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Dra.

Yamile Jbiz Pacheco

Medico Diabetlogo especializado en Pie Diabtico


Jackson Memorial Hospital, Miami
Scott & White Hospital, Texas

Jefe Unidad de Pie Diabtico ACD


Secretaria Junta Directiva GLEPED
Representante por Colombia ante el IWGDF

MANEJO INTEGRAL DEL PIE DIABETICO


ECUADOR 2012

Proyecciones globales para la epidemia de


diabetes : 2000-2025 (en millones)
EU
17.8
25.1
41%

NA
19.7
33.9
72%
LA
13.3
33.0
148%

SSA
7.1
18.6
161%

Mapamundi de
incidencia de diabetes
en el mundo

China
20.8
42.3
104%

MEC
20.1
52.8
163%
India
31.
79.4
151%

En el mundo:
2007 = 246 millones
2025 = 380 millones

A+N
Z
1.2
2.0
65%

Mexico

Venezuela

Colombia
Ecuador

Peru

Brasil

Chile
Argentina

IDF information. Diabetes Atlas

Microvasculares

Retinopata

Nefropata

Neuropata

Macrovasculares

Infarto Cerebral

Enfermedad Coronaria

Enfermedad Vascular
Perifrica

World Health Organization. Diabetes


Mellitus Fact Sheet 138:2002

Y nuestro mayor problema.....


El pie diabtico es aun
considerado como un
problema menor

Segn la OMS:
Es la presencia de infeccin, ulceracin y/o
destruccin de tejidos profundos asociado con
anormalidades neurolgicas y varios grados de
enfermedad
vascular
perifrica en los
miembros inferiores.

Neuropata

TRAUMA

INFECCION
DIABETES

Alteracin
Biomecnica

Vasculopata

Tabla 2. Sistema de clasificacin de riesgos para pie diabtico y frecuencia de inspeccin y evaluacin
peridica de los pies
Categora

Perfil de riesgo

Frecuencia de la inspeccin
peridica

Pies aparentemente sanos, normales al examen externo, sin


signos ni sntomas de neuropata o enfermedad vascular
perifrica

Una vez al ao

- Pies con neuropata sensorial


- Presencia de otros factores de riesgo: diabetes de ms de 10
aos; mal control glucmico; baja escolaridad; calzado
inapropiado; falta de contacto social; tabaquismo; alcoholismo;
presencia de callos o deformidades en pies; edad avanzada;
pobre escolaridad; sexo masculino

Una vez
cada 6 meses

Neuropata sensorial y signos de enfermedad vascular perifrica


y/o deformidades del pie

Una vez
cada 3 meses

Con antecedentes previos de lcera de pie o amputacin

Una vez
cada 1 a 3 meses

Adaptado del Consenso Internacional sobre el Pie Diabtico

Mayor causa de morbilidad en la poblacin


diabtica colombiana

20% del total de las hospitalizaciones

15% de los diabticos presentan lceras

4 de cada 5 ulceras en diabticos son a causa


de un trauma externo
85% de los pacientes con amputacin en
miembros inferiores presentan ulcera anterior
a este evento

Individuos
diabticos
amputados
tienen
probabilidad de nueva amputacin en el mismo
miembro o en el contra lateral al 1er ao de 12%,
a los 3 aos entre 23-30% y a los 5 aos entre
28-51% [4,5]

[4] Braddeley R, Fulford J: A trial of conservative amputations for lesions of the feet in
diabetes mellitus. Br J surg 52:38-46, 1965
[5] Larsson J: Lower extremity amputation in diabetic patients. Lund University
Doctoral Thesis, 1994

Un estudio en Reino Unido[11] mostr que las


admisiones por EVP y Neuropata sobre la dcada
de 1980/81 1990/91 disminuyo el uso de camas
hospitalarias en un 38% al final de la dcada y esto
se debi por la implementacin de Clnicas con
especialistas en pie en diferentes hospitales de la
regin.

[11] Williams DRR, Anthony P, Young RJ, Tomlinson S. Interpreting hospital admissions data across the
Krner divide: the example of Diabetes in the North Western Region. Diabet Med 1994; 11:166-9

HIPERGLICEMIA

FACTORES
DE RIESGO

NEUROPATA

MOTORA

VASCULOPATA

SENSITIVA

ATROFIA
MUSCULAR

ALTERACIN
EN LA MARCHA

LIMITACIN EN LA
ARTICULACION

HIPERPRESIN

DEL FLUJO

LCERA

TRAUMA

CALLOS

Infeccin
Gangrena

AUTONMICA

AMPUTACION

Antecedente de lceras
Presencia de callosidades
Deformidades seas

Ausencia de sensacin tctil y/o protectora


Ausencia de sensacin vibratoria
Ausencia de sensacin de fro
Mal control metablico
Presencia de otras complicaciones crnicas de
la diabetes

Hbito de fumar y consumo de licor


Dislipidemias

Malos hbitos de higiene


Bajo nivel socioeconmico
Calzado inapropiado
No asistencia a cuidados de Podologa
Manipulacin de los pies por personal sin
capacitacin mdica

Zonas sombreadas
y sealadas con
flechas son reas
a riesgo

Proceso tpico de
formacin de ulcera
por trauma

Complicacin mas comn


Mayor causa de morbimortalidad
Contribuye al 50-70% de las
amputaciones no traumticas en USA
(85.000/ao,1 cada 10 minutos) 1-2

