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Consejo

preconcepcional
general
Consejo
pregestacional
por patologa

CONTROL PRENATAL

Determinacin
edad gestacional

CONSEJO PRECONCEPCIONAL

Enfrentamiento
emesis en la
embarazada
Anemia en el
embarazo
Dolor pelviano en
el primer
trimestre
Flujo genital en la
embarazada

DIAGNSTICO DE EDAD GESTACIONAL

CAMBIOS FISIOLGICOS DEL EMBARAZO

Temario Obstetricia
Exmenes de
rutina
Diagnstico
antenatal

Prueba de
trabajo de parto
Indicacin de
MEFI
Interpretacin y
conducta ante
MEFI
Parto vaginal
despus de una
cesrea
Retencin de
hombros

EVALUACIN FETAL ANTEPARTO

TRABAJO DE PARTO

ECOGRAFA OBSTTRICA DE RUTINA

Anomalas del
LA
Polihidroamnios
(PHA)
Oligoamnios
(OHA)

Evaluacin
segn factores
de riesgo
Doppler arteria
umbilical
Perfil Biofsico
Fetal (PBF)

Prevencin
del parto
prematuro
Amenaza de
parto
prematuro

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

PARTO PREMATURO

PUERPERIO

Fiebre en el
puerperio
Hemorragia
puerperal
Inercia
uterina
Hipogalactia
Trastorno del
nimo en el
puerperio

Diagnstico
diferencial y
manejo
inicial
RPO menor a
24 semanas
RPO 24-32
semanas
RPO 32-34
semanas
RPO mayor a
34 semanas

Enfrentamiento
inicial de la
embarazada con
cifras tensionales
elevadas
Manejo de la PE
segn severidad
Complicaciones
de la PE
HTA crnica

PATOLOGA INFECCIOSA EN EL EMBARAZO

SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE)

RESTRICCIN DE CRECIMIENTO FETAL (RCF)

Sospecha RCF o
hallazgo
ecogrfico de feto
<p10
RCF por
insuficiencia
placentaria

Fiebre en el
trabajo de parto
Sospecha invasin
microbiana de la
cavidad amnitica
Infeccin
intraamnitica
confirmada
RPR (+)
VIH (+)
Trabajo de parto
sin serologa VIH
conocida
ITU
Prevencin de
sepsis SGB

Metrorragia
primer
trimestre del
embarazo

METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL


EMBARAZO

METRORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE

DIABETES Y EMBARAZO

DMG
DMPG

Diagnstico
y manejo
inicial
genitorragia
2 mitad del
embarazo
DPPNI
PPO
Rotura
uterina
Rotura de
vasa previa

PROBLEMAS ESPECFICOS

EMBARAZO MLTIPLE

Manejo y complicaciones
generales del embarazo
mltiple
Complicaciones
especficas de los
monocoriales
STFF
RCF selectiva
Sndrome anemia
policitemia (SAP)
Parto gemelar

Enfrentamiento de la
embarazada Rh (-)
Tratamiento Hiperemesis
gravdica
Prurito en la embarazada
Dolor abdominal en la
embarazada
Dificultad respiratoria en
la embarazada
Embarazada con DIU
Acretismo placentario
RCP en la embarazada

Nuseas y vmitos
en 1r trim de embarazo

Evaluar:
- Frecuencia de vmitos
- Baja de peso
- Tolerancia oral
- Sintomatologa asociada
- Antecedentes + EF

Sospecha de
causa no
obsttrica? *
S
NO

Nuseas y vmitos
2arios a patologa orgnica

Nuseas y vmitos
1arios del embarazo
NO
>3 vmitos/dia?
Prdida peso >5%?
Mala tolerancia
oral, mal hidratada?

Orientar estudio segn


sospecha de diagnsticos
diferenciales

Nuseas y vmitos propios


del embarazo

Hiperemesis gravdica

Gastrointestinal

Gastroenteritis, colelitiasis, hepatitis, obstruccin intestinal, pancreatitis, apendicits

Genito-Urinario

Pielonefritis aguda, clico renal, torsin ovrica

Metablico

Cetoacidosis metablica, hipertiroidismo

Neurolgico

Migraa, tumores SNC, lesiones vestibulares, pseudotumor cerebri

Txicolgico

Intoxicacin farmacolgica

* Sospecha a partir de hallazgos de la anamnesis y examen fsico. Elementos sugerentes de patologa orgnica: fiebre, asociacin a diarrea, ictericia, dolor abdominal intenso, alteracin
examen neurolgico, etc.

Inicio control prenatal

Suplementacin profilctica de Fe1


2 y 3r trimeste

Screening Anemia (Hb/Hcto)

1r y 3r trim Hb<11
gr/dl o Hcto<33%?
2 trim Hb < 10,5
gr/dl o Hcto < 32%?

NO

Reevaluacin con Hb/Hcto


a EG 28 semanas

Hb<11 gr/dl
o Hcto<33%?

NO

(3r trim)

Severa
(Hb < 6 gr/dL)

Aumento
Hb/Hcto?

Reevaluar a las 6 semanas

Anemia en el embarazo

Suplementacin
teraputica de Fe 2

Leve-Moderada
(Hb > 6 gr/dL)

Dficit de Hierro
Transfusin

Mantener
profilaxis

Evaluar caractersticas
Hemograma

Micro-normoctica

NO
NO

Adecuada
adherencia?
S
Cintica de fierro

Otras
Macroctica

Deficiencia
de B12
Deficiencia
de folato

No Hemolticas
(IR < 2)

Otras
-

Alcoholismo
Alteraciones
mdula sea

1 Profilaxis:

Adquiridas
Autoinmune
PTT
SHU
Malaria

No adquiridas
-

Anemia de clulas
falciformes
Talasemia
Microesferocitosis

Prdida de sangre
Anemia de enfermedades
crnicas
Hipotiroidismo
Talasemia
Microesferocitosis
Alteraciones de la mdula
sea

60 mg de hierro elemental/da.
120 mg de hierro elemental/da:
Sulfato ferroso 40 mg de hierro elemental por comprimido / - Hierro fumarato 109 mg de hierro elemental por comprimido

2Tratamiento:

Hemolticas (IR > 2)

Continuar
estudio
especfico

Algia plvica 1er trimestre

Test pack
embarazo (+) y
gestacin
intrauterina
s
Sntomas
urinarios
s

Urocultivo +
inicio
inmediato de
tratamietno
antibitico
emprico,
ejemplo:
Cefadrina 500
mg c/6h VO x
7d

no

ectpico?
(ver captulo en
ginecologa)

Eco TV
Sangrado
Hematoma del
cuerpo lteo

Sntomas
Aborto
(ver
captulo)

Torsin
ovrica

Sin
hallazgos

Degeneracin
roja de mioma

Cuadro de dolor
intenso en fosa ilaca,
asociado a nuseas,
vmitos y taquicardia.
A la ecografa TV se
puede apreciar una
masa anexial y lquido
libre en fondo de saco
de Douglas

Analgesia: Viadil 30
gotas cada 8 horas +
Paracetamol 1 g cada
8 horas y control en 24
horas
Persiste

Lpx

Observar
hospitalizada
por 24 horas

HDN
estable

no

Lpx

Manejo
expectante
con
analgesia
oral y
seguimiento

Hospitalizar
para
estudio y
manejo

no

Control
prenatal
habitual

Flujo genital durante


el embarazo

Caractersticas
del flujo en
especuloscopa

Flujo transparente,
abundante,
sin mal olor
Flujo
fisiolgico

Prdida de lquido
claro, con olor a cloro

Obs RPO

< 20 sem

Flujo rojo

> 20 sem

Flujo amarillento
espumoso y ftido
(preguntar por ardor )

Obs
Thricomoniasis1

Flujo grisceo y de mal


olor

Flujo blanquecino, espeso


y caseoso
(preguntar por prurito)

Obs Vaginosis
bacteriana

Obs Candidiasis

Sangrado por OCE


Genitorragia
segunda mitad de
embarazo
Metrorragia
primer trimestre2

1
2

Trichomoniasis es una ITS, por lo que hay que tratar a paciente y pareja.
Metrorragia del primer trimestre: Aborto, Embarazo ectpico, Enfermedad trofoblstica gestacional.

Determinacin
Edad Gestacional

LCN
en Eco Precoz
(<12 sem)
S

NO
DBP
en Eco 14-20 sem

FUR segura
y confiable?
S

NO
FUR segura
y confiable?

Concordancia
4 das?
S

EG segn
FUR

NO

EG segn FUR
operacional

EG segn
FUR

EPF
en Eco >20 sem

NO
Reevaluar EPF
en 2 semanas
(Determinacin
curva de crecimiento) 1

Concordancia
14 das?
S

NO

NO
EG segn FUR
operacional

EG segn FUR
operacional

1 Complementar estudio con EcoDoppler y TTOG, para descartar RCIU y DMG respectivamente, dado que son condiciones que podran afectar al crecimiento fetal.

Consejo
preconcepcional

Advertir
riesgos de
aneuploidas y
complicaiones
del embarazo

Toxinas y
drogas

Gentica

> 35 aos

cido flico
3 meses
antes de la
concepcin

Asesorar
sobre
diagnstico
antenatal
cp 9 O

Screening para
portadores de
orgenes tnicos1

DM, epilepsia,
hijo previo con
defecto del tubo
neuural
no
s
1 mg/da

Screening para
portadores de
antecedentes
familiares2

Derivar a
genetista

Evitar
exposicin
ocupacional
y domstica

TBQ

OH y
drogas

Consejera,
grupos de
apoyo,
Bupropin

Rehabilitacin

4 mg/da

1.- afroamericanos, judos europeos, canadienses franceses, mediterrneos, sudeste asitico, hind con antecedentes familiares de anemia de clulas falciformes (frotis
con clulas falciformes)), talasemia (VCM <70) y enfermedad de Tay Sachs (hexosaminidasa A)
2.- Historia familiar de fibrosis qustica o sordera congnita, con pariente cercano afectado o solicitud de la pareja.

Consejo
preconcepcional
Infecciones
congnitas
Screening
ITS
Clamidia
Gonorrea
(+)

VHB

Prevencin
Teratognicas

VIH

Sfilis

Toxoplasmosis

CMV

Parvovirus
B19

Varicela
Rubola

(+)

Ver tratamiento
en libro gine

Ir a cp xx
(+)

(-)
(+)

Tratamiento
especfico por
gastroenterlogo

Ofrecer
vacuna
Derivar a
infectologa, si
persiste deseo de
embarazo ir a cp
56 O

Evitar
contacto
con
heces de
gato,
evitar
carne
cruda

Lavado de
manos
frecuente,
precauciones
universales

Vacunar 1-3
meses
previo a
concebir en
caso de no
recordar
haber tenido
la
enfermedad

Consejo
preconcepcional
Patologas
crnicas

DMPG
MAC hasta
control
ptimo

Epilepsia

HTA

Estudio de
repercusin
de
parnquimas

Mejor frmaco
nico a la menor
concentracin
teraputica
posible1 + cido
flico 4 mg/da 3
meses previo a
concebir

Objetivo:
HbA1C < 7,
transicin a
insulina en
DM2

Reemplazar
IECA, ARA2 y
tiazidas por
Metildopa y
BCCa

Antecedentes
personales o
familiares de TE

Depresin
y ansiedad

Manejo por
especialista

Manejo por
especialista

Aspirina
100
mg/da

1.- En general se recomienda el uso de Carbamazepina y se desaconseja el cido Valproico por su alto riesgo de malformaciones
MAC: mtodo anticonceptivo

Exmenes de rutina en control de embarazo fisiolgico

1r
control

- VIH 1
- Recomendables:
- RPR / VDRL 2
-Serologa VHB
- Urocultivo
- Chlamydia 3
- PAP al da
- TSH
-Eco N1: Confirmar o determinar edad gestacional, identificar ubicacin, nmero de fetos y su viabilidad.
-Hemograma
- Grupo ABO, Rh
- Coombs indirecto
- Glicemia

10 sem
11 sem
12 sem
13 sem
14 sem

26sem
Eco N2:
-Evaluacin de riesgo de
aneuploidas.
-Determinacin corionicidad
en embarazos gemelares.
- Doppler AU

27sem
28 sem
29 sem
30 sem

15 sem

31 sem

16 sem

32 sem

17 sem

33 sem

18 sem
19 sem
20 sem
21 sem
22 sem

23 sem
24 sem
25 sem

1 Clsicamente

34 sem
Eco N3: Ecografa
morfolgica
-Evaluacin anatmica del feto
-Evaluacin bienestar fetal
- Doppler AU
- Caractersticas placenta
- Anormalidades del LA
- Cervicometra.

