Curs 11 Pedodonie

Afeciunile parodoniului marginal la copii i adolesceni afeciuni gingivale

Patologia parodoniului marginal cuprinde un grup de afeciuni de etiologie infecioas care

afecteaza esutul parodontal (structurile de susinere a dinilor). Parodoniul cuprinde patru
entiti: gingia, ligamentul parodontal, cementul i osul alveolar.
1. Particularitile parodoniului marginal la copii
Copiii sunt n curs de cretere i dezvoltare, astfel nct, diferitele stadii de dezvoltare au
caracteristicile lor fiziologice i psihologie. Caracteristica esenial a parodoniului marginal
la copii este continua sa remaniere pn la maturare.
n dentaia temporar ambrazurile cervicale sunt ocupate n ntregime de papila gingival,
care are o culoare roie vie, datorit bogatei sale vascularizri i a epiteliului de acoperire,
slab cheratinizat. Aceast culoare mai roie vie poate fi interpretat ca inflamaie uoar.
Consistena papilei este mai puin ferm, iar anul gingival mai profund dect la adult.
Osul alveolar la copilul mic este mai puin dens, trabeculele fiind mai slab conturate i mai
puin numeroase, iar septurile alveolare mai subiri.
Cementul este mai puin dens dect la adult, iar spaiul periodontal mai larg, fiind foarte bine
vascularizat; fascicolele de colagen sunt mai puin dense i mai puin numeroase.
Fenomenele de erupie ale dinilor temporari ca i cele de rezorbie sunt nsoite de modificri
gingivale: inflamaii gingivale, remanieri fibrilare, secvene temporare de cementogenez.
Odat cu vrsta, se produc o serie de modificri la nivel parodontal: epiteliul devine mai fin,
celulele corionului scad n numr i activitate, iar sinteza de colagen scade i ea. n ceea ce
privete inseria epitelial, nu s-a pus n eviden migrarea apical fiziologic.
La copil:
1) papilele interdentare sunt mai voluminoase.
2) marginile gingivale sunt mai puin clare i esutul este mai subire, mai puin strnse i pot
aprea mai eritematoase.
3) pungi false sunt prezente deseori datorit dinilor parial erupi. (Adncimea anului
gingival sntos poate fi mai mare dect la aduli, de exemplu, ~ 1,0 mm.)
4) cantitatea de plac bacterian nu este ntodeauna corelat cu apariia inflamaiei gingivale.
(frecvent se poate observa plac abundent i absena gingivitei).

2. Etiopatogenia afeciunilor parodontale la copii i adolesceni

Factorii implicai n etiopatogenia afeciunilor parodontale se pot grupa n factori locali,
factori loco-regionali, factori generali (sistemici).
ntre factorii locali se numr:
placa bacterian;
1

depozitele de tartru;
unele procese fiziologice ale ciclului de via dentar:
- erupia dentar
- exfolierea dinilor temporari;
leziunile odontale proximale sau cervicale;
obturaiile proximale sau cervicale incorecte;
n perioada copilriei acioneaz i ali factori locali i loco-regionali, cum ar fi: unele
anomalii dento-alveolare (ex. incongruena dento-alveolar cu nghesuire), obiceiurile
vicioase (de sugere i interpunere), hipofunciile (hipotonii musculare) i parafunciile
(respiraia orala, deglutiia infantil) precum i purtarea aparatelor orodontice, n special a
aparatelor fixe.
Implicarea anomaliilor dento-maxilare n etipatogenia afeciunilor parodontale este o
problem mult disputat ntre parodontologi i ortodoni, dar n acelai timp insuficient
elucidat. Cert este c unele malocluzii au repercusiuni asupra parodoniului: ocluzia
acoperit (prin traumatizarea frontalilor inferiori), anomalii ca proalveolia dinilor frontali
superiori i prognatismele mandibulare (nsoite de hipofuncii ale parodoniului), angrenaje
inverse (prin blocaj al cinematicei mandibulare).
nsui tratamentul ortodontic poate fi generator de modificri parodontale, prin forele
mecanice aplicate (fie prin aplicare incorect, fie prin supradozare). De aceea o importan
deosebit o prezint terapia ortodontic corect, n care dozarea forelor se face n funcie de
reactivitatea individual.
Nu n ultimul rnd, trebuie s amintim rolul factorilor generali (sistemici) n etiologia
afeciunilor parodontale. Dintre acetia amintim:
bolile endocrine (diabetul juvenil, hipo i hiperparatiroidismul, unele influene
hormonale, cum ar fi cele ntlnite la pubertate),
tulburri metabolice, avitaminozele (n special avitaminoza C),
diferite afeciuni generale: discraziile sanguine, bolile autoimune, afeciuni genetice
(ex. sindromul Down), influena unor medicamente (ex. medicaia imunosupresoare);
Factorul microbian, respectiv placa bacterian, are rol determinant n producerea gingivitei,
ceilali factori fiind factori favorizani sau predispozani.
n condiiile unei igiene orale necorespunztoare ca i n prezena unor factori locali care
favorizeaz retenia alimentar, se creeaz condiii propice pentru formarea plcii bacteriene
pe suprafeele dentare, n regiunea cervical.
Ca rspuns la aciunea toxinelor microbiene, la nivelul mucoasei gingivale se dezvolt o
inflamaie cronic. Dei la copil se formeaz o cantitate mai mare de plac bacterian dect la
adult, inflamaia este mai redus. Chiar n cazul acumulrii aceleiai cantiti de plac
bacterian, la copil gingivita este mai puin sever dect la adult. Aceasta deoarece n
mucoasa gingival a copilului exist un infiltrat inflamator limfocitar, n timp ce la adult in
infiltrat predomin plasmocitele.
3. Clasificarea afeciunilor parodontale
Tradiional bolile parodontale au fost clasificate n: afeciuni gingivale i afeciuni
parodontale.
2

