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OPINION

EL ROL DEL DIRECTOR MDICO COMO DIRECTIVO


DE CENTROS SANITARIOS
Josep 1. Cuervo Argudin
Divisin de Atencin a la Familia Olimpica. Comit Organizador de las Olimpiadas de Barcelona 1992

THE ROLE OF THE MEOICAl DIRECTOR AS A EXECUTI


VE OF MEAlTM SERVICES
Resumen
En la revisin se electa un anlisis de la incorporacin de
mdicos asistenciales a la gestin en los ltimos aos en Es
paa. A partir de la consideracin de la alta rotacin de estos
puestos, se revisan los esludios y experiencias de otros paises.
Finalmente, se definen las lunciones de un director mdico
en un equipo de gestin, su necesidad para influenciar el pa
trn de servicios y un esquema de carrera profesional que d
continuidad a su actividad.
La formacin aparece como el elemento clave para la conti
nuidad y estabilidad del director mdico como miembro del equi
po de gestin de servicios sanitarios.

Summary
In Ihis review the role 01 physicians in management posil ion
01 health services in Spain is analyzed. Araising Irom Ihe high
rotation rate in these positions, the experience and repporls
01 loreing countries are reviewed.
Finally, the lunctions 01 a medica l director in a management
team are delined. Also, the need 01 their nll uence on the prof ile 01 services an professional curricuta in arder to ensure conlinuity are discussed.
Training is the key element for continuily and slability 01 me
dical directors in health services management teams.

Palabras clave: Gestin. Direccin Mdica. Formacin.

Key words: Management. Medical direction . Training.

Introduccin

na de las caractersticas de los


Directores Mdicos en los hospi
tales pblicos es la inestabilidad
del puesto de trabajo debido a la
alta rotacin, y a los diferentes curricula
de los profesiooales dedicados a esta tarea. De la actividad clr].ica se pasa a la
gestin, en un camino de ida y vuelta, que
tiene como consecuencia la inestabilidad
laboral y la ausencia de una carrera pro
fesional para aquellos mdicos que quieren orientar su trabajo hacia la gestin.
Desde el punto de vista de la actividad
de formacin de directivos sanitarios, de
gestores, es de vital importancia tener una
idea clara sobre las necesidades de es
lOS profesionales y de las funciones que
debern cubrir. Una aproximacin a la ca
rrera profesional de un gestor de servicios

sanitarios es previa para poder satisfacer


las demandas de formacin que pueda te
ner a 10 largo de su actividad profesional.
El objetivo del presente trabajo es analizar la situacin actual de la direccin
mdica en los hospitales espaoles y re
flexionar sobre cmo se deberia desarro
llar en el futuro y sobre la carrera
profesional de los mdicos que participan
en la gestin.

Antecedentes
Si analizamos los cambios experimen
tados en el sistema de salud espaola en
los ltimos aos, la revalofacin de la ges
lin aparece como una de las claves de
bveda de un mejor funcionamiento de los
servicios . Si hay una expresin que est

Ccuesponaencla: Josep I Cuervo. VillarGel. 211219. 8'" 3.' 08006 BARCELONA.


Es te arllculo lue IffllJlOO el 17 de seollernbre de 1990 y lue aceptaao. Iras tevlSIn. el25 de marzo oe 1991
Ot' tN1N

174

presente en todos los discursos polticos


e ideolgicos de la escena sanitaria es
paola desde 1978, sta es la de -mejorar la gestin .,
Kxlo ello ha tenido su traduccin en un
conjunto de Decretos y rdenes que Ira
tan de reglamentar y normalizar la estructura de gestin de los centros sanitarios
y. en especial, de los hospitales. Se tra
taba de introducir primero la figura del Ge
rente y con l. suprimir la fase de
administracin burocrtica del sistema.
Las dos disposiciones administrativas que
han influido ms en el diseo de mode
los de gestin son: orden de 19 noviem
bre/1985, de la Generalitat de Catalunya
sobre wEstructura, Organizacin de la Di
reccin y Gestin de Servicios Sanitarios
en catalua. y Real Decreto 52/1987, de
15 de abril, en el que se aprueba el re
glamento sobre ,Estructura, Organizacin

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y funcionamiento de los hospitales y centros deIINSALUD.


