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1

INSTRUMENTO DE EVALUACION Y DIAGNOSTICO PARA EL


TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES.
INDICE DE GRAVEDAD DE LA ADICCIN PARA ADOLESCENTES.
TEEN-ASI
INFORMACIN
Nombre del paciente: ________________________________________

Nombre del informante: ______________________________________


Relacin del informante con el paciente: ______________________
Direccin actual: ______________________________________________
Direccin de un familiar: ______________________________________
N de identificacin: __________________________________________
N de Historia Clnica: ________________________________________
Gnero: ______________________ (M= masculino; F= femenino)
Fecha de nacimiento: _________________________________________
RAZA
Blanca.
Afro descendiente.
Asitica.
Hispano.
Mestizo-biracial.
Gitano Rom.
Otra: _________________

RELIGIN
Protestante
Catlica
Evanglico ortodoxo
Juda
Islmica
Atea no creyente
Otra: _________________

Fecha de admisin o ingreso: Da: _____Mes: ____Ao: ________


Fecha de Entrevista: Da: ____/ Mes: _______/ Ao: ____________/

Tipo de entrevista:_________(Inicial, seguimiento, Egreso,


Control.
Entrevistador: __________________________________________
(Personalmente, o por telfono).
Registro profesional o cdigo institucional: ____________
Motivo o finalidad de la entrevista: ____________________
Eventos presentados en la entrevista, clasifique con la
numeracin: ________________ 1= el entrevistador
suspendi la entrevista; 2= el paciente rehus ser
entrevistado; 3= el paciente fue incapaz de responder.
Ha estado ingresado/internado en algn centro en el
que no tuvieses acceso a drogas (ambiente controlado)
durante el ao pasado?
a-no; b-en un centro de menores (detencin, reclusin,
proteccin); c-en un centro de tratamiento para
drogas; d-en un centro de tratamiento mdico; e-en un
centro de tratamiento psiquitrico
Cunto tiempo?: das_____/meses: _______/ Anote las
fechas: ______________________________________________

Segn el entrevistador:
REA DE
PROBLEMA

COMENTARIOS.

Segn el paciente / el informante:

Drogas
Estudios
Trabajo
Familiar
Social
Legal
Psiquitrico

Nada Un poco

0
0
0
0
0
0
0

1
1
1
1
1
1
1

Medio Mucho Extremo

2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3

Un
poco

Medio Mucho Extremo

Drogas
0
1
2
3
4
Estudios
0
1
2
3
4
Trabajo
0
1
2
3
4
Familiar
0
1
2
3
4
Social
0
1
2
3
4
Legal
0
1
2
3
4
Psiquitrico
0
1
2
3
4
0 = Ningn problema. El tratamiento no est indicado.
1 = Problema leve. El tratamiento probablemente no es
necesario.
2 = Problema moderado. Algn tratamiento es
necesario.
3 = Problema considerable. El tratamiento es necesario.
4 = Problema grave. El tratamiento es absolutamente
necesario.

PERFIL DE GRAVEDAD DE LA ADICCIN

REA DE
PROBLEMA

Nada

4
4
4
4
4
4
4
USO

_____________________________________________________________________
Carrera 31 No. 20 - 56 Las Cuadras - Telfono: 7311136 / Fax: 7313993
Celulares: 316 401 68 88 - 314 892 80 52 318 3228551
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2
USO DE DROGAS
1- Qu drogas has tomado/usado durante el ltimo mes?
Droga/s

N de das/veces

Edad de inicio (Aos/Meses)

2- Has tomado/usado alguna droga en el pasado que no


hayas tomado/usado durante el ltimo mes?
Droga/s

Edad de inicio Edad de finalizacin


(A/M)
(A/M)

Frecuencia

3- Nombra las combinaciones (mezclas) de drogas y/o


alcohol que has hecho durante este ltimo mes:
Drogas
N de das/veces

4- Qu droga o combinacin de drogas crees que te crea


mayor problema? Haz una lista por orden de problemtica.
Droga(s):