AFECIUNI GINGIVALE
Gingivita este cea mai comun form de afectare a parodoniului de acoperire i are drept
factor etiologic placa bacterian i inflamaia.
Varietatea gingivitelor este mare i didactic le putem mpri n:
gingivite acute de etiologie local sau de etiologie general;
gingivite cronice (gingivita cronic nespecific i gingivitele de etiologie hormonal,
medicamentoas, avitaminozic);
Deoarece nu exista unitate de vederi n privina clasificrii diferitelor forme clinice de
gingivit, n prezenta expunere se va folosi clasificarea utilizat de McDonald i Avery
(2010), la care s-au fcut unele modificri:
A. Gingivita simpl
Gingivita de erupie
Gingivita de plac asociat cu igiena oral deficitar
Abcesul gingival
B. Gingivita acut ntlnit n infecii virale, bacteriene, fungice
C. Gingivita cronic nespecific
D. Boli gingivale modificate de factori sistemici
Gingivita ntlnit la pubertate
Fibromatoza gingival
Mriri de volum induse de unele medicamente
Gingivita prin deficien de acid ascorbic
Gingivita ntlnit n alergii
E. Mriri de volum gingivale condiionate
Gingivita la respiratorul oral
Gingivita la purttorul de aparate ortodontice
A. GINGIVITA SIMPL
Gingivita de erupie este o form temporar de mbolnvire gingival care se
ntlnete n perioada erupiei dentare (Figura 1).
ntre 0-3 ani ea acompaniaz tulburrile de erupie ale dinilor temporari i se
manifest prin congestie gingival, prurit i hipersalivaie. Inflamaia esutului
gingival naintea erupiei complete a coroanei dentare poate determina apariia unei
dureri cu caracter temporar, care cedeaz n cteva zile.
Gingivita de erupie este mai frecvent ntre 6-12 ani, cnd ncep s erup dinii
permaneni (n special n timpul erupiei molarilor permaneni). Gingia este tumefiat,
congestionat, dureroas i sngernd la palpare sau n timpul actului masticator.
Gingivita de erupie poate atinge forme severe la erupia molarului de minte, care
conduc la apariia pericoronaritei.
Clinic. Mucoasa gingival este mrit de volum, marginea liber gingival are un contur mai
rotunjit i n general are o culoare mai roiatic. Aceste modificri apar ca urmare a
acumulrii de plac bacterian i a contactului direct al bolului alimentar cu mucoasa
gingival, care nu este protejat de conturul coronar.

Intensitatea afectrii gingivale scade pe msur ce dintele avanseaz spre planul de

ocluzie i convexitatea lui natural protejeaz mucoasa gingivala de contactul cu bolul
alimentar.
Tratamentul const n:
mbuntirea igienei orale n formele uoare
asocierea de lavaje orale cu soluii neiritante n formele dureroase (ex. Peroxyl)
administrarea de antibiotice n periocoronarita asociat cu tumefacie i adenopatie.
Pentru prevenirea apariiei gingivitei de erupie un rol important are instruirea prinilor
privind instituirea igienei orale corecte a copilului chiar nainte de erupia primului dinte. n
absena unei igiene orale corespunztoare i a unor soluii antiseptice aplicate local,
fenomenele pot evolua spre o pericoronarit inflamatorie sau supurat; n aceste situaii,
pericoronaritele se pot nsoi de adenite i necesit tratament antibiotic.

Figura 1 Gingivita de erupie.

