaria.
El punto de partida para arribar a la delimitacin del problema fue la caracterizacin del actual
sistema de salud en Guatemala como un sistema que no logra alcanzar sus metas al desarrollar
acciones de salud pblica con muchos obstculos, pudiendo mencionar entre los principales: la
ausencia de polticas sociales integrales que permitan incidir en los determinantes de la salud, el
bajo porcentaje del gasto pblico dirigido a la salud (histricamente alrededor del 1% del PIB), y
la falta de adecuacin de las polticas y acciones sectoriales a la realidad nacional en el marco de
la Reforma del Sector Salud.
Una consideracin adicional fue que el sistema de salud en Guatemala, como en la mayora de los
pases, est definido a partir del modelo mdico hegemnico (MMH) caracterizado por una
concepcin biomdica occidental de la salud que coloca en posicin de subalternidad los
conocimientos y prcticas en salud provenientes de la matriz cultural maya.
Cabe destacar que el MMH no es exclusivo de la institucionalidad pblica sino tambin de las
organizaciones que se dedican a la atencin en salud a nivel comunitario, lo que implic un
esfuerzo de reflexin y autocrtica sobre prcticas propias por parte de las organizaciones que
conforman la INS.
Despus, se llev a cabo la problematizacin especfica con relacin al primer nivel de atencin
en salud, que en Guatemala est caracterizado por su baja capacidad resolutiva debido a mltiples
problemas relacionados con aspectos conceptuales y metodolgicos. El Sistema Integral de
Atencin en Salud SIAS- est basado en un modelo de atencin que incluye un paquete bsico
de servicios de salud que depende de un modelo organizativo basado en el trabajo voluntario de
la comunidad.
Dentro de las principales debilidades identificadas como fuentes de inequidad en el SIAS cabe
mencionar: el enfoque biomdico occidental que limita la accesibilidad a los servicios, un
paquete bsico restringido y con importantes variaciones de acuerdo a la naturaleza y
capacidades de las entidades privadas que prestan los servicios, una alta dependencia de personal
comunitario voluntario para la ejecucin de las actividades sanitarias,
la ausencia de la
perspectiva de gnero y la falta de adecuacin cultural.
En sntesis, la elaboracin de una propuesta de primer nivel de atencin en salud en Guatemala
encuentra su razn de ser por un lado, en las debilidades y bajo nivel de resolucin del modelo
vigente, pero tambin en la necesidad de construir un concepto incluyente de salud y proponer un
primer nivel de atencin acorde a la realidad nacional, que garanticen mayores mrgenes de
equidad y planteen soluciones a la problemtica anteriormente expuesta.

En respuesta a las limitantes del modelo biomdico, el presente trabajo plantea una concepcin
incluyente de salud que le visualiza como proceso histrico- social y cultural. Ante las limitantes
de la epidemiologa tradicional, se parte de una epidemiologa sociocultural cuya principal
categora de anlisis son los conjuntos socioculturales.
Posteriormente y en un intento de superar los enfoques tradicionales para la definicin de
programas (centrados en enfermedades, grupos de poblacin o formas de transmisin), la
propuesta plantea una estrategia programtica centrada en las personas y basada en 3 niveles de
anlisis accin: comunitario, familiar e individual).
Ante el predominio de enfoques de planificacin centralizados y normativos la propuesta
responde planteando la planificacin estratgica, el trabajo en equipo y una articulacin diferente
con el mbito comunitario. Finalmente, ya en el terreno de lo operativo la propuesta ofreces
servicios ms amplios, permanentes y adecuados en contraposicin a la tendencia de implantar
modelos fundamentados en la provisin de paquetes bsicos, muy en boga en Latinoamrica. Un
aspecto importante en la adecuacin en este nivel, es la dimensin cultural.
En ese sentido, dentro de los aportes conceptuales de la propuesta se incluye la pertinencia
intercultural en salud, que plantea fundamentalmente la adecuacin de los servicios a las personas
y no a la inversa, que es lo que normalmente sucede. La pertinencia intercultural se justifica por
varias razones:
La poblacin guatemalteca se expresa en diferentes culturas, por lo que en la construccin de
conceptos y prcticas en salud se debe tomar en cuenta a las personas y comunidades como
actores de su salud y su propio desarrollo.

En tanto que existen otras culturas mdicas que parten de marcos explicativos diferentes al
MMH pero igualmente vlidos, resulta indispensable lograr la legitimidad y legalizacin de
las mismas, tal como lo establecen instrumentos como el Convenio 169 de la OIT, la
iniciativa Sapia y los Acuerdos de Paz.

La pertinencia intercultural es una forma de mutuo reconocimiento y respeto como base para la
convivencia pero tambin un mecanismo para facilitar la accesibilidad y utilizacin de los
diferentes servicios de salud; y con ello hacer posible la estrategia de promocin de la salud y el
mejoramiento en la calidad de la atencin, adecundole a las necesidades fsicas, psquicas y
espirituales de la poblacin.

III. OBJETIVOS
GENERAL
Contribuir a la transformacin del Sistema de Salud a partir de la construccin colectiva de una
propuesta de Bases y Lineamientos para un Primer Nivel de Atencin, equitativo y con
pertinencia cultural, como base fundamental del Sistema Pblico de Salud en Guatemala.

ESPECIFICOS


Aportar bases tericas y lineamientos gerenciales, metodolgicos, programticos y operativos


para un primer nivel de atencin en salud incluyente.

Promover la discusin, debate y transformacin del sistema de salud, con perspectiva de


genero e interculturalidad.

Fortalecer la participacin ciudadana en el mejoramiento de las condiciones de vida de la


poblacin e institucionalidad del Estado.

10

IV. PERSPECTIVAS Y ATRIBUTOS DE LA PROPUESTA


Cuando se elabor el protocolo de investigacin del presente trabajo se consider de suma
importancia la definicin y delimitacin previa de los principales hilos conductores que deberan
marcar el camino tanto para el desarrollo de la investigacin como para la construccin de la
propuesta. Debido a ello, el diseo gerencial y operativo de la propuesta Bases y Lineamientos
para un Primer Nivel de Atencin en Salud debe dar cuenta de las perspectivas y atributos que se
plantean a continuacin.

A. PERSPECTIVAS
1. La salud como derecho ciudadano: Hacia una nueva y fortalecida institucionalidad
pblica
Adems del abordaje de la salud como proceso y resultado, para fines del presente trabajo la
salud es conceptualizada principalmente desde su dimensin poltica: la perspectiva de derecho.
La importancia de entender la salud como derecho humano radica en que sta no slo sea
percibida por las personas como un servicio sino como un derecho ante el cual existe una
obligatoriedad estatal al igual que con el resto de los derechos econmicos, sociales y culturales.
Sin embargo, para que el derecho a la salud sea garantizado, es necesario entrar en la discusin de
cmo fundamentar y organizar la atencin en salud. Es decir, que tal como seala (Roemer,
1989) el derecho a la salud deber ser entendido como el derecho a la atencin en salud.
En la sociedad guatemalteca, para poder hacer efectivo el derecho a la salud de las personas, se
requiere de una nueva, fuerte e incluyente institucionalidad estatal, as como del desarrollo de
estrategias de promocin y reconocimiento de la ciudadana social a travs de la organizacin y
empoderamiento de la poblacin.
En tanto que el enfoque de derecho plantea ....la aceptacin colectiva de la obligatoriedad
jurdica institucional que tiene el Estado de dar respuesta a las principales necesidades sociales..
-en este caso a las necesidades de salud-, nuestra propuesta se visualiza en el marco del Sistema
Pblico. Es decir, independientemente de las modalidades a ser discutidas con la sociedad en su
conjunto, en Guatemala, en el Primer Nivel de Atencin en Salud se deber garantizar un fuerte
compromiso de la institucionalidad estatal en cuanto a la atencin en salud. 1
La salud como derecho implica tambin incursionar en el terreno del reconocimiento y la
construccin de una de las nuevas dimensiones de la ciudadana: la ciudadana social. La
ciudadana social viene entonces a sumarse a sus otras dos facetas (ciudadana civil y poltica)
para propiciar una nueva tica en donde la poblacin juega un papel activo en las decisiones
respecto a las polticas de salud. Para fines de la presente propuesta de primer nivel, ello se
traduce en la promocin de la organizacin, empoderamiento y participacin activa de las
comunidades; en donde los servicios institucionales cumplen una funcin de apoyo a dichos
procesos, implicando adems la institucionalizacin de mecanismos de participacin y control
social.
1

Guendel, Gonzlez. El Enfoque de Derecho en la Poltica Social. FLACSO: 1995. PP

11

2. Interculturalidad
Es un planteamiento pluralista sobre las relaciones humanas que debera haber entre actores
culturalmente diferenciados en el contexto del Estado democrtico y participativo y de la Nacin
pluricultural, multilinge y multitnica. Implica adems, la promocin sistemtica y gradual,
desde el Estado y desde la Sociedad Civil, de espacios y procesos de interaccin positiva que
vayan abriendo y generalizando relaciones de confianza, reconocimiento mutuo, comunicacin
efectiva, dilogo y debate, aprendizaje e intercambio, regulacin pacfica del conflicto,
cooperacin y convivencia, sobre principios de ciudadana, derecho a la diferencia y de unidad en
la diversidad.(Gimenez,2000;26,27)
A partir de esta definicin se desprende la pertinencia intercultural, que incluye la aceptacinrespeto-comprensin de la multiculturalidad y la bsqueda de una interculturalidad positiva. Esta
ltima entendida como la relacin entre las lgicas o matrices culturales, basada en el
reconocimeinto de la validez de las otras concepciones y, a partir de ello, el establecimiento del
respeto mutuo y no slo de la tolerancia.
En ese sentido y como parte de la categora de reproduccin social se deber analizar el proceso
sociocultural, que como parte de dicha reproduccin, es una construccin social elaborada desde
una realidad material que moldea la cultura, la que a su vez moldea el significado de esa misma
condicin material. De esa manera, la cultura articulada a las condiciones laborales y de vida
introduce, adems de significados, una dimensin simblica que ejerce como mediadora entre las
personas, las familias y los conjuntos socio-culturales.
3. Perspectiva de gnero y equidad de gnero
El gnero como categora relacional busca explicar la construccin diferencial de los seres
humanos en tipos femeninos y masculinos sobre la base de la sexualidad2 y se configura de
acuerdo al orden sociocultural. La perspectiva de gnero analiza las construcciones histricas en
torno al sexo de las personas y las atribuciones simblicas de las cosas espacios y territorios; la
organizacin social construida en torno a los gneros; las caractersticas del Estado o de cualquier
conformacin social previa o distinta a ste, as como los mecanismos de reproduccin de orden
genrico. (Lagarde, 1998)
Los principales elementos de la perspectiva de gnero son: 1) el reconocimiento de la diversidad
de gneros y de la existencia de mujeres y hombres; y 2) la crtica explcita a los aspectos
opresivos de la organizacin social patriarcal basada en la desigualdad y jerarquizacin poltica
de las personas segn su gnero. Ello permite establecer correlaciones entre las posibilidades de
hombres y mujeres y los tipos de sociedad, las pocas histricas, la diversidad cultural y por ende
las formas de organizacin en la comunidad, no limitndose a universos occidentales y urbanos.
(Lagarde, 1998).
Bajo el principio de equidad, se ha establecido el compromiso de impulsar polticas pblicas con
la finalidad de eliminar las inequidades de gnero ampliando el acceso de las mujeres a recursos
y servicios. Sin embargo, la equidad debe trascender del mbito de lo pblico a lo privado y
2

Benhabib, 1992, citada por Lagarde, 1998 pp.

12

plantearse en trminos que las mujeres sean educadas y tratadas como seres humanas con derecho
a la integralidad de su cuerpo y su persona, al respeto, a los cuidados y a la obtencin de bienes
materiales y simblicos necesarios para su desarrollo personal. (Lagarde, 1998)

B. ATRIBUTOS
1. Pertinencia intercultural en salud
La pertinencia intercutural en salud se define como el progresivo proceso de adecuacin de las
intervenciones sanitarias a la cultura local, con perspectivas a desarrollar un proceso de
complementacin y articulacin de los diferentes marcos conceptuales y prcticas en salud que
existan tanto en el mbito institucional como en el comunitario.
En el mbito de la salud, la pertinencia intercultural implica, por parte del personal que brinda
atencin en salud la adecuacin personalizada tanto en lo individual como en lo familiar o a nivel
de un conjunto sociocultural; en la bsqueda de una relacin positiva que facilite la accesibilidad
y utilizacin de los diferentes servicios de salud comunitarios e institucionales por parte de la
poblacin. Ello encuentra su articulacin prctica a travs de la complementariedad de las
personas y conocimientos provenientes de diferentes matrices culturales as como en la
coordinacin en paralelo entre el personal de los servicios de salud y las/los agentes
comunitarios.
2. Equidad de gnero en salud
La perspectiva de gnero en salud contribuye a ...profundizar en el avance del conocimiento
epidemiolgico (construccin integral de la especificidad masculina o femenina); en el desarrollo
de la prctica en los campos de la prevencin y la promocin de la salud; y en la potenciacin de
la participacin de las mujeres en los procesos de monitoreo estratgico de la realidad social y
epidemiolgica. Adems permite conocer las potencialidades y vulnerabilidades especficas de
gnero tanto frente a las contradicciones del trabajo insertado, de la prctica domstica, de los
niveles organizativos y polticos, de la dinmica de vida cultural y de las relaciones con el
ambiente... (Breilh, 1993).
El acceso a los servicios de salud deber tomar en cuenta las necesidades diferentes de mujeres y
hombres tanto en el orden biolgico como en el social. (OPS, 1998). Sin embargo, la equidad de
gnero en salud no debe ser concebida solamente en trminos del acceso a los servicios y a la
atencin en salud; sino trascender a la incorporacin de la perspectiva de gnero en polticas,
programas y acciones dirigidos a promover la transformacin cualitativa de las relaciones de
gnero y la eliminacin de la inequidad vinculada a la opresin de gnero, visto ello como parte
de las condicionantes y determinantes de la salud de las personas. (Lagarde, 1995)
3. Equidad
La equidad en el acceso al sistema de salud debe basarse el principio de necesidad, lo que
significa que la oferta y la utilizacin de recursos para la salud responder a criterios diferenciales

13

de necesidad y no a criterios neutros de volumen poblacional. La distribucin racional de los


beneficios, orientados a quienes tienen mayores necesidades, cuentan con menores recursos, se
encuentran en condiciones socioeconmicas desfavorables y estn expuestos a mayor riesgo de
enfermedad, y lograda a travs de la dispensarizacin de la poblacin. (OPS, SILOS 17:131-135;
OPS/OMS, s/f: 60-73)
4. Integralidad
Implica sustituir el tratamiento por enfermedad de cada individuo por la atencin continua del
mismo, dentro de un mbito familiar y social, complementando esfuerzos curativos, con un
nmero importante y creciente de acciones de fomento y mantenimiento de la salud. No slo
comprende el adecuado equilibrio entre las acciones de promocin de la salud, la prevencin y el
tratamiento de las enfermedades, sino que busca satisfacer integralmente a las personas para que
puedan alcanzar el desarrollo pleno de sus capacidades vitales y sociales, de acuerdo a sus lgicas
socioculturales. (OPS, SILOS 17: 131-135; )
5. Cobertura
Se refiere, no solo a la cobertura por parte de los servicios de salud, a travs de programas y
subprogramas, que den cuenta de las necesidades de cobertura tanto geogrfica y poblacional,
mejorando con ello la accesibilidad y la utilizacin de los servicios mediante la oferta sostenida y
regular, sino tambin, implica un aumento en la asignacin relativa de recursos institucionales,
aunados a los recursos locales disponibles y de la operativizacin de procesos gerenciales y
administrativos capaces de ajustar o adecuar funcional y estructuralmente los servicios, de
acuerdo a las necesidades y problemas de la poblacin segn el perfil epidemiolgico y
demogrfico. (OPS, SILOS 17; 131-135)
Esta cobertura debera ser lograda tambin, mediante la articulacin progresiva de conceptos,
prcticas __de salud no institucionales. (INS, 2001)
6. Eficacia
Desde la Organizacin, se entiende como un logro gerencial, el que se logre la consecusin de los
objetivos a travs de actividades desarrolladas en cada subprograma. (Chiavenato, 1994: 28-36;
Koontz, 2000: 12, 780) Desde la perspectiva de los modelos mdicos mayoritarios del pas, en el
Institucional-biomdico la eficacia radicara en el resultado del Medicamento, mientras que en el
Comunitario- simblico y energtico, la misma radicara en el los resultados luego de la
intervencin de elementos presentes en el contexto sociocultural. (Ins, 2001)
7. Eficiencia
Es una relacin entre costos y beneficios, de modo que est enfocada hacia la bsqueda de la
mejor manera de como las cosas deben hacerse o ejecutarse (mtodos) con el fin de que los
recursos (personas, equipo, insumos, medicamentos, etc.) se utilicen del modo ms racional
posible; y no conlleve otras consecuencias no deseadas. (Chiavenato, 1994: 28-36; Donabedian,
1992: 382-404; OPS/OMS, s/f: 60-73; Koontz, 2000: 780)

14

8. Calidad
No solo es concebida como producto de la prestacin de los servicios, de los que se exigira un
adecuado nivel de excelencia profesional del personal de los servicios, del establecimiento de
buenas relaciones humanas y del cumplimiento de las normas de atencin sanitaria, sino adems,
el que exista una adecuacin sociocultural, a travs de la pertinencia intercultural en el trabajo
sanitario en los niveles comunitario, familiar e individual. (Donabedian, 1992; 382-404; Zurro,
M. Cano,J.,1989;243-255)
9. Participacion social
Procesos sociales a travs de los cuales todos los actores sociales la comunidad a travs de sus
grupos organizados y organizaciones pblicas y privadas -, a todos los niveles dentro de una zona
geogrfica determinada, intervienen en la identificacin de las cuestiones de salud u otros
problemas afines y se unen en una alianza para disear, probar y poner en prctica las
soluciones.(OPS/OMS, S/F; 3-7;14-30)
10. Tecnologa apropiada
Es el conjunto de mtodos, tcnicas y equipo que, puesto en manos de quienes lo utilizan, puede
representar una contribucin importante para la solucin de un problema de salud, y que adems
de tener una base cientfica, biomdica y sociocultural, sean aceptables por quienes la emplean y
por quienes se benefician de ella. Es decir, que debe estar en consonancia con la matrz cultura
local, que sea adaptable y pueda someterse a perfeccionamiento ulterior cuando proceda, de fcil
comprender y aplicar por el personal sanitario local, y en algunos casos por otros miembros de la
misma comunidad.(OPS, 1993: 16-17, 32; OMS/UNICEF, 1978: 68-70)
11. Sostenibilidad financiera
Es la capacidad financiera combinada, institucional (ministerial) y comunitaria, para dar
sostenimiento al modelo de atencin al que se aspira.
12. Satisfaccin
Grado con que la atencin prestada satisface las expectativas del usuario, y grado de satisfaccin
del profesional con los recursos utilizados y resultados producidos. (Zurro, M. Cano,J.,1989;243255)
13. Intersectorialidad
La atencin a las necesidades sociales debe superar la visin reduccionista de asignar a un solo
sector el fomento y cuidado de la salud, siendo necesario, entonces, entender las determinantescondicionantes-riesgos en el abordaje de la misma. La intersectorialidad se constituye en un
elemento integrador de gran importancia en el abordaje de los problemas y necesidades de salud
al nivel local. Las soluciones a las necesidades y problemas de salud locales deberan a travs de
la negociacin de esfuerzos integrados de los diversos sectores frente al reto que entraa el
cuidado y fomento de la salud. (silos 2, atd28: 19; ops, silos 33, atd27: 18-19)

15

V. EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN EN SALUD


El primer nivel de atencin en salud generalmente es concebido como el primer contacto entre los
servicios institucionales y la poblacin, hacindose cada vez ms nfasis en la importancia de la
participacin comunitaria y a la intersectorialidad para el logro de los objetivos sanitarios
planteados por los sistemas de salud, especialmente los referidos a la prevencin y promocin de
la salud.
Asimismo, el primer nivel forma parte de una organizacin ms amplia dirigida a la provisin de
servicios, como es el sistema de salud, pero adquiere particulares propias dada las caractersticas
espacio-temporales especficas y locales a las que est dirigido y depende de las condicionantesdeterminantes que emanan de dicho sistema y del contexto general del pas.
En estas bases y lineamientos se parte de estas ideas generales, pero se enfatiza en una
concepcin amplia del primer nivel de atencin en salud, que lo define como la articulacin del
conjunto de conocimientos y prcticas existentes en el mbito institucional y comunitario local
que, perteneciendo a diversas matrices o lgicas culturales, se complementan en la curacinrehabilitacin-prevencin y a la promocin dirigida a la transformacin de las condicionantesdeterminantes de salud, a partir de fuerte compromiso institucional y de la accin de la
poblacin como sujeto de su destino. (ver Esquema V.1).
ESQUEMA V. 1
CARACTERIZACION GENERAL DEL PRIMER NIVEL DE
ATENCIN EN SALUD

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

Esta idea amplia del primer nivel de atencin en salud se fundamenta en la concepcin social e
incluyente del proceso salud-enfermedad que en el siguiente captulo se explicar y que es la base
para la construccin de una epidemiologa socio-cultural sinttica y la articulacin de accionesformas de organizacin diversas de la poblacin en el campo de la salud.
16

Por ello, se rebasa la idea de un primer nivel de atencin enmarcado en los servicios formales de
salud y se avanza a una idea de coordinar -o en el mejor de los casos integrar- al personal,
agentes de salud, terapeutas, actores, organizaciones, recursos e infraestructura de las
comunidades. De hecho, las acciones de las cuales se espera un mayor impacto, como la
promocin y prevencin, dependen de la forma como se articula la dinmica comunitariafamiliar-individual de la poblacin con los servicios de salud.
El primer nivel de atencin se constituye, entonces, a partir de los conocimientosprcticas
comunitarias, as como de los mismos elementos del sistema de salud3; adquiriendo
particularidades propias, dada las caractersticas espacio-temporales especficas a las que est
dirigido y depende de las condicionantes-determinantes que emanan del sistema de salud y del
contexto general del pas. En el Esquema 1 se presenta la forma como se conciben los dos
mbitos del primer nivel de atencin en salud.
Los mbitos institucional y comunitario del primer nivel de atencin en salud, estn configuradas
por determinadas estructuras y procesos, que en conjunto desarrollan una capacidad resolutiva en
vistas a generar un resultado previamente definido y que, en general, puede ser entendido como la
mejora de la salud de la poblacin.
La capacidad resolutiva global del primer nivel de atencin en salud es dependiente de la
capacidad resolutiva de cada uno de estos mbitos que, en su conjunto, deben regirse por
atributos ptimos definidos para estas bases y lineamientos4, y complementarse para la resolucin
de los problemas de salud.
De esa cuenta, generalmente hay variaciones importantes en los servicios de primer nivel de
atencin en salud si la poblacin local a la que van dirigidos los servicios es de caractersticas
urbanas o rurales, de diferentes grupos tnicos o de especficas clases o estratos sociales.
Igualmente es crucial la experiencia poltica, el nivel de conflictividad, el grado de organizacin
y participacin de la poblacin local a la que se dirigen los servicios.
Por ello es importante precisar las diferencias que se pueden identificar inicialmente en la
naturaleza del mbito institucional y del comunitario, pues stas tienen implicaciones en la
elaboracin de las bases conceptuales, diseo programtico, aspectos gerenciales-administrativos
y la estrategia operativa que se presentan en este documento de bases y lineamientos de primer
nivel de atencin en salud.

A. MBITO INSTITUCIONAL
El mbito institucional est referido a servicios de primer nivel de atencin de carcter pblico
(estatal) o privado, con o sin fines de lucro, caracterizados por ser mbitos formales de prestacin
y administracin de servicios de salud que gozan generalmente de una estructuracin e
3

El sistema de salud involucra un marco poltico y legal, as como componentes de gestin, organizacin, administracin,
financiamiento, programas de salud, prestacin de servicios, personal de salud, insumos e infraestructura.
4
Los atributos son los siguientes: pertinencia intercultural, integralidad, cobertura, eficacia, eficiencia, calidad, equidad,
participacin social, tecnologa apropiada, sostenibilidad financiera, satisfaccin e inter sectorialidad. (INS, 2000; 22)

17

intencionalidad ms estables y permanentes que las del mbito comunitario. Las caractersticas
principales se listan a continuacin:
Organizacin con continuidad, no pasajera ni temporal.
Opera de acuerdo a normas y reglas, que se basan en la estandarizacin de las acciones
relativamente repetitivas.
Las actividades regulares se distribuyen de modo fijo, como deberes oficiales.
Existen reas de competencia, que implica:
Esfera de obligaciones de acuerdo a una determinada divisin social del trabajo
Autoridad al titular de un cargo
Medios necesarios y su uso claramente definidos
Orientacin a objetivos determinados, lo que conlleva a la disposicin de medios y arreglos
predeterminados.
Estructura jerrquica bien definida.
Un sistema regulado de la sper y subordinacin, por medio del cual un inferior pueda
apelar la decisin de un superior.
Un sistema de reglas y normas escritas para tratar con las situaciones del trabajo.
El conjunto de funcionarios y condiciones materiales constituyen la oficina o centro de
trabajo.
El personal administrativo no posee los instrumentos de produccin o de administracin.
Existe la separacin entre la actividad privada/el hogar y la actividad oficial / lugar de
trabajo.
Relaciones inter personales neutrales e impersonales para evitar sesgos en las relaciones y
decisiones laborales.
Existencia de normas y requisitos para la seleccin, reclutamiento, promocin y
transferencia de los trabajadores dentro de los cargos del sistema.
Los trabajadores reciben un sueldo acorde a nivel de complejidad de su cargo
(OPS-OMS-PNUD, s/f;7-12)
El mbito institucional de bases y lineamientos es el ms controlable y donde se define, en primer
trmino, la accin inicial y ordenada de los servicios de primer nivel de atencin en salud. Se
puede decir, que si bien se incluye a la comunidad en este nivel de atencin, es en lo institucional
de donde se parte planificadamente para la instrumentacin de sta, aunque su estructuracin
final dependa de la naturaleza del mbito comunitario, de su concrecin y las formas de
articulacin especficas entre ambos mbitos.
Asimismo, adems de la interdependencia con el mbito comunitario, el mbito institucional es
dependiente de las condiciones del sistema de salud y el contexto externo, por lo que la
concrecin del modelo requiere de una conduccin estratgica que le permita lograr sus
objetivos. En particular cobra relevancia el comportamiento del proceso salud-enfermedad local,
que determina el contenido programtico especfico de losa servicios de salud.

18

B. MBITO COMUNITARIO
El mbito comunitario esta referido al espacio poblacional local donde se implementa el modelo
de atencin y ms all de una concepcin acotada a lo geogrfico, este mbito puede ser
considerado de carcter multidimensional al expresarse en l procesos demogrficos,
epidemiolgicos, tecnolgicos, econmicos, culturales, sociales y polticos.
De esa manera, debe ser superada la idea comunitaria que prevalece en muchos de los campos
conceptales relacionados al desarrollo y salud comunitaria y que se refiere, de manera idlica, a
la idea de que la poblacin confinada a un mismo espacio geogrfico tienen un inters comn,
conciencia de pertenencia y una interaccin mayor entre una gran pluralidad de personas (Ander,
1990; 44-45).
En estas bases y lineamientos, la explicacin de este mbito comunitario se har a partir de la
forma multidimensional y procesal como se entiende la determinacin-condicionamiento del
proceso salud enfermedad. Lo que conlleva a la construccin de conjuntos socio-culturales para
el anlisis-accin en el campo de la salud y a un diseo programtico especfico, que parte de la
identificacin del nivel comunitario, familiar e individual, como mediadores de los
determinantes-condicionantes de salud.
No obstante antes de entrar a precisar este desarrollo conceptual, explicamos tres caractersticas
generales del mbito comunitario que permiten entender su naturaleza colectiva y organizativa.
1. Carcter procesal y multidimensional
La dinmica del espacio poblacional local depende de la interaccin entre los actores locales que
ms que funcional, tensin y permanentemente construye la realidad comunitaria. Es decir, la
idea comunitaria como proceso multidimensional nunca acabado, que est determinado no slo
por la sociedad de la que forma parte, sino que especialmente es expresin de estructuras y
procesos polticos, culturales, organizativos, tcnicos y socioeconmicos especficos locales.
(Villaa,1990; 18-19)
Este carcter procesal y multidimensional hace que, si bien hay rasgos con cierta estabilidad en el
mbito comunitario, existe una gran diversidad de convergencias y divergencias entre diferentes
lgicas que determinan expresiones variadas de organizacin, normas y reglas, actividades
cotidianas, asignacin de roles y de funciones entre los actores comunitarios.
2. Naturaleza poltica del espacio local
La naturaleza organizativa del mbito comunitario no depende del predominio de una nica
fuente de racionalidad que legitime, como es en el caso institucional, la forma de dominacin
dentro de la organizacin local; sino ms bien, la tradicin cultural, la estratificacin econmica
y estructuras de poder local determinan diferentes racionalidades que fundamentan diferentes
lgicas organizativas y de dominacin en el espacio local.

19

El espacio local desde la perspectiva de las relaciones de poder local puede ser comprendido
como un espacio donde los distintos actores y formas organizativas interaccionan y negocian
sobre los diferentes asuntos locales o comunitarios. Generando una dinmica y estabilidad
caracterstica de lo local que se debe comprender e interpretar para accionar adecuadamente en el
campo de la salud.
3. Produccin, difusin y transaccin de conocimientos y prcticas en el conjunto
poblacional
El espacio local incluye un conjunto poblacional especfico poseedor de conocimientos y
prcticas histricamente determinadas que se producen, difunden y estn en permanente
transaccin con el contexto externo. Es decir, que estamos ante un colectivo local que procesa
prcticas y conocimientos propios y ajenos (externos), generando sus propias sntesis de una
manera dinmica y acorde a sus necesidades5.
Se puede concluir, como lo hace Villaca, al decir que el espacio local es un lugar cientficotcnico de investigacin, de aplicacin e innovacin tecnolgica, de educacin y de deliberacin
colectiva del saber (Villaca,1990;19)
A continuacin se precisar la forma como se entiende el proceso salud-enfermedad en estas
bases y lineamientos, el desarrollo conceptual para explicarlo, que parte de la categora de
reproduccin social , y la identificacin de niveles mediadores de los determinantescondicionantes de salud como base del diseo programtico.
Posteriormente en la segunda parte de este documento se presentan los aspectos gerenciales,
administrativo y operativos de estas bases y lineamientos, que tienen estrecha relacin con la
naturaleza de los mbitos institucional y comunitaria recin descrita.

Ver anlisis que hace Menndez sobre aspectos de salud desde una perspectiva antropolgica (Menndez, 1990; 205-230)

20

VI. UNA CONCEPCIN INCLUYENTE DEL PROCESO SALUDENFERMEDAD Y SUS IMPLICACIONES


La forma como se concibe a la salud-enfermedad es crucial para el desarrollo de los servicios de
salud. El grado de amplitud y complejidad de dicho concepto establece la base para identificar la
necesidad de utilizar otras disciplinas, ms all de las biolgicas, para interpretar adecuadamente
su comportamiento en una sociedad (perfiles de morbi-mortalidad), comprender las diferentes
formas de organizacin y estrategias que los grupos sociales realizan para resolver sus problemas
de salud-enfermedad y ampliar las intervenciones de tipo sectorial a otras de carcter
intersectorial6 en el campo de la salud.

A. EL MODELO MDICO HEGEMNICO: UNA CONCEPCIN


BIOLOGISTA, AHISTRICA E INDIVIDUALISTA DE LA SALUD.
Generalmente el concepto de salud-enfermedad es concebido como uno solo, que se aplica a
todas las sociedades por igual (ver el caso del concepto de la OMS7) y que es producto del avance
positivo del pensamiento en salud. Asimismo independientemente de la evolucin que haya
seguido dicho concepto, lo que se encuentra mayoritariamente en la prctica de la salud pblica y
salud comunitaria, es el dominio de una concepcin biolgica del proceso salud-enfermedad y su
causalidad, lo que repercute en el predominio de prcticas asistenciales y clnicas dirigidas a la
persona.
En el mejor de los casos, cuando se realizan acciones de prevencin y promocin de la salud,
todava se observan visiones reduccionistas del problema que centran la problemtica en aspectos
de medio ambiente y estilos de vida descontextualizados de procesos sociales y culturales que les
dan su contenido y que establecen su marco de condicionantes.
Esta tendencia descrita podra ser considerada como la dominante y que Menndez llama el
Modelo Mdico Hegemnico (MMH) caracterizado por ser biologsta, ahistrico e individualista,
que se legitima jurdica y acadmicamente a travs del establecimiento de una determinada
institucionalidad y de la profesionalizacin formal de sus terapeutas. Esta ltima se basa en un

Ejemplo de esto son los planteamientos de Sistemas Locales de Salud y Municipios Saludables dados durante las ltimas
dcadas, que evolucionaron de un concepto de salud pblica centrado en la responsabilidad directa del ministerio de salud y de
intervenciones predominantemente asistenciales, a concepciones y propuestas donde la coordinacin intersectorial, el liderazgo
compartido entre actores e instituciones y la amplia participacin social, son la base para lograr un mayor impacto en las
condiciones de vida y de salud de la poblacin.
7
En general, se puede concluir que la mayora de autores que han tratado el tema consideran insuficiente el concepto de la
Organizacin Mundial de la Salud: salud es el completo estado de bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de
enfermedad o malestar (OMS,1960); planteando los siguientes puntos:

La falta de precisin de los conceptos fsico, mental y social

La utopa de alcanzar el estado completo de bienestar

El error de no relativizar el concepto

El carcter esttico del concepto.

La falta de claridad si se refiere al nivel individual o al colectivo.


(Cardona, 1988)

21

conocimiento que pretende ser cientfico y que al mismo tiempo descalifica o subordina a otro
tipo de conocimientos y prcticas coexistentes en la sociedad (Menndez, 1984;1-15).

B. NUESTRA PROPUESTA: UNA CONCEPCIN INCLUYENTE QUE


RECONOCE EL CARCTER PROCESAL Y MULTIDIMENSIONAL
DE LA SALUD
En el caso de esta propuesta de Bases y Lineamientos para el Primer Nivel de Atencin en Salud,
se parte de la existencia en paralelo y en constante retroalimentacin de varios conceptos y
prcticas en el campo de la salud-enfermedad, que estn referidos a las diferentes culturas o
lgicas culturales existentes en la realidad guatemalteca. Para la comprensin de ello, se
caracteriza a la salud-enfermedad a travs de dos aspectos bsicos: su carcter procesal y su
naturaleza multidimensional.
En ese sentido se comparte con Villalobos la idea integral del concepto, cuando este autor plantea
que la salud-enfermedad debe ser entendida como un proceso y no como algo esttico, que est
determinado no slo por aspectos biolgicos sino adems por factores sociales, econmicos,
culturales, geogrficos, psicolgicos y polticos que inciden sobre el individuo y colectividad y
dan como resultado en ellos un estado de salud determinado (Villalobos,1989;39-41) En el
cuadro 1 se muestran las diferencias entre la concepcin del Proceso Salud-Enfermedad entre el
Modelo Mdico Hegemnico (MMH) y el Modelo Incluyente de Salud (MIS) de la Instancia
Nacional de Salud.
CUADRO 1
Divergencias de concepcin del Proceso Salud-Enfermedad
MODELO MDICO HEGEMNICO
Biologista
Individual
Ahistrico

MODELO INCLUYENTE DE SALUD


Multidimensional
Social
Procesal

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

C. IMPLICACIONES DE LA CONCEPCIN INCLUYENTE


Esta forma abierta e incluyente de mltiples conceptos-prcticas sobre la salud-enfermedad, nos
remite a dos problemas centrales en el campo de la salud que son genricos para todas las
sociedades. El primero de ellos referido al campo de la epidemiologa y, el segundo, a la forma
como la sociedad se organiza y acciona para resolver sus problemas de salud.
1. Hacia una epidemiologa8 socio-cultural o sinttica
El reconocimiento que se hace del carcter y determinacin social9 del proceso saludenfermedad, conlleva a una interpretacin en que se entiende que el comportamiento diferencial
de los perfiles de morbilidad y mortalidad en diferentes conjuntos sociales o poblacionales, se
8

Se entiende por epidemiologa al estudio de las diferentes formas de enfermar y morir de una poblacin y su comportamiento y
distribucin diferencial en los diferentes grupos humanos que la integran.
9
En este caso se habla de lo social de una manera muy amplia involucrando las dimensiones econmicas, polticas y culturales.

22

debe a razones de carcter estructural y procesal de la sociedad, donde las dimensiones


econmicas, polticas, culturales y sociales, generan una trama de condicionantes que en gran
medida determinan las formas de enfermar y morir de la poblacin.
La progresiva amplitud e inclusin de diferentes culturas o elementos culturales, utilizados para
dar cuenta del proceso salud-enfermedad es a lo que se llama epidemiologa socio-cultural o
sinttica, y tiene estrecha relacin con la posibilidad de ampliar el conocimiento y la actuacin
sobre diferentes problemas de salud-enfermedad concebidos como tal, a partir de teoras y
tcnicas provenientes de la diversidad cultural de los conjuntos sociales.
Es decir, que existe una estrecha relacin entre las caractersticas sociales, culturales, econmicas
y polticas de los diferentes conjuntos sociales de una sociedad y la forma como estos se
enferman y mueren. Este tipo de interpretacin ayuda a entender la importancia del anlisis y
explicacin diferencial a nivel colectivo y multidimensional del proceso salud-enfermedad, en el
marco de la prestacin de servicios que enfatizan los aspectos de prevencin-promocin de la
salud y no nicamente la clnica.
Ello justifica la creacin de nuevas categoras epidemiolgicas para agrupar a la poblacin a
partir de las caractersticas ms importantes que comparte sus grupos poblacionales; y, de esa
manera, dar cuenta de las diferentes formas de morir y enfermar de la poblacin con base a su
diferenciacin a travs de lo que se plantea ms adelante como conjuntos socio-culturales de
clase.10
Asimismo, el anlisis multidimensional y procesal de la salud-enfermedad seala posibles
limitantes de la mirada epidemiolgica, en el sentido que los perfiles de morbi-mortalidad por lo
general son construidos desde una teora y tcnica de la salud siempre limitada, al ser insuficiente
para captar toda la complejidad de ese fenmeno en sociedad.
Complejidad no slo debida a las mltiples y heterogneas manifestaciones de la saludenfermedad que son de difcil registro dada la baja cobertura de servicios oficiales y la extendida
autoatencin en salud individual-familiar11; sino adems, porque existen una gran cantidad de
alteraciones de la salud que son concebidas como tales a partir de diferentes teoras y tcnicas,
que estn relacionadas con otras cosmovisiones o marcos culturales difcilmente tomados en
cuenta a totalidad, o al menos parcialmente, por los servicios y la investigacin en salud.
En otras palabras, se podra decir que existen diferentes epidemiologas especfico-culturales
cuando nos referimos a enfermedades consideradas exclusivas de determinados conjuntos socioculturales. Se parte de la idea de que en todas las culturas, sean stas hegemnicas o subalternas,
se manifiestan los sndromes de afiliacin cultural y la eficacia simblica;12 as como un proceso
10

En este apartado se utilizan los trminos de conjuntos sociales, conjuntos socio-culturales y conjuntos socio-culturales de clase,
como sinnimos. En los siguientes apartados se precisara el contenido de este concepto epidemiolgico y de atencin en salud en
que se basa la propuesta.
11
De acuerdo a Menndez, la autoatencin en salud es de carcter estructural en todas las sociedades y permanece an en las
sociedades donde los servicios formales, pblicos o privados, estn muy extendidos y tienen una gran cobertura poblacional.
(Menndez, )
12
Ambos trminos han sido utilizados para analizar a las enfermedades provenientes de culturas subalternas y para referirse a las
prcticas curativas de terapeutas tradicionales, respectivamente.

23

de resignificacin de las diferentes enfermedades y teraputicas de acuerdo a la cultura de los


conjuntos socio-culturales de clase de una sociedad.
De esa cuenta, el efecto iceberg encontrado en la literatura, cuando se hace referencia a lo poco
que captan los servicios de la problemtica real de la salud-enfermedad en una sociedad (Ver
texto de salud pblica, ), viene a darse de manera ms dramtica cuando las sociedades a las que
se puede hacer referencia son complejas, en el sentido de la existencia paralela de diferentes
marcos culturales que, si bien mutuamente relacionados y en permanente transaccin, hacen
referencia a una diferencia sustantiva en la forma como se concibe la salud-enfermedad en los
diversos conjuntos sociales que integran a la sociedad.
Esto conlleva trascender la tpica vigilancia en salud, de concepcin biolgica, basada en el
Modelo Mdico Hegemnico y a la vigilancia epidemiolgica realizada peridicamente y dirigida
a las prioridades de salud pblica establecidas en los servicios oficiales. A un anlisis que si bien
siga tomando en cuenta las prioridades de salud mencionadas, se ampli a problemas de salud
considerados importantes desde otras concepciones, prcticas y necesidades, provenientes de
otras culturas y que se hacen visibles mediante la participacin amplia y organizada de la
poblacin.
Esto ltimo nos remite adems al necesario reconocimiento en la vigilancia en salud de diferentes
elementos culturales e ideolgicos recientes, que si bien no llegan a constituir matrices culturales
que re-conceptualicen el proceso salud enfermedad, si logran plantear aspectos bsicos y avances
sustantivos en la identificacin de inequidades y problemas en salud no reconocidos previamente
como tales.
Estas inequidades y problemas a tomar en cuenta tienen que ver con la progresiva ruptura de la
cultura patriarcal y la ascensin de los planteamientos de igualdad de gnero; o bien, por ejemplo,
con la valoracin cada da mayor del cuidado del medio ambiente y de la naturaleza en particular,
en el marco de expansin de la cultura ecolgica cuyas fuentes pueden ser ubicadas en
planteamientos occidentales o en la cosmogona maya.
2. Articulacin de las diversas acciones y formas organizadas de atencin en salud
La construccin de un perfil epidemiolgico socio-cultural o sinttico como parte de la vigilancia
en salud conlleva el esfuerzo prctico de tratar de resolver los problemas de salud con l
detectados. Para ello, se consideran tres aspectos fundamentales:

El primero de ellos es la unidad existente entre concepciones y prcticas en salud. Ello


significa que para cada concepcin del proceso salud-enfermedad existe una matriz de
conocimientos, actitudes, prcticas y preferencias correspondientes (). Esto se verifica por
ejemplo en el camino del enfermo en una comunidad y en el rol preponderante que juega la
autoatencin en salud en el mbito familiar e individual.

El segundo de ellos, radica en el reconocimiento de la gran heterogeneidad conceptual y


prctica en salud en el contexto guatemalteco. Esto lleva a la necesidad de diferenciar a
conjuntos socio-culturales diferentes que son los que reproducen estas matrices culturales de

24

salud; y que, a partir de ellas, se gestan y mantienen a sus curadores legitimados por la
eficacia objetiva y simblica que el colectivo reconoce en ellos y que se sostiene a travs del
tiempo (Menndez).

El tercer aspecto es hacer el reconocimiento a que la difcil existencia de una concepcinprctica en salud pura desde la perspectiva cultural, nos lleva al planteamiento de la
existencia de permanentes transacciones de elementos entre una y otra concepcin-prctica en
salud.

Esta introduccin de elementos tericos o prcticos culturalmente ajenos a la matriz cultural de


un determinado conjunto socio cultural, se da a travs de un proceso de resignificacin de ese
elemento; por lo que el concepto salud-enfermedad se modificar en ese conjunto social, en la
medida que su matriz cultural evolucione pero sin perder ciertas especificidades que le son
propias.
Estos tres aspectos son la base para comprender la importancia de realizar acciones en salud que
comprendan y articulen los diferentes conceptos-prcticas de salud que se expresen en una
poblacin determinada. Slo en esa medida se espera lograr cubrir la amplia gama de
necesidades de salud de la poblacin y articular-complementar las diversas formas de atencin y
organizacin en salud histricamente desarrolladas por los diferentes conjuntos socio culturales
que integran la sociedad.
Para dicha articulacin se debe partir de considerar que existe una gran diversidad de
concepciones y prcticas presentes en toda la poblacin, especialmente en reas rurales, que son
diferentes a las oficiales y que estn relacionadas con la diversidad cultural del pas. Asimismo se
debe considerar la marcada concepcin biolgica y natural del proceso salud-enfermedad que se
ha institucionalizado histricamente en el modelo de atencin en salud de los servicios estatales y
privados del pas.
Esta articulacin-complementacin de las diferentes formas de atencin en salud es la base para:
por un lado, trabajar en el campo de la salud partiendo de considerar a la poblacin como sujeto o
actor permanente en el cuidado de la salud; y, por otro, para adecuar los servicios de salud a la
poblacin, a travs de desarrollar un enfoque de pertinencia intercultural en su prestacin.
La concepcin incluyente es una concepcin social del proceso salud-enfermedad plantea
entonces un reto, tanto para la articulacin de diferentes concepciones-prcticas en salud como
para colaborar con la poblacin a resolver su problemtica de una manera integral e intersectorial.
La construccin de perfiles epidemiolgicos socio-culturales y la generacin de servicios con
pertinencia intercultural como parte de estas Bases y Lineamientos del Primer Nivel de Atencin
en Salud, requiere el desarrollo conceptual y metodolgico pertinente que permita guiar su
operacionalizacin. Por ello, a continuacin se plantea la aproximacin terica que parte de la
categora de reproduccin social y como parte de ella a los procesos de produccin, consumo y
socio-cultural.

25

VII. DETERMINANTES-CONDICIONANTES DEL PROCESO


SALUD-ENFERMEDAD
La forma como un primer nivel de atencin en salud puede tener mayor impacto en el proceso
salud-enfermedad, es a partir de disear sus intervenciones sanitarias de acuerdo a una adecuada
interpretacin de los condicionantes-determinantes de dicho proceso.
Desde la perspectiva de la medicina social y antropologa de la salud, se enfatiza el carcter y
determinacin social del proceso salud enfermedad, hacindose diversos intentos para explicar la
estructuracin de relaciones y procesos socio-culturales cruciales que afectan su comportamiento
y significado en una sociedad.
Esta explicacin es bsica para el desarrollo operativo de la propuesta y para ello se parte del
concepto de reproduccin social y su divisin con fines metodolgicos en reproduccin
material y cultural (Esquema 2), que se concretan en tres diferentes niveles: el comunitario
(conjuntos socio culturales), el familiar y el individual.

A. REPRODUCCIN SOCIAL
La reproduccin social RS- es entendida como un proceso global y multidimensional que
garantiza el mantenimiento, permanencia y realizacin de una colectividad (Blanco, ); y,
adquiere formas y contenidos especficos de acuerdo a las caractersticas econmicas, polticas,
culturales, ideolgicas y sociales, que esa misma colectividad ha desarrollado a lo largo de su
historia.
Esta categora RS- ha sido utilizada en el campo de la salud para estudiar las determinantes y
condicionantes entre lo social y lo biolgico, en el marco de la especificacin histrica y
comportamiento diferencial del proceso salud enfermedad de una poblacin dada. A travs de
ella, se logra ordenar-jerarquizar las relaciones y procesos socio-culturales con el objetivo de
comprender la generacin, comportamiento y significado del proceso de salud-enfermedad en los
diferentes conjuntos socio culturales que integran a una sociedad; y la forma como estos mismos
conjuntos accionan para resolver sus problemas y satisfacer sus necesidades.
De esa manera, la RS es condicin y accin e incluye al menos tres procesos: el de produccin y
consumo, referidos a la reproduccin material de los grupos humanos; y, el socio-cultural,
referido a la reproduccin cultural de los mismos (ver Esquema 2). Estos tres procesos forman
parte de una misma unidad y los dos primeros, aunque concebidos desde una perspectiva
material, se reproducen con contenidos culturales que ellos mismos generan a partir de la base
material y relaciones sociales que mantienen las colectividades. Consecuentemente, el
comportamiento del proceso salud-enfermedad en una colectividad depender de la concrecin
especfica de los tres procesos mencionados: produccin, consumo y socio-cultural.
En ese sentido, la divisin entre estos tres procesos es un tanto esquemtica y lo que busca es
establecer un ordenamiento terico-metodolgico que permita abordar la determinacincondicionantes del proceso salud enfermedad de una manera social y explicativa, superando las

26

concepciones biolgicas e individuales que reducen las posibilidades de intervencin sanitaria a


medidas enmarcadas en lo curativo y asistencial.
ESQUEMA 2
La relacin entre reproduccin social y el proceso salud enfermedad
- Proceso de produccin, consumo y socio-cultural

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

La reproduccin material est estrechamente relacionada, por el lado de la produccin, a las


diferentes formas de insercin laboral, a la posesin de medios de produccin y a las relaciones
de produccin que se establecen en una colectividad, dando como resultado una diferenciacin
socio-econmica en los diferentes conjuntos sociales. Asimismo esta esfera de la produccin est
ligada a la generacin en el hogar de bienes para el autoconsumo; o bien, a otras actividades
laborales dirigidas a la produccin de bienes que sirven al sustento familiar pero que no entran al
mercado.
Asimismo, este proceso de produccin y la consecuente diferenciacin socio-econmica mediada
en parte por el salario y el salario indirecto de la poblacin trabajadora, determina los diferentes
contenidos y niveles de consumo, que se traducen en el disfrute y satisfaccin estratificada de
necesidades por parte de la poblacin y, por ello, tambin en diferentes niveles de condiciones de
vida.
En lo referente al proceso socio-cultural, aunque presente y modelando el contenido de los dos
anteriores, adquiere su dinmica propia al relacionarse directamente con los diferentes marcos o
matrices culturales que se encuentran en una sociedad.
De esa manera, podemos identificar a distintos conjuntos socio-culturales que mantienen
diferentes formas de reproduccin cultural que se manifiestan, por un lado, en aspectos de
27

organizacin social, costumbres, hbitos, patrones de conductas y normas, entre otras; y, por otro,
con la conciencia e identificacin de un grupo consigo mismo y con los dems, como producto
histrico de una tradicin cultural.
La sntesis de estos tres procesos en diversas reproducciones materiales y culturales en una
sociedad, permite identificar en ella a diferentes conjuntos socio-culturales que reproducen
condiciones y acciones sociales, econmicas, culturales y polticas que les caracteriza.
As, la RS interpretada de manera global, como la reproduccin histricamente determinada de
toda la sociedad, tiene expresiones diferenciales particulares de acuerdo a los procesos
productivos, de consumo y socio-culturales caractersticos de los conjuntos socio-culturales. Es
decir, que cada conjunto socio-cultural de clase se caracteriza por mantener y recrear una
reproduccin social especfica de la cual, al mismo tiempo, es producto (ver Esquema 3).
ESQUEMA 3
Conjunto socio-cultural
- Reproduccin Social y Proceso Salud Enfermedad -

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

De igual manera, a una determinada concrecin de los aspectos productivos, de consumo y socioculturales podemos identificar una distribucin y comportamiento especfico del proceso saludenfermedad. Es decir, que como corresponde a un conjunto socio-cultural una determinada
reproduccin social, igualmente corresponde una determinada expresin del proceso saludenfermedad en perfiles de morbilidad y mortalidad caractersticos de ese conjunto (ver Esquema
4).

