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I

EXAMEN FSICO:

Funciones vitales
FUNCIONES VITALES
Frecuencia de pulso

Tomados el da de la HC
90 latidos/min

Frecuencia cardiaca

90 pulsaciones/min

Frecuencia respiratoria

30 respiraciones/min

Presin arterial

132/80mmHg

Temperatura

37.2C (axilar)

Somatometra:
1

Talla: 1.61m
Peso: 80 kg
IMC: 30.86
Peso ideal: 65 kg

Examen General
a

Aspecto general
Paciente en aparente regular estado general, regular estado de hidratacin y regular estado
de nutricin.
Se encuentra en estado de sopor. Tipo constitucional normosmico.
.

Piel y faneras
i Piel: color triguea, lisa, hmeda, elstica, tibia y suave. Adelgazada, se Atrofia
tenar e hipotenar en ambas manos. Hipotrofia en regin intersea de ambas manos.
Presenta palidez. Presencia de lcera en regin sacra.
ii TCSC: edema en MMSS y MMII, fvea +++/++++
iii Uas: de color rosa plido, llenado capilar menos de 2 segundos, presencia de
onicolisis.
iv Sistema piloso:
Cabello: lisotrico, de color blanco grisceo, buena cantidad, distribucin ginecoide,
regular estado de higiene.
Cejas: disminuidos en cuerpo y cola
Vello axilar: disminuido
v Sistema linftico:
Occipital
Pre y retro auricular
Submentonianos
Submaxilares
Supraclaviculares
Infraclavivulares
Poplteos
Axilares
Epitrocleares
Inguinales

No se palpan adenopatas
No se palpan adenopatas
No se palpan adenopatas
No se palpan adenopatas
No se palpan adenopatas
No se palpan adenopatas
No se palpan adenopatas
No se palpan adenopatas
No se palpan adenopatas
No se palpan adenopatas

vi Sistema osteomioarticular:
a. Examen seo:
No se observan deformaciones, no se palpan deformaciones ni dolor en las
articulaciones del hombro, codo, mueca, falanges de las manos, cadera, rodilla,
tobillo, falanges de los pies.
b. Examen articular:
En general no se observan deformaciones en las articulaciones de hombro, codos,
muecas, caderas, rodillas, tobillos.
c. Examen de manos:
Musculatura tenar e hipotenar conservada. Presencia de dedo en martillo de en la dedo
anular de la mano izquierda.
d. Examen de pies:
Conservados, en regular estado de higiene, presencia onicolisis en ambos pies.

Examen Regional
a

CABEZA
Crneo: normocfalo, sin tumoraciones, ni deformidades. Frente de aspecto
normal.
Cara: abertura palpebral normal, no edema, ptosis palpebral, conjuntiva palpebral
hmeda, glndula y conductos lagrimales normales.
Regin orbitaria: visin normal, escleras blancas, desviacin ocular de la regin
orbitaria derecha convergente, reflejo de luz y acomodacin presente. Y reflejo
consensual presente.
Nariz: mucosas permeables

Odos: pabelln auricular de buena implantacin, conducto auditivo externo


permeable, no se evala funcin.
Regin bucal: labios delgados, simtricos, hipocrmico, mucosa oral rosada, no
ulceraciones, hmeda, no congestiva. Lengua hmeda poco depapilada..
b

CUELLO
Inspeccin: de forma cilndrica con movimiento conservado
Palpacin: no se palpa tiroides, se palpa masa de consistencia nodular de
aproximadamente 3cm de dimetro.

Examen de Aparato Respiratorio


a

Inspeccin esttica

Dimetro: anteroposterior
Angulo subcostal: agudo
Simetra: s
Retracciones: no
Deformidades: No
Tiraje: No

Inspeccin dinmica
Frecuencia respiratoria: dificultoso, arrtmica
Amplitud: transversa
Ritmos respiratorios: ins/esp es 1/2

Palpacin
Amplexacin: disminuida
Vibraciones vocales: presentes en ambos hemitrax en los tres tercios.

Percusin:
Sonoridad normal en ambos hemitorax desde el 1 hasta el 4 espacio intercostal. Matidez
heptica y submatidez mediastinica.

Auscultacin
i Ruidos respiratorios: murmullo vesicular presente en ambos hemitorax en los tres
tercios, rudo, de intensidad 2/5.
ii Ruidos agregados: Crepitantes en los dos tercios inferiores
iii Soplos: no

Examen Cardiovascular
Examen de precordio
Inspeccin y palpacin:
Choque de punta: ausente a la inspeccin y palpacin
Vibracin de 1 y 2 ruido cardiaco, no se palpan
Percusin:
Matidez cardiaca.