Gingivita de plac (datorat igienei orale deficitare) asociat cu o igien deficitar
este clasificat uzual n gingivita moderat (Figura X.2. a), ce se manifest prin modificri
aprute la nivelul papilelor interdentare i al marginii libere gingivale. Pe un fond de roea
generalizat, papilele interdentare sunt tumefiate. Culoarea, conturul i consistena gingival
prezint modificri diferite n funcie de intensitatea inflamaiei generate de igiena oral
deficitar. Acest tip de gingivit este reversibil i poate fi tratat cu o bun profilaxie oral.
n formele mai severe se pot ntlni sngerri spontane(Figura 2. b).
Tratamentul const n:
ndeprtarea mecanic a plcii bacteriene (periaj profesional)
instituirea igienei orale corecte prin:
- instruirea prinilor i copiilor asupra importanei i aplicrii corecte a
metodelor de igien oral;
- adaptarea i asocierea metodelor de igiena oral (periaj, a dentar, ap de
gur antibacterian) n funcie de vrst, stare general, condiii locale.

a.
b.
Figura 2. Gingivita de plac (datorat igienei orale deficitare) a. moderat, b. sever
4

Abcesul gingival este o complicaie care apare mai frecvent la dinii temporari cu
necroz pulpar, dar poate fi i o afeciune independent, fr participare pulpar; n aceste
situaii, localizarea fistulei va fi diferit:
n caz de necroz pulpar i complicaie parodontal, orificiul fistulei va fi la distan
de inseria epitelial;
n situaia unei afectri primare parodontale, orificiul va fi la nivelul ataamentului
epitelial sau se observ chiar absena traiectului fistulos.
Abcesul gingival este localizat la unu, doi dini, este foarte dureros i apare la nivelul papilei
sau gingiei marginale.
B.

GINGIVITA ACUT ntlnit n infecii virale, bacteriene, fungice

INFECIILE VIRALE
1. Infeciile cu virusuri herpetice
Gingivostomatita primar herpetic
Virusul Herpes Simplex determin una din cele mai comune infecii virale. Se bnuiete c
primo-infecia cu acest virus, n 99% din cazuri, este o form subclinic i are loc pn la
vrsta de 5 ani, cnd copilul nu a venit n contact cu acest tip de virus i care nu are anticorpi
neutralizani.
Apare de regul la copilul sub vrsta de 5 ani, frecvena crete de la vrsta de 6 luni i atinge
maximum la vrsta de 2-4 ani.
Incubaia este de 6-7 zile, maximum 2 sptmni.
Local boala debuteaza brusc, fr semne prodromale, prin apariia unor vezicule pe piele,
rosul buzelor sau oriunde pe mucoasa oral (nu au o zon de predilecie).
La nivelul cavitii bucale, pacientul poate prezenta tumefacie pe marginea gingival i
gingia fix, eritem, precum i vezicule la orice nivel. Veziculele sunt mici, cu coninut
lichidian glbui sau alb, cu dimensiuni de 1-3 mm. Aceste vezicule se sparg dup cteva zile,
lsnd ulceraii dureroase cu diametru de 1-3 mm i se acoper ulterior de membrane cenuii,
nconjurate de un halou roiatic (Figura X.3). n rest mucoasa are aspect normal.
De remarcat c pe mucoasa bucal nu vom ntlni niciodat leziuni asemntoare cu cele
tegumentare, de aceea, mai ales pentru nceptori diagnosticul este mai dificil i uneori boala
se confund cu gingivita ulcero-necrotic (aceasta ns cedeaz la antibiotice i tratament
local, pe cnd gingivo-stomatita herpetic nu). Pentru un diagnostic precis trebuiesc
evideniai anticorpii anti-HVS-1.
Semnele locale se asociaz cu semne generale: febr, dureri articulare, cefalee, stare general
alterat, adenopatie cervical/genian, durere la ingerarea de alimente sau lichide cu coninut
acid.
La indivizii imunosupresai pot aprea ulceraii trenante pe limb.
Boala dureaz 1 sptmn - 10 zile (12-20 zile), in funcie de virulen i starea general a
pacientului.
Leziunile se vindec fr s lase cicatrici ( leziunile sunt superficiale, intraepiteliale).
Virusul migreaz apoi pe calea nervului V pn n ganglionul trigeminal.