5- Por qu crees que esa/esas drogas es/ son la(s) que ms


te perjudica(n)? Te crean problemas con...
- Los amigos o la sociedad?
- El trabajo o el sustento econmico?
- La familia?
- La escuela?
- Las leyes?
- Sntomas psiquitricos?
- Prdida de control y/o deseo compulsivo/ansia de
consumir (craving)?
6- Duracin de tu ltimo periodo de abstinencia voluntaria
a todas las drogas:______________________________________
7- Cuntos meses hace que finaliz ese periodo de
abstinencia? ____________________________________________

89-

Cuntas veces has experimentado:_______________


Prdidas de memoria (blackouts) por el alcohol?
Sobredosis por drogas (incluidas borracheras)?
Cuntas veces en tu vida has hecho tratamiento por:
Abuso o dependencia de alcohol?
Abuso o dependencia de otras drogas?
Abuso o dependencia de alcohol y otras drogas?

10- Cuntos de esos tratamientos fueron slo


desintoxicaciones de:
- Alcohol?
- Drogas?
11- Cunto dinero diras que has gastado en el ltimo
mes en:
- Alcohol? ___________________________________________
- Drogas? ___________________________________________
12- Alguna/s vez/veces has obtenido drogas a travs de:
- Favores sexuales? SI NO
- Actividades ilegales? SI NO
13- Cuntos das has tenido visita de tratamiento
ambulatorio por alcohol u otras drogas durante el
ltimo mes? ________________________________________
14- A cuntas reuniones de grupos de autoayuda (tipo
AA NA, AC AA) has asistido durante el ltimo mes?
15- Cuntos das has asistido a los grupos de autoayuda
(tipo AA NA, AC AA) desde tu ltima reunin de
seguimiento?
16- Cuntos das has tenido visita de tratamiento
ambulatorio por alcohol u otras drogas desde tu
ltima reunin de seguimiento?
17- Cuntos das has estado ingresado en algn centro
hospitalario o residencial por alcohol / drogas desde
su ltima visita de seguimiento?
18- Cuntos das durante el ltimo mes has tenido
problemas con:

- El alcohol? _______________________________________
- Otras drogas? ____________________________________
19- Cunto te han preocupado durante el mes pasado
esos problemas con:
Nada Un poco Medio Mucho Extremo
El Alcohol0
1
2
3
4
Otras drogas
0
1
2
3
4
20- Cmo de importante es para ti ahora el
tratamiento para esos problemas con:
Nada Un poco Medio Mucho Extremo
El Alcohol0
1
2
3
4
Otras drogas
0
1
2
3
4
NIVEL DE GRAVEDAD SEGN EL ENTREVISTADOR
21- Valoracin de la necesidad de tratamiento del
paciente debido a abuso o dependencia de:
No
Leve ModeradoConsidera-ble
Grave
problema

El Alcohol
0
1
Otras 0drogas 1

2
2

3
3

4
4

VALORACIN DE LA FIABILIDAD DE LOS DATOS


La informacin anterior puede estar distorsionada
significativamente por:
22- Falsas declaraciones del paciente? SI NO
23- Incapacidad por parte del paciente para
comprender? SI NO
COMENTARIOS

_____________________________________________________________________
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3
REA ESCOLAR
1- Vas a la escuela/ Colegio? SI NO

14- Has ayudado a organizar alguna actividad


extracurricular en tu escuela en el ltimo mes?
SI NO

2- Cuntos das has faltado a la escuela/colegio durante el


ltimo mes? ______________________________________________

15- Has asistido a alguna actividad extra-escolar en el


ltimo mes? SI NO

3- Y en los ltimos 3 meses? _______________________________


4- Cuntos das has llegado tarde a la escuela/colegio en el
ltimo mes?______________________________________________
0

16- Cmo has estado de preocupado por esos


problemas escolares durante el ltimo mes?
Nada
Un poco Medio
Mucho
Extremo
1
2
3
4

6- Cuntos das te han castigado en el pasillo o te han


expulsado de clase o has estado en el despacho del
coordinador o director de la escuela o colegio por mal
comportamiento en clase (problemas de disciplina), en el
ltimo mes? ______________________________________________ 0

