Y DISCIPLINAS ASOCIADAS DE LA COMUNITAT VALENCIANA
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SOLICITUD LICENCIA AUTONMICA
AO_____ CLUB O ENTIDAD: ________________________________________________________________________ CATEGORA ______________________ DISCIPLINA ____________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ______________ D.N.I.: _______________________ LUGAR DE NACIMIENTO: _____________ NOMBRE DE LOS PADRES: _____________ Y ___________ CALLE: _________________________________________ POBLACIN: ____________ (______________) CP: ________________TELEFONO:_______________EMAIL:_____________________________________ VALENCIA, ______ de _________________de _________ El __________________________ NOTA: ESTA SOLICITUD DEBE IR ACOMPAADA DE: FOTOCOPIA DEL DNI CERTIFICADO MDICO JUSTIFICANTE DE INGRESO BANCARIO
LA LICENCIA ENTRAR EN VIGOR EL DA EN QUE SE RECIBA TODA LA DOCUMENTACIN
EXIJIDA POR ESTA FEDERACIN A TRAVS DE EMAIL PERIODO DE LA LICENCIA CORRESPONDIENTTE AL EJERCICIO 2014/2015 DEL 1 DE OCTUBRE 2014 AL 30 DE SEPTIEMBRE DEL 2015
AUTORIZACIN Familiar Menores de Edad
D. _________________________________________Provisto de D.N.I. N ___________________________________ en su calidad de ___________ del solicitante, cuyos datos personales figuran en el reverso de la presente Hoja-Solicitud, AUTORIZA al mismo para la practica del Deporte Aficionado de la Lucha en las diversas modalidades encuadradas en la FEDERACIN DE LLUITA OLIMPICA Y DISCIPLINAS ASOCIADAS DE LA COMUNITAT VALENCIANA, que sern las mismas que contempla la FEDERACIN ESPAOLA DE LUCHA. Valencia, ___ de _____________de _____ Firma