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Captulo

Insuficiencia respiratoria aguda


Marco Antonio Montes de Oca Sandoval

INTRODUCCIN

2. Reduccin de la capacidad de difusin de O2 (debido a edema intersticial, fibrosis o engrosamiento


de las paredes alveolares).
3. Trastorno en la ventilacin perfusin (debido a
prdida de capacidad funcional residual, colapso
alveolar o consolidacin) (figura 41).

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se define


como la incapacidad para llevar a cabo la ventilacin;
puede ser de tipo hipoxmica (PaO2 < 50 mmHg, tipo I)
o hipercpnica (PaCO2 > 60 mmHg, tipo II). La clasificacin de IRA propuesta por Wood constituye una gua
prctica para la instauracin de la ventilacin mecnica
(cuadro 41).1
El tratamiento para la IRA consiste en aumentar la
ventilacin alveolar del paciente mediante la mejora en
el ritmo y la profundidad de las respiraciones, sea mediante la correccin de la causa o usando asistencia mecnica ventilatoria (AMV), que puede ser de forma invasiva (AMVi) o no invasiva (AMVni).
La hipoxemia se puede producir como consecuencia
de:

El tratamiento de la IRA para mejorar la oxigenacin


consiste en la restauracin y el mantenimiento de los
volmenes pulmonares, usando maniobras de reclutamiento y aumento de las presiones de la va area
(PEEP/CPAP), y el de la hipercapnia radica en la mejora de la ventilacin minuto (frecuencia respiratoria x
volumen corriente = Fr x Vt).2
Al iniciar el estudio de la ventilacin mecnica siempre desconciertan las diferentes modalidades de ventilacin y las ventajas de una sobre otra; sin embargo, en
realidad existe poca evidencia de que exista un modo
ideal de ventilacin.
La insuficiencia respiratoria aguda es una indicacin
frecuente e importante para la admisin en unidades de
cuidados crticos, adems de que se asocia con una alta
mortalidad. Existen condiciones clnicas que pueden
causar insuficiencia respiratoria aguda, como el edema
agudo pulmonar cardiognico, la sobrecarga de lquidos y la embolia pulmonar masiva. La IRA no es una enfermedad especfica, sino una reaccin a una enfermedad subyacente, por ejemplo, traumatismos, sepsis o
neumona.
Debido a las distintas definiciones, la incidencia y las
tasas de mortalidad por IRA varan en los diferentes estudios. La incidencia de insuficiencia respiratoria aguda, incluyendo la lesin pulmonar aguda (LPA) y el sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), es de

1. Disminucin de la tensin de oxgeno alveolar


(debido a una disminucin de presin inspirada de
O2 o por aumento en la tensin de CO2).

Cuadro 41. Clasificacin


de la IRA segn Wood
Tipo
I
II
III
IV

Caracterstica
Hipoxmica
Hipercpnica
Restrictiva
Cardiovascular

43

44

El ABC de la anestesia

(Captulo 4)
Ventilacin/perfusin VA/Q

La ventilacin
alveolar es nula
(efecto shunt)

El aire alveolar est


en equilibrio con la
sangre venosa

Normalidad
Q

No se perfunden
los alveolos
(efecto espacio muerto)

Ha habido intercambio
gaseoso entre
alveolo y sangre

El aire alveolar es igual


al aire humidificado
inspirado
Aire inspirado

Alveolo
Q

Vena
pulmonar

Arteria
pulmonar
(Efecto shunt)

Normal

(Efecto espacio muerto)

Figura 41. Intercambio gaseoso.

78 a 149 por cada 100 000 personas > 15 aos de edad


cada ao. La mortalidad de la IRA a 90 das es de cerca
de 40% y la mortalidad de LPA/SIRA es de 31 a 60%.
La causa ms frecuente de IRA es la neumona.3,6,11
Para identificar y categorizar a la IRA hay que empezar por definirla y conocer la etiologa, los factores de
riesgo, las manifestaciones clnicas y los sntomas.

DEFINICIONES

2. Infiltrados bilaterales de nueva aparicin en la


radiografa de trax.
3. Ausencia de insuficiencia ventricular izquierda
(diagnosticada clnicamente o con una presin de
enclavamiento de la arteria pulmonar < 18 mmHg).
4. Hipoxemia con una relacin entre la presin parcial de oxgeno en la sangre arterial y la fraccin
inspirada de oxgeno (PaO2/FiO2) < 201 mmHg)
independiente del nivel de presin positiva al final
de la espiracin (PEEP).

Lesin pulmonar aguda


Nos centraremos en la lesin pulmonar aguda y en el sndrome de insuficiencia respiratoria aguda).
La definicin de SIRA es cuestin de debate; sin embargo, en 1994 se realiz el consenso americanoeuropeo (NAECC) y se aceptaron las siguientes definiciones.

Sndrome de insuficiencia
respiratoria aguda
Proceso inflamatorio pulmonar que condiciona insuficiencia respiratoria:
1. Inicio agudo.

Se define por los mismos criterios, salvo que la relacin


PaO2/FiO2 se sita entre 201 mmHg y 300 mmHg (cuadro 42).35
Esta definicin tiene diversos puntos que han sido
motivo de controversia; se incluyen los siguientes:
S Las maniobras de reclutamiento pulmonar y la
PEEP influyen tanto en el grado de hipoxemia
como en la apariencia de la radiografa de trax.
S La relacin PaO2/FiO2 es dependiente de la FiO2
utilizada.
S La definicin de insuficiencia ventricular izquierda aguda es relativa y la interpretacin de la radiografa de trax puede ser difcil.5,6

Insuficiencia respiratoria aguda

45

Cuadro 42. Criterios para definir LPA/SIRA


Tiempo

Oxigenacin

Radiografa de trax

Presin capilar pulmonar

LPA

Aparicin aguda

Infiltrados bilaterales en la
radiografa de trax

SIRA

Aparicin aguda

PaO2/FiO2 < 300 mmHg


(indistintamente del
nivel de PEEP)
PaO2/FiO2 < 200 mmHg
(indistintamente del
nivel de PEEP)

< 18 mmHg cuando fuera medida o sin


evidencia clnica de hipertensin auricular izquierda
< 18 mmHg cuando fuera medida o sin
evidencia clnica de hipertensin auricular izquierda

Infiltrados bilaterales en la
radiografa de trax

Por lo tanto, se ha sugerido que la definicin debe ser


modificada y que se especifique el nivel de la PEEP y
la FiO2 en el que se debe obtener la PaO2.
Otra definicin comnmente utilizada, pero ms
complicada, fue la propuesta por Murray (Injury Severity Score: ISS). En ella se incluye la relacin PaO2/ FiO2,
la radiografa de trax, la distensibilidad del sistema
respiratorio y el nivel de PEEP, con una calificacin en
una escala de 0 a 4. La suma de las puntuaciones se
divide por el nmero de componentes; si esta puntuacin es superior a 2.5, entonces cumple con la definicin
de SIRA severo.4,5
Recientemente Ferguson y col. propusieron nuevos
criterios para el diagnstico del SIRA, conocidos como
los criterios de Delphi, los cuales los autores catalogan
como ms sensibles que los previos e incluyen:6
1. PaO2/FiO2 menor de 200 mmHg (con PEEP mayor o igual a 10 cmH2O).
2. Inicio dentro de las primeras 72 h.
3. Lesin pulmonar en dos o ms cuadrantes en la radiografa de trax.
4. Origen no cardiognico.
5. Distensibilidad esttica pulmonar menor de 50
mL/cm.
6. Factor de predisposicin.