17- Cmo es de importante para usted recibir ayuda o


asesoramiento (counselling o consejera) para esos
problemas escolares?
Nada
Un poco Medio
Mucho
Extremo
1
2
3
4

7- Y en los ltimos 3 meses? _______________________________

NIVEL DE GRAVEDAD SEGN EL ENTREVISTADOR

8- Cuntos das has estado expulsado de la escuela/colegio


durante el ltimo mes? ___________________________________

18- Valoracin de la necesidad de ayuda escolar


(counselling) o consejera:
No problema Leve Moderado Considerable Grave
1
2
3
4

5- Y en los ltimos 3 meses?_______________________________

9- Y en los ltimos 3 meses?________________________________

10- Cuntos das te has saltado alguna clase (has evadido


clases) durante el ltimo mes? ___________________________

VALORACIN DE LA FIABILIDAD DE LOS DATOS

11- Y en los ltimos 3 meses? _______________________________

La informacin anterior puede estar distorsionada


significativamente por:

12- Cul fue tu nota media en el boletn de notas de la ltima


evaluacin? ______________________________________________

19- Falsas declaraciones del paciente? SI NO

13- Cul fue tu nota media en el ltimo curso


(terminado)?_____________________________________________

COMENTARIOS

20- Incapacidad por parte del paciente para


comprender? SI NO

_____________________________________________________________________
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REA LABORAL
1- Nivel de educacin (ltimo curso acabado):________________
(aos/meses)
2- Si ya no estudia, Cundo dej los estudios?: ______________
(aos/meses)
3- Formacin profesional o tcnica acabada:_________________
(Aos/meses)
Tienes alguna profesin, oficio o negocio? SI NO
Cul? ________________________________________________
4- Tipo de empleo durante el ltimo mes:
- Trabajador o estudiante a tiempo completo (40 h/semanas.)
-

Trabajador o estudiante a tiempo parcial (horario regular)

Trabajador o estudiante a tiempo parcial (horario irregular)

- Desempleado
5- Tipo de empleo durante los ltimos 3 meses:
- Trabajador o estudiante a tiempo completo (40 h/semanas)
-

Trabajador o estudiante a tiempo parcial (horario regular)

Trabajador o estudiante a tiempo parcial (horario irregular)

- Desempleado
6- Cunto tiempo ha durado tu periodo mximo de
trabajo/estudio durante el ltimo ao? ____________________
7- Cuntos das te han pagado por tu trabajo durante el
ltimo mes?
8- Y durante los ltimos 3 meses?
9- Cuntos das has llegado tarde a tu trabajo durante el
ltimo mes?

10- Y durante los ltimos 3 meses?


11- Cuntos das has faltado al trabajo durante el ltimo
mes?
12- Y durante los ltimos 3 meses?
13- Cuntos das has dejado de ir al trabajo durante el
ltimo mes por estar enfermo?
14- Y durante los ltimos 3 meses?
15- Cuntas veces te han despedido del trabajo durante
el ltimo mes?
16- Y durante el ltimo ao?
17- Cuntas veces has dejado un trabajo (por cese de
contrato o por voluntad propia) durante el ltimo
mes?
18- Y durante los 3 ltimos meses?
19- Cmo te has sentido de satisfecho con tu
rendimiento en el trabajo durante este ltimo mes?
Nada
Un poco
Medio
Mucho
Extremo
0
1
2
3
4
20- Y durante el ltimo ao?
Nada
Un poco
Medio
Mucho
Extremo
0
1
2
3
4
21- Si est desempleado: Cuntos das has estado
buscando trabajo durante el ltimo mes?
22- Y durante los ltimos 3 meses?
23- Cuntos das has tenido problemas para encontrar
trabajo o bien problemas en el trabajo en el ltimo
mes?
24- Y en los ltimos 3 meses?
25- Recibes algn tipo de ayuda econmica de algn
familiar/amigo o del Gobierno, que suponga la
mayora de tu sustento?
26- Si es as, quin te proporciona la mayor parte de
tu sustento?