En este contexto. la rec iente experiencia espar'iola muestra que los mdicos clnicos se han incorporado a la gestin
desarrollando dos roles : el de lder del
equipo de gestin, como gerente o director Genera l. y el de director mdico.
La funcin gerencial se ha desarrol lado en pocos casos en plen itud, ya que la
adm inistracin sanitaria se ha incl inado
ms hacia la centralizacin en la toma de
decisiones que hacia la autonoma de
gestin de los centros sanitarios. La figura
de lider de un proceso de cambio hacia
un determinado modelo pbli co de servicio sanitario (Servicio Nacional de Salud)
ha sido el role predominantemente desarrollado por los mdicos clnicos espar'ioles incorporados a las tareas de gestin
de servicios sanitarios, tanto cuando han
ocupado la posicin de director general
del centro sanitario como cuando estaban
en una funcin de direccin mdica .
La figura del director mdico como especialista funcional del equipo de gestin
prcticamente no ha existido. Ahora que
el modelo
san itario es cada
vez menos un fin en si mismo, la gestin
del centro aparece en un primer plano. Como resultado de ello, nos encontramos ante un proceso de cambio en el role de los
directivos de los hospitales espaoles.
Es evidente que el role y el perfi l de los
directivos espar'ioles ha ido cambiando
durante los ltimos aos, producto de los
cambios polticos y culturales del pas, pero tambin del desarrollo del propio sistema sanitario. En general, los roles de
los directivos se definen por elementos externos, con gran influencia de muchas ca
ractersticas del entorno: intervencionismo de l Estado, libertad del mercado
sanitario: y del medio interno: propiedad
del hospital, tamao, tipo de especialidades. tipo de pacientes , etc. En Espaa se
podran definir 4 arquetipos de directivo
hospitalario con unos perodos tempora
les en los que alguno de estos arquetipos
eran el dominante dado el punto de vista
conceptual. Hoy encont ramos presente
en nuestra real idad los 4 ti pos de directivo de hospital (tabla 1).
En un futuro prx imo veremos que el
modelo organ izativo de tipo matricial se
ir extendiendo.

Las causas de la inestabilidad profesional de los gestores mdicos


No nos extenderemos en su anlisis, pero es importante situar al director mdico en el contexto organ izativo tpico.
Ninguna organizacin puede estar satisfecha si hay una rotacin intensa de sus
cuadros directivos, o bien si los pierden
despus de unos pocos aos de experiencia profesional. En un estudio realizado
en Catalur'ia sobre directivos de centros
hospitalarios de ms de 100 camas se vi
que e166% de los directores mdicos lena menos de 5 aos de antigedad (69%
en los hospitales de 100 a 300 camas)(I).
Lo deseable sera disponer de un ncleo
slido de profesiona les bien formados,
con proceso de formacin reglado y Que
estuviesen destinados a ocupar los pues
tos de mayor nivel, en la plenitud de sus
carreras profesionales. Posiblemente la
va de la regulacin admi nistrativa de la
gest in no sea la ms adecuada. La
ausencia de carrera profesiona l es un tema de considerable preocupacin pues
no slo representa un desperdicio de dinero en formac in, si no Que implica un
desnimo ante la estrechez de las perspectivas profesionales, lo cual a corto plazo acaba creando un crcu lo vicioso. Se
deben pues. analizar las causas de la rotacin e inestabilidad de los mdicos como gestores y buscar solucio nes
consecuentes con el diagnstico.
No hay investigaciones sobre la situacin en nuestro medio. Por ello tomaremos como referencia el estudio realizado
en el Servicio Nacional de Salud britnico (NHS) Que puede aportar elementos
para un anlisis especfico de los gestores espaoles todava no realizado. (2) El
objetivo del estudio fue investigar las razones por las Que los ex-alumnos de programas de formacin en administracin
de servicios sanitarios habian dejado el
sector. El estudio se realiz mediante el
segu imiento de 1.125 profesionales Que
haban participado en un programa de formacin, e158% mujeres, de los Que 208
dejaron el sector. A stos se les envi un
cuestionario postal para conocer las causas de su abandono. Las caractersticas
a tener en cuenta a la hora de extrapolar
a Espar'i a conc lus iones son: el alto porcentaje de mujeres en este estudio, y su

GACETA SANITARIA / JULlO_AGOSTO_ 1991. N.