Figura 3. Gingivostomatita primar herpetic

Herpes labial recurent (secundar) (RHL)
Dup prima infecie n perioada copilriei timpurii, virusul rmne inactiv pentru o perioad
de timp la nivelul ganglionilor nervilor senzitivi; ulterior reapare n cadrul unei rceli, stres
emoional, expunere la soare, de obicei la nivelul buzelor.
Exist semne prodromale: apariia la locul unde se va dezvolta leziunea a unei senzaii de
furnictur, arsur, durere, cu cteva ore inainte de apariia veziculelor. Leziunile sunt
vezicule multiple, fragile, cu via scurt, apoi se ulcereaz, ulceraiile rotund-ovalare
conflueaz i dau natere unor ulceraii cu dimensiuni mai mari, ca o hart (cu contur
neregulat). Acestea se pustulizeaz i se acoper cu cruste, vindecndu-se fr cicatrici.
Veziculele se extind periferic si se vindeca central. Vindecare spontana in 2-3 sptmni.
Locurile de predilecie:
la tegumente, zonele de trecere (zona de trecere tegument-roul buzei),
perioral + vermillion, perinazal
palatul dur i gingia (fibromucoasa)
Factori care pot provoca recurena:
unele manevre stomatologice pot determina recurena: anestezia, aplicarea digi
febra, expunerea la soare sau frig, traumatismele
ingestia anumitor alimente (cereale, nuci, ciocolat) produc creterea raportului
arginin/lizin favoriznd apariia herpesului labial
Tratamentul gingivostomatitei herpetice
Tratamentul la copii dureaz 10-14 zile i vizeaz ndeprtarea simptomatologiei acute:
Calmarea simptomatologiei acute pentru a permite alimentarea pacientului prin:
- aplicatii locale de anestezice uoare niantea orelor de mas care vor reduce
temporar durerea i permit alimentarea cu alimente moi (dyclonina hidrocloric
0,5%; lidocaina). Se d copilului o linguri de anestezic pe care o ine n gur
timp de 2-3 minute i apoi scuip
- amestec de benadril (anestezic usor) (elixir de diphenilhydramine) cu caolin-pectat
(cu rolul de a proteja leziunea) n pari egale la copiii foarte mici care nu tiu s
scuipe
Pentru prevenirea infeciei secundare: aplicaii locale de tetraciclin dup fiecare mas
folosindu-se pudra din capsula de antibiotic cu aplicatoare umezite (pentru cteva zile pentru
a nu produce coloraii intrinseci la dinii n formare). n ulceratia herpetic sever se mai
recomand un amestec de 10 ml tetraciclin hidrocloric (250 mg tetraciclin), soluia se ine
n gur 2-3 minute, de 3 ori pe zi, timp de 3 zile; amestecul nu se nghite. Se face pauza 3 zile
pentru a evita apariia candidozei orale, putndu-se repeta tratamentul dac este nevoie.
6

n toat perioada bolii copilul trebuie vitaminizat; sucurile acide sau acre nu sunt
tolerate;
La copiii mai agitai se administreaz antihistaminice n doz minim eficient pentru
a produce o stare de confort i toropeal;
Fiind o boal contagioas se impune izolarea copilului din colectiviti, iar acas se
vor separa vesela i tacmurile;
Medicaie antiviral administrat pe cale general, asociat cu analgezice: Acyclovir
(Zovirax), fie capsule : 1000 mg/zi in 5 prize, 10 zile, fie sub forma de suspensie orala:
15ml/kg corp de 5 ori/zi. La copilul mic, pentru ca eficiena tratamentului s creasc se
recomand ca administrarea suspensiei de Acyclovir s nceap n primele 3 zile de la
debutul bolii;
n herpesul recurent cu localizare oral se face tratament specific antiviral, pe cale general cu
Acyclovir (administrare imediat dup semnele prodromale 1000 mg/zi, 5 zile), iar pe cale
local cu crem Acyclovir (Zovirax) 5% - 5x/zi, 4 zile la copiii n vrst de 12 ani.
2. Infeciile cu paramixovirusuri
Rujeola este determinat de virusul rujeolei.
- are caracter epidemic: apare iarna i primvara
- perioada de incubaie: 7-14 zile
Simptomatologie: catar precoce, strnut, rinoree, tuse, fotofobie, febr, stare de indispoziie
- n cavitatea bucal apare semnul Kplik: pete albe, de dimensiunea unei gmlii de ac,
proeminente pe fond eritematos pe mucoasa jugal n dreptul premolarilor sau molarilor
temporari, aproape de orificiul canalului Stenon (aspect de sare grunjoas) (Figura X.4).
Semnul Kplik precede erupia tegumentar.
- din a 4-a zi apare erupia tegumentar maculo-papuloas roie, confluent neregulat. ncepe
din spatele urechilor, pe faa i gt i se extinde n jos pe corp. Dup 1-2 zile, leziunile se
decoloreaz i starea general se mbuntete.
Complicaii: - bronhopneumonie
- otit medie
Tratament: - profilactic: vaccin
- simptomatic: izolare la domiciliu 14 zile, regim alimentar corespunztor,
analgezice.

Figura 4. Semnul Kplik.

(Sursa: http://en.wikipedia.org/wiki/Koplik's_spots ; accesat 21.08.2013)
Parotidita epidemic (oreion)
- este determinat de virusul urlian
7

- este mai frecvent la copiii sub 14 ani

- este mai frecvent iarna i primvara
- perioada de incubaie: 14-18 zile
Simptomatologie:
- febra, stare general uor alterat, cefalee, dureri n gt, exacerbate de gustul acru, dureri la
vorbire, masticaie i deglutiie
- mrirea de volum a glandei parotide iniial intereseaz o gland, dar se poate extinde i la
cealalt. Tumefacia este situat retroauricular i n jos spre gt, astfel c se percepe greu
mandibula la palpare. Urechea este deplasat n sus i n afar.
- senzaia de gur uscat, papila canalului Stenon poate fi congestionat (roie) i mrit de
volum, iar canalul Stenon poate fi blocat parial prin tumefacia glandei
- boala dureaz 5-7 zile, este autolimitant
Complicaii: - pancreatit
- orhit, ce poate duce la sterilitate
Tratament: izolare 14 zile, repaus la pat, dieta moale, analgezice.