27- Qu porcentaje de tus ingresos proviene de


actividades ilegales?
28- Cuntas personas dependen de ti para la mayor
parte de sus necesidades bsicas (alimentacin,
abrigo, vivienda, etc.)?
29- Cunto te han preocupado tus problemas
laborales durante el ltimo mes?
Nada
Un poco Medio Mucho Extremo
0
1
2
3
4
30- Cmo es de importante para ti recibir ayuda
(counselling o consejera) para tus problemas
laborales?
Nada
Un poco Medio Mucho Extremo
0
1
2
3
4
NIVEL DE GRAVEDAD SEGN EL ENTREVISTADOR
31- Valoracin de la necesidad del paciente de recibir
ayuda (counselling o consejera) laboral:
No problema Leve Moderado Considerable Grave

0
1
2
3
4
VALORACIN DE LA FIABILIDAD DE LOS DATOS
La informacin anterior puede estar distorsionada
significativamente por:
32- Falsas declaraciones del paciente? SI NO
33- Incapacidad por parte del paciente para
comprender?
SI NO
COMENTARIOS

_____________________________________________________________________
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RELACIONES FAMILIARES
1- Con quin vive actualmente?...
- Con ambos padres (en la misma casa) ___________________
- Con el padre o con la madre (separados) ________________ 0
- Con otro/s miembro/s de la familia ______________________
(Especificar: _____________________________________________)
- Con amigos______________________________________________
- Con novio/a o esposo/a _________________________________
- Solo _____________________________________________________ 0
- En una institucin (internado o residencia) _______________
- Sin vivienda estable ______________________________________
2- Cunto tiempo hace que vives en esta situacin?
Aos Meses
3- Ests satisfecho viviendo de esa manera? SI NO
0
4- Ha tenido conflictos o problemas importantes con su(s):
NO SI ltimo mes ltimos 3 meses

56-

7-

8-

Madre?
Padre?
Hermanos/as?
Otro familiar?
Tutor o responsable?
Cuntas veces/das en el mes pasado? (anotar en la tabla)
Y 5 bis - Y en los ltimos 3 meses? (anotar en la tabla)
Cunto se ayudan/apoyan entre si los miembros de su
familia?
Nada Un poco
Medio
Mucho Extremo
0
0
1
2
3
4
Cunto discuten/pelean entre s los miembros de su
familia?
Nada
Un poco Medio
Mucho
Extremo
0
0
1
2
3
4
Los miembros de su familia participan juntos en
actividades (ldicas, de recreo, etc.)?
Nada
Un poco Medio
Mucho
Extremo
0
1
2
3
4

9- Cunto se cumplen las normas y obligaciones en


tu casa?
Nada
Un poco
Medio
Mucho
Extremo
1
2
3
4
10- Cmo valorara el grado de confianza que tiene
con sus padres o con su tutor o persona que se
encarga de usted?
Nada
Un poco
Medio
Mucho
Extremo
1
2
3
4
11- En tu familia es posible expresar los sentimientos y
las opiniones y ser escuchado y tenido en cuenta
por los dems?:
Nada
Un poco
Medio
Mucho
Extremo
1
2
3
4
12- Ha sufrido abusos fsicos (le han pegado o le han
hecho dao) de algn miembro de su familia
durante el ltimo mes? SI NO
13- Y en los ltimos 3 meses? SI NO
14- Ha tenido algn tipo de relacin sexual con algn
miembro de su familia (excluido esposo/a) durante
el ltimo mes? SI NO
15- Y durante los 3 ltimos meses? SI NO
16- Cmo de preocupado ha estado durante este
ltimo mes por sus problemas familiares?
Nada
Un poco
Medio
Mucho
Extremo
1
2
3
4
17- Cmo de importante es para usted recibir ayuda
para sus problemas familiares?
Nada
Un poco
Medio
Mucho
Extremo
1
2
3
4
NIVEL DE GRAVEDAD SEGN EL ENTREVISTADOR
18- Valoracin de la necesidad de ayuda/tratamiento
del paciente por sus problemas familiares:
No problema Leve Moderado ConsiderableGrave
0
1
2
3
4