La LPA/SIRA primaria comprende entre 50 y 60% de


todos los casos; la neumona es la causa ms importante
(40 a 50% de los casos). Otras causas directas incluyen
la aspiracin del contenido gstrico, la contusin pulmonar, la inhalacin de gases txicos y el caso en el que
casi ocurre un ahogamiento.7,8
La LPA/SIRA de origen secundario es causada por
inflamacin sistmica con activacin generalizada de
los mediadores celulares y del endotelio, debido a la infeccin (sepsis y peritonitis), la isquemia del tejido (necrosis y pancreatitis) o el dao tisular (trauma, bypass
cardiopulmonar, ciruga mayor y algunas intoxicaciones). Los factores de riesgo independiente para la IRA
incluyen edad avanzada, infeccin, enfermedad neurolgica, abuso del alcohol y transfusiones mltiples.
Debido a que la LPA/SIRA se debe a una enfermedad
subyacente, su tratamiento, junto con el de las enfermedades concomitantes del paciente adems de la predisposicin gentica, son factores determinantes para
la evolucin de las condiciones pulmonares y sus resultados.912

MANIFESTACIONES
CLNICAS Y SNTOMAS

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Las manifestaciones clnicas y los sntomas se pueden


dividir en:

ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO

La LPA y el SIRA constituyen una condicin inflamatoria aguda en los pulmones y no una enfermedad en s
misma, por lo que siempre se debe a una enfermedad
subyacente.
La inflamacin pulmonar se produce por:
1. Lesin pulmonar directa (primaria o pulmonar).
2. Lesin indirecta (secundaria o extrapulmonar).

S Pulmonares, causados por LPA/SIRA.


S Extrapulmonares, causados por enfermedades que
condicionan una respuesta inflamatoria sistmica.
Las manifestaciones pulmonares y los sntomas incluyen:
S Taquipnea.
S Disnea debida a un mayor trabajo respiratorio, con
el fin de compensar un deterioro del intercambio
gaseoso.
S Estertores crepitantes en todos los campos pulmonares.
S Cianosis debida a hipoxemia.

46

El ABC de la anestesia

La LPA/SIRA tiene tres fases, cada una con una caracterstica histolgica y cambios fisiopatolgicos, los cuales pueden ocurrir al mismo tiempo.
S Primera fase: inicio agudo de unos das a una semana, que se caracteriza por edema pulmonar no
cardiognico debido a fuga capilar.
S Segunda fase: comprende entre una y dos semanas, con una reaccin inflamatoria y la organizacin del edema (membrana hialina).
S Tercera fase: la fibrosis y los cambios estructurales de los tejidos pulmonares son dominantes.
La formacin de edema intersticial y alveolar hace que
el agua pulmonar extravascular (EVLW) se incremente,
lo que resulta en aumento de la rigidez pulmonar que
lleva a una reduccin de la distensibilidad, disminucin
de la capacidad residual funcional y aumento de cortocircuitos intrapulmonares. Estos cambios se ven aumentados por el desarrollo de atelectasias basales de
compresin producida por el peso del pulmn edematoso. La tendencia a la formacin de atelectasias se incrementa por el aumento de la presin intraabdominal, que
es comn en la LPA y el SIRA secundarios. Al inicio los
signos clnicos no son tan notorios, pero se hacen ms
marcados conforme progresa la enfermedad.7,8

SNTOMAS Y MANIFESTACIONES
EXTRAPULMONARES

(Captulo 4)
jorar con la administracin de oxgeno, lo cual indica un
aumento de los cortocircuitos un mecanismo de hipoxemia diferente a V/Q, que es caracterstico de la TEP.
Los dmeros D se encuentran elevados, aunque esto
tambin es comn en LPA/SIRA. En la radiografa de
trax en ocasiones se observa disminucin de llenado de
los vasos pulmonares y no edema, mientras que en la
ecocardiografa se puede demostrar insuficiencia ventricular derecha y dilatacin de las cavidades. El diagnstico definitivo se podra obtener con una gammagrafa de ventilacin/perfusin, tomografa computarizada
helicoidal o angiografa pulmonar, que constituye la regla de oro.
El edema cardiognico y la sobrecarga de lquido
pueden resultar en un cuadro radiogrfico y clnico similar al de LPA/SIRA, por lo que aqu la historia clnica
es importante. El edema cardiognico se desarrolla en
pacientes con historia de insuficiencia cardiaca aguda o
crnica sin ningn tipo de proceso inflamatorio reciente.
Por otra parte, las presiones de llenado son elevadas. El
diagnstico definitivo se obtiene mediante ecocardiografa. En el paciente con sobrecarga de lquidos despus de
ciruga el balance de lquidos durante la anestesia y la
ciruga es positivo y las presiones de llenado son elevadas. En estas circunstancias los pacientes responden rpidamente a las pequeas dosis de diurticos. Sin embargo, ya que la LPA y el SIRA pueden ser causados por la
ciruga o las complicaciones quirrgicas, es importante
estar alerta en los pacientes con sntomas respiratorios
despus de los procedimientos quirrgicos.

PRUEBAS DIAGNSTICAS
La patologa subyacente podra dominar el cuadro clnico y enmascarar la fase temprana de LPA/SIRA. En
los traumatismos, los signos locales, el dolor y el choque circulatorio son ms notorios, mientras que en la
sepsis, la fiebre, los signos clnicos y los signos de laboratorio con alteracin de la perfusin son manifestaciones ms importantes.8,9

Diferenciacin de la LPA y el SIRA


de la embolia pulmonar, el edema
cardiognico y la sobrecarga de
lquidos en el periodo posquirrgico
Aunque la tromboembolia pulmonar puede causar hipoxemia grave, la manifestacin pulmonar principal
consiste en un aumento del espacio muerto fisiolgico
(que podra ser visto como una repentina disminucin
de la fraccin de CO2 espirado). La hipoxemia suele me-

De acuerdo con las definiciones, el diagnstico de LPA/


SIRA se determina en primer lugar por:
S La historia mdica: comienzo agudo de insuficiencia respiratoria en combinacin con una condicin subyacente que tiene el potencial para iniciar una inflamacin pulmonar.
S Radiografa de trax PA o TAC que muestren infiltrados bilaterales.
S Examen clnico (historia mdica), ecocardiografa o cateterismo arterial pulmonar (PCP < 18
mmHg) que excluyan insuficiencia ventricular izquierda significativa.
S Una muestra de sangre arterial, junto con la medicin de FiO2, que muestre una relacin PaO2/FiO2
< 200 para el diagnstico de SIRA y > 201 a 300
para el diagnstico de LPA.

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Insuficiencia respiratoria aguda


En las fases tempranas de LPA/SIRA, adems de la hipoxemia, se observa una leve hipercapnia debida a una
mayor unidad de ventilacin inducida por el aumento de
la rigidez de los pulmones.11
La acidosis respiratoria se desarrolla bastante tarde
en el proceso, cuando las seales de insuficiencia respiratoria son inminentes. Puede haber acidosis metablica, la cual no es causada por LPA/SIRA, sino por el
proceso subyacente (sepsis o hipoperfusin tisular). Es
comn encontrar signos de inflamacin y coagulopata.
En el paciente con AMV (asistencia mecnica ventilatoria) la mecnica pulmonar muestra un bajo nivel de
distensibilidad y la capacidad funcional residual se encuentra disminuida.
La distensibilidad pulmonar y la pared torcica pueden estar separadas por la medicin de la presin en la
parte inferior del esfago mediante un catter con baln
esofgico.
Se cree que la presin esofgica refleja la presin
intrapleural. Sin embargo, esto no es siempre el caso,
por lo que la tcnica no es fcil de usar clnicamente.
Dado que el factor determinante de mayor importancia del cumplimiento de la pared torcica es la parte diafragmticaabdominal de la pared torcica, la medicin
de la presin intraabdominal es una manera de eludir la
necesidad de una medicin con baln esofgico.
Una alta presin intraabdominal, en combinacin
con una baja distensibilidad del sistema respiratorio indica que no hay rigidez pulmonar, pero s que la pared
torcica presenta alteraciones. Sin embargo, la interpretacin no puede ser tan clara porque una alta presin
intraabdominal tambin causa atelectasias basales caudales por compresin, que por s mismas pueden reducir
la distensibilidad pulmonar.
La radiografa de trax suele mostrar infiltrados intersticiales bilaterales que luego se vuelven difusos. Las
intervenciones teraputicas, es decir, las maniobras de
reclutamiento y la aplicacin de PEEP, podran modificar los resultados e incluso en ocasiones normalizar la
apariencia de la radiografa de trax.
La tomografa computarizada (TC) es til para la
evaluacin de la patologa pulmonar. La TC puede indicar con mayor precisin la presencia de infiltrados, derrame pleural y neumotrax pequeo, en comparacin
con las radiografas de trax.
En el SIRA extrapulmonar las hipodensidades bilaterales simtricas, dorsales y caudales indican un colapso
pulmonar y edema alveolar; son comunes cuando el paciente est en decbito supino.
El derrame pleural bilateral tambin es un hallazgo
tpico. En el SIRA pulmonar las partes ms densas son
asimtricas y se localizan en las regiones con la patolo-

47

ga primaria. Sin embargo, la diferencia entre el SIRA


pulmonar y el extrapulmonar no siempre es concluyente. Adems, los hallazgos pueden cambiar segn la evolucin del proceso.

