PAG: 1

MAPFRE PERU COMPAIA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A. - RUC: 20202380621

Direccion: Av. Veintiocho de Julio 873, Miraflores -Telefono: 213-3333

SUPLEMENTO DE SEGURO
CONTRA ACCIDENTES
PERSONALES

POLIZA

COLECTIVO

SUPLEMENTO
11

1011411800013

APLICAC.
0

VIGENCIA
20/01/2015 12:00 Hrs.

HASTA
01/05/2015 12:00 Hrs.

NMOV. F. EMISION VIGENCIA DE POLIZA FORMA DE PAGO %PARTICIP. RIESGOS MONEDA

TIPO
Modif.

11

19/01/2015

01/11/2014 - 01/05/2015

1meo

100 %

US$

DATOS DE COBRO
DIRECCION DE COBRO
Jiron Francisco De Zela Nro 369

Urb Santa Luisa Independencia Huaraz Ancash

COBRADOR
Maria Gamarra Lopez
DATOS DEL CONTRATANTE
NOMBRE

RUC
20530732631

HM CONTRATISTAS S.A.

DIRECCION
Jiron Francisco De Zela Nro 369

Urb Santa Luisa Independencia Huaraz Ancash

EMAIL
bcardenas@hmcontratistassa.com

TELEFONO
429328

ACTIVIDAD ECONOMICA
Construccion De Edificios Completos Y De Partes De Edificios; Obras De Ingenieria Civil
DATOS DEL CORREDOR, PROMOTOR O COMERCIALIZADOR
NOMBRE
NOMBRE
Crediseguros S.A.C. Corredores De Seguros
CODIGO SBS
: J0657
CODIGO SBS
:
CODIGO INTERNO : 2252

CODIGO INTERNO :

IMPORTE DE LA COMISION

28.17

Los cargos de agenciamiento por la intermediacin de corredores, contratacin de promotores y comercializadores

podrn considerar el otorgamiento de bonificaciones, premios y/u otros beneficios en funcin al cumplimiento de
metas de produccin y resultados.
NRO. RIESGO ESTADO
1

Modificado

RIESGOS
MATERIA ASEGURADA
HM CONSTRATISTAS SA

D0404044 - 10/00

PRIMAS
DESCRIPCION DEL CONCEPTO
Prima Comercial
Prima Comercial + I.G.V.

PRIMA NETA
112.62

IMPORTE
116.00
136.88

PAG: 2
POLIZA

COLECTIVO

SUPLEMENTO
11

1011411800013

APLICAC.
0

FERNANDO PEDRAZA SORIANO

DIRECTOR DE UNIDAD DE SALUD

VIGENCIA

HASTA

EL ASEGURADO

NOTA: Este documento sustituye a los movimientos

de numeracin y fecha anterior
POLIZA ANTERIOR Nro :

GENERADO POR : CRODRIGU

Pag. 1
Miraflores , 19 de Enero del 2015
Seor(es):
Hm Contratistas S.A.
Jiron Francisco De Zela Nro 369
Corredor

2252

RUC 20530732631
Moneda:
US$

Urb Santa Luisa Independe

Crediseguros S.A.C. Corredores

De nuestra consideracin:
Es grato informarle(s), que nuestra compaa est otorgndole(s) las facilidades de pago que ms abajo se
detallan.
Importante:
a) En las fechas indicadas en la columna "obligacin de pago" se inicia el plazo establecido para el pago
de cada uno de los recibos. La primera cuota del presente convenio vence el primer da de
vigencia de su pliza.
b) En la columna "fecha limite de pago" se indica el plazo del que usted dispone para pagar la prima
adeudada, la falta de pago podr implicar que MAPFRE no estar obligada a cubrir los
siniestros ocurridos mientras la cobertura se encuentre suspendida.
POLIZA

SUPLEMENTO PRIMA COMERCIAL INTERESES

1011411800013

11

I.G.V.