VALORACIN DE LA FIABILIDAD DE LOS DATOS


La informacin anterior puede estar distorsionada
significativamente por:
19. Falsas declaraciones del paciente? SI NO
20. Incapacidad por parte
comprender? SI NO
COMENTARIOS

_____________________________________________________________________
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del

paciente

para

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RELACIONES SOCIALES/GRUPO DE PARES
1- Cuntos amigos ntimos tienes?
2- Cuntos de estos amigos ntimos suelen usar o tomar
drogas como:
- Alcohol (habitualmente)?: S NO
- Marihuana (habitualmente)?: S NO
- Cocana (ocasionalmente)?: S NO
- Otras drogas ilegales (ocasionalmente)?: S NO
3- Cuntos conflictos/discusiones importantes ha tenido
con sus amigos (exceptuando novio/a) durante el ltimo
mes?
4- Y durante los ltimos 3 meses?
5- Cmo se siente de satisfecho con el tipo/la calidad de
relacin que tienes con sus amigos?
Nada
Un poco Medio
Mucho
Extremo
0
1
2
3
4
6- Tienes novio/a? SI NO
7- Cunto tiempo hace que Son novios?: (meses/aos)
________________________________________________________
8- Cuntos/as novios/as ha tenido durante el ltimo ao?
________________________________________________________
9- Su actual novio/a suele tomar o usar:
- Alcohol (habitualmente)?: S NO
-

Marihuana (habitualmente)?: S NO

Cocana (ocasionalmente)?: S NO

Otras drogas ilegales (ocasionalmente)?: S NO

10- En cuntas ocasiones ha tenido conflictos /


discusiones serias con su Novio /a durante el ltimo
mes?: ____________________________________________
11- Y durante los ltimos 3 meses? __________________
12- Cmo se sientes de satisfecho con la calidad de la
relacin con su novio/a?
Nada
0

Un poco
1

Medio
2

Mucho
3

Extremo
4

NIVEL DE GRAVEDAD SEGN EL ENTREVISTADOR


16- Valoracin del grado de necesidad de ayuda del
paciente para sus problemas con los amigos:
No problema Leve Moderado Considerable Grave
0
1
2
3
4
VALORACIN DE LA FIABILIDAD DE LOS DATOS
La informacin anterior puede estar distorsionada
Significativamente por:
17- Falsas declaraciones del paciente? SI NO

13- Con quin suele pasar la mayor parte de su


tiempo libre?
-

Familia novio/a

Amigos (individualmente) solo/a

Grupo, colegas, pandilla, parche

18- Incapacidad por parte


comprender? SI NO
COMENTARIOS

14- Cmo ha estado de preocupado durante el ltimo


mes por los problemas con sus amigos o con su
novio/a?
Nada
0

Un poco
1

Medio
2

Mucho Extremo
3
4

15- Cmo de importante es para usted ahora recibir


ayuda/tratamiento por los problemas que tiene con
sus amigos o con su novio/a?
Nada
0

Un poco
1

Medio
2

Mucho Extremo
3
4

_____________________________________________________________________
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del

paciente

para

7
REA LEGAL
1- Su visita a utilizar los servicios de la institucin ha sido
motivado o sugerido por el sistema de responsabilidad
penal o autoridad de proteccin para la restitucin de
derechos (juez de menores, defensor de familia,
comisarios de familia, personeros municipales del
estado)? SI NO

9- Cul es el motivo? (Si son varios motivos, escribir


el ms grave) _____________________________________
10- Cuntos das en el ltimo mes has estado detenido
o encarcelado? ___________________________________
11- Cuntos das durante el ltimo mes has estado
involucrado en actividades ilegales (para provecho
personal)? ________________________________________

2- Est o se encuentra en libertad condicional o en libertad


bajo palabra (probatoria)? SI NO

12- Qu nivel de gravedad cree que tienen sus


problemas legales actuales? (excluir problemas del
orden civil)
Nada
Un poco Medio Mucho Extremo
0
1
2
3
4