Cmo monitorear el curso de la IRA?


Debido a que la LPA y el SIRA con frecuencia forman
parte de un sndrome de disfuncin multiorgnica, hay
otros rganos que se ven afectados durante su evolucin; por lo tanto, es importante vigilar y detectar los
primeros signos de disfuncin de rganos adicionales,
como disfuncin renal, con el fin de contrarrestar el rpido deterioro en estos rganos. El mantenimiento de
una perfusin tisular adecuada tiene una importancia
primordial. En consecuencia, cuando la oxigenacin arterial se ve comprometida es obligatorio controlar y tratar la insuficiencia circulatoria sistmica para alcanzar
la perfusin regional adecuada.
En todos los tipos de IRA, independientemente de las
medidas de apoyo, el monitoreo continuo debe ser realizado por:
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S

La profundidad de la sedacin.
La respiracin y la frecuencia respiratoria.
La FiO2.
La saturacin perifrica de oxgeno por pulsioximetra.
La concentracin de CO2 espirada.
Cuando el paciente est bajo asistencia respiratoria mecnica todos los parmetros del ventilador
se obtienen de forma automtica y continua del
ventilador. Es importante comprobar que los lmites de alarma para los volmenes corriente y las
presiones se establezcan correctamente.
Hay que tomar nota a intervalos regulares de los
parmetros ventilatorios (modo, PEEP, autoPEEP,
presiones pico y meseta, volumen corriente, relacin inspiracinespiracin y frecuencia respiratoria).
Los gases arteriales se deben tomar al menos una
vez al da y cuando el deterioro de la condicin del
paciente es clnicamente evidente.
Se debe realizar una radiografa de trax al menos
dos veces por semana si el curso es benigno y con
mayor frecuencia en los casos ms graves.
La medicin de la presin arterial sistmica se
debe hacer por lo menos cada 30 min (de preferencia de forma continua).
El balance de lquidos y el gasto de orina deben ser
actualizados cada hora.

48

El ABC de la anestesia

Estrategias de proteccin alveolar


El objetivo de la terapia ventilatoria en la IRA consiste
en proporcionar un intercambio adecuado de gas, generalmente PaO2 > 60 mmHg, saturacin de oxgeno de la
hemoglobina en la sangre arterial (SaO2) > 90% y pH de
7.20 a 7.40, sin causar daos adicionales iatrognicos a
los pulmones y otros rganos, lo cual equivale a una estrategia ventilatoria pulmonar protectora.
En este contexto es importante reconocer que un ventilador puede reemplazar el trabajo realizado por los
msculos respiratorios, pero no la funcin de intercambio gaseoso en los pulmones.
Sin embargo, este intercambio de gases se puede mejorar mediante el uso de maniobras de reclutamiento
alveolar, el uso de PEEP y el cambio de la concentracin
de oxgeno inspirado.

Inicio de la AMV
Inicialmente los sntomas de LPA/SIRA puede ser sutiles, pero pueden llegar a ser ms pronunciados con el
tiempo como consecuencia del deterioro de la funcin
pulmonar, as como por un aumento del metabolismo
con una mayor demanda de oxgeno y un aumento de la
produccin de dixido de carbono.
Como regla general, todos los pacientes con LPA/
SIRA deben recibir oxgeno suplementario de inmediato.
Si persiste la hipoxemia y la situacin clnica no mejora se deben tomar medidas de urgencia. La condicin
clnica del paciente es ms importante que los valores
obtenidos mediante el anlisis de gases en sangre para
decidir cundo iniciar la asistencia respiratoria. Si el
paciente est totalmente despierto, tiene una estabilidad
hemodinmica y no est fatigado, no existe la necesidad
inmediata de un respirador, aunque los gases en sangre
pueden indicar hipoxemia leve.
Sin embargo, como casi todos los pacientes con LPA/
SIRA requieren algn tipo de soporte ventilatorio, el
apoyo mecnico se debe considerar siempre al principio
del proceso de la enfermedad.
La AMV se debe iniciar si el paciente est agotado,
tiene una frecuencia respiratoria por encima de 30 a
35/min, los gases en sangre indican hipoxemia (PaO2 <
50 mmHg) ya con oxgeno mediante mscara, existe un
incremento del dixido de carbono en la sangre arterial
(PaCO2) o el pH est por debajo de 7.30 (mostrando que
el paciente no puede mantener un pH normal con respiracin espontnea).14

(Captulo 4)

Por qu una PaO2 baja no indica


necesariamente hipoxia tisular. Cmo
se puede mejorar la oxigenacin de
los tejidos sin aumentar la PaO2
Una PaO2 baja slo indica una baja tensin de oxgeno
en la sangre arterial y no hipoxia tisular, es decir, el
aporte de oxgeno es demasiado bajo para satisfacer la
necesidad de ste en los tejidos. Sin embargo, la PaO2
tiene que estar por encima de los 37.5 mmHg en condiciones normales para proporcionar una presin suficiente de oxgeno en los tejidos. Dado que el suministro
de oxgeno resulta de la perfusin, la concentracin de
hemoglobina capilar y la saturacin de oxgeno de la hemoglobina podran compensar la PaO2 baja, con mejora de la perfusin e incremento en la concentracin de
hemoglobina. Otra forma de compensar una baja PaO2
consiste en reducir el consumo tisular de oxgeno por la
sedacin profunda, la relajacin muscular y la hipotermia. Sin embargo, todos estos mtodos tienen efectos
secundarios, a excepcin de la relajacin muscular en la
fase inicial, aunque en ningn estudio se han demostrado beneficios.14,15

Empleo de la asistencia mecnica


ventilatoria no invasiva
La asistencia mecnica ventilatoria no invasiva
(AMVni) con presin positiva continua en la va area
(CPAP) se puede considerar en los pacientes con hipoxemia estable y sin retencin de CO2. La asistencia mecnica ventilatoria no invasiva (AMVni) es el mtodo
preferido en los pacientes:16,17
S
S
S
S

Plenamente conscientes.
Cooperadores.
Hemodinmicamente estables.
Tolerantes a periodos cortos sin soporte ventilatorio.
S Capaces de tener respiraciones eficaces.
S Que no presenten fatiga.
La prueba se debe dar por concluida si el paciente no
mejora de forma sensible durante la primera hora posterior. El personal debe tener experiencia en el manejo de
AMVni y la ventilacin invasiva se debe iniciar sin
demora si la AMVni no tiene xito.
Hay que considerar la AMVni de forma temprana en
pacientes que estn inmunosuprimidos, debido a la importancia en la prevencin de las infecciones nosocomiales (la intubacin endotraqueal se asocia con neumona nosocomial y sinusitis).