175

25,

cualificacin profesional: administradores


de servic ios de salud (lHSA) por lo tanto,
no son mdicos dedicados a la gest in,
sino altos funcionarios adm in istrativos.
Los motivos de insatisfaccin y abandono del sector entre los gestores de servicios sanitarios segn la encuesta fueron
los siguientes: ausencia de oportunidades
de carrera profesional, se gana menos dinero en la gestin que en la prctica privada, disconformidad con las maneras
burocrticas de gestionar el servicio que
impone la estructura administrativa. pocas oJXlrlunidades para realizar un trabajo
"intelectua" de calidad y Que permita innovacinll ibertad/independenc ia.
Por otra parte, el mismo estudio investig las aspiraciones en la carrera profesiona l de los gestores sanitarios en el
NHS. A traves de las respuestas de los
gestores se definieron 10 prioridades las
cuales. si se consiguieran, haran Que un
empleo en el NHS se considerase atractivo: oportunidad para el desarrollo profesional, desarrollo de conocimientos y
destrezas. actividad intelect ualmente
atract iva. trabajo con gente de mi agrado. oportunidad para hacer un trabajo in
novado r, li be rtad e independencia.
reconocimiento de mis logros, por los dems, oportunidad para ser un lder, oportunidad para servir a la comunidad, buena
compensacin financiera.
Asimismo, los participantes en el estudio reconocie ron Que las grandes aportaciones de un empleo en el Servicio
San itario Pblico eran : seguridad en el
empleo, certidumbre acerca del futuro,
oportun idades de movi lidad geogrfica,
oportunidades para servir a la comunidad,
oportunidades para trabajar en equipo o
grupo, poder trabajar con gente cuyas
ideas politico-sanitarias eran similares a
las propias.
En este anlisis sobre el pape l de los
directores mdicos y de los futuros profesionales sanitarios como gestores de
servicios espaoles y ante la ausencia de
estudios analiticos en nuestro pais, asumimos como aplicable a nuestro medio
estos motivos de in satisfaccin, demandas y ventajas del trabajo en un Servicio
Sanitario Pblico, si bien hay que tener en
cuenta las diferenc ias de titulacin aca
dmica y profesional de los gestores ingleses y espar'ioles , ya sealados.
VOL

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labia 1. Evolucin del papel del directivo en los hospita les espaoles
Modelos de directivo
TIPO A

Perodo lemporal
1930t 965

Administrador responsable de la
administracin del presupuesto.
compras. conservacin de los edifiCiOS y funciones logslicas _

Caractersticas del cuerpo


lacltativo

Caracteristicas del equipo


de gestin

los mdicos gestionan, autnoma


mente, sus pacientes.

Pocos especialistas lunc ionales


(servicios tcnicos).

Los mdicos tuncionan a nivel de


servicio o individualmente, sir ningu
na organizacin colectiva o slafl.

La enfermeria bajo la dependencia


laboral del administrador y luncional
del mdico.

TIPO B

Dcada de los 70 (19651975) Y Funcionan colectivamente me Comienzan a desarrollarse los Esdiante la coordinacin det staff m- pecialistas funcionales. Colaboran
actual.
dico y no individualmente_
con el departamento enlermeras in Direc tor mdico coordinador con
dependientes_
la estructura administrativa y logis
Gestin de pacientes comn.
tica. Desarrolla un papel de organi Jefes de administracin
zador de la actividad mdica y un
Servicios cenlrales de diagnstiCO
papel externo de conseguir los rey tratamiento.
cursos.

Dcada de los 70 (1970-1980) Y Organizado segn la Jerarquia cla- Especialistas funcionales.


actual.
sica: departamento/servicio/seccin_
Director mdico: control de cali
Gerente: concentra toda la autoridad.
dad y las funciones como en la em
presa privada. Control de gestin
Director de enfermeras.
global: actividad, presupuestos, in
Dllector administrativo.
versiones.
TIPO

TI PO O

Dcada 80190_

lder del equipo de gesti n. Ell


der funciona como un igual en un
equipo de director mdico. enfermeria, adminislrativos y otros miembros
del equipo de gesti n.

Organizacin de servicio mallicial _ El Stafl es involucrado administrativamente y comporta responsabili


dades por el gasto.

Su autoridad descansa ms en co
nocimientos y actitudes y se basa en
companir la informacin mas qlJe en
la aUlondad formal y en el control de
la mlormacin.

