PROCEDIMIENTOD DE Urg

HOSPITAL PARA EL NIO POBLANO
DEPARTAMENTO DE ENFERMERA
COORDINACIN DE ENSEANZA EN ENFERMERIA
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
DE URGENCIAS
ELABORAN: SUPERVISION DE ENFERMERIA

VALIDAN: JEFATURA DE ENFERMERIA
AUTORIZAN: DIRECCION GENERAL
FECHA: ENERO-DICIEMBRE 20011

Acta de actualizacin

ndice
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
12
13
14
Introduccin
Objetivo
Admisin del paciente en el servicio de urgencias
Aseo de la unidad del paciente
El ABC de la Reanimacin Cardiopulmonar
Aspiracin de secreciones en pacientes con cnula orotraqueal
Dilucin de medicamentos RCP

Planes A, B Y C de manejo del nio con diarrea
Cuidados de enfermera a paciente con problemas respiratorios
Cuidados de enfermera a pacientes con problemas neurolgicos.
Cuidados de enfermera a pacientes con insuficiencia renal aguda
Cuidados de enfermera a pacientes con diabetes mellitus.
Anexos
Bibliografa
Pgina
1
2
3
8
10
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21
25
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36
39
43
46
51

Hoja
De
1
51
INTRODUCCION
El Hospital para el Nio Poblano es una institucin hospitalaria que sirve a la poblacin infantil de
Puebla la cual no tiene seguridad social, proporciona asistencia mdica de tercer nivel que
corresponde a la atencin de padecimientos complejos que requieren de recursos humanos y
materiales de alto nivel de especializacin y que por ello no pueden ser resueltos en los hospitales
y clnicas de primero y segundo nivel, teniendo como lmite de edad aquellos pacientes que han
cumplido 18 aos.
Por lo anterior es de importancia describir la metodologa que
procedimientos y contar con un instrumento de apoyo y consulta.
sigue el desarrollo de los
Este manual tiene por objeto describir las tcnicas y los procedimientos ms usuales en la prctica
de la Enfermera.
Ser til tanto para los profesionales de Enfermera como para el personal eventual y los
estudiantes de Enfermera.

Hoja
De
51
del personal de enfermera del servicio de Urgencias
Objetivo
El presente manual de procedimientos es con el propsito de documentar, unificar las actividades
a realizar con la calidad requerida, adems de que pueda servir para efectos de orientar, capacitar,
informar a todo el personal que por sus funciones guarde relacin con el servicio de urgencias en
el hospital.

P
Hoja
De
Admisin del paciente en el servicio de

urgencias
Tiempo promedio del procedimiento:
ELABORO
Fecha de revisin:
Fecha de elaboracin:
REVISO
1
3
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Admisin del paciente en el

servicio de urgencias
N
Responsables
Paciente y/o acompaante
Servicio de admisin
(Recepcionista)
rea de choque (mdico

adscrito, mdico residente,
mdico interno de pregrado,
enfermera)
Mdico
4
Mdico
5
Mdico
6
P
Hoja
De
1
4
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Descripcin de actividades
Solicita atencin mdica en la ventanilla de recepcin de Urgencia, ya
sea canalizado por el servicio de consulta externa, sea ambulatorio,
llegue en ambulancia o de manera espontnea o encausado por el
segundo nivel de atencin con hoja de referencia en original.
Recibe solicitud y en su caso hoja de referencia en original; si al
paciente lo presentan en estado grave o inestable lo canaliza de
inmediato al rea de choque y procede a interrogar al acompaante
acerca de los datos generales del paciente para posteriormente llenar
la consulta de urgencias.
En aquellos pacientes de menor gravedad, indica al acompaante
pase al rea de caja para realizar el pago respectivo de la consulta y
recibe copia del recibo nico de pago.
Recibe al paciente grave o inestable junto con formato de consulta de
urgencias, hoja de referencia.
Se da atencin al paciente con la participacin de equipo mdico
multidisciplinario.
Determina con base al estado de salud en que se encuentra al
paciente si el problema se puede resolver en la unidad.
En caso de que el paciente no pueda ser atendido en esta unidad y
por ello sea referido a otro nivel de atencin, se requiere llenar el
complemento de la consulta de urgencia y elabora segn proceda, la
notificacin del porque se refiere a ese nivel de atencin, notificando
al familiar.
En caso de que pueda ser atendido en esta unidad hospitalaria,
determina el tratamiento y el manejo a dar al paciente, registra
informacin necesaria respecto al ingreso al servicio de urgencias en
el formato electrnico. Se realizan acciones necesarias para mantener
estable al paciente y con base a como responda ste al tratamiento,
define canalizacin ya sea a quirfano, hospitalizacin, terapias
(UCI/UCIN) o pre-hospitalizacin u observacin.

N
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9
P
Hoja
De
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5
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Responsables
Dependiendo a donde se canalice elabora nota de evaluacin, hoja de
indicaciones, notifica del caso mdico legal.
Elabora y recibe resultados de la solicitud de estudio de gabinete y/o
Solicitud reporte de laboratorio clnico, los revisa y descarta o
confirma el diagnostico establecido.
Por ultimo canaliza al paciente y hace entrega delos formatos a las
reas y personas que procedan.
Servicio de admisin
(Recepcionista)
Consultorio de
procedimientos y Curaciones
(Mdico adscrito, mdico
residente, mdico interno de
pregrado, enfermera).
Mdico
Define donde canaliza al paciente con base a la gravedad, ya sea al

consultorio de curaciones o al consultorio de consulta de urgencias.
Recibe al paciente y su recibo de pago, procede a su revisin prepara
y atiende iniciando proceso de curacin, sutura, enyesado y dems
acciones que procedan, as como solicitud de interconsulta.
Mdico
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Enfermera
11
Enfermera
12
13 Consultorio de consulta de
urgencias.
(Mdico Adscrito)
Complementa el registro del accidente en el formato electrnico, da

tratamiento y procede a elaborar receta mdica y solicitud de
estudios de gabinete y/o solicitud-reporte de laboratorio clnico, y
autorizacin de salida.
Elabora formato hoja de enfermera con base a indicaciones del
mdico responsable del manejo y anota insumos aplicados al paciente
en la hoja de requisicin.
Segn proceda se canaliza al paciente al rea depre-hospitalizacin u
observacin y entrega documentacin al personal del rea respectiva
e informa de ello al familiar.
En caso de no ser necesario su internamiento verificar el pago
correspondiente solicitando a la enfermera de enlace el registro del
consumo de material por sistema de cmputo y solicitar al familiar
pase a pagar a caja, solicitando el recibo de pago.
Recibe al paciente y solicita recibo de pago, procede a revisin
mdica, valora y determina si es una urgencia calificada.

N
Responsables
Mdico
14
Enfermera
P
Hoja
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6
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En caso de no ser urgencia calificada y habiendo brindado cuidados,
elabora receta mdica, da indicaciones al paciente y al familiar sobre
el tratamiento y pasos a seguir, ya sea que se requiera consulta
mdica de especialidad, se refiere a la consulta externa.
Por ltimo se hacen las anotaciones en el formato electrnico y se
entrega receta al familiar.
Realiza toma de signos vitales y peso notificando al mdico.
15
Mdico
16
Mdico
17
18 Mdico
Mdico
19
Enfermera
20
Servicio de admisin
21 (Recepcionista)
Enfermera
22
En caso de urgencia calificada determina si requiere ser canalizado al

rea de choque, curaciones, pre-hospitalizacin u observacin.
Para el rea de choque :
Canaliza al paciente de inmediato a dicha rea (conecta a la operacin
N 3 del presente procedimiento).
Para el rea de procedimiento y curaciones:
Elabora solicitud de estudios de gabinete y/o solicitud de laboratorio
clnico segn se considere indispensable para el caso de que se
requiera dar seguimiento al paciente, mismas que informara al
familiar, canalizando al paciente al rea de curaciones. (conecta a la
operacin N 9 de este mismo procedimiento).
Para el rea de pre-hospital u observacin:
Elabora solicitud de estudio de gabinete y/o solicitud de reporte de
laboratorio clnico, canaliza al paciente con receta mdica de
indicaciones.
Canaliza al apaciente con hoja de enfermera toma de signos vitales e
iniciado el tratamiento al personal requerido.
Recibe la hoja de internamiento para las diferentes reas de
hospitalizacin se comunica con la jefe de servicio o enfermera de
enlace para confirmar que la cama asignada este desocupada e indica
a la enfermera de consulta de urgencias pase al paciente entregando
la hoja de internamiento y notificando al familiar.
Recibe la hoja de internamiento se hace acompaar del familiar y
paciente indicndole cual ser el servicio de internamiento
entregando la hoja de internamiento a la jefe de servicio o enfermera
de enlace notificando al familiar

N
Responsables
Servicio de admisin
23 (Recepcionista)
P
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Recibe la hoja de internamiento para ciruga y los pasa a recuperacin
cuando lo soliciten en quirfano.

