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MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR

LINEAMIENTOS TCNICOS DE MEJORA


CONTINUA DE LA CALIDAD EN HOSPITALES
DE LAS RIISS

San Salvador, febrero de 2012


1

Ministerio de Salud
Viceministerio de Servicios de Salud
Direccin Nacional de Hospitales

LINEAMIENTOS TCNICOS DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD


EN HOSPITALES DE LAS RIISS

San Salvador, febrero 2012.


2

AUTORIDADES

MARA ISABEL RODRGUEZ


MINISTRA DE SALUD

DR. EDUARDO ESPINOZA FIALLOS


VICEMINISTRO DE POLTICAS DE SALUD

DRA. ELVIA VIOLETA MENJVAR


VICEMINISTRA DE SERVICIOS DE SALUD

FICHA CATALOGRFICA
2012, Ministerio de Salud
Todos los derechos reservados. Est permitida la reproduccin parcial o total de esta obra,
siempre que se cite la fuente y que no sea para fines de lucro.
Son responsabilidad de los autores tcnicos de este documento, tanto su contenido como los
cuadros, diagramas e imgenes.
La documentacin oficial del Ministerio de Salud puede ser consultada a travs de:
http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp
Normas, Manuales y Lineamientos.
Tiraje: N
de ejemplares.
Edicin y Distribucin
Ministerio de Salud
Calle Arce No. 827, San Salvador. Telfono: 2202-7000.
Diseo de Proyecto Grfico:
Diagramacin: Imprenta
Impreso en El Salvador por Imprenta.

El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Polticas de de Salud.


Viceministerio de Servicios de Salud.
Direccin Nacional de Hospitales.
Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud.
LINEAMIENTOS TCNICOS DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EN HOSPITALES DE LAS RIISS
1a. Edicin. San Salvador. El Salvador, C.A.
101, Normas, Manuales y Lineamientos
Direccin Nacional de Hospitales
Ministerio de Salud.

EQUIPO TCNICO
COMIT NACIONAL DE CALIDAD HOSPITALARIO
Dr. Julio Oscar Robles Ticas
Director Nacional de Hospitales
Cirujano Pediatra del Hospital Nacional de Nios
Benjamn Bloom y Coordinadora del Comit
Nacional de Calidad Hospitalario.
Pediatra / Neonatlogo del Hospital Nacional de
Maternidad Dr. Ral Argello Escoln.
Enfermera supervisora Nivel Superior.
Ginecloga y Monitora de los hospitales de tercer
nivel de atencin.
Pediatra / Infectloga del Hospital Nacional de
Nios Benjamn Bloom.
Ginecloga y Colaboradora tcnica de Unidad de
Atencin Integral e Integrada de Salud Sexual y
Reproductiva.
Pediatra/ Neonatloga y Colaboradora tcnica de
Unidad de Atencin Integral e Integrada de Salud
Sexual y Reproductiva.
Colaborador tcnico de la Unidad de Salud
Ambiental.

Dra. Margarita Aquino de Avendao.

Dr. Eduardo Manfredo Abrego.


Lic. Clara Luz Hernndez de Olmedo.
Dra. Andrea Chacn.
Dra. Lourdes Dueas.
Dra. Elisa Menjvar de Arstegui.

Dra. Yanira Burgos.

Ing. Efran Guzmn.

COMIT CONSULTIVO
1.

Dra. Jenny Brenda Hernndez de


Nolasco.

2.

Dra. Amanda Alonzo de Rodrguez.

3.

Lic. Luz Orbelina Aguilar de Portillo.

4.

Dr. Vctor Manuel Pineda Contreras.

5.

Ing. Alma de Arvalo.

6.

Dra. Esmeralda Georgina Martnez.

7.

Dr. Carlos Enrique Mena.

8.

Lic. Reina Elizabeth de Perla.

9.

Lic. Morena del Carmen Oliva.

10. Dr. Roberto Alfonso Garay.

11. Dr. Salvador Arturo Cuellar.

12. Lic. Haydee del Carmen Cabrera P.

13. Dra. Elizabeth Torres.

14. Lic. Ana Mirna Monroy de Velsquez.

15. Dr. Hans Edgardo Marroqun.

16. Lic. Dinora Elizabeth Blanco.

17. Lic. Lidia Landaverde Valencia.

18. Dr. Stanley Olivares Urquilla.

19. Dra. Mirna Elizabeth Roldn de Rivas.

20. Dr. Jos Adn Aguilar Umaa.

Asesora Tcnica URC/USAID

Dra. Patricia del Pilar Len Estrella


Asesora tcnica de salud sexual y reproductiva y calidad
Dra. Katiuska Alvayero
Asesora tcnico en calidad y categorizacin de hospitales
Dra. Patricia Figueroa de Quinteros
Asesora infantil en calidad
Lic. Felicia Rubidia Girn
Asesora en calidad y prevencin de enfermedades infecciosas

INDICE
INTRODUCCIN

I.

BASE LEGAL

II.

OBJETIVOS

III.

MBITO DE APLICACIN

IV.

CONTENIDO TCNICO

ESTRUCTURA FUNCIONAL PARA LA APLICACIN DEL MODELO DE LA MEJORA


CONTINUA DE LA CALIDAD.

V.

NIVEL SUPERIOR
Comit Nacional de Calidad Hospitalario
NIVEL REGIONAL DE CALIDAD
Unidad de monitoreo y evaluacin hospitalaria
NIVEL LOCAL: HOSPITALARIO
Unidad Organizativa de Calidad (UOC)
PRIMER NIVEL
VI.

ESTANDARES E INDICADORES PARA EL MONITOREO DE LA CALIDAD

10

VII.

DISPOSICIONES GENERALES

94

DEROGATORIAS
OBLIGATORIEDAD
DE LO NO PREVISTO
ANEXOS
IX.

SIGLAS

95

X.

TERMINOLOGIA

95

XI.

VIGENCIA

95

INTRODUCCIN
El Ministerio de Salud, en adelante MINSAL a travs de la Direccin Nacional de Hospitales, en adelante
DNH y en coordinacin con la Direccin del Primer Nivel de Atencin ha definido el desarrollo del Modelo
de Mejora Continua de la Calidad, en adelante MCC para implementar el Sistema de Gestin de Calidad
en los procesos de atencin que se desarrollan en los establecimientos de las Redes Integrales e
Integradas de los Servicios de Salud, en adelante RIISS, basado en una de las principales apuestas
estratgicas descritas en el documento Plan Quinquenal de Desarrollo 2010-2014, en cual se describe:
Constituir un sector pblico responsable, eficiente, eficaz, moderno, desconcentrado y descentralizado
que brinde a la poblacin servicios de Calidad; que disponga de los recursos suficientes para cumplir de
forma adecuada y que cuente con un sistema de rendicin de cuentas diligentes y transparente.
Es tambin de importancia mencionar el compromiso del gobierno con el cumplimiento de la Carta
Iberoamericana de Calidad en la Gestin Pblica, la cual promueve el establecimiento de un enfoque
comn acerca de las nociones de calidad en la gestin pblica, a partir del cual se adopte un conjunto de
principios y orientaciones que sirvan de referencia para la formulacin de polticas, planes, modelos y
mecanismos que permitan la mejora continua de la calidad de su gestin pblica.
Cabe tambin mencionar de igual importancia la Poltica Nacional de Salud 2009-2014, especficamente
en las siguientes estrategias: N 2 Rectora y formulacin de poltica y planes de salud, N 6: Sistema
de informacin estratgica y de calidad, como instrumento para tomar decisiones basadas en la
evidencia, N 8: Prestaciones de la red de servicios, N 9: Poltica Hospitalaria y N 18: Desarrollo de
recursos humanos.
En el marco del Plan de Gobierno, una de las acciones estratgicas, es la implementacin de programas
de MCC en todos los establecimientos de salud, lo que conllev a elaborar el Programa Nacional de
Garanta de la Calidad de los establecimientos de salud, en el cual se enfatiza la calidad en aspectos
relacionados al trato cordial, infraestructura, equipamiento, medicamentos e insumos, procesos de
atencin, competencia tcnica, entre otros. As mismo, el Sistema Nacional de Salud contiene entre los
objetivos estratgicos, mejorar la calidad de la atencin en los servicios de salud, considerando como eje
del modelo de atencin a la persona, familia y la comunidad, garantizando la calidad y la calidez de la
relacin con los usuarios de los servicios de salud.
El presente documento contiene los avances que a la fecha han sido desarrollados por el Comit de
Calidad con el propsito de satisfacer la necesidad identificada por el MINSAL, y particularmente por la
DNH para fortalecer la gestin y funcionamiento de los Hospitales elevando la calidad de la atencin
tcnica y la satisfaccin por el servicio recibido, prevenir los efectos adversos de la no calidad, propiciar
relaciones justas entre mdicos y pacientes y obtener la credibilidad ciudadana.
La DNH tiene particular dedicacin a mejorar los procesos asistenciales clave de la institucin sanitaria,
para lo cual ha identificado los siguientes:
a.

Atencin de Emergencias.

b. Atencin en consulta externa.


c. Atencin en las salas de hospitalizacin.
d. Atencin en salas quirrgicas.
De acuerdo al anlisis de problemas en la calidad y sus causas, en los establecimientos de salud,
enunciados en el Programa Nacional de Garanta de la Calidad, se reconocen como elementos crticos los
siguientes: deficiencia en la dotacin y competencia de los recursos humanos en salud, gestin de los
recursos asistenciales y control de la provisin de los servicios de salud; adems encontramos limitacin
en el mejoramiento sistemtico de los procesos de atencin y administrativos que limitan para disminuir
las brechas en salud.
El presente Lineamiento tcnico est dirigido al personal y funcionarios del MINSAL, para la aplicacin del
MCC, con el objetivo de mejorar los procesos de atencin y para ello se requiere establecer estndares de
calidad, que permitan brindan una mejor atencin al usuario en los hospitales de la red pblica.

I. BASE LEGAL
El presente Lineamiento tcnico tiene como base legal:
1.

El Cdigo de Salud:
El Artculo 40, prescribe que El Ministerio de Salud es el Organismo encargado de determinar,
planificar, ejecutar la poltica nacional en materia de Salud; dictar las normas pertinentes, organizar
coordinar y evaluar la ejecucin de las actividades relacionadas con la Salud.
El Artculo 41 numeral 4, establece que corresponde al Ministerio, Organizar, reglamentar y
coordinar el funcionamiento y las atribuciones de todos los servicios tcnicos y administrativos de
sus dependencias.

2.

Poltica Nacional de Salud:


N 2 Rectora y formulacin de poltica y planes de salud:

2.3. Mejorar y controlar la calidad en todos los niveles del sistema de salud estableciendo las normativas y
los instrumentos de monitoreo y evaluacin.

II. OBJETIVOS
A) General
Desarrollar en el MINSAL la estrategia de la mejora continua de la calidad enfocndola en el Sistema de
Gestin de Calidad. Adems proporcionar las herramientas metodolgicas, para la medicin en los
diferentes procesos de atencin.
B) Especficos
1. Proporcionar a los trabajadores de la salud, las herramientas y los instrumentos de MCC a travs
de estndares e indicadores que midan la calidad de los procesos asistenciales, buscando la
satisfaccin de los usuarios.
2. Proporcionar la metodologa para desarrollar intervenciones de mejora a corto plazo a travs de los
ciclos rpidos o PEVA.
III. MBITO DE APLICACIN
Estn sujetos a la aplicacin y al cumplimiento de estos Lineamientos tcnicos todos los funcionarios o
empleados de los establecimientos del MINSAL.
IV. CONTENIDO TCNICO
Para el desarrollo de la mejora continua de la calidad (MCC) en los servicios de salud el personal debe
aplicar el modelo de mejoramiento continuo de la calidad.
Realizndolo a travs de la medicin del cumplimiento de los estndares por medio de indicadores y
mediante el anlisis de los procesos evaluados y sus fallas utilizando los ciclos de planificacin, ejecucin,
verificacin y anlisis, en adelante PEVA.
En base al tipo de problema identificado el personal debe utilizar una de las siguientes metodologas:
1.

MCC a travs de resolucin de problemas. Se concentra en solucionar el problema que en


algunos casos, puede estar directa o indirectamente relacionado con los procesos de atencin y
pueden depender para su solucin, de una sola persona.

2.

MCC a partir de la definicin de problemas utilizando el diseo/ rediseo de procesos.


Permite analizar exhaustivamente los pasos de un proceso y redefinirlo, eliminando obstculos o
pasos en el proceso que dificulten su fluidez, si hay que agregar un nuevo paso en el proceso

3.

se reestructura. Este enfoque lleva mucho ms tiempo en realizarse. En l se aplica en forma


completa el ciclo PEVA.

4.

MCC a partir de la definicin, anlisis y aplicacin de ciclos rpidos PEVA. Operativamente


rpido, se escogen los procesos de atencin deficientes de acuerdo a los resultados de la medicin
de los estndares, se hace un anlisis breve dando respuesta a las tres preguntas fundamentales
(ver anexo 1). Luego se proponen los cambios a realizar para luego aplicar el resto del ciclo PEVA.
Se debe documentar por la Unidad Organizativa de Calidad, en adelante UOC, en el formulario
elaborado para tal fin todos los procesos de mejora a realizar por los equipos de mejora (ver anexo
1).

V. ESTRUCTURA FUNCIONAL PARA LA APLICACIN DEL MODELO DE LA MEJORA CONTINUA DE


LA CALIDAD.
Este proceso est conducido e implementado por equipos tcnicos de calidad de la Direccin del
Primer Nivel de Atencin y de la DNH, correspondientes al Vice-Ministerio de Servicios de Salud;
mediante estndares, indicadores e instrumentos definidos para medir y mejorar la calidad de la salud
fundamentalmente en las reas materno, neonatal, infantil, de prevencin de infecciones asociadas a
la atencin sanitaria (IAAS), manejo de desechos bioinfecciosos, calidad de agua y servicios hospitalarios
tales como: emergencia, consulta externa, salas de operaciones y hospitalizacin; es un proceso de automonitoreo/ evaluacin del personal tcnico administrativo del MINSAL.
NIVEL SUPERIOR:
Comit Nacional de Calidad Hospitalaria.
1. Miembros del Comit:
Los miembros del Comit Nacional de Calidad Hospitalaria, en adelante CNCH, son designados por la
DNH y est constituido por:

Dos delegados(as) de la DNH.


Un representante de la Unidad de monitoreo hospitalario.

Un representante de la Unidad de Atencin Integral e Integrada de Salud Sexual y


Reproductiva.

Representante de la Unidad de enfermera.


Representante del Comit de IAAS.

Representante de la Unidad de Salud Ambiental (USam).


Otros representantes que la autoridad considere pertinentes.

2. Actividades del Comit:


Cumplir el plan operativo anual elaborado en su seno.

Monitoreo y evaluacin del cumplimiento del programa de mejoramiento contino de la


calidad, en los servicios hospitalarios.
NIVEL REGIONAL:
Unidad de monitoreo y evaluacin hospitalaria.
Actividades coordinadas con el CNCH y hospitales: monitoreo, evaluacin, supervisin y apoyo
tcnico del cumplimiento y funcionamiento de la gestin de calidad.

NIVEL LOCAL: HOSPITALARIO


Unidad Organizativa de Calidad (UOC).
Cada establecimiento ajustndose a su perfil y complejidad debe organizar el equipo de MCC para cumplir
el presente Lineamiento tcnico.
1. Miembros:
Debe estar conformado de la siguiente manera:
Jefe de la Unidad Organizativa de Calidad.
Coordinadores de los Comits.
Y otros segn sean necesarios de acuerdo a la complejidad del hospital.
2. Actividades:
Elaborar el POA relacionado con la gestin de calidad, coordinado con la Unidad de
Planificacin.
Cumplir el POA e informar oportunamente al Director de la DNH.
PRIMER NIVEL:
Los equipos de MCC deben ser conformados segn el personal asignado.
Los que se deben organizar tanto en las Unidades Comunitarias de Salud Familiar, en adelante
UCSF, como en los Ecos Familiares y Ecos Especializados.
VI. ESTANDARES E INDICADORES PARA EL MONITOREO DE LA CALIDAD.

Los estndares se enlistan a continuacin, segn el proceso de atencin involucrado:


No.

Proceso de atencin

Frase Clave del Estndar

Planificacin Familiar
1.

Oferta bsica de PF.

2.

Inscripcin de planificacin familiar.

3.

Control Subsecuente de planificacin familiar.

4.
5.

Eleccin libre e informada para mtodos quirrgicos.


Consejera en post evento obsttrico.
Prenatal

6.

Llenado de Hoja Clnica Perinatal (HCP) y consejera prenatal.


Parto

7.

Uso e interpretacin del partograma.

8.

Oxitocina como manejo activo del 3er. Periodo.

No.

Proceso de atencin

Frase Clave del Estndar

Post parto

10

9.
10.

Control post parto inmediato.


Control al alta del puerperio.
Complicaciones

11.

Infeccin puerperal.

12.

Hemorragias obsttricas.

13.

Preeclampsia grave/eclampsia.

14.

Amenaza de parto prematuro y uso de corticosteroides.


Neonatos

15.
16.
17.

Atencin inmediata del recin nacido.


Evaluacin al alta del recin nacido.
Lactancia materna.
Complicaciones

18.
19.
20.
21.

Sepsis neonatal.
Depresin y asfixia neonatal.
Prematurez.
Transporte neonatal.
IAAS

22.

Prevencin y control de infecciones.


Salud ambiental

23.

Manejo de desechos bioinfecciosos.

24.

Consumo de agua potable.


Servicios hospitalarios

25.

Unidad de Emergencia.

26.

Servicios hospitalarios: UCI Neonatal y Pediatra, UCI Adulto,


Servicios de Obstetricia (post parto y post cesrea), Medicina Interna
y Ciruga General.

27.
28.

Consulta externa.
Sala de operaciones.

Indicacin general para el registro de todos los estndares.


La verificacin en el cumplimiento de la medicin del estndar se debe hacer en base a los
instrumentos tcnicos respectivos.
El llenado de los instrumentos de evaluacin de los estndares se debe realizar segn
corresponda, con los siguientes datos:
a)

Nombre de la Regin.

11

b)

Nombre del establecimiento de salud.

c)

Perodo evaluado.

d)

Fecha de evaluacin.

e)

Responsable de la evaluacin o medicin del estndar.

La UOC debe proporcionar el instrumento para las evaluaciones en formato digital o fsico.
El responsable de las evaluaciones debe entregar los resultados al coordinador de la UOC del
Nivel Local con el anlisis del proceso (ciclos de mejora) y las alternativas de solucin, en los
primeros ocho das hbiles del periodo evaluado.
Para el registro del cumplimiento o no
ponderacin:

de los criterios de cada estndar

debe utilizar la siguiente

Para el llenado del instrumento de evaluacin del estndar:


Colocar el nmero uno: si cumple en su totalidad el criterio, en la casilla correspondiente al cruce de la
columna del expediente y la fila del criterio.
Cero si no se cumple o no se registr la informacin.
Y no aplica (N/A) cuando el criterio no corresponde al caso.

2.

Para obtener el total cumplido (a), el sistema informtico realizar automticamente, la suma en
sentido horizontal los cumplimientos marcados con uno.

3. Para obtener el total aplicables (b), en la fila (sentido horizontal) correspondiente a los expedientes,
se restarn los no aplica (N/A) del total de expedientes revisados.
4. Automticamente el sistema informtico obtendr la suma de los criterios y el porcentaje de
cumplimiento.
5.

Muestra: solicitar al rea de estadstica y documentos mdicos los nmeros de registro de


expedientes clnicos que debe revisar. Para seleccionar aleatoria y sistemticamente la muestra de
diez expedientes, debe dividir el total de consultas en el mes a evaluar entre diez, para establecer el
intervalo de seleccin de cada uno de los diez expedientes de la muestra. Si la muestra es menor de
diez expedientes se debe utilizar el total.
A continuacin de describen los estndares:

12

A. Estndar bsico e indicador para la atencin en Planificacin Familiar ( PF):


Cuadro No. 1.
Porcentaje de la oferta bsica de PF con los que cuenta el almacn de cada hospital
para un mnimo de dos meses.
Estndar
No. 1.
El almacn
de cada
hospital
Contar con
oferta bsica
de PF
para un
mnimo de
dos meses :
orales
inyectables
DIU
condones

Indicador

Frmula

Porcentaje de
la oferta
bsica de PF
con los que
cuenta
el almacn de
cada hospital
para un
mnimo de dos
meses

Oferta bsica de PF
disponible para un
mnimo de dos
meses con los que
cuenta el almacn
de cada hospital
---------------------X 100
Total de la oferta
bsica de PF
evaluados.

Fuente
Numerador

Fuente
Denominador

Mtodo
Recoleccin

Formulario
N 5 del
sistema
logstico.

Formulario N
5 del sistema
logstico.

Observacin
indirecta.

Muestra

Periodo

100% de Semestral
la oferta
bsica.

Fuente: Modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

Aspectos especficos para el registro del estndar N 1:


1. Frecuencia de medicin: semestral.
2. La enfermera o mdico encargado del programa de PF debe solicitar a farmacia y al almacn el
informe de las existencias de la oferta bsica de P.F.
3. Fuente de verificacin: el formulario N 5.
4. Anotar en la casilla:
Cumpli (sentido vertical)

N1 si cumple el criterio del estndar.


N 0 si no cumple con el criterio.

Paraevaluar
evaluarelelcumplimiento
cumplimientodel
delestndar
estndarelelsistema
sistema informtico
informtico sumar
sumar yy mostrar
mostrar como numerador el
Para
totalcumplido
cumplidodede
criterios
marcados
en el denominador
el 4
nmero
total
total
loslos
criterios
marcados
con 1con
y en1elydenominador
el nmero
como 4
totalcomo
aplicable.
aplicable.

13

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS


ESTNDAR N 1

Tabla No. 1.
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Establecimiento de salud:
Perodo evaluado:
Fecha de la evaluacin:
Responsables de la evaluacin:
Estndar 1: El almacn local del establecimiento de salud cuenta con abastecimiento de la oferta bsica de
P. F. (4) para un mnimo de 2 meses:
CRITERIOS
1.

Existencia de ORALES.

2.

Existencia de INYECTABLES.

3.

Existencia de T DE COBRE (TCu 380 A).

4.

Existencia de CONDONES.

Cumpli

N=Total cumplido

D= Total aplicable (4)

Porcentaje

0%

Indicador:
Porcentaje
de oferta
de P.F. para
un mnimo
de dos
meses.2011.
Fuente:
Base de
datos modificado
por elbsica
Comit Nacional
de Calidad
Hospitalario,
noviembre

Cuadro No. 2
Porcentaje usuarias de PF en inscripcin que fueron evaluadas con los parmetros esenciales.

Estndar
No. 2
Toda usuaria
de PF en
inscripcin es
evaluada con
los
parmetros
esenciales.

Indicador
Porcentaje
usuarias de
PF en
inscripcin
que fueron
evaluadas.

Frmula
Nmero de
usuarias de PF en
inscripcin que
fueron evaluadas.
---------------------X100
Total expedientes
revisados de
usuarias en
inscripcin de PF

Fuente
Numerador

Fuente
Denominador

Expediente
clnico de
usuaria con
hoja de
inscripcin
en PF.

Tabulador
diario de
registro de
consulta.

Mtodo
Recoleccin
Indirecta
(revisin de
expediente).

Muestra
10expedientes.

Periodo
Trimestral

Fuente: Modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

14

Cuadro No. 3
Porcentaje de usuarias de PF con controles subsecuentes que fueron evaluadas con los parmetros
esenciales.

Estndar
No. 3
Toda usuaria
de PF en su
control
subsecuente
es evaluada
con los
parmetros
esenciales.

Indicador

Frmula

Fuente
Numerador

Porcentaje
usuarias PF con
controles
subsecuentes
que fueron
evaluadas.