INFECIILE BACTERIENE
La copii, ntre afecuinile bacteriene cu simptomatologie n cavitatea bucal, se
citeaz: scarlatina, sifilisul, actinomicoza, tuberculoza. n cele ce urmeaz se va descrie doar
scarlatina.
Scarlatina
- Este produs prin infectarea cu Streptococ beta-hemolitic care secret o toxin eritrogen.
- Boala este predomonanat n lunile de iarn.
- Are un debut brusc.
Simptomatologie:
- Ca semne generale se citeaz: cefalee, febra, voma, stare moderat de ru general.
- Pacientul prezint amigdalit, faringit sever.
- De asemenea, apar modificri la nivelul mucoasei orale care poate fi congestionat. Limba
sufer modificri caracteristice sub forma unui ciclu lingual: limba la inceput este saburala,
apoi se descuameaza de la varf si margini catre baza pana in a 5-a zi, cand tot epiteliul
superficial se deprinde, ramanand proeminente papilele linguale pe un fond rou- intens
(limba zmeurie).
- Erupia tegumentara este de culoare stacojie stralucitoare, spre violet.
Complicaii: - reumatism articular acut
- glomerulonefrit
- endocardit
Tratament: pacientul necesit internare si administrare de antibiotice (Penicilin).
INFECIILE FUNGICE
Candidoza oral
Candidoza este inclus n categoria leziunilor albe (n grupa leziunilor alb-galbene
neepiteliale).
Factorul determinant este Candida albicans, o ciuperc saprofit. Aceasta devine patogen
cnd mecanismele de aprare ale gazdei sunt perturbate.
Factori predispozanti:
1. imaturitatea imunologica a nou-nscutului
8

2.
3.
4.
5.

tulburari endocrine: diabet zaharat, hipoparatiroidism, sarcina, terapii sistemice cu steroizi

malignitatea avansat
malabsorbia, malnutriia
terapia cu antibiotice pe cale general (un antibiotic cu spectru larg sau mai multe
antibiotice cu spectru redus)
6. chimioterapia
7. SIDA
Forme clinice:
A. Candidoza acuta pseudomembranoasa (muguet, margaritarel)
Este forma obisnuit la sugar i copilul mic, precum i la persoanele cu imunitate
scazut. La acetia apar pete sau pseudomembrane moi, cremoase, mici, albe, lptoase,
confluente, care acopera obrajii, palatul moale, limba i mucoasa labial. Pseudomembranele
se pot ndeparta, lsnd o suprafa eritematoas, erodat, care sngereaz uor.
Simptomatologia este de obicei uoar, durerea fiind de cele mai multe ori absent. Copilul
poate prezenta dificulti de hrnire i iritabilitate.
B. Candidoza acut atrofic
- este legat de terapia cu antibiotice
- mucoasa este roie, edemaiat, dureroas. Uneori la periferia acestor leziuni se pot
decela zone mici de muguet.
Tratament:
1.
a. Nistatin soluie a 100.000 UI/ml, dup mese. Se administreaza 1ml de soluie de 4
ori/zi, pe care copilul o ine n gur i apoi o scuip. Tratamentul se continu 3 zile dup
dispariia petelor.
b. Nistatin unguent pentru leziunile periorale - 100.000 UI/gram. Se fac aplicaii de
2-4 ori/zi. Se continu timp de o sptmn dup ce leziunile s-au vindecat.
2.
Amfotericina B
3.
Ketoconazol / Clotrimazol

C.

GINGIVITA CRONIC NESPECIFIC

Gingivita cronic nespecific se ntlnete n mod obinuit la preadolescent i

adolescent.
Inflamaia gingival poate fi localizat n regiunea anterioar maxilar sau poate mbrca un
caracter mai generalizat. n general este o form de mbolnvire nedureroas, care cedeaz
foarte greu la tratament, simptomatologia persistnd mult vreme (McDonald, 2010).
La producerea gingivitei cronice nespecifice particip o serie de factori locali i generali
favorizani.
ntre factorii locali se pot enumera:
- leziuni carioase cu margini ascuite n vecintatea mucoasei gingivale (carii proximale,
de colet);
- obturaii incorecte proximale, cervicale;
- anomalii dentare de dezvoltare de structur de tip hipoplazie;
- incongruen dento-alveolar cu nghesuire.
Aceti factori locali favorizeaz depunerea de resturi alimentare, acumularea de plac
bacterian i mpiedic efectuarea corect a igienei orale.