35 sem
36 sem
37 sem

Eco N4:
-Estimacin peso fetal
- Diagnstico alteraciones
crecimiento fetal
-Evaluacin de bienestar fetal
(PBF, Doppler)
- Localizacin definitiva
placenta
- Anormalidades del LA

TTOG
Hemograma
Urocultivo

RPR / VDRL N3
VIH N2

Cultivo
perineo-vaginal
SGB

38 sem

39 sem
RPR / VDRL N2

40 sem
Parto

RPR / VDRL N4

control de VIH slo al inicio del embarazo en ausencia de FR. Sin embargo, la Norma Conjunta de Prevencin de la Transmisin Vertical del VIH y la Sfilis
(MINSAL, 2012) sugiere una nueva evaluacin a las 32-34 sem. / 2 Clsicamente control de sfilis al inicio del embarazo y en el 3r trimestre. Sin embargo, la Norma
Conjunta de Prevencin de la Transmisin Vertical del VIH y la Sfilis (MINSAL, 2012) sugiere 4 controles. / 3 CDC y ACOG recomiendan el estudio de Chlamydia en toda
mujer <24 aos y en mujer >24 aos con FR (cambio reciente de pareja sexual, uso de drogas, otras ETS, etc).

Diagnstico
antenatal

Embarazo
Alto Riesgo

Alterado

Edad,
Ecografas habituales,
Consejera gentica1

Embarazo
Bajo Riesgo

Normal

Enfrentamiento

Enfrentamiento

Mtodos
invasivos

Mtodos
no invasivos

Cordocentesis
18-23 sem
(Riesgo 2%)

Amniocentesis2
15-18 sem
(Riesgo 0.5 - 1%)

Ecografa
obsttrica

BVC3
9-14 sem
(Riesgo 2%)

11 - 14 sem4
Resultado
Normal

-Tranquilizar a
paciente y
familia
-cido flico7

1
2
3
4
5
6
7

Morfolgica
18-23 semanas5

Alterado

-Educar a paciente
- Evaluar caso a
caso manejo.

Alterado

Resultado

Consejera gentica: Se pesquisan factores de riesgo evaluando historia familiar y pedigree.


Amniocentesis es el mtodo invasivo ms utilizado debido a su bajo riesgo con respecto a otros mtodos invasivos.
BVC = Biopsia de vellosidades coriales.
Eco 11 14 sem: Translucencia nucal, Hueso nasal, Velocimetra del ducto venoso, Reflujo tricuspideo.
Eco 18 23 sem: Edema nucal, Huesos largos cortos, Pielectasia renal fetal, Foco hiperecognico miocrdico, Intestino ecognico, Ventriculomegalia, Quistes plexo coroideo.
cido flico de rutina: 1mg/da, 3 meses previo al embarazo hasta semana 12 de embarazo (aqu tambin se incluyen pacientes con antecedentes de DM o epilepsia)
cido flico en pacientes con antecedente de hijo previo con defecto del tubo neural: 4mg/da, 3 meses previo al embarazo hasta semana 12 del embarazo.

RNM y/o
TAC
>o= 18 sem
Combinacin
con eco en
casos
complejos

Normal

-Tranquilizar a
paciente y
familia
-cido flico6

Anomalas del
Lquido Amnitico
(LA)

Diagnstico

Sospecha clnica

Altura
uterina (AU)

AU
Aumentado

AU
Disminudo

Evaluacin ecogrfica

ndice lquido
amnitico
(ILA)

Maniobras
de Leopold

LA
Aumentado

LA
Disminudo

ILA > 25

Bolsillo nico

ILA < 8

Bolsillo > 8

Polihidroamnios
(PHA)
Oligohidroamnios
(OHA)

Bolsillo < 2

Polihidroamnios1
(PHA)

Manifestacin de
enfermedad

Mayor riesgo de

Parto prematuro2

Malformaciones3
(15%)

Mortalidad fetal
(aumenta 7 veces)

Causas

Maternas

Ovulares /
Placentarias

Diabetes
Mellitus 4

1
2
3
4

PHA frecuencia de 0,3 - 0,7%


Parto prematuro por sobredistensin uterina.
Malformaciones en un 15%, si posee un bolsillo nico >15.
Causas ms frecuentes de PHA son Diabetes Mellitus y Malformaciones fetales.

Fetales

Malformaciones4

Idioptico
(40%)

Oligohidroamnios
(OHA)

Edad
gestacional
(EG)

Hipoplasia
pulmonar

< 20 semanas

> 20 semanas

Sndrome OHA
(casi 100% mortalidad)

Riesgo de hipoxia fetal1

Deformidades
ortopdicas

Facie de Potter5

Restriccin de
crecimiento fetal (RCIU)

Causas ms frecuentes3

Causas ms frecuentes

Rotura prematura
de membranas
(RPM)

1
2
3
4
5

Insuficiencia
placentaria2

Rotura prematura
de membranas
(RPM)

Malformaciones
urinarias 4

El riesgo de hipoxia fetal aumenta 13 40 veces la mortalidad perinatal.


Insuficiencia placentaria se traduce principalmente en SHE y RCIU.
Dentro de otras causas de OHA en > 20 semanas est el uso de AINES, el que slo da OHA transitorio.
Dentro de las malformaciones renales encontramos: Agenesia renal, Obstruccin de va urinaria, entre otros.
Facie de Potter: hipertelorismo, orejas grandes, de insercin baja y con escaso cartlago, pliegue subocular desde el canto interno hasta el malar,
aplastamiento de la nariz, retrognatismo y epicanto (pliegue cutneo vertical sobre el canto interno). Se produce en anomalas renales en que no se
produce orina y es caracterstica de un sndrome, el sndrome de Potter, que est asociado a un oligohidroamnios.

Trabajo de parto en
fase activa

Progresin
adecuada?*

Continuar con
trabajo de parto

NO
Realizar Prueba de Trabajo de Parto

Tacto vaginal

Determinar
condiciones
cervicales y
descenso fetal
iniciales

Asegurar
membranas rotas

Optimizar DU
3-5/10 min

REM vs RAM

Espontnea

Analgesia epidural

Partograma de Zhang:
velocidad de descenso
Descenso
(Espinas)
Velocidad
De - Hasta
(cm/h)

Partograma de Zhang:
velocidad de dilatacin
Dilatacin
(cm)
Velocidad
De - Hasta
(cm/h)

-2

-1

0,2 (0,01-1,8)

0,3 (0,1-1,8)

-1

0,9 (0,07-12)

0,4 (0,1-1,8)

+1

1,2 (0,12-12)

0,6 (0,2-2,8)

+1

+2

4,4 (0,44-42)

1,2 (0,3-5,0)

+2

+3

12,8 (1,9-83)

1,7 (0,5-6,3)

2,2 (0,7-7,1)

2,4 (0,8-7,7)

10

2,4 (0,7-8,3)

Monitorizacin electrnica
fetal intraparto

Aceleracin
ocitcica

- Iniciar BIC a 2mUI/min (o 6mL/h)


- Ajustar segn DU cada 30 min, duplicando dosis
- Mximo 40mUI/min

Tacto vaginal en 2-4 hrs

Prueba de Trabajo de Parto


Exitosa

Continuar
trabajo de parto

Progresin
adecuada de
dilatacin y
descenso?*

NO

Prueba de Trabajo de Parto Fracasado


O Desproporcin cfalo-plvica

Cesrea

* Existen distintos modelos de progresin normal del parto. Los ms comunes son el Partograma de Zhang (tabla esquina superior derecha) y el Partograma de Friedman. Este ltimo plantea
que una evolucin adecuada de la fase activa es: Nulpara: dilatacin >1,2 cm/h y descenso >1 cm/h / Multpara: dilatacin >1,6 cm/h y descenso >2 cm/h

Indicacin
Monitorizacin
Intraparto

S
Monitorizacin
electrnica fetal
intermitente

Factores riesgo maternos?


-Cesrea previa
- Preeclampsia
- Post trmino
- Obesidad mrbida
Factores riesgo fetales?
-RCIU
- Prematurez
- OHA
- Alteracin doppler AU
- Embarazo mltiple
- Isoinmunizacin

NO

NO

NO
Auscultacin
intermitente

LCF
110-160
lpm?
NO

Factores riesgo parto?


- Aceleracin ocitcica
- Induccin
- Metrorragia
- Fiebre materna
- RPO
- Analgesia epidural
- Meconio

NO

Desaceleraciones?
S

Interpretacin y
conducta ante MEFI

Categora I

Categora II

- FCF basal 110-160 lpm


- Variabilidad moderada (6-25 lpm)
- Ausencia de desaceleraciones tardas o variables
- Desaceleraciones precoces presentes o ausentes
- Aceleraciones presentes o ausentes

- Variabilidad ausente +
-Desaceleraciones tardas recurrentes
- Desaceleraciones variables
- Bradicardia
- Patrn sinusoidal

- No cumple criterios para categora I ni III

Registro alterado

Continuar con
trabajo de parto
Bsqueda de causa 1

Vigilancia
dinmica uterina

Tacto vaginal

Vigilancia HDN
materna

Hipotensin
materna

Taquisistola

Prolapso
cordn
umbilical

Categora III

Metrorragia

Simultneamente

Maniobras de reanimacin

- Lateralizacin materna
- SF o SRL a chorro
- Oxigenacin 10L/min por <30 min
- Suspender ocitocina
- Tocolisis de emergencia: NTG 50-100 ug en bolo

Reevaluacin
en 30 minutos 2

Progresin
dilatacin
cervical

Normalizacin
MEFI?
Estado Fetal No Tranquilizador

Cesrea de
urgencia

1 No

Interrupcin
embarazo por va
ms expedita

NO

S
Continuar
trabajo de
parto

todas las posibles causas pueden diagnosticarse al examen fsico: edema placentario, senescencia placentaria (2aria a embarazo prolongado), circular de cordn, compresin de cordn
en contexto de OHA, etc. / 2 En caso de bradicardia mantenida, una vez implementadas medidas de reanimacin, no es posible esperar 30 minutos para reevaluar, por lo que debe
interrumpir el embarazo por la va ms expedita antes de 10 minutos de bradicardia.

Embarazada con
antecedente de cesrea

2 o ms cesreas
segmentarias
arciformes?

NO
Ant. Cesrea
corporal?

NO
Ant. Ciruga
uterina no
obsttrica?

NO

Candidata a
Parto Vaginal

NO
Ant.
Infeccin
puerperal?

Cesrea
electiva

NO

Centro
mdico y
profesional
capacitado?

NO
Embarazo
actual
mltiple?

Parto
vaginal

Condiciones:
-Monitorizacin intraparto
- Inicio de trabajo de parto espontneo
- RAM y aceleracin ocitcica permitidas

NO
Presentacin
ceflica?

NO
Sospecha
rotura
uterina? 1

EPF<3800gr?

Consentimiento
paciente?

NO
NO

S
Continuar
trabajo de
parto
1

Cesrea de
urgencia

Principal riesgo de un parto vaginal post-cesrea. Elementos de sospecha: FCF anormal (principalmente bradicardia), sangrado genital, dolor abdominal agudo e intenso, contraccin uterina
alterada, alteracin HDN materna, ascenso del polo fetal.

Retencin de
hombros

Solicitar ayuda 1

Maniobra de
McRoberts 2
Compresin
suprapbica 3

NO
Persistencia
retencin de
hombros?

Continuar
parto

S
Elegir alguna de las
siguientes maniobras
(segn experiencia)

Traccin suave de
cabeza fetal

Extraccin del brazo


posterior 4

Sacacorchos de
Wood 6

Posicin de gateo 5

Traccin suave de cabeza fetal

Persistencia
retencin de
hombros?

