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Va Facsmil:

787-474-2010

Va Internet:

www.autoexpreso.com

Por Telfono:

1-888-688-1010

Slo para uso de la Oficina :


CSR / # Localidad :

Centro de Servicio al Cliente AutoExpreso


PO Box 11888
San Juan, PR 00922-1888

Utilice este formulario para Registrar su Cuenta Estndar.


1. Informacin
Personal

# Cuenta:

Enve la solicitud a:

Autoridad de Carreteras y Transportacin de Puerto Rico


Programa de Peaje Prepagado
Registro de Cuenta

AutoExpreso le permite registrar su Cuenta Estndar. La Cuenta Registrada tiene todas las caractersticas de una Cuenta Estndar y le
permite utilizar nuestro conveniente sistema de Pago Automtico mediante tarjeta de crdito o cuenta de banco, adems de seguridad
aadida.

Use este formulario para Registrar su Cuenta Estndar o para combinar dos o ms de sus Cuentas Estndar
existentes en una Cuenta Registrada.
Apellidos (si es individual) o Nombre del Negocio

Primer Nombre o Nombre de Contacto del Negocio

Inicial

Direccin Postal (Envo de Sello Electrnico)

Ciudad

Estado

Cdigo Postal

Licencia de Conductor # (si es individual) o EIN (si es un negocio)

Telfono durante el da

Telfono durante la noche

Estado que la emite

Direccin e-mail

Los estados mensuales estn disponibles libre de cargos en www.autoexpreso.com. Marque este encasillado para recibir los
estados mensuales de su cuenta por correo a un costo adicional de $2.00 a debitarse del balance de su cuenta AutoExpreso:

2. Convierta
su(s)
Cuenta(s)

Convierta su Cuenta Estndar a una Cuenta Registrada. Usted tambin puede combinar 2 o ms de sus cuentas existentes
en una sola Cuenta Registrada. Incluya su(s) Nmero(s) de Tarjeta AutoExpreso aqu, y su(s) nmero (s) de Sello(s)
Electrnico(s) en los espacios que corresponden a la informacin del vehculo en la Seccin 3. Si usted est utilizando este
formulario para combinar ms de 5 cuentas, por favor incluya un listado aparte.
# Tarjeta de AutoExpreso: ___________ ______________ _____________ _____________ (Su nica entrada si est registrando

una sla Cuenta Estandar)

# Tarjeta de AutoExpreso: ___________ ______________ _____________ _____________


# Tarjeta de AutoExpreso: ___________ ______________ _____________ _____________
# Tarjeta de AutoExpreso: ___________ ______________ _____________ _____________
# Tarjeta de AutoExpreso: ___________ ______________ _____________ _____________

3. Informacin

del vehculo
(Utilice una pgina
separada si son ms
de 5 vehculos)

Entre la informacin de su(s) vehculo(s) que est registrando a continuacin. Incluya el Nmero de Sello Electrnico con el vehculo donde esta instalado
el Sello Electrnico. Su Nmero de Sello Electrnico es el nmero en la parte del frente de su Sello Electrnico luego de PRHT. Deber incluir por lo
menos un vehculo y su respectivo nmero de Sello Electrnico en esta seccin.

Nmero de Tablilla

Marca del Vehculo

Modelo del Vehculo

Ao

Doble llanta
(eje trasero)

Nmero de Sello
Eletctrnico
PRHT

PRHT

PRHT

PRHT

PRHT

AutoExpreso esta disponible slo para carros, SUVS, guaguas pick-up y camionetas de 2 ejes o motocicletas. Vehculos pesados o camiones NO estn
permitidos a utilizar los carriles AutoExpreso. Para ms informacin visite www.autoexpreso.com o llame al 1-888-688-1010. Flotas Corporativas o de
Gobierno favor de llamar al Centro de Servicio al Cliente.

