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Dra.

Yamile Jbiz Pacheco

Medico Diabetlogo especializado en Pie Diabtico


Jackson Memorial Hospital, Miami
Scott & White Hospital, Texas

Jefe Unidad del Pie Diabtico ACD


Miembro comit asesor GLEPED
Representante por Colombia ante el IWGDF

MANEJO INTEGRAL DEL PIE DIABETICO


ECUADOR 2012

LA ULCERA:
NO ES LA CAUSA DE.
ES LA SECUELA DE.

El ambiente hmedo estimula la proliferacin


celular y la migracin de las clulas epiteliales
para que ocurra la re-epitelizacin
Dr. Winter 1960

Proteccin
Organizacin celular
Sntesis vitamina D y citoquinas
Pigmentacin
Reconocimiento de alrgenos
Soporte y fuerza mecnica
Suplencia nutricional
Respuesta inflamatoria
Proteccin trmica
Almacenamiento de caloras
Controla la forma del cuerpo
Absorbe el trauma

D
E E
P R
I M
I
S

DERMIS
D
H E
I R
P M
O I
S

El proceso de cicatrizacin o curacin de


la lcera es la respuesta multicelular del
organismo al dao tisular para restaurar
la continuidad y funcin del tejido u
rgano

Hemostasia
(va intrnseca y extrnseca)
Agregacin plaquetaria
Fase Inflamatoria (24-48h)
Desbridamiento tisular y
patgenos
Fase Proliferativa (72h)
Fibroblastos
Matriz Extracelular y tejido de
granulacin
Angiognesis
Re-epitelizacin
Contraccin de la herida
Maduracin (sem meses)
Escara resultante

Es de vital importancia el grado de humedad y la


adecuada perfusin tisular para suplir de oxgeno al
tejido y garantizar tanto el proceso de cicatrizacin
como el aumento de resistencia a la infeccin.
La produccin de colgeno est directamente
correlacionada con la presin parcial de oxgeno
(PO2) y la presin en el tejido (PtO2).

Por primera intencin

Por segunda intencin

Por tercera intencin

Por cuarta intencin

Locales

Sistmicos

Perfusin tisular

Alcohol

Presin Tisular de oxigeno

Anemia

Extensin del dao tisular

Edad

Exceso de tensin en tejidos

Enfermedades : renal, cardiovascular

Exceso de fro

Diabetes

Dolor

Medicamentos. p.ej: esteroides

Radiacin

Malignidad

Infeccin

Radiacin

Tcnica quirrgica

Nutricin
Fuente: International Consensus on Diabetic Foot

Valoracin de la ulcera
Causa
Tiempo de evolucin
Caractersticas locales
Categorizacin o clasificacin de la ulcera
Factores agravantes
Complicaciones

Causa
Neuroptico
Isqumica
Neuro-isqumica

Hipertensivas
Venosa
Quirrgica
Por presin
Otra

Tiempo de evolucin
Das/Meses/Aos

Caractersticas locales
Ubicacin anatmica
Tamao (3 dimensiones: anchura, longitud,
profundidad)
Fondo de la ulcera (sucio, limpio, granulacin)
Temperatura piel
Bordes y Piel circundante
Presencia de infeccin: dolor, secrecin, edema,
eritema, olor, tejido necrtico
Evaluar signos de neovascularizacin y/o
epitelizacin

CLASIFICACION ULCERAS DIABETICAS MEGGITT-WAGNER


GRADO

CARACTERISTICAS

Lesin preulcerativa, ulcera cicatrizada, presencia de deformidad sea

Ulcera superficial sin compromiso de tejido celular subcutneo (TSC)

Penetracin a travs del TCS, con/sin exposicin sea, tendn,


ligamento o capsula articular

Ostetis, abscesos u osteomielitis

Gangrena de dgitos (localizada compromete solo antepi)

Gangrena del pie (mas alla del antepie)

Wagner, F.W.The disvacular Foot: A System for Diagnosis and Treatment, Foot & Ankle 2(2):64-122, sept. 1981
Meggitt, B. Surgical Management of the Diabetic Foot, British Journal of Hospital Medicine 227-32, 1976