Nmero de usuarias
Expediente
de PF con controles
clnico de
subsecuentes que
usuaria con
fueron evaluadas
hoja de
------------------------ X controles
100
subsecuente
Total de expedientes
de PF.
revisados de usuarias
de PF con controles
Fuente: Modificado por el Comit Nacionalsubsecuentes
de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

Fuente
Denominador
Tabulador
diario de
registro de
consulta de PF.

Mtodo
Recolecci
n
Indirecta
(revisin de
expediente).

Muestra

Periodo

10
expedientes
.

Trimestral

Cuadro No. 4.
Porcentaje de usuarias de PF con consentimiento informado correctamente registrado.

Estndar
No. 4
Toda usuaria/o
de PF que
decide por una
esterilizacin
quirrgica o
vasectoma
deber tener el
consentimiento
informado
correctamente
registrado.

Indicador

Frmula

Porcentaje de
usuaria/o PF que
deciden por una
esterilizacin
quirrgica o
vasectoma y
que tengan
correctamente
registrado la hoja
de
consentimiento
informado.

Nmero de
usuaria/o de PF
con consentimiento
informado
correctamente
registrado
-------------------- X
100
Total de
expedientes
revisados de
usuarias de PF con
esterilizacin
quirrgica o
vasectoma

Fuente
Numerador
Expediente
clnico con
hoja de
consentimiento
informado.

Fuente
Denominador

Mtodo
Recoleccin

Muestra

Libro de sala
de
operaciones.

Indirecto
(revisin de
expediente).

10
expedien
tes.

Periodo
Trimestral.

Fuente: Modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

Cuadro No. 5.
Porcentaje mujeres post evento obsttrico que recibieron consejera de PF y egresaron
con algn mtodo de PF.
Estndar
No. 5
Toda mujer post
evento
obsttrico (post
parto o post
aborto) que
reciben
consejera en
PF y egresaron
con algn
mtodo de PF.

Indicador
Porcentaje de
mujeres post
evento
obsttrico que
recibieron
consejera de
PF y egresaron
con algn
mtodo de PF.

Frmula

Fuente
Numerador

Fuente
Denominador

Nmero mujeres
Expediente
SIP
con diagnstico de
clnico:
Libro de
post evento
HCP
registro de
obsttrico que
Plantilla postpartos o de
recibieron
aborto.
sala de
consejera de PF y
operaciones.
egresaron con algn
mtodo de PF
------------------ X 100
Total expedientes
revisados de mujeres
con diagnstico de
post evento
obsttrico
Fuente: Modificado por el Comit Nacional
de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

Mtodo
Recoleccin
Indirecta
(revisin de
expedientes)

Muestra

Periodo

10 expe- Trimestral.
dientes.

15

Aspectos especficos que el personal debe cumplir para el registro:

Frecuencia de evaluacin: trimestral.

La enfermera o mdico

encargado del programa de PF debe realizar la medicin de estos

estndares.

Para la muestra debe revisar en el tabulador diario de consultas (Inscripcin y control subsecuente
de PF), para el caso de las esterilizaciones quirrgicas / vasectomas y post-evento obsttrico se
debe usar los registros del libro de sala de operaciones o partos.

Fuente de verificacin:

Estndar N 2: la hoja de inscripcin de PF.


Estndar N 3: la hoja de control subsecuente de PF.
Estndar N 4: la hoja de consentimiento informado.
Estndar N 5: la hoja de historia clnica perinatal y solapa post-aborto.

16

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS


ESTNDAR N 2

Tabla No. 2.

MINISTERIO DE SALUD

Regin:
Establecimiento de salud:
Perodo evaluado:
Fecha de la evaluacin:
Responsables de la evaluacin:
Estndar 2. Toda usuaria de PF en inscripcin es evaluada con los parmetros esenciales.
Criterios
Expedientes

(a)
Total
cumplido

(b)
Total
aplicables

10

PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DEL
CRITERIO (a/b*100)

No. de Expediente clnico


1.

Datos generales y personales.

#DIV/0!

2.

Antecedentes obsttricos .

#DIV/0!

3.

Antecedentes ginecolgicos .

#DIV/0!

4.

Verificacin de PAP y/o resultado.

#DIV/0!

5.

Uso previo de mtodos de


planificacin familiar, incluyendo
lactancia materna (MELA).
Registro de signos vitales:
temperatura, pulso, TA y peso.
Examen fsico completo, que
incluya el ginecolgico y de
mamas.
Histerometra para el caso de
insercin de DIU.
Tamizaje segn criterios de
elegibilidad mdica de OMS, de
acuerdo al mtodo elegido.

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

10. Consejera sobre mecanismo de


accin, uso correcto, tasa de efectividad,
efectos secundarios y signos de alarma
segn el mtodo elegido.

#DIV/0!

11. Registro del mtodo entregado.

#DIV/0!

12. Registro de prxima cita .

#DIV/0!

13. Consignacin del responsable de


inscripcin.

#DIV/0!

6.
7.

8.
9.

Total Estndar en el establecimiento


N=Total de criterios cumplidos

D= Total criterios aplicables

13

13

13

13

13

13

13

13

13

13

Porcentaje

N/A N/A

N/A

N/A N/A

N/A

N/A N/A

N/A N/A

Criterios cumplidos

Criterios aplicables

Porcentaje de
cumplimiento del estndar
en el establecimiento

#DIV/0!

Fuente:Indicador:
Base dePorcentaje
datos modificado
Nacional
de evaluadas
Calidad Hospitalario,
noviembre
2011.
usuarias depor
PF el
en Comit
inscripcin
que fueron
con los parmetros
esenciales.

17

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS


ESTNDAR N 3

Tabla No. 3.
MINISTERIO DE SALUD

Regin:
Establecimiento de salud:
Perodo evaluado:
Fecha de la evaluacin:
Responsables de la evaluacin:
Estndar 3. Toda usuaria de PF en su control subsecuente es evaluada con los parmetros esenciales.
Criterios

Expedientes

(a)
Total
Cumplido

(b)
Total
aplicables

PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO
DEL CRITERIO
(a/b*100)

10

No. de Expediente clnico

1. Datos generales.

#DIV/0!

2. Signos vitales: peso, TA.

#DIV/0!

3. Evaluacin de signos y
sntomas de alarma.
4. En presencia de signos
de alarma, se procede a
realizar examen fsico
completo.
5. En caso de cambio de
mtodo se registra el motivo.

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

6. Se realiza toma de PAP


segn norma.
7. Tipo de consulta.

#DIV/0!

#DIV/0!

8. Registro de prxima
visita.
9. Consignacin del
responsable de la atencin.

#DIV/0!

#DIV/0!

Total estndar en el Establecimiento:

N=Total de criterios
cumplidos

D= Total criterios
aplicables

Porcentaje

Criterios Cumplidos
0

Criterios aplicables
90

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A N/A

N/A

N/A N/A

Porcentaje de
cumplimiento del estndar
en el establecimiento
#DIV/0!

Indicador: Porcentaje usuarias PF con controles subsecuentes que fueron evaluadas.

Fuente: Base de datos modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

18

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS


ESTNDAR N 4

Tabla No. 4.
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Establecimiento de salud:
Perodo evaluado:
Fecha de la evaluacin:
Responsables de la evaluacin:

N/A

Estndar 4. Toda usuaria/o de PF que decide por una esterilizacin quirrgica/vasectoma deber tener el consentimiento informado
correctamente registrado.
Criterios

Expedientes
1

(a)
Total
cumplido

10

(b)
Total
aplicables

PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO
DEL CRITERIO
(a/b*100)

No. de Expediente clnico

1. Datos generales.

#DIV/0!

2. Antecedentes obsttricos
contributorios.

#DIV/0!

3. Indagar sobre uso previo de


mtodos de planificacin familiar.

#DIV/0!

4. Motivo de esterilizacin.

#DIV/0!

5. Consentimiento informado firmado


por usuaria/o y por proveedor que
brinda consejera.
6. Registro del tipo de esterilizacin
realizada o vasectoma.
7. Responsable de realizar la
esterilizacin o vasectoma.

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

Total estndar en el establecimiento


N=Total de criterios cumplidos
D= Total criterios aplicables

Porcentaje

0
7

N/A

0
7

N/A

0
7

N/A

0
7

N/A

0
7

N/A

0
7

N/A

0
7

0
7

N/A N/A

0
7

0
7

N/A N/A

Criterios cumplidos
Criterios aplicables

0
70

Porcentaje de cumplimiento del


estndar en el establecimiento
#DIV/0!

Indicador: Porcentaje de usuaria/o PF que deciden por una esterilizacin quirrgica/ vasectoma y que
tengan correctamente registrado la hoja de consentimiento informado.

0%

Fuente: Base de datos modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

19

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS


ESTNDAR N 5

Tabla No. 5.

MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Establecimiento de salud:
Perodo evaluado:
Fecha de la evaluacin:
Responsables de la evaluacin:
Estndar 5: Toda mujer post evento obsttrico (post parto o post aborto) que reciben consejera en PF y egresaron con algn mtodo de
PF:
Criterios
1

Expedientes
4
5
6
7

(a)
Total
cumplido

10

(b)
Total
aplicables

PORCENTAJE
DE CUMPLIMIENTO
DEL CRITERIO
(a/b*100)

No. de Expediente
clnico.
1. Registro de
diagnstico de post
aborto o de postparto.
2. Registro de
consejera consignada en
el expediente clnico.
3. Entrega de mtodo
elegido o referencia
consignada en
expediente clnico.
4. El mtodo adoptado
por usuaria es con base
a su situacin clnica.

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

Total estndar en el establecimiento


N= Total de criterios
cumplidos
D= Total de criterios
aplicables
Porcentaje

N/A N/A

N/A

N/A N/A

N/A N/A

N/A

N/A N/A

Criterios cumplidos

Criterios aplicables

Porcentaje de cumplimiento
del estndar en el
establecimiento

Indicador: Porcentaje de mujeres post evento obsttrico que recibieron consejera de PF y


egresaron por
con algn
mtodo
de PF
Fuente: Base de datos modificado
el Comit
Nacional
de Calidad Hospitalario,

#DIV/0!

0%

noviembre 2011.

20

B. Estndar e indicador de atencin prenatal.

Cuadro No. 6.

Porcentaje de mujeres embarazadas en cuyo control prenatal se les registr en la HCP las actividades
realizadas y brindo la consejera de acuerdo a su condicin.
Estndar
No. 6

Indicador

Formula

Toda
embarazada que
recibe
la
atencin prenatal
en
el
establecimiento
tendr
registro
correcto de su
HCP y se le
brinda consejera
prenatal segn
condicin clnica.

Porcentaje
de
mujeres
embarazadas en
cuyo
control
prenatal se les
registr en la
HCP
las
actividades
realizadas y se le
brindo consejera
de acuerdo a su
condicin.

N
de
embarazadas que
cumplen con los
parmetros
esenciales de la
HCP
y
consejera.
------------x 100
Total
de
expedientes
revisados.

Fuente
Numerador
Expedientes
clnicos
de
mujeres
que
tuvieron control
prenatal en el
establecimiento.

Fuente
Denominador
Tabulador
diario
registro
consultas
prenatales
SIP.

de
de

Mtodo
Recoleccin
Indirecto
(Revisin
de
expedientes de
embarazadas).

Muestra
10 expedientes.

Perodo

Mensual.

Fuente: Modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

Aspectos especficos que el personal debe cumplir para el registro:


Frecuencia de medicin: mensual.
Debe ser realizado por el mdico jefe de
consulta externa del prenatal.

ginecologa, mdico asignado o encargado de la

Para la muestra debe utilizar el tabulador diario de registro de consultas mdicas y Sistema
informtico perinatal (SIP) que forma parte del Sistema nico de Informacin, en adelante SUIS.
Fuente de verificacin: revisar que en los expedientes clnicos seleccionados, se encuentre la hoja
de control prenatal (HCP) y el sello de consejera respectivo.

21

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS


ESTNDAR N 6

Tabla No. 6.
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Establecimiento de salud:
Perodo evaluado:
Fecha de la evaluacin:
Responsables de la evaluacin:
Estndar 6.Toda embarazada que recibe la atencin prenatal en el establecimiento tendr registro correcto de la HCP y se le brinda consejera prenatal
segn condicin clnica.
Criterios
1

Expedientes
4
5
6
7

(a)
Total
cumplido

10

(b)
Total
aplicables

PORCENTAJE
DE CUMPLIMIENTO DEL
CRITERIO (a/b*100)

No. de Expediente clnico


1.Antecedentes personales y
obsttricos.
2.Medicin de la talla.

#DIV/0!

#DIV/0!

3.Medicin del peso.


4.Semanas de amenorrea.

0
0

0
0

#DIV/0!
#DIV/0!

5. Determinacin de la TA.

#DIV/0!

6. Medicin de la altura uterina.

#DIV/0!

7. Auscultacin de FCF a partir de


las 20 semanas.

#DIV/0!

8. Movimientos fetales despus


de 18 sem.

#DIV/0!

9. Aplicacin de la vacuna
antitetnica (Dt) y H1N1, segn
norma.
10. Registro de exmenes
prenatales realizados (Hb, Ht, Tipeo,
Rh, VDRL, PAP, glicemia general de
orina).

#DIV/0!

#DIV/0!

11. Consignacin de IMC.

#DIV/0!

12. Examen odontolgico.

#DIV/0!

13. Examen de mamas.

#DIV/0!

14. Prescripcin de Fe y Ac. Flico.

#DIV/0!

15. Registro, solicitud y toma de


VIH.

#DIV/0!

16. Lactancia materna.

#DIV/0!

17. Planificacin familiar.

#DIV/0!

18. Signos de complicaciones.

#DIV/0!

19. Violencia.

#DIV/0!

N= Total de criterios cumplidos

Total estndar en el establecimiento:


Criterios cumplidos
0
Criterios aplicables
190

Consejera Prenatal:

D= Total de criterios aplicables

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

Porcentaje

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

Porcentaje de cumplimiento del


estndar en el establecimiento

0%

Indicador: Porcentaje de mujeres embarazadas en cuyo control prenatal se les registr en la HCP las actividades
realizadas y brindo la consejera de acuerdo a su condicin

Fuente: Base de datos modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

22

C. Estndar e indicador de la vigilancia de trabajo del parto.

Cuadro No. 7.
Porcentaje de mujeres que verificaron partos que tienen el partograma llenado,
interpretado y aplicado segn lineamientos.

Estndar
No. 7

Indicador

Frmula

Toda mujer en
trabajo de parto
tendr
su
partograma
llenado,
interpretado
y
aplicado segn
condicin
obsttrica.

Porcentaje
de
mujeres
que
verificaron parto
institucional que
tienen
el
partograma
llenado,
interpretado
y
aplicado
correctamente.

No. de mujeres
que verificaron
parto
institucional que
tienen
el
partograma
llenado,
interpretado
y
aplicado
adecuadamente
---------------x
100
Total
de
expedientes
revisados en el
perodo

Fuente
Numerador

Fuente
Denominador

Mtodo
Recoleccin

Expedientes
clnicos que
verificaron
parto
con
Hoja
de
partograma.

Expediente
clnico
Libro
de
partos.

Indirecto
(revisin de
expedientes).

Muestra

Perodo

10
expedientes.

Mensual

Fuente: Modificado por el Comit Nacional de Calidad de Hospitales, noviembre 2011.

Cuadro No. 8.
Porcentaje de mujeres que verificaron parto institucional y se les administr 10 UI de
Oxitocina, como parte del manejo activo del tercer perodo del parto (MATEP)
Estndar
No. 8
Toda mujer con
parto institucional
recibir oxitocina
como parte del
MATEP a fin de
reducir
la
hemorragia postparto.

Indicador

Formula

Porcentaje
de
mujeres
que
verificaron parto
institucional que
recibieron
oxitocina como
parte del MATEP
segn
criterios
establecidos.

No. mujeres que


verificaron parto
institucionales
en los que se le
aplic el MATEP
---------------x 100
Total
expedientes
revisados en el
mes

Fuente
Numerador

Fuente
Denominador

Mtodo
Recoleccin

Expediente
clnico
de
mujeres con
parto
institucional
con hoja
HCP.

SIP
Libro de sala
de partos.

Indirecto
(revisin
de
expediente de
mujeres con
parto
institucional).

Muestra

Perodo

10 expedientes.

Mensual

Fuente: Modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

Aspectos especficos que el personal debe cumplir para el registro:


1. Frecuencia de medicin: mensual.
2. El jefe de partos debe realizar la medicin.
3. Muestra: deben ser revisados del libro de sala de partos o SIP.
4. Fuente de verificacin:
Estndar N 7: se debe utilizar la hoja de partograma.
Estndar N 8: obtener el dato de la HCP.

23

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS


ESTNDAR N 7

Tabla No. 7.
MINISTERIO DE SALUD

Regin:
Establecimiento de salud:
Fecha de la evaluacin:
Responsables de la evaluacin:
Estndar 7. Toda mujer en trabajo de parto tendr su partograma llenado e interpretado correctamente y aplicado segn condicin obsttrica.
Criterios

Expedientes

PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO
DEL CRITERIO
(a/b*100)

(a)
Total
Cumplido

(b)
Total
Aplicables

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

10

No. de Expediente Clnico

1. Existe partograma con registro completo de


los datos generales para identificacin de la
paciente.
CONTROL Y REGISTR
2. Llenado correcto de las casillas: tensin
arterial, pulso materno, posicin materna,
intensidad, frecuencia y duracin de
contracciones uterinas.
3. Registro del uso de medicamentos.
4. Determin el estado de las membranas.
5. Si hubo ruptura de membranas, describi las
caractersticas del lquido amnitico.
6. Seleccion adecuadamente el patrn de
construccin de la curva de alerta (columnas
con casillas que contienen los tiempos mximos
normales del progreso de la dilatacin que se
encuentran a lado izquierdo del partograma).

7. Grafic adecuadamente la curva real de la


embarazada desde su inicio de fase activa
hasta el parto.
8. Identific correctamente el punto de partida o
punto 0 de la lnea de alerta (4 cms o ms de
dilatacin al ingreso).
9. Grafic adecuadamente el descenso de la
presentacin.
10. Grafic adecuadamente la variedad de la
posicin de la presentacin.
11. Registra e interpreta adecuadamente la FCF
(debern de registrarse las variaciones de la
FCF entre contracciones uterinas).
DECISIN DE ACUERDO AL CASO
12. Caso valorado a los 60 minutos del cambio
en la curva a la derecha de la curva de alerta.
13. En caso de desviacin de la curva real a la
derecha de la curva de alerta se realizaron las
siguientes intervenciones (manejo activo del
trabajo de parto):
a) Posicin materna en decbito lateral.
b) Hidratacin.
c) Vaciamiento vesical (si fue necesario, si no lo

24

fue ser N/A).


d) Conduccin (si hay menos de 3 a 4
contracciones de 40 a 50 segundos de
duracin).
e) Anotoma (si fue necesario si no lo fue ser
N/A).
f) Si la paciente esta agitada: indic sedacin
y/o analgesia.
0

#DIV/0!

#DIV/0!

14. Revalor el caso 2 horas despus del


manejo teraputico e indic cesrea en caso
que no haya progreso del parto o signos clnicos
de DCP.
15. Evidenci desproporcin cefaloplvica
(edema de cuello cervical, moldeamiento de la
cabeza fetal, falta del descenso de la cabeza
fetal) e indic cesrea expedita.
Total estndar en el establecimiento:
N= Total de criterios cumplidos

Criterios cumplidos

D= Total de criterios aplicables

15

15

15

15

15

15

15

15

15

15

Criterios aplicables

Porcentaje

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

150
Porcentaje de
cumplimiento del estndar
en el establecimiento
Indicador: Porcentaje de mujeres que verificaron parto institucional que tienen el partograma llenado, interpretado y aplicado
correctamente.

0%

Fuente: Base de datos modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

25

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS


ESTNDAR N 8

Tabla No. 8.
MINISTERIO DE SALUD

Regin:
Establecimiento de salud:
Perodo evaluado:
Fecha de la evaluacin:
Responsables de la evaluacin:
Estndar 8. Toda mujer con parto institucional debe recibir oxitocina como parte del manejo activo del tercer perodo (MATEP) a
fin de reducir la hemorragia post-parto

Criterios

Expedientes
4 5 6 7

1
0

(a) Total
cumplido

(b) Total
aplicables

PORCENTAJE
DE CUMPLIMIENTO
DEL CRITERIO
(a/b*100)

No. de Expediente Clnico.


1. Se aplic Oxitocina 10 UI IM entre 1 a 2
minutos despus del nacimiento del RN,
habiendo descartado la presencia de otro
beb y antes del nacimiento de la placenta.

#DIV/0!

3. Traccin controlada del cordn


umbilical (aprovechando la
contraccin uterina) con contratraccin(rechazando fondo uterino para
evitar la inversin uterina).

#DIV/0!

4. Realizacin de masaje uterino inmediato


al alumbramiento.

#DIV/0!

5. Registro correcto en HCP en la casilla


oxitcico prealumbramiento.

#DIV/0!

Total estndar en el establecimiento:


N= Total de criterios cumplidos

Criterios cumplidos

Criterios aplicables

0
50

D=Total de criterios aplicables


Porcentaje

Porcentaje de
cumplimiento del
estndar en el
establecimiento
0%

Indicador: Porcentaje de expedientes de mujeres que verificaron parto institucional que recibieron oxitocina
como parte del MATEP segn criterios establecidos.

Fuente: Base de datos modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

26

D. Estndar e indicador del Post-parto.


Cuadro No. 9.
Porcentaje de mujeres en el postparto inmediato que fueron
controladas en sus primeras 2 horas.
Estndar
No. 9
Toda mujer en
post parto es
controlada en
las primeras 2
horas.

Indicador

Frmula

Porcentaje de
mujeres en el
postparto
inmediato que
fueron
controladas en
sus primeras 2
horas.

N
de
purperas
controladas en
las 2 primeras
horas
----------- x 100
Total
expedientes de
purperas
revisados en el
periodo

Fuente del
Numerador

Fuente del
Denominador

Mtodo de
Recoleccin

Expediente
clnico con
hoja de SV
post-parto
inmediato.

SIP
Libros de sala
de partos.

Indirecto
(Revisin de
expediente de
purperas).

Muestra

Perodo

10 expedientes.

Mensual

Fuente: Elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

Cuadro No. 10.


Porcentaje de purperas que reciben una evaluacin clnica previo al alta.
Estndar
No. 10
Toda mujer en su
postparto previo
al alta, recibe
una evaluacin
clnica.

Indicador

Frmula

Porcentaje
de
purperas
que
fueron evaluadas
previo al alta.

N
de
expedientes de
purperas
que
fueron
evaluadas previo
al alta
-------------- x 100
Total expediente
de
purperas
revisados en el
mes

Fuente
Numerador

Fuente
Denominador

Mtodo
Recoleccin

Expediente
clnico
de
purperas.

SIP
Libro
de
egreso
del
servicio
de
puerperio.

Indirecto
(revisin
de
expediente).

Muestra

Perodo

10 expedientes.

Mensual

Fuente: Elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

Aspectos especficos que el personal debe cumplir para el registro:


Frecuencia de medicin: mensual.
El mdico gineclogo del servicio de puerperio debe realizar la medicin.
Muestra: del libro de sala de partos, de egreso hospitalario o SIP, que forma parte del SUIS.
Fuente de verificacin:
Estndar N 9: se debe utilizar la hoja de signos vitales del puerperio inmediato.
Estndar N 10: se debe utilizar la hoja de nota de evolucin del expediente clnico o la hoja de
evaluacin al alta del puerperio.

27

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS


ESTNDAR N 9

Tabla No. 9.
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Establecimiento de salud:
Perodo evaluado:
Fecha de la evaluacin:
Responsables de la evaluacin:
Estndar 9. Toda mujer en post parto es controlada en las primeras 2 horas.
Criterios

(a) Total
cumplido

Expedientes
1

(b) Total
aplicables

10

PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DEL
CRITERIO (a/b*100)

No. de Expediente clnico.