TOTAL

20.88

116.00

136.88
136.88

NRO. CUOTA
63120025

MONEDA

IMPORTE

DOLARES

FECHA DE
OBLIGACION LIMITE DE SITUACION
RECIBO
PAGO
PAGO

136.88

20/01/2015 19/02/2015

PENDIENTE

136.88

Lo invitamos a realizar el pago de la cuota adeudada por cualquiera de los siguientes medios:
Ingresando en la WEB de su banco @
En cualquiera de los bancos que se indican, brindando
el nmero del DNI, RUC o carnet de extranjera del
contratante de la pliza

D0911010 - 05/01

Afilindote al cargo en cuenta y/o tarjeta de crdito

MasterCard, VISA, DINERS y American Express

BBVA
BCP
SCOTIABANK
DE LA NACION (solo presencial)
FALABELLA
BIF
INTERBANK

Para mayor informacin, puede comunicarse con nuestro servicio de atencin 24 horas (SI24)
llamando a los telefonos 01-2133333 en Lima y para Provincias 0801-1-1133 o consultando
nuestra web www.mapfreperu.com/oim-clientes
Atentamente ,

FERNANDO PEDRAZA SORIANO

DIRECTOR UNIDAD DE SALUD

CLIENTE ACEPTADO

(*) OFICINAS MAPFRE TELEFONOS: LIMA 213-3333 Opcion 0, AREQUIPA (054) 382222, PIURA (073) 302998, CUZCO (084) 252485, TRUJILLO (044) 203399
CHICLAYO (074) 237941, HUANCAYO (064) 211505, CHIMBOTE (043) 320615, TACNA (052) 243683, CAJAMARCA (076) 363930

PAG: 1
POLIZA

COLECTIVO

SUPLEMENTO

1011411800013
VIGENCIA DESDE
20/01/2015 12:00 Hrs.
RAMO

11
HASTA
APLICACION
01/05/2015 12:00 Hrs.
0

: Accidentes Colectivos
CONDICIONES ESPECIALES Y/O DATOS ANEXOS

COBERTURAS
============
MUERTE ACCIDENTAL..................US$ 30,000.00
INVALIDEZ PERMANENTE...............US$ 30,000.00
GASTOS DE CURACION.................US$ 6,000.00
GASTOS DE SEPELIO..................US$ 2,000.00
ACTIVIDAD A REALIZAR:
------------------------------SUMINISTRO, TRANSPORTE, MONTAJE, PRUEBAS Y PUESTA EN SERVICIO DEL
PROYECTO REMODELACIN DE REDES DE DISTRIBUCION DE 21 SECTORES
CAJAMARCA II ETAPA (SAN MARTIN, MOLLEPAMPA ALTA, MERCEDES, LA RAYMNINA,
CHOTACANCHA,ETC)

CONDICIONES ESPECIALES:
-----------------------EN CASO DE ACCIDENTES DE TRABAJO SE DEBE ACTIVAR LA COBERTURA
DE SCTR.
RELACION DE ASEGURADOS:
CHAVEZ GOMEZ VICTOR ARNALDO / 08804241 / 12/07/1959
GARCIA CRUZADO LUPE / 45591884 / 01/02/1989
GUZMAN HERNANDEZ JUAN DANIEL / 18088145 / 17/07/1958
NESTARES MUICO CARLOS / 41890967 / 04/01/1983
SUPLEMENTO NRO 05:
=================
POR MEDIO DEL PRESENTE SUPLEMENTO SE DEJA CONSTANCIA LA INCLUSION DE 03
TRABAJADORES A PARTIR DEL 24/11/2014

F.: D0404042-11/99

CRISOLES VEGA ELEAZAR ZACARIAS / 41636408 / 12/01/1980

DULANTO JAVIER LEONARDO ENOC / 09467131 / 02/04/1967
YAURIVILCA ROJAS JHOEL PABLO / 45814703 / 29/06/1989
SUPLEMENTO NRO 06:
==================
POR MEDIO DEL PRESENTE SUPLEMENTO SE DEJA CONSTANCIA LA INCLUSION DE 01
TRABAJADOR A PARTIR DEL 24/11/2014
SALIRROSAS ESCOBEDO JOEL / 42535344 / 27/05/1984
SUPLEMENTO NRO 07:
=================
POR MEDIO DEL PRESENTE SUPLEMENTO SE DEJA CONSTANCIA LA INCLUSION DE 10
TRABAJADORES A PARTIR DEL 25/11/2014