NO

Continuar
parto
Sinfisiotoma 7

S
Elegir una de las
siguientes maniobras
Zavanelli 8+
Cesrea

1 Solicitar

al menos 3 ayudantes: 2 para McRoberts + 1 para Compresin suprapbica / 2 Flexin y abduccin forzada de los muslos, lo que permite aumentar el dimetro de salida pelviano y aumenta la presin
uterina / 3 Compresin con el puo o ambas manos para desimpactar el hombro anterior del feto, que se encuentra tras la snfisis pubiana / 4 Se introduce la mano en la vagina para tomar y traccionar el brazo
posterior del feto. / 5 Se pide a la paciente que se ponga en posicin de gateo, con la espalda lo ms arqueada posible y se intenta extraccin del feto mediante traccin suave de la cabeza / 6 Rotacin de
hombros en 180, logrando que el hombro que era posterior quede bajo la snfisis pubiana / 57 Acceder a snfisis del pubis para separar la pelvis en 2 / 8 Introducir nuevamente en feto en la cavidad uterina
(tcnica de preferencia sobre una sinfisiotoma)

Evaluacin fetal
anteparto

no

Embarazo
de alto
riesgo1

Evaluacin clnica: AU,


EPF, FCF y MMMF
no

si

Doppler
Umbilical

Pruebas diagnsticas

PBF

s
Alterado

Control prenatal
habitual

TTC2

(+)
resultado3

RBNE

Otro

Reactivo
no

(-)
Interrupcin

Bienestar fetal

Doppler y/o
PBF

Repetir en 7
das o SOS

Factores de riesgo maternos como edad, riesgo social, TBQ, DM, SHE
Factores de riesgo fetales y ovulares como placenta previa, placenta acreta, insercin velamentosa del cordn, PHA, OHA, aneuploida, malformaciones,
RCIU, gemelares
2 Prueba con buena sensibilidad y especificidad pero muy riesgosa, solo se debe realizar en embarazos de ms de 36 semanas, habiendo descartado
placenta previa o historia de metrorragia
3 Posibles resultados de un TTC:
- Positivo: desaceleraciones tardas en ms del 50% de las contracciones
- Negativo: sin desaceleraciones tardas
- Sospechoso: desaceleraciones tardas en menos del 50% de las contracciones
- Insatisfactorio: no se logran 3 contracciones uterinas en 10 minutos

Doppler

Resultado1

Normal

Manejo
segn
patologa

Resistencia aumentada en
A. umibilical, As. Uterinas
o VD en ACM

Interrupcin
a las 37
semanas

FAD en A.umbilical

Cesrea a las
34 semanas

FRD en A. umbilical o IP
>95 en DV

FRD en DV

Maduracin
pulmonar
+
Cesrea a las
30 semanas

Monitorizacin fetal
con doppler cada 12 a
24 horas

Maduracin
pulmonar
+
Cesrea a las
26 semanas

Este esquema debe ser modificado en concordancia con la patologa o el motivo por el cual se solicit el estudio Doppler

PBF

Resultado

Normal: 10/10,
8/8 y 8/10 con LA
normal

Control
habitual

Equvoco

8/10 con OHA

6/10 sin OHA

6/10 con OHA

4/10

> 37 s

> 37 s

> 37 s

> 24 s

s
Interrupcin

Anormal

no

Doppler y PBF
bisemanal

Interrupcin
s

no

no
Doppler y
PBF diario

s
Interrupcin

Interrupcin

Repetir

persiste
s
Parto

no
Doppler y PBF
bisemanal

no
Expectante

Perfil Biofsico

Variable biofsica

Normal (2 ptos c/u)

Anormal (0 ptos c/u)

Movimientos
respiratorios

1 o ms episodios de >20 s en
30 min

Ausentes o sin ningn episodio de


>20 seg en 30 min

Movimientos
corporales

2 o ms movimientos del
cuerpo o extremidades en 30
min

<2 movimientos del cuerpo o


extremidades en 30 min

Tono

1 o ms episodios de extensin Extensin lenta con regreso


con regreso a la flexin de
parcial a la flexin
tronco o extremidades

RNBE

2 o ms episodios de >15 s y >


15 lpm asociados a MF en 20
min

1 episodio de aceleracin o
aceleraciones de <15 lpm en 20
min

L. amnitico

1 o ms bolsillos de > 2 cm en
el eje vertical

Ningn bolsillo o el mejor bolsillo


<2 cm en el eje vertical

Purpera
T> 37.8C
Conducta
expectante con
medicin T
seriada por
24 horas

NO

2 medicin
>37.8C en
> 6 hrs?

Bsqueda de foco 1

Foco plvico
- Sensibilidad uterina
- Subinvolucin uterina
- Secrecin vaginal
purulenta o de mal olor

Sensibilidad anexial
Dolor movilizacin
cervical
Blumberg (+)

Foco herida operatoria

Fiebre alta
Poco CEG
Sin foco evidente
Examen plvico
normal

Endometritis

Clindamicina 600 mg c/8hrs EV +


Gentamicina 3-5 mg/kg IM hasta 72
hrs sin fiebre. Luego ATB VO x 7 das

Tto ATB +
eventual aseo
quirrgico
PNC + Clindamicina +
Gentamicina

Persistencia
o elevacin
de la fiebre?

NO

NO

Tromboflebitis
sptica
pelviana

PNC + Clindamicina + Gentamicina

patologas febriles no propias del puerperio: ITU, NAC, celulitis, etc.


2 FABERE: Flexin del muslo, abduccin externa del muslo y rotacin y extensin.

Foco mamario

Eritema en 1
cuadrante
mamario Demarcacin
trayectos linfticos
Dolor leve
Sin secrecin
purulenta por
pezn.

- Dolor mamario
focalizado
Induracin
mamaria con signos
inflamatorios
Secrecin
purulenta por
pezn.

Mastitis
abscedada
Mastitis
linfangtica

Cloxacilina 1-2 gr c/6hr x 3-5 d EV


Luego VO hasta completar 14 d

ATB + Anticoagulante
x 7-10d
1 Considerar

Cesrea o
episiotoma
Secrecin
purulenta
herida
operatoria
Eritema,
induracin
Reagudizacin
dolor herida

Tto ATB + eventual


puncin art.
sacroiliaca

S
Persistencia
o progresin
snt. plvicos?

Parto vaginal o
frceps
Dolor invalidante
sacro, pelvis, lumbar
o EEII
Sint neurolgicos (-)
Signo FABERE (+)2

Sacroileitis
plvica

Tratamiento
antibitico
Pelviperitonitis

Considerar:
-Anamnesis
- Examen Fsico
- Exmenes (Sedimento urinario,
urocultivo, hemocultivo).

Hospitalizado:
Drenaje quirrgico
ATB:CloxacilinaEV

Ambulatorio:
ATB:a)CloxacilinaVO
b) Flucloxacilina VO
Infeccin
herida
operatoria

- No suspender lactancia
- Favorecer vaciamiento
mamario completo
Debridacin +
Curacin + Tto ATB
+ Resutura precoz
Clindamicina 600 mg c/8hrs VO +
Gentamicina 3-5 mg/kg IM x 5d

Hemorragia
puerperal
Tomar exmenes:
-Hcto, Plaquetas
- Pruebas coagulacin
- Fibringeno
Expansin de volumen
(Evaluar indicacin hemoderivados)

tero
retrado?
NO

Inercia
uterina 1

S
Ecografa + Examen Fsico en Pabelln:
-Evaluacin canal del parto
- Evaluacin cavidad uterina

Ver Cap. 21.2

Antec. cicatriz
uterina o cesrea
Solucin continuidad
uterina

Persistencia
productos
gestacin

Lesin
sangrante en
canal

Restos
placentarios
Rotura
uterina

Deshicencia uterina
Revisin
instrumental
Sutura
uterina

Desgarro
canal

Sutura
lesin

Antec. placenta
previa o cicatriz
uterina

Acretismo
placentario

Normal

Alteracin
pruebas
coagulacin

Obs.
coagulopata

Administracin
derivados
hematolgicos

Tamponamiento
con compresas
Histerectoma

El diagnstico de inercia uterina no descarta la presencia de una 2 condicin que explique la hemorragia puerperal (ej: desgarro canal). Por ello, incluso ante un tero sin retraccin adecuada debe realizarse un
examen ecogrfico y fsico en pabelln.

Inercia uterina

Masaje uterino

Retractores uterinos

-Avisar anestesista.
- Optimizar volemizacin.
- Tomar hemograma , pruebas de coagulacin y fibringeno.

Oxitocina
5-80 UI EV

Respuesta
favorable?

NO

Metilergonovina 0,2 mg IM (1 amp) 1


Misoprostol 800ug intrarrectal
Carbetocin 100 mcg EV

S
Respuesta
favorable?

Tcnicas
compresivas
intrauterinas

NO

S
Conducta
expectante

Compresin
bimanual
S

Respuesta
favorable?

Tamponamiento con
compresas
Baln de Bakri

NO

4
Suturas compresivas
(B Lynch)

Laparotoma
Ligaduras arteriales
(uterina, utero-ovricas,
hipogstricas)

Respuesta
favorable?
S

1 Metilergonovina contraindicada en pacientes con HTA.

NO

Histerectoma
obsttrica

Produccin de
leche escasa 1

Optimizar
tcnica
lactancia

Tcnica
lactancia
adecuada?

NO

Drogas
reductoras
lactognesis? 2

NO

Suspender
drogas

Observacin por 5 das 5


NO

Resolucin
espontnea?
S
Retraso
lactognesis 6

S
NO

NO

Estrs
materno?

Retencin
restos
placentarios?

Psicoterapia +
Galactogogos /
Lactancia mixta

Galactogogos 3 /
Lactancia mixta 4
S

Revisin
instrumental

PRL normal

TSH alta

TSH baja

TSH normal

Hipotiroidismo

Hipertiroidismo

Hipoplasia
glandular
mamaria

Levotiroxina +
Galactogogos

Derivacin
Endocrinologa

Lactancia mixta

Sndrome de
Sheehan

1 Sospecha

NO

Tomar exmenes:
-PRL
-TSH

PRL baja
TSH baja
Antec. Hemorragia puerperal

Derivacin
Endocrinologa

Antec.
Ciruga o RT
mamaria?

diagnstica: incremento ponderal RN inadecuado, diuresis RN disminuida, irritabilidad RN, escasa obtencin de leche ante extraccin manual. / 2Alcohol, agonistas dopaminrgicos, ACO, tiazidas. /
Medicamentos que ayudan a iniciar, mantener o aumentar la produccin de leche (ej: domperidona, sulpiride) / 4 Lactancia mixta = Lactancia materna + Frmula / 5 Supervisar y garantizar adecuado aporte
diario al RN (peso diario, diuresis, etc) / 6 FR: Obesidad, SHE, SOP.
3

Trastornos del nimo


en puerperio

No

nimo
depresivo +/Anhedonia
S

No

Alteracin
del juicio

Duracin
Psicosis
puerperal
>o= 2 semanas

Causa
identificable
para malestar

5 das
S

No

Interconsulta
a Psiquiatra
Depresin
Posparto

Triada
(Reexperimentacin,
Evitacin,Hiperalerta)

Maternity Blues

> 1 mes
Inhibidores
recaptura
serotonina1

Control en
2 semanas

Control en 2
semanas

< 1 mes

Trastorno por estrs


post-traumtico

Trastorno por estrs


agudo

Interconsulta
a Psiquiatra

Interconsulta a
Psiquiatra

Tratamiento de depresin Posparto es con inhibidores de recaptura de serotonina: Fluoxetina 10 mg/da en primera semana y aumentando la dosis a 20mg/da en segunda semana o Sertralina 50mg/da en
primera semana y aumentando la dosis a 100mg/da, con control en 2 semanas para ver respuesta. De no tener buena respuesta se puede cambiar de inhibidor de recaptura de serotonina o de familia; si al
tercer cambio de frmaco an no hay respuesta se debe derivar a especialista para manejo.

Depresin Postparto (DSM-IV)

Maternity Blues

Inicio en las primeras 4 semanas del posparto


Presencia de 5 o ms de los siguientes durante un periodo de 2 semanas,
siendo por lo menos uno de los sntomas nimo depresivo o anhedonia.
1. nimo depresivo
2. Anhedonia
3. Disminucin o aumento de peso y/o apetito.
4. Insomnio o hipersomnia.
5. Agitacin o enlentecimiento casi cada da.
6. Fatiga o prdida de energa casi cada da.
7. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, indecisin
casi cada da.
8. Sentimiento de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados casi cada
da (En relacin a hijo, por ejemplo sentirse mala madre).
9. Pensamiento recurrente de muerte (idea, plan o intento, pudiendo
ser suicidio o infanticidio).

Inicio en las primeras 4 semanas del posparto


Cumple los mismos criterios que Depresin Postparto, pero se diferencia
porque tiene una duracin limitada (alrededor de 5 das), no presenta
anhedonia (con deseo de cuidar a su hijo), ), no afecta el funcionamiento,
sntomas transitorios, adaptativos que no evolucionan a depresin.

Trastorno por estrs postraumtico (DSM-IV)

Trastorno por estrs agudo (DSM-IV)

Trastorno caracterizado por la presencia de episodio traumtico ms


triada (reexperimentacin, evitacin y estado de hiperalerta) que se
prolongan por ms de 1 mes desde el acontecimiento traumtico.
1. Acontecimiento traumtico (experimentado, presenciado o explicado)
y que provoc temor, desesperanza u horror intenso (Preguntar por
aborto reciente, enfermedad, etc.).
2. Reexperimentacin de acontecimiento traumtico (recuerdos,
sueos, sensacin de que acontecimiento est ocurriendo, malestar
psicolgico intenso al exponerse al estmulo interno o externo que
simbolizan o recuerdan eventos.
3. Evitacin persistente a estmulos asociados al trauma y
embotamiento de la reactividad general del individuo.
4. Estado de hiperalerta (insomnio de conciliacin o mantencin,
irritabilidad, desconcentracin, hipervigilancia, respuesta exagerada
de sobresalto)

Trastorno caracterizado por la presencia de episodio traumtico ms


triada (reexperimentacin, evitacin y estado de hiperalerta) que se
diferencia de Trastorno por estrs postraumtico porque dura menos de 1
mes, cumpliendo los mismos criterios.