1. Registro de la hora.
2. Tensin arterial, pulso
cada 15 minutos (N4) y
cada 30 minutos (N2).
3. Sangramiento cada 15
min.
4. Contractibilidad uterina
cada 15 min.
5. Estado de herida
operatoria/episiotoma
cada hora (N2).
6. Estado de mamas.

0
0

0
0

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

Total estndar en el Establecimiento:


N = Total de criterios
cumplidos
D= Total de criterios
aplicables por
expediente
Porcentaje

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Criterios cumplidos

Criterios aplicables

60

Porcentaje de
cumplimiento del
estndar en el
establecimiento

0%

Indicador: Porcentaje de mujeres en el postparto inmediato que fueron controladas en sus primeras
2 horas.
Fuente: Base de datos modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

28

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS


ESTNDAR N 10
Tabla No. 10.
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Establecimiento de salud:
Perodo evaluado:
Fecha de la evaluacin:
Responsables de la evaluacin:
Estndar 10. Toda mujer en post parto previo al alta recibe una evaluacin clnica.
(a)
Total
cumplido

(b)
Total
aplicables

PORCENTAJE
DE
CUMPLIMIENTO
DEL CRITERIO
(a/b*100)

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

7. Estado de mamas.

#DIV/0!

8. Estado de la herida
(cesrea o episiotoma).
9. Condicin fsica de la
paciente.
10. Referencia a control
postparto.

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

Expedientes
Criterios
1

10

No. de Expediente
clnico
1. Frecuencia cardaca.
2. Tensin arterial.
3. Temperatura.
4. Frecuencia
respiratoria.
5. Involucin uterina.
6. Sangrado/loquios.

Total estndar en el Establecimiento:


N= Total de criterios
cumplidos

D= Total de criterios
medidos

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

Porcentaje

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

Criterios
cumplidos
Criterios
aplicables
Porcentaje de
cumplimiento
del estndar en
el
establecimiento

0%

Indicador: Porcentaje purperas que fueron evaluadas previo al alta.

Fuente: Base de datos modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

29

E. Estndar e indicador de complicacin obsttrica.


Cuadro No. 11.
Porcentaje de embarazadas entre 24 y 34 semanas de gestacin con amenaza de parto perinatal en
los que se administr a la madre corticosteroides y se registr en la historia clnica perinatal, para
la induccin de maduracin fetal pulmonar.
Estndar
No. 11
Toda mujer con
riesgo de parto
(vaginal o
cesrea) entre
las 24 y 34
semana de
gestacin recibe
Dexametasona 6
mg. IM cada 12
horas #4, o
Betametasona
12 mg IM cada
24 horas #2.

Indicador

Formula

Porcentaje
embarazadas entre 24
y 34 semanas de
gestacin(amenaza de
parto prematuro,
trabajo de parto
Pretrmino, ruptura
prematura de
membranas y
hemorragia anteparto
que justifiquen un
nacimiento
Pretrmino), a quienes
se les aplic
corticosteroides.

Nde embarazadas
entre las 24 y 34
semanas de gestacin
en las que se les realiz
y registro en la HCP la
administracin de
corticoides antenatales
-------------------- x 100
Total de embarazadas
con riesgo de parto
entre las 24 y 34
semanas de gestacin
revisadas en el periodo
a evaluar.

Fuente
Numerador

Fuente
Denominador

Expedientes
clnicos de
embarazadas
con riesgo de
parto entre las
24 y 34
semanas de
gestacin con
hoja de historia
clnica
perinatal
(HCP).

Libro de
referencias
Libro de egreso
del servicio de
obstetricia
SIP.

Mtodo
Recoleccin
Indirecto
(revisin de
expediente).

Muestra
10
expedientes.

Perodo
Mensual

Fuente: Fuente: Base de datos modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

Cuadro. No. 12.


Porcentaje usuarias con infeccin/fiebre puerperal por causa obsttrica que fueron manejadas
segn guas clnicas.

Estndar
No. 12
Toda mujer con
diagnstico
de
infeccin/ Fiebre de
causa
obsttrica
(aborto
sptico,
absceso mamario,
endometritis,
infeccin de herida
operatoria
o
episiorrafia, absceso
plvico,
y shock
sptico entre otros)
son
manejadas
segn guas clnicas.

Indicador

Frmula

Porcentaje
de
mujeres
con
diagnstico de
infeccin/ fiebre
de
causa
obsttrica
que
fueron
manejadas
segn
guas
clnicas.

N mujeres con
diagnstico
de
Infeccin/ Fiebre
de
causa
obsttrica
-------------- x 100
Total
paciente
atendidas
por
Infecciones/Fiebre
de
causa
obsttrica

Fuente
Numerador

Fuente
Denominador

Mtodo
Recoleccin

Expedientes
clnicos de mujeres
con
diagnstico
de infeccin/Fiebre
de
causa
obsttrica.

SIP
Libro de egreso
de obstetricia.

Revisin
de
expedientes.

Muestra

Perodo

10
expedientes.

Mensual

Fuente: Elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

Cuadro No. 13.


Porcentaje de usuarias con hemorragia obsttrica que fueron manejadas.
Estndar
No. 13
Toda usuaria con
hemorragia
obsttrica deber
ser
manejada
segn
guas
clnicas.

Indicador

Formula

Porcentaje
de
pacientes
con
diagnstico
de
hemorragia
obsttricas
que
fueron manejadas
segn
guas
clnicas.

N
expedientes
con diagnstico de
Hemorragia
obsttrica
que
fueron manejadas
segn
guas
clnicas.
----------- x 100
Total expediente
con diagnstico de
hemorragias
obsttricas que se
revisaron en el
mes a evaluar

Fuente
Numerador

Fuente
Denominador

Mtodo de
Recoleccin

Expedientes
clnicos
de
usuarias
con
diagnstico de
hemorragia
obsttrica.

SIP
Libro de partos
de
sala
de
operaciones
Libro de egreso
del servicio de
obstetricia.

Indirecto
(revisin
de
expedientes).

Muestra

Perodo

10
expedientes.

Mensual

Fuente: Elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

30

Cuadro. No. 14.


Porcentaje usuarias con Preeclampsia/ Eclampsia que fueron manejadas segn guas
clnicas.

Estndar No. 14

Indicador

Formula

Toda mujer con


trastorno
hipertensivo
del
embarazo
(preeclampsia
grave/eclampsia)
debe ser manejada
segn guas clnicas.

Porcentaje
de
embarazadas
con diagnstico
de preeclampsia
grave/eclampsia
que
fueron
manejadas
segn
guas
clnicas.

N pacientes con
diagnstico
de
Preclampsia grave/
Eclampsia
que
fueron manejadas
segn
guas
clnicas
-------------- x 100
Total expedientes
con diagnstico de
Preeclampsia
grave/Eclampsia
revisados en el
mes a evaluar.

Fuente
Numerador

Fuente
Denominador

Mtodo de
Recoleccin

Expedientes
clnicos
de
mujeres
con
diagnstico
preeclampsia
grave/ eclampsia

SIP
Libro
de
referencia
Libro de partos
Libro de egreso
del servicio de
obstetricia.

Indirecto
(Revisin
de
expedientes).

Muestra
10 expedientes.

Perodo

Mensual

Fuente: Elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

Aspectos especficos que el personal debe cumplir para el registro:


1.
2.
3.

4.

5.
6.

Frecuencia de medicin: mensual.


La medicin debe ser realizado por el mdico gineclogo de parto o mdico asignado al servicio de
alto riesgo o perinatologa.
Muestra: total de mujeres egresadas del servicio de alto riesgo o perinatologa o del SIP con
diagnstico de amenaza de parto prematuro o que hayan verificado parto prematuro y se les haya
administrado corticosteroides. Para los casos con diagnstico de infeccin o fiebre de causa
obsttrica, hemorragia obsttrica y trastorno hipertensivo (preeclapmsia grave o eclampsia) del
embarazo debe utilizar los casos registrados en el mes que se encuentran ya sea en: el libro de
egresos del servicio de obstetricia, libro de partos, de sala de operaciones o SIP.
Fuente de verificacin:
Estndar N 11: debe utilizar la HCP en la casilla de corticosteroides antenatales) e indicaciones
mdicas.
Estndar N 12: debe utilizar la hoja de historia clnica, nota de evolucin del expediente y la hoja de
reporte de exmenes de laboratorio.
Estndar N 13: debe utilizar la hoja de historia clnica, nota de la atencin del parto o reporte de
procedimiento quirrgico (caso de cesreas), la hoja de indicaciones mdicas y de reporte de
exmenes de laboratorio.
Estndar N 14: debe utilizar la hoja de historia clnica, nota de evolucin del expediente y la hoja de
reporte de exmenes de laboratorio.
Para el criterio de la frecuencia cardiaca fetal: se debe registrar 1 si el producto est vivo, si es una
muerte fetal intrauterina se anotar N/A y 0 cuando no se cumpla con el criterio.
Para el caso de los criterios mejor o falleci se debe anotar 1 si la paciente fue dada de alta viva,
pero si fue referida, el hospital que la refiere debe dar seguimiento al caso y se debe anotar 1 si la
paciente fue egresada en buenas condiciones, o sea viva y cero si la paciente fallece.

31

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS


ESTNDAR N 11
Tabla No. 11.
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Establecimiento de salud:
Perodo evaluado:
Fecha de la evaluacin:
Responsables de la evaluacin:
Estndar 11. Toda mujer con riesgo de parto (vaginal o cesrea) entre las 24 y 34 semanas de gestacin (amenaza de parto prematuro,
trabajo de parto pretrmino, ruptura prematura de membranas y hemorragia anteparto que justifiquen un nacimiento pretrmino) recibe
Dexametasona 6 mg. IM cada 12 horas #4, o Betametasona 12 mg IM cada 24 horas #2.
Criterios
1

Expedientes
5
6

(a) Total
cumplido
7

(b) Total
aplicables

10

PORCENTAJE
DE CUMPLIMIENTO
DEL CRITERIO
(a/b*100)

No. de Expediente clnico


1. Cumplimiento de 1a dosis
de esteroides.

#DIV/0!

2. Cumplimiento de dosis
subsecuentes de esteroides.

#DIV/0!

3. Registr en HCP en
corticoides antenatales.

#DIV/0!

Total estndar en el establecimiento

Criterios cumplidos

N= Total de criterios
cumplidos

D= Total
de criterios aplicables

Porcentaje

0
Criterios aplicables

30

Porcentaje de
cumplimiento del estndar
en el establecimiento
0%

Indicador: Porcentaje de expedientes de embarazadas con riesgo de parto (vaginal o cesrea) entre las 24 y 34
semanas de gestacin, que recibieron corticoides.

Fuente: Base de datos modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

32

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS


ESTNDAR N 12

Tabla No. 12.


MINISTERIO DE SALUD

Regin:
Establecimiento de salud:
Perodo evaluado:
Fecha de la evaluacin:
Responsables de la evaluacin:
Estndar 12: Toda mujer con diagnstico de infeccin/ Fiebre de causa obsttrica (aborto sptico, absceso mamario, endometritis,
infeccin de herida operatoria o episiorrafia, absceso plvico, y shock sptico entre otros) son manejadas segn guas clnicas.
Expedientes

Criterios

1 2

3 4

5 6 7

(a) Total
cumplido
8 9

(b) Total
aplicables

PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DEL
CRITERIO (a/b*100)

10

No. de Expediente clnico


1.

Determin y registr el diagnstico especfico


(origen de la Infeccin Puerperal).

AL INICIO DE DETECTADA LA MORBILIDAD;


EN TODA PATOLOGIA DEBERA DE EVALUAR
LOS SIGUIENTES CRITERIOS :
2.

Das post parto o post aborto en que presenta la


infeccin/fiebre.

3.

Tensin Arterial.

4.

Pulso.

5.

Estado de conciencia.

6.
7.
8.

Frecuencia respiratoria.
Temperatura.
Evaluacin por especialista o mdico de mayor
jerarqua al ingreso.

ABSCESO MAMARIO: Criterios


9.

Registr la presencia de fiebre.

10.

Registr al examen fsico: mama indurada,


ingurgitada, dolorosa a la palpacin y eritema.
Indic antibiticos.
Indic antipirticos segn lineamientos y utiliz
lienzos fros.

11.
12.
13.

Registr la indicacin de vaciamiento mamario.

14.

Realiz control clnico en 48-72 hrs; si no hay


mejoraclnica sospech absceso mamario y valor
el cambio de antibiticossegn lineamientos.
Realiz drenaje del absceso.
Indic y consign resultados de los siguientes
exmenes:
Leucograma.
Protena C reactiva.
Tom y consigno resultado de cultivo de secrecin
(si cuenta con bacteriologa).

15.
16.

17.

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0
0

0
0

#DIV/0!
#DIV/0!

0
0

0
0

#DIV/0!
#DIV/0!

0
0

0
0

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0
0

0
0

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

ENDOMETRITIS, PARAMETRITIS,
SALPINGITIS, OOFORITIS,
SALPINGOOFORITIS (ANEXITIS): Criterios
18.

Registr la presencia de fiebre y tom signos vitales


cada 8 hrs.

33

19.

20.

Al examen ginecolgico verific y registr:


a) Caractersticas de los loquios: ftidos o
purulentos.
b) Tamao del tero (SUB-INVOLUCIN),
sensibilidad dolorosa o no a la palpacin.
c) Descripcin de anexos: dolor o no a la
palpacin, presencia de una masa o normales.
Indic el mdico lquidos endovenosos, y se
canaliz vena con catter N 16 o 18 (si la
condicin clnica de la paciente lo amerita).

#DIV/0!

21.

Indic antibioticoterapia y lo mantuvo por va


parenteral hasta que la paciente estuvo afebril por
48 hrs.

#DIV/0!

22.

Indic antipirticos.

#DIV/0!

23.

Indic y consigno los resultados de los siguientes


exmenes:
Hemograma.
Protena C reactiva.
TP, TPT.
Tom cultivo de secreciones: (si cuenta con
bacteriologa).
a) secrecin endocervical
b) exudado del foco sptico.
Solicit ultrasonografa plvica: en busca de
hallazgos de colecciones plvicas, absceso tuboovricos o retencin de restos ovulares.

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

26.

Si no existi mejora clnica o hay signos de


peritonitis, sospecha de un absceso plvico o
choque sptico, estabiliz a la paciente e indic una
laparotoma exploradora.

#DIV/0!

27.

Realizacin de algn procedimiento quirrgico


incluyendo histerectoma segn el caso: legrado
instrumental, desbridamiento de herida operatoria o
resutura de herida.
En caso de no tener capacidad resolutiva el
mdico tratante refiri oportunamente a la paciente
a un nivel de mayor resolucin.

#DIV/0!

24.

25.

28.

ABORTO SPTICO:
29. Registr la presencia de fiebre.

#DIV/0!

30.

El medico tratante clasific el aborto sptico segn


hallazgos clnicos.

#DIV/0!

31.

El medico indic y se registr monitoreo de signos


vitales cada hora.

#DIV/0!

32.

Se indic y realiz la canalizacin de 1 2 venas


con catter # 16 18 (segn condicin clnica de la
paciente) y uso lquidos cristaloides (Solucin
Salina Normal o Hartman).
Se indic y coloc cateterismo vesical y realiz
balance hdrico y diuresis cada hora.

#DIV/0!

#DIV/0!

33.

34

Indic y consign los resultados de los


siguientes exmenes:
Hemograma completo.
Tipeo Rh y Prueba cruzada.
Protena C reactiva.
Fibringeno.
TP, TPT.
Prueba del tubo.
Velocidad de eritrosedimentacin.
Examen general de orina.
Creatinina srica.
Indic antibitico terapia de acuerdo al
grado de severidad del aborto sptico.

#DIV/0!

#DIV/0!

Indic/ realiz AMEU (aspirado manual


endouterino) o LUI (legrado uterino
instrumental) despus 4 a 6 horas de
cumplir la antibitico terapia y con la
paciente estabilizada
hemodinmicamente.
Si se diagnostic aborto sptico grado
III o IV, fue referida a un nivel de mayor
complejidad (Hospital de III nivel) previa
estabilizacin del paciente.
Cumplimiento de 1a. dosis de
antibiticos previa referencia.
Coordinacin de referencia con
establecimiento de mayor complejidad.
Traslado acompaado por personal de
salud segn condicin.

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

Registr la presencia de fiebre y tom


signos vitales por turno (segn condicin
clnica de la paciente).
Registr los signos de infeccin de
herida operatoria (secrecin seropurulenta, hemtica, hemato-purulenta
y/o ftida) con signos de inflamacin.
Registr la presencia de dehiscencia
parcial o total de la herida operatoria.
Realiz evaluacin con espculo
vaginal describiendo:
a) caractersticas de los loquios:
normales, purulentos y/o ftidos.
Al examen bimanual se describe:
a) Tamao uterino, presencia o no de
sensibilidad dolorosa a la palpacin.
b) Anexos: normales o la presencia de
una masa, dolorosa o no a la palpacin.

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

46.

Indic y consign el resultado del


hemograma.

#DIV/0!

47.

Indic y consign el resultado del cultivo


de secrecin de herida operatoria (es
aplicable si cuentan con bacteriologa).
Indic antibitico terapia y analgsicos.

#DIV/0!

#DIV/0!

Re-evalu a la paciente en 48 hrs: si


cuadro clnico no ha mejorado consider
el cambio de antibitico.
Solicit ultrasonografa plvica para
descartar coleccin a nivel de herida
operatoria o plvica, evaluar estado de
tero y anexos.

#DIV/0!

#DIV/0!

51. Registr la presencia de fiebre.


52. Tomo signos vitales cada 8 horas (segn
condicin clnica de la paciente).
53. Indic lquidos endovenosos y canalizo
vena con catter N 16 o 18.

0
0

0
0

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

54. Registr los signos de infeccin en herida


operatoria (sero-purulenta, hemtica,
hemato-purulenta , purulenta, ftida) con
signos de inflamacin.

#DIV/0!

34.

35.
36.

37.

38.
39.
40.

INFECCIN DE HERIDA OPERATORIA: Criterios


LEVE:

41.

42.

43.
44.

45.

48.
49.

50.

Criterios SEVERA:

35

Indic y consign resultados de los


siguientes exmenes:
Hemograma.
Protena C reactiva.
TP, TPT, prueba del tubo.
Tipeo RH y prueba cruzada.
Indic y consigno el resultado del cultivo
de secrecin de herida operatoria (es
aplicable si cuentan con bacteriologa).

#DIV/0!

#DIV/0!

Indic antibioticoterapia y mantuvo la


antibioticoterapia por va parenteral
hasta que la pacientes estuvo afebril
por 48 hrs.
Indic antipirticos.

#DIV/0!

59.

Solicit ultrasonografa plvica: en busca


de colecciones plvicas.

#DIV/0!

60.

Si se sospecha de una infeccin


profunda se indic laparotoma
exploradora.
Realiz laparotoma exploradora con
previa estabilizacin del paciente y
cumplimiento de la primera dosis de
antibiticos.

#DIV/0!

#DIV/0!

Al Examen fsico:
Verific los siguientes signos:
TA media 90 mmhg.
Pulso dbil y rpido ( 100 lpm).
Fiebre o hipotermia.
Taquipnea.
Diuresis (30 cc/hr).
Alteracin del estado de conciencia.
63. Identific y trat el foco infeccioso.

#DIV/0!

#DIV/0!

64.

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

55.

56.

57.

58.

61.

CHOQUE SEPTICO: Criterios


62.

65.
66.

Coloc sonda vesical.


e indic balance hdrico y cuantific la
diuresis horaria.
Indic y registr el monitoreo continuo
de los signos vitales.
Toma de 2 venas con catter N 18 con
Hartman o Solucin Salina Normal.

Indic y consign los resultados de


los siguientes exmenes:
0

#DIV/0!

68. Protena C reactiva.


69. TP, TPT, TT y prueba del tubo.

0
0

0
0

#DIV/0!
#DIV/0!

70. Pruebas de funcin renal (Nitrgeno


Ureico, cido rico y Creatinina).

#DIV/0!

71. Pruebas hepticas (bilirrubinas,


transaminasas).

#DIV/0!

72. Glicemia.

#DIV/0!

73. Electrlitos.

#DIV/0!

74. Gases arteriales.

#DIV/0!

75. Rayos X de trax.

#DIV/0!

76. Hemocultivo.

#DIV/0!

77. Urocultivo.

#DIV/0!

78. Cultivo de secrecin de endocervix o


secreciones de herida operatoria.

#DIV/0!

79. Solicit ultrasonografa plvica: en busca


de hallazgos sugestivos de colecciones
plvicas, absceso tubo-ovricos, tero
sub-involucionado o retencin de restos
ovulares.

#DIV/0!

67.

Hemograma.

Indic y se consign los resultados de:

36

#DIV/0!

81. Digitlicos: Digoxina 0.5 - 1 mg IV, luego 0.25


mg IV c/6hrs.

#DIV/0!

82. Dopamina: 1.3 ug/kg/min IV en BI continua (Si


TA es de 60 mmhg).

#DIV/0!

83. Indic y aplic esquema de antibioticoterapia y


mantuvo la antibioticoterapia por va parenteral
hasta que la paciente estuvo clnicamente
estable y afebril por 48 hrs.

#DIV/0!

84. Indic y consign el cumplimiento del uso de


antipirticos y medios fsicos.

#DIV/0!

85. Indic y aplic anticoagulacin profilctica:


HEPARINA SDICA Dosis: 5,000 U va SC
c/12hrs.
86. Indic transfusin de derivados hematnicos si
Hb es 7gr% o hay signos o sntomas de
inestabilidad hemodinmica (en caso que
paciente necesit procedimiento quirrgico se
transfundi si Hb es menor de 10gr%).

#DIV/0!

#DIV/0!

87. Indic / realiz laparotoma exploradora previa


estabilizacin del paciente.

#DIV/0!

88. Refiri oportunamente a un nivel de mayo


resolucin previa estabilizacin del paciente.

#DIV/0!

89. Cumplimiento de 1a. dosis de antibiticos previa


referencia.

#DIV/0!

90. Coordinacin de referencia con establecimiento


de mayor complejidad.

#DIV/0!

91. Traslado acompaado por personal de salud


segn condicin.

#DIV/0!

0
0

0
0

#DIV/0!
#DIV/0!

80. Trat la hipotensin con carga de 1000 cc de


lquidos IV (Hartman o Solucin Salina
Normal).

Si no mejor la TA con dosis de carga,


prescribi Inotrpicos:

RESULTADO DEL MANEJO:

92. Mejor (Aplica 1).


93. Falleci (Aplica 0) (agregar en el instructivo
como se aplicara este criterio para los
hospitales que refieran).

Total estndar en el Establecimiento:


N=Total de criterios cumplidos
D= Total criterios aplicables

Criterios cumplidos

93

93

93

93

93

93

93

93

93

93

Criterios aplicables

920

0
%

0
%

0
%

0
%

0
%

0
%

0
%

0
%

0
%

0
%

Porcentaje

Porcentaje de
cumplimiento del
estndar en el
establecimiento

0%

Indicador: Porcentaje de purperas con Infeccin puerperal que recibieron tratamiento segn clnicas.

Fuente: Base de datos modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

37

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS


ESTNDAR N 13
Tabla No. 13.
MINISTERIO DE SALUD

Regin:
Establecimiento de salud:
Perodo evaluado:
Fecha de la evaluacin:
Responsables de la evaluacin:
Estndar 13. Toda usuaria con hemorragia obsttrica debe ser manejada segn guas clnicas

Criterios
1
1.

Expedientes
2 3 4 5 6 7 8

9 10

(a)
Total
cumplido

(b)
Total
aplicables

PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DEL
CRITERIO (a/b*100)

#DIV/0!

#DIV/0!

No. de Expediente clnico.

2.

Determin y registr el diagnstico especfico


(origen de la hemorragia obsttrica).
AL INICIO DE DETECTADA LA MORBILIDAD; EN
TODO PATOLOGIA DEBERA DE EVALUAR LOS
SIGUIENTES CRITERIOS :

3.