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ELABORO
Fecha de revisin:
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Responsables
Personal de intendencia
P
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Realizar el aseo de la unidad del paciente previo a su ingreso, evita la
presencia de microorganismos en el medio ambiente ya que esto es
inevitable y algunos pueden llegar a constituir un grave factor de
riesgo para el desarrollo o desencadenamiento de infecciones.
Enfermera
Mantener en orden la unidad del paciente y en condiciones de higiene
y de limpieza el equipo necesario para proporcionar la atencin y el
cuidado del mismo as como cada uno de los objetos que estn en
contacto con paciente.
Familiar del paciente
Tener en orden los objetos personales del paciente en el burot
asignado.
Enfermera
Es la responsables de la higiene personal del paciente y el cambio de
ropa de cama cuantas veces sea necesario, as como de mantener la
cama en condiciones idneas para facilitar su comodidad.
Enfermera
Si se observa que la habitacin del paciente no rene las condiciones
adecuadas, debe avisar al personal de limpieza para que limpie el
suelo y limpie los muebles para evitar la diseminacin de
microorganismos.
La limpieza de la habitacin se har diariamente y todas las veces que
sea necesario, para mantenerla en perfectas condiciones de higiene y
limpieza.
Enfermera en colaboracin Deben realizar la retirada de excretas en las condiciones de seguridad
del familiar.
e higiene ms adecuadas, para evitar el riesgo de posibles
enfermedades infecciosas, adems de que la acumulacin de
eliminaciones del paciente (orina, vmitos, exudados, heces, etc.) en
un ambiente semicerrado o cerrado da lugar a que se produzcan
olores desagradables.
Cuando se le d el alta al paciente, debe realizarse una limpieza ms
Enfermera
exhaustiva de todos los muebles que forman parte de la unidad, as
como de todo el material que tenga que ser reutilizado; en algunos
casos ser necesario desinfectarlo y esterilizarlo.2.7

P
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El ABC de la Reanimacin Cardiopulmonar
ELABORO
Fecha de revisin:
REVISO
El ABC de la reanimacin
Cardiopulmonar
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A) Elementos necesarios para ayudar a mantener una va area permeable y aportar oxgeno.
N
Responsables
Enfermera
Enfermera
2
Enfermera
3
Enfermera
4
Enfermera
5
Corroborar que la toma de succin funcione, colocar bolsa de
aspiracin y tubos indicados, preparar el equipo de aspiracin de
secreciones y seleccionar la sonda de aspiracin de acuerdo al lumen
interno de la cnula esta debe de ser COT 2.5 sonda 5Fr, COT 3.0
sonda 6Fry COT 3.5 a 4 sonda 8Fr, COT >4 10Fr o 14Fr, solucin de
irrigacin, guantes estriles y gafas de proteccin. (ver procedimiento
#4)
Contar con cnulas orofarngeas de diferentes calibres, si el paciente
ventila espontneamente y se encuentra inconsciente. Evitan el
desplazamiento de la lengua hacia atrs usaremos un tamao
adecuado a la edad del paciente. Para colocar la cnula, abrir la boca
deprimiendo suavemente la lengua al introducirla. No usar la
maniobra de rotar la cnula dentro de la boca.
Mscaras de ventilacin: Son elementos primordiales que realizan la
interfaz entre la bolsa de reanimacin y la cara del nio. Deben ser de
un tamao adecuado, transparentes y con borde acolchado para
hacer un adecuado sellado entre boca nariz.
Bolsas de reanimacin: Son las que permiten ventilar al paciente a
travs de mscara o tubo endotraqueal. Pueden ser autoinflables
(amb) o del tipo bolsa de anestesia (being). La enfermera debe estar
familiarizada con su uso y operacin; sin embargo, de manera
prctica, las bolsas autoinflables son las que permiten un manejo ms
fcil. En el caso de usar bolsa y mascarilla debe tenerse presente el
mantenimiento de la posicin de la cabeza para permitir la va area
permeable. Se recomienda comprimir la mascarilla sobre la cara del
nio con los dedos ndice y pulgar, mientras se levanta el mentn con
los dedos medio, anular y meique.
Se deber siempre contar con un equipo probado que incluya
laringoscopio con una hoja adecuada para el paciente y tubos
endotraqueales del nmero adecuado para el paciente ms un
medio nmero mayor y menor.
Cardiopulmonar
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B) Ventilacin a travs de bolsas de reanimacin, mascarilla y tubo endotraqueal

N
Responsables
Enfermera
6
Enfermera
7
Enfermera
8
Mdico
9
Cnula orotraqueal para la eleccin se considera, Prematuro COT 2.53.0, RN y < 6meses COT 3.5-4.0, >6meses a 1ao COT 4.0, 1ao a 2
aos COT 4.0-4.5, 2aos > 8aos 4+(edad/4).
Para la seleccin de la hoja de laringoscopio en Prematuro del N 0
recta, RN y <6 meses N1 recta/curva, >6 meses a 1ao N1
recta/curva,1ao a 2 aos N1-2 curva, 2aos a 5 aos N2 curva,
5aos > 8aos N2-3 curva.
Tomar en cuenta distancia en cm dentro dela va area para fijar la
cnula orotraqueal Prematuro 7-9cm, RN y <6meses 10-12cm (n tubo
x 3), >6meses a 1ao 12cm (n tubo x 3), 1ao a 2aos 13-14cm (n
tubo x 3), 2aos a 5 aos 14-16 cm (n tubo x 3), 5aos a 8aos 1618cm (n tubo x 3), >18aos 18-22cm (n tubo x 3). Para la distancia o
longitud de insercin del tubo endotraqueal tambin es vlido la regla
de 6+peso estimado.
La intubacin endotraqueal, es un procedimiento difcil, que puede
salvar la vida de un nio. Debe ser realizado por personal entrenado,
con prctica permanente. Se debe actuar con calma y seguridad.
Ventilar siempre antes, con mascarilla, bolsa de reanimacin y O2 al
100%. No se deben realizar intentos por ms de 30 segundos y no se
debe permitir que la frecuencia cardaca baje de 60 latidos/min o la
saturacin caiga a niveles inaceptables. Cada vez que se fracase,
volver a ventilar con bolsa y O2 al 100%. Antes de intubar se debe
aspirar secreciones u otro material de orofaringe utilizando cnulas
anchas, rgidas, de grueso calibre y punta roma que permitan aspirar
con facilidad (sonda K-60 o K-61). Tendremos en cuenta que la lengua
del nio es grande y tiende a desplazarse hacia atrs y a ocluir faringe
y va area, y que la glotis es alta y toda la va area, estrecha y
colapsable.
Cardiopulmonar
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C) Establecimiento y mantenimiento de un acceso vascular sumado a las drogas de reanimacin.