3- Cuntas veces en su vida has sido detenido o arrestado


por cometer un delito (ofensa criminal)?. Delito
(acusacin o cargo) Edad (aos, meses) ________________
________________________________________________________

13- Cmo es de importante para usted recibir


ayuda/orientacin por esos problemas legales?
Nada
Un poco Medio Mucho Extremo
0
1
2
3
4

4- Cuntas de estas acusaciones (o cargos) acabaron en


sentencia/condena? ____________________________________
________________________________________________________
5- Cunto tiempo has estado detenido o recluido en un
juzgado o centro de menores en toda tu vida?:
(das/semanas/meses)__________________________________
6- Cunto tiempo estuvo recluido/encarcelado la ltima
vez? ___________________________________________________

COMENTARIOS

NIVEL DE GRAVEDAD SEGN EL ENTREVISTADOR


14- Valoracin del grado de necesidad del paciente de
recibir ayuda/orientacin por sus problemas
legales:
No problema Leve Moderado Considerable Grave
1
2
3
4

7- Cul fue el motivo? (Si son varios motivos, escribir el ms


grave) __________________________________________________

VALORACIN DE LA FIABILIDAD DE LOS DATOS


La anterior informacin puede encontrarse
distorsionada por:

8- Actualmente tiene algn cargo, juicio o sentencia


pendiente? S NO

15- Falsas declaraciones del paciente? SI NO


16- Incapacidad por parte
comprender? SI NO

del

paciente

para

_____________________________________________________________________
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8
REA PSIQUITRICA / PSICOLGICA
1- Cuntas veces has estado en tratamiento por un
problema psicolgico o emocional?
-

3- Ha tomado alguna medicacin (prescrita por el


mdico) para algn trastorno psicolgicopsiquitrico (emocional o de conducta)?
SI NO
Cual? ______________________________________________

En el servicio de psiquiatra-psicologa de un hospital?


En un centro ambulatorio o centro privado?

4- Cuntos das durante el ltimo mes ha


experimentado alguno de los anteriores problemas
psicolgicos? SI NO

2- Ha pasado algn periodo significativo (sin que fuera el


resultado directo del consumo de drogas) en el que haya
tenido: SI NO
-

Una depresin importante (grave)?

Ansiedad o tensin importante (grave)?

Delirios (creer cosas que los dems decan que no eran


ciertas)?

Alucinaciones (ver u or cosas que los dems no podan


ver/u or)?

Dificultades para concentrarse, recordar o comprender


las cosas?

Dificultades para
agresivo/violento?

Pensamientos (graves) de suicidio (ideas de quitarse la


vida)?

controlar

su

comportamiento

Alguna/s tentativa/s de suicidio (quitarse la vida)?

Cual? ______________________________________________
5- Cmo valorara su grado de preocupacin /
malestar por los anteriores problemas psicolgicos
durante el mes pasado?
Nada
Un poco Medio Mucho
Extremo
0
1
2
3
4
6- Cmo de importante es ahora para usted recibir
tratamiento para esos problemas psicolgicos?
Nada
Un poco Medio Mucho
Extremo
0
1
2
3
4

Tiene dificultades importantes para comprender,


concentrarse o recordar

Tiene ideacin suicida

NIVEL DE GRAVEDAD SEGN EL ENTREVISTADOR


8- Valoracin del grado de necesidad del paciente de
recibir tratamiento psiquitrico o psicolgico.
No problema Leve Moderado ConsiderableGrave
0
1
2
3
4
VALORACIN DE LA FIABILIDAD DE LOS DATOS
La informacin anterior puede estar distorsionada
significativamente por:
9- Falsas declaraciones del paciente? SI NO
10- Incapacidad por parte del paciente para
comprender? SI NO
COMENTARIOS

LOS SIGUIENTES TEMS LOS DEBE RELLENAR EL


ENTREVISTADOR.
7- En el momento de la entrevista, el paciente: SI NO
- Est claramente deprimido/muy reservado/retrado
-

Se muestra claramente hostil

Se muestra claramente ansioso/nervioso

Tiene dificultades con la percepcin de la realidad,


trastornos del pensamiento o ideas paranoides

_____________________________________________________________________
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