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Fundao Nacional de Sade - FUNASA, uma instituio que tem como misso a promoo e proteo sade, mediante aes
integradas de educao e de preveno e controle de doenas e outros agravos, bem como o atendimento integral sade dos povos indgenas,
visando a melhoria da qualidade de vida da populao.
O sistema descentralizado de Vigilncia Epidemiolgica permite que o Governo Federal, os estados e os municpios trabalhem de forma integrada. Em
parceria com rgos e entidades pblicas e privadas, esse sistema visa desenvolver e fortalecer a capacidade de atuao da FUNASA nas reas de
Inteligncia Epidemiolgica e nas aes tpicas do nvel federal.
Uma das atividades desse sistema consolidar a Rede de Laboratrios de Sade Pblica, integrando-a aos Sistemas de Vigilncia Epidemiolgica e
Ambiental.
O objetivo antever e agir para promover sade, prevenir doenas e assegurar qualidade de vida aos brasileiros.
A FUNASA, como coordenadora e normatizadora do processo de descentralizao das aes de preveno e controle das endemias que est sendo
implementado de forma sustentvel, define o papel de cada nvel de governo.
Dessa forma as secretarias de sade e municpios passam a ser responsveis pela preveno e combate s enfermidades, desenvolvendo infra-estrutura que
vem permitindo o aperfeioamento do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica no pas.
uia de
Vigilncia
Epidemiolgica
agosto/2002
Vol. II
Volume II
Influenza/Varola
Presidente da Repblica
Fernando Henrique Cardoso
Ministro da Sade
Barjas Negri
Presidente da Fundao Nacional de Sade
Mauro Ricardo Machado Costa
Diretor-Executivo
George Hermann Rodolfo Tormin
Diretor do Centro Nacional de Epidemiologia
Jarbas Barbosa da Silva Jnior
Diretor do Departamento de Administrao
Celso Tadeu de Azevedo Silveira
Diretor do Departamento de Engenharia de Sade Pblica
Sadi Coutinho Filho
Diretor do Departamento de Sade Indgena
Ubiratan Pedrosa Moreira
Diretor do Departamento de Planejamento e Desenvolvimento Institucional
Antnio Leopoldo Frota Magalhes
Ministrio da Sade
Fundao Nacional de Sade
Influenza / Varola
Ficha Catalogrfica
Brasil. Fundao Nacional de Sade.
Guia de vigilncia epidemiolgica / Fundao Nacional
de Sade. 5. ed. Braslia : FUNASA, 2002.
842p.
ISBN 85-7346-032-6
Contedo:
I - Aids / Hepatites Virais
Volume
Sumrio
Volume II
Influenza .................................................................................................................................. 493
Leishmaniose Tegumentar Americana .................................................................................. 501
Leishmaniose Visceral (Calazar) ........................................................................................... 525
Leptospirose ............................................................................................................................ 541
Malria ..................................................................................................................................... 557
Meningites................................................................................................................................ 577
Parotidite Infecciosa ............................................................................................................... 633
Peste ......................................................................................................................................... 639
Poliomielite .............................................................................................................................. 653
Raiva ........................................................................................................................................ 671
Rubola .................................................................................................................................... 705
Sarampo ................................................................................................................................... 725
Sfilis Congnita....................................................................................................................... 749
Sndrome da Rubola Congnita ............................................................................................ 761
Ttano Acidental ..................................................................................................................... 777
Ttano Neonatal ...................................................................................................................... 793
Tracoma ................................................................................................................................... 811
Tuberculose .............................................................................................................................. 823
Tularemia ................................................................................................................................. 847
Varola ...................................................................................................................................... 853
Glossrio ..................................................................................................................................... 865
Referncias Bibliogrficas ...................................................................................................... 885
Relao de Endereos de Interesse para a Vigilncia Epidemiolgica ....................... 903
INFLUENZA
CID 10: J10, J11
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
INFLUENZA
1. CARACTERSTICAS CLNICAS
EPIDEMIOLGICAS
1.1. DESCRIO
A influenza, ou gripe, uma doena contagiosa aguda do trato respiratrio, de
natureza viral e de distribuio global. Classicamente, apresenta-se com incio abrupto
de febre, mialgia e tosse seca e, em geral, tem evoluo auto-limitada, de poucos
dias. Sua importncia deve-se ao seu carter epidmico, caracterizado por
disseminao rpida e marcada morbidade nas populaes atingidas.
1.2. SINONMIA
Gripe, resfriado.
1.4. RESERVATRIO
Os vrus do tipo B ocorrem exclusivamente em humanos, os do tipo C em humanos
e sunos, enquanto os do tipo A em humanos, sunos, cavalos, mamferos marinhos
e em aves.
495
IN
F L U E N Z A
496
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
2.4. TRATAMENTO
Aos pacientes agudos, recomenda-se repouso e hidratao adequada. Medicaes
antipirticas podem ser utilizadas, mas deve-se evitar o uso de cido Acetil Saliclico
nas crianas. No caso de complicaes pulmonares severas, podem ser necessrias
medidas de suporte intensivo.
Atualmente, h duas classes de drogas utilizadas no tratamento especifico da influenza.
Licenciadas h alguns anos, a Amantadina e a Rimantadina so drogas similares, com
70 a 90% de eficcia na preveno da doena pelo vrus da influenza A em adultos
jovens e crianas, caso sejam administradas profilaticamente durante o perodo de
exposio ao vrus. Tambm podem reduzir a intensidade e a durao do quadro, se
administradas terapeuticamente. Ressalta-se, porm, que nenhuma destas drogas
demonstrou ser eficaz na diminuio das complicaes graves da influenza.
FUNASA
497
IN
F L U E N Z A
3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
A gripe ocorre no mundo todo, seja de forma espordica, como surto localizado,
ou regional, em epidemias e tambm como devastadoras pandemias. O potencial
pandmico da influenza reveste-se de grande importncia. Durante o sculo XX,
foram descritas trs pandemias, sendo a chamada Gripe Espanhola em 1918/19
a de efeitos mais graves, tendo causado mais de 20 milhes de mortes em todo o
mundo.
Com os modernos meios de transporte, a propagao do vrus da influenza tornouse muito rpida, e hoje o mesmo vrus pode circular, ao mesmo tempo, em vrias
partes do mundo, causando epidemias quase simultneas.
Em anos epidmicos, a taxa de ataque na comunidade atinge aproximadamente
15%, sendo ao redor de 2% em anos no epidmicos. Em comunidades fechadas,
este nmero sobe para 40 a 70%, sendo que a taxa de ataque secundrio situa-se ao
redor de 30%. Tanto a morbidade quanto a mortalidade, devido influenza e suas
complicaes, podem variar ano a ano, dependendo de fatores como as cepas
circulantes, o grau de imunidade da populao geral e da populao mais suscetvel,
entre outros.
4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
A vigilncia da influenza feita atravs de uma rede de unidades sentinelas
implantadas nas 5 macro-regies brasileiras que, semanalmente, coletam amostras
clnicas para diagnstico laboratorial e informam a proporo de atendimentos por
Sndrome Gripal, na sua demanda de pacientes.
4.1. OBJETIVOS
498
Monitorar as cepas dos vrus da influenza que circulam nas cinco regies
brasileiras.
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Confirmado
Descartado
4.3. NOTIFICAO
A influenza no doena de notificao compulsria. Os dados da vigilncia sentinela
so informados, atravs da Web, no Sistema de Informao da Vigilncia da Influenza
(SIVEP-Gripe).
No entanto, considerando o potencial epidmico desta doena, qualquer suspeita de
surto deve ser comunicada (por telefone, fax ou e-mail) Secretaria Estadual de
Sade e ao CENEPI/FUNASA/MS.
4.4. INVESTIGAO
Devido ao potencial pandmico desta doena, recomenda-se a investigao de surtos
pelas SES, se necessrio com apoio do nvel federal, com os seguintes objetivos:
5. INSTRUMENTOS
5.1. IMUNIZAO
O Ministrio da Sade implantou, desde 1999, a vacinao contra a gripe no Brasil,
com o objetivo de proteger os grupos de maior risco contra as complicaes da
influenza, ou seja, os idosos e os portadores de doenas crnicas. Apesar das drogas
atualmente disponveis para o tratamento da influenza, o Ministrio da Sade
considera a vacinao a melhor arma disponvel para a preveno da influenza e
suas conseqncias.
FUNASA
499
IN
F L U E N Z A
500
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
1. CARACTERSTICAS CLNICAS
EPIDEMIOLGICAS
1.1. DESCRIO
A leishmaniose tegumentar americana - LTA, uma doena infecciosa, no
contagiosa, causada por protozorio do gnero Leishmania, de transmisso vetorial,
que acomete pele e mucosas; primariamente uma infeco zoontica, afetando
outros animais que no o homem, o qual pode ser envolvido secundariamente.
1.3. RESERVATRIO
Varia conforme a espcie da Leishmania:
FUNASA
503
LEISHMANIOSE
TEGUMENTAR
AMERICANA
1.4. VETORES
O vetor transmissor da LTA, pode pertencer a vrias espcies de flebotomneos
(conhecido como palha, cangalhinha, tatuquira, mulambinho, catuqui, etc), de
diferentes gneros (Psychodopigus, Lutzomya), dependendo da localizao
geogrfica. Assim como os reservatrios, os vetores tambm mudam, de acordo
com a espcie de Leishmania.
504
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
FUNASA
505
LEISHMANIOSE
TEGUMENTAR
AMERICANA
Nas leses mucosas, o diagnstico diferencial deve ser feito com a paracoccidioidomicose, hansenase virchowiana, rinoscleroma, sarcoidose, bouba, sfilis
terciria, granuloma mdio facial e neoplasias.
Exames Parasitolgicos
Esfregao de leso
Histopatolgico
-
Hematoxilina Eosina
Imunoperoxidase
Exames Imunolgicos
Intradermorreao de Montenegro (IRM)
Sorologia
ELISA
2.4. TRATAMENTO
A droga de primeira escolha o antimonial pentavalente. Visando padronizar o
esquema teraputico, a Organizao Mundial da Sade recomenda que a dose deste
506
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
DOSE
TEMPO
LTA,
DE
D URAO
10 - 20mg/Sb+5/kg/dia
(Recomenda-se 15mg/Sb+5/kg/dia)
20 dias
Leishmaniose Difusa
20mg/Sb+5/kg/dia
20 dias
Leishmaniose Mucosa
20mg/Sb+5/kg/dia
30 dias
Leishmaniose Cutnea
FUNASA
SEGUNDO
507
LEISHMANIOSE
TEGUMENTAR
AMERICANA
Modo de aplicao: as aplicaes devem ser feitas por via parenteral, intramuscular ou endovenosa, com repouso aps a aplicao.
A via intramuscular apresenta o inconveniente da dor local. Sugere-se, ento,
alternncia dos locais de aplicao, preferindo-se a regio gltea.
Por via endovenosa, no h necessidade de diluio e a aplicao, com agulha
fina (calibre 25x8) ou scalp, deve ser lenta (durao de 5 minutos). Esta a
melhor via, pois permite a aplicao de doses mais adequadas e no tem o
inconveniente da dor local.
508
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
insuficincia renal aguda ou elevao dos nveis sricos de uria e creatinina e/ou
outras manifestaes de nefrotoxicidade;
Modo de aplicao: deve ser administrada por via intravenosa, gota a gota,
lentamente (4 horas de infuso), utilizando-se equipo em Y, onde a Anfotericina
FUNASA
509
LEISHMANIOSE
TEGUMENTAR
AMERICANA
510
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
2.4.4. Critrios de cura: o critrio de cura clnico e recomenda-se que seja feito
o acompanhamento mensal do paciente, por um perodo de 12 meses aps o trmino
do tratamento.
Forma cutnea: definido pelo aspecto clnico das leses: reepitelizao das
leses ulceradas ou no, regresso total da infiltrao e eritema, at 3 meses
aps a concluso do esquema teraputico.
FUNASA
511
LEISHMANIOSE
TEGUMENTAR
AMERICANA
caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, iniciar
de imediato o esquema teraputico completo, a no ser que se apresente
clinicamente curado.
3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
A leishmaniose tegumentar americana (LTA) apresenta-se em fase de expanso
geogrfica. Nas ltimas dcadas, as anlises de estudos epidemiolgicos da LTA,
tm sugerido mudanas no comportamento epidemiolgico da doena. Inicialmente
considerada zoonose de animais silvestres que acometia ocasionalmente pessoas em
contato com florestas, a LTA comea a ocorrer em zonas rurais j praticamente
desmatadas e em regies periurbanas. Observa-se a coexistncia de um duplo perfil
epidemiolgico, expresso pela manuteno de casos oriundos dos focos antigos ou de
reas prximas a eles, e pelo aparecimento de surtos epidmicos associados a fatores
decorrentes do surgimento de atividades econmicas como garimpos, expanso de
fronteiras agrcolas e extrativismo, em condies ambientais altamente favorveis
transmisso da doena.
No perodo de 1985 a 2001, a LTA no Brasil vem apresentando coeficientes de deteco
que oscilam entre 10,45 a 21,23 por 100.000 habitantes. Ao longo desse perodo,
observou-se uma tendncia ao crescimento da endemia, registrando os coeficientes
mais elevados nos anos de 1994 e 1995, quando atingiram nveis de 22,83 e 22,94 por
100.000 habitantes, respectivamente. Vale ressaltar que o ano de 1998 apresentou
uma queda significativa neste coeficiente (13,47 por 100.000 habitantes), fato este que
pode estar relacionado a problemas operacionais naquele ano.
Ao analisar a evoluo da LTA no Brasil, observa-se uma expanso geogrfica,
sendo que no incio da dcada de 1980 foram registrados casos autctones em 19
unidades federadas e, nos ltimos anos, todos os estados registraram autoctonia da
doena. No ano de 1994, houve registro de casos autctones em 1.861 municpios, o
que representava 36,9% dos municpios do pas; em 2001 houve uma expanso da
doena para 2.268 municpios (40,8%). A regio Nordeste vem contribuindo com o
maior nmero de casos (cerca de 36,8% do total de casos registrados no perodo), e
a regio Norte com os coeficientes mais elevados (93,84 por 100.000 habitantes),
seguida das regies Centro-Oeste (42,70 por 100.000 habitantes) e Nordeste (26,50
por 100.000 habitantes).
A distribuio das densidades mdias de casos de LTA por municpio, para os perodos
de 1994-1996 e 1997-1999, permitiu a identificao dos centros atratores e regies
de influncia da LTA, caracterizando os circuitos de produo da doena no pas
(Figura 1).
512
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
FIGURA 1: CIRCUITOS POR DENSIDADE DE CASOS DE LTA POR MUNICPIO. BRASIL, 1994
- 1999
1994 - 1996
Densidade de casos
4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS
Diagnosticar e tratar precocemente os casos, com vistas a reduzir as deformidades provocadas pela doena.
Confirmado
FUNASA
513
LEISHMANIOSE
TEGUMENTAR
AMERICANA
Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo; ou, caso suspeito com
diagnstico confirmado de outra doena.
4.3. NOTIFICAO
doena de notificao compulsria, portanto todo caso confirmado deve ser
notificado pelos servios pblicos, privados e filantrpicos, atravs da ficha de
investigao epidemiolgica padronizada no Sistema Nacional de Agravos de
Notificao (SINAN).
514
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Estes procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares
ou responsveis. Tais dados, que sero anotados na ficha de investigao, permitiro
identificar o provvel local de transmisso da leishmaniose.
A deteco de casos de LTA pode ocorrer atravs de:
Encaminhamento de suspeitos.
FUNASA
515
DA
LEISHMANIOSE
516
INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA
Investigao
Exame laboratorial
Caso confirmado
Identificar local
provvel de infeco
Aplicao da IRM
Negativo
Positivo
Positivo
Negativo
Avaliar: clnica,
epidemiologia e IRM
Notificar
Avaliao da
clnica e
epidemiologia
Descartar o caso
Descartar o caso
Investigar outros
agravos
Compatvel
AMERICANA
Diagnstico parasitolgico
Esfregao da Leso
Incompatvel
TEGUMENTAR
Ateno Mdica/
Dados Clnicos
Foco novo
Foco antigo
Provvel transmisso
no peri e/ou
intradomiclio
Transmisso em
rea silvestre
Tratar
Compatvel
Incompatvel
Acompanhar - 1 a 3 meses
FUNASA
Regresso e
reepitelizao da
leso
Reativao ou
no fechamento
da leso
Cura clnica
Fazer 2 esquema
Encerrar o caso
Reativao ou
no fechamento
da leso
Investigar outros
agravos
Medidas de proteo
individual
Educao em Sade
Medidas de
proteo coletiva
Casos suspeitos
Encaminhar para
Unidade de Sade
Encaminhar para
Centro de Referncia
Avaliar e se
necessrio iniciar
droga de 2a escolha
Pesquisa
entomolgica
Busca ativa de
casos
Positiva
Presena do
vetor no peri e/
ou intradomiclio
Controle vetorial
Negativa
Ausncia do
vetor no peri e/
ou intradomiclio
Controle de reservatrio
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
registro dos casos humanos quanto forma clnica, sexo, idade e procedncia;
FUNASA
517
LEISHMANIOSE
TEGUMENTAR
AMERICANA
A formulao do inseticida a ser utilizada e a poca mais adequada para sua aplicao
devero ser orientadas pelos estudos entomolgicos sugeridos anteriormente,
considerando, ainda, fatores biolgicos, ambientais e climticos.
5.1.4. Medidas educativas: as atividades de educao em sade devem estar
No indicado o uso indiscriminado de controle qumico. O Servio de Entomologia
quem dever indicar o seu uso, aps estudo e confirmao de transmisso de LTA no peri
e/ou intra domiclio.
inseridas em todos os servios que desenvolvem as aes de controle da LTA,
requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multiinstitucionais,
com vistas ao trabalho articulado nas diferentes unidades de prestao de servios,
atravs de:
518
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
FUNASA
519
LEISHMANIOSE
TEGUMENTAR
AMERICANA
ANEXO 1
Leishmaniose Cutnea
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
520
Leishmaniose Mucosa
FUNASA
GUIA
ANEXO 2 - NORMAS
PARA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
1. EXAME PARASITOLGICO
A evidenciao do parasita feita atravs de exames direto e indireto. Para a
pesquisa direta, so utilizados os seguintes procedimentos: escarificao, bipsia
com impresso por aposio e puno aspirativa. O exame parasitolgico direto o
procedimento de primeira escolha, por ser mais rpido, de menor custo e de fcil
execuo.
O sucesso no achado do parasita inversamente proporcional ao tempo de evoluo
da leso cutnea, sendo rara aps um ano. Leses muito contaminadas tambm
contribuem para diminuir a sensibilidade do mtodo. Recomenda-se a coleta do
material aps assepsia local com gua e sabo e, se possvel, com gua destilada ou
soro fisiolgico.
1.1. ESCARIFICAO
Pode ser realizada na borda da leso ulcerada mais recente, sem secreo purulenta,
ou na superfcie da leso no ulcerada, utilizando-se um estilete descartvel, lmina
de bisturi estril ou palito de madeira, com extremidade em bisel, previamente
esterilizado. Com o material coletado, realiza-se um esfregao em lmina. Na medida
do possvel, deve-se coletar material abundante para aumentar a positividade.
FUNASA
521
LEISHMANIOSE
TEGUMENTAR
AMERICANA
A puno aspiritiva pode ser realizada, utilizando-se uma seringa de 5ml e agulha
25x8, com 3ml de soluo salina estril. Em centros de referncia, este procedimento
pode ser realizado na investigao de comprometimento ganglionar primrio.
1.3. HISTOPATOLOGIA
A bipsia pode ser feita com punch de 4mm de dimetro, ou em cunha, com o
uso de bisturi. Nas leses ulceradas, deve-se preferir a borda ntegra da leso que,
em geral, mostra aspecto tumefeito e hipermico. O local a ser biopsiado deve ser
limpo com gua e sabo, a seguir, infiltra-se lidocana ou xilocana a 2%, para anestesiar
o local.
O material retirado por bipsia deve ser fixado em formol a 10%, em quantidade,
aproximadamente, 20 vezes maior que o volume do fragmento.
1.4. CULTIVO
um mtodo de confirmao etiolgica e permite a definio da espcie da
Leishmania envolvida.
O parasita cresce relativamente bem em meios de cultivo, como o NNN e o LIT
entre 24 a 26 C. Aps o quinto dia, j podem ser encontradas formas promastigotas
do parasita, devendo-se manter a cultura at um ms.
2. DIAGNSTICO IMUNOLGICO
2.1. INTRADERMORREAO DE MONTENEGRO (IRM)
Traduz a resposta de hipersensibilidade celular retardada. A reao de Montenegro
realizada atravs da inoculao intradrmica de 0,1ml do antgeno padronizado
em 40mg N/ml, no antebrao esquerdo, a mais ou menos de 2 a 3cm abaixo da
dobra do cotovelo, de modo a formar uma pequena elevao ou ppula. A leitura
deve ser feita aps 48 a 72hs. A reao considerada positiva, quando a indurao
resultante for a 5mm. um teste de grande valor preditivo devido sua
sensibilidade, sendo positivo em mais de 90% dos casos de LTA. Nas reas onde
predomina a L.(L) amazonensis, a positividade pode ser mais baixa.
Pode apresentar-se negativa nos seguintes casos:
522
FUNASA
GUIA
na leishmaniose cutneo-difusa;
na leishmaniose visceral; e
em pacientes imunodeprimidos.
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
2.2. IMUNOFLUORESCNCIA
(ELISA)
INDIRETA
(IFI)
E TESTE IMUNOENZIMTICO
FUNASA
523
LEISHMANIOSE
TEGUMENTAR
AMERICANA
Parasitolgico
TIPO DE
MATERIAL
QUANTIDADE
Secreo da
leso
Aplicao no
antebrao de
Antgeno de
Montenegro
IRM
Sorologia
Sangue
Obteno da
amostra: puno
venosa
ARMAZENAMENTO
/ CONSERVAO
TRANSPORTE
Lmina
ponta
O suficiente
fosca ou
para o
Na presena de lcera
meio de
esfregao e cutnea e/ou mucosa e/
cultura
para colocar
ou quadro clnico
no meio de suspeito (forma mucosa apropriado
para
cultura
metastsica)
transporte
Temperatura
ambiente
-4 o C
Porta lminas
ou em material
que garanta a
integridade da
lmina.
Glo seco ou
reciclvel.
Nitrognio
lquido.
0,1ml
intradrmico
(tipo
Na presena de lcera
tuberculina). cutnea e/ou mucosa e/
Inocular em
ou quadro clnico
temperatura
suspeito (forma
ambiente.
mucosa metastsica)
Leitura em
48 e 72
horas.
No se aplica
No se aplica
-4 o C
Glo seco ou
reciclvel.
Nitrognio
lquido
Crianas:
2 - 5ml
Adulto:
10ml
PERODO DA COLETA
Na presena de lcera
cutnea e/ou mucosa e/
ou quadro clnico
suspeito (forma mucosa
metastsica)
RECIPIENTE
No se
aplica
Tubo
estril de
plstico
ou vidro
com
tampa de
rosca com
vcuo
Todo material dever ser enviado devidamente identificado, e acompanhado de informaes clnicas, para orientar os tcnicos do laboratrio, quanto aos exames indicados.
524
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
1. CARACTERSTICAS CLNICAS
EPIDEMIOLGICAS
1.1. DESCRIO
A leishmaniose visceral (LV) , primariamente, uma zoonose que afeta outros animais
alm do homem. Sua transmisso, inicialmente silvestre ou concentrada em pequenas
localidades rurais, j est ocorrendo em centros urbanos de mdio e grande porte,
em rea domiciliar ou peri-domiciliar. um crescente problema de sade pblica no
pas e em outras reas do continente americano, sendo uma endemia em franca
expanso geogrfica. uma doena crnica, sistmica, caracterizada por febre de
longa durao, perda de peso, astenia, adinamia, anemia, dentre outras manifestaes.
Quando no tratada, pode evoluir para bito, em 1 ou 2 anos, aps o aparecimento
da sintomatologia.
1.2. SINONIMIA
Calazar, esplenomegalia tropical, febre dundun, dentre outras denominaes menos
conhecidas.
1.4. RESERVATRIO
Os reservatrios do agente etiolgico, no ambiente silvestre, so as raposas (Dusycion
vetulus e Cerdocyon thous), alm do marsupial (Didelphis albiventris). Na rea
urbana, o co (Canis familiaris) a principal fonte de infeco. Os ces infectados
podem ou no desenvolver quadro clnico da doena, cujos sinais so: emagrecimento,
eriamento e queda de plos, ndulos ou ulceraes (mais freqentes nos bordos
das orelhas), hemorragias intestinais, paralisia de membros posteriores, ceratite com
cegueira e caquexia. Pode evoluir para morte, nos casos mais graves. O
reconhecimento das manifestaes clnicas destes reservatrios importante, para
a adoo de medidas de controle da doena. Os candeos apresentam intenso
parasitismo cutneo, o que permite uma fcil infeco do mosquito, e, por este fato,
so os mais importantes elos na manuteno da cadeia epidemiolgica.
FUNASA
527
LEISHMANIOSE
VISCERAL
(CALAZAR)
1.5. VETORES
No Brasil, a principal espcie de vetor responsvel pela transmisso da Leishmania
chagasi, a Lutzomyia longipalpis, dptero pertencente a Classe Insecta, Gnero
Lutzomyia. Este mosquito de tamanho pequeno, cor de palha, grandes asas pilosas
dirigidas para trs e para cima, cabea fletida, aspecto giboso do corpo e longos
palpos maxilares. Seu habitat o domiclio e o peridomiclio humano, onde se alimenta
do sangue de co, pessoas, outros mamferos e aves. As fmeas tm hbitos
antropoflicos, pois necessitam de sangue para o desenvolvimento dos ovos. Durante
a alimentao, introduzem no hspede, atravs da saliva, um peptdeo que se considera
um dos mais potentes vasodilatadores conhecidos.