Edad gestacional/parto.

4.

Tensin arterial.

5.
6.

Pulso.
Estado de conciencia.

7.

Auscult la Frecuencia Cardiaca Fetal.

8.
9.

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

Frecuencia respiratoria.
Determin la existencia de shock hipovolmico y
lo trat.

0
0

0
0

#DIV/0!
#DIV/0!

10.

Evaluacin inmediata por mdico obstetra o


mdico de mayor jerarqua.

#DIV/0!

11.

Toma de 2 venas con catter N 16 o 18 con


Hartman o Solucin Salina Normal.

#DIV/0!

12.

Indic/coloc de sonda vesical y se consign


balance hdrico y diuresis horaria .

#DIV/0!

PRUEBAS DE LABORATORIO PARA TODAS LAS


HEMORRAGIAS OBSTTRICAS:
13. Hemograma.

#DIV/0!

14.

Plaquetas.

#DIV/0!

15.

Tipeo y Rh.

#DIV/0!

16.

Prueba cruzada.

#DIV/0!

17.

Prueba del tubo.

#DIV/0!

18.

Fibringeno.

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

19. TP, TPT.


PLACENTA PREVIA: Criterios
20.

Describi caractersticas del sangrado (rutilante,


indoloro y cantidad).

38

21. En la primera evaluacin de la paciente no


realiz tacto vaginal, ni examen con espculo
vaginal.
22. Indic la toma de dos venas y administr lquidos
con Solucin Salina Normal o Hartman con
catter N 16 o 18.
23.Si el embarazo era entre las 24 y 34 sem. de
gestacin, aplic dexametasona 6 mg IM c/12
hrs. # 4 dosis.

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

28. Si la placenta era previa total indic/realiz o


refiri para cesrea.

#DIV/0!

29. Al dar el alta de paciente embarazada con


diagnstico de placenta previa , fue referida a
Perinatologa y notificacin del caso a 1 nivel
para seguimiento (verificar uso de la Hoja de
Referencia, retorno e interconsulta).

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

34. Si madre no estaba en peligro inmediato y FCF


normal o muerte fetal intrauterina, realiz:
evaluacin de las condiciones cervicales
favorables para parto vaginal y tiempo de parto
previsto no mayor de 6 Horas; si hubo ruptura
artificial de membranas (describi caractersticas
de lquido).

#DIV/0!

35. Si las contracciones uterinas eran deficientes,


con bienestar materno fetal normal o muerte
fetal intrauterina, condujo el trabajo de parto con
OXITOCINA.

#DIV/0!

36. Refiri oportunamente a un nivel de mayor


resolucin de ser necesario.

#DIV/0!

De acuerdo a la cantidad de sangrado:


24.Si era profuso y continuo, con o sin compromiso
materno fetal: indic, realiz o refiri para
cesrea.
25.Si era leve o se detuvo; sin compromiso maternofetal consider manejo expectante.
26. La mantuvo hospitalizada al menos por 48 hrs.
vigil el sangramiento y descart la presencia de
actividad uterina (paciente que pas a servicio
despus de tocolisis).
27. Si el sangrado se repiti despus de valorar
riesgo beneficio para la madre y el feto, decidi
manejo expectante vs. realizacin del
parto/cesrea.
Va de interrupcin del embarazo:

ABRUPCIO DE PLACENTA
Criterios:
30. Inici infusin IV y administr lquidos con
Solucin Salina Normal o Hartman con catter
N 16 o 18.
31. Si embarazo era entre las 24 y menos de 34
semanas de gestacin, aplic Dexametasona 6
mg IM c/12 hrs. # 4 dosis.

32. Indic transfusin sangunea, si era necesario


con: GR empacados, plaquetas, crio precipitados
o plasma fresco.
VIA DE EVACUACIN:
33. Si el parto no era inminente y hay compromiso
materno-fetal, indic / realiz o refiri para
cesrea.

39

37. Cumpli con el MATEP para prevenir


una hemorragia post-parto.

#DIV/0!

38. Us oxitocina durante las primeras 24


horas post-parto.
39. Indic en el post-parto: hemograma y
pruebas de coagulacin seriadas.

#DIV/0!

#DIV/0!

40. Indic transfusin de derivados


hematnicos si Hb es 7gr% o hay signos
o sntomas de inestabilidad
hemodinmica.

#DIV/0!

ATONIA UTERINA: Criterios


Acciones Inmediatas:
0

#DIV/0!

42. Verific si la placenta estaba completa.

41. Cumpli con el MATEP.

#DIV/0!

43. Si no estaba completa, extrajo tejido


placentario residual (extraccin manual o
curetaje con Wallish).

#DIV/0!

44. Cumpli con transfusin sangunea,


segn la condicin de la paciente.

#DIV/0!

45. Indic hemograma post-parto.

#DIV/0!

Uso de Oxitcicos :
46. Inici OXITOCINA 20-40 U en 1 litro de
lquidos (SNN o Hartman) IV a 60
gotas/min. #1, Luego 20U en 1 litro de
lquidos IV a 40 gotas/min # 3.
47. Si persiste atona uterina cumpli
PROSTAGLANDINAS:
Misoprostol 800gr (4 Tabletas) va
rectal.

#DIV/0!

#DIV/0!

Maniobras:
#DIV/0!
48. Si el sangrado fue continuo, realiz
COMPRESIN BIMANUAL DEL TERO.
49. En caso de ciruga , mantuvo la
compresin bimanual del tero hasta
llegar a la sala de operaciones y/o
entrega en Emergencia del Hospital.

#DIV/0!

50. Indic / cumpli antibiticos.

#DIV/0!

51. Refiri oportunamente a un nivel de


mayor de resolucin de ser necesario.

#DIV/0!

52. Realiz revisin del canal del parto:


examin vulva, perin, vagina y cuello
uterino en busca de hemorragias o
hematomas.

#DIV/0!

53. En pacientes con cesrea previa, revis


que histerorrafia est conservada.

#DIV/0!

54. Estabiliz hemodinmicamente con


lquidos IV (Solucin Salina Normal o
Hartman).

#DIV/0!

55. Pas a la paciente a sala de operaciones


en las mejores condiciones posibles
(manejo de choque, estabilizacin
hemodinmica, indicacin de
hemoderivados) para laparotoma.

#DIV/0!

56. Repuso sangre perdida en el momento


que identific la morbilidad y pas a sala
con transfusin.

#DIV/0!

57. Se describi en el reporte operatorio el


tipo de lesin y compromisos de rganos
adyacentes.

#DIV/0!

ROTURA UTERINA: Consign en el


expediente los siguientes criterios:
-

40

76. Indic transfusin de derivados


hematnicos si Hb es 7gr% o hay
signos o sntomas de inestabilidad
hemodinmica.

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

79. Palp dentro del tero buscando restos


placentarios y membranosos.

#DIV/0!

80. Solicit anestesista o anestesilogo


para realizar revisin de cavidad uterina
+ legrado digital.

#DIV/0!

81. Indic antibiticos segn lineamientos

#DIV/0!

82. Extrajo fragmentos con pinza de anillos


digitalmente o legra Wallish.

#DIV/0!

#DIV/0!

84. Indico en el post parto: hemograma.

#DIV/0!

85. Refiri oportunamente a un nivel de


mayor resolucin de ser necesario.

#DIV/0!

77. Refiri oportunamente a un nivel de


mayor resolucin de ser necesario.

RETENCIN DE RESTOS
PLACENTARIOS: Criterios
El diagnstico de Retencin de Restos
placentaria se bas en:
78. Identific la falta de una porcin de la
superficie materna de la placenta o hay
desgarros de las membranas, hay
hemorragia y tero esta contrado.
Acciones Inmediatas:

83. Indic transfusin de derivados


hematnicos si Hb es 7gr% o hay
signos o sntomas de inestabilidad
hemodinmica.

INVERSIN UTERINA: Criterios


El diagnstico de Inversin Uterina se
bas en:
86.

Consign en el expediente, tero


protruyendo a travs de la vulva o
vagina con hemorragia profusa.

#DIV/0!

87.

Consign la ausencia del fondo uterino


por va abdominal.

#DIV/0!

Acciones Inmediatas:
88.

Solicit inmediatamente anestesista o


anestesilogo para realizar restitucin
del tero bajo anestesia.

#DIV/0!

89.

Indic antibiticos segn lineamientos.

#DIV/0!

90.

Inici OXITOCINA 20-40 U en 1 litro de


lquidos (SNN o Hartman) IV a 60
gotas/min. #1, Luego 20U en 1 litro de
lquidos IV a 40 gotas/min # 3.

#DIV/0!

91.

Si persiste atona uterina cumpli


PROTAGLANDINAS:
Misoprostol 800gr (4 Tabletas) va
rectal.
Refiri oportunamente a mayor nivel de
resolucin de ser necesario.

#DIV/0!

#DIV/0!

92.

42

Fuente: Base de datos modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.
Aborto

93.

Llenado completo y correcto del


formulario de atencin de
postaborto.

RESULTADO DEL MANEJO


94.
95.

Falleci (Anotar cero).

Porcentaje

95

95

95

95

95

95

95

95

95

95

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

Mejor (Anotar 1).

N= Total de criterios cumplidos por


expediente
D= Total de criterios aplicables por
expediente

0%

Total estndar en el establecimiento


Criterios
0
cumplidos
Criterios
960
aplicables
Porcentaje de
cumplimiento
del estndar
en el
establecimient
o

0%

Indicador: Porcentaje de usuarias con diagnstico de hemorragia obsttrica que fueron manejadas segn guas
clnicas

43

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS


ESTNDAR N 14
Tabla No. 14.
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Establecimiento de salud:
Perodo evaluado:
Fecha de la evaluacin:
Responsables de la evaluacin:
Estndar 14. Toda mujer con trastorno hipertensivo del embarazo (preeclampsia grave/eclampsia) debe ser manejada segn guas clnicas
(a)
Total
cumplido

(b)
Total
aplicabl
es

PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO
DEL CRITERIO
(a/b*100)

#DIV/0!

2. Edad gestacional o das/hrs del parto.

#DIV/0!

3. Tensin arterial (Identificacin de TA


diastlica 110 mmHg y TA sistlica 160
mmHg despus de las 20 semanas
gestacin).

#DIV/0!

4. Frecuencia respiratoria.

#DIV/0!

5. Convulsiones.

#DIV/0!

6. Describi ROT.

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

14. TPT y TP.

#DIV/0!

15. Plaquetas.

#DIV/0!

16. Fibringeno.

#DIV/0!

17. Prueba del tubo o Lee White.

#DIV/0!

18. Nitrgeno Ureico.

#DIV/0!

19. cido rico.

#DIV/0!

20. Creatinina.

#DIV/0!

21. Proteinuria 2-3 gr en orina de 24


horas 3 / 4 + ( 5 gr) en tira reactiva
con orina al azar.

#DIV/0!

Expedientes
Criterios
1

10

No. de Expediente clnico.


1. Diagnstico y clasificacin segn
lineamientos.
AL INICIO DE DETECTADA LA
MORBILIDAD, CONSIGNACIN DE :

7. Estado ce conciencia.
8. Trastornos visuales.
9. Auscult Frecuencia cardiaca fetal.
PRUEBAS DE LABORATORIO
10. Hemograma completo.

11. Frotis de sangre perifrica.


12. Tipeo Rh.
13. Prueba cruzada.

44

22. Electrlitos.

#DIV/0!

23. Transaminasas.

#DIV/0!

24. Bilirrubinas.

#DIV/0!

25. LDH.

#DIV/0!

26. Protenas sricas.

#DIV/0!

27. Glicemia.

#DIV/0!

28. Valoracin por mdico especialista o


de mayor experiencia mximo media hora
despus del ingreso.

#DIV/0!

29. Toma de 2 venas con catter No. 16 o


18, una con Lactato de Hartman
administrando de 300 a 500 cc a chorro y
luego infusin de mantenimiento. La otra,
es caso de requerirlo.

#DIV/0!

30. Colocacin de sonda vesical posterior


a impregnacin con SO4Mg.

#DIV/0!

31. Aplic Dosis de impregnacin


mtodo Pritchard: 4gr EV al 20 % a
pasar en 15 a 20 minutos EV lento ( 8 cc
SO4MG al 50% en 12 cc de agua
bidestilada, luego cumplir 5 gr. SO4Mg al
50 % "10 cc" IM en cada glteo).

#DIV/0!

32. Indic Dosis de mantenimiento:


control en 4 horas y cumplir nueva dosis IM
profundo glteos alternos a intervalos de 4
horas.

#DIV/0!

33. Aplic Dosis de impregnacin


mtodo Zuspan: diluir 4 ampollas de
SO4Mg al 50 % en 1 litro de dextrosa al 5
% a pasar 200 cc en 15-20 minutos.

#DIV/0!

34. Indic Dosis de mantenimiento


Zuspan: cumplir 1 a 2 gr EV por hora en
bomba de infusin.

#DIV/0!

35. Inici la administracin de sulfato de


magnesio a dosis de impregnacin , segn
esquema: Pritchard o Zuspan.

#DIV/0!

36. Si la paciente continu convulsionando


administr sulfato de magnesio al 20%
(2gr) por va endovenosa en 5-10 min.
Mximo 2 dosis e indic dosis de
mantenimiento de 2 -3 gr cada hora IV.

#DIV/0!

37. Indic dosis de impregnacin:


Difenilhidantoina 1gr IV # 1.

#DIV/0!

38. Indic dosis de mantenimiento:


Difenilhidantoina 250 mg IV c/8hr por 24
hrs. Luego 125 mg. IV c/8hr por 48 hrs.

#DIV/0!

39. Si a pesar de las medidas anteriores


persisti la convulsin, procedi a
administrar anestesia general e intubar.

#DIV/0!

40. ROT cada hora.

#DIV/0!

41. Diuresis mnimo 30 cc x hora.

#DIV/0!

MANEJO CLNICO, CONSIGNACIN EN


EL EXPEDIENTE DE:

LINEAMIENTOS PARA CUMPLIMIENTO


DE PROTOCOLO DE SO4Mg

ECLAMPSIA.

ESTATUS CONVULSIVO

CONTROL CLNICO MDICO PREVIO A


APLICACIN DE SO4Mg:

45

42. Estado de conciencia cada hora.

#DIV/0!

43. Frecuencia respiratoria: cada 30 min.


14 respiraciones x minuto.

#DIV/0!

#DIV/0!

45. Hidralazina 5 a 10 mg. EV en bolo,


repetir cada 10 a 20 minutos hasta un
mximo de 30-40 mg (DOSIS TOTAL).

#DIV/0!

46. Si despus de la tercera dosis de


Hidralazina en bolus, paciente persiste
con TAD 110mmHg, inici infusin
continua de Hidralazina o Nitroglicerina.

#DIV/0!

47. Parto vaginal o cesrea,


independientemente de la edad
gestacional, estabilizando a la madre en un
mximo de 8 hrs, segn evaluacin:
a) Tensin arterial inestable.
b) Deterioro materno fetal.
c) Presencia de convulsiones.

#DIV/0!

48. Cumpli con Maduracin pulmonar


fetal: Dexametasona 6mg IM cada 12hrs
en #4 (embarazos de 24 y menor de 34
semanas).

#DIV/0!

49. El parto fue atendido por mdico de


mayor experiencia y personal capacitado.

#DIV/0!

50. Continuar con esquema de sulfato de


magnesio 24 hrs. Post-parto (vaginal o
cesrea).

#DIV/0!

#DIV/0!

52. Traslado acompaado por personal


de salud.

#DIV/0!

53. Traslado en ambulancia.

#DIV/0!

54. Estabilizacin de SV (TA: 140/90 o


menos).

#DIV/0!

55. Normalizacin de la funcin


hematolgica, renal y heptica.

#DIV/0!

56. Control con gineclogo e internista en


2 semanas.

#DIV/0!

57. Mejor (Anotar 1).

#DIV/0!

58. Falleci (Anotar cero).

#DIV/0!

44. Frecuencia Cardiaca Fetal cada 15


minutos (si corresponde).
USO DE ANTIHIPERTENSIVOS:
Manejo de hipertensin ( Si TAS > 200 y
TAD > o = 110 mmHg)

MANEJO CLNICO DE MADRE Y


PRODUCTO

REFERENCIA A NIVEL DE MAYOR


COMPLEJIDAD
51. Cumplimiento de esquema de
impregnacin de SO4Mg.

ALTA Y SEGUIMIENTO DE CASO

RESULTADO DEL MANEJO

Total estndar en el establecimiento


N= Total de criterios cumplidos por
expediente
D= Total de criterios aplicables por
expediente
Porcentaje

Criterios cumplidos

58

58

58

58

58

58

58

58

58

58

Criterios aplicables

580

0
%

Porcentaje de
cumplimiento del
estndar en el
establecimiento

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

Indicador: Porcentaje de expedientes de embarazadas preeclampsia grave/eclampsia que fueron manejadas segn clnicas.

Fuente: Base de datos modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

46

F. Estndar e indicador del recin nacido.


Cuadro No. 15.
Porcentaje de recin nacidos a trmino que recibieron la atencin inmediata y mediata al nacer se
registr en la HCP.

Estndar
No 15

Indicador

Formula

Todo
neonato
recibe atencin
inmediata
y
mediata al nacer
y se
registra
completa
y
correctamente
los criterios de la
HCP.

Porcentaje
de
recin
nacidos
(as) de trmino
que recibieron la
atencin
inmediata
y
mediata al nacer,
y se registr en la
HCP.

N
de
recin
nacidos(as)
de
trmino recibieron la
atencin inmediata y
mediata al nacer y
se registr en la
HCP
-----------------x 100
Total
de
recin
nacidos
atendidos
en
el
periodo
evaluado

Fuente
Numerador
Expediente
clnico
de
madre
purpera con
HCP.

Fuente
Denominador
SIP
Libro de partos.

Mtodo de
Recoleccin
Indirecto
(Revisin
de
expedientes).

Muestra
10
expedientes

Perodo
Mensual

Fuente: Base de datos modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

Cuadro No. 16.


Porcentaje de RN sanos que egresan con previa evaluacin al alta y de quienes se
registran en la hoja de evaluacin al alta, el cumplimiento de los criterios establecidos.
Estndar
No.16
Todo neonato que
egresa,
haya
nacido por parto
vaginal
o
abdominal,
es
evaluado con los
criterios previo al
alta y registrada la
informacin en la
hoja de evaluacin
al
alta
del
neonato.

Indicador

Formula

Porcentaje
de
neonatos
sanos
que egresan con
previa evaluacin
al alta y se registra
en la hoja de
evaluacin al alta
el cumpliendo de
los criterios.

Nmero
de
neonatos
egresados
sanos
y
evaluados previo
al
alta
que
cumplen
los
criterios
------------x 100
Total
de
expedientes de
purperas con
recin
nacidos(as)
sanos revisados
en el mes a
evaluar.

Fuente
Numerador
Expedientes
de purperas
con Hoja de
evaluacin del
alta del RN.

Fuente
Denominador
SIP

Mtodo de
Recoleccin
Revisin
de
expedientes con
hoja
de
evaluacin
precio al alta de
RN.

Muestra
10
Expedientes.

Perodo

Mensual

Fuente: Base de datos modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

Aspectos especficos que el personal debe cumplir para el registro:


Frecuencia de medicin: mensual.
Debe realizar la medicin un mdico pediatra, neonatlogo o mdico asignado al servicio de
pediatra.
Muestra: libro de egresos de puerperio o SIP, que forma parte del SUIS.
Fuente de verificacin:
Estndar N 15: debe utilizar la HCP y la hoja de historia clnica neonatal al momento de nacimiento.
Estndar N 16: debe utilizar la hoja de evaluacin al alta del recin nacido.

47

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS


ESTNDAR N 15

Tabla No. 15.


MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Establecimiento de salud:
Perodo evaluado:
Fecha de la evaluacin:
Responsables de la evaluacin:
Estndar 15. Todo neonato recibe atencin inmediata y mediata al nacer y se registra completa y correctamente los criterios de la hoja
de historia clnica perinatal (HCP).
(b)
Total
aplicables

PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DEL
CRITERIO (a/b*100)

0
0

0
0

#DIV/0!
#DIV/0!

0
0
0
0

0
0
0
0

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

0
0
0

0
0
0

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

11. Registra defectos congnitos


encontrados (mayores o
menores).
12.Registra enfermedades
encontradas en la evaluacin
clnica.
13. Profilaxis ocular con
Oxitetraciclina al 1% o Eritromicina
al 0.5%

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

14. Vitamina K.
15. Se evalu la expulsin de
meconio en el primer da de
nacido.
16. Posicin boca arriba.
17. Aplicacin de BCG previo al
alta.
18. Se registra el tipo de
alimentacin al alta.
19. Condicin del recin nacido al
nacer: (marque 1 si nace muerte y
N/A si nace vivo).
20. Se registra el nombre, firma y
sello del responsable de la
atencin del RN.

0
0

0
0

#DIV/0!
#DIV/0!

0
0

0
0

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

Criterios

(a)
Total

Expedientes
1

10

No. de Expediente clnico.


1. Fecha y hora de nacimiento.
2. Sexo.
3. Peso al nacer.
4. Permetro Ceflico.
5. Longitud.
6. Edad gestacional al nacer por
Ballard.
7. Peso para edad gestacional.
8. Registr el APGAR.
9. Registr si RN fue referido a
otro hospital.
10. Registr si el RN fue referido a
un servicio de hospitalizacin
(neonatos o pediatra).

N= Total de criterios cumplidos por


expediente

D= Total de criterios aplicables por


expediente

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

Porcentaje

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

cumplido

Total estndar en el establecimiento


Criterios
0
cumplidos
Criterios
200
aplicables
Porcentaje de
cumplimiento del
estndar en el
establecimiento

0%

Indicador: Porcentaje de neonatos sanos que egresan con previa evaluacin al alta y se registra en la hoja
de evaluacin al alta el cumpliendo de los criterios

Fuente: Base de datos modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

48

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS


ESTNDAR N 16
Tabla No. 16.
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Establecimiento de salud:
Perodo evaluado:
Fecha de la evaluacin:
Responsables de la evaluacin:
Estndar 16. Todo neonato que egresa, haya nacido por parto vaginal o abdominal, es evaluado con los criterios previo al alta y registrada
la informacin en la hoja de evaluacin al alta del neonato.
Criterios

Expedientes
1

(a)
Total
cumplido

10

(b)
Total
aplicables

PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DEL
CRITERIO (a/b*100)

No. de expediente clnico.


1. Nombre o identificacin del
recin nacido.

#DIV/0!

2. Fecha y hora de la evaluacin


al alta.

#DIV/0!

3. Edad del recin nacido al alta.

#DIV/0!

4. Sexo.

#DIV/0!

5. Peso.
6. Longitud.
7. Permetro ceflico.
8. Frecuencia cardaca.
9. Frecuencia respiratoria.
10. Temperatura en el momento
del alta.
11. Registro de antecedentes
maternos de riesgo (si es el
caso).
12. Presencia de fiebre.
13.Presencia de ictericia.
14. Presencia de vmito.
15. Presencia de succin dbil.
16. Falta de miccin.
17. Presencia de ano
imperforado.
18. Presencia de fractura de
clavcula u otros miembros.

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

19. Presencia de
cefalohematoma.
20. Presencia de soplo cardaco.

#DIV/0!

#DIV/0!

21. Registro de la maniobra de


Ortolani y Barlow.
22. Registro de malformaciones
congnitas mayores.

#DIV/0!

#DIV/0!

23. Registro de
recomendaciones al alta.
24. Firma y sello del
responsable del alta.

#DIV/0!

#DIV/0!

Total estndar en el establecimiento


N= Total de criterios
cumplidos por expediente
D= Total de criterios
aplicables por expediente

Criterios cumplidos

24

24

24

24

24

24

24

24

24

24

Criterios aplicables

240

Porcentaje

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

Porcentaje de cumplimiento
del estndar en el
establecimiento
Indicador: Porcentaje de RN sanos que egresan con previa evaluacin al alta y de quienes se registran en la
hoja de evaluacin al alta el cumpliendo de los criterios establecidos.