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Responsables
Enfermera
10 Mdico
Enfermera
11
Mdico
12
Medico
13
Mdico
14
Mdico
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El acceso vascular es vital en la RAP para la administracin de drogas y
fluidos.
Las drogas administradas por va perifrica deben ser seguidas de un
bolo de 5 a 10 ml. de solucin cristaloide que mueva la droga a la
circulacin central.
En un nio en PCR y que necesita rpidamente una va venosa y sta
no se obtiene a los tres intentos o en 90 segundos, la va intrasea es
un acceso confiable y que se puede lograr rpidamente, a menudo en
30 a 60 segundos. Pudiendo administrarse drogas, cristaloides,
coloides y productos sanguneos. (Superficie de la cara interna de la
tibia).
La expansin del volumen sanguneo es crtico en el paciente durante
la RAP, tanto en el paciente con trauma como en aqul con shock no
traumtico, tal como lo es en la deshidratacin grave o el shock
sptico. La expansin de volumen debe ser realizada con soluciones
cristaloides como solucin fisiolgica (cloruro de sodio al 0,9 %),
Hartman, voluven, en volumen de 20 ml/kg/dosis, pudiendo usarse
inclusive 60 ml/kg de volumen durante la primera hora. En pacientes
con shock hemorrgico, se sugiere reemplazo con sangre si el
paciente permanece en shock luego de infusin de 40 a 60 ml/kg de
solucin cristaloide. Se debe claramente sealar que en RAP la
solucin glucosada deber ser usada ante la sospecha o confirmacin
de hipoglicemia, en dosis de 0,5 a 1 gr/kg de peso.
Se entiende por desfibrilacin la despolarizacin asincrnica del
miocardio, la que est indicada en caso de fibrilacin ventricular o
taquicardia ventricular sin pulso.
Se deben aplicar tres choques de energa sucesivos. La dosis de
energa es de 2 Joule/kg para el primer choque y 4 Joule/kg para el
segundo y tercero.
Cardiopulmonar
Responsables
Mdico
16 Enfermera
17 Enfermera
18 Enfermera
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Luego, si no hay respuesta se deber aportar una dosis de epinefrina,
para luego entregar tres nuevos choques de 4 Joule/kg cada uno. Si no
hay respuesta, se deber administrar algn antiarrtmico como
Amiodarona, Lidocana o magnesio si se sospecha torsin de las
puntas. La secuencia debera ser: Reanimacin-Droga-ChoqueChoque-Choque y repetir. La cardioversin, que es una descarga de
energa sincronizada con el QRS, est indicada en un paciente
sintomtico (hipotenso, mal perfundido), que presenta taquicardia
supraventricular o ritmos ventriculares (taquicardia ventricular) para
llevarlo a ritmos sinusales. La dosis es de 0.5 a 1 joule/k.
Es de importancia anotar la hora y el tiempo que dura el RCP.
Normalmente en la RCP slo se perfundirn los fluidos necesarios
para mantener la va intravenosa y administrar frmacos. Sin
embargo, en algunas situaciones puede ser preciso efectuar
expansin de volemia, tales como la disociacin electromecnica o en
situaciones de hipovolemia aguda. Pueden utilizarse cristaloides como
el suero salino fisiolgico o el ringer lactato o coloides, dependiendo
de la disponibilidad y la causa de la hipovolemia. No deben
administrarse soluciones glucosadas, excepto en el periodo neonatal
o si existe hipoglucemia.

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Hoja
De
Aspiracin de secreciones en pacientes

con cnula orotraqueal
ELABORO
Fecha de revisin:
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Aspiracin de secreciones en
pacientes con cnula orotraqueal
Responsables
Enfermera
Enfermera
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Enfermera
3
Enfermera
4
Enfermera
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Para mantener limpias las vas areas, la aspiracin de secreciones es
un procedimiento efectivo cuando el paciente no puede expectorar
por s mismo las secreciones, ya sea a nivel nasotraqueal y
orotraqueal, o bien la aspiracin traqueal en pacientes con va area
artificial.
Este procedimiento ayuda a mantener la permeabilidad de las vas
areas, favorece la ventilacin respiratoria y previene las infecciones y
atelectacias ocasionadas por el acumulo de secreciones.
Se debe tomara en cuenta las condiciones del paciente y bajo criterio
mdico, si el paciente presenta trastornos hemorrgicos (coagulacin
intravascular diseminada, trombocitopenia, leucemia), edema o
espasmos larngeos, varices esofgicas, ciruga traqueal, ciruga
gstrica con anastomosis alta.
Corroborar que la toma de succin funcione, colocar bolsa de
aspiracin y tubos indicados, preparar el equipo de aspiracin de
secreciones, solucin para irrigacin, jeringa de 10 ml (para aplicacin
de solucin cloruro de sodio al 0.9% para fluidificar las secreciones),
seleccionar la sonda de aspiracin, guantes desechables estriles,
gafas de proteccin, gasas, cubrebocas y amb.
Evaluar la frecuencia cardiaca del paciente y auscultar los ruidos
respiratorios. Si el paciente est conectado a un monitor, vigilar
constantemente la frecuencia cardiaca y presin arterial, as como
valorar los resultados de gases arteriales. Es importante valorar
las condiciones del paciente, ya que la aspiracin debe
suspenderse para administrar oxgeno a travs de la respiracin
asistida manual.
Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar,
cuando esto sea posible.
Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiracin, ajustarlo
a: nios 95 a 110 mmHg y neonatos 50 a 95 mmHg.
Responsables
Enfermera
Enfermera
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Corroborar la funcionalidad del sistema de reanimacin, adaptado
al sistema de administracin de oxgeno a manual concentracin
del 100%.
Colocar al paciente en posicin semi-Fowler, con el cuello en
hiperextensin, si no existe contraindicacin.
Lavarse las manos.
Disponer el material que se va a utilizar siguiendo las reglas de
asepsia.
Colocarse el cubrebocas y las gafas protectoras.
Si el paciente est sometido a respiracin mecnica, probar para
asegurarse, que no existe dificultad para desconectarse con una
mano del ventilador o amb.
Activar el aparato de aspiracin (o del sistema de pared).
Colocarse guante estril en la mano dominante. Puede colocarse
en ambas manos y considerar contaminado el guante de la mano
no dominante.
Con la mano dominante enrollar la sonda en la mano dominante.
Conectar la sonda de aspiracin al tubo de aspiracin,
protegiendo la sonda de aspiracin con la mano dominante y con
la otra embonar a la parte de entrada del tubo del aspirador,
comprobar su funcionalidad oprimiendo digitalmente la vlvula de
presin.
Desconectar al paciente del ventilador, del orificio de entrada del
tubo endotraqueal, u otra fuente de oxigenacin. Poner la
conexin del ventilador sobre una compresa de gasa estril y
cubrirla con un extremo de la misma para evitar el escurrimiento,
con esta medida se previene la contaminacin de la conexin.
N
Responsables
Enfermera
Enfermera
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Ventilar y oxigenar al paciente antes de la aspiracin para
prevenir la hipoxemia, con el amb de 4 a 5 respiraciones,
intentando alcanzar el volumen de ventilacin pulmonar del
paciente. En caso de que el paciente respire en forma
espontnea, coordinar las ventilaciones manuales con la propia
inspiracin del paciente. Al intentar ventilar al paciente en contra
de sus propios movimientos respiratorios se puede producir
barotrauma (lesin pulmonar debida a presin). Este
procedimiento de preferencia realizarlo por dos enfermeras (os).
Lubricar la punta de la sonda con el agua de irrigacin.
Introducir la sonda de aspiracin en el orificio del tubo de
traqueostoma o endotraqueal (segn corresponda) suavemente,
durante la inspiracin del paciente, hasta encontrar una ligera
resistencia.
Realizar la aspiracin del paciente, retirando la sonda 2 - 3 cm,
una vez introducida (para evitar la presin directa de la punta de
la sonda) mientras se aplica una espiracin intermitente
presionando el dispositivo digital (vlvula de presin) utilizando la
mano no dominante. Durante la aspiracin se realizan
movimientos rotatorios con la sonda, tomndola con los dedos
pulgar e ndice. La aspiracin continua puede producir lesiones de
la mucosa, limitar de 10 a 15 segundos que es el tiempo mximo
de cada aspiracin. Si existe alguna complicacin suspender el
procedimiento.
Oxigenar al paciente utilizando el amb conectado al sistema de
administracin de oxgeno al 100%, realizando de 4 a 5
ventilaciones manuales, antes de intentar otro episodio de
aspiracin.
En este momento se puede administrar en la trquea la solucin
salina a travs de la va area artificial si las secreciones son
espesas. Inyectar de 3 a 5 cm de solucin durante la inspiracin
espontnea del paciente y posteriormente oxigenar al paciente
con el propsito que al realizar la reanimacin manual, con ello se
estimula la produccin de tos y se distribuye la solucin logrando
despegar las secreciones.
N
Responsables
Enfermera
10
11 Enfermera
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De
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Aspirar las secreciones de acuerdo a las instrucciones anteriores.
Limpiar la sonda con una gasa estril y lavar la sonda en su
interior con solucin para irrigacin.
Continuar con la aspiracin de secreciones, hasta que las vas
areas queden sin secreciones acumuladas, realizando la
reanimacin manual entre cada aspiracin. Otorgar de cuatro a
cinco ventilaciones, con esto se permite la expansin pulmonar y
previene la atelectasia.
Conectar nuevamente al paciente al ventilador u otro dispositivo
de suministro de oxgeno.
Desechar el material de acuerdo a lo estipulado en la NOM 087ECOL-1995.
Aspirar las secreciones orofarngeas utilizando una nueva sonda
de aspiracin.
Observar y valorar la cifra de los signos vitales en el monitor, y/o
realizar la tcnica de verificacin.
Auscultar el trax y valorar los ruidos respiratorios.
Realizar la higiene bucal del paciente.
Documentar en la sabana de enfermera la fecha, hora y
frecuencia de la aspiracin de las secreciones y la respuesta del
paciente. Asimismo, anotar la naturaleza y caractersticas de las
secreciones en lo que se refiere a su consistencia, cantidad, olor y
coloracin.
El sistema de aspiracin con circuito cerrado. En ste, la sonda de

