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U l U niIVERSIBAD NACIO) «AV HONDURAS FACULTAD DE UNIDAD DE TECNOLOGIA EDI INTRODUCTION ALA _ CIRIUGIA MENOR Aspectos Generales y Técnica Quirirgicas Basic, N SALUD Dr. Carlos H. Lagos Figueroa Departamento de Cirugia — me memes ee Abo vy! | GS 10416 IN TRODUCCION Actualmente una de las pocas experiencias quirGrgicas del alumno de la Carréra de Medicina en nuestra Facultad de Ciencias Médicas, antes de iniciar sus Internado Rotato - xio obligatorio, es la “pdsantfa de Cirugia Menor", en la asignatura de CLINICA CIRUGIA (CL-404).- Durante el corto perfodo de ‘cinco semanas que dura dicha pasantfa, 61 tie~ ne oportunidad de aprender y efectuar procedimientos qui- xGirgicos menores, selectivos y coménes. Como docente de esta asignatura a partir del afio de 1986, he observado que el hecho de realizar esas cirugias, por peduefias que sean, hace que el alumno se sienta ya "todo un Médico", alguién importante; pero con cierta tristeza he comprobado que al terminar ese corto perfodo de apren- dizaje ("pasantia") ignora atin los conocimientos basicos de la cirugfa intervencionista, debido a no tener un tex- to basico én donde estudiarlos , ya sea por’ existir pocos © encontfarse editados en idiomas diferentes al Espafiol. Lo anterior me ha motivado a tratar de escribir un libro donde se encuentren los aspectos generales, los principios bfsicos y las técnicas quirfirgicas comfnes que es necesa~ rio aprenda y practique con solvencia todo Médico general egresado de la Facultad de Ciencias Médicas de la Univer- sidad Nacional Aut6noma de Honduras. con el presente "libro", segunda edicién realizada con el decidido apoyo de la Unidad de Tecnologia Bducacional en salud (UTES), e1 estudiante y docente encontrar4 conoci - mientos sobre: asepsia, consideraciones generales previas a un acto quirdrgico, identificacién de los instrumentos de cirugfa menor, suturas, agujas, nudos quirGrgicos, anes tésicos locales, patologfas comGnes en cirugia menor, in- cisiones quirtrgicas, técnicas quirGrgicas, cuidades post- operatorios, vendajes y férulas, técnicas de retiro de puntos, Cuidado de la herida aguda, profildxis contra el tétanos, bibliografia sobre el tema y un indice por mate- via. 86 que encontraré crfticas, las cudles ser4n debidas a la diversidad de escuelas quirérgicas en que nos hemos formado los cirujanos de nuestro pais, pero la elaboracién de este folleto la hemos hecho con la mejor buena volun - tad esperando sirva de guia para los estudiantes de Medi- cina en especial y para el Médico General y dem&s recurso humano de la salud de Honduras e x DR. CARLOS H. LAGOS FIGUEROA Tegucigalpa, Honduras mayo de 1988 feet ee rm.- — “Aempsta ~ INDICE In INTRODUCCION ---—--~------—- 7 Bsepsia pistéril pAntisepsia ~ ~Antiséptico Ybesinfectente W.- CONSIDERACIONES GENERALES PREVIAS A UNA CTRUGIA yfnamésis y Exaren £fsico-———- = Ropa en el Quiréfano -- comtos y Mascarillas ——-—~ 7Colocaci6n de paciente y Gruvo guinirgico en el quixdé: 7 Preparacién de Manos -——- YColocacién de Guantes ——- ~/Sreparacién de la piel -—----——--- = Spluciones Antisépticas —-—-—- ‘écnicas de Esterilizaci6n de Instrumental 2“instrumentos para cortar ———~- fInstrumentos para sostener 0 sujetar ~ PaG. ww 16 16 16 19 20 2 VIIE.- SUTURAS, RGUJAS ¥ NUDOS QUIRURGICCS —-=———— SUTURAS 4 Tipos de sutura -— 7 Grosor de la sutura — # Eleccién de 1a sutura AGIAS “Segin el ojal 4 Segén la fora - Ge la punta Tamaiios —-—--—— ~ Anestesia troncal. -——-. PAEOLOGIAS COYUNES EN CIRUGIA senior ~ Guiste epidéimico y Detmoides ~ Fibromas ~ Clcatrices Hipertrdfices y Queloides -. ~ Dermatofibroma —- ~ Pilonatrixona ~ Ufa Encarnada, 23 23 25 25 28 28 29 29 31 34 37 41 41 42 aq 45 48 48 49 49 51 51 52 54 55 55 xD. OIL xav.~ XVL.~ INCISIONES QUIRURGICAS — TECNICAS QUIRUGICAS - Técnica Bxtirpacién del Quiste Sebéiceo = Técnica Bxtirpacién de lesiones en piel --- ~ Técnica Extirpacién parcial de’ Ufias —---—~ Cuidados Post-Operatorios --~- ~ Evaluacién = Cuidado de a herida - Clerre de la herida --——--————-—————==-————— - Cierre primario retardado ---——-—-—---————- PROFILAXIS CONTRA EL ‘TETANOS-———————-n--—————— BIBLIOGRAFIA 58 60 60 62 63 o7 67 6 69 6 70 P B 9 ASEPSIA Hay varios términos usados frecuentemente y que e1 alum no debe conocer: Asepsi: Bstéril: Es la completa ausencia de microorganismos vives producida por autoclaves a estructuras no orgénicas, ejemplo: ropa, instrumentos. Bs la ausencia de microorganismos vives produ- cida por el uso de agentes quimicos sobre areas organicas, ejemplo: preparaci6n de 1a piel par cirugfa. a Antisepsia: Es lograr la ausencia de microorganismos sobre instrumentos y/o piel mediante el uso de agentes quimicos. Este era el término usa- do antes del avenimierito de los autoclaves. Actualmente se usa el término asepsia indis- tintamente. Antiséptico:Sustancia quimica con efecto germicida al ser usada sobre 4reas org&nicas. Desinfectante: Sustancia con efecto germicida cuando ac- tGa sobre reas inorgénicas. Hay sustancias que pueden desempefiar ambas funciones, ejemplo: agua y jab6n — eee eee i, CONSIDERACIONESGENERALES PREVIAS A UNA CIRUGIA Antes de efectuar un procedimiento quirfrgico debemos cum- plir con ciertos requisitos, asf: é 1. Anamnésis: Historia de la enfermedad por la que consul- ta el paciente: -Enfermedades que padezca y que pueden verse afectadas por el anestésico y/o procedimien- to qirfrgico a realizar: diabetes mellitus, hipertensién arterial, cardiopatias, altera- cones de la coagulacién. -Medicamentos que est4 tomando -Reacciones alergicas a meditamentos. 2. Examen Pisico: Nunca deber4n omitirse los siguientes pa- rémetros: “ -Presi6n arterial ~Auscultacién cardfaca ~Semiologia de la patologia por lo que se le haré cirugia. = 3: Ve8tirval paciente>ton: ropa adecuada.de sala de. operaciones 4, Eleguipo quirfrgico cambia su ropa de calle por ropa de sala de operaciones. Deben quitarse anillos, reloj, *-pulseras, ‘etc. 5. Colocarse el gorré“y mascarilla, asegirese que esten bien ajustados, de manera que no se le suelten y caigan durante la cirugfa, todo él cabello deber4 quedar bajo el gorro para,as{, prevenir que material no estéril, caiga en e! campo operatorio. La mascarilla cubrird narfz y boca y tiene como. prop6- sito evitar que gotas de esputo y/o secresién nasal al-- cancen el campo estéril. : Coloque al paciente sobre la mesa de operaciones en una posicién que’ sea cémoda tanto’ para el cirtijand ééiio pa- xa el paciente. Planee el sitio en que estaré el-ayudante, el instrumen- tista y la‘mesa con el material quirfrgico, los cuales nunca deberén situarse a espaldas.del cirujano para evitar contratiempos y sobre toda contaminacién, Se debe tratar que el ayudante y el instrumentista estén frente al cirujano o a su lado. Colocar 1a fuente de luz sobre el campo operatorio. Evite que cualquiera de 168 integrantes' ‘el éyiipo inter- fiera con su cuerpo el haz de Ya’ luz.’ Planee la incisi6n quirGrgica y 1a"técnica de anestesia a utilizar. Ejemplos en diagramas de colocaci6én del equi- po quirtirgico. ‘ a) Paciente con lesiGn.en dorso: colocaremos al paciente sn dectbito ventral ycerea al cimujano. x. Lesién a. Cirajano b!' Ayudante c. Instramentista 1 Nesa con instrumental @ um 10. b) Quiste sinovial en mufieca derecha, se colocara en decibito dorsal y con el mienbro superior cerca al cirujano. 9. Cirujano b. Ayudante ¢, Instrumentista [Mesa de instrumentos Q Luz * Seguidamente viene: PREPARACION DE MANOS A pesar de que las manos del cirujano se cubren con guantes estériles, es obligatorio que tanto sus manos como la piel del paciente sean lavadas.