Auscultacin:
Ruidos cardiacos:
Primer ruido: rtmico, intensidad conservada.
Segundo ruido: rtmico, intensidad conservada.
Ruidos agregados: no se auscultan
Soplos: no se aulcultan

Examen Perifrico
Pulsos arteriales(Amplitud)
PULSO
Braquial
Humeral
Femoral
Popliteo
Pedio

DERECHO
+++/++++
+++/++++
+++/++++
+++/++++
+++/++++

IZQUIERDO
+++/++++
+++/++++
+++/++++
+++/++++
+++/++++

Pulso Radial
Ritmo: rtmico
Amplitud: normal
Depresibilidad: conservado
Estado de la pared: elasticidad conservada
Simetra: s

Examen de abdomen:
Inspeccin:
Simetra: si
Cicatrices: no
Abovedamientos: no
Mvil con la respiracin: no
Auscultacin:
Ruidos hidroareos conservados
Palpacin:
Distendido
Puntos dolorosos no evaluables
Percusin:
Espacio de traube: presente. Timpanismo conservado

Examen de aparato urinario


Inspeccin:
Regin anterior: Simtrico.
Regin Posterior: Simtrico
Palpacin:
Puntos dolorosos no evaluables
Percusin
Puo percusin lumbar no evaluable
Auscultacin:
Soplos: no evaluables

Examen Neurolgico

Evaluacin de la funcin mental:


a Nivel de conciencia: GLASGOW: 7
-Apertura ocular
: 2 puntos
-Respuesta verbal : 1 punto
-Respuesta motora : 4 puntos
b

2
-

Test Minimental de Folstein: No realizado

Evaluacin de los nervios craneales:


a I par craneal (Nervio olfatorio) : No se realiz
b II par craneal (Nervio ptico) :
Agudeza visual: No se realiz
Campos visuales: No se realiz
Fondo de ojo: No se realiz
c

III par craneal (Nervio motor ocular comn)


VI par craneal (Nervio abducens o motor ocular comn externo):
- Movimiento conjugado de los globos oculares: alterado
Pupilas: Cntricas, isocricas.
Reflejo fotomotor: Conservado.
Reflejo consensual: Conservado.
Reflejo de acomodacin: No se realiz
d
e

V par craneal (Nervio trigmino) :


-Parte Sensitiva: No se realiz
-Parte Motora: No se realiz
VII par craneal (Nervio Facial) :
- Porcin motora:

Lneas de expresin en la frente: presentes (Signo


deBell: negativo)
Orbicular de los prpados: Tono disminuido en ambos
lados.
Orbicular de los labios: Tono disminuido a predominio
derecho.
Buccinador: No se realiz
Surcos nasogenianos: Borramiento en el lado izquierdo.
Signo de Bell: negativo

- Porcin sensitiva:

Pabellones auriculares: No se realiz.


Porcin sensorial : No se realiz.
f

VIII par craneal (Nervio vestibulococlear):


- Componente vestibular:

Ausencia de nistagmo
Prueba de Romberg: no se realiz debido a la condicin
del paciente

- Componente coclear:

Agudeza auditiva: No se realiz.


Prueba de Rinne: No se realiz.
Prueba de Weber (diapasn en la frente): No se realiz.
g IX par craneal (Nervio Glosofarngeo) - X par craneal (Nervio
Vago):
Fonacin: No se realiz.
Deglucin: No se realiz.
Reflejo nauseoso: No se realiz.
vula central y se eleva al estmulo
Velo del paladar simtrico
h

XI par craneal (Nervio Espinal):


- Movimientos de rotacin de la cabeza: no se realiz
- Movimientos de elevacin de los hombros: No se realiz
i
XII par craneal (Nervio Hipogloso):
Ausencia de atrofia y fasciculaciones
Evaluacin de la funcin motora:
Paciente en estado de sopor.

CUELLO
Flexin
Extensin
Lateralizacin izq.
Lateralizacin der.
Rotacin izq.
Rotacin der.
HOMBROS
Flexin
Extensin
Aduccin
Abduccin
Rotacin
interna
Rotacin
externa

Pasivo
++
No se realiz
++
++
++
++

Izquierdo
Activo
0

Pasivo
++

Activo
++++
No se realiz
+++
+++
No se realiz
++++

Resistencia
++++
No se realiz
+++
+++
No se realiz
No se realiz

Resistencia
0

Pasivo
+++

Derecho
Activo
+++

Resistencia
No se realiz

No se
realiz
++
++
++

No se realiz

No se realiz

++

No se realiz

0
0
0

No se realiz
No se realiz
No se realiz

++
+++
++

++
++
++

No se realiz
No se realiz
No se realiz

No se
realiz

No se realiz

No se realiz

++

No se realiz

CODOS
Pasivo

Izquierdo
Activ
Resistencia
o
0
No se realiz.

Pasivo
+++

Derecho
Activ
Resistencia
o
++
No se realiz.

Flexin

++

Extensin

++

No se realiz.