Psicosis puerperal (DSM-IV)


Inicio en las primeras 4 semanas del posparto
Presencia de 1 o ms de los siguientes sntomas:
1. Ideas delirantes
2. Alucinaciones
3. Lenguaje desorganizado (p.ej. , disperso o incoherente).
4. Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado

Prevencin parto
prematuro

Antecedente
parto
prematuro

No

Prevencin
secundaria

Control en
PARO y
educacin
sntomas

Tratamiento
de
infecciones1

Prevencin
primaria

Cesacin
hbito
tabquico

Cervicometra
c/2 semanas
14-24 sem

1
2
3
4

Tratamiento
enfermedad
periodontal

Disminuir
carga laboral

PNM 2 vulos
14-36 semanas

Crvix
< 20 mm

Crvix
>o= 20 mm

Cerclaje 4
+
PNM o 17OH-P

PNM o 17OH-P3
y Cervicometra
mensual

Cervicometra
18-24 sem

Crvix
<o= 20mm

Crvix
> 20mm

PNM vulos
hasta 36 sem

Seguimiento
habitual

El tratamiento de infecciones incluye los siguientes: Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia, Vaginosis bacteriana e ITU. Para ver manejo especfico referirse al captulo correspondiente.
PNM: Progesterona natural micronizada en vulos , 200mg/noche en fondo de saco vaginal.
17OH-P: 17- hidroxi-progesterona caproato 250mg/semana intramuscular entre las 14-36 semanas.
Contraindicaciones de cerclaje: Pacientes con contracciones uterinas, con bajo riesgo de cuello corto y embarazos gemelares.

Dinmica uterina
< 34 semanas

Responde

No
Responde

Medidas
generales1

Alta con
antiespasmdicos
luego de 2 horas

Hospitalizacin

Observacin por
48 horas y Alta

Responde

Tocolisis 2y
Corticoides3
No Responde
AMCT

Descarta IIA

Responde

Tocolisis
2 lnea4

Sugiere IIA
No
Responde

Neuroproteccin5
y ATB6

Interrupcin7

Evolucin
espontnea

1
2
3
4
5
6
7

Medidas generales: Hospitalizacin, reposo en cama, Hidratacin con suero fisiolgico 250cc/hora, sedacin con Diazepam 1 ampolla, Evaluacin materna: Hemograma, sedimento de orina y
cultivos cervicovaginales(esencialmente para descartar infeccin), Evaluacin fetal: Biometra (descartar RCIU), PBF, RBNE y Doppler, Cervicometra.
Toclisis: Nifedipino 20mg cada 20 minutos por 3 veces, si cede dinmica uterina a la hora o antes seguir con 10mg cada 6 horas .
Corticoides: Betametasona 12mg cada 24 horas por 48 horas o Dexametasona 6mg cada 12 horas por 48 horas.
Tocolisis de segunda lnea: Fenoterol 2mg/min ir aumentando en 0,5ug/min cada 30 minutos hasta que ceda dinmica uterina o aparezcan efectos adversos, dosis mxima 3-4ug/min;
continuar por 12 horas disminuyendo gradualmente hasta 1-0,5 ug/min (Monitorizar dinmica uterina, frecuencia cardiaca y presin arterial).
Neuroproteccin: Sulfato de Magnesio carga de 5g ev en 30 minutos en menores de 34 semanas (Recordar poner Sonda Foley).
Antibiticos: Penicilina 5 millones carga y 2,5 millones ev cada 4 horas hasta el parto o Ampicilina 2g ev carga y 1 g cada 4 horas hasta el parto.
Interrupcin en prematuros: Derivar a centro de mayor complejidad, MEFI continuo, Eleccin de la mejor va de parto, Integridad de membranas ovulares por el mayor tiempo posible, Buena
relajacin pelviana(anestesia de conduccin) y Episiotoma amplia.

Prdida de lquido

Rotura de
bolsa
amniocorial

Tapn
mucoso2
Anamnesis
Examen genitales
Especuloscopa1

Hidrorrea
decidual3
Rotura de
quiste
vaginal

Leucorrea

Incontinencia
Urinaria

Obs RPO

Confirmacin

Test de
Cristalizacin4
(+)
Cristales forma
helechos

Test de
Nitrazina5

(-)

(+)
Cristales
amorfos

Azul

Deteccin de
PAMG-1
(Amnisure)

Ultrasonido6
(+)

(-)

(-)

(+)
OHA7

Amarillo

(Cap)

(-)

Normal
2 lneas

1 lnea

Manejo

RPO
<24sem
1
2
3
4
5
6
7

RPO
2432 sem

RPO
32-34 sem

RPO
>34 sem

Sensibilidad slo con clnica es de alrededor de un 92%. Con test diagnsticos buscamos confirmacin de nuestra sospecha clnica.
Tapn mucoso es diagnstico diferencial mayormente de metrorragia, se caracteriza por ser un moco espeso, abundante y en ocasiones hemtico.
Hidrorrea decidual: secrecin serohemtica entre las 12 18 semanas.
Muestra de fondo de saco vaginal, se observa al microscopio la cristalizacin de las sales de cloruro de potasio presentes en lquido amnitico.
Cinta reactiva de nitrazina cuando expuesta a pH > 6 vira desde amarillo a azul. Esto se debe a que el pH del lquido amnitico es ms alcalino (pH 7,1 7,3) que mucosa vaginal.
til cuando clnica es muy sugerente de RPO pero examen fsico no concuerda (no recomendado en RPO < 37 semanas).
OHA: Descartar RCIU y malformaciones del tracto urinario.

RPO
< 24 semanas1

HOSPITALIZAR

NO TOCOLISIS

NO
CORTICOIDES

Antibiticos2,

Parches de
sellamiento3

DESCARTAR:
- Corioamnionitis
- Trabajo de parto activo

Ambulatorio con
parmetros
inflamatorios
semanal4

1
2
3
4

RPO antes de la semana 24 (lmite de viabilidad) es altamente mortal, una de las causas es la presencia de OHA persistente que tiene como consecuencia grave la hipoplasia pulmonar.
Antibiticos aumentan el periodo de latencia y disminuyen las infecciones. Se utiliza Clindamicina 600 mg cada 8 hrs + Gentamicina 3-5 mg por kg ambos por 10 dias .
Parches de sellamiento tienen un rol discutible a esta edad gestacional.
Manejo hospitalizada durante el tratamiento ATB, luego posibilidad de manejo ambulatorio segn cada caso hasta 24 semanas donde debe hospitalizarse nuevamente.

RPO
24 - 32 semanas

HOSPITALIZAR

- Bienestar fetal y materno


- Hemograma bisemanal
- Cultivos CV al ingreso
Corticoides1

Antibitico2

NUNCA
TACTO
VAGINAL
Ausencia de
infeccin
+
Bienestar fetal

Sospecha de
infeccin

AMCT3

Definir
interrupcin del
embarazo segn
EG y caso en
particular

1
2
3

Confirma Infeccin

Descarta infeccin

Infeccin
Intraamnitica

Manejo
expectante
hasta 34 sem

Corticoides: Betametasona 12 mg cada 24 horas por 48 horas o Dexametasona 6mg cada 12 horas por 48 horas.
Antibiticos aumentan el periodo de latencia y disminuyen las infecciones. Se utiliza: Eritromicina 500mg cada 6 horas vo por 10 das + Ampicilina 500mg cada 6 horas vo por 10 das. Este
esquema puede modificarse segn el resultado de los cultivos cervicovaginales (CV)
AMCT: Amniocentesis

RPO
30-32 semanas

HOSPITALIZAR

Corticoides1

Antibitico2

- Bienestar fetal y materno


- Hemograma
- Cultivos CV

NUNCA
TACTO
VAGINAL

- AMCT3

Ausencia de
Bienestar fetal

1
2
3

Confirma Infeccin
y/o Madurez
Pulmonar

Descarta Infeccin y
Madurez Pulmonar

Interrupcin
del embarazo

Manejo
expectante
hasta 34 sem

Corticoides: Betametasona 12 mg cada 24 horas por 48 horas o Dexametasona 6mg cada 12 horas por 48 horas.
Antibiticos aumentan el periodo de latencia y disminuyen las infecciones. Se utiliza: Eritromicina 500mg cada 6 horas vo por 10 das + Ampicilina 500mg cada 6 horas vo por 10 das. Este
esquema puede modificarse segn el resultado de los cultivos cervicovaginales (CV)
AMCT: Amniocentesis; en este grupo de mujeres, la AMCT se debe efectuar de modo rutinario para evaluar si existe infeccin intraamnitica y/o madurez del pulmn fetal

RPO
> 34 semanas

HOSPITALIZAR

Interrupcin
del embarazo1

Interrupcin del embarazo, pudiendo ser va induccin o cesrea (si existe contraindicacin a la induccin)

Antibiticos
para
profilaxis SGB

Sospecha de
RCIU1

EPF
ecogrfica
p10

p25
p10-25

Control
habitual

Evaluar
morfologa

Repetir en
2 semanas

Doppler

Malformaciones

Se mantiene

Diagnstico
antenatal

Normal
s
Repetir biometra y
Doppler en 14 das

no

Normal

PEG: no
interrumpir

RCIU probable
etiologa
placentaria

1.- Sospecha clnica, con o sin factores de riesgo (altura uterina disminuida, palpacin fcil de partes fetales y ganancia de peso materno por debajo de lo
esperado para la edad gestacional)

RCIU por
insuficiencia
placentaria

Doppler

R en A. umbilical, As.
Uterinas o VD ACM

FAD

FRD o IP >95 en DV

Doppler,
PBF y RBNE
semanal

Doppler,
PBF y RBNE
2 v/sem

Doppler,
PBF y RBNE
c/24-48 h

Maduracin
pulmonar y
cesrea ante
criterios de
severidad1 o a las
34 semanas

Maduracin
pulmonar y
cesrea ante
criterios de
severidad 1 o a las
30 semanas

Interrupcin ante
criterios de
severidad1 o a las
37 semanas

RBNE con
desaceleraciones
espontneas, TTC (+) , FRD
en DV o flujo pulstil en
vena umbilical

Doppler,
PBF y RBNE
c/12-24 h

Maduracin
pulmonar y
cesrea a las 26
semanas

1. Criterios de severidad:
- < 32semanas: RBNE con desaceleraciones espontneas y variabilidad disminuida, PBF < 6/10 repetido, Flujo reverso en DV, pulsatilidad de la Vena Umbilical
- 32-37 semanas: detencin de la curva de crecimiento , OHA absoluto, TTC (+), PBF < 6/10, , FAD o FRD, patologa materna

Embarazada con
PA elevada
(> 140/90)

Enviar a Urgencia
Maternidad

RBNE reactivo
PA normal
Proteinuria (-)

Descarta SHE y
mantiene
control
habitual

Reposo
- RBNE
Control de PA luego del reposo
- Proteinuria cualitativa 1

PA elevada
Proteinuria (-)

PA elevada
Proteinuria (+)

Semihospitalizacin 2

Probable PE. Hospitalizar


para confirmar
diagnstico, estudio de
severidad y manejo hasta
el parto

no

si
Semihospitalizacin (+)
Probable HTA
gestacional o HTA
crnica. Manejo
ambulatorio

1.

2.

Proteinuria cualitativa: puede efectuarse mediante cido sulfosaliclico o medicin del ndice proteinuria/creatininuria (IPC)en muestra aislada de orina . Para cido sulfosaliclico se deposita
la orina en un tubo y se agregan tres gotas de acido. La presencia de proteinuria se mide como la turbidez que se genera al agregar el cido, en escasa de una a cuatro cruces. Tres cruces se
correlaciona con proteinuria significativa (> 300 mg/24h) y cuatro cruces con proteinurias mayores a 1 mg/24h. El IPC mayor a 300 mg/g se correlaciona muy bien con proteinuria significativa
(> 300 mg/24h).
Semihospitalizacin: hospitalizar para reposo en cama por al menos 6 horas. Se controla la PA al inicio a las 6 h. Si la PA permanece elevada a las 6 h, se efecta el diagnstico de SHE

Preeclampsia1
Hospitalizar
Evaluar
necesidad de
interrupcin
- 3 crisis hipertensivas
- Deterioro de UFP, DPPNI,
bito fetal
- Oliguria persistente
- HELLP
- CID
- Eclampsia
Interrupcin del
embarazo
independiente de
la EG

Criterios de
severidad2,
no

PEM

PES

Vigilancia
materna
-

Reposo relativo
Rgimen comn
(normosdico)
SV maternos c 4-6 h
Registro de diuresis y peso
diario
Evaluacin diaria de signos
premonitores de eclampsia
Exmenes de severidad
semanales
PAD 100 mmHg por ms
de 24 horas: alfa metildopa3

Vigilancia
fetal
- Signos obsttricos
cada 4-6 horas
- Doppler fetal
semanal (si doppler
alterado, ir a cp 18
O)
- Biometra fetal cada
2 semanas

Interrupcin a las 37-38


semanas

Vigilancia
materna
-

Vigilancia
fetal

Reposo relativo
Rgimen comn
(normosdico)
SV maternos c/4-6h
Registro de diuresis
materna y peso diario
Evaluacin diaria de signos
premonitores de eclampsia
Exmenes de severidad
cada 2 das
PAD 100 mmHg por ms
de 24 horas: alfa metildopa3

- Signos obsttricos cada


4-6 horas
- Doppler fetal cada 2 das
(si doppler alterado, ir a
cp 18 O)
- Biometra fetal cada 2
semanas