PAG: 2
POLIZA

COLECTIVO

SUPLEMENTO

HASTA

APLICACION

1011411800013
VIGENCIA DESDE

CONDICIONES ESPECIALES Y/O DATOS ANEXOS

SALVADOR DEXTRE GALO CRISTIAN / 31683178 / 26/10/1978
INGA VASQUEZ CARLOS ANTONIO / 44660093 / 30/09/1987
VEGA RODRIGUEZ DEINER / 47532164 / 19/01/1993
BARRERA ESPINOZA MAGNO ALEJANDRO / 42397531 / 28/09/1982
PINEDA MELGAREJO PABLO EMILIANO / 32298244
CHAMPA HUALLANCASH JUAN / 47009731 / 24/04/1992
SALINAS ESPIRITU ENOC / 70157982 / 26/02/1993
PARIHUAMAN SALAZAR CESAR GERMAN / 43809639 / 04/10/1986
MELGAREJO ORO DENNY HENK / 42275683 / 09/10/1982
MEJIA SALAS PEDRO ALFREDO / 31601820 / 18/11/1958
SUPLEMENTO NRO 08:
==================
POR MEDIO DEL PRESENTE SUPLEMENTO SE DEJA CONSTANCIA LA INCLUSION DE 01
TRABAJADOR A PARTIR DEL 29/11/2014
LEON GALINDO BLAS / 20045587 / 03/12/1973
SUPLEMENTO NRO 09:
=================
POR MEDIO DEL PRESENTE SUPLEMENTO SE DEJA CONSTANCIA LA INCLUSION DE 02
TRABAJADORES A PARTIR DEL 29/12/2014
SUEYOSHI FURGUEN ADOLFO MATSUO / 06057196 / 15/11/1939
OLAZO SILLAU CARLOS ALBERTO / 9371513 / 30/06/1953
SUPLEMENTO NRO 10:
==================
POR MEDIO DEL PRESENTE SUPLEMENTO SE DEJA CONSTANCIA LA INCLUSION DE 26
TRABAJADORES A PARTIR DEL 20/01/2015
ABANTO CRUZADO JOSE GUZMAN
27902702
15/05/1959
ALAYA HUANGAL CLEMENTE
26709672
02/12/1973
ALBARRAN RIOS NICOLAS
46305820
22/10/1990
CALUA VALENCIA NATIVIDAD
40180316
26/07/1978
CARRASCO ONTOL
JUAN MIGUEL
44858282
15/02/1988
CASTAEDA BAZAN
RAMON
27056825
23/11/1969
CHALAN SALDAA LUIS
40827846
20/06/1979
CHAUPE ALVARADO
ESTEBAN
27068649
02/09/1951
CHAVEZ GARCIA NATIVIDAD
42220817
08/09/1974
GALLARDO ABANTO
PEDRO WILBERTO
27910808
13/05/1955
GOMEZ ALTAMIRANO GERSON MANUEL
44750416
01/01/1988
INFANTE DUCOS JOSE SANTOS
26694074
28/10/1963
LLANOS MORALES JOSE DOMINGO
44154562
20/12/1971
LLICO VILLA SANTOS
26731108
25/05/1973
LUCANO OCAS JUAN
26661744
27/01/1963
LUCANO HUACCHA ELOY
26698634
01/12/1968
MARIAS PISCO NOLBERTO NATIVIDAD 27068270
29/10/1961
MIRANDA HUACCHA
FRANCISCO
47460376
13/12/1991