Insuficiencia respiratoria aguda

Ventajas y desventajas de la AMVni


en pacientes con insuficiencia
respiratoria hipoxmica
En los pacientes conscientes que toleran un mximo de
cinco minutos sin asistencia respiratoria y sin llegar a
presentar insuficiencia respiratoria severa se podra evitar la intubacin endotraqueal, lo cual reducira el riesgo
de infeccin nosocomial. La AMVni aplicada de manera precoz en pacientes con LPA/SIRA, despus de trasplante de mdula sea y de rganos slidos, ha demostrado beneficios, en comparacin con la ventilacin
invasiva. Un inconveniente es que requiere personal
con experiencia y una estrecha vigilancia del paciente
durante el tratamiento. Por otro lado, son comunes las
lceras por presin en la cresta de la nariz, debido a la
mscara.1820

49

realizar al primer intento en estos pacientes. Se debe


disponer de todos los medios para tener una va area segura, que incluyen diferentes tipos de laringoscopios,
diferentes tamaos de tubo y tubos especiales (combitubo), estiletes, pinzas, broncoscopios de fibra ptica o laringoscopios, vas respiratorias y los dispositivos para
cricotiroidectoma o traqueostoma. Se debe contar con
succin y administracin de oxgeno a 100%. Es importante evitar la hipoxemia durante el procedimiento con
la administracin de oxgeno o manteniendo la AMVni
el mayor tiempo posible antes de la intubacin.
Hay tres enfoques diferentes de intubacin:
S Intubacin oral.
S Intubacin con fibra ptica en paciente despierto.
S Intubacin nasal ciegos.

INTUBACIN ORAL
INTUBACIN Y TRAQUEOTOMA

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Las indicaciones para la intubacin en la IRA incluyen:


S Inadecuado intercambio de gases con medios no invasivos (oxgeno con mascarilla, CPAP o AMVni).
S Cuando la AMVni est contraindicada o se cree
que es insuficiente, por ejemplo:
S Hipoxemia grave (PaO2 < 50 mmHg).
S Acidosis respiratoria grave (pH < 7.20, PCO2 >
60 mmHg).
S Semiinconsciencia o incapacidad para mantener
la permeabilidad de las vas areas superiores.
S Compromiso concomitante del sistema nervioso central (lesin en la cabeza, edema cerebral
debido a una meningitis o una hemorragia intracerebral, y lesin de columna).
S Ciruga aguda.
En los pacientes con IRA hay un riesgo significativo de
complicaciones durante el procedimiento de intubacin:
S
S
S
S

Incremento de la hipoxemia.
Aspiracin del contenido gstrico.
Mala colocacin del tubo endotraqueal.
Compromiso hemodinmico.

La intubacin, por lo tanto, se debe realizar con mucha


precaucin. Debido a que las indicaciones son la hipoxemia o la fatiga, la intubacin endotraqueal se debe

Si el paciente se encuentra somnoliento la intubacin


oral es el mtodo de eleccin. La intubacin oral es ms
fcil, rpida y segura de realizar que la intubacin nasal;
adems, disminuye la incidencia de sinusitis. Antes de
la intubacin, el equipo y el tubo deben ser verificados,
y se debe decidir sobre el nmero y el tipo de frmacos
utilizados para facilitar la intubacin. Se debe disponer
de un asistente calificado. Estos pacientes suelen tener
un vaciamiento gstrico lento y corren el riesgo de regurgitacin del contenido gstrico seguido de aspiracin pulmonar, por lo que se debe llevar a cabo una secuencia de intubacin rpida con presin cricoidea.

INTUBACIN CON FIBRA PTICA

Es una buena y segura opcin en el paciente despierto,


sobre todo si las vas areas superiores se ven comprometidas. sta debe sustituir la intubacin nasal a ciegas
en pacientes con IRA.

Confirmacin de la correcta
colocacin del tubo endotraqueal
Existen tres formas de confirmar que el tubo se encuentra en la trquea:
1. Va endoscpica.
2. Detector esofgico.

50

El ABC de la anestesia
3. Capnografa del aire espirado.

La sola auscultacin de los pulmones o del abdomen no


es del todo segura, pero tampoco una radiografa de trax.
El estndar de cuidado radica en la verificacin de la
fraccin de CO2 en el aire exhalado y la obtencin de
una radiografa de trax, para descartar la intubacin
endobronquial.

Traqueostoma
S La traqueostoma pocas veces es una medida de
primera lnea, excepto cuando se sospecha que el
paciente tiene compromiso de la va area superior.
S Se lleva a cabo cuando se prev que el paciente necesita apoyo ventilatorio prolongado o para facilitar el proceso de destete, como en un traumatismo
craneoenceflico grave.
S Est relativamente contraindicado durante la fase
crtica cuando el paciente necesita altas concentraciones de oxgeno y la configuracin avanzada del
ventilador.
S Est contraindicado en pacientes con tendencia a
la hemorragia o alteraciones de la coagulacin.
S No est claro si la traqueostoma o el tiempo para
llevarla a cabo reducirn la morbilidad o la mortalidad en comparacin con la intubacin endotraqueal prolongada.
S En la experiencia clnica es ms cmodo para el
paciente, adems de que facilita la aspiracin y la
higiene bucal, as como el proceso de destete.

Objetivos que se deben


buscar con la AMV
El principal objetivo consiste en tener un intercambio
gaseoso adecuado sin causar lesin pulmonar o falla orgnica mltiple.
Los objetivos de la oxigenacin no estn claramente
definidos. Es una prctica comn mantener por lo menos
una PaO2 < 60 mmHg o una SpO2 por encima de 90%;
sin embargo, los valores ms bajos puede ser aceptables
siempre y cuando no haya signos de hipoperfusin de
rganos debido a la hipoxia tisular. Ningn estudio ha
demostrado que el aumento de la PaO2 mejore la sobrevida.
La PaCO2 rara vez es importante, pero por lo general
el pH debe estar entre 7.20 y 7.40.

(Captulo 4)

Ventajas y desventajas de manejar


pacientes con hipercapnia
Los principales efectos negativos de la hipercapnia incluyen:
1. Vasodilatacin intracraneal (que puede aumentar
la presin intracraneal en los pacientes con edema
cerebral o lesiones ocupantes).
2. Estimula el sistema nervioso simptico.
3. Reduce el flujo sanguneo renal.
4. Puede incrementar la dosis de sedantes y relajantes musculares para acoplar al paciente con el ventilador.
5. En concentraciones muy altas puede inducir hipnosis.
6. Cuando produce acidosis con disminucin del pH
puede ocurrir depresin cardiaca.
7. Un estudio reciente ha demostrado que en el SIRA
la hipercapnia puede inducir insuficiencia cardiaca aguda derecha.
Entre los efectos positivos se cuentan:
1. Un desplazamiento a la derecha de la curva de disociacin de la hemoglobina para facilitar la descarga de oxgeno a los tejidos.
2. Aumento del gasto cardiaco (a menos que la hipercapnia sea grave).
3. Vasodilatacin perifrica.
4. En algunos experimentos con animales se ha encontrado que protege contra la lesin inducida por
la ventilacin mecnica; sin embargo, en otros experimentos con ratas con neumona se han encontrado efectos perjudiciales.20,21

Configuracin del ventilador


en el paciente con insuficiencia
respiratoria aguda
Los parmetros del ventilador se deben configurar para
mantener un adecuado intercambio gaseoso, pero sin
causar sobredistensin pulmonar con volmenes corrientes bajos (en caso de LPA/SIRA), y respetar con el apoyo de PEEP en punto de apertura alveolar y punto de cierre alveolar. Por lo tanto, los volmenes corriente y la
diferencia de presin transpulmonar entre inspiracin y
espiracin se deben mantener bajos.