28

ESQUEMA 4
mbito comunitario y presencia de conjuntos socio-culturales

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

El conjunto socio-cultural, es la categora epidemiolgica que se utilizar para trabajar tericametodolgica y operativamente el mbito comunitario, partiendo de la hiptesis que en las
poblaciones donde se implementar la propuesta de primer nivel de atencin en salud, existen
diferentes conjuntos socio-culturales que se caracterizan por procesos de salud-enfermedad y
acciones-formas organizadas de atencin en salud especficas para cada uno de ellos. (ver
Esquema 4)
1. Proceso de produccin
El proceso de produccin forma parte de la reproduccin material de los conjuntos socioculturales y se refiere a los diferentes procesos laborales donde se encuentra trabajando la
poblacin. Estos procesos laborales pueden ser de diversos tipos y, de acuerdo a sus
caractersticas, pueden adquirir lgicas diferentes y afectar de manera diferenciada al proceso
salud-enfermedad de la poblacin que trabaja en ellos.
La poblacin del rea rural est mayoritariamente laborando en la agricultura y, en menor
medida, en actividades de tipo artesanal, comercial o en servicios, entre otros; asocindose
muchas de las veces a procesos de migracin temporales o permanentes fuera o dentro del pas.
Asimismo, entre estos procesos laborales, tambin se debe considerar al trabajo domstico
dirigido a proveer bienes y servicios para el autoconsumo de la familia.
En estas actividades laborales se puede diferenciar diferentes lgicas de acuerdo a s la poblacin
es propietaria o no de los medios a travs de los cuales produce; y segn el destino de los
productos. As en primer trmino, se pueden diferenciar dos grandes tipos de actividades
laborales: las que realiza la poblacin vendiendo su mano de obra y las que realiza como
propietario. En estas ltimas, hay que diferenciar las que se dirigen a producir productos para el
mercado, de las que producen productos para el autoconsumo familiar.
En el primero de los casos, la lgica de determinacin de las condiciones laborales est
relacionada con el inters del patrono de mantener cierta productividad y as colocar sus
productos competitivamente en el mercado. Ello transfiere a las actividades laborales muy malas
condiciones para los trabajadores y salarios generalmente bajos. Las acciones sanitarias en dichos
espacios laborales pueden coincidir o no con los espacios comunitarios, dependiendo de s la
29

poblacin vive fuera o dentro de los centros laborales (por ejemplo las fincas). En estos casos, el
tipo y amplitud de acciones de salud laboral estn condicionadas por la relacin establecida entre
el patrono y los trabajadores.
En el segundo de los casos, cuando el campesino trabaja en actividades productivas propias, las
condiciones laborales estn moduladas por su capacidad productiva y las condiciones que
imperan en el mercado. Su capacidad productiva est relacionada con su capital (por ejemplo:
cantidad de tierra que posee) y a la posibilidad de inversin en tecnologa para elevar su
productividad. No obstante, dada las condiciones adversas que impone el mercado (bajos precios,
intermediarios, no ser sujetos de crdito), la mayora de estos campesinos compiten con fuertes
desventajas por lo que sus economas se caracterizan por ser de subsistencia.
La accin sanitaria en estos casos debe realizarse en las unidades productivas de los mismos
campesinos, que puede coincidir o no con el espacio de la vivienda. En estos casos, el tipo y
amplitud de acciones en salud laboral estar condicionada por el estrecho margen que la precaria
condicin socio-econmica establece y las posibilidades de accionar organizadamente para
resolver algunas necesidades por parte de la poblacin, ante una variable intervencin de estatal
en salud.
Todas estos procesos productivos se concretan en determinadas condiciones laborales que afectan
de manera positiva o negativa a la poblacin. Asimismo, estas actividades laborales se modulan
por determinados caracteres y significados culturales, que al mismo tiempo reproducen y que son
caractersticos de los conjuntos socio-culturales.
De acuerdo a la situacin guatemalteca, la poblacin rural desarrolla como procesos laborales
ms importantes, los de tipo agrcola y el proceso laboral domstico. En stos, como en todo
proceso laboral, se generan una serie de riesgos o cargas de distinto tipos que, aisladamente o en
combinacin, generan diferentes patrones de desgaste que afectan la capacidad potencial y/o
efectiva fsica o mental de la persona trabajadora. Determinando entonces, caractersticos perfiles
de morbilidad y mortalidad dependiendo de las actividades laborales que desarrolle la poblacin.
Entre estas cargas laborales podemos distinguir dos tipos: las de materialidad externa al cuerpo,
como las fsicas, qumicas, biolgicas y mecnicas; y las de materialidad interna, como las
fisiolgicas y las psquicas (Laurell, ). En el Cuadro 2, se muestran algunos ejemplos de stas
para el trabajo agrcola y para el trabajo domstico, este ltimo especialmente realizado por las
mujeres y dirigido a la produccin de alimentos, lavado de ropa, higiene, cuidado de los nios,
compras, etc. (Prteceille,1977:68-69)

30

CUADRO 2
Ejemplos de cargas laborales agrcolas y domsticas
TIPO DE
TRABAJO

TRABAJO
AGRCOLA

TRABAJO
DOMSTICO

Fsicas
Calor
Radiaciones
solares
Cambios
bruscos de
temperatura
Calor
Cambios
bruscos de
temperatura

MATERIALIDAD EXTERNA
Qumicas
Biolgicas
Abono qumico Insectos
Plaguicidas
Serpientes
Vapores de
Hojas de las
abono animal plantas

Humo al
cocinar
El cloro y jabn

Mecnicas
Accidentes

MATERIALIDAD INTERNA
Fisiolgicas
Psquicas
Posiciones
Largas jornadas
forzadas
laborales
Cargas pesadas Descalificacin en
el trabajo
Supervisin
estrecha y
represiva
Posicin esttica Muchas
e incomoda al
responsabilidades
cocinar y tortiar
laborales
Trabajo fsico
(domsticas y
pesado al lavar
agrcolas)
ropa

Fuente: Molina, 1993; Arreola, et al,1989; Seplveda, 1982; Ortega,1984; Varios autores, 1980; Verdugo, 1997.

Estas cargas, del Cuadro 2, estn relacionadas con las condiciones laborales a que se expone la
poblacin trabajadora, relacionndose estrechamente con las formas de organizacin y divisin
social del trabajo. De esa manera, lo que se presenta en dicho cuadro son un ejemplo de cargas
que, dependiendo del trabajo agrcola que corresponda y a su ciclo productivo, afectaran a los
miembros de las familias que intervengan en l.
En el caso del trabajo domstico, estas cargas se verifican homogneamente en lo cotidiano y
pueden variar dependiendo de alguna modificacin importante en la dinmica familiar, como es
el caso de los procesos migratorios en que participan las familias completas o algunos de sus
miembros.
De esa manera, la interaccin de las cargas de los procesos laborales donde participa un
especfico conjunto socio-cultural, determina el comportamiento del proceso salud-enfermedad
de dicha poblacin. De esa manera, como se muestra en el Cuadro 3, hay una serie de patologas
que, si bien relacionadas tambin con el proceso de consumo y socio-cultural, pueden ser
consideradas de tipo laboral por su estrecha relacin con ese tipo de procesos.
CUADRO 3
Ejemplo de perfiles de morbi-mortalidad relacionados con los procesos de trabajo agrcola
y domstico
TIPO DE TRABAJO

TRABAJO AGRCOLA

PERFIL DE MORBI-MORTALIDAD
Traumatismos
Intoxicaciones
Dolores musculares
Fatiga
Depresin

31

TRABAJO DOMSTICO

Conjuntivitis
Quemaduras
Artralgias
Lumbalgias
Fatiga
Depresin

Fuente: Revisin documental y entrevista a informantes claves durante el trabajo de campo de la formulacin de la propuesta.

Los conjuntos socio-culturales se caracterizaran entonces por insertarse de una determinada


manera en actividades productivas que condicionan sus perfiles de morbi-mortalidad. De ah, que
dependiendo de la actividad agrcola y del papel del trabajador en dicho proceso, as ser el tipo
de morbilidad y mortalidad que padezca la poblacin trabajadora de dicho conjunto. Por ello ser
diferente el perfil de morbi-mortalidad de un trabajador dependiendo que intervenga en el
proceso productivo de la caa de azcar, el caf, el maz, el frjol, entre otros; o bien,
combinacin de todos estos.
En el caso del trabajo domstico, el perfil de morbi-mortalidad variar dependiendo de las
condiciones de las viviendas y recursos de las familias. Igualmente, de acuerdo a la divisin del
trabajo entre los miembros del hogar, las mujeres participarn en varios proceso laborales, por lo
que sus perfiles de morbi-mortalidad se relacionarn con la combinacin de cargas laborales
provenientes de diferentes actividades productivas.
A partir de este desgaste y patologas que sufren los diferentes conjuntos socio-culturales, la
poblacin que los integra desarrolla acciones para disminuir o compensar el desgaste fsico y
mental sufrido a travs, por un lado, de mejorar sus condiciones laborales y, por otro, sus
condiciones de vida. Estas ltimas las presentamos a continuacin como parte del proceso de
consumo.
2. Proceso de consumo
El consumo forma parte de la reproduccin material de los conjuntos socio-culturales y se refiere
a lo que generalmente se denomina como condiciones de vida. Se considera que este proceso es
por medio del cual los conjuntos humanos realizan y reconstituyen su capacidad corporal y/o
mental perdida durante su proceso de trabajo y vida cotidiana.
Este proceso debiera garantizar la reposicin de los trabajadores y campesinos para que puedan
participar nuevamente en el proceso laboral, as como asegurar las condiciones de reproduccin
generacional de sus familias (Oliveira y Salles, 1988;29-30). La forma como se concreta este
proceso de consumo es a travs de condiciones de vida como calidad de la vivienda,
disponibilidad de agua y disposicin adecuada de excretas, acceso a educacin y servicios de
salud, luz elctrica, carreteras, entre otros.
Sin embargo, los conjuntos socio-culturales tienen niveles de consumo diferentes, dndose en la
mayora de ellos condiciones de vida que son insuficientes para cubrir las necesidades de
reproduccin de la poblacin; o bien, que en esas mismas condiciones de vida se generan
elementos deteriorantes o cargas que afectan los niveles de vida y salud de la poblacin.

32

Esta situacin diferencial en el consumo, aunque modulada culturalmente, tiene estrecha relacin
con las formas de insercin en el sistema productivo y con las estrategias-acciones que realiza la
poblacin para mejorar sus condiciones de vida.
De esa manera, las colectividades que mantienen caractersticas comunes en la esfera de la
produccin, tienden a un consumo tambin similar. Esto se debe a que el proceso de consumo
est determinado por la forma cmo se particulariza en cada conjunto socio-cultural elementos
como: el salario obtenido por la venta de la mano de obra; las condiciones de vida particulares
que se generan como parte de una determinada actividad productiva (Prteceille,1977:35-37); los
ingresos econmicos obtenidos por la venta de productos en el mercado; y, las actividades
agrcolas, artesanales o domsticas dirigidas a la generacin de productos o servicios para el
autoconsumo.
Asimismo, de acuerdo al desgaste laboral sufrido por parte de un conjunto socio-cultural, as
sern las demandas y requerimientos de reconstitucin de dicha poblacin.
Esta compleja determinacin del proceso productivo sobre las condiciones de vida de la
poblacin en el agro guatemalteco, establece estrechos lmites para la reproduccin de los
trabajadores y sus familias. No obstante, los conjuntos socio-culturales desarrollan diversas
estrategias para mejorar sus condiciones de vida, que se expresan en diferentes modalidades de
accin colectiva -como sindicatos, organizaciones comunitarias, redes familiares o de otro tipo- a
travs de las cuales cubren sus necesidades o plantean sus demandas al Estado.
De esa forma, se pueden establecer diferentes formas de generacin de bienes y servicios para la
poblacin, como las siguientes:
Bienes y servicios que se compran en el mercado
Los que produce y distribuye el Estado
Los generados en el seno del hogar
Las estrategias comunitarias
Los que se encuentran y se obtienen de la naturaleza (Breilh,1991; 179);
Los que se generan en unidades agrcolas para el autoconsumo.
Los originados como parte de los beneficios que se otorga a los trabajadores que participan en
una determinada actividad productiva.
Con base a las anteriores se puede definir tres niveles para el proceso de consumo: el nivel
individual, que est relacionado con la forma particular como las personas se insertan en el
sistema productivo, especficamente con las caractersticas del proceso laboral en el que
participan y de los beneficios que de l se generan; el nivel familiar, caracterizado por los bienes
y servicios generados por sus miembros para el autoconsumo y por el ingreso familiar
conformado por los ingresos individuales de sus miembros; y, el nivel comunitario, constituido
por las formas socializadas de consumo que son las generadas de manera colectiva por la
comunidad conjuntos socio-culturales- y los beneficios y servicios brindados por el Estado.
Asimismo, la concrecin de las condiciones de vida en cada uno de estos niveles depende de la
situacin en especfica que se analice, dado que la cantidad y calidad de los elementos de
consumo est estrechamente relacionado con el desarrollo de cada uno de ellos, por ejemplo: una
situacin donde la provisin de vivienda haya sido por la accin de proyectos comunitarios o por
33

un programa estatal, ser diferente a otra donde el tipo y calidad de la vivienda dependa de la
capacidad econmica y estrategias de sobrevivencia de cada familia por separado.
Estos niveles individual, familiar y comunitario- se articulan y materializan en determinados
patrones de condiciones de vida, que se constituyen por una serie de elementos que son los que
afectan la realizacin y reconstitucin de la capacidad fsica y psquica perdida por los individuos
y sus familias en el mbito laboral.
Estos elementos de condiciones de vida (Cuadro 4) pueden afectar negativamente a las personas,
ocasionando cierto deterioro o desgaste que son dainos a la salud que se expresa en
determinadas morbilidades o mortalidades. Las acciones sanitarias y de atencin en salud en este
caso, estaran realizadas en los espacios comunitarios donde se encuentran asentadas las
viviendas y se realiza la vida cotidiana de la poblacin.
CUADRO 4
Ejemplos de cargas del consumo relacionadas a condiciones de vida insuficientes, en exceso o
deteriorantes para la salud
CONDICIONES DE
VIDA

Fsicas
Vivienda:
Calor
Humedad

CONDICIONES
INSUFICIENTES

Carencia de
atencin en
salud

MATERIALIDAD EXTERNA
Qumicas
Biolgicas
Contamina-cin Baja ingesta
por qumicos
alimenticia
Vivienda:
Hacinamien-to
Comunidad:
Criadero de
mosquitos

Carencia de
atencin en
salud

Carencia de
atencin en
salud

Contamina-cin
por qumicos
Alergenos

Ingesta elevada
y desequilibrada
de nutrientes
Contamina-cin
fecal
Alergenos

CONDICIONES
EN EXCESO
CONDICIO-NANTES
DETERIO-RANTES

Alergenos

MATERIALIDAD INTERNA
Mecnicas
Fisiolgicas
Psquicas
Desinforma-cin
Accidentes por Esfuerzo
traslado en vas corporal por
Bajo nivel
largas
educativo
de
comunicacin o distancias
Ausencia de
transporte
espacios y
actividades
inadecuado.
recreativas
Violencia
Violencia
intrafamiliar

Carencia de
atencin en
salud

Carencia de
atencin en
salud

Carencia de
atencin en
salud
Vicios o
adicciones

Fuente: trabajo de campo investigacin propuesta, INS, 2,001.


Nota: a estas condiciones tambin estn asociadas las cargas descritas para el trabajo domstico.

Estas cargas de condiciones de vida pueden clasificarse de manera similar a los del proceso de
produccin y sus daos a la salud puede que sean por insuficiencia, por exceso o porque son
deteriorantes en s mismos. Algunos ejemplos de ellos se presentaron en el Cuadro 4.
Este conjunto de cargas del consumo interactan entre s y con el cuerpo y mente de las personas,
para generar un conjunto de patologas que, aunque tambin afectadas por los procesos laborales
y los socioculturales, se relacionan particularmente con las condiciones de vida de la poblacin.

34

En el Cuadro 5 podemos observar algunas morbilidades y causas de mortalidad relacionadas


particularmente con las condiciones insuficientes, en exceso y deteriorantes de la salud en el
marco del consumo.
CUADRO 5
Ejemplos de perfiles de morbi-mortalidad relacionados con condiciones de vida
insuficientes, en exceso o deteriorantes
CONDICIONES DE VIDA

CONDICIONES INSUFICIENTES

CONDICIONES
EN EXCESO
CONDICIONANTES
DETERIORANTES

PERFILES DE MORBI-MORTALIDAD
Desnutricin
Infecciones diarreicas e infecciosas
Tuberculosis
Enfermedades endmicas: malaria, dengue.
Problemas psicolgicos y sociales asociados a violencia intrafamilar y abuso
sexual
Obesidad
Diabetes
Alcoholismo
Drogadiccin
Asma
Conjuntivitis

Fuente: trabajo de campo investigacin propuesta, INS 2,001.


Nota: estas perfil de morbi-mortalidad est asociado las cargas descritas para el trabajo domstico.

En ste Cuadro se presentan algunos ejemplos de morbi-mortalidad que pueden variar y


complementarse con otras patologas de acuerdo a la situacin en especifico que se analice. Se
puede plantear, que los ejemplos de perfiles presentados en los Cuadros 3 y 5 pueden tener
expresiones particulares dependiendo del conjunto socio-cultural que se trate. Es decir, que una
determinada reproduccin material del conjunto se expresar en una determinado perfil de morbimortalidad caracterstico de ese conjunto socio-cultural.
Un aspecto importante es el rol de las matrices y lgicas culturales de dichos conjuntos, dado que
modulan las formas de produccin y de consumo de la poblacin. A un mismo nivel e insercin
socio-econmica no necesariamente se tiene un mismo consumo. Dado que esto depende de una
serie de normas, tradiciones, costumbres, entre otros, que afectan o generan diferentes cargas del
consumo pese a un mismo nivel socio-econmico.
Asimismo, el proceso socio-cultural no slo modela a la reproduccin material sino que adems
es expresin de una reproduccin cultural de los colectivos que implican la interpretacin
subjetiva y la significacin de morbi-mortalidades que escapan de una explicacin nicamente
material, como se ver a continuacin.
3. Proceso sociocultural
No hay un slo color que pueda reflejar la salud,
la armona, se requiere de todos.
El equilibrio, es una combinacin de todos los colores.
Si hay equilibrio en la naturaleza,
tambin puede haber para m".
(Mndez, Leopoldo, Aj Quij)

35

a. Reproduccin Cultural:
La reproduccin cultural se constituye en la dimensin significativa del individuo y los conjuntos
sociales, de la comprensin de sus relaciones sociales y de su realidad. Asimismo, entre la
reproduccin cultural y la material existe una articulacin recproca en que ninguna de las dos
puede entenderse sin la otra.
El proceso sociocultural, como parte de esta reproduccin, es una construccin social elaborada
desde una realidad material que moldea la cultura, la que a su vez moldea el significado de esa
misma condicin material. De esa manera, la cultura articulada a las condiciones laborales y de
vida introduce, adems de significados, una dimensin simblica que ejerce como mediadora
entre las personas, las familias y los conjuntos socio-culturales.
Esta relacin dialctica entre el proceso sociocultural y la condicin socioeconmica se entreteje,
como los colores e hilos de un huipil, de manera especfica en cada grupo humano y en cada
persona, no existiendo dos huipiles iguales an en la misma comunidad.
Estos huipiles, explican de acuerdo con Bastos la variedad de respuestas culturales, cuyas
"lgicas" seran el conjunto de normas y valores desde las que se percibe y enfrenta la tarea
cotidiana de la reproduccin material (Bastos, 2000; ).
b. Matrices o Lgicas Culturales:
As, la reproduccin material y cultural de cualquier grupo se desarrollan a travs de
comportamientos regidos por una serie de normas implcitas, culturalmente definidas y
relacionadas con su posicin social, su capacidad de acceso al poder y su situacin
socioeconmica. (Bastos, 2000). Estas normas seran las lgicas o matrices culturales que rigen
esa reproduccin y que dan sentido a las estrategias, acciones y modalidades organizativas de la
poblacin.
De esa manera, podemos identificar una heterognea conformacin cultural en la poblacin, que
se plasma en diferentes matrices de significados, smbolos y acciones, entretejidas con elementos
pertenecientes a tradiciones culturales de origen diverso, ellas mismos cambiantes y en
permanente evolucin.
Cada una de estas matrices culturales son las que caracterizaran a los diferentes conjuntos socioculturales de una poblacin y se mantienen en permanente cambio, adaptndose a las condiciones
histricas de su contexto, sin perder su lgica matricial que las distingue de las otras.
Esta lgica matricial mantiene diferentes cdigos culturales que estructuran roles y funciones
segn la edad, gnero, parentesco, entre otros, dentro de un conjunto socio-cultural. Existiendo
adems la posibilidad de identificar en una misma matriz cultural, diferencias importantes de
acuerdo a la religin, escolaridad, historia poltica, acceso a vas de comunicacin, situacin
econmica, entre muchos otros.
De hecho, si estos factores resultan muy importantes en la diferenciacin cultural de la poblacin,
se puede plantear la existencia de diferentes conjuntos socio-culturales, an dentro de una misma

36

matriz cultural. Ello debido a que afectan de sobre manera los conocimientos, actitudes, prcticas
y preferencias de la poblacin.
Asimismo, ninguno de los conjuntos socio-culturales puede ser entendido como bloques
uniformes y cerrados, sino con muchas variantes e interrelacionados en permanente transaccin
cultural entre unos y otros. Es decir, en un proceso permanente de incorporacin de elementos
culturales ajenos, sin modificar las caractersticas bsicas de su matriz cultural. Por ejemplo, en
Guatemala no se podra entender el desarrollo cultural del pas y de los diversos grupos ladinos y
mayas, sin la interaccin entre ellos y co- evolucionando a lo largo de la historia.
c. Las dos principales matrices culturales en Guatemala:
En Guatemala, podemos constatar que la mayora de las expresiones culturales tienen su origen
en dos diferentes matrices culturales, maya y la criolla. Cada una de ellas con sus variantes, con
amplios intercambios y articulaciones, sin dejar por ello de ser reconocidas como "cultura
popular indgena/maya" o "cultura popular/ladina". Asimismo, tambin se pueden identificar
presentes las lgicas culturales garfuna, xinca y elementos culturales de procedencia
centroamericana, europea, asitica, africana y norteamericana, entre muchos otros.
La relacin entre ambas matrices culturales mayoritarias, no la podemos entender solamente en
un plano cultural, pues existen dimensiones polticas y econmicas que la afectan. Por ejemplo, la
adscripcin de unos elementos culturales como indgenas o ladinos lleva a sentidos sociales
diversos enmarcados en la relacin de subalternidad-hegemona, resistencia- dominacin,
racismo, explotacin; es decir, relaciones de carcter intertnico donde los aspectos econmicos,
de poder e ideolgicos se suman a la dimensin cultural.
En la historia guatemalteca, la desiguales o asimtricas relaciones entre estas principales matrices
culturales han marcado el tipo de relaciones entre ellas. La tendencia dominante occidental es
hacer inferior e invisible al "otro", mayoritariamente maya, para establecer y legitimar su poder.
Esto a travs de varios mecanismos que logran que el subalterno llegue a vivir, en su mayora,
con naturalidad y sin cuestionar su condicin de explotado, dominado y estigmatizado.
De esa manera, en el marco de una coevolucin en las principales matrices culturales (Adams,
1995: ), existen determinados tipos de relaciones intertnicas que son definitorias de la cultura de
los diferentes conjuntos sociales (Adams y Bastos, 2001) y establecen estereotipos o prejuicios
que ciegan la mirada a la riqueza significativa, simblica, conceptual, normativa y de acciones de
la poblacin pluricultural guatemalteca.
Parte de esta problemtica son los trminos de "tradicional" y "moderno" utilizados para calificar
a las distintas sociedades o grupos de ellas, pero que conllevan una serie de problemas. Uno de
ellos, es la idea de un continuum entre ambos polos, a travs de los cuales se homogeniza en un
mismo sentido todos los contextos, ignorando sus particularidades y por ello imposibilitando
conocer y comprender los diferentes conceptos, significados y prcticas existentes en la
poblacin.
Igualmente, otro de los problemas identificados es la tendencia a considerar a los polos como
realidades histricas y no como recursos metodolgicos para dar cuenta de la compleja situacin
37

cultural de las comunidades. Esto incide en que estos polos que sintetizan un cmulo de
experiencias, invisibilizan la incorporacin de elementos de una matriz cultural a otra,
imposibilitando entonces la capacidad de dar cuenta del proceso histrico cultural por el que
atraviesa la poblacin. (Menndez, 1990)
En ese marco, considerar "tradicionales" a determinadas culturas, conlleva una idea estereotipada
de las poblaciones diferentes, que las deslegitima y minusvaloriza al considerar que sus
conocimientos y prcticas son de carcter no cientfico y atrasado, como es el caso de la medicina
tradicional o del saber popular.
El desarrollo de acciones con pertinencia cultural o enfoque intercultural presupone la relacin, al
menos, entre dos conjuntos socioculturales diferentes que en el caso guatemalteco ha sido
histricamente "conflictiva" (Samayoa, FRMT, 2001). Sin embargo, la relacin entre matrices
culturales se da consciente e inconscientemente, planificada o no, y es parte de las transacciones
que se dan a lo largo del tiempo entre las personas, familias, conjuntos socio-culturales y la
sociedades en general.
Lo anterior demanda el reto y la utopia de relaciones entre matrices culturales y etnias de tipo
simtrico y con equidad. En esta propuesta de bases y lineamientos de primer nivel de atencin
en salud se pretende pasar de una relacin asimtrica y negativa a otra positiva y simtrica, con
base al respeto y reconocimiento de la validez de cada una de las diferentes matrices culturales.
As como el reconocimiento de derechos y obligaciones de los conjuntos socioculturales,
especialmente el derecho a poder desarrollarse desde sus propias lgicas culturales.
d. Cultura y salud:
La relacin entre cultura y salud es estrecha, y cada conjunto socio cultural desarrolla en el
campo de la salud, teoras, tcnicas, prcticas, ideologas, significados y simbolismos, que
forman parte de su matriz cultural. De ah, la idea de algunos autores sobre que los sistemas
mdicos y sus instituciones son construcciones y productos culturales de una sociedad
(Kleinman, 1980 y Thure von Uexkull, 1991),
Este proceso histrico cultural en salud se muestra de diferentes formas y generalmente est en
relacin con una concepcin espiritual-religiosa del mundo y el universo, es decir a una
cosmovisin particular. Una de estas formas, es a travs del significado que para las personas y
colectividades tienen la salud, la enfermedad y la muerte. Otra, es a travs de las informaciones e
interpretaciones sobre sus terapeutas, tratamientos, el camino del enfermo y la autoatencin. Por
ltimo, en el campo de la salud se establecen adems roles, estructuras de interaccin, normas y
valores para el dominio de la enfermedad, que forman parte del ordenamiento social de una
colectividad (Dorotea Sich, 1993).
Este conjunto de elementos culturales que mantienen una estrecha relacin entre s, es llamado
por algunos autores como el sistema mdico cultural (Dorotea Sich, 1993); o bien, como
modelos mdicos adscritos a determinados conjuntos sociales (Menndez,). Sin embargo, mas
all de los trminos, todo esta referido a aspectos conceptuales y prcticos que se expresan de
diferentes maneras, guardando una lgica cultural de la cual forman parte.

38

Desde la perspectiva conceptual, esta lgica se expresa a travs de ideas y significados sobre el
proceso salud-enfermedad que no son los mismos para todos los conjuntos socio culturales, ya
que ello depende de la lectura cultural que la poblacin hace y que no tiene necesaria relacin con
las dimensiones biolgicas y psicolgicas del proceso salud-enfermedad.
En otras palabras, la enfermedad presente en todos los grupos humanos y que se manifiesta como
alteracin biolgica y/o psicolgica, es interpretada culturalmente de diferentes formas y por ello
su concepto y significado ser cambiante dependiendo de grupo social se trate.
Una interesante interpretacin de la relacin entre enfermedad y cultura la hace Garca, cuando
usa los vocablos de habla inglesa -disease, illness y sikness-, para distinguir aspectos claves de
tipo patolgico, significativo y simblico (Garca, 1985).
El termino disease patologa- se refiere a lo que usualmente se constata en la ciencia occidental
a travs de indicadores y signos de anomalas biolgicas y psicolgicas del enfermo; el termino
illnes percepcin- que se relaciona con los aspectos significativos y simblicos de esos signos e
indicadores patolgicos, que les dan su sentido psico-social y cultural en el seno de un colectivo;
y, sikness, enfermedad, que engloba los dos anteriores, planteando una idea compleja de la
relacin patologa y contexto cultural.
La patologa (disease), sera actualmente el objetivo destacado de estudio para la ciencia
biomdica. La experiencia y vivencia de la enfermedad (illness) sera el objetivo en que
enfatizaran las ciencias psico-sociales y antropolgicas. La integracin de ambas perspectivas en
la enfermedad (sikness), en un contexto socio-cultural y socio-econmico determinado, debiera
ser el objetivo que integrara a todas estas ciencias.
De esa forma, el contexto cultural estructura la experiencia de enfermarse y esa construccin
social ya es parte del tratamiento. El hecho de estar enfermo es la respuesta personal, social y
cultural a una enfermedad. La significacin de ese hecho social -estar enfermo- lo introduce al
espacio de los smbolos, normas y valores culturales, hacindolo explicable y tratable
(Garca,1985; ). La forma como se enfrenta la enfermedad especialmente la autoatencin y el
camino del enfermo- est marcada culturalmente.
e. Caractersticas de los Modelos de Salud en Guatemala:
En la diversidad guatemalteca, los conceptos de salud y enfermedad tendrn especificidades
segn el grupo sociocultural. Sin embargo, existen dos grandes tendencias en los modelos de
salud que corresponden a lo que llama Menndez, por un lado, modelo mdico hegemnico y,
por otro, modelo mdico alternativo subordinado.
El primero de ellos est relacionado a la matriz cultural occidental criolla-, siendo el dominante
y legitimado como cientfico en los espacios acadmicos e instituciones pblicas y privadas
formales de salud. Es el ms difundido en el mundo, su conocimiento se basa en la biologa y
fundamenta acciones asistenciales y preventivas de poco alcance.

39

El segundo, referido a todos aquellos conceptos y prcticas en el campo de salud distintas a la


occidental y que sta subordina en contextos como el guatemalteco. Entre este modelo se
encuentran medicinas cuyo fundamento y acciones son de carcter ms holsta e integral como la
acupuntura, la medicina ayurvdica o la medicina maya. Todos estos modelos entre s y con el
modelo mdico hegemnico, mantienen una permanente transaccin de conocimientos y
prcticas, modificndose o afectndose mutuamente en los diferentes conjuntos socio-culturales.
En el caso guatemalteco, el modelo mdico alternativo subordinado ms importante es el de la
medicina maya, ya que forma parte de la matriz cultural mayoritaria y se encuentra presente, en
diferente medida, en los distintos estratos o conjuntos socio-culturales del pas.
f. La concepcin de salud desde el Modelo Maya:
Desde la medicina maya, el concepto de salud individual es estar bien con una/o mismo, con la
familia, comunidad y en armona con la naturaleza y el cosmos. Cmo voy a estar sano si no lo
est mi comunidad, la naturaleza? (Leopoldo Mendez13, 2001). Ello traduce un concepto de
salud eminentemente comunitario y por tanto social, abarcando en palabras de los ajqijab14, la
armona fsica, psquica, social y espiritual, en los 3 niveles: individual, comunitario, naturaleza
/cosmos.
Bajo esta concepcin indgena, la enfermedad ser la ruptura de la armona inicial y el
rompimiento del equilibrio en cualquiera de estas tres relaciones puede ocasionar enfermedad,
necesitndose por ello restablecerlo para devolver la salud a la persona (UNICEF, SIMAC,
UNESCO, 1993)
En la cosmovisin maya, la conservacin del equilibrio en un estado de armona, y su
recuperacin una vez perdida es elemento clave que rige los actos cotidianos y ritos. La dualidad
que rige la vida y el cosmos, se concreta en la cultura de la salud en la armona entre el cielotierra, comunidad-naturaleza, individuo-comunidad, individuo-familia, dbil-fuerte15, limpiezasuciedad16, caliente-fro17, entre otros.
CUADRO 6
Marcos explicativos del proceso salud-enfermedad en la cosmovisin maya

EJES NATURALES

MARCO EXPLICATIVO DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD


Desequilibrio mecnico: mollera cada, cuajo cado, estmago cado, matriz cada, etc
Desequilibrio emocional: chipe, melancola.
Desequilibrio condicin dbil-fuerte: sangre mala, dbil, gorda.
Desequilibrio frio-caliente: reumatismo, gripe, paludismo.
Desequilibrio alimentario: empacho.
Accidentes: golpe, zafadura, quebradura.
Parasitsis intestinal: alboroto de lombrices.

13

ajqij de la organizacin Saqbe, miembro de la Coordinadora de Organizaciones Mayas de Guatemala, COMG.


Ajqijab son los contadores del tiempo, los sacerdotes o guas espirituales de la religiosidad maya.
15
La condicin dbil-fuerte est ligada a la "fuerza de calor", "soplo de la vida", impulso vital.
16
Concepto no microbiolgico; es "contaminacin" de otro tipo.
17
Cualidades independientes de la temperatura.
14

40

Por desarmona con la comunidad o con la divinidad.


Por seres naturales con fuerzas sobrenaturales o directamente por seres sobrenaturales.
Por hechizo o brujera; espritus de los muertos; espritus malos, duendes, sisimites, siguanabas;
mal de ojo; malas influencias; malos vientos19, aires, remolinos; enfermedades con evolucin no
esperable o no deseada;
Prdida del alma: Ejillo/hijillo; prdida de espritu; susto, espanto; tuberculosis; awas.
Segn da de nacimiento (papel del destino) se favorecen determinadas enfermedades.
-Las enfermedades del da del nacimiento pueden ser tratadas por el ajqij a solicitud de los padres
que tras saber el calendario puede modificar el destino-

EJES SOBRENATURALES18

Fuente: elaboracin de la INS con aportes de los marcos explicativos de R. Adams; G. Foster; Neuenswander y Souder; Holland;
J.J. Hurtado; Sierra, Garca y Balm.; Ghidinelli, A.

Por ejemplo, el equilibrio calor-fro ser uno de los ms notables pues abarca a las enfermedades,
a los alimentos, medicamentos y ciclos en la vida de las personas, que son temporales y
permanentes. As una mujer embarazada es caliente y debe evitar alimentos calientes y una
purpera es fra por lo que necesita el temascal. Un joven sano es caliente y un anciano es fro. En
el Cuadro 69 se muestran los diversos marcos explicativos en la cosmovisin maya y su relacin
con algunas de las enfermedades.
El equilibrio debe abarcar todos los aspectos de la vida y ello no es exclusivo de la cultura maya.
As en frica tropical se recoge que "las diversas culturas mdicas sealan las buenas relaciones
que deben existir entre los mundos humano, natural y espiritual. Pero an hacen ms que eso. Al
mismo tiempo que demuestran que el orden en el universo, proporciona el orden en las relaciones
sociales. Actan insistentemente sobre un alto grado de armona entre las personas que reciben el
tratamiento y las que lo aplican". (Douglas,1959)
Las causas naturales como sobrenaturales estn ntimamente relacionadas para los curanderos,
siendo difcil separarlas en la prctica. Hay ejemplos de como algunas causas naturales pueden
estar afectadas por fenmenos sobrenaturales y viceversa. (Hernn Garca. Antonio Sierra.
Gilberto Balm)
Tampoco existe una clara delimitacin entre las causas internas y externas del cuerpo, aunque en
cada caso el terapeuta conocer de dnde se desprendi la enfermedad. Asimismo, las causas
naturales como sobrenaturales pueden ser producidas por el propio organismo, por su familia, por
la comunidad, la naturaleza, por las divinidades. (Hernn Garca. Antonio Sierra. Gilberto Balm)

18

"Lo genrico de este tipo de explicaciones es el hecho de que transciende el dominio de los sntomas patolgicos y se busca el
sentido de la enfermedad en otro nivel de naturaleza diferente: el orden moral de la sociedad" ( Garca JL). Algunos autores las
consideran "causadas por conciencia y los vientos" (Sierra, Garca y Balm).
19

El "viento" es un concepto ms amplio que el occidental. Puede ser todo: la vida. el nimo, el aire. Los lquidos y alimentos
pueden provocar viento o ser transmisores de ste. Algunos vientos pueden tener para nosotros explicaciones fsica, qumicas y
microbiolgicas, pero otros son de difcil interpretacin. Puede ser un fenmeno fsico al desequilibrar el fro-calor del cuerpo o
ser generado por personas, animales, plantas. Puede ser un fenmeno "vivo" emisario de las fuerzas sobrenaturales y aqu el
viento es una entidad que liga el mundo natural con el sobrenatural. Estos fenmenos tienen efectos sobre el cuerpo humano, pero
especialmente sobre la sangre, el estmago, el tipt, las coyunturas y el ool". (Sierra, Garca y Balm). El tipt es le rgano del
cuerpo que segn la cosmovisin maya se encuentra en la regin umbilical y en donde radica una fuerza relacionada con la vida,
la salud y con el latido, tambin llamada cirro (Sierra Garca y Balam)

41

Todas estas concepciones inciden en la forma como la poblacin enfrenta sus problemas de salud,
transfiriendo cierta capacidad psicosocial20 y sociocultural a la poblacin para actuar ante la
enfermedad.
As, todo conjunto socio-cultural desarrolla una cultura de salud para afrontar la enfermedad, que
se entreteje en la transaccin y sntesis permanente de conocimientos y prcticas de orgenes
diversos. Este desarrollo en el campo de la salud, parte desde su propia matriz o lgica
sociocultural de significados y smbolos, en la que la condicin socioeconmica pondr lmite a
las opciones y acciones de la poblacin para resolver sus problemas de salud.
g. Pertinencia intercultural
La pertinencia intercultural la entendemos como el progresivo proceso de adecuacin de las
intervenciones sanitarias a la cultura local, con perspectivas a desarrollar un proceso de
complementacin y articulacin de los diferentes marcos conceptales y prcticas del campo de
la salud, que existen en el mbito institucional y el comunitario.
En ese sentido, la pertinencia cultural se refiere a la adecuacin personalizada al individuo, la
familia o conjunto socio-cultural e incluye la aceptacin-respeto-comprensin de la
multiculturalidad y la bsqueda de una interculturalidad positiva. Esta ltima entendida como, la
relacin entre las culturas basada en el reconocimiento de la validez de las otras opciones y, a
partir de ello, el establecimiento del respeto mutuo y no slo de la tolerancia.
La pertinencia intercultural, buscara esta relacin positiva facilitando la accesibilidad y
utilizacin de los diferentes servicios de salud comunitarios e institucionales por parte de la
poblacin. La articulacin prctica se basa en la complementariedad de las personas,
conocimientos y esfuerzos a travs de lo que se llama la estrategia de coordinacin en paralelo,
"coordinados pero no integrados en los mismos servicios" (Talleres/entrevistas, 2001), que es por
el momento la ms factible. Coordinacin en paralelo significa entonces, reconocerse, respetarse
y coordinar esfuerzos, con el objetivo de resolver las necesidades y los problemas de salud de la
poblacin.
Este proceso de la visibilizacin del "otro" y la bsqueda de la coordinacin estara en destacar
que los dos modelos mdicos mayoritarios hoy en Guatemala -biomdico occidental y mayadivergen actualmente en sus fortalezas y que de su complementariedad podra mejorarse el
servicio a la comunidad.
No obstante la riqueza conceptual descrita anteriormente, la medicina maya se desarrolla en
condiciones de subalternidad, marginada de los espacios oficiales y sustentada en un marco
explicativo religioso-espiritual y psico-socio-cultural de la salud-enfermedad, que sigue una
racionalidad valida pero diferente de la ciencia occidental.

20

Cuando una persona se enfrenta la enfermedad debe realizar un ordenamiento de sentimientos y emociones, un calmarse a s
mismo y recobrar la confianza. Todo ello a partir de los significados y del sentido que se d en ese especfico contexto cultural a
la enfermedad que se padece. (Hans Jochen Diesf, 1993; )

42

Por su lado, el paradigma biomdico del modelo mdico hegemnico sustentado entre otros por
sus terapeutas, inferioriza a las otras culturas mdicas atribuyndolas acientificidad, magia,
ignorancia y lo ms eficacia cultural; el sentido ltimo es deslegitimarlas y as facilitar su propia
legitimizacin que lleva al monopolio de los conocimientos y prcticas en el campo de la salud.
En ese contexto, la adecuacin y articulacin de estas dos culturas en salud mayoritarias es
sumamente dificultoso, aunque en otros campos como el educativo, el derecho jurdico o la
religin, se han dado pequeos pasos, costosos, pero significativos.
En el Cuadro 7, se muestran algunas diferencias entre ambos modelos de medicina, que permiten
comprender aspectos fundamentales para su posible relacin y la importancia de la perspectiva de
construir la salud entre todos los terapeutas e intervenciones en el mbito institucional o el
comunitario.
CUADRO 7
Identificacin de algunas fortalezas diferenciadas entre los dos modelos mdicos
mayoritarios del pas
MODELO
BIOMDICO

CARACTERSTICA

MODELO
MAYA
Contexto sociocultural:
Simblica
Energtica
Psico-sociocultural

Medicamento

EFICACIA*

Biomdica

CIENCIA

"Disease", la patologa

OBJETO PRINCIPAL
DE ABORDAJE

"Illness", percepcin de estar enfermo,

Eje biomdico

MARCO EXPLICATIVO

Eje sobrenatural
Eje natural

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

La Eficacia puede ser farmacolgica, simblica ( psiconeuroinmunolgica ) y energtica.

Lo que se desea destacar es la importancia de tener la capacidad de relacionarse de manera


equilibrada ((Ibacache, 1996) y positiva entre diferentes matrices culturales de salud, con el fin
de coordinarse y complementarse, desde un proceso de respeto y reconocimiento mutuo de todos
los actores de la salud y sus prcticas, incluida la poblacin en general.
No obstante todo lo dicho, cules seran los requisitos para la pertinencia intercultural? Las
condiciones ideales no estn dadas ni se van a dar por s solas por lo que para construir las
premisas adecuadas tendr que promoverse un PROCESO, y las condiciones se irn modificando
a travs de nuestra prctica en ese largo camino.
La pertinencia intercultural es en s misma un proceso nunca acabado, y las premisas para
construirla sern a partir de nuestra realidad, para ir creando otras condiciones y experiencias ms
favorables. Deber abarcar ms all de los estrictamente considerado campo de la salud, debiendo
involucrar relaciones equitativas, respetuosas de las diferencias polticas, econmicas, sociales,
culturales, religiosas, etareas, lingsticas, de gnero y generacionales, para construir
comunidades rurales ms sanas y justas.

43

B. NIVELES CRTICOS PARA LA REPRODUCCIN SOCIAL Y EL


PROCESO SALUD-ENFERMEDAD
El desarrollo terico descrito hasta el momento debe de ir ms all de lo conceptual y traducirse
en aspectos que guen las diferentes formas de intervencin propuestas en estas Bases y
Lineamientos de Primer Nivel de Atencin en Salud.
Si se parte de que la dimensin biolgica del proceso salud-enfermedad est determinada o
condicionada por lo social, la mejor forma de disear las intervenciones es a partir de identificar
los niveles mediadores donde los procesos de produccin, consumo y el socio-cultural, generan
estos condicionamientos y existe la posibilidad de modificarlos.
Se han identificado en reas rurales al menos tres niveles estrechamente interrelacionados donde
se concreta la reproduccin material y cultural de los grupos humanos y ellos son: el comunitario,
el familiar y el individual. Cada uno de stos debe considerarse como un mbito de
determinantes-condicionantes-acciones, que se entretejen para expresarse en determinadas
estrategias y dinmicas de reproduccin social, que repercuten en el proceso salud-enfermedad de
la poblacin.
La premisa de que se parte es que si se acciona sanitariamente en cada uno de estos niveles, hay
altas posibilidades de generar acciones eficientes y eficaces dentro del sector salud, encaminadas
a una progresiva intersectorialidad y a lograr la integracin de intervenciones de tipo curativo,
preventivo, promocional y de rehabilitacin en salud.
1. El nivel comunitario Conjunto socio-culturalesEl primer nivel de atencin en salud tiene como referencia inmediata un contexto local donde
habitan comunidades, cuyos ordenamientos poblacionales variarn dependiendo de muchos
factores que ms adelante se abordaran en el diseo operativo. Lo importante a destacar es que
cuando se hace referencia a un nivel comunitario se est definiendo a partir de identificar una
colectividad que habita un rea geogrfica delimitada y que comparte el mismo contextohistrico social local.
Se est haciendo referencia a las aldeas, caseros, cantones, entre otros, que se pueden ubicar en
el mbito local municipal- y que de acuerdo al ordenamiento poblacional existente, sern la
contraparte de lo definido como mbito institucional en esta propuesta (Esquema 1).
Este nivel comunitario no se considera homogneo, conceptualizndose como de carcter
multidimensional y procesal. As como con una naturaleza poltica especfica de lo local e
incluyendo procesos de produccin, difusin y transaccin de conocimientos-prcticas, entre los
conjuntos socio-culturales que lo integran.21

21

Ver el Captulo V, titulado: Bases Conceptuales del Primer Nivel de Atencin en Salud.

44

Asimismo, de acuerdo a sus caractersticas en el proceso productivo, de consumo y socio-cultural


este nivel comunitario puede ser anlogo a un conjunto socio-cultural especfico del lugar; o bien,
podran existir en l diferentes conjuntos socio-culturales (ver Esquema 4).22
Lo anterior indicara una menor o mayor estratificacin socio-econmica-cultural de la
poblacin y consecuentemente, una mayor heterogeneidad en el perfil de morbi-mortalidad y en
las acciones-estrategias que desarrollan las familias e individuos para resolver sus problemas de
salud.
Los aspectos relevantes para analizar las determinantes-condicionantes-acciones de este nivel,
son las siguientes:

El nivel comunitario particulariza localmente las caractersticas del contexto socio-histrico


del pas. En este nivel se pueden identificar las formas ms o menos estables, en que un
colectivo se relaciona y articula de manera diferenciada con su entorno -departamental,
regional o nacional-, en aspectos de carcter econmico, poltico, social y cultural
(Zemelman,1996).
De esa cuenta, se considera que este nivel transmite y particulariza las determinacionescondicionantes generales y el marco de opciones que tienen a su alcance las familias
(unidades domsticas) y los individuos.

El contexto regional donde se ubica la comunidad no slo determina aspectos de tipo


ambiental y los recursos naturales a los que se tiene acceso, que son muy importantes para la
poblacin dedicada a actividades agrcolas, sino que adems, establece su mercado inmediato
de trabajo y de mercancas. Esto tiene relacin con las unidades domsticas, ya que las
estrategias de reproduccin que stas despliegan se inscriben en el marco de opciones que su
contexto local les proporciona.

En el mbito comunitario existe la posibilidad de generar un inters colectivo que sea fuente
de cohesin comunitaria y de concrecin de instancias colectivas representativas y legitimas,
que instrumenten acciones y mecanismos dirigidos a cubrir las necesidades ms importantes o
prioritarias que detecte la comunidad organizada.
Teniendo esto ltimo, estrecha relacin con las mltiples racionalidades que se pueden
encontrar en el mbito comunitario y con los procesos de diferenciacin y polarizacin
econmica, poltica y cultural. Estos ltimos determinados por las formas de relacin con la
tierra y de insercin laboral; por la diferenciacin tnica, cultural y religiosa; y por las
diferentes experiencias polticas en las comunidades.
De esa forma, el nivel organizativo expresado en comits, grupos u organizaciones
comunitarias en general, ser determinante para modificar las diferentes condicionantes que
se generan dentro de los procesos productivos, de consumo y socio-cultural.

22
Ver el Captulo X sobre Vigilancia en Salud, donde se describen las variables a partir de las cuales se construyen los conjuntos
socio-culturales.

45

Desde la perspectiva del proceso productivo la tenencia o no de tierra, y la diversidad de


actividades econmicas, es determinante para las condiciones e inserciones laborales que
comparte la poblacin en el mbito comunitario. Cuando la poblacin es propietaria, la
organizacin comunitaria puede estar dirigida a la conformacin de cooperativas u otras
formas organizativas, dirigidas a aspectos de carcter tcnico, de crdito y/o
comercializacin, entre otros.
Cuando la poblacin no tiene acceso a la tierra, las acciones comunitarias podran estar
dirigidas a demandar mejoras en las condiciones de trabajo o de salarios. Asimismo, la
realizacin de diversas actividades artesanales, comerciales y las migraciones dentro o fuera
del pas, afectan tambin la posibilidad y el tipo de organizacin comunitaria.
En lo que respecta al trabajo domstico, las condiciones en que se realiza ser dependiente de
las condiciones de vida compartidas por la comunidad y por ello relacionada a las
condiciones de la vivienda, disponibilidad de servicios entre otros.
El trabajo sanitario con relacin a esta gran diversidad de procesos laborales es complejo y
depender en gran medida del control que la poblacin trabajadora tenga sobre estos
procesos. En el caso del trabajo agrcola, artesanal o de otro tipo, se estar entrando al campo
de la salud laboral y en el caso del trabajo domstico al campo de la salud familiar y
comunitaria, en la perspectiva de modificar condiciones de vida relacionadas con la
cotidianeidad domstica.

Desde la perspectiva del proceso consumo, podemos ubicar una serie de elementos
condiciones de vida- que tienen que ver no slo con la dinmica y organizacin propia de la
comunidad para obtenerlos, sino que adems, muchas veces estn siendo generados por las
polticas sociales de los distintos gobiernos.
Los elementos del consumo compartidos por la comunidad, son las llamadas formas
socializadas del consumo y que por su naturaleza y cobertura abarcan a la totalidad o a la
mayora de la poblacin de una comunidad (Prtreceille, 1977:81-90).
Estas formas socializadas de consumo beneficia o afecta a conjuntos de poblacin integrados
por grupos de familias y algunos ejemplos podran ser: el subsidio o entrega a bajo precio de
productos bsicos, programas de vivienda y sus servicios, los medios de comunicacin, la
infraestructura vial, saneamiento ambiental, servicios educativos, etc.
En las reas rurales muchas de las organizaciones comunitarias se dirigen a este tipo de
problemticas de carcter social y la importancia de este nivel comunitario en el consumo
depende de que tan fuerte sea la organizacin comunitaria y el xito que sta all tenido en la
provisin de ciertos servicios y beneficios para el colectivo.
En el peor de los casos, cada familia satisface este tipo de necesidades por su propia cuenta,
con la limitante de que existen algunos servicios que solo colectivamente (o con mayor
facilidad), se pueden obtener como la luz elctrica, carreteras, entre otros.

46

El trabajo sanitario en modificar ciertas condiciones de vida en la comunidad, es una de las


vas ms factibles para lograr, en alguna medida, la promocin de la salud y es uno de los
mximos retos de esta propuesta, dado el requerimiento de intersectorialidad y la amplia
participacin comunitaria necesaria para lograr algunos resultados.
El proceso sociocultural en el nivel comunitario:
Desde la perspectiva del proceso socio-cultural, el nivel comunitario cobra importancia en varios
sentidos:

El primero de ellos, es que de acuerdo a la diferenciacin cultural interna del mbito


comunitario, as sern de variados los significados, conocimientos, actitudes, normas,
costumbres y preferencias de la poblacin. Una lectura adecuada de la matriz cultura o
matrices culturales- presentes har que las intervenciones sanitarias acten con respeto y en
complemento a ese mundo comunitario y diverso.

El segundo, radica en identificar la forma como se socializan los diferentes conjuntos socioculturales, especialmente lo referente al desarrollo psico-social del individuo durante su
infancia, juventud, adultez y ancianidad. Para ello hay que identificar los espacios
comunitarios donde se hace esta recreacin socio-cultural y que en primer trmino puede ser
la escuela, el trabajo agrcola, las iglesias, grupos organizados, el deporte, entre otros.
Estos espacios comunitarios de socializacin y recreacin cultural hacen aparecer como
"naturales" los significados y smbolos construidos como parte de la identidad de sus
diferentes colectivos y de la comunidad en general. Esto como parte integrante de sus
matrices culturales cobra especial relevancia
para el aprendizaje de la
masculinidad/feminidad, relaciones de gnero, estilos de vida, tica del trabajo, relaciones
sociales, entre otros.
Asimismo, algunos de los tiempos de socializacin de la identidad aparecern cargados de
fuertes simbolismos como son los tiempos del nacimiento, pubertad, relaciones sociales,
trabajo, procreacin, enfermedad, y muerte entre otros.