aspiracin est contenida en la tubera que es parte del aparato de
ventilacin. El sistema cerrado de aspiracin permite realizar la
tcnica sin el uso de guantes y sin desconectar al paciente del
ventilador. Las ventajas que presenta son eliminar la desconexin del
ventilador, disminuir la exposicin del personal de enfermera a los
desechos corporales (secreciones), el catter puede utilizarse por 24
horas y ahorra tiempo. La desventaja es que existe un peso agregado
al sistema, incrementando la traccin sobre la va respiratoria
artificial, por lo que se requiere asegurar y estabilizar el tubo
endotraqueal. Entre cada aspiracin el paciente recibe de cuatro a
cinco respiraciones de oxgeno al 100% a travs del ventilador
mecnico.
N
Responsables
Enfermera
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13 Enfermera
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La sonda utilizada para aspirar la trquea, no debe utilizarse para
aspirar la nariz y la boca, la tcnica de aspiracin se debe realizar
suavemente, ya que la aspiracin en forma vigorosa (brusca) puede
interrumpir la barrera protectora de moco y producir abrasiones
locales, aumentando la susceptibilidad a la infeccin.
El cambio del equipo de aspiracin es por turno, mientras transcurra
el tuno la sonda no debe de quedar con agua en el frasco mientras no
es utilizada ya que los microorganismos se proliferan rpidamente en
la humedad.

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Dilucin de medicamentos RCP
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Fecha de revisin:
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Dilucin de
Medicamentos RCP
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Oxigeno: Lo primero es corregir la hipoxemia y aportar O2 al 100% de
inmediato, sin importar la etiologa del Paro Cardiorespiratorio.
Midazolam: es un sedante. Presentacin: 3ml en 15 mg (1ml = 5mg),
diluir 15mg en 15ml de solucin salina o agua destilada cada
1ml=1mg, va de administracin: intravenosa 0.2mg/kg bolos lentos
hasta conseguir el efecto deseado ejemplo 0.2 x 5kg = 1mg
Incompatibilidad: aminofilina, bicarbonato, ceftazidima, dobutamina,
fenobarbital, furosemida, ranitidina.
Vecuronio: Es usado principalmente para producir relajacin del
msculo esqueltico durante la intubacin orotraqueal. Presentacin:
4mg (con un diluyente de 2ml) diluirlo en 8ml de agua destilada cada
1ml=.5mg, va de administracin: intravenosa dosis indicada
0.1mg/kg ejemplo. 0.1 x 5kg = .5mg incompatibilidad: aumenta su
accin con medicamentos como: aminoglicsidos, clindamicina,
narcticos.
Adrenalina: el objetivo que se pretende es lograr una adecuada
estimulacin de la actividad elctrica cardiaca. Presentacin: 1mg en
1ml, va de administracin: endotraqueal= sin diluir, dosis
recomendada 0.1mg a 0.2mg/kg, va Intravenosa= 1amp +9 ml de
agua destilada o solucin salina 0.9%, 1ml=0.1mg, ejemplo: .1 x
5kg=0.5mg de la solucin preparada, incompatibilidad: aminofilina,
bicarbonato, fenobarbital, ampicilina.
Atropina: Aumenta la frecuencia cardaca y conduccin aurculoventricular. Presentacin: 1mg en 1ml, va de administracin:
Intravenosa= 1amp +9 ml de agua destilada o solucin salina 0.9%,
1ml=0.1mg, dosis indicada: 0.02mg/kg/dosis, ejemplo: .02 x 5kg=1ml
de la solucin preparada.
Dilucin de
Medicamentos RCP
Responsables
Enfermera
Enfermera
7
Enfermera
8
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Hoja
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Bicarbonato: Slo debe utilizarse en paro prolongado, tras utilizar el
resto de recursos (ventilacin, masaje, adrenalina), o cuando se
confirme acidosis severa (pH < 7,10). 1 dosis 1mEq/kg; luego
0.5mEq/kg (administrar diluido al 1:1). Presentacin mpula 10 ml.
1ml=1mEq de la dilucin cada ml = .5 mEq. Va de administracin:
intravenosa, ejemplo 1x5kg=5meq, incompatibilidad: ampicilina,
anfotericina B, adrenalina, calcio, cefalotina, cefotaxima, dobutamina,
dopamina, insulina, isoprotenerol, metaciclina, midazolam, nutricin
parenteral.
Calcio: Est indicado nicamente en la PCR asociada a hipocalcemia,
hiperpotasemia, hipermagnesemia o sobredosis de bloqueantes del
calcio. Presentacin mpula 10 ml. Va de administracin:
intravenosa. La dosis que se ha de administrar es de 0.2 ml/kg de
cloruro clcico al 10%, que equivale a 5.4 mg/kg de calcio elemental.
No debe emplearse el gluconato clcico, ya que ste debe ser
previamente metabolizado en el hgado para convertirse en calcio
inico. Sin diluir, lentamente, incompatibilidad: Sulfato de magnesio.
Desfibrilacin: La fibrilacin y taquicardia ventricular slo se
encuentran en el 10% de los casos. El mtodo de eleccin es el
choque elctrico. Este mtodo no es eficaz en la asistolia.
La dosis inicial es de 2 J/ kg que debe ser repetida y doblada a 4 J/kg
si no es eficaz.
Se deben utilizar palas peditricas en nios con menos de 10 kg de
peso.
Se aplica una pala en la parte superior de hemitrax derecho, por
debajo de la clavcula y la otra sobre la punta del corazn, a la
izquierda de la mama izquierda.
Se debe utilizar siempre un gel conductor.
Si despus de 2 ciclos de 3 choques no ha revertido la fibrilacin o
la taquicardia ventricular sin pulso, se administrar lidocana o
Amiodarona.
Dilucin de
Medicamentos RCP
Responsables
Enfermera
Enfermera
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Lidocana: Est indicada en situaciones de taquicardia ventricular,
fibrilacin ventricular o extrasstoles ventriculares. Sin embargo, hay
que considerar que las arritmias ventriculares en nios son poco
frecuentes, siendo la taquicardia y fibrilacin ventricular la causa de
menos del 10% de las PCR. Presentacin 1% 10mg/1ml. Va de
administracin: Intravenosa en bolo sin diluir, la dosis recomendada
de lidocana es de 1 mg/kg, seguido de perfusin continua a 20-50
mcg/kg/min.
Glucosa: Slo debe administrarse en caso de hipoglucemia, a dosis de
0.5 a 1 g/kg, en forma de glucosa al 10%. Si usamos la va de
administracin: Intravenosa administrar a ritmo de 1 cc/min. Se
define como hipoglucemia a los valores de glucosa < 50 mg/dl en
nios, < 40 mg/dl en lactantes, < 30 mg/dl en RNT, < 20 mg/dl en
RNPT exista o no sintomatologa asociada.