~ Las manos del cirujano pueden llevar bacterias patégenas adquiri- das en otro paciente,y de ser pinchados o rotos sus guantes durante el acto quirGrgico, llevarfan a una segura contaminaci6n.- En el mercado se encuentran ce- pillos o esponjas, los cuales vienen yaestériles e impregnadas de sustancias antisépticas:- En un lavado de manos debe prestarse atenci6n cuidadosa a las wiias y cualguier sucio visible bajo estas, debe ser removi- do mediante un cepillado vigoroso o con instrumento ade- cuado como son los palillos para uflas.- Bl tiempo prome- dio de lavado es de 5 minutos, pero en algunos quiréfa- nos se indican hasta 10. Una de las tantas técnicas de lavado quirGrgico de manos es ja siguiente: (ver figura 3) -Lave las manos y antebrazo con agua y jab6n ~Tome el cepillo y agregue 1a cantidad necesaria de antisép- tico para comenzar el lavado. Con movimientos circulares inicie el lavado en la cara pal- mar de la mano izquierda. -Luego la cara dorsal de la misma mano -Pase a los lados radiales de cada dedo de la mano izquierda -Seguidamente los lados ulnares -Termine con las ufas -Repita los pasos anteriores en la mano derecha ~Subahacia los antebrazos sin llegar a los codos, primero la cara anterior y después la posterior -Finalice con los codos L&vese con abudante agua, comenzando con sus dedos. No permi- ta que el jab6n y/o agua de los codos y antebrazos alcancen sus manos. 7 Repita nuevamente los anteriores pasos. Seque sus manos con toallas estériles previo a 1a colocacién de la bata.y seguidamente vendrd 1a colocaci6n de los guantes Las batas se usar&n en procedimientos mayores o cuando sea cesario 1a,colocacién de los brazos de los cirujanos dentro del campo,estéril.- Las Gnicas regiones de la bata que se cor sideran,estéril, son: el frente de la bata por arriba de la cintura y las partes anteriores e inferiores de las mangas.- Aunque en principio toda la bata es estéril, a cualquier mome to podemos contaminarnos con objetos no estériles el dorso, 5 la regién inferior de las batas. = Después de colocados los guantes las manos comienzan a sudar, las bacterias son asi llevadas de 1a profundidad de los poros a la superficie. Si se ha utilizado soluci6n icdada, el con- teo de bacterias después de una hora seré igual al encontrado previo al lavado quirGrgico. Por lo anterior, no hay ninguna justificacién para mantenerse con bata y guantes entre ciru - gias y'evitar el lavado quirérgico. El tiempo de lavado debe~ x4 ser siempre el mismo, independientemente del nfimero y tipo ‘de cirugfas a realizar. LA'VADO QUIRURGICO DE MANOS Cepillado de dedos Cepiliado de antebraze COLOCACION DE GUANTES aut PREPARACION DE LA PIEL Normalmente ‘hay bacterias” en la piel, ‘por-lo que se trataré de esterilizar el campo quirGrgico con solu- ciones antisépticas’ Se coméntaran algunas de ellas. Soluciones Iodadas Son las mejores, disponibles en soluciones detergen- tes para él lavadé de mands y no detergentes para preparar la piel del frea quirtirgica.-.Bl iodo esta unido a ua molécula-orgénica dé la cual se libera lentamente para evitar la quémaduta en la piel, pero lo suficientemente répido para matar las bactérias.~ El iodo por si solo es un excelente antis€ptico pero es t6xico y puede quemar la piel, en cuyo caso debe- x6 lavarse inmediatamente con alcohol. Alcohol Usado previo a venopunciones e inyecciones intramuscu- lares.- Es moderadarente efectivo en limpiar la piely con leve poder germicida.- Frotar la piel en repetidas oca~ siones es innecesario. El etanol y el isopropil son igualmente efectivos. Mercuriales El cloruro de mercurio es t6xico para la piel.- El ner- bromin (mercurio cromo) es inefectivo como antiséptico El timerosal (merthiolate) es bacteriostatico y no mata las esporas, es el compuesto mercurial orgénico mis usa~ do, penetra poco en la piel y no es t6xico relativamente’ Puede llegar a producir reacciones alérgicas locales. Jabones o detergentes El hexaclorofeno (phisohex) es el m4s usado, es un fe- nol con leve efecto antibacteriano, el cual es acumula- tivo, si se usa tres o.m4s veces en el mismo campo el conteo de bacterias se reduce.~ Es utilizado para la- vade quirfirgico de manos. Agentes cati6nicos El ms usado es el cloruro de benzalconio (zephiram), bactericida, actéa relativamente répido, tiene accién detergente y penetra la superficie de los tejidos.-pebi- do a su baja toxicidad es usado en mucosas y otras 4reas sensitivas.- Su efecto es neutralizado por jabones, pus y liquidos corporales. == EERE ERR RRR RE EEE 2 2 eo otis EN RESUMEN, la asepsia es un conjunto de técnicas,para asegurar que todas las bacterias sean excluidas del cam- Po estéril en que se har& el procedi- miento. Mientras los detalles pueden variar de procedimiento en procedimiento, los principios basicos deben seguirse siempre. Ise ne Al preparar un campo operatorio,el principio usual es comenzar en el centro y luego ir hacia la periferia (fig. 5). Excepcién a esto son las heridas contamina- das, ya que en ellas se limpia primero el frea cir- cundante. En ambos casos el?4rea a preparar deber4 ser més amplia que el campo operatorio a usar.- El tiempo promedio re- quierido para adecuada preparacién de la piel son cinco minutos. ‘ PRERARACION DE.LA PIEL TECNICAS DE ESYERILIZACTON DE INSTRUMENTOS Hay cinco técnicas usadas para esterilizar instrumen- to! 1. Autoclaves de gas 2, Esterilizacién con 6xido de etileno SBS ss we eS eS eS SS | igs 3, Inmersién en soluciones germicidas 4, Radiaci6n 5. Esterilizacién de soluciones usando filtros micros- cépicos EL _CAMPO ESTERIL Ya anteriormente comentado, una vez preparada la piel con soluciones estériles se procede a colocar el o los campos necesarios alrededor del sitio donde se efectua- r& la cirugia.- A partir de este momento, cualquier ins- trumento y/o material que se necesite deberé manejarse lo més estéril posible. INSTRUMENTOS PARA CIRUGIA MENOR procedimientos mepores a realizar, los siguientes, se debe- xan encontrar en /todo equipo de cirugia menor. EL conocimiento 2 los instrumentos b&sicos facilitar& los INSTRUMENTOS PARA CORTAR Mangos de bisturf (figura 6 A ellos se adaptan las hojas de bisturi, deben conocerse los mangos nfmero 3 y 4, el némero 3 utiliza tres tipos de hojas, el nfimero 4 usa hoja nfimero 20. Mango y Hojas de Bisturt Sips Hojas de bisturt Sirven para la incisién de la piel, algunos las usan para la disecci6n de tejidos subcut&neos y profundos, los dife- xentes tamafios y formas de hojas tienen su prop6sito. yos de hojas (fig 6) a) NGmero 10: es 1a m&s usada para hacer incisiones en piel, debe usarse todo el borde. inferior y no 1a punta al ha- cer el corte, como son en.extremo afiladas,poca presi6n es ecesaria para efectuar la incisién. b) Famero 15: es una versién ms pequefia de la No.10, se usa zn incisiones pequefias, precisas y/o curvas, debe mante- nerse la hoja perpendicular a la piel para evitar el cor- te en bizel en los bordes de 1a herida.- Cuando se nece- sita un trabajo muy fino y preciso, el bisturf puede ma- nipularse como si se usere un 14piz, pero en heridas lar- gas debe mantenerse couo se indica en la figura 7. ¢) NGmero 11: se usa para drenar abscesos u otras coleccio- nes, se introduce primero la punta dentro del absceso y luegé se moviliza hacia los lados dependiendo de la lon- gitud en que desea la herida. 4) Némero 20: se-usa solo en mango de bisturi No.4, para cirugias mayores. Manejo del bisturi on heridas grandes pris Sin Dientes ==> Con Dientes Fig.No.8 Tijeras (fig. 9) Hay numerosas formas, Tipicamente estas tijeras tienen ho- jas curvas, con filo en sus bordes y puntas redondas. t1jeras de mayo- Son gruesas y se usan para cortar estruc- clay tales como, fascias y tendones.