528
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Inaparente: paciente com sorologia positiva, ou teste de leishmanina (Intradermoreao-IDRM) positivo ou o encontro de parasito em tecidos, sem sintomatologia clnica manifesta.
Oligossintomtica: quadro intermitente, a febre baixa ou ausente, a hepatomegalia est presente, esplenomegalia quando detectada discreta. Observase adinamia. Ausncia de hemorragias e caquexia.
Aguda: o incio pode ser abrupto ou insidioso. Na maioria dos casos, a febre o
primeiro sintoma, podendo ser alta e contnua ou intermitente, com remisses de
uma ou duas semanas. Observa-se hepatoesplenomegalia, adinamia, perda de
peso e hemorragias. Ocorre anemia com hiperglobulinemia.
FUNASA
529
LEISHMANIOSE
VISCERAL
(CALAZAR)
Especfico
Exames sorolgicos
-
importante observar que ttulos variveis dos exames sorolgicos podem persistir
positivos por longo perodo, mesmo aps o tratamento. Assim, o resultado de um teste
positivo, na ausncia de manifestaes clnicas, no autoriza a instituio de teraputica.
Exame parasitolgico: realizado a partir da retirada de material preferencialmente da medula ssea, linfonodo ou do bao; no caso deste ltimo, deve ser
realizado em ambiente hospitalar em condies cirrgicas.
2.4. TRATAMENTO
530
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
Nas Amricas, a Leishmania chagasi encontrada desde os Estados Unidos at o
norte da Argentina. Casos humanos ocorrem desde o Mxico at a Argentina. No
Brasil, uma doena endmica com registro de surtos freqentes. Inicialmente, sua
ocorrncia era limitada a reas rurais e a pequenas localidades urbanas mas,
atualmente, encontra-se em franca expanso para grandes centros. Assim, observouse no incio da dcada de 80 surto epidmico em Teresina e, de l para c, j se
diagnosticou casos autctones em So Lus (MA), Fortaleza(CE), Natal(RN),
Aracaju(SE), Belo Horizonte(MG), Santarm(PA) e Corumb(MS). Est distribuda
em 19 estados da federao, atingindo quatro das 5 regies brasileiras. Sua maior
incidncia encontra-se no Nordeste com 92% do total de casos, seguido pela regio
Sudeste (4%), a regio Norte (3%), e, finalmente, a regio Centro-Oeste (1%).
Tem-se registrado em mdia cerca de 1.980 casos por ano. O coeficiente de
incidncia da doena tem alcanado 20,4 casos/100.000 habitantes, em algumas
localidades de estados nordestinos, como Piau, Maranho e Bahia. As taxas de
letalidade, de acordo com os registros oficiais, chegam a 10% em alguns locais.
4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS
Os objetivos do Programa de Controle so: reduzir as taxas de letalidade, grau de
morbidade e riscos de transmisso, mediante controle da populao de reservatrios
e do agente transmissor, alm do diagnstico e tratamento precoce dos casos humanos
da doena.
FUNASA
531
LEISHMANIOSE
VISCERAL
(CALAZAR)
4.2.3. Descartado
4.3. NOTIFICAO
uma doena de notificao compulsria e que requer investigao epidemiolgica,
visando identificar novos focos da doena, cujo instrumento a ficha do SINAN.
532
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
FUNASA
533
LEISHMANIOSE
VISCERAL
ROTEIRO
(CALAZAR)
DE INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA DA
VISCERAL
LEISHMANIOSE
Notificao de caso
suspeito
Investigao
epidemiolgica
Ateno mdica/
dados clnicos
Coleta de material
para exames
especficos e
inespecficos
Verificar se o quadro
est compatvel com
a suspeita
diagnstica
Identificar rea de
transmmisso
Envio ao laboratrio
Endemica
Indene
Verificar se as
medidas de controle
esto sendo
adotadas
Resultado dos
exames
Negativo
Positivo
Encerrar o caso de
acordo com as
normas do Anexo 1
Delimitar extenso da
rea de transmisso
Avaliar se as aes
que vm sendo
desenvolvidas so
suficientes
Verificar se as medidas
adotadas cobrem a
rea de abrangncia
da transmisso
534
Delimitar possvel
rea de transmisso
Implantar medidas
de controle
Implantar vigilncia
ativa de casos
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Conduta frente a surtos: adoo das primeiras medidas de ateno aos pacientes e
estabelecer cronologia dos casos e a distribuio geogrfica dos mesmos. Em seguida,
definir as medidas de controle que devem ser planejadas de acordo com a situao.
Notificar aos nveis hierrquicos superiores e iniciar campanhas de educao em sade
para a populao, repasse de informaes aos profissionais de sade das instituies da
Rede Bsica e populao.
FUNASA
535
LEISHMANIOSE
VISCERAL
(CALAZAR)
4.6.5. Anlise de dados: a anlise dos dados das investigaes deve permitir a
avaliao da magnitude do problema, distribuio segundo pessoa, tempo e espao.
Assim, os dados coletados no processo, alm de permitirem estabelecer a rea e
extenso de transmisso deve indicar qual a possibilidade de continuidade da
transmisso, populao sob risco, qual a extenso que as medidas de controle devem
assumir, dentre outras.
Os dados devem ser interpretados, passo a passo, em casos de surtos e orientar o
aprimoramento tanto das medidas de preveno, quanto da necessidade de aprimoramento da qualidade da assistncia, de acordo com dados de letalidade e proporo
de curas. Em reas de transmisso endmica, anlises peridicas devem ser
realizadas, para se avaliar a efetividade das medidas de controle e qual a progresso
da situao epidemiolgica, tais como: reduo ou elevao da incidncia, expanso
ou limitao das reas de transmisso, intervenes ambientais que possam estar
contribuindo para o agravamento do problema, etc.
4.6.6. Encerramento de casos
Confirmado
Critrio clnico: os critrios de encerramento de casos so essencialmente
clnicos, quando no apresentem sinais ou sintomas da doena, aps seis
meses do encerramento do tratamento.
536
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
FUNASA
537
LEISHMANIOSE
VISCERAL
ANEXO 1 - NORMAS
(CALAZAR)
PARA
PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
1. EXAME PARASITOLGICO
Na leishmaniose visceral nos tecidos do sistema reticuloendotelial, onde se incluem
bao, medula ssea, fgado, linfonodos, mucosa intestinal e sangue perifrico, a
leishmania pode ser visualizada atravs de exame direto por diversos mtodos de
colorao base de Romanovsky. Giemsa, Leisman e Wright so os corantes mais
comumente empregados.
Quando o paciente tem uma suspeita de leishmaniose visceral, para a demonstrao
do parasito procede-se ao aspirado de medula ssea. Fazem-se duas lminas e o
restante do material reserva-se para inoculao em meios de cultivo ou em animais,
se disponvel.
Tanto o esfregao como a impresso, devem ser realizados sobre lmina de vidro
previamente desengordurada e seca. O material coletado deve ser fixado em metanol,
durante 3 minutos e corado pelas tcnicas de Giemsa ou Leishman. Como mtodo
alternativo, em alguns centros de referncia, tem sido utilizado o mtodo panptico
rpido.
1.2. HISTOPATOLOGIA
O mielograma do Calazar bastante caracterstico, evidenciando alteraes
significativas na relao E/G (setor eritrocitrio/setor granulocitrio), verifica-se
pobreza na srie granuloctica e plaquetria, porm h uma intensa plasmocitose
com grande quantidade de clulas mononucleares. Muitas vezes, se o parasitismo
intenso, os macrfagos esto repletos de formas amastigotas de leishmania no interior
do citoplasma. Tanto em bao, como fgado e linfonodos, a proliferao de clulas
do sistema histiofagocitrio pode ser verificada.
1.3. CULTIVO
O material do aspirado de medula ssea, bao ou outros tecidos, provenientes de
bipsia, devem ser inoculados diretamente em meios de cultivo apropriados.
O parasita cresce relativamente bem em meios de cultivo, como o NNN e o LIT
entre 24 a 26 C. Aps o quinto dia, j podem ser encontradas formas promastigotas
do parasita, devendo-se manter a cultura at um ms.
538
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
2. DIAGNSTICO IMUNOLGICO
2.1. IMUNOFLUORESCNCIA INDIRETA (IFI)
Expressam os nveis de anticorpos circulantes.
A reao de Imunofluorescncia Indireta (IFI) tem sido amplamente usada no
diagnstico das leishmanioses desde 1964. O conjunto apresentado utilizado na
deteco de anticorpos contra Leishmania, em soro humano e canino. O ensaio de
imunofluorescncia indireta consiste na reao de soros com parasitas (Leishmania),
fixados em lminas de microscopia. Numa etapa seguinte, utiliza-se um conjugado
fluorescente, para evidenciao da reao. A leitura realizada com auxlio de
microscpio, que utiliza incidncia de luz azul e ultra-violeta.
Os resultados positivos so aqueles que, a partir da diluio 1:40, inclusive,
apresentarem fluorescncia mais intensa que o back-ground observado no orifcio
do controle negativo.
DE
DNA E PCR
FUNASA
539
LEPTOSPIROSE
CID 10: A27
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
LEPTOSPIROSE
1. CARACTERSTICAS CLNICAS
EPIDEMIOLGICAS
1.1. DESCRIO
uma zoonose de grande importncia social e econmica por apresentar elevada
incidncia em determinadas reas, alto custo hospitalar e perdas de dias de trabalho,
como tambm por sua letalidade, que pode chegar a at 40% dos casos mais graves.
uma doena febril de incio abrupto e seu espectro pode variar desde um processo
inaparente at formas graves. Sua ocorrncia est relacionada s precrias condies
de infra-estrutura sanitria e alta infestao de roedores infectados. As inundaes
propiciam a disseminao e a persistncia do agente causal no ambiente, facilitando
a ecloso de surtos.
1.2. SINONMIA
Doena de Weil, sndrome de Weil, febre dos pntanos, febre dos arrozais, febre
outonal, doena dos porqueiros, tifo canino.
1.4. RESERVATRIO
Os animais so os reservatrios essenciais para a persistncia dos focos da infeco, enquanto os seres humanos so apenas hospedeiros acidentais, pouco
eficientes na sua perpetuao.
O principal reservatrio constitudo pelos roedores sinantrpicos (domsticos),
das espcies Rattus norvegicus, Rattus rattus e Mus musculus. Ao se infectarem,
no desenvolvem a doena e tornam-se portadores, albergando a Leptospira nos
rins, eliminando-a viva no meio ambiente, e contaminando, desta forma, gua, solo e
alimentos. O Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto) o principal portador
FUNASA
543
E P T O S P I R O S E
544
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
FUNASA
545
E P T O S P I R O S E
pode ocorrer tanto nas formas anictricas graves quanto nas formas ictricas.
546
anemia hipocrmica;
plaquetopenia;
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
2.4. TRATAMENTO
Teraputica de suporte: reposio hidroeletroltica, assistncia crdiorespiratria, transfuses de sangue e derivados, nutrio enteral ou parenteral,
proteo gstrica, etc. O acompanhamento do volume urinrio e da funo renal
fundamental, para se indicar a instalao de dilise peritoneal precoce, o que
reduz o dano renal e a letalidade da doena.
3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
A leptospirose apresenta distribuio universal. No Brasil uma doena endmica,
tornando-se epidmica em perodos chuvosos, principalmente em centros urbanos
maiores, devido aglomerao populacional de baixa renda em condies
inadequadas de saneamento e alta infestao de roedores infectados.
Entre os casos notificados as maiores freqncias tm sido encontradas entre
indivduos do sexo masculino, na faixa etria de 20 a 35 anos, ainda que no exista
uma predisposio de gnero ou de idade para contrair a infeco. As categorias
profissionais consideradas de maior risco, em pases desenvolvidos, so os
trabalhadores em esgotos, em algumas lavouras e pecuria, magarefes, garis e outras.
Contudo, em nosso meio a maior parte dos casos ocorre entre pessoas que habitam
ou trabalham em locais com ms condies de saneamento e expostos urina de
roedores.
No Brasil, no perodo de 1991 a 2000, foram confirmados 34.142 casos de leptospirose,
com uma mdia anual de 3.414, variando entre 1.728 (1993) e 5.579 casos (1996).
Nesse mesmo perodo foram informados 3.274 bitos, numa mdia de 327 bitos/
ano, variando entre 215 (1993) e 439 (1998). A taxa de letalidade nesse perodo foi
FUNASA
547
E P T O S P I R O S E
Nmero de casos
6.000
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
0
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
C asos
3.014
2.094
1.728
2.893
4.239
5.579
3.298
3.449
3.643
Letalidade
2,05
1,41
1,14
1,88
2,75
3,55
2,06
2,13
2,2
4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS
Indivduo com febre de incio sbito, mialgias, cefalia, mal estar e/ou prostrao,
associados a um ou mais dos seguintes sinais e/ou sintomas: sufuso conjuntival
ou conjuntivite, nuseas e/ou vmitos, calafrios, alteraes do volume urinrio,
ictercia, fenmeno hemorrgico e/ou alteraes hepticas, renais e vasculares
compatveis com leptospirose ictrica (Sndrome de Weil) ou anictrica grave.
548
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Confirmado
Descartado
4.3. NOTIFICAO
Tanto a ocorrncia de casos suspeitos isolados como a de surtos devem ser
notificadas, o mais rapidamente possvel, para o desencadeamento das aes de
vigilncia epidemiolgica e controle.
FUNASA
549
E P T O S P I R O S E
550
FUNASA
GUIA
ROTEIRO
DE
VIGILNCIA
DE INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA DA
EPIDEMIOLGICA
LEPTOSPIROSE
Caso(s) suspeito(s)
Investigao epidemiolgica
Caso
Ambiental
Coleta de dados
clnicos/
epidemiolgicos do
paciente
Identificao do
Local Provvel de
Infeco (LPI) e reas
de transmisso
Ateno mdica/
Dados clnicos
Exame laboratorial
Coleta e remessa de
material
No
Acionar medidas de
controle e manejo
integrado de
roedores
Sim
Antiratizao
Diagnstico
descartado
Desratizao
Educao em
Sade
Diagnstico
confirmado
Avaliar critrios
clnicoepidemiolgicos
Medidas de
proteo coletiva
Medidas de
proteo
individual
Acompanhar
evoluo
Descarte
Confirmao
Cura
bito
FUNASA
551
E P T O S P I R O S E
552
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
5.1. IMUNIZAO
No Brasil no existe uma vacina disponvel para uso humano contra a leptospirose. A
vacinao de animais domsticos (ces, bovinos e sunos) evita que adoeam mas no
impede que se infectem; neste caso podem apresentar leptospirria, em grau mais
leve e por um perodo menor do que ocorre com a infeco em animais no vacinados.
FUNASA
553
E P T O S P I R O S E
gua e abrigo.
Desratizao: visa a eliminao direta dos roedores atravs de mtodos
mecnicos (ratoeiras) e qumicos (raticidas). Os mtodos biolgicos
(predadores) no so aplicveis na prtica.
5.4. ESTRATGIAS
DE PREVENO
554
GUIA
ANEXO 1 - NORMAS
COLETA
PARA
DE
TIPO DE
MATERIAL
QUANTIDADE
Isolamento
Sangue
0,5ml
Macroaglutinao
Microaglutinao
ELISA-IgM
Soro
Soro
Soro (sem
hemlise)
2,0ml
2,0ml
1,0ml
AMOSTRA
1 ou 2
EPIDEMIOLGICA
PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
TIPO DE
DIAGNSTICO
VIGILNCIA
LEPTOSPIROSE
TRANSPORTE
Fase aguda
(ideal at o
7o dia)
Meio de
cultura
EMJH ou
Fletcher
Estufa a 28 oC ou
temperatura
ambiente
Sem refrigerao
1 a coleta: no
1o
atendimento.
Se colhido
antes do 7 o
dia do incio
os sintomas,
colher 2 a
amostra
aps
transcorrido
este perodo
Frasco
adequado
para
congelamento
(tubo de
ensaio)
sem
anticoagulante
Congelado em
congelador ou a
-20 o C
Congelado
1 a amostra
no primeiro
atendimento;
2 a amostra
aps 2 ou 3
semanas
Frasco
adequado
para
congelamento
(tubo de
ensaio)
sem
coagulante
Congelado em
congelador ou a
-20 o C
Congelado
Congelado em
congelador ou a
-20 o C
Congelado
Aps o 7 o
dia do incio
dos sintomas
Frasco
adequado
para
congelamento
(tubo de
ensaio)
sem
coagulante
* O sangue para o isolamento das leptospiras dever ser semeado, em trs tubos, contendo o meio de cultura especfico. No primeiro
tubo dever ser colocada uma gota de sangue, no segundo duas e no terceiro trs gotas; volumes de sangue maiores dos recomendados
podem acarretar o insucesso diagnstico.
FUNASA
555
E P T O S P I R O S E
REAO DE MACROAGLUTINAO
Trata-se de um exame acessvel e de fcil execuo, podendo ser realizado at por
pequenos laboratrios, em hospitais gerais e/ou em unidades de sade. Por detectar,
principalmente anticorpos anti-leptospira da classe IgM, um exame bastante til
na fase aguda da doena. O perodo ideal de coleta de amostra sangnea a partir
do 7 dia de incio de sintomas. No entanto, em muitas ocasies, este teste solicitado
no primeiro atendimento ao paciente, antes de decorrido este perodo, e apresentando
consequentemente resultado no reagente. Por isso aconselha-se a coleta de uma
segunda amostra, apenas nestes casos, a partir do 7 dia da doena.
REAO DE MICROAGLUTINAO
A prova de aglutinao microscpica (microaglutinao), realizada a partir de
antgenos vivos, considerada como o exame laboratorial padro-ouro para a
confirmao do diagnstico da leptospirose. Alm de detectar anticorpos especficos,
usada na identificao e classificao dos sorovares isolados e deve ser realizada
em laboratrios especializados ou de referncia.
Geralmente os anticorpos comeam a surgir na primeira semana da doena e
alcanam ttulos mximos em torno da terceira e quarta semanas. Os ttulos decaem
progressivamente, e persistem baixos durante meses e at anos. Este fato dificulta
a avaliao, no sentido de se concluir, diante de um exame reagente, se estamos
diante de uma infeco em atividade, ou de uma infeco passada (cicatriz
sorolgica). Por esta razo recomenda-se comparar duas amostras de soro, a primeira
colhida na fase aguda da doena (entre o 7 e o 13 dias da doena) e a segunda,
duas a trs semanas aps. A variao de 4 vezes ou mais (2 ou mais diluies), para
mais ou para menos, no ttulo de anticorpos da 1 para a 2 amostra denominada
soroconverso e confirma o diagnstico de infeco aguda.
Deve-se ressaltar que o uso precoce de antibiticos pode interferir na resposta
imunolgica alterando os ttulos de anticorpos. Por esta razo muitos pacientes no
chegam a apresentar soroconverso, o que impediria a sua confirmao se no
fossem realizados outros exames laboratoriais confirmatrios (macroaglutinao,
isolamento, ELISA).
TESTE DE ELISA-IGM
O teste imunoenzimtico ELISA-IgM um mtodo sensvel e especfico, e que
permite a deteco de anticorpos j na primeira semana da doena. Porm, para
facilidade operacional, a coleta deve ser feita a partir do 7 dia do incio dos sintomas.
Sua utilizao ainda restrita a alguns laboratrios de referncia, mas dever ser
implementada, progressivamente, na rede de laboratrios de Sade Pblica a partir
de 2003.
556
FUNASA
MALRIA
CID 10: B-50 a B-54
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
MALRIA
1. CARACTERSTICAS CLNICAS
EPIDEMIOLGICAS
1.1. DESCRIO
Doena infecciosa febril aguda, causada por protozorios, transmitidos por vetores.
Reveste-se de importncia epidemiolgica, por sua gravidade clnica, e elevado
potencial de disseminao, em reas com densidade vetorial que favorea a
transmisso. Causa considerveis perdas sociais e econmicas na populao sob
risco, concentrada na regio Amaznica.
1.3. RESERVATRIO
O homem o nico reservatrio com importncia epidemiolgica para a malria.
1.4. VETOR
Mosquito pertencente ordem dos dpteros, famlia Culicidae, gnero Anopheles.
Este gnero compreende cerca de 400 espcies. No Brasil, as principais espcies
transmissoras da malria, tanto na zona rural quanto na zona urbana, so: Anopheles
darlingi, Anopheles aquasalis, Anopheles albitarsis, Anopheles cruzii e
Anopheles bellator. A espcie Anopheles darlingi se destaca na transmisso da
doena.
Popularmente, os vetores da malria so conhecidos por carapan, murioca,
sovela, mosquito-prego, bicuda.
FUNASA
559
A L R I A
560
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
2.4. TRATAMENTO
A quimioterapia da malria tem, como objetivos: 1) interromper a esquizogonia
sangunea, responsvel pela patogenia e manifestaes clnicas da infeco; 2)
proporcionar a erradicao de formas latentes do parasito (hipnozotas), das espcies
P. vivax e P. ovale, no ciclo tecidual, evitando as recadas; e 3) reduzir as fontes de
infeco, eliminando as formas sexuadas dos parasitos.
FUNASA
561
A L R I A
A deciso, de como tratar o paciente com malria, deve estar de acordo com o
Manual de Teraputica da Malria, e ser precedida de informaes, sobre os seguintes
aspectos:
3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
562
FUNASA
GUIA
QUADRO 1 - EQUIVALNCIA
VIGILNCIA
DE
EPIDEMIOLGICA
GRUPOS ETRIOS
PESO CORPORAL
Menos de 5kg
Menor de 6 meses
5 a 9kg
6 a 11 meses
1 a 2 anos
10 a 14kg
3 a 6 anos
15 a 19kg
7 a 11 anos
20 a 29kg
30 a 49kg
12 a 14 anos
50kg ou mais
15 ou mais anos
DIA
Menor de 6 meses
6 a 11 meses
1 a 2 anos
3 a 6 anos
7 a 11 anos
12 a 14 anos
15 ou mais anos
E DOSES
(COMP.)
ADULTO
INFANTIL
1/4
1/2
1
1
2
3
4
1
1 e 1/2
2
1
1
2
1
-
CLORO-
DIAS
PRIMAQUINA (COMP.)
AO
DIAS
PRIMAQUINA (COMP.)
QUINA
(COMP.)
1/4
1/2
1
1
1 e 1/2
2
3
ADULTO
INFANTIL
ADULTO
INFANTIL
1
1 e 1/2
2
1
1
2
1
-
1
1 e 1/2
2
1
1
2
1
-
Primaquina: comprimidos para adultos com 15mg da base e para crianas com 5mg da baase. A cloroquina e a primaquina
devero ser ingeridas preferencialmente s refeies. No administrar primaquina para gestantes e crianas at 6 meses de
idade. Ver Tabela 10. Se surgir ictercia, suspender a primaquina.
FUNASA
563
A L R I A
TABELA 2 - ESQUEMA
PLASMODIUM
FALCIPARUM COM QUININA EM 3 DIAS + DOXICICLINA EM CINCO DIAS +PRIMAQUINA NO 6O DIA
RECOMENDADO PARA TRATAMENTO DAS INFECES POR
DROGAS
1,2
O
GRUPOS ETRIOS
QUININA (COMP.)
E DOSES
DIAS
DOXICICLINA (COMP.)
DIAS
DIA
DOXICICLINA (COMP.)
PRIMAQUINA (COMP.)
8 a 11 anos
1 e 1/2
12 a 14 anos
2 e 1/2
1 e 1/2
1 e 1/2
15 ou mais anos
A dose diria da quinina e da doxiciclina devem ser divididas em duas tomadas, de 12/12 horas.
A doxiciclina e a primaquina no devem ser dadas a gestantes. Neste caso, usar Tabela 7.
Para menores de 8 anos e maiores de 6 meses de idade, usar a Tabela 6.
GRUPOS ETRIOS
MEFLOQUINA (COMP.)
E DOSES
DIA
PRIMAQUINA (COMP.)
ADULTO
AO
DIAS
PRIMAQUINA (COMP.)
INFANTIL
ADULTO
INFANTIL
6 a 11 meses
1/4
1/4
1 a 2 anos
1/2
1/4
3 a 4 anos
1/2
5 a 6 anos
1 e 1/4
1/2
7 a 8 anos
1 e 1/2
Menor de 6 meses
11 a 12 anos
2 e 1/2
1 e 1/2
13 a 14 anos
1 e 1/2
15 ou mais
9 a 10 anos
CLOROQUINA (COMP.)
1
Menor de 6 meses
6 a 11 meses
1 a 2 anos
3 a 6 anos
7 a 11 anos
12 a 14 anos
15 ou mais anos
E DOSES
DIA
1/4
1/2
1
1
2
3
4
DIA
1/4
1/2
1/2
1
1 e 1/2
2
3
DIA
1/4
1/2
1/2
1
1 e 1/2
2
3
564
FUNASA
GUIA
VIGILNCIA
DE
EPIDEMIOLGICA
Esquemas alternativos
PLASMODIUM
4 DIAS,
E PRIMAQUINA EM
DIAS
DROGAS
1,2
O
GRUPOS ETRIOS
E DOSES
DIAS
ARTESUNATO
ARTESUNATO
CPSULA RETAL
CPSULA RETAL
DIA
AO
11
DIAS
PRIMAQUINA (COMP.)