Interrupcin a las 34-35


semanas, sulfato de
magnesio periparto y
maduracin pulmonar

1.-PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg + proteinuria 300 mg en 24 h


2.- PAS 160 mmHg
PAD 110 mmHg
Proteinuria 3g/24 horas
Diuresis < 500 ml en 24 horas
Edema pulmonar o anasarca
Compromiso neurolgico (irritabilidad neurosensorial: cefalea, tinitus,fotopsias, aumento de ROT o clonus)
Trombocitopenia
Compromiso heptico (epigastralgia, aumento de LDG, bilirrubina o transaminasas)
3.- Se inicia con 250 mg c/12h VO y se aumenta progresivamente cada 48 h hasta un mximo de 500 mg c/6h, debe mantenerse en el puerperio en dosis
decrecientes hasta lograr su suspensin

Complicaciones
PE

Crisis
hipertensiva1

DPPNI
Ir a cp 38
O

Labetalol 20 mg
en bolo EV y
luego 20-80 mg
EV c 20-30 min
(mx 300 mg)
Se
yugula
no

Nifedipino 20
mg VO cada 20
min x 3 dosis

Recurre
3 veces
s

Se
yugula
no
Interrupcin

Eclampsia

RCIU

HELLP3

SO4Mg bolo EV
5 gr en 20 min,
luego 1 gr/h EV
en BIC hasta 24
h postparto

Ir a cp 32
O

Interrupcin
INMEDIATA,
postparto en
UCI

Hospitalizar en
preparto
MEFI continuo
Monitorizacin
de SV maternos
Evaluacin
neurolgica
Interrupcin
una vez
estabilizada,
postparto en
UCI o
intermedios

1.- PAD 110 o PAS 160 mmHg


2.- Epigastralgia, ROT exaltados, cefalea intensa, escotomas y fotopsias, cambios en el estado de conciencia
3.- Sntoma caracterstico: EPIGASTRALGIA
Hemlisis: esquistocitos en el frotis
hiperbilirrubinemia
Elevacin de enzimas hepticas: GOT> 72 IU/L
LDH > 600 IU/L
Plaquetopenia < 100000/mm

HTA crnica

Consejo pregestacional

Prevencin
y
deteccin precoz de
PE sobreagregada

Medidas generales
-

Control alternado
entre obstetra e
internista cada 15 das
Rgimen hiposdico
Estudio de repercusin
de parnquimas
trimestral
Suspender IECA y
diurticos
Alfa metil dopa 5002000 mg/da si
PAD105 mmHg
Evaluar crecimiento
fetal a las 28,32 y 36
semanas

Aspirina 100 mg/da


desde el primer
control hasta las 35
semanas
Proteinuria cualitativa
en todos los controles
Clearence de
creatinina, BUN,
hematocrito y
uricemia trimestral

Criterios
de
hospitalizacin
-

PAS >160 y/o PAD >


105
Compromiso de UFP
Sospecha de PE

Interrupcin
embarazo
PA normal

Requiere
hipotensores

40 semanas
37-38
semanas

del

Fiebre en trabajo
de parto1

Criterios de
Gibbs2

Corioamnionitis clnica

Promover el parto
antes de 4 horas

1
2
3

Antibiticos3

Fiebre en trabajo de parto: se define como temperatura mayor a 37,5C.


Criterios de Gibbs: Temperatura mayor o igual a 38C + 2 ms de los siguientes: Sensibilidad uterina anormal, Secrecin purulenta por OCE, Taquicardia materna mayor a 100 lpm, Taquicardia fetal mayor a
160 lpm, Leucocitosis materna mayor a 15.000/mm3.
Antibiticos: Clindamicina 600mg cada 8 horas + Gentamicina 3,5 mg /kg/da. Alternativa: Penicilina 5mill cada 6 horas (Alergia: Eritromicina 0,5-1g cada 6-8 horas) + Gentamicina 3-5 mg/kg/da una dosis
diaria.

Sospecha IIA

AMCT1

Exmenes de
sospecha
(Gram, Glucosa,
Leucocitos, LDH)

Estndar diagnstico

Resultado

Cultivo

Alterado2

Normal

(+)

IIA

1
2

(-)
Manejo
habitual de
trabajo de
parto

AMCT: Amniocentesis.
Exmenes de sospecha alterado: Gram con grmenes, Glucosa <14mg/dL, Leucocitos >50mm3, LDH >400 UL/Li.

IIA

Edad
gestacional

< 24 sem

Evolucin
espontnea

24 28 sem

>28 sem

Antibiticos3,4

Corticoides1

Corticoides1

1
2
3
4

Antibiticos3,4

Interrupcin
en 48h2

Manejo
expectante
hasta 28 sem

Corticoides: Betametasona 12 mg cada 24 horas por 48 horas o Dexametasona 6mg cada 12 horas por 48 horas.
Interrupcin es deseable la va vaginal , con el menor nmero de tactos vaginales posibles.
Antibiticos: Clindamicina 600mg cada 8 horas + Gentamicina 3,5 mg /kg/da. Alternativa: Penicilina 5mill cada 6 horas (Alergia: Eritromicina 0,5-1g cada 6-8 horas) + Gentamicina 3-5 mg/kg/da una dosis
diaria.
Antibiticos debern mantenerse por 7 das en el puerperio.

RPR / VDRL
en 1r control
(-)

(+)

RPR / VDRL
EG 24 sem
(-)

Alergia
a PNC?
(+)

NO

RPR / VDRL
EG 32-34 sem

PNC benzatina
2,4 mill UI IM

(-)

Eritromicina 500 mg
c/6hrs VO x 14 das

(+)

-Prueba Treponmica
- Derivacin Infectologa
- Evaluacin UFP
-Tratamiento pareja

RPR / VDRL
en Trabajo de Parto
(-)
Manejo
parto
normal

Etapificacin clnica

(+)

Manejo
especfico

Sfilis
1aria

Sfilis
2aria

Etapificacin clnica

Sfilis
latente
precoz

Sfilis
latente
tarda

PNC benzatina 2,4 mill UI IM


Completar 2 dosis

-PNC benzatina 2,4 mill UI IM


- Prueba treponmica
- Derivacin Infectologa al alta
- Evaluacin sfilis RN

Sfilis
2aria

PNC benzatina 2,4 mill UI IM


Completar 3 dosis

Evolucin
clnica favorable
y dilucin sin
aumento >2?

Disminucin
>2 diluciones
de serologa?

Tratamiento efectivo
VDRL mensual
Evaluacin sfilis en RN

Sfilis
latente
precoz

Sfilis
latente
tarda

Eritromicina 500 mg c/6hrs VO


Completar 14 das

VDRL al mes de
tratamiento

NO

Sfilis
1aria

Eritromicina 500 mg c/6hrs VO


Completar 28 das

Tratamiento inadecuado*
Estudio y tratamiento de
sfilis en RN
NO

*El tratamiento con eritromicina no es


efectivo para prevenir la Sfilis Congnita, por
tener un paso transplacentario pobre e
irregular. Por eso se considera un
tratamiento inadecuado y al RN como caso
probable de sfilis congnita, por lo que debe
estudiarse y tratarse de forma rutinaria. En
cambio, el tratamiento efectivo slo
requiere evaluacin clnica de Sfilis
Congnita.

ELISA VIH
en 1r control 1
(-)

(+)

ELISA VIH
32-34 sem
(-)
Control
obsttrico
normal

Confirmacin ISP
(+)

(-)

(+)

Derivacin ARO:
-CD4 + CV basal
- Exmenes generales 2
- Estudio otras ETS 3

Indicacin
basal TAR?

Derivacin ARO:
-CD4 + CV basal
- Exmenes generales 2
- Estudio otras ETS 3

(Independiente
embarazo)

NO
CV
>10.000?
NO

TAR inmediato
(Independiente CV y EG)

Monitoreo respuesta:
-CV a las 6 sem iniciado TAR
- CV mensual

Iniciar TAR inmediatamente:


AZT/3TC + IP reforzado

S
TAR desde EG 14 sem

TAR desde EG 20 sem

(Sin esperar resultado de


exmenes ni confimacin ISP)

Definicin conducta obsttrica:


-CV a EG 34 sem
Cesrea electiva
38 sem +
Anti-retrovirales

NO

CV
<1.000?

EG>37 sem? +
Feto nico ceflico? +
Condicin obsttrica
favorable? +
Atencin parto por
especialista?

Carga: AZT 2 mg/kg x 1 hr EV (4hrs pre cesrea)


+ Nevirapina 200 mg VO x 1 vez
Mantencin: AZT 1 mg/kg/hr EV
(hasta ligadura cordn)

S
- Suspensin lactancia materna 4
- Estudio VIH en RN
- Mantencin TAR: AZT/3TC + IP.
Luego ajuste segn CD4 y CV
- Derivacin Infectologa

Parto vaginal +
Anti-retrovirales
(sin RAM, sin
instrumentalizacin)

NO
Cesrea electiva
38 sem +
Anti-retrovirales

Carga: AZT 2 mg/kg x 1 hr EV


(al inicio trabajo de parto)

Carga: AZT 2 mg/kg x 1 hr EV


(4 hrs pre cesrea)

Mantencin: AZT 1 mg/kg/hr EV


(hasta ligadura cordn)

Mantencin: AZT 1 mg/kg/hr EV


(hasta ligadura cordn)

Indicacin en caso de mujeres embarazadas sin antecedente personal ni de pareja de VIH (+). Pacientes VIH (+) o con pareja VIH (+) o TAR previo para prevencin de transmisin vertical requieren
genotipificacin viral y ajuste de eventual TAR basal, por lo que deben ser inmediatamente derivados a ARO. / 2 Hemograma, PBQ, P. lipdico, Gupo + Rh, Coombs indirento. / 3 VDRL o RPR, AgsVHB,
AcAnticoreVHB, serologa VHC, IgM e IgG toxoplasma, chagas, PPD, PAP. / 4 Cabergolina 0,25 mg c/12 hr x 2 das

Trabajo de parto sin


serologa VIH conocida

Tomar ELISA VIH


en Pre Parto
(-)

(+)

NO esperar
confirmacin ISP

Atencin
normal del
parto

Cesrea +
Anti-retrovirales
Carga: AZT 2 mg/kg x 1 hr EV (4hrs pre cesrea)
+ Nevirapina 200 mg VO x 1 vez
Mantencin: AZT 1 mg/kg/hr EV
(hasta ligadura cordn)

-Alimentacin RN con frmula


- Favorecer vaciamiento mamario
- Estudio VIH en RN
- Mantencin TAR: AZT/3TC + IP.

VIH
confirmado
por ISP?
S
-Suspensin lactancia materna
- Derivacin Infectologa
- Ajuste TAR segn CD4 y CV

NO

- Recuperar lactancia materna


- Suspender TAR

Embarazada con
Urocultivo (+)
>100.000 UFC
Sntomas
urinarios?

NO

Bacteriuria
asintomtica

NO

ITU baja
Tratamiento ATB ambulatorio: 1
-NTF 100mg/8hr x 7-10d
-Cefradina 500mg/6hr x 7-10d VO
-Cefadroxilo 500mg/12hr x 7-10d

Tratamiento ATB ambulatorio: 1


-NTF 100mg/8hr x 10-14 d VO
-Cefradina 500mg/6hr x 10-12d VO
-Cefadroxilo 500mg/12hr x 10-14d VO

Urocultivo control
2-3 das post
tratamiento
(-)
Control
obsttrico
normal

(+)

Nuevo tto segn


antibiograma

Urocultivo control
2-3 das post
tratamiento
(-)
Control
obsttrico normal
1 Indicacin
2

Pielonefritis
aguda
(Pg siguiente)

(+)

2 o mas
episodios
ITU Baja?
NO

Bacteria
sensible a
ATB inicial?
S

S
Repetir tto inicial
x 14 das

Control
obsttrico
normal

(+)
Derivar a ARO
para evaluacin

emprica en caso de no contar con antibiograma. Si disponible, ajustar segn resultados.


Pofilaxis ATB: NTF 100mg/da VO Cefradina 500mg/da Cefadroxilo 500mg/da.

Urocultivo control
2-3 das post
tratamiento

(-)

Bacteria
sensible a
ATB inicial?
S
NO

Repetir tto inicial


x 10 das

Fiebre?
Calofros?
Dolor
lumbar?
CEG?

NO
Nuevo tto segn
antibiograma

Urocultivo control
2-3 das post
tratamiento
Profilaxis ATB
hasta EG
36sem2

(-)

(+)

-Derivar a ARO
- Bsqueda y tto
infecciones
cervicovaginales

Embarazada con
Urocultivo (+)
>100.000 UFC
Sntomas
urinarios?

NO
Bacteriuria
asintomtica

NO

ITU baja

(Pg anterior)

(Pg anterior)

Fiebre?
Calofros?
Dolor
lumbar?
CEG?