Modalidades de ventilacin
No hay modalidades ventilatorias (incluida la ventilacin de alta frecuencia) que hayan demostrado ser supe-

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Insuficiencia respiratoria aguda

51

riores en el manejo de la IRA. Sin embargo, hay algunos


indicios que sugieren que los modos que permiten la respiracin espontnea (p. ej., ventilacin con liberacin de
presin de la va area, o APRV) mejoran la oxigenacin
y la hemodinmica, a la vez que favorecen el reclutamiento pulmonar y disminuyen la necesidad de sedacin.

tubo endotraqueal. El mtodo ms comn para mejorar


la eliminacin de CO2 consiste en aumentar la frecuencia respiratoria. Sin embargo, con esto se puede condicionar un tiempo espiratorio ms corto, lo que podra
generar una autoPEEP, que a su vez puede aumentar
las presiones de la va area.22

Volumen corriente y presin


de la va area

Inconvenientes de la ventilacin
con volumen corriente bajo

S La ventilacin con volumen corriente (Vt) de 6


mL/kg de peso corporal ideal ha demostrado que
disminuye significativamente la mortalidad (9%),
en comparacin con la Vt de 12 mL/kg. Sin embargo, el volumen corriente adecuado puede ser
ms dependiente de la condicin de los pulmones;
por ejemplo, en los pulmones pequeos y muy inflamados se puede tener un Vt < 6 mL/kg y en los
pulmones ms grandes y con menor inflamacin
un Vt un poco mayor de 6 mL/kg, los cuales probablemente sean seguros.
S Las presiones meseta inspiratoria (Pplat) se deben
mantener bajas (< 28 a 30 cmH2O). No obstante,
la presin transpulmonar es ms importante que
las presiones de las vas respiratorias, debido a que
la pared torcica tambin ejerce un efecto sobre la
presin de la va area. En un paciente en el que la
caja torcica es ms distensible, como en un nio
pequeo, una presin de la va area de 30 cmH2O
puede producir presin transpulmonar alta e inducir
as una lesin pulmonar, mientras que en un adulto
obeso con patologa intraperitoneal una presin de
las vas respiratorias de 40 cmH2O puede generar
una baja presin transpulmonar, libre de riesgo.
S Las maniobras de proteccin alveolar con Vt bajo
y limitacin de la presin de la va area (Pplat < 30
cmH2O y presiones pico < 40 cmH2O) pueden condicionar que se reduzca la eliminacin de CO2, lo
cual se ha denominado hipercapnia permisiva.20,21

Cmo se puede mejorar la eliminacin de


CO2 sin aumentar el volumen corriente
La eliminacin de CO2 se puede aumentar al disminuir
el espacio muerto anatmico, por ejemplo, reduce la
longitud de los tubos de conduccin del ventilador. Esto
puede disminuir el aparato espacio muerto entre 50 y
100 mL y aumentar as el Vt. Otra forma es la insuflacin de gas traqueal a travs de un catter distal en el

1. Los Vt bajos pueden disminuir la eliminacin de


CO2 e inducir hipercapnia, cuyos efectos son positivos y negativos.
2. La ventilacin con Vt bajo puede causar una progresiva falta de reclutamiento alveolar, con un mayor deterioro de la oxigenacin, sobre todo si se
utiliza PEEP baja.
3. Algunos pacientes no toleran la ventilacin con
volumen corriente bajo si no estn profundamente
sedados.2325

PRESIN POSITIVA AL
FINAL DE LA ESPIRACIN

Tiene ventajas y desventajas, entre las cuales se incluyen:


S Puede prevenir el colapso de las regiones pulmonares abiertas y perfundidas y as mantener la oxigenacin arterial.
S En s misma no recluta regiones pulmonares colapsadas, ya que el reclutamiento es un fenmeno
inspiratorio y la PEEP es un fenmeno espiratorio
nicamente; pueden impedir el colapso de las
reas ya reclutadas.
S Puede causar indirectamente una presin alta durante la inspiracin, que puede abrir las regiones
colapsadas pulmonares y, por lo tanto, reducir la
fraccin del shunt intrapulmonar y mejorar la oxigenacin arterial.
S Cuando se utiliza de forma inapropiada puede inducir sobredistensin de las regiones del pulmn
ya abiertas.
S Se ha sugerido que para buscar la PEEP ideal se
utilice la curva inspiratoria esttica de presin
volumen. El punto de flexin inferior indica la
presin a la que se inicia el reclutamiento.
S La PEEP en s misma no recluta, sino que mantiene el reclutamiento.

52

El ABC de la anestesia
S Inmediatamente despus de una maniobra de reclutamiento pulmonar se debe elevar el nivel de
PEEP entre 18 y 20 cmH2O y posteriormente disminuirlo hasta encontrar el punto en el que se evite
el colapso alveolar. Esta presin (presin de colapso) se encuentra en la parte espiratoria de la
curva presinvolumen.2527

Debido a que estas medidas rara vez se llevan a cabo clnicamente, es posible utilizar otros dos mtodos:
S El de la mejor oxigenacin arterial.
S El de la mejor distensibilidad.

Mejor oxigenacin arterial


La teora detrs de este mtodo es que si la titulacin de
PEEP se hace desde un valor alto hasta un nivel inferior,
la oxigenacin arterial se reduce cuando se produce el
desreclutamiento. Sin embargo, ya que la oxigenacin
se ve influida por otros factores, por ejemplo, el gasto
cardiaco y el nivel de vasoconstriccin pulmonar hipxica, el cambio en la oxigenacin no siempre se debe a
desreclutamiento. Se pueden utilizar dos mtodos para
identificar la disminucin de la oxigenacin arterial, sea
por medicin directa de la PaO2 o por oximetra de pulso. Si se utiliza la pulsioximetra, la concentracin de
FiO2 se debe reducir para obtener una SpO2 de alrededor
de 90% para poder detectar rpidamente una disminucin de la oxigenacin arterial. De lo contrario, la PaO2
puede disminuir sustancialmente antes de que lo haga la
SpO2, lo cual no indica ningn cambio, debido a la forma en S de la curva de disociacin del oxgeno en la
hemoglobina.
1. Despus de la maniobra de reclutamiento se eleva
la PEEP entre 18 y 20 cmH2O.
2. Posteriormente la PEEP se reduce lentamente (1
cmH2O cada dos a tres minutos) hasta que disminuya la oxigenacin arterial. Esto indica la presin
de colapso.
3. Se realiza una nueva maniobra de reclutamiento y
la PEEP se establece en alrededor de 1 cmH2O por
encima de la presin de colapso establecida.26,27

(Captulo 4)
El valor de la presin en la cual disminuye es la presin
de colapso. La presin en el valor mximo es similar
a la presin de colapso. El procedimiento es el mismo
que el descrito anteriormente, pero en lugar de disminuir la oxigenacin, la presin de colapso es indicada
por una disminucin en la distensibilidad al reducirse la
PEEP.30,31
En las fases tempranas de LPA/SIRA la inflamacin
y extravasacin son importantes, seguidas por la organizacin de los exudados y la fibrosis. Los pulmones edematizados, pesados e inflamados durante la primera
fase comprimen sus propias partes basales causando
atelectasia, que ms tarde se organizan y consolidan.
Para abrir el colapso pulmonar es importante hacerlo
en las fases tempranas del proceso de la enfermedad, es
decir, durante los primeros das despus del diagnstico. Los intentos tardos por reclutar el volumen pulmonar, cuando las partes colapsadas de los pulmones estn
organizadas y consolidadas, usualmente no son exitosos
y condicionan un aumento del riesgo de lesin pulmonar.

La importancia de mantener bajas


fracciones inspiradas de oxgeno
en los pacientes con IRA
En algunas partes de los pulmones, los bronquiolos terminales estn cerrados al final de la espiracin, cuando
el alveolo an est lleno de aire. Si se utiliza oxgeno a
100%, ste se absorbe con gran rapidez (menos de un
minuto) de los alveolos y entonces se produce el colapso
(atelectasia de absorcin). Este fenmeno es la causa
principal del desarrollo de atelectasia en la induccin de
la anestesia, pero se puede prevenir mediante el uso de
una mezcla de gas con una FiO2 inferior.