El tercero, se refiere a que la construccin social de ese "sentido comn", natural, se


concreta tambin en un conjunto de significados y smbolos relacionados con el proceso de la
salud y enfermedad.
Esta socializacin desborda los aspectos preventivos y curativos, la autoatencin y estilos de
vida, para dirigirse al campo de la construccin personal y grupal ms ligada a la
construccin de la salud y de una sociedad o comunidad ms saludables. Es sealar la
necesidad de trabajar el sentido comn, lo natural, de lo socio-cultural en comunidad, para
adecuar el trabajo de salud a la realidad comunitaria.

Por ltimo, hay que sealar que todo esto tiene que ver con la racionalidad socio-cultural que
modela la forma como se enfrentan los problemas de la reproduccin material y facilita-dificulta
la accin colectiva -la organizacin comunitaria-, dependiendo de la experiencia histrica en el
47

plano de lo poltico, la accin estatal, la actividad religiosa, del desarrollo comunitario y del
desplazamiento de la jerarqua por edad caracterstica del pasado en las comunidades (Ver Bastos
y Adams, ).
Con base a lo anterior se concluye que el nivel comunitario es una mediacin vlida para la
comprensin e intervencin en los condicionantes que emanan de la dinmica comunitaria y del
contexto nacional. Asimismo, es necesario para dar cuenta de la interrelacin entre las familias unidades domsticas- y dichos condicionantes.
La intervencin en este nivel permite adecuar las acciones sanitarias de promocin de salud a la
realidad comunitaria, comprendiendo la interaccin social de los diferentes conjuntos socioculturales y grupos sociales que la integran, potenciando as la organizacin y empoderamiento
comunitario.
2. El nivel familiar o unidad domstica
La familia o unidad domstica es uno de los niveles mediadores que permite explicar y accionar
en la relacin que se mantiene entre las determinantes-condicionantes-acciones del nivel
comunitario y el proceso salud-enfermedad que afecta a la poblacin.
Esta mediacin se verifica dado que la situacin y posibilidad de accionar de las familias son
expresin, por un lado, de las determinantes-condicionantes contextuales-locales que le afectan y
que determinan la estructura de opciones a travs de las cuales los grupos domsticos despliegan
sus distintas acciones (Pepin y Rendn,1989); y, por otro, las caractersticas mismas de la familia,
que no se deben entender como condiciones ya dadas, sino en permanente cambio debido a la
accin articulada de los miembros que integran el espacio domstico.
Dicha accin domstica se expresa en la movilizacin efectiva y cotidiana de potencialidades,
que se concretan en el trabajo de sus miembros su mano de obra- y se ve limitada por los
medios de produccin que poseen y al despliegue de recursos-energas que el grupo realiza con
base a los lazos de parentesco y principios de interdependencia y solidaridad familiar (Pepin y
Rendn,1989).
Esta percepcin dinmica del nivel familiar se traduce en una visin que integra a la reproduccin
material y cultural estrategias de reproduccin-, que se concretan en un proceso socioeconmico-cultural especfico que guarda estrecha relacin con un determinado perfil de
morbilidad y mortalidad.
Sin embargo, aunque se reconoce la persistencia histrica de ciertas funciones sociales de la
familia (Menndez, ), ciertas caractersticas se modifican y se puede afirmar que la familia no se
comporta igual en diferentes tiempos y espacios poblacionales. De ah, que la organizacin
interna del grupo domstico no es algo universal y trans histrico, sino que se ha ido modificando
en funcin de los distintos contextos de los que ha formado parte a lo largo del tiempo
(Harris,1986).

48

De hecho, en un mismo mbito comunitario se puede encontrar cierta diferenciacin entre grupos
de familias, dependiendo de la forma como se concreta lo anteriormente descrito como proceso
de produccin, de consumo y socio-cultural.
Todo esto cobra relevancia en dos sentidos. Uno de ellos, referido a la necesidad de identificar las
lgicas y caractersticas bsicas de las familias donde se implementen servicios de primer nivel
de atencin en salud; y, por otro, en la necesidad de diferenciar econmica-social-cultural a
dichas familias, ya que a partir de ello se construyen los diferentes conjuntos socio-culturales que
integran el mbito comunitario.
La hiptesis es que las unidades domsticas que integran a cada uno de los conjuntos socioculturales se diferencian unas de otras, por la formas concretas como desarrollan sus estrategias
de reproduccin social y, consecuentemente, por sus perfiles de morbilidad y mortalidad. Los
servicios de salud deben de identificar esta diferenciacin e intervenir a partir de las
particularidades familiares caractersticas de cada conjunto socio-cultural. (ver Esquema 4)
Asimismo la relacin entre el mbito institucional y comunitario del primer nivel de atencin en
salud, no debe basarse en una concepcin instrumentalista de esta dinmica familiar, con el
objetivo de hacer eficaz las acciones institucionales o bajar costos; sino ms bien, buscar los
mecanismos para potenciar este espacio y sus redes comunitarias, en vistas a generar mayor
empoderamiento de la comunidad, a travs de la accin colectiva de las diferentes unidades
domsticas.
Precisamente, la categora de estrategias de reproduccin da cuenta del despliegue de acciones
que realizan los miembros de la familia de acuerdo a su lgica cultural, con el fin de cubrir el
conjunto de sus necesidades. Esta categora articula, por un lado, las condiciones externas a las
que se ha hecho referencia lneas atrs; y, por otro, las condiciones o cualidades especficas de los
grupos domsticos (Pepin y Rendn,1989).
Se considera que dos factores permiten dar cuenta de las estrategias de reproduccin y son: la
disponibilidad que cada grupo domstico tenga de medios de produccin; y, la estructura
familiar, en cuanto determina la cantidad y calidad de mano de obra. Esto ltimo est
determinado por la etapa de ciclo biolgico (expansin, fisin o reemplazo) por la que atraviesa
la familia y su tipo (extensa o nuclear), relacionada con factores de tipo cultural que dictan las
formas de agrupacin y de accin. (Pepin y Rendn,1989).
Asimismo, la morfologa y la fase evolutiva por la que atraviesan las familias explica, en gran
medida, la divisin interna del trabajo, la estructura de la actividad econmica y la posicin
particular de los diversos grupos domsticos dentro de la dinmica local (Martnez, 1980: 257).
Los grupos domsticos desarrollan, como parte de las estrategias de reproduccin, una
diversificacin e intensificacin de sus acciones y prcticas sociales que pueden abarcar, segn
sea el caso, a distintos tipos de actividades dentro o fuera del hogar. Estas actividades se
enmarcan en cuatro tipo de acciones:

La generacin de bienes y servicios dirigidos al consumo familiar.


49

La produccin de bienes y servicios que son destinados a su venta en el mercado.

Actividades de incorporacin de los miembros de las familias al mercado laboral (Pepin y


Rendn,1989)

Acciones que abarcan el aprendizaje de formas de relacin social, de lenguaje, de normas y


pautas culturales que forman parte de la reproduccin integral del grupo familiar
(Salles,1991).

Asimismo, estas estrategias tienen su nivel de concrecin en espacios y tiempos especficos que
se explican, adems, por las caractersticas propias de los procesos de produccin, consumo y
socio-cultural.

Con relacin al proceso laboral, los espacios estn referidos por un lado, al centro de trabajo,
que puede estar ubicado en la misma comunidad o fuera de ella; y, por otro, al espacio
domstico y comunal dentro del cual se desarrolla el proceso de trabajo domstico. En este
ltimo, tambin se desgastan los miembros de la familia que participan en la produccin de
bienes y servicios que se dirigen a la reconstitucin de la mano de obra y a la reproduccin
del conjunto familiar.
Dicho proceso de trabajo domstico puede variar mucho, en cuanto al grado de opresin,
aislamiento y cargas en general, dependiendo de las distintas formas de cooperacin intra e
inter-unidades, el desarrollo tecnolgico, y el tipo de familia y/o ciclo biolgico de los grupos
domsticos (Harris,1986).
En esto es de particular importancia algunos aspectos del proceso socio-cultural, como los
roles, funciones y relaciones que se establecen entre los miembros del hogar. Lo que est
relacionado con las formas como se concibe el trabajo y el sentido significado- que se le da,
con las normas de gnero y las reglas que rigen la vida familiar. (Bastos, )
En ese sentido se puede plantear que la existencia de concepciones holistas de la familia,
como es el caso de la matriz cultural indgena, permiten un mejor reparto de tareas y
responsabilidades, relaciones ms horizontales entre hombre y mujeres, en un marco de
jerarquas e identidades definidas entre los miembros del grupo domstico. (Bastos, )
Desde la perspectiva sanitaria, el trabajo domstico adquiere especial relevancia dado que es
en l donde se puede incidir para obtener modificaciones importantes en determinadas pautas
o costumbres que pueden ser dainas para la salud de la familia.
No obstante, las condiciones en las cuales se desarrolla este mismo trabajo es causa misma de
enfermedad, por ello la accin de mayor impacto para la salud de los miembros que
intervienen en l -especialmente las mujeres-, es a travs del nivel comunitario tratando de
mejorar condiciones de la vivienda y servicios. Por ejemplo, la disponibilidad de agua
entubada en la casa es un apoyo importante para tareas domsticas, como el lavado de ropa o
el aseo familiar.

50

Precisamente, con relacin al proceso de consumo, la unidad domstica puede ser


considerada como la unidad social de consumo; ya que en ella se mezclan al menos dos
aspectos fundamentales para las condiciones de vida de la poblacin.
La primera de ellas se refiere a que es en la unidad domstica donde se sintetiza parte de las
condiciones de vida que surgen de la insercin laboral de cada uno de los miembros de la
familia. Es decir, que el salario o beneficios sociales personales surgidos de la insercin
laboral especifica de cada miembro de la familia, se pueden combinar con la de los otros,
generando mayores beneficios para la familia en general.
Ello tambin depende de la tradicin sobre los aportes que cada miembro da al ingreso
familiar global, encontrndose diferencias significativas en ello, dependiendo de la matriz
cultural de la poblacin. Por ejemplo en el caso guatemalteco, se observa en reas marginales
una mayor tendencia a aportar a un fondo comn familiar por parte de los miembros de las
familias indgenas, que las ladinas (Bastos, ).
La segunda deviene de una serie de caractersticas compartidas por sus miembros en el hogar
y que van ms all de aporte individual, por ejemplo: las caractersticas de la vivienda,
instalacin de servicios bsicos, calidad y cantidad de alimentos que se consumen de acuerdo
a patrones culturales o por el tipo de relaciones de tipo psico-social que se establecen al
interior del hogar.
Esto ltimo es muy importante desde la perspectiva sanitaria, dado que est relacionado con
varios procesos relacionados al perfil de morbilidad y mortalidad de la poblacin como: el
contagio de enfermedades infecciosas; la emergencia y mantenimiento de ciertos patrones
patolgicos de desarrollo mental familiar; y, entre otros, por aspectos de carcter nutricional
que afectan particularmente a la poblacin infantil, como por ejemplo: amamantamiento y el
destete (Menndez, ).
En ese sentido muchas de las acciones sanitarias iran orientadas de la manera como ya se ha
indicado y evitando la presentacin o la extensin del dao por un evento patolgico y
prestando una atencin integral a las familias.

El proceso sociocultural en el nivel familiar:


Desde la perspectiva socio-cultural ya se han mencionado varios aspectos importantes, pero cabe
ac resaltar algunos especialmente relacionados con la concepcin y atencin a los problemas de
salud.
De acuerdo a la pertenencia de la familia a un conjunto socio-cultural, as podrn ser las
concepciones y significados que se tengan sobre determinadas entidades patolgicas que afectan
a los miembros de la familia; o bien, se puede hacer referencia a entidades mrbidas propias de la
matriz cultural correspondiente.
Esto tienen estrecha relacin con dos aspectos fundamentales para la atencin en salud: el camino
del enfermo y la autoatencin. Ambos son respuestas a la enfermedad, de acuerdo a una lgica

51

cultural, pero limitada en opciones de acuerdo a las condiciones socio-econmicas de las


personas y sus unidades domsticas.
El camino del enfermo, se refiere a todo el proceso de bsqueda que realizan las personas
enfermas y/o sus familias para encontrar solucin a un problema de salud que enfrentan. Este
camino del enfermo esta estrechamente relacionado con los conocimientos, actitudes, prcticas,
preferencias, obstculos y elecciones que las familias realizan, de acuerdo a su matriz cultural y
sus condiciones socio-econmicas.
La autoatencin, se entiende como la atencin brindada en el seno de la familia o la bsqueda de
solucin por parte del enfermo y es la primera accin que se realiza cuando se presenta un
problema de salud en la poblacin. Esta autoatencin es considerada por algunos como de
carcter estructural en las sociedades y concebida como la prctica ms frecuente que articulasintetiza las diferentes concepciones y prcticas existentes respecto al proceso salud/enfermedad,
con las que ha estado en contacto la poblacin (Menndez, 1990; )
En otras palabras, los diferentes pasos que las familias dan para lograr la curacin de uno de sus
miembros es el camino del enfermo. Lo que depende de por ejemplo: la matriz cultural en la que
se realizan los diferentes diagnsticos, particularmente el autodiagnstico individual o familiar;
las actitudes y preferencias asumidas ante diferentes opciones de diagnstico-curacin; o las
limitaciones a la accesibilidad a los servicios debido a cuestiones de carcter econmico,
geogrfico, de tiempo o de discriminacin, entre otros.
Es importante resaltar la existencia de determinadas prcticas culturales relacionadas al campo de
la salud y la preferencia, por parte de la poblacin, de terapeutas provenientes de otros modelos
diferentes al occidental. En el caso guatemalteco, la preferencia por parte de la poblacin de guas
espirituales, curanderos, comadronas, hueseros, entre otros, para tratar sus problemas de salud es
muy importante, dado la configuracin tnica y cultural de la poblacin. En ese sentido parece
ser que las familias buscan ayuda en los diferentes servicios de salud que tienen a su alcance,
dependiendo de la concepcin del problema que se tenga.
Desde la perspectiva sanitaria, es muy importante reconocer dicha situacin y potenciar la
utilizacin de estos diferentes servicios, de acuerdo a las preferencias de la poblacin. En ese
sentido lo que se propone es la coordinacin en paralelo, que no es ms que realizar acciones de
relacin positiva entre las diferentes culturas de la salud-enfermedad prevalecientes en las
comunidades.
Esto a partir del respeto y potenciacin de los conocimientos-acciones de las familias; de la
relacin positiva entre terapeutas del mbito institucional y comunitario, estableciendo al menos
una red de referencia y contra-referencia con terapeutas mayas; y, fortaleciendo la organizacin y
demandas de dicho sector de terapeutas ante las autoridades de salud.
Es evidente la crucial importancia que tiene la atencin familiar dentro del sector salud,
especficamente para equilibrar acciones de carcter curativo, preventivo, promocional y de
rehabilitacin. En estas bases y lineamientos se prioriza dicha intervencin, en el afn de evitar
riesgos y bajar la letalidad de las enfermedades ms importantes del pas.
52

En sntesis, se puede decir que el nivel familiar es de gran importancia para la prestacin de
servicios de salud y ms all de verlo como un recurso, es un medio para potenciar el
fortalecimiento de redes y organizaciones comunitarias, a partir de ayudar a generar unidades
domsticas con mayores conocimientos y capacidades para aprovechar al mximo las
oportunidades que tienen en el mbito local y nacional.
3. El nivel individual
El nivel individual remite a las caractersticas biolgicas, psicolgicas y sociales de las personas,
que son dependientes, en gran medida, de la familia y comunidad a las que pertenecen. Es decir,
que las personas aunque vistas individualmente son portadoras de una condicin socioeconmica-cultural que es fundamental comprender, para desarrollar adecuadamente las acciones
sanitarias y la prestacin de servicios clnicos a la poblacin.
El proceso salud-enfermedad tiene su manifestacin concreta a este nivel, aunque eso no significa
que el anlisis de este proceso se deba remitir al individuo aislado. Por ello, adems de incluir en
estas bases y lineamientos las atenciones en salud dirigidas a la persona, se enfatizar en la
manifestacin colectiva del proceso salud-enfermedad remitido a los conjuntos socio-culturales,
en sus niveles comunitario y familiar.
En lo referente al proceso de produccin, cada persona realiza procesos laborales que la
caracteriza y cuya lgica obedece generalmente a la forma como la familia ordena su
reproduccin material y cultural.
De esa manera, es importante destacar la estrecha relacin que puede llegar a tener la insercin
laboral con aspectos como el gnero de la persona, su edad o posicin dentro de la familia y
comunidad. De hecho, es esperable dinmicas laborales diferentes dependiendo si se es hombre o
mujer dobles o triples jornadas laborales-; por lo que es necesario identificar a nivel individual
esta compleja esfera laboral, que generalmente est relacionada con la morbilidad y mortalidad
encontrada en cada persona.
Esto es importante, dado que el anlisis de las diferentes actividades laborales donde est inserta
la persona, es fundamental para lograr un diagnstico y tratamiento acertados, as como medidas
preventivas y de rehabilitacin apropiadas. No obstante, muchas de estas acciones son limitadas y
es necesaria la atencin sanitaria en el nivel familiar y comunitario, para las acciones de
prevencin primaria y promocin.
En lo referente al consumo, las condiciones de vida de la persona generalmente son compartidas
con el resto de su familia y comunidad. Sin embargo, existen algunos aspectos que pueden ser
caractersticos de la persona, de acuerdo al tipo de actividad laboral que realiza.
Uno de ellos, se refiere a que cada persona tiene requerimientos especficos de consumo, de
acuerdo al desgaste sufrido en las diferentes actividades laborales en que participa. Ello significa
que, en gran medida, para comprender el aparecimiento de alguna enfermedad o molestia, se debe
comprender la estrecha relacin entre las condiciones laborales y de vida en cada persona.

53

Otro aspecto, es el tiempo libre de la persona, que est determinado por la forma como estn
organizados los procesos laborales en el que participa; aunque su forma de aprovechamiento
depende de elementos socio-culturales.
El tercer aspecto, se refiere a que los servicios a los que tiene derecho el trabajador depende de
como se inserte ste en el sistema productivo. En reas rurales los beneficios sociales ligados a
determinadas actividad laborales son poco frecuentes y aspectos ms generales, como es el caso
de la seguridad social, tienen baja cobertura en el sector agrcola. A ello se suma las variadas
actividades laborales de tipo informal que, al ser por cuenta propia, carecen de algn mecanismo
de salario indirecto o prestacin.
Estos beneficios o prestaciones ligados al trabajo, pueden ser extensivos a los otros miembros del
hogar y tambin pueden ser interpretados a igual que el salario, como mediaciones entre la
produccin y el consumo.
Un elemento fundamental en lo individual, es la forma especfica como una persona consume de
los bienes y servicios generados o provedos al interior de la unidad domstica. Es decir, que
dependiendo de la posicin y funciones de la persona al interior del hogar y de sus estrategias de
reproduccin, as ser la forma de consumir por ella. Esto aunque modelado por la lgica
cultural, tambin se encuentra mediado por la necesidad de reproduccin material de la familia,
en un marco limitado de condiciones y opciones.
Desde la perspectiva sanitaria, conocer las lgicas familiares de distribucin del consumo entre
sus miembros es importante, para desarrollar acertadas acciones de prevencin y promocin en
salud. Esto es de especial relevancia para los miembros de la familia que son dependientes como
la niez, los jvenes y el adulto mayor.
De esa manera al proveer servicios clnicos y plantear un plan educacional, se debe reconocer las
formas de reproduccin cultural y material de la familia, de redes comunitarias y conjuntos
socio-culturales; y as entender porque se comporta de una manera u otra la morbilidad y
mortalidad a nivel de las personas individuales.
Desde la perspectiva socio-cultural ya se han mencionado varios aspectos que son de suma
importancia y cabe ac sintetizar algunos que se han ido describiendo y explicando a lo largo del
texto.
Un aspecto fundamental a tomar en cuenta en la atencin sanitaria, es la percepcin que la
persona tiene de su propio problema de salud illnes-; ya que la mayora de las veces, lo nico
que se comprende es la patologa disease- desde la perspectiva biomdica occidental.
En ese sentido, retomar el aspecto procesal y multidimensional de la salud-enfermedad, nos
permite evidenciar como las diferentes matrices o lgicas culturales pueden dar un sentido
diferente a una misma patologa; o bien, reconocer algunas enfermedades que no son
conceptualizadas como tales bajo el paradigma bio-mdico.
Esta visin amplia de los problemas de salud en lo individual, es la base para construir una
interpretacin y una accin ms incluyente en el campo de la salud. En el caso guatemalteco,
54

particularmente en reas rurales, esta visin amplia es el punto de partida para caminar,
coordinados en paralelo, entre el modelo bio-mdico y el modelo de salud maya, y comprender
todo el proceso de transacciones que se da entre ambos.
En el Esquema 5, se presenta una visin amplia de la enfermedad, que es la que permite analizar
los problemas de salud a nivel individual como producto de la intima relacin entre los tres
procesos que se han venido describiendo produccin, consumo y socio-cultural-.
ESQUEMA 5

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

El mismo esquema, muestra la estrecha relacin entre la patologa y la percepcin, ya que slo
juntas pueden dar cuenta del hecho y sentido real que tiene estar enfermo en el nivel individual y
colectivo. Es decir, que slo la conceptualizacin de la enfermedad a partir de la patologa y la
percepcin, permite una atencin incluyente de diversas prcticas en salud, como base de un
primer nivel de atencin en salud con enfoque de pertinencia intercultural.
El modelo biomdico da cuenta particularmente de las dimensiones biolgicas y psicolgicas, sin
tomar en consideracin el significado y simbologa que ello puede tener para una persona de
acuerdo a su matriz cultural. Asimismo, de acuerdo a otras concepciones, la dimensin espiritual
y energtica estn presentes en toda enfermedad. De hecho estas dimensiones pueden ser
definitorias de enfermedades y medidas teraputicas que en el plano biomdico no son
reconocidas como tal (ver los marcos explicativos mayas en el Cuadro 6).
En el nivel individual, tomar en cuenta lo planteado hasta ahora, tiene varias implicaciones dado
que la atencin clnica y preventiva debe tomar en cuenta la matriz o lgica cultural de la
persona, es decir: sus concepciones, conocimientos, actitudes, prcticas y preferencias con
relacin al proceso salud-enfermedad.

55

Una de estas implicaciones, es el mayor entendimiento sobre la autoatencin y el camino del


enfermo por el que el paciente ha transcurrido. Es la comprensin de la lgica general de
reproduccin material y cultural de las familias y los conjuntos socioculturales a las que
pertenecen los enfermos y la poblacin bajo cobertura de servicio de salud.
Otra situacin relevante, es la necesidad de desarrollar una atencin clnica que sea pertinente a la
cultura del paciente. Es decir, mantener una transaccin o relacin positiva entre la cultura de la
salud de los servicios y la poblacin o del enfermo en especfico. Comprender que la consulta se
comporta como un microcosmos social, donde las contradicciones econmicas, polticas,
culturales y sociales se plasman y dificultan la buena comunicacin, actitudes positivas, la
articulacin de diferentes realidades y matrices culturales, entre otros (Albizu 2,001;15-18).
La situacin del paciente trasciende lo biolgico y es expresin de su situacin social particular
dentro de la familia, los conjuntos socio-culturales, la comunidad y la sociedad en general.
Otra de las implicaciones de la concepcin social e incluyente de la salud-enfermedad que se ha
venido desarrollando en estas bases y lineamientos de primer nivel de atencin en salud es la
referida al dato de morbilidad y mortalidad. Esta concepcin implica buscar informacin, de
manera sistemtica, sobre morbilidades y mortalidades definidas bajo otros modelos de salud.
Especialmente, en el caso guatemalteco, ampliar el sistema de informacin de salud a
enfermedades pertenecientes al modelo de salud maya y a otras condiciones socio-culturales
relacionadas, que nos permita explicar su comportamiento. En sntesis, caminar hacia una
epidemiologa socio-cultural.
Ello nos lleva a la problemtica de la fuente de informacin, recogida del dato y su anlisis. El
trabajo con terapeutas alternativos, grupos organizados -en su mayora maya- y la asistencia a las
personas, ser bsico en esto. La calidad del dato depender de tomar en cuenta las concepciones
y significados que las personas, los grupos y los terapeutas tiene sobre el proceso mrbido por el
que estn atravesando. Especialmente en el momento en que el enfermo se pone en contacto con
los servicios de salud.
La implementacin de una epidemiologa socio-cultural como parte de los servicios de primer
nivel de atencin en salud, se entiende como un proceso que deber ir de lo cualitativo a lo
cuantitativo y adscribiendo lo encontrado a los conjuntos socio-culturales definidos en el mbito
comunitario cubierto por los servicios de salud. Asimismo, ser la base para establecer un sistema
de referencia y contrarreferencia entre los servicios institucionales de salud y los terapeutas
comunitarios.

56

VIII. PROGRAMAS Y SUB-PROGRAMAS DE SALUD


Los programas PRG- y sub-programas SUBP- que se proponen en estas bases y lineamientos
de primer nivel de atencin estn dirigidos a los problemas de salud ms importantes que afectan
a la poblacin guatemalteca y se fundamentan en las bases conceptuales desarrolladas en este
documento.
Asimismo, se sigue una lgica programtica que busca lograr una accin de transformacin por
parte de la poblacin local en los determinantes-condicionantes de la salud que les afecta, a travs
de desarrollar desde el mbito institucional y comunitario, una atencin individual, familiar y
comunitaria de calidad, eficaz, eficiente, equitativa, accesible, integral y con pertinencia
intercultural; como garante del derecho social, cultural y poltico de la poblacin en el campo de
la salud.
A continuacin se presentan el diseo programtico de estas bases y lineamientos de primer nivel
de atencin en salud, explicando su racionalidad y planteamiento estratgico, como los objetivos,
caractersticas y acciones de cada programa. Posteriormente se presentan los sub-programas de
salud, especificando sus objetivos, resultados y principales actividades previstas para la
consecucin de los objetivos planteados.

A. PROGRAMAS DE SALUD
Los programas se definen a partir de los niveles mediadores identificados para las determinantescondicionantes de la salud individual, familiar y comunitario- y se parte de la premisa que
accionado en ellos, se pueden lograr acciones de salud pblica integrales, eficaces, eficientes, que
potencien la intersectorialidad. Estos programas son:

El Programa Comunitario de Salud PCOSEl Programa Familiar de Salud PFASEl Programa Individual de Salud PIS-

Cada uno de estos programas se define a partir de lo individual, familiar y comunitario, ya que
estos son considerados como niveles de anlisis-accin en el campo de la salud, que permitirn
una accin integral desde la perspectiva de las funciones de la Salud Pblica.
1. Racionalidad del diseo programtico
El diseo programtico tiene como principal fundamento a las bases conceptuales presentadas
lneas atrs, que en sntesis es una explicacin sobre los determinantes-condicionantes de la salud
a travs de la categora reproduccin social produccin, consumo y socio-cultural-; y, la forma
como el individuo, la familia y la comunidad son niveles mediadores, donde se concretan
condiciones-acciones de trabajo y vida que estn estrechamente relacionadas a los perfiles de
morbilidad y mortalidad de la poblacin.

57

No obstante ese amplio y complejo desarrollo conceptual, cabe ac precisar tres argumentos que
articulan dicha teora con lo que se reconoce como clave y prioritario en el campo de la salud
pblica.
a. Niveles de anlisis-accin en el campo de la salud
El primer argumento est referido al papel central que tiene la concepcin social y
multidimensional del proceso salud-enfermedad. Ya que es a partir de ella, que se desarrolla todo
el planteamiento conceptual que es la base para definir a los niveles mediadores descritos como:
niveles de anlisis-accin en el campo de la salud NAAS-. Estos ltimos entendidos como la
expresin concreta donde se cristalizan las determinantes-condicionantes de salud, pero tambin
donde se desarrollan acciones de reproduccin social cruciales para modelar las formas de
enfermar y morir de la poblacin.
Esta definicin de niveles de anlisis-accin en el campo de la salud permite al menos dos cosas
fundamentales: una, es la posibilidad de analizar a un mismo nivel los mltiples procesos y
factores relacionados entre s y con el perfil de morbi-mortalidad especfico de una poblacin,
como expresin de determinados condicionantes-determinantes; y, la otra, la identificacin de
espacios poblacionales estratgicos por niveles de reproduccin social, que son cruciales para
gestar o fortalecer a la poblacin como sujeto en el cuidado de su salud
Tradicionalmente en Guatemala, las acciones de salud pblica son fundamentadas de manera biomdica y ordenadas programticamente por enfermedades especficas, formas de transmisin o
grupos poblacionales prioritarios, como por ejemplo: el SIDA, enfermedades transmitidas por
vectores o la poblacin materno-infantil, respectivamente.
ESQUEMA 6
Niveles de anlisis-accin y mediaciones de la reproduccin social

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

Ahora si bien estos enfoques han sido de gran utilidad, el planificar acciones a partir de ellos
limita no slo la posibilidad de explicarse los problemas de salud; sino que adems, de realizar
acciones ms integrales y de mayor impacto, al tratar parcialmente la problemtica aislando
causas o enfermedades- y no identificar todas las posibilidades de accin y organizacin posibles
en la poblacin.

58

El extremo de esta problemtica, es analizar y actuar nicamente sobre el enfermo descontextualizando la problemtica de salud que sufre. Es decir, no ver al enfermo en su dualidad
como patologa y percepcin-, y como parte de una familia y comunidad de ciertas caractersticas
socio-econmico-culturales que, al mismo tiempo que le enferman, le brindan la posibilidad y los
lmites de resolver su problema.
Disear los programas con base a estos niveles de anlisis-accin, permite trabajar sanitariamente
de una manera ms efectiva e integral ante los problemas de salud que enfrenta la poblacin.
Dado su carcter mediador, en cada uno de ellos es posible dar cuenta durante el anlisis-accin
por la salud, de aspectos biolgicos, psicolgicos, socio-culturales, ideolgicos, polticos,
econmicos y sociales en general, que se expresan de manera particular dentro y entre los niveles
de anlisis-accin.

b. Integracin de enfoques epidemiolgicos


Los dos enfoques ms importantes utilizados para el diseo de servicios de salud son: el enfoque
de riesgo y el enfoque poblacional. El primero de ellos, es la base para los programas de salud de
carcter preventivo, cuyo objetivo es el control de riesgos especficos que pueden aunar al
aparecimiento de enfermedades o al progresivo dao de la persona ya enferma; y, el segundo, es
el fundamento para los programas de promocin de la salud que centran su atencin, en la
modificacin de determinantes-condicionantes que afectan a grupos poblacionales.
No obstante, se considera que hay que trascender la discusin terica entre los que se inclinan por
el enfoque de riesgo o el enfoque poblacional, como base epidemiolgica para el diseo de
modelos de atencin en salud; y, proponer como lo hacen algunos autores, la integracin de
ambos enfoques para lograr mayor eficiencia, eficacia y equidad en la provisin de servicios de
salud (Castellanos; 1987:117)
En el Cuadro 8, se pude observar una sntesis del debate sobre el enfoque de riesgo que enfatiza
los aspectos preventivos y el enfoque poblacional que se enmarca en la promocin de la salud.
La integracin de ambos enfoques, debe basarse de las ventajas y desventajas de cada uno de
ellos; pero adems, debe ir ms all del debate terico y partir de la precaria realidad sanitaria del
pas, que obliga a desarrollar acciones preventivas dirigidas a reducir los riesgos en los
individuos, familias y grupos poblacionales, enmarcadas especialmente en el corto-mediano
plazo; y, adems desarrollar acciones comunitarias dirigidas a modificar determinantescondicionantes de salud, enmarcadas generalmente en el mediano-largo plazo.
Asimismo, es permanentemente necesario desarrollar acciones curativas y de rehabilitacin que
se basen en la atencin continua y accesible a la poblacin, a partir de la gestin y fortalecimiento
de servicios, terapeutas, recursos, organizaciones, redes y familias, enmarcadas en el mbito
institucional y comunitario que forman parte del primer nivel de atencin en salud.

59

CUADRO 8
Ventajas y desventajas del enfoque de riesgo y el enfoque poblacional para el diseo de
programas de salud

ENFOQUE DE RIESGO
Ventajas
Desventajas
Apropiada para el
Tiende a limitarse a

individuo.
grupos seleccionados
con mayor
Mejor motivacin por
accesibilidad o inters.
parte. del individuo y
el personal de salud.
No va al fondo del
problema, es paliativo,
Utilizacin rentable de
provisorio y no radical.
los recursos.
Puede ser percibida la Es potencialmente
limitado por la
relacin entre el
dificultad que conlleva
beneficio obtenido y el
determinar en la
riesgo controlado.
poblacin quin
realmente se enfermar
por un determinado
factor de riesgo.
Limitada capacidad de
incidencia a largo
plazo en el riesgo de
una poblacin a
enfermarse dado que
no modifica las
condiciones de vida y
de trabajo del grupo
social al cual
pertenece.l

ENFOQUE POBLACIONAL
Ventajas
Desventajas
Accin sobre
Pocos beneficios
determinantesinmediatos para el
individuo.
condicionantes que
afectan a la poblacin, Dificultad en la
por lo que eleva la
motivacin del
calidad de vida.
individuo y el personal
Enorme potencial en
de salud.
modificar los
Difcil comprensin de
indicadores de salud a
los profesionales de la
partir de cambios en
salud acostumbrados a
los riesgos de
actuar en lo individual.
enfermar.
Obstculos
Establecimiento de
estructurales en la
normas sociales sanas
sociedad para
que abarcan el
implementar medidas
ambiente general del
sanitarias bajo este
individuo.
enfoque.

Fuente: elaboracin propia con base a: Gmez, 1998;13 y Castellanos, 1987; 214-117.

Esta perspectiva de atencin integral en salud debe concretarse en cada uno de los programas de
salud mencionados, en el afn de planificar desde el inicio su forma de implementacin en
determinadas acciones de atencin en salud.

c. Enfoques epidemiolgicos, tipos de atencin y su relacin con los programas de salud


Es importante precisar como estos enfoques epidemiolgicos se plasman en los diversos tipos de
atencin reconocidos como parte de la salud pblica y su relacin con los niveles de anlisisaccin definidos para el campo de la salud en reas rurales.
En el siguiente Esquema 7, se establecen las relaciones entre los enfoques epidemiolgicos y los
tipos de atencin en salud que es necesario precisar para su posterior aplicacin en los tres
programas de salud propuestos.
ESQUEMA 7
Enfoques epidemiolgicos y tipos de atencin sanitaria

60

Fuente: elaboracin propia con base a Dever, 1991: 9; y Gmez, 1998: 12.

A partir de este esquema , se aclara la forma como se entiende los trminos de promocin,
prevencin, curacin y rehabilitacin. Esto es importante por el trato inespecfico que se le da a
estos trminos dentro de las diferentes instituciones y organizaciones que trabajan en el campo de
la salud; y, de ah, la confusin o la variable relevancia que se le da a cada uno de ellos, en las
acciones de salud que se planifican.
El sentido de precisar estos trminos, es para dar contenido coherente y hacer los nfasis
necesarios en los tres programas que integran estas bases y lineamientos de primer nivel de
atencin en salud. En el Esquema 8, se muestra la forma como estos tipos de atencin se plantean
como parte del PCOS, PFAS Y PIS.
De esa manera, el Programa Comunitario de Salud est dirigido a especialmente a acciones de
promocin de la salud y acciones de tipo preventivo; el Programa Familiar de Salud, hace nfasis
en los aspectos de carcter preventivo y se refuerza el rol de las familias en el nivel comunitario
para la promocin de la salud, no descartando algunas acciones de tipo curativo y de
rehabilitacin; y, el Programa Individual, hace nfasis en acciones curativas, de rehabilitacin y
preventivas.
Este diseo programtico, intenta superar el perfil curativo, biolgico e individual de los servicios
de salud y guiar una accin integral, que equilibre los diferentes tipos de intervencin de acuerdo
a una visin estratgico-programtica que se expone en el siguiente apartado.

61

ESQUEMA 8
Tipos de atencin en salud, niveles de anlisis accin y enfoques epidemiolgicos

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

2. Estrategia Programtica
El desarrollo adecuado e integral de los diferentes tipos de intervencin en salud descritos es
difcil, si dicho esfuerzo no se realiza desde una perspectiva estratgica que parta de los lmites y
necesidades identificadas en el trabajo realizado en el primer nivel de atencin en salud.
Por un lado, las actividades de promocin, y en menor medida las de prevencin, requieren para
ser exitosas de una importante participacin y organizacin comunitaria. Asimismo, estas
medidas generalmente requieren de medidas de carcter intersectorial que desbordan a los
servicios de salud.
Dicha situacin plantea un reto que pocas veces puede superarse en el corto plazo, salvo casos
excepcionales; y, por ello, requiere de un trabajo de relacin positiva y horizontal, entre el mbito
institucional y comunitario de mediano-largo plazo, que slo se logra si la metodologa de trabajo
en salud utilizada es apropiada al contexto local.
Por otro, la pobreza y necesidades de la poblacin, requiere asistencia inmediata y los enfoques
de promocin no resuelven rpidamente los problemas urgentes de salud. Adems, la confianza
de la poblacin local se facilita en la medida que la intervencin de los servicios institucionales
de salud se legitiman, al llevar beneficios concretos y demostrar compromiso con la problemtica
comunitaria (ver el Cuadro 8).
De esa manera, la atencin individual y familiar mediante servicios curativos y preventivos se
hace necesaria no slo desde la perspectiva de resolver a corto plazo los problemas de salud ms
urgentes; sino adems, porque son la base sobre la cual se pueden construir relaciones de mayor
confianza entre las comunidades y los servicios institucionales, que son fundamentales para
desarrollar un trabajo de promocin de la salud que sin duda es de mayor impacto.

62

ESQUEMA 9
Estrategia programtica

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

Estas razones son fundamentales para trazar un camino estratgico para la implementacin de los
tres programas de salud propuestos. En el Esquema 9, se muestra grficamente cul es la visin
de corto, mediano y largo plazo para el desempeo de cada uno de los programas.
Como se puede observar, se esperara que las acciones de atencin curativa y preventiva
Programa Individual y Familiar de Salud- fueran los ms importantes al inicio de la
implementacin de esta propuesta y posteriormente fuera ascendiendo las acciones efectivas de
promocin.
Ello no quiere decir, que los esfuerzos del Programa Comunitario de Salud en el corto plazo no se
realicen, sino ms bien, que ste ira en incremento a travs de la participacin, organizacin y
empoderamiento comunitario progresivo y dirigido a acciones efectivas de promocin, en la
medida que modifiquen algunas de las determinantes-condicionantes de salud que les afecte.
3. Objetivos, caractersticas y acciones generales de los programas
Los objetivos programticos que a continuacin se presentan siguen el razonamiento y estrategia
expuestas anteriormente, partiendo adems de los atributos y aspectos conceptuales desarrollados
en estas bases y lineamientos. Asimismo, se considera que los tres programas son
complementarios y que adquieren un sentido estratgico para el desarrollo de los servicios de
salud y de la misma poblacin, en la medida que se implementen a lo largo del tiempo.
a. Objetivo Programa Comunitario de Salud PCOSModificar las determinantes-condicionantes y riesgos de la salud que afecta a la poblacin,
mediante acciones dirigidas al empoderamiento comunitario basado en la organizacin,
participacin y aumento de capacidades de los grupos, redes y familias, para realizar acciones

63

equitativas y con pertinencia intercultural de promocin-prevencin desarrolladas de acuerdo a su


visin y matrices culturales especficas.
b. Objetivo Programa Familiar de Salud PFASReducir los problemas y riesgos de salud, mediante acciones sanitarias que fortalezcan la
capacidad familiar de proteger a sus miembros, de participar en los espacios comunitarios y de
desarrollar acciones preventivas-curativas-rehabilitacin desde sus matrices culturales, con apoyo
permanente, integral y adecuado psico-socio-culturalmente desde los servicios institucionales de
salud.
c. Objetivo Programa Individual de Salud PISResolver la problemtica y los riesgos de salud presentes en las personas, mediante acciones
sanitarias de carcter preventivo-curativo-rehabilitacin que integren a los recursos sanitarios
institucionales y comunitarios con pertinencia intercultural, calidad y asistencia clnica
permanente.
Cada uno de estos programas se caracterizan por una serie de rasgos que sintetizan el desarrollo
conceptual realizado a lo largo del texto. En el Cuadro 9, se presentan dichas caractersticas
generales por programa.
Asimismo, estos programas desarrollan una serie de actividades que se ordenan por subprogramas, que son los siguientes:

Subprograma Infantil
Subprograma Escolar
Subprograma del Adolescente
Subprograma de la Mujer
Subprograma del Hombre
Subprograma del Adulto mayor
Subprograma de Atencin al Medio Ambiente

Cada uno de estos subprogramas parten de un perfil epidemiolgico socio-cultural identificado


durante el trabajo de campo de esta investigacin y que en un principio es slo indicativo de los
principales problemas de salud que se enfrentan en las comunidades pertenecientes a diferentes
regiones del pas.
Se han definido una serie de actividades en cada uno de los programas que corresponden a los
diferentes subprogramas mencionados. Un resumen de dichas actividades, se presentan en el
siguiente Cuadro 10.
En este Cuadro 10, se puede observar actividades programticas genricas que se aplican
prcticamente a la mayora de los subprogramas y que posteriormente en el captulo sobre diseo
gerencial y operativo se explica la forma como se pretende implementar dichas actividades.

64

CUADRO 9
Caractersticas de los proramas Individual, Familiar y Comunitario

PROGRAMA INDIVIDUAL
Asistencia clnica continua a la
poblacin cubierta por el modelo.
Con pertinencia intercultural:
coordinacin en paralelo con
terapeutas de la cultura local,
generalmente maya.
Con base a perfiles epidemiolgicos
socio-culturales locales y
enfatizando en las prioridades de
salud.
Con un enfoque integral:
Incluya acciones de prevencin
basndose en una concepcin
bio-psico-socio-cultural de la
persona
Basndose en la persona como
parte de una familia y de una
comunidad de determinadas
caractersticas socioeconmico-culturales.

PROGRAMA FAMILIAR
Asistencia sanitaria a las familias de
las comunidades
Con pertinencia intercultural:
coordinacin en paralelo con
terapeutas de la cultura local,
generalmente maya.
Con base a perfiles epidemiolgicos
socio-culturales locales y
enfatizando en las prioridades de
salud.
Aplicando metodologa de enfoque
de riesgo a nivel familiar.
Atencin integral en curacin y
prevencin: curacin especialmente
de emergencias y pacientes
crnicos; y, prevencin dirigida a las
condiciones de trabajo y vida de la
familia, enfatizando en fortalecer
capacidades y costumbres
saludables. nfasis en el trabajo
domstico.
La familia como nivel estratgico de
anlisis-accin en salud:
La familia como primer nivel de
atencin: autoatencin
La familia como nivel
determinante-condicionante de
la salud
Tipificando al tipo de familia y
su pertenencia a un conjunto
socio-cultural, relacionndolo
con las estrategias de
reproduccin y sus efectos en
la salud.

PROGRAMA COMUNITARIO
Accin sobre determinantescondicionantes de salud en el nivel
comunitario, beneficiando a familias
e individuos.
Con pertinencia intercultural:
coordinacin en paralelo con
terapeutas de la cultura local,
generalmente maya.
Con base a perfiles epidemiolgicos
socio-culturales locales y
enfatizando en las prioridades de
salud.
Aplicando metodologa den enfoque
de riesgo y poblacional,
especialmente para prevencin
primaria y promocin de la salud.
Atencin sanitaria que avance en
una perspectiva intersectorial.
La comunidad como nivel
estratgico de anlisis-accin en
salud:
Pertinencia para actuar sobre
determinantes-condicionantes
a partir de los intereses
grupales identificados.
Espacio de empoderamiento,
organizacin y participacin de
las comunidades.
Identificacin de diferentes
conjuntos socio-culturales
comprendiendo sus estrategias
de reproduccin y sus efectos
en la salud.

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

CUADRO 10
Objetivos y resultados programticos
PROGRAMA

COMUNITARIO

OBJETIVO
Modificar las determinantescondicionantes y riesgos de la salud que
afecta a la poblacin, mediante acciones
dirigidas al empoderamiento comunitario
basado en la organizacin, participacin y
aumento de capacidades de los grupos,
redes y familias, para realizar acciones
equitativas y con pertinencia intercultural

RESULTADOS
Mayor acceso a servicios de salud
Disminucin de la morbimortalidad de la
comunidad
Mejoramiento de la seguridad alimentaria
Mejoramiento del registro de la
morbimortalidad
Elaboracin de perfiles epidemiolgicos occidentales y especficos culturales- de la

65

de promocin-prevencin desarrolladas de
acuerdo a su visin y matrices culturales

especficas.

FAMILIAR

INDIVIDUAL

Reducir los problemas y riesgos de salud,


mediante acciones sanitarias que
fortalezcan la capacidad familiar de
proteger a sus miembros, de participar en
los espacios comunitarios y de desarrollar
acciones preventivas-curativasrehabilitacin desde sus matrices
culturales, con apoyo permanente, integral
y adecuado psico-socio-culturalmente
desde los servicios institucionales de
salud.

Resolver la problemtica y los riesgos de


salud presentes en las personas, mediante
acciones sanitarias de carcter preventivocurativo-rehabilitacin que integren a los
recursos sanitarios institucionales y
comunitarios con pertinencia intercultural,
calidad y asistencia clnica permanente.

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001

comunidad
Reconocimiento de aportes productivos de
integrantes de la comunidad
Desarrollo y fortalecimiento de la
participacin de todos/as los/as integrantes de
la comunidad, como actores sociales.
Mejoran condiciones laborales
Aumenta la participacin poltica con equidad
de gnero
Aumenta organizacin laboral
Coordinacin paralela entre servicios de salud
y terapeutas comunitarios
Mejora autoatencin y autocuidado de los
miembros de la familia
Mejora alimentacin y hbitos alimenticios
Mejoran condiciones fsicas y ambientales de
la vivienda
Aumenta participacin equitativa en toma de
decisiones familiares
Se fortalecen relaciones familiares con
equidad de gnero
Disminuye violencia intrafamiliar
Mejora crecimiento y desarrollo
Recuperacin nutricional
Se atiende morbilidad
Se detectan tempranamente enfermedades
crnicas
Se atienden necesidades de salud
reproductiva
Se identifican y tratan problemas de salud
mental
Se identifican y atienden problemas visuales
Se identifican y tratan problemas de salud
oro-dental
Se construye y fortalece autoestima

Los siete sub-programas se presentan a continuacin y se constituyen como el conjunto


programtico y sub-programtico a partir del cual se planifica y ejecuta el diseo gerencial y
operativo de estas bases y lineamientos de primer nivel de atencin en salud.

B. SUB-PROGRAMAS DE SALUD
Para llevar a cabo la operativizacin programtica, se han creado subprogramas organizados en
base a sectores de la poblacin que presentan problemticas comunes y facilitan su abordaje.
stos son:

Subprograma Salud Infantil


Subprograma Salud de los Nios y Nias en Edad Escolar
Subprograma Salud de los y las Adolescentes

66

Subprograma Salud de las Mujeres


Subprograma Salud de los Hombres
Subprograma Salud de las Personas Adultas Mayores
Subprograma Atencin al Medio Ambiente

Para cada subprograma se incluye una breve descripcin de la problemtica principal del grupo
poblacional, los perfiles epidemiolgicos que corresponden -segn el modelo biomdico
occidental y especfico de la cultura maya. Los perfiles han sido construidos en base a consultas
con trabajadores de la salud y terapeutas comunitarios de diferentes regiones del pas, as como
referencias documentales.
Posteriormente se encuentra una tabla de perfiles de reproduccin social y de morbimortalidad.
sta, permite reconocer la relacin entre elementos perjudiciales, que se dan en los niveles
comunitario y familiar, y la forma en que se expresan como enfermedad en el plano individual.
De esta manera, es posible ver la asociacin que existe entre la problemtica de la reproduccin
social y los perfiles epidemiolgicos.
Se establecen criterios para la delimitacin de la poblacin que debe atenderse en el
subprograma, como son los rangos de edad. Como muestra de esto, en el subprograma
correspondiente a adolescentes se formulan lmites de 12 a 17 aos, sin embargo en ciertos casos
la adolescencia puede transcurrir antes o despus, dependiendo de aspectos biolgicos,
ambientales y sociales. De igual manera sucede con las personas adultas mayores, las cuales se
ubican en edades mayores de 60 aos, pero la concepcin de qu es una persona adulta mayor y
su problemtica puede variar segn la comunidad, la familia y la propia persona. As, es
necesario adoptar estos criterios como propuestas flexibles, que debern adecuarse al contexto
comunitario, familiar e individual en que se trabaje.
Existe un objetivo planteado por cada subprograma, el cual se define segn los objetivos
programticos y la poblacin concerniente. Los resultados que se esperan y acciones que se
implementan responden siempre a los niveles de anlisis-accin. comunitario, familiar e
individual.
Por la forma integral en que se interrelacionan los niveles de anlisis accin, es de vital
importancia sealar que el resultado expresado en un nivel conlleve acciones en niveles
diferentes. Por ejemplo, el desarrollo de una mayor autoestima en el nivel individual de una
mujer puede ser resultado de acciones implementadas en los niveles familiar y comunitario. De
igual manera, la interaccin de los diferentes grupos poblacionales permiten que las acciones de
un subprograma tengan efectos sobre la poblacin que corresponde a un subprograma diferente,
como puede ser el caso de resultados observados en la niez gracias a trabajo realizado sobre las
mujeres y los hombres.

67

1. Subprograma salud infantil


a. Perfiles de reproduccin social y perfiles epidemiolgicos
El grupo infantil, que comprende a los nios de 0 a 5 aos, representa alrededor del 19% de la
poblacin total23 del pas y es considerado el de mayor riesgo. De este sector proviene la principal
demanda de atencin clnica y donde se encuentran las tasas ms altas de mortalidad
(principalmente en los menores de 1 ao), derivadas de enfermedades infecto-contagiosas como
las respiratorias y gastrointestinales, aunadas a la alta prevalencia de desnutricin.
La etapa infantil se reconoce como un perodo de gran dependencia y mayor propensin a
enfermar. El riesgo depende de las condiciones de la familia y la comunidad en que se inserta.
Los peores perfiles de dao de salud en infantes se observan en las reas ms precarias, como las
rurales y las de predominancia indgena.
Si bien son determinantes las actividades econmico productivos de los padres o cuidadores, el
nio puede participar en stas desde una edad temprana y que influyen en la salud-enfermedad
del pequeo. Los aportes a la familia se inician por lo general en el mbito domstico, en dnde
se realizan tareas como el acarreo de agua, cuidado de hermanos, atencin de animales y
limpieza.
Existen necesidades que al ser satisfechas, no slo reducen las posibilidades de enfermar o
fallecer, sino que desarrollan las potencialidades de un nio o nia. El crecimiento -en donde se
enfatiza la parte fsica y biolgica de un nio- implica fortalecer la alimentacin, los cuidados
generales, prevencin y tratamiento de enfermedades. No obstante, el desarrollo mental y social
se realiza a travs de otras actividades que rara vez se contempla en los servicios de salud. Estas
actividades incluyen la educacin, estimulacin temprana, recreacin, participar y decidir en
familia y comunidad, entre otras.
Cada conjunto socio cultural tiene concepciones diferentes sobre el cuidado en la etapa materna,
el recin nacido y el/la nio/a. De esta manera, los conocimientos, actitudes, prcticas y
autoatencin proveen cuidados distintos. Por ejemplo, la cultura maya considera que los/as
pequeos/as se ubican en una condicin dbil, en donde todava no estn lograditos, por lo que
dentro de los cuidados generales se provee proteccin a travs de amuletos y objetos protectores.
Tambin la forma de crianza, las creencias inculcadas y las relaciones de parentesco varan de
familia en familia.
Es importante mencionar las implicaciones que tiene ser un nio o ser una nia. El actual sistema
patriarcal, en donde la mujer adquiere un estatus de subordinacin y es discriminada, se expresa
en el trato diferenciado desde el momento en que se nace como mujer u hombre, hembra o varn.
La nia, por lo general se sita en un lugar de menor importancia para la alimentacin, acceso a
servicios de salud, educacin, socializacin y participacin. En este perodo se empiezan a
apreciar la reproduccin de los roles segn el gnero en donde, a partir de la observacin, las

23
Guatemala: Proyecciones de Poblacin a nivel Departamental y Municipal por Ao Calendario Perodo 2000-2005. Instituto
Nacional de Estadstica, Guatemala. 2001.