Pielonefritis
aguda

- Hospitalizacin
- Exmenes: Hemograma, BUN,
Crea, ELP (HC, GSV, p. hepticas)

-Realizar eco renal


- Tomar nuevo urocultivo

Tratamiento ATB emprico:


a) Ceftriaxona 1gr/d EV. Luego de 24-48h afrebril,
completar 14d con cefadroxilo 500mg/12h.
b) Gentamicina 2-5mg/kg/d EV x 3d. Luego IM x
7d.

Respuesta
favorable en
48-72 hrs?

NO

* Ajustar segn antibiograma


S
Absceso renal

Resistencia ATB
Continuar
tratamiento ATB

Ajustar ATB y
evaluar drenaje

Ajustar
ATB

Urocultivo control
2-3 das post
tratamiento
(-)
Profilaxis ATB
hasta EG
36sem2

(+)

-Ajustar tto segn


nuevo antibiograma
- Eco renal
-Tto infecciones
cervicovaginales

Prevencin
enfermedad
neonatal por SGB

Antecedente
RN con sepsis
por SGB?
Trabajo de
parto EG
<37 sem?

Bacteriuria
por SGB en
embarazo
actual?

NO

Resultado
disponible en
el parto?

Cultivo vagino-perineal
35-37 sem

NO

RM
>12-18hrs?

T
>38C? 1

Profilaxis ATB durante trabajo de parto:


Recomendado:
- PNC sdica 5mill UI x 1 vez. Luego 2,5mill UI c/4hr hasta parto (EV)
Alternativa:
- Ampicilina 2 gr x 1 vez. Luego 1 gr c/4 hr hasta parto (EV)
Alergia PNC:
- Clindamicina 900 mg c/8 hrs hasta parto (EV)
- Eritromicina 500 mg c/6 hrs hasta parto (EV)

NOTA: Infeccin por SGB no determina la va del parto.


1 Buscar otras fuentes febriles (ej: corioamnionitis)

NO

Atencin
parto sin
profilaxis

Cultivo
SGB (-)

Cultivo
SGB (+)

Diagnstico de Diabetes
Mellitus en el embarazo

Ingreso a control prenatal


< 20 semanas
Glicemia de
ayuno

105 mg/dL x 2 veces


separadas por 1
semana

< 105 mg/dL


TTG con 75 gr
a las 28 s

DMPG
>140 mg/dL 2h

< 140 mg/dL 2h

Si feto > p90 o PHA,


repetir TTG a las 32 s

>140 mg/dL 2h

< 140 mg/dL 2h

Sin DMG, control habitual 1


DMG

DMG

Control metablico

Control Obsttrico

Derivar a nutricionista

IR previa: continuar con


metformina o glibenclamida

PARO1

TTG

Interrupcin

140-200 mg/dL

>200 mg/dL

Rgimen 200 gr de
HC x 1 semana

Dieta y control
metablico
adecuado

Insulinoterapia
con patologa2

Insulinoterapia
sin patologa

40 semanas

38 semanas

37 semanas

Glicemia
postprandial
EPF 4000gr
120 -130 mg/dL

>130 mg/dL

Hospitalizar:
Insulina

Glicemia
postprandial

Continuar
HGO si ya
los tomaba

no

Parto vaginal

Rgimen 200 gr de
HC x 1 semana

< 120 mg/dL

Cesrea

Puerperio
TTG a las 6
semanas

>120 mg/dL

s
DM2

Alguno
elevado?

no
Alta

1.- Control mensual hasta las 28 semanas, bisemanal entre 28 y 34 semanas, semanal hasta el trmino. Estos controles deben incluir cetonuria, pesquisa de bacteriuria asintomtica, RBNE semanal desde las 34
semanas, RBNE y/o PBF dos veces por semana en pacientes con requerimiento de insulina.
2.- Patologa: macrosoma, SHE, mal control metablico
3.- Con certeza de maduracin pulmonar o induccin con corticoides

DMPG
Control preconcepcional

Estudio de repercusin de
parnquimas y control metablico 2

Interrupcin segn
clasificacin de White1

Estudio normal y buen


control metablico

Estudio anormal y/o mal


control metablico3

Clase A

Control mensual hasta las 28


semanas, luego cada dos semanas
hasta las 40 semanas con RBNE y
PBF seriado, proteinuria de 24 horas
a las 28 semanas

Control cada dos semanas hasta las 28


semanas, luego semanal hasta las 38
semanas con RBNE y PBF seriado,
doppler umbilical semanal en clases F,R,
F-R y T desde las 28 semanas, manejo de
patologa base por especialista

DMG,
ir a
cp xx

Clases B,C y D

Clases F,R,F-R,
HyT

Interrupcin
entre 36 y 38
semanas con
madurez
pulmonar
comprobada

Interrupcin
entre 34 y 36
semanas con
maduracin
pulmonar con
corticoides

EPF 4000gr

Parto vaginal

no

Cesrea

1.- Clasificacin de White:


3.-Control metablico : dieta con 200 mg de HC + Insulina y/o metformina o glibenclamida
A: gestacional
Objetivos de control metablico
B: inicio despus de los 20 aos, duracin menos de 10 aos, sin compromiso vascular
- glicemia de ayunas 90 mg/dL
C: inicio entre 10 y 19 aos, duracin 10 a 19 aos, sin compromiso vascular
- glicemia postprandial (2 horas) 120 mg/dL
D: inicio antes de los 10 aos, duracin ms de 20 aos, con retinopata basal
- HbA1c 6,5%
F: nefropata
- Cetonuria y glucosuria (-)
R: retinopata
4.- Indicaciones de hospitalizacin
F-R: ambas
- mal control metablico
H: coronariopata
- inicio de insulinoterapia
T: transplante
- patologa asociada
2.- Estudio de repercusin de parnquimas:
- deterioro de la funcin renal
-HbA1c
- alteracin del bienestar fetal
-orina completa y urocultivo
- RCIU
- proteinuria de 24 horas, BUN y Creatinina
- ECG
- Fondo de ojo trimestral

Metrorragia Primer
Trimestre del
Embarazo

Estabilizacin HDN +
Legrado + envo de
restos a AP

sangrado
incoercible
no
Eco TV

Saco gestacional
intrauterino

Usuaria de
DIU
Guas
visibles
s
Retiro
de DIU

Ver pginas
siguientes

Sin saco gestacional


intrauterino

Imagen sugerente
de ETG

Sospecha de embarazo
ectpico

Ver captulo
ETG

Ver captulo
ectpico

Metrorragia del 1er


trimestre + algia plvica

Fiebre?
s

no
modificaciones
cervicales

Aborto sptico
(pg. Subsiguiente)

no

HDN
estable
no

Reanimacin
Legrado
Estudio AP de
restos

Mod.
progresan
no

endometrio
>15mm
s
no
Aborto
incompleto
Dilatacin
Legrado
Estudio AP de
restos

Eco TV

Aborto
completo

s
Aborto inevitable/
trabajo de aborto

Embrin LCF (-)

Embrin LCF (+)

Endometrio
<15mm

Aborto
retenido
(pg.
Siguiente)

Sntomas de
aborto:
manejo
expectante1

Aborto
completo:
seguimiento
con HCG2

Hospitalizar
Analgesia
Manejo segn
evolucin: aborto
completo, incompleto,
mantencin del
embarazo

1.- Abstinencia sexual x 10 das+ reposo en cama x 48 horas + viadil 30 gotas cada 8 horas x 3 das. Si ocurre entre 14 y22 semanas cervicometra y
parmetros inflamatorios.
2.-bHCG cada una semana hasta que se negativice, si no lo hace o asciende, pensar en embarazo ectpico (cp 37)

Aborto
retenido
Test pack (+)
Eco Tv sin embrin
SG>25
mm
s

no

Huevo
anenmbrionado

Manejo expectante
hasta por 8 semanas

Repetir Eco TV en
10 das

Manejo activo:
protocolo misoprostol,
eco TV a las 6 horas

SG
intrauterino
no

no
Se
resuelve

no

>15 mm

no

Sospechar
Ectpico

embrin

s
>6 mm

Aborto
Completo

no
Repetir Eco TV en
10 das

LCF (+)

Legrado uterino

no

Aborto
retenido
>12
semanas

no
Legrado uterino
luego de
modificar el
cuello con
misotrol

Control
prenatal

Aborto
sptico

Medidas de
reanimacin,
evaluar LPT
exploradora

no

HDN
estable
s
Alto riesgo2

Bajo riesgo1

Clindamicina 900 mgc/6h EV


+ Gentamicina 2 mg/kg de
carga seguido de 1,5 mg/kg
c/8h EV

Hemocultivo, urocultivo, cultivo de


secrecin cervical.
48 h de cobertura ATB o 24h afebril 3
AS retenido

AS
incompleto

Vaciamiento
uterino

Legrado

Metrorragia
refractaria

Complicaciones
Tardas

Inmediatas
Absceso
plvico

Shock
sptico4

perforacin

Infertilidad

S. Asherman

Sndrome
post aborto

Ir a
cp.25

LPT
evacuadora

Adhesiolisis
+
estrgenos

ATB
triasociados
HT+SB
Rx abdomen:
aire o cuerpo
extrao

Histerectoma
de urgencia

Histerectoma
de urgencia
1.- Bajo riesgo: EG menor a 8 semanas, fiebre por menos de 24 horas, sin signos de propagacin sistmica
2.- Alto riesgo: EG mayor a 8 semanas, fiebre por ms de 24 horas, compromiso anexial, miometrial o peritoneal, flujo purulento por OCE, presencia de DIU,
evidencia de maniobras externas
3.- Si la hemorragia es incoercible, no esperar cobertura ATB
4.- Sospechar frente a aborto sptico asociado a ictericia, mialgias, hemlisis y coluria

Derivar a
salud
mental

Genitorragia de segunda
mitad embarazo1

Anamnesis
+
Especuloscopa

Sangrado por OCE4

Moco espeso,
abundante, en
ocasiones
hemtico

Prdida de lquido
claro, con olor a cloro,
en ocasiones hemtico

Ginecolgicas

Patologa
cervical

Extra - ginecolgicas

Patologa
vulvar

Metrorragia
Tapn
mucoso

Lesin pared
vaginal2

RPM

Medidas
generales3

Eco -TV5

DPPNI7

1
2
3
4
5
6
7
8

Placenta
previa

Rotura
uterina

Sntomas
gastrointestinales

Rotura de
vasa previa

ITU
embarazo
Tratamiento
especfico y
medidas
generales3

Rotura de
seno venoso
marginal8

Si no se logra realizar diagnstico mejor hospitalizar y observar por 48 horas, si existe bienestar fetal y ausencia de sangrado se da el alta.
Lesin pared vaginal, preguntar por: Actividad sexual reciente, tacto vaginal reciente y/o trauma reciente.
Medidas generales: Reposo y abstinencia sexual.
OCE: Orificio cervical externo.
Eco-TV: Ecografa transvaginal.
Sntomas urinarios: Disuria, polaquiuria, tenesmo vesical.
DPPNI: Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
Rotura seno venoso marginal: Sera mas bien un desprendimiento del margen de la placenta, ya que en realidad no existe un seno venoso marginal.

Sntomas
urinarios6

DPPNI1,2

Diagnstico
Clnica

Inicio
brusco

Metrorragia
oscura cuanta
variable

Ecografa

Compromiso
fetal agudo

Compromiso
hemodinmico4

Contractura
uterina
sostenida3

Dolor
abdominal

Descartar
Placenta previa

No descarta ni
confirma
DPPNI5

Tratamiento

Hemodinamia
materna y/o fetal
Estable7

< 34 semanas8
- Tocolisis

34 - 36 semanas
- Manejo
expectante

Inestable

> 34 semanas
- Interrupcin
embarazo

1.
2.
3.
4.

1
2
3
4
5
6
7
8

Estabilizar
Descartar CID6
Interrupcin del
embarazo
Manejo de
complicaciones

DPPNI es la causa ms freceunte de metrroragia en segunda mitad del embarazo (0.5-2%)


Factores de riesgo: SHE (especialmente PE e HTACr severa), Traumas abdominales, Descompresin uterina brusca, Tabaquismo, Cocana, RPM, antecedente de DPPNI.
En la clnica es posible observar una contraccin uterina con polisistola e hipertono en formas graves.
Compromiso hemodinmico no se relaciona necesariamente con magnitud del sangrado, ya que puede existir un cogulo retroplacentario.
En la ecografa es posible determinar la presencia de cogulo retroplacentario que se observa como una imagen retroplacentaria ecorrefringente, heterogenea, que puede aumentar el grosor
placentario, con o sin diseccin de membranas ovulares. Puede evolucionar a ecolucencia en la medida en que el cogulo se desorganiza.
En hemodinamia inestable siempre solicitar exmenes de coagulacin para descartar Coagulacin Intravascular Diseminada (CID).
En hemodinamia estable se realizan de rutina medidas generales y monitorizacin fetal.
Antes de las 34 semanas se indica tocolisis slo para induccin de madurez pulmonar ya que algunos pueden evolucionar favorablemente y luego se recuperan.