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PLANES A, B Y C DE MANEJO DEL NIO

CON DIARREA
ELABORO
Fecha de revisin:
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PLANES A, B Y C DE MANEJO DEL

NIO CON DIARREA
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Se define a la diarrea como el aumento de la frecuencia, contenido lquido, y volumen de las heces. Es una
enfermedad tpicamente estacional, con muy pocos casos en invierno y una elevada demanda de atenciones
en verano. El enteropatgeno en nios hospitalizados por diarrea es el rotavirus. Por otra parte, se asla con
mayor frecuencia: Escherichia coli enteropatognica (ECEP), Shigella, Giardia lamblia, Campylobacter jejuni.
N
1
Responsables
Enfermera
Enfermera de observacin
Enfermera
Medico
Enfermera
Enfermera
Pesar al paciente y toma de signos vitales registrar en la hoja de
enfermera y pasarlo a la sala de observacin.
Identificar signos y sntomas como el comienzo brusco con vmitos y
fiebre, a los que sigue la diarrea, que dura de 5 a 7 das.
En general, cualquier tipo de deshidratacin ya sea leve o moderada
puede corregirse sin problemas por la va oral, usando la terapia de
rehidratacin oral (TRO)
Toma de laboratorios. Habitualmente se toma al ingreso una muestra
fecal para investigar la presencia de rotavirus. La deshidratacin con
acidosis es la complicacin ms comn de la diarrea aguda. Debido a
que el contenido intestinal presenta altas concentraciones de sodio y
cloruros.
Control de lquidos estricto. Cuando las prdidas de agua corporales
son inferiores a 40-50 ml/kg de peso corporal. Hasta este lmite de
prdida, aproximadamente, los signos clnicos objetivos de
deshidratacin son pocos. Vigilar signos y sntomas: en primer lugar
no se observa an sequedad de las mucosas o disminucin de las
lgrimas. Sin embargo, puede haber aumento en la velocidad del
pulso y una cierta palidez de la piel. El paciente se aprecia, adems,
algo sediento. En estos casos es correcto hablar de deshidratacin
"inaparente". Cuando la deshidratacin alcanza prdidas de lquido
corporal de 50 a 100 ml/kg de peso, se considera como deshidratacin
"moderada" y si las prdidas superan los 100 ml/kg de peso se habla
ya de deshidratacin "grave". Ver tabla en anexox.
En la historia clnica de la enfermedad es esencial indagar sobre:
duracin de la enfermedad; caractersticas de las deposiciones;
frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas; presencia y
frecuencia de vmitos; presencia de fiebre, irritabilidad, decaimiento,
estado de conciencia, sed; capacidad o no de recibir alimentos y
lquidos; tipo y volumen de los alimentos recibidos; normalidad o no
de la diuresis, distensin abdominal marcada, edema, etc.

NIO CON DIARREA
N
6
Responsables
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
10 Enfermera
11 Mdicos
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Pesar al nio, puesto que as podr objetivarse si sufri o no una
prdida de peso importante durante la diarrea.
Para minimizar los efectos adversos de la diarrea, la alimentacin
debe continuar durante la enfermedad, ofrecindole al nio tanto
como desee comer. Ha sido bien documentado que la recuperacin
nutricional es superior cuando se les ofrece a los nios una ingesta
diettica liberal durante la diarrea, que cuando se les restringe la
alimentacin. La alimentacin continuada provee de protenas y
energa al paciente evitando as las carencias, ayuda a regenerar la
mucosa intestinal y evita la suspensin de la lactancia materna.
En no ms del 5 al 10% de los lactantes hospitalizados con diarrea se
requiere usar soluciones intravenosas adicionales. Las causas
principales para la rehidratacin intravenosa son: shock hipovolmico
por deshidratacin grave, leo paraltico, estado de coma y
convulsiones. Tambin puede suceder que las prdidas fecales o por
vmitos excedan con mucho los volmenes que se pueden aportar
por boca. Esto ocurre cuando los flujos fecales son superiores a 10
ml/kg/hora o si hay 4 o ms vmitos de gran volumen en una hora.
Los restantes pacientes pueden ser en su totalidad tratados
exitosamente con soluciones de rehidratacin oral. Cuando es
necesario recurrir a la terapia intravenosa de urgencia, debido a una
deshidratacin grave, sta debe complementarse usando la va oral
con SRO, tan pronto se haya repuesto la carencia de lquidos por va
parenteral.
El hecho de acortar el perodo de rehidratacin permite que el
paciente recupere la normalidad de sus funciones en un perodo
relativamente breve. Con ello, entre otras cosas, el paciente recupera
pronto el apetito, lo que permite suministrarle cantidades normales
de alimento con la misma densidad energtica que reciba antes de
enfermar.
Segn la concentracin de sodio en el suero, la deshidratacin se
clasifica en tres tipos: isonatrmica, (131 a 149 mEq/L); hiponatrmica
(< 130 mEq/L) e hipernatrmica (> 150 mEq/L). Desde luego que esta
clasificacin es convencional. Esta clasificacin, sin embargo, pretende
identificar las situaciones especiales que podran requerir de un
manejo clnico diferente.

NIO CON DIARREA
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Tratamiento del Nio con Diarrea Aguda: Rehidratacin y Realimentacin. Un esquema til para manejar
al nio con diarrea parte de evaluar el grado de deshidratacin y de la disponibilidad de la va oral, segn lo
cual se selecciona uno de los planes de tratamiento siguientes:
Plan de tratamiento A: para prevenir la deshidratacin en nios sin deshidratacin clnica.
N
Responsables
12 Enfermera
13 Enfermera
14 Mdicos
Los pacientes con deshidratacin sin shock pueden ser tratados
exitosamente por la va oral usando la solucin de rehidratacin oral
(SRO),medidas a seguir aumentar la ingesta de lquidos y mantener la
lactancia materna; seguir dando los alimentos habituales - incluyendo
leche de vaca - y observar al nio para identificar a tiempo los signos
de deshidratacin u otros problemas. Los lquidos a suministrar
pueden ser alimentos caseros: agua de arroz, sopas de cereales y
pollo, yogurt, o bien soluciones de rehidratacin oral con 30 a 60
mEq/lt de sodio. Estn contraindicadas las bebidas carbonatadas y
jugos industriales, por su elevada osmolaridad y alto contenido de
hidratos de carbono. Los nios menores de dos aos deben recibir
alrededor de 50 a 100 ml de SRO despus de cada evacuacin
diarreica; en los nios de ms edad se puede usar el doble de ese
volumen.
La administracin de Soluciones de Rehidratacin Oral debe hacerse
en forma gradual y fraccionada, usando taza y cuchara o gotario. No
se aconseja, en principio, emplear biberones porque los volmenes
relativamente grandes as ofrecidos puede inducir el vmito en el
nio.
Como regla general, ningn paciente en el Plan A, algunos pacientes
del Plan B, y todos los pacientes en el Plan C, son admitidos al
hospital.

NIO CON DIARREA
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Plan de tratamiento B: para tratar la deshidratacin mediante el uso de SRO en pacientes con
deshidratacin clnica sin shock
N
Responsables
11 Enfermera
12 Enfermera
Se basa en la necesidad de suministrar, durante un perodo corto de
rehidratacin, un volumen de lquidos que sirva para remplazar el
dficit de agua y electrolitos causadas por la diarrea y/o vmitos. En
este caso, se propone emplear entre 50 y 100 ml/kg durante las
primeras 4 a 6 horas cada 30. El paciente tiende a dejar de beber la
solucin tan pronto se rehidrata, puesto que sus mecanismos
homeostticos ya funcionan con eficiencia. Esta fase de rehidratacin
puede ser ejecutada en cualquier sala que cuente con un mnimo de
personal entrenado en la supervisin de rehidratacin, la que ser
efectuada por las propias madres de los pacientes. Cuando el nio
est bien hidratado, se pasa a la fase de mantenimiento, que ha sido
antes descrita (Plan A).
Despus de 4 horas, revaluar al nio cuidadosamente. Luego,
seleccionar el plan apropiado.
Si no hay signos de deshidratacin, pasar a Plan A.

Si todava hay deshidratacin, repetir Plan B pero empezar a
ofrecer alimentacin, tal como se detalla en plan A.
Si han aparecido signos de deshidratacin grave, pasar a Plan
C.
Dar a la madre SRO para que le sea administrada al paciente
en la casa.
Dar a la madre instrucciones sobre como realimentar al
paciente, (segn el Plan A)

NIO CON DIARREA
P
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51
Plan C: Para tratar deshidratacin grave de inmediato.