ADULTO
INFANTIL
1 a 2 anos
3 a 5 anos
2 (A)
1/2
6 a 9 anos
3 (B)
10 a 12 anos
3 (B)
3 (B)
Cpsula retal com 50mg. A cpsula retal pode ser conservada temperatura ambiente.
Primaquina infantil e adulto com 5mg e 15mg de primaquina-base, respectivamente.
A dose de primaquina de 0,50mg/kg de peso e deve ser ingerida, preferencialmente, s refeies.
(A) Administrar uma cpsula retal de 12cm de 12 em 12 horas;
(B) Administrar uma cpsula retal de 8 em 8 horas.
Para menores de um ano e maiores de 12 anos, usar a Tabela 1.
Obs.: No usar este esquema para crianas com diarria.
PLASMODIUM
DIA
E DOSES
DIA
DIA
PRIMAQUINA (COMP.)
ARTESUNATO
CPSULA RETAL
ADULTO
INFANTIL
6 a 11 meses
1/4
1 a 2 anos
1/2
1/2
3 a 4 anos
5 a 6 anos
1 e 1/4
7 a 8 anos
1 e 1/2
1 e 1/2
9 a 10 anos
1 e 1/2
11 a 12 anos
2 e 1/2
1 e 1/2
13 a 14 anos
15 ou mais
Menor de 6 meses
FUNASA
565
A L R I A
DROGAS
GRUPOS ETRIOS
E DOSES
QUININA (COMP.)
(DOSE DIRIA DURANTE 7
Menor de 6 meses
6 a 11 meses
1 a 2 anos
3 a 6 anos
7 a 11 anos
12 a 14 anos
15 anos ou mais
PLASMODIUM
DIAS)
1/4
1/2
3/4
1
1 e 1/2
2
3
TABELA 8 - ESQUEMA
GRUPOS ETRIOS
1 a 2 anos
3 a 5 anos
6 a 9 anos
10 a 12 anos
PLASMODIUM
4 DIAS, E DOSE
DIAS
E DOSES
DIA
ARTESUNATO
ARTESUNATO
CPSULA RETAL
CPSULA RETAL
MEFLOQUINA
(COMP.)
1
2 (A)
3 (B)
3 (B)
1
2 (A)
3 (B)
3 (B)
1/2
1
1 e 1/2
2 e 1/2
DIA
ARTESUNATO
CPSULA RETAL
1
1
1
3 (B)
DIA
PRIMAQUINA
(ADULTO)
1/2
1
1 e 1/2
2
TABELA 9 - ESQUEMA RECOMENDADO PARA TRATAMENTO DAS INFECES MISTAS POR PLASMODIUM
VIVAX + P LASMODIUM FALCIPARUM COM QUININA EM 3 DIAS, DOXICICLINA EM 5 DIAS E
PRIMAQUINA EM 7 DIAS
DROGAS
GRUPOS ETRIOS
8 a 11 anos
12 a 14 anos
15 ou mais anos
1,2
O
DIAS
DIA
E DOSES
DIA
DIA
QUININA
(COMP.)
DOXICICLINA
(COMP.)
DOXICICLINA
(COMP.)
DOXICICLINA
(COMP.)
PRIMAQUINA
(COMP.)
(ADULTO)
PRIMAQUINA
(COMP.)
(ADULTO)
1 e 1/2
2 e 1/2
4
1
1 e 1/2
2
1
1 e 1/2
2
1
1 e 1/2
2
1
1 e 1/2
2
1
1 e 1/2
2
A dose diria de quinina e de doxiciclina deve ser fracionada em duas tomadas de 12/12 horas.
No usar doxiciclina e primaquina em gestantes. Nesses casos, usar a Tabela 7 e ver a Tabela 10.
Para menores de 8 anos usar as Tabelas 2 ou 6.
566
FUNASA
GUIA
TABELA 10 - ESQUEMA DE
DE
VIGILNCIA
PLASMODIUM VIVAX,
4 - 6
3 MESES*
IDADE
PESO (KG)
EPIDEMIOLGICA
SEMANA
< 4 meses
1/4
7 - 14
4 meses a 2 anos
1/2
15 - 18
3 - 4 anos
3/4
19 - 35
5 - 10 anos
36 e mais
11 e + anos
Esquema recomendado para pacientes que apresentam recadas aps tratamento correto, e para gestantes e crianas menores
de 1 ano. S deve ser mantido aps o trmino do tratamento com cloroquia em 3 dias.
QUADRO 2 - ESQUEMA
DROGA
1. Primeira escolha
Derivados da Artemisinina
A. Artesunato endovenoso: 2,4mg/kg como dose
de ataque e 1,2mg/kg nos momentos 4, 24 e 48
horas. Diluir cada dose em 50ml de soluo
isotnica (de preferncia glicosada a 5 ou 10%),
EV em uma hora ou,
B. Artemeter intramuscular: aplicar 3,2mg/kg
de peso, em dose nica no 1o dia. Aps 24
horas, aplicar 1,6mg/kg de peso, a cada 24
horas, por 4 dias, totalizando 5 dias de
tratamento.
2. Segunda escolha
Quinina Endovenosa
Infuso de 20-30mg do sal de dicloridrato de
quinina/kg/dia, diluda em soluo isotnica (de
preferncia glicosada, a 5 ou 10%) (mximo de
500ml), durante 4 horas, a cada 8 horas, tendo-se
o cuidado para a infuso ocorrer em 4 horas.
3. Terceira escolha
P.
FALCIPARUM
OBSERVAES IMPORTANTES
Completar o tratamento com Clindamicina, 20mg/kg de
peso/dia, por 5 dias, dividida em duas tomadas (12 em 12
horas), via oral; ou Doxiciclina, 3,3mg/kg de peso/dia,
dividida em duas tomadas (12 em 12 horas), por 5 dias, via
oral; ou Mefloquina, 15-20mg/kg de peso, em dose nica,
via oral. Estes medicamentos devem ser administrados ao
final do tratamento com os derivados da artemisinina. A
doxiciclina no deve ser administrada a gestantes e
menores de 8 anos. A mefloquina no deve ser usada em
gestantes do primeiro trimestre.
Observao: Os derivados da artemisinina tm se mostrado muito eficazes e de ao muito rpida na reduo e eliminao da
parasitemia. Assim, necessrio que estes medicamentos sejam protegidos de seu uso abusivo e indicados fundamentalmente
para casos graves e complicados. Em gestantes, o esquema teraputico especfico preferencial a associao quinina e
clindamicina endovenosa (item 3), pela sua eficcia e inocuidade para a me e para o feto.
FUNASA
567
A L R I A
Fonte: GT-Malria/CENEPI/FUNASA
Na srie temporal, a partir dos anos 60, pode ser observado que, at 1976, foram
registrados menos de 100 mil casos de malria por ano. A partir daquele ano, houve
uma forte tendncia na elevao da doena, em funo da ocupao desordenada
da regio Amaznica. Este incremento deveu-se tambm implantao, na regio,
de projetos de colonizao e minerao.
Em 1983, registrou-se 300 mil casos. No perodo de 1984 a 1986, a malria mantevese na faixa dos 400 mil casos. De 1987 a 1995, foram registrados 500 mil casos em
mdia. Em 1996 e 1997, houve reduo importante nos registros da doena, 21,3%
e 28,1%, respectivamente, se comparado a 1995. Nos anos de 1998 e 1999, a malria
aumentou de forma preocupante, atingindo seu limite, em 1999, com 637.472 casos.
Em 2000, a doena volta a apresentar nova queda, caindo para 615.245 casos. Em
568
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
2001, foi observado o maior declnio na ocorrncia da malria, nos ltimos 40 anos.
Neste ano, registrou-se 388.807 casos, o que representou 38,4% de queda, em relao
a 2000.
At a dcada de 80, houve equivalncia, relativa, entre as espcies parasitrias (P.
vivax e P. falciparum). A partir de ento, nota-se um distanciamento no nmero de
registro das duas espcies, que culminou com a predominncia do P. vivax,
responsvel por 80% dos casos notificados em 2001 (Figura 2).
Na regio extra-amaznica, 92% dos casos registrados, so importados dos estados
pertencentes rea endmica e da frica. Casos autctones espordicos ocorrem
em reas focais restritas desta regio. Destacam-se os municpios localizados s
margens do lago da usina hidreltrica de Itaipu, reas cobertas pela Mata Atlntica
nos estados do Esprito Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, So Paulo e Bahia,
regio centro-oeste nos estados de Gois e Mato Grosso do Sul.
(P.
FALCIPARUM E
P.
700
600
500
400
300
200
100
0
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 9
Positivos
P.falciparum
P.vivax
Anos
Fonte: GT-Malria/CENEPI/FUNASA
4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS
FUNASA
569
A L R I A
rea endmica: toda pessoa que apresente quadro febril, que seja residente,
ou que tenha se deslocado para rea onde haja transmisso de malria no perodo
de 8 a 30 dias, anterior data dos primeiros sintomas;
Confirmado
Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo para malria.
4.3. NOTIFICAO
Todo caso de malria deve ser notificado s autoridades de sade, tanto na rea
endmica, quanto na rea no endmica. A notificao dever ser feita, atravs da
Ficha de Notificao de Caso de Malria, conforme modelo e fluxo em anexo.
570
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
investigao epidemiolgica;
investigao entomolgica;
EPIDEMIOLGICA
Estes procedimentos devem ser feitos, mediante entrevista com o paciente, familiares,
responsveis, ou pessoas da comunidade. Os dados sero anotados na ficha de
notificao, permitindo identificar o local de infeco da malria.
FUNASA
571
A L R I A
FLUXOGRAMA
DO
SISTEMA
DE
VIGILNCIA
DA
MALRIA
Caso suspeito
Laboratrio
(exame e registro de resultado)
Resultado do exame
(positivo)
Resultado do exame
(negativo)
Unidade de sade,
agente de sade
(tratamento)
Unidade de sade
(notificao)
Unidade de sade
(pesquisar outros
agravos)
Anlise de
informaes
Secretaria Municipal
de Sade
(digitao)
Divulgao de
informaes
Anlise de
informaes
Regional Estadual de
Sade
(consolidao dos dados)
Divulgao de
informaes
Anlise de
informaes
Secretaria Estadual de
Sade
(consolidao dos dados)
Divulgao de
informaes
CORE - FUNASA
(avaliao)
Anlise de
informaes
572
LACEN
(controle qualidade)
CENEPI - FUNASA
(consolidao dos
dados)
Divulgao de
informaes
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
identificao da lmina;
FUNASA
573
A L R I A
5. INSTRUMENTOS
5.1. IMUNIZAO
Vrios antgenos plasmodiais foram identificados nas ltimas dcadas. Ensaios de
campos foram realizados, para avaliar a eficcia de algumas vacinas, porm os
resultados destes estudos ainda no so satisfatrios, para a implantao da
vacinao.
574
FUNASA
GUIA
5.4. ESTRATGIAS
DE
VIGILNCIA
DE PREVENO
FUNASA
EPIDEMIOLGICA
575
A L R I A
576
FUNASA
MENINGITES
CID 10: G00
E N I N G I T E S
578
FUNASA
GUIA
VIGILNCIA
DE
EPIDEMIOLGICA
1. MENINGITES
EPIDEMIOLGICAS
1.1.1. DESCRIO
O termo meningite expressa a ocorrncia de um processo inflamatrio das meninges
(membrana que envolve o crebro), que pode estar relacionado a uma variedade de
causas, tanto de origem infecciosa como no infecciosa. As meningites de origem
infecciosa, em particular a doena meningoccica, a meningite tuberculosa, a meningite
por Haemophilus influenzae tipo b, a meningite por pneumococos e as meningites
mirais, so as mais importantes do ponto de vista da sade pblica, pela magnitude de
sua ocorrncia, potencial de transmisso, patogenicidade e relevncia social.
QUADRO 1
BACTRIAS
-
RNA Vrus
Haemophilus influenzae
Enterovrus
Arbovrus
Vrus da Caxumba
OUTROS
VRUS
Vrus do Sarampo
Staphylococcus aureus
da Coriomeningite linfocitria
(Arenavrus)
Pseudomona aeruginosa
HIV 1
Escherichia coli
Klebsiella sp
Adenovirus
Enterobacter sp
Salmonella sp
Proteus sp
Varicela Zoster
Listria monocytogenes
Epstein Barr
Leptospira sp
Citomegalovrus
Outros protozorios
Toxoplasma gondii
Aconthamoeba
DNA Vrus
Plasmodium sp
Helmintos
infeco larvria da Taenia
solium ou
Cysticercus cellulosae
(Cisticercose)
Fungos
Cryptococcus neoformans
Candida albicans e C. tropicalis
1.1.3. RESERVATRIO
O homem.
FUNASA
579
E N I N G I T E S
LABORATORIAIS
580
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Bacterioscopia direta.
Cultura.
Hemocultura.
Observao: Ver rotina laboratorial para diagnstico das meningites (Anexos 1 e 2).
1.2.4. TRATAMENTO
O tratamento com antibitico deve ser institudo to logo seja possvel, preferencialmente logo aps a puno lombar. O uso de antibitico deve ser associado a
outros tipos de tratamento de suporte, como reposio de lquidos e cuidadosa
assistncia.
TRATAMENTO SUGERIDO
A GENTES
Staphilococcus
DOSE (EV)
INTERVALO
200mg/kg/dia at
12g/dia
4/4hs ou 6/6hs
300 a 40mg/kg/dia at
2g/dia
6/6 hs
100mg/kg/dia at
8g/dia
12/12hs ou 24/24hs
Sulfametaxazol +
Trimetropim
100mg/kg/dia
8/8hs ou 12/12hs
Ceftaridima +
Amicacina ou
100mg/kg/dia at
8g/dia
8/8hs
ANTIBITICOS
Oxacilina ou
Vancomicina
Ceftriaxone ou
Pseudomonas
Carbenicilina +
Amicacina
20 a 30mg/kg/dia
at 1,5g/dia
DURAO
21 dias
14 a 21 dias
21 dias
3/3hs
400 a 600mg/kg/dia
at 30g/dia
FUNASA
581
E N I N G I T E S
ETRIA
ANTIBITICO (1
ANTIBITICO (1
ESCOLHA
ESCOLHA
< 2 meses
Ampicilina + Aminoglicosdeo
(Gentamicina ou Amicacina
Cefalosporina 3 a gerao
(Cefataxina ou Ceftriaxone) Ampicilina
2 meses a 5 anos
Ampicilina + Clorafenicol
Ceftriaxone
> 5 anos
Cloranfenicol ou Ceftriaxone
A meningite bacteriana aguda uma emergncia infecciosa, e no deve ter seu tratamento
postergado. importante lembrar que a principal causa de morte, neste subgrupo de
meningites, devido ao choque sptico. Portanto, as medidas para evit-lo devem ser
tomadas de imediato.
De um modo geral, a antibioticoterapia administrada por via venosa, por um perodo
de 7 a 14 dias, ou at mais, dependendo da evoluo clnica e do agente etiolgico.
A adoo imediata do tratamento adequado no impede a coleta de material para o
diagnstico etiolgico, seja lquor, sangue ou outros.
O prognstico est relacionado a vrios fatores, tais como: agente etiolgico, condies
clnicas e a faixa etria do paciente. Entretanto, apesar destes fatores, o prognstico
ser, tanto melhor, na medida em que for realizado o diagnstico e tratamento precoces.
O uso de corticide nas situaes de choque discutvel, existindo controvrsias
sobre a influncia favorvel ao prognstico. H evidncias de que poderia agir
favoravelmente, na preveno de seqelas, nos casos de meningite devidos ao
Haemophilus influenzae tipo b. Contudo, sua eficcia para meningites, por outras
bactrias, ainda permanece em fase de estudos.
A evoluo da resistncia antimicrobiana o aspecto mais alarmante na terapia das
doenas infecciosas, sendo bem documentada em infeces por pneumococos. No
final da dcada de 1980, cepas de pneumococos resistentes penicilina comearam
a emergir em Papua Nova Guin e na frica do Sul. Atualmente, 15 anos aps os
primeiros relatos, a resistncia penicilina em pneumococo descrita em muitos
pases dos 5 continentes, sendo reportadas taxas que variam de 5% s crticas taxas
de 70% na Hungria e na Espanha. O principal fator, que leva a estes nveis elevados
de resistncia, o uso abusivo e emprico dos antibiticos.
582
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Detectar surtos.
Crianas acima de 1 ano e adultos com febre, cefalia intensa, vmitos, rigidez
da nuca, outros sinais de irritao meningea (Kerning, Brudzinski ), sonolncia e
convulses.
Confirmado
Todo caso suspeito, em que a investigao clnico-laboratorial e epidemiolgica conclui
como sendo um caso de meningite.
Descartado
Caso suspeito, com diagnstico laboratorial negativo, sem vnculo epidemiolgico
com caso confirmado, ou com diagnstico confirmado de outra doena.
1.4.3. NOTIFICAO
As meningites fazem parte da Lista Nacional de Doenas de Notificao
Compulsria, sendo de responsabilidade de todo Servio de Sade, alm da notificao
equipe de vigilncia da Secretaria Municipal de Sade que dever realizar a
investigao epidemiolgica. A ocorrncia de um caso, dependendo da suspeita
etiolgica, impe a adoo rpida de medidas de controle.
FUNASA
583
E N I N G I T E S
584
FUNASA
GUIA
ROTEIRO
VIGILNCIA
DE
EPIDEMIOLGICA
MENINGITES
Caso Suspeito
Assistncia mdica
Suspeita clnica
Notificao
Vigilncia
Epidemiolgica
Diagnstico
laboratorial
Viral
Bacteriana
Coleta
Coleta
Sangue
Lquor
(Leso
cutnea)
Sangue
Lquor
Fezes
Busca ativa de
casos
Orientao
populao
Viral
Bacteriana
Laboratrio
local
Lab. 1
Citoqumica
Laboratrio
local
Bacterioscopia
Outras
MH
LACEN
Preparo das
amostras
Lab. 2
DM
LACEN
Cultura
CIE
Ltex
Contatos
LRN
FIOCRUZ
I
N
V
E
S
T
I
G
A
Citoqumica
Lab. 3
IAL
M
E
D
I
D
A
S
D
E
LRN
IAL
Quimioprofilaxia
C
O
N
T
R
O
L
E
Surtos
Vacina
Legenda
LACEN: Laboratrio de Sade Pblica
LRN: Laboratrio de Referncia Nacional
IAL: Instituto Adolfo Lutz
FIOCRUZ: Fundao Oswaldo Cruz
IEC: Instituto Evandro Chagas
DM: Doena Meningoccica
MH: Meningite por Haemophilus
FUNASA
Encerramento
585
E N I N G I T E S
1.5. INSTRUMENTOS
1.5.2. ESTRATGIAS
586
DE PREVENO
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
ANEXO 1
1 frasco com meio de cultura gar chocolate Base Mller Hinton ou similar para
lquor.
2 lminas de
microscopia
FUNASA
587
E N I N G I T E S
ALTERAO
DO
EXAMES
LABORATORIAIS
LCR EM
ALGUMAS PATOLOGIAS
MENINGITES
PURULENTA TUBERCULOSA
Lmpido ou
ligeiramente
turvo
(opalescente)
ASSPTICA
(EXAMES LABORATORIAIS)
POR FUNGOS
Lmpido
Lmpido
Lmpido
Lmpido ou
ligeiramente
turvo
BrancaIncolor ou
Incolor ou
leitosa ou
ligeiramente xantocrmica opalescente
xantocrmica
Incolor
Incolor
Incolor
Incolor
Cogulo
Presena ou
ausncia
Presena
(Fibrina
delicada) ou
ausncia
Ausente
Ausente ou
presena de
Fibrina
Ausente
Ausente
Ausente
Cloretos
Diminudos
Diminudos
Normal
Normal ou
diminudo
Normal
Normal
Normal
Glicose
Diminuda
Diminuda
Normal
Normal ou
diminuda
Normal
Normal
Aspecto
Cor
Protenas Totais
Globulinas
Leuccitos
VDRL
Turvo
Aumentadas Aumentadas
Positiva
(Gamaglobulina)
Positiva
(alta e gamaglobulinas)
Lmpido
Normal
Negativa ou
positiva
Aumento
(Gamaglobulina)
200 a
25 a 1.000
5 a 500
25 a 500
milhares
(Linfcitos) (Linfcitos) (Linfcitos)
(neutrfilos)
Discretamente Discretamente
aumentadas
aumentadas
Aumento
discreto
(Gamaglobulina)
Aumento
(Gamaglobulina)
1 a 100
(Linfcitos)
1 a 100
(Linfcitos ou
cosinfilos)
1 a 100
(Linfcitos)
Normal
Reagente
ContraImunoeletroforese (CIE)
Reagente (1)
Ltex
Reagente (5)
Microscopia
Positiva de
DGN, BGN,
CGP, BGP
(2) ou no
Cultura
Crescimento Crescimento
em Agar
meio de
chocolate
Lowestein(3)
Jansen
Negativa
Gram e
Baar (4)
Negativa
(Gram)
Negativa
(Gram)
Negativa
(Gram)
Negativa
(Gram)
Positiva
(tinta
nanquim p/
C.neoformans
ou para
Candida sp
Crescimento
em meio
Sabouraud e
Agarsangue
588
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Bacterioscopia: pela tcnica de Gram, caracteriza-se morfolgica e tintorialmente os agentes bacterianos, permitindo sua classificao com pequeno grau
de especificidade. Pode ser realizada no lquor, em amostras de tecido e mucosa.
FUNASA
589
E N I N G I T E S
Mtodo Imunoenzimtico (ELISA): (Enyme-linked immunosorbent assay) o mtodo fundamenta-se na capacidade do anticorpo ou antgeno ligar-se a uma
enzima, resultando em conjugado, com a atividade imunolgica inalterada e,
portanto, possvel de detectar tanto antgeno como anticorpo. Esta tcnica
apresenta vantagens em relao ao radioimunoensaio, em termos de custo e
praticidade. Dot-immunobind assay (DIA), baseado na aplicao de antgeno
membrana de nitrocelulose, ensaio este til na triagem de grande nmero de
anticorpos monoclonais. A vantagem da tcnica DIA sobre o ELISA o emprego
de membrana de nitrocelulose, suporte este de grande reprodutibilidade, em
relao s placas de microtitulao plsticas da ELISA, que apresentam variao
na sensibilidade e so deficientes no mercado nacional. A especificidade do
teste ELISA da ordem de 97% e sensibilidade de 90% a 100%. O material
indicado para o ensaio o LCR e o soro.
590
FUNASA
GUIA
COLETA
TIPO DE
DIAGNSTICO
Hemocultura
Cultura
CIE
Ltex
DE
TIPO DE
MATERIAL
Sangue
Lquor
Lquor
(soro)
Sangue
QUANTIDADE
10 a 20% do
volume total
do frasco
20 a 30
gotas
1 a 2ml
5ml (para
obter o soro)
N
AMOSTRA
O
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
MENINGITE BACTERIANA
TRANSPORTE
Colocar
imediatamente
em estufa entre
35 o e 37 oC, logo
aps a
Frasco
Nunca refrigerar.
adequado semeadura, at o Manter o frasco
envio ao
para
Preferencialem temperatura
laboratrio.
hemocultura
mente no
ambiente e
Fazer subculturas
(caldo
ato do 1 o
encaminhar o
em gar
BHI ou
atendimento
mais rpido
Chocolate aps
TSB ou
possvel para o
8 horas. (com
SPS)
laboratrio.
48 hs. o
pneumococo
est morto)
PreferencialFrasco
Incubar a 35o mente no
com meio
37 o C em
ato do 1 o
de cultura
atmosfera de
atendimento.
gar
CO 2 (chama de
Semear
Chocolate
vela), mido
imediatamente
Base
aps a
ou at 3hs
Muller
semeadura, at o
aps a
Hinton ou
envio ao
puno
similar
laboratrio.
Nunca refrigerar.
Manter o frasco
em temperatura
ambiente e
encaminhar o
mais rpido
possvel para o
laboratrio.
Em temperatura
ambiente, em
at 1 hora.
Tempo superior
a 1 hora,
conservar a 4 O C.
Pode ser
congelado, se o
exame no for
realizado nas
primeiras 24
horas. Estocar o
restante para a
necessidade de
realizar outros
procedimentos
Enviar
imediatamente
ao laboratrio,
consevado em
glo.
Preferencialmente no
ato do 1 o
atendimento.
Frasco
estril
Em temperatura
ambiente, em
at 1 hora.
Tempo superior
a 1 hora,
Frasco
conservar a 4O C.
estril.
Pode ser
Sangue
Preferencialcongelado, se o
colhido
mente no
exame no for
sem antiato do 1 o
realizado nas
coagulante
atendimento
primeiras 24
horas. Estocar o
restante para a
necessidade de
realizar outros
procedimentos
Aps separar o
soro, enviar
imediatamente
ao laboratrio
ou conservar.
Continua...
FUNASA
591
E N I N G I T E S
COLETA
TIPO DE
DIAGNSTICO
Ltex
Bacterioscopia
Quimiocitolgico
TIPO DE
MATERIAL
Lquor
Lquor
Lquor
QUANTIDADE
1 a 2ml
1 gota
2 a 3ml
N
AMOSTRA
O
MENINGITE BACTERIANA
Preferencialmente no
ato do 1 o
atendimento.
Preferencial- 2 lminas
mente no
de microato do 1 o
cospia
atendimento. virgens
Preferencialmente no
ato do 1 o
atendimento.