0%

Fuente: Base de datos modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

49

G. Estndar e indicador de lactancia materna exclusiva.


Cuadro No. 17.
Porcentaje de purperas que cumplen con los criterios de la lactancia materna exclusiva y
es registrado en el expediente clnico.

Estndar
No 17
Todo neonato de
parto hospitalario
sin
complicaciones
se le cumple y
fomenta la
lactancia
materna
exclusiva.

Indicador

Formula

Porcentaje de
de purperas
que cumplen
con
los
criterios de la
lactancia
materna
exclusiva y es
registrado en
el expediente
clnico.

Nmero
de
purperas que
cumplen con los
criterios de la
lactancia
materna
exclusiva
--------------x 100
Total
de
expediente
clnicos
de
mujeres
con
parto
institucional
revisados
en
mes a evaluar

Fuente
Numerador

Fuente
Denominador

Mtodo de
Recoleccin

Expedientes
de purperas
con HCP y
hoja
historia
clnica
neonatal
al
momento del
nacimiento.

SIP
Libro
de
partos
o
egreso
del
servicio
de
puerperio.

Indirecto
(Revisin de
expediente).

Muestra
10 expedientes.

Perodo

Mensual

Fuente: Base de datos modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

Aspectos especficos que el personal debe cumplir para el registro:


1. Frecuencia de medicin: mensual.
2. Debe realizar la medicin un mdico pediatra / neonatlogo o mdico asignado al

servicio de pediatra.
3. Muestra: libro de egreso de puerperio, partos o SIP, que forma parte del SUIS.
4. Fuente de verificacin: debe utilizar la HCP, historia clnica neonatal al momento

del nacimiento y la hoja de evaluacin al alta del recin nacido.

50

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS


ESTNDAR N 17

Tabla No. 17.


MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Establecimiento de salud:
Perodo evaluado:
Fecha de la evaluacin:
Responsables de la evaluacin:
N/A
1
0
Estndar 17. Todo neonato de parto hospitalario sin complicaciones cumple los 4 criterios de la lactancia materna
exclusiva.
Criterios
(a)
(b)
PORCENTAJE DE
Expedientes
Total
Total
CUMPLIMIENTO DEL
cumplido
aplicables
CRITERIO (a/b*100)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No. de
Expediente
clnico.
1. Apego precoz
(en la primera
media hora). No
aplica para
cesreas.
2. Alojamiento
conjunto.
3. Lactancia
materna
exclusiva al alta.
4. Consejera en
lactancia materna
(prenatal).
N= Total de
criterios
cumplidos por
expediente
D= Total de
criterios
aplicables por
expediente
Porcentaje

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

Criterios cumplidos

Criterios aplicables

0
0

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Porcentaje de
cumplimiento del
estndar en el
establecimiento

#DIV/0!

Indicador: Porcentaje de expedientes clnicos que cumplen con los criterios de lactancia materna
exclusiva.
Fuente: Base de datos modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

51

H. Estndar e indicador de complicaciones neonatales.


Cuadro No. 18.
Porcentaje de recin nacidos con diagnstico de sepsis que cumplieron con los
criterios esenciales de atencin.
Estndar
No. 18

Indicador

Formula

Todo recin
nacido con
sospecha o
diagnstico de
sepsis
neonatal
recibe
atencin
mdica segn
gua neonatal.

Porcentaje de
recin nacidos
con
diagnstico de
sepsis que
cumplieron con
los criterios
esenciales de
atencin.

Nmero de neonatos
con diagnstico de
sepsis que
cumplieron con los
criterios esenciales
de atencin/total de
expedientes
revisados x 100

Fuente

Fuente

Numerador

Denominador

Mtodo de
Recoleccin

SIMMOW

Indirecto
(Revisin de
expedientes).

Expedientes
de neonatos
con
diagnstico
de sepsis.

Muestra

10
Expedientes

Perodo

Mensual.

Fuente: Elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, enero 2012.

Cuadro No. 19.


Porcentaje de recin nacidos con diagnstico de depresin neonatal o asfixia neonatal que
cumplieron con los criterios de manejo del flujograma de reanimacin neonatal.
Estndar
No. 19

Indicador

Todo recin nacido


que egresa con
diagnstico de
depresin neonatal
o Asfixia Neonatal
en el momento del
nacimiento fue
atendido de
acuerdo al
flujograma de
reanimacin
neonatal y se deja
constancia en el
expediente.

Porcentaje de
recin nacidos
con
diagnstico de
depresin
neonatal o
asfixia
neonatal que
cumplieron
con los
criterios de
manejo del
flujograma de
reanimacin
neonatal.

Frmula

Nmero de neonatos
con diagnstico de
depresin neonatal o
asfixia neonatal que
fueron atendidos de
acuerdo al flujograma
de reanimacin.
_______ x 100

Total de expedientes
de neonatos con
diagnstico de
depresin neonatal o
asfixia neonatal,
revisados en el mes a
evaluar.

Fuente
Numerador

Fuente
Denominador

Mtodo de
Recoleccin

Expedientes
de neonatos
con
diagnstico de
depresin
neonatal o
asfixia
neonatal.

SIP o
SIMMOW

Indirecto
(Revisin de
expedientes).

Muestra

Perodo

10
expedientes

Mensual.

Fuente: Elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, enero 2012.

52

Cuadro No. 20.

Porcentaje de prematuros que fueron atendidos con calidad tcnica.


Estndar
No. 20

Todo neonato
prematuro
recibe atencin
hospitalaria
con calidad
tcnica.

Indicador

Porcentaje
de
prematuros
que fueron
atendidos
con calidad
tcnica.

Formula
Nmero de
neonatos
prematuros que
recibieron
atencin con
calidad tcnica y
que ha sido
registrado en el
expediente clnico
------------x 100

Fuente

Fuente

Numerador

Denominador

Mtodo de
Recoleccin

Muestra

Perodo

10
Expedientes.

Mensual.

Indirecto

Expedientes
de neonatos
prematuros.

SIP

(Revisin
de
expedientes).

Total
de
expedientes
de
neonatos
prematuros
revisados en el
mes a evaluar.

Fuente: Elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, enero 2012.

Cuadro No. 21.

Porcentaje de recin nacidos que nacieron en condiciones crticas y que cumplen


los criterios de estabilizacin y transporte.
Fuente

Fuente

Numerador

Denominador

Estndar
Indicador

Formula

No. 21

Nmero de recin
nacidos en
condiciones crticas
que cumplen los
criterios para la
estabilizacin y
Todo recin nacido
Porcentaje de
transporte neonatal
en condiciones
recin nacidos que
del estndar
Expedientes
crticas es
nacieron en
clnicos de
trasladado
condiciones
recin nacidos
cumpliendo con los
crticas y que
con hoja de
criterios de
cumplen los
transporte
estabilizacin y
criterios de
-----------------x 100
neonatal.
transporte del recin estabilizacin y
nacido crtico.
transporte.

Mtodo de
Recoleccin

Muestra

Perodo

Indirecto

Libro de
referencia.

10
(Revisin de Expedientes
expedientes
con hoja de
transporte
neonatal).

Mensual.

Total de neonatos
en
condiciones
crticas que fueron
transportados

Fuente: Elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, enero 2012.

53

Aspectos especficos que el personal debe cumplir para el registro:


5. Frecuencia de medicin: mensual.
6. Debe realizar la medicin el mdico pediatra / neonatlogo o mdico asignado al servicio
de neonatologa.
7. Muestra:
Para el estndar 18 : del Sistema de morbimortalidad ( SIMMOW), que forma parte del
SUIS.
Para el estndar No. 19: se debe tomar el total de neonatos egresados con diagnstico de
depresin neonatal o asfixia del SIP o SIMMOW, que forman parte del SUIS. Siempre se
debe revisar 10 expedientes, los primeros casos a revisar sern los de asfixia; si no
se completa con estos, debe completarse con los de depresin neonatal.
Para el estndar No. 20: se debe tomar el total de neonatos prematuros egresados en el
SIP, que forma parte del SUIS.
Para el estndar 21: se debe tomar el total de neonatos que nacieron en condiciones
crticas a quienes se les estabiliz y transport al nivel de atencin segn su complejidad,
registrados en el libro de referencia.
8. Fuente de verificacin: se debe tomar la hoja de transporte neonatal y los expedientes
clnicos revisados.

54

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS


ESTNDAR N 18
Tabla No. 18.

MINISTERIO DE SALUD
Regin:_________________________________________________________________
Establecimiento de salud:
Perodo evaluado:
Fecha de la evaluacin:
Responsables de la evaluacin:
N/A

Estndar 18. Todo recin nacido con diagnstico de sepsis neonatal recibe atencin mdica segn gua neonatal vigente
Expedientes

(a)

(b)

Total
cumplido

Total
aplicables

PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO
DEL CRITERIO
(a/b*100)

2. Se registro en la historia clnica


los antecedentes perinatales, as
como las condiciones en que fue
atendido el parto.

#DIV/0!

En el examen fsico del ingreso del


neonato se evidenci:

#DIV/0!

7. En el expediente existe al menos


una nota de evolucin al da, por
medico y enfermera.

#DIV/0!

8. En el expediente se evidencia que


las indicaciones mdicas, han sido
revisadas, firmadas y selladas por
medico de Staff o de mayor
jerarqua.

#DIV/0!

Se tomaron las siguientes Pruebas


de laboratorio

#DIV/0!

9. Hemograma Completo que


incluya neutrfilos en banda.

#DIV/0!

10. Protena C reactiva.

#DIV/0!

11. Recuento de plaquetas

#DIV/0!

#DIV/0!

Criterios
1
1.

10

No de expediente clnico.

3. Medidas antropomtricas.
4. Temperatura.
5. Frecuencia cardiaca.
6. Frecuencia respiratoria.

12. Eritrosedimentacin.
13. Hemocultivo.
14. Puncin lumbar (segn estado
clnico y pruebas de laboratorio).
15. Urocultivo.
16. Cumpli el Manejo de soporte y
tratamiento con antibiticos segn
condicin clnica.

55

Si el hemocultivo es negativo a
las 72 horas, con:

17. Antecedente perinatales


infecciosos + pruebas de laboratorio
no concluyentes, paciente
asintomtico: tratamiento emprico
de antibitico por 3 das.

18. Antecedentes perinatales +


pruebas de laboratorio sugerentes +
paciente asintomtico: tratamiento
antibitico emprico por 5-7 das.
19. Con o sin antecedentes +
pruebas de laboratorio sugerente,
con clnica de sepsis: tratamiento
emprico de antibitico por 7-10
das.
Si el hemocultivo positivo a las 72
horas:
20. Sin sintomatologa clnica,
aplic tratamiento antibitico por 7 10 das
21. Con sintomatologa clnica,
aplic tratamiento con antibitico
por 10 -14 das
22. Paciente con compromiso
menngeo, trat con antibitico por
14-21 das.

23. Al ser dado de alta el neonato,


hay constancia en el expediente que
fue referido para su seguimiento en
consulta externa del Hospital o en la
Unidad Comunitaria de Salud
Familiar que le corresponde.
Total estndar en el establecimiento
N= Total de criterios cumplidos
por expediente

Criterios cumplidos

D= Total de criterios aplicables


por expediente

23

23

23

23

23

23

23

23

23

23

Criterios aplicables

Porcentaje

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0
230

Porcentaje de
cumplimiento del
estndar.
0%

Indicador: Todo recin nacido con diagnstico de sepsis neonatal recibe atencin mdica segn gua neonatal
vigente.

Fuente: Base de datos elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, enero 2012.

56

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS


ESTNDAR N 19
Tabla No. 19.
MINISTERIO DE SALUD
Este estndar servir para evaluar la calidad de atencin del todo recin nacido con diagnstico de depresin neonatal o de asfixia al
nacimiento.
Regin:______________________________
Establecimiento de salud:______________
Perodo evaluado:
Fecha de la evaluacin:
Responsables de la evaluacin:
Estndar 19.Todo recin nacido que egresa con diagnstico de depresin neonatal o asfixia neonatal en el momento del nacimiento fue
atendido de acuerdo a los lineamientos del programa (flujograma) de reanimacin neonatal y se deja constancia en el expediente.
(a)
Expedientes
Criterios

Total
7

10

(b)
Total
aplicables

PORCENTAJE
DE
CUMPLIMIENTO

DEL CRITERIO
(a/b*100)

Cumplido

No. de Expediente clnico.


1. En la historia clnica del nacimiento o
en el reporte del nacimiento en sala de
partos, se document factores de riesgo
materno anteparto e intraparto para
asfixia.

#DIV/0!

Se le brindaron y registraron los cuidados


de la atencin inmediata del recin nacido:

#DIV/0!

#DIV/0!

8. Se document la aplicacin de masaje


cardaco durante 45 a 60 segundos, si la
FC es menor de 60 latidos x minuto.

#DIV/0!

9. Se estableci y document el acceso


intravenoso umbilical durante la
reanimacin despus de 45 a 60 seg. de
masaje cardaco, asistido con ventilacin
a presin positiva.

#DIV/0!

2. Calor: atencin del RN bajo lmpara de


calor radiante.
3. Se sec y estimul.
4. Despej vas areas si fue necesario y
aspir la trquea si RN no era vigoroso y
evidenci restos de meconio.
5. Si es prematuro: coloc gorro y bolsa
de polietileno.
6. Aplic ventilacin a presin positiva si
recin nacido presentaba: una frecuencia
cardaca menor de 100 x minuto, bloqueo
o apnea.
7. Document la FiO2 y la saturacin de
O2, con la que se inici la ventilacin.

57

10. Se document la administracin de


adrenalina a dosis indicada cuando la FC
fue menor de 60 latidos por minuto, a
pesar del masaje cardiaco y de la
ventilacin a presin positiva.

#DIV/0!

11. Se cumplieron e indicaron expansores


de volumen a la dosis indicada ,
considerando la posibilidad de
hipovolemia.

#DIV/0!

12. Se ingres para cuidados postreanimacin.

#DIV/0!

13. Se indic ayuno segn condicin


clnica.

#DIV/0!

14. El mdico tratante explic a los padres


la condicin clnica del recin nacido y lo
document en el expediente.

#DIV/0!

15. Ingres estable a UCIN u otro servicio


del hospital, y/o refiri estable a otro
hospital de mayor complejidad para
cuidados post reanimacin.

#DIV/0!

Total estndar en el Establecimiento:

N=Total de criterios cumplidos

Criterios
Cumplidos

15

15

15

15

15

15

15

15

15

15

Criterios aplicables

0
%

Porcentaje de
cumplimiento del
estndar.

D= Total criterios aplicables


Porcentaje

150
0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%
Indicador: Porcentaje de recin nacidos con diagnstico de depresin neonatal o asfixia neonatal que cumplieron con
los criterios de manejo de reanimacin neonatal.

Fuente: Base de datos elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, enero 2012.

58

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS


ESTNDAR N 20
Tabla No. 20.

MINISTERIO DE SALUD
Este estndar servir para medir la calidad de atencin del recin nacido prematuro
Regin:________________________________________________
Establecimiento de salud:
Perodo evaluado:
Fecha de la evaluacin:
Responsables de la evaluacin:
N/A

ESTANDAR 20. Todo neonato prematuro en condiciones estables posteriores al nacimiento, recibe atencin de acuerdo a gua de
atencin hospitalaria con calidad tcnica.
(a)

(b)

Total
cumplido

Total
aplicables

PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO
DEL CRITERIO
(a/b*100)

No de Expediente clnico.

#DIV/0!

1. En la atencin del
prematuro al nacimiento,
previno la hipotermia
colocndole gorro y sbana
plstica; tomando en cuenta
la gua de NRP para la
prevencin de la hipotermia
para el prematuro, segn su
condicin.

#DIV/0!

Al examen fsico se registr:

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

Expedientes
Criterios
1

10

2. Medidas antropomtricas.
3. Patrn respiratorio de
acuerdo a la escala de
"Silverman Anderson".
4.Se evalu niveles de
glucosa.
5.Se consigna que se evalu
temperatura.
6. Se le realiz evaluacin de
la edad gestacional por el
mtodo de Ballard y se
clasific segn curvas.
7. Existe evidencia de la
lectura de rayos X si fue
indicada.
8. Existe evidencia de notas
de evolucin clnica diaria
por el mdico y nota
enfermera. Debidamente
firmada y sellada.
9. Existe evidencia de
revisin de indicaciones por
mdico de Staff durante los
das hbiles y los dems das
por mdico de mayor
jerarqua (firmadas y
selladas).

59

10. Durante su
hospitalizacin
documentaron el crecimiento
, tomndole peso por lo
menos cada 2 das, permetro
ceflico y longitud cada
semana.
11. El da del alta le
documentaron la
temperatura corporal en
lmites de normotermia.

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

12.El da del alta le


documentaron el peso.
13. Hay evidencia de que al
darle el alta le entregaron
carnet de prematurez para su
control infantil (para el
menor de 2000 gr).
14. Si el prematuro naci con
peso menor de 2,000 gr. al
nacer, al alta le entregaron
referencia para seguimiento
en el hospital de 2do. nivel
de atencin, para UCSF,
CRINA/CRIO/CRIOR,
consulta de oftalmologa,
ultrasonografa
transfontanelar, Audicin y
Lenguaje para emisiones
otoacsticas.
15. Hay evidencia si el
prematuro naci con peso
menor de 1,500 gr. al nacer ,
al alta le completaron el
llenado de la Hoja Perinatal
para el menor de 1,500 gr.
16. Se inform a los padres
de la condicin clnica del
recin nacido prematuro al
alta. Se le instruy que al
momento de presentarse en
el lugar de seguimiento lleve
el resumen de alta, carnet de
prematuro, lo cual se
evidenci en el expediente
clnico (en observaciones de
la hoja del resumen del alta).

Total estndar en el establecimiento


N= Total de criterios
cumplidos por expediente

Criterios cumplidos

D= Total de criterios
aplicables por expediente

16

16

16

16

16

16

16

16

16

16

Criterios aplicables

Porcentaje

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0
160

Porcentaje de
cumplimiento del
estndar.
0%

Indicador: Porcentaje de prematuros que fueron atendidos con calidad tcnica.

Fuente: Base de datos elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, enero 2012.

60

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS


ESTNDAR N 21
Tabla No. 21.

MINISTERIO DE SALUD
Este estndar servir para evaluar la calidad de cuidados brindados a un recin nacido crtico durante su traslado al nivel de atencin
segn su complejidad a nivel hospitalario.

Regin: _________________________________________________________________________
Establecimiento de salud:__________________________________________
Perodo evaluado:
Fecha de la evaluacin:
Responsables de la evaluacin:
Estndar 21. Todo recin nacido en condiciones crticas es trasladado cumpliendo con los criterios de estabilizacin y transporte del
recin nacido crtico.

Expedientes
Criterios

10

(a)

(b)

Total

Total
aplicables

Cumplido

PORCENTAJE
DE
CUMPLIMIENTO

DEL CRITERIO
(a/b*100)

No. de Expediente clnico.


1. Se realiz la coordinacin con
la unidad receptora del traslado
(evidencia en nota en el
expediente).
2. Tom prueba rpida de
glucosa, si tiene disponible,
antes del traslado.
3. Si la prueba de glucosa
presenta alguna alteracin se
procedi de acuerdo al manual
STABLE (evidenciado en el
expediente).
4. Indic los LIV de inicio, con
dextrosa al 10%, de acuerdo al
manual de STABLE (80
cc/kg/da).
5. Tom la temperatura central
(rectal) del nio (a) antes del
traslado (consta en la hoja de
traslado y expediente).
6. Se document en el
expediente y hoja de traslado
que la va area este permeable.

7. Si se tom muestra para


gases arteriales procede de
acuerdo a los resultados.
8. Se document el valor de
tensin arterial que tiene el nio
(a) antes del traslado.

61

9. Hay constancia de haber


monitoreado signos vitales
previo al traslado, signos de
choque como: frialdad distal,
piel marmrea, llenado capilar
prolongado y calidad de pulsos
perifricos.
10. Si el nio (a) tiene factores
de riesgo maternos, neonatales
o sospecha de sepsis, inici
primera dosis de antibiticos,
antes de trasladarlo.
11.Hay
constancia
que
informaron
a los padres el
motivo del traslado del nio (a).
Evidenciado en la hoja de
traslado.
12. Hay constancia de la hoja de
referencia.
13. Si el motivo del traslado es
por una enfermedad quirrgica
que amerita
procedimiento
quirrgico, se envi
el
consentimiento informado de
autorizacin
de
padres
o
cuidadores.
14. Se document llenado
completo de la hoja de control
de transporte neonatal.
15. Existe evidencia de firma de
recibido por parte del mdico
receptor,
en
la
hoja
de
condiciones de transporte.
Criterios Cumplidos
N=Total de criterios cumplidos

15

15

15

15

15

15

15

15

15

15

Criterios aplicables

0%

Porcentaje de
cumplimiento del
estndar.

D= Total criterios aplicables


Porcentaje

150
0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

Indicador: Porcentaje de recin nacidos que nacieron en condiciones crticas y que cumplen los criterios de
estabilizacin y transporte

Fuente: Base de datos elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, enero 2012.

62

H. Estndar e indicador de prevencin de infecciones asociadas a la


atencin sanitaria.
Cuadro No. 22.
Porcentaje de usuarios en riesgo de IAAS en que se cumplen
las medidas preventivas.

Estndar
No. 22
A todo paciente
hospitalizado en
riesgo prevenible
de desarrollar
IAAS, se le
cumplen las
medidas de
prevencin.

Indicador

Formula

Porcentaje de
usuarios/as
hospitalizado
en riesgo de
desarrollar
IAAS
en
los/as que se
cumplen las
medidas
preventivas.

No de usuarios
/as hospitalizado
en riesgo de
desarrollar
IAAS en los/as
que se cumplen
las
medidas
preventivas
----------- x 100
No
de
usuarios/as
hospitalizados
en riesgo de
desarrollar IAAS
en servicio y
perodo
evaluado

Fuente
Numerador

Fuente
Denominador

Mtodo de
Recoleccin

Expediente
clnico y hoja
de notificacin
de caso IAAS.

Hoja de censo
del Sistema de
Vigilancia del
Comit de
prevencin y
control de
IAAS.

Indirecto
(Revisin de
expedientes).

Muestra
10 expedientes.

Perodo

Mensual

Fuente: Elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, 2012.

Aspectos especficos que el personal debe cumplir para el registro:


1. Los responsables son el mdico y la enfermera del Comit de prevencin y control de
infecciones en coordinacin con la UOC.
2. Frecuencia de medicin: mensual.
3. La seleccin de expedientes debe ser aleatoria para una muestra de 10 expedientes:
a) Para la prevencin de infeccin de sitio quirrgico: debe seleccionar nicamente
pacientes operados de manera electiva, incluidas en el listado de los Lineamientos de
IAAS, obtener en Estadstica o del libro de Sala de Operaciones el total de cirugas
realizadas y definir el intervalo de seleccin de expediente similar a los anteriores.
b) Para la prevencin de infeccin materna y onfalitis: incluir los partos por va vaginal
y abdominal.
4. Fuente de verificacin: el expediente clnico, para el criterio 27 incluir adems la hoja de
estudio de caso de infecciones del Comit de prevencin y control de IAAS.
5. Como antisptico apropiado se debe considerar el jabn yodado al 1% de yodo libre o
clorhexidina al 4%.
6. Verificar los criterios en el periodo comprendido desde la exposicin al riesgo hasta el
periodo establecido segn definicin de IAAS.

63

Para la calificacin de los criterios revisar:

7.

a. Si est documentado todo el enunciado del criterio: indicado, anotado de cumplido,


consignado en la parte correspondiente del expediente (nota de evolucin, de
enfermera, cuadrcula, reporte operatorio, entre otros), debe anotar uno.
b.