68

nias imitan a las actividades de la madre y los nios toman como referente el quehacer del
padre.
No deben olvidarse otros peligros a las cuales est expuesto este sector de la poblacin.
Cotidianamente, tanto nios como nias son vctimas de agresiones fsicas, desvalorizacin,
abuso sexual, explotacin laboral, dentro y fuera de la familia. La violencia contra la niez es un
problema serio que no termina de ser abordado en las polticas de salud, pero que s deben
incluirse dentro de sus competencias.
Sin dejar de reconocer que la salud-enfermedad de la infancia puede diferenciarse de una
comunidad a otra y de familia en familia, existen factores de riesgo y lneas de trabajo en salud
que son comunes. A esta poblacin se enfocan con especial nfasis los programas de
inmunizaciones, control de crecimiento y desarrollo, atencin materna y perinatal, lactancia
materna y alimentacin.
En base a documentacin y referencias se han logrado construir perfiles epidemiolgicos
generales para este grupo de poblacin y que son los siguientes:
b. Perfil biomdico occidental:

Enfermedades perinatales
Infecciones respiratorias
Infecciones gastrointestinales
Parasitismo intestinal
Enfermedades inmunoprevenibles
Desnutricin
Infecciones del tracto urinario
Problemas oro-dentales
Enfermedades de los ojos
Enfermedades de la piel
Pediculosis
Asma
Violencia intrafamiliar y abuso sexual
Accidentes en el hogar y su entorno

c. Perfil especfico de la cultura maya:

Ojo
Acus
Cada del cuajo
Susto
Pujo
Empacho
Kixwi
Chipe

69

Alboroto de lombrices

d. Perfiles de reproduccin social y morbimortalidad indicativos del subprograma

Comunitario
Condiciones econmicas precarias
Relaciones laborales injustas
Participacin y organizacin comunitaria
insuficiente
Cobertura y acceso limitado a servicios de
salud
Carencia de pertinencia intercultural de los
servicios de salud
Articulacin deficiente entre servicios de
salud y comadronas de la comunidad

Familiar
Ingresos familiares insuficientes
Carencia de alimentos
Discriminacin en la provisin de
alimentos, por gnero y edad
Cuidados generales e higinicos
inadecuados
Malas condiciones fsicas-ambientales de
la vivienda
Hacinamiento
Consumo de alimentos y agua
contaminados
Relaciones familiares problemticas
Patrones de crianza violentos
Embarazos de alto riesgo

Individual
Desnutricin
Infecciones respiratorias
Infecciones gastrointestinales
Enfermedades inmunoprevenibles
Enfermedades perinatales
Violencia contra el/la infante

Mal de ojo
Alboroto de lombrices

Para este programa, la poblacin de atencin se define en base a los siguientes criterios:

Rango de edad 0 a 5 aos

e. Objetivo especfico:
Brindar atencin integral en salud a la poblacin infantil favoreciendo el crecimiento fsico,
desarrollo mental, social y espiritual infantil, previniendo y corrigiendo los principales factores
de riesgo familiares y del medio, y atencin clnica diferenciada con pertinencia intercultural y de
gnero.
f. Resultados y acciones del programa:
Nivel
Comunitario

Resultados

Mejora acceso a los servicios de salud


Disminuye morbimortalidad infantil
Se fortalece la atencin materna
Disminuye morbimortalidad materna
Coordinacin paralela con comadronas y servicios de
salud tradicionales
Mejora registro y seguimiento de casos de morbilidad y
mortalidad del/la infante
Se elaboran perfiles epidemiolgicos de la comunidad
Se reconoce aporte productivo del/la infante
Decisiones comunitarias se plantean en beneficio del
grupo infantil
Se promueve la participacin del/la infante como sujeto
de derecho.

Acciones

Elaboracin de diagnstico participativo sobre salud del/la


infante con padres y madres
Elaboracin de diagnstico participativo sobre salud del/la
infante con comadronas y terapeutas tradicionales
Presencia del/la infante en actividades comunitarias
Conformacin de redes comunitarias para cuidado del/la
infante
Establecimiento de reas verdes y de juego
Actividades de estimulacin temprana y recreativas para
infantes
Dibujo y pintura
Manualidades
Teatro infantil y tteres
Msica

70

Familiar/
Domstico

Existe coordinacin paralela de los servicios de salud con


terapeutas comunitarios
Aumenta organizacin y capacidad de gestin
comunitaria

Mejora autoatencin de la familia


Mejora la alimentacin del/la infante
Mejora higiene y cuidados generales para el infante
Mayor estimulacin temprana y desarrollo del/la infante
Mejoran condiciones ambientales de vivienda
Aumenta participacin del/la infante en la toma de
decisiones individual y familiar
Disminuye la discriminacin de gnero
Disminuye violencia intrafamiliar

Deportes y juegos predeportivos


Desarrollo de resiliencia
Otros
Socializacin de gnero en actividades con infantes y
padres de familia.
Actividades con padres de familia sobre infante y abordaje
de temas como:
Derechos de la niez
Promocin de la participacin de la niez
Paternidad responsable
Salud materna
Conciencia de gnero
Cuidados del recin nacido
Nutricin del/la infante
Lactancia materna
Inmunizacin
Higiene personal
Saneamiento ambiental
Estimulacin temprana y recreacin
Jornadas de inmunizacin
Jornadas de fluorizacin dental
Establecimiento de programas comunitarios de
recuperacin nutricional
Intercambio de experiencias de salud con terapeutas
tradicionales, articulacin y adecuacin del trabajo con los
servicios de salud
Intercambio de experiencias de salud con comadronas,
articulacin y adecuacin del trabajo con los servicios de
salud
Visitas domiciliarias para:
Conocer dinmica interna de la familia, actividades
desempeadas y roles de cada miembro.
Establecer perfiles de dinmicas familiares
Identificar factores protectores o de riesgo:
Ambiental y condiciones de la vivienda
Laboral familiar y del/la nio/a
Maternidad de alto riesgo
Nio discapacitado por problemas congnitos,
complicaciones perinatales u otros
Desintegracin familiar (separacin, divorcio,
viudez/horfandad)
Desnutricin del/la infante
Nio/a enfermo/a
Esquema incompleto de inmunizacin
Salud mental
Violencia intrafamiliar
Discriminacin de gnero
Recreacin
Consejera sobre nutricin y alimentacin del/la infante
Consejera sobre espaciamiento de embarazos
Reconocer hbitos individuales y familiares preventivos y
curativos
Formulacin de recomendaciones conjuntas (unidad
familiar-servicios de salud) sobre aspectos del espacio

71

Individual

Se atiende morbilidad del/la infante


Mejora crecimiento y desarrollo
Se construye y fortalece autoestima
Se desarrolla resiliencia
Recuperacin nutricional
Mejora salud oro-dental
Se identifican y tratan problemas oro-dentales
Se identifican y tratan problemas salud mental

domstico
Acompaamiento y seguimiento a la ejecucin de
recomendaciones
Consejera familiar sobre temas de crecimiento y
desarrollo
Referencia a servicios de salud
Referencia a terapeutas de la comunidad
Referencia a otras organizaciones (iglesias,
organizaciones gubernamentales y no gubernamentales)
Consulta y atencin clnica que integran aspectos
preventivos y curativos con pertinencia intercultural
Control de crecimiento y desarrollo
Inmunizacin a infantes y embarazadas
Atencin materna
Atencin a necesidades de planificacin familiar
Referencias a establecimientos de mayor nivel para
tratamientos especializados de morbilidad general
Referencias a programas de recuperacin nutricional
Referencias para problemas oro-dentales
Referencias para problemas de salud mental
Referencias y contrarreferencias con terapeutas del
modelo maya y de otras disciplinas de salud alternativas.

2. Subprograma salud de los nios y las nias en edad escolar


a. Perfiles de reproduccin social y perfiles epidemiolgicos
Los nios y nias que se encuentran en el grupo etreo de 6 a 12 aos, constituyen el 19% de la
poblacin total del pas24. La principal caracterstica biolgica que describe la edad escolar es un
rpido proceso en trminos de crecimiento y desarrollo. Se distingue adems, como una etapa en
donde la actividad fsica y movilizacin se acentan.
Los peligros elementales de salud de la etapa escolar continan vinculados a las enfermedades
infecciosas, asociadas al nivel de pobreza en los hogares y la desnutricin sigue siendo un
problema de gran magnitud, no slo por la carencia de alimentos sino adems por los malos
hbitos alimenticios que se instituyen, que involucran la ingesta de comida poco nutritiva como
la comida chatarra y refrescos carbonatados.
El perodo es crucial, no slo por los cambios fsicos, sino adems en ste se realiza la bsqueda
de modelos de comportamiento. Al ampliarse el ambiente de relaciones personales, de lo familiar
a lo escolar, se inicia un proceso de independencia y construccin del sentido de responsabilidad.
En el rea rural existe un importante nmero de escolares que realizan actividades en el campo y
la casa (trabajo infantil). Despus de haber iniciado labores dentro del hogar, los nios y nias
pueden involucrarse en labores que representan generacin de bienes, ingresos o alimentos como
las actividades agrcolas y comerciales, artesanas e incluso trabajo remunerado por otros.
24
Guatemala: Proyecciones de Poblacin a nivel Departamental y Municipal por Ao Calendario Perodo 2000-2005. Instituto
Nacional de Estadstica, Guatemala. 2001.

72

En la gran mayora de los casos dicha situacin se debe a que su participacin en la labor agrcola
es necesaria para la reproduccin material de la familia. Aunque en algunos casos vinculados a
factores socioculturales, el trabajo infantil es visto tambin como una actividad educativa
(transmisin de conocimientos, habilidades y experiencia) en s misma. Las actividades
laborales, as como el mbito en que se realizan stas, repercuten en la salud del nio y la nia,
adems que pueden condicionar su participacin dentro de la familia y la comunidad.
La expectativa, no obstante lo anterior, es la asistencia constante del nio y la nia a la escuela.
De esta manera, la aproximacin a este grupo poblacional no slo es directa o a travs de los
padres, sino que la escuela y los maestros son una va por la cual se debe trabajar. Los programas
curriculares formales del nivel primario no poseen contenidos sobre salud con un enfoque
integral y las actividades conjuntas de los servicios de salud y de educacin son escasas.
La niez an es vista en nuestra sociedad con un status de discriminacin en forma similar a la
situacin de las mujeres, ancianos y minusvlidos. Bajo la concepcin errnea que los nios y
nias son incapaces frecuentemente se les limita en el ejercicio de sus derechos y se aplica
sobre ellos un enfoque de poblacin vulnerable que hay que proteger para evitar que se
conviertan en adultos peligrosos, ello particularmente si se trata de nios o nias en
circunstancias difciles. A diferencia de lo anterior, la niez puede y debe reconocerse como un
espacio en donde se identifican y estimulan las habilidades, capacidades e intereses de cada nio
y nia.
La participacin en la toma de decisiones familiares y comunitarias puede ser fomentada desde
esta edad o incluso antes. Fortalecer el protagonismo integral de los nios y nias, permite resulta
en actores sociales capaces de incidir en el presente y en su paso por el futuro.
Pese a lo anterior, la socializacin del nio y la nia se observa sexualmente diferenciada ya a
esta edad, por lo que es una etapa de formacin y reproduccin de inequidades de gnero. No
slo se perciben diferencias en las actividades en que incurre una nia o nio, sino adems el
trato parece ser preferencial para el nio, en aspectos tan importantes como la educacin y la
alimentacin.
b. Perfil biomdico occidental:
Generales
Infecciones respiratorias agudas
Infecciones gastrointestinales
Hepatitis A
Enfermedades inmunoprevenibles
Desnutricin
Pediculosis
Asma
Enfermedades de los ojos
Enfermedades de la piel
Violencia intrafamiliar y extrafamiliar
73

Abuso sexual
Nio
Accidentes, traumatismos
Nia
Infecciones del tracto urinario
Leucorreas
c. Perfil especfico de la cultura maya

empacho
malhecho
susto
golpe
aire
ejillo
ataques

d. Perfiles de reproduccin social y morbimortalidad indicativos del subprograma

Comunitario
Condiciones econmicas precarias
Relaciones laborales injustas
Participacin y organizacin comunitaria
insuficiente
Participacin y organizacin limitada de
nios y nias en la comunidad
Acceso limitado a educacin
Programa curricular inadecuado
Recursos escolares insuficientes
Acceso limitado a servicios de salud
Carencia de pertinencia intercultural de los
servicios de salud

Familiar
Ingresos familiares insuficientes
Carencia de alimentos
Discriminacin en la provisin de
alimentos, por gnero y edad
Hbitos alimenticios desfavorables
Higiene personal deficiente
Consumo de alimentos y agua
contaminados
Hacinamiento
Oportunidades limitadas a educacin
Falta de reconocimiento y promocin del
nio como actor social
Trabajo infantil
Malas condiciones ambientales de vivienda
y espacio laboral
Movilizacin y recreacin en espacios
fsicos peligrosos
Relaciones familiares problemticas
Violencia intrafamiliar

Individual
Desnutricin
Infecciones respiratorias
Infecciones gastrointestinales
Accidentes y traumatismos
Violencia contra la niez
Abuso sexual contra nios y nias

Empacho
Susto

Para este subprograma la poblacin de atencin se define en base a los siguientes criterios:

Rango de edad de los 6 a los 12 aos.

e. Objetivo especfico:

74

Brindar atencin integral en salud a los nios y nias en edad escolar contribuyendo al desarrollo
de nios y nias como actores sociales mediante la promocin de la salud en los mbitos escolarcomunitario, identificar y prevenir riesgos especficos para el crecimiento y desarrollo, y
garantizar una atencin clnica diferenciada, cultural y genricamente adecuada.
f. Resultados y acciones del programa:
Nivel
Comunitario

Resultados

Disminuye morbimortalidad escolar


Disminuyen ndices de desnutricin
Mejora acceso del/la escolar a los servicios de salud
Aumenta la presencia del/la escolar en actividades
comunitarias
Se reconocen y respetan los derechos de la niez.
Se promueve la participacin, con equidad de gnero,
del/la escolar en las decisiones de la comunidad
Se fortalece la asistencia a escuela y disminuye la
desercin escolar
Mejoran condiciones laborales del trabajo infantil
Existe coordinacin paralela de los servicios de salud
con terapeutas comunitarios
Aumenta organizacin y capacidad de gestin
comunitaria

Acciones

Incorporacin del enfoque de Escuelas Promotoras de la


Salud
Elaboracin de diagnstico participativo con maestros,
padres, madres y niez sobre salud del/la escolar
Elaboracin de diagnstico participativo sobre salud
escolar con terapeutas tradicionales
Presencia y participacin del/la escolar en actividades
comunitarias
Desarrollo de contenidos y actividades escolares sobre:
Derechos de la niez
Participacin de la niez y protagonismo integral
Historia de la comunidad y el pas
Realidad pluricultural e intertnica
Medio ambiente
Huertos o viveros escolares
Equidad de gnero
Educacin sexual
Higiene personal
Recreacin y juegos
Refaccin escolar
Programa de salud dental
Programas de evaluacin visual
Jornadas escolares de inmunizacin
Otros
Actividades especializadas con grupos organizados de
nios:
Msica
Dibujo y pintura
Teatro
Baile
Biblioteca y grupos de lectura
Juegos y deportes
Excursiones al aire libre
Otros
Actividades de nios y nias con padres y madres
de familia y maestros sobre:
Cuidados generales del nio
Nutricin y alimentacin
Derechos de la niez
Participacin del nio en la familia y la comunidad
Equidad de gnero
Trabajo infantil y condiciones laborales
Educacin sexual
Resiliencia

75

Violencia intrafamiliar
Otros

Establecimiento de programas comunitarios de


recuperacin nutricional

Gestin y ejecucin de proyectos especficos para


escolares
Intercambio de experiencias de salud con terapeutas
tradicionales, articulacin y adecuacin del trabajo con
los servicios de salud
Visitas
domiciliarias para:
Mejora autoatencin de la familia

Establecer
factores de riesgo especficos
Mejora alimentacin del escolar
Desnutricin del/la escolar
Se fortalecen las relaciones familiares con equidad de
gnero
Trabajo infantil
Participacin activa del nio y la nia en actividades y
Desintegracin familiar
decisiones para el desarrollo familiar
Alcoholismo en la familia
Respeto a decisiones individuales del nio y la nia en
Violencia intrafamiliar
relacin a temas de inters
Anomalas congnitas
Disminuye violencia intrafamiliar
Traumatismos
Mejoran condiciones ambientales de vivienda
Esquemas incompletos de inmunizacin
Inasistencia y desercin escolar
Consejera sobre problemas encontrados
Formulacin de recomendaciones sobre aspectos del
espacio domstico
Acompaamiento y seguimiento de la ejecucin de
recomendaciones
Referencias a servicios de salud
Referencias a terapeutas de la comunidad
Referencias a otros programas u organizaciones
Consulta y atencin clnica que integran aspectos
Mejora crecimiento y desarrollo
preventivos y curativos con pertinencia intercultural
Se atiende morbilidad del/la escolar
Control de crecimiento y desarrollo
Se identifican y tratan problemas de salud dental
Se identifican y tratan problemas de deficiencias visuales Inmunizacin
Referencias a establecimientos de mayor nivel y
Atencin y recuperacin nutricional
especializacin
Se identifican problemas de salud mental
Referencias a programas de recuperacin nutricional
Se identifican casos presuntos de abuso sexual
Referencias para problemas orodentales
Referencias para problemas de salud mental
Referencias para problemas visuales
Referencias y contrarreferncias con terapeutas del
modelo maya y otros de salud alternativas.
Referencias para problemas de abuso sexual

Familiar

Individual

3. Subprograma salud de los y las adolescentes


a. Perfiles de reproduccin social y perfiles epidemiolgicos
El grupo poblacional que se incorpora dentro de este subprograma, representa el 12% de la
totalidad de habitantes del pas25. La adolescencia conlleva diversos cambios corporales,
psicolgicos y sociales. Este perodo es determinante para el desarrollo de autonoma, actitudes,
25
Guatemala: Proyecciones de Poblacin a nivel Departamental y Municipal por Ao Calendario Perodo 2000-2005. Instituto
Nacional de Estadstica, Guatemala. 2001.

76

intereses y habilidades que influirn en el futuro de la persona y en donde se toman decisiones


personales cruciales para el futuro. Si bien ha querido caracterizarse de manera general, es
importante considerar que existen diferencias en la forma como evoluciona y se concibe esta fase,
dependiendo de aspectos de gnero, econmicos y culturales.
Por lo general se considera que los/las adolescentes son dependientes de su familia, pero su
insercin en actividades productivas puede iniciarse a una edad temprana, especialmente en reas
rurales. Los desempeos productivos pueden ser variados, como tareas domsticas -cuidado de
hermanos, recoleccin de lea, acarreo de agua-, actividades agrcolas para el autoconsumo
familiar o comercio, as como trabajo remunerado fuera de la unidad familiar, dependiendo de la
edad y requerimientos personales y familiares. Adems, el/la adolescente es capaz de participar
en la toma de decisiones individual, familiar y comunitaria, incluso cuando no ha cumplido los
18 aos y no es legalmente reconocido/a como ciudadano/a.
Por los cambios fsicos, inquietudes sociales y culturales -propios de la etapa en mencinexisten necesidades especficas de consumo, como la alimentacin, el descanso, la socializacin,
educacin y recreacin, informacin, entre otros, que deben ser atendidas. Asimismo, en esta
fase es crucial la atencin y desarrollo de la salud sexual y reproductiva, autoestima y salud
mental en general.
Las oportunidades con que cuentan los y las adolescentes para mantenerse dentro de un proceso
educativo, son muchas veces limitadas por las carencias econmicas familiares y la necesidad de
trabajar. Pero, tambin ejerce una gran influencia la escasa presencia de los servicios de
educacin formal en el rea rural. Dada la importancia de la educacin en el progreso individual
y comunitario, son necesarias las acciones que permitan o faciliten el acceso a una formacin en
los niveles medios y superiores de educacin.
Como se mencion anteriormente, la concepcin y evolucin de la adolescencia pueden
diferenciarse segn aspectos culturales, por ejemplo dentro de la lgica fro-caliente
predominante en la cultura maya, la juventud se percibe como un estado caliente y los
comportamientos y cuidados son condicionados por el mismo.
La diferenciacin de gnero tambin define la conducta y actividades desempeadas por el
hombre y la mujer adolescentes. Los hombres por lo general gozan de mayor independencia y se
promueve su participacin en el espacio pblico, su estatus dentro de la familia y la comunidad es
mayor en comparacin con el sexo opuesto y la sexualidad se expresa con ms libertad. De
forma contraria, sobre las mujeres se ejercen mayores controles y restricciones en su
socializacin y sexualidad. En las familias indgenas es frecuente que la adolescente asuma una
responsabilidad mayor en el hogar, quedando a cargo de una gran cantidad de las tareas
domsticas.
El trabajo de los servicios de salud en el perodo de adolescencia, a diferencia de los enfoques de
riesgo tradicionales, debe enfatizar el desarrollo y estmulo de las potencialidades, adems de la
prevencin e identificacin de los factores de riesgo.
Segn referencias de trabajadores de salud consultados, en diferentes regiones del pas, los
perfiles epidemiolgicos encontrados para los/las adolescentes son:
77

b. Perfil biomdico occidental:


Generales
Infecciones respiratorias agudas
Infecciones gastrointestinales
Desnutricin
Anemia
Hepatitis A
Malaria y dengue
Problemas de salud mental
Depresin
Asma
Enfermedades de los ojos
Enfermedades de la piel
Accidentes
Deshidratacin
Intoxicaciones
Mujer
Infecciones del tracto urinario
Leucorreas
Dismenorreas
Anemia
Enfermedad pptica
Abuso sexual
Violencia intrafamiliar
Embarazo precoz
Hombre
Alcoholismo
Tabaquismo
Enfermedades de transmisin sexual
Violencia
c. Perfil especfico de la cultura maya:

Melancola
Ataques
Susto
Empacho
Golpe
Aire
Ejillo
Malhecho

78

Zafadura
Traspurga
Sangre mala
Calambres
Desequilibrio fro calor

d. Perfiles de reproduccin social y morbi-mortalidad indicativos del subprograma

Comunitario
Condiciones econmicas precarias
Relaciones laborales injustas
Participacin y organizacin comunitaria
insuficiente
Participacin ciudadana y organizacin
limitada de adolescentes en la comunidad
Acceso limitado a servicios de educacin
formal
Acceso limitado a espacios y actividades
de recreacin y expresiones culturales
Inequidad genrica en las diferentes
lgicas socioculturales
Reproduccin de estatus y roles de gnero
Criminalidad y violencia
Acceso limitado a servicios de salud
Servicios de salud con programas y
recursos insuficientes para la atencin del
adolescente

Familiar
Ingresos familiares insuficientes
Carencia de educacin sexual
Oportunidades limitadas para educacin
Relaciones familiares y educacin
diferenciadas por gnero
Relaciones familiares problemticas
Divisin sexual del trabajo
Violencia intrafamiliar

Individual
Problemas de desarrollo
psicosocial
Enfermedades de transmisin
sexual
Embarazo no deseado (m)
Abuso sexual y violacin (m)
Violencia (h)
Alcoholismo (h)

Susto

Para este subprograma, la poblacin de atencin se define en base a los siguientes criterios:

Rango de edad de 12 a 17 aos


Desarrollo/maduracin sexual antes de los 12 aos

e. Objetivo especfico:
Brindar atencin integral en salud fortaleciendo la participacin de los y las adolescentes en la
transformacin de su comunidad y en la definicin y desarrollo de sus proyectos de vida,
identificando y corrigiendo factores de riesgo psicosociales, y atencin clnica diferenciada con
pertinencia intercultural y de gnero.
f. Resultados y acciones del programa:
Nivel
Comunitario

Resultados
Mejora acceso y utilizacin de los servicios de salud por
adolescentes
Disminuye morbimortalidad de los/las adolescentes
Disminucin de embarazos en adolescentes
Disminuyen casos de adiccin
Coordinacin paralela con servicios de salud

Acciones
Elaboracin de diagnstico participativo sobre salud de
la comunidad
Elaboracin de diagnstico participativo sobre salud con
adolescentes
Elaboracin de diagnstico participativo sobre salud de
adolescentes con maestros.

79

Familiar/
Domstico

tradicionales

Aumentan niveles de escolaridad de los/las adolescentes


Se reconoce aporte productivo del/la
Aumenta participacin poltica organizada de los
jvenesy en la toma de decisiones comunitaria

Se fortalece autocuidado del/la adolescente


Mejora alimentacin del adolescente
Disminuye violencia intrafamiliar
Mayor apertura a la educacin sexual
Mayor acceso a informacin y mtodos de planificacin
familiar
Mejoran condiciones ambientales de vivienda
Mayor participacin del adolescente en decisiones
familiares

Actividades con grupos organizados de adolescentes


sobre temas:
Salud sexual y reproductiva
Autocuidado de la salud
Autoestima
Adicciones
Conciencia de gnero
Relaciones interpersonales
Violencia intrafamiliar
Orientacin vocacional
Participacin poltica
Proyectos econmicos
Otros
Actividades de recreacin y tiempo libre
Juegos predeportivos
Deportes
Excursiones
Artsticos y culturales
Centros y grupos de lectura
Grupos de lderes jvenes multiplicadores
Intercambio de experiencias con adolescentes de otras
regiones
Actividades grupales de padres de familia sobre la
adolescencia
Articulacin de trabajo de servicios de salud con las
entidades escolares y acadmicas de la comunidad.
Articulacin de trabajo de servicios de salud con iglesias
Intercambio de experiencias de salud de adolescentes
con terapeutas tradicionales, articulacin y adecuacin
del trabajo con los servicios de salud
Intercambio de experiencias de salud de adolescentes
con comadronas, articulacin y adecuacin de trabajo
con los servicios de salud
Gestin comunitaria para becas de estudio de jvenes.
Visitas domiciliarias para:
Conocer dinmica interna de la familia, actividades
desempeadas y roles de cada miembro.
Establecer perfiles de dinmicas familiares y factores de
riesgo sobre:
Especficos del adolescente
Laboral
Ambiente
Vivienda
salud mental
violencia intrafamiliar
Adicciones
Reconocer hbitos individuales y familiares preventivos y
curativos
Formulacin de recomendaciones conjuntas (unidad
familiar-servicios de salud) sobre aspectos el espacio
domstico
Acompaamiento y seguimiento a la ejecucin de
recomendaciones
Consejera familiar sobre temas de salud reproductiva y

80

Individual

Aumenta autoestima
Se atiende morbilidad general
Se atiende morbilidad de salud sexual y reproductiva
Se atienden embarazos en adolescentes
Se identifican y tratan problemas de salud mental

salud mental
Referencia a servicios de salud
Referencia a comadronas y terapeutas de la comunidad
Referencia a otras organizaciones (iglesias, escuelas,
organizaciones gubernamentales y no gubernamentales)
Consulta y atencin clnica general que integran
aspectos preventivos y curativos con pertinencia
intercultural
Evaluacin de crecimiento y desarrollo
Evaluacin clnica ginecolgica
Atencin materna a adolescentes
Consejera individual sobre salud sexual y reproductiva
Atencin a necesidades de planificacin familiar
Referencias a establecimientos de mayor nivel para
tratamientos especializados de morbilidad general y
problemas de salud mental
Referencias a establecimientos de mayor nivel para
embarazos de alto riesgo
Referencias y contrarreferencias con comadronas de la
comunidad o de sus alrededores
Referencias y contrarreferencias con terapeutas de la
medicina maya y de otras disciplinas alternativas de
salud

4. Subprograma salud de las mujeres


a. Perfiles de reproduccin social y perfiles epidemiolgicos
Las mujeres adultas, de 18 a 60 aos, integran el 22% de la poblacin guatemalteca26. Para los
servicios de salud, las mujeres en edad frtil son un grupo poblacional prioritario, debido a las
altas tasas de mortalidad materna que presentan. Por lo mismo, la atencin que se brinda al
sector femenino, con frecuencia se centra en los controles prenatales, el parto y puerperio. Esto
ltimo, lamentablemente expresa el inters -casi exclusivo- de la sociedad sobre el papel
reproductivo de la mujer.
Los roles sociales de funcionamiento son bastante claros al promover la participacin del hombre
en los espacios pblicos y encasillar a la mujer en el mbito privado de la casa , a partir de lo cual
se da la diferenciacin sexual del trabajo.
Si bien se reconoce el trabajo reproductivo de las mujeres -gestacin, alumbramiento, cuidados y
crianza-, stas realizan diversas actividades que deben ser consideradas como trabajo productivo.
Las mismas condiciones y exigencias del trabajo domstico implican un desgaste fsico de
importancia, que aunado a los problemas de alimentacin, maternidad y participacin limitada
resultan en un deterioro de su salud integral. Incluso cuando las mujeres realizan trabajo fuera de
la casa, mantienen bajo su cargo las tareas del hogar y algunas comunitarias especficas, que
redunda en una fuerte carga laboral propia de la triple jornada.

26
Guatemala: Proyecciones de Poblacin a nivel Departamental y Municipal por Ao Calendario Perodo 2000-2005. Instituto
Nacional de Estadstica, Guatemala. 2001.

81

Existen dificultades en la cuantificacin y cualificacin de los bienes generados por el sector


femenino para la familia y la comunidad, pues a pesar de su participacin en la actividad
econmica, es comn ocultar su contribucin.
Las relaciones de inequidad entre hombres y mujeres se observan en diferentes niveles y espacios
sociales. A nivel individual hay serios problemas de salud mental y autoestima de la mujer, ya
que la posibilidad de tomar decisiones puede ser nula dentro de la familia y comunidad, e incluso
sobre su propio cuerpo.
Dentro de la situacin general de pobreza, pareciera ser que la mujer y la nia resultan ser las ms
afectadas. As, las mujeres -en especial las indgenas- cuentan con los ndices ms grandes de
pobreza y analfabetismo, menor acceso a la tierra y otras propiedades, salarios bajos y
participacin poltica inferior, entre otros.
Problemas frecuentes como la violencia contra la mujer, abusos y violaciones sexuales, muchas
veces se perciben como naturales y/o necesarios que legitiman socialmente la subordinacin de la
mujer.
En la cultura maya se encuentra el paradigma de la complementariedad hombre-mujer y el ubicar
en un mismo nivel de importancia al trabajo productivo con el reproductivo. Sin embargo en la
realidad existen situaciones de inequidad genrica que se expresan de diversas maneras,
dependiendo de las lgicas socioculturales.
Las diferencias biolgicas de los sexos, implican de por s diferentes perfiles epidemiolgicos.
Pero, aspectos como el autocuidado, el camino de la enferma, participacin y organizacin estn
determinados por el sometimiento a la que han sido sujetas las mujeres.
A travs de diferentes actividades con trabajadores de salud de diferentes regiones del pas, fue
posible construir los siguientes perfiles epidemiolgicos para la mujer:
b. Perfil biomdico occidental:

Anemia
Infecciones respiratorias
Infecciones gastrointestinales
Infecciones del tracto urinario
Complicaciones del embarazo
Menopausia
Hepatitis
Enfermedades de los ojos y piel
TB
Malaria y dengue
Accidentes, mialgias, artralgias, fatiga
Desnutricin
Epilepsia
Depresin
82

Enfermedad pptica
Enfermedades dentales
Abuso sexual, violencia intra familiar
Enfermedades de transmisin sexual
Violencia y homicidios
Cncer

c. Perfil especfico de la cultura maya:

Cada de matriz
Susto
Empacho
Golpe
Aire
Ejillo
Malhecho
Zafadura
Traspurga
Ataques
Sangre mala
Calambres
Fro-calor
Desequilibrio

d. Perfiles de reproduccin social y morbimortalidad indicativos del subprograma

Comunitario
Condiciones econmicas precarias
Propiedad inequitativa de medios de
produccin
Relaciones laborales injustas
Insercin laboral desfavorable
Intercambio econmico en condiciones
inequitativas
Acceso limitado a insumos y tecnologa
Menor acceso a bienes y servicios
Poca capacidad tcnica y de
relacionamiento para gestin en el
desarrollo comunitario
Participacin y organizacin comunitaria
insuficiente
Participacin y organizacin de la mujer
limitada
Debilidad en las acciones y mecanismos
intersectoriales
Inequidad genrica en las diferentes
lgicas socioculturales
Reproduccin de estatus y roles de gnero

Familiar
Ingresos familiares insuficientes
Alimentos insuficientes
Oportunidades limitadas para educacin
Carencia de educacin sexual
Acceso limitado a informacin de salud
reproductiva y planificacin familiar
Estatus, roles y cuidados familiares
diferenciados por gnero
Divisin sexual del trabajo
Sobrecarga laboral y de trabajo domstico
sobre la mujer
Relaciones familiares problemticas
Violencia intrafamiliar

Individual
Morbimortalidad materna
Desnutricin
Violencia contra la mujer
Abuso sexual y violacin
Problemas osteomusculares
Cncer de crvix
Problemas de salud mental

Cada de matriz
Desequilibrio fro-calor

83

Acceso limitado a servicios de salud


Servicios de salud con programas y
recursos insuficientes para la atencin
integral de la mujer
Carencia de pertinencia intercultural de los
servicios de salud
Articulacin insuficiente o inadecuada de
servicios de salud con comadronas de la
comunidad

Para este programa, la poblacin de atencin se define en base a los siguientes criterios:

Rango de edad 18 a 60 aos


Menor de 18 aos, en convivencia conyugal
Menor de 18 aos con hijos o cargas familiares

e. Objetivo especfico:
Brindar atencin integral en salud promoviendo la equidad de gnero a travs del
empoderamiento y accin transformadora de la mujer en las decisiones comunitarias, familiares y
sobre su cuerpo, identificando riesgos especficos, principalmente vinculados a la sexualidad,
violencia, subordinacin y condicin econmica; y atencin clnica integral con pertinencia
genrica y cultural.
f. Resultados y acciones del programa:
Nivel
Comunitario

Resultados

Mejora acceso a los servicios de salud


Se mejoran condiciones del mbito domstico
Disminuye morbimortalidad general
Disminuye morbimortalidad materna
Coordinacin paralela con comadronas y servicios de
salud tradicionales
Se fortalece la atencin materna
Mejora registro y seguimiento de casos de morbilidad y
mortalidad general y materna
Se reconoce aporte productivo y reproductivo de la mujer
Aumenta la participacin poltica de la mujer y en la toma
de decisiones comunitaria
Se fortalecen acciones intersectoriales
Aumenta organizacin y capacidad de gestin
comunitaria

Acciones

Elaboracin de diagnstico participativo sobre salud de


la comunidad
Elaboracin de diagnstico participativo sobre salud con
mujeres
Elaboracin de diagnstico participativo sobre salud con
comadronas y terapeutas tradicionales
Actividades con grupos organizados de mujeres sobre:
Conciencia de gnero
Autocuidado de la salud
Violencia intrafamiliar
Derechos sexuales y reproductivos
Derechos y condiciones laborales
Derechos humanos
Participacin poltica
Proyectos econmicos productivos
Otros
Actividades recreativas para las mujeres
Grupos de autoayuda para adicciones
Se crean y ejecutan proyectos comunitarios de
infraestructura y condiciones de vivienda
Intercambio de experiencias de salud con terapeutas
tradicionales, articulacin y adecuacin del trabajo con
los servicios de salud
Intercambio de experiencias de salud con comadronas,

84

Familiar/
Domstico

Individual

Se fortalece el autocuidado de la mujer


Mejora autoatencin de la familia
Mejora la alimentacin de la mujer
Disminuye la violencia intrafamiliar
Mayor acceso a informacin sobre salud reproductiva y
mtodos de planificacin familiar
Mejoran condiciones ambientales de vivienda
Se comparten tareas domsticas con los hombres

Aumenta autoestima
Se atiende morbilidad general
Se detectan tempranamente las enfermedades crnicas
y degenerativas
Se atiende morbilidad de salud sexual y reproductiva
Se identifican y tratan problemas salud mental

articulacin y adecuacin del trabajo con los servicios de


salud
Visitas domiciliarias para:
Conocer dinmica interna de la familia, actividades
desempeadas y roles de cada miembro.
Establecer perfiles de dinmicas familiares y factores de
riesgo sobre:
Salud sexual y reproductiva
Laboral
Ambiente
Vivienda
salud mental
violencia intrafamiliar
Reconocer hbitos individuales y familiares preventivos y
curativos
Formulacin de recomendaciones conjuntas (unidad
familiar-servicios de salud) sobre aspectos el espacio
domstico
Acompaamiento y seguimiento a la ejecucin de
recomendaciones
Consejera familiar sobre temas de salud reproductiva y
salud mental
Referencia a servicios de salud
Referencia a comadronas y terapeutas de la comunidad
Referencia a otras organizaciones (iglesias,
organizaciones gubernamentales y no gubernamentales)
Consulta y atencin clnica general que integran
aspectos preventivos y curativos con pertinencia
intercultural.
Atencin materna
Atencin a necesidades de planificacin familiar
Evaluacin clnica ginecolgica
Citologa exfoliativa cervical (papanicolau)
Capacitacin sobre autoexamen de mamas
Referencias a establecimientos de mayor nivel para
embarazos de alto riesgo
Referencias a establecimientos de mayor nivel para
tratamientos especializados de morbilidad general y
problemas de salud mental
Referencias y contrarreferencias con comadronas de la
comunidad o de sus alrededores
Referencias y contrarreferencias con terapeutas de la
medicina maya y de otras disciplinas de salud
alternativas.

5. Subprograma salud de los hombres


a. Perfiles de reproduccin social y perfiles epidemiolgicos

85

El grupo poblacional de los hombres que se incluye en este subprograma, conforma un 22% de
los habitantes totales27. A diferencia de la adolescencia, el arribo a la edad adulta implica para el
hombre una fase de cambios biolgicos y fsicos menos abruptos, encontrndose que los
problemas degenerativos se observan en una etapa ms avanzada del adulto. As, los principales
riesgos de este grupo poblacional no provienen tanto de la predisposicin fsica a enfermar, sino
de factores externos como laborales y sociales, como por los estilos de vida que se ostentan.
La insercin laboral del hombre juega un importante papel en su salud-enfermedad. El trabajo es
determinante por el salario o utilidades provenientes del mismo, aunque no deben considerarse
slo los productos, sino tambin el destino y tipo de actividad que se realiza (agrcola, artesanal,
comercial, de construccin, etctera); si es remunerado por la venta de la fuerza laboral o si se
trabaja con medios de produccin propios; adems de las condiciones fsicas y ambientales que
pueden predisponer y provocar daos en la salud corporal y mental.
Para 1999 se estim que la Poblacin Econmicamente Activa -PEA- estuvo constituida en un
79% por hombres (79%). Pero, apenas un 25.6% de la PEA se registr dentro del trabajo formal
(con tendencia al incremento de la informalidad)28, esto significa que existe un gran sector
poblacional masculino que no cuenta con prestaciones laborales ni atencin a la salud por parte
del seguro social.
La predominancia de las labores agrcolas como actividad econmica productiva en Guatemala,
involucra a la gran mayora de hombres en el rea rural. An cuando existen propietarios de
terrenos para cultivo, estos se utilizan muchas veces para el consumo familiar y muchos se ven
obligados a vender su mano de obra. La migracin temporal para trabajar en las cosechas de
otras regiones del pas es un fenmeno frecuente que incide en el desarrollo del hombre, su
familia y la comunidad.
As, podemos establecer que los horarios y exigencias fsicas del trabajo en el campo conllevan
un desgaste fsico notable, que aunado a los bajos ingresos econmicos, alimentacin precario,
condiciones ambientales de riesgo, descanso restringido y acceso limitado a servicios de salud,
derivan en serios problemas de salud. El acceso a servicios de atencin clnica se ve limitado, no
slo por la oferta insuficiente, sino por las ocupaciones y costos econmicos. Al parecer, el
hombre realiza consultas por enfermedad cuando esta ha avanzado a un grado que no le permite
mantenerse activo en sus labores.
En el mbito domstico, tambin predomina la divisin sexual de las tareas. Mientras la mujer se
dedica a la crianza y cuidado de la casa, al hombre se le asignarn algunas actividades
consideradas propias de su gnero, como la caza, pesca, corte y recoleccin de lea.
Muchos de los problemas del grupo que se trata, estn relacionados a la inequidad genrica
social. En la mayora de las clases socio-culturales del pas, la masculinidad se ha construido de
tal forma que el hombre adquiere un estatus de superioridad y que acta conforme a expectativas
27
Guatemala: Proyecciones de Poblacin a nivel Departamental y Municipal por Ao Calendario Perodo 2000-2005. Instituto
Nacional de Estadstica, Guatemala. 2001.
28
Informe de Desarrollo Humano 2000, Guatemala: la fuerza incluyente del desarrollo humano, en base a datos del Instituto
Guatemalteco de Seguridad Social e Instituto Nacional de Estadstica. Sistema de Naciones Unidas en Guatemala, Guatemala,
2000.

86

sociales, entre las cuales se encuentran: el ejercicio de la autoridad, fuerza y violencia, la virilidad
y el poder sexual. Cuando un hombre alcanza la edad adulta, al igual que la mujer, ya no slo es
producto de una formacin social, sino que es reproductor del modelo.
Lo que se mencion anteriormente se expresa de diversas formas, dentro de las relaciones que el
hombre tiene con su familia, comunidad y consigo mismo. El hombre por lo general participa
ms en la toma de decisiones en todos los niveles, por ejemplo en la comunidad los referentes de
autoridad y la competencia por el liderazgo se da entre hombres.
Dentro de la familia, el padre asumir la jefatura familiar y el que tome la mayora de las
decisiones. En la relacin de pareja es comn la asimetra de poder, donde el hombre la mujer
recibe proteccin a cambio de la subordinacin. La violencia, abuso sexual y minusvalorizacin
dirigidos a la mujer desde el hombre, son problemas aceptados y legitimados por la sociedad en
su conjunto.
Los patrones de socializacin genrica en los hombres, promovern estilos de vida ligados
estrechamente a factores de riesgo para su salud, en donde se incluyen el alcoholismo,
tabaquismo y violencia. De hecho, una de las principales causas de muerte en los hombres
adultos es la violencia, aspecto problemtico no slo porque el hombre es quien ms la sufre, sino
tambin quien ms la ejerce. No puede dejar de mencionarse las conductas sexuales de alto
riesgo, en donde las enfermedades de transimisin sexual -incluido el SIDA- son su principal
consecuencia, y que tienen efectos extendidos para la familia y, especialmente, para la mujer en
quien repercute por el contagio y el alto riesgo a padecer cncer de crvix.
Los servicios de salud por su parte, no contienen programas de atencin especficos para el
hombre, sino que se le incluye dentro de la atencin de la morbilidad general y programas de
enfermedades especficas, con nfasis insuficiente en salud laboral o en poblacin migrante.
Las referencias documentales y de trabajadores de salud permiten construir los siguientes perfiles
epidemiolgicos generales, para el hombre:
b. Perfil biomdico occidental:

Infecciones respiratorias
Infecciones gastrointestinales
Enfermedad pptica
Enfermedades osteomusculares
Malaria y dengue
Tuberculosis
Enfermedades dentales
Violencia y homicidios
Cncer
Accidentes laborales
Alcoholismo
Enfermedades de transmisin sexual
Hipertrofia prosttica
87

Hipertensin arterial
Diabetes
Sobrepeso y obesidad
Infarto agudo del miocardio

c. Perfil especfico de la cultura maya:

Susto
Empacho
Golpe
Aire
Ejillo
Malhecho
Zafadura
Traspurga
Ataques
Sangre mala
Calambres
Desequilibrio fro-calor

d. Perfiles de reproduccin social y morbimortalidad indicativos del subprograma

Comunitario
Condiciones econmicas precarias
Propiedad inequitativa de medios de
produccin
Relaciones laborales injustas
Insercin laboral desfavorable
Intercambio econmico en condiciones
inequitativas
Acceso limitado a insumos y tecnologa
Menor acceso a bienes y servicios
Poca capacidad tcnica y de
relacionamiento para gestin en el
desarrollo comunitario
Participacin y organizacin comunitaria
insuficiente
Debilidad en las acciones y mecanismos
intersectoriales
Inequidad genrica en las diferentes
lgicas socioculturales
Reproduccin de estatus y roles de gnero
Criminalidad y violencia
Acceso limitado a servicios de salud
Carencia de pertinencia intercultural de los
servicios de salud

Familiar
Ingresos familiares insuficientes
Alimentos insuficientes
Sobrecarga laboral
Condiciones laborales peligrosas
Migracin laboral
Oportunidades limitadas para educacin
Roles y cuidados familiares diferenciados
por gnero
Relaciones familiares problemticas

Individual
Enfermedades osteomusculares
Desnutricin
Fatiga
Traumatismos e intoxicaciones
laborales
Problemas de salud mental
Enfermedades de transmisin
sexual
Alcoholismo
Violencia

Zafaduras
Desequilibrio fro-calor

Para este subprograma, la poblacin de atencin se define en base a los siguientes criterios:

88

Rango de edad de 18 a 60 aos


Menor de 18 aos, en convivencia conyugal
Menor de 18 aos con hijos o cargas familiares

e. Objetivo especfico:
Brindar atencin integral en salud promoviendo la transformacin de las condiciones laborales y
el modelo hegemnico de masculinidad, identificando y previniendo los principales problemas
relacionados con el mbito laboral y conductas de alto riesgo, y atencin clnica diferenciada con
pertinencia intercultural y de gnero.
f. Resultados y acciones del programa:
Nivel
Comunitario

Resultados

Mejora acceso a servicios de salud


Mejora registro de morbimortalidad del hombre
Disminuye morbimortalidad general
Disminuyen accidentes laborales
Disminuyen ndices de violencia
Disminuyen ndices de alcoholismo y sus secuelas
Se reflexiona y cuestiona la construccin social de la
masculinidad
Aumenta la participacin poltica con equidad de gnero
Aumenta organizacin laboral
Mejora registro de migracin laboral
Coordinacin paralela servicios de salud y terapeutas
tradicionales
Se fortalecen acciones reivindicativas laborales

Acciones

Domstico/Labor
al

Mejora autoatencin de la familia


Aumenta participacin del hombre en crianza de hijos y
tareas domsticas
Mayor acceso a informacin sobre salud reproductiva
Disminuye la diferenciacin por sexo, en las relaciones
familiares
Disminuye violencia intrafamiliar
Toma de decisiones es compartida entre hombres y
mujeres

Mejoran condiciones laborales fsicas


Se fortalece autocuidado laboral

Elaboracin de diagnstico participativo comunitario


sobre salud
Elaboracin de diagnstico participativo comunitario
sobre condiciones laborales
Elaboracin de diagnstico participativo con hombres,
sobre su salud
Actividades con grupos de hombres sobre:
Masculinidad y machismo
Sexualidad
Equidad de gnero
Paternidad responsable
Violencia intrafamiliar
Autocuidado de la salud
Derechos humanos
Derechos laborales (hombres y mujeres)
Migracin laboral
Participacin de hombres en actividades de padres de
familia
Fortalecimiento o creacin de grupos de autoayuda
(violencia y alcoholismo)
Intercambios de experiencias con terapeutas
comunitarios
Visitas domiciliarias para:
Conocer dinmica familiar y relacionamiento
Identificar roles y actividades desempeadas por los
miembros
Identificar factores de riesgo
Migracin laboral
Alcoholismo
Violencia intrafamiliar
Desintegracin familiar
Paternidad irresponsable
Reconocer hbitos individuales y familiares preventivos y
curativos
Formulacin de recomendaciones sobre aspectos de la
vivienda
Acompaamiento y seguimiento de la ejecucin de

89

Individual

Se atiende morbilidad general y laboral


Se detectan tempranamente las enfermedades crnicas
y degenerativas
Se atienden necesidades de salud reproductiva
Se identifican y tratan problemas de salud mental

recomendaciones
Consejera familiar sobre temas de salud reproductiva,
salud mental y violencia
Referencia a servicios de salud
Referencia a terapeutas de la comunidad
Referencia a otros programas y organizaciones
Consulta y atencin clnica general que integran
aspectos preventivos y curativos con pertinencia
intercultural
Atencin de afecciones y enfermedades laborales
Consejera sobre salud reproductiva
Referencias a establecimientos de mayor nivel y
especializacin
Referencias para tratamiento de problemas de salud
mental
Referencias y contrarreferenias con terapeutas del
modelo maya y otras disciplinas de salud alternativas

6. Subprograma salud de las personas adultas mayores


a. Perfiles de reproduccin social y perfiles epidemiolgicos
La esperanza de vida al nacer en Guatemala para el ao 1998 fue de 64 aos de edad29, lo cual se
relaciona con el pequeo porcentaje de personas mayores de 60 aos en el pas que alcanza poco
ms del 5% del total de los habitantes30. Dado que la atencin en salud se ha enfocado a la
poblacin econmicamente productiva o potencialmente productiva y que el grupo poblacional
en mencin, constituye una porcin menor de la poblacin, en el contexto de trabajo de los
servicios de salud la persona adulta mayor pierde importancia.
El envejecimiento es parte del ciclo de vida y no constituye una enfermedad. Se ha demostrado
que la situacin de salud de las personas adultas mayores corresponde a factores econmicos,
sociales y ambientales as como a sus estilos de vida, ms que al envejecimiento por s mismo.31
Desde el punto de vista psicosocial, el envejecimiento es un proceso individual de adaptacin a
las condiciones cambiantes provenientes del propio organismo y del medio social. Se considera
que una persona adulta mayor tiene un adecuado nivel de bienestar cuando es capaz de enfrentar

29

Informe de Desarrollo Humano 2000, Guatemala: la fuerza incluyente del desarrollo humano, en base a datos del Instituto
Guatemalteco de Seguridad Social e Instituto Nacional de Estadstica. Sistema de Naciones Unidas en Guatemala, Guatemala,
2000
30
Guatemala: Proyecciones de Poblacin a nivel Departamental y Municipal por Ao Calendario Perodo 2000-2005. Instituto
Nacional de Estadstica, Guatemala. 2001.
31
MSPAS. Situacin del adulto mayor en Guatemala. Plan Nacional de Atencin Integral del Adulto Mayor. Guatemala, Enero
1998.