Frasco
estril
Frasco
estril
Em temperatura
ambiente, em
at 1 hora.
Tempo superior
a 1 hora,
conservar a 4 O C.
Pode ser
congelado, se o
exame no for
realizado nas
primeiras 24
horas. Estocar o
restante para a
necessidade de
realizar outros
procedimentos
Em temperatura
ambiente, em
at 3 horas.
Tempo superior
a 3 hora,
conservar a 4O C.
TRANSPORTE
Enviar
imediatamente
ao laboratrio,
conservado em
glo.
Enviar
imediatamente
ao laboratrio.
Observaes:
Nenhum dos exames citados substitui a cultura de lquor e/ou sangue. A recuperao do agente etiolgico vivel de
extrema importncia para a sua caracterizao e para o monitoramento da resistncia bacteriana aos diferentes agentes
microbianos.
Sempre colher o lquor em recipiente estril, de preferncia com tampa de borracha. Se o paciente for transferido de hospital,
deve ser encaminhado juntamente com o lquor e com o resultado dos exames obtidos.
Os frascos contendo material biolgico para exames devem ser rotulados e identificados com: material biolgico,
suspeita clnica, nome completo, idade, municpio de residncia, data e hora da coleta.
Proceder anti-sepsia no stio da puno com soluo de iodo 2%. Aps a puno, remover o resduo de iodo com lcool a 70%,
visando evitar queimadura ou reao alrgica.
Na suspeita meningite por agente bacteriano anaerbico, a eliminao do ar residual deve ser realizada aps a coleta do material.
Transportar na prpria seringa da coleta, com agulha obstruda, em tubo seco e estril ou inoculado direto nos meios de cultura.
Em temperatura ambiente, o tempo timo para transporte de material ao laboratrio de 15 minutos para menos de 1 ml e 30
minutos para volume superior.
O exame de Ltex deve ser processado com muito cuidado, para que no ocorram reaes inespecficas. Observar, portanto, as
orientaes do manual do kit, uma vez que a sensibilidade do teste varia de acordo com o produtor.
Lembrar que o perfeito acondicionamento das amostras para remessa de fundamental importncia para o xito dos procedimentos
laboratoriais.
592
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
ANEXO 2
EXAMES LABORATORIAIS
Observaes
FUNASA
593
E N I N G I T E S
COLETA
TIPO DE
DIAGNSTICO
Isolamento e
identificao
Isolamento e
identificao
Deteco
direta
Pesquisa de
anticorpos da
classe IgG
Pesquisa de
anticorpos da
classe IgM
594
TIPO DE
MATERIAL
QUANTIDADE
Lquor
1,5 a 2ml
Fezes
4 a 8g,
aproximadamente 1/3
do coletor
Lquor
Soro
Soro
1,5 a 2ml
TRANSPORTE
1 frasco
Acondicionar
No ato do
de
imediatamente
atendimento
polipropileno
em banho de
ao paciente
com
glo e conservar
(fase aguda
tampa
a -70oC ou a da doena)
rosqueada
20 o C at 24
horas
Enviar
imediatamente
ao laboratrio
em banho de
glo ou em glo
seco em caixas
isotrmicas.
No ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda
da doena)
1 coletor
universal
Conservar em
geladeira por at
72 horas
Sob refrigerao,
em caixas
isotrmicas,
com glo
reciclvel
No ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda
da doena)
1 frasco
de
polipropileno
com
tampa
rosqueada
Acondicionar
imediatamente
em banho de
glo
Enviar
imediatamente
ao laboratrio
em banho de
glo ou em glo
seco em caixas
isotrmicas
Aps a retrao
do cogulo,
separar o soro e
conservar a
-20 o C
Sob refrigerao,
em caixas
isotrmicas,
com glo
reciclvel
Aps a retrao
do cogulo,
separar o soro e
consevar a
-20 o C
Sob refrigerao,
em caixas
isotrmicas,
com glo
reciclvel
AMOSTRA
1 a amostra
no ato do
atendimento
2 (s
5ml de
ao paciente 2 frascos
sero
de
sangue em
processadas (fase aguda
poliprofrasco sem
da
doena).
as
pileno
a
anticoagulante
amostras 2 amostra com
para obter o
15
a
20
dias
pareadas)
tampa
soro
aps a 1 a
rosqueada
(fase
convalescente)
5ml de
sangue em
frasco sem
anticoagulante
para obter o
soro
MENINGITE VIRAL
1 amostra
no ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda
da doena)
1 frasco
de
polipropileno
com
tampa
rosqueada
FUNASA
GUIA
FLUXO
Hospital
Laboratrio do
hospital
LACEN
Laboratrio de
Referncia
Laboratrio de
Referncia Nacional
FUNASA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
DE ENCAMINHAMENTO DE AMOSTRAS
Processar o quimiocitolgico.
595
E N I N G I T E S
2. MENINGITE MENINGOCCICA
CID 10 : A39.0
EPIDEMIOLGICAS
2.1.1. DESCRIO
Infeco bacteriana aguda, que se caracteriza por incio sbito, com febre, cefalia
intensa, nusea e vmito, rigidez de nuca. Freqentemente, podem surgir erupes
petequiais. A doena meningoccica apresenta-se sob trs principais formas clnicas:
meningite meningoccica, meningococcemia e meningite meningoccica associada
meningococcemia.
2.1.3. RESERVATRIO
O homem doente ou portador assintomtico.
596
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Meningococcemia: inicia com mal estar sbito, febre alta, calafrios, prostrao
acompanhada de manifestaes hemorrgicas na pele (petquias e equimoses).
A doena se desenvolve de forma fulminante, podendo evoluir para bito, em
poucas horas.
Complicaes: geralmente graves, podem deixar seqelas, sendo as mais
freqentes:
-
Miocardite, pericardite;
Cultura;
Bacterioscopia.
FUNASA
597
E N I N G I T E S
2.2.4. TRATAMENTO
A antibioticoterapia deve ser instituda o mais precocemente possvel, preferencialmente
logo aps a puno lombar. O seu uso deve ser associado a outros tipos de tratamento
de suporte, como reposio de lquidos e cuidadosa assistncia de enfermagem.
TRATAMENTO
ANTIBITICOS
Penicilina G. Cristalina
ou
Ampicilina
DOSE (EV)
INTERVALO
300 a 500.000UI/kg/dia
at
24.000.000UI/dia
3/3hs de 4/4hs
200 a 400mg/kg/dia
at 15g/dia
4/4 ou 6/6hs
DURAO
7 dias
598
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Critrio clnico laboratorial: todo caso suspeito que apresente pelo menos
uma das seguintes condies:
Cultura positiva do lquor ou sangue, com isolamento da Neisseria
meningitidis (padro ouro);
CIE positiva com deteco do antgeno no lquor ou sangue;
Ltex positivo, com deteco do antgeno no lquor ou sangue (desde que
acompanhado com cultura);
PCR positivo, com deteco da cadeia gentica da Neisseria meningitidis;
Bacterioscopia do lquor e/ou raspado de leses da pele, com achado de
diplococo gram-negativo.
Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo, sem vnculo epidemiolgico
com caso confirmado, ou com diagnstico confirmado de outra doena.
2.4.3. NOTIFICAO
A doena meningoccica de notificao compulsria e imediata, sendo de
responsabilidade de todo Servio de Sade o preenchimento da Ficha de Notificao
e Investigao. A ocorrncia de um caso impe a adoo rpida de medidas de controle.
As Unidades de Sade - Hospitais, Laboratrios, outros Servios de Assistncia
Mdica, governamental ou particular, e os Atestados de bito, so fontes de
notificao. A implantao de Unidades de Vigilncia Epidemiolgica (UVE) nos
hospitais, fundamental na busca ativa dos casos. A notificao deve ser feita via
telefone, fax, ou e-mail s autoridades sanitrias superiores.
FUNASA
599
E N I N G I T E S
600
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
FUNASA
601
E N I N G I T E S
Confirmado por necrpsia: todo caso suspeito com achados anatomopatolgicos sugestivos de meningite meningoccica ou meningococcemia.
PARA
CONTROLE
2.5.1. IMUNIZAO
As vacinas contra meningococo disponveis comercialmente so dos sorogrupos A,
C (isoladas ou combinadas), B e a tetravalente, que inclui os sorogrupos A, C,
W135 e Y.
602
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
2.5.2. QUIMIOPROFILAXIA
a principal medida para preveno de casos secundrios. A administrao de
antibitico, com finalidade quimioprofiltica, muito embora no assegure efeito
protetor absoluto e prolongado, tem sido adotada como uma medida eficaz.
A droga de escolha a rifampicina, que deve ser ministrada precocemente, em
dose adequada, simultaneamente a todos os contatos, no prazo mximo de 10 dias
aps o incio dos sintomas do caso ndice. O uso restrito da droga visa evitar a
seleo de estirpes resistentes de meningococos e de bacilos da tuberculose.
FUNASA
603
E N I N G I T E S
QUIMIOPROFILAXIA
ANTIBITICO
DOSE
Rifampicina
Adultos - 600mg/dose
Crianas
> 1 ms at 10 anos
dose - 10mg/kg/dose
< 1 ms
Dose - 5mg/kg/dose
INTERVALO
DURAO
12/12hs
2 dias
604
Verificar se est ocorrendo alterao no padro das formas clnicas com aumento
da chance de falecer pela doena meningoccica, que pode ajudar a reconhecer
a possibilidade de um surto emergente na comunidade.
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
3. MENINGITE TUBERCULOSA
CID 10: A17.0
EPIDEMIOLGICAS
3.1.1. DESCRIO
A meningite tuberculosa, infeco bacteriana do Sistema Nervoso Central (SNC),
de incio insidioso, decorrente da disseminao hematognica do Mycobacterium
tuberculosis, uma das complicaes mais graves da tuberculose, cuja
suscetibilidade geral, sendo maior nos menores de cinco anos.
3.1.3. RESERVATRIO
Embora outros animais, em especial o gado bovino, possam ser reservatrios da
doena, o homem, com a forma pulmonar bacilfera, que tem maior importncia
epidemiolgica.
FUNASA
605
E N I N G I T E S
Estgio II: caracteriza-se pela persistncia dos sintomas sistmicos, mas surgem
evidncias de dano cerebral, com sinais de leso de nervos cranianos,
exteriorizando-se por paresias e plegias, estrabismo, ptose palpebral, irritao
menngea e hipertenso endocraniana. Nessa fase, alguns pacientes apresentam
manifestaes de encefalite, com tremores perifricos, distrbios da fala, trejeitos
e movimentos atetides das extremidades.
606
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Tipos de exames
Citometria e bioqumica do Lquido Cfalo-raquidiano (LCR): o
resultado do exame do lquor pode ser muito sugestivo de meningite
tuberculosa, sendo de grande auxlio para a tomada de decises quanto ao
tratamento. Caractersticas do lquor:
-
Pesquisa de BAAR no lquor (baciloscopia com colorao de ZiehlNeelsen): apesar do lquor conter poucos bacilos, sendo portanto baixa a
positividade a este exame, ele deve sempre ser realizado, devido sua
simplicidade e possibilidade de imediata confirmao do diagnstico. A maioria
dos pesquisadores refere uma faixa de positividade que varia de 10% a 40%.
Cultura de lquor no meio de Lowenstein - Jewsen: o isolamento de
micobactrias, em meio de cultura, o mtodo bacteriolgico, mais sensvel
e especfico disponvel at o momento, para o diagnstico da tuberculose
pulmonar e extrapulmonar. O meio mais utilizado para o isolamento do bacilo
o de Lowenstein-Jewsen. Devido ao tempo de demora, de 30 a 60 dias,
para ser obtido o resultado, esse exame mais til do ponto de vista
epidemiolgico, e no clnico.
FUNASA
607
E N I N G I T E S
3.2.4. TRATAMENTO
O tratamento da meningite tuberculosa feito com o esquema II, padronizado pelo
Programa Nacional de Controle da Tuberculose.
DO
TRATAMENTO
DROGAS
AT 20KG
MAIS
20KG
35 KG
DE
AT
DO DOENTE
MAIS
35KG
45 K G
DE
AT
MAIS
DE
45 KG
MG/KG/DIA
MG/DIA
MG/DIA
MG/DIA
1a fase
(2 meses - RHZ)
R
H
Z
10
10
35
300
200
1.000
450
300
1.500
600
400
2.000
2a fase
(7 meses - RH)
R
H
10
10
300
200
450
300
600
400
Observaes:
608
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
faixa etria, o risco de adoecimento elevado nos primeiros anos de vida, muito
baixo na idade escolar, voltando a se elevar na adolescncia e incio da idade adulta.
Os grupos etrios mais avanados, e os indivduos HIV(+), tambm tm um maior
risco de adoecimento. A incidncia de meningite tuberculosa um indicador
epidemiolgico importante de uma regio, j que mostra estreita correlao com a
incidncia de casos bacilferos na populao adulta. No Brasil, em 1999, foram
notificados 78.870 casos de tuberculose, dos quais 12.178 foram extrapulmonares
(15,44%). Do total de casos extrapulmonares, a meningite tuberculosa foi responsvel
por 279 casos, correspondendo a um percentual de 2,29%. Quanto distribuio
por faixa etria, dos 279 casos de meningite tuberculosa, 61 ocorreram na faixa
etria entre 0 a 4 anos (21,86%), seguidos de 59 casos (21,15%), entre 30 a 39
anos. Nesse ano, 1999, o coeficiente de incidncia de meningite tuberculosa, na
faixa etria de 0 a 1 ano foi de 0,98 por 100.000 habitantes. A meningite tuberculosa
pode ocorrer em qualquer idade, contudo pouco comum nos menores de 6 meses
e rara antes dos 3 meses de idade. A maior incidncia est nos primeiros cinco anos
de vida.
quadro clnico compatvel - incio insidioso, perodo inicial de uma ou duas semanas
com febre, vmitos, cefalia e apatia;
FUNASA
609
E N I N G I T E S
3.4.3. NOTIFICAO
A meningite tuberculosa uma doena de notificao compulsria, sendo de
responsabilidade de todo o servio de sade o preenchimento da Ficha de Notificao
e Investigao e a Ficha Individual de Notificao de Tuberculose. As unidades de
sade, hospitais, laboratrios e outros servios de assistncia mdica governamental
ou particular, como tambm os atestados de bitos, so as fontes de notificao da
meningite tuberculosa.
610
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
distribuio dos casos por idade e estado vacinal, para avaliar a eficcia da
vacinao;
EPIDEMIOLGICA
FUNASA
611
E N I N G I T E S
PARA
CONTROLE
As medidas, de preveno e controle de comunicantes, de casos de meningoencefalite por tuberculose, so as mesmas preconizadas no captulo especfico sobre
tuberculose.
Dentre elas, destacam-se: a descoberta precoce e tratamento de casos bacilferos,
e a manuteno de altas coberturas vacinais com BCG. A vacina BCG confere
proteo em torno de 80%, evitando a disseminao hematognica do bacilo, e o
desenvolvimento de formas menngeas.
3.5.2. ESTRATGIAS
612
DE PREVENO
FUNASA
GUIA
4. MENINGITE
POR
DE
VIGILNCIA
HAEMOPHILUS
EPIDEMIOLGICA
INFLUENZAE
EPIDEMIOLGICAS
4.1.1. DESCRIO
Infeco bacteriana aguda das meninges. Dentre as doenas invasivas causadas
pelo Haemophilus influenzae, uma das formas mais graves.
4.1.3. RESERVATRIO
O homem doente ou portador.
FUNASA
613
E N I N G I T E S
Perda da audio.
Distrbio de linguagem.
Retardo mental.
Anormalidade motora.
Distrbios visuais.
Cultura.
As caractersticas do lquor e os procedimentos para diagnstico etiolgico encontramse no captulo de Meningite Geral.
4.2.4. TRATAMENTO
O tratamento com antibitico deve ser institudo to logo seja possvel,
preferencialmente logo aps a puno lombar. O uso de antibitico deve ser associado
614
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
ANTIBIOTICOTERAPIA
A NTIBITICOS
Clorafenicol ou
Ceftriaxone
ESPECFICA
DOSE (EV)
INTERVALO
75 a 100mg/kg/dia
(at 6g por dia)
6/6 hs
100mg/kg/dia (at 4g
por dia)
12/12 hs ou 24/24hs
DURAO
7 a 10 dias
FUNASA
615
E N I N G I T E S
Critrio clnico laboratorial: todo caso suspeito que apresente pelo menos
uma das seguintes condies:
Cultura positiva do lquor ou sangue, com isolamento do Haemophilus
influenzae (padro ouro);
PCR positivo com deteco da cadeia gentica do Haemophilus influenzae;
CIE positiva, com deteco do antgeno no lquor ou sangue;
Ltex positivo, com deteco do antgeno no lquor ou sangue;
Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo, sem vnculo epidemiolgico
com caso confirmado, ou com diagnstico confirmado de outra doena.
4.4.3. NOTIFICAO
A meningite uma doena de notificao compulsria e imediata, sendo de
responsabilidade de todo o servio de sade o preenchimento da Ficha de Notificao
e Investigao de Meningites. A ocorrncia de um caso impe a adoo de medidas
de controle e preveno. As unidades de sade, hospitais, laboratrios e outros
servios de assistncia mdica, governamental ou particular, como tambm os
atestados de bitos, so as fontes de notificao da meningite por Haemophilus
influenzae.
A implantao nos hospitais de Unidade de Vigilncia Epidemiolgica (UVE)
fundamental na busca ativa de casos dentro dos hospitais.
616
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
FUNASA
617
E N I N G I T E S
4.5. INSTRUMENTOS
4.5.1. QUIMIOPROFILAXIA
A quimioprofilaxia uma medida de controle utilizada para a preveno de casos
secundrios.
618
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Em creches e escolas, quando as crianas tiverem mais de 2 anos, a quimioprofilaxia necessria se houver mais de um caso, em um perodo de 60 dias;
adultos e crianas devero receber a quimioprofilaxia.
Crianas menores de 5 anos, no vacinadas ou com esquema vacinal incompleto, devero
ser vacinadas e tambm receber quimioprofilaxia.
QUIMIOPROFILAXIA
A NTIBITICO
DOSE
Adultos - 600mg/dose
Rifampicina
Crianas
> 1 ms at 10 anos
dose - 20mg/kg/dose
< 1 ms
dose - 10mg/kg/dose
INTERVALO
DURAO
24/24hs
4 dias
4.5.2. IMUNIZAO
Vacina contra a infeco por Haemophilus influenzae tipo b (Hib): Aplica-se 0,5
ml por via intramuscular profunda, sendo a aplicao no msculo vasto lateral da
coxa, indicada para as crianas menores de cinco anos.
O esquema bsico de vacinao preconiza trs doses no primeiro ano de vida, com
intervalo de 60 dias entre as doses (esquema: 2, 4 e 6 meses de idade). As crianas
com idade entre 12 e 59 meses, quando no vacinadas ou quando apresentarem o
esquema incompleto, devem receber uma dose. A vacina conservada temperatura
FUNASA
619
E N I N G I T E S
4.5.4. ESTRATGIAS
620
DE PREVENO
Manter alta cobertura vacinal contra Hib, sendo esta cobertura homognea nos
municpios;
FUNASA
GUIA
DE
5. MENINGITE
VIGILNCIA
POR
EPIDEMIOLGICA
PNEUMOCOCO
CID10: G00.1
EPIDEMIOLGICAS
5.1.1. DESCRIO
Infeco bacteriana aguda das meninges. Costuma apresentar-se a partir de focos
pneumnicos e otorrinolaringolgicos (otite mdia, faringite, sinusite e mastoidite),
podendo ser resultante tambm de bacteremia primria.
5.1.3. RESERVATRIO
Microbiota do homem.
FUNASA
621
E N I N G I T E S
Cultura.
Contraimunoeletroforese Cruzada(CIE).
5.2.4. TRATAMENTO
O tratamento com antibitico deve ser institudo o mais precocemente possvel,
preferencialmente logo aps a puno lombar. O uso de antibitico deve ser associado
a tratamento de suporte, como reposio de lquidos e cuidadosa assistncia mdica
e de enfermagem.
TRATAMENTO
A NTIBITICOS
Penicilina G.
Cristalina*
DOSE (EV)
INTERVALO
300 a 500.000UI/kg/dia
at
3/3 hs ou
24.000.000UI/dia
4/4hs
DURAO
10 - 14 dias
622
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Crianas acima de 1 ano e adultos com febre, cefalia intensa, vmitos, rigidez
da nuca, outros sinais de irritao meningea (Kerning, Brudzinski), sonolncia e
convulses.
Confirmado
A confirmao pode ter diferentes graus de refinamento, dependendo das condies
existentes:
Critrio clnico laboratorial: todo caso suspeito que apresente pelo menos
uma das seguintes condies:
FUNASA
623
E N I N G I T E S
Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo, sem vnculo epidemiolgico
com caso confirmado, ou com diagnstico confirmado de outra doena.
5.4.3. NOTIFICAO
A meningite uma doena de notificao compulsria, sendo de responsabilidade
de todo o servio de sade o preenchimento da Ficha de Notificao e Investigao.
As Unidades de Sade, Hospitais, Laboratrios, outros servios de sade pblicos
ou privado, e os Atestados de bito, so fontes de notificao. A implantao nos
hospitais, de Unidades de Vigilncia Epidemiolgica (UVE), fundamental na busca
ativa de casos dentro dos Hospitais.
624
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
FUNASA
625
E N I N G I T E S
5.5. INSTRUMENTOS
5.5.1. IMUNIZAO
A vacina contra pneumococo composta de polissacardeos purificados de
Streptococcus pneumoniae de 23 sorotipos (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A,
11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F). Contm ainda fenol como
conservante, e soluo tampo isotnica. Apresenta-se sob a forma lquida, em
frasco de dose nica, devendo ser conservada entre +2C e +8C.
Administra-se 0,5ml por via intramuscular e o esquema vacinal corresponde a uma
dose, seguida de revacinao aps cinco anos. As contra indicaes referem-se
hipersensibilidade aos componentes da vacina, ou reao anafiltica aps o
recebimento de dose anterior, e ainda quando houver menos de 3 anos da primeira
dose.
Esta vacina est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
(CRIES), estando indicada em situaes especiais, tais como:
626
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Observaes:
5.5.3. ESTRATGIAS
DE PREVENO
FUNASA
627
E N I N G I T E S
6. MENINGITES VIRAIS
CID 10: A87, G03.0
EPIDEMIOLGICAS
6.1.1. DESCRIO
O sistema nervoso central (SNC) pode ser infectado por um variado conjunto de
vrus, sendo hoje aceito que, na maioria dos casos, isto ocorre no curso de uma
infeco viral generalizada. Estes podem acometer de forma isolada ou combinada
as meninges, o encfalo e a medula.
A meningite a forma clnica mais freqente de infeces virais do SNC, sendo
estes agentes a maior causa das chamadas meningites liquor claro ou meningites
asspticas, termo usado pela primeira vez por Wallgren, em 1925. Este termo referese uma sndrome clnica de inflamao aguda das meninges, geralmente de evoluo
benigna, com maior incidncia em indivduos adultos jovens, onde no estudo liqurico
encontramos, na maioria dos casos, predomnio de clulas linfomononucleares, e os
agentes bacterianos usuais no podem ser detectados.
6.1.3. RESERVATRIO
Variam de acordo com o agente infeccioso.
6.1.4. VETORES
Variam de acordo com o agente infeccioso
628
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
6.1.8. PATOGENIA
Os vrus tm contato inicialmente com as superficies mucosas, local onde podem
ultrapassar as barreiras de defesa do organismo, compostas pelo muco e epitlio
mucociliar do aparelho respiratrio, macrfagos alveolares, cido gstrico, enzimas
gstricas, bile e IgA secretora do aparelho respiratrio e gastrointestinal. Alguns
vrus conseguem escapar destes mecanismos, replicando e se disseminando por via
hematognica. Alguns vrus neurotrpicos replicam-se fora do SNC (por exemplo,
o enterovrus, em tecido linfide) e posteriormente fazem viremia, invadindo outros
stios (bao, fgado e msculos esquelticos), originando uma segunda viremia,
invadindo desta vez o SNC. O sistema retculo-endotelial realiza usualmente o
clareamento das viroses, porm, alguns escapam deste mecanismo, invadindo os
leuccitos (por exemplo, os vrus herpes simples, sarampo e varicela). A invaso
dos vrus no SNC pode ser atravs de vrios mecanismos, como por meio das
clulas endoteliais dos capilares cerebrais, dentro de leuccitos aps quebra da
barreira hemato-enceflica, ou pelo epitlio do plexo corodeo.
FUNASA
629
E N I N G I T E S
6.2.4. TRATAMENTO
O tratamento antiviral especfico no tem sido amplamente utilizado. O tratamento,
em geral, de suporte, com criteriosa avaliao e acompanhamento clnicos.
Tratamentos especficos somente esto preconizados para a meningite herptica
(HSV 1 e 2 e VZV) com acyclovir endovenoso.
Na caxumba, a globulina especfica hiperimune pode diminuir a incidncia de orquite,
porm no melhora a sndrome neurolgica.
Detectar surtos.
Crianas com menos de 3 meses de idade, com febre e mal estar geral, sem
sinais de localizao infecciosa.
Paciente de qualquer idade com sinais de sepsis (febre + alteraes hemodinmicas), sem sinais de localizao infecciosa.
Paciente de qualquer idade com sinais de comprometimento sensorial (irritabilidade, agitao psicomotora, letargia, torpor e coma).