Cmo llevar a cabo una maniobra


de reclutamiento alveolar
El objetivo de realizar una maniobra de reclutamiento
consiste en aplicar en la va area una presin lo suficientemente elevada como para abrir la mayor parte de
alveolos que se encuentran colapsados. Sin embargo, no
es la presin de la va area lo ms importante, sino la
presin transpulmonar (presin de la va areapresin
pleural).

Una mejor distensibilidad


La teora es que cuando la PEEP se reduce de un alto valor a un valor inferior, la distensibilidad se incrementa
hasta un valor mximo y luego disminuye nuevamente.

Nota: en la LPA y el SIRA los pulmones se colapsan rpidamente cuando se retira la presin. Por lo tanto, se debe instituir una adecuada PEEP inmediatamente despus de una
maniobra de reclutamiento y la FiO2 se debe mantener lo
ms baja posible.3234

Insuficiencia respiratoria aguda


A medida que aumenta la presin pleural de la parte
no dependiente a las partes dependientes de la pleura, y
sabiendo que el colapso slo se produce cuando la presin transpulmonar es de cero o negativa, se deduce que
las regiones pulmonares con mayor tendencia al colapso son las reas dependientes, y que un incremento de
las vas respiratorias reclutara estas zonas pulmonares.
Por otra parte, en la LPA/SIRA la diferencia normal
de presin pleural entre las regiones no dependientes y
dependientes se ve acentuada por el peso del pulmn, el
edema y la elevacin de la presin intraabdominal, que
disminuyen la distensibilidad y la elastancia de la pared
torcica. Ambos mecanismos causan atelectasias por
compresin a niveles dorsal y caudal en los pacientes en
posicin de decbito supino.
Cuando se incrementa la presin de la va area durante una maniobra de reclutamiento pulmonar pueden
ocurrir las siguientes situaciones:

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S En la parte no dependiente del pulmn, que ya est


abierta, puede haber sobredistensin.
S Las regiones ms dependientes del pulmn con la
va area cerrada se abrirn.
S Las regiones bajas con colapso pulmonar de menor gravedad sern reclutadas.
La apertura alveolar no slo depende de la presin de la
va area, sino tambin de la distensibilidad de la pared
torcica, principalmente la parte abdominaldiafragmtica, por ejemplo, la presin intraabdominal. La presin de la va area que casi siempre se requiere es de 40
a 55 cmH2O. Una maniobra de reclutamiento pulmonar
puede provocar un grave colapso circulatorio en los pacientes hipovolmicos.
Con el tiempo se han propuesto diferentes maniobras
de reclutamiento pulmonar (hiperinflacin manual,
CPAP, pausas al final de la inspiracin prolongadas y aumento de la PEEP y de la presin inspiratoria); sin embargo, ninguna de ellas ha demostrado superioridad.34,36

HIPERINFLACIN MANUAL

La hiperinflacin manual se realiza con una bolsa de


anestesia conectada a un manmetro, una vlvula y la
entrada de la mezcla a presin de oxgeno del aire, conectado al tubo endotraqueal. Los pulmones se ventilan
con la bolsa, manteniendo una PEEP de 15 a 20 cmH2O.
Los pulmones son entonces hiperinflados a una presin

53

de las vas areas de 45 a 55 cmH2O; esta presin se


mantiene durante 20 a 30 seg y despus se libera; el paciente es ventilado de nuevo con 15 a 20 cmH2O de
PEEP.
La hiperinflacin manual no se aconseja si no es posible el monitoreo de las presiones durante las maniobras.3537

Mtodo de alta presin, baja frecuencia


El modo de ventilacin se cambia a presin control, con
una relacin I:E de 1:1, FR de 8 a 10/min tasa y PEEP
de 20 cmH2O; la presin inspiratoria mxima se aumenta lentamente a entre 50 y 55 cmH2O. Este tipo de ventilacin se mantiene durante unos dos minutos, tras lo cual
la presin inspiratoria total se reduce a entre 28 y 30 cm
de H2O.3840

Medidas de apoyo
En esta seccin se revisan las terapias propuestas para
aumentar la oxigenacin y la resolucin del SIRA, las
infecciones, la nutricin y el manejo de fluidos.

Infeccin y terapia de la infeccin


Despus de que se toman muestras para cultivos bacterianos hay que administrar antibiticos con carcter urgente (en la primera hora) cuando la causa de insuficiencia respiratoria aguda es de origen infeccioso. Un
retraso en el tratamiento y la terapia antimicrobiana inapropiada se asocian con una mayor mortalidad.
S La neumona adquirida en la comunidad y la neumona nosocomial son causas comunes pulmonares de IRA, LPA y SIRA, mientras que las causas
extrapulmonares ms frecuentes son la sepsis abdominal y la urogenital.
S Despus de la ciruga siempre se deben tener en
cuenta las complicaciones infecciosas, como
cuando se incrementa la fiebre, la condicin del paciente se deteriora repentinamente o se presentan
IRA o falla orgnica mltiple.
S Los antibiticos siempre deben ser prescritos de
acuerdo con el agente bacteriolgico probable y el
origen de la infeccin (p. ej., pulmonares, abdominales, urogenitales y otros).
S El tratamiento antibitico se debe cambiar con
base en los cultivos bacterianos.41,42

54

El ABC de la anestesia

Argumentos a favor de la restriccin de


lquidos en LPA/SIRA. Por qu los
coloides no reducen la filtracin desde el
espacio intravascular en esta condicin

(Captulo 4)
infusiones muy grandes o rpidas de soluciones intravenosas de lpidos especialmente los lpidos de cadena
larga se deben utilizar con prudencia.4244

Posicin prona
La filtracin y la absorcin de fluidos en los capilares
pulmonares normalmente siguen la ley de Starling. As,
el movimiento de lquido fuera de los capilares hacia el
intersticio se debe principalmente a la presin hidrosttica capilar y se ve contrarrestado por la reabsorcin de
lquido en los capilares, que depende de la diferencia de
presin osmtica coloidal entre los capilares y el intersticio. Adems, el sistema linftico elimina el exceso de
lquidos intersticiales, por lo que la filtracin neta de
fluido al intersticio puede ser disminuido por el aumento de la presin coloidosmtica, lo cual puede incrementar la reabsorcin o disminuir la presin hidrosttica capilar. Esto implica que la administracin de
coloides es beneficioso cuando las membranas capilares mantienen su integridad, sobre todo si la presin coloidosmtica intravascular es baja. De hecho, los animales de experimentacin toleran una mayor presin
hidrosttica capilar pulmonar sin desarrollar edema
pulmonar si la presin coloidosmtica intravascular se
mantiene alta.
En el SIRA la permeabilidad vascular para macromolculas se incrementa (el coeficiente de reflexin es
baja), lo cual origina que la presin coloidosmtica en
el intersticio y en el espacio intravascular se equilibren.
As, cuando aumenta la presin coloidosmtica intravascular, tambin lo hace la presin osmtica coloidal
intersticial, por lo que no siempre es til la administracin de coloides con el fin de reabsorber los fluidos del
intersticio hacia el espacio intravascular.
Una manera de reducir la formacin de edema consiste en reducir la presin hidrosttica capilar pulmonar,
como se puede hacer con la disminucin de las presiones
de llenado. Esto tambin puede ser benfico al disminuir
la presin de reflujo de las venas centrales, mejorando el
drenaje linftico pulmonar. Tambin es importante reconocer que la depuracin del edema alveolar en el SIRA
ocurre principalmente por un transporte activo del sodio
en el epitelio alveolar, que no depende del mecanismo
anterior.
Los pacientes con SIRA pueden tener aumentado el
gasto energtico en reposo y con ello una prdida de
protenas musculares, por lo que deben contar con una
adecuada nutricin. Se prefiere la nutricin enteral; de
hecho, existen algunos datos que indican que este tipo
de nutricin con inmunomoduladores puede ser benfica en el tratamiento de estos pacientes. Sin embargo, las