90

los cambios que ocurren en su organismo y en su medio social con un adecuado grado de
adaptacin, aceptacin, respuesta y satisfaccin personal.32
Socialmente, el modelo mdico hegemnico ha contribuido a concebir la vejez como un proceso
degenerativo (dficit e involucin), una falsa premisa que es necesario deconstruir ya que la
disminucin de la reserva funcional de las personas adultas mayores no necesariamente afecta su
desempeo funcional.
Adems, durante el proceso de envejecimiento las personas se van retirando de las actividades
productivas ms importantes, en el mbito rural, de aquellas que representan un mayor esfuerzo
fsico. En una sociedad cuya meta es la produccin, las personas adultas mayores empiezan a ser
una carga para la sociedad lo que aunado a lo inevitable de la vejez y a la falta de servicios
sociales y de salud adecuados, se traduce en actitudes fatalistas tanto del personal de salud como
del propio grupo afectado, que obstaculizan el impulso de medidas para evitar las fallas en la
capacidad funcional.
Ello se traduce en la falta de prevencin y promocin de la salud, ya que a la vez que el
envejecimiento biolgico aumenta el riesgo de enfermedades crnicas y reumticas, el efecto
acumulativo de los factores de riesgo relacionados con estilos de vida aumenta la magnitud de los
problemas. Desde la perspectiva de gnero cabe destacar tambin que el cuidado de las personas
mayores es considerada como una funcin de las mujeres con la sobrecarga fsica y emocional
que ello implica para las mismas.
Las principales consecuencias sociales de la situacin descrita son: el aumento en los costos de
los servicios de salud dirigidos al diagnstico y tratamiento de enfermedades que requieren
tecnologa costosa, hospitalizacin rpida y cuidados especiales.
Sin embargo, existen importantes antecedentes histricos que establecen otros paradigmas
respecto de las personas mayores en donde stas tienen un status sobresaliente. Dentro de la
cosmovisin maya figuras como el Consejo de Ancianos y la autoridad de los abuelos y
abuelas, dan cuenta de modelos alternativos que plantean una valorizacin diferente de dichas
personas, caracterizndoles como dignas de respeto y estableciendo roles de consejera y
autoridad en tanto que son reconocidas como fuente de transmisin de conocimientos,
experiencia e historia.
Por otra parte, aunque las personas mayores no siguen desempeando los trabajos ms pesados;
s continan participando en las tareas familiares y comunitarias. En muchos de los casos
continan haciendo una importante contribucin social, que a menudo es poco reconocida, en
semejanza con la desvalorizacin que se hace del trabajo domstico. Tal es el caso del cuidado de
la niez (en el caso de los abuelos y abuelas), mientras que el padre y /o la madre trabajan fuera
de casa.
Para abordar el estado de salud de las personas adultas mayores desde una concepcin incluyente
se deber tomar en cuenta, adems de los aspectos descritos en el apartado correspondiente, la
especificidad de este grupo de edad en cuanto a que la disminucin de la reserva funcional no
32

OPS. La Atencin de los Ancianos: Un desafo para los aos 90- Publicacin Cientfica No. 546,1994.

91

necesariamente reduce su desempeo funcional. Las necesidades sociales especficas de los


adultos mayores requieren no slo del acceso a servicios adecuados sino de la prevencin de
problemas que producen dependencia y discapacidad.
La mayor parte de problemas que afectan a las personas mayores pueden asociarse al gnero. Por
ejemplo, las mujeres viven ms y quedan viudas ms frecuentemente que los hombres por lo que
las fracturas de cadera son mucho ms frecuentes en stas. Por su parte, el hombre adulto mayor,
tiene ms acceso a pensiones y est ms expuesto a discapacidad y mortalidad asociada a
violencia.
b. Perfil biomdico occidental:
Generales
Infecciones respiratorias agudas y bronconeumonas
Infecciones gastrointestinales
Anemia
Enfermedad cido pptica
Hipertensin
Diabetes
Mujer
Prolapso uterino
Incontinencia urinaria
Fractura de cadera
Hombre
Hipertrofia prosttica
Alcoholismo
Abandono
Discapacidad por violencia
c. Perfil especfico de la cultura maya

cada de matriz
susto
empacho
golpe aire
ataques
calambres
desequilibrio fro-calor
sangre mala
traspurga
zafadura
malhecho
ejillo
92

d. Perfiles de reproduccin social y morbimortalidad indicativos del subprograma

Comunitario
Condiciones econmicas precarias
Participacin y organizacin comunitaria
insuficiente
Percepcin de los adultos mayores como
personas incapacitadas y carga econmica
Participacin y organizacin limitada del
adulto mayor en la comunidad
Acceso limitado a servicios de salud
Servicios de salud no poseen programas
de atenci para enfermades crnicas
Carencia de pertinencia intercultural de los
servicios de salud

Familiar
Ingresos familiares insuficientes
Carencia de alimentos
Discriminacin por edad
Falta de integracin y participacin de el/la
adulto mayor en la familia
Cuidados generales e higinicos
inadecuados
Incapacidad de proveer tratamientos para
enfermedades crnicas
Malas condiciones fsicas-ambientales de
la vivienda
Hacinamiento

Individual
Desnutricin
Enfermedades respiratorias
Maltrato y abandono
Enfermedades cardiovasculares

Calambres
Desquilibrio fro-calor

Para este subprograma la poblacin de atencin se define en base a los siguientes criterios:

Rango de edad: mayores de 60 aos


Otros criterios cualitativos identificados a partir de la realidad local y vinculados a aspectos
socioculturales.

e. Objetivo especfico:
Brindar atencin integral en salud promoviendo y fortaleciendo el reconocimiento y desarrollo de
las potencialidades de las personas adultas mayores como actores comunitarios que son fuente de
experiencia en el marco de una cultura de solidaridad y respeto, identificando y previniendo
riesgos especficos - principalmente la prdida de su desempeo funcional-, y garantizando una
atencin clnica diferenciada como elementos que contribuyan a su integracin social y familiar y
a su bienestar individual.
f. Resultados y acciones del programa:
Nivel
Comunitario

Resultados

Mejora acceso a servicios de salud


Disminuye morbimortalidad de las personas adultas
mayores
Mejora registro de morbimortalidad de adultos
mayores
Promocin de valores de respeto y reconocimiento
hacia la funcin social de las personas mayores
Aumentan espacios de participacin especficos de las
personas mayores y su integracin en los diferentes
grupos de la comunidad.
Se fortalecen acciones intersectoriales
Aumenta organizacin y capacidad de gestin
comunitaria

Acciones

Diagnsticos participativos comunitarios con la


participacin activa de las personas adultas mayores.
Diagnsticos participativos geritricos
Redes de apoyo comunitario para la solucin de
necesidades de personas mayores en el caso de
disminucin de capacidad funcional, discapacidad o
cuidados mdicos prolongados.
Voluntariado de personas mayores en actividades
educativas de salud escolar, del adolescente,
orientador, consejero y agente de desarrollo
comunitario.
Reconocimiento y promocin de la consejera de
personas mayores que son autoridades mayas en el
anlisis y solucin de problemas comunitarios
Procesos educativos y de sensibilizacin con diversos
grupos organizados sobre:
Contribucin social de las personas mayores

93

Domstico/
Familiar

Individual

Mejora autoatencin de la familia


La persona adulta mayor participa activamente en
actividades para el desarrollo familiar.
La familia respeta e integra a la persona adulta mayor
y desarrolla acciones que contribuyen a la prevencin
de discapacidades.
La familia integra a la persona mayor en la toma de
decisiones las decisiones individuales de sta en lo
que se refiere a su persona
Mejoran condiciones ambientales y fsicas de la
vivienda

Mejora autocuidado de la persona adulta mayor


Aumenta autoestima
La persona adulta mayor recibe una atencin integral
y diferenciada en el Primer Nivel de Atencin

Cambios normales en las personas mayores:


Nutricin
Cuidados higinicos bsicos
Actividades con personas mayores organizadas:
Formacin sobre cambios normales y temas de
inters:
Relaciones Sociales
Comportamiento
Movimiento y desplazamiento corporal
Prevencin de enfermedades y discapacidades
Sexualidad de personas mayores
Actividades de recreacin y actividad fsica
Desarrollo de segunda ocupacin
Intercambio de experiencias de salud con terapeutas
tradicionales
Articulacin y adecuacin del trabajo con los servicios
de salud
Visitas domiciliarias para:
Establecer factores de riesgo especficos:
Persona mayor que vive sola
Persona mayor con discapacidad
Mujer viuda o pareja con discapacidad
Prdida importante de la capacidad funcional
Ambiente
Salud mental
Estilos de vida
Consejera respecto a actividades familiares de
integracin y estmulo a personas mayores
Charlas familiares sobre promocin de la salud de
personas mayores
Convocatoria especfica de personas mayores para su
organizacin y participacin en acciones de desarrollo
comunitario
Promocin del rol de consejera familiar por parte de la
persona adulta mayor.
Consulta y atencin clnica diferenciada que integra
aspectos preventivos y curativos con pertinencia
cultural
Consulta en el mbito familiar en el caso de
discapacidad o enfermedad crnica
Recuperacin nutricional
Consejera individual sobre cambios normales en las
personas mayores.
Promocin del autocuidado en los temas de nutricin,
movimiento y desplazamiento corporal e higiene
Referencias a establecimientos de mayor nivel y
especializacin
Referencias y contrarreferencias con terapeutas del
modelo maya y otros modelos de salud alternativas

7. Subprograma atencin al medio ambiente

94

a. Perfiles de reproduccin social y perfiles epidemiolgicos


Toda satisfaccin de las necesidades que tienen el hombre y la mujer para su supervivencia
dependen directamente del medio ambiente. Los productos creados y consumidos por la
humanidad provienen del trabajo, el cual implica la utilizacin y/o transformacin de los recursos
naturales. En el momento de consumo de la poblacin, deben atenderse necesidades de
recreacin a travs de espacios ambientales especficos.
Si bien los recursos naturales son necesarios para la produccin y el consumo, no deben olvidarse
los perjuicios a la salud resultantes de elementos ambientales dainos o contaminados. Con esto
puede afirmarse que la riqueza natural a la cual se tiene acceso o no, incide directamente en las
condiciones de vida de la poblacin.
La forma en que se utiliza, conserva y protege los recursos naturales vara de un conjunto socio
cultural a otro, de acuerdo al cmo se concibe el mundo y sus elementos. Mientras algunos
plantean el medio ambiente como fuente de recursos para la utilizacin del humano, otros lo
perciben en su integralidad como ser vivo. Es as como vemos diferencias en el trabajo de la
tierra, consumo del agua, cuidado de los bosques naturales, entre otros. La cosmovisin de la
cultura maya plantea la concepcin de la madre tierra, visualizada como sujeto con quien se
intenta mantener relaciones de armona.
En Guatemala, as como en el planeta, la depredacin y apropiacin inequitativa de los recursos
se expresa de diferentes formas: fenmenos naturales que contribuyen a desastres, cambio
climtico, tala inmoderada por comercializacin, avance de la frontera agro-forestal,
contaminacin del agua, extincin de especies de flora y fauna, suelo y atmsfera.
La contaminacin existente va en aumento debido a la inadecuada disposicin de excretas,
desechos slidos y excretas, as como a la produccin de sustancias txicas y peligrosas como los
agroqumicos, materiales radioactivos y desechos industriales. Es decir, existen actividades
econmico-productivas que derivan en una degradacin del medio. Por lo general son de los
pases y comunidades pobres donde se obtienen una gran cantidad de recursos naturales, y en
donde se experimenta el impacto econmico y ambiental negativo de la explotacin.
Las condiciones ambientales de la vivienda y espacios laborales son fuente de problemas para la
salud, entre stas se perciben como principales la construccin fsica, servicio de agua potable,
letrinizacin y servicios sanitarios, desecho de basura, disposicin de excretas y proliferacin de
vectores. Deben considerarse otros factores como el espacio y hacinamiento, iluminacin,
ventilacin y humo, contaminacin visual y auditiva, contacto con sustancias txicas y
peligrosas.
b. Perfil de dao ambiental:

Acceso limitado a tierra cultivable


Contaminacin del suelo
Agotamiento del suelo
Deforestacin por avance de la frontera agro-forestal y utilizacin de tierra para ganadera

95

Deforestacin por tala inmoderada para comercializacin


Escasez de agua
Contaminacin del agua y alimentos
Contaminacin atmosfrica
Extincin o riesgo de extincin de flora y fauna, por destruccin de hbitat natural y caza
inmoderada
Inadecuada disposicin de excretas
Inadecuada disposicin de basura y desechos slidos
Uso irracional de plaguicidas
Desechos industriales
Proliferacin de vectores

c. Perfiles de reproduccin social y morbimortalidad indicativos del subprograma

Comunitario
Condiciones econmicas precarias
Poco acceso y propiedad regulada de tierra
cultivable
Poca capacidad tcnica y de
relacionamiento para gestin en el
desarrollo comunitario
Participacin y organizacin comunitaria
insuficiente
Debilidad en las acciones y mecanismos
intersectoriales Acceso limitado a vivienda,
en calidad y cantidad
Ausencia de fuentes de agua y tratamiento
inadecuado del agua para consumo
humano
Mtodos de cultivo que afectan recursos
naturales
Acceso limitado a insumos y tencologa
Menor acceso a bienes y servicios
Ausencia de alternativas para combustible y
energa
Mala calidad del suelo y plagas en cultivos
Uso irracional de plaguicidas

Familiar
Ingresos familiares insuficientes
Consumo de alimentos y agua contaminada
Inadecuada disposicin de excretas y
basura
Ubicacin de la vivienda en zona de alto
riesgo
Construccin y materiales de la vivienda
inadecuadas
Proliferacin de vectores
Contacto con animales domsticos y
silvestres
Mantenimiento inadecuado del mbito
domstico
Higiene personal deficiente
Proteccin deficiente en el uso de
plaguicidas
Almacenamiento inadecuado de plaguicidas
y sustancias txicas peligrosas
Reutilizacin de envases de agroqumicos
Condiciones laborales peligrosas
Exposicin a humo por utilizacin de lea
como combustible

Individual
Enfermedades de transmisin por
agua y alimentos
Enfermedades metaxnicas
Enfermedades zoonticas
Intoxicacin por plaguicidas y otras
sustancias txicas y peligrosas
Enfermedades respiratorias
Consecuencias de desastres
naturales

d. Objetivo especfico:
Fortalecer las acciones intersectoriales y promover el acceso a la propiedad y tenencia regulada
de la tierra y recursos para la comunidad, respeto a la madre tierra, mejoramiento de la vivienda
y la utilizacin sostenible de los recursos naturales; prevenir la contaminacin y exposicin a
elementos dainos del medio; y, proveer atencin clnica diferenciada y con pertinencia
intercultural para las enfermedades resultantes del medio ambiente.
e. Resultados y acciones del programa:
Nivel

Resultados

Acciones

96

Comunitario

Mayor acceso y propiedad regulada de tierra cultivable


Mejora la calidad del suelo de uso agrcola
Mejora ordenamiento territorial, as como acceso y
calidad de las viviendas
Disminuye la contaminacin del suelo
Disminuye la deforestacin
Aumenta acceso a fuentes de agua
Disminuye contaminacin hdrica
Disminuye contaminacin atmosfrica
Disminuye deforestacin
Disminuye pesca/caza inmoderada
Disminuye contaminacin visual y auditiva
Aumenta conservacin y proteccin de hbitat naturales
Se inicia y mejora registro de enfermedades
relacionadas con ambiente
Disminuyen enfermedades transmitidas por vectores
Disminuyen enfermedades transmitidas por agua y
alimentos

Elaboracin de diagnstico participativo sobre medio


ambiente y recursos naturales de la comunidad
Elaboracin de diagnstico participativo sobre situacin
propiedad de la tierra
Caracterizacin de las relaciones de comunidad con el
medio ambiente
Creacin y/o apoyo a comisin comunitaria ambiental
Control sanitario de expendios de alimentos
Control y prevencin de contaminacin de fuentes de
agua
Actividades para el abordaje de temas:
Conciencia ambiental
Tierra/suelo
Prcticas agrcolas para proteccin del medio
ambiente
Plaguicidas
Recursos hdricos
Contaminacin atmosfrica
Condiciones de la vivienda
Flora y fauna, caza y depredacin
Bosques y reas protegidas
Saneamiento bsico, letrinizacin, disposicin de
excretas y basura
Marco normativo e institucional sobre medio
ambiente
Enfermedades producidas por factores ambientales
Desastres naturales
Vectores
Tecnologa apropiada
Ambiente y derechos laborales
Otros
Fortalecimiento de relacin y coordinacin con la
municipalidad
Gestin y ejecucin de programas y proyectos:
Tenencia y propiedad de tierra
Produccin agrcola
Viveros comunitarios
Administracin de reas naturales o protegidas
colindantes
Mejoramiento de vivienda y saneamiento bsico
Agua intubada y potabilizacin
Alcantarillado y tratamiento de aguas residuales
Tren de Aseo y disposicin de basura
Entornos laborales saludables
Energas alternativas
reas verdes y espacios de recreacin
Otros
Programa de prevencin y reduccin de desastres
Articulacin de trabajo de los sistemas de salud con
otras organizaciones para el manejo de recursos
naturales:
Cooperativas
Organizaciones campesinas
Organizaciones indgenas

97

Domstico/Labor
al

Mejoran medidas de higiene en la preparacin de


alimentos
Mayor acceso a agua en cantidad y calidad
Mejora utilizacin del espacio fsico de la vivienda y
materiales de construccin.
Mejora disposicin de excretas y desechos slidos
Mejora disposicin de aguas residuales
Disminuye exposicin a humo y sustancias txicas
Disminuye exposicin a vectores

Individual

Atencin a morbilidad relacionada con medio ambiente


como;
Infecciones respiratorias
Infecciones y parasitismo intestinal
Enfermedades provocadas por vectores
Intoxicacin por plaguicidas
Accidentes laborales
Otros

Iglesias
Organizaciones no gubernamentales
Organizaciones gubernamentales
Intercambio de experiencias con autoridades
tradicionales, articulacin y adecuacin del trabajo con
los servicios de salud para el manejo de recursos
naturales
Visitas domiciliarias para identificacin de factores de
riesgo ambiental, como:
Construccin, material y espacios de vivienda
Hacinamiento
Desecho de basura
Disposicin de excretas
Aguas residuales
Fuentes, recoleccin y almacenamiento de agua
Almacenamiento de semillas
Almacenamiento de plaguicidas y sustancias
txicas
Presencia y mantenimiento de animales
(domsticos y silvestres)
Reservorios de vectores
Identificacin de miembros de la familia con
problemas/enfermedades relacionadas a medio
ambiente
Consejera sobre medidas para modificar elementos
ambientales de riesgo
Acompaamiento y seguimiento a la ejecucin de
recomendaciones
Aplicacin de piretroides para eliminacin de insectos y
vectores
Consulta y atencin clnica que integran aspectos
preventivos y curativos
Aislamiento en casos necesarios
Inmunizacin contra la rabia (humana y animal)
Tratamiento de urgencias mdicas por intoxicacin o
accidentes laborales
Recoleccin de muestras para anlisis de laboratorio
Referencias a servicios de salud de mayor nivel para
tratamientos especializados
Referencias y contrarreferencias con terapeutas de la
medicina maya y otras disciplinas de salud alternativas.

98

IX. DISEO GERENCIAL Y OPERATIVO


El diseo gerencial y operativo de estas bases y lineamientos debe dar cuenta de los atributos
definidos para el primer nivel de atencin en salud, basarse en los aspectos conceptuales
desarrollados captulos atrs y garantizar la viabilidad operativa de los programas y subprogramas de acuerdo a lo planteado en su racionalidad.
Haciendo un recuento de aspectos fundamentales a tomar en cuenta, estn los siguientes:

El primer nivel involucra a todas las expresiones conceptuales y prcticas del mbito
institucional y comunitario, en el campo de la salud. Todas ellas se complementan y deben
articularse coordinacin e integracin variables- como parte de la capacidad resolutiva de los
servicios de salud de primer nivel de atencin.

Un enfoque fundamental es la pertinencia intercultural, que se implementa a travs de la


coordinacin en paralelo de los modelos de salud existentes a nivel local y contribuye con
aspectos metodolgicos bsicos para desarrollar los tres programas de salud y sus
subprogramas.

Aunque en general se tiene como referencia a todos los atributos sealados como fundamento
para el desarrollo de estas bases y lineamientos, la equidad, participacin social e
intersectorialidad cobran especial relevancia en los aspectos de carcter gerencial y operativo.

Por ltimo hay que destacar la importancia de haber clarificado en el Captulo V, la forma
como se entiende la naturaleza del mbito institucional y el comunitario, pues ello es la base
para la forma como se plantea la articulacin de estos mbitos a travs de una perspectiva
administrativa basada en el enfoque de proceso.

En este Captulo se plantearn aspectos conceptuales, metodolgicos y operativos, dirigidos a


explicar la forma como se concibe la implementacin de estas bases y lineamientos de primer
nivel. Para ello, se expondr a continuacin la forma de articulacin entre ambos mbitos, el
diseo organizacional, el personal de salud, la infraestructura, equipo e insumos, la planificacin,
direccin y control del primer nivel de atencin en salud.

A. ARTICULACIN FUNCIONAL DEL MBITO INSTITUCIONAL Y


COMUNITARIO
El primer nivel de atencin en salud debe desarrollar una capacidad resolutiva que es dependiente
de la forma como se logre articular al mbito institucional y comunitario. Esta capacidad
resolutiva dirigida a desarrollar con eficacia y eficiencia las acciones de promocin, prevencin,
curacin y rehabilitacin planteadas como parte de los programas y sub-programas de esta
propuesta.
Esta capacidad deber ser considerada como relativa ya que no podr modificar las determinantescondicionantes de salud, sin el avance en otras temticas del trabajo comunitario vinculadas a las
necesidades locales. De ah, la importancia de la coordinacin y sinergia con otros sectores
99

vinculados al desarrollo que trabajen en el mismo espacio poblacional y el grado de participacin


social lograda. (OPS-OMS,s/f2;3-4)
En ese sentido, tambin debe considerarse que esta capacidad resolutiva tiene un horizonte de
desarrollo que es dependiente del incremento progresivo de su funcionamiento ptimo, que es
guiado por la estrategia programtica ya descrita en el captulo anterior (Esquema 9). En este
sentido, como en el anterior, cobra importancia la articulacin efectiva con los otros niveles de
atencin del sistema de salud.
1. Estructura, proceso y resultado
La forma de explicar de donde surge la capacidad resolutiva del mbito institucional y
comunitario, es a partir de identificar y caracterizar sus componentes como parte de lo que se
denomina estructura y proceso. Estos ltimos complementarios, garantizando un resultado y
refirindose a los mismos aspectos de prestacin de servicios, infraestructura, equipo e insumos,
organizacin, personal de salud, gerencia y administracin, entre otros. (ver Esquema 10)
Estos conceptos estructura, proceso y resultados son utilizados generalmente para el anlisis de
calidad de servicios, para la atencin curativa y nicamente para el mbito institucional. En este
caso, son conceptos que se aplican al mbito comunitario y se amplan a actividades de
promocin, prevencin, curativas y de rehabilitacin. Por lo que el funcionamiento rebasa la
relacin mdico-paciente y abarca acciones sanitarias que involucran a otros terapeutas y a
relaciones de carcter comunitario, de conjunto socio-cultural, grupal o familiar.
ESQUEMA 10

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

100

El trmino estructura se refiere a: las caractersticas relativamente estables de quienes gestionan


y suministran atencin, de los medios o herramientas y recursos con que cuenta, y el marco
fsico y organizativo dentro del cual trabajan; e, incluye los recursos humanos, fsicos y
financieros que se necesitan para suministrar atencin integral sanitaria y comprende el
nmero, distribucin, capacidades y experiencia del personal en salud y tambin el equipo e
instalaciones de los diferentes niveles de atencin33. Asimismo, este concepto no se aplica
nicamente a los factores de produccin, sino que se amplia a los mecanismos establecidos parta
el funcionamiento de la estructura (Donnabedian,1980;81).
El trmino proceso, se define como: el conjunto de actividades que se realizan desde el mbito
comunitario e institucional para resolver los problemas de salud a los niveles individual,
familiar y comunitario conjunto socio-cultural, de acuerdo a cierta planificacin y que conlleva
reconocimiento de problemas, mtodos, diagnsticos, tratamiento y asistencia sanitaria en
general. De esa manera, involucra la atencin de terapeutas de otros modelos mdicos como l
maya y la accin grupal, en redes u organizada de la poblacin para resolver su problemtica de
salud.
El resultado34 producto de la estructura y del proceso- es entendido como los cambios en el
estado de salud que puedan atribuirse a la atencin y acciones desarrolladas desde el mbito
institucional, en articulacin con las acciones individuales, familiares y comunitarias
desarrolladas localmente por la poblacin.
El resultado, en sntesis, es la expresin de la suficiencia de la capacidad resolutiva para hacer
modificaciones en la situacin de salud de la poblacin y por ello debe observarse y medirse
tomando en cuenta los aspectos de lo relativo y del horizonte de desarrollo descritos
anteriormente.
2. Enfoque de proceso y articulacin funcional del mbito institucional y comunitario
En estas bases y lineamientos se plantea que la articulacin entre lo institucional y comunitario
debe seguir el Enfoque de Proceso desarrollado por Fayol para el campo de la administracin
(Robbins,1987;34-35). Este autor plante que toda organizacin, independientemente de su grado
de desarrollo, cumple con lo que llam el Ciclo Administrativo, que est integrado por lo que es
la planificacin, la organizacin, la direccin y el control.
De la misma forma, otros autores agregan a estas cuatro funciones la de recurso humano
personal de salud-, por considerarse crucial en toda organizacin y de valor anlogo a las otras
cuatro. El Esquema 11, presenta grficamente el ciclo administrativo en el que se basa la
articulacin de lo institucional y comunitario (ver Esquema 10).

ESQUEMA 11
33
34

Concepto desarrollado a partir de Donnabedian 1980.


Para la definicin de proceso y resultado se tomaron de referencia los aporte de Donnabedian 1966, 1980; y, Starfield, 1992.

101

Ciclo administrativo

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

En el primer nivel de atencin en salud, estas cinco funciones deben desarrollarse en el mbito
comunitario e institucional, tomando en cuenta la naturaleza de cada uno de estos mbitos. Por
ello, la metodologa para desarrollar el modelo se basa en dos premisas fundamentales:

La primera, es que la implementacin del modelo iniciar en el sentido institucional al


comunitario; y, cada una de estas funciones, debe de tener caractersticas adecuadas a la
naturaleza de los mbitos y asegurar el logro de los resultados esperados para los programas y
sub-programas.

Para ello, se plantea que las funciones se deben de caracterizar por lo siguientes aspectos que se
presentan en el siguiente Cuadro 11.
CUADRO 11
Tipos de planificacin, organizacin, direccin, control y personal, por mbito del primer
nivel de atencin en salud
ETAPA DEL PROCESO
PLANIFICACIN

ORGANIZACIN
DIRECCIN

CONTROL

PERSONAL

INSTITUCIONAL
Estratgica-tctica.
Operativa.
Criterios organizacionales bsicos,
adaptados equitativamente a los contextos
locales.
Estratgica basada en el trabajo en equipo.

Basado en el trabajo en equipo, formativo y


sistematizador.
Preferentemente local.

Adecuacin entre competencia y perfil de


desempeo.

COMUNITARIO
Participativa.
Estratgica mediano y largo plazo-.
Contingente con base a la realidad
comunitaria y a las funciones sanitarias a
realizar.
Participativa y con base en la organizacin
comunitaria.
Participativo basado en la accin poltica y
social de las comunidades.
Intervencin en su forma y contenido,
decidida por la misma comunidad de
acuerdo a sus intereses

102

Condiciones laborales apropiadas.

Individuos, familias, redes y grupos


organizados pertenecientes a los
conjuntos socio-culturales locales.
Terapeutas, especialmente del modelo
de salud maya.

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

Con base a este Cuadro 11, se plantea que la planificacin global del primer nivel de atencin en
salud ser principalmente de tipo estratgico, con una progresiva participacin comunitaria.
La organizacin, aunque seguir un diseo bsico, depender de las condiciones locales para su
desarrollo, con base al criterio de equidad. La direccin, igualmente ser estratgica y
desarrollar un trabajo en equipo en el mbito institucional y una fuerte organizacin en el mbito
comunitario.
El control, ser fundamentalmente participativo y la poblacin local tendr un papel fundamental
en ello, especialmente desde la perspectiva de la fiscalizacin del primer nivel de atencin. El
personal institucional ser adecuado al contexto local; y, el desempeo y formas de participacin
de las personas, familias, grupos y organizaciones comunitarias, depender de la perspectiva,
condiciones y necesidades comunitarias y no de la normatividad institucional.

La segunda, es que el comportamiento de estas funciones debe asegurar un proceso paulatino


de articulacin institucional-comunitaria y el desarrollo del planteamiento estratgico
programtico.

En ese sentido se puede plantear diferentes momentos de maduracin -horizonte de desarrollo- de


la implementacin y rediseo de la propuesta, en la medida que se sistematice su puesta en
prctica. A continuacin se plantean tres momentos tericos que debiera cumplir la
implementacin y que no necesariamente se deben de cumplir, ya que en la realidad hay
mltiples procesos que afectan positiva o negativamente dichos momentos. Estos momentos son
graficados en el Esquema 12.
Momento A: considerado de corto plazo, se caracteriza en que el mbito institucional es el
que toma la iniciativa de implementar los servicios de salud en la comunidad. Este momento
conlleva la fase de induccin y negociacin, entre la institucin y la comunidad, sobre la
modalidad de prestacin de servicios que fundamenta estas bases y lineamientos.
Los vectores son indicativos de que la comunidad aunque participa, todava no juega un rol
beligerante en la planificacin, direccin, organizacin y control de los servicios de salud. En
este momento las acciones iniciales del programa individual y familiar son importantes para
la progresiva coordinacin y trabajo conjunto con la poblacin local (ver Esquema 9).
Momento B: considerado de mediano plazo, se caracteriza por una mayor participacin
comunitaria a travs de las familias, redes, organizaciones terapeutas, entre otros. La
iniciativa comienza a ser compartida, aunque el proceso de participacin comunitaria,
empoderamiento y accin poltica de la poblacin local no se consolida totalmente. Los tres

103

programas y sus correspondientes sub-programas de salud se desarrollan, pero an las


acciones de promocin y prevencin no se realizan con total eficacia.
Esto se expresa con un vector orientado desde el mbito comunitario al institucional, ms
grande que el del Momento A, pero an no llega a ser equivalente a la accin institucional
simbolizada por el otro vector.
ESQUEMA 12
Diferentes momentos en la implementacin del primer nivel de atencin en salud

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

Momento C: considerado de largo plazo, se caracteriza por una fuerte intervencin


comunitaria en la planificacin, direccin, organizacin y control del primer nivel de
atencin en salud. El programa comunitario desarrolla acciones efectivas de promocin y
prevencin de salud, bajando en importancia relativa las acciones desarrolladas en el
marco de los programas individual y familiar. Por ello, los vectores expresan una
equivalencia en el trabajo por la salud entre el mbito institucional y comunitario.
Con base a lo anterior, se plantea que una articulacin progresiva entre ambos mbitos debe
seguir aspectos metodolgicos que permitan trabajar en el primer nivel de acuerdo a las
104

caractersticas procesal y multidimensional; la especfica naturaleza poltica; y, la produccin,


difusin y transaccin de conocimientos y prcticas del espacio-poblacin local.
3. Aspectos metodolgicos generales para la articulacin institucional-comunitaria
Esta propuesta de primer nivel de atencin en salud plantea tres aspectos bsicos que afectan la
forma como se debiera implementar el programa comunitario, familiar e individual y sus
correspondientes subprogramas. Estos aspectos resaltan la importancia de la pertinencia
intercultural como base de todo el primer nivel de atencin en salud, y son los siguientes:

El primero de ellos, referido a que la relacin institucin-comunidad debe ser horizontal en


todas las funciones administrativas expuestas como parte del ciclo administrativo. Lo que
conlleva, a una cogestin de servicios de salud y a una mayor fortaleza de capacidades y
empoderamiento comunitario. Sin embargo, esto no debe hacerse desde la perspectiva de los
servicios institucionales o formales, sino ms bien, desde la propia perspectiva de las
comunidades; es decir, la poblacin como sujeto y accionando desde su propia lgica
econmico-socio-cultural y poltica.

El segundo, es el concerniente a la unidad existente entre la reproduccin material y cultural


expuesta en captulos anteriores, que tiene implicaciones en los tres niveles mediadores de
anlisis-accin descritos: la comunidad, la familia y el individuo. Los tres programas surgen
de estos tres niveles y cada subprograma, debe realizar acciones coherentes intra e interprogramas.
En otras palabras, la dimensin socio-cultural est presente en todos las acciones a desarrollar
en el marco de estas bases y lineamientos, y es la que da sentido a muchas de las expresiones
organizativas, grupales, familiares e individuales en el mbito comunitario. Una progresiva
y adecuada articulacin debe considerar, como base, la comprensin de las lgicas o matrices
culturales de la poblacin donde se desarrolla el primer nivel de atencin en salud.

Por ltimo, hay que destacar la importancia de pasar del entendimiento general de la matriz y
transacciones culturales de la poblacin, a articular los conocimientos-acciones pertenecientes
a los diferentes modelos de salud existentes en las comunidades e instituciones. Intentar
pasar a la coordinacin en paralelo de conocimientos, prcticas, recursos y terapeutas,
provenientes del modelo bio-mdico y del modelo de salud maya, entre otros. Todo ello,
pertinente para las tareas sanitarias de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin.

La pertinencia intercultural se debiera lograr como parte de un proceso de acercamiento y


coordinacin, que en el futuro podra significar algn grado de integracin entre los
conocimientos-acciones de los diferentes modelos de salud. Esta pertinencia intercultural se debe
lograr a travs de:

Lograr consenso en objetivos comunes entre institucin comunidades.


Hacer efectiva la participacin comunitaria haciendo de sus experiencias y conocimientos la
base del desarrollo humano y de la salud.

105

Coordinar esfuerzos y apoyos desde el mbito institucional en pequeos pasos, pero claves
para romper estereotipos, prejuicios, prepotencias y, con ello, abrir espacios de confianza
mutua.
Complementar las fortalezas de los diferentes marcos conceptuales, legitimados socialmente
Fortalecer las capacidades de la auto-atencin y de las terapias-cuidados comunitarios
Intercambiar experiencias y no hacer capacitaciones educacin bancaria-.

Todo ello sustentado en que son las personas, las familias, los grupos, los conjuntos socioculturales y las comunidades, las que en ltima instancia eligen la mejor forma y camino para
resolver sus necesidades en salud; as como, los que se constituyen en sujetos para modificar sus
condiciones de riesgo y realizar acciones de promocin de la salud. Para esta ltima, se considera
mnimo desarrollar el empoderamiento en las comunidades lo que necesariamente conlleva las
siguientes estrategias:

Educacin sanitaria
Comunicacin social
Organizacin y desarrollo comunitario
Accin poltica
Cambio-fortalecimiento organizacional (Gmez,1998)

Desde la perspectiva de la pertinencia intercultural, se parte de la idea de que la construccin de


salud desde las comunidades, debe partir de las personas, los cuidadores y terapeutas, la autoatencin, los diferentes marcos conceptuales-prcticos. Es decir, de las personas comunitarias
como comadronas, promotores/as de salud, madres, escolares, ancianos, ajqijab, curanderos,
chayeros, entre otros.
CUADRO 12
Premisas-factores que favorecen y obstaculizan el trabajo de pertinencia intercultural

PREMISAS
Confianza

Reconocimiento mutuo

Comunicacin efectiva

Dilogo y debate

Aprendizaje mutuo

Intercambio positivo

Regulacin pacfica del


conflicto

Cooperacin

Convivencia social

FAVORECEN
Organizacin de terapeutas ayuda a
legitimar su prctica; refuncionalizar y
socializar un saber que es generado y
apropiado colectivamente; sistematizar y
divulgar su saber para legitimarse ante la
medicina alpata.
Aceptar sus referencias por las
instituciones Y referencias nuestras hacia
ellos.
El personal institucional es indgena y
habla el idioma Y conoce la cultura mdica
local.
Formacin de recursos humanos, todos,
en el conocimiento armnico de las
diferentes culturas.
Estrategia de Promocin de salud: sujetos
activos de sus vidas.

OBSTACULIZAN
Marcos conceptuales diferentes

Formas de enseanza/ aprendizaje


inadecuado

Etnocentrismo del modelo mdico alpata.

Desconocimiento del personal institucional


de la poblacin y sus caractersticas.

Discriminacin. Estereotipos y prejuicios.

106

Fuente: Documento de trabajo de "Recursos Humanos e Interculturalidad". OPS- OMS, 1999.35

Por ello, el enfoque de pertinencia intercultural debe cumplir con algunas premisas que no son
fciles de lograr y que el siguiente Cuadro 12 se presentan, en conjunto con algunas factores que
favorecen u obstaculizan de acuerdo al criterio de algunos autores.
La operacionalizacin de estas premisas supone el cumplimiento de los principios de:
Dilogo fundamentado en el respeto a la diferencia
Tolerancia a las contradicciones que conduzca a la solidaridad
Democracia sociocultural
Participacin que incorpora la representacin, la consulta, el consenso y la convergencia de
objetivos comunes
Validez complementaria
Estos principios traducidos a la prctica se orientan bsicamente a:
Combatir las relaciones asimtricas excluyentes y discriminadoras.
Llegar a relaciones de equidad entre los diferentes pueblos, culturas, etnias.
Valorar las diferentes culturas para eliminar el racismo.
Establecer formas de poder compartido.
Construir la ideologa, los valores, las actitudes, y las prcticas para lograr nuevas formas de
relacin.
Mejorar la accesibilidad de los servicios, la calidad de atencin y la mejorar de las
condiciones de vida y salud de la poblacin.
Este conjunto de principios, premisas, orientaciones operativas y estrategias, son de especial
relevancia para los aspectos metodolgicos de estas bases y lineamientos, siendo la base que
orienta el trabajo en los diferentes programas, sub-programas y, en general, para todas las
funciones del ciclo administrativo.

B. COMPONENTE DE ORGANIZACIN
El componente de organizacin corresponde a la forma como se coordinan y ordenan los aspectos
estructurales y procesales del primer nivel de atencin en salud, con el fin de lograr la capacidad
resolutiva que se define a partir de los resultados y actividades planteadas como parte de los
programas y sub-programas de esta propuesta.
Este componente se define de manera diferente para cada mbito -institucional y comunitario- y
aspira lograr la progresiva coordinacin e integracin horizontal de los diferentes conocimientos
y prcticas en salud enmarcadas en el primer nivel de atencin en salud. As como, la
coordinacin vertical con los otros niveles de atencin del sector salud y la progresiva
intersectorialidad necesaria para el logro de las metas planteadas en salud, especialmente las
relacionadas con los aspectos de promocin del Programa Comunitario de Salud.

35

Los subrayados son agregados de la INS.

107

A continuacin se expone el ordenamiento del primer nivel, las caractersticas del contexto local
a tomar en cuenta para su implementacin y la forma como se plantea la integracin vertical e
intersectorial de los servicios de salud en el marco de esta propuesta. No est de ms sealar, que
los aspectos ac planteados deben ser considerados como orientadores para la adaptacin de estas
bases y lineamientos del primer nivel a cada contexto municipal o local donde se implemente.
1. Ordenamiento del primer nivel
El ordenamiento del primer nivel de atencin en salud que se propone a continuacin parte de un
nivel distrital, que a su vez se subdivide en varios sectores, cuyo nmero depender de las
caractersticas locales que ms adelante se presentan (ver Esquema 13)
ESQUEMA 13
Distrito

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

El distrito propuesto puede corresponder a un distrito actual del Ministerio de Salud, todo ello
dependiendo de las caractersticas del contexto local y de la estructura previa de servicios
pblicos o privados de salud. Asimismo, en cada distrito hay que diferenciar y caracterizar a las
estructuras correspondientes al mbito institucional y al mbito comunitario.
a. Organizacin Institucional
La organizacin del mbito institucional parte de un diseo bsico basado en un bajo grado de
complejidad, formalizacin de tareas y desempeos, baja centralizacin en la toma de decisiones,
multi-funcionalismo y trabajo en equipo. En cada distrito y sus sectores se definen dos niveles de
institucionalidad que se revisan a continuacin.

El primero de ellos, a nivel sectorial, se constituye por un Equipo Comunitario de Salud


ECOS- que se integra por un nmero variable de Agentes de Salud Comunitaria ASC-, de
acuerdo a la necesidad detectada y tareas por realizar (ver Esquema 14).
Este equipo de ASC se ubica en un lugar estratgico dentro de las comunidades o poblaciones
que se atienden y tiene como centro de trabajo a una Casa de Salud Comunitaria. Estos
ECOS desarrollan los programas individual, familiar y comunitario, por lo que su desempeo
involucra fuertes tareas extramuros visitas familiares y trabajo comunitario- y, en menor
medida, de asistencia clnica en su mayora en la casa de salud comunitaria.
Los ECOS deben funcionar como equipos de trabajo donde uno de los ASC se desempea
como coordinador y todos funcionan con tareas especficas, teniendo la capacidad de
108

apoyarse o sustituirse basados en el multi-funcionalismo. Asimismo, aunque apoyados por un


equipo de apoyo distrital, tienen una relativa autonoma en la toma de decisiones y sobre la
forma como desempean su trabajo, basados en una normatividad que gua su trabajo
programtico y sub-programtico. Los ECOS estarn bajo la responsabilidad de los
animadores comunitarios y psico-sociales.

El segundo nivel es el distrital, que se constituye por un Equipo de Apoyo de Primer Nivel de
Atencin en Salud EAPAS-, integrado de la siguiente manera:
Un coordinador
Un mdico
Una enfermera graduada
Un animador comunitario
Un animador Psico-social
Un tcnico dental
Un secretario digitador
Un contador logsta
Este EAPAS se ubica en un Centro de Referencia de distrito y, de acuerdo al contexto local,
puede funcionar como parte del primer nivel; o bien, constituirse como un segundo nivel de
atencin de baja complejidad, como sera el caso de un centro de salud tipo B del Ministerio
de Salud (ver Esquema 14). Asimismo, se plantea la posibilidad de sumar a este equipo
EAPAS-, un nmero reducido de ASC, con el objetivo de cubrir los servicios de la poblacin
aledaa al centro de referencia.
Un EAPAS tiene la posibilidad de trabajar con un nmero variante de ECOS, dependiendo de
cuantos sectores abarque el distrito. Sus funciones, como se ver en el siguiente apartado,
estn referidas a coordinar, apoyar, formar y supervisar a los ASC. Adems, un EAPAS est
destinado a generar servicios bajo el concepto de referencia y contra-referencia, y a
desarrollar las labores administrativas ms complejas del primer nivel de atencin en salud.

109

ESQUEMA 14
Organigrama Estructural -EAPAS y ECOS-

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

El Centro de Referencia estar ubicado en el casco urbano municipal o en otro, de acuerdo a


consideraciones que se hagan para adaptarse y funcionar mejor a las caractersticas locales. El
EAPAS funcionaran como equipo de trabajo bajo la direccin del coordinador y el contacto
inmediato con los ASC sern la enfermera/o, el animador comunitario y el psico-social. De
estos el animador comunitario y el psico-social sern los directamente responsables de los
ECOS que funcionan en el distrito.
En los EAPAS el multi-funcionalismo ser menos acentuado por la especificidad de tareas de
todos sus integrantes, pero el trabajo equipo facilitar el suplir la ausencia temporal de
cualquiera de ellos y as no perder la direccionalidad en el trabajo. El EAPAS desarrollar
una fuerte coordinacin con los ECOS, siguiendo la norma establecida para el desarrollo de
los programas y sub-programas. En el siguiente organigrama se presentan las principales
relaciones y responsabilidades del EAPAS y los ECOS.
De acuerdo al organigrama, el coordinador/a del primer nivel de atencin en salud es
responsable de los EAPAS y ECOS y hace equipo con el secretario-digitador y contador-logsta;
el mdico/a es el principal responsable del PIS, haciendo equipo con la enfermera y el tcnico
dental; el animador psico-social es le principal responsable del PFAS y tiene bajo su cargo el
funcionamiento general de algunos de los ECOS; el animador comunitario, es el principal
responsable del PCOS y tiene bajo su cargo el funcionamiento general de algunos de los ECOS,
haciendo equipo con el animador psico-social.

110

Complementariamente a lo anterior, se coordina con los ECOS el trabajo comunitario que tienen
asignado los diferentes ASC, de la manera como se muestra en el Cuadro 13. De esa manera, la
enfermera tienen a su cargo la responsabilidad de trabajo con los grupos de mujeres, comadronas
y el trabajo comunitario con al poblacin infantil. El animador psico-social, tiene bajo su
responsabilidad el trabajo con los grupos de adolescentes y escolares. El animador comunitario
tiene bajo su responsabilidad el trabajo con los grupos de hombres, de tercera edad y medio
ambiente o madre naturaleza.
b. Organizacin Comunitaria
La naturaleza comunitaria descrita en el quinto captulo y la interpretacin conceptual de los
niveles de anlisis-accin en que se basa esta propuesta, son los puntos de partida para
comprender que el componente de organizacin en este mbito no debe ser de carcter
normativo. Es decir, que no se puede pre-establecer por parte de las instituciones y pretender que
las comunidades se ajusten a la modalidad organizativa diseada desde un escritorio.
Por lo tanto, la organizacin de este mbito debe ser de tipo contingente. Ello significa que las
estructuras organizativas del mbito comunitario en el distrito y sectores, depende bsicamente de
las caractersticas organizativas previamente existentes a la implementacin de la propuesta; y,
que se espera cierto desarrollo y fortalecimiento organizativo, de acuerdo a las necesidades
sanitarias detectadas en el trabajo conjunto entre organizaciones, lderes comunitarios, ECOS y
EAPAS.
Adems se espera facilitar un ente organizativo que represente a las diferentes organizaciones
existentes en el distrito, a travs del fortalecimiento de las organizaciones en los diferentes
sectores que integren el distrito. Organizaciones que podran ser comits comunitarios,
asociaciones de promotores, asociaciones de comadronas, grupos de mujeres, grupos de
terapeutas mayas, grupos escolares-maestros y grupos de jvenes, entre otros.
Los ASC debern trabajar en cada uno de los sectores donde estn asignados, con los diferentes
conjuntos socio-culturales existentes, respetando la forma de organizacin comunitaria.
Asimismo, de acuerdo al desarrollo de la implementacin de los tres programas de esta
propuesta, se esperara una mayor fortaleza de dicha organizacin y la posibilidad del
surgimiento de nuevas estructuras organizativas de acuerdo a las necesidades y labores sanitarias
definidas en conjunto con la poblacin.
Para ello, se usar como gua el planteamiento estratgico programtico de esta propuesta (ver
Esquema 9) y los diferentes momentos de implementacin esperados (ver Esquema 12), que
buscan equidad en la relacin entre institucin-comunidades. En el Esquema 15 se presenta la
estructura organizativa del mbito institucional y comunitario del primer nivel de atencin en
salud.

111

ESQUEMA 15
Estructura organizativa

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

112

c. Definicin de cobertura poblacional con base a caractersticas locales


Uno de los atributos ms importantes en los que se basa esta propuesta de primer nivel es el de
equidad. El desarrollo de los programas y sub-programas propuestos deben ejecutarse tomando
en cuenta una serie de caractersticas locales para evitar los obstculos que estos puedan
ocasionar a la accesibilidad y cobertura permanente o temporal de la poblacin a los servicios
CUADRO 13
Caractersticas locales definitorias de la ejecucin del diseo operativo
CARACTERSTICAS
COMUNITARIAS

NMERO DE
POBLACIN Y
CONDICIONANTESRIESGOS
Comunidades con
Nmero de
viviendas
poblacin.
cercanas

Nmero de
Comunidades
viviendas
dispersas pero

Poblacin en
con una aldea o
riesgo de acuerdo
comunidad de
a condicionantes y
referencia.
determinantes
-pertenencia a
Comunidades
dispersas sin
un conjunto socioculturalaldeas o
comunidad de

Migraciones
referencia.
temporales.

NIVEL DE
ORGANIZACIN
E HISTORIA SOCIOPOLTICA

Nmero de
organizaciones
existentes

Demanda de
apoyo por la
organizacin
comunitaria
existente

Complejidad del
apoyo requerido

Promocin de
nuevas
organizaciones
Historia sociopoltica que
favorece, dificulta
o dicta cierta
estratgica de
trabajo

ACCIDENTES
GEOGRFICOS Y
ESTACIONALES

Caractersticas

geogrficas que
afectan la
accesibilidad
Variantes

estacionales que
afectan
permanentemente
o temporalmente
la accesibilidad

TIPOS DE VAS Y
MEDIOS DE
COMUNICACIN
Tiempos de
traslado y facilidad
para llegar a la
poblacin
Tiempos de
traslado y facilidad
para hacerlo a
servicios de
atencin superior

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

De esa cuenta, para el diseo operativo presentado lneas atrs no puede definirse una cobertura
poblacional fija; sino ms bien, se plantea un diseo operativo que debe adaptarse a ciertas
caractersticas locales con el fin de guardar la equidad en la provisin de servicios. (Ver Cuadro
14)
Estas caractersticas presentadas en Cuadro 13, entre otras que se podrn considerar, son las que
determinan la forma de sectorizar un determinado distrito de salud; buscando garantizar una
adecuacin de los servicios a las determinantes-condicionantes-riesgos en salud de la poblacin,
accesibilidad a los servicios y adecuacin a la situacin histrico-poltica-organizativa local.
Por ello, previo a la fase de implementacin de estas bases y lineamientos de primer nivel de
atencin en salud debe realizarse una adecuada induccin comunitaria e institucional, as como
un estudio local y distrital para conocer las caractersticas sealadas. Slo despus de esto, se
podr hacer una adecuacin del diseo operativo ac planteado, a los diferentes contextos donde
se quiera implementar la propuesta.
113

Un ejercicio de simulacin de implementacin de estas bases y lineamientos de primer nivel en


tres distritos de salud del Ministerio de Salud, permite conocer algunas variantes del diseo
operativo, basados en las caractersticas presentadas en el Cuadro 13.
En el Cuadro 14, se puede observar las variantes en los tres distritos donde se hizo el ejercicio de
implementacin simulada. Los Distritos A y B ubicados en parte de Boca Costa y Altiplano;
mientras el Distrito C, ubicado en el Oriente del pas.
CUADRO 14
Distritos de salud y el nmero de sectores, familias y poblacin total que abarcan
DISTRITOS
A
B
C

NMERO DE SECTORES
4
6
11

NMERO DE FAMILIAS
2,334
2,843
6447

POBLACIN TOTAL DISTRITAL


11,652
13,300
36,104

Fuente: Estudio Base para Determinar la Factibilidad de Implementacin de estas Bases y lineamientos de Primer Nivel de
Atencin en Salud (INS-MMN, 2001)

La idea central es que estas bases y lineamientos parten de un planteamiento flexible en cuanto
que un distrito puede estar constituido por un nmero variable de sectores; y, no necesariamente,
igual cantidad de poblacin significa igual cantidad de sectores (ver el caso ms similar del
distrito A y B).
Igualmente el nmero de familias por sector cambia dependiendo de las caractersticas locales.
En el Distrito A, el promedio de familias por sector es de 583; en el Distrito B, es de 474
familias; y, en el Distrito C, de 586 familias. Un ejemplo ms detallado para un solo distrito
puede observarse en el Cuadro 15.
Evidentemente el mismo planteamiento operativo para distritos tan dismiles como es el C, en
comparacin con los otros dos, tiene un impacto en la eficiencia y costos de los servicios. De
hecho, como se vera en el captulo de presupuesto el per cpita se modifica en estas tres
experiencias, siendo ms bajo el del Distrito C.
En el Cuadro 15, podemos observar estimados del nmero de familias y de poblacin que
cubrira cada ECOS en los tres distritos presentados. Las diferentes caractersticas distritales
hace que un ECOS pueda cubrir entre 473 y 586 familias y entre 2,216 y 3,282 habitantes.
CUADRO 15
Nmero de familias y de poblacin por equipo comunitario de salud, en cada uno de los
distritos estudiados
DISTRITOS
A
B
C

NMERO DE FAMILIAS
POR ECOS
583
473
586

NMERO DE POBLACIN
POR ECOS
2,913
2,216
3,282

Fuente: Estudio Base para Determinar la Factibilidad de Implementacin de estas Bases y lineamientos de Primer Nivel de
Atencin en Salud (INS-MMN, 2001)

114

La cobertura poblacional de los ECOS, que se ubican en una casa de salud comunitaria, cae
dentro del rango de poblacin cubierta por un puesto de salud del Ministerio de Salud, que va de
2,000 a 10,000 habitantes. La cobertura de los centros de referencia y su correspondientes
EAPAS (uno por cada distrito presentado), tambin entra dentro del rango establecido para un
Centro de Salud Tipo B, que va de 10,000-20,000 en las cabeceras municipales a 20,000-40,000
en las cabeceras departamentales. (MSPAS, ; )
En el Cuadro 16, igualmente se observan las variantes de cobertura por cada ASC dependiendo
en que distrito este trabajando.