N
Responsables
13 Enfermera
14 Enfermera
15 Enfermera
Empezar con lquidos intravenosos. Dar 100ml/kg de solucin
Hartman. Si el paciente puede beber, dar solucin de rehidratacin
oral (SRO) mientras est pasando la infusin iv. Los lquidos
intravenosos se dan de la siguiente manera: Lactantes menores de un
ao Inicialmente, dar 30 ml/Kg en 1 hora repetir una vez ms si el
pulso radial no es detectable o todava es muy dbil. Luego, dar 70
ml/Kg en 5 horas. Nios mayores de un ao Inicialmente, dar 30
ml/Kg en 30 minutos repetir una vez ms si el pulso radial no es
detectable o todava es muy dbil. Luego, dar 70 ml/Kg en 2 horas y
media.
Evaluar nuevamente al paciente cada una o dos horas. Si la
hidratacin no ha mejorado, aumentar la velocidad de goteo.
Dar tambin SRO (alrededor de 5 ml/kg/hora) tan pronto como el
paciente pueda beber: habitualmente despus de 3 a 4 horas en
menores de un ao o despus de 1 a 2 horas en pacientes mayores.
Despus evaluar nuevamente al paciente. Luego, elegir el plan
apropiado para continuar tratamiento (plan A, B, C).
Si no se puede comenzar con lquidos intravenosos (iv) de inmediato
colocar una sonda nasogstrica (sng):
Iniciar rehidratacin por sng usando SRO: dar 20 ml/kg/hora por 6
horas (total de 120 ml/kg).
Re-evaluar al paciente cada 1 2 horas. Si hay vmitos repetidos o
distensin abdominal creciente, dar la SRO ms lentamente. Si la
hidratacin no ha mejorado despus de 3 horas, colocar terapia iv.
Repetir una vez ms si el pulso radial no es detectable o todava es
muy dbil.
Evaluar nuevamente al paciente cada una o dos horas. Si la
hidratacin no ha mejorado, aumentar la velocidad de goteo.
Dar tambin SRO (alrededor de 5 ml/kg/hora) tan pronto como el
paciente pueda beber como se indica en el paso anterior.

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Hoja
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Cuidados de enfermera a paciente con

problemas respiratorio
ELABORO
Fecha de revisin:
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Cuidados de enfermera a paciente

con problemas respiratorios
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Laringotraqueobronquitis obstructiva: es una de las causas ms frecuentes de obstruccin de la

va area. El agente etiolgico ms comn es el virus parainfluenza tipo 1 y 2, aunque otros agentes
virales se pueden encontrar (VRS, Influenza, rinovirus, etc).
N
Responsables
1 Enfermera
Enfermera
Enfermera
Toma de signos vitales y una exploracin fsica cefalocaudal nos va a
permitir conocer el estado del paciente para implementar las acciones
de enfermera de forma inmediata.
Identificacin de los signos y sntomas: se presenta en nios de 6
meses a tres aos, hay obstruccin subglotica, su inicio es de forma
gradual, tos perruna, voz ronca y frecuencia respiratoria aumentada.
Acciones de enfermera en pacientes con croup viral:
1.
Posicin fowller o semi fowller.
2.
Aspiracin de secreciones para permeabilizar la va area y
tener un mejor efecto del tratamiento.
3.
Aire fro.
4.
Oxgeno en los casos de presentar hipoxemia.
5.
Hidratacin adecuada, a tolerancia.
6.
Nebulizaciones de adrenalina racmica o adrenalina comn.
7.
Corticoides sistmicos indicacin medica.
8.
Corticoides inhalatorios: Fluticazona y budesonide.
9.
Va area artificial: En pacientes con obstruccin grave, que
no responde a tratamiento mdico, se puede requerir de intubacin
y conexin a ventilacin mecnica. Otras alternativas de urgencia
son la puncin trancricodea y en casos extremos la traqueostoma.
Los requerimientos para el tratamiento de nebulizaciones en un
episodio de laringotraqueobronquitis aguda son:
Gas: Aire u Oxgeno
Flujo: 6-8 L/min.
Tiempo: 10 min.
Volumen total: Diluir medicamento en suero fisiolgico 0.9 % hasta
completar 4 cc.
Dosis: Adrenalina racmica: 0.05 ml/kg/dosis. Vol. mnimo: 0.3 ml Vol.
mximo: 1.0 ml.

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Neumona: Es una enfermedad comn de la infancia. Generalmente ocasionada por virus, y el ms

frecuente es el Virus Respiratorio Sincitial (VRS).
N
Responsables
4 Enfermera
5
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
10 Enfermera
11 Enfermera
Identificacin de los sntomas: Dificultad respiratoria manifiesta,
fiebre, tos y sobretodo afectacin del estado general.
Cuidados
exclusivamente
antitrmico,
electroterapia
y
oxigenoterapia.
Observacin minuciosa de respiraciones, funcionalidad cardiaca,
temperatura corporal, color de la piel y valoracin de ruidos
respiratorios.
Con frecuencia cambios posturales e incluso fisioterapia respiratoria
mediante drenajes posturales y percusiones (clapping).
El Clapping es una tcnica de percusin pasiva que se emplea en
fisioterapia respiratoria para limpieza bronquial, la cual est basada
en dar un palmoteo con las manos huecas sobre la pared torcica. El
movimiento de la mano se debe imprimir a partir de la mueca y no
del codo, dejndola relajada consiguiendo golpes secos, rtmicos y
suaves, as como tambin deber usar toda la fuerza del cuerpo para
realizar la tcnica, por lo que ste debe adoptar una postura ptima
para no fatigarse. En cuanto a la posicin del paciente, habitualmente
se le realizar el clapping en decbito lateral, y es importante que el
enfermo est relajado y que la tcnica no sea dolorosa.
La finalidad bsica de la tcnica es la movilizacin rpida del moco,
estimulando la tos, con lo que se favorece la expectoracin y la
expulsin de las secreciones del rbol bronquial.
En nios pequeos es ms adecuado usar vibraciones, ya que el
Clapping puede resultar un poco violento, y stos no estn ausentes
de sus riesgos.
En general, la fisioterapia respiratoria est totalmente contraindicada
en:
Neumotrax no drenado
Procesos sangrantes agudos

P
Hoja
De
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El asma: es una enfermedad crnica, que requiere atencin para toda la vida, que afecta al
aparato respiratorio. En ella se produce una inflamacin de los bronquios que llevan el aire a los
pulmones, debido a la irritacin que produce ciertos estmulos como el polen, la contaminacin, el
humo, las emociones, la risa, el ejercicio, algunas medicinas etc.
N
Responsables
12 Enfermera
13 Enfermera
Identificar signos y sntomas como la inflamacin persistente de la va
area que causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
sensacin de opresin torcica, falta de aire al respirar y tos de
predominio nocturno o matutino.
La inflamacin de la va area que ocasiona edema, hipersecrecin y
broncoconstriccin, y, como consecuencia de ello, una limitacin al
flujo areo con zonas de atelectasia e hiperinsuflacin y, finalmente,
una alteracin de la relacin ventilacinperfusin,que producir
hipoxia e hipercapnia
14 Enfermera
Todos los pacientes deben recibir oxgeno inicialmente para lograr una
saturacin de oxgeno arterial del 90% o ms.
15 Enfermera
El uso de un nebulizador que convierte el medicamento para el

asma en un vapor que se inhala.
16 Enfermera
Eliminar los desencadenantes es importante saber qu cosas

empeoran el asma.
Administrar medicamentos a travs de una vena (por va intravenosa).
Adrenalina: solucin para uso SC/NEB; amp 1 mg/ ml.Dosis: NEB: 0,1
mg/kg, SC: 0,01 mg/kg, repetir cada 20 min x 3.
Budesonide: solucin para NEB 0,25 mg/3 ml. Dosis: 0,5 mg cada 20
minutos por 3-6 dosis
Hidrocortisona: solucin para uso IV/IM. Dosis: inicial 5-7 mg/kg, luego
3 mg/kg c/6 h.
Ipratropio: solucin para NEB 0.25 mg/ml (20 gotas/ml). Dosis: 40
gotas NEB, puede mezclarse con betaagonistas nebulizados.
Ipratropio/fenoterol: solucin para NEB 0,25 mg ipratropio/0,5 mg
fenoterol (20 gotas/ml). Dosis: 20 gotas en nios, 40 gotas en
adolescentes. INH: 4 a 8 inhalaciones por dosis.
Metilprednisolona: solucin para uso IV/IM. Dosis: inicial 2 mg/kg,
luego 1 mg/kg c/6 h.
Enfermera
17 Medico

N
Responsables
18 Medico
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Oxgeno: administrar inicialmente 100%, para mantener Sat. O2 > 90%
o revertir cianosis
Prednisona/prednisolona: tabletas 5 mg, 50 mg, solucin 13,5 mg/ml.
Dosis: 2 mg/kg VO
Salbutamol: solucin para NEB 0,1% (2,5 mg/2,5 ml). Dosis: NEB 0,10,3 mg/kg (2,5 mg en nios, 5 mg en adolescentes) cada 20 min. NEB
continua: 0,5-1 mg/h (5 mg/h en nio, 10 mg/h en adolescentes). INH:
4 a 8 inhalaciones por dosis.
Sulfato de magnesio: solucin para uso IV 50% (500 mg/ml). Dosis: 5075 mg IV en 100 ml solucin IV en 30 min. Repetir c/ 6 h de ser
necesario.
Terbutalina: solucin para uso IV/SC/NEB, 0,5 mg/ml (amp 1 ml).
Dosis: NEB: 0,1 mg/kg, SC: 0,01 ml/kg, repetir cada 20 min x 3. IV: 10
g/kg en 10 min, diluido en 10 ml, mantenimiento de 0,5 g/kg/min,
titular a 0,2 g/kg/min, dosis efectiva usualmente 3-6 g/kg/min.