Alimentaia necorespunztoare, aportul insuficient de legume i fructe determin un grad de

deficien vitaminic n faza subclinic, care poate constitui de asemenea un factor favorizant
n dezvoltarea gingivitei.
Probabil avnd n vedere faptul c majoritatea factorilor locali care favorizeaz producerea
gingivitei cronice nespecfice mpiedic sau ngreuneaz efectuarea corect a igienei orale,
MATHEWSON i PRIMOSCH (1995) fac similitudine ntre aceast form de gingivit i
gingivita datorat igienei orale slabe.
Tratamentul urmrete:
- mbuntirea gradului de igiena oral;
- ndeprtarea factorilor locali favorizani prin tratarea corect a proceselor carioase,
refacerea corect a obturaiilor defectuoase, corectarea anomaliilor dento-alveolare
- asigurarea aportului alimentar corespunzator, dup ce, n prealabil, s-au identificat
deficienele din alimentaie.
F. BOLI GINGIVALE MODIFICATE DE FACTORI SISTEMICI
Gingivita ntlnit la pubertate este tot o form localizat de mbolnvire n care predomin
rspunsul tisular de tip inflamator. Mrirea de volum gingival este localizat la nivelul
papilelor interdentare din regiunea anterioar maxilar sau la nivelul unei singure arcade.
Mucoasa gingival poate prezenta sngerare provocat sau spontan.
n general, mucoasa
gingival oral este indemn.
Particularitile clinice ale acestor forme, rezult din modulrile hormonale ale organismului,
ntlnite la vrsta pubertii, avnd un caracter reversibil. Este mai frecvent la grupa de
vrst 9-14 ani, existnd diferene ntre cele dou sexe. Astfel, frecvena crete ncepnd cu
vrsta de 10 ani la fete i cu vrsta de 13 ani la biei, ceea ce sugereaz o asociere cu
instalarea pubertii.
Tratamentul const n:
- mbuntirea igienei orale
- ndeprtarea factorilor locali de iritaie
- diet corespunztoare
- administrare de vitamina C, 500 mg/zi timp de 4 sptmni
- gingivoplastie n cazurile severe care nu rspund la tratamentul local i general, cu
posibiliti minime de recidiv dac se efectueaz corect igiena oral.
Fibromatoza gingival ereditar, ntlnit i sub denumirea de elefantizis gingival,
fibromatoz idiopatic, hiperplazie ereditar gingival este o form rar de mbolnvire
gingival, cu o frecven de 1 la 175000, interesnd n egal msur ambele sexe.
Este o afeciune ereditar a crei transmitere este, n general, autozomal dominant, dar poate
fi i recesiv. Ea se poate dezvolta de sine stttor sau n cadrul unor sindroame (ex:
sindroamele ZIMMERMAN-LABAND, COWDEN i CROS, n care se ntlnesc:
hipertricoz, epilepsie, interesare mental).
mbolnvirea const ntr-o mrire de volum gingival, ferm, fibroas, de dimensiuni
variabile, generalizata sau, n unele cazuri, localizat. Mucoasa gingival are culoare normal,
nu sngereaz i nu este dureroas la palpare (Figura 5.).

10

Figura 5. Fibromatoza gingival ereditar

(Sursa: http://www.ijcasereportsandimages.com/archive/2011/006-2011-ijcri/001-06-2011vishnoi/figure3.gif; accesat 21.08.2013)
La natere, gingia are aspect normal. Mrirea de volum survine odat cu erupia dinilor
temporari i devine mai pronunat prin erupia dinilor permaneni. n cazurile severe,
mrirea de volum poate fi att de mare nct poate acoperi coroana clinic a dinilor.
Datorit dificultilor de pstrare a igienei orale, mucoasa gingival se poate inflama. Ea i
schimb culoarea, roul palid iniial devenind un rou mai nchis, este mai puin ferm la
palpare i sngereaz mai uor.
Fibromatoza gingival ereditar se nsoete de o serie de complicaii, n funcie de
dimensiunea mririi de volum:
- tulburri fizionomice
- ntrzieri n erupie
- deplasri dentare, datorit esutului fibros
- malocluzii
- dureri, cnd mucoasa acoper parial suprafaa ocluzal i este traumatizat n timpul
masticaiei.
Din punct de vedere histologic s-au pus n eviden o serie de modificri:
- hiperplazie moderat epitelial cu hipercheratoz i alungirea papilelor dermice
- creterea i ngroarea benzilor de colagen
- grad mare de difereniere tisular i puine fibroblaste tinere.
Tratamentul fibromatozei gingivale ereditare se face difereniat n funcie de mrimea
hiperplaziei i de amploarea tulburrilor funcionale.
Cnd mrirea de volum gingival este minim se face un detartraj minuios i se recomand
respectarea cu strictee a regulilor de igien oral.
Cnd mrirea de volum este mare i apar tulburri funcionale (fizionomice, de masticaie, de
fonaie) se recomand remodelarea chirurgical a esutului gingival. Gingivectomia se poate
realiza prin tehnica clasic, cu bisturiul sau cu ajutorul laserului cu CO 2. Intervenia
chirurgical clasic trebuie efectuat pe cadrane, n mai multe edine, deoarece esutul
sngereaz excesiv. Utilizarea laserului cu CO2 permite rezolvarea problemei ntr-o singur
edin deoarece sngerarea intraoperatorie este redus, ceea ce mbuntete vizibilitatea i
grbete viteza de execuie. De asemenea, vindecarea se produce mai repede prin scderea
durerilor, a tumefaciei i a sngerrii post-operatorii.
Controalele periodice, ngrijirile profilactice n cabinet o data la 6 luni, igiena oral zilnic
riguroas pot ntzia apariia recidivei. Recidiva se produce dup cteva luni de la intervenia
chirurgical, dar la dimensiunea gingival anterioar operaiei se ajunge abia dup civa ani.
Chiar dac n timp se produce recidiva, mbuntirea temporar a aspectului fizionomic ofer
pacientului un beneficiu psihologic.