CUADRO 16
Nmero de familias y de poblacin por agentes de salud comunitaria en cada uno de los
distritos estudiados
NMERO DE FAMILIAS
NMERO DE POBLACIN
POR ASC
POR ASC
A
195
971
B
190
887
C
190
1,061
Fuente: Estudio Base para Determinar la Factibilidad de Implementacin de estas Bases y lineamientos de Primer
Nivel de Atencin en Salud (INS-MMN, 2001)
DISTRITOS

De acuerdo a estos datos, un ASC podra cubrir entre 190 y 195 familias, como parte de la
implementacin de esta propuesta; y el intervalo de poblacin cubierta por ASC sera de entre
887 y 1,061 habitantes. Un ejemplo ms detallado de como se comporta la aplicacin de estas
bases y lineamientos se puede observar en el Cuadro 17, para el Caso del Distrito B.
De acuerdo a las caractersticas locales que impactan en la carga laboral de los ECOS y ASC, as
como en el riesgo de enfermar y morir de la poblacin, en cada sector en que es dividido el
distrito, se constituye un ECOS con diferentes nmero de ASC. A su vez, cada ECOS cubre a un
nmero diferentes de familias y de poblacin.
Como se ha podido observar en los cuadros anteriores, se sigue el atributo de equidad adecuando
la provisin de servicios de acuerdo a las caractersticas locales y distritales. Por ello mismo, en
el caso del Distrito C se debe estudiar la posibilidad de tener dos centros de referencia, con su
correspondiente EAPAS. Esto impactara en el costo de los servicios pero genera mayor equidad
entre los tres distritos presentados.
Todas estas valoraciones se deben hacer en el momento de pasar a implementar estas bases y
lineamientos, lo que depender de muchos procesos sociales, tcnicos, culturales y polticos
locales y distritales. As como de la negociacin e induccin de la propuesta en las comunidades
donde se proponga trabajar y con las autoridades municipales, ministeriales, de las seguridad
social, de servicios privados no lucrativos, entre otros, presentes en el distrito y sus sectores.

115

CUADRO 17
Caracterizacin del distrito B por nmero de sectores, ECOS, familias, poblacin por
sector y por distrito
SECTORES Y ECOS

FAMILIAS POR
SECTOR

NMERO DE
POBLACIN
SECTORIAL

Sector 1
1 ECOS con 2 ASC

170

800

Sector 2
1 ECOS con 3 ASC

462

2,000

DISTRITO

DISTRITO B
Sector 3
1 ECOS con 2 ASC

NMERO DE
POBLACIN POR
DISTRITO

13,300 habitantes
2,843 familias
514

2,333

Sector 4
1 ECOS con 4 ASC
1,028
4,667
Sector 5
1 ECOS con 2 ASC
319
1,500
Sector 6
1 ECOS con 2 ASC
350
2,000
Fuente: Estudio Base para Determinar la Factibilidad de Implementacin de estas Bases y lineamientos de Primer
Nivel de Atencin en Salud (INS-MMN, 2001)

2. Integracin vertical e intersectorialidad


El primer nivel de atencin en salud debe tener como respaldo y complemento a su capacidad
resolutiva, los otros niveles de atencin del sistema de salud. Igualmente, muchos de los
problemas que afecta a la salud de la poblacin condicionantes/determinantes- rebasan la
capacidad resolutiva del sector salud y se deben desarrollar acciones tendientes a la
intersectorialidad. Buscando lograr un mayor impacto y sostenibilidad en la mejora de los
perfiles de reproduccin social que afecta la morbi-mortalidad de la poblacin.
No obstante, para contextualizar esta propuesta se debe sealar un aspecto bsico referido a que
estas bases y lineamientos no parten de un referente institucional nico; sino ms bien, orientan la
forma como podra funcionar una organizacin de carcter pblico Ministerio de Salud o
IGSS36- o privado no lucrativa Ongs, pastorales, entre otras- en el primer nivel de atencin en
salud.
Por ello, la idea de integracin vertical en el sector salud y la intersectorialidad slo pueden
plantearse de manera tentativa y orientadora, en la medida que no se tenga una experiencia
concreta de implementacin.

36

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social.

116

a. Integracin vertical en el sector salud


Esta integracin depender de la negociacin poltica y tcnica que se pueda realizar en el marco
de la implementacin de estas bases y lineamientos, y depende en gran medida del contexto local
y los servicios existentes.
De acuerdo a los datos de cobertura descritos, una casa de salud comunitaria puede ser
relativamente anloga como un puesto de salud y un centro de referencia como un centro de salud
tipo B, que es un segundo nivel de baja complejidad. Con base a ello, la referencia y contrareferencia, as como la cadena administrativa y de atencin en general de esta propuesta, puede
corresponder en el siguiente nivel a un centro de salud tipo A, un hospital de distrito, un hospital
de rea y un hospital regional y nacional. En el Esquema 16 se presenta un grfico que sirve para
ejemplificar estas relaciones.
No est de ms sealar, que las funciones y formas de trabajo de la casa de salud comunitaria y
del centro de referencia son diferentes a las de un puesto de salud y un centro de salud tipo B.
Ello significa, que los niveles de resolucin de esta propuesta no se articulen idneamente al resto
de niveles del sistema. Idealmente una reformulacin del primer nivel de atencin en salud
conlleva al replanteamiento de los siguientes niveles de atencin y administracin de servicios.
Por otro lado, no se grfica la generacin de servicios por parte de organizaciones y terapeutas de
la comunidad que, en coordinacin con los ECOS y EAPAS, deben entrar a la cadena de
referencia y contra-referencia bajo condiciones de equidad y respeto en la relacin.
Evidentemente la relacin y coordinacin por estas organizaciones, lderes, terapeutas y
cuidadores de la salud, con los ECOS y EAPAS debe ser estrecha bajo el concepto de pertinencia
inter-cultural y la metodologa de coordinacin en paralelo.

117

ESQUEMA 16
Relacciones de referencia y contra-referencia

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

b. Intersectorialidad
La intersectorialidad es otro de los pilares bsicos para el logro de las metas en salud, pero las
experiencias generalmente no son tan alentadoras, dado que depende del grado de madurez y
capacidad de la institucionalidad pblica sectorial y municipal. Especialmente en un pas como
Guatemala, donde existe todava un alto grado de centralizacin y los enfoques de
descentralizacin que se impulsan en los ltimos aos, no plantean una lnea definida de cambios
en ese sentido.
En estas bases y lineamientos se plantea que para avanzar en acciones de carcter intersectorial se
requiere no slo una fuerte coordinacin entre instituciones, sino fundamentalmente una slida
participacin social que empuje el proceso y le de sostenibilidad. Para ello el trabajo de
promocin en salud, entendido como empoderamiento comunitario, accin poltica y social para
la transformacin de las determinantes-condicionantes de salud es fundamental.

118

ESQUEMA 17

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

Como en el caso anterior, se puede considerar que la forma operativa y las instituciones
involucradas pueden variar de un contexto a otro, dependiendo de la forma como el diseo
operativo ac presentando se implemente.
En el Esquema 17, se grfica una posibilidad de relaciones para la implementacin de acciones
de intersectorilidad. Lo que se indica en este esquema es la necesidad de realizar una funcin
conjunta entre el EAPAS, los ECOS y las organizaciones y lderes comunitarias, para lograr
apoyo de la institucionalidad pblica y concretar acciones de intersectorialidad.
Uno de los actores estratgicos a nivel municipal son las municipalidades y actualmente, de
acuerdo al Cdigo Municipal, existe una comisin de salud que debe ser presidida por un
concejal y este convocar a representantes institucionales y organizaciones de carcter pblico o
privado, as como de als comunidades, interesados todos en el campo de la salud.
En lo que respecta a los fondos sociales, como el Fondo de Inversin Social FIS-, interesa la
coordinacin y gestin para el desarrollo de obras de infraestructura, equipo e insumos de salud.
Asimismo, actualmente el FIS apoya la extensin de cobertura del Sistema Integral de Atencin
en Salud SIAS- en el primer nivel de atencin en salud.

119

De acuerdo al planteamiento programtico y sub-programtico, el trabajo con los escolares y


adolescentes es fundamental, por lo que se espera desarrollar una coordinacin de trabajo con
escuelas, maestros y escolares para la consecucin de los sub-programas correspondientes.
En general se espera una coordinacin con otras organizaciones pblicas o privadas presentes en
el rea de trabajo y se evitar duplicar esfuerzos, sino potenciarlos, para el provecho de la
poblacin.

C. COMPONENTE DE PERSONAL
El componente de personal es considerado un factor crtico en el desarrollo de los sistemas de
salud. Por ello, cualquier innovacin en los modelos de atencin o de gestin requiere un
esfuerzo adicional y sostenido en el campo de los recursos humanos, de la misma magnitud a los
cambios que se desean realizar en los servicios de salud.
Este componente involucra de manera general a todos los elementos de la gestin de personal y
tiene estrecha relacin con los aspectos conceptuales, estratgicos, programticos, subprogramticos, gerenciales y operativos que se describen en esta propuesta. El fin ltimo de este
componente, es lograr que el personal de salud implemente con xito los programas y subprogramas de esta propuesta de primer nivel de atencin en salud, con base a la pertinencia
intercultural, perspectiva de gnero, y a los atributos que la caracteriza.
De igual manera, hay que diferenciar las concepciones, perfiles de desempeo y formas de
trabajo en este componente, segn se trate del mbito institucional o del comunitario. A
continuacin se presentan los aspectos generales de gestin, las caractersticas y perfiles de
desempeo, y la formacin del personal en salud referidos al mbito institucional; y, a los actores
y organizaciones comunitarias con las que se plantea coordinar y trabajar en el prime nivel de
atencin.
1. Gestin de personal
De manera general se entiende por gestin de personal a todos los procesos enmarcados en la
identificacin de necesidades y clima organizaciona, perfiles de desempeo, seleccin,
formacin, ubicacin, monitoreo de personal y condiciones laborales para el primer nivel de
atencin en salud. Ac se revisarn nicamente algunos puntos del enfoque que se dar a cada
uno de esos apartados, refirindose posteriormente al de perfiles de desempeo y formacin del
personal de manera ms especfica.
a. Personal institucional
En general se entiende que el personal de salud es central para el desarrollo de esta propuesta de
bases y lineamientos; y, que gran parte del xito de la implementacin de sta, depender de la
claridad con que se definan los perfiles de desempeo y del acertado proceso de seleccin,
formacin y monitoreo de las personas que pasen a integrar los ECOS y EAPAS.

120

El enfoque general que se plantea se centra en la idea del trabajo en equipo y el multifuncionalismo del personal de salud, enmarcado en un ambiente laboral de confianza y
participacin grupal en los diferentes niveles.
Asimismo, la baja centralizacin de toma de decisiones deber fomentar la relativa autonoma de
equipos, su creatividad y compromiso colectivo e individual por las tareas asignadas de acuerdo
al perfil de desempeo que corresponda y la poblacin a su cargo.
Los equipos de trabajo no slo deben ser considerados como recurso humano con
responsabilidades, conocimientos y habilidades; sino ms bien, como grupos de personas con
intencionalidades, aspiraciones, intereses, objetivos y conflictos, que deben complementarse y
mantener una actitud positiva al trabajo colectivo. Actividades de integracin y aprendizaje
mutuo, como parte del trabajo, ser esencial para el desarrollo mismo de los servicios del primer
nivel de atencin en salud.
De igual importancia, es el establecimiento de perfiles de desempeo acordes a los resultados y
actividades de los programas y sub-programas ya descritos. Para ello se normara y protocolizar
el trabajo de cada uno de los programas, buscando la simplificacin e integracin de tareas de los
diferentes sub-programas.
El proceso de seleccin es de suma importancia desde le principio y se privilegiar al personal
local municipal o departamental-; esperando que se logre contratar en la mayora de los casos a
este tipo de personas, aunque de antemano se conoce la dificultad para ello, especialmente en el
caso del personal mdico o enfermeras profesionales.
La importancia del personal local radica en los siguientes aspectos:
Actitudes positivas con la poblacin y rea de trabajo
Evita gastos de traslado para el trabajador/a
Conocimiento de la cultura e idioma local
Identificacin con la poblacin, lo que genera ms responsabilidad en el trabajo
Posibilidad de contar con prestacin ms continua y respeto a los horarios de trabajo.
(Entrevistas a informantes claves: Xela, 8; Suchitepquez, 1-2)
Por otro lado, se buscar dar coherencia entre el perfil de competencia y el de desempeo. Para
ello ser vital la acertada seleccin del personal y la formacin terica-prctica con calidad del
personal en salud. Se planea una fase intensiva de formacin; y, una posterior, de carcter
permanente teniendo como base la experiencia y necesidades detectadas a lo largo de la
implementacin.
Con relacin a las condiciones laborales, se plantea la asalarizacin formal de todo personal
ubicado como parte del mbito institucional, es decir, a los integrantes de los EAPAS Y ECOS.
Dicha remuneracin ir acorde al grado de responsabilidad y calificacin del personal contratado.
En general, el objetivo es la ubicacin laboral idnea del personal, de acuerdo a sus capacidades
y expectativas. Ello debido a que se espera que el trabajador del primer nivel de atencin en

121

salud, perciba su trabajo como una interesante experiencia laboral y de alto potencial para su
desarrollo profesional.
b. Actores y organizaciones comunitarias
El enfoque a desarrollar en el componente de personal dentro del mbito comunitario, es
diferente al anterior, bsicamente porque no se pretende normar la participacin de
promotores/as, comadronas, cuidadores o terapeutas mayas, entre otros; como as tampoco,
establecer una organizacin comunitaria fija, desde la institucionalidad pblica o privada que
implemente estas bases y lineamientos de salud.
El enfoque que se sigue es el de apoyar y fortalecer a los actores y organizaciones comunitarias,
de acuerdo a su propia dinmica y decisiones; es decir, no incorporndolos al mbito
institucional, sino con autonoma y con base a los intereses comunes de grupos organizados
representativos de sectores dentro de las comunidades.
Por ello, el perfil de desempeo, la seleccin y condiciones laborales de estos actores y
organizaciones involucradas no siguen una lgica institucional; sino ms bien, una lgica de
articulacin entre el mbito institucional y comunitario, que respete y comprenda las mltiples
racionalidades que dan sentido al liderazgo, establecimiento de redes y organizaciones en las
comunidades.
En las comunidades ya existen organizaciones que desarrollan trabajo comunitario de diferente
tipo, a las cuales abra que avocarse en el inicio de la implementacin de esta propuesta, como
parte de la fase de negociacin e induccin. Asimismo, habr que detectar a los promotores/as de
salud, comadronas, terapeutas y sacerdotes mayas, entre otros, y buscar apoyarles de acuerdo al
trabajo que ya estn desarrollando y a las necesidades que ellos/as planteen
En cuanto al perfil de desempeo de cada uno de estos actores y organizaciones comunitarias ser
definido por ellas mismas; y, se plantean algunas acciones institucionales para promover su
desarrollo y fortalecimiento en el marco de un mayor empoderamiento comunitario.
En lo que respecta a condiciones laborales, no se plantea ningn salario o apoyo econmico
relevante a nivel individual para el desarrollo del trabajo, dado que la dinmica que se espera es
la de la misma comunidad y no al servicio de la institucin, sea sta pblica o privada. En la
medida que avance y se fortalezca el trabajo organizado, se apoyar en la gestin social y accin
poltica de las comunidades, con el fin de obtener fondos para el beneficio colectivo y as
modificar determinantes-condicionantes-riesgos para la salud de las poblaciones.
En general, se espera mantener una buena comunicacin con la poblacin y sus representantes,
para facilitar no slo su participacin y complementariedad en la provisin de servicios; sino
tambin, para que ella misma fiscalice al personal institucional que tiene el compromiso de
brindar una adecuada atencin y un buen nivel de trabajo con la poblacin del sector o distrito
que le corresponda.

122

2. Caractersticas-perfil de desempeo del personal institucional y funciones de los actoresorganizaciones comunitarias en el primer nivel de atencin
La definicin de objetivos, resultados y actividades programticas y sub-programticas sirven de
marco para la definicin de funciones generales y especficas que se espera del personal; siendo
importante diferenciar el carcter normativo del personal del mbito institucional y el carcter no
normativo de la participacin de los lderes, organizaciones, redes, grupos, cuidadores y
terapeutas de salud comunitarios.
A continuacin se presenta las caractersticas de cada personal, el perfil de desempeo y su
argumentacin para el mbito institucional; y, posteriormente, se describen algunas de las
posibles funciones y actividades que se esperara desarrollar con los actores y organizaciones
comunitarias identificadas.
a. Personal Institucional
En trminos generales, todas las tareas a desempear por el personal institucional, debern
realizarse en el marco de una progresiva coordinacin con las personas y organizaciones
comunitarias dedicadas a trabajar por el desarrollo y la salud de las poblaciones a las que
pertenecen.
En los ECOS Y EAPAS se espera lograr una mstica y compromiso que sea la principal fortaleza
del trabajo en equipo. As como, un proceso de planificacin, direccin y control de acciones con
un sentido formativo, que cohesione a todo el equipo institucional, genere alta productividad y
calidad de desempeo.

Equipos Comunitarios de Salud ECOS-

Los ECOS estn integrados por ms de dos ASC, de acuerdo a las caractersticas locales
enunciadas anteriormente. No obstante, se esperara que cada ECOS estuviera integrado por tres
ASC con el fin de facilitar la idea de equipo y suplir cualquier ausencia en el trabajo.
Adems, se espera poder contar con al menos una mujer ASC, en busca de brindar una atencin
adecuada a la mujer de acuerdo a su condicin especfica de gnero. Dicha atencin como parte
de los siete sub-programas que integran esta propuesta, especialmente el referido al sub-programa
de la mujer, en lo que compete a los tres programas el comunitario, el familiar y el individual.
 Caractersticas de los agentes de salud comunitaria (ASC)
Hombre o mujer
Origen local: comunidades o del departamento
Hablar el idioma local
Respeto a la cultura local
Actitud positiva al aprendizaje y al trabajo en equipo
Buenas relaciones interpersonales
123

Leer y escribir: idealmente con sexto primaria


Poseer experiencia de trabajo en salud y desarrollo comunitario: puede ser un promotor/a
de salud, comadrona o auxiliar de enfermera con experiencia
Buenas referencias comunitarias
Buenas referencia institucionales
 Descripcin y argumentacin de los ASC
Se espera que este personal ya tenga una trayectoria de trabajo en las comunidades y que sea
reconocido por su buena labor en las comunidades e instituciones. El nivel de experiencia ser el
mayor posible y depender del personal previamente existente a nivel local. No se descarta ubicar
a un ASC en comunidades a las que no pertenece, media vez sea originario del municipio o del
departamento. En los casos que no exista este tipo de personal o que exista la imposibilidad de
contratar a los existentes, se tendr que replantear el plan de formacin y la metodologa, que en
esta propuesta se plantea para gente con experiencia (ver siguiente apartado de formacin del
personal en salud).
La condicin laboral de los ASC, es una contratacin por tiempo completo con un salario acorde
al nivel profesional y de desempeo que se plantea. A este salario se agrega, un rubro de viticos
dirigido a cubrir los gastos de trabajo extramuros que le corresponde: programa familiar y
comunitario. Con este rubro se espera motivar y facilitar el trabajo fuera de la Casa de Salud
Comunitaria y, con ello, las acciones de prevencin y promocin.
La justificacin para contratar a este tipo de personal local, se basa en la idea de que cualquier
cambio en el primer nivel de atencin en salud debe partir de condiciones previamente existentes.
Por ello, lo que se plantea es trabajar con personal ya presente en las reas de trabajo y reforzarles
con una formacin intensiva y permanente acorde al planteamiento de estas bases y lineamientos.
Mltiples organizaciones privadas no lucrativas ONGs internacionales o nacionales, pastorales
de salud y organizaciones de base, entre otros- han formado a lo largo de muchos aos a
promotores/as de salud, que son personal local que laboran la mayora de las veces de manera
voluntaria. Igualmente estas organizaciones, histricamente han ido contratando o asalariando a
los promotores/as y comadronas ms destacadas, en labores de capacitacin, multiplicacin,
supervisn o apoyo al resto de promotores/as de salud y comadronas del rea de trabajo.
Los ASC, se plantean como una salida a la profesionalizacin de este tipo de personal destacado
y su insercin laboral en un esquema definido de trabajo. La profesionalizacin le significa una
fortaleza en su formacin, acorde a un perfil de desempeo integral enfocado desde la perspectiva
de gnero, de pertinencia intercultural y de promocin de la salud. Con lleva para ellos/as, una
mayor posibilidad de insercin laboral en el mercado de trabajo del sector salud.
Igualmente, al disear la forma y contenido de intervencin en salud del primer nivel siguiendo
todos los componentes del ciclo administrativo, hace que se potencie la accin promocional y
preventiva de este tipo de personal, que muchas de las veces se ha reducido a un trabajo
enmarcado nicamente en lo curativo y sin mayor seguimiento por parte de muchas de las
organizaciones.

124

Con lo anterior, se lograra capitalizar el trabajo desarrollado histricamente con los


promotores/as de salud y comadronas, promocionando a los ms destacados localmente y en el
marco de un mejoramiento de los servicios del primer nivel de atencin en salud. Evidentemente,
como se ver ms adelante, esto no descarta el trabajo con promotores/as de salud y comadronas
presentes en las comunidades.
 Perfil-descripcin de desempeo y esquema general de trabajo de los ASC
CUADRO 18
Perfil de desempeo general de los agentes de salud comunitaria
PROGRAMA
COMUNITARIO DE SALUD
PCOSTrabajo con lderes, grupos,
redes y organizaciones
comunitarias:
Diagnsticos participativos,
con base a conjuntos socioculturales
Educacin popular en salud
DESARROLLO DE
Comunicacin social
SUB-PROGRAMAS
Organizacin y desarrollo
comunitario
Apoyo a accin poltica

PROGRAMA FAMILIAR DE
SALUD
PFASVisita familiar:
Continua durante los
primeros aos.
Identifica lgicas socioculturales relacionadas con
la salud y factores de riesgo
para priorizacin de visitas.
Realiza consejera con
pertinencia inter-cultural.
Atencin de emergencia.

PROGRAMA INDIVIDUAL DE
SALUD PIS

Atencin clnica:
Continua en casa de salud
comunitaria.
Integrando enfoques
epidemiolgicos.

Enfoque de gnero y
pertinencia intercultural.
Referencia y contrareferencia a centro de
referencia y terapeutas
mayas.
Pruebas bsicas de
laboratorio,
Vigilancia epidemiolgica socio-cultural: llenado de instrumentos de sistema de informacin como
registros y fichas del PCOS, PFAS y PIS. Anlisis y accin sobre prioridades de salud definidas.
VIGILANCIA EN
Investigacin epidemiolgica socio-cultural: investigacin participativa con grupos sobre
SALUD
concepciones-acciones del modelos de salud locales, manejo de brotes y factores de riesgo-protectores.
Anlisis de situacin de salud: anlisis con las comunidades anualmente y anlisis con EAPAS y
ECOS cada seis meses.
Coordinar y planificar su trabajo tanto con el personal del Centro de referencia como con los actores
y grupos organizados de la comunidad,
Direccin participativa en equipos de trabajo por cada ECOS.
GESTIN DE ECOS
Administracin de la casa de salud comunitaria: manejo de farmacia, formatos para vigilancia
Y CASA DE SALUD
epidemiolgica bsica
COMUNITARIA
Control: evaluacin y retroalimentacin de su trabajo con el resto del equipo en la centro de
referencia, cada 15 das.
Participa en actividades de formacin y/o capacitacin en la Centro de referencia y en su sector con
cuidadores y terapeutas comunitarios, especialmente promotores/as, comadronas y curanderos/as.
Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

El perfil de desempeo de los ASC se basa en el desarrollo de los tres programas de salud
planteados y dentro de cada uno de ellos se desarrollan las actividades de los siete subprogramas de salud definidos. Igualmente los ASC realizan trabajo de vigilancia en salud,
gestionan el funcionamiento, insumos y equipo de las casas de salud comunitaria (ver Cuadro
18).
Los ASC, como parte de un ECOS, desarrollan en su sector trabajo comunitario que es
fundamental para la promocin y prevencin de la salud. Es importante caracterizar a la
125

poblacin en conjuntos socio-culturales y dar seguimiento a la forma como estos se comportan a


nivel organizativo. La caracterizacin inicial parte del censo y su construccin-interpretacin
posterior depender del trabajo en las comunidades, familias e individuos. El objetivo es
entender y fortalecer las lgicas socio-culturales de la poblacin y sus organizaciones.
El trabajo se centra en las siguientes actividades:
Identificacin de grupos organizados de las comunidades del sector y caracterizarlos por la
forma de comportamiento y pertenencia a un determinado conjunto socio-cultural.
Reuniones de trabajo para diagnsticos participativos y acciones colectivas sobre problemas
priorizados. Se apoya la gestin de proyectos desde los ASC y EAPAS.
Fomento y asesora a organizaciones de acuerdo a necesidades sanitarias detectadas y grupos
de inters de los sub-programas: grupos de mujeres, de adolescentes, de escolares-maestros,
ancianos/as y comits.
Se fortalece la relacin entre las organizaciones y se busca, en consenso con las
organizaciones, el establecimiento de una organizacin representativa del distrito que sea
contraparte al mbito institucional.
Trabajo con las organizaciones de la forma como est planteado en el Cuadro 25, cuyo fin
ltimo es el empoderamiento para la accin social y poltica efectiva. Incidencia en los
mbitos institucionales pblicos y privados como mecanismo para el logro de la
intersectorialidad.
Trabajo de formacin, apoyo y organizacin con promotores/as de salud y comadronas
Identificacin, intercambio de experiencias y apoyo a la organizacin de curanderos,
consejeros espirituales sacerdotes mayas- y otros cuidadores o terapeutas locales de las
comunidades. Construccin de perfiles de morbi-mortalidad locales integrando los diferentes
lgicas socio-culturales en el campo de la salud locales.
Identifica riesgos comunitarios y registra las actividades desarrolladas en el croquis y ficha
comunitaria a su cargo.
La forma como se plantea el ordenamiento de estas actividades por ASC es a partir de los subprogramas. Es decir, que en el caso ideal de la existencia de ECOS formados por tres ASC, las
actividades anteriores se podran dar de la manera como se presenta en el Cuadro 26.
CUADRO 19
Estimacin de reparto de trabajo comunitario por un ECOS
1 ASC Mujer

CASA DE SALUD
COMUNITARIA
1 ECOS

1 ASC hombre o mujer

1 ASC hombre o mujer

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

Grupos de mujeres
Grupos de comadronas
Trabajo comunitario con poblacin infantil
Grupos de jvenes
Grupos de Escolares y Maestros
Grupos de cuidadores o terapeutas mayas
Grupos de hombres organizados como comits.
Trabajo con ancianos/as
Grupos de promotores de salud
Trabajo comunitario del sub-programa de medio ambiente.

126

Como se ha mencionado anteriormente, no se espera en el corto plazo el trabajo con tanta


diversidad de organizaciones y se deber comenzar con las existentes. Se estima que ha mediano
y largo plazo, las acciones comunitarias enmarcadas en un enfoque poblacional de promocin de
la salud irn en aumento y sern cada vez ms efectivas, en el sentido de generar beneficios
concretos a la poblacin.
Descripcin del desempeo del ASC en el PFAS
La actividad ms importante de los ASC dentro del PFAS es la visita familiar. Esta visita enfatiza
aspectos de carcter preventivo y promocional, y en menor medida tareas de tipo curativo y de
rehabilitacin. Para ello, se protocolizar dicha intervencin con base a estos tipos de atencin y
los diversos sub-programas.
Los ASC deben conocer y comprender las lgicas socio-culturales de las familias, de acuerdo a
su pertenencia a un determinado conjunto socio-cultural. Se debe tipificar a las familias de
acuerdo a su estructura y lgicas de funcionamiento, identificando riesgos o potencialidades en
ellas; buscando fortalecer las capacidades familiares para enfrentar sus problemas y
condicionantes de salud, a travs de la accin familiar aislada o en redes y organizaciones
comunitarias.
El trabajo se centra en las siguientes actividades:
Visitas familiares que se realizan permanentemente por intervalos de 3-4 meses, con el
objetivo de lograr de 4 a 3 visitas anuales en cada familia del sector. Este intervalo de visitas
debe ser similar en los diferentes sectores de un distrito y de la misma manera entre distritos,
para guardar la equidad.
Priorizacin de ciertas familias de acuerdo a riesgos detectados (ver sub-programas).
Deteccin de enfermos que ameritan referencia a casa de salud comunitaria, centro de
referencia u otro nivel de atencin.
Atencin de emergencias.
Seguimiento a enfermos crnicos, situaciones de riesgo permanente o tratamientos que los
ameritan.
Intercambio y consejera con miembros de la familia, de acuerdo a la situacin particular de
sta. Con el fin de fortalecer la autoatencin en la familia, con base en relaciones de gnero
equitativas al interior de la familia.
Registro de censo y ficha familiar.
El ordenamiento del trabajo mensual del PCOS, PFAS y el PIS se hace de la manera como se
expone en el Cuadro 27.

127

CUADRO 20
Cronograma mensual de actividades por programa de salud

ASC

ECOS

PRIMERA SEMANA
Atencin clnica en la
casa de salud
comunitaria

SEGUNDA SEMANA

TERCERA SEMANA

Visitas familiares

Trabajo comunitario

CUARTA SEMANA
Atencin clnica en la
casa de salud
comunitaria

ASC

Visitas familiares

Atencin clnica en la
casa de salud
comunitaria

Trabajo comunitario

Visitas familiares

ASC

Trabajo comunitario

Visitas familiares

Atencin clnica en la
casa de salud
comunitaria

Trabajo comunitario

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

Los ASC desarrollan un trabajo en equipo y realizan diversos trabajos en paralelo de acuerdo a
las actividades que tengan programadas. Los tres realizarn el trabajo correspondiente a los tres
programas y siete sub-programas, teniendo cada uno de ellos familias y grupos comunitarios
asignados.
Descripcin del desempeo del ACS en el PIS
Los ASC desarrollaran un trabajo de asistencia clnica continua, como parte de las premisas de
brindar una atencin accesible, con cobertura y calidad. Esta asistencia se realizar especialmente
en la casa de salud comunitaria y los ASC se alternaran para ello de la manera como se plantea en
el Cuadro 27.
Esta asistencia se deber dar con equidad de gnero y pertinencia intercultural. En el primer caso,
se brindar atencin clnica integral a la mujer a travs de una mujer ASC y se planea un espacio
especfico dentro de la casa de salud comunitaria para esos fines.
Desde la pertinencia
intercultural, se busca en el acto de la consulta, dar cuenta del modelo explicativo de la
enfermedad del paciente y sus familiares que lo acompaan. Ello se hace a partir de indagar en la
entrevista el concepto y causas del problema que tenga el propio paciente su percepcin- y sobre
las acciones que ha tomado.
La idea central es que la atencin clnica no slo de cuenta de la patologa sino tambin de la
percepcin del enfermo. Esto tiene utilidad para mejorar la comunicacin y comprensin entre el
paciente-terapeuta; as como para caracterizar a los conjuntos socio-culturales a los que
pertenecen los diferente pacientes que consultan y construir una epidemiologa socio-cultural.
Asimismo, el trabajo clnico debe integrar la atencin curativa, preventiva, promocional y de
rehabilitacin. Para ello, se contar con protocolos que guiaran al ASC a desarrollar este tipo de
atencin.
El trabajo se centra en las siguientes actividades:
Deteccin y atencin de pacientes agudos no graves o crnicos no descompensados,
detectados en las visitas familiares o por consulta espontnea;
Atencin de emergencias

128

Seguimiento de pacientes o familias en riesgo (dispensarizadas), en coordinacin con las


visitas familiares.
Referencia y contra referencia de pacientes a servicios de niveles superiores de atencin y con
cuidadores-terapeutas comunitarios. Entre estos ltimos pueden estar curanderos, sacerdotes,
comadronas, entre otros.
El llenado de instrumentos que forma parte de los registros del sistema de informacin.
El ordenamiento del trabajo diario se presenta en el Cuadro 28, para un ECOS.
CUADRO 21
Actividades diarias de un ECOS
ECOS
MAANA
TARDE

ACTIVIDADES DIARIAS POR ASC


ASC
ASC
ASC
Atencin clnica en la casa de salud
Visitas familiares
Trabajo comunitario
comunitaria
Trabajo de vigilancia en salud
Gestin del ECOS y de la casa de salud comunitaria

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

Este ordenamiento es slo tentativo pues depende de la dinmica comunitaria. Por ejemplo,
difcilmente ser posible desarrollar trabajo con los grupos organizados de hombres durante las
maanas. Por ello, en algunos casos este trabajo deber ser realizado por la tarde; mientras que
por otro lado, eso muchas veces es posible con otro tipo de grupos como el de escolaresmaestros, mujeres o grupos de tercera edad.
La intencin es resaltar la importancia que tiene el trabajo de los tres programas y los enfoques
sanitarios que ello con lleva; es decir, se trata de mantener un equilibrio en la intensidad de
trabajo entre los curativo, rehabilitacin, la prevencin y la promocin. As como resaltar el rol
de la mayora del personal en tareas de vigilancia en salud, de planificacin, direccin,
coordinacin, y control en el primer nivel de atencin en salud.

Equipo de Apoyo de Primer Nivel de Atencin en Salud EAPAS-

Los integrantes del EAPAS participan en diferente medida en los 3 programas y 7 subprogramas, coordinando y apoyando a los ASC que trabajen en ese distrito. A continuacin se
revisan los diferentes aspectos para cada uno de los integrantes de un EAPAS.
 Coordinador/a
El coordinador/a es la persona responsable de la gerencia social gestin- de todo el distrito y
tiene a su cargo a todo el personal institucional; siendo el/la representante del EAPAS ante los
otros niveles del sistema de salud, entidades pblicas sectoriales, autoridades, organizaciones e
instituciones privadas y la poblacin de los sectores del distrito.
Caractersticas:
Hombre o mujer

129

Origen local: del municipio o departamento


Hablar el idioma local
Actitud positiva al aprendizaje y al trabajo en equipo
Buenas relaciones interpersonales
Formacin profesional o conocimiento del rea social y del desarrollo que le permita cumplir
con el perfil de desempeo del cargo
Experiencia gerencial y administrativa dentro de organizaciones con fines de beneficio social,
particularmente conduccin de equipos, relacionamiento inter-institucional y trabajo de
campo en comunidades.
Capacidad de manejo de ordenadores y programas informticos,
Buenas referencias institucionales y comunitarias.

La persona a ocupar este cargo debe tener experiencia y una actitud emprendedora ante el reto de
implementar innovaciones en el primer nivel de atencin en salud. Idealmente debe ser una
persona que ya conozca el rea de trabajo y no necesariamente debe ser un profesional con el
grado de licenciatura. No se descarta que esta persona pueda ser un mdico/a, pero en este caso
la persona deber mostrar autntico inters por desarrollar actividades de carcter gerencial y
cumplir con las caractersticas mencionadas. Asimismo la persona deber estar dispuesta a
desarrollar acciones intramuros y extramuros de acuerdo a las necesidades del trabajo.
La condicin laboral ser de contratacin formal a tiempo completo y su ubicacin ser en el
centro de referencia. En el caso de no encontrar a este personal localmente, se privilegiar
personas que hayan demostrado por sus anteriores desempeos en el rea rural, aptitud y
capacidad de desempear el cargo.
Perfil de desempeo del coordinador
CUADRO 22
Perfil de desempeo del Coordinador/a
PROGRAMA
PROGRAMA FAMILIAR DE
PROGRAMA INDIVIDUAL DE
COMUNITARIO DE SALUD
SALUD
SALUD PIS
PCOSPFAS Gestin de apoyo a
Conocimiento de la situacin Gestin de apoyo a las
socio-cultural y de salud de
familias, de acuerdo a las
personas, de acuerdo a las
necesidades detectadas.
necesidades detectadas.
la poblacin de todos los
sectores a su cargo.
Asegurar insumos y equipo Asegurar insumos y equipo
Asesora en el trabajo de
para la realizacin de visitas
para la realizacin de
DESARROLLO DE
organizacin de las
familiares.
asistencia clnica en la casa
SUB-PROGRAMAS
de salud comunitaria.
comunidades,
Articula y media entre las
iniciativas comunitarias y
autoridades de diversas
instituciones.
Vigilancia epidemiolgica socio-cultural:. asegurar cumplimiento de digitacin de registro y
produccin de informes al Ministerio de Salud y a los equipos ECOS y EAPAS-, y comunidades.
VIGILANCIA EN
Investigacin epidemiolgica socio-cultural: desarrollar anlisis de investigacin y apoyo a acciones
SALUD
de control epidemiolgico.
Anlisis de situacin de salud: anlisis de situacin cada tres meses con EAPAS, cada seis meses
con EAPAS y ECOS; y anualmente con las comunidades.

130

GESTIN DEL

PRIMER NIVEL DE
ATENCIN EN

SALUD

Planificacin del trabajo del distrito y de cada uno de los sectores de manera estratgica y
participativa dependiendo el nivel.
Coordinacin del trabajo organizacional distrital y por sectores, en el mbito institucional y
comunitario.
Direccin de los servicios, fomentando la descentralizacin de decisiones y el trabajo en equipo.
Relacin con otras instituciones y organizaciones.
Administracin de centro de referencia, manejo de farmacia, insumos, equipos y logstica en
general.
Control: evaluacin y sistematizacin del trabajo de los diferentes equipos y del trabajo en el
mbito comunitario.
Participa en actividades de formacin y/o capacitacin en el Centro de referencia y en las casas de
salud comunitaria.

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

El coordinador debe tener las visin del trabajo global del distrito, desarrollar una gerencia social
y eficiente para el logro de los resultados programticos y sub-programticos. Por ello, tiene bajo
su responsabilidad el buen funcionamiento de todo el ciclo administrativo, para lo cual debe
desarrollar un liderazgo no autoritario.
Especialmente debe coordinar con el contador-logsta y la secretaria-digitadora sus funciones
administrativas; y, tiene bajo su cargo a todo el personal institucional EAPAS y ECOS-.
Asimismo el coordinador es responsable de facilitar el desarrollo de la integracin vertical
sectorial y de las acciones intersectoriales, debiendo realizar acciones de negociacin y facilitar la
articulacin entre las iniciativas comunitarias y las instituciones/organizaciones pblicas o
privadas.
 Mdico/a
El mdico o mdica integrado al EAPAS debe desarrollar una serie de acciones relacionadas con
la preparacin biomdica que en general le caracteriza. Ser el coordinador del PIS y
responsable, en conjunto con la enfermera, de los aspectos de asistencia clnica de apoyo,
formacin y referencia-contrareferencia.
Caractersticas:
Hombre o mujer
Preferentemente originario del departamento
Preferentemente que hable el idioma local
Actitud positiva al aprendizaje y al trabajo en equipo
Buenas relaciones interpersonales
Disponibilidad para el trabajo clnico
Formacin profesional o conocimiento en reas de salud pblica, epidemiologa bsica, salud
comunitaria, educacin popular en salud y metodologas de investigacin participativa, que
permita cumplir con el perfil de desempeo del cargo.
Experiencia de trabajo en salud pblica o comunitaria, en formacin o capacitacin de
personal tcnico o de base y en desarrollo de programas-proyectos comunitarios en general.
Capacidad de manejo de ordenadores y programas informticos.
Buenas referencias institucionales y comunitarias.
131

El personal mdico miembro de las EAPAS deber tener una actitud positiva a desarrollar un
trabajo clnico que se complementa con actividades de carcter educativo, asesora y monitoreo;
as como, actividades extramuros dirigidas al apoyo a los ECOS en las casas de salud
comunitaria.
Igualmente deber mostrar inters en el trabajo de salud pblica y comunitaria, con un alto deseo
de aprendizaje. Aunque se espera tener personal mdico con experiencia, existen altas
posibilidades de las personas contratadas sean recin egresadas de la universidad.
La condiciones de trabajo intentarn ser competitivas para el tipo de trabajo que se desarrolla y la
ubicacin de este personal mdico en el centro de referencia, instalado en el casco urbano
estratgico para el distrito, facilita las condiciones de vida a las que un personal de este tipo
aspira.
Asimismo, la carga de trabajo estar dirigida especialmente a labores enmarcados en la
asistencia clnica y se espera que durante la implementacin de los servicios, se desarrolle un
inters y trabajo en otros campos de trabajo.
Perfil de desempeo del mdico/a:
El mdico/a es responsable directo del PIS y tiene bajo su cargo a la enfermera y al tcnico de
salud dental. Asimismo apoya el trabajo clnico de los ECOS. Especialmente debe hacerse cargo
del sistema de referencia y contrarreferencia.
Dentro de su desempeo clnico deber implementar la parte de la coordinacin en paralelo que
le corresponde. En la clnica deber dar cuente del modelo explicativo del paciente su
percepcin de la enfermedad- y entender el desarrollo de acciones que realizan la familia o las
personas para resolver sus problemas de salud. Es particularmente importante, la referencia y
contrarreferencia con lo cuidadores y terapeutas comunitarios, especialmente con las comadronas
para fortalecer la atencin materna. .
Su participacin en el trabajo de vigilancia en salud socio-cultural es particularmente importante
y debe llegar a conocer los modelos explicativos locales e identificar los perfiles epidemiolgicos
socio-culturales. Se tiene la expectativa que, en la medida que se desempee en su cargo,
adquiera la experiencia e inters en el campo de la salud pblica y comunitaria.
CUADRO 23
Perfil de desempeo del mdico/a
PROGRAMA
COMUNITARIO DE SALUD
PCOS Trabajo de intercambio con
cuidadores y terapeutas
DESARROLLO DE
mayas, entre otros.
SUB-PROGRAMAS
Apoyo puntual a
organizaciones de acuerdo

PROGRAMA FAMILIAR DE
SALUD
PFAS Asesora a ECOS sobre el
trabajo familiar con ciertas
enfermedades o riesgos
encontrados
Asistencia a familias

PROGRAMA INDIVIDUAL DE
SALUD PIS
Atencin clnica:
Asistencia en el centro de
referencia de emergencias
que requieren atencin por
mdico/a y pacientes

132

a demanda y en
coordinacin con los
animadores y ECOS.

dispensarizadas con
dificultades de movilizacin
para asistir a casa de salud
comunitaria o centro de
referencia

referidos por los ECOS y


enfermera
Asistencia peridica en las
casas de salud comunitaria ,
de pacientes referidos por
ECOS
Coordinar el sistema de
referencia-contrareferencia ,
incluyendo los otros
modelos de atencin
atender emergencias que
requieren personal
profesional
Vigilancia epidemiolgica socio-cultural:. responsable y coordinador de la vigilancia epidemiolgica
del Distrito. Llenado de registros y responsable de revisin y aprobacin de reportes institucionales y
comunitarios. Apoyo y realizacin conjunta con ECOS de acciones de vigilancia epidemiolgica
Investigacin epidemiolgica socio-cultural: coordinacin y responsable de investigacin participativa
VIGILANCIA EN
con grupos sobre concepciones-acciones del modelos de salud locales, manejo de brotes y factores de
SALUD
riesgo-protectores.
Anlisis de situacin de salud: facilita (asesor) la vigilancia epidemiolgica (salas situacionales) al
nivel de la Casa de Salud Comunitaria, Se rene cada 15 das en la centro de referencia, para
evaluacin de necesidades y problemas del Primer nivel de atencin; y, cada tres meses para anlisis de
situacin de salud
Planificacin del PIS con enfermera, tcnico dental y ECOS. Participa en actividades generales de
planificacin

Organiza y coordina la asistencia clnica y referencia-contrareferencia.


GESTIN DEL
PRIMER NIVEL DE Direccin del PIS y del equipo de apoyo: enfermera y tcnico dental
ATENCIN EN
Personal de salud: disea y desarrolla las formaciones clnicas de los Agentes de Salud
SALUD
Comunitaria, en conjunto con enfermera y resto del EAPAS
Control: responsable de la supervisin y sistematizacin del desempeo de enfermera, tcnico
dental y trabajo clnico de los ECOS. Control de farmacia en coordinacin con contador digitador.
Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

Todo lo anterior es el fundamento para el trabajo con las familias y organizaciones comunitarias.
Debiendo mantener una actitud positiva al aprendizaje y conocimiento en diversos temas que van
surgiendo a lo largo del trabajo.
 Enfermera/o Profesional
La enfermera/o que se integre al EAPAS tendr que desarrollar acciones sanitarias enmarcadas en
los tres programas de estas bases y lineamientos de primer nivel; pero formara equipo con el
mdico y tcnico dental, como parte del equipo del PIS. Por ello, la mayor parte de su
responsabilidad se enmarca en el trabajo clnico, apoyando a los ECOS, comadronas, grupos de
mujeres y poblacin infantil.
Caractersticas:
Hombre o mujer
Preferentemente enfermera graduada
Preferentemente originaria del departamento
Preferentemente que hable el idioma local
Actitud positiva al aprendizaje y al trabajo en equipo
133

Buenas relaciones interpersonales


Experiencia en trabajo clnico, preventivo y promocional. Con preferencia haber laborado en
servicios pblicos de salud, en reas rurales y por varios aos.
Experiencia en formacin de personal como comadronas y promotores/as de salud.
Experiencia de gestin de un puesto o centro de salud
Disponibilidad al trabajo de campo
Capacidad de manejo de ordenadores y programas informticos,
Buenas referencias institucionales y comunitarias.
La enfermera o enfermero debern conocer el rea de trabajo o tener experiencia en reas
rurales. Es importante que tenga conocimiento y experiencia de los programas del Ministerio de
Salud, especialmente que conozca los programas prioritarios y procedimientos regulares de salud
pblica.
Como todo el personal a desempearse en esta propuesta de primer nivel, es importante la actitud
positiva a modificar las formas tradicionales de funcionamiento de los servicios. Deber ser una
persona de buen trato, en especialmente con la gente de las comunidades.
Su insercin laboral es de asalariada a tiempo completo y su centro de trabajo es en el centro de
referencia.
El perfil de desempeo de la enfermera/o
CUADRO 24
Perfil de desempeo de la enfermedad
PROGRAMA
PROGRAMA FAMILIAR DE PROGRAMA INDIVIDUAL DE SALUD
COMUNITARIO DE SALUD
SALUD
PIS
PCOSPFAS Trabajo con grupos de Apoyo a ECOS sobre Atencin clnica:
mujeres
el trabajo familiar con
Asistencia en el centro de referencia
ciertas enfermedades o
de emergencias que requieren
Trabajo con grupos de
riesgos encontrados
atencin por enfermera y pacientes
comadronas
referidos por los ECOS

Asistencia
a
familias
Trabajo comunitario
dispensarizadas
dentro

Asistencia
peridica en las casas de
con poblacin infantil
de su competencia,
salud comunitaria, de pacientes
DESARROLLO DE
que tengan dificultades
referidos por ECOS
SUB-PROGRAMAS
de movilizacin para
Desarrolla programas prioritarios de
asistir a casa de salud
control del sub-programa infantil y de
comunitaria o centro de
la mujer
referencia
Seguimiento a pacientes crnicos
Participar en el sistema de referenciacontrareferencia , incluyendo los otros
modelos de atencin.

134

Vigilancia epidemiolgica socio-cultural:. Participa en la vigilancia epidemiolgica del Distrito.


Llenado de registros y revisin de reportes institucionales y comunitarios. Apoyo y realizacin conjunta
con ECOS y el mdico/a de acciones de vigilancia epidemiolgica
Investigacin epidemiolgica socio-cultural: participa y apoya la investigacin participativa con
grupos sobre concepciones-acciones del modelos de salud locales, manejo de brotes y factores de
VIGILANCIA EN
riesgo-protectores.
SALUD
Anlisis de situacin de salud: participa y apoya la vigilancia epidemiolgica (salas situacionales) al
nivel de la Casa de Salud Comunitaria, Se rene cada 15 das en la centro de referencia, para
evaluacin de necesidades y problemas del Primer nivel de atencin; y, cada tres meses para anlisis de
situacin de salud
Planificacin del PIS con mdico, tcnico dental y ECOS. Participa en actividades generales de
planificacin
Organiza y coordina la asistencia clnica y referencia-contrareferencia, en conjunto con el mdico/a.
GESTIN DEL
PRIMER NIVEL DE Participa en el equipo del PIS conformado por enfermera, el mdico/aa y tcnico dental
ATENCIN EN
Personal de salud: disea y desarrolla las formaciones clnicas de los Agentes de Salud
SALUD
Comunitaria, en conjunto con mdico y resto del EAPAS
Control: responsable de la supervisin y sistematizacin del desempeo clnico de los ECOS.
Apoyo al control de farmacia, en coordinacin con contador digitador y mdico/a.
Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

La enfermera desarrolla su trabajo especialmente en coordinacin con el mdico/a y, en conjunto,


son los mximos responsables de la formacin y supervisin de los ECOS en lo correspondiente
al trabajo clnico.
Enfermera atiende a pacientes con enfermedad crnica y ancianos que consultan
espontneamente y da seguimientos a los que sean referidos por los ASC o cualquier personal
sanitario. La efermera/o, es la persona que atiende inmediatamente las referencias de los ASC y
desarrolla un trabajo estrecho de seguimiento y asesora con todos los ECOS del distrito. Cuando
su capacidad resolutiva se ve rebasada, se refieren los pacientes con el mdico/a.
Realiza un trabajo ms intenso extra muros que el mdico y su papel es fundamental para la
implementacin de los programas prioritarios de prevencin del sub-programa infantil y de la
mujer. Despliega adems un trabajo importante con los grupos comunitarios integrados por
mujeres y comadronas. De ah, que desarrolle un trabajo estrecho con las ASC responsables de
estos grupos.
 Tcnico dental
El tcnico dental es responsable de la prevencin y tratamiento de la enfermedad dental, y en
menor medida de la promocin. Sus actividades se desarrollan como parte del equipo integrado
por el mdico/a y enfermera/o.
Caractersticas:
Hombre o mujer
Preferentemente originario del departamento
Preferentemente que hable el idioma local
Actitud positiva al aprendizaje y al trabajo en equipo
Buenas relaciones interpersonales
Certificado que lo avala como tcnico dental
135

Experiencia laboral clnica, en el marco de programas rurales.


Experiencia en formacin de poblacin sobre aspectos de promocin y prevencin
relacionado con la salud oral.
Disponibilidad al trabajo de campo
Buenas referencias institucionales y comunitarias.
El tcnico/a dental deber demostrar experiencia laboral y documentacin que acredite su
formacin como tcnico. Es difcil encontrar localmente personal de este tipo en todo los
departamentos, por lo que se considera suficiente las otras caractersticas.
Perfil de desempeo del tcnico dental
CUADRO 25
Perfil de desempeo del tcnico dental
PROGRAMA
COMUNITARIO DE SALUD
PCOSAsistencia dental a poblacin
escolar:
DESARROLLO DE realizar acciones de educacin
SUB-PROGRAMAS oro dental, limpieza y
fluorizaciones,

PROGRAMA FAMILIAR DE
SALUD
PFAS Asistencia dental a alguna
persona en su domicilio por
problemas de movilizacin:
3era. Edad.

PROGRAMA INDIVIDUAL DE
SALUD PIS

Atencin clnica:
Asistencia dental en el
centro de referencia:
extracciones dentales,
rellenos dentales, limpiezas
y fluorizaciones
Asistencia dental e la casa
de salud comunitaria:
limpiezas dentales,
extracciones, y
fluorizaciones
Vigilancia epidemiolgica socio-cultural:. Participa en la vigilancia epidemiolgica del Distrito.
VIGILANCIA EN
Llenado de registros.
SALUD
Investigacin epidemiolgica socio-cultural: participa y apoya la investigacin participativa con
grupos sobre concepciones-acciones del modelos de salud locales.
Anlisis de situacin de salud: anlisis de situacin cada tres meses con EAPAS, cada seis meses
con EAPAS y ECOS; y anualmente con las comunidades.
Planificacin del PIS con mdico, enfermera/o y ECOS. Participa en actividades generales de
GESTIN DEL
planificacin
PRIMER NIVEL DE Organiza y coordina la asistencia clnica y referencia-contrareferencia, en conjunto con el mdico/a,
ATENCIN EN
enfermera y ECOS.
SALUD
Participa en el equipo del PIS conformado por enfermera, el mdico/a y tcnico dental.
Personal de salud: disea y desarrolla formaciones para ECOS, escolares, maestros y poblacin en
general.
Control: reuniones de sistematizacin y evaluacin con EAPAS y especficamente con el mdico/a y
enfermera.