Placenta
Previa1
(PP)

Diagnstico2,3
Clnica

Metrorragia
roja fresca
escasa cuanta

Indoloro

Ecografa

Reincidente

PP Oclusiva
(Cubre OCI)

Compromiso
fetal y/o
materno raro

PP Marginal
(<2 cm del OCI)

PP Implantacin Baja
(2-3.5 cm del OCI)

Tratamiento4

Hemodinamia
materna y/o fetal
Estable

Inestable

1.
Medidas
generales6

1
2
3
4
5
6

<36 semanas
- Corticoides
- Ferroterapia5

>36 semanas
- Interrumpir
- Ferroterapia5

2.

Manejo
hemodinmico
intensivo.
Interrupcin del
embarazo por va
alta.

Placenta previa 0,5% embarazos.


Placenta previa es un hallazgo comn dentro de la ecografa del segundo trimestre, sin embargo, es necesario realizar control ecogrfico a las 28 semanas para definir diagnstico, pues la
placenta parece migrar con el crecimiento uterino. 90% de las placentas previas diagnosticadas antes de las 20 24 semanas, se encuentran normoinsertas al trmino del embarazo.
Factores de riesgo para PP: Antecedente de cicatrices uterinas, edad materna mayor a 35 aos, multiparidad, antecedente de legrados uterinos, embarazo gemelar, tabaquismo, residencia en
altura, miomas uterinos.
Placenta previa asintomtica: cesrea electiva a las 37 semanas si es PP Oclusiva. En PP Marginal o de Insercin Baja se puede esperar hasta inicio de trabajo de parto y en ese momento decidir
la va de parto.
Ferroterapia para lograr hematocrito mayor a 28% al momento del parto (siempre y cuando no tenga gatillos transfusionales)
Medidas generales: Soporte materno y monitorizacin de latidos cardiofetales.

Rotura
uterina
FACTORES DE RIESGO1
- Cicatrices uterinas2
- Traumatismo uterino
- Trabajo de parto prolongado

Diagnstico
Clnica3

Inicio brusco

Dolor
intenso

Tacto vaginal

Shock
hipovolmico

Compromiso
fetal agudo

Detencin del
trabajo de
parto

Polo fetal no
se palpa

Tratamiento

Manejo
hemodinmico
intensivo

Cesrea de urgencia

No

Histerectoma
(total o subtotal

1
2
3

- Integridad del tero


- Percepcin de que no requerir
reintervenciones por hemoperitoneo

Conservar tero

Rotura uterina se asocia a cesarea anterior, maniobras obsttricas ( versin fetal , compresin desmedida de fondo uterino), traumatismos (accidentes automovilsticos, herida a bala o arma
blanca) y trabajo de parto abandonado con desproporcin cfalo plvica (DCP).
Cicatriz uterina: corresponde a cesarea previa, miomectoma o ciruga en tero.
La mayora de las veces es una rotura uterina pequea, incluso sin clnica. Sin embargo, 1 de cada 3000 partos es catastrfico.

Rotura de
Vasa Previa
FACTORES DE RIESGO
-Placenta previa1
-Embarazos mltiples

Diagnstico2

Clnica

Metrorragia luego de
rotura de
membranas34

Compromiso
fetal severo

Test de Apt5,6

Permanece
rosado

Sin alteracin de
dinmica uterina

MEFI

Patrn
Sinusoidal4

Bradicardia
severa

Tratamiento7

Interrupcin
por va ms
expedita

1
2
3
4
5
6
7

Si placenta de insercin baja, siempre descartar vasa previa con ecografa doppler.
Factores de riesgo: fertilizacin in vitro, Placenta previa, insercin marginal del cordn, gestaciones mltiples, placenta bilobulada.
Hemorragia es sangre fetal, por lo que se produce compromiso fetal audo qe puede ser severo, llegando incluso a la exanguinacin fetal, esto pues el volumen de sangre de un feto de trmino
es aprox. 250cc.
Patrn sinusoidal refleja anemia fetal
En un tubo de ensayo se colocan 5ml de agua + 5 gotas KOH + 3 gotas de sangre vaginal. Si positivo permanece rosado, si negativo viraje a amarillo - verdoso.
Rara vez hay tiempo para realizarlo, no esperar el resultado para tomar medidas.
Mayora de las veces el sufrimiento fetal es tan agudo que el diagnstico slo se confirma luego de haber realizado la interrupcin de emergencia.

Complicaciones generales
embarazo gemelar1

Maternas

Fetales

Discordancia de
peso2
-

SHE
Anemia:
Inercia uterina:
Placenta previa
DPPNI
Vasa previa
Parto prematuro

bito de un
gemelo

RCIU

Doppler
A. umb

> 34
semanas
no

I. FD(+)

II. FDA o FDR


constante

III. FDA o FDR


intermitente

Doppler
semanal

Doppler diario

Doppler diario

Interrupcin
34-35
semanas si
permanece
estable

Interrupcin
si DV alterado
o a las 30
semanas

Evaluar caso a
caso3

s
Interrupcin
del embarazo

Si estable
interrumpir a
las 32
semanas

1.- independientes de la corionicidad


2.- [(peso de gemelo mayor peso gemelo menor)x 100]/ peso gemelo mayor > 25 % con feto ms pequeo creciendo bajo p10
3.- Se ha intentado estimar el compromiso del gemelo vivo con doppler de ACM para medir la velocidad de flujo durante el sstole y as detectar anemia fetal que podra
tratarse con transfusin por cordocentesis, los resultados muestran aumento en sobrevida pero sin diferencias en outcome neurolgico (Quarello y cols, 2008)

Embarazo Gemelar
Monocorial
Derivar a ARO
Eco 11-14 sem:
Evaluar DV, discordancia TN y vitalidad fetal

Ambos gemelos vivos


TN > 0,6 mm
DV alterado

TN y DV
normal

S
Sd. Transfusin
Feto-Fetal (STFF)

Seguimiento ecogrfico:
Cada 2 semanas
Descartar TRAP
Descartar muerte 2 gemelo

Seguimiento ecogrfico:
Cada 2 semanas
Evaluar Doppler fetal, LA, vejigas fetales y EPF

Evaluacin
bolsillos LA +
vejigas

OHA +
PHA?

Muerte de 1 gemelo

NO

Peak sistlico
ACM>1.5 MoM
en 1 gemelo y
<1.0 en el otro?
S
Secuencia Anemia
Policitemia (SAP)

Gemelo
<p10?
S
Restriccin de
Crecimiento
Fetal Selectiva
(RCFs)

Muerte
de un
gemelo?
S
Doppler ACM
en 1as 24hrs
para evaluacin
transfusin
intrauterina

Doppler ACM
desde sem 18 para
evaluacin transfusin
intrauterina

Sin
alteraciones?
S
Parto 37 sem

Secuencia TRAP 1

Situacin extrema del STFF, en que existe flujo retrgrado desde la arteria umbilical del gemelo bombo hacia la arteria umbilical del gemelo receptor. El traspaso de sangre poco oxigenada al
gemelo receptor altera el desarrollo de la cabeza, corazn y EESS (gemelo acardio)

Sindrome Transfusin
Feto-Fetal

Evaluacin Doppler +
vejiga fetal
Clasificacin de
Quinteros
Vejiga visible
Doppler normal

Vejiga ausente
Doppler normal

Vejiga ausente
Doppler alterado

Ascitis, derrame
pleural o pericrdico,
edema cutneo,
hidrops

Etapa I

Etapa II

Etapa III

Etapa IV

Progresin?

Etapa V

Consejera 1 +
Doppler ACM
1as 24 horas

Conducta expectante:
Eco + Doppler c/7dias

NO

Muerte fetal

EG<26sem?
S
Coagulacin
lser de vasos
placentarios

NO
Interrupcin
Amniodrenaje

Etapa I y II: 34-35 sem


Etapa III y IV:

Dg<26 sem: 32 sem


Eco + Doppler c/7 dias para
descartar Sd. Anemia-Policitemia

Dg>26 sem: al diagnstico


Etapa V: Segn bienestar feto vivo

10% muerte de co-gemelo, 20% riesgo de secuela neurolgica.

Restriccin Crecimiento
Fetal Selectiva

Evaluacin Doppler
Arteria Umbilical

AU normal

AU con flujo ausente


o reverso persistente

AU con flujo ausente o


reverso intermitente

Etapa I

Etapa II

Etapa III

Conducta expectante:
Eco + Doppler
semanal o bisemanal

Seguimiento Doppler
2 veces a la semana.

S
Interrupcin SOS
segn severidad
alteracin DV

Fotocoagulacin
lser 1

DV
alterado?

Interrupcin
34-35 sem

Fotocoagulacin lser destinada a mejorar sobrevida de gemelo sano.

Seguimiento Doppler
2 veces a la semana.

NO
Interrupcin
28-32 sem
(Con corticoides)

Interrupcin
32-34 sem o SOS

Sindrome Anemia
Policitemia

Evaluacin Doppler
(ACM, AU, DV)

Etapa I

Etapa II

Etapa III

PS ACM > 1.5 MoM donante


PS ACM < 1.0 MoM receptor

PS ACM > 1.7 MoM donante


PS ACM < 0.8 MoM receptor

Etapa I o II + disfuncin
cardiaca en donante

Evaluar transferencia
intrauterina de feto
anmico

Conducta expectante:
Eco + Doppler semanal

EG>30sem?
Interrupcin
34-35 sem

NO

Interrupcin
(con corticoides)

Interrupcin
(con corticoides)
Transferencia
intrauterina de feto
anmico

Fetoscopa lser no
selectiva

Interrupcin a
EG>30 sem
(con corticoides)
PS ACM: Peak sistlico Arteria Cerebral Media
1 10% muerte co-gemelo, 20% riesgo de secuela neurolgica

Etapa IV

Etapa V

Hidrops fetal en
donante

Muerte de 1 o 2
gemelos

Interrupcin
Inmediata
(no esperar
corticoides)

Consejera 1

Interrupcin
segn bienestar
feto vivo

Parto
gemelar1
Indicaciones
habituales de cesrea
electiva2

Cesrea
programada

no

Ceflicaceflica3

Algn gemelo en
presentacin no
ceflica

Induccin segn
bishop

no

Fracaso de
induccin o
compromiso
de UFP

Cesrea
programada

Atencin del parto


por obstetra
experimentado en
pabelln4

2 operador5

Ecogrfo

Cesrea

Evitar RAM del


2 gemelo hasta
el final6

1.-Interrupcin 37-38 semanas en ausencia de complicaciones


2.- cesrea previa, PPO, malformacin de uno o ambos fetos con indicacin de cesrea, siameses, gemelos monoamniticos, embarazo con ms de 2 fetos
3.-Twin birth study: sin beneficios para cesrea programada comparada con parto vaginal programado para el parto de gemelos entre 32 y 38 semanas de
gestacin, si el primer gemelo est en ceflica, por lo que eventualmente podra permitirse un parto ceflica- otra presentacin, sin embargo, esto no se realiza de
rutina en nuestro pas.
4- El parto debe ser atendido en pabelln por el riesgo de cesrea de urgencia para ambos fetos o slo para el segundo gemelo.
5.- Para orientar por va abdominal
6.-Por el riesgo de prolapso de cordn

Rh y Coombs
indirecto en
1r control
Rh (+)

Rh (-)

Coombs
indirecto (-)

Coombs
indirecto (+)

Coombs indirecto (+)


SENSIBILIZADA
PRE EMBARAZO

Control
obsttrico
normal

Derivacin ARO:
-Identificacin Ag
especfico 1 y
determinar tipo (IgG
o IgM)

(Ver pgina siguiente)

Coombs indirecto (-)


NO SENSIBILIZADA
Solicitar Rh pareja

Prevencin de
isoinmunizacin

Rh(+)

Rh(-)

Durante embarazo
IgM

Control
obsttrico normal

Puerperio

IgG
Repetir Coombs
indirecto EG 28 sem

Conducta
expectante 2

(+)

Grupo, Rh, Coombs directo


RN en postparto inmediato

Riesgo
transfusin
fetomaterna?3

(-)

NO
300 ug Ig antiD
IM x 1 vez

Sospecha
transfusin
>30mL?

Coombs indirecto (+)


SENSIBILIZADA
INTRA EMBARAZO

(Ver pgina siguiente)

<30mL

300 ug Ig antiD
IM x 1 vez

Test
Kleihauer Betke

Puerperio
normal

NO

300 ug Ig antiD
IM x 1 vez

>50mL

Evaluar
interrupcin

NO
S
Test
Kleihauer Betke

EG>32
sem?
S

NO
Sospecha
transfusin
>30mL?

300 ug Ig antiD
IM x 1 vez

30-50mL

600 ug Ig antiD
IM x 1 vez

RN Rh(+) o
Rh(-)Du(+) con
Coombs (-)?