- Vienm con hojas curvas y rectas. Tijeras de Metzembaum Son mucho m&s finas, se usan para cortar y disecar tejidos finos, no debe cortar vendajes o retirar puntos, pues arruinard su filo, recuerde que hay tijeras destinadas a estos fines. Tileras de Mayo Tijeras Metzembaum Fig-No.9 I Recta |] \\curva Reese \\ cree = INSTRUMENTOS PARA SOSTENER O SUJETAR Pinzas de diseccién (Zig 8,10) Sirven para mantener e inmovilizar los tejidos durante la diseccién, hay dos tipos, con dientes y sin dientes. Las primeras mantienen el tejido con minima presién y evitan el deslizamiento, por razones obvias no deben usarse en estructuras que pueden ser perforadas, se usan para asir y mantener tejidos subcuténeos, miscu- los y fascias.- La pinza de adson es mis fina y se uti- liza para sujetar la piel mientras se sutura. La pinza de diseccién sin dientes es usada en tejidos que pueden ser perforados como intestino, vasos sangui- nevs, etc., no debe utilizarse en piel, ya que se nece- vita mucha presién para sostenerla y terminarfa dafién-- dola. PINZAS DE DISECCION Con Dientes Se0)-) Pinzas: Allis y Kocher (fig.11) Las Allis, tienen dientes finamente serrados en sus extre- mos, su funcién es sostener estructura fuertes como las fascias y sostener y remover materiales para biopsia.- La Kocher tiene tres dientes que se amoldan entre sf al cerrar- las, se usan cuando es requerida una traccién fuerte y para prensar cuerpos extrafios. Fig.No.11 Allist ‘ Su £in, controlar vasos sangrantes, por lo general son de 5 6 6 pulgadas de longitud y terminan en curva o rectas. Las pequefias y finas se conocen como mosquitos. Al aplicar las hemost&ticas se deben usar solo las puntas para tomar la minima cantidad de te do, ya que el exceso de tejido puede necrosarse después de la ligadura. Curva Recta Recta ee Hemostaticas wet Mosquitos aie Porta Agujas Fig.No.13 Porta Agujas (fig.13) Sus puntas son més fuertes, anchas y cortas que las hemosté- ticas, lo que favorece la adecuada presi6n para mantener las agujas.- La aguja es prensada a la mitad 6 a 3/4 de 1a punta para que la prono-supinacién pueda llevar la aguja a través del tejido y con ol arco deseado. Porta Torunda (fig. 14) su nombre lo indica, sujéta torundas.que sirven para la pre~ paraci6n del campo operativo o limpiezas de heridas ya satur radas,_(curaciones). Porta Torundas . Separadores (Fig. 15) Sirven para dar una adecuada exposicién del campo quirGrgico, hay numerosos tipos. = ‘oore Los separadores manualés pueden considerarse como exten- sién de las manos, los lisos como el Army-Navy © separa- dor de dedos es usado para proveer adecuada .exposicién en heridas profundas. Los separadores de gancho o de rastrillo son de ‘bénefi- cio en aplicar traccién a tejidos subcuténeéos y misculos, lugares donde hay poco peligro de lesionar o' per fora va~ 80S sanguineos y visceras Hay separadores que se mantienen por si mismos, son colo- cados a ambos bordes de la herida y luego Se abren, tienen un sistema que Ileva a las hojas a mantenerse abiertas, uno de los mis usados es el separador de mastoides. 4, pose SUTURAS, AGUJAS ¥ NUDOS QUIRURGICOS A. Suturas absorvibles. 1. = catgut simple y crémico P10) emerge Kea 2. - Dexon (Acido poliglic6élico) 34 - Vieryl dy dae 9 cbprbe B. Suturas no absorvibles 1. - Seda ee - 2..- Algod6n, 3. ~ D&cron polyester tfénzado ‘simple em D&cron Mersilene ‘trenzado impregnado con 'tefl6n ¢ & Etiflex : Polydek . ‘ Tevdek ‘ : @renzado y. tratado con silicén tri-crén . frenzado bafiado con poldbutilano ; Ethibond oe? \ :4s ~ wylon coe Monofilamento Trenzado -23- SUTURAS, AGUJAS ¥ NUDQS QUIRURGICOS A. Suturas absorvibles. ~ 1. - Catgut simple y cr6mico I) emenga Karen 2. - Dexon (Acido poliglicélico) 34> Vieryl dp dar 58 chprbe- Suturas no absorvibles 1. - seda > . 2..= Algodén. 3. - D&cron polyester : ‘T#énzado ‘simple ei 5 | Dacron Mersilene Trenzado impregnado con‘tef16n 4 &é , Etiflex Polydek Tevdex : : A } : wrenzado y tratado con silicén : tri-cr6én)) e i Trenzado bafiado con polibutilano Ethibond cen \ | jae = nylon sie | i Monofilamento Trenzado 4 Re FP 2 = = ors 5. Polipropilene Prolene _ 6. Alambre’ inoxidable Monofilamento Trenzado 5 5 has suturas absorvibles desaparecen dentro del organis~ mo. El catgut es sutura biolégica, obtenido de la sub- mucosa del intestino del cerdo, e] catgut simple pierde “pi catgut crémico que es tratado con sales de acido crémico, pierdé su su fuerza tensil en 1 - 2 semanas fuerza tensil hasta después de la tercera semana, se absorve en un 90% hacia los 50 dias y en un 100% a los 80 dias. Ambos catgut son dafiados, si estan secos por lo que’ se mantienen empacados en medios 1iquidos. El, dex6n. y el vyeril son sintéticos, retienen su fuerza fengil hasta por 3 semanas, el vycril se absorve completa - mente hacia los 60 dias, el dexén Ilega a los 120 afas. Las suturas no absorvibles pueden dividirse en 4 grupos: 1. seda y algodén fs 2. sintéticas trenzadas 3. Sintéticas monofilamento 4. Mlambre La seda y el algodén son las més viejas. ba sedaes la m4s usada, sigue siendo la sutura preferida debido a que es f&cil de manejar y queda sujeta firmemente con tres nudos,puede producir reaccién a cuerpos extrafios que - se manifiestan como granulomas en la herida. dots ns ao (a6 HOMESOO? ABs Las sintéticas trenzadas son considerablemente menos reac- tivas que la seda, pero tienén como desventajas; el reque- rir m&s tiempo y esfuerzo para anudar, se necesitan 5 a 6 nudos para tener un punto seguro.- Son mas caros que la seda, todas retienen su fuerza tensil por muchos afios y son inertes en tejidos infectados,lo que evita la preservacién de la infeccién, la seda y el algodén en cambio pueden ser~ vir para alojar_las bacterias y preservar 1a infeccién. Los monofilamentos sintéticos son los mis inertes (nylon y polipropilene), son diffciles de manejar y el anudado no es tan firme; el nylon es usado para suturas de piel, mantienen su fuerza tensil por afios. Alambre: se adapta menos a los tejidos y es dificil de anu- dar, tiene buena fuerza tensil. GROSOR DE LA SUTURA van del. nGmero 1 al 10 ceros, entre-ms ceros tiene una su- tura més fina es, 1a nfimero 1 es una sutura gruesa‘yse usa para cerrar fascias; de uso comin es del 0 al 4-0. Del 5 - 0 al 7-0 son usados en suturas vasculares délicadas, del 8 - 0 al 10 ~ 0, se usa en oftalmologia y microcirugia. ELECCION DE LA SUTURA lo primero ser decidir si se utiliza sutura absorvible o no absorvible. a = 36: = Las absorvibles se usar4n en sitios que no se necesite fuerza tensil continua, o donde la infeccién haga desea- ble una sutura.de este tipo, en principio se utilizan en tejidos subcut&neos, mucosas, intestino y ligadura de va- sos sanguineos pequefios. Las no absorvibles se usarnidonde una fuerza tensil con- tinua sea necesaria hasta por 2 6 3:semanas, o en lugares que permitan su remoci6nia postériori (piel). Se pueden: usar en cierre de fascias, reparaci6én de tendones, serosas de intestino. El uso de determinada sutura depender4 de.1a experiencia del cirujano, en cuanto a conocipiento de las suturas, “la maniobrabilidad de cada de ellaisy.el tipo de suturas exis- tentes en el rea de trabajo.