El tcnico o tcnica dental desarrollar su trabajo en dos sedes: el centro de referencia y la casa
de salud comunitaria. En el centro de referencia atender por demanda y referencias de los
ECOS. El trabajo se concreta a aquellas acciones ms complejas que requieren el apoyo de
instrumentos y equipo que funcionan con energa elctrica y agua entubada, como por ejemplo
los rellenos. Asimismo desarrolla acciones de limpieza dental y fluorizacin.

136

Al nivel de la Casa de Salud Comunitaria, realiza acciones que no requieren energa elctrica
como limpiezas dentales, extracciones y fluorizaciones. En estas casas se atiende la referencia de
la enfermedad dental detectada por los ECOS y demanda general.
Una labor importante es el apoyo a la poblacin escolar y se vinculara de manera preventiva y
promocional mediante educacin oro dental, limpieza y fluorizaciones.
Para poder realizar este trabajo este, ocupar una semana para la consulta clnica en la Centro de
referencia y tres semanas de trabajo de terreno en la casa de salud comunitaria y escuelas del
distrito. Su coordinador es el mdico y hace equipo con l y la enfermera.
 Animador Psico-social
El animador psico-social es una persona de calificacin tcnica y tiene bajo su responsabilidad el
desarrollo del programa familiar de salud y ser el directamente responsable de los ECOS, en
conjunto con el animador comunitario.
Caractersticas:
Hombre o mujer
Preferentemente originaria del departamento
Hable el idioma local
Actitud positiva al aprendizaje y al trabajo en equipo
Buenas relaciones interpersonales
Experiencia en trabajo clnico y apoyo grupal a problemas psico-sociales. Con preferencia
haber laborado en servicios pblicos o comunitarios de salud, en reas rurales y por varios
aos.
Experiencia en formacin de personal de base como promotores/as de salud.
Formacin formal de nivel tcnico en el rea psico-social
Disponibilidad al trabajo de campo
Buenas referencias institucionales y comunitarias.
El animador psico-social debe ser una persona que tenga experiencia en la asistencia individual,
familiar y grupal de problemas psico-sociales, especialmente en lo referente al rea rural. La
formacin que posea debe ser compatible con la visin de estas bases y lineamientos; y, se espera
contratar a alguien que hable el idioma local, aunque no pertenezca a la regin.
Debe estar dispuesto/a a trabajar extramuros y tener conocimiento sobre tcnicas participativas y
de metodologa en educacin popular en salud.
Su insercin laboral es de asalariado a tiempo completo y su centro de trabajo es en el centro de
referencia, aunque sus acciones en las casas de salud comunitaria y asistencia a familias en su
domicilio ser tambin importante.
Perfil de desempeo del animador psico-social

137

La asistencia psico-social es muy importante en el primer nivel de atencin en salud y los


problemas que trabaja el animador depende del planteamiento de cada subprograma y los
problemas que se prioricen en conjunto con la comunidad.
Comparte la responsabilidad de estar a cargo de los ECOS, con el animador comunitario y debe
dar especial apoyo a los ASC que detecten problemas psico-sociales en las familias o personas.
Tratar estos casos bajo referencia, en el centro de referencia, las casas de salud comunitaria y
realizar visitas de acuerdo a la dispensarizacin que se realice. De esa forma su trabajo es ms
rotativo, requiriendo u esfuerzo de movilizacin importante.
El trabajo comunitario lo realiza con los grupos de adolescentes y escolares, debiendo coordinar
estas actividades con el ASC que corresponda. Es el responsable de estos subprogramas.
Hace equipo con el animador comunitario y en conjunto tendrn la responsabilidad de planificar,
dirigir, supervisar y formar a los ASC. Se repartirn el trabajo de gestin con los ECOS, de
manera equitativa.
CUADRO 26
Perfil de desempeo del/la animador/a psico-social
PROGRAMA
COMUNITARIO DE SALUD
PCOS Trabajo con grupos de
adolescentes
Trabajo con grupos de
escolares
Trabajo con grupos de
apoyo para tratamientoprevencin de problemas
psico-sociales

PROGRAMA FAMILIAR DE
PROGRAMA INDIVIDUAL DE
SALUD
SALUD PIS
PFASAtencin clnica:
Apoyo a ECOS sobre el
trabajo familiar con ciertas
Asistencia en el centro de
problemas psico-sociales
referencia a personas con
problemas psico-sociales
Asistencia a familias
que sean referidas por los
dispensarizadas que tengan
ECOS o por demanda
problemas psico-sociales
Asistencia peridica en las
casas de salud comunitaria,
DESARROLLO DE
SUB-PROGRAMAS
de pacientes referidos por
ECOS
Seguimiento a pacientes
crnicos psico-sociales
Participar en el sistema de
referencia-contrareferencia ,
incluyendo los otros
modelos de atencin.
Vigilancia epidemiolgica socio-cultural:. Participa en la vigilancia epidemiolgica del Distrito.
Llenado de registros y revisin de reportes institucionales y comunitarios. Apoyo y realizacin conjunta
con ECOS, mdico/a, animador comunitario y enfermera, de acciones de vigilancia epidemiolgica
Investigacin epidemiolgica socio-cultural: participa y apoya la investigacin participativa con
VIGILANCIA EN
grupos sobre concepciones-acciones del modelos de salud locales, manejo de brotes y factores de
SALUD
riesgo-protectores.
Anlisis de situacin de salud: participa y apoya la vigilancia epidemiolgica (salas situacionales) al
nivel de la Casa de Salud Comunitaria, Se rene cada 15 das en la centro de referencia, para
evaluacin de necesidades y problemas del Primer nivel de atencin; y, cada tres meses para anlisis de
situacin de salud. Anualmente participa en los anlisis de situacin de salud a nivel comunitario.

138

GESTIN DEL
PRIMER NIVEL DE

ATENCIN EN
SALUD

Planificacin del PFAS con ECOS. Participa en actividades generales de planificacin con todo el
equipo, especialmente con el animador comunitario.
Organiza y coordina la asistencia psico-social en centro de referencia, casa de salud comunitaria y
el sistema de referencia-contrareferencia, en conjunto con los ECOS y resto del personal.
Participa en equipo con el animador comunitario para las actividades que requieren coordinacin y
mutuo apoyo.
Personal de salud: disea y desarrolla las formaciones de los Agentes de Salud Comunitaria, en
conjunto con el resto del EAPAS
Control: responsable de la supervisin y sistematizacin del desempeo de los ECOS,
especialmente lo referido al PFAS.

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

 Animador comunitario
El animador comunitario es una persona de calificacin tcnica y tiene bajo su responsabilidad el
desarrollo del programa comunitario de salud y ser el directamente responsable de los ECOS, en
conjunto con el animador psicosocial.
Caractersticas:
Hombre o mujer
Preferentemente originaria del departamento
Hable el idioma local
Actitud positiva al aprendizaje y al trabajo en equipo
Buenas relaciones interpersonales
Experiencia en trabajo comunitario, especficamente desde la perspectiva del poder local,
desarrollo y organizacin comunitaria, gestin de proyectos, trabajo con municipalidades y
fondos sociales. Con preferencia haber laborado en reas rurales, por varios aos.
Experiencia en formacin de personal de base como promotores/as de salud, alcaldes
auxiliares, organizaciones comunitarias. Conocimientos y experiencia en educacin popular e
investigacin-accin participativa.
Formacin formal de nivel tcnico en el rea de promocin social, desarrollo comunitario y
local.
Disponibilidad al trabajo de campo
Buenas referencias institucionales y comunitarias.
El animador comunitario debe ser una persona que tenga experiencia en el trabajo con grupos y
organizaciones comunitarias, especialmente que haya sido lder o asesor de procesos
comunitarios.
Preferentemente la persona debe haber desarrollado trabajo dentro del campo de la salud y
necesariamente se espera que tenga conocimiento y experiencia en proceso de investigacinplanificacin participativa. Igualmente conocimiento bsico de marco lgico y de todo el proceso
del ciclo de proyectos.
El animador comunitario deber tambin tener conocimiento bsico sobre las formas de
funcionamiento y legislacin sobre municipalidades, auxiliaturas, comits promejoramiento,
comits de proyectos puntuales, fondos sociales y ministerios sociales como el de educacin o
salud.
139

Su insercin laboral es de asalariado a tiempo completo y su centro de trabajo es en el centro de


referencia, aunque sus acciones en las casas de salud comunitaria en apoyo a los ASC y trabajo
con los diferentes grupos comunitarios ser su trabajo fundamental.
Perfil de desempeo del animador comunitario
CUADRO 27
Perfil de desempeo del/la animador/a comunitario
PROGRAMA
PROGRAMA FAMILIAR DE
PROGRAMA INDIVIDUAL DE
COMUNITARIO DE SALUD
SALUD
SALUD PIS
PCOSPFASApoyo cuando se requiera a
Apoyo cuando se requiera a
Trabajo con grupos de
hombres para tratar temticas solicitud de los ECOS o EAPAS. solicitud de los ECOS o EAPAS.
comunitarias de inters
colectivo y laboral
DESARROLLO DE
Trabajo con grupos de
SUB-PROGRAMAS
personas de tercera edad
Trabajo con grupos
comunitarios sobre temtica
de medio ambiente
Vigilancia epidemiolgica socio-cultural:. Participa en la vigilancia epidemiolgica del Distrito.
Llenado de registros y revisin de reportes institucionales y comunitarios. Apoyo y realizacin conjunta
con ECOS, mdico/a, animador psico-social y enfermera, de acciones de vigilancia epidemiolgica
Investigacin epidemiolgica socio-cultural: participa y apoya la investigacin participativa con
VIGILANCIA EN
grupos sobre concepciones-acciones del modelos de salud locales, manejo de brotes y factores de
SALUD
riesgo-protectores.
Anlisis de situacin de salud: participa y apoya la vigilancia epidemiolgica (salas situacionales) al
nivel de la Casa de Salud Comunitaria, Se rene cada 15 das en la centro de referencia, para
evaluacin de necesidades y problemas del Primer nivel de atencin; cada tres meses para anlisis de
situacin de salud. Anualmente participa en los anlisis de situacin de salud a nivel comunitario.
Planificacin del PCOS con ECOS. Participa en actividades generales de planificacin con todo el
equipo, especialmente con el animador psico-social.
Organiza y coordina el trabajo comunitario en conjunto con los ECOS, resto del personal y lderes
GESTIN DEL
autoridades y organizaciones comunitarias.
PRIMER NIVEL DE
Participa en equipo con el animador psico-social para las actividades que requieren coordinacin y
ATENCIN EN
mutuo apoyo.
SALUD
Personal de salud: disea y desarrolla las formaciones de los Agentes de Salud Comunitaria, en
conjunto con el resto del EAPAS
Control: responsable de la supervisin y sistematizacin del desempeo de los ECOS,
especialmente lo referido al PCOS.
Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

El animador es fundamental para el desarrollo de las acciones de promocin y prevencin de la


salud. El trabajo debe estar dirigido a modificar determinantes-condicionantes de salud que
afectan a toda la poblacin y rebasa el campo sectorial de salud, impulsando la intersectorialidad.
Adems del PCOS, tendr a su cargo el subprograma del hombre, de los adultos mayores y del
medio ambiente.
El trabajo consiste en asesorar a los diferentes grupos comunitarios que tenga directamente a su
cargo como: el de tercera edad, hombres y trabajo comunitario sobre medio ambiente. Asimismo
deber dar apoyo al resto de organizaciones con las que se trabaja en el marco de la prestacin de
140

servicios de primer nivel de atencin en salud. Por ello, en conjunto con el coordinador del
primer nivel, se constituye en el asesor sobre aspectos organizacionales para la totalidad de
EAPAS y ECOS.
Est asesora incluye fortalecimiento y cambio organizacional, gestin de proyectos ciclo
completo- y temticas varias de desarrollo comunitario, especialmente las relacionadas con
medio ambiente madre naturaleza-. Prcticamente el animador comunitario se constituye un
comunicador y educador popular que acompaa y da seguimiento a los diferentes grupos. Apoya
la interlocucin o acciones de incidencia poltica con las instituciones pblicas o privadas.
Como parte de su responsabilidad, debe estar a cargo de los ECOS, en conjunto con el animador
psico-social, y debe dar especial apoyo a los ASC que enfrentan problemas o requieren apoyo
para el trabajo comunitario.
Hace equipo con el animador psico-social y ambos tienen la responsabilidad de planificar, dirigir,
supervisar y formar a los ASC. Se reparten el trabajo de gestin social con los ECOS, de manera
equitativa.
 Secretario/a-digitador/a
El Secretario-digitador es la persona responsable de las funciones generales de secretara y de la
captura y produccin de reportes del sistema de informacin.
Caractersticas:
Hombre o mujer
Preferentemente originaria/oel departamento
Hable el idioma local
Actitud positiva al aprendizaje y al trabajo en equipo
Buenas relaciones interpersonales
Experiencia en trabajo secretarial en organizaciones de tipo social o de desarrollo en reas
rurales y buen uso de programas de computo
Buenas referencias institucionales y comunitarias.
La persona a ocupar este cargo debe tener una buena relacin y respeto por la gente de las
comunidades rurales y entender el significado del trabajo que se realiza. La habilidad para el
manejo de equipo y paquetes de computo es muy importante pues de ello depender la facilidad
con que se produzcan los informes peridicos del sistema de informacin.
Perfil de desempeo secretario/a-digitador/a

141

CUADRO 28
Perfil de desempeo del secretario/a digitador/a
Vigilancia epidemiolgica socio-cultural:. Responsable de la captura de informacin generada por
ECOS y EAPAS; as como de la produccin de reportes necesarios para el Ministerio de Salud y los
quipos de trabajo del primer nivel.
Investigacin epidemiolgica socio-cultural: participa en el apoyo secretarial
Anlisis de situacin de salud: responsable de producir los reportes necesarios para el anlisis en
tablas o grficas. Apoya secretarialmente a la produccin de informes
Planificacin del trabajo administrativo con coordinador del primer nivel y contador-logst6a. Hace
GESTIN DEL
equipo con ellos.
PRIMER NIVEL DE Organiza y coordina el trabajo administrativo con coordinador y contador-logsta. Apoya al restos de
ATENCIN EN
EAPAS y ECOS.
SALUD
Participa en equipo con el contador logsta
Control: responsable de la sistematizacin del sistema de informacin.
VIGILANCIA EN
SALUD

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

La funcin de secretara y digitacin es fundamental para el buen funcionamiento del primer


nivel de atencin en salud. En especial, es la persona responsable de la captura, tabulacin y
realizacin de informes del sistema de informacin. Esta labor es la ms importante que tiene a su
cargo y es vital para la vigilancia en salud.
 Contador/a-logsta
El contador/a-logsta es la persona responsable de las funciones contabilidad y de logstica del
primer nivel de atencin en salud. Hace equipo con el coordinador y con la secretaria-digitadora.
Caractersticas:
Hombre o mujer
Preferentemente originaria/o del departamento
Hable el idioma local
Actitud positiva al aprendizaje y al trabajo en equipo
Buenas relaciones interpersonales
Experiencia en trabajo en contabilidad, manejando proyectos sociales y de salud en
especfico.
Buen uso de programas de computo, especialmente contables
Preferentemente con formacin administrativa
Buenas referencias institucionales y comunitarias.
La persona a ocupar este cargo debe tener una buena relacin y respeto por la gente de las
comunidades rurales y entender el significado del trabajo que se realiza. La habilidad para el
manejo de equipo y paquetes de computo es muy importante pues de ello depender la facilidad
con que se produzcan los informes contables.
Perfil de desempeo del contador/a logsta

142

CUADRO 29
Perfil de desempeo del contador/a-logista

GESTIN DEL
PRIMER NIVEL DE
ATENCIN EN
SALUD

Planificacin del trabajo administrativo con coordinador del primer nivel y secretario/a-digitador.
Hace equipo con ellos y participa en actividades generales de planificacin con todos los equipos
Organiza y coordina el trabajo administrativo con coordinador y secretario-digitador. Responsable
de la logstica del primer nivel.
Participa en equipo con el contador logsta.
Control: responsable de la sistematizacin del sistema de informacin.

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001.

La funcin de secretara y digitacin es fundamental para el buen funcionamiento del primer


nivel de atencin en salud. En especial, es la persona responsable de la captura, tabulacin y
realizacin de informes del sistema de informacin. Esta labor es la ms importante que tiene a su
cargo y es vital para la vigilancia en salud.

b. Actores y organizaciones comunitarias


El componente de personal sigue la lgica expuesta en la gestin de personal del mbito
comunitario y por ello se entiende que lo ac expuesto expresa, por un lado, la forma como se
esperara trabajar con lderes, autoridades, cuidadores-terapeutas de la salud, redes y
organizaciones comunitarias; y, por otro, una intencionalidad sanitaria que busca alcanzar los
resultados expuestos en los tres programas y siete subprogramas de salud de estas bases y
lineamientos, con base en una fuerte participacin social y poltica de las comunidades.
En general, se espera la participacin de una serie de organizaciones comunitarias ya existentes y
fomentar el surgimiento de otras, en mutuo acuerdo con las comunidades. Idealmente, se quisiera
tener una organizacin distrital representativa de todas la organizaciones de los sectores, con
fines de fortalecer una contraparte comunitaria al mbito institucional, y de esa forma garantizar
la participacin de la poblacin en toma de decisiones y fiscalizacin de todo el proceso de
produccin de servicios de salud de primer nivel de atencin.
A continuacin se presenta una visn general del conjunto de organizaciones con las que se
aspira trabajar y los apoyos que se quisieran brindar; as como, las condiciones y funciones
especficas en las que se podra coordinar con ciertos grupos de promotores, comadronas y
cuidadores-terapeutas mayas de las comunidades.

Organizaciones comunitarias

El PCOS, es el programa que incluye la mayora de actividades de carcter comunitario y los


responsables directos institucionales son el animador comunitario y los ECOS. Desde el mbito
comunitario, se espera lograr una amplia participacin de las organizaciones existentes
previamente al inicio de la implementacin de la propuesta; y, posteriormente, el desarrollo de
otras, de acuerdo a las necesidades y prioridades que se vayan detectando en conjunto con las
comunidades.

143

Las organizaciones que ms comnmente se encuentran en las comunidades son comits


promejoramiento, comits por proyectos especficos como: de agua potable, caminos, luz
elctrica, entre otros. Adems, se pueden encontrar grupos de mujeres, de artesanos,
comerciantes, cooperativas, organizacin campesina, dependiendo de la historia local y apoyos
recibidos por parte de organizaciones pblicas o privadas.
Asimismo, se pueden encontrar autoridades locales como auxiliaturas, alcaldas municipales,
principales, consejos de ancianos, lderes y entidades religiosas-espirituales; y funcionarios, o
voluntarios de apoyo, de ministerios especficos como el de educacin, salud, agricultura o de la
defensa.
La idea fundamental, es que dentro de la fase de induccin de la propuesta, se identifiquen a
todas las organizaciones existentes en cada sector y que el ECOS correspondiente apoye a cada
grupo, de acuerdo a sus necesidades y temticas especficas de inters de cada uno de ellos (ver
perfil de desempeo de los ASC, Cuadro 25).
Esto se deber hacer con base en metodologas de diagnstico comunitario y educacin de tipo
participativo, que fomenten la organizacin y el empoderamiento de las comunidades. Haciendo
suyas las iniciativas y dndoles sostenibilidad social y poltica a ellas.
Adems, del fortalecimiento a estos grupos, se espera lograr mayor organizacin en temticas de
inters para el campo de la salud. Especficamente, como se muestra en el Esquema 12, cada
subprograma espera gestar acciones comunitarias con fines de modificar algunas determinantescondicionantes-riesgos que afectan a grupos especficos de poblacin. Por ello, se esperara
lograr un trabajo con grupos u organizaciones integradas por hombres, mujeres, escolares y
maestros, adolescentes y personas adultas mayores.
Cada uno de estos grupos debieran trabajar temticas especficas de su inters; y, la proyeccin
de trabajo que se propone en estas bases y lineamientos, se present en el captulo de diseo
programtico y sub-programtico.
Asimismo, estos grupos deben fortalecer el trabajo de grupos previamente existentes en las
comunidades y no entrar en competencia. Para ello, se buscar comprender las lgicas socioculturales que afectan la organizacin comunitaria; y, por ello, se deber entender la forma como
se articulan las diferentes organizaciones a los conjuntos socioculturales caracterizados en cada
uno de los sectores del distrito.
Algunas de las funciones que podran desarrollar las organizaciones comunitarias son las
siguientes:
Coordinar con los ECOS y el animador comunitario el trabajo de las organizaciones,
especficamente acciones de asesora, comunicacin, educacin o intercambio de experiencias
sobre los diferentes problemas, temticas y necesidades comunitarias.
Gestionar e implementar proyectos de desarrollo y de salud, captando
recursos
interinstitucionales e intersectoriales, con el fin de mejorar las condiciones de vida de las
comunidades.

144

Participacin en la toma de decisiones, planeacin, direccin, implementacin y fiscalizacin


de las intervenciones realizadas en el primer nivel de atencin en salud.
Desarrollar acciones polticas de incidencia- desde al mbito comunitario hacia las
instituciones pblicas y privadas con presencia local o departamental.
Coordinacin y co-responsabilidad con las autoridades locales de la gestin del desarrollo
comunitario.

Organizaciones o grupos comunitarios en el campo de la salud

Adems de las anteriores organizaciones, se espera trabajar con grupos especficos de personas
que se destacan por su papel en el campo de la salud, como por ejemplo: promotores de salud,
comadronas y cuidadores-terapeutas mayas
 Promotores/as de salud
Los servicios de salud comunitaria o de primer nivel de atencin en salud en Guatemala, han
desarrollado gran parte de sus actividades con apoyo voluntario
de promotores de salud. El Ministerio de Salud, en los ltimos aos con base en el modelo del
Sistema Integral de Atencin en Salud SIAS-, las ONG, Pastoral de la Iglesia Catlica, entre
otras, han desarrollado desde diferentes enfoques trabajo con este tipo de personal.
Este voluntariado se basa en diferentes argumentos, dependiendo de la institucin que lo auspicie,
e histricamente los promotores rara vez han llegado a recibir una compensacin econmica
equivalente a lo que han dejado de percibir por su trabajo normal, en vista de su definicin de
voluntarios. De esa manera la dinmica que se da en su trabajo es muy variable y depende de los
acuerdos a los que se llegue con la institucin que los capacita y apoya en diferentes aspectos.
nicamente aquellos promotores (animadores en el caso de las pastorales o facilitadores
comunitarios o institucionales para el SIAS), con ms experiencia y aos de servicios, son
contratados por un nmero variable de horas de trabajo, para desarrollar diferentes tareas de
acuerdo al programa del que formen parte. Slo de esa manera reciben un apoyo econmico
mayor; o, en el mejor de los casos, un verdadero salario, acorde a los esfuerzos y a la
responsabilidad asumida. (maxea, 3; suchi, 3; xela, 4-6)
Un caso particular en los ltimos cinco aos, es el primer nivel de atencin en salud del SIAS,
impulsado por el Ministerio de Salud. En este caso, al guardin de salud se le apoya con un
vitico de cincuenta quetzales mensuales y se le responsabiliza por una serie de tareas que
regularmente rebasa la hora diaria estipulada para ello.
En el caso de esta propuesta, se considera valiosa la participacin de los promotores/as de salud,
pero se intenta romper la lgica de institucionalizacin de la participacin de los promotores/as
de salud en los programas y proyectos. Y se busca apoyar el trabajo de ellos/as, con base a una
visin de empoderamiento de la misma comunidad.
Para ello, es fundamental pensar en su condicin de organizaciones autnomas a las instituciones
y apoyarlas desde su propia perspectiva y necesidades. Lo que al mismo tiempo conlleva, no

145

definir su perfil de desempeo desde las instituciones; sino ms bien, desde su dinmicas
comunitarias y lgicas socio-culturales.
En estas bases y lineamientos, la participacin del promotor/a podra darse con base a una
organizacin autnoma y un voluntariado al servicio del bienestar de su comunidad; es decir, que
debiera responder a las necesidades y problemas de su comunidad y no a los objetivos de la
institucin. Con ello, se mantendra su carcter de voluntario, pero en un sentido diferente al, por
ejemplo, actual SIAS.
Se considera que lo fundamental es el compromiso que el promotor/a adquiere con su grupo, con
la organizacin que integra, con el fin de poder atender y promover la salud de la misma
poblacin a la que pertenece. Al conocer la problemtica de su comunidad, est en posibilidades
de tomar acciones idneas y en articulacin con las otras organizaciones mencionadas
anteriormente.
El promotor/a, al formar parte de la comunidad organizada, no se le puede atribuir actividades
formales asistenciales propias de los servicios. Al contrario, los servicios institucionales habrn
de crear las condiciones que faciliten la coordinacin mutua en campos de accin de inters
mismo de los promotores/as y las comunidades.
La coordinacin y apoyo a promotores/as de salud debiera valorar la mstica de trabajo mostrada
por ellos/as; sus capacidades adquiridas a o largo de sus capacitaciones y experiencia de trabajo
en las comunidades; el que sean reconocidos por la poblacin; y su inters por organizarse en
bien de la comunidad.
Algunas de las posibles actividades a realizar seran las siguientes:
Intervenciones sanitarias de acuerdo a su competencia, en atenciones de tipo curativo y de
emergencia bsico, en ausencia o con apoyo de los ASC. Acciones de tipo educativo, de
comunicacin y de promocin de salud, en ausencia o con apoyo de los ASC.
Manejo de un botiqun bsico.
Participar y facilitar el proceso de referencia y contrarreferencia.
Apoyar a los ASC en la dispensarizacin de familias de acuerdo a factores de riesgo y apoyo
segn necesidades familiares, por ejemplo: pacientes con tuberculosis o enfermedades
crnicas.
Recibir formacin e intercambio de experiencias con los ECOS y EAPAS de acuerdo a las
necesidades y temas que se decidan ir abordando.
Participar en diagnsticos comunitarios y en los anlisis de situacin de salud anuales a
realizarse en las comunidades por parte de los EAPAS y ECOS.
Coordinar acciones con los ECOS, comits comunitarios, otros grupos organizados y
autoridades.
Gestionar y operacionalizar la intersectorialidad en conjunto con el resto de organizaciones
comunitarias.
Con base a ello, el mbito institucional debe apoyar en los diferentes aspectos enunciados y se
plantea la posibilidad de apoyar con botiquines comunitarios equipados con medicamentos e

146

insumos bsicos para evitar el agravamiento de ciertas enfermedades o emergencias, mientras se


obtenga apoyo institucional.

 Comadronas
El trabajo de atencin materna que realiza la comadrona es ampliamente reconocido por los
servicios pblicos y privados; y, stos han desarrollado diversidad de apoyos para fortalecer y
coordinar la atencin materna con este tipo de personal comunitario.
Los apoyos institucionales han seguido varios enfoques a lo largo de la historia, pero todos
coinciden que el trabajo de las comadronas es el de mayor cobertura en la atencin del embarazo,
parto y puerperio. Se ha avanzado sustancialmente en temarios, metodologas e instrumentos
educativos. Igualmente en metodologas e instrumentos de seguimiento de su trabajo.
Sin embargo, se enfrentan an problemas de articulacin entre las atencin materna que brindan
las comadronas y los servicios de salud pblicos o privados, debido a muchas barreras en la
comprensin y complementacin en las concepciones, formas de trabajo y comunicacin.
Aunque, en algunas experiencias locales se han dado mayores avances en las referencias y
contrarreferencias, esto generalmente todava se constituye en un reto por alcanzar.
Haciendo una sntesis de lo encontrado en el trabajo de campo para el diseo de esta propuesta,
el trabajo de las comadronas con apoyo institucional se divide en tres enfoques bsicos:
El primero de ellos, es el trabajo de atencin materna tradicional, donde el rol de la
comadrona se caracteriza por la atencin a la mujer embarazada, a la atencin del parto y
recin nacido. A estos grupos de comadronas se les apoya en temas sobre cosmovisin y
cultura maya, plantas medicinales; o bien, aspectos como el reconocimiento de factores de
riesgos, prcticas no dainas y la importancia de la referencia y contrarreferencia.
El segundo, se refiere a un enfoque ampliado del trabajo de la comadrona. En este enfoque se
plantea que la comadrona puede y debe realizar, por su idoneidad cultural, otras atenciones
como por ejemplo la infantil o la consejera en salud reproductiva desde la perspectiva
occidental.
Un tercer enfoque, es similar al primero, con la diferencia de que reconoce la imposibilidad
de que las comadronas pertenecientes a una matriz o lgica socio cultural maya, se rijan por
parmetros occidentales y deban modificar sus prcticas. En este caso, algunas de las
organizaciones apoyan a la comadrona a travs de una promotora de salud que complementa
el trabajo materno tradicional que ella realiza. Esta mujer promotora se responsabilizara del
trabajo de registro, de otras morbilidades que se consideren; y, la referenciacontrarreferencia.
En el caso de estas bases y lineamientos, se plantea la necesidad de conocer el trabajo que
realizan las comadronas localmente y adecuarse a la dinmica y quehacer de stas en las
comunidades. La lgica que se sigue es la de la pertinencia intercultural, que se concreta en la

147

coordinacin en paralelo y sigue los principios y orientaciones metodolgicas enunciadas como


parte del diseo gerencial y operativo.
En un inicio, y dependiendo de las influencias y trabajo previos de organizaciones pblica y
privadas, se trabajara con el primer enfoque; y, a partir de las necesidades detectadas, se
abordaran otro tipo de acciones. Por ello, luego de la deteccin de la comadronas presentes en
cada sector, se buscara realizar reuniones de intercambio de experiencias e identificando
necesidades sentidas por ellas.
Posteriormente, se discutira la posibilidad de gestar o fortalecer la organizacin de ellas,
siguiendo la lnea de autonoma descrita para los promotores/as de salud. Asimismo, a cargo de
los ECOS del sector, en primer trmino; y de todo el primer nivel de atencin en salud, estara el
fortalecimiento de la referencia y contrarreferencia.
De esa manera, no se establece una normativa que prohba o indique lo que la comadrona debe
hacer; sino ms bien, es apoyo a lo que ya hace y el desarrollo del trabajo ser en base a las
propias expectativas que el grupo de ellas tenga.
Se espera que la comadrona con que se trabaje, sea reconocida por la comunidad y tenga deseos
de organizarse, coordinar su trabajo con el ECOS y este dispuesta a intercambiar conocimientos y
prcticas relacionadas con la atencin a la mujer.
 Cuidadores-terapeutas mayas
El trabajo sanitario con los cuidadores-terapeutas mayas existe histricamente como parte de la
matriz cultural maya; y se concreta en una diversidad de conocimientos y prcticas existentes en
las comunidades, que siguen las lgicas socio-culturales presentes en los diferentes conjuntos
socio-culturales.
Las experiencias de trabajo entre este grupo de terapeutas y los servicios institucionales pblicos
o privados de salud, que siguen una lgica de salud biomdica, ha sido difcil y existen pocas
experiencias concretas sobre cmo realizar un trabajo de articulacin entre diferentes
conocimientos-prcticas de salud en el nivel local.
La historia y el contexto nacional indican que es prematuro plantear la integracin de estos
cuidadores-terapeutas a las instituciones u organizaciones pblico o privadas de salud. La
inequidad en la relacin entre terapeutas biomdicos y mayas es grande, a favor de los primeros.
Cambiar actitudes y estructuras dentro de los servicios institucionales es un largo camino por
recorrer que, pese a que en algunas experiencias asiladas ya se inicio, se desarrolla con muchas
dificultades.
En la Guatemala de hoy, hay reservas de ambas partes, y la integracin de un curandero al
hospital, centro de salud o puesto de salud, se dara de manera desventajosa. Por ello, se plantea
que la mejor forma de trabajo es la coordinacin en paralelo, coordinados pero no integrados, y
que en un futuro se puede avanzar a la integracin.
Bsicamente, la coordinacin en paralelo se concreta en:
148

Un proceso de acercamiento y reconocimiento entre los EAPAS, ECOS y cuidadoresterapeutas mayas.


Identificacin de perfiles epidemiolgicos socio-culturales a travs del trabajo conjunto, en la
generacin de una epidemiologa y diagnsticos participativos comunitarios de carcter
socio-cultural.
Los dos anteriores, a travs de un intercambio horizontal de conocimientos y prcticas de los
modelos de salud presentes en el mbito comunitario e institucional del distrito y sus sectores.
Trabajo de fortalecimiento a la organizacin de cuidadores y terapeutas mayas, buscando el
reconocimiento formal a su trabajo por parte de autoridades locales y del sector salud en
general.
Trabajar en la identificacin de caminos del enfermo, como un paso inicial a la consolidacin
de un sistema de referencia y contrareferencia.
Los resultados de estas acciones dependern de los aciertos de los ECOS y EAPAS, as como de
las condiciones locales y experiencias concretas de inter-relacin de los cuidadores-terapeutas
mayas con los servicios locales. Una actitud positiva de ambas partes, fincada en el respeto y
comprensin mutua ser la base del xito de la coordinacin en paralelo.
3. Formacin formal y permanente del personal de salud
La formacin del personal en salud que se describe a continuacin est referida a los trabajadores
del mbito institucional. Para el caso de los actores y organizaciones comunitarias, los procesos
de formacin, educacin e intercambio de experiencias debe darse de acuerdo a la dinmica que
se pueda gestar durante el proceso de implementacin de estas bases y lineamientos de primer
nivel de atencin en salud.
Esta propuesta, plantea dar prioridad a la formacin del personal que se involucrar en su
implementacin y ser un factor crtico para el logro de sus resultados.
En este marco, la formacin del personal formar parte de todo el proceso de implementacin de
esta propuesta; debindose diferenciar dos modalidades que son complementarias.

La primera de ellas, forma parte de la fase de induccin-negociacin de la propuesta y


conlleva un proceso formal de formacin inicial de seis meses de duracin.
La metodologa de esta preparacin inicial ser terico-prctica basada en la educacin
popular en salud, con perspectiva de gnero y pertinencia intercultural. Bsicamente se
formar a todo el personal institucional, teniendo como ejes los aspectos conceptuales,
programticos, subprogramticos, metodolgicos y operativos descritos a lo largo de este
documento.
La idea central es desarrollar una formacin de nivel tcnico para las personas seleccionadas
como ASC, animadores comunitarios, animadores psico-sociales y tcnicos dentales. En el
caso de la enfermera profesional, mdico y coordinador, tambin debern participar en este
proceso y adems de formarse, podrn funcionar de apoyo al personal encargado de esta
formacin.

149

El apoyo de estos ltimos, se concretar en supervisin de los ASC en las partes prcticas del
programa de formacin, que se realizar en el mismo distrito y sectores donde trabajaran. De
esa manera, esta trabajo contribuir a la induccin y reconocimiento del rea de trabajo para
el coordinador, mdico y enfermera. .

La segunda, se refiere a un programa de formacin permanente que involucrar a todos


integrantes del EAPAS y ECOS; y que deber partir de las necesidades surgidas en los
equipos a lo largo de la implementacin.
El mismo se desarrollar cada 3 meses, con duracin de 3 das, y se programar como parte
del trabajo del primer nivel. Asimismo, se espera que las actividades de planificacin,
direccin y control se realicen con base a una metodologa que permita el aprendizaje y la
sistematizacin de l prctica cotidiana de los equipos. Se evaluara adems, la necesidad de
formacin puntual a los diferentes miembros del equipo de acuerdo a las necesidades que se
vayan detectando en el desarrollo de la implementacin y de acuerdo a las caractersticas del
desempeo del cargo.

En general, se espera que los trabajadores conozcan de manera integral a la poblacin con que
trabaja, entiendan la configuracin de los conjuntos socio-culturales y la forma como ello afecta
la dinmica individual, familiar y comunitaria. En es misma medida se espera fortalecerles
tcnicamente en sus labores y en el desarrollo de los diferentes programas y subprogramas
presentados.

D. COMPONENTE DE DIRECCIN
El componente de direccin se refiere a la forma como se decide asignar las tareas de conduccin
del trabajo en el primer nivel de atencin en salud y, con lleva, la responsabilidad y liderazgo de
equipos de trabajo, la toma de decisiones conjunta, el velar por el clima-desarrollo organizacional
y por los resultados de los programas y subprogramas de salud.
La direccin involucra tambin la articulacin entre el mbito institucional y comunitario,
esperando desarrollar una amplia participacin de la poblacin en los diferentes componentes del
ciclo administrativo que se han ido describiendo y explicando. A continuacin se revisa la forma
como se concibe la direccin en ambos mbitos, describiendo sus lgicas y formas de concrecin.

1. Direccin institucional
La direccin institucional que se plantea se basa en un estilo de administracin que se desarrolla a
partir del trabajo en equipos, que estimula la creatividad, el compromiso y la resolucin conjunta
de problemas, partiendo de la asignacin de responsabilidades especficas a sus integrantes.

150

Se espera que la participacin conjunta de los integrantes de los equipos y del equipo en general,
genere gran inters en el logro de resultados y el desarrollo organizacional acertado a las
condiciones que se vayan enfrentando.
ESQUEMA 18
Organigrama estructural -EAPAS y ECOS-

Fuente: elaboracin propia con base a resultados de la investigacin.

Un elemento adicional, es la idea de desarrollar una direccin estratgica basada en mantener la


suficiente informacin del mbito institucional y comunitario; en coordinacin con el desarrollo
de una accin protagnica y consensuada de las organizaciones comunitarias presentes en cada
uno de los sectores del distrito donde se implementan estas bases y lineamientos.
Institucionalmente, se requiere identificar a las personas responsables y las formas de integracin
de equipos, en el afn de poder desarrollar las labores gerenciales y administrativas.
Con base a la organizacin institucional presentada lneas atrs, se presenta en el Esquema 18 la
forma como se integran los grupos en esta propuesta y se designan responsables de funciones
programticas, administrativas y de equipos de trabajo.
151

El EAPAS se constituye a travs de varios equipos y en cada uno de ellos hay un responsable. El
coordinador es el responsable de todo el equipo de primer nivel de atencin en un distrito. El
mdico es el responsable del PIS, el animador psico-social del PFAS y el animador comunitario
del PCOS.
El coordinador es el responsable del equipo de administracin, formado adems por el
secretario/a-digitador y el contador/a-logsta. El mdico es el responsable del equipo del PIS
integrado adems por la enfermera/o y el tcnico/a dental.
Los dos animadores constituirn un equipo y comparten la responsabilidad de los ECOS que
trabajen en los sectores. El responsable inmediato de estos animadores es el coordinador de los
servicios.
Los ECOS constituirn equipos y uno de los ASC es el coordinador. Cada ECOS tendrn como
referencia inmediata y desarrollar una fuerte coordinacin, con el animador comunitario o al
psicosocial segn sea el caso. La enfermera tambin tendr fuertes funciones de apoyo y
supervisn del trabajo clnico desarrollado por los ASC.
Cada una de estas personas ser el responsable ante el inmediato superior de acuerdo a la
estructura organizativa presentada y a l se le pedir cuentas sobre el desempeo del equipo que
le corresponde, del persona y las funciones programticas o subprogramticas a su cargo.
Estos responsables debern dirigir y coordinar el trabajo de las personas, motivarlas, dirigir sus
actividades, escoger los canales ms adecuados de comunicacin, resolver los conflictos y solucionar
la adecuacin del personal a los cambios en la organizacin que vayan siendo requeridos con el fin
de lograr los resultados planteados. (Robbins, 5)

Bajo esta concepcin, se espera desarrollar en este responsable de equipos un estilo de direccin
en los servicios de salud capaz de delegar ... asignar al personal y a los equipos de trabajo, la
autoridad, la responsabilidad y los medios necesarios para desempear sus actividades. (Stoner,
Freeman, Gilbert, 1996: 389, 393; OPS, 1989: 109-114)
En el Grfico 2, se identifica el estilo de direccin que se pretende desarrollar. ste ha de
favorecer tanto las relaciones con las personas (trato y atencin) como en el logro de la
productividad (la tarea). (OPS/OMS, 1989: 109-114)

152

ESQUEMA 19
Estilos de direccin

Fuente: adaptado de OPS/OMS, 1989: 112-114.

En este grfico se muestra la intencionalidad de la direccin de esta propuesta de primer nivel de


atencin en salud. La flecha indica la direccionalidad que los responsables de equipos deben
desarrollar para mantener un equilibrio entre el cumplimiento de tareas y un adecuado clima
organizacional.
Por ello, est direccionalidad deber materializarse en el hecho de que, por un lado, los
responsables del equipo motiven al personal a su cargo a cumplir con su tarea; y, por otra, a
sentirse parte de un equipo de trabajo en el que el trabajador tiene voz y voto en las decisiones
sobre cmo mejorar la salud de la gente.
Con este estilo de direccin, se espera favorecer un determinado estilo de trabajo en grupo,
basado en los siguientes principios metodolgicos:
- El reconocimiento de que la persona que realiza el trabajo, es la que conoce mejor el proceso
de tareas en que est inmerso; y, de ah, que su criterio deba ser valorado de manera
importante en el momento de la toma de decisiones.
- El respeto al trabajador en la dinmica grupal es bsico para mantener un clima de
compaerismo, confianza y solidaridad en el grupo. Por lo que se debe evitar toda clase de
roces que lleven al irrespeto entre los compaeros/as.
- La potenciacin de las capacidades especficas de cada trabajador debe ser motivado en cada
grupo; y, al mismo tiempo, este desarrollo individual, en el marco colaboracin grupal, es
una fortaleza para el equipo y todo el resto de personal.
- La referencia a temas relacionados con el trabajo de cada uno de los integrantes del equipo,
permite mantener una dinmica de solucin a problemas concretos durante el trabajo.
(Palom,1991; 33-41)
153

Este trabajo en equipo se complementa con el multi-funcionalismo y la descentralizacin de


decisiones. En el caso del primero, sus integrantes, permiten a los/as trabajadores asumir las
tareas de otros en el momento que se ausente alguno de ellos/as. El trabajo a desarrollar por el
equipo del primer nivel de atencin, deber ser concebido como el desempeado por un
pequeo grupo de trabajadores que realizan tareas semejantes, y se renen para identificar,
analizar y solucionar problemas del propio trabajo (Palom, 1991: 35)
La descentralizacin est en estrecha relacin con la concepcin de autonoma de equipos,
consistente en delegar al coordinador de cada equipo y sus integrantes la toma de decisiones de
las tareas que les compete, la responsabilidad para llevarlas a cabo y los medios necesarios para
hacerlo. No obstante todo esto, en el marco de medicin de resultados y de un ambiente laboral
de confianza y respeto.
Los responsables de equipos y programas, junto al resto del equipo de trabajo y la comunidad
organizada, debern de realizar de manera permanentemente, anlisis contextuales y de las
limitaciones propias de los servicios institucionales y recursos comunitarios, con el fin de
determinar la mejor manera de alcanzar las metas sanitarias.
2. Direccin Comunitaria
La direccin comunitaria tiene estrecha relacin con la forma como se va concretando la
organizacin comunitaria con relacin al trabajo global del primer nivel; y, en especfico, con
cada uno de los subprogramas descritos.
El fortalecimiento de esta direccin comunitaria es importante para los EAPAS y ECOS pues,
slo la participacin protagnica de las poblaciones organizadas, la direccin y la planificacin
del primer nivel asumen su status de ser estratgica.
En ese sentido, ser estratgica la direccin que el EAPAS y ECOS realicen, en la medida que se
desarrolle un trabajo conjunto con los grupos organizados de la comunidad, en la identificacin
de necesidades y problemas, su priorizacin, la bsqueda de alternativas de solucin, la
implementacin de medidas y la evaluacin de logros.
Ese involucramiento de la Comunidad organizada como sujeto, actor de su propia
transformacin, es un elemento vital que implica el reconocimiento de la comunidad como un
cmulo de potencialidades socio-culturales, tcnicas y tecnologas, capaz de involucrarse en las
cuestiones de conduccin y evaluacin de los servicios sanitarios.
Idealmente, como se ha planteado lneas atrs se esperara consolidar una organizacin
representativa de la poblacin del distrito, que aglutine al resto de organizaciones. Se tratar de
fortalecer lo ya existente y se pretenden desarrollar, de acuerdo a las condiciones locales,
organizaciones o grupos con los cuales trabajar en cada subprograma. (ver componente de
organizacin)

154

Esta direccin mancomunada, mbito institucional y comunitario, o al menos la accin poltica de


las comunidades, se considera fundamental para iniciar acciones que tiendan a la
intersectorialidad.

E. COMPONENTE DE PLANIFICACIN
El componente de planificacin se refiere al proceso a travs del cual se identifican y priorizan
los problemas que se enfrentan, se definen los objetivos y resultados por lograr, las formas de
abordaje de solucin con base a las condiciones externas-internas de la institucin, el
ordenamiento de tareas, personal y recursos que son necesarios.
Asimismo, la planificacin puede realizarse bajo diferentes enfoques y objetivos de acuerdo al
nivel decisorio que se trate y debe existir la apertura institucional para involucrar a la comunidad.
De hecho, la participacin comunitaria en los diferentes niveles tendr relacin con el nivel
organizativo y acciones sociales-polticas que decidan las comunidades; as como con el grado de
tolerancia a sta, de parte de los diferentes niveles institucionales del primer nivel, como de todo
el sistema de salud.
1. Planificacin institucional
La planificacin institucional debe desarrollarse con enfoque estratgico, tctico y operativo
durante la implementacin del primer nivel de atencin en salud. Debiendo coordinarse las
actividades de planificacin con los dems componentes del ciclo administrativo, pero
especialmente con el de control evaluacin de los servicios y vigilancia en salud-.
Los equipos que forman parte de los EAPAS y ECOS, participaran prcticamente en todos los
enfoques de planificacin, teniendo diferentes nfasis de acuerdo a su nivel de responsabilidad en
la direccin, organizacin e implementacin de los servicios de salud.
En general se trata de armonizar los diferentes enfoques a lo largo de la implementacin del
primer nivel de atencin en salud.
a. Planificacin estratgica
Definir esa estrategia global en el primer nivel de atencin en salud, que permita alcanzar los
resultados programticos y sub-programticos, no es ms que buscar la manera de alcanzarlos
siempre teniendo presente cul es el entorno presente, y el futuro posible, en cuanto lo poltico,
socio-cultural, econmico y tcnico, que afectan a los servicios. (Sallenave, 1994 y Robbins,
1984)
Por ello, se reconoce que la necesidad de los servicios de salud por alcanzar su finalidad, tropieza
con obstculos que la obligarn constantemente a reducir los impactos negativos de los cambios
externos (del entorno), las deficiencias internas de la organizacin (ineficacia), el desperdicio
(ineficiencia) y la redundancia (duplicidad), aunados a la necesidad de fijar lineamientos que
faciliten el control. (Robbins, 1984: 114)

155

Esta planificacin estratgica debe realizarse con la participacin de todo el equipo institucional
y con la mayor participacin posible de los actores y organizaciones comunitarias presentes en
los diferentes sectores del distrito.
De esa manera, adems de ser una actividad gerencial-administrativa necesaria, tambin se
constituye en un proceso de aprendizaje y de reformulacin permanente del trabajo, cuya
responsabilidad recae primordialmente en el coordinador del primer nivel y los responsables de
programas: el mdico/a, animador/a comunitario y psico-social.
Esta planificacin tendr dos momentos en los que se priorizar su formulacin y revisin. Uno,
ser semestralmente, con la participacin de todo el equipo EAPAS y ECOS-; y, otro, ser
anualmente incluyendo la participacin de todos los/as representantes de las comunidades.
Para ello, se requerir la informacin que ser revisada bajo el enfoque de anlisis de situacin de
salud, tomado en cuenta la reproduccin social de la poblacin enmarcada en el distrito,
especificando la situacin particular de cada conjunto socio-cultural con base a los procesos de
produccin, consumo y socio-cultural.
Especficamente se debe tambin revisar el desempeo de los servicios de salud, enfatizando en
las fortalezas y debilidades, as como en un anlisis de y con los diferentes actores y
organizaciones comunitarias, especialmente las relacionadas al campo de la salud.
El diseo de estrategias que permitan corregir o superar los principales problemas y obstculos
encontrados ser primordial para el buen desempeo del primer nivel de atencin en salud. La
idea central es que los EAPAS, ECOS, actores y organizaciones comunitarias puedan con alguna
certidumbre planificar su futuro, no sufrirlo, alcanzando en la medida de las posibilidades las
metas propuestas conjuntamente. (Robbins, 1984: 114; Sallenave, 1994: 24-25)
b. Planificacin tctica
La planificacin tctica est referida al proceso de planeacin que enfatiza los aspectos
programticos y sub-programticos, con el fin de que se logren los objetivos y resultados de
stos.
Los principales responsables de este enfoque dentro del EAPA son el coordinador, animador/a
comunitario, el animador/a psico-social, el mdico/a y la enfermera/o. Estos debern asegurar que
las formas de organizacin, la actividades y la disposicin de recursos, contribuyan
decididamente al xito de las tareas programadas de todo el EAPAS y los ECOS.
Aunque, el periodo tiempo para lo programtico y sub-programtico puede llegar a ser de varios
aos (3 a 5 regularmente), lo que se requiere en este caso es una estrecho seguimiento del trabajo
a lo largo del ao. Por ello, se plantea que mensualmente los responsables sean capaces de hacer
los anlisis y correcciones pertinentes para: la progresiva adaptacin de esta propuesta al contexto
local y el logro de los resultados de esta propuesta. (ver Cuadro 30)

156

Esta planificacin tctica tiene estrecha relacin con la de tipo operativo y del desarrollo de sta
salen los insumos inmediatos para las modificaciones tcticas que habr que hacer, en el marco
de las estrategias definidas en la implementacin del primer nivel de atencin.
c. Planificacin operativa
La planificacin operativa est referida a la planeacin de actividades, su preparacin y gestin
de recursos para ello. Esta planificacin la desarrollan todos los trabajadores de los EAPAS y
ECOS, de manera mensual, semanal y diaria.
Los ECOS debern desarrollar esta actividad permanentemente y su control-sistematizacin
deber ser trasladada a las reuniones quincenales y de fin de mes en trabajo, que realicen con los
responsables de los ECOS animador comunitario y animador psico-social- y la enfermera.
Igualmente, esta planeacin operativa la realizan los equipos que se integran en el EAPAS. En
las reuniones de fin de mes realizadas por el coordinador, el mdico, la enfermera, el animador
comunitario y el animador psico-social se enfatizara los aspectos tcticos, mientras que en el
resto de actividades descritas y que se muestran en el Cuadro 30, tendrn su nfasis en la
planificacin de tipo operativo.
CUADRO 30
Actividades de Planificacin-Evaluacin tctica y operativa
DURACIN

MITAD DEL MES


1er. Da
2ndo. Da
Pl-Ev. tctica-operativa Pl-Ev. Tctica-operativa
A. Comunitario
Todos los ECOS
A. P-social
A. Comunitario
Enfermera
A. P-social
Enfermera

MAANA

TARDE

Igual

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001

Igual

FINAL DEL MES


1er. Da
2ndo. Da
Pl-Ev. Tctica-operativa Pl-Ev. Tctica-operativa
Coordinador
Por equipos:
Mdico
Coordinador
Enfermera
S-digitador
Comunitario
C-Logsta
P-social

Mdico
Enfermera
T. Dental

Comunitario
P-social

ECOS por separado


Coordinadores de ECOS
con
Comunitario
Igual
P-social
Enfermera

Como se puede observar, en el Cuadro 30, el rol del animador comunitario, psico-social y la
enfermera/o, es vital para el acompaamiento de los ECOS y el enlace de stos con el resto del
EAPAS. Igualmente el ASC coordinador de cada ECOS tendr una serie de responsabilidades
157

especficas de carcter administrativo, sistema de informacin y de funcionamiento de los


programas y subprogramas. Su rol ser muy importante en la medida que se fortalezcan los
equipos de trabajo.
Asimismo, un faltante en el Cuadro 30 son los actores y organizaciones comunitarias. Ello se
debe a que es difcil incorporarlas a un plan preestablecido y el efecto que la planeacin con las
comunidades pueda tener en los procesos de planificacin institucional, depender del grado de
articulacin logrado a lo largo del tiempo, entre el mbito institucional y comunitario.
2. Planificacin comunitaria
La planificacin comunitaria deber desarrollarse mnimamente con enfoque participativo y, en
la medida que se consolide la organizacin de la poblacin, su incidencia ser mayor en el
mbito institucional, pudiendo llegar a hacer estratgica y determinante en la direccin de un
primer nivel de atencin en salud de carcter incluyente.
Sin embargo, el proceso de planificacin comunitaria deber ser en forma progresiva y
esencialmente participativa. El desarrollo de diagnsticos comunitarios, la construccin de una
epidemiologa socio-cultural, la priorizacin de problemas, la planeacin de estrategias y
acciones, la gestin, la evaluacin y su sistematizacin por parte de la misma comunidad, con
apoyo institucional, ser una meta por alcanzar.
Este proceso se debe desarrollar inicialmente con las organizaciones ya presentes y con los
actores mencionados en el componente de organizacin, desarrollando posteriormente otras, de
acuerdo a los subprogramas de estas bases y lineamientos de primer nivel.
Prcticamente lo que se desea es lograr la planificacin participativa por subprograma y, en el
mejor de los casos, poder tener una representacin distrital con la cual los proceso de
planificacin de todo el primer nivel de atencin pueda ser discutido y consensuado con los
autoridades locales, lderes, cuidadores-terapeutas mayas, comits, grupos y organizaciones
comunitarias presentes en cada uno de los sectores del distrito.
nicamente de esa forma, se lograr desarrollar un nivel resolutivo local, basado en el pleno
involucramiento de la comunidad organizada y de todos los actores locales con capacidad de
intervencin en la salud. Igualmente, slo as se lograr una verdadera planificacin estratgica
de un primer nivel que articule las potencialidades, personas, organizaciones, recursos y
tecnologas, comunitarias; muchas de ellas, provenientes concepciones-acciones en el campo de
la salud, diferentes a la del modelo bio-mdico occidental.