Aunque la posicin prona no ha demostrado de forma


concluyente un incremento de la tasa de supervivencia,
podra ser considerada en el SIRA grave para mejorar
la oxigenacin.
S En la posicin prona la presin pleural est distribuida ms homogneamente, causando una mayor
ventilacin a las regiones dorsal, en comparacin
con la posicin supina. Del mismo modo, la perfusin es ms homognea, lo cual se traduce en una
mejor relacin ventilacinperfusin.
S La oxigenacin aumenta en 70% (60 a 95%) de los
pacientes en posicin de decbito prono. Este aumento casi siempre se aprecia en cuestin de minutos o en las dos primeras horas en cerca de 60 a
70% de los pacientes. Por lo general, los efectos
positivos se mantienen cuando el paciente se coloca de nuevo en posicin de decbito supino. La
respuesta es ms favorable en los pacientes con
SIRA extrapulmonar que con SIRA pulmonar.
S Aunque son infrecuentes, s se pueden presentar
complicaciones, tales como el retiro accidental del
tubo endotraqueal y de catteres intravasculares,
lesiones nerviosas y lceras por presin en la frente, los ojos, los muslos y el pecho. Una revisin
rigurosa de estas partes del cuerpo, el uso de almohadillas especialmente diseadas y un protocolo
para el uso de la posicin prona podran reducir los
riesgos.
S La posicin de decbito prono est absoluta o relativamente contraindicada en pacientes con hipertensin intracraneal, fracturas inestables, fracturas de la columna vertebral, esternotoma reciente,
fracturas faciales y traumatismo o lesiones extensas de la piel en reas expuestas a la presin durante la posicin en decbito prono.43,44

Horas que debe permanecer el paciente


en decbito prono antes de ser
recolocado en decbito supino
Los pacientes se colocan en posicin prona durante
poco ms de 24 h. Sin embargo, no hay un consenso
acerca de cundo colocar al paciente en decbito prono,

Insuficiencia respiratoria aguda


de la duracin de la posicin en decbito prono y de la
duracin del tratamiento.

Otras formas de posicionamiento


Otras formas de la posicin del paciente, como cuando
est de pie, y el uso de camas de rotacin han mostrado
algunos efectos positivos sobre la oxigenacin, lo cual
tambin podra reducir el riesgo de adquirir neumona
nosocomial. La elevacin de la cabecera mejora la tasa
de xito de alimentacin gstrica y tambin podra disminuir la incidencia de las neumonas nosocomiales,
aunque este ltimo aspecto ha sido cuestionado.

Fisioterapia
La fisioterapia pulmonar no ha demostrado una mejora
concluyente de los resultados. Sin embargo, una higiene
cuidadosa de la boca, las fosas las nasales y las regiones
subglticas, as como la aspiracin pueden reducir la incidencia de las infecciones nosocomiales. La aspiracin
endotraqueal se debe hacer solamente a demanda, debido a que la aspiracin en estos pacientes puede provocar
un colapso pulmonar grave e hipoxemia. Adems, la fisioterapia y la aspiracin endotraqueal pueden aumentar la tasa metablica y acentuar an ms la hipoxemia.

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Efectos negativos de la aspiracin


endotraqueal en los pacientes con
IRA y los mtodos posibles para
contrarrestarlos
La aspiracin endotraqueal se realiza con un sistema
abierto o cerrado. Un problema con el sistema cerrado
es que no es particularmente eficaz, aunque tiene pocos
efectos secundarios, salvo el riesgo de autoPEEP transitoria. En cuanto al sistema abierto, el tubo endotraqueal est abierto a la atmsfera, que elimina inmediatamente la presin de aire positiva y causa la reoclusin
de las regiones del pulmn reclutadas.
Por otra parte, se aplica una presin negativa, lo cual
puede aumentar an ms el colapso y afectar negativamente la oxigenacin. La medida ms comn consiste
en aumentar la FiO2 justo antes de la aspiracin, con el
fin de prevenir la hipoxemia durante el procedimiento
de aspiracin. Sin embargo, esto puede ser contraproducente, porque una FiO2 alta puede aumentar la absorcin de colapso del pulmn. Otro mtodo, que es ms

55

lgico, consiste en mantener el pulmn abierto utilizando una maniobra de reclutamiento pulmonar inmediatamente despus de la aspiracin endotraqueal.

Terapias farmacolgicas
Los agentes antiinflamatorios y antioxidantes, la inmunoterapia y los agentes para mejorar la oxigenacin se
han probado experimentalmente en animales y en humanos como profilaxis o para el tratamiento del SIRA.
Ya han sido probados las prostaglandinas, la Nacetilcistena, el ketoconazol, el ibuprofeno, la pentoxifilina,
la antiendotoxina, el xido ntrico inhalado (ONi), la
prostaciclina inhalada, la almitrina, el surfactante y los
corticoides. Sin embargo, ninguno de ellos ha mostrado
algn beneficio importante en los resultados en los
grandes ensayos clnicos humanos.46,47

FRMACOS PULMONARES
VASOACTIVOS

El xido ntrico inhalado y la prostaciclina inhalada actan como vasodilatadores pulmonares selectivos, mejoran la relacin V/Q y la oxigenacin, y reducen el aumento de la presin arterial pulmonar.
El ONi tiene una duracin limitada de sus beneficios
(de uno a dos das) y no tiene efectos sobre el resultado.
La almitrina, que es un vasoconstrictor, puede mejorar la oxigenacin en casos seleccionados mediante el
aumento de la vasoconstriccin pulmonar hipxica.
An no existen datos sobre el resultado.
Hay un efecto aditivo sobre la oxigenacin con combinaciones de ONi, prostaciclina inhalada, almitrina y
posicin prona.43,44

ESTEROIDES

Los corticosteroides en grandes dosis durante un periodo limitado (24 h), como profilaxis o tratamiento efectivo del SIRA, no tienen ningn efecto sobre la oxigenacin, la resolucin del SIRA o el resultado. El uso de
dosis ms pequeas de esteroides durante un largo periodo se ha propuesto en las fases temprana y tarda del
SIRA. Un metaanlisis reciente indic que quiz los
corticosteroides podran reducir los das en el respirador

56

El ABC de la anestesia

y la mortalidad. Los ensayos adicionales podran responder si los esteroides en el SIRA tiene un beneficio
claro.45,46

Condiciones asociadas con el SIRA en


que los esteroides estn indicados
Una clara indicacin para el uso de esteroides en el
SIRA es la neumona por Pneumocystis carinii, la tuberculosis, la vasculitis y la bronquiolitis obliterante
con neumona obstructiva (BONO).47,48

SURFACTANTE

En los nios con deficiencia de surfactante, ste mejora


el resultado, por lo que constituye una terapia de rutina.
En el SIRA la funcin del surfactante se inhibe, por lo
que se ha propuesto la terapia a base de l. Con la administracin de surfactante en aerosol o instilacin intratraqueal se ha observado una mejora de la oxigenacin
y la mecnica pulmonar. Hasta ahora los ensayos aleatorizados en humanos han mostrado diferentes resultados.
Slo un ensayo en un grupo peditrico mostr beneficios en la supervivencia. Debido a estos resultados no
concluyentes, el surfactante no se puede recomendar en
LPA/SIRA.5052

Oxigenacin por membrana


extracorprea
En los pacientes con hipoxia severa o hipercapnia, a
pesar del tratamiento optimizado del ventilador o la posicin en decbito prono, se podra considerar la oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO) o la asistencia pulmonar extracorprea (ELA). Un estudio
reciente llamado CESAR indica que la remisin a
un centro regional que incorpora la terapia de oxigenacin por membrana extracorprea reduce la mortalidad
en el SIRA grave.51,52

COMPLICACIONES DE LA AMV

Hay tres grupos principales de complicaciones:

(Captulo 4)
S Hemodinmicas.
S Infecciosas.
S Lesiones pulmonares y orgnicas inducidas por la
presin y el volumen.

