CARPETA FAMILIAR

Estado Plurinacional de Bolivia

Ministerio de Salud y Deportes

Establecimiento

Cdigo Estab.

I. DATOS GENERALES

Comunidad / Barrio o Unidad Vecinal

II. CROQUIS DE UBICACIN DE LA VIVIENDA

Cdigo de Carpeta
IV. DETERMINANTES DE SALUD

1. Familia:

A. Tipo de vivienda

B. Tenencia de Vivienda

2. Idiomas:

Vivienda individual

Propia

Hablado

Departamento

10

Anticrtica

Materno

Cuartos o habitaciones

15

Alquiler

Choza/Pahuichi/casa rstica

20

Cuidador

Otros

3. Direccin de la vivienda

Ambiente no destinado para habitar

25

Departamento

C. No. de personas por cuarto

Municipio

Una o dos personas

Agua por caera

Tres

10

Pileta pblica

10

4. Distancia y tiempo desde la vivienda

Cuatro

15

Pozo/Noria/Vertiente/Cisterna

15

hasta el establecimiento de salud

Cinco

20

Acequia/ro

20

Seis o ms

25

Charcos/ Atajados/Curichi

25

Km.:

D. Abastecimiento de agua

E. Eliminacin de excretas

Tiempo a pie

F. Manejo de Basura

En movilidad

Servicio higinico en domicilio

Recojo domiciliario

Otro medio de transporte

Servicio higinico pblico

10

Basura enterrada

Letrina

15

Calle/campo abierto

Pozo ciego

20

Quemada

Aire libre

25

Ro/Quebrada

5. Fecha de registro:
Da

Mes

Ao

Nombre y apellidos del responsable del

registro de la informacin

Firma
del responsable del registro de la
informacin

Cargo del Responsable de llenado

III. FAMILIOGRAMA

G. Ingreso Familiar

H. Consumo diario de alimentos

Cons. diario de cereales, tuberculos
y derivados
Consumo diario de alimentos de
origen animal

Le permite ahorrar

Satisface necesidades

Satisface necesidades bsicas

Consumo diario de frutas y verduras

A veces no alcanza

Consumo diario de aceite

Insuficiente

Consumo diario de sal yodada

Puntaje de la familia
Anotar puntaje obtenido

I. Nivel de Instruccin de la madre

Universitaria
Tcnico

10

Secundaria

15

Primaria

20

Sin Instruccin

25

Bajo
Medio
Alto

Rango de riesgo
28 a 61 puntos
62 a 126 puntos
127 a 165 puntos

V. SALUD DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA

Parentesco

Apellidos y nombre (s)

No.

Sexo

con relacion al
P.P.
Proveedor
Principal

Fecha de
nacimiento
/

10

Edad

Grupo de
Riesgo del I al
IV

Factores de riesgo, enfermedades y/o discapacidad

Observaciones

VI. COMPORTAMIENTO FAMILIAR

FECHA

Violencia intrafamiliar
Maltrato Infantil
Tabaquismo

Activo
Pasivo

Consumo excesivo de alcohol

Consumo de drogas ilcitas
VII. EVALUACIN DEL COMPORTAMIENTO FAMILIAR
FUNCIONAL
DISFUNCIONAL

VIII. RESULTADO DE LA EVALUACION DE LA SALUD FAMILIAR

FECHA

SIN PROBLEMA DE SALUD

Dificultades con los determinantes de salud

CON PROBLEMA
Dificultades con la salud de los integrantes de la
DE SALUD A
familia
PREDOMINIO DE:
Dificultades en el funcionamiento de la familia

IX. FORMA DE AYUDA FAMILIAR NECESARIA

FECHA
Ayuda Educativa

Ayuda Teraputica
Ayuda Comunitaria
X. ASPECTOS SOCIOCULTURALES
Residencia temporal
No.

Escribe

Lee

No

No

No

Nivel de instruccin
Primaria sin
concluir

Primaria
concluida

Secundaria
concluida

Tcnico
concluido

Contribuye al sustento familiar

Universitario
concluido

Ocupacin

No

No corresp.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

XI. MEDICINA TRADICIONAL Y GESTION COMUNITARIA

Recurre a la Medicina Tradicional
Siempre
A veces
Nunca

No.

Nombre de la Organizacin Comunitaria a la cual pertenece

Ocupa algn cargo?

S
No

Nombre del cargo

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

XII. NACIMIENTOS
Fecha Nacimiento
No.

Da

Mes

Ao

Sexo
M

Parto
F

En establecimiento

Fuera establecimiento

Atendido por
Personal Establecimiento

Partera

Tiene certificado de nacimiento?

Familiar

No

XIII. DEFUNCIONES
Fecha Defuncin

No.

Da

Mes

Defuncin
Ao

Inst.

No inst

Neonatal (< 28 das)

Otorgado por

Con Cert. de
Defuncin.

Mdico

Autoridad

Causa Bsica

Otro

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No.

Sin Cert.
Defuncin.

Causa Probable
IRA's

EDA's

Embarazo/ Parto/
Puerperio

Malaria

TB

Corazn

Cncer

Accd.
Trnsito

Accd. Laboral Homicidio

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

FECHA

XIV. OBSERVACIONES ESPECIALES

/

Suicidio

Intoxicaciones

Morded.
Ofidios

Desconoce/
No sabe

Otras Cul?