F. COMPONENTE DE CONTROL Y VIGILANCIA EN SALUD


El componente de control es concebido como aquel que abarca acciones de evaluacin,
monitoreo-seguimiento y vigilancia en salud. Desde una perspectiva muy general, puede ser
entendido como el proceso sistemtico a travs del cual se valora el desarrollo y los resultados
obtenidos en los servicios de primer nivel de atencin en salud, a partir de la planeacin,

158

direccin, organizacin y de personal en salud, dispuestas para la implementacin de los


programas y subprogramas.
En el caso de estas bases y lineamientos, no se tiene ninguna experiencia concreta, por ello las
normas establecidas y la sistematizacin de su implementacin estructuras, procesos y
resultados-, deber dar la informacin necesaria para la estandarizacin de su desempeo.
No obstante, se esperan alcanzar los resultados programticos y sub-programticos mediante
adecuaciones permanentes a los diferentes componentes gerenciales-administrativos involucrados
en la articulacin del mbito institucional y el comunitario.
Esa estandarizacin debe formar parte un proceso de sistematizacin y aprendizaje sobre las
adecuaciones que a estas bases y lineamientos se deben hacer, con el fin de consolidar un primer
nivel de atencin en salud que siga las perspectivas y atributos definidos en este trabajo;
constituyndose as, en la base de un sistema de salud que resuelva en gran medida o facilite la
solucin, de los principales problemas de salud de la poblacin.
La forma como a continuacin se aborda este tema, es diferenciando entre dos grandes procesos:
por un lado, el de control en general; y, por otro, el de vigilancia en salud, que adquiere ciertas
particularidades que vale la pena presentar por separado. Igualmente, en ambos procesos, la
participacin de la comunidad es de naturaleza diferente a la institucional.
1. Control de la administracin y de la atencin en salud
El control general del primer nivel de atencin en salud sigue la lgica de planificacin expuesta
anteriormente y ambos son procesos que en la prctica se dan como una unidad. Es decir, que la
informacin que brinda el control evaluacin y monitoreo- es vital para la planificacin
estratgica, tctica y operativa que se realiza en los equipos del primer nivel y con la comunidad.
En el mbito institucional se siguen los diferentes enfoques de control, que se pasaran a revisar y,
posteriormente, se discute el rol de la comunidad en este tipo de procesos.
a. Control estratgico
Este tipo de control est referido al proceso ms general de planeacin de los servicios e
involucra la revisin de los objetivos generales y del conjunto de estrategias que se han asumido
para el funcionamiento del primer nivel. Se debe hacer una valoracin de los procesos externos e
internos a la institucin que afectan el desempeo de sus actividades y el logro de sus resultados.
Parte de este control estratgico, ser la valoracin anual del impacto que se est teniendo en la
problemtica de salud de la poblacin; y, para ello, se tomaran en cuenta los enfoques de riesgo y
poblacionales presentados captulos atrs. La vigilancia en salud, especialmente lo referido al
anlisis de situacin de salud, tiene un papel preponderante en este tipo de control.
Este control estratgico es parte de la revisin de la planificacin estratgica y, por ello,
semestralmente los realizarn el EAPAS y los ECOS; mientras que anualmente se plantea la
participacin de los actores y organizaciones que se vinculen o formen parte del trabajo sanitario.
159

A igual que en la planificacin estratgica, los responsables del desarrollo exitoso de este tipo de
control son el coordinador, el mdico, el animador comunitario/a y el psico-social. Esta
planificacin-evaluacin estratgica est condicionada por el entorno institucional del que forme
parte. Es decir, que si estas bases y lineamientos se implementan como parte del sistema pblico
de salud, las decisiones estratgicas estn afectada por las disposiciones emanadas de la cpula y
estructura ministerial.
Asimismo, en la medida que participe la poblacin y se detecten las contradicciones entre
intereses institucionales y de las comunidades; las soluciones podrn conllevar a que el control
comunitario tenga algn efecto sobre el mbito institucional y sea capaz de re-dirigir los servicios
a nuevas prioridades.
b. Control tctico
El control tctico se complementa con el operativo en la prctica y se realizar en los mismos
momentos que los destinados para la planificacin a lo largo del mes (ver Esquema 15)
Este control va dirigido prcticamente a los resultados programticos y sub-programticos; y
toma en cuenta el anlisis de los aspectos de estructura y de proceso involucrados como parte de
los componentes anteriormente descritos.
Aunque se sabe de antemano que los programas y subprogramas tiene vigencia por varios aos,
este control tctico deber buscar la adecuacin de stos al contexto local y as obtener los
resultados previstos.
Bsicamente lo que se espera, es que las adecuaciones realizadas contribuyan a un
replanteamiento programtico de estas bases y lineamientos al trmino del primer ao y, si fuera
necesario, un replanteamiento total a los 3 o 5 aos.
El equipo de conduccin del primer nivel -coordinador, mdico/a, animador/a comunitario y
psico-social- tendr una ardua labor en ese sentido y sern los responsables de la conduccin
estratgica y tctica del primer nivel.
c. Control operativo
El control operativo esta referido al trabajo de evaluacin y monitoreo del trabajo cotidiano que
realizan el EAPAS y los ECOS. Este control deber evaluar las actividades y la gestin de
recursos en cada uno de los equipos e integrantes del primer nivel de atencin en salud.
A igual que el control tctico, este se realiza mensualmente pero adems, semanalmente por parte
de los equipos. Lo que se necesita es una revisin permanente del trabajo, con el fin de lograr las
metas propuestas en los programas y subprogramas.
Un aspecto fundamental de este tipo de control, es el referente al monitoreo (seguimiento o
supervisin) del trabajo de los diferentes equipos. As, el coordinador tendr como
responsabilidad la supervisn de los siguientes: secretario-digitador, contador-logsta, animador
comunitario y animador psico-social. El mdico supervisar a la enfermera y tcnico dental.
160

En lo que respecta a los ECOS, la supervisn de estos correr a cargo de los dos animadores y de
la enfermera. As se podr conocer el desarrollo de las actividades de los tres programas y siete
subprogramas al nivel ms cercano a las comunidades. Con estos fines y para facilitar el trabajo
de los ECOS, se protocolizar por programas. El protocolo de cada programa deber integrara a
los diferentes subprogramas presentados como parte de esta propuesta de primer nivel de
atencin en salud.
Esta supervisin del personal en el primer nivel de atencin, debe ser enfocada como un
acompaamiento que busca el mejoramiento y retro-alimentacin del equipo sobre el campo de
trabajo.
En general debe de tener las siguientes intenciones:
Evaluar el desempeo del personal supervisado
Detectar necesidades de capacitacin,
Mantener la retroalimentacin sobre necesidades y obstculos, tanto del servicio -el perfil
epidemiolgico, la aceptabilidad del servicio y del personal y las demandas comunitarias-,
como personales con relacin a discutir los aspectos de satisfaccin laboral, expectativas y
demandas. (Xela, 6, 9; patzn, 1-2)
Las visitas de acompaamiento para el monitoreo de los servicios, deber realizarse
mensualmente, tomado en cuenta el calendario de actividades de todos los equipos.
d. El control desde la comunidad
La comunidad debe tener la posibilidad de controlar por ella misma los servicios y retroalimentar
al mbito institucional sobre los aspectos de estructura y de proceso que no funcionan bien para
ese contexto local.
Igualmente, cualquier problema de funcionamiento bsico debe ser conocido a travs de una
accin sistemtica de fiscalizacin de los servicios por parte de los actores y organizaciones
comunitarias. Una condicin para ello, es que los actores y organizaciones comunitarias tengan
pleno conocimiento de las formas de trabajo y responsabilidades de los miembros del EAPAS y
de los ECOS.
Como se dijo anteriormente, depender del grado del empoderamiento, organizacin y
participacin comunitaria, el que la poblacin pueda llegar a tener influencia en los servicios de
salud y en los procesos de intersectorialidad. Igualmente deber generarse una actitud positiva
por parte del personal de salud institucional, ante dicha accin social y poltica de la poblacin.

161

2. Vigilancia en salud
La vigilancia en salud forma parte del control y juega un rol relevante en el campo sanitario, pues
est estrechamente relacionada al seguimiento del impacto o efecto que se vaya teniendo sobre
los perfiles de reproduccin social determinantes-condicionantes y riesgos- y de morbimortalidad de los diferentes conjuntos socio-culturales presentes en el distrito.
Su especificidad se destaca, ya que involucra actividades especiales de recoleccin,
procesamiento, anlisis y toma de decisiones sobre informacin -cuantitativa y cualitativa-, que
se constituyen en un proceso sistemtico que requiere gran esfuerzo y dedicacin.
Asimismo, es de gran importancia al menos por dos razones. La primera, referida a que a travs
de ella se conoce la pertinencia-impacto del trabajo que se realiza en el primer nivel, de acuerdo
a la problemtica local detectada. Mientras que al segunda, es porque se constituye en el
mecanismo a travs del cual se logra identificar los perfiles de morbi-mortalidad socio-culturales;
y, con ello, poder redefinir programas y subprogramas, as como fortalecer la pertinencia
intercultural a nivel local.
La vigilancia en salud debe equilibrar, por un lado, las prioridades definidas a nivel nacional por
parte de las polticas de salud que dicta el Ministerio de Salud; y, por otro, las prioridades locales
que se vayan definiendo en conjunto con las comunidad durante la implementacin de estas bases
lineamientos de salud.
Por ello, es importante el equilibrio entre la informacin cuantitativa y cualitativa. La primera
forma parte de la informacin e indicadores que se deciden registrar permanentemente como
parte del sistema de informacin y que reportar los informe requeridos, segn la vigilancia en
salud dispuesta por parte del Ministerio de Salud y los requerimientos de estas bases y
lineamientos.
Mientras que la segunda, ser el principal mecanismo para tener informacin sobre aspectos
socio-culturales vitales para el desarrollo de un primer nivel de atencin en salud incluyente; y,
para retroalimentar el trabajo de prevencin y promocin en salud que se realiza con base a los
intereses y problemas de los actores y organizaciones comunitarias.
La vigilancia en salud debe seguir la concepcin de salud-enfermedad y el marco terico
desarrollado en estas bases y lineamientos e incluye tres procesos que se deben dar de manera
paralela y complementaria, y que son: la vigilancia epidemiolgica, la investigacin
epidemiolgica y el anlisis de situacin de salud (Farias37, 1-26; Bergonzoli, Victoria, 1994:
25-27, 41-45; Carvajal38, 1999: 1-21).
Asimismo, debe incluir un proceso de recoleccin, procesamiento, anlisis y toma de decisiones
que involucra de manera diferenciada a los miembros del EAPAS y de los ECOS, as como los
actores y organizaciones de las comunidades.
37

Farias, A. Vigilancia en SalJud Pblica, Folleto para Estudios Docentes de PostGrado de las Ciencias de la Salud Pblica.
Ministerio de Salud Pblica, Facultad de Salud Pblica, Cuba, 1995.
38
Carvajal, R. Estadsticas para Anlisis Epidemiolgico. Colombia, 1999.

162

a. Reproduccin social como marco de anlisis para la vigilancia en salud


Como se ha descrito ampliamente, la reproduccin social y sus niveles crticos comunidad,
familia e individuo- son la forma como se entiende y explica la determinacin-condicionesriesgos del proceso salud-enfermedad.
Igualmente, se seala la importancia de identificar los diferentes conjuntos socio-culturales
presentes en los sectores que forma parte del distrito, a partir del proceso de produccin, de
consumo y socio-cultural.
La forma como se construyen estos conjuntos socio-culturales es teniendo a la familia como
unidad de observacin y segn como se comporten las variables de cada uno de los procesos que
integran a la reproduccin social, as ser su pertenencia a uno u otro conjunto socio cultural.
De esa manera, no necesariamente debe existir correspondencia en la forma como sectoriza el
distrito y la existencia de uno u otro conjunto socio-cultural. Por ello, en algunas ocasiones un
sector puede corresponder aproximadamente a un conjunto socio-cultural; o bien, en un mismo
sector pueden existir diferentes conjuntos socio culturales. (ver Grfica 3)
ESQUEMA 20
DISTRIBUCIN DE LOS CONJUNTOS SOCIO-CULTURALES EN UN DISTRITO

Conjunto socio-cultural A
Conjunto socio-cultural B
Conjunto socio-cultural C
Conjunto socio-cultural D
Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001

La forma como se combinan las variables de cada proceso dependern de la situacin local.
Algunas de las varientes orientadoras que se combinaran para la definicin de cada uno de los
conjuntos socio-culturales se presentan el en cuadro IX.21. Estas surgirn del censo que se
realizar al inicio de la implementacin y se actualizar peridicamente a travs de la ficha
familiar.
La definicin de estos conjunto socio-culturales ser fundamental para conocer de manera
integral a la poblacin, identificar perfiles de morbi-mortalidad socio-culturales diferenciales
entre ellos y para conocer su relacin con las formas de accin en el campo de la salud y de la
163

reproduccin social comunitaria a nivel individual, familiar y colectivo. Dichos perfiles estarn,
en todos los casos, mediados por el gnero.
La construccin de conjuntos socio-culturales a travs del censo y las fichas familiares es
considerado nicamente como una fotografa socio cultural, un tanto esquemtica, que no
permite conocer la dinmica de las organizaciones, grupos, familias e individuos segn su
adscripcin a un u otro conjunto socio-cultural.
CUADRO IX.21
FORMA DE CONSTRUCCIN DE LOS CONJUNTOS SOCIO-CULTURALES CON
BASE A LAS VARIABLES QUE SE TOMARAN EN CUENTA EN EL CENSO

PROCESO DE PRODUCCIN
-Condiciones LaboralesActividad laboral principal del jefe/a de hogar
Comerciante, agricultor.
Propietario o asalariado (permanente o estacional
migrante o sin migrar)
Propiedad de medios de produccin: tierra y cunto.
Contratacin de fuerza de trabajo

PROCESO DE CONSUMO
-Condiciones de vidaDisponibilidad de agua
Disposicin de excretas
Disposicin de basuras
Caractersticas de la vivienda: materiales de construccin
y numero que habitan.
Educacin
Recreacin.
Servicios de salud a los que acude
Otros servicios que les benefician.

Sobre la mujer (no jefe de hogar) y otros miembros de la


familia:

Otros que trabajen en el hogar y en qu ocupacin


Aportan al fondo comn familiar
PROCESO SOCIO CULTURAL
-Condiciones culturales y tnicas Lugar de origen de la familia o en su defecto del jefe/a de familia.
Tipo de familia: nuclear o extensa.
Fase de la familia: expansin , estabilizacin o en decrecimiento.
Identidad tnica
Idioma cotidiano
Religin
Familiares en la comunidad
Organizaciones en las que participa
Fuente: elaboracin propia.

De esa manera, se requiere un trabajo cualitativo de seguimiento a diferentes niveles para definir
y entender de mejor manera a la poblacin de acuerdo a sus caractersticas-acciones socioculturales. Se debe conocer la pertinencia y aportes que esta forma de construccin tiene, para
identificar las diferentes formas de enfermar y morir; as como las variadas respuestas socioculturales que la poblacin realiza ante los problemas u obstculos que enfrentan en su
reproduccin social.
Este anlisis cualitativo de reconocimiento y sistematizacin de la realidad socio-cultural local,
formar parte del contenido de las reuniones de planificacin y evaluacin realizadas a lo largo
del ao y del programa de formacin permanente.

164

b. Vigilancia epidemiolgica socio-cultural


La vigilancia epidemiolgica socio-cultural es un proceso de observacin permanente sobre las
principales determinantes-condicionantes-riesgos de la salud y su manifestacin en determinados
perfiles de morbi-mortalidad de la poblacin.
Esta vigilancia debe intentar conocer el conjunto de enfermedades provenientes de los diferentes
modelos explicativos de la salud-enfermedad presentes a nivel local y comprender la forma
como la poblacin percibe las diferentes patologas que padece.
Por ello, la vigilancia epidemiolgica socio-cultural debe estar presente en todas las actividades
programticas y sub-programticas, siendo la base para avanzar en el conocimiento ms completo
de la realidad comunitaria; y, es la clave para el desarrollo de una planificacin con perspectiva
local.
De hecho, se parte de la idea de que para dinamizar a los actores y organizaciones comunitarias
en el campo de la salud, se debe partir de sus intereses y necesidades, pero bsicamente de la
percepcin que ellos tienen de sus problemas. Esto formar parte esencial de la investigacin
epidemiolgica que veremos en el siguiente apartado.
Esta vigilancia conlleva todos los pasos comentados para la vigilancia en salud; y, el personal del
EAPAS y de los ECOS deber participar de manera diferencial de acuerdo a sus caractersticas y
perfil de desempeo. Igualmente, en conjunto con aspectos sealados de control tcticooperativos, la vigilancia epidemiolgica formar parte del trabajo cotidiano de los equipos, de los
actores y organizaciones de la poblacin.
La vigilancia involucra una serie de instrumentos y reportes que forma parte, de las prioridades
nacionales y locales, en el marco de estas bases y lineamientos de primer nivel de atencin en
salud. Es decir, que el desarrollo de un sistema de informacin apropiado ser la clave para
obtener la informacin pertinente al enfoque que se est tratando de desarrollar en esta propuesta.
Los niveles de agregacin en que se basa el sistema de informacin se presentan en el Esquema
15, y son la base para los tres procesos que incluye la vigilancia en salud socio-cultural vigilancia epidemiolgica, investigacin epidemiolgica y anlisis de situacin de salud-.
ESQUEMA IX.12
Niveles de agregacin, Sistema de informacin

Fuente: Instancia Nacional de Salud

165

En un distrito se podr conocer la forma como se comportan los diferentes conjuntos socioculturales en cada sector, comunidad, familia e individuos. Igualmente la familia es la unidad de
observacin de la cual se recolecta la informacin del censo y, a partir de sus caractersticas, cada
familia se va adscribiendo a uno u otro conjunto socio-cultural.
Las unidades de anlisis sern el distrito, el sector, la comunidad, la familia y el individuo. De esa
manera, el EAPAS y los ECOS en su conjunto, debern analizar y actuar a nivel del distrito y de
los sectores. Cada ECOS, con apoyo de los miembros del EAPAS, deber analizar la informacin
y actuar en las comunidades, familias e individuos de sus sector.
Los conjuntos socio-culturales deben ser considerados a todos los niveles y ser reconocidos por
todos los miembros del EAPAS y los ECOS; siendo una de las formas para conocer el
comportamiento de las determinantes-condicionantes que afectan a la poblacin. Los conjuntos
socio-culturales es la forma de implementar el enfoque poblacional en la atencin en salud y
permite estratificar a la poblacin de un manera socio-econmica-cultural, que debe ser utilizada
para la priorizacin de las acciones del primer nivel de atencin en salud. La otra forma de
priorizacin es la realizada a travs del enfoque de riesgo, aplicada tambin en los diferentes
niveles de anlisis expuestos.
Los diferentes instrumentos ordenados por programas se presentan en el cuadro IX.22. Todos
ellos incluyen informacin sobre los siete subprogramas y sobre la situacin de salud y las
acciones que los equipos, actores y organizaciones comunitarias realizan. Este sistema de
informacin es la base de todo el sistema de vigilancia en salud y da insumos para el control
general del primer nivel de atencin en salud.
CUADRO IX.22
INSTRUMENTOS Y EGRESOS DE INFORMACIN
DEL SISTEMA DE INFORMACIN

PCOS
Croquis de la comunidad
Mapa del distrito de
acuerdo a conjuntos socioculturales:
Determinantes,
condicionantes y riesgos

INSTRUMENTOS

Ficha comunitaria:
situacin-accin por
subprograma

PFAS
Censo de la poblacin: con
base a variables de
conjunto socio-cultural

Ficha familiar:
Situacin-accin por
subprograma

PIS
Registro de nacimientos
Registro de defunciones
Registro de consulta diaria
y salud reproductiva
Ficha clnica: diagnstico
del ASC o Mdico y
percepcin del enfermo.
Registro de consumo de
medicamentos
Registro de vacunacin
Registro de atencin de
comadronas

166

EGRESOS

Reportes para la definicin de conjuntos socio-culturales por distrito, sector y comunidad.


Mapa de riesgos por distrito, sector y comunidad
Reportes que posibiliten la ubicacin de familias vulnerables
Reportes que posibiliten la cita de personas vulnerables: en riesgo y/o enfermas
Reportes de actividades por miembro de EAPAS y ECOS, as como de actores y organizaciones
comunitarias, por programa de salud.
Monitoreo mensual y sala situacional por trimestre, semestre y anual
Reportes del Ministerio de Salud

Fuente: elaboracin propia.

La informacin recabada servir para realizar las diferentes acciones de vigilancia en salud y de
control que se han mencionado; brindando reportes para el control estratgico anlisis de
situacin de salud-, control tctico y operativo.
En cada uno de los instrumentos se evidenciar aspectos relacionados con la percepcin de la
poblacin sobre sus problemas y las lgicas socio-culturales que estos siguen. La captura
sistemtica de informacin cualitativa en instrumentos como la ficha comunitaria, familiar e
individual, ser la base para desarrollar una accin de reconocimiento y colaboracin con las
diferentes concepciones-acciones que realizan los grupos, organizaciones, redes, familias e
individuos de acuerdo a su pertenencia a un conjunto socio-cultural.
La informacin cualitativa ser la base para la identificacin de cuidadores, terapeutas mayas,
que desarrollan sus acciones en el mbito comunitario. Esta identificacin es un paso inicial para
pasar posteriormente al proceso de referencia y contra-referencia entre el modelo bio-mdico y el
maya, u otros existentes a nivel local.
c. Investigacin epidemiolgica socio-cultural
La Investigacin Epidemiolgica socio-cultural tambin formar parte de la vigilancia en salud y
se divide en dos: la dirigida a la investigacin de eventos mrbidos que por sus caractersticas los
justifica, ejemplo: brotes de enfermedades priorizadas segn normativas nacionales e
internacionales; y, las referidas a enfermedades especficas locales relacionadas con modelos
explicativos diferentes al bio-mdico.

En el primer caso, se dar prioridad a la investigacin de brotes y para ello se requerir, en


primer trmino, de la observacin y descripcin estadstica epidemiolgica. Esto
concretamente estar dirigido a vigilar los canales endmicos y detectar cualquier
comportamiento anormal en la incidencia de enfermedades prioritarias. Este primer nivel de
deteccin est bajo la responsabilidad de los ECOS y de le enfermera y mdico/a de apoyo.
Posteriormente, de acuerdo a la enfermedad, se pasar a realizar el control epidemiolgico y
a realizar estudios anlisis epidemiolgicos analticos si se considera necesario. Esto est bajo
la responsabilidad del mdico y coordinador. (Carvajal, 1999: 1-6)

167

CUADRO IX.23
GUA PARA INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA DE BROTES EPIDMICOS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Planificacin en ECOS y EAPAS de acciones ante un brote y sistema de informacin funcionando.


Brote: verificacin en el terreno
Confirmacin con datos de laboratorio
Definicin de caso: durante epidemia e nter epidmico, para adulto y nio
Estudio epidemiolgico descriptivo / analtico de persona, lugar y tiempo
Fuente de Transmisin: alimentos, agua
Garabatear una hiptesis: posibles explicaciones de causalidad
Hiptesis... analizarla
Intervenir con medidas de manejo, control y prevencin, transporte y cerco sanitario
Redactar informe para divulgar-evaluar la experiencia y buscar mejorar

Fuente: (a) informe final misin clera 1999, Mdicos Sin Fronteras-CH; (b) curso taller abordaje de brotes de clera, rea de
Retalhuleu, Mdicos Sin Fronteras-CH, noviembre de 1999.

De acuerdo a algunas experiencias del abordaje de clera en Guatemala, se sugieren los pasos que
presentan el en cuadro IX.23. Este enfoque es factible de ser manejado por personal como ASC de los
ECOS y requiere de un slido apoyo por parte del EAPAS. Est ser una capacidad que se requerir
desarrollar con base a capacitacin especfica y apoyo de otros niveles del sistema de salud.

En el segundo caso, el objetivo es conocer el perfil de morbilidad-mortalidad local de la


manera ms completa posible. Para ello se realizar el trabajo de diagnsticos participativos
con los diferentes grupos organizados de las comunidades; as como los grupos integrados, de
acuerdo a cada uno de los sub-programas (fichas comunitarias).
La informacin se cruzara con la recolectada en los instrumentos de ficha familiar e
individual, que estn dirigidos a conocer los diferentes modelos explicativos de la poblacin y
las acciones que en general realizan, especialmente los caminos del enfermo y autoatencin
de la poblacin.
Se realizarn anlisis cualitativos sobre esta informacin para entender las matrices culturales
presentes a nivel local y su relacin con los conjuntos socio-culturales. Se dar cuenta de el
Iceberg de la enfermedad, comentado en el captulo sobre concepcin incluyente del proceso
salud enfermedad (ver esquema IX. 13)

168

ESQUEMA IX. 13
ICEBERG DE LA ATENCIN Y DEL REGISTRO DE LA ENFERMEDAD

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001

La idea central radica en que los servicios al centrarse nicamente en el modelo biomdico, no es capaz de conocer otras morbilidades que son conceptualizadas como tal
desde otros marcos explicativos; y, tampoco de la percepcin de la enfermedad
significado- que la poblacin tiene de las mismas enfermedades definidas por el marco
explicativo bio-mdico.
Se plantea que los diferentes modelos explicativos a nivel local estn en permanente
transaccin intercambio/resignificacin de conceptos/ prcticas- y que ello modula la
forma de accionar de los grupos, familias y personas ante la enfermedad afrontamiento-.
De ah la multiplicidad de acciones y opciones de la poblacin para resolver sus
problemas de salud.
d. Anlisis de situacin de salud socio-cultural
El anlisis de situacin, es la parte de la vigilancia en salud socio-cultural dirigida al estudio peridico de
la forma de enfermar y morir de la poblacin, de acuerdo a los procesos socio-econmicas-culturalespolticas caractersticas de su reproduccin social.

Por ello, este anlisis debe seguir los procesos y niveles crticos mediaciones- de produccin.,
consumo y socio-cultural descritos en el marco terico de estas bases y lineamientos de primer
nivel; y, adecuarse al nivel resolutivo donde se quiera realizar.

169

Asimismo, la vigilancia e investigacin epidemiolgica socio-cultural son la base de este anlisis


de situacin de salud y el sistema de informacin debe garantizar los reportes de salud y de
servicios que se requieren para su realizacin. Se requiere entonces informacin bsica,
indicadores e interpretaciones cuantitativas-cualitativas, que permitan conocer las principales
determinantes-condicionantes-riesgos y perfil de morbi-mortalidad socio-cultural caracterstico
de la poblacin del distrito.
La periodicidad y las personas que participen en su realizacin variar de acuerdo al objetivo y
complejidad del anlisis.
El EAPAS deber realizar un anlisis trimestral con base a la
informacin recabada y procesada, debiendo tomar medidas inmediatas de acuerdo a los
resultados obtenidos.
El EAPAS y los ECOS, participarn conjuntamente cada semestre en anlisis de situacin de
salud que afecte el trabajo realizado, debiendo tomar medidas correctivas y adecuar los servicios
a los resultados del anlisis. Estos anlisis trimestrales y semestrales debe tener implicaciones
tcticas-operativas para todo el equipo.
El EAPAS, los ECOS y los actores/organizaciones comunitarias debern participar anualmente
en el anlisis de situacin de salud que tiene implicaciones de carcter estratgico y tctico para
el primer nivel de atencin en salud. En este caso, el coordinador, el mdico/a, los animadores/as
comunitarios y psico-social, deben dar seguimiento a las estrategias tomadas y decidir el tipo de
seguimiento que se le dar a la informacin.
El anlisis de situacin de salud, debe constituirse como un proceso esencialmente gerencial y,
con base a l, guiar la direccin de los servicios a los diferentes niveles. Igualmente se requerir
un proceso de acompaamiento y de sistematizacin, detectando las principales debilidades y, a
partir de ello, decidir proceso de asesora y formacin sobre vigilancia en salud.

170

X. PRESUPUESTO
El presupuesto de estas bases y lineamientos de primer nivel de atencin en salud rural que se
presenta a continuacin, se basa en la aproximacin operativa que se realiz en tres distritos del
Ministerio de Salud como parte de la consultora: Estudio Base para Determinar la Factibilidad
de Implementacin de las Bases y Lineamientos de Primer Nivel de Atencin en Salud.
A continuacin se hace una breve presentacin de las etapas que se plantean en la
implementacin de la propuesta, las caractersticas y requerimientos de los tres distritos donde se
realiz el estudio de factibilidad mencionado y el presupuesto para 3 aos en cada uno de los
distritos.

A. ETAPAS DEL DESARROLLO DE LA PROPUESTA


La implementacin de estas bases y lineamientos de primer nivel de atencin en salud rural
conlleva dos etapas que son las siguientes:

La primera, referida a la induccin e inicio de la implementacin formal de los servicios de


salud de primer nivel. Los primeros 6 meses, corresponden a la fase de induccin del
personal, con su seleccin y el proceso formal de formacin inicial terico-prctica.
Esta formacin conlleva el compartir y asimilar los elementos tericos, operativos y
metodolgicos de la propuesta con los equipos de trabajo; y, paralelamente, en su parte
prctica la induccin de las comunidades a travs de diagnsticos de salud para la accin, dar
a conocer los trminos de la propuesta y la negociacin de planes de trabajo.
El segundo semestre del ao, es el inicio del desarrollo de la implementacin, con el
levantamiento de censo, el trabajo con los grupos comunitarios, primera visita familiar a los
3-4 meses y la consulta individual.
Asimismo, este primer ao tambin pueden conllevar la construccin de infraestructura
casas de salud comunitaria o centros de referencia- de acuerdo a las necesidades locales
detectada.

La siguiente etapa, est referida al desarrollo pleno de la implementacin de la propuesta.


Se desarrolla la propuesta de trabajo, se sistematiza la experiencia y se comparten los
aprendizajes al interior del equipo, con el otro (s) grupos que la implementen y con otros
grupos interesados en estas experiencias pilotos o zonas de demostracin.
A su vez, se van haciendo las modificaciones operativas que se consideran necesarias.El
impacto sanitario de la Propuesta debe ser medible cuali y cuantitativamente al final de estos
3 primeros aos.

171

B. CARACTERSTICAS DEL MODELO OPERATIVO Y SUS


REQUERIMIENTOS EN LOS DISTRITOS ESTUDIADOS
En los Cuadros 21, 22, 23 y 24 del componente de organizacin se presentan algunos datos del
diseo operativo para los tres distritos estudiados en la consultora sobre la factibilidad de esta
propuesta. El Distrito A de esos cuadros corresponde al Distrito 9 de Solol; el Distrito B al
Distrito 10 de Solol, del rea de de boca cosya y parte de altiplano; y, el Distrito C, al Distrito de
Camotn en el Oriente del pas.
Los requerimientos de infraestructura -Casas de Salud Comunitaria o Centros de Referencia- se
justificaran por la siguientes razones:
Tipo de terreno: el tiempo necesario de cobertura y la facilidad o dificultad de acceso a las
comunidades;
Estimacin de la poblacin y del nmero de familias potencialmente beneficiadas;
Importancia de la va de comunicacin terrestre (carretera) para la implementacin de
cualquier accin sanitaria;
La bsqueda de una resolutividad local mucho ms asertiva, considerando que:
 las condiciones del terreno dificultan el acceso terrestre a las comunidades, y
dentro de ellas, las distancias entre casas llegan a ser considerables;
 la falta de transporte colectivo frecuente y permanente, a pesar de haber
carretera, obliga a que la gente se le dificulte el traslado a los servicios de
salud, especialmente en horas vespertinas y nocturnas, en donde resulta casi
imposible que pueda encontrar algn transporte que le lleve, muy contrario a
lo que puede ocurrir en horario matutino;
 considerar el elevado costo del transporte (entre los 10 y los 20 quetzales de
ida y de vuelta, mismo valor de un jornal de trabajo); y sus horarios;
 la extensin de cobertura ha demostrado la importancia de la accesibilidad a
los servicios de salud. A travs de estrategias de equipos mviles se ha
mejorado los indicadores de salud de algunos programas. Sin embargo, la
falta de permanencia hace que las coberturas de los programas sean irregulares
y bajas ante las dificultades de acceso;
 la privacidad para la atencin de la mujer, en lo que respecta a toma de
muestras para Papanicolau, evaluacin y monitoreo pre y postnatal,
prcticamente no existe. El mismo personal de extensin de cobertura del
SIAS ya ha sealado su importancia y necesidad;
CUADRO 34
Caractersticas del diseo operativo y requerimientos de inversin para los tres distritos estudiados

Poblacin en 2000
Sectorizacin
Equipos Distritales
Total de personal distrital
Equipos comarcales conformados por ASC,
agentes de salud comunitaria

Distrito 9 de Solol
11,500 hab
2,334 familias
4 sectores
1
23
4

Distrito 10 de Solol
13,800 hab
2,948 familias
5 sectores
1
26
6

Distrito de Camotn
36,104 hab
7,011 familias
11 sectores
1
45
11

172

Nmero de ASC
Centros de Referencia, CR, actuales Centros de
Salud
tipo B del MSPAS
Casas de Salud Comunitaria, CSC, totales
necesarias
Casas de Salud Comunitaria, CSC, a construir
Casas de Salud Comunitaria, actuales Puestos
de Salud a reconvertir
CSC sin necesidad de reparaciones

12
1

15
1

34
1

10

1
1

3
1

7
0

Fuente: Instancia Nacional de Salud, 2001

C. ESTRUCTURACIN DE PRESUPUESTOS Y SUS MONTOS


Los presupuesto que se presentan a continuacin se dividen en los captulos que se presentan en
el siguiente Cuadro 35.
CUADRO 35
Captulos en los presupuesto anuales, 3 aos
1er ao,
12 MESES

CAPITULOS
PERSONAL

FUNCIONAMIENTO
INSTITUCIONAL

Salarios y
Prestaciones sociales
Gastos de agua, luz.
Material de limpieza
Equipo de oficina
Material de oficina
Eq. oficina/hardware
Equipo comunicacin
- Gastos de comunicacin

FUNCIONAMIENTO
SERVICIOS SALUD

Medicamentos
Mobiliario
Compras equipamiento y
material mdicoquirrgico
(para CR-CSC, unidades
fijas y ASC en visitas)
Compras Equipo laborat
Compras Eq cadena fro
Compras Equipo/material
dental

2do ao
12 MESES
Salarios y
prestaciones sociales
Agua, luz.
Material de limpieza
Reposicin de material de
oficina
Comunicaciones

Medicamentos
Compras Fungible laborat
Compras fungible dental
Mantenimiento de equipo
laboratorio
Mantenimiento eq dental
Mantenimiento cadena fro
Mantenimiento equipo
mdico-quirrgico

3er ao
12 MESES
Salarios y
Prestaciones sociales
Agua, luz.
Material de limpieza
Reposicin de material de
oficina
Comunicaciones

Medicamentos
Fungible de laboratorio
Fungible dental
Mantenimiento de equipo
laboratorio
Mantenimiento eq dental
Mantenimiento cadena fro
Mantenimiento equipo
mdico-quirrgico

173

FORMACIN,
COMUNICACIN
INTERCAMBIOS Y APOYO
LOCAL

LOGSTICA Y SANEAMIENTO

Induccin del personal


Induccin comunitaria
(Diagnstico de salud para
la accin).
Reuniones de equipo
comarcales, distritales,
asesores, coordinacin,
MSPAS, intersectoriales
Formacin continuada
Seguimiento y apoyo en el
campo /Apoyo y
supervisin.
Biblioteca y material
didctico
Sistematizar los
aprendizajes.

Construccin CSC
Reparar Puestos Salud
Combustible
Compra de vehculos
Compra de motos
Seguros, impuestos
vehculos y motos
Mantenimiento/ reparacin
vehculos y motos
Piezas de recambio
Transporte local del
personal

APOYO EXTERNO
VARIOS

Imprevistos

Reuniones de equipo
comarcales, distritales,
asesores, coordinacin,
MSPAS, intersectoriales
Formacin continuada
Seguimiento y apoyo en el
campo /Apoyo y
supervisin
Comunicacin escrita y
radial.
Fortalecimiento
organizacional comunitario
Biblioteca y material
didctico
- Sistematizar, compartir y
difundir los aprendizajes

Mantenimiento CSC y CR
Combustible
Seguros, impuestos
vehculos y motos
Mantenimiento/ reparacin
vehculos y motos
Transporte
local
del
personal

Consultores externos
Evaluadores externos
Imprevistos

Reuniones de equipo
comarcales, distritales,
asesores, coordinacin,
MSPAS, intersectoriales
Formacin continuada
Seguimiento y apoyo en el
campo. Apoyo y
supervisin.
Comunicacin escrita y
radial.
Fortalecimiento
organizacional comunitario
Biblioteca y material
didctico
Sistematizar, compartir y
difundir los aprendizajes

Mantenimiento CSC y CR
Combustibles
Seguros, impuestos
vehculos y motos
Mantenimiento/ reparacin
vehculos/ motos
Transporte local del
personal
Construccin Casas de las
mujeres
Apoyo en la construccin
de Letrinas, agua entubada,
pilas de agua, pozos.

Consultores externos
Evaluadores externos
Imprevistos

El primer ao tiene ENFASIS en:

Induccin del personal y las comunidades


Equipamiento de los Centros de Referencias.
Construccin y equipamiento de las Casas de Salud Comunitarias
Dotacin de transporte para la movilizacin de los equipos.
Equipamiento de los ASC para las visitas familiares.

El segundo y tercer ao el ENFASIS est en el desarrollo de la Propuesta y mantenimiento


de los insumos, reducindose los costos per cpita en relacin a los del primer ao en que el
gasto es mayor por la inversin en recursos.
En el Captulo salario y prestaciones, se reconocen las prestaciones laborales correspondientes
que comprenden 15 pagas salariales y el IGSS sobre el salario base. Anualmente se ha
174

presupuestado un aumento del 15 % para todo el personal, salvo para las personas con salarios
mas altos como del coordinador/coordinadora, doctor/doctora y asesor/asesora y cuya aumento se
fija en 10% anual. En el caso de los agentes de salud comunitarios, ASC, el salario base es
inicilamente de 1,000.00 quetzales/mes teniendo un incentivo de 800.00 quetzales por tarea
cumplida (30.00 Q por da cumplido).
En el Captulo de funcionamiento institucional, de funcionamientos de los servicios de salud y
de compras se presupuesta un aumento anual de 15%, cifra que suele ser la reconocida
oficialmente.
En el Captulo de consultora y evaluaciones externas se ha presupuestado un monto anual de
30,000.00 quetzales anuales, para segundo y tercer ao.
En el Captulo de Imprevistos se toman en cuenta las prdidas en los cambios de moneda y
emergencias socio-sanitarias previsibles en un pas de alto riesgo.
La previsible baja del quetzal, dependiente del dlar y del mercado norteamericano, se debe a la
contraccin de las exportaciones guatemaltecas hacia el mercado USA, la baja del turismo y a la
baja del precio del caf en el mercado internacional.
En el momento de redactar los presentes presupuestos el quetzal que se haba mantenido estable
en los dos ltimos aos, al cambio de 7.80 quetzales por dlar, est teniendo una evolucin a la
baja que en tres meses los ha llevado al cambio de 8.21 quetzales por dlar y es previsible siga
bajando.
A continuacin presentamos los presupuestos en EXCEL siguiendo el orden de:

DISTRITO 9 DE BOCA COSTA DE SOLOLA


DISTRITO 10 DE BOCA COSTA DE SOLOLA
DISTRITO DE CAMOTAN DE CHIQUIMULA
CUADRO 36
Rubro por captulo de presupuesto
CAPITULOS
PERSONAL
CENTRO DE REFERENCIA, CR

DESARROLLO DEL RUBRO


VER DISEO OPERATIVO
FUNCIONAMIENTO INSTITUCIONAL
FUNCIONAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD
- Medicamentos
- Mobiliario
- Equipamiento y material mdico-quirrgico
- Equipamiento y material de laboratorio
- Equipamiento y material de cadena de fro
- Equipamiento y material dental

175

FORMACION, SEGUIMIENTO, COMUNICACION, INTERCAMBIOS Y APOYO


LOCAL
- Induccin de la Propuesta
- Desarrollo de la Propuesta
LOGISTICA Y SANEAMIENTO
FUNCIONAMIENTO INSTITUCIONAL
FUNCIONAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD
- Mobiliario de CSC
CASAS DE SALUD COMUNITARIA, CSC
- Equipamiento y material mdico-quirrgico en las CSC
- Equipamiento y material para los ASC en las visitas familiares
- Equipamiento y material de la cadena de fro
- Equipamiento y material dental
CONSULTORIA Y EVALUACION
SISTEMATIZACIN Y EVALUACIN EXTERNA
EXTERNA
IMPREVISTOS
EMERGENCIAS SOCIO-SANITARIAS COMO DESASTRES NATURALES.

176

CUADRO 37,PRESUPUESTO CONSOLIDADO PARA TRES AOS DE DISTRITO 9, BOCA COSTA SOLOL
COSTOS

CASAS DE SALUD
COMUNITARIA

CENTRO DE REFERENCIA

DISTRITO

DISTRITO
DISTRITO

PRIMER SEGUNDO SEGUNDO


SEMESTRE SEMESTRE
AO

TERCER
AO

PERSONAL
452,626.32 452,626.321,002,001.96 1,111,627.81
FUNCIONAMIENTO INSTITUCIONAL
71,800.00 18,900.00 47,223.00
54,967.70
FUNCIONAMIENTO SERVICIOS DE SALUD
Medicamentos
46,814.78 97,680.00 101,750.00
Mobiliario
23,976.00
Equipamiento y material mdico de Dx y Qx, kits mdicos de urgencias
12,480.09
932.65
1,072.55
Equipamiento y material de laboratorio
2,850.00
3,277.50
3,769.13
Equipamiento y material de cadena de fro. Material de vacunacin fijo.
6,800.00
Equipamiento y material dental fijo
56,320.00
12,075.00
13,886.25
FORMACIN, SEGUIMIENTO, COMUNCACIN, INTERCAMBIOS Y APOYO LOCAL
Induccin de la propuesta
28,000.00
0.00
2,500.00
2,500.00
Desarrollo de la propuesta
3,000.00 27,000.00 56,900.00
65,435.00
LOGSTICA Y SANEAMIENTO
399,000.00
5,000.00 86,200.00
95,080.00
FUNCIONAMIENTO INSTITUCIONAL
8,320.00
6,120.00 16,376.00
18,832.40
FUNCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD
Mobiliario
15,238.00
Equipamiento y material mdico de Dx y Qx, kits mdicos de urgencias/Casa Salud Comunitaria
22,844.16
4,591.38
4,852.58
Equipamiento y material mdico de Dx y Qx, kits mdicos de urgencias / ASC visitas
33,766.68
19,500.00
21,570.00
Equipamiento y material de cadena de fro. Fijo y mvil
15,520.00
2,208.00
2,539.20
Equipamiento y material dental. Mvil (extracciones y profilaxis)
6,500.00
7,475.00
8,596.25
CONSULTA Y EVALUACION EXTERNA
30,000.00
30,000.00
IMPREVISTOS SOCIOSANITARIOSY PERDIDAS POR CAMBIO
100,000.00 100,000.00 100,000.00
TOTAL 1,159,041.25 656,461.101,488,940.49 1,636,478.87
primer ao 1,815,502.35
TOTAL DE 3 AOS

GASTO PER CAPITA - POR PERSONA AO


PRIMER AO.
1,815,502.35 quetzales / 11,500 habitantes
SEGUNDO AO. 1,488,940.49 quetzales / 12,000 habitantes
TERCER AO.
1,636,478.87 quetzales / 12,500 habitantes

4,940,921.71

157.86977
124.07837
130.91831
177

CUADRO 38, PRESUPUESTO CONSOLIDADO PARA TRES AOS DE DISTRITO 10, BOCA COSTA SOLOL
COSTOS

CASAS DE SALUD
COMUNITARIA

CENTRO DE REFERENCIA

DISTRITO

DISTRITO
DISTRITO

PRIMER
SEGUNDO SEGUNDO
SEMESTRE SEMESTRE
AO

TERCER
AO

PERSONAL
490,395.72 490,395.72 1,084,551.58 1,202,239.87
FUNCIONAMIENTO INSTITUCIONAL
56,554.70
72,400.00
19,500.00
48,603.00
FUNCIONAMIENTO SERVICIOS DE SALUD
Medicamentos
56,177.73 116,426.31 122,125.50
Mobiliario
23,976.00
Equipamiento y material mdico de Dx y Qx, kits mdicos de urgencias
12,480.09
932.65
1,072.55
Equipamiento y material de laboratorio
2,850.00
3,277.50
3,769.13
Equipamiento y material de cadena de fro. Material de vacunacin fijo.
6,800.00
Equipamiento y material dental fijo
56,320.00
12,075.00
13,886.25
FORMACIN, SEGUIMIENTO, COMUNCACIN, INTERCAMBIOS Y APOYO LOCAL
Induccin de la propuesta
35,000.00
0.00
3,500.00
3,500.00
Desarrollo de la propuesta
3,000.00
39,000.00
81,900.00
94,185.00
LOGSTICA Y SANEAMIENTO
665,000.00
6,000.00 103,500.00 114,225.00
FUNCIONAMIENTO INSTITUCIONAL
16,640.00
12,240.00
32,752.00
37,664.80
FUNCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD
Mobiliario de Casa de salud comunitaria
30,476.00
Equipamiento y material mdico de Dx y Qx, kits mdicos de urgencias/Casa Salud Com
51,338.32
14,882.75
15,405.16
Equipamiento y material mdico de Dx y Qx, kits mdicos de urgencias / ASC visitas
46,149.16
24,375.00
26,962.50
Equipamiento y material de cadena de fro. Fijo y mvil
31,040.00
4,416.00
5,078.40
Equipamiento y material dental. Mvil (extracciones y profilaxis)
13,000.00
14,950.00
17,192.50
CONSULTA Y EVALUACION EXTERNA
30,000.00
30,000.00
IMPREVISTOS SOCIOSANITARIOS Y PERDIDAS POR CAMBIO
100,000.00 100,000.00 100,000.00
TOTAL 1,556,865.29 723,313.45 1,676,141.79 1,843,861.36
primer ao 2,280,178.74
TOTAL DE 3 AOS

GASTO PER CAPITA - POR PERSONA AO


PRIMER AO.
2,280,178.74 quetzales / 13,800 habitantes
SEGUNDO AO. 1,676,141.79 quetzales / 14,500 habitantes
TERCER AO.
1,843,861.36 quetzales / 15,500 habitantes

5,800,181.89

165.23034
115.59599
118.9588
178

CUADRO39, PRESUPUESTO CONSOLIDADO PARA TRES AOS, DISTRITO DE CAMOTN


COSTOS

CASAS DE SALUD
COMUNITARIA

CENTRO DE REFERENCIA

DISTRITO

DISTRITO
DISTRITO

PERSONAL
FUNCIONAMIENTO INSTITUCIONAL
FUNCIONAMIENTO SERVICIOS DE SALUD
Medicamentos
Mobiliario
Equipamiento y material mdico de Dx y Qx, kits mdicos de urgencias
Equipamiento y material de laboratorio
Equipamiento y material de cadena de fro. Material de vacunacin fijo.
Equipamiento y material dental fijo
FORMACIN, SEGUIMIENTO, COMUNCACIN, INTERCAMBIOS Y APOYO LOCAL
Induccin de la propuesta
Desarrollo de la propuesta
LOGSTICA Y SANEAMIENTO
FUNCIONAMIENTO INSTITUCIONAL
FUNCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD
Mobiliario de Casa de salud comunitaria
Equipamiento y material mdico de Dx y Qx, kits mdicos de urgencias/Casa Salud Com
Equipamiento y material mdico de Dx y Qx, kits mdicos de urgencias / ASC visitas
Equipamiento y material de cadena de fro. Fijo y mvil
Equipamiento y material dental. Mvil (extracciones y profilaxis)
CONSULTA Y EVALUACION EXTERNA
IMPREVISTOS SOCIOSANITARIOS Y PERDIDA DE CAMBIO
TOTAL

PRIMER
SEMESTRE
729,601.92
72,400.00

SEGUNDO
SEMESTRE

1,607,365.841,776,116.27
48,603.00 56,554.70

146,973.97

301,242.90 309,384.60

0.00
69,000.00
8,500.00
30,600.00

76,190.00
147,480.80
104,605.76
77,600.00
32,500.00

2,661,254.57
primer ao

100,000.00
1,104,175.89
3,765,430.46

932.65
6,555.00

1,072.55
7,538.25

12,075.00

13,886.25

6,000.00
6,000.00
144,000.00 165,235.00
151,750.00 160,337.50
81,880.00 94,162.00

56,206.88 57,512.91
55,250.00 61,115.00
11,040.00 12,696.00
37,375.00 42,981.25
30,000.00 30,000.00
100,000.00 100,000.00
2,650,276.272,894,592.28

TOTAL DE 3 AOS

GASTO PER CAPITA - POR PERSONA AO


PRIMER AO.
3,765,430.46 quetzales / 36,000 habitantes
SEGUNDO AO.
2,650,276.27 quetzales / 37,000 habitantes
TERCER AO.
2,894,592.28 quetzales / / 38,000 habitantes

TERCER
AO

729,601.92
19,500.00

23,976.00
12,480.09
5,700.00
6,800.00
56,320.00
61,000.00
3,000.00
1,210,000.00
41,600.00

SEGUNDO
AO

9,310,299.01

104.59529
71.629088
76.173481
179

180

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