- Algpien puede usar catgut crémico donde otros usan dexén, muchos usan nylon en piel debido a que son inertes, producgh poca reacci6n y dejan menos cicatriz; en nuestro medié se usa la seda por su ba- jo precio y buena maniobrabilidad, recuerde que la seda da reacci6n en piel y puede dar mayor, cicatriz quirtrgica. En el siguiente cuadro se da una referencia de sitios donde se pueden utilizar los diferentes matériales de sutura. Cuadzo No.1 (Catgut | Catgut | Seda] Nylon | Dacron | Alanbre Simple | Crémico| Polyester Cardiovascular x x x Gagtrointestinal |» x = Cickre de heridad x x | oe x x Ginecologia y sb | Obstetricia x x x Pediatita | 8% koup x Cirugia plastica] x x pax x Ec Ss AGUIAS®. Existen numierosaS formas, taitafios y tipos, todas son hechas de acero inoxidable, se pueden describir de acuerdo a: su ojal, su forma,’ el tamafio y su punta. Segun el ojal (fig. 16) Aguja‘ton rojal Gnico y grande R)Agujacon ojal francés BySin agajero y adaptada al hilo de sutura Parte’ de una Souja A ca Tiempo atrés todas las agujas tenfan ojal, Gstas son versitiles pueden ser usadas con cualguier tipo de sutura, pueden ser lavadas, esterilizadas y réusadas.- Como el ojal tiene que ser ms grande que el ancho que el hilo de sutura, la aguja es 3 - 4 veces m&s ancha que la sutura; al usarse en los or ye ee ee ee ae eee ee al =e tejidos cen un agujero mAs ancho que la sutura lo que contraindica su uso en intestino, vasos sanguineos, mien- tras en piel y fascias tienen buen uso; la aguja con agu- jeto francés tiene igual desventaja, fue usada para tra- bajar en apdrato gastrointestinal y vadcular. Za aguja adaptada!al hilo de sutura esila m&s usada ahora, tiene ventajas como-son: maniobrabilidad, igual digmetro que el hilo de sutiira, se adaptar a cualquier tipo de su- tura y son descartables. Segun la forma (fig. 17) Formas de Agujas Aguja,recta wW/2_eirgnlo .3/8 cfreulo. 53/8. frend, ude ctrento La forma es determinada por la manera ae como es usada, las rectas se usan con las manos, mien’ as que las curvas «con un porta,agyjas;..la 1/2.circulo es la més usada, las de piel al igual que las usadas para puntos de retenci6n son 3/8 de efreulo. a Segun la punta (fig.018) Es determinada por el tipo de tejido a penetrar. VJ ‘ Fig.No.18 A) Redonda B)Cortante c)Cortante invertida Para tejidos suaves y fascias debe usarse una aguja redon- aa y con punta en disminucién no cortantey si se usara una aguja cottante producir& pequefios cortes 4 Jo largo de la sutuxay,en la piel una aguja cortante es ideal, las cortan- tes vienen en forma reétas y curvas. Las agujas en corte invertido se utilizan en cirugfa pl&s- tica, los dos bordes cortantes son extremadamente finos,para asegurar un f4cil paso a través de los tejidos- Segun_el_tamaiio Las agujas curvas se mide! una linea recta y se usan asi: n de extremo a extremo mediante 6 - 9 mm. en microcirugia, oftalmologia 1 -.5 mm. en pediatria,cardiovascular, urologia, piel 0S = 2.5 cm. gastrointestinal, tejidos blandos 5-4 cm. en cierne de fascias grucsas,, 5-7 cm. en puntos de retendi6én aes Las rectas cortantes para piel miden 4 - 7 én.” aie NUDO_QUIRURGICO 1 nudo dominante én cirugia es el cuadrado, tiene 80-908 de la fuerza tensil, es el m&s fuerte para unir dos bor- des, se mostrar& en grfficos el nudo quirGrgico con porta- aguja y con las manos. a ic aia | a a a a i aa -33- ae TECNICA i: CON LAS DOS MANOS. Slag. =a ee ~ 395 ee ANESTESICOS LOCALES muchos procedimientos pueden efectuarse con anestesia localy jos anestésicos locales son efectives en aliviar el dolor de la cirugia, aunque eb paciente esté consciente que algu- La sensibilidad este- na manipulacién esté efectudndose- rotéxica y de/presién tiende > persistix pero mal definida- Gn el minitto procedimiento produce ansiedad al paciente, por lo que debe explicdrsele antes Y aurante el procedi -~ miento los planes a seguir con el fin de calmarlo. A veces se necesitaré sedantes @e conta accién tipo Ctazepen 5-10 nafdésis; los niflos usualmente necesitarén algun tipo de premedicacién pre-operatorso- fay numerosos agentes anestésicos, debemos conocer 108 tres més usados para 10s procedimientos de cirugia menor.- ba jadocaina es el agente de eleccifn en nuestro medio. procaina - (novocaina) fi Inicio de acc: 3 - 10 minuto: puraci6n: aproximadamente wn hora : pésis méxima: 700 mg. Concentracién recomendada: 0.58 para infiltracién { 2% para ploqueo troncal pupivacafna’ tmareafnar NF SYNE Inicio de acci6én: 3 10 minutos puracién: aproximadamente 10 horas pésis maxima: 175 mg concentracién recomendada: 0.25% para infiltraci6én 0. 5% para bloqueo troncal ee es Lidocafna (xilocaina) Es la més usada en nuestro medio Inicio de acci6n: 1 - 10 minutos Duracién: aproximadamente 3 horas usdosis: 5 mg/kg de peso para infiltracién Désis maxima: 300 mg (libros mexicanos pésis maxima: 400 mg (libros alemanes) Désis maxima: 500 mg (libros U.S.A.) a: 0.5% para infiltracién Concentracién recomendad: 0.2% para bloqueo troncal. El estado compra xilocafna al 22 es decir, que cada ml con- tiene 20 mg. - La xilocafna y 1a novocafna pueden combinarse con epinefri- na,.ésta fltima disminuye el % de velocidad. de absorci6n , disminuyendo asf el peligro de toxicidad y de sangrado en el sitio de cirugia, prolonga el tiempo de anestesia esperado casi en un 508. El_uso de vaso constrictores (epinefrina) est& contraindica- éo para la infiltraci distales como las orejas: dedos de manos-y-pieg,- Debe evitarse su uso en bloqueos.re~ gionales y en pacientes con enfermedades vasculares perifé- ricas, cardiacos ¢ hipertensos. Complicaciones La seguridad y efectividad de los‘ anestésicos dependen de: -Désis correcta: debe usarse 1a minima cantidad necesaria para obtener el nivel deseado de anesteiia. Técnica correcta: inyectar lento y con frecuentes aspiracio- nes para evitar inyectar dentro de un va- so sanguineo ~~ ~Vigilancia continua por reacciones y complicaciones. La sensibilidad a los anestésicos locales es una tipica respuesta alérgica que va desde el,prurito al edema angio~ neurético, las leves alergias responden a 25 - 50mg de benadryl I.V., puede administrarse epinefrina 0,3 - 0.5 cc subcuténeo y repetirse gada 15 minutos de, ser necesario. Las reacciones severas pueden llegar a necesitar el uso dex! intubaci6n endotraqueal, 1fquidos I.V., adrenalina T.V. ac (0.1 cc) y hasta meteraminol 300 mg I.V. todo paciente que presente 1a minima hipotensién deber& ser internado para vigilancia continua. Hay que evitar la sobredSsis, la causa mas frecuente es.1a inyecci6n accidental dentro de un..vaso sangufneo. Sintomas inicales de sobredésis Ansiedad, y,aprensién = Polor dg. cabeza 5 Nauseas y,vémitos Contyagciones, msculares bruscas sianos iniciales de sobred6sis: Pulso irregular rapido o lento Hipotensién Respiraciones répidas y superficiales R&pidamente se puede llegar a convulsiones, pérdida de conciencia, depresién xespiratoria y falla circulatoria. En estos casos es necesaria la intubacién endptraqueal, la ventilaci6n adecuada har4 que cedan las convulsiones, de no ceder se podrfa llegar a usar anestésico’generales como el pentotal, 1a hipotensién se puede tratar con fe- nilefrina 1 - 2 mg en 10 cc de suero fisiolégico y se ad- ministra 1.V., si persiste.se administraré 20 ng.en 500 ec de dextrosa al 5%.1.V. Anestesia por Infiltracién (fig. 21 y 22) Es la mis usada; primero se produce una papula intradér~ mica con una aguja fina No.25,’ usando la minima cantidad de anestesia, el resto de la infiltracién ge efectta a través ‘de este sitio y se dirige hacia el espacio subcuta: neo rodeando el campo quirfrgico en forma de rombo a 1 - 2 cm de este. Dependiendo del 4rea a anestesiar se usar4 la misma aguja o una més larga y ancha No.22, grandes reas necésitan ms de una puncién, las frecuentes aspiraciones.evitaran el pe- netrar un vaso sangufneo, en heridas traumfticas se evita- r& la infiltraci6én directa de la herida. - Técnica. de anestesie por Infiltractén Fig.No.21 Gcntca anestésica de Bloqueo por Infiltractén Anestesia Troncal Ee recomendada cuando grandes dreas necesitan ser anes— tesiadas o cuando éreas adyacentes requieren infiltra ~ ci6n por separado y désis excesiva. ie Se 1g,liama troncal porque bloquea nervios som&ticos y da anestesia sobre el sitio de distribuci6n del hervio. Bjemplos: a) el, bloqueo digital (tig.23),s¢ ‘infiltra en 1a base del dedo buscando los nervios que se encuentran paralelos a las falanges y en su borde inferior, v4lido para pies y manos. Técalea.de Bloguge de. leg dedos., Fig-No.23 SAG Bloqueo de la mano; se deben bloquear tres nervios: a} Nervio radial: las ramas superficiales del nervio radial - son f€cilmente anestesiadas infectando 3-5 cc de lidocai- na al 1% via subcuténea desde el tendon del flexor carpo radial a la mitad dorsal de la mufieca. b) El nervi vas ventrales del ulnar son anestesiadas a nivel de los pliegues de la mufieca, se inserta una aguja 25 perpendi- cular al antebrazo, pasando el flexor carpo ulnar.