11

Mriri de volum induse de unele medicamente - afeciuni gingivale generalizate n care

predomin rspunsul tisular de tip fibros. Principalele medicamente care induc mriri de
volum gingivale la copil i adolescent:
- fenitoina (difenilhidantoina), anticonvulsivant major utilizat n tratamentul epilepsiei
- ciclosporina A, imunosupresor utilizat pentru mpiedicarea rejetului n cazul
transplantului de organe i n tratamentul bolilor autoimune
- nifedipina, blocant al canalelor de calciu.
Clinic primele semne ale mririlor de volum gingivale induse apar la 3-4 luni dup
administrarea medicamentului. n cazul fenitoinei, mrirea de volum ncepe dup 2-3
sptmni de administrare i atinge apogeul dup 18-24 de luni (McDONALD, 2010). Iniial
se produce o mrire de volum izolat a papilelor interdentare, mai accentuat vestibular i
anterior. Cu timpul, n special n cazul administrrii ndelungate a fenitoinei, papilele
interdentare se mresc att de mult nct capt aspectul unor adevarai lobuli care se
ntlnesc n dreptul mijlocului dintelui. Prin creterea dimensiunii papilelor interdentare apar
pungi gingivale cu adncimi diferite. Mucoasa gingival are culoare roz, consistena este
ferm i nu sngereaz uor la palparea cu sonda. Prin supraadaugarea inflamaiei, n
condiiile unei igiene orale defectuoase, culoarea mucoasei devine roie, consistena este mai
puin ferm, dispare aspectul de suprafa gingival proeminent, aprnd aspectul de
suprafa neted i crete sngerarea la palpare.
Uneori, mrirea de volum gingival este att de mare nct poate acoperi ntreaga coroana
clinic, ajungnd la suprafaa ocluzal.
Ca i n cazul fibromatozei gingivale ereditare, apar o serie de complicaii care deterioreaz
funcionalitatea aparatului dento-maxilar: tulburri fizionomice, de fonaie, de masticaie,
chiar ntrzieri n erupia dentar i boal parodontal prin persistena inflamaiei gingivale
timp ndelungat.
Tratamentul mririlor de volum gingivale const n:
- instituirea igienei orale corecte att la nivel individual, ct i n cabinetul stomatologic
- cltiri orale cu soluii de clorhexidin, de 2 ori pe zi cnd periajul normal i utilizarea
aei dentare sunt ineficiente pentru controlul plcii bacteriene
- utilizarea medicaiei alternative ori de cte ori este posibil (valproat de sodiu,
carbamazepin n loc de fenitoin; tacrolimus, un antibiotic de tip macrolid izolat din
Streptomyces tsukubaensis, ca imunosupresor n locul ciclosporinei A)
- remodelarea chirurgical n mririle de volum mari induse de fenitoin; nu se
recomand intervenia chirurgical n cazul mririlor induse de ciclosporina A,
deoarece pacienii au o predispoziie crescut la infecii
- la pacienii cu mriri de volum gingivale induse de fenitoin s-a obinut o reducere a
severitii bolii prin administrare de acid folic pe cale general (McDONALD, 2010).
Rezultatele par a fi chiar mai bune prin cltiri orale, de dou ori pe zi, cu soluii de
acid folic.
Gingivita prin deficien de acid ascorbic
Gingivita datorat carenei de vitamina C are un aspect particular datorit rolului pe care l are
vitamina C n metabolismul celular, n formarea colagenului, n activitatea osteoblatilor, n
dinamica vascular.
Carenta de vitamin C poate fi rezultatul unui aport alimentar lipsit de vitamina C sau este
rezultatul unor necesiti crescute ale organismului n anumite stri fiziologice sau patologice.
12