PAG: 3
POLIZA

COLECTIVO

SUPLEMENTO

HASTA

APLICACION

1011411800013
VIGENCIA DESDE

CONDICIONES ESPECIALES Y/O DATOS ANEXOS

MORAN ABARCA OSCAR NESTOR
31928470
01/11/2014
MOYA LINARES EMETERIO
26701671
05/03/1965
PEREGRINO MOSQUEIRA SEBASTIAN
26680084
20/01/1969
SOLON VASQUEZ JOSE
26671472
05/10/1965
SOTOMAYOR RODRIGUEZ RUBEN ABNEGO
31614133
28/08/1954
SULCA MARIAS WILLIAN ELMER
44552364
15/09/1987
VALERIANO RAMOS PERCIL
43335297
05/11/1985
ZAMAN YOPLA SANTOS
41690835
13/03/1981
SUPLEMENTO NRO 11:
POR MEDIO DEL PRESENTE SUPLEMENTO SE DEJA CONSTANCIA LA INCLUSION DE 10
TRABAJADORES A PARTIR DEL 20/01/2015
DIAZ CACHAY ALEJANDRO
26684108
02/02/1966
ESTRADA ALVARADO TORIBIO
26684399
16/04/1993
GALLARDO QUISPE ARCADIO
26637093
03/04/1961
MARQUINA SALAZAR SANTOS HERMITANIO
42292060
12/03/1984
MIRANDA HUACCHA ROLER ALEX
71841039
23/02/1996
OCAS TUCTO HIPLITO
26653506
04/02/1957
SALVADOR MEJIA GIANCARLO STEVENS
46094701
09/08/1989
SANGAY CHUQUIMANGO RONAL ANIBAL
46400240
26/08/1982
SOTOMAYOR CALVO
AYRTON RUBEN
70921832
19/10/1995
VIGO SANCHEZ WILLIAM ENRIQUE
47076854
12/03/1984

PAG:

POLIZA DE SEGURO DE
ACCIDENTES PERSONALES

POLIZA
1011411800013

COLECTIVO

VIGENCIA DESDE
20/01/2015 12:00 Hrs.

TIPO DE
MOVIMIENTO
Modific.

FECHA INICIAL
FECHA
NRO.
DE POLIZA
ACTUALIZACION
SPTO.
11

19/01/2015

NRO.RIESGO
1

HASTA
01/05/2015 12:00 Hrs.

NUM.DE
MONEDA
RIESGOS

01/11/2014

US$

PRIMA NETA
TOTAL DE
MOVIM.
116.00

DATOS DEL ASEGURADO

NOMBRE DEL ASEGURADO : Hm Contratistas S.A.
RUC20530732631
MODALIDAD
MODALIDAD : 1004 Grupal No Identificado
CONDICIONES PARTICULARES
NOMBRE
DEL GRUPO : Hm Constratistas Sa
SEGUN RELACION ADJUNTA

NUMERO DE ASEGURADOS : 57
OCUPACION : Operador

BENEFICIARIOS
Unicos Y Universales Herederos Legales

DESCRIPCION DE
COBERTURA

COBERTURAS CONTRATADAS
DEDUCIBLE DE COBERTURA
SUMA
MINIMO/
VARIABLE
MAXIMO
ASEGURADA
FIJO

Muerte Accidental
30,000
Invalidez Permamente
30,000
Gastos De Curacion
6,000
D0404031 - 10/00

Gastos De Sepelio
2,000
CLAUSULAS ADHERIDAS
020 - Cumulo
101 - Condiciones Grles. Del Seguro Contra Accidentes Personales
999 - Clausulas Generales De Contratacion - Cgcrrgg01122013
001 - Huelga, Conmocion Civil, Vandalismo Y Terrorismo

Av.Veintiocho de Julio 873 Miraflores * Telefono: 710-0000 * Fax: 710-0001 * web:www.mapfreperu.com

PAG:

POLIZA
1011411800013

COLECTIVO

VIGENCIA DESDE

MAPFRE PERU COMPAIA

DE SEGUROS Y REASEGUROS
NOTA: Este documento sustituye a los
movimientos de numeracin y fecha anterior
GENERADO POR

NRO.RIESGO
1

HASTA

EL ASEGURADO

POLIZA ANTERIOR Nro :

:

Av.Veintiocho de Julio 873 Miraflores * Telefono: 710-0000 * Fax: 710-0001 * web:www.mapfreperu.com