Si no est documentado o escrita la evidencia del enunciado completo del criterio o solo
se documenta parte de ste, o la informacin es contradictoria (Indicado y no cumplido o
no hay nota, no corresponde a la fecha y tiempo, es ms de lo requerido o menos, o se
contradice la informacin de las fuentes de verificacin, etc.), debe anotar cero.

c.

Si el criterio es condicin especfica y el paciente no la cumple o no se requera en l,


anotar NA no aplica.

8.

En un solo expediente pueden evaluarse varias infecciones si el paciente las ha


presentado.

9.

El listado de riesgos e infecciones a vigilar se basan en los Lineamientos de IAAS.

64

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS


ESTNDAR N 22
Tabla No. 22.
MINISTERIO DE SALUD

Este Estndar sirve para evaluar el cumplimiento de medidas de prevencin de infecciones asociadas a la atencin sanitaria.
Regin:
Establecimiento de salud:
Perodo evaluado:
Fecha de la evaluacin:
Responsables de la evaluacin:
Estndar 22. A todo paciente hospitalizado en riesgo prevenible de desarrollar IAAS, se le cumplen las medidas de prevencin.
Criterios

Expedientes
1

No. de Expediente clnico.


DATOS GENERALES

10

(a)
Total
cumplido

(b)
Total
aplicables

PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO
DEL CRITERIO
(a/b*100)

#DIV/0!

1.

Edad.

2.

Sexo.

#DIV/0!

3.

Registro de la temperatura.

#DIV/0!

4.

Signos vitales ( TA, pulso, frecuencia


cardaca y respiracin ).

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

Prevencin de Infeccin de sitio


quirrgico
Identific y trat focos infecciosos
previos a la ciruga.
6.
No rasur, si fue necesario eliminar
vello, depil o recort; y solo en caso
absolutamente necesario rasur
inmediatamente antes de la ciruga a
ms tardar, una hora antes.
7.
Indic y administr profilaxis antibitica
segn el riesgo de infeccin, 30 - 60
minutos antes de la incisin; en caso
de cesrea inmediatamente despus
de pinzado el cordn umbilical.
8.
Utiliz el antisptico apropiado de
efecto residual, para la preparacin de
la piel del paciente.
9.
Si coloc drenaje lo hizo a travs de
otra incisin.
Prevencin de la infeccin del torrente
sanguneo asociada a catter central

5.

El mdico registr la colocacin del


CVC, cumpliendo una indicacin
precisa segn condicin clnica del
paciente.
11. Utiliz el antisptico apropiado con
efecto residual para preparacin de la
piel del paciente.
12. Seleccion y registr la regin
anatmica ideal para la insercin del
catter, segn condicin clnica del
paciente.
13. Remocin del catter dentro de las 24
posterior a la indicacin de retiro.
Prevencin de infeccin de vas urinarias
asociado a catter urinario permanente.

10.

65

14.

Coloc el catter vesical solo cuando


fue necesario y cumpliendo indicacin
mdica y necesidad clnica.
15. Utiliz el antisptico apropiado de
efecto residual para la preparacin de
la piel del paciente.
16. Retiro el catter vesical dentro de las
24 posterior a la indicacin .
Prevencin de neumona asociada a
ventilacin mecnica
17. Indic y mantuvo al paciente en
semicbito con respaldo a 30-45, si no
estaba contraindicado.
18. Revisin y registro diario de la
sedacin.
19. Destete del ventilador y extubacin en
forma oportuna de acuerdo a condicin
clnica del paciente.
20. Se registra en el expediente la
realizacin de higiene de cavidad oral.
21. Permanencia de la sonda orogstrica o
nasogstrica durante ventilacin
mecnica.
22. Se verifica la presin del manguito del
tubo traqueal, dos veces al da y que
los valores sean entre 20 y 25 cm de
agua.
Prevencin de infeccin maternaneonatal
23. Registr en el expediente el
procedimiento de aseo vulvar con
jabn antisptico y agua estril para la
atencin del parto vaginal.
24. Si hay diagnstico de ruptura
prolongada de membrana o de
corioamnionitis, el medic aisl la
cavidad abdominal con campos
estriles previo a histerotoma y lav la
cavidad abdominal con SSN si hay
corioamnionitis o si hay derrame de
meconio.
25. Constata en el expediente clnico que
se le ense a la purpera, como lavar
el rea vulvar posterior a la defecacin
para evitar infeccin de la episiotoma.
26. Se realiz curacin diaria de mun del
cordn umbilical con alcohol al 70% en
el servicio de puerperio y consta en el
expediente clnico.
27. Se registra en el expediente clnico la
restriccin de tactos vaginales en caso
de RPM o corioamnionitis.
Condicin del o la paciente despus de 72
horas del procedimiento.
28. El paciente no desarroll IAAS despus
de 72 hrs. del procedimiento .
29. El medic tratante diagnostica, registra
en el expediente clnico y notifica
pacientes con infeccin de manera
oportuna al Comit.

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

Total estndar en el establecimiento


N= Total de criterios cumplidos por
expediente
D= Total de criterios aplicables por
expediente
Porcentaje

0
29

0
29

0
29

0
29

0
29

0
29

0
29

0
29

0
29

0
29

Criterios cumplidos
Criterios aplicables
Porcentaje de cumplimiento del
estndar en el establecimiento

0
29
0%

Indicador: % de usuarios en riesgo de IAAS en que se cumplen las medidas preventivas

Fuente: Base de datos elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, 2012.

66

I. Estndar e indicador del manejo de desechos bioinfecciosos.


Cuadro No. 23.
Porcentaje de hospitales que cumplen con los criterios esenciales para el manejo de los
desechos peligrosos bioinfecciosos.

Estndar
No. 23
Todo hospital debe
manejar los
desechos
peligrosos
bioinfecciosos
intrahospitalarios
(infecciosos y
punzocortantes).

Indicador

Frmula

Porcentaje
de
hospitales
que
cumplen con los
criterios
esenciales para el
manejo de los
desechos
peligrosos
bioinfecciosos.

N criterios
cumplidos en el
manejo de
desechos
peligrosos
bioinfecciosos
------------x 100
Total de criterios
evaluados en el
manejo de
desechos
peligrosos
bioinfecciosos.

Fuente
Numerador
Informes
monitoreo.

de

Fuente
Denominador

Mtodo de
Recoleccin

Informes
monitoreo.

Observacin
directa.

de

Muestra
Uno

Perodo

Mensual

Fuente: Elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, 2011.

Aspectos especficos que el personal debe cumplir para el registro:


1. El responsable es el encargado de Saneamiento ambiental en coordinacin con la UOC.
2. Frecuencia de medicin: mensual.
3. Fuente de verificacin:
Observacin directa para los criterios N 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 10, 11, 13 y 14.
Para el criterio N 8: la programacin de recoleccin.
Para el N 9: la ruta crtica sealizada en un plano o en las instalaciones fsicas hospitalarias
y en el N 12: tarjeta de vacunacin del personal de recoleccin y transporte.
4. Momentos para la verificacin de los criterios:
Segregacin y envasado: debe registrar el rea hospitalaria donde realizar la inspeccin
de la segregacin y envasado; mensualmente se irn rotando las diferentes reas
hospitalarias, priorizando las que generan mayor volumen de estos desechos, se debe
realizar antes del horario de recoleccin de los desechos del rea generadora.
Acumulacin en reas hospitalarias: la evaluacin de los criterios de este proceso se debe
realizar antes del horario de recoleccin de los desechos del rea generadora.
Recoleccin intrahospitalario: la evaluacin de los criterios por inspeccin se debe realizar
en el momento en que el personal encargado efecte sus funciones.
Transporte interno: por inspeccin, se debe realizar en el momento en que el personal
encargado efecte sus funciones.
Almacenamiento temporal (caseta de almacenamiento): se debe realizar antes de la
recoleccin de los desechos bioinfecciosos para el traslado a su disposicin final.
67

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS


ESTNDAR N 23
Tabla No. 23.
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Establecimiento de salud:
Fecha de la evaluacin:
Periodo evaluado:
Responsables de la evaluacin:
Estndar 23. Todo hospital debe manejar los desechos peligrosos bioinfecciosos intrahospitalarios (infecciosos y punzocortantes) con base a la
Norma.
Chequeo Mensuales

(a)
Total
Cumplido

(b)
Total
Aplicables

12

0%

12

0%

12

0%

4. Las camisas y mbolos de las


jeringas:
a) Contaminadas con sangre o
vacunas de origen viral o bacteriana se
encuentran en bolsas rojas o envases
rgidos.
b) Las no contaminadas se encuentran
en depsitos para desechos slidos
comunes.

12

0%

5. Los punzocortantes que estn o no


contaminados se encuentran en
envase rgido, impermeable y
resistente.

12

0%

#DIV/0!

Criterios
1

10

11

PORCENT
AJE DE
CUMPLIMI
ENTO DEL
CRITERIO
(a/b*100)

1
2

Proceso de segregacin y envasado.


rea monitoreada:
1. Los desechos slidos comunes se
separan de los peligrosos
bioinfecciosos y stos se clasifican en
infecciosos y punzocortantes.
2. Los envases para los desechos
infecciosos cumplen con las siguientes
caractersticas:
a) Bolsas plsticas color rojo.
b) Depsitos de color rojo, material
rgido, impermeable, resistente y con
tapadera hermtica.
c) Las bolsas se llenan hasta 2/3 de
capacidad.
3. Los depsitos para los desechos
punzocortantes cumplen con las
siguientes caractersticas:
a) Depsito de material rgido,
impermeable, resistente, descartable,
con tapadera hermtica y con la
leyenda "Punzocortantes".
b) Los depsitos se llenan hasta 2/3
de capacidad.

Proceso de acumulacin en reas


hospitalarias
6. Las reas de generacin de desechos
bioinfecciosos cuentan con:
a) Envases y bolsas para desechos
bioinfecciosos y slidos comunes,
accesibles al personal.
b) Los envases y bolsas para desechos
bioinfecciosos se encuentran en cajas de
embalaje fuera de las reas generadoras
(consultorios, servicios, quirfanos, entre
otros).

68

7. Los desechos punzocortantes son


tratados con hipoclorito de sodio mayor
del 1% CUANDO NO EXISTA
TRATAMIENTO FINAL FUERA DEL
HOSPITAL.

#DIV/0!

8. Existe una programacin para la


recoleccin con base a volumen de
produccin de las reas generadoras
(mnimo 2 veces al da).

12

0%

9. Existe ruta crtica sealizada (de


reas generadoras al centro temporal
de almacenaje).

12

0%

12

0%

12

0%

12

0%

12

0%

12

0%

Proceso de recoleccin
intrahospitalario

Proceso de transporte interno


10. Cumplen las carretillas manuales
para el transporte de desechos
bioinfecciosos:
a) Uso exclusivo para cajas rojas de
embalaje.
b) Con sujetadores.
c) Ruedas de hule.
d) No excede la capacidad mxima.
11. El personal que transporta, utiliza el
equipo de proteccin:
a) Guantes anticorte.
b) Delantal impermeable.
c) Botas de hule.
d) Gorro.
e) Lentes.
f) Mascarilla.

12. El personal que transporta cuenta


con el esquema de vacunacin que
establece el MINSAL (Hepatitis B,
toxoide tetnico, Influenza estacional
entre otras).
Proceso de almacenamiento
temporal (caseta de
almacenamiento).
13. Las cajas de embalaje se
encuentran en el espacio especfico,
tapadas, estibadas, externamente
limpias e identificadas.
14. El sitio de almacenamiento
temporal cumple con:
a) Los desechos slidos comunes y
bioinfecciosos se encuentran en reas
separadas.
b) Identificacin con el smbolo
internacional de desechos
bioinfecciosos.
c) Acceso restringido con puerta
asegurada con candado.
d) Aseado y desinfectado.

N= Total de criterios cumplidos


D= Total de criterios aplicables

Porcentaje

Total estndar en el
establecimiento:
Criterios
0
cumplidos

14

14

14

14

14

14

14

14

14

14

14

14

Criterios
aplicables

140

0
%

0
%

0%

0
%

0
%

0%

0
%

Porcentaje de
cumplimiento
del estndar en
el
establecimiento
por ao.

0%

0%

0%

0%

0%

0%

Indicador: Porcentaje de hospitales que cumplen con los criterios esenciales para el manejo de los desechos peligrosos bioinfecciosos

Fuente: Base de datos elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, 2011.

69

J. Estndar e indicador de abastecimiento de agua de


intrahospitalario.

consumo

Cuadro No. 24.


Porcentaje de monitoreos realizados de la calidad de agua de consumo.

Estndar
No. 24
Todo hospital
cumple con los
criterios de
calidad del
agua potable
para el
consumo de los
usuarios.

Formula

indicador
Porcentaje
hospitales que
cumplen con los
criterios del agua
potable para el
consumo.

Fuente
Numerador

Informes de
N de criterios
monitoreo.
cumplidos del
agua potable para
el consumo
------------x 100
Total de criterios
evaluados del
estndar

Mtodo
recoleccin

Fuente
Denominador
Informes de
monitoreo.

Observacin
directa.

Muestra
Uno

Periodo
Mensual

Fuente: Elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, 2012.

Aspectos especficos que el personal debe cumplir para el registro:


1. Responsable: el encargado o coordinador del rea de saneamiento ambiental en
coordinacin con la UOC.
2. Frecuencia de medicin: mensual.
3. La fuente de verificacin:
Observacin directa los criterios N. 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12 y 13.
Documentacin:
4.

los criterios N. 1, 2, 7, 14, 15 y 16.

Momentos para la verificacin de los criterios:

Fuente de abastecimiento: todas las fuentes de abastecimiento.


Almacenamiento: todas las cisternas y tanques de almacenamiento.
Distribucin: en los puntos ms cercanos y lejanos de la red de distribucin.

70

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS


EST NDAR N 24
Tabla No. 24.
MINISTERIO DE SALUD

Regin: occidental
Establecimiento de salud:
Fecha de la evaluacin:
Periodo evaluado:
Responsables de la evaluacin:
Estndar 24. Todo hospital cumple con los criterios de calidad del agua potable para el consumo de los usuarios.

Chequeo Mensuales
Criterios
1
Registro de la fecha de la
hoja de lectura de cloro
residual. Para los criterios 6,
13 y 16.
Tiene el personal
constancia y conocimiento
del procedimiento de la
toma y lectura del Cloro.
Conoce el personal que
hace la lectura del cloro el
flujo de informacin e
identifica a quien reportar
en caso que las
concentraciones o
resultados del cloro no
cumplan la norma. Lo cual
est consignado en un libro
para ese fin.

10

11

(a)
Total
Cumplido
en el mes

(b)
Total
Aplicables

PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO
DEL CRITERIO
(a/b*100)

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

12

FUENTE DE ABASTECIMIENTO
(Pozo de hospital, si se utiliza
cotidianamente o en caso de
emergencia )

Tiene cercado el terreno.


Entrada restringida a
personal NO autorizado.
Hay personal responsable
del mantenimiento del
pozo.
Tiene
registros
de
mantenimiento
dado
al
pozo.
Tiene
un
canal
de
derivacin
de
aguas
superficiales.
No tiene fuga el sistema de
bombeo de agua en el
pozo.
Existe
equipo
para
desinfeccin del agua.

71

Funciona
el equipo de
desinfeccin.

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

ALMACENAMIENTO (Cisterna
y/o tanque)
Existe cercado del terreno
donde est ubicada la
cisterna o tanque. (No
aplicara para cisternas
subterrneas no visibles).
Entrada restringida a
personal no autorizado.
Existe un canal de
derivacin de aguas
superficiales.
Existe tapadera para
inspeccin con pasador y
candado.
Existe hermeticidad en las
paredes de cisternas y/o
tanques.
Existen respiradores con
malla o cedazo.
Las lecturas diarias de cloro
cumplen la norma de agua
potable (0.3mg/lt valor
mnimo, se tomara en el
inicio, en el punto medio y al
final de la red de
distribucin).

Existe registro de limpieza


de las cisternas y tanques
cada tres meses como
mnimo o seis meses como
mximo.
DISTRIBUCIN.
La presin del agua es la
necesaria para que llegue a
las partes ms altas del
hospital.
El sistema de distribucin
carece de rotura o
filtraciones a travs de las
tuberas y accesorios del
sistema; y no expone al
personal o usuarios a
riesgos.

Total estndar en el establecimiento:


N= N de criterios cumplidos
del agua potable para el
consumo

21

21

21

21

21

21

21

21

21

21

21

0%

0%

0
%

0
%

0
%

0
%

0
%

0
%

0
%

0%

0
%

Criterios aplicables
Porcentaje de
cumplimiento del
estndar en el
establecimiento en el
ao.

210

21

D= Total de criterios aplicables

Porcentaje

Criterios cumplidos

0
%

0%

Indicador: Porcentaje hospitales que cumplen con los criterios del agua potable para el consumo.

Fuente: Base de datos modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

72

K. Estndar e indicadores de Unidad de Emergencia.


Cuadro No. 25
Enunciado del Estndar No. 25: Proporcionar atencin mdica a todos los pacientes que presente una emergencia o
urgencia, con calidad tcnica y satisfaccin al usuario
Fuente
Numerador

Fuente del
Denominador

Mtodo de
Recoleccin

Total de tiempo de
espera
medido
en
minutos desde que el
paciente
solicita
la
consulta
de
emergencias
a
la
seleccin o triage
_________ x 100
Total de pacientes de
que consultaron y se
expresa en minutos por
paciente
Total de tiempo de
espera
medido
en
minutos desde que el
paciente es seleccin
por triage hasta la
atencin medica.
_________ x 100
Total de pacientes de
que consultaron y se
expresa en minutos por
paciente

Instrumento
de registro
de tiempo.

Tabulador de registro
diario de pacientes.

Revisin
del
instrumento de
registro
de
tiempos y de los
Tabuladores de
registro diario de
pacientes.

Segn
los
das
sealados
en
la
muestra.

Mensual

Instrumento
de registro
de tiempo.

Tabulador de registro
diario de pacientes.

Revisin
del
instrumento de
registro
de
tiempos y de los
Tabuladores de
registro diario de
pacientes.

Segn
los
das
sealados
en
la
muestra.

Mensual

Total de tiempo de
espera
medido
en
minutos desde que el
mdico
indica
el
ingreso en la consulta
de emergencias hasta
su llegada a la cama de
hospitalizacin
_________ x 100
Total de pacientes de
que ingresaron y se
expresa en minutos por
paciente
Nmero de camillas o
unidades de evaluacin
clnica ocupadas en
emergencia
_________ x 100

Instrumento
de registro
de tiempo.

Tabulador de registro
diario de pacientes.

Revisin
del
instrumento de
registro
de
tiempos y de los
Tabuladores de
registro diario de
pacientes.

Segn los
das
sealados
en la
muestra.

Mensual

Nmero
camillas o
unidades de
evaluacin
clnica
en
emergencia
ocupadas.

Dotacin de camillas
o
unidades
de
evaluacin clnica en
emergencia.

Observacin
directa.

Segn los
das
sealados
en la
muestra.

Mensual

Censo de la
seleccin
de
pacientes
Libro
de
ingresos.

Tabulador de registro
diario de pacientes.

Indirecta
(revisin
censo de
seleccin
pacientes,
Libro
ingresos).

Segn los
das
sealados
en la
muestra.

Mensual

Estndar No. 25

Indicadores

Frmula

Proporcionar
atencin mdica
con calidad a
todos los
pacientes que
presente una
emergencia o
urgencia
y satisfaccin al
usuario.

Razn del tiempo


de espera en la
atencin en la
consulta
de
emergencia.

Razn de tiempo
de espera en
atencin mdica
de emergencia:
Tiempo
de
espera medido en
minutos
desde
que el paciente
es atendido en la
seleccin
de
triage hasta la
consulta mdica.
Razn del tiempo
de
ingreso:
Tiempo
desde
que el mdico
indica el ingreso
hasta la llegada a
la
cama
hospitalizacin.

Porcentaje
de
ocupacin de la
emergencia:
evala el grado
de ocupacin de
las
camillas
ocupadas en las
unidades
de
evaluacin clnica
en emergencia.
Porcentaje
de
pacientes
que
consulta
nuevamente en
menos de 48
horas
por
el
mismo problema
clnico.

Total de la dotacin de
camillas o unidades de
evaluacin clnica en
emergencia
No. de pacientes que
consulta nuevamente
en la Unidad
de
Emergencias en menos
de 48 horas
_________ x 100
Total
de
pacientes
registrados
en
la
Unidad de emergencias

Muestra

de
la
de

Perodo

de

73

Cuadro No. 25.Enunciado del Estndar N 25: Proporcionar atencin mdica a todos los pacientes
que presente una emergencia o urgencia, con calidad tcnica y satisfaccin al usuario.

Estndar

Indicadores

Frmula

Fuente
Numerad
or

Fuente del
Denominador

Mtodo de
Recoleccin

Porcentaje de las cadas


en los pacientes.

El nmero de cadas
__________ x100

Libro
de
novedades.

Tabulador de registro
diario de pacientes.

Indirecta
(Revisin
del
Libro
de
novedades
Tabuladores de
registro diario de
pacientes).

Segn los das


sealados en la
muestra.

Mensual

Libro
de
actas
de
quejas
resueltas.

Libro de novedades.

Indirecta
(Revisin
del
Libro de quejas
resueltas).

Segn los das


sealados en la
muestra.

Mensual

Total
de
pacientes
atendidos
en
emergencia
en
el
periodo evaluado

Porcentaje
de
quejas
resultas antes de 15 das.

Nmero de quejas en
las cuales se adoptan
los
correctivos
requeridos antes de 15
das
_________ x 100
Total
de
recibidas

Muestra

Perodo

quejas

Fuente: Elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, enero 2012.

74

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS


ESTNDAR N 25
Tabla No. 25.
MINISTERIO DE SALUD
Instrumento para evaluar la calidad de la atencin en las Unidades de Emergencias en los Hospitales de II y III nivel
del MINSAL.
Regin:
Nombre del Hospital
Fecha de la evaluacin:
Periodo evaluado:
Responsables de la evaluacin:
Estndar 25. Proporcionar atencin mdica a todos los pacientes que presenten una emergencia o urgencia con
calidad tcnica y satisfaccin del usuario.
lmites de desempeo

CLASIFICACIN
ESTRUCTURA,
PROCESO,
RESULTADO

UNIDAD DE
MEDIDA

Tiempo de espera

Oportunidad

Minutos

30

31

60

61

180

Instrumento de registros
de tiempos

Tiempo ingreso

Oportunidad

minutos

120

121

180

181

360

Expediente clnico, libro


de ingresos

Tiempo de intermedio
de espera (Triageatencin mdica).

Oportunidad

minutos

120

121

180

181

360

Expediente clnico, libro


de ingresos

Porcentaje ocupacin
de la emergencia.

Eficiencia

70

75

76

89

90

100

Ronda diaria

Porcentaje de cadas

Gestin de riesgo

Libro de vigilancia de
cadas

10

Censo de seleccin y
libro de ingresos donde
se registra el retorno del
paciente

Instrumentos de
captacin de quejas del
usuario de emergencia y
entrevista con el jefe de
emergencia y
presentacin de
evidencia como actas

NOMBRE INDICADORES

Porcentaje de
consulta en menos de
48 horas por el mismo
problema clnico.

Porcentaje de quejas
resueltas antes de 15
das.

Efectividad

Satisfaccin

Unidad

FUENTE DE VERIFICACIN
SOBRESALIENTE

100

80

ACEPTABLE

79

60

CRTICO

59

Fuente: Base de datos elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, enero 2012.

75

L. Estndar e indicadores de Servicios de Hospitalizacin.


Cuadro No. 26.
Enunciado del estndar 26: Los pacientes hospitalizados en los establecimientos de II y III nivel del
MINSAL recibirn atencin con calidad tcnica, accesibilidad y satisfaccin.
Estndar
No. 26
Los
pacientes
hospitalizados en
los
establecimientos
de II y III nivel del
MINSAL recibirn
atencin
con
calidad
tcnica,
accesibilidad
y
satisfaccin..
Servicio 1: UCI
Neonatal y
Peditrica.