El IWGDF sugiri incluir los siguientes factores,


dentro de este acrnimo:

P
E
D
I
S

(perfusion): perfusin-irrigacin
(extent/size): extensin-tamao
(depth/tissue loss): profundidad
(infection): infeccin
(sensation): sensibilidad

Estado

Grado

II

III

Pre o post lesin Ulcerosa


completamente Epitelizada

Herida superficial, no
Compromete tendn,
capsula articular o
hueso

Herida que penetra a


tendn o capsula
Articular

Herida que penetra a


hueso o articulacin

Pre o post lesin Ulcerosa


Completamente epitelizada
con Infeccin

Herida superficial, no
Compromete tendn,
capsula articular o
hueso con infeccin

Herida que penetra a


tendn o capsula
articular con Infeccin

Herida que penetra a


hueso o articulacin con
Infeccin

Pre o post lesin Ulcerosa


Completamente epitelizada
Con Isquemia

Herida superficial, no
Compromete tendn,
capsula articular o
hueso con Isquemia

Herida que penetra a


tendn o capsula
articular con Isquemia

Herida que penetra a


hueso o articulacin con
Isquemia

Pre o post lesin Ulcerosa


Completamente epitelizada
Con infeccin e isquemia

Herida superficial, no
Compromete tendn,
capsula articular o
hueso con infeccin e
isquemia

Herida que penetra a


tendn o capsula
articular con infeccin
e isquemia

Herida que penetra a


hueso o articulacin con
infeccin e isquemia

Armstrong, D.G., et al. Validation of a Diabetic Wound Classification System: The contribution of Depth, Infection, and Ischemia to
Risk of Amputation, Diabetes Care 21(5):855-69, Mayo 1998

Factores agravantes
Enfermedades Concomitantes
Estado Socioeconmico
Nutricin

Complicaciones
Sobreinfeccin
Isquemia critica
Suceso inesperado de otra patologa

TRATAMIENTO

CONSULTAR AL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO


EN CASO DE NECESITARLO, PARA CUMPLIR EL
IDEAL CONSERVADOR : SALVAR EL MIEMBRO

Tensin arterial elevada


Glicemias alteradas
Dolor
Infeccin no controlada (exudado)
Puntos de Hiperpresin (Walker, TCC, Bastn,
Sillas de Ruedas, Suela Rocker, etc)
Mal calzado
Malos tratamientos tpicos y/o sistmicos

Que tengo que hacer:

Fondo sucio = Limpiar (Desbridar)


Fondo limpio = Granular
Ulcera granulada = Epitelizar
Ulcera epitelizada = Proteger cicatriz

Los principios para el cuidado de heridas


Traumatizar al mnimo el fondo de la ulcera
Eliminar espacios muertos
Evaluar y manejar la cantidad de exudado
Dar soporte al sistema de defensas del tejido
Usar limpiadores de heridas no toxico para las clulas
Remover la infeccin, el tejido necrtico y desvitalizado
Mantener un ambiente adecuado
Proteger del trauma y la invasin de microorganismos a
los tejidos cercanos
Baranoski, S. Wound Dressings: Challenging Decisions, Home Healthcare Nurse
17(1):19-25. January 1999

Tener claro cual es el objetivo del apsito


Humedad
Reduccin del dolor: dado que las terminales nerviosas
no estn expuestas y no pueden deshidratarse
Desbridamiento
Quirrgico
Biolgico
Autoltico
Mecnico
Enzimtico

Desbridamiento

Disminuye la infeccin
Lograr apreciar el estado real de la ulcera
Viabilidad del tejido
Brindar normalidad al fondo de la ulcera para iniciar el
proceso de cicatrizacin
Al no retirar el tejido necrtico se aumentan las
posibilidades de perdida de protenas, osteomielitis,
infeccin generalizada-septicemia, amputacin del
miembro o muerte

Quirrgico: se realiza por medio de bistur, pinzas, tijeras o


lser.

