PREGUNTAS DE CIRUGIA (Trauma de trax)

Evaluacin en trauma de trax

La exploracin fsica y la radiografa simple de trax identifican la mayora de las
lesiones torcicas. La desviacin de la trquea en la horquilla esternal puede revelar
tensin intratorcica en el lado opuesto de la trquea. La distensin de las venas del
cuello indica insuficiencia cardaca, que a su vez exige una evaluacin adicional. La
radiografa de trax identifica fcilmente neumotrax y hemotrax, as como fracturas
de costillas y esternn.
La imagen del mediastino puede indicar una lesin de la aorta torcica.
En que ocasiones esta indicada la toracotoma?
Las toracostomas por sonda que drenen grandes cantidades de sangre en la insercin o
muestren prdidas continuas pueden indicar hemorragia intratorcica activa que
requiere toracotoma.
Tpicamente, la toracotoma est indicada para ms de 1 .5 0 0 ml de sangre drenados en
la insercin de la sonda o ms de 3 0 0 ml/h durante 3 h
Otras indicaciones de toracotoma inmediata son fuga masiva de aire con neumotrax
asociado o drenaje de contenido esofgico o gstrico por la sonda pleural.
Cules son las complicaciones en las lesiones de pared torcica y el espacio
pleural?
Las fracturas costales son la lesin torcica ms frecuente en los traumatismos cerrados,
y prcticamente el 8 0 % de pacientes con lesiones torcicas presenta una o ms
fracturas.
Los neumotrax aparecen por compresiones del trax que desgarran la superficie
pulmonar por un mecanismo de estallido o por laceracin secundaria a la fractura costal,
lo que provoca la acumulacin de aire en el espacio pleural.
De un modo similar, la hemorragia procedente de la pared torcica lesionada o el
pulmn
lacerado puede causar hemotrax por acumulacin de sangre en el espacio pleural.
Aunque los mecanismos pulmonares pueden verse alterados en el trax inestable, el
principal problema fisiolgico est causado por la contusin pulmonar subyacente que
se produce prcticamente siempre.
Sntomas y tratamiento de trax inestable
El segmento afectado presenta un movimiento paradjico con respecto al resto de la
caja torcica durante los movimientos de inspiracin (el segmento afectado se mueve
hacia adentro) y espiracin (el segmento afectado se mueve hacia fuera); por otra parte,
el dolor restringe la capacidad ventilatoria y la contusin pulmonar subyacente produce
alteracin en la relacin ventilacin-perfusin. El examen clnico muestra un paciente
con dificultad respiratoria, que restringe sus movimientos respiratorios a lo mnimo

como consecuencia del dolor; se observar el movimiento paradjico del segmento

afectado, habr crepitacin a la palpacin de la caja torcica y los ruidos respiratorios
estarn disminuidos en el lado afectado como consecuencia de la contusin pulmonar
subyacente
Tratamiento del trax inestable estar enfocado hacia la correccin de la disminucin de
la capacidad vital, a disminuir la limitacin de los esfuerzos respiratorios y corregir la
alteracin en la relacin ventilacin-perfusin secundaria a la contusin pulmonar. Es
aconsejable colocar un tubo a trax puesto que es muy alta la probabilidad de la
existencia de un hemotrax o de un neumotrax. El manejo del dolor es fundamental. El
segmento inestable debe ser inmovilizado

A qu se debe la contusin pulmonar y cules son sus consecuencias?

La contusin pulmonar se debe a la transferencia de energa al parnquima pulmonar a
travs de la pared torcica, as como a hemorragia en el espacio intersticial y alveolar.
El resultado es la aparicin de una derivacin fisiolgica con hipoxemia.
Estas lesiones tambin se asocian con una notable reaccin inflamatoria, que puede
provocar ms disfuncin respiratoria e inflamacin sistmica
Manejo de la contusin pulmonar
Las hemorragias quirrgicas pueden controlarse con suturas o grapadoras, seguidas de
aplicacin de apsitos hemostticos en el trax con
Esponjas de laparotoma y cierre temporal con apsitos de esponja y vaco. Al contrario
que en el abdomen, los apsitos deberan ocupar un espacio mnimo y aplicarse de tal
manera que permitan la mxima expansin pulmonar.
El tratamiento de la contusin pulmonar es mayoritariamente de soporte. Hay que
vigilar la posible aparicin de indicadores de descompensacin respiratoria en los
pacientes, como hipoxemia, aumento del trabajo respiratorio y agitacin, que obligan a
intubacin y ventilacin mecnica. El tratamiento de soporte de la funcin pulmonar
contina hasta que se resuelve la lesin fisiolgica asociada a la contusin. Las
estrategias destinadas a prevenir neumonas asociadas al respirador son tiles por el
riesgo significativamente elevado.
La intubacin debera estar determinada por la funcin respiratoria observada en el
paciente y no debe hacerse de forma profilctica simplemente al identificar una
contusin pulmonar.
Signos indicativos de taponamiento cardiaco
Hipotensin con venas ingurgitadas en el cuello
Sonidos cardiacos dbiles
Electrocardiograma con actividad elctrica pero sin pulso

Tratamiento de las lesiones traqueobronquiales

El tratamiento comprende antibiticos, oxgeno humidificado, aspiracin cuidadosa y
vigilancia estrecha para asegurarse de que no aparecen complicaciones infecciosas.
En lesiones que ocupen menos de la tercera parte de la circunferencia de la luz puede
plantearse el tratamiento no quirrgico si cualquier neumotrax o fuga de aire asociados
que estuvieran presentes se resuelven tras la insercin de una sonda pleural y el pulmn
se expande por completo.
El tratamiento quirrgico de la trquea, las vas respiratorias derechas y la porcin
proximal del bronquio principal izquierdo se realiza mejor a travs de una toracotoma
posterolateral derecha. Las lesiones distales izquierdas se reparan a travs de
toracotoma izquierda.
Complicaciones del hemotrax traumtico
Las complicaciones del hemotrax pueden catalogarse en inmediatas y tardas:
1. Inmediatas: Hipovolemia, anemia aguda, shock y paro cardiorrespiratorio.
2. Tardas: a) Organizacin, fibrotrax, b) infeccin, empiema postraumtico.