Indicadores

a) Porcentaje de
pacientes que
reingresan a UCI
en menos de 72
horas por el
mismo problema
clnico.

b) Porcentaje de
complicaciones
asociadas a
procedimientos.

c) Porcentaje de
expedientes
clnicos en el cual
se registra la firma
del especialista en
las indicaciones
mdicas.

d) Porcentaje de
expedientes
clnicos en el cual
se registra la firma
del especialista en
la nota de
evolucin y en la
indicacin del alta
segn condicin
del paciente.

Formula

No. de pacientes
que reingresan a
UCI en menos de
72 horas
____________ x
100

Fuente
Numerador

Libro de
ingresos y
egresos.

Fuente del
Denominador

Mtodo de
Recoleccin

Libro de
egresos.

Indirecta
(revisin de
libro de
ingresos y
egresos).

Total de los
egresos de UCI
Nmero de
complicaciones
asociadas a
procedimientos
____________ x
100
Total de pacientes
a los cuales se les
realizo
procedimientos en
el servicio en el
periodo evaluado
El nmero de
expedientes
clnicos en el cual
se registra la
firma del
especialista en las
indicaciones
mdicas
___________ x
100

Indirecto
(revisin del
Libro de
novedades y
reporte).

Muestra

Perodo

Segn los das


sealados en
la muestra.

Mensual

Segn los das


sealados en
la muestra.

Mensual

Libro de
novedades.

Libro reporte.

Expediente
clnico.

Libro de
egresos del
servicio.

Indirecto
(revisin de
los
expedientes
clnicos).

Segn los das


sealados en
la muestra.

Mensual

Expediente
clnico.

Libro de
egresos.

Indirecto
(Revisin de
los
expedientes
clnicos).

Segn los das


sealados en
la muestra.

Mensual

Total de egresos
en el servicio en
el periodo
evaluado
El nmero de
expedientes
clnicos en el cual
se registra la
firma del
especialista en la
nota de evolucin
e indicacin del
alta
___________ x
100
Total de egresos
en el servicio en
el periodo
evaluado

76

Estndar
No. 26

Indicadores

Formula

e) Porcentaje de
quejas resultas
antes de 15 das.

Nmero de quejas
en las cuales se
adoptan los
correctivos
requeridos antes
de 15 das
__________ x100

Fuente
Numerador

Fuente del
Denominador

Libro de actas
de quejas
resueltas.

Libro de
novedades.

Sistema de
vigilancia de
infecciones
nosocomiales.
Hoja de
reporte
mensual.

Hoja de
reporte
mensual de
IAAS

Casos de
infecciones
asociada catter
venoso central/
total das de
catter venoso
central X1000

Sistema de
vigilancia de
infeccione
nosocomiales.
Hoja de
reporte
mensual.

Hoja de
reporte
mensual de
IAAS.

Casos de
infecciones
asociada catter
urinario/ total das
de catter urinario
X1000

Sistema de
vigilancia de
infeccione
nosocomiales.
Hoja de
reporte
mensual.

Hoja de
reporte
mensual de
IAAS.

Mtodo de
Recoleccin

Indirecta
(Revisin del
Libro de
quejas
resueltas).

Muestra

Segn los das


sealados en
la muestra.

Perodo

Mensual

Total de quejas
recibidas

f) Tasa de
neumona
asociada al
ventilador.

Casos de
neumona
asociada a
ventilador
__________x 100
Total das
ventilador X1000

g) Tasa de
infecciones
asociada catter
venoso central.

Servicio 2. UCI
Adultos
Se deben medir
los
mismos
indicadores: a, b,
c, d, e y f de UCI
Neonatal
y
peditrica.
Servicio
3.
Ginecologa
y
obstetricia: post
parto vaginal.
Se deben medir
los indicadores: c,
d y e.

h) Tasa de IVU
asociado a catter
urinario

i) Porcentaje de
reingresos en
menos de 7 das
al servicio.

j) Porcentaje de
cadas.

No. de pacientes
que reingresan en
menos de 7 das
al servicio
_____________ x
100
Total de los
egresos del
servicio
N de pacientes
que presentaron
cadas de su
propia altura o de
la camilla/cama
____________x
100

Libro de
ingreso.

Libro de
novedades.

Indirecta

k) Porcentaje de
eventos adversos
relacionados a la
atencin de parto.

Total de partos
atendidos en el
periodo evaluado

Libro de
novedades de
los partos.

Indirecta
(revisin de
reporte de
notificacin
de caso).

Se debe
anotar el
aparecimiento
de la infeccin
segn el da
calendario.

Indirecta
(revisin de
reporte de
notificacin
de caso).

Se debe
anotar el
aparecimiento
de la infeccin
segn el da
calendario.

Libro de
egreso.

Indirecto
(revisin del
libro de
ingreso y
egreso del
servicio).

Libreo de
egreso.

Indirecto
(revisin del
libro egreso y
de
novedades
del servicio).

Libro de
partos.

Indirecto
(revisin del
Libro de
novedades
de los
partos).

Total de pacientes
egresados.

Nmero de
eventos adversos
relacionados a la
atencin de parto
_____________ x
100

(Revisin de
reporte de
notificacin
de caso)

Se debe
anotar el
aparecimiento
de la infeccin
segn el da
calendario

Segn los das


sealados en
la muestra.

Se debe
anotar el da
del evento
segn
calendario.

Segn los das


sealados en
la muestra.

Mensual

Mensual

Mensual

Mensual

Mensual

Mensual

77

Estndar
No. 26
Servicio
4:
Ginecologa
y
obstetricia: post
cesrea.
Se deben medir
los
mismos
indicadores: c, d, e
,h, i, j.
Servicio
5:
Medicina Interna
y pediatra
Se deben medir
los
mismos
indicadores: b, c,
d, e , g, h, j

Indicadores

l) Tasa de
infeccin de sitio
quirrgico post
cesrea

Porcentaje de
reingresos en
menos de 30 das
al servicio

Formula

Fuente
Numerador

Tasa de infeccin
de sitio quirrgico
____________ x
1000
Total das
ventilador

Sistema de
vigilancia de
infeccione
nosocomiales.
Hoja de
reporte
mensual.

No. de pacientes
que reingresan en
menos de 30 das
al servicio
____________
x100
Total
de
egresos

Servicio
6:
Ciruga General
Se deben medir
los
mismos
indicadores: b, c,
d, e , g y j.

Tasa de infeccin
de sitio quirrgico
en ciruga de
herniorrafia

Tasa de infeccin
de sitio quirrgico
en ciruga de
osteosntesis.

Tasa de infeccin
de sitio quirrgico
en ciruga de
colecistectoma.

Hoja de
reporte
mensual de
IAAS.

Libro de
ingreso.

Libro de
egreso.

Sistema de
vigilancia de
IAAS. Hoja de
reporte
mensual.

Hoja de
reporte
mensual de
IAAS.

los

ISQ
post
herniorrafia
___________
x
1000
Total
de
herniorrafia
realizadas en el
periodo evaluado
ISQ
post
osteosntesis
____________ x
1000
Total
osteosntesis

Fuente del
Denominador

Sistema de
vigilancia de
IAAS. Hoja de
reporte
mensual.

Hoja de
reporte
mensual de
IAAS.

de

ISQ
post
colecistectomas
__________
x1000
Total
de
colecistectomas
X100

Sistema de
vigilancia de
IAAS. Hoja de
reporte
mensual.

Hoja de
reporte
mensual de
IAAS.

Mtodo de
Recoleccin

Indirecta
(revisin de
reporte de
notificacin
de caso).

Indirecto
(revisin del
libro de
ingreso y
egreso del
servicio).

Muestra
Se debe
anotar el
aparecimiento
de la infeccin
segn el da
calendario.

Segn los das


sealados en
la muestra.

Indirecta
(revisin de
reporte de
notificacin
de caso).

Se debe
anotar el
aparecimiento
de la infeccin
segn el da
calendario.

Indirecta
(revisin de
reporte de
notificacin
de caso).

Se debe
anotar el
aparecimiento
de la infeccin
segn el da
calendario.

Indirecta
(revisin de
reporte de
notificacin
de caso).

Se debe
anotar el
aparecimiento
de la infeccin
segn el da
calendario.

Perodo

Mensual

Mensual

Mensual

Mensual

Mensual

.
Fuente: Elaborado por Comit Nacional de Calidad Hospitalario, enero 2012.

78

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS


ESTNDAR N 26
Tabla No. 26.
1. HOSPITALIZACIN UCI NEONATAL Y PEDIATRIA
MINISTERIO DE SALUD
Instrumento para evaluar la calidad de la atencin en los servicios de Hospitalizacin de los Hospitales de II y III nivel del MINSAL.
Regin:
Establecimiento de salud:
Fecha de la evaluacin:
Periodo de evaluado:
Responsables de la evaluacin:
Estndar 26: Los pacientes hospitalizados en los establecimientos de II y III nivel del MINSAL recibirn atencin con calidad
tcnica, accesibilidad y satisfaccin.
Clasificacin
(estructura,
proceso,
resultado)

Unidad
de
medida

Reingresos en menos de 72 horas.

Efectividad

% Complicaciones asociadas a
procedimientos.

Gestin del
riesgo

10

Libro de
reporte.

Se documenta en el expediente clnico la


evaluacin por parte del mdico
especialista a travs de nota evolucin, y
se verifica la presencia de la evaluacin al
alta del especialista, por medio de nota o
firma en la indicacin. Segn condicin
del paciente.

Gestin del
riesgo

100

95

94

90

89

85

Expediente
clnico.

En el expediente clnico se evidencia que


el mdico especialista, avala a travs de
su firma las indicaciones mdicas de los
pacientes ingresados.

Gestin del
riesgo

100

95

90

94

89

85

Expediente
clnico.

Tasa de neumona asociada al


ventilador.

Gestin del
riesgo

Tasa

Sistema de
vigilancia de
prevencin de
IAAS.

Tasa de infecciones asociada catter


venoso central.

Gestin del
riesgo

Tasa

Sistema de
vigilancia de
prevencin de
IAAS.

Proporcin de quejas resueltas antes de


15 das.

Satisfaccin

Nombre indicadores

U
C
I
N
E
O
N
A
T
A
L
Y
P
E
D
I
A
T
R
I
C
A

Estndar de respuesta
SOBRESALIENTE

ACEPTABLE

Fuente de
verificacin
CRTICO

Libro de
ingresos y
egresos.

100

95

90

94

89

85

Instrumento de
captacin de
quejas.

79

2. HOSPITALIZACIN UCI ADULTOS

Clasificacin
( estructura,
proceso,
resultado

Unidad
de
medida

Eficiencia

Se documenta en el expediente
clnico la evaluacin por parte del
mdico especialista a travs de nota
evolucin, y se verifica la presencia
de la evaluacin al alta del
especialista, por medio de nota o
firma en la indicacin. Segn
condicin del paciente.

Gestin del riesgo

100

95

90

94

89 85

Expediente
clnico.

En el expediente clnico se evidencia


que el mdico especialista, avala a
travs de su firma las indicaciones
mdicas de los pacientes
ingresados.

Gestin del riesgo

100

95

90

94

89 85

Expediente
clnico.

Porcentaje complicaciones
asociadas a procedimientos.

Gestin del riesgo

10

Libro de registro
de evento
adverso.

Satisfaccin

100

95

90

94

89 85

Instrumento de
captacin de
quejas.

Gestin del riesgo

Tasa

Sistema de
vigilancia de
prevencin de
IAAS.

Tasa

Sistema de
vigilancia de
prevencin de
IAAS.

Tasa

Sistema de
vigilancia de
prevencin de
IAAS.

Nombre indicadores

Reingresos en menos de 72 horas.

U
C
I
A
D
U
L
T
O
S

Proporcin de quejas resueltas antes


de 15 das.

Tasa neumona asociada al


ventilador.

Tasa de infecciones asociada catter


venoso.

Tasa de IVU asociado a catter


urinario.

Gestin del riesgo

Gestin del riesgo

Estndar de respuesta
Sobresaliente Aceptable Crtico

Fuente de
verificacin

Libro de
ingresos y
egresos.

80

3. HOSPITALIZACIN DE OBSTETRICIA (POST-PARTO VAGINAL)


H
o
Nombre indicadores
s
p
I
t
a
l Reingresos en menos de 7 das.
i
z
a
c Porcentaje de cadas.
i

n
Se documenta en el expediente clnico
o la evaluacin por parte del mdico
b especialista a travs de nota
s evolucin, y se verifica la presencia
t de la evaluacin al alta del
e especialista, por medio de nota o
t firma en la indicacin. Segn
r condicin del paciente.
i
c
i En el expediente clnico se evidencia
a que el mdico especialista, avala a
travs de su firma las indicaciones
( mdicas.
p
o
s
t
p
a
r
t
o
v
a
g
i
n
a
l)

Porcentaje de complicaciones
asociadas a la atencin del parto.

Proporcin de quejas resueltas antes


de 15 das.

Clasificacin
( estructura,
proceso,
resultado

Unidad
de
medida

Efectividad

Razn
sobre
egreso

Libro de
ingresos y
egresos.

Gestin del riesgo

Libro de
registro de
cadas.

Gestin del riesgo

100

95

90

94

89 85

Expediente
clnico.

Gestin del riesgo

100

95

90

94

89 85

Expediente
clnico.

Gestin del riesgo

Libro de
registro de
evento
adverso.

Satisfaccin

100

95

90

94

89 85

Estndar de respuesta

Fuente de
verificacin

Sobresaliente Aceptable Crtico

10

Instrumento de
captacin de
quejas.

81

4. HOSPITALIZACIN OBSTETRICIA (POST-CESREAS)

Estndar de respuesta
Clasificacin
( estructura,
proceso,
resultado

Unidad
de
medida

Efectividad

Razn
sobre
egreso

Libro de
ingresos y
egresos.

Porcentaje de cadas.

Gestin del riesgo

Libro de registro
de cadas.

En el expediente clnico se evidencia


que el mdico especialista avala a
travs de su firma las indicaciones
mdicas.

Gestin del riesgo

100

95

90

94

89 85

Expediente
clnico.

Se documenta en el expediente
clnico la evaluacin por parte del
mdico especialista a travs de nota
evolucin, y se verifica la presencia
de la evaluacin al alta del
especialista, por medio de nota o
firma en la indicacin. Segn
condicin del paciente.

Gestin del riesgo

100

95

90

94

89 85

Expediente
clnico.

Proporcin de quejas resueltas antes


de 15 das.

Satisfaccin

100

95

90

94

89 85

Instrumento de
captacin de
quejas.

Tasa de infeccin de sitio quirrgico


post cesrea.

Gestin del riesgo

Tasa

Sistema de
vigilancia de
prevencin de
IAAS.

Tasa de IVU asociado a catter


urinario permanente.

Gestin del riesgo

Tasa

Sistema de
vigilancia de
prevencin de
IAAS.

Nombre indicadores

H
o
s
p
I
T
a
l
i
z
a
c
i

n
o
b
s
t
e
tr
i
c
i
a
(
p
o
s
t
c
e
s

r
e
a
)

Reingresos por complicaciones no


relacionadas a infeccin en menos
de 7 das.

Fuente de
verificacin
Sobresaliente Aceptable Crtico

82

5. HOSPITALIZACIN DE MEDICINA INTERNA

Unidad
de
medida

Reingresos no programados en
menos de 30 das.

Efectividad

Razn
sobre
egreso

Se documenta en el expediente
clnico la evaluacin por parte del
mdico especialista a travs de nota
evolucin, y se verifica la presencia
de la evaluacin al alta del
especialista, por medio de nota o
firma en la indicacin. Segn
condicin del paciente.

Gestin del
riesgo

100

95

90

94

89 85

Expediente
clnico.

En el expediente clnico se evidencia


que el mdico especialista avala a
travs de su firma las indicaciones
medicas.

Gestin del
riesgo

100

95

90

94

89 85

Expediente
clnico.

Porcentaje de cadas colocar.

Gestin del
riesgo

Porcentaje de complicaciones
asociadas a procedimientos.

Gestin del
riesgo

Tasa de infecciones
intrahospitalarios del tracto urinario
por sonda.

Gestin del
riesgo

Tasa de infecciones asociada catter


venoso central.

Porcentaje de quejas resueltas antes


de 15 das.

Nombre indicadores

H
O
S
P
I
T
A
L
I
Z
A
C
I
O
N
M
E
D
I
C
I
N
A
I
N
T
E
R
N
A

Estndar de respuesta

Clasificacin
( estructura,
proceso,
resultado

Fuente de
verificacin
Sobresaliente Aceptable Crtico
Libro de
ingresos y
egresos.

Libro de reporte
de cadas y
eventos
adversos.

10

Libro de reporte
de eventos
adversos.

Tasa

Sistema de
vigilancia de
prevencin de
IAAS.

Gestin del
riesgo

Tasa

Sistema de
vigilancia de
prevencin de
IAAS.

Satisfaccin

100

95

90

94

89 85

Instrumento de
captacin de
quejas.

83

6. HOSPITALIZACIN DE CIRUGIA GENERAL (POST-QUIRRGICO)

Unidad
de
medida

Gestin del
riesgo

Razn
sobre
egreso

Gestin del
riesgo

Gestin del
riesgo

100

95

94

90

89 85

Expediente
clnico.

En el expediente clnico se
evidencia que el mdico
especialista avala a travs de su
firma las indicaciones medicas.

Gestin del
riesgo

Expediente
clnico.

Porcentaje complicaciones
asociadas al procedimiento
invasivo.

Gestin del
riesgo

Porcentaje de quejas resueltas


antes de 15 das.

Satisfaccin

Tasa de infeccin de sitio


quirrgico post herniorrafia.

Gestin del
riesgo

Tasa

Sistema de
vigilancia de
prevencin de
IAAS.

Tasa de infeccin de sitio


quirrgico en ciruga de
osteosntesis.

Gestin del
riesgo

Tasa

Sistema de
vigilancia de
prevencin de
IAAS.

Tasa de infeccin de sitio


quirrgico post colecistectoma
(diferencias por Video o
Laparotoma).

Gestin del
riesgo

Tasa

Sistema de
vigilancia de
prevencin de
IAAS.

Nombre indicadores

H
o
s
p
i
t Reingresos en menos de 30 das.
a
l
i
z
a Porcentaje de cadas.
c
i

n Se documenta en el expediente
d
e
c
i
r
u
g

a
g
e
n
e
r
a
l
p
o
s
t
q
u
i
r

r
g
i
c
o
s

Estndar de respuesta

Clasificacin
( estructura,
proceso,
resultado

clnico la evaluacin por parte del


mdico especialista a travs de
nota evolucin, y se verifica la
presencia de la evaluacin al alta
del especialista, por medio de nota
o firma en la indicacin. Segn
condicin del paciente.

Fuente de
verificacin
Sobresaliente Aceptable Crtico

Libro de ingresos
y egresos.

Libro de cadas y
eventos adversos.

10

Libro de
procedimientos.

100

95

90

94

89 85

Instrumento de
captacin de
quejas.

Fuente: Elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, enero 2012.

84

M. Estndar e indicadores de Consulta Externa.


Cuadro No. 27
Enunciado del estndar 27: Proporcionar atencin mdica oportuna a todos los pacientes que
demanden consulta externa de especialidades por primera vez, con calidad tcnica y satisfaccin,
en los hospitales de II y III nivel del MINSAL.

Estndar
No. 27
Proporcionar
atencin mdica
oportuna
a
todos
los
pacientes
que
demanden
consulta externa
de
especialidades
por primera vez,
con
calidad
tcnica
y
satisfaccin, en
los hospitales de
II y III nivel del
MINSAL.

Mtodo de
Recoleccin

Fuente
Numerador

Fuente del
Denominador

Promedio de la
sumatoria total de
los das calendario
transcurridos entre
la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de medicina
interna.

Agenda de
la consulta
externa.

Agenda de la
consulta
externa.

Revisin de la
agenda de la
consulta
externa.

Segn los
das
sealados
en la
muestra.

mensual

Tiempo de
espera de
obtener una
consulta externa
de ginecologa.

Promedio de la
sumatoria total de
los das calendario
transcurridos entre
la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de ginecologa.

Agenda de
la consulta
externa.

Agenda de la
consulta
externa.

Revisin de la
agenda de la
consulta
externa.

Segn los
das
sealados
en la
muestra.

mensual

Tiempo de
espera de
obtener una
consulta externa
de obstetricia.

Promedio de la
sumatoria total de
los das calendario
transcurridos entre
la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de obstetricia.

Agenda de
la consulta
externa.

Agenda de la
consulta
externa.

Revisin de la
agenda de la
consulta
externa.

Segn los
das
sealados
en la
muestra.

mensual

Agenda de
la consulta
externa.

Agenda de la
consulta
externa.

Revisin de la
agenda de la
consulta
externa.

Segn los
das
sealados
en la
muestra.

mensual

Agenda de
la consulta
externa.

Agenda de la
consulta
externa.

Revisin de la
agenda de la
consulta
externa.

Segn los
das
sealados
en la
muestra.

mensual

Indicadores

Tiempo de
espera para
obtener una
consulta
externa de
medicina
interna.

Tiempo de
espera para
obtener una
consulta externa
de pediatra.

Tiempo de
espera para
obtener una
consulta externa
de ciruga
general.

Formula

Promedio de la
sumatoria total de
los das calendario
transcurridos entre
la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de pediatra.
Promedio de la
sumatoria total de
los das calendario
transcurridos entre
la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de ciruga general.

Muestra

Perodo

85

Estndar

Indicadores

Tiempo de espera
para obtener una
consulta externa
de
otorrinolaringologa

Tiempo de espera
para obtener una
consulta externa
de nefrologa.

Tiempo de espera
para obtener una
consulta externa
de cardiologa.

Tiempo de espera
para obtener una
consulta externa
de neurociruga.

Tiempo de espera
para obtener una
consulta externa
de ortopedia.

Tiempo de espera
para obtener una
consulta externa
de oftalmologa.

Fuente
Numerador

Fuente del
Denominador

Agenda de
la consulta
externa

Agenda de la
consulta
externa

Revisin de la
agenda de la
consulta
externa

Segn los
das
sealados
en la
muestra

mensual

Agenda de
la consulta
externa.

Agenda de la
consulta
externa.

Revisin de la
agenda de la
consulta
externa.

Segn los
das
sealados
en la
muestra.

mensual

Agenda de
la consulta
externa.

Agenda de la
consulta
externa.

Revisin de la
agenda de la
consulta
externa.

Segn los
das
sealados
en la
muestra.

mensual

Agenda de
la consulta
externa.

Agenda de la
consulta
externa.

Revisin de la
agenda de la
consulta
externa.

Segn los
das
sealados
en la
muestra.

mensual

Promedio de la
sumatoria total de
los das calendario
transcurridos entre
la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de ortopedia.

Agenda de
la consulta
externa.

Agenda de la
consulta
externa.

Revisin de la
agenda de la
consulta
externa.

Segn los
das
sealados
en la
muestra.

mensual

Promedio de la
sumatoria total de
los das calendario
transcurridos entre
la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de oftalmologa.

Agenda de
la consulta
externa.

Agenda de la
consulta
externa.

Revisin de la
agenda de la
consulta
externa.

Segn los
das
sealados
en la
muestra.

mensual

Formula

Promedio de la
sumatoria total de
los das calendario
transcurridos entre
la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de otorrinolaringologa
Promedio de la
sumatoria total de
los das calendario
transcurridos entre
la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de nefrologa.
Promedio de la
sumatoria total de
los das calendario
transcurridos entre
la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de cardiologa.
Promedio de la
sumatoria total de
los das calendario
transcurridos entre
la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de neurociruga.

Mtodo de
Recoleccin

Muestra

Perodo

86

Estndar

Indicadores

Tiempo de espera
para obtener una
consulta externa
de
gastroenterologa.

Tiempo de espera
para obtener una
consulta externa
de urologa.