Para qu es necesaria la figura del


director mdico?

Los medicas no estn interesados en


participar o se suelen senti r no campe
tentes para participar en las actividades
Es un lugar comn entre los gestores de gestin .
sanitarios que uno de los factores prima - Los mdicos piensan que es un des
rios que contribuyen al. aumento de los perdicio de su tiempo (y de su formacin).
costes hospitalarios y a los problemas en - Los administradores y equipos de ges
la gestin, es la ausencia de participacin tin, a veces, no permiten que los mdi
de los mdicos en la gestin hospitala cos participen por miedo a que disminuya
ria_ No hay estudios empricos que hayan su poder y autoridad.
relacionado la variable partic ipacin de
La pregunta que permanece abierta es
mdicos en la gestin, con la eficiencia
hospi talaria pero dado el papel del mdi cmo lograr una eficiente y efectiva parca como demandante y productor de ser licipacin y corresponsabilizacin de los
vicios este lugar comn parece razonable, mdicos en la gestin?
En este sentido hay una queja genera
y as ha sido reconocido en informes ofi
ciales de la admin istracin sanitaria (3). lizada de los gerentes y equipos de ges
La ausencia de participacin en las ac tin hospitalaria: los mdicos no
tividades de gestin y en las decisiones comprenden los problemas de la gestin
importantes pueden ser atribuidos , entre y admin istrac in de una in stitucin como
pleja. sometida a presiones y restricciootros, a los siguientes factores:
OPIN i N

176

nes internas y externas, como en un


hospital.
Se ha afirmado que hay un conflicto de
prioridades e intereses en los hospitales:
entre los mdicos preocupados por la
prestacin de servicios a pacientes individuales y el equ ipo de gestin que trata
de mantener la organizac in como un
conjunto en el aspecto interno y desarro
lindolo asimismo de manera coherente
respecto al resto de la red asistencial (4),
La gestin participativa por objetivos se
ha experimentado como una va para pro
mover la formulacin de objetivos consen
suados, la cooperacin y comprensin
entre gestores y clnicos.
De todas maneras hay algo de natural
y sano en este conflicto de prioridades
que ayuda a mantener el equilibrio del
hospital.
Hay algunos arg umentos en contra de

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una excesiva implicacin de los mdicos


en la gestin. entre ellos: la parlicipac in
en la gestin de los mdicos asistencia
les desva la atencin y consume tiempo
que el mdico debe dedicar a los pacientes, lo que puede llevar a una infrautiliza
cin as istencial de los ms cualificados,
la formacin y la manera de actuar de los
mdicos asistenciales es antitica con la
gestin y los mdicos suelen ser malos
gestores (pero buenos lideres), los mdicos asistenc iales estn , y deben estar,
orientados hacia la maximizacin del servicio a los pacientes y no a la contencin
de costes y temas administrativos, los mdicos deben involucrarse en la elabora
cin de protocolos, peer-review y el
control de ca lidad para de esta manera
evitar la sobreut ilizacin de servicios y
conseguir la utilizacin eficiente de los re
cursos: pero aqu acabara su papel en
la gestin .
Este es un tema donde caben todas las
opiniones: adems no se
la
literatura ning una evidenCia emplrlca
acerca de la superioridad de una orientacin conceptual, de un modelo organi
zativo o de un perfil profesional de
directivo mdico, a la hora de gest ionar
los hospitales de una manera ms eficaz
Sin embargo. los hospitales con una
partic ipacin activa del cuerpo facultativo en el proceso de toma de dec isiones,
con involucracin de los jefes de departamento en la planificacin hospitalaria
y actividades frecuentes de los Comits
de Infecciones, elc. presentan una mayor
cohesin interna y comparten objetivos
comunes (control de calidad, elc.). En
el los la figura del director mdico que
coordina y enlaza el cuerpo facu ltat ivo y
el eqUipo de gestin, suele jugar un
pel relevante y es una figura bien definida en la organizacin.
Esta figura del director mdico, con formacin o no en gestin gerencial, que de
pende directamente del gerente, ,es a
veces la clave en el desarrollo armonlco
del hospital. El director mdico su:ele
cajar en alg uno de los tres perfiles SIguientes: dedicacin a
c.ompleIO,
si n prctica clni ca y


gestin. con prctica clinica y dedlcaClon
a la gestin de manera eventu?l, pero
formacin en gestin, con practica cllnl'
ca y sin formacin en gest in.