NO
Cordocentesis4

300 ug Ig antiD IM
cada 25-30mL de
sangre fetal en
circulacin materna

Rh(-) SENSIBILIZADA
PRE EMBARAZO

Derivacin a ARO

Derivacin a ARO

Coombs indirecto
cada 2-3 semanas

No repetir
Coombs indirecto 8

Ttulo Ac
<1/16

Ttulo Ac
>1/32

Seguimiento ecogrfico
(16,20,24,28,32 sem) +
Monitorizacin UFP

Seguimiento ecogrfico
(16,20,24,28,32 sem) +
Monitorizacin UFP

Signos
ecogrficos
sugerentes de
anemia?5
NO
Parto a
trmino

1 Anticuerpos

Rh(-) SENSIBILIZADA
INTRA EMBARAZO

Estudio anemia fetal 6


(desde 24-28 sem c/3sem)
- AMCT (curva Liley)
- Doppler con V max
ACM (curva Mari)

Anemia
moderada a
severa? 7

NO
Transfusin
fetal vs
interrupcin

asociados a enfermedad hemoltica perinatal: ABO, Rh, Kell, Duffy,c, S. / 2 IgM son de alto peso molecular, por lo que no atraviesan la placenta / 3 FR: Aborto o amenaza de
aborto, embarazo ectpico, MOLA hidatiforme, procedimientos invasivos (AMCT, cordocentesis, biopsia de vellosidades, etc), trauma abdominal, metrorragia 2 mitad emabrazo. /
4 Cordocentesis para conocer grupo ABO, Rh y Hcto fetal y con ello evaluar indicacin de transfusin fetal. / 5 Signos: circulacin hiperdinmica, aumento de flujo en territorio venoso,
disfuncin cardiaca con aumento de PAD, efusin pericrdica, cardiomegalia, hepatomegalia, ascitis, hidrops, PHA, grosor placenta >5cm. / 6 AMCT: Amniocentesis; V max ACM:
velocimetra Doppler de arteria cerebral mxima / 7 Curva de Liley para EFM de LA cae en B alta o C, o velocimetra doppler ACM cursa por encima de 1,5 MoM para una determinada EG. /
8 En la Sensibilizacin pre embarazo no existe una relacin lineal entre ttulos de Ac y gravedad de la enfermedad hemoltica perinatal.

Evaluar:
- Frecuencia de vmitos
- Baja de peso
- Tolerancia oral

Nuseas y vmitos 1arios


del embarazo

Nuseas y vmitos
propios del
embarazo

>3 vmitos/dia?
Prdida peso >5%?
Mala tolerancia
oral, mal hidratada?

NO

Hiperemesis
gravdica

Hospitalizar y exmenes 1

Tratamiento ambulatorio

1.

2.

3.
4.
5.
6.

1.
2.

Medidas generales
Evitar gatillantes
Rgimen seco fraccionado
Doxilamina 10mg/Piridoxina 10 mg c/6-8 hrs
Pluriamin
Doxavit
Dimenhidrinato 50-100 mg c/4-6 hgrs
Mareamin
Metoclopramida 5-10 mg c/8 hrs vo
Hidratacin endovenosa ambulatoria
Jenjibre/Acupuntura

Persistencia
sntomas?

3.
4.
5.
6.

Recontrol de exmenes en 24 hrs


Iniciar rgimen seco fraccionado

Correccin de
alteraciones de
laboratorio y buena
tolerancia oral?

NO
Tratamiento ambulatorio
de mantencin durante el
1r trimestre 2

Rgimen cero por 24 hrs.


Hidratacin endovenosa:
Suero fisiolgico o ringer lactato 1500 ml/da
Suero glucosado 5% 1000 ml/da + 100 mg tiamina/da
Ondanstetrn 8 mg c/12 hrs ev
Metoclopramida 10 mg c/8 hrs ev
Clorpromazina 5-10 mg EV c/ 6 hrs ev
Correccin de parmetros de laboratorio alterados

NO

-Evaluar diagnsticos
diferenciales
-Corticoides
-Nutricin enteral o
parenteral

Exmenes sugeridos: hemograma, ELP, pruebas hepticas, pruebas coagulacin, TSH, T4, GSV
Alteraciones de laboratorio habituales: hemoconcentracin, hiponatremia, hipokalemia, hipocloremia, alcalosis metablica, aumento GOT y GPT <300U/L, aumento bili <4, aumento TSH y T4
2 Tratamiento ambulatorio: Pluriamin o Doxavit (10 mg), 2 comprimidos en la noche. Puede agregarse 1 comprimido en la maana y 1 comprimido en la tarde en casos de mayor severidad.

Prurito en
embarazo

Predominio
palmo plantar

No

-Inicio > 20 semanas


-Predominio nocturno
-Persiste > 1 semana

Presencia de
lesiones en
piel
S

Si

2
3
4

COLESTASIA
INTRAHEPTICA DEL
EMBARAZO
(CIE)1

Patologa
dermatolgica

Ictericia

Derivar a
especialista

No
Pruebas
hepticas
alteradas
S

No

No

Ictrica

Anictrica

-Tratamiento
sintomtico3
-Control semanal
PBF, RBNE
-Interrupcin 36
semanas4

-Tratamiento
sintomtico3
-Control semanal
PBF, RBNE
-Interrupcin 38
semanas4

Patologa
hepatobiliar2

Observar y
tratamiento
sintomtico

Tratamiento
especfico

El diagnstico de CIE es 100% clnico. Los exmenes de laboratorio son principalmente para descartar otra patologa o para cuantificar ictericia. Los exmenes de laboratorio NO son
patognomnicos, pudiendo tener pruebas hepticas normales o transaminasas discretamente elevadas. NO se recomienda la medicin de sales biliares en clnica habitual.
Hepatopatas del embarazo: hipermesis gravdica, Colestasia intraheptica del embarazo, Preeclampsia severa, HELLP, NASH, hgado graso. Tambin existen otras patologas hepatobiliares
que hay que descartar, como hepatitis, coledocolitiasis, entre otros.
Tratamiento sintomtico: se utilizan Antihistamnicos y cido Ursodeoxiclico (mejora flujo biliar, NO se ha demostrado que su uso disminuya el riesgo perinatal de CIE).
Interrupcin segn presencia o ausencia de ictericia. Se prefiere va vaginal, a travs de induccin, a excepcin de va vaginal contraindicada o induccin fracasada en cuyos casos se realizar
cesrea. De tener alteracin de la unidad feto-placentaria se deber interrumpir de forma inmediata.

Dolor abdominal
agudo en el
embarazo

1 Trimestre

Edad
gestacional

2 y 3 Trimestre

-Descartar Aborto
-Descarta Embarazo ectpico

- Descartar SPP
- Descartar DPPNI
Descartar complicaciones del SHE

Estudio clnico y por imgenes para


diagnstico y tratamiento de patologas
mdicas y quirrgicas que se presentan
como dolor agudo abdominal

Origen ginecolgico

Origen extra ginecolgico

Torsin anexial

Apendicitis Aguda

Quiste ovrico complicado

Urolitiasis

Mioma uterino complicado

Colelitiasis
Obstruccin intestinal

Pancreatitis Aguda
Ulcera digestiva complicada
(larga lista de otras causas)

Disnea en el
embarazo

Inicio
sbito
No

Tos o
sibilancias

Patologa de base
que explique
disnea
S

Tratamiento
especfico

No

1
2
3
4

5
6

Patologa
respiratoria
de base

Disnea
fisiolgica del
embarazo1

Neumona2

No

Examen
pulmonar
alterado
No

Descompensacin
patologa de base

Infeccin aguda
de tracto
respiratorio

Tratamiento
especfico

Tratamiento
especfico

Embola
de LA3

EPA
secundario a
uso tocolticos4

Radiografa de trax
+
Proteccin
abdominal

TEP5

Insuficiencia
cardiaca6

No
Disnea
fisiolgica del
embarazo

PE severa o
Eclampsia

Disnea fisiolgica del embarazo: en general inicio gradual y no se asocia a otros sntomas, como dolor torcico, hemoptisis, tos, sibilancias ni fiebre.
Neumona: Sintomatologa tpica son disnea, tos, expectoracin, fiebre y dolor pleurtico. El diagnstico es clnico radiolgico.
Embola de lquido amnitico (LA): generalmente ocurre durante el trabajo de parto, parto o postparto inmediato. Es de inicio agudo acompaado de hipotensin, hipoxemia, falla respiratoria,
coagulacin intravascular diseminada, coma o convulsiones.
El uso de tocolticos B2 agonistas est asociado a Edema pulmonar agudo (EPA), ms frecuentemente en embarazos mltiples, infeccin materna o mujeres con uso de mltiples tocolticos en
forma simultnea. Los sntomas son de EPA: disnea, taquipnea, taquicardia, hipoxemia y crpitos difusos. Importante tener en cuenta que se trata de un diagnstico de exclusin, cuando
tengo EPA + uso de tocolticos sin otro diagnstico que explique cuadro.
TEP (tromboembolismo pulmonar): Sntomas tpicos son inicio sbito de disnea, taquicardia, taquipnea, subfebril, ventrculo derecho palapable, yugulares ingurgitadas, tos, hemoptisis.
Siempre evaluar con Score de Wells.
Insuficiencia cardiaca: Origen congnito, pre-existente o relacionado a embarazo. Evaluar edema perifrico, ingurgitacin yugular y se puede utilizar BNP (brain natriuretic peptide) para
diferenciar disnea de origen pulmonar versus cardiaco.

Embarazo con
DIU

Ectpico
(ver
captulo)

Intrauterino

Segundo trimestre
embarazo

Primer trimestre
embarazo

Guas
visibles
No

Dejar DIU
in situ1

DIU en contacto
con saco
gestacional

No

ATB
+
Retirar DIU

Guas
visibles
No

Dejar DIU
in situ1

Dejar DIU
in situ

S
ATB
+
Retirar DIU
bajo ecografa

Retiro NO exitoso: Dejar DIU in situ2


Elevado riesgo de parto prematuro, RPO e IIA

1
2

Si guas no visibles, deber dejar DIU in situ. Los riesgos de aborto o parto prematuro estn aumentados en relacin a mujeres donde DIU puede ser fcilmente retirado.
Si retiro no es exitoso, se recomienda dejar DIU in situ. Siempre hay que sopesar riesgos que conlleva dejarlo versus seguir intentndolo (Efectos adversos maternos y fetales a largo plazo como
parto prematuro o infeccin).

Acretismo
placentario

Ecografa
sugerente1
s
Evaluacin por equipo
multidisciplinario:
anestesia, onco-gine,
materno-fetal y urologa.

dudoso
RNM

Confirma

Programar cesrea +
histerectoma
obsttrica a las 34
semanas
Evaluacin
preanestsica
precoz

Banco de sangre en
alerta: unidades de GR y
PFC disponibles en
pabelln

Instalar Foley de
triple lumen

ATB profilcticos:
repetir cada 2-3 horas
de ciruga o con
prdida estimada de
1500 mL

Incisin media vertical


- Histerotoma clsica
- Si paciente estable, es razonable esperar alumbramiento
espontneo para confirmar clnicamente acretismo
- Si se hace necesaria la histerectoma, la aproximacin
estndar es dejar la placenta in situ, cerrar la histerotoma y
proceder con la histerectoma2

1.- adelgazamiento del miometrio que cubre la placenta, prdida del espacio retroplacentario, protrusin de la placenta hacia la vejiga, vascularidad aumentada en la
interfase serosa-vejiga, flujo turbulento en las lagunas al doppler,
2.- Es necesario explicar riesgos y consecuencias a la paciente durante el control prenatal.

PCR en la
embarazada
Inconsciente
Sin pulso No
respira
Activar cdigo azul y
pensar en cesrea
de emergencia

A. Va erea permeable1

B. Ventilacin efectiva

C. Compresiones rpidas y fuertes sobre la


mitad del esternn en decbito lateral
izquierdo, ojal 27. En presencia de 3er
ayudante tambin se puede lateralizar
slo el tero2

4 minutos sin
respuesta
s
Continuar
RCP mximo
30 min

no

no

Identificar y tratar causas


reverisbles:
- Hipovolemia
- Embola: coronaria,
pulmonar o de LA
- Complicaciones
anestsicas
- PE, eclampsia
- Intoxicacin por SO4Mg
- Causas no obsttricas

Cuidados
postparo

tero
supraumbilical o
EG conocida >24
semanas
s
Cesrea de emergencia,
mantener maniobras de
resucitacin durante y
despus de la cesrea
por mximo 30 min

1.- En la embarazada conviene considerar rpidamente manejo avanzado de va area debido a que presentan una va area dficil y riesgo elevado de broncoaspiracin
2.- Hay que mejorar el retorno venoso durante las compresiones por lo que es necesario aliviar la compresin aorto-cava

Diagramas de Flujo en Ginecologa

Los diagramas fueron


elaborados por los
alumnos Jorge Alvarez,
Lucia Arratia y Camila
Bunel durante el primer
semestre del ao 2014,
con la supervisin del
Dr. Jorge Carvajal

Antes de su publicacin,
los diagramas fueron
revisados por los
doctores Trinidad Raby
Biggs (Ginecologa) y
Rafael Valds Vicua
(Obstetricia)