Confirmado
A confirmao pode ter diferentes graus de refinamento:
630
Critrio clnico laboratorial: todo caso suspeito que apresente pelo menos
uma das seguintes condies:
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
6.4.3. NOTIFICAO
Toda meningite doena de notificao compulsria, sendo de responsabilidade
de todo Servio de Sade o preenchimento da Ficha de Notificao e Investigao.
As Unidades de Sade, Hospitais, Laboratrios, outros Servios de Assistncia
Mdica, privados ou pblicos, e os Atestados de bito, so fontes de notificao.
FUNASA
631
E N I N G I T E S
PARA
CONTROLE
632
FUNASA
PAROTIDITE INFECCIOSA
CID 10: B26
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
PAROTIDITE INFECCIOSA
1. CARACTERSTICAS CLNICAS
EPIDEMIOLGICAS
1.1. DESCRIO
Doena viral aguda, caracterizada por febre, e aumento do volume de uma ou mais
glndulas salivares, geralmente a partida e, s vezes, glndulas sublinguais ou
submandibulares. Antes da instituio da imunizao em massa, esta virose era
muito comum na infncia apresentando-se sob a forma de surtos sazonais.
1.2. SINONMIA
Papeira, caxumba.
1.4. RESERVATRIO
O homem.
FUNASA
635
PAROTIDITE
INFECCIOSA
2.4. TRATAMENTO
No existe tratamento especfico, indicando-se apenas repouso, analgesia e
observao cuidadosa, quanto possibilidade de aparecimento de complicaes.
Nos casos que cursam com meningite assptica, o tratamento tambm sintomtico.
Nas encefalites, tratar o edema cerebral e manter as funes vitais.
3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
A parotidite infecciosa costuma apresentar-se sob a forma de surtos, que acometem
mais as crianas. Estima-se que, na ausncia de imunizao, 85% dos adultos
podero ter a doena, sendo que 1/3 dos infectados no apresentaro sintomas. A
doena mais severa em adultos. As estaes com maior ocorrncia de casos so
o inverno e a primavera.
636
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS
4.3. NOTIFICAO
No doena de notificao compulsria. A ocorrncia de surtos dever ser
notificada.
FUNASA
637
PAROTIDITE
INFECCIOSA
638
FUNASA
PESTE
CID 10: A20
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
PESTE
1. CARACTERSTICAS CLNICAS
EPIDEMIOLGICAS
1.1. DESCRIO
Doena infecciosa aguda, transmitida principalmente por picada de pulga infectada,
que se manifesta sob trs formas clnicas principais: bubnica, septicmica e
pneumnica. Constitui-se em um perigo potencial para as populaes, devido
persistncia da infeco em roedores silvestres.
1.3. RESERVATRIO
A peste primordialmente uma zoonose de roedores que pode, em determinadas
condies, infectar outros mamferos (coelhos, camelos, ces, gatos), inclusive o
homem. Os roedores mais freqentemente encontrados infectados, nos focos do
Brasil, so: Bolomys, Calomys, Oligoryzomys, Oryzomys, R. rattus, Galea,
Trychomys. Alguns marsupiais (carnvoros) so tambm freqentemente envolvidos,
durante epizootias em roedores, principalmente Monodelphis domestica.
1.4. VETORES
A Xenopsylla cheopis, X. brasiliensis, X. astia tm grande capacidade vetora;
Nosopsyllus fasciatus e Leptosylla segnis so menos eficientes; Ctenocephalides
canis e C. felis podem transmitir peste de animais domsticos para o homem; Pulex
irritans tambm um provvel vetor; Polygenis bolhsi jordani e P. tripus so
parasitas de roedores silvestres, e tm grande importncia na epizootizao da peste,
entre os roedores nos campos e nas casas, assim como na gnese da peste humana
no Brasil.
FUNASA
641
E S T E
2. ASPECTOS CLNICOS
2.1. MANIFESTAES
642
LABORATORIAIS
CLNICAS
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
A suspeita diagnstica pode ser difcil no incio de uma epidemia, ou quando ignorada a
existncia da doena em uma localidade, j que suas primeiras manifestaes so
semelhantes a muitas outras infeces bacterianas. A histria epidemiolgica compatvel
facilita a suspeio do caso.
FUNASA
643
E S T E
2.4. TRATAMENTO
O tratamento com antibiticos ou quimioterpicos deve ser institudo precoce e
intensivamente, no se devendo, em hiptese alguma, aguardar os resultados de
exames laboratoriais, devido gravidade e rapidez da instalao do quadro clnico.
Amostras para exame devem ser colhidas antes do incio do tratamento. O ideal
que se institua a teraputica especfica nas primeiras 15 horas aps o incio dos
sintomas.
644
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
A peste continua sendo um risco potencial em diversas partes do mundo, devido
persistncia da infeco em roedores silvestres e ao seu contato com ratos
comensais. Focos naturais de peste persistem na frica, sia, sudeste da Europa
e Amrica do Norte e Amrica do Sul. Na Amrica do Norte, tem sido comprovada
a existncia da peste na regio ocidental dos Estados Unidos. Na Amrica do Sul a
peste tem sido notificada pelos seguintes pases: Brasil, Bolvia, Equador e Peru.
No Brasil, existem duas reas principais de focos naturais: Nordeste e Terespolis,
no Estado do Rio de Janeiro. O foco do Nordeste est localizado na regio semirida do Polgono das Secas, em vrios estados do Nordeste (Piau, Cear, Rio
Grande do Norte, Paraba, Pernambuco, Alagoas, Bahia) e nordeste de Minas Gerais
(Vale do Jequitinhonha), alm de outra zona pestosa no estado de Minas Gerais,
fora do Polgono das Secas (Vale do Rio Doce). O foco de Terespolis fica localizado
na Serra dos rgos, nos limites dos municpios de Terespolis, Sumidouro e Nova
Friburgo (Figura 1).
FIGURA 1 - REGIES
PESTGENAS DO
BRASIL, 1983-2000
Fonte: FUNASA/MS
De 1983 a 2000, foram notificados 487 casos humanos no pas. Estes registros
foram procedentes dos focos do Cear, Rio Grande do Norte, Paraba, Bahia e
Minas Gerais (Figura 2). Alm do potencial epidmico, outro aspecto epidemiolgico que se destaca o potencial letal da peste. A forma bubnica, quando no
tratada, pode chegar a 50% e a pneumnica e septicmica, prximas a 100% de
letalidade.
FUNASA
645
E S T E
Cear
Paraba
Bahia
125
54
302
Min
Fonte: FUNASA/MS
4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS
4.2. DEFINIO DE
CASO
Suspeito
Confirmado
646
Pelo critrio clnico laboratorial: todo caso com quadro clnico de peste e
diagnstico laboratorial confirmado (positivo classe I).
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Descartado
4.3. NOTIFICAO
A peste uma doena de notificao compulsria, sujeita ao Regulamento Sanitrio
Internacional. Todos os casos suspeitos devem ser imediatamente notificados por
telefone, fax ou e-mail s autoridades sanitrias superiores. As notificaes de forma
rpida visam preveno de novos casos e at mesmo de um surto.
4.4. PRIMEIRAS
FUNASA
647
E S T E
ROTEIRO
DE
INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA
DA
PESTE
Ocorrncia de caso
suspeito de Peste
Atendimento clnico
1 a instncia da
investigao
2 a instncia da
investigao
Busca ativa de
outros casos
suspeitos
3 a instncia da
investigao
Busca ativa de
indcios de peste
entre roedores
Bacteriolgico
4 a instncia da
investigao
Coleta de espcimes
para testes laboratoriais,
tanto dos casos humanos
como dos animais
suspeitos
Sorolgico
648
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
FUNASA
649
E S T E
Caso descartado
Caso investigado, cujo resultado dos testes laboratoriais foram negativos,
com isolamento de outro agente patognico;
Caso no submetido a testes laboratoriais, com quadro clnico-epidemiolgico
considerado suficiente para excluir com segurana a hiptese de peste.
5. INSTRUMENTOS DISPONVEIS
PARA
CONTROLE
5.1. IMUNIZAO
A vacina disponvel muito pouco utilizada, pois de baixa tolerabilidade e a
proteo conferida de curta durao (alguns meses), aps a administrao de
duas ou trs doses e mais uma de reforo.
5.2. CONTROLE
VETORIAL
5.3. AES
DE EDUCAO EM SADE
A prtica educativa nas aes de controle to mais efetiva quanto mais se contar
com a compreenso e participao ativa da comunidade. Orientaes devem ser
dadas, quanto a necessidade de se evitar que roedores disponham de abrigo e alimento
prximo s habitaes humanas, formas de elimin-los quando presentes nestes
ambientes, precedendo com o cuidado de eliminao das pulgas, caso contrrio as
pulgas, sem seu alimento habitual, tm como alternativa invadir o ambiente domstico.
Evitar que os roedores entrem em contato com gros armazenados pelo homem,
mesmo em anexos fora do domiclio. Evitar contato com roedores silvestres em
reas de foco pestoso.
650
FUNASA
GUIA
5.4. ESTRATGIAS
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
DE PREVENO
5.5. PROTEO
DE CONTATOS
importante lembrar que crianas menores de sete anos no podem fazer uso de
tetraciclinas.
FUNASA
651
E S T E
ANEXO 1 - NORMAS
PARA
PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
COLETA
FORMA DA
DOENA
TIPO DE
MATERIAL
Bubnica
Aspirado de
bubo
PESTE
ACONDICONAMENTO DAS
AMOSTRAS PARA TRANSPORTE E
DIAGNSTICO BACTERIOLGICO
A NLISES BACTERIOLGICAS
Pneumnica
Esputo
Cary-Blair
Semeio em 2 placas de gelose (Blood agar base) colocar
o fago antipestoso em 1 placa.
Subcultivo em gelose e teste de bacterifago.
Septicmica
bito
Hemocultura
Digitotomia
(falange)
Morte recente:
* Sangue
Cary-Blair
* Aspirado de
bubo
Cary-Blair
652
FUNASA
POLIOMIELITE
CID 10: A80
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
POLIOMIELITE
1. CARACTERSTICAS CLNICAS
EPIDEMIOLGICAS
1.1. DESCRIO
A poliomielite ou paralisia infantil uma doena infecto-contagiosa, viral aguda,
caracterizada por um quadro de paralisia flcida, de incio sbito. O dficit motor
instala-se subitamente e a evoluo desta manifestao, freqentemente, no
ultrapassa trs dias. Acomete em geral os membros inferiores, de forma assimtrica,
tendo como principais caractersticas: flacidez muscular, com sensibilidade
conservada e arreflexia no segmento atingido. A doena foi de alta incidncia no
pas, em anos anteriores, deixando centenas de deficientes fsicos por ano. Hoje,
encontra-se ERRADICADA no Brasil, em virtude das aes de imunizao e
vigilncia epidemiolgica, desenvolvidas desde 1980 at 1994, quando o pas recebeu
o Certificado de Erradicao da Transmisso Autctone do Poliovrus Selvagem
nas Amricas.
A partir de ento, o pas assumiu o compromisso de manter altas coberturas vacinais,
de forma homognea, e uma vigilncia epidemiolgica ativa, capaz de identificar
imediatamente a reintroduo do poliovrus, e adotar medidas de controle capazes
de impedir a sua disseminao.
1.3. RESERVATRIO
O homem.
FUNASA
655
O L I O M I E L I T E
sensibilidade conservada; e
656
FUNASA
GUIA
POLIOMIELITE
DE
ENTRE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
POLIOMIELITE, SNDROME
SNDROME DE GUILLAIN-BARR
DE
MIELITE T RANSVERSA
Instalao da Paralisia
24 a 28 horas
Febre ao incio
No freqente
Raramente presente
Paralisia
Aguda, assimtrica,
principalmente proximal
Geralmente aguda.
Simtrica e distal
Aguda, simtrica em
membros inferiores
Reflexos
osteotendinosos
profundos
Diminudos ou
ausentes
Globalmente ausentes
Ausentes em membros
inferiores
Sinal de Babinsky
Ausente
Ausente
Presente
Sensibilidade
Grave mialgia
Parestesia, Hipoestesia
Sinais de irritao
menngea
Geralmente presentes
Geralmente ausentes
Ausentes
Comprometimento de
nervos cranianos
Ausente
Insuficincia
respiratria
Em casos graves,
exarcebada por
pneumonia bacteriana
Lquido
cefalorraquidiano
Inflamatrio
Dissociao proteinocitolgica
Disfuno vesical
Ausente
s vezes transitria
Presente
Velocidade de conduo
nervosa
Normal ou pode-se
detectar apenas reduo
na amplitude do potencial
da unidade motora
Reduo da velocidade
de conduo motora e
sensitiva
Eletromiografia
(EMG)
Presena ou no de
fibrilaes.
Potencial da unidade motora
com longa durao e aumento
da amplitude
Presena ou no de fibrilaes e
pontas positivas. Potencial da
unidade motora pode ser normal
ou neurognico
FUNASA
657
O L I O M I E L I T E
genoma viral, em pelo menos cem mil vezes, em poucas horas, aumentando,
consideravelmente, a sensibilidade do diagnstico viral. Os poliovrus, selvagem
e vacinal, tambm podem ser isolados, a partir de amostras de gua de esgoto,
e as mesmas tcnicas, descritas acima, podem ser utilizadas para a identificao
do enterovrus detectado.
Deve ser coletada uma amostra de fezes, at quatorze dias aps o incio da deficincia
motora.
A amostra de fezes constitui o material mais adequado para o isolamento do poliovrus.
Embora os pacientes com poliomielite eliminem poliovrus durante semanas, os
melhores resultados de isolamento so alcanados com amostras fecais coletadas
na fase aguda da doena.
658
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Todo caso conhecido tardiamente dever ter uma amostra de fezes, coletada
at 60 dias aps o incio da deficincia motora.
O swab retal somente recomendado, naqueles casos de paralisia flcida
aguda (PFA), que foram a bito antes da coleta adequada de fezes. Em
crianas que apresentam obstipao intestinal, dificultando a coleta de
amostras de fezes, pode-se utilizar supositrio de glicerina.
FUNASA
659
O L I O M I E L I T E
2.4. TRATAMENTO
No h tratamento especfico. Todos os casos devem ser hospitalizados, fazendo
tratamento de suporte.
3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
A poliomielite foi uma doena de alta incidncia no pas, sendo responsvel por
centenas de deficientes fsicos a cada ano, em virtude das seqelas. Atualmente,
encontra-se erradicada, aps implantao das aes de imunizao e vigilncia
epidemiolgica, desenvolvidas a partir de 1980. Aps o recebimento do Certificado
de Erradicao, em 12 de outubro de 1994, o grande desafio para o setor sade
brasileiro o de manter uma vigilncia epidemiolgica ativa, e uma cobertura vacinal
capaz de impedir a reintroduo da circulao do poliovrus selvagem no territrio
nacional. Esta tarefa depende de todos os profissionais que trabalham na rede de
sade do SUS. Para atingir este objetivo, a vacina oral contra a poliomielite (VOP)
o principal recurso disponvel. Esta comeou a ser utilizada no controle da doena,
no pas, em 1971, com os projetos experimentais realizados em Santo Andr/SP e
Petrpolis/RJ. Na segunda metade da dcada de setenta, foi introduzida como
atividade de rotina na rede bsica de sade.
Em 1980, iniciaram-se as Campanhas Nacionais de Vacinao. Nos primeiros cinco
anos, as campanhas atingiram coberturas quase sempre superiores aos 90%; a
implantao dessa ao mudou consideravelmente o panorama, com o nmero de
casos de poliomielite caindo acentuadamente.
Entre 1984 e 1987, verificou-se reduo das coberturas vacinais das campanhas,
diminuio esta que ocorreu de forma heterognea, sendo maior na Regio Nordeste.
Alm disso, a formulao da vacina em uso apresentava problemas, quanto
imunogenicidade relacionada ao poliovrus tipo 3. A diminuio das coberturas
660
FUNASA
GUIA
VIGILNCIA
DE
EPIDEMIOLGICA
E CONFIRMADOS DE
3.500
3.000
No de casos
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
PFA
79
80
81
83
84
85
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
257 233
82
257
896
916
535 588
552
517
554
419
453
432
369
69
142
329
106
35
45
86
612
196
Fonte: COVEH/CGVEP/CENEPI/FUNASA/MS
4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS
Manter erradicada a poliomielite no Brasil.
A doena de notificao e investigao obrigatrias. Para a vigilncia da poliomielite
ser mais sensvel, imprescindvel o acompanhamento sistemtico da ocorrncia
das Paralisias Flcidas Agudas, em menores de 15 anos. Este acompanhamento
realizado, seguindo critrios pr-estabelecidos internacionalmente, permitindo a
deteco de casos em tempo hbil.
FUNASA
661
O L I O M I E L I T E
Critrios para incluso de um caso no Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Paralisias Flcidas Agudas - PFA:
Deve ser investigado todo caso de deficincia motora flcida, de incio sbito,
em pessoas menores de 15 anos, independente da hiptese diagnstica de
poliomielite;
Em pessoas de qualquer idade, que apresentam hiptese diagnstica de
poliomielite.
Nota: os casos de paralisia ocular pura e paralisia facial perifrica no devem ser
investigados.
662
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
dficit motor. Caso a coleta seja tardia, entre 15 e 40 dias aps o incio do dficit
motor, e haja isolamento de vrus vacinal, o caso ser associado vacina .
4.3. NOTIFICAO
Diante da definio adotada para caso suspeito, todas as afeces neurolgicas
agudas, em menores de 15 anos, que cursam com paralisia flcida, devem entrar no
sistema de vigilncia, isto , devem ser notificadas e investigadas para afastar
possveis associaes com o poliovrus.
FUNASA
663
O L I O M I E L I T E
664
FUNASA
GUIA
ROTEIRO
DE
VIGILNCIA
DE
INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA
DA
EPIDEMIOLGICA
POLIOMIELITE
Deficincia Motora
Notificar
Investigar em 48 horas:
FUNASA
665
O L I O M I E L I T E
Taxa de notificao de PFA: deve ser de, no mnimo, um caso para cada 100.000
habitantes, menores de 15 anos de idade;
Proporo de casos com coleta adequada de fezes: pelo menos 80% dos casos
devem ter uma amostra de fezes, para cultivo do vrus, coletadas dentro das
duas semanas seguintes do incio da deficincia motora;
Notificao negativa: pelo menos 80% das unidades notificantes devem notificar
a ocorrncia ou no de casos de PFA, todas as semanas. Este indicador
avaliado a partir das informaes produzidas nas fontes notificadoras de PFA,
existentes nos estados.
5. INSTRUMENTOS
5.1. IMUNIZAO
666
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
trs tipos de vrus, mas tambm por possibilitar a produo de IgA secretria e
competir com o poliovrus selvagem, nos stios de acoplamento do mesmo na luz
intestinal. Desta forma, o vrus vacinal impede a multiplicao e eliminao no
meio ambiente do vrus selvagem. A vacina utilizada em nosso meio a vacina
oral contra poliomielite (VOP), que contm vrus atenuados, nas seguintes
concentraes de partculas antignicas:
Poliovrus tipo I 1.000.000 DICT 50 (dose infectante em cultura de tecido)
Poliovrus tipo II 100.000 DICT 50
Poliovrus tipo III 600.000 DICT 50
Outras substncias esto presentes na vacina, como o cloreto de magnsio, a
sacarose, a neomicina, a estreptomicina ou a eritromicina (estabilizantes) e o
vermelho de amarante ou roxo de fenol (corante indicador de PH).
Por ser de administrao oral, apresenta facilidade operacional de aplicao e
pelas caractersticas j descritas, aliadas s condies de saneamento bsico,
proporciona uma maior disseminao das partculas dos vrus vacinais, que podem,
direta ou indiretamente, imunizar um maior nmero de crianas nas campanhas
e bloqueios. conservada entre +2C e + 8C. Cada dose, em geral, corresponde
a duas gotas, podendo variar conforme especificaes do laboratrio produtor.
A eficcia em torno de 90 a 95%, aps a aplicao da 3 dose. O esquema
vacinal preconizado consiste na administrao de trs doses de vacina, com
intervalo de no mnimo 30 dias (iniciando aos dois meses de vida), com dose de
reforo um ano aps a 3 dose.
FUNASA
667
O L I O M I E L I T E
668
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
ANEXO 1
FLUXOGRAMA
Unidade de Sade
Secretaria Municipal
de Sade
Regional de Sade
Secretaria Estadual de
Sade
LACEN / SES
Laboratrios de
Referncia
- FIOCRUZ/RJ
- Evandro Chagas/PA
- LACEN/PE
FUNASA
669
O L I O M I E L I T E
ANEXO 1
FLUXOGRAMA
DE ENTEROVRUS
Laboratrios de Referncia:
FIOCRUZ/RJ, Evandro Chagas/PA, LACEN/PE
CGLAB/CENEPI/FUNASA/MS
COVEH/CGVEP/CENEPI/
FUNASA/MS
Secretaria Estadual de
Sade
Secretaria Municipal
de Sade
Unidade Notificadora
670
FUNASA
RAIVA
CID 10: A82
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
RAIVA
1.3. RESERVATRIO
No ciclo urbano, as principais fontes de infeco so o co e o gato. No Brasil, o
morcego o principal responsvel pela manuteno da cadeia silvestre. Outros
reservatrios silvestres so: macaco, raposa, coiote, chacal, gato do mato, jaritataca,
guaxinim e mangusto.
CICLOS
FUNASA
673
A I V A
674
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
2.4. TRATAMENTO
Independente do ciclo, no existe tratamento especfico para a doena. Por isso, a
FUNASA
675
A I V A
3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
A raiva uma antropozoonose transmitida ao homem pela inoculao do vrus rbico,
contido na saliva do animal infectado, principalmente atravs da mordedura. Apesar
de ser conhecida desde a antigidade, continua sendo um problema de sade pblica
dos pases em desenvolvimento, principalmente a transmitida por ces e gatos, em
reas urbanas, mantendo-se a cadeia de transmisso animal domstico/homem.
A raiva apresenta-se em todos os continentes, com exceo da Oceania. Alguns
pases das Amricas (Uruguai, Barbados, Jamaica e Ilhas do Caribe), da Europa
(Portugal, Espanha, Irlanda, Gr-Bretanha, Pases Baixos e Bulgria) e da sia
(Japo) encontram-se livres da infeco no seu ciclo urbano. Entretanto, alguns
pases da Europa (Frana, Inglaterra) e da Amrica do Norte (EUA e Canad)
enfrentam ainda problemas quanto ao ciclo silvestre da doena.
A raiva apresenta dois ciclos bsicos de transmisso, o urbano que ocorre
principalmente entre ces e gatos e de grande importncia nos pases do terceiro
mundo, e o silvestre, que ocorre principalmente entre morcegos, macacos e raposas.
Na zona rural, a doena afeta animais de produo como bovinos, eqinos e outros.
A distribuio da raiva no obrigatoriamente uniforme, podendo existir reas livres,
e outras de baixa ou alta endemicidade, apresentando, em alguns momentos, formas
epizoticas. No Brasil, a raiva endmica, em grau diferenciado de acordo com a
regio geopoltica. A regio Nordeste responde por 58,80% dos casos humanos
registrados de 1986 a 2001, seguida da regio Norte com 20,85%, Sudeste com
10,80%, Centro-Oeste 9,40% e Sul 0,15%. Desde 1987, no h registro de casos
nos estados do Sul, sendo o ltimo caso do Paran, cuja fonte de infeco foi um
morcego hematfago. No perodo de 1991 a 2001, ces e gatos foram responsveis
por transmitir 80,52% dos casos humanos de raiva, os morcegos por 10,13%, outros
animais (raposas, sagis, gato selvagem, bovinos, eqinos, caititus, gambs, sunos e
caprinos) 4,94%. Casos cuja fonte de infeco desconhecida, representaram
4,41%. O coeficiente de morbi/mortalidade de raiva humana nos ltimos 5 anos
vem diminuindo de forma gradativa, sendo de 0,05/100.000 habitantes no ano de
1990 a 0,01/100.000 habitantes, atualmente. A taxa de letalidade da raiva de 100%.
676
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
H muitas interfaces entre a raiva humana e a animal. Na vigilncia da raiva, os
dados epidemiolgicos so essenciais tanto para os mdicos, para que seja tomada
a deciso de tratamento ps-exposio, como para veterinrios que devem adotar
medidas relativas ao animal envolvido. Sem dvida, um caso de raiva humana
representa falncia do sistema de sade local.
4.1. OBJETIVOS
Caso Descartado: todo caso suspeito que, durante a investigao, teve seu
diagnstico confirmado, laboratorialmente, por outra etiologia ou todo caso
suspeito que no tenha evoludo para bito.
FUNASA
677
A I V A
4.3. NOTIFICAO
Todo caso humano suspeito de raiva de notificao individual, compulsria e
imediata, aos nveis municipal, estadual e nacional.
678
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
FUNASA
679
A I V A
Logo aps a suspeita clnica de raiva, deve-se orientar sobre a coleta de material
para laboratrio. Quando do bito, imprescindvel coletar e enviar amostras do
material do crebro, cerebelo e medula ao laboratrio, para confirmao do
caso, de acordo com as normas tcnicas apresentadas no Item 8.2, observandose criteriosamente todas as recomendaes.