Hemodinamia
Dado que la AMV genera una presin positiva en el
trax, dificulta el retorno venoso y la eyeccin del ventrculo derecho, por lo que se reduce el gasto cardiaco.
La presin media de la va area es tal vez ms importante que la PEEP o la presin pico de la va area. La
disminucin intermitente en el llenado venoso causada
por la presin intratorcica positiva produce una variacin en la presin arterial sistmica (presin sistlica o
variacin de la presin de pulso). Si ocurren signos de
disminucin de la perfusin perifrica, por ejemplo hipotensin, disminucin del gasto urinario, acidosis metablica o lactato acidosis, se deben administrar lquidos intravenosos hasta que las variaciones de presin se
reduzcan al mnimo o hasta que el llenado intracardiaco
sea adecuado, lo cual se documenta por ecocardiografa, por mediciones del volumen intravascular o por elevacin pasiva de las piernas. Las presiones de llenado
(venosa central y presin de oclusin de la arteria pulmonar) pueden estar elevadas y es posible que no representen fielmente el estado del volumen del corazn. La
administracin intravenosa de lquidos generalmente es
suficiente para contrarrestar la influencia en el llenado
cardiaco mediante el uso de presin positiva.
Debido a que la presin intratorcica aumenta drsticamente durante una maniobra de reclutamiento pulmonar, se debe evitar si el paciente tiene compromiso
cardiovascular o est hipovolmico.55,56

Infecciones
Los pacientes con SIRA son ms propensos a desarrollar infecciones secundarias o nosocomiales, debido a
que muchos factores de riesgo independientes relacionados con las infecciones nosocomiales estn presentes: tubo endotraqueal, ventilacin mecnica, larga estancia en la UCI y catteres vasculares y urinarios.
Los pacientes que permanecen en la UCI ms de tres
das son ms de tres veces propensos a tener una infeccin. En estos pacientes se deben obtener cultivos de
bacterias a la menor sospecha de infeccin. La infeccin
ms frecuente es la neumona asociada con ventilacin
mecnica (NAMV).
La frecuencia de neumona nosocomial es mayor en
los pacientes con SIRA que en los pacientes sin SIRA.

Insuficiencia respiratoria aguda


El riesgo de NAVM se incrementa por un mayor
tiempo de ventilacin mecnica en la unidad de cuidados intensivos, con una tasa de aproximadamente 3%
por da en la primera semana, de 2% por da en la segunda semana y de 1% despus de la segunda semana. La
NAVM se asocia con una mortalidad adicional de 20 a
30% y un aumento de estancia hospitalaria.
La descontaminacin digestiva selectiva y el drenaje
subgltico se asocian con una menor incidencia de
NAVM en la poblacin general en la unidad de cuidados
intensivos.
Hay muy pocos datos para recomendar la descontaminacin selectiva digestiva en LPA/SIRA.
Se deben tomar cultivos bacteriolgicos de la va
area cuando exista fiebre inexplicable, mayor cantidad
de flemas, nuevos infiltrados en la radiografa de trax
o deterioro inexplicable en la oxigenacin.54

Factores de riesgo de NAV en


pacientes con ventilacin mecnica

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Los factores de riesgo de NAV son todos los relacionados con la enfermedad subyacente: trauma, coma, enfermedades cardiopulmonares o factores relacionados
con la ventilacin mecnica, la duracin de la ventilacin mecnica y la presencia de traqueostoma.57,58
Tambin los factores generales de gestin son importantes, como la posicin en decbito supino, la aspiracin, la sedacin, los relajantes musculares y el uso de
agentes de proteccin de la mucosa gstrica.
Las acciones que se pueden tomar para reducir la incidencia de NAVM son el lavado de manos, la posicin
vertical con elevacin de cabecera a 35 y la aspiracin
subgltica.

Lesiones pulmonares inducidas


por la presin y el volumen
Las lesiones pulmonares asociadas con la ventilacin
(VALI) o las lesiones inducidas por el ventilador (VILI)
se pueden dividir en lesiones radiolgicamente detectables y microscpicas.60
Las lesiones se deben a:
S Presin transpulmonar elevada.
S Un gran volumen de distensin pulmonar.
S Apertura y cierre de las unidades alveolares.

57

Lesiones pulmonares detectadas


radiolgicamente
Son causadas por un incremento de la presin transpulmonar (barotrauma) o por sobredistensin (volutrauma),
que causan lesiones en las uniones alveolobronquiales,
originando fugas de aire de las vas respiratorias, las
cuales pueden generar:
S
S
S
S
S
S

Enfisema intersticial.
Enfisema mediastnico.
Neumotrax.
Enfisema subcutneo.
Enfisema retroperitoneal.
Enfisema peritoneal.

La incidencia de neumotrax es de aproximadamente


10% en los pacientes con SIRA.61,62
La PEEP puede inducir una alta presin inspiratoria
transpulmonar y sobredistensin, causando barotrauma
cuando se produce una presin meseta inspiratoria muy
alta (y transpulmonar), que podra distender regiones
vulnerables pulmonares. Este mecanismo es ms pronunciado en el modo con control de volumen cuando los
pulmones tienen baja distensibilidad. Sin embargo, aun
cuando las presiones mximas estn limitadas a 30 a 35
cmH2O, como en el estudio ARDSnet, el nivel de
PEEP se correlaciona con la incidencia de neumotrax,
lo que indica que la propia PEEP tambin puede ser un
factor de riesgo.6366

PREVENCIN

Es necesario evitar las altas presiones transpulmonares


y la sobredistensin de la va area. Esto es particularmente importante en los pacientes con parnquima pulmonar afectado y destruido, por ejemplo, en neumonitis
necrosante o enfisema. Adems, una adecuada presin
de llenado vascular podra tener un efecto protector.

LESIONES PULMONARES
MICROSCPICAS

Las lesiones pulmonares microscpicas probablemente


son comunes; ha planteado la hiptesis de que contribuyen a la disfuncin de mltiples rganos y a la mortalidad.

58

El ABC de la anestesia

La sobredistensin induce estrs severo y tensin, en


combinacin con los volmenes corrientes de apertura
y el cierre de unidades pulmonares, que provocan altas
fuerzas de cizallamiento, lo que origina pequeas lesiones en las vas respiratorias, que desencadenan respuestas inflamatorias locales (biotrauma).
La inflamacin puede ser generalizada y provocar
disfuncin orgnica mltiple; de hecho, es la causa ms
importante de muerte en pacientes con SIRA.
La translocacin bacteriana desde los pulmones
hasta los capilares pulmonares podran aumentar la respuesta inflamatoria sistmica.
Estas hiptesis son apoyadas por experimentos con
animales. En tres estudios en humanos de ventilacin
con bajos volmenes corrientes como una medida para
evitar la sobredistensin se asoci una disminucin de
la mortalidad y una reduccin de la liberacin de citocinas sistmicas. La ventilacin prolongada con volmenes corrientes y presiones elevadas tambin se asocia
con la destruccin del parnquima pulmonar y el desarrollo de quistes pulmonares y bullas.

(Captulo 4)
La medida preventiva ms importante es la ventilacin con volmenes corriente bajos y bajas presiones de
la va area.
La PEEP podra ser protectora al disminuir el grado
de apertura y el cierre unidades pulmonares, sobre todo
si va precedida de una maniobra de reclutamiento pulmonar.
S La LPA/SIRA es una enfermedad inflamatoria en
los pulmones que causa el deterioro del intercambio gaseoso.
S La LPA/SIRA se asocia siempre con una enfermedad subyacente, la cual se debe solucionar de manera urgente y competente.
S La ventilacin de proteccin pulmonar para evitar
grandes volmenes corrientes y altas presiones
meseta inspiratorias es importante para evitar una
mayor lesin pulmonar y de otros rganos.
S El manejo cuidadoso del equilibrio hdrico, la nutricin y la infeccin es esencial, igual que en otros
pacientes con enfermedades crticas.

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