Organismul n cretere, desfurarea unor activiti fizice care necesit efort (antrenamente,
competiii sportive), strile febrile impun un aport crescut de vitamina C n copilrie i
adolescen.
Carena de vitamina C are efecte multiple, printre care i creterea permeabilitii i fragilitii
capilarelor, ducnd la apariia hemoragiilor, scderea formrii anticorpilor cu reducerea
posibilitilor de aprare ale organismului, inducerea anemiei prin perturbarea metabolismului
fierului.
n gingivita prin deficien de acid ascorbic, cunoscuta si sub denumirea de gingivita
scorbutica deoarece a fost descrisa ca simptom in cadrul scorbutului, pacientul acuz dureri
severe. Procesul patologic intereseaz marginea gingival liber i papila interdentar. Ele
sunt mrite de volum, modificate de culoare i sngereaz spontan. n cazurile severe apare
necroz, cu ulceraii gingivale, mobilitate i exfoliere dentar. Din fericire, formele severe
sunt rare. Ele se pot ntlni la copiii alergici la sucurile de fructe la care nu se administreaz
supliment de vitamina C.
Pentru stabilirea conduitei terapeutice se precizeaz dac gingivita se datorete unui aport
insuficient de vitamina C sau este determinat de cauze sistemice.
Dac anamneza amnunit asupra alimentaiei pacientului evideniaz un aport alimentar
redus de vitamina C, se recomand administrarea de vitamina C n doz zilnic de 250-500
mg. Pentru a grbi vindecarea, la copiii mai mari se administreaz 1 g/zi timp de 2 sptmni.
Manifestrile gingivale pot fi reduse prin aplicare de folat direct pe gingie, avnd n vedere
deficiena de folat existent n esuturile de tip terminal aa cum este mucoasa gingival
(Linda Shaw, 1993).
mbuntirea igienei orale, ndeprtarea oricror factori locali favorizani contribuie la
vindecare.
De asemenea, se indic o alimentatie bogat n vitamina C (fructe acide- zeam de lamie,
legume proaspete, ardei verde, roii crude etc.).
Gingivita ntlnit n alergii Numeroase medicamente pot antrena reacii gingivale de tip
alergic; este vorba de medicamente locale (bi bucale antiinflamatorii, paste de dini) sau
medicamente administrate pe cale general (antibiotice, sulfamide, aspirina). n aceste cazuri,
ntreruperea tratamentului duce la vindecare. Copiii cu alergie la polenul de mesteacn
prezint i diferite grade de inflamaie gingival. S-a ajuns la concluzia c aceast inflamaie
gingival are un caracter sezonier, apare n perioada de primvar i este foarte dificil de
tratat. n general persoanele cu multiple alergii, prezint un risc crescut de modificri
parodontale.
D. MRIRILE DE VOLUM GINGIVALE CONDIIONATE
Mririle de volum gingivale condiionate reprezint acele forme de mbolnvire
gingival cunoscute sub denumirea de gingivite hiperplazice. Deoarece s-a constatat c din
punct de vedere morfo-patologic nu este vorba de o hiperplazie adevrat s-a propus utilizarea
termenului de cretere (mrire) de volum gingival indus (McDonald, 2010).
Mririle de volum gingivale pot fi:
- localizate
ntr-o anumit regiune (ex. gingivita la respiratorul oral)
la o singur papil (ex: inflamaia unei singure papile datorit unei obturaii
proximale incorecte)
- generalizate.
13

Ca urmare a aciunii factorului local sau general modificator, rspunsul tisular poate fi de tip
inflamator, cu producere de edem sau de tip fibros, cu producere de esut fibros, dens.
Cnd rspunsul este de tip inflamator, mucoasa gingival prezint urmtoarele aspecte
clinice:
- culoare rou strlucitor sau cianotic
- consisten moale, edematoas
- tendin pronuntat la sngerare.
Cnd rspunsul este de tip fibros, mucoasa gingival se caracterizeaz prin:
- modificare de culoare uoar
- fermitate la palpare
- tendin mai redus la sngerare.
Gingivita la respiratorul oral este o form localizat de mbolnvire n care predomin
rspunsul tisular de tip inflamator. Mucoasa gingival neprotejat de buz este uscat i
separat printr-o demarcaie net de restul mucoasei gingivale. Leziunea se poate extinde i pe
portiunea anterioar a bolii palatine.
Pacientul acuz la trezire senzaia de gur uscat, semn important pentru diagnostic.
De asemenea, de cele mai multe ori pacientul are halen.
La respiratorul oral, mucusul i placa bacterian sunt mai vscoase, ceea ce oblig
acest tip de pacient s aib o igien oral foarte bun.
Tratamentul gingivitei la respiratorul oral este complex, necesitnd colaborarea cu medicul
ortodont i ORL-ist pentru decondiionarea obiceiului vicios, decondiionare care poate fi,
uneori, destul de dificil.
Obiectivele tratamentului sunt:
- mbuntirea igienei orale (vezi vscozitatea salivar crescut)
- protejarea esuturilor uscate excesiv prin vaselinarea lor n cursul nopii
- decondiionarea respiraiei orale, abordat interdisciplinar.
Gingivita la purttorul de aparate ortodontice este o form moderat de mbolnvire care
apare la aproximativ o lun de la aplicarea aparatului chiar i la pacienii cu igien oral foarte
bun. Modificrile gingivale sunt tranzitorii, fenomenele dispar dup ndeprtarea aparatului.

14