680
FUNASA
FUNASA
ROTEIRO
DE
INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA
DA
RAIVA HUMANA
Investigao
Dados clnicos e
epidemiolgicos
Outro caso
Sem caso
Resultado do exame
Iniciar
investigao
Encerrar
investigao
Negativo
Antecedentes
epidemiolgicos
Clnicos
Urbano
Bloqueio
(raio de at 5 km)
Silvestre
Quirptera
Outras
(Espcies)
Notificar unidade
local da D.S.A*
Educao Sanitria
Vigilncia
Laboratorial
Busca ativa de
pessoas expostas
Positivo
Confirmar
o caso
Busca ativa de
pessoas e
animais
agredidos
Vacinao de
ces e gatos
casa casa
Vigilncia
laboratorial
(6 meses no
mnimo)
Mobilizao
comunitria
Educao em
Sade
DE
Encerrar
o caso
Captura e
eutansia de
animais
errantes
Avaliar**
Vacinao do
animal de
bloqueio
Identificao
de abrigos e
controle da
populao de
morcegos
Avaliar**
Educao em
Sade
681
EPIDEMIOLGICA
Busca ativa
de pessoas
agredidas
VIGILNCIA
Adotar em conjunto
com a D.S.A
GUIA
Descartar
o caso
Coleta de dados
A I V A
Concluses.
682
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Acidentes leves:
ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente nicos, em tronco e
membros (exceto mos e polpas digitais e planta dos ps); podem acontecer
em decorrncia de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente;
lambedura de pele com leses superficiais.
Acidentes graves:
ferimentos na cabea, face, pescoo, mo, polpa digital e/ou planta do p;
ferimentos profundos, mltiplos ou extensos, em qualquer regio do corpo;
lambedura de mucosas;
lambedura de pele onde j existe leso grave;
ferimento profundo causado por unha de gato;
qualquer ferimento por morcego.
Ateno: o contato indireto, como a manipulao de utensilios potencialmente contaminados, e a lambedura da pele ntegra no so considerados acidentes de risco e no exigem
tratamento profiltico.
FUNASA
683
A I V A
incubao, variando entre dois e cinco dias antes do aparecimento dos sinais
clnicos, persistindo at sua morte, que pode ocorrer em at cinco dias aps
o incio dos sintomas. Portanto, o animal deve ser observado por 10 dias; se
em todo esse perodo permanecer vivo e saudvel no h risco de transmisso
do vrus.
A procedncia do animal: necessrio saber se a regio de procedncia
do animal rea de raiva controlada ou no controlada.
Os hbitos de vida do animal: o animal deve ser classificado como
domiciliado ou no-domiciliado. Animal domiciliado o que vive
exclusivamente dentro do domiclio, no tem contato com outros animais
desconhecidos e s sai rua acompanhado do seu dono. Desse modo esses
animais, podem ser classificados como de baixo risco em relao a
transmisso da raiva. Ao contrrio, aqueles animais que passam longos
perodos fora do domiclio, sem controle, devem ser considerados como
animais de risco, mesmo que tenham proprietrio e recebam vacinas, o que
geralmente s ocorre nas campanhas de vacinao.
Relatos recentes mostram que o risco de transmisso do vrus pelo morcego sempre
elevado, independentemente da espcie e da gravidade do ferimento. Por isso, toda
agresso por morcego deve ser classificada como grave
Animais domsticos de interesse econmico ou de produo: animais domsticos de produo ou de interesse econmico (bovinos, bubalinos, eqdeos,
caprinos, ovinos, sunos e outros) tambm so animais de risco. importante conhecer o tipo, a frequncia e o grau do contato ou exposio que os tratadores e outros
profissionais tm com estes animais e a incidncia da raiva na regio, para avaliar
tambm a indicao de tratamento pr-exposio ou de ps-exposio.
684
Observao vlida para todos animais de risco: sempre que possvel, coletar
amostra de tecido cerebral e enviar para o laboratrio de referncia. O
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Importante:
1. Em caso de REEXPOSIO, com histrico de tratamento anterior completo e se o
animal agressor, co ou gato for passvel de observao, considerar a hiptese de
somente observar o animal.
2. Quando o paciente tiver o esquema de pr-exposio em qualquer momento, adotar
conduta conforme o Quadro 4.
Observaes:
5.3. CONDUTA
ESQUEMA DE PR-EXPOSIO.
FUNASA
685
TIPO
DE
DO
ANIMAL
E XPOSIO
CO
CO
MODIFICADA
Contato Indireto
Acidentes Leves
ferimentos superficiais,
pouco extensos, geralmente nicos, em tronco
e membros (exceto mos
e polpas digitais e planta
dos ps); podem
acontecer em decorrncia
de mordeduras ou
arranhaduras causadas por
unha ou dente;
lambedura de pele com
leses superficiais
Acidentes Graves
ferimentos na cabea,
face, pescoo, mo, polpa
digital e/ou planta do p;
ferimentos profundos,
mltiplos ou extensos, em
qualquer regio do corpo;
lambedura de mucosas;
lambedura de pele onde j
existe leso grave;
ferimento profundo
causado por unha de gato.
FUNASA
(1) preciso avaliar sempre os hbitos e cuidados recebidos pelo co e gato. Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por co ou gato que, com certeza, no tem risco de contrair a
infeco rbica. Por exemplo, animais que vivem dentro do domiclio (exclusivamente), no tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem rua acompanhados dos seus
donos; que no circulem em rea com a presena de morcegos hematfagos.
.
Em caso de dvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. Se o animal for procedente de rea de raiva controlada, no necessrio iniciar o tratamento. Manter o animal sob observao e s indicar
o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso.
(2) Nas agresses por morcegos deve-se indicar a soro-vacinao independentemente da gravidade da leso, ou indicar conduta de reexposio;
(3) Aplicao do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada. Quando no for possvel infiltrar toda dose, a quantidade restante deve ser aplicada pela via intramuscular podendo ser utilizada a regio gltea.
Sempre aplicar em local anatmico diferente do que aplicou a vacina.
A I V A
CONDIES
AGRESSOR
686
QUADRO 1 - ESQUEMA
FUNASA
QUADRO 2 - ESQUEMA
CONDIES
AGRESSOR
TIPO
DE
DO
ANIMAL
CO
CO
CULTIVO CELULAR
CO OU GATO RAIVOSO, DESAPARECIDO OU MORTO;
ANIMAIS SILVESTRES2 (INCLUSIVE OS DOMICILIADOS)
ANIMAIS DOMSTICOS DE INTERESSE ECONMICO OU
DE PRODUO
AGRESSO
Acidentes Leves
ferimentos superficiais,
pouco extensos, geralmente nicos, em tronco
e membros (exceto mos
e polpas digitais e planta
dos ps); podem
acontecer em decorrncia
de mordeduras ou
arranhaduras causadas por
unha ou dente;
lambedura de pele com
leses superficiais.
Acidentes Graves
ferimentos na cabea, face,
pescoo, mo, polpa digital
e/ou planta do p;
ferimentos
profundos,
mltiplos ou extensos, em
qualquer regio do corpo;
lambedura de mucosas;
lambedura de pele onde j
existe leso grave;
ferimento profundo
causado por unha de gato.
687
EPIDEMIOLGICA
(1) preciso avaliar sempre os hbitos e cuidados recebidos pelo co e gato. Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por co ou gato que, com certeza, no tem risco de contrair a
infeco rbica. Por exemplo, animais que vivem dentro do domiclio (exclusivamente), no tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem rua acompanhados dos seus
donos; que no circulem em rea com a presena de morcegos hematfagos.
Em caso de dvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. Se o animal for procedente de rea de raiva controlada, no necessrio iniciar o tratamento. Manter o animal sob observao e s indicar
o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso.
(2) Nas agresses por morcegos deve-se indicar a soro-vacinao independente da gravidade da leso, ou indicar conduta de reexposio;
(3) Aplicao do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada. Quando no for possvel infiltrar toda dose, a quantidade restante deve ser aplicada pela via intramuscular podendo ser utilizada a regio gltea.
Sempre aplicar em local anatmico diferente do que aplicou a vacina.
VIGILNCIA
DE
GUIA
Contato Indireto
A I V A
DE ESQUEMA
ANTERIOR
ESQUEMA DA
V ACINA
Fuenzalida &
Palcios modificada 1
Completo
Cultivo Celular
Fuenzalida &
Palcios modificada 1
Incompleto 3
Cultivo Celular2
REEXPOSIO
CULTIVO CELULAR
a) at 90 dias: no tratar
b) aps 90 dias: 3 doses, em dias
alternados
a) at 90 dias: no tratar
b) aps 90 dias: 2 doses, uma no dia 0
e outra no dia 3
a) at 90 dias: no tratar
b) aps 90 dias: 3 doses, em dias
alternados
a) at 90 dias: no tratar
b) aps 90 dias: 2 doses, uma no dia 0
e outra no dia 3
(1) pelo menos 3 doses da vacina Fuenzalida & Palcios em dias alternados ou 5 doses em dias seguidos;
(2) pelo menos 2 doses de vacina de cultivo celular em dias alternados;
(3) no considerar o esquema anterior se o paciente recebeu nmero menor de doses do que aqueles referidos nas notas acima 1
e 2.
Observao: Encaminhar o paciente para o Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais - CRIE para completar esquema de
cultivo celular.
VACINA
FUENZALIDA & PALCIOS
CULTIVO CELULAR
688
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Esquema: 03 doses.
Resultados:
Insatisfatrio: se o ttulo de anticorpos for menor do que 0,5 UI/ml. Nesse
caso, aplicar uma dose de reforo e reavaliar a partir do 14 dia aps o
reforo.
Satisfatrio: se o ttulo de anticorpos for maior ou igual a 0,5 UI/ml.
Esquema: 03 doses
Dias de aplicao: 0, 7, 28
Resultados:
Insatisfatrio: se o ttulo de anticorpos for menor do que 0,5 UI/ml. Nesse
caso, aplicar uma dose de reforo e reavaliar a partir do 14 dia aps o
reforo.
Satisfatrio: se o ttulo de anticorpos for maior ou igual a 0,5 UI/ml.
FUNASA
689
A I V A
5.5. VACINAS
5.5.1. Vacina Fuenzalida & Palcios modificada: contm vrus inativado
(morto), apresentada como suspenso a 2% de tecido nervoso de camundongoslactentes infectados com vrus rbico fixo - cepas PRODUCTIONS VIRUS (P.V.)
ou CHALLENGE VIRUS STANDARD (CVS), inativadas pela betapropiolactona
e com potncia mnima de 1,0 UI/ dose.
A vacina apresenta aspecto opalescente. Havendo precipitao, deve ser agitada
antes do uso e, caso no ocorra desaparecimento do precipitado, desprezar o frasco.
A vacina deve ser conservada em geladeira, fora do congelador, na temperatura
entre + 2C a + 8C, at o momento de sua aplicao, observando o prazo de validade
do fabricante.
Manifestaes neurolgicas:
-
690
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Hipersensibilidade:
Conduta: notificar e investigar; contra-indicao de doses subseqentes; medidas teraputicas conforme o caso clnico.
FUNASA
691
A I V A
DE
FUENZALIDA &
DE DOSES DA VACINA DE
DIAS DE ADMINISTRAO
CULTIVO CELULAR
At 3
5 doses
0*, 3, 7, 14, 28
De 4 - 6
4 doses
0*, 4, 11, 25
De 7 - 9
3 doses
0*, 7, 21
Antes do 1 reforo
2 doses
Antes do 2 o ou 3 o reforo
1 dose
692
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
5.6. SOROS
5.6.1. Soro Heterlogo: o soro heterlogo uma soluo concentrada e purificada
de anticorpos, preparada em eqdeos imunizados contra o vrus da raiva. O soro
deve ser conservado em geladeira, entre +2 a +8C, observando o prazo de validade
do fabricante.
A dose indicada de 40 UI/kg de peso do paciente. Deve-se infiltrar na(s) leso(es)
a maior quantidade possvel da dose do soro. Quando forem muito extensas ou
mltiplas a dose do soro, a ser infiltrada, pode ser diluda em soro fisiolgico para
que todas as leses sejam infiltradas. Caso a regio anatmica no permita a
infiltrao de toda dose, a quantidade restante, a menor possvel, deve ser aplicada
por via intramuscular, na regio gltea.
Quando no se dispuser do soro ou de sua dose total, aplicar inicialmente a parte
disponvel. Iniciar imediatamente a vacinao e administrar o restante da dose de
soro recomendada antes da aplicao da 7 dose da vacina Fuenzalida &
Palcios ou da 3 dose da vacina de cultivo celular. Aps esse prazo o soro no
mais necessrio.
O uso do soro no necessrio quando o paciente recebeu tratamento completo
anteriormente. No entanto, em situaes especiais, como pacientes imunodeprimidos
ou dvidas com relao as tratamento anterior, se houver indicao, o soro deve ser
recomendado.
FUNASA
693
A I V A
Conduta: notificar e investigar. Substituir o soro por imunoglobulina antirbica. Cuidado intensivo.
694
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Aps receber o soro heterlogo, o paciente dever ser observado pelo prazo de duas horas.
AULTOS
0,08mg/kg
5mg
0,5mg/kg
50mg
Cimetidina ou
10mg/kg
300mg
Ranitidina
1,5mg/kg
50mg
10mg/kg
500mg
Corticosteride
Hidrocortisona
DOSE MXIMA
0,2mg/kg
5mg
20 a 30mg/kg
400mg
1 a 2mg/kg
300mg
Corticosteride
Hidrocortisona (via venosa) ou
10mg/kg
1000mg
2 ou 4mg
20mg
FUNASA
695
A I V A
DOSE MXIMA
0,2mg/kg
5mg
Cimetidina ou
10mg/kg
300mg
Ranitidina
3mg/kg
100mg
Hidrocortisona - IV ou
10mg/kg
1000mg
Dexametasona - IM
2 ou 4mg
20mg
Corticosteride
Observao: o esquema que utiliza somente a via parenteral o mais conhecido e o que
acumula experincia clnica positiva e j publicada.
Eventos adversos
Manifestaes locais: pode provocar reaes de carter benigno com dor,
edema e hiperemia e, mais raramente, presena de abcesso.
-
Conduta: notificar e investigar. Substituir o soro por imunoglobulina antirbica. Cuidado intensivo.
Manifestaes tardias
-
696
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Eventos adversos
Manifestaes locais: pode provocar reaes de carter benigno como
dor, edema, eritema e, mais raramente, abcesso.
-
Manifestaes sistmicas: leve estado febril. Em presena de agamaglobulinemia ou hipogamabulinemia pode ocorrer reao anafilactide.
Raramente pode ocorrer reao de hipersensibilidade.
-
Notas:
6. ABANDONO DE TRATAMENTO
O tratamento profiltico anti-rbico humano deve ser garantido todos os dias, inclusive
nos finais de semana e nos feriados.
de responsabilidade do servio que atende o paciente realizar busca ativa imediata
daqueles que no comparecem nas datas agendadas, para a aplicao de cada dose
da vacina.
As condutas indicadas para pacientes que no comparecem na data agendada esto
abaixo descritas.
Quando o paciente falta para a segunda dose: aplicar no dia que comparecer e
agendar a terceira dose com intervalo mnimo de 2 dias;
Quando o paciente falta para a terceira dose: aplicar no dia que comparecer e
agendar a quarta dose com intervalo mnimo de 4 dias;
FUNASA
697
A I V A
Quando o paciente falta para a quarta dose: aplicar no dia que comparecer e
agendar a quinta dose para 14 dias aps.
698
A mucosa ocular deve ser lavada com soluo fisiolgica ou gua corrente;
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Nas agresses por morcegos deve-se proceder soro-vacinao, independentemente do tipo de morcego agressor, do tempo decorrido e da gravidade da
leso. Em caso de reexposio, seguir s orientaes especficas, conforme
cada caso.
FUNASA
699
A I V A
Importante:
A imunofluorescncia para raiva um exame importante, de alta sensibilidade e
especificidade. Quando o diagnstico laboratorial do animal agressor for negativo pela
tcnica de imunofluorescncia, o tratamento do paciente, a critrio mdico, pode ser
suspenso aguardando-se o resultado da prova biolgica. Isso no se aplica para eqideos
(cavalo, burro, jumento), exceto nos casos em que o material encaminhado para o
diagnstico desses animais tenha sido a medula.
700
No gato: na grande maioria dos casos, apresenta-se sob a forma furiosa, com
sintomatologia similar do co. A mudana de comportamento, muitas vezes,
no observada, uma vez que os gatos so animais semi-domsticos. Em
consequncia das prprias caractersticas dos felinos, o primeiro ataque feito
com as garras e depois com a mordida. Devido ao hbito dos gatos de lamberem
constantemente, as arranhaduras so sempre graves.
FUNASA
GUIA
VIGILNCIA
DE
EPIDEMIOLGICA
QUADRO 6 - ESPCIE
SNC
Humana
Crebro e cerebelo
Canina / felina
Bovino
Cerebelo e medula
Medula
Crebro e cerebelo
Animais silvestres
FUNASA
701
A I V A
Observaes
Todo indivduo que executa, ou auxilia, necrpsias de animais com suspeita
de raiva deve se submeter ao esquema vacinal pr-exposio e ter seu soro
dosado para anticorpos anti-rbicos duas vezes ao ano, como forma de
verificar a manuteno do ttulo protetor.
Como a raiva acomete todas as espcies de mamferos, recomenda-se que
todo e qualquer animal suspeito de estar infectado com o vrus da raiva seja
encaminhado para diagnstico laboratorial.
Ressalta-se o crescente nmero de morcegos positivos para a raiva e os
inmeros acidentes que vm causando aos humanos. Morcegos e outros
animais silvestres pequenos devem ser encaminhados inteiros, refrigerados
ou congelados, para a identificao da espcie.
Os procedimentos de biossegurana devem ser seguidos, rigorosamente,
tanto no trato com os animais suspeitos quanto como os pacientes humanos.
702
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Em caso de interveno
Cabe ao proprietrio: entregar para sacrifcio todo animal que tenha sido
agredido por animal raivoso, e contribuir para a execuo do trabalho.
Cabe aos servios de sade: diante da recusa do proprietrio, os
profissionais de sade, baseados legalmente nos cdigos sanitrios (federal,
estadual ou municipal), devem retirar o animal do domiclio ou via pblica; os
animais sem vacinao prvia, devem ser sacrificados, podendo-se abrir
exceo quando existir segurana de que o animal agredido tenha sido
vacinado e esteja dentro do perodo de imunidade previsto para esse
imunobiolgico (1 ano). Se no for realizado o sacrifcio, o animal agredido
deve ser mantido confinado e em observao por pelo menos 6 meses.
Encaminhar Unidade de Sade todos os indivduos que tenham sido
agredidos ou que tiveram contato com o animal. Prosseguir a investigao
epidemiolgica, a quantificao de casos em animais e a caracterizao da
rea do foco, com vistas a:
- informar e envolver a comunidade nas aes de controle;
- vacinar os animais suscetveis, sob cadastramento. Essa vacinao dos
suscetveis dentro da rea de foco deve obedecer o tipo casa-a-casa,
com o objetivo de imunizar 100% da populao canina estimada, devendo
ser realizada nas primeiras 72 horas aps a deteco do foco;
- apreender ces errantes;
- realizar em locais adequados a observao de animais (ces e gatos)
agressores, por um perodo de 10 dias;
- estimular e providenciar o envio de amostras para laboratrio;
- proceder a revacinao, em um prazo no inferior a 90 dias;
- delimitar o foco com base nos critrios estabelecidos pelo rastreamento
da possvel fonte de infeco, barreiras naturais e organizao do espao
urbano; e
- estimular tanto a notificao negativa como a positiva.
FUNASA
703
resgatados por seus donos. Passado esse prazo, sero doados s instituies
de ensino biomdico ou sacrificados. O sucesso no controle da raiva canina
depende de uma cobertura vacinal de, no mnimo, 80%. A estratgia a ser
adotada nas campanhas de vacinao em massa pode ser do tipo casa a
casa, postos fixos ou mistos (casa a casa + postos fixos), a critrio de cada
municpio.
O controle da raiva silvestre, sobretudo no tocante ao morcego hematfago,
exige um modelo de interveno especfica. Em funo da gravidade das
agresses por morcegos, deve-se comunicar, imediatamente, aos servios
de sade e agricultura locais, e reportar-se ao Manual sobre Morcegos em
reas Urbanas e Rurais: Manual de Manejo e Controle, do Ministrio da
Sade.
8.5. ESTRATGIAS
DE PREVENO
RUBOLA
CID 10: B06
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
RUBOLA
1. CARACTERSTICAS CLNICAS
EPIDEMIOLGICAS
1.1. DESCRIO
uma doena exantemtica aguda, de etiologia viral, que apresenta alta
contagiosidade, acometendo principalmente crianas. Doena de curso benigno, sua
importncia epidemiolgica est relacionada ao risco de infeco em gestantes e
ocorrncia da Sndrome da Rubola Congnita (SRC) e suas complicaes, como:
abortos, natimortos, surdez, cardiopatias congnitas. Estas acarretam custos sociais
ao pas, conseqentes ocorrncia de bitos e acompanhamento de casos.
1.3. RESERVATRIO
O homem.
FUNASA
707
U B O L A
2.4. TRATAMENTO
No h tratamento especfico para a rubola. Os sinais e sintomas apresentados
devem ser tratados de acordo com a sintomatologia e teraputica adequada.
3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
At o final da dcada de 80, era desconhecida a verdadeira magnitude do problema
da rubola, na maioria dos pases da Amrica Latina. No Brasil, estudos sobre a
soroprevalncia de anticorpos contra a rubola, realizados nos ltimos anos da dcada,
708
FUNASA
GUIA
VIGILNCIA
DE
EPIDEMIOLGICA
Incidncia/100.000 hab.
25
Notificao
Compulsria
20
MIF - PR
MIF - RN
15
10
MIF - 13 UFs
11 UFs
5
0
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
Fonte: COVER/CGVEP/CENEPI/FUNASA/MS
* Dados preliminares
FUNASA
709
U B O L A
FIGURA 2 - DISTRIBUIO
E TAXA DE INCIDNCIA DE
4.000
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
Casos 00
< 1a
1-4
5-9
10 - 14
15 - 19
20 - 29
737
1527
1170
1411
2253
3742
Casos 01
280
510
274
223
497
1086
Incid 00
22,05
11,35
6,65
7,52
12,6
12,71
Incid 01
8,38
3,79
1,56
1,19
2,78
3,69
Fonte: COVER/CENEPI/FUNASA/MS
4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS
Detectar a circulao do vrus em determinado tempo e rea geogrfica, e identificar
a populao sob risco para SRC nessas reas, e proteger a populao susceptvel.
Imunizar a populao, visando evitar a ocorrncia de novos casos de SRC.
710
Clnico: quando h suspeita clnica de rubola, mas as investigaes epidemiolgica e laboratorial no foram realizadas ou concludas. Como o diagnstico de
rubola no pode ser confirmado nem descartado com segurana, este caso
representa uma falha do sistema de vigilncia epidemiolgica.
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Descartado
febre com temperatura que pode chegar a 39C ou mais, com incio
entre o 5o ao 12o dias aps a vacinao e durao mdia de um a dois
dias, podendo chegar at cinco dias;
4.3. NOTIFICAO
Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente pelo nvel local,
Secretaria Municipal de Sade, seguindo o fluxo definido pelo nvel estadual.
A deteco de um surto de rubola deve ser notificado, de imediato, aos demais
nveis do Sistema.
FUNASA
711
U B O L A
Investigar
em at 48h
Coletar sangue
para sorologia no
primeiro contato
com o paciente
Vacinao de
bloqueio. Vacinar
os contatos
suscetveis
712
FUNASA
GUIA
ROTEIRO
DE
VIGILNCIA
DE INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA DA
EPIDEMIOLGICA
RUBOLA
Investigao
Coleta de dados
clnicos e
epidemiolgicos
Coleta de material
para sorologia
Identificar novos
casos suspeitos
Enviar ao laboratrio
Identificar ocorrncia
de surtos
Identificar rea
de transmisso
Laboratrio informa
o resultado
Secretaria Estadual de
Sade/Secretaria
Municipal de ade
Realiza medidas de
controle
Educao em sade
Operao
limpeza
Bloqueio
vacinal
Secretarias Municipais
e Estaduais de Sade
encerram o caso,
conforme o algoritmo
(Anexos II e III)
Avaliar a cobertura
vacinal da rea
FUNASA
713
U B O L A
preencher a ficha de investigao epidemiolgica de doenas exantemticas febris - sarampo/rubola, padronizadas nacionalmente pelo SINAN.
714
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
4.5.3. Coleta e remessa de material para exames: todo caso suspeito notificado
de rubola e gestantes com histria de contato com caso confirmado, devero coletar
uma amostra de sangue para sorologia. Na ocorrncia de surto, coletar tambm
espcime clnica para isolamento viral, de acordo com as normas e procedimentos
do Anexo.
FUNASA
715
U B O L A
716
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
a situao epidemiolgica;
a ocorrncia de surtos;
5.3. ESTRATGIAS
DE PREVENO
FUNASA
717
U B O L A
ANEXO 1 - NORMAS
PARA
PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
1. TIPOS DE EXAMES
Inibio da Hemaglutinao (HI): mais utilizada por ser de baixo custo e simples
execuo, apresentando tambm boa sensibilidade e especificidade. Devem ser
coletadas duas amostras: a primeira, durante o perodo exantemtico, quando do
comparecimento do doente ao servio de sade; e a segunda, 14 dias a partir da
data da coleta da primeira amostra.
Outros mtodos podem ser utilizados, como: EIE para deteco de IgG,
aglutinao passiva do ltex, hemlise radial e deteco de IgM por
hemoabsoro.
PROCEDIMENTOS
Sorologia
Coleta: de acordo com o Plano de Controle da Rubola, dever ser coletada
uma amostra de sangue para realizao de exame sorolgico, visando-se a
deteco de anticorpos especficos, na primeira visita do paciente ao servio
de sade.
As amostras devero ser coletadas nos primeiros 28 dias aps o incio do
exantema.