Deben ser valoradas los siguientes factores:


Examen fsico exhaustivo que incluya valoracin arterial
Donde y como cortar
Estar capacitado (diferenciar estructuras) para realizar el
procedimiento
Debe ser la primera opcin cuando se este ante la
presencia de celulitis avanzada o sepsis

Mecnico:
Puede ser muy doloroso, mtodo no selectivo (entre el
tejido viable y el no viable), por esa razn se debe
saber en que casos usar.
Wet to dry dressing
Hidroterapia
Lavado pulsatil

Biolgico: Terapia larval

Lucilia Sericata

Autoltico: usa las enzimas endgenas del cuerpo para


lentamente desprender el tejido necrtico.

En ambiente hmedo, las clulas fagocticas y las enzimas


proteolticas pueden ablandar y desprender el tejido
necrtico para luego ser digerido por los macrfagos
Se utiliza en heridas superficiales con pequeas zonas
necrticas o en grandes y profundas ulceras de presin.
Se acompaa de un apsito oclusivo o semioclusivo ya que
la acumulacin de fluidos por debajo del apsito ayuda en
la lisis del tejido necrtico

Enzimtico:
se lleva a cabo por medio de la aplicacin tpica de agentes
enzimticos. Las enzimas son agentes limpiadores que
aceleran la degradacin y el desbridamiento, estas son
categorizadas en proteolticas, fibrinoliticas o colagenasas
dependiendo del tejido target.
Pueden combinarse con antibiticos tpicos o se puede
combinar con el desbridamiento mecnico.
No deben aplicarse sobre la piel sana y esta debe protegerse
con algn tipo de ungento protector.

Caractersticas de un apsito ideal:


Mantener el ambiente hmedo
Facilitar el desbridamiento autoltico
Adaptarse a la necesidad (no espacios muertos)
Contar con diferentes medidas y formas
Ser absorbentes
Proveer aislamiento trmico
Actuar como barrera antibacteriana
Reducir o eliminar el dolor sobre la ulcera y no causarlo al
removerlo
Ser costo-efectivo
Seaman, S. Dressing selection in Chronic Wound Management. Journal of the American
Podiatric Medical Association 92(1):24-33. January 2002

Caractersticas para evaluar el apsito:


Numero de das que puede permanecer en la ulcera
Razn para cambiarlo o removerlo
Apariencia del apsito (destruido o intacto)
Facilidad de aplicacin
Facilidad de remocin
Facilidad de mantenerse
Facilidad de enseanza para quien continuara con los
cuidados

Seaman, S. Dressing selection in Chronic Wound Management. Journal of the American


Podiatric Medical Association 92(1):24-33. January 2002

La cicatrizacin de la lcera es un proceso biolgico


complejo
La cicatrizacin requiere de: hemostasia, inflamacin,
proliferacin y remodelacin
A pesar del avance en el conocimiento de este proceso
continan muchos interrogantes
La relevancia clnica de ciertos aspectos en el proceso
de curacin permanecen sin aclararse
Factores locales y sistmicos pueden afectar en forma
adversa el proceso de cicatrizacin
Los clnicos deben identificar y corregir tales factores

Evaluar y dar tratamiento a las ulceras y al paciente


(controlando metablicamente al paciente)
Tratar la ulcera en forma combinada (sistmica y local)
Los apsitos funcionan, siempre y cuando sepamos
como
Nunca colocar un apsito oclusivo sobre una ulcera
infectada
No desbridar quirrgicamente la ulcera vascular
(arterial o venosa) hasta que los bordes no estn
delimitados
Tomar muestra para cultivo/antibiograma
Iniciar antibitico emprico teniendo en cuenta
patgenos comunes y luego confirmar con paraclnicos

ULCERA ISQUEMICA INFECTADA

5 DIAS DESPUES

3 SEMANAS DESPUES

ULCERA INFECTADA NO ISQUEMICA

15 DIAS

2 MESES

6 MESES

Dra. Yamile Jbiz


yamidoc@yahoo.com

GRACIAS

Bogot, Abril 20 al 22 de 2012