- Al sentir calambre el paciente, retirar la aguja un poco y luego infiltrar 3cc de lidocaina al 1 6 2% (figura 19). ulnar: (figura 24) las ramas motoras y sensiti- El nervio ulnar se puede anestesiar en el codo a nivel del surco del olecranén 3 ml de lidocaina al 2% se inyec- tan proximal a la entrada del nervio en el canal del ole~ cran6n.- Evite la, inyeccién intraneural. ¢) Nervio Mediano (Fig--25) Say = oduce'una “agiija 25 en el lado radial del ten- aén del palmar largo con un dngulo de 30° en rélacién al antebrazo, dirigida hacia la mano y pasarla distal- se infiltran de 2.5 a se intr mente dentro del canal carpal, 1 retindculo- flexor. entos de fléxién y exten- gi°é1 pacien- 3 cc de lidocaina al 2% bajo e Suave tasaje del &fea y movimi sién de los dedos diseminen la xilocaina retfirese 1a agujd, pues debe evi- tarse la inyeccién intraneural. te refiere calambres {ZZ Tendon de! M palmar largo x Tendén del flexor carpo ulnar Pere Has 2 8 Eade PATOLOGIA COMUNES EN CIRUGIA NENOR Quiste Sebsveo, Es ha retenci6én quistica formada por obstrucci6n de la slid de la gléndula sebacea, pueden presentarse a cual- quier edad después de 1a pubertad, pero son ms frecuen- tes en adultos. Clinicamente son tumores subcutdneos que protruyen por arriba del nivel de la,piel circundahte.- Estan adheri- dos ala piel, pero no,.a planos profyndos.~ Su consisten- cia puede variar de fluctuante a firme, varian de tamafio, encontréndose en cualquier parte del cuerpo donde haya gl4n- dulas sebdceas, las Sreas mAs frecuentes son cuero cabe- lludo, édello, dorso,.eseroto, vulva. c Generalnente el paciente consulta por razones cositéticas, sus complicaciones son: la infeccién y la malignizacién, @SAGLtima ocdrre.en menos del 1%, es m&s frecuente en ‘Ya ritijer y en reas de considerable irritacién ‘dé la piel. Tratamiento: (ver técnica quirGrgica) El tratamiento de elecci6n es la extirpaci6n quirfrgica, las indicaciones para cirugia, son: =, Que, aJesién est& aumentando de tamafio er Que se haya infectado en algun tiempo “ ge encuentre en una Area donde hay “ir¥itacién constante = £1 paciente desee su remocién por razones cosméticas. soe La etiologia es desconocida, entre las hipétesis de su patogenia se encuentran retencién quistica, trauma, her~ niaci6n de un tend6n o de la c&psula sinovial, transfor- maci6n de la bursa y degeneracién de tejido fibroso. “clfnicamente son tumores tensos de superficie lisa, fni- cos 0 multiloculares, inmovibles debido a sus adhérencias a tejidos profundos.- Pueden ser dolorosos con el ejerci- cio y/o 1a palpacién, puede haber historia de remisiones espont4neos, se presentan en cualquier edad y sexo. Tratamiento No hay un tratamiento ideal, ya que independientemente ,del método utilizado, hay un porcentaje de recidiva.- Entre los tratamiento se encuentran: a) El més antiguo: compresi6n continua 0 estallamiento del quiste. b) Aspiracién sola: tiene un 66% de cura c) Aspiracién ¢ inyeccién de cofticosteroides o sustancias esclerosantes,tiene un 57% de cura 4) Radioterapia : rara vez indicada é}*cirtigia: 8¢8-dé cura usando dnestesia: local y 943 con anestesia general més isquemia El tratamiento quirGrgico es el adecuado cuando los otros métodos han fallado 0 no estan indicados.~ Debe tratar de extirparse completamente el quiste y al encontrarse comu~ nitacién’con Ia articulacién,repararse.- Se mantiene luego inmovilizado con’ férulas por un perfodo promedio de tres semanas. ease Quiste Epidérmicos y Dermoides Estas lesiones de la piel representan inclusiones subcuté- neas de elementos dérmicos. : El _quiste dermoide: est& presente desde el nacimiento aun- que se note su existencia hasta después de la pubertad, pue- de encontrarse en cualquier lugar del cuello y cabeza, pero la regién supraciliar es el sitio de predileccién. Clinicamente son subcuténeos, la piel se mueve libremente sobre ellos, pero estan fijos al periostio, son asintomati- cos. Tratamiento: es la extirpacién quirGrgica generalmente por xazones estéticas, la técnica es similar a la del quiste se- baceo. Quiste epidérmico: Es causado por implantaci6én traum&tica de fragmentos de epitelio bajo 1a epidermis, aunque puede originatse de. restos de células embri6nicas. Se encuentran m&s frecuentes en dedos y regiones palmares de gentes ‘que laboran con objetos punzantes, rara vez causan sintomas, pero pueden volverse molestos, se extirpan con téc- nica similar a la del quiste sebaceo. Pibromas Tumores benignos de tejido fibroso, pueden aparecer en cual- quier lugar del organismo, se localizan en planos profundos y frecuentemente contiene otros elementos epiteliales o meso- dérmicos, de ahi los términos de fibrolipoma, miofibroma,rara vez se malignizan, pueden ser dolorosos. \imeciare ee Gere eengceny er ee ere meet wet oer ere een ane one cee nee ee a ‘Tratamiento: da extirpaci6n quirGrgica, ya sea por sin- tomas o por razpnes. cosméticas, siguiendo la misma técnica del quiste sebaceo; una enfermedad que se presenta con mfil- L,i:3 fibromas es la de Von Recklinghausen, reconocida clinicamente por sez manchas en piel (café con leche CICAPRICES HIPERTROFICAS ¥ QUELOIDES Por lo general no se hace una distinci6n clara entre las ci- catrices hipertréficas y lcs queloides.Las cicatrices hiper- tr6ficas se presentan en el sitio de una incisi6n, en tanto que lo queloides se forman no solamente sobre la linea de in- cisién sino que se extiende ms alla de ésta en forma.seme- jante a unas pinzas hasta afectar la piel normal.- Ciertas Areas como el 1ébulo de la oreja, mentén, cuello, hombros y la parte superior del tronco, al parecer tienen una predis~ posici6n particuiar para estas lesiones.- Los negros tienen una mayor frecuencia de queloides que los cauc&sicos, y una historia familiar con este tipo de cicatrices debe prevenir al cirujano respecto de problemas potenciales.~ La infeccién y la tensién en e. sitio de la operacién también predisponen a la formaci6n de cicatrices hipertréficas y queloides. Tratamiento 1. Todas’ las formas de ataniento para las cicatrices y los queloides edo til 1tados limitados.- El tratamien- to que se empl corticoides (tri: te es la inyeccién con gluco- - Las lesiones duras quieren de triamcinolona mediante una de la aplicacién de 40 mg/cx © es menos eficaz, con un jeringa de tuberculi Dermajet.~ Después gue las ones comienzan a ablandarse, 28h se indica 1a reducci6n a 20 mg/om® y luego a 10 ng/m?. Las lesiones s6lo se suavizan y se encogen, pero no habr& re~- cuperacién de la apariencia normal. 2.ta erioterapia es m4s dolorosa y somete al paciente a una lesién exudativa por varios dias ¢ inclusive semanas. No se recomienda su uso sistemitico. 