Contine
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El Programa AutoExpreso ofrece varios mtodos convenientes para realizar pagos/abonos a su Cuenta Registrada prepagada. Por

4. Informacin de favor seleccione a continuacin el mtodo de pago/abono preferido por usted.


Pagos/Abonos
Escoja una de
las tres opciones

Opcin 1 - PAGO/ABONO MANUAL: El sistema le avisar por medio de una luz amarrilla cuando el balance de su cuenta
prepagada llegue al lmite pre-establecido de $5.00 por Sello Electrnico indicando que se requiere un pago/abono. La Opcin 1 le
permite depositar dinero a su cuenta visitando uno de los Detallistas participantes, nuestro Centro de Servicio al Cliente, nuestra
pgina Web en www.autoexpreso.com o llamando al 1-888-688-1010. Es su responsabilidad mantener un balance de cuenta
suficiente.

Opcin 2 - TRANSFERENCIA BANCARIA (ACH): Mediante la Opcin 2 usted autoriza al programa AutoExpreso al pago de su
Cuenta Registrada prepagada automticamente con cargo a su cuenta bancaria cada vez que su balance prepagado llegue o est
por debajo del lmite pre-establecido de $30.00 por el primer sello (ms $10 por cada sello adicional) y renuncia al derecho de recibir
notificaciones por adelantado sobre transacciones de recarga. Al completar esta solicitud usted autoriza al programa AutoExpreso a
iniciar entradas de dbito en su cuenta de banco. Esta autorizacin ser vlida hasta tanto el programa AutoExpreso reciba
notificacin por escrito de la terminacin de este acuerdo y con tiempo suficiente para que AutoExpreso pueda procesar la misma.
Incluir con el formulario un cheque sin firma y marcado como anulado (void). AutoExpreso se reserva el derecho de
descontinuar la participacin en este programa en cualquier momento por incumplimiento de pago. Habr un cargo por
servicio de $25.00 por cada transaccin ACH devuelta por el banco.
Indique la cantidad de su pago/abono Automtico (Mnimo $10.00)
INFORMACIN INSTITUCIN BANCARIA
Nombre Banco: _______________________________________________________________________
Uso Oficial solamente
Direccin Banco: ______________________________________________________________________
Fecha Procesado:
________________________________________________________________________
Nmero
Telfono:

____________________
(

) ________________________________________________________________
Procesado por: _______

# Cuenta Cheques: __________________________ # Cuenta Ahorros: __________________________


RESPUESTA BANCO
Nmero Ruta/Trnsito
Aceptado: _________
Denegado: _______

# Ruta

# Cuenta

(Debe ser de 9
dgitos)

Opcin 3 - PAGO/ABONO AUTOMTICO POR TARJETA DE CRDITO: Mediante la Opcin 3 usted autoriza al programa
AutoExpreso al pago de su Cuenta Registrada prepagada automticamente con cargo a su tarjeta de crdito cada vez que su
balance prepagado llegue o est por debajo del lmite pre-establecido de $5.00 por Sello Electrnico en su cuenta.

Indique la Cantidad de su pago/abono Automtico (Mnimo $10.00)


American Express

Nmero de Tarjeta de Crdito:


la

Master Card o

Visa

(La tarjeta de crdito debe estar a nombre de la persona responsable de


la cuenta. Se requiere la firma al final de la solicitud)

Fecha de Vencimiento (MM/YY)

5. Autorizacin
del Cliente

Al utilizar un Sello Electrnico de AutoExpreso para el pago del peaje o al firmar esta Solicitud, usted acuerda estar sujeto a los trminos
del programa AutoExpreso. Yo autorizo a AutoExpreso a cargar mi tarjeta de crdito o cuenta bancaria, si la misma est listada arriba, la
cantidad establecida en la Secciones 2,4 y/o cantidades subsiguientes que se adeuden. Certifico que toda la informacin provista en esta
solicitud es verdadera. Para cuentas conjuntas, todos los depositantes deben firmar cuando ms de una firma es requerida al emitir un
cheque de dicha cuenta.
Firma (Requerida para las Cuentas Registradas)
Nombre en letra de molde
Fecha (da/mes/ao)

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