P
Hoja
De
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Cuidados de enfermera a pacientes con

problemas neurolgicos.
ELABORO
Fecha de revisin:
REVISO
Cuidados de enfermera a pacientes

con problemas neurolgicos.
N
Responsables
1 Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
P
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El examen del paciente neurolgico crtico se constituye de cinco
componentes importantes para su exploracin: La valoracin del nivel
de conciencia de la funcin motora, de ojos y pupilas, del patrn
respiratorio y de las constantes vitales.
La evaluacin de contenido de la conciencia o conocimiento
pertenece a las funciones superiores y permite a los pacientes
orientarse hacia las personas, el tiempo y el espacio.
Requiere que el paciente responda a una serie de cuestiones, un
cambio en sus respuestas revelar un aumento en el nivel de
confusin y orientacin, y puede significar el inicio del deterioro
neurolgico.
La escala de coma de Glasgow es el instrumento ms utilizado para
valorar el estado de conciencia, consiste en otorgar una calificacin
numrica a la respuesta del paciente en tres categoras: Apertura de
ojos, respuesta motora y verbal. La mayor puntuacin es de 15 y la
menor es de 3. Pacientes con una puntuacin de 7 menos indica
estado de coma. Esta escala nos proporciona datos slo del nivel de
conciencia y no debe considerarse como una valoracin neurolgica
completa.

con problemas neurolgicos.
P
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De
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Alteracin de la perfusin tisular al tejido cerebral, relacionada con el aumento

de la presin intracraneal.
N
5
Responsables
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
10 Enfermera
11 Enfermera
12 Enfermera
13 Enfermera
14 Enfermera
15 Enfermera
Mantener la TA dentro de valores normales mediante la
administracin de expansores del plasma, vasopresores o
antihipertensivos prescritos en el tratamiento mdico.
Valorar los datos de aumento de la PIC y enclavamiento cerebral, en
caso de presentarse dar aviso inmediatamente al mdico y prepararse
para iniciar medidas de tratamiento urgente. La PIC debe mantenerse
en valores por debajo de 20 mmHg.
Implementar medidas para disminuir la PIC por medio de elevacin de
la cabecera de la cama entre 30-45 para facilitar el retorno venoso,
mantener cabeza y cuello en posicin neutra, evitar la flexin extrema
de la cadera, atendiendo la indicacin mdica de administracin de
esteroides y agentes osmticos y diurticos, drenaje de LCR si existe
una ventriculostoma, ayudar al paciente en su movilizacin en cama
para evitar giros bruscos y maniobras de valsalva (es cualquier intento
de exhalar aire con la glotis cerrada o con la boca y la nariz cerradas).
Mantener las vas areas permeables y ventilacin adecuada con
apoyo de oxgeno para prevenir hipoxemia e hipercapnea.
Mantener las cifras de gasometra arterial con PaO2 > 80 mmHg,
PaCO2 entre 25-35 mmHg y pH entre 7.35 7.45.
Evitar las aspiraciones de secreciones ms all de 10 segundos,
hiperoxigenar e hiperventilar antes y despus de aspirar.
Planificar los cuidados y actividades en relacin con la respuesta de la
PIC a las medidas instaladas, permitiendo que el paciente repose un
tiempo pertinente entre una actividad y otra.
Mantener la normotermia con medidas de control fsico de
hipotermia e hipertermia.
Vigilar y controlar las convulsiones en colaboracin mdica con medidas
profilcticas y anticonvulsivantes en caso necesario.
Administrar los medicamentos sedantes, barbitricos y relajantes
musculares para disminuir el metabolismo cerebral de acuerdo a las
indicaciones del mdico.
Asesorar al paciente si es posible por su estado de conciencia y a los
miembros de su familia. Mantener una atmsfera tranquila y evitar
temas de conversacin que generen estrs en ambos.

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De
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insuficiencia renal aguda
ELABORO
Fecha de revisin:
REVISO

con insuficiencia renal aguda
N
1
2
Responsables
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
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Tomar las constantes vitales
Miccin del enfermos, para recoger y observar el aspecto de la orina.
El aspecto normal de la orina es amarillento, puede ir del amarillo paja
a un amarillo de color mbar.
A veces nos podemos encontrar con orina de color coca cola, rojiza
(hemorragia en el aparato urinario). Una orina de color coca-cola
puede ser una hemorragia a nivel del glomrulo, es decir, nos indica
tambin hemorragia. Nos podemos encontrar con una orina color
verde fuerte, puede ser por una infeccin o por problemas hepticos.
Si el aspecto de la orina es turbio indica infeccin urinaria. Tambin
nos hemos de fijar en el olor de la orina, puede ser una orina dbil o
fuerte. Si la orina hace olor a manzana cida indica glucosa en la orina
(Diabetes).
Alteraciones que podemos detectar en el volumen de la orina
Volumen de orina normal 1500-200ml/en 24h.
Situaciones de poliuria + de 2500 ml en 24h.
Diabetes ( los niveles azcar le hacen beber mucha agua,
orinan mas)
Oliguria cuando el volumen de orina oscila entre 400-100
ml/24h.
Anuria menos de 100ml/24h.
Dentro de la valoracin del enfermo tendremos en cuenta otros
parmetros. Polaquiuria: frecuencia de orina y en poca cantidad.
Nicturia: volmenes de orina nocturno superiores a los diurnos.
Escozor al miccionar. Dolor al miccionar = disuria. Si hay urgencia al
miccionar. Detectar si hay incontinencia en el enfermo. Es necesario
comentar y observar la orina. En ocasiones hemos de recoger una
muestra de orina, en la primera hora de la maana porque esta mas
concentrada y nos aporta mas informacin. Una vez recogidas las
muestras se enviaran de inmediato al laboratorio y si no se refrigera
a 4C, porque la orina es un buen caldo de cultivo. Manifestaciones
gastrointestinales como vmitos, diarreas, nauseas, leo-paraltico.
Frecuentemente la patologa renal se acompaa de patologa o
alteraciones gastrointestinales.

N
4
Medico
Responsables
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Mdicos
P
Hoja
De
9
41
51
Solicitud de una radiologa simple de abdomen para localizar localiza
la posicin del rin.
Urocultivo de orina a ser posible a realizar en la primera miccin de la
maana y se ha de hacer con la porcin intermedia de la miccin.
Primero de todo higiene de los genitales, si el enfermo inicia la
miccin la primera miccin inicial no la queremos porque arrastra los
grmenes habituales de la uretra a continuacin le pediremos que
interrumpa la miccin y esta miccin se har dentro del frasco. La
ltima parte de la miccin si es mujer no pasa nada, pero su es
hombre no la queremos porque arrastra resto prostticos. El frasco es
estril y la manipulacin ha de ser correcta. Tapn de rosca hacia
arriba una vez abierto.
Anlisis de sangre: Urea/BUN, creatinina, acido rico, electrolitos
plasmticos. Estos los toma el medico pero si esta indicado la
canalizacin los toma la enfermera durante el procedimiento. La
creatinina es el mayor indicador de la funcin renal, Ha de haber poco
en sangre y mucho en orina. Tambin se pedir una hematolgica
completa, HB, Hto. Hay muchas patologas renales que cursa con
anemia. Tambin se pedirn los factores de coagulacin y gasometra
arterial esta ltima puede ser venosa.
Se ha de determinar la cantidad de creatinina en 24horas dentro de la
orina. Como se recoge la orina de 24H siempre se recoger en un bote
u el recipiente ha de estar limpio. Cogemos un intervalo 6 am se
empieza a recoger la orina entonces esta orina del da la primera
diuresis se tira, a partir de aqu todas la micciones se han de recoger y
al da siguiente a las 6 am se ha de recoger la miccin y se enva de
inmediato a laboratorio.
Grmenes que colonizan la va urinaria habitualmente: E.coli en el
80% de los caso. El 20% restante por otros grmenes: protozoos,
klebsiada, entero bacterias, serratia (propios del mbito
hospitalario). Si se produce por instrumentalizacin de vas:
pseudomonas. En menor frecuencia por bacterias Gram. +:
stphilococos aureus, epidermis faecalus. Tambin por hongos en
portadores de sondas en inmunodeprimidos.