Funciones del director medico


Si aceptamos la necesidad de un director mdico, al anal izar sus funcione s observamos que, en general. las principales
reas de actividad, responsabilidad e in
ters de los directores mdicos inc luyen:
monitorizar y. en la medida de lo posible,
influenciar sobre las tendenc ias de l uso
de recursos, la adquisicin, distribucin
y organizacin de los recursos asistenciales y la definic in de la estructura aSIstencial. direccin de las act ividade s de l
cuerpo facultativo, el desarrol lo y formacin de los mdicos, controlar los niveles de calidad de los servicios mdicos.
Adems de estas funciones, que podemas considerar clsicas, lo ms importante es definir cuales son los objet ivos
fundamentales en las tareas de un di rector medico. qu es lo que pretendemos
con su introduccin en el equipo de
gestin?
Las aportaciones clave que puede ofre
cer un director mdico al equipo de gestin son:

Lograr una mayor influencia del


po de gestin en la ca lidad de la aSls
tencia.

Lograr una mayor sensibilidad de los


gestores a los problemas de salud. a los
cambios de movilidad de los consum idores/usuarios y a lo que representan las
nuevas tecnolog as mdicas y los avances teraputicos.

Proporcionar una visin ms clara al


equipo de gestin del sistema de va
profesionales y de las prioridades y Orientac iones generales de los problemas de
salud , en relacin con el centro san itario.

Gestionar los cu idados asistencia les


(Managed carel. es deci r, impulsar el uso
efic iente de los recursos en base a obJetivos asistenciales y la eficacia yefectividad diagnstica o terapu tica de
diversas tcnicas.
En definitiva , el director mdico Hata de
cambiar la visin crtica que tienen los
profesionales mdicos de los gestores de
servicios san itarios como personas cuyo
nico inters es el econmico, y la demanda. contradictoria con lo anterior, de
Que los gestores deben centrar su inters en los servicios administrativos, auxiliares y de soporte. Los mdicos piensan

GACETA SANlTAR1A/ Juuo.AGOSTO. 1991. N.

177

25,

que dentro de unos lmites presupuestarios y de plan ificacin amplias , las pro
fesiones asistencia les , pri ncipalmente
mdicos y enfermeras, deben ser deja?as
libres para autorregularse, En esta afientacin los clnicos dejan a los gestores el
eficiente control del gasto como virtud
ca rdinal de la gestin de servicios sanitar ios.
Una vis in alternat iva es aquella en la
que el equipo de gestin tiene una responsabilidad propia y

para decidir la direccin , cantidad y cal idad de
la asistenc ia. Esto requiere el desarrollo
de buenas relac iones entre gestores y
mdicos en los servicios sanitarios , requiere un director mdico que participe
en la defi nicin de los recursos necesarios para unos objetivos asistenciales.
Por ello, la tarea de gestin del director
mdico no se lim ita simplemente a hacer
registros y estadsticas de la

atendida por el hospital o ll amamientos


a la mejora de los rendimientos. sino que
debe aumentar la confianza de los profesionales en el proceso de gestin hasta
ese punto en que los clnicos ya estn preparados para toma r iniciativas de mejora de la eficacia y ef iCienC ia de sus
servicios.
Por tanto. el primer objetivo de la direccin mdica deber centrarse en la creacin de un entorno en el cual la gerencia
del hospital sea capaz, y desee, buscar
una mayor y mas profunda inf luencia en
el patrn y calidad de la asistencia y ,I?S
clnicos acepten un modelo de gestlon
descentra lizada de sus servicios y departamentos entendidos como centros de
coste en toda su amplitud,

Tipologa del director mdico como


directivo
Si utilizamos el esquema clasico de ni
veles de Jerarqua en la organizacin (ta
bla 2), podemos situar al director mdico
como un direct ivo de alto nivel (director
funcional) y por ello las caractersticas do
minantes en el perhl de un buen director
mdico tienen que ser las de una persona con un adecuado equilibrio entre su
capacidad conceptual. sus habilidades en
relaciones humanas y sus conocimientos
tcnicos,
VOL 5

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Tabla 2. Esquema de niveles de jerarqua de la org anizacin