As amostras coletadas aps o 28o dia so consideradas tardias, mas, mesmo
assim, devem ser aproveitadas e encaminhadas ao laboratrio para a
718
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
RESULTADO
CLASSIFICAO DO
CASO
IgM (+)
Confirmar o caso
IgM (-)
Descartar o caso
IgM (+)
Confirmar o caso
IgM (-)
At 28 dias
Aps 28 dias
Do 1 o ao 4o dia
RESULTADO
CLASSIFICAO DO
CASO
IgM (+)
Confirmar o caso
IgM (-)
IgG (+)
Descartar o caso
IgG (-)
IgM (+)
IgM (-)
Descartar o caso
IgM (+)
Confirmar o caso
IgM (-)
IgG (+)
Confirmar o caso
IgG (-)
Descartar o caso
Do 5 o ao 28o dia
Aps 28 dias
FUNASA
719
U B O L A
RESULTADO
At 27 dias
CLASSIFICAO
DO CASO
IgM (+)
IgM (-)
IgG (+)
Gestante no suscetvel
IgG(-)
2 a amostra
IgM (+)
IgM(-)
IgM (+)
IgM(-)
IgM(+)
IgM(-)
IgG(+)
IgG(-)
Entre 28 e 42 dias
Aps 42 dias
Isolamento viral: o vrus da rubola pode ser isolado a partir das secrees
nasofarngeas.
Este procedimento recomendado na ocorrncia de surtos ou epidemias, j
confirmados por laboratrio. Coletar de 5 a 10 espcimes por surto, numa
determinada rea geogrfica, no necessitando coletar de todos os casos suspeitos
de rubola.
Todo espcime clnico coletado deve ser encaminhado ao Laboratrio Central
do Estado (LACEN), para o processamento inicial da amostra. Cabe a este
Laboratrio Central o encaminhamento ao Centro de Referncia Nacional para
Sarampo/Rubola, na FIOCRUZ/RJ.
Quanto mais perto do incio do exantema a amostra for coletada, e quanto mais
rpido chegar ao laboratrio de referncia nacional (FIOCRUZ/RJ), maiores
so as possibilidades de isolamento do vrus, que tem por objetivos:
identificar o padro gentico do vrus circulante no pas;
diferenciar os casos autctones de rubola, dos casos importados; e
diferenciar o vrus selvagem do vrus vacinal.
720
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
FUNASA
721
U B O L A
IgM negativa
IgM positiva
IgM negativa
IgM positiva
Amostra coletada
entre o 1o - 28o dias
aps o incio do
exantema
Amostra coletada
aps o 28o dia do
incio do exantema
722
FUNASA
GUIA
DE
EM
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
GESTANTE SINTOMTICA
Pesquisar
IgM
Caso
descartado
IgM Negativa
IgG Negativa
Amostra
coletada entre o
o
1 e o 4o dias
aps o incio do
exantema
IgM Negativa
Colher 2a
amostra
entre 7 a 21
dias
IgM Positiva
IgM Positiva
Caso
confirmado
IgM Positiva
Amostra
coletada entre o
5o e o 28o dias
aps o incio do
exantema
IgM Negativa
IgG Negatva
IgM Negativa
Amostra
coletada aps o
28o dia do incio
do exantema
FUNASA
Pesquisar
IgG
IgG Positiva
IgM Positiva
Caso
descartado
Caso
confirmado por
amostra tardia
com IgM (-)
Caso
confirmado
723
U B O L A
RUBOLA
Caso
confirmado
IgM Positiva
IgG Positiva
Amostra
coletada entre o
1o e o 27o dias
aps a
exposio
Caso
descartado
Coletar amostra
de 28 a 42 dias
dias aps
exposio
Pesquisar
IgG
IgM Negativa
IgM Negativa
IgM Negativa
IgM Negativa
IgM Positiva
Caso
descartado
Amostra
coletada entre o
o
5 e o 28o dias
aps o incio do
exantema
IgG Positiva
IgM Positiva
Pesquisar
IgG
Amostra
coletada entre o
o
5 e o 28o dias
aps o incio do
exantema
IgG Negatva
IgM Negativa
Caso
descartado
Pesquisar
IgG
IgG Positiva
724
Caso
confirmado
Caso
confirmado por
amostras tardias
com IgM (-)
FUNASA
SARAMPO
CID 10: B05
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
SARAMPO
1. CARACTERSTICAS CLNICAS
EPIDEMIOLGICAS
1.1. DESCRIO
O sarampo uma doena infecciosa aguda, de natureza viral, grave, transmissvel e
extremamente contagiosa, muito comum na infncia. A viremia, causada pela
infeco, provoca uma vasculite generalizada, responsvel pelo aparecimento das
diversas manifestaes clnicas, inclusive pelas perdas considerveis de eletrlitos
e protenas, gerando o quadro expoliante caracterstico da infeco. Alm disso, as
complicaes infecciosas contribuem para a gravidade do sarampo, particularmente
em crianas desnutridas e menores de 1 ano de idade.
1.3. RESERVATRIO
O homem.
FUNASA
727
A R A M P O
No Brasil, cerca de 85% das crianas perdem esses anticorpos maternos por volta
dos 9 meses de idade.
Perodo de infeco: dura cerca de sete dias, iniciando com perodo prodrmico,
onde surge febre, acompanhada de tosse produtiva, coriza, conjuntivite e
fotofobia. Do 2 ao 4 dias desse perodo, surge o exantema, quando acentuamse os sintomas iniciais, o paciente fica prostrado e aparecem as leses
caractersticas do sarampo: exantema cutneo mculo-papular de colorao
vermelha, iniciando na regio retroauricular.
Sinais e sintomas
DIAS
TEMPERATURA
DE
DOENA
10
41,5
36,5
ERUPO
MANCHA
DE
KOPLIK
CONJUNTIVITE
CORIZA
TOSSE
Fonte: Extrado de KRUGMAN, SAUL INFECTIOUS DISEASES OF CHILDREN. EDITION THE CV MOSBY COMPANY, SAINT LOUIS, USA.
728
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Dengue: caracteriza-se por incio sbito, com febre, cefalia intensa, mialgias,
artralgias, dor retro-orbital, dor abdominal difusa e erupo mculo-papular
generalizada, que aparece freqentemente com o declnio da febre. tambm
uma doena de natureza viral.
FUNASA
729
A R A M P O
Neutralizao em placas.
2.4. TRATAMENTO
No existe tratamento especfico para a infeco por sarampo. O tratamento
profiltico com antibitico contra-indicado.
recomendvel a administrao da vitamina A em crianas acometidas pela doena,
a fim de reduzir a ocorrncia de casos graves e fatais. A OMS recomenda administrar
a vitamina A, em todas as crianas, no mesmo dia do diagnstico do sarampo, nas
seguintes dosagens:
730
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
O sarampo uma das principais causas de morbimortalidade entre crianas menores
de cinco anos, sobretudo as desnutridas e as que vivem nos pases em
desenvolvimento.
uma doena de distribuio universal, que apresenta variao sazonal. Nos climas
temperados, observa-se o aumento da incidncia no perodo compreendido entre o
final do inverno e o incio da primavera. Nos climas tropicais, a transmisso parece
aumentar depois da estao chuvosa. O comportamento endmico - epidmico do
sarampo varia, de um local para outro, e depende basicamente da relao entre o
grau de imunidade e a suscetibilidade da populao, bem como da circulao do
vrus na rea.
Nos locais onde as coberturas vacinais no so homogneas, e esto abaixo de
95%, a doena tende a comportar-se de forma endmica, com a ocorrncia de
epidemias a cada dois ou trs anos, aproximadamente. Na zona rural, a doena
apresenta-se com intervalos cclicos mais longos.
O sarampo afeta igualmente ambos os sexos. A incidncia, a evoluo clnica e a
letalidade so influenciadas pelas condies scio - econmicas, o estado nutricional
e imunitrio do doente, condies que so favorecidas pela aglomerao em lugares
pblicos e em pequenas residncias, com grupo familiar maior que sua capacidade,
alm da promiscuidade existente em habitaes coletivas.
Atualmente, nos pases que conseguem manter nveis altos de cobertura vacinal, a
incidncia da doena reduzida, ocorrendo em perodos que alcanam de cinco a
sete anos. No entanto, quando os suscetveis vo se acumulando e chegam a um
FUNASA
731
A R A M P O
quantitativo suficiente para sustentar uma transmisso ampla, podem ocorrer surtos
explosivos que afetam, tambm, escolares, adolescentes e adultos jovens.
No Brasil, o sarampo doena de notificao compulsria desde 1968. At 1991, o
pas enfrentou nove epidemias, sendo uma a cada dois anos, em mdia. O maior
nmero de casos notificados foi registrado em 1986 (129.942), representando um
coeficiente de incidncia de 97,7 por 100 mil habitantes. At o incio da dcada de
90, a faixa etria mais atingida foi a de menores de 15 anos (Figura 1).
At o final dos anos 70, esta virose era uma das principais causas de bito, dentre as
doenas infecto-contagiosas, sobretudo em menores de cinco anos, em decorrncia
de complicaes, especialmente a pneumonia. Na dcada de 80, ocorreu um declnio
gradativo no registro de bitos, por esta doena, passando para 15.638 mortes. Essa
reduo foi atribuda ao aumento da cobertura vacinal e melhoria da assistncia
mdica ofertada s crianas com complicaes ps - sarampo. Na dcada de 90,
ocorreram 822 bitos, ou seja, cerca de um vigsimo do registrado na dcada
anterior (Figura 2).
Em 1992, o Brasil adotou a meta de eliminao do sarampo para o ano 2000. Em
1997, aps um perodo de 4 anos de controle, o pas experimentou o ressurgimento
do sarampo, mas em 1999, para alcanar a meta de erradicao, foi implementado
o Plano de Ao Suplementar de Emergncia contra o Sarampo, com a designao
de um tcnico de vigilncia do sarampo em cada estado. Em 1999, dos 10.007 casos
suspeitos de sarampo notificados, 908 (8,9%) foram confirmados, sendo 378 (42%)
por laboratrio. Dos 8.358 casos suspeitos de sarampo notificados em 2000, 36
(0,4%) foram confirmados, 30 (83%) por laboratrio e, 92% dos casos descartados,
foram classificados baseados em testes laboratorial. O ltimo surto ocorreu em
fevereiro de 2000, com 15 casos. O ltimo caso confirmado de sarampo no Brasil
ocorreu em maro de 2002 e foi importado do Japo.
Apesar do aumento da sensibilidade e especificidade da vigilncia do sarampo,
atualmente no existe evidncia da transmisso do sarampo no Brasil.
Mesmo aps a interrupo da transmisso autctone do vrus do sarampo,
importante a manuteno do sistema de vigilncia epidemiolgica da doena, com
vistas deteco oportuna de todo caso de sarampo importado, e adoo de todas
as medidas de controle pertinentes ao caso.
Tambm precisamos alcanar e manter alta cobertura vacinal (95%) de forma
homognea em todas as localidades no municpio.
FIGURA 1 - INCIDNCIA DE SARAMPO E COBERTURA VACINAL < 1 ANO, BRASIL, 1980 - 2001*
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
C a so s/ 100.000
91
92
93
94
95
96
97
98
99
C o b ertura (% )
Fonte: CGVEP/CGPNI/CENEPI/FUNASA/MS
732
FUNASA
GUIA
VIGILNCIA
DE
EPIDEMIOLGICA
1a Campanha Nacional
de Vacinao
1.500
1.000
500
0
bitos
1980
1981 1982
1983 1984
1985 1986
3 .2 3 6 2 .3 3 5 1 .6 7 0 1 .7 6 9 2 .3 4 4 1 .1 6 5
794
1987 1988
1 .6 3 3
400
1989 1990
265
475
1991 1992
212
29
1993 1994
18
1995 1996
7
1997 199
61
Fonte: CGVEP/CENEPI/FUNASA/MS
4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS
Consolidar a erradicao do sarampo, atravs de uma vigilncia epidemiolgica
sensvel, ativa e oportuna, permitindo a identificao e notificao imediata de todo
e qualquer caso suspeito na populao, com adoo das medidas de controle
pertinentes, assim como monitorar as demais condies de risco.
Todo caso suspeito, cujo exame laboratorial teve como resultado no reagente ou
negativo para IgM, em amostra colhida entre o 1o e 3o dias a partir do aparecimento
do exantema, e que teve contato com um ou mais casos de sarampo confirmados
pelo laboratrio (dentro de um perodo de sete a 18 dias antes do aparecimento dos
sinais e sintomas).
FUNASA
733
A R A M P O
Laboratorial
caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado no
reagente ou negativo para IgM, em amostra oportuna, ou seja, colhida
at o 28o dia do aparecimento do exantema; sem contato com casos
confirmados; ou
caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado outra
doena (Anexo).
Vnculo epidemiolgico
Caso suspeito de sarampo que tiver como fonte de infeco um ou mais casos
descartados pelo critrio laboratorial; ou
quando na localidade estiver ocorrendo surto ou epidemia de outras doenas
exantemticas febris, comprovadas pelo diagnstico laboratorial; nessa situao,
os casos devem ser criteriosamente analisados, antes de serem descartados e a
provvel fonte de infeco deve ser especificada.
Clnico
Caso suspeito de sarampo em que no houve coleta de amostra para exame
laboratorial, mas a avaliao clnica e epidemiolgica detectou sinais e
sintomas compatveis com outro diagnstico diferente do sarampo.
O descarte clnico do sarampo representa uma falha do sistema de vigilncia
epidemiolgica.
734
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
febre com temperatura que pode chegar a 39C ou mais, com incio
entre o 5o ao 12o dias aps a vacinao, e durao mdia de um a
dois dias, podendo chegar at cinco dias;
EPIDEMIOLGICA
4.3. NOTIFICAO
A notificao do sarampo obrigatria e imediata. Deve ser realizada por telefone
secretaria municipal de sade, dentro das primeiras 24 horas, a partir do atendimento
do paciente. O caso deve ser notificado a SES por telefone, fax ou e-mail, para o
acompanhamento junto ao Municpio.
Considerando a alta infectividade e contagiosidade da doena, todos os profissionais
dos servios pblicos e privados, principalmente os mdicos pediatras, clnicos,
infectologistas, enfermeiros e laboratoristas devem notificar, de imediato, todo caso
suspeito de sarampo.
FUNASA
735
A R A M P O
Definio de Caso
Suspeito
Suspeitar de
sarampo
Notificar Secretaria
Municipal de Sade
Investigar em at
48 hs.
Vacinao de bloqueio
Vacinar os contatos
suscetveis
736
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
suscetveis deve ser realizada. A faixa etria prioritria para aes de bloqueio
vacinal entre 6 meses de vida a 39 anos de idade. Porm, a reduo ou ampliao
desta faixa para a realizao do bloqueio vacinal dever ser avaliada, de acordo
com a situao epidemiolgica apresentada na localidade. A investigao
epidemiolgica, principalmente atravs busca ativa de casos, leva a um melhor
controle da doena.
Aes de esclarecimento populao, utilizando-se de meios de comunicao de
massa, visitas domiciliares e palestras nas comunidades, devem ser organizadas.
Conhecimentos sobre o ciclo de transmisso da doena, gravidade, vacinao e
esclarecimentos da situao de risco devem ser veiculados.
4.4.6. Investigao: a investigao do caso suspeito de sarampo deve ser realizada
pela equipe municipal, com o objetivo de adotar medidas de controle frente a um ou
mais casos, surtos e epidemias, e da coleta dos dados que permitiro analisar a
situao epidemiolgica. As informaes obtidas na investigao epidemiolgica
devero responder s perguntas bsicas da anlise epidemiolgica, ou seja: quem
foi afetado, quando ocorreram os casos e onde se localizam. A partir dessas
informaes sero desencadeadas as condutas adequadas situao. Todos os
casos suspeitos de sarampo devem ser investigados no prazo mximo de 48 horas,
aps a notificao.
FUNASA
737
A R A M P O
ROTEIRO
DE INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA DO
SARAMPO
Investigao
Coleta de dados
clnicos e
epidemiolgicos
Coleta de material
para sorologia
Identificar novos
casos suspeitos
Enviar ao laboratrio
Identificar ocorrncia
de surtos
Laboratrio informa
o resultado
Secretaria Estadual de
Sade/Secretaria
Municipal de ade
Identificar rea
de transmisso
Secretarias Municipais
e Estaduais de Sade
encerram o caso,
conforme o algoritmo
(Anexos II e III)
Realiza medidas de
controle
Educao em sade
Operao
limpeza
Bloqueio
vacinal
Avaliar a cobertura
vacinal da rea
738
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Investigar minuciosamente:
FUNASA
739
A R A M P O
740
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
FUNASA
741
A R A M P O
5.3. ESTRATGIAS
DE PREVENO
742
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
FUNASA
743
A R A M P O
ANEXO
Nas reas onde o sarampo est sob controle, com freqncia, os casos suspeitos
esto sujeitos a dvidas diagnsticas, pela possibilidade de serem outras doenas
exantemticas. Com a meta de erradicar o sarampo, o papel do laboratrio
fundamental, uma vez que imprescindvel submeter a exame laboratorial todos os
casos suspeitos de sarampo.
O diagnstico laboratorial realizado por meio da sorologia para deteco de
anticorpos especficos.
Para tanto, imprescindvel assegurar a coleta de amostras do sangue para a
sorologia no primeiro contato com o paciente.
necessria tambm a coleta de espcimes clnicos para o isolamento viral, a fim
de conhecer o gentipo do vrus que est circulando.
A urina o material de escolha (por ser mais fcil a coleta nos ambulatrios), para
isolamento viral.
Procedimentos
Sorologia
744
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
CLASSIFICAO DO CASO
RESULTADO DA SOROLOGIA
Reagente ou positiva para IgM
Inconclusiva
* Coletar uma 2 amostra de sangue: esta dever ser coletada de 2 - 3 semanas aps a coleta da primeira amostra (verificar a data
de coleta de S1 para anlise dos resultados). Estas duas amostras devero ser testadas simultaneamente na mesma placa, no
LACEN e enviado FIOCRUZ (RJ). (Algoritmo, anexo II). Testar tambm IgM na S2.
FUNASA
745
A R A M P O
746
FUNASA
FUNASA
ANEXO II - ALGORITMO DOS RESULTADOS IGM POSITIVO PARA O SARAMPO (SOMENTE UMA COLETA DE SANGUE)
IgM
negativo
IgG positivo at 7
dias ps-incio do
exantema
Coletar sangue
para sorologia no
primeiro contato
com o paciente
Pesquisar
IgG
Coletar especimes
para isolamento
viral at 7 dias
aps incio do
exantema
Dois resultados
positivos
(Bhering e CDC)
D
e
s
Realizar diagnstico
diferencial
IgG negativo
c
a
r
t
Avaliao clnico
epidemiolgica
Quadro clnico
(febre + exantema)
sem sintomas
respiratrios
Avaliao da Vigilncia
Epidemiolgica para
classificao final do
caso
a
Resultado
negativo
r
Diagnstico de
outra etiologia
o
c
a
VIGILNCIA
747
EPIDEMIOLGICA
Coleta de sangue
realizada entre 8 a
56 dias ps-vacina
DE
s
o
GUIA
Reinvestigar
Realizar busca
ativa nas unidades
e domiclio
Confirma
o caso
Retestar IgM na
amostra
IgM
positivo
Um resultado
negativo
SARAMPO (DUAS
COLETA DE SANGUE)
A R A M P O
748
IgM
negativo
Retestar IgM nas 2
amostras
Coletar especimes
para isolamento
viral at 7 dias aps
incio do exantema
(Bhering e CDC)
IgM positivo
Realizar 2 a coleta
de sangue
(obrigatria) 2 - 3
semanas ps coleta
da 1 a amostra
Realizar pesquisa
para IgG nas duas
amostras
Um resultado
negativo
Diagnstico de outra
etiologia
Dois resultados
positivos
(pareadas)
Realizar
diagnstico
diferencial
Resultado
negativo
D
e
s
Avaliao da
Vigilncia
Epidemiolgica
para classificao
final do caso
c
a
r
t
a
r
Sem soroconverso
o
Resultado
positivo
Reinvestigar
Avaliao clnico
epidemiolgica
Confirma o
caso
Quadro clnico
(febre + exantema)
sem sintomas
respiratrios
Com soroconverso
do IgG (ttulos 4
vezes maior que a 1a)
Confirmar o
caso
c
a
s
o
1a coleta de sangue
realizada entre 8 a
56 dias ps-vacina
FUNASA
SFILIS CONGNITA
CID 10: A50
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
SFILIS CONGNITA
1. CARACTERSTICAS CLNICAS
EPIDEMIOLGICAS
1.1. DESCRIO
A sfilis uma doena infecto-contagiosa, sistmica, de evoluo crnica, sujeita a
surtos de agudizao e perodos de latncia. A sfilis congnita conseqente
infeco do feto pelo Treponema pallidum, por via placentria, em qualquer momento
da gestao. Sua ocorrncia evidencia falhas dos servios de sade, particularmente
da ateno ao pr-natal, pois o diagnstico precoce e tratamento da gestante, que
so medidas relativamente simples, so bastante eficazes na preveno desta forma
da doena. A taxa de bito (aborto, natimorto, bito neonatal precoce) elevada,
estimando-se entre 25 at 40% dos casos.
1.3. RESERVATRIO
O Homem o nico reservatrio do treponema. Infeces experimentais em cobaias
no repetem a evoluo humana, no contaminando outros animais e findando
espontaneamente.
FUNASA
751
SFILIS
CONGNITA
752
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
FUNASA
753
SFILIS
CONGNITA
2.4. TRATAMENTO
A penicilina a droga de escolha para todas as apresentaes da sfilis. No h
relatos consistentes na literatura, de casos de resistncia treponmica droga. A
anlise clnica do caso indicar o melhor esquema teraputico.
No perodo neonatal
A: nos recm-nascidos de mes com sfilis no tratada, ou inadequadamente tratada (vide critrios no quadro), independente do resultado do
VDRL do recm-nascido, realizar: raio X de ossos longos, puno lombar e
outros exames, quando clinicamente indicados. A amostra de sangue ser
coletada de sangue perifrico.
754
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
C: nos recm-nascidos de mes adequadamente tratadas, e o recmnascido no for reagente ao VDRL, ou for reagente com titulao menor
ou igual materna, e tambm for assintomtico e com o RX de ossos
longos sem alteraes, proceder apenas ao seguimento ambulatorial. Na
impossibilidade de garantir o seguimento, tratar como A3.
FUNASA
755
SFILIS
CONGNITA
3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
A sfilis congnita doena de notificao compulsria, e objeto de eliminao,
enquanto problema de sade pblica. Estima-se que a prevalncia de sfilis em
gestantes seja de aproximadamente 2%. O subdiagnstico e a subnotificao da
sfilis congnita ainda so elevados, porm observa-se um incremento de casos
notificados nos ltimos sete anos, passando de pouco mais de 200 para mais de
4.000 casos, nos ltimos 2 anos, com a introduo de uma definio de caso mais
sensvel e da implantao de Grupos de Investigao de Sfilis Congnita, em servios
de pr-natal e parto. Encontramos uma taxa aproximada de 1,3 casos/1.000 nascidos
vivos, segundo dados de notificao. A meta de eliminao de at 1 caso /1.000
nascidos vivos. Nos ltimos 5 anos, foram registrados 11.849 internamentos no
Brasil por sfilis congnita.
Segundo os dados de notificao (SINAN, 2000), em 54,8% dos casos, as mes que
realizaram pr-natal encontravam-se na faixa etria dos 20 aos 29 anos, e 65%
delas tm nvel de escolaridade primria. As crianas se apresentavam
assintomticas ao nascimento em 71,6% das notificaes onde consta a informao.
Dentre as que apresentavam sinais clnicos informados na ficha, encontraram-se as
seguintes frequncias: ictercia (51%), hepatomegalia (28%), anemia (26%),
esplenomegalia (16%), leses cutneas (15%), alteraes steo-articulares (6%) e
rinite (4%).
4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS
756
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Confirmado
Descartado
Todo caso em que foi afastada a infeco materna por sfilis, atravs da execuo
de exames treponmicos (FTA-abs, MHA-Tp).
4.3. NOTIFICAO
Todo caso definido como sfilis congnita, segundo os critrios descritos no item
4.2., deve ser notificado Vigilncia Epidemiolgica (Portaria n. 542, de 22/12/
1986 publicada no D.O.U. de 24/12/1986). A notificao feita pelo preenchimento
e envio da Ficha de Notificao e Investigao Epidemiolgica de Caso de Sfilis
Congnita, e deve ser preenchida pelo mdico ou outro profissional de sade no
exerccio de sua funo.
FUNASA
757
SFILIS
CONGNITA
758
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
5.4. ESTRATGIAS
DE PREVENO
Objetivos
gerais
Anterior
gestao
Gestao
Prevenir DST em
mulheres em idade
frtil
Evitar transmisso
p/concepto
Reduzir seqelas
Recm-nascido
Grupos alvo
Populao
geral
Gestantes no
pr-natal
Principais
atividades
Diagnstico e
tratamento precoce
da sfilis adquirida busca ativa
FUNASA
Tratamento da
gestante e parceiro
Parto ou
curetagem
VDRL em
parturientes: se
positivo, investigar RN
Tratamento
759
SNDROME
DA
RUBOLA CONGNITA
CID 10: B35.0
GUIA
SNDROME
1. CARACTERSTICAS CLNICAS
DA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
RUBOLA CONGNITA
EPIDEMIOLGICAS
1.1. DESCRIO
Constitui-se na mais importante complicao da infeco pelo vrus da rubola durante
a gestao, principalmente no primeiro trimestre, podendo comprometer o desenvolvimento do feto e causar aborto, morte fetal, natimorto e anomalias congnitas, a
que se denomina Sndrome da Rubola Congnita (SRC). As manifestaes clnicas
da SRC podem ser transitrias (prpura, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia,
ictercia, meningoencefalite, osteopatia radioluscente), permanentes (deficincia
auditiva, malformaes cardacas, catarata, glaucoma, retinopatia pigmentar), ou
tardias (retardo do desenvolvimento, diabetes mellitus). As crianas com SRC
frequentemente apresentam mais de um sinal ou sintoma, mas podem ter apenas
uma malformao, das quais a deficincia auditiva a mais comum.