N
9
Responsables
Enfermara
P
Hoja
De
9
42
51
Tomar constantes vitales. Vigilar diuresis y Valorar el aspecto de la
orina. Aumentar la ingesta de agua para favorecer la eliminacin de
grmenes. Recoger la muestra para hacer un uricultivo de forma
asptica y correcta. Hacer baos calientes de asientos porque el calor
relaja la musculatura y alivia los espasmos musculares y el dolor,
vigilar que el agua no queme y la sensibilidad al calor que tiene el
enfermo o tambin se le pueden aplicar compresas o toallas hmedas
son agua caliente.

P
Hoja
De
10
43
51

diabetes mellitus.
ELABORO
Fecha de revisin:
REVISO
Cuidados de enfermera a
pacientes con diabetes mellitus.
P
Hoja
De
10
44
51
Diabetes tipo 1: Este tipo de Diabetes aparece sbitamente y puede surgir a partir de las primeras semanas
de nacimiento hasta los 30 aos de edad, aunque es en el periodo de 5 a 7 aos, y durante la pubertad,
cuando la enfermedad tiende a ser ms comn. La Diabetes tipo 2 es hereditaria y ocurre cuando las
clulas resisten a la accin de la insulina.
N
Responsables
1 Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
4
Enfermera
La hiperglucemia es el trmino tcnico que utilizamos para referirnos
a los altos niveles de azcar en la sangre. El alto nivel de glucemia
aparece cuando el organismo no cuenta con la suficiente cantidad de
insulina o cuando la cantidad de insulina es muy escasa. Toma de
glicemia capilar.
La Diabetes Mellitus se acompaa de la aceleracin del proceso de
arteriosclerosis, y por tanto aumenta el riesgo de padecer
enfermedad coronaria. Aunque en los diabticos es ms frecuente
que concurran otros factores de riesgo cardiovascular. Toma de
tensin arterial.
Mantenimiento del equilibrio de lquidos y electrolitos. Se miden los
ingresos y las prdidas de lquidos y electrolitos, que se reponen por
va intravenosa segn prescripciones y se alienta el consumo oral de
lquidos si est permitido. Se vigilan los datos de laboratorio de
electrolitos sricos (en especial sodio y potasio), as como los signos
vitales para detectar posible deshidratacin (taquicardia, hipotensin
ortosttica).
En caso de requerir el suministro de lquidos intravenoso colocar una
solucin de mantenimiento como cloruro de sodio al 0.9 %.
El objetivo principal de la dieta es controlar la glucosa, pero tambin
debe tomarse en consideracin el estilo de vida del paciente, sus
antecedentes culturales, su nivel de actividad y sus preferencias en
cuanto a alimentos. Se requiere de un consumo calrico adecuado si
el paciente desea conseguir y mantener el peso deseado. Se le alienta
a ingerir todas sus comidas y bocadillos de acuerdo con la dieta del
diabtico. Se consulta al dietista para incluir bocadillos extra antes de
incrementar la actividad fsica. La enfermera debe asegurarse de que
se modifiquen las dosis de insulina en caso de que ser retrase la comida debido al diagnstico y a otros procedimientos.
Cuidados de enfermera a
pacientes con diabetes mellitus.
N
Responsables
5 Enfermera
P
Hoja
De
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51
La enfermera proporciona apoyo emocional y fija un horario para
estar con el enfermo que desea manifestar sus sentimientos, quiere
llorar o hacer preguntas acerca del nuevo diagnstico. Se disipa
cualquier malentendido del paciente o la familia con respecto a la
diabetes. Asimismo, se les ayuda a enfocarse en el aprendizaje del
cuidado personal. Se alienta al enfermo a realizar las actividades que
ms teme y se le asegura que la ansiedad desaparece una vez que se
realizan los procedimientos por primera vez, como inyectarse o tomar
las muestras para vigilancia de glucosa sangunea. Se le elogia cuando
emprende conductas de cuidado personal, incluso si an no domina
por completo la tcnica.

Hoja
De
Anexos
ELABORO
Fecha de revisin:
REVISO
46
51
Hoja
De
Anexos.
Tabla
Evaluacin del Estado de Hidratacin de un paciente con Diarrea (*)
Plan A
Plan B
Plan C
Condicin
General
Ojos
Lgrimas
Mucosas
orales
Sed
Pliegue
cutneo
Decisin
Bien, alerta
Irritable
Letrgico o inconsciente
Normales
Presentes
Hmedas
Algo hundidos
Ausentes
Secas
Muy hundidos y secos

Ausentes
Muy secas
Bebe
normalmente
Vuelve a su
estado normal
rpidamente
No tiene signos
de
deshidratacin
Bebe vidamente, est

sediento
Se retrae lentamente
Bebe mal o no es capaz de

hacerlo
Se retrae muy lentamente
Si tiene 2 o ms signos de
deshidratacin, incluyendo
al menos un signo
destacado, hay
deshidratacin clnica.
Pesar al paciente si es
posible y usar Plan B
Si tiene 2 o ms signos de
deshidratacin, incluyendo
al menos un signo
destacado, hay
deshidratacin grave.
Pesar al paciente si es
posible y usar Plan C,
URGENTE
Tratamiento Plan A
(*) Readings on Diarrhoea: A Student's Manual. WHO-Geneva, 1992
47
51
Anexos
Hoja
De
48
51
Anexos
Hoja
De
49
51
Conversiones:
Para convertir gramos a miligramos. Multiplique los gramos x
1000:
1 gramo = a 1000 mg.
10 gramos = a 10,000 mg.
Para convertir miligramos a gramos. Divida los miligramos
entre 1000:
1000 mg. = 1 gramo.
10,000 mg. = 10 gramos.
Para convertir litros a mililitros. Multiplique los litros x 1000:
1 litro = a 1000 ml.
10 litros = 10,000 ml.
Para convertir mililitros a litros. Divida los mililitros entre
1000:
1000 ml. = 1 litro.
10,000 ml. = 10 litros.
Anexos
1cc = 1 ml
1cc= 20 gotas
1cc = 60 microgotas
1 litro = 1000 ml
1gramo (g) = 1.000 miligramos (mg)
1 hora = 60 minutos
20 gotas = 60 microgotas
1 mg = 1.000 microgramos (g
Hoja
De
50
51

Hoja
De
Bibliografa
1
http://reanimovil.com/docpracticos/RCP/RCP-ERC-2006/RCP-B%202006reducida.pdf
2 http://rendiles.tripod.com/RCP.html
3 http://www.terra.es/personal/duenas/12.html
4 http://temasdeenfermeria.blogspot.com/2006/05/rcp-organizacin-de-lasmaniobras.html
5 http://www.mcgraw-hill.es/bcv/guide/capitulo/8448140893.pdf
6 http://www.aibarra.org/enfermeria/Profesional/temario/tablas.htm
7 http://www.salud.gob.mx/unidades/conava/edas/faqedas.htm
8 http://www.elergonomista.com/enfermeria/pediat1728.html
9 http://www.terra.es/personal/duenas/13.html
10 http://www.slideshare.net/jimenuska/enfermeria-enf-pediatricainsuficienciarenal-aguda
11 http://www.hden.sld.pa/pdf/Manejo_Ambulatorio_Diabetes_Mellitus.pdf
ELABORO
Fecha de revisin:
REVISO
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51

PROCEDIMIENTOD DE Urg

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