NIVEL DE JERARQU IA
DE LAORGAN IZACION

TIPO DE DIRECTIVO

GRADO DE
AUTORIDAD
DE ACTIVIDADES
'( RESPONSABILIDAD
EN GESTlON

ALTO
(Dllector Mdico)

AlTO
Dllectlvo FunclOl'lal

AMPLIA

++ +

+++

DIRECTIVO
OPERATIVO

MEDIA

ttt

++

++

MANDO
INTERMEDIO

PEOUEA

++

MEDIO
(Jele de

BAJO
IMdico Asistencial)

Considerando que los mdicos por su


formacin acadmica y prctica profesional no slo no reciben una formacin adecuada para la gestin sino que, como
hemos sealado anteriormente, reciben
una escala de valores en ocasiones in
compatible con el ejercicio de la funcin
directiva. parece conveniente deducir que
los mdicos necesitan antes de incorporarse a la gestin hospitalaria un proce
so de formacin. La formacin de estos
mdicos, dependiendo del nivel a ocupar
en la organizacin hospitalaria y de su
motivacin, deben tener objetivos diferen
tes y diversos.
Por ella, para que haya una adecuada
carrera profesional , no slo se debe lar
mar al director mdico. sino a todas las
personas que intervienen en la gestin del
cuerpo facultativo Gefes de servicio y m
dicos asistenciales).

Implicaciones para su formacin


De todo lo dicho anteriormente, se des
prenden las lineas generales de un pro
ceso de formacin. La primera conclusin
es que los di rectores mdicos, procedan
de la actividad clnica o no. necesitan una
lormacin especifica en gestin de em
presas para desarrollar su funcin. Por
otro lado parece claro que ms que una
delinicin burocrtica de titulacin y programas lo mas interesante es considerar
que la carrera profesiona l debe ir parale
la a un proceso continuo de educacin
y formacin, basandose en la practica, en
las necesidades individuales de los dis
tintos gestores y facilitando el acceso a

CONOCIMIENTOS
ESPECIALIZADOS
EN MEDICINA

CAPACIDAD
CONCEPTUAL

HABILIDADES
DE DIRECCION RRHH

una oferta educativa de calidad (5). Des


de este punto de vista hay un punto de
partida que es el de facilitar una slida
formacin de base en los temas de ges
tin similar a otros sectores de la indus
tria y servicios (finan zas. recursos
humanos. marketing. etc.) ya que duran
te toda su formacin pregraduada han ca
recido de formacin, en estas materias.
Ello debe darse desde una perspectiva
comn, de tal manera que las personas
que reciben esta formacin sean utiliza
bies. al menos en el campo terico, en
una amplia variedad de puestos de tra
bajo de gestin sanitaria como directivos
intermedios.
Ademas se debe desarrollar un bloque
de conocimientos y habilidades especificas para el sector salud. y ligados a las
caracter sticas de empresa de servicios.
Es decir, que se enfatice la tcnica de
gestin que pone el acento en la preocupacin del consumidor, en la preocupacin por la calidad del servicio y en la
Pfeocupacin por el desarrollo de una po.
ltica de recursos humanos y de marke
ting interno (6).
Finalmente debe existir una rea que in
cluya los aspectos de responsibilidad po
blica de la gestin de recursos sanitarios
yen este sentido se debe incorporar una
orientacin de medicina comunitaria, ylo
epidemiolgica, aunque no debe ser el n'
cleo de la formacin de un director
mdico.
En cualquier caso, el xito de un pro
grama de formacin y desarrollo profesional se basa en una adecuada seleccin
de los aspirantes teniendo en cuenta sus
cualidades sociales e intelectuales, en
disponer de una oferta amplia de desa

O Plr-;tN

178

rrol1o de conocimientos tcnicos, en la


mejora de la capacidad directiva en bao
se a las caractersticas personales y neo
cesidades del cargo, y en una oferta
docente ampliamente diversificada, de
calidad y adaptable al desarrollo indio
vidual.
Todo ello. unido a una carrera profesio
na l bien diseada, es la base para dispo
ner de directores mdicos que puedan
cumplir la funcin de
de los cui
dados (managed carel que se considera
la clave de los nuevos modelos de actua
cin mdica elicaz y eficiente (7).

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for London. 19as,
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d'AssislefCliI SaJll13na. l'fograme5
de Formacl per a la Gestldels Centres AsSl$tenclals.
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