3.La escisién probablemente sea el método de eleccién en los queloides que afectan la oreja o lesiones lineales en cual- quier otro lugar.~ No est4 confirmada la antigua idea de que cualquier queloide residual puede constituir el nido para la. formacién de un nuevo queloide.- Debe realizarse el procedimiento quirtirgico en condiciones asépticas no debien- do quedar la herida en tensién.- Posteriormente debe infil- trarse triamncinolona (10 mg/cm?) dentro del area y repetir las aplicaciones, primero una vez por semana y luego una vez por.mes, durante seis meses. Una alternativa es la radioterapia, la cual se administra a una d6sis de 400 rads en una sola d6sis por mes, por més de cinco tratamientos o curso de 1,500 rads en cinco dosis du- rante dos semanas en el periodo postoperatoric, dando buenos resultados en més de 908 de los pacientes. dua radioterapia en la cleatrices hipertréficas o-en los que> Joides preexistentes no es adecuada. 5.La presién mecénica casi siempre tiene como resultado un efecto extremadamente benéfico.- Puede emplearse una venda eldstica para tratar o prevenir la cicatrices hipertr6ficas © los queloides.- La presi6n debe aplicarse en forma constan- te durante cuatro a nueve meses a una presién mayor que 1a deies Capilacea| de 1s piel) (pom 1ojmence) 22 ming) =_— eS oo or =a = 6. Bl Acido retinoico t6pico en soluci6n a 0.05% puede dis- minuir el tamafio de la cicatriz, as{ como cualquier pru- rito asociado.- Debe emplearse por lo menos dos veces al dia durante un minimo de 3 meses, algunos pacientes no responden al tratamiento hasta después de dos afos. DERMA'TOF IBROMA Es un tumor muy frecuente, especialmente en las piernas de las mujeres, el cual se conoce como dermatofibroma, histio~ itoma, hemangioma esclerosante, fibroxantoma 0 tumor en astilla de Civatte.- Las lesiones con frecueycia se confun- den con nevos 0 verrugas; son pequefias, por lo general de lenos de 8 mm de didmetro, y asintom&ticas.- En la periferia pe siempre son de color pardo, en tanto que la parte cen~ {ral puede ser parda, amarillenta, roja o bronceada.- Las Yesiones son firmes al tacto y ligeramente elevadas.- be ausa desconocida, se sugiere como etiologia un traumatismo ocalizado como son picaduras de insectos, astillas o fuli- wlitis.- La lesién esta bién adherida a la piel y al hacer una comprensi6n lateral se forma un hoyuelo.- Esta maniobra ayuda a diferenciarlo de un melanoma maligno. | ratamiento 1. No se necesita ninguno, pero los pacientes con frecuencia consultan acerca de 6stas lesiones.- Si se requier su extirpacién, es suficiente una incisi6én de unos 4 Si no se extirpan por completo son comunes las recurren- cias.- El tratamiento con nitrégeno lfquido no siempre es de utilidad. Passi “Sh PELOMATRIXONA Es un tumor con diferenciacién hacia células pilosas, se manigiestan como nédulos firmes, situados profundamente y cubiertos por piel normal.- A veces son superficiales causando una decoloracién rojiza de la piel que lo cubre, gon solitarios.- Los sitios m4s frecuente son la cara y las extremidades superiores; pueden aparecer a cualquier edad, pero casi el 100% aparecen antes de la segunda dé- cada de la vida. Tratamiento: es la extirpaci6n quirtrgica fia encarnada (onicocriptosis). (ver figura 25) ' Segun algunos autorés son términos inapropiados ya que dan‘a entender que el borde de 1a ufia crece hacia adentro en @1 interior del surco ungueal cuando en realidad en un 75% 10 gue hay és un crecimiento del borde o labio de ufia y ef un 25% deformidad’ de 1a ufia.- Normalmente el espacio entre el borde de 1a ufa y el surco ungueal es de alrededor de 1 mm lo que protege de la irritacién (fig.25 ) Muchas veces el zapato. ejerce presién sobre 1a ufia cerran- : do este espacio.- La-reaccién inflamatoria en el surco causa hiperplasia gradual de este y del borde de la uia y por fin hipertrofia permanente.- Con el tiempo el borde de 1a ua produce 1a incisién del surco ungueal terminando en infeceién secundaria y formacién de tejido de granulacién que a medida crecey cubre gran parte de la ufa. | eee Ningun tratamiento es satisfactorio, los tres frecuentes son: 1. Extracci6n total de 1a ufia 2. Reduccién del labio hipertrofiado 3. Extirpacién parcial de 1a ufila junto con el surco ungue- al matriz y labio hipertrofiado (es la m&s usada por nosotros). Ver técnica quirérgica. Fig.No.25 CUADRO RESUMEN DE SEMIOLOGIA DE TUMORES COMUNES EN CIRUGIA MENOR Patologia adheren-| Mobili- |adheren- | Sitios més fre- |Se in-|Maligni-| Raz6n de consulta cias a | dad li- |cias a | cuentes fecta | zacién piel bre planos : profundos Quiste sebaceo | si no no Cuello, dorso~ si | raro westética z de infeccién cuefo cabelludo Saree Quiste senovi- | no no si articulaciones | no raro dolor con el ejer- al de mufieca,rodi- cicio lla,dorsos del pie, f- = t 1 Quiste dermoi- | no no si regi6én supraci- | no raro -cosméticos os de liar i ' Lipoma no no hombro;dorse, no raro ~cosmético mente si gliteos,brazos -puede haber dolor | | Fibroma no no si pared abdominal | no rare -cosmético =puede producir do- lor Pilomatixoria si no no cara,extremedi- | no raro ~cosmético dades superiores Dermatofibroma | si no no pierna,sexo fe- | no raro ~cosm&tico menino -puede haber dolor ae HERIDAS (Incisiones) QUIRURGICAS La forma, direccién y tamafio de una herida quirfrgica depende de varios factores: Edad -Constitucién anatémica -Localizaci6én, tamafio y forma de la lesién -Lineas de tensién del cuerpo humano -Experiencia del cirujano Siempre que se va efectuar una cirugia debemos recordar en primer lugar la direccién de las lfineas de tensién en el 4rea a intervenir. Ver figuras 26 ay b y 278 Existen varias incisiones para piel, ejemplo: a) Recta: ————_—— b) Elfptica, en ojal o tajada de melon: CD c) En ese: ~~ __ transversa vertical a) Bn zetas Z Para extirpar lesiones de piel se utiliza de preferencia la incisién b., si la lesiém se localiza en planos profun- @os se pueden utilizar a y b.~ Las incisiones c y d se utilizan en freas de articulaciones para evitar cicatrices retraéctiles (ejem: mufieca) y dar un mayor campo operativo- En las extremidades algunos cirujanos recomiendan las in- cisiones longitudinales,. siguiendo la direccién de los. huesos, para evitar el corte de los vasos linfaticos y dar menor tensién. Es de ayuda dibujar la incisién, marc&ndola con azul de metileno, previo a la inyeccién del anestésico, ya que mu- chas lesiones localizadas en planos profundos se vuelven imperceptibles al tacto después de la infiltracién del anes- ‘ésico, dando como resultadd una incisién en un sitio dife~ rente al planeado. El bistur{ debe siempre estar en sentido perpendicular a la piel, al efectuar el corte, aplicar una presién firme y continua en toda la longitud de la incisi6n hasta alcanzar el tejido subcuténeo. _- ew ames se eeeEHEEHEEEHEEHEE | Boe Siempre debe realizarse el corte desde el extremo distal al proximal de 1a herida en relacién con el cirujano. Fig.No.27a Técnica de Extirpaci6én del Quiste Sebdceo 1, Antisepsia del area y colocaci6n de campos estérilés 2. Marcar con una figura en tajada de mel6n sobre el quis- te siguiendo las lfneas del cuerpo ( fig. 27-b) 3. Infiltracién con anestesia perilesional (Fig. a) ‘ 4. Incisién en tajada de melén sobre el quiste para remo- ver un pequefio segmento de piel que servird de: traccién (figura a) 5. Se procede a disecar el quiste con tijera o diseccién roma con hemosttica tratando de removerlo intacto (fig. e). 