Factores de Riesgo:
No Controlables (Duracin de la
enfermedad, Raza, Edad)
Controlables (Peso, alcohol,
Cigarrillo, Hiperglicemia,
Hipertensin, Hiperlipidemia)

1. Greene DA, et al. Diabetes Care 1992. 15:1902-1925.


2. Boulton AJ, et al. Diabetes Care 2004. 27:1458-1486

NEUROPATIA DIABETICA
Interaccin metablica y funcional en su patognesis
DEFECTO
PRIMARIO
METABOLICO

DEFECTO
Va de SECUNDARIO
Productos finales de
METABOLICO
sorbitol
glucosilacin avanzada

Hiperglucemia crnica

Protena Kinasa C beta

estrs oxidante

xido ntrico

(PKC b)

Microangiopata
DEFECTO
Disminucin de la velocidad de conduccin nerviosa
Proliferacin
celular
Permeabilidad vascular
Adhesin celular
FUNCIONAL
sensitiva y motora.

DEFECTO
ESTRUCTURAL

Prdida de fibras Nerviosas

ASOCIACION COLOMBIANA DE DIABETES


CIENCIA Y SERVICIO

Centro Educativo de la Federacin Internacional de Diabetes

Sntomas Neuropticos

Sensitivos:

Dolor
Parestesias
Entumecimiento

Dficit Neuroptico

Sensitivo: Alteracin en la
percepcin de
Vibracin
Dolor
Temperatura
Presin

Motores:
Debilidad Muscular
Atrofia Muscular

Motor:
Disminucin de los ROT
Debilidad Muscular
Atrofia Muscular

Funcin Nerviosa

Disminucin de la velocidad
de conduccin nerviosa
sensitiva y motora

Metabolismo
energtico

Defecto Funcional

Defecto Estructural

Anamnesis
Examen fsico

Anamnesis
Historia clnica
TSS

Examen fsico
NDS modificado
Neuropad

Existe la escala de evaluacin TSS (Total Symptom Score), validado por


Ziegler en 1.995. Esta escala califica la frecuencia e intensidad de los
sntomas neuropticos mayores: dolor, ardor quemante, parestesia y
adormecimiento; esta escala tiene fcil aplicacin en la prctica clnica

Puntaje total: 0 14.64


Se debe identificar el puntaje de cada sntoma y sumarlos para obtener el total

ESCALA VISUAL DEL DOLOR

EXAMEN FISICO

Boulton A.J.M, et al. Diabetic Somatic Neuropathies. Diabetes Care 2004; 27 ,6: 1468.

EXAMEN FISICO

Interpretacin del NDS

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Neuralad 2010. Revista ALAD Vol


XVIII (Suplemento 1, Marzo 2010): 111

Dra Yamile

54 aos, Hombre, Obrero

Problema en un dedo pie der

Alodinia y parestesias en los pies

Diabtico tipo II, insulinodependiente con


regular aplicacin

Hb. glicosilada 11%

Cual es el problema en el dedo?


Desde hace 5 das edema y eritema localizado en
artejo, que aumenta con el movimiento. No produce
dolor

Adicionalmente callo en ese mismo artejo, de 3


semanas de evolucin que cedi con la autociruga (una ocasin) sin evidenciarse ulcera

Como es la sintomatologa en los pies?


Alodinia que se presenta en promedio 1 vez x
semana y con una intensidad de 8/10
Parestesia que se presenta todo el tiempo y con una
intensidad de 5/10

Alodinia: sensacin dolorosa ante un estimulo no doloroso


Parestesia: sensacin de hormigueo

Alodinia que se presenta en promedio 1 vez x semana


(OCASIONAL) y con una intensidad de 8/10 (SEVERO) 3.00
Parestesia que se presenta todo el tiempo (CONTINUO) y
con una intensidad de 5/10 (MODERADO) 2.66

TSS 5.66

No se aplica todo los das la insulina porque


se le olvida, ya que su actividad laboral no le
permite llevarla consigo
Uso continuo de botas industriales (punteras
de acero)

Resto del interrogatorio sin relevancia para el


estudio de este caso clnico

MsIs:

Pies con ligero edema


que no deja fvea
Cada de vellos distales

Piel seca con


descamacin
Dedos en garra y
Luxacin del 1er artejo
derecho

Atrofia Ungueal

MsIs:
Callo en punta de 2do artejo
derecho, el cual se retira y se
evidencia perforante plantar de
3x3x1mm
Test de palpador (-)
Se palpa el artejo y se obtiene
movimiento en falange media y
chasquido
Pulsos distales presentes y
simtricos (TP y P)
Monofilamento (+) Diapasn (+)

Resto del examen fsico sin relevancia para el


estudio del este caso clnico

1.Pie Diabtico Wagner I o Pie Diabtico


Texas Ia
2. Neuropata Diabtica Dolorosa o
Sintomatica
3. Diabetes Mellitus Mal Controlada

Control metablico de la Diabetes

Tratamiento para la neuropata

Curaciones

Colocacin de Ortesis y calzado adecuado


(salud ocupacional)

Dra. Yamile Jbiz


yamidoc@yahoo.com

GRACIAS