Tiempo de espera
para obtener una
consulta externa
de neonatologa.

Tiempo de espera
para obtener una
consulta externa
de neurologa.

Porcentaje
complicaciones
por
procedimientos
diagnsticos:
colposcopia.

Porcentaje de
complicaciones
por
procedimientos
diagnsticos
endoscpicos.

Formula

Promedio de la
sumatoria total de
los das calendario
transcurridos entre
la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de
gastroenterologa.
Promedio de la
sumatoria total de
los das calendario
transcurridos entre
la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de urologa.

Promedio de la
sumatoria total de
los das calendario
transcurridos entre
la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de neonatologa.
Promedio de la
sumatoria total de
los das calendario
transcurridos entre
la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de neurologa.
Nmero de
complicaciones
asociadas a
procedimientos
__________ x 100
Total de pacientes
a los cuales se les
realizo
procedimientos en
el periodo
Evaluado
Nmero de
complicaciones
asociadas a
procedimientos
diagnsticos
endoscpicos
__________ x 100
Total de pacientes
a los cuales se les
realizo
procedimientos en
el periodo
evaluado

Fuente
Numerador

Fuente del
Denominador

Agenda de
la consulta
externa.

Agenda de la
consulta
externa.

Revisin de la
agenda de la
consulta
externa.

Segn los
das
sealados
en la
muestra.

mensual

Agenda de
la consulta
externa.

Agenda de la
consulta
externa.

Revisin de la
agenda de la
consulta
externa.

Segn los
das
sealados
en la
muestra.

mensual

Agenda de
la consulta
externa.

Agenda de la
consulta
externa.

Revisin de la
agenda de la
consulta
externa.

Segn los
das
sealados
en la
muestra.

Mensual

Agenda de
la consulta
externa.

Agenda de la
consulta
externa.

Revisin de la
agenda de la
consulta
externa.

Segn los
das
sealados
en la
muestra.

Mensual

Tabulador de
registro diario
de consulta.

Indirecto
(revisin del libro
egreso y de
novedades del
servicio).

Debe
anotar el
da del
evento
segn
calendario.

Libro de
novedades.

Indirecto
(revisin del libro
egreso y de
novedades del
servicio).

Libro de
novedades.

Libro de
novedades.

Mtodo de
Recoleccin

Muestra

Debe anotar
el da del
evento
segn
calendario.

Perodo

Mensual

Mensual

87

Estndar

Indicadores

Porcentaje de
quejas resueltas
antes de 15 das

Formula

Nmero de quejas
en las cuales se
adoptan los
correctivos
requeridos antes
de 15 das/nmero
total de quejas
recibidas X100

Fuente
Numerador

Fuente del
Denominador

Libro de actas
de quejas
resueltas

Libro de
novedades.

Mtodo de
Recoleccin

Indirecta
(Revisin del
Libro de quejas
resueltas)

Muestra

Segn los
das
sealados
en la
muestra

Perodo

Mensual

Fuente: Elaborado por Comit Nacional de Calidad Hospitalario, enero 2012.

88

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS


ESTNDAR N 27
Tabla No. 27.
MINISTERIO DE SALUD

Instrumento para evaluar la calidad de la atencin recibida en la consulta externa en los hospitales de II y III nivel del
MINSAL.
Regin:
Establecimiento de salud:
Fecha de la evaluacin:
Periodo de evaluado:
Responsables de la evaluacin:
Estndar 27: Proporcionar atencin mdica oportuna a todos los pacientes que demanden consulta externa de
especialidades por primera vez, con calidad tcnica y satisfaccin, en los hospitales de II y III nivel del MINSAL.

Estndar de respuesta
Nombre de indicadores

Tiempo de espera para


obtener una consulta
externa de medicina
interna.

Clasificacin
(Estructura,
Proceso,
Resultado)

Oportunidad

Oportunidad

Tiempo de espera para


obtener una consulta
externa de pediatra.

Oportunidad

Tiempo de espera para


obtener una consulta
externa de ciruga general.

Oportunidad

Oportunidad de obtener
una consulta externa de
ginecologa.

Oportunidad

Oportunidad de obtener
una consulta externa de
obstetricia.

Oportunidad

Tiempo de espera para


obtener una consulta
externa de nefrologa.

Fuente de
informacin
Sobresaliente

Aceptable

Crtico

Agenda de la
consulta.

Oportunidad de obtener
una consulta externa de
ginecologa.

AREAS
ESPECIALIZADAS
Tiempo de espera para
obtener una consulta
externa de
otorrinolaringologa.

Unidad de
medida

Oportunidad

Das

30

31

60

61

90

Das

30

31

60

61

90

Agenda de la
consulta.

Das

30

31

60

61

90

Agenda de la
consulta.

Das

30

31

60

61

90

Agenda de la
consulta.

Das

30

31

60

61

90

Agenda de la
consulta.

Das

10

11

30

Agenda de la
consulta.

Das

30

31

60

61

90

Agenda de la
consulta.

Das

30

31

60

61

90

Oportunidad

Agenda de la
consulta.

89

Tiempo de espera para


obtener una consulta
externa de cardiologa.

Oportunidad

Tiempo de espera para


obtener una consulta
externa de neurociruga.

Oportunidad

Das

30

31

60

61

90

Agenda de la
consulta.
Agenda de la
consulta.

Das

30

31

60

61

90

Oportunidad

Das

30

31

60

61

90

Agenda de la
consulta.

Oportunidad

Das

30

31

60

61

90

Agenda de la
consulta.

Oportunidad

Das

30

31

60

61

90

Agenda de la
consulta.

Oportunidad

Das

30

31

60

61

90

Agenda de la
consulta.

Oportunidad

Das

30

31

60

61

90

Agenda de la
consulta.

Oportunidad

Das

30

31

60

61

90

Agenda de la
consulta.

% de complicaciones por
colposcopia.

Gestin de riesgo

10

11

15

Libro reporte de
procedimientos.

% de complicaciones por
procedimientos
endoscpicos tubo
digestivo superior e
inferior.

Gestin de riesgo

10

11

15

Encuesta de
satisfaccin.

Satisfaccin

Unidad

100

95

90

94

89

85

Instrumento de
captacin de quejas

Tiempo de espera para


obtener una consulta
externa de ortopedia.
Tiempo de espera para
obtener una consulta
externa de oftalmologa.
Tiempo de espera para
obtener una consulta
externa de
gastroenterologa.
Tiempo de espera para
obtener una consulta
externa de urologa.
Tiempo de espera para
obtener una consulta
externa de neonatologa.
Tiempo de espera para
obtener una consulta
externa de neurologa.

Proporcin de quejas
resueltas antes de 15
das.

Fuente: Base de datos elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, enero 2012.

90

N. Estndar e indicadores de Servicio de Sala Quirrgica.


Cuadro No. 28.
Enunciado del estndar 28: Que todo paciente que requiera un proceso quirrgico mayor o
menor, se le efecte oportunamente, con calidad tcnica, accesibilidad y satisfaccin en
los hospitales de II y III nivel del MINSAL.

Estndar
No. 28

Indicadores

Porcentaje de
Que todo paciente pacientes en los
que requiera un cuales se aplic la
proceso quirrgico lista completa de la
mayor o menor, se ciruga segura (ver
le
efecte
anexo
oportunamente,
No.2 ).
con
calidad
tcnica,
accesibilidad
y
satisfaccin en los
hospitales de II y III
nivel del MINSAL.
Porcentaje de
complicaciones
quirrgicas.

Porcentaje de
complicaciones
anestsicas.

Porcentaje de
quejas resueltas
antes de 15 das.

Formula

Nmero de
pacientes en los
cuales se aplic
________ x 100
total de pacientes
a los cuales se les
realizo
procedimientos
quirrgico en el en
el periodo
evaluado

Fuente
Numerador

Fuente del
Denominador

Lista de
chequeo.

Libro registro de
sala de
operaciones.

Libro de sala.

Libro de sala.

Nmero
pacientes que
presentaron
complicaciones
quirrgicas
_________ x 100
Total de pacientes
a los cuales se les
realizo ciruga en
el periodo
evaluado

Nmero de
pacientes con
complicaciones
anestsicas
________ x 100
Total de pacientes
a los cuales se les
realizo ciruga en
el periodo
evaluado

Libro de sala
Libro de sala.
Libro novedades.

Libro de actas de Libro de novedades.


quejas resueltas
Nmero de quejas (Director y UOC).
en las cuales se
adoptan los
correctivos
requeridos antes
de 15 das
________ x 100

Muestra

Perodo

Mtodo de
Recoleccin
Indirecto (revisin
de la lista de
chequeo).

Segn los
Mensual
das
sealados en
la muestra.

Indirecto
(revisin del libro
de sala).

Se debe
anotar el da
del evento
segn
calendario.

Mensual

Indirecto
(revisin del libro
de sala).

Se debe
Mensual
anotar el da
del evento
segn
calendario.

Indirecta
Segn los das Mensual
(revisin del Libro sealados en
de quejas
la muestra.
resueltas).

Total de quejas
recibidas

91

Estndar
No. 28

Indicadores

Porcentaje de
personal de sala
que cumple con el
uso racional y
adecuado de
vestimenta
protectora. (Anexo
11 pag. 144 de
lineamientos
IAAS).

Formula

Nmero del
personal de sala
que cumple con el
uso racional y
adecuado de
vestimenta
protectora
________ x 100

Fuente
Numerador

Fuente del
Denominador

Muestra

Perodo

Mtodo de
Recoleccin

Lista de chequeo. Plan de turno de


Directa
Segn los das Mensual
enfermera
(Lista de chequeo). sealados en
Programacin de
la muestra.
mdicos y
anestesistas
asignados a sala de
operaciones.

Total del personal


de sala que trabajo
en sala sobre el da
y hora sealado
por la muestra

Fuente: Elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, enero 2012.

92

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS


ESTNDAR N 28
Tabla No. 28
MINISTERIO DE SALUD
Instrumento para evaluar la calidad de la atencin recibida en la consulta externa en los hospitales de II y III nivel del
MINSAL.
Regin:
Establecimiento de salud:
Fecha de la evaluacin:
Periodo de evaluado:
Responsables de la evaluacin:
Estndar 28: Que todo paciente que requiera un proceso quirrgico menos y mayor en quirfano, se le efecte
oportunamente, con calidad tcnica, accesibilidad y satisfaccin en los hospitales de II y III nivel del MINSAL.

Nombre de
indicadores

% De adherencia
(aplicacin
completa) de lista
de verificacin de la
ciruga segura.
% Complicaciones
quirrgicas en
quirfano.

Clasificacin
(Estructura,
Proceso,
Resultado)

Unidad de
medida

Estndar de respuesta

Gestin el riesgo

Gestin el riesgo

Fuente de
informacin
Sobresaliente

Aceptable

Crtico

100

85

85

80

79

75

10

10

100

95

90

94

89

85

Lista de
chequeo

Libro registro de
sala de
operaciones

Gestin el riesgo
% De
complicaciones
anestsicas en
quirfano.

Libro registro de
sala de
operaciones

Satisfaccin
% De quejas
resueltas antes de
15 das.

% De personal de
sala que cumple
con el uso racional
y adecuado de
vestimenta
protectora. (Anexo
11 pag 144 de
lineamientos IAAS).

Instrumento de
captacin de
quejas

Gestin el riesgo

100

90

Lista de
chequeo

Fuente: Base de datos elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, enero 2012.

93

Aspectos especficos que el personal debe cumplir para el registro de los estndares
No. 25 al 28:
1. Frecuencia de medicin: segn se seala en los das del mes calendario en forma aleatoria.
2. La direccin del hospital debe asignar un recurso para la medicin de los indicadores segn
corresponda al estndar.
3. Fuentes de verificacin: el instrumento de registro de tiempos, libro de novedades, los libros
de ingresos, libro de actas, libros de sala de operaciones, agendas de consultas externa y
expedientes clnicos segn sea necesario.
4. Registrar en el formato correspondiente.
VII. Disposiciones generales
Obligatoriedad
Es responsabilidad del personal involucrado dar cumplimiento al presente Lineamiento tcnico,
caso contrario se aplicarn las sanciones establecidas en la legislacin administrativa respectiva.
Revisin y actualizacin
Los presentes Lineamientos tcnicos deben ser revisados y actualizados por el equipo tcnico
multidisciplinario, cuando se amerite, debido a cambios administrativos, producto de la
implementacin de la Reforma de la Salud en El Salvador.
Derogatoria
Djase sin efecto la Gua Tcnica de Mejora Continua de la Calidad aprobada en diciembre del
2008.
De lo no previsto
Lo que no est previsto en el presente Lineamiento tcnico, se debe resolver a peticin de parte,
por medio de escrito dirigido al Titular de esta Cartera de Estado, fundamentando la razn de lo
no previsto tcnica y jurdicamente.

VIII. Anexos
Forma parte de este documento los anexos siguientes:
Anexo 1: ciclos rpidos PEVA y su documentacin.
Anexo 2: lista de verificacin de la ciruga segura adaptada de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS).

94

IX. ABREVIATURAS Y SIGLAS


HCP: hoja de control perinatal.
MATEP: manejo activo del tercer perodo del parto.
SIP: sistema de informacin perinatal.
X.TERMINOLOGA Y SIGLAS

Aceptable: contiene los lmites en los cuales el desempeo del indicador podra

llevarse a una medicin sobresaliente con intervenciones de mejora y los valores


registrados aparecen de color amarillo

Calidez: complementa a la calidad tcnica y es la relacin interpersonal de los


proveedores hacia los usuarios en el marco de derechos humanos, basados en el
respeto y la empata.

Continuidad: grado en el cual los usuarios reciben la serie completa de servicios


que necesitan sin sufrir interrupciones, suspensiones ni repeticiones innecesarias
de evaluacin, diagnstico o tratamiento.

Crtico: contiene los lmites en los cuales el desempeo del indicador en el ms


bajo esperado y requiere de pronta intervenciones de mejora para evitar riesgo en
el usuario y los valores registrados son de color rojo.

Gestin de Riesgo: evala la seguridad que el paciente est recibiendo en la


atencin.

Seguridad: grado de relacin entre el conjunto de beneficios a brindar y los


riesgos a que se somete el usuario. Estos beneficios y riesgos expresados en
trminos de normas de la provisin de los servicios.

Sobresaliente: contiene los lmites en los cuales el desempeo del indicador es el


ptimo y los valores registrados aparecen de color verde.

XI. Vigencia
El presente Lineamiento entrar en vigencia a partir de la fecha de oficializacin por parte de la
Titular.
San Salvador a los 29 das del mes de febrero de 2012.

Mara Isabel Rodrguez


Ministra de Salud
95

ANEXOS

96

Anexo N 1

CICLOS RPIDOS PEVA Y SU DOCUMENTACIN.

Qu estamos tratando de lograr?


Cmo sabremos que un cambio
realizado produjo una mejora en el
proceso?
Qu cambios podemos hacer en el
proceso para alcanzar el objetivo que
queremos lograr?Qu estamos

tratando de lograr?
Cmo sabremos que un cambio
realizado produjo una mejora en
el proceso?
Actuar
Planear
Actu
Plane
Qu cambios podemos hacer
ar
ar
en el proceso para alcanzar el
objetivo que queremos lograr?
Verificar

Ejecutar

Verific
ar

Ejecut
ar

El mejoramiento de la calidad con ciclos rpidos tiene dos componentes:


3 PREGUNTAS FUNDAMENTALES:
Qu estamos tratando de lograr?
Debe utilizarse para identificar y documentar una meta de mejora de calidad en el
proceso de atencin escogido; a sta meta la llamaremos objetivo, que se refiere
al enunciado escrito de los logros esperados en forma numrica, susceptible de
medicin.

Objetivo de Mejoramiento:
Cmo sabremos que un cambio
realizado produjo una mejora en el
proceso?

97

Permite la bsqueda de medidas claves o indicadores que determinen el progreso del


cumplimiento del objetivo planteado.
Nombre de los
indicadores

Formula

Fuente
Fuente
Numerador Denominador

Mtodo de
recoleccin

Umbral

Muestra

Periodicidad

Qu cambios podemos hacer en el proceso para alcanzar el objetivo que


queremos lograr?
A travs de FLUJOGRAMAS se debe de graficar la SITUACIN ACTUAL Y REAL
del proceso de atencin seleccionado, para identificar donde se encuentran las
deficiencias, sobre las cuales se deben proponer cambios de mejora.
Debe utilizar un flujograma para hacer anlisis del proceso.

Detalles

Detalles

Detalles

Detalles

Las deficiencias en el proceso de atencin, es decir las acciones que no se realizan


adecuadamente, los elementos que son incensarios o redundantes, y elementos que
deberan estar incluidos en el proceso pero que no lo estn; deben ser identificados en
forma precisa y planteados de manera adecuada. Por lo tanto se debe elaborar
propuestas concretas de cambios en las organizaciones del proceso o en su contenido,
lo que llamaremos ideas de cambio.
Fallas del proceso (Descripcin del
Problema):
Qu diferencias hay entre el estndar de
atencin y en las practicas actuales?

Cambios propuestos (Ideas de


cambio)

98

B) CICLO DE MEJORAMIENTO. APLICACIN DE LOS CICLOS RPIDOS O


PEVA.

Planear o programar (matrz de apoyo).


CICLO RAPIDO DE MEJORA O (PEVA) Y SU DOCUMENTACIN
HOSPITAL: __________________________________
Nombre del Proceso de atencin a mejorar:
Objetivo de mejoramiento. Qu estamos tratando de lograr ?
Nombre del indicador que usar para determinar si hay una mejora?

CICLO DE MEJORA O PEVA (Planificar, Ejecutar, Verificar y Actuar)


ANALISIS DEL PROBLEMA

PLANIFICAR
Responsables

FALLOS en la calidad
identificados (BRECHAS)

Cules son las CAUSAS


probables de los fallos o
brechas identificados?

Defina las IDEAS DE CAMBIOS


Qu vamos hacer para disminuir
los fallos o brechas identificados?

ACTIVIDADES a realizar
para disminuir la brecha
Cmo vamos hacer
para que los CAMBIOS se
cumplan?

Fecha de
cumplimiento

Ejecutar.
Constituye la puesta en prctica de los cambios y actividades que han sido
programadas en el paso anterior. Se debe probar cada cambio de manera
separada, permite que se modifique cada intervencin antes de implementar los
cambios integrados.

En esta fase debe:


Capacitar al personal que debe desarrollar los cambios propuestos.
Verificar que el cambio se est probando conforme al plan.
Probar el cambio.
Recopilar los datos sobre el proceso que se est cambiando
Documentar los cambios que no se incluyeron en el plan original.

99

Verificar:
Resultados Obtenidos:
1ra. Medicin
2da. Medicin
3ra. Medicin
Resultados de la Medicin previo al inicio del ciclo de mejora:

Resultado de la Medicin al finalizar el ciclo:

Actuar:
Se debe hacer un resumen y comunicar lo que se aprendi de los pasos realizados
para decidir si se debe implementar, modificar o descartar la intervencin. Esta decisin
se basa en los datos que mide el efecto de la intervencin.

De acuerdo a los resultados obtenidos entre el inicio y finalizacin del ciclo de


mejora se debe analizar:
El resultado fue efectivo_______________________________________
Si la intervencin genera un mejoramiento y el mejoramiento es suficiente, se
debe de implementar la intervencin como parte permanente del sistema.

El resultado fue efectivo pero necesita mejora ___________________


Si la intervencin genera un mejoramiento, pero ese mejoramiento no es
suficiente, debe adaptar la intervencin y repetir el ciclo PEVA para probar la
intervencin revisada.

No fue efectivo, no hubo mejora _______________________________


Si la intervencin no genera el mejoramiento deseado se debe volver a crear un
nuevo ciclo PEVA con intervenciones diferentes que se puedan desarrollar e
implementar.

100

Anexo N 2
LISTA DE VERIFICACIN DE LA CIRUGA SEGURA ADAPTADA DE LA
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)

LISTA DE VERIFICACIN DE LA CIRUGA SEGURA


Nombre Paciente:
Apellidos:
N de registro:
Diagnstico:
Procedimiento:
Fecha:

ANTES DE LA ADMINISTRACIN
DE LA ANESTESIA

ENTRADA
EN EL PACIENTE SE HA CONFIRMADO:

ANTES DE LA INCISIN DE LA PIEL

PAUSA

ANTES DE QUE EL PACIENTE


ABANDONE EL QUIRFANO

SALIDA

CONFIRMAR QUE TODOS LOS MIEMBROS DEL

SU IDENTIDAD

QUIPO SE HAN INDENTIFICADO POR SU NOMBRE

LOCALIZACIN QUIRRGICA

Y FUNCIN.

LA OPERACIN

CONSENTIMIENTO INFORMADO

EL/LA ENFERMERA CONFIRMA


VERBALMENTE CON EL EQUIPO:
NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO REALIZADO.

CIRUJANO/A , ANESTESISTA Y ENFERMERA


CONFIRMAN VERBALMENTE:

QUE LOS CONTEOS DE GASAS, AGUJAS E


INSTRUMENTAL SON CORRECTOS (O NO

LA IDENTIDAD DEL PACIENTE

PROCEDEN)

SE MARCA EL LUGAR DEL CUERPO A OPERAR

EL SITIO QUIRRGICO

IDENTIFICACIN DE LAS MUESTRAS BIOLGICAS

/ NO PROCEDE.

EL PROCEDIMIENTO

(INCLUYENDO NOMBRE DEL PACIENTE) Y


GESTIN DE LAS MISMAS.

SE HA COMPLETADO EL CONTROL DE

ANTICIPACIN DE EVENTOS CRTICOS

SEGURIDAD DE LA ANESTESIA.

SI EXISTE ALGN PROBLEMA QUE RESOLVER


EL CIRUJANO/A REVISA: CULES SON LOS

OXMETRO DE PULSO EN EL PACIENTEY EST


EN FUNCIONAMIENTO.

PASOS CRTICOS O INESPERADOS, LA DURACIN


DE LA INTERVENCIN, LA PRDIDA DE SANGRE
ESPERADA?

NO

SI

CIRUJANO, ANESTESISTA Y ENFERMERA


REVISAN Y REGISTRAN EN LA HISTORIA CLNICA

TIENE EL PACIENTE?
ALERGIAS CONOCIDAS?

RELACIONADO CON EL MATERIAL O LOS EQUIPOS.

LAS PREOCUPACIONES CLAVES EN LA


EL/LA ANESTESISTA REVISA: SI EL PACIENTE

RECUPERACIN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE.

PRESENTA ALGUN PROBLEMA ESPECFICO


SE HA INICIADO PROFILAXIS DE ENFERMEDAD

DIFICULTAD EN LA VA AREA / RIESGO DE


ASPIRACIN?

EL EQUIPO DE ENFERMERA REVISA: SI SE HA

NO

RESULTADOS DE LOS INDICADORES) Y SI

SI, Y EL EQUIPO Y LA ASISTENCIA ESTN

EXISTEN DUDAS O PROBLEMAS RELACIONADOS

DISPONIBLES.

RIESGO DE PRDIDA DE SANGRE > 500 ML DE


SANGRE

(7 ML/KG EN NIOS)?

NO

TROMBOEMBLICA VENOSA? ( O NO APLICA)

CONFIRMADO LA ESTERILIDAD (CON

CON EL INSTRUMENTAL Y LOS EQUIPOS

SE HA ADMINISTRADO PROFILAXIS
ANTIBITICA EN LOS

SI

LTIMOS 60 MINUTOS?

NO PROCEDE

SI, Y DISPONE DE UNA VA DE ACCESO IV


ADECUADA / FLUIDOS NECESARIOS.

SE MUESTRAN LAS IMGENES DIANSTICAS


ESENCIALES?
SI

NO PROCEDE

Observaciones:______________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________

Basado en la lista de verificacin de la


ciruga segura de la Organizacin
Mundial de la Salud.
Modificado por el Comit Nacional de
Calidad Hospitalario. 2012.

Nombre del/la enfermera circular:


__________________________________________________________________
FIRMA :

101