6. Se efectfia hemostasia de vasos sanguineos con catgut simple y se cierra por planos. Nota: Para extixpar los tumores de tejidos subcut4neos se sigue técnica similar. En caso que el defecto que queda después de la remo- cién de una tumoracién es grande puede ser aconseja~ ble el uso de un dreno por varios dfas para prevenir la formacién de un seroma. 27 Fig.Noo ) eae Técnicas de Extirpacién de Lesiones en Piel (figura 28) 1, Antisepsia del 4rea a operar 2. Colocaci6n de campo estéril 3.,Marcar unaincisi6n en ‘tajada de mel6n perilesional y siguiendo de preferencia las lineas de tensi6n del cuerpo. * Cuando: se. trate’.o sospeche una. neoplasia debe dejar- se minimo 3/mm.de la lesi6n en todos’ los’ bordes 'y en Brofundidad a Anestesia “périlesional® 5. Corte firme y hasta el tejido subcutaneo siguiendo las 1fneas previamente;marcadas y luego retite la lesién a’ partir de-un-extremo (£19.28) eee 6. Pinse y*lige. vasossanguineos pedarantes con oat Aiple -3.6 A-ceros . 7. Proceda a cerrar por planos (subcuténeo y piel) eae TECNICA DE EXTIRPACION PARCIAL DE UNA 1. Antisepsia de todo el pie 2. Colocacién de campos estériles 3. Anestesia a nivel de la base del dedo (recuerde que el paquetée neurovascular va paralelo borde inferior) con lidocafna sin 4, Marcar previamente o efectuar una se extienda desde 0.5 cms. detrés borde distal de 1a ufia y sobre el a la falange y en su epinefrina. incisién eliptica: que de la ufia, hasta el lado de la falange - distal.- Se extirpa todo tejido hipertrofiado (fig. 29) dei surco y del labio inguinal 5: Se pasa luego una sutura a través del dorso de 1a ufia llevéndola y atravesando la profundidad de la herida - para salir a través del colgajo labial (fig. 29-c 6. Se colocan suturas adicionales en los extremos proximal y distal de la incisién (fig, 29-4 : pte ff HEHRREEEESeHEEHEHetEtse &2& Hw - 64 - CUIDADOS POST-OPERATORIOS Finalizada la cirugfa deberd observarse al paciente por signos de sobre désis de anestésico, si no los presenta, se envia a.cambiarse su ropa y luego darle las in@icacio nes necesarias para una buena evolucién post~operatoria. a) Actividad: necesita reposo en cama, dos ejercicios., El apoyar una extremidad., etc. tnois b) Dieta la cirugfa, ejemplo: en labios, Fengua es aconsejable. evitar determina. 7 Dependerd del 4rda’ anat6mica en que se efectud lfguidos los primeros dfas. c) Analgésicos: la désis, frecuencia y periodo en que se usarén, van en relacién a la magnitud de la cirugfa, rara vez es necesario un tiempo mayor a dos dfas. a) Antibiéticos: no son necesarios si se efectué la ciru- gia con todos las medidas de asepsia, pero de haber duda’ de contaminacién si deberfn ser prescritos. e) Curacién y retiro ‘ad pantos:'-dax -indicacién clara,y precisa del tiempo en que se realizaran. #) Cita para control post-opératorio.y-ver. resultado de la biopsia. Como _hacer_una descrip: operato: Una descripci6n operatoria debe contener domo minimo los siguientes datos: ike -Fecha y hora de la cirugia 2 Nombre completo del cirujano y su grado académico eyes -Diagnéstico pre-operatorio y post-operatoria ~Cirugia efectuada -Hallazgos quirdrgicos ~Procedimientos efectuados: secuencia de los eventos durante la cirugia -Indicaciones post-operatorias -Firma del cirujano ‘Trataremos de apoyar.1lo"anterior con m ejemplo: paciente con lipoma en 4rea escapular. derecha. 21 de marzo de 1986 i Dr. Carlos Humberto L¥gds Figueroa ~ Cirujano General Diagn6stico 'pre-oparatoric: Lipoma en area escapular derecha Diagh6stico post-oepratorio: Lipoma en area escapular derecha. Cirugia realizada: extirpacién de lipoma Hallazgos gquixGrgigos: tumor de tejido graso de aspec~ to benigno localizado en tejido subcuténeo, encapsulado de 2x2 cms. Dna aE ES eee ets Procedimiento: Acostado el paciente en decfbito ventral,se procede a es- terilizar el campo operatorio con (jab6n,iodo,mertiolate, etc) en un Sea que abarca el dorso, regién posterior del cuello y*brago derecho.- Se coloca el campo estéril y fe~ nestrado, seguidamente se dibuja la herida quirérgica con azyl de metileno, a continuacién se anestesia el area ad- ministrando 40 mg de lidocaina al 2% mediante técnica de infiltraci6n perilesional. Comprobado el efecto anestésico, se inicia el corte de la piel con el bisturi, siguiendo el dibujo previamente mar- cado, hasta llegar al tejido subcutdne Se pinzan los va- sos sangrantes ligandolos con catgut simple 3-0, localiza~ do el lipoma, se incide su c4psula y se procede a efectuar @iseccién (roma con hemost&tica) o con (bisturt) para li berar sus’ adheréncias a tejidos vecinos.- Se extrae el 1i- poma, comprobamos la’ hemostasia en el rea quirGrgica y comenzamos el cierre’ de la herida por planos utilizando 4 puntos de catgut siftple 3-0 enel subcutaneo y 4 puntos de seda 3-0 éi 1a piél, para finalizar se limpia el 4rea con (agua oxigeriada, suero fisiol6gico, jabén y agua,etc.) y se coloea und gaza que se’ sostiene con esparadzapo. Indicaciones: no ejercicios fisicos = analgésicos, ejem: aspirina tabletas de 500 ng, tomar 1 tableta cada 4 a 6 : horas si'presenta dolor #8 (ocho) via oral - Curacién dias alternos y retiro de puntos en 10 dias - Cita en 3 semanas para ver resultado de pato- logia. a = = = nS = = ee Sur El tierpo promedio para cada regién es: Cara y cuello: 3 - 5 dfas Tronco: 7-10 dfas Extremidades superiores: 10 - 12 dias Extremidades inferiores: 12 - 16 dias El retiro de puntos es y debe ser un procedimiento indo- lore, primero se lava la herida con antiséptico, el nudo ©, cualquier extrémo flojo de la sutura se levantan des- pacio y suavemente céh una pinza de diseccién, luego se corta el hilo con tijera o bisturf.Nb.11. Ver fig. 30 = Retire de de puntos Fig-No.30 EONS: CUIDADO _DE LA HERIDA AGUDA 1. Evaluacién 1. Optenga historia de como, cuando y donde ocurrié ja lesién para darse una idea del grado de conta~ minacién y posibles lesiones a encontrar. $# con méltiples heridas, trate primero las més cri- ‘tidas;deje por @itimo lds de tejidos subcuténeos- 3, {Cuidado! 1a lesién mis obvia puede ser la menos importante. . ir, Cuidado de la herida E] objetivo primario es remover el material extrafio y tejido devitalizade- 1. Primero controle el sangrado mediante presién © torniquete local. 2° dimpie 1g periferia de: 1a herida, rasure de ser ne- 4rrigue con abundante suero f£isiolégico cesario, material de 1a herida)- (arrastra 3., Ahora controle con suturas-Ligaduras 0 electrocoa gulacién los vasos sangrantes. 4. pebride 1a herida, remueva el tejide devitalizado este es el paso més importan- y.material extrafio, desgraciadamente el . te del cuidado de una herida y mas olvidado.~ Maneje siempre i ente e irrigue frecuentemente. ‘os tejidos delica~ dam II. Cierre de la herida 1. suturar significa aproximar los bordes del tejido, si se anuda con mucha presi6én o tensién podria ocurrir traslape o necrésis de los bordes. 2: Use material de sutura adecuado al caso, use el hilo més angosto para mantener el cierre debido al efecto estético, recuerde que las heridas que si- guen la misma direccién de las 1fneas naturales del cuerpo ejercen menos. tensién que las que van en contra de ellas. Los puntos colocados cerca ente si, producen un cierre m&s cogrético y con menos cicatriz que los colocados muy retirados uno del otro (ver Fig.31) menos se trau- Entre menos se use las pinzas.de diseccién, matizarg la herida, 1a aguja debe entrar y salir en &ngulo recto y siguiendo su curva natural. puede usarse la sutura continua (fig. 31), pero tiene la deaventaja que al soltarse o reventarse el hilo se abri- xf toda la herida. - + Ciearriees, ae tipos de punto Si aia ee cana a La sutura.m&s usada es la de puntos separados, (figura 32) si desea un cierre preciso de los bordes debera utilizarse el punto de cokchonero (figura 33) - Puntos separados Los puntos m4s cercanos deben estar 4 1 mm de los bordes ‘quixfrgicos lo que daré una excelente aproximacién, tras los puntos mfs lejanos se colocan a 7mm del borde, y hemostasia, se ad mien- estosdaraén o mantendrén 1a tensién izan én tronco, abdomen y heridas grandes. ba sutura subcuticular da un excelente cierre cosmético ada Befial de es puntos en la piel, esté ya que no éej a - 0 6 5-0. por lo que debe usarse dexon o vycril oculta, esparadrapo estéril(fig-34) Después refuerza la piel con = Puntos de colchonero = Sutura continua Fig.No-88 NJ 4 ff -S-E of 8 8 6 SRS 3. Cubra y/o inmovilice el sitio de la herida 4. Vigile periédicamente por dolor, exudado, mal olor, tie- bre.