+++

++

No se realiz.

Pronacin
Supinacin

++
++

0
0

No se realiz.
No se realiz.

+++
+++

++
++

No se realiz.
No se realiz.

MUECA
Pasivo
Flexin
Extensin

++
++

Lateralizacin

++

MANOS
Pasivo
Flexin
Extensin

++
++

Aduccin
Abduccin
Inversin

++
++
++

Pasivo
Flexin
Extensin

++
++

Aduccin
Abduccin
Rotacin Izq.
Rotacin der.

++
++
++
++

RODILLA
Pasivo
++
++

TOBILLO
Pasivo

No se realiz.

Izquierdo
Activ
Resistencia
o
0
No se realiz.
0
No se realiz.
0
0
0

CADERA

Flexin
Extensin

Izquierdo
Activ
Resistencia
o
.0
No se realiz.
0
No se realiz.

No se realiz.
No se realiz.
No se realiz.

Izquierdo
Activ
Resistencia
o
0
No se realiz.
0
No se realiz.
0
0
0
0

No se realiz.
No se realiz.
No se realiz.
No se realiz.

Izquierdo
Activ
Resistencia
o
0
No se realiz.
0
No se realiz.

Izquierdo
Activ
Resistencia
o
0
No se realiz.
0
No se realiz.

Pasivo
+++
+++
+++

Pasivo
+++
+++
+++
+++
+++

Pasivo
+++
+++

Derecho
Activ
Resistencia
o
++
No se realiz.
++
No se realiz.
++

Derecho
Activ
Resistencia
o
++
No se realiz.
++
No se realiz.
++
++
++

+++
+++

Pasivo
+++
+++

No se realiz.
No se realiz.
No se realiz.

Derecho
Activ
Resistencia
o
0
No se realiz.
0
No se realiz.

+++
+++
+++
+++

Pasivo

No se realiz.

0
0
0
0

No se realiz.
No se realiz.
No se realiz.
No se realiz.

Derecho
Activ
Resistencia
o
+++
No se realiz.
+++
No se realiz.

Derecho
Activ
Resistencia
o
+
No se realiz.
+
No se realiz.

Flexin
Extensin

++
++

Inversin

++

No se realiz.

+++

No se realiz.

Eversin

++

No se realiz.

+++

No se realiz.

+++++: Fuerza muscular normal contra resistencia completa.


++++: Fuerza muscular est reducida pero la contraccin muscular puede realizar un
movimiento articular contra resistencia
+++:

Solo puede realizarse contra la gravedad, sin la resistencia del examinador.

++:

No puede vencer la fuerza de la gravedad.

+:

Esbozo de contraccin muscular.

0:

Ausencia de contraccin muscular,

No se evalua fuerza muscular, ni resistencia. Presentaba hipotona en hemicuerpo izquierdo


braquio-crural y normotona en el hemicuerpoderecho de la paciente. El trofismo muscular se
encuentra conservado en ambos hemicuerpos de manera simtrica.
MANIOBRAS ESPECIALES:
Mingazzini de MMSS: No se realiz por estado de la paciente.
Barr de MMSS
: No se realiz por estado de la paciente.
Maniobra de pinza : No se realiz por estado de la paciente.
Maniobra de prensa: No se realiz por estado de la paciente.
Mingazzini de MMII : No se realiz por estado de la paciente

Evaluacin de los reflejos:


a Reflejos Osteotendinosos

Maseterino
Tricipital
Cubitopronador
Patelar
Aquiliano

Lado Derecho
+
+
+
+

Lado Izquierdo
+
+
+
+
+

0: ausencia
+ : disminuido
++ : normal
+++ : aumentados
++++ : hiperactivos, plicinticos

Reflejos cutneo-mucosos
-

Reflejo plantar: derecho (presente) izquierdo (presente)


Reflejos abdominales: derecho (ausente) izquierdo (ausente)
Reflejo cornea: Presente en ambos lados

Reflejos patolgicos

-De succin: ausente


-De presin manual: ausente
-Palmomentoniano: ausente en lado derecho.
-Babinski: derecho (ausente) izquierdo (presente)
-Hoffman: derecho (ausente) izquierdo (ausente)
-Gordon: derecho (ausente) izquierdo (ausente)
-Oppenheim: derecho (ausente) izquierdo (ausente)
-Caddock: derecho (ausente) izquierdo (ausente)
-Shaeffer: derecho (ausente) izquierdo (ausente)
5

Evaluacin de la coordinacin:
No se realiz debido al estado de la paciente.

1
-

Exploracin de la sensibilidad
Sensibilidad superficial: No se realiz
Sensibilidad profunda: Conservada
Sensibilidad estereognsica: No se realiz

2
-

Signos menngeos
Rigidez de nuca (negativo)
Kerning (negativo)
Brudzinski (negativo)