- Lo anterior es sugestivo de una infeccién de la herida que se trataré mediante retiro inmediato de los puntos, abrir la herida y drenar. gn heridas puntiformes corte los bordes, rene y no su- ture, evite el cierre primario en: -Heridas sucias, viejas (mayor de 8 horas' -Heridas por misiles ae alta velocidad _Mordeduras por animales y huanos, excepto que se lo- calicen en cara y/o sean my profundas, estas sutu- ras-deberé haéerlas un cirujano con experiencia “Dohde sospeche un debridamiento inadecuado. cierre primario retardado gs usado en heridas contaminadas o con 8 horas o més de svolucién, después dé un adecuado debridamiento, limpieza la herida se empaca con gazas empapadas con y homostasia, ua diariamente y al antis6ptico o suero fisiolégico, se c! 4 - 5 dia se cierra con puntos separados, siempre y cuando - si la herida tiene conta- no haya evidencia de infeceién. jaré abierta con ninacién severa o infeccién evidente se de adecuado drenaje y se espera que cierre por segunda inten cién mediante granulaci6n. 3. Historia de inmun: -73- PROFILAXIS CONTRA EL TETANOS 1. Si hay historia de inmunizaci6n reciente o refuerzo menor a un afio, no se necesita ningiin antiteténico. 2. si hay historia de inmunizacién activa mayor a un aiie y menor’ a los cinco afiost a. Herida limpia y pequefia: b. Herida limpia y grande: c. Herida contaminada: a. Herida limpia y pequeha t4nico 1.M. b. Herida limpia y grande: \¢. Herida _contaminada: ———eEeEeEeeewrr b. Herida Limpia y grande: tratamiento no necesita tratamiento. 0.5 ml. de toxoide teta~ nico I.M. 0.5 ml. de toxoide teté- nico I.M. acién_o refuerzo entre 5 = 10 0.5 ml. de toxoide te- 0.5 ml. de toxoide teté- nico I.M. 0.5 ml. de toxoide teté- nico I-M., m&s antibi6- tico. 4. Historia de inmunizacién mayor a 10 afios a. Herida limpia y pequefiar 0.5ml. de toxoide teténi- co 0.5 ml.de toxoide teté- nico, més 250 U. T.M. de inmunoglobulina humana (tetuman) era c) Herida contaminada: 0.5 ml. de toxoide tetanico I.M. ms 250 U.I.M. de inmunoglobuli- na humana més antibiéticos. 5. No hay historia de_inmunizaci6n (comin en nuestro me- dio) Herida limpia y pequefia: comience la inmunizaci6n contra el tétano 0.5 ml, de toxoide tetaénico m&s 250 U. I.M. de tetuman b. Herida limpia y grand! c. Herida contaminada: 0.5 ml. de toxoide tetaénico 500 U. I.M. de tetuman y antibistico Recuerde no mezclar el toxoide con el tetuman, ben apli- carse en sitios diferentes y con diferentes jeringas- Los hospitales de nuestro pais, sélo poseen antitoxina te- tanica extraida del suero de caballo y puede dar reacciones alérgicas, por 10 que debe aplicarse prueba de sensibilidad previo a su aplicacién. INDICE A CONTIQNIDO PAGINA AGUJAS 21 = Segin Ojal 27 = Ojal Gnico 27 = Ojal Francés 27 -sinojal 28 - segin Forma 28 - 1/2 ciroulo 28 - 3/8 Circulo 28 ~ Recta, 28 - Segin Punta 29 ~ Redonda 29 - Cortante 29 - Corte Invertido 23 Alanbre ver suturas 27 Alcohol R Algod6n,#éx suturas 23 Allis, pinzas de 20 Anestesia = Por Infiltracién 44 ~ troncal 45 = Local 41 ~ Técnicas de, 43 = Complicaciones de la, 43 ~ Alergfa ~ Sobredosis ~ Vesoconstrictores para 42 AntibiGticos = En heridas agudas 73 ~ En el postoperatorio 64 eee LFABETICO Batas 9 Benadryl 43 Bisturt = Mango de 16 = Hojas de un Bloque de Nervios ~ Radial 46 = Medianc a7 = Ulnar 6 ~ Digital 45 Bupivacafna,Marcafna 41 Catgut, ver suturas 23 - Simple 24 ~ cxémico 24 Catiénicos, Agentes 13 Cicatrices Hipertréficas 52 Cloruro-de = Mercurio 2 = Benzalconio 13 Colchonero, punto de 71 Cuidados post-operatorios 64 Dacxén, ver suturas 23 pemoide, quiste 50 Dermatofibroma 5a Deseripcién post-operatoria 64 Desinfectante 1 a a Antisepsia 1 Antiséptico 1 Antisépticos 12 Antitoxina TetSnica 73 Aspirina 66 Asepsia 1,15 Autoclaves 14 Epidemoide, quiste 50 Epinefrina - en anestesia local 42 Estéril 1 ~ ol campo 16 Esterilizacién Técnica de 15 Btanol 12 Esparadrapo 67 Ferulas 67 Fibromas 51 : Filtros microsc6picos para esteri lizaci6n 16 Ganglién, ver quiste sinovial 49 cazas 67 Genmicidas 1 Corros 6 Guantes, = Colocacién de 11 Hemostasia Henostéticas pinzas 20 Heridas ~ vendaje en 67 = por mordedura 69 Detergentes, en antisepsia 13 Disecciéa - Pinzas de 19 = Roma, ~ Con bisturt Dexén, ver suturas, 24 Drogas para anestesia local 41 Hojas de bisturt 17 Incisiones quirfirgicas 58 = en piel InfiTtracién anestesia pot44 Innovilizacién, ver férulas 67 Inmunizacién, ver profilaxis 73 contra el tetanos ‘Instxumentos para Cirugfa Menor 16 - para cortar 16,17,18 - para sujetar 19 = separadores 21 Todados antisépticos 12 Tsopropil alcohol 12 Jabones 13 Kocher, pinza de 20 Lampara de luz 8 Lavado quixGrgico de Manos 9 Lidocaina 42 Lipomas, 49 Iocales, anestésicos 41 Mano = blogueo de la 46 es Herida Aguda - evaluacién de la, 69 = cuidado de la, 69 - cierre primario de 70 - Cierre retardado 72 Hexaclorofeno 13 Hidrocortisona - En el tratamiento del quiste 50 sinovial Mercuriales, antis€pticos 12 Mercuro Crono (merbromin) 12 Merthiolate (timerosal ) 12 Metzenbaum, 18 tijeras de Nervios, bloqueo de 46 - Mediano ~ Radial oe Neurofibrom 51 Neurofibrotatosis 52 Nota postoperatoria 64 Novocaina. (procaina) 41_ Nodo quinirgico 31 = Con portaagujas 31 ~ Con los dedos 4 Nylén, ver suturas 23 Onicocriptosis 55 Oxido de etileo, 14 Pentotal 44 Phisohex 13 Piel = Preparacién de la 12 Manos proparacién de*8 Marcaina, bupivacafna 41 Mascarillas 6,7 Mayo ~ Tijeras de 18 mesa de Yediano = blogueo del nervio 47 Polipropilene, ver suturas 23 Portaagujas, 21 Portatorundas 21 Post-operatorios - Cuidados 6 ~ Indicaciones 66 ~ Descripcién 64 Premedicacién Anestésica, 41 Procafna (Novocaina) 41 Queloides 52 Quiste = Sebiceo 48 -Sinovial 49 = Dermoide 50 ~ Bpidermoide 50 Radiacién 16 Radial, bloqueo del nervio 46 Recklinghausen,enfermedad de Von 52 Retiro de puntos 67 Sebficeo, quiste 48 Sedacién preanestésica 41 Separadores 21 oe ee Le re = Separadores 21 Piloratrixona 55 5 |= Farabeau 22 Pinzas = Mastoideo © 22 - hemostaticas 20 = Army-Navy 22 - de diseccién 19 = Ge gancho 22 -allis 20 Signos de Sobredosis 43 - kocher 20 Sintamas de ~ sobredosis 43 Sobredosis de Anestésicos locales 43 Ulnar . 10 Soluciones — Bloqueo del nervio 46 = Antisépticos 12 Ufa encarnada 55 ~ pata anestesia local 41 : subeutaneos, tnores 48 suturas 23 vasoconstrictores 42 - Tipos de’ 23 para anestesia Local, a ~ absorvible 24,26 Vendajes 67 ° - No absorvible 24,26 vieryl, ver suturas 23 - Natural 24 ? - Sintética 26 xilocafna ( lidocafna ) 42 - Grosor de la 25 - Dosis - Eleccién de la 25,26 - Usos - en heridas 70 ‘Técnicas Zephizen 13 = de esterilizacién 14 = de anestesia 44 ‘Tetanos = profilexis contra el 73 - Antitoxina 74 Tijeras de 16 = Mayo 18 = Metzenbaum 18 Timerocal ( merthiolate) 12 Moxpide teténico wrofigal, anestesia 45 smmores - de piel, 52 = subeataheos E-E is -79- BIBLIOGRAFIA ” Anestésico locales (tiles ". 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