1.3. RESERVATRIO
O homem o nico reservatrio conhecido.
FUNASA
763
SNDROME
DA
RUBOLA
CONGNITA
764
FUNASA
GUIA
QUADRO 1 - PRINCIPAIS
VIGILNCIA
DE
EPIDEMIOLGICA
Rubola
FETO
Aborto
RECM-
MAL-
NASCIDO
FORMAO
Baixo peso,
hepatoesplenomegalia,
ostete, purpura
Cardiopatia,
microcefalia, catarata
Microcefalia,
microftalmia,
retinopatia
Surdez, retardo
psicomotor, calcificao
cerebral
SEQELA
Citomegalovrus
Anemia,
trombocitopenia,
hepatoesplenomegalia,
ictercia, encefalite
Varicela-zoster
Baixo peso,
corioretinite, varicela
congnita ou neonatal,
encefalite
Hipoplasia de
membros, atrofia
cortical, cicatrizes
Picornovrus,
Coxsackievrus,
Echovrus
Aborto
Possvel cardiopatia,
miocardite
Dficit neurolgico
Herpes simples
Aborto
Microcefalia,
retinopatia,
calcificaes cerebrais
Dficit motor
Vrus HIV
Aids (SIDA)
Aids (SIDA)
Vrus da hepatite B
Hepatite crnica,
HbsAg+ persistente
Parvovrus B19
Toxoplasma gondii
Toxoplasma
pallidum
Malria
Tripanosoma
cruzi (Chagas)
HbsAg assintomtico,
baixo peso, hepatite
aguda
Natimorto
Hidropsia fetal
Natimorto
Aborto
Baixo peso,
hepatoesplenomegalia,
ictercia, anemia
Hidrocefalia,
microcefalia
Corioretinite, retardo
mental
Natimorto
Hidropsia fetal
Ceratite intersticial,
bossa frontal, tbia em
sabre, dentes de
Hutchinson
Aborto
Hepatoesplenomegalia,
ictercia, anemia,
vmitos
Aborto
Catarata
Miocardite, acaladia
Gotoft/SP - Infections of newborn. In: Behrman RE, Kliegman RM: Nelson Textboook of Pediatrics, WB Saunders Co, Philadelphia,
1992; 14 th . 496.
FUNASA
765
SNDROME
RUBOLA
DA
CONGNITA
PERODO DA COLETA
RESULTADO
CONDUTA
Positivo
Confirmar o caso
Negativo
Positivo
Negativo
Descartar o caso
IgM
Logo aps o
nascimento ou quando
da suspeita de SRC
IgG
Aps 3 meses da 1
coleta
Se o IgG mantiver o
ttulo anterior ou for
maior
Confirmar o caso
Se houver queda
acentuada do ttulo de
IgG, comparado com o
anterior
Descartar o caso
IgG
(*) Recm-nascido cuja me teve diagnstico confirmado de rubola, durante a gestao, ou lactente com suspeita de SRC.
Observao: Quando a me no foi investigada anteriormente, realizar na mesma a pesquisa de IgM e IgG.
Recomendao
Isolamento viral: se a sorologia for IgM reagente (+), recomenda-se a coleta
de espcime clnica (swab nasofaringeo), para identificao do gentipo do
vrus.
2.4. TRATAMENTO
No existe tratamento antiviral efetivo. Este ser direcionado s malformaes
congnitas e deficincias observadas. Quanto mais precoce for a deteco, mais
prontamente podemos intervir atravs de tratamento clnico, cirrgico e de
reabilitao.
3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
A vacina trplice viral (TV- sarampo, rubola e caxumba) foi implantada no Brasil
,de forma gradativa, iniciando-se no estado de So Paulo, em 1992, atravs da
campanha de vacinao indiscriminada para a faixa etria de 1 a 11 anos. Esta
estratgia foi concluda no ms de junho de 2000, com a implantao da vacina na
regio norte e nos estados de Pernambuco e Alagoas. A meta era alcanar uma
cobertura vacinal de 95% da populao alvo em cada municpio. Atualmente, a
vacinao contra rubola est inserida no calendrio vacinal de rotina, devendo ser
realizada aos 12 meses de vida.
766
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
FUNASA
767
SNDROME
DA
RUBOLA
CONGNITA
< 1a
1- 4
5- 9
10 - 14
15 - 19
20 - 29
737
1527
1170
1411
2253
3742
Casos 01
280
510
274
223
497
1086
Incid 00
22,05
11,35
6,65
7,52
12,6
12,71
Incid 01
8,38
3,79
1,56
1,19
2,78
3,69
Fonte:
COVER/CENEPI/FUNASA/MS
4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS
768
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Descartado
O caso ser classificado como descartado quando cumprir uma das seguintes
condies:
4.3. NOTIFICAO
A notificao de todos os casos suspeitos deve ser feita de imediato, para a Comisso
de Infeco Hospitalar e Servio de Vigilncia Epidemiolgica da Unidade de Sade,
pois o recm-nascido pode ser fonte de infeco dentro de uma unidade de sade,
sendo necessrio adotar medidas de controle, como isolamento respiratrio e
vacinao de contactantes. Dever ser notificado todo recm-nascido cuja me foi
caso suspeito, ou confirmado de rubola durante a gestao, ou toda criana at 12
meses que apresente sinais clnicos compatveis com infeco congnita pelo vrus
da rubola, independente da histria materna.
FUNASA
769
SNDROME
DA
RUBOLA
CONGNITA
770
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
FUNASA
771
SNDROME
DA
RUBOLA
CONGNITA
DA
SNDROME
DA
RUBOLA
Ateno mdica/
Dados clnicos
Enviar ao laboratrio
Negativo
Identificar ocorrncia de
surtos
Determinar extenso
da rea de
transmisso
Resultado do exame
Investigao
Identificar rea
de transmisso
Monitoramento da
rea durante 9 meses
Positivo
Medidas de controle
Encerrar o caso
Acompanhamento de
mulheres grvidas
expostas e RN
772
Bloqueio
Educao em
Sade
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
5. INSTRUMENTOS
5.1. IMUNIZAO
FUNASA
773
SNDROME
DA
RUBOLA
CONGNITA
ANEXO 1 - NORMAS
PARA
PROCEDIMENTOS LABORATORIAS
Testes sorolgicos
COLETA E CONSERVAO
CONGNITA
TIPO DE
DIAGNSTICO
Sorolgico
Isolamento
viral
TIPO DE
MATERIAL
QUANTIDADE
Sangue
Obteno da
amostra: puno
venosa
Crianas:
2 - 5ml
Secrees
nasofaringeas
Atravs de
Swab. Uma
amostra de
cada narina e
uma da
garganta
SNDROME
DA
RUBOLA
PERODO DA
COLETA
RECIPIENTE ARMAZENAMENTO
/ CONSERVAO
At 3*
1 a ao nascer;
2 a no
terceiro ms
de vida;
3 a no sexto
ms de vida
Tubo
plstico
ou vidro,
com
tampa de
rosca ou
frasco
com
vcuo
Geladeira local:
4 a 8oC at 48
horas
LACEN: -20 o C
Gelo reciclvel
em at 48 horas
aps a coleta
Aps o
resultado de
IgM positivo
na 1a
amostra, at
trs meses de
vida
Frasco
estril de
plstico
com meio
especfico
Em geladeira at
48 horas (sem
congelar)
LACEN: freezer
a -70 o C
Gelo seco em
at 48 horas
aps a coleta
AMOSTRA
TRANSPORTE
A informao, sobre histria vacinal dos casos suspeitos, muito importante para
subsidiar a anlise adequada dos resultados de testes sorolgicos.
774
FUNASA
GUIA
CONDUTA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Notificar
Vacinao de bloqueio
IgM +
IgM -
IgM -
IgG -
IgG +
Confirmar o
caso
Descartar o
caso
Coletar 2 a
amostra aps 3
meses da 1 a
Se IgG mantiver o
ttulo anterior ou
for maior
Se houver queda
acentuada do
ttulo de IgG,
comparado ao
anterior
Confirmar o
caso
Descartar o
caso
FUNASA
775
TTANO ACIDENTAL
CID 10: A35
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
TTANO ACIDENTAL
1. CARACTERSTICAS CLNICAS
EPIDEMIOLGICAS
1.1. DESCRIO
Doena infecciosa aguda no-contagiosa, causada pela ao de exotoxinas
produzidas pelo Clostridium tetani, as quais provocam um estado de hiperexcitabilidade do sistema nervoso central. Clinicamente, a doena manifesta-se por febre
baixa ou ausente, hipertonia muscular mantida, hiperreflexia e espasmos ou
contraturas paroxsticas. Em geral o paciente mantm-se consciente e lcido.
Espasmos so exacerbaes paroxsticas da hipertonia, determinados por vrios
estmulos, tais como sons, luminosidades, injees; podendo ainda ocorrer
espontaneamente.
1.3. RESERVATRIO
O Clostridium tetani encontrado nos intestinos de cavalos e outros animais,
inclusive do homem, sendo incuo neste habitat. comumente encontrado na
natureza sob a forma de esporo, nos seguintes meios: fezes, terra, reino vegetal,
guas putrefatas, instrumentos cortantes, pregos enferrujados, poeira de ruas e at
na pele.
FUNASA
779
TTANO ACIDENTAL
2. ASPECTOS CLNICOS
2.1. MANIFESTAES CLNICAS
O ttano uma toxiinfeco causada pela toxina do bacilo tetnico, introduzido no
organismo atravs de ferimentos ou leses de pele. Clinicamente, o ttano acidental
se manifesta por:
780
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
Doena do soro: pode cursar com trismo que decorrente da artrite tmporomandibular, que se instala aps uso do soro heterlogo. Ficam evidenciadas
leses mculopapulares cutneas, hipertrofia ganglionar, comprometimento renal
e outras artrites.
EPIDEMIOLGICA
espondilite septicmica;
hemorragia retroperitonial;
epilepsia;
2.4. TRATAMENTO
O doente deve ser internado em unidade apropriada com mnimo de rudo,
luminosidade, temperatura estvel e agradvel. Casos graves tm indicao de terapia
FUNASA
781
TTANO ACIDENTAL
3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
O ttano no passado foi uma das doenas prevalentes no mundo, sendo atualmente
uma doena pouco incidente nos pases desenvolvidos. Constitui-se ainda problema
de sade pblica, nos pases em desenvolvimento e subdesenvolvidos. Nos pases
com reduo drstica da incidncia, observou-se melhoria das aes de preveno,
a exemplo de aumento de coberturas vacinais na infncia e medidas gerais de
desenvolvimento educacional e social.
No Brasil, o coeficiente de incidncia por 100.000 habitantes, na dcada de 80, foi
de 1,8; em 90 foi 1,05; e, em 2000, 0,32, verificando-se uma tendncia ao declnio
conforme grfico a seguir.
782
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
1 ,8
1 ,6
1 ,4
1 ,2
1
0 ,8
0 ,6
0 ,4
0 ,2
0
82
83
Fonte: FUNASA/MS
FUNASA
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
Anos
783
TTANO ACIDENTAL
4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS
massteres (trismo);
Descartado
Todo caso suspeito que, aps investigao epidemiolgica, no preencher os critrios
de confirmao.
4.3. NOTIFICAO
A notificao de casos suspeitos de ttano acidental dever ser feita por profissionais
da sade ou por qualquer pessoa da comunidade, s autoridades e instncias
superiores. Aps a notificao, dever proceder-se imediatamente investigao.
784
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
FUNASA
785
TTANO ACIDENTAL
786
obter dados sobre utilizao da vacina trplice (DPT), para estimar a cobertura
vacinal de crianas menores de um ano e de 1 a 4 anos;
obter dados acerca de casos conhecidos atravs das declaraes de bito, para
estimar, com base em um coeficiente mdio de letalidade conhecido, o nmero
de casos esperados e, em decorrncia, o ndice sub-registro;
realizar estudo pormenorizado das fichas de casos que fornecem dados de maior
profundidade, sobre situao epidemiolgica do ttano, destacando-se os seguintes
aspectos:
FUNASA
GUIA
VIGILNCIA
DE
EPIDEMIOLGICA
OPAS - Brasil
Anlise e consolidao
dos dados
CENEPI/FUNASA/Ministrio da Sade
GT-Ttano
Informaes sobre
a situao do pas
Notificao
imediata
Notificao
imediata
Regionais de Sade
Semanal
Banco de dados SINAN
do Municpio
Secretarias Municipais de Sade
Semanal
Notificao
imediata
Ficha de investigao
Unidades Notificantes
Ficha de
notificao
Caso suspeito de TA
FUNASA
787
TTANO ACIDENTAL
788
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
5. MEIOS DISPONVEIS
PARA
PREVENO
5.1. VACINAO
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) a vacina antitetnica, quando
garantida a sua produo, conservao, aplicao, doses completas da vacina,
conforme recomendao do esquema vacinal e resposta imunolgica. Quando todos
estes fatores ocorrem, a sua eficcia est em torno de 99%.
Os efeitos adversos so raros, mas podem apresentar-se sob a forma de dor local,
hiperemia, edema e indurao, febrcula com sensao de mal estar de intensidade
varivel e passageira.
FUNASA
789
TTANO ACIDENTAL
ESQUEMAS
VACINA
PROTEGE
CONTRA
EFICCIA
V ACINAO
(IDADE)
DA
DOSE/D OSAGEM /V IA DE
ADMINISTRAO/INTERVALO
REFORO
DTP
Difteria,
ttano e
coqueluche
Difteria - 80%
Ttano - 99%
Coqueluche - 75 a
80%
2 meses de idade at 6
anos, 11 meses e 29
dias
DT
Difteria e
ttano
(infantil)
Difteria - 80%
Ttano - 99%
Crianas at 6 anos e
11 meses, que
apresentaram contra
indicao da DTP
dT
Difteria e
ttano
(adulto)
Difteria - 80%
Ttano - 99%
A partir de 7 anos de
idade e MIF. Pessoas
que no tenham
recebido DTP ou DT,
ou esquema
incompleto dessas
vacinas ou reforo do
esquema bsico
TT
Ttano
Ttano - 99%
Adulto
790
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
VACINAO PRVIA
CONTRA TTANO
Incerta ou menos
de 3 doses
V ACINA
SAT/IGHAT
Sim*
No
3 doses ou mais,
sendo a ltima
dose h menos de
5 anos
No
No
3 ou mais doses,
sendo a ltima
dose h mais de 5
anos e menos de
10 anos
No
No
3 ou mais doses,
sendo a ltima
dose h 10 ou mais
anos
Sim
No
OUTRAS CONDUTAS
Limpeza e
desinfeco, lavar
com soro
fisiolgico e
substncias
oxidantes ou
antisspticas e
debridar o foco de
infeco
No
No
Sim
(1 reforo)
No****
Sim
(1 reforo)
No****
**
***
Vacinar e aprazar as prximas doses, para complementar o esquema bsico. Esta vacinao visa
proteger contra o risco de ttano por outros ferimentos futuros. Se o profissional que presta o
atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento no sero adequados, deve
considerar a indicao de imunizao passiva com SAT ou IGHAT. Quando indicado o uso de vacina
e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem ser aplicados em locais diferentes.
Desinfeco, lavar
com soro
fisiolgico e
substncias
oxidantes ou
antisspticas e
remover corpos
estranhos e
tecidos
desvitalizados.
Debridamento do
ferimento e lavar
com gua
oxigenada
**** Para paciente imunodeprimido, desnutrido grave ou idoso, alm do reforo com a vacina, est
tambm indicada IGHAT ou SAT
6. AES
DE
EDUCAO
EM
SADE
A Educao em Sade uma prtica social que tem como objetivo promover a
formao e/ou mudana de hbito e atitudes. Estimula a luta por melhoria da qualidade
de vida, da conquista sade, da responsabilidade comunitria, da aquisio,
apreenso, socializao de conhecimentos e a opo por um estilo de vida saudvel.
Preconiza a utilizao de mtodos pedaggicos participativos (criatividade,
problematizao e criticidade) e dilogo, respeitando as especificidades locais,
universo cultural da comunidade e suas formas de organizao.
As aes de Educao em Sade, junto populao, so fundamentais para a
preveno do ttano, principalmente buscando parcerias com todos os rgos governamentais e No Governamentais, Entidades de Classe, Ministrio da Educao,
Comisses Internas de Preveno de Acidentes (CIPA), Ateno Bsica Sade,
rea Assistencial Sade, Sociedades de Infectologia, Conselhos de Enfermagem,
Medicina, Odontologia, etc.
FUNASA
791
TTANO ACIDENTAL
7. AES DE COMUNICAO
de fundamental importncia a parceria, ou relao integrada com os diversos
meios de comunicao, principalmente quanto adequao da linguagem de fcil
compreenso da populao. A forma de divulgar a doena, suas diversas formas de
preveno, e a necessidade de buscar o tratamento, o mais rpido possvel, e nos
servios que assistem este tipo de doente. O momento oportuno de divulgar a
ocorrncia de um caso, para sensibilizar a comunidade, quanto necessidade da
preveno da doena, pode ser utilizado para implementao das aes com adoo
de medidas de controle
792
FUNASA
TTANO NEONATAL
CID 10: A34
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
TTANO NEONATAL
1. CARACTERSTICAS CLNICAS
EPIDEMIOLGICAS
1.1. DESCRIO
Doena infecciosa aguda, no-contagiosa, grave, que acomete o recm-nascido,
tendo como manifestao clnica inicial a dificuldade de suco (seio, mamadeira,
chupetas).
1.2. SINONMIA
Mal de sete dias.
1.4. RESERVATRIO
O Clostridium tetani comumente encontrado na natureza, sob a forma de esporo,
nos seguintes meios: encontra-se no trato intestinal dos animais (especialmente do
cavalo e do homem, sem causar doena), fezes, terra, reino vegetal, guas putrefatas,
instrumentos cortantes na pele, poeira das ruas, etc.
FUNASA
795
TTANO
NEONATAL
adequada da me, com trs doses (mnimo de 2 doses). Os filhos de mes vacinadas,
nos ltimos cinco anos, com trs doses, apresentam imunidade passiva e transitria,
at 4 meses de vida. Recomenda-se um reforo, em caso de nova gravidez, se esta
for h mais de 5 anos da ltima dose. A imunidade obtida atravs da vacina dura em
torno de dez anos; do soro antitetnico (SAT) dura em mdia 1 semana; e da
imunoglobulina humana anti-tetnica (IGHAT), dura em mdia 14 dias.
2. ASPECTOS CLNICOS
2.1. MANIFESTAES CLNICAS
No ttano neonatal, o relato inicial da me so:
recusa s mamadas;
Perodo de infeco: dura em mdia cerca de dois a cinco dias; o coto umbilical
apresenta ou no caracterstica de infeco.
796
Septicemia: nas sepses do recm nascido pode haver hipertonia muscular, porm
o estado geral da criana grave, com hipertermia ou hipotermia, alteraes do
sensrio e evidncias do foco sptico (diarria, onfalite). O trismo no freqente,
nem ocorrem os paroxismos;
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
2.4. TRATAMENTO
O doente deve ser internado em unidade de terapia intensiva, ou em enfermaria
apropriada, o que reduz as complicaes e letalidade. Deve ser acompanhado
por uma equipe mdica e de enfermagem, experiente no atendimento a esse tipo
de enfermidade. A unidade ou enfermaria deve dispor de isolamento acstico,
reduo da luminosidade e da temperatura ambiente. A ateno da enfermagem
deve ser contnua, vigilante quanto s emergncias asfixicas decorrentes dos
espasmos, e pronto atendimento com assistncia ventilatria, em casos de dispnia
ou apnia.
Os princpios bsicos do tratamento so os seguintes:
Curare: como ltimo recurso, para os casos muito graves, que no responderam
ao tratamento anterior (reduz de 100% para 30% o ndice de bito). O paciente
deve estar sedado e em ventilao mecnica, sob vigilncia rigorosa. O nvel
srico do curare dura 1 hora. Efeitos colaterais: taquicardia e liberao de
histamina. Dose: 0,1mg/kg/dose, podendo fazer at 1/1 hora, se necessrio.
Apresentao: 1 amp. contm 2ml com 2mg/ml. Diluir 1 amp. em 8 ml de gua
destilada (1ml da diluio contm 0,4mg).
FUNASA
797
TTANO
NEONATAL
Cuidados com o coto umbilical: realizar limpeza do coto umbilical com gua
oxigenada a 10%, ou permanganato de potssio a 1/5000 (1 comprimido diluido
em meio litro de gua). A indicao de debridamento, no coto umbilical, deve
ser cuidadosamente avaliada pela equipe mdica.
3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
O ttano neonatal, no passado, foi um importante problema de Sade Pblica em
todo o mundo, com contribuio importantssima para a mortalidade infantil.
Atualmente, uma doena inexistente nos pases desenvolvidos, rara em pases em
desenvolvimento, mas continua ocorrendo com freqncia nos subdesenvolvidos
(Principalmente no continente africano e sudeste asitico). O controle desta doena
se deu principalmente, devido ao desenvolvimento educacional e social, como tambm
em funo da vacinao em massa.
No mundo, ocorreram 289.000 casos de ttano neonatal no ano de 1999; destes
215.000 foram a bito, correspondendo a uma taxa de letalidade de 74,3%. Regies
de ocorrncia: frica 124.000, Sudeste da sia 91.000, Oriente Mdio 55.000, Oeste
do Pacfico 18.000, Amricas 1.000, Europa 250. Verifica-se que 74% dos casos
estavam concentrados na frica e sudeste da sia.
Com a proposta de eliminao do ttano neonatal no mundo, sua incidncia tem sido
798
FUNASA
GUIA
VIGILNCIA
DE
EPIDEMIOLGICA
N de casos
550
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
82
83
84
85
86
87
Fonte: COVEH/CGVEP/CENEPI/FUNASA/MS
FUNASA
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
Ano
799
TTANO
NEONATAL
4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS
Todo recm nascido que nasceu bem, sugou normalmente nas primeiras 24 ou
48 horas, e a partir do segundo at 28 dias aps o nascimento, apresenta dificuldade
de mamar, independente do estado vacinal da me, do local e das condies do
parto.
Todo recm nascido que nasceu bem, sugou normalmente e que foi a bito no
perodo de 2 a 28 dias de vida, cujo diagnstico foi constatado como indefinido
ou causa bsica desconhecida.
Confirmado
Todo recm nascido que nasceu bem, sugou normalmente, deixa de mamar e
apresenta dois ou mais dos seguintes sintomas: trismo, crises de contraturas
musculares, contrao permanente dos msculos da mmica facial e lbios
contrados (como se fosse pronunciar a letra U), olhos cerrados, pele da regio
frontal pregueada, hiperflexo dos membros superiores junto ao trax (mo fechada
em posio de boxeador), membros inferiores com dorsiflexo dos ps, apresentando
inflamao ou no do coto umbilical.
Descartado
Todo caso suspeito de ttano neonatal que, aps a investigao, no preenche os
critrios de confirmao de caso.
4.3. NOTIFICAO
A ocorrncia de casos suspeitos de ttano neonatal requer imediata notificao e
investigao, por se tratar de doena de notificao compulsria e, principalmente,
por ser alvo de Plano de Eliminao e de compromisso internacional (Ver Fluxo
de Notificao e Investigao). Todo caso suspeito ou positivo deve ser
prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail s autoridades sanitrias
superiores.
800
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
FUNASA
801
TTANO
NEONATAL
ROTEIRO
DE NOTIFICAO E INVESTIGAO DO
OPAS - Brasil
Anlise e consolidao
dos dados
TTANO NEONATAL
CENEPI/FUNASA/Ministrio da Sade
GT-Ttano
Informaes sobre
a situao do pas
Regionais de Sade
Semanal
Semanal
Ficha de investigao
Ficha de
notificao
Unidades Notificantes
Notificao
imediata
802
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Investigar minuciosamente
Imigrao da famlia ou deslocamento, de forma a identificar onde houve a
falha do servio de sade, para melhoria das aes de medidas de preveno
contra a doena.
Rumores de bitos de recm nascidos at 28 dias de vida, cuja suspeita for
mal de sete dias, devem ser investigados para comprovar ou descartar
casos de ttano neonatal.
FUNASA
803
TTANO
NEONATAL
Concluses
A ocorrncia do caso foi decorrente da falta de conhecimento da mulher em
realizar um pr natal com qualidade;
Desconhecimento, por parte da mulher, de que existe uma vacina eficaz e
gratuta nos servios de sade;
Desconhecimento da necessidade de preveno, atravs de um esquema
de vacinao adequado;
Desconhecimento da importncia do parto assptico;
Unidades de sade sem vacina ou salas de vacina sem funcionamento;
Ocorrncia de oportunidades perdidas de vacinao, quando do comparecimento de mulheres ao servio de sade, por qualquer motivo e a caderneta
de vacinao no atualizada.
Encaminhamentos
Profissionais de sade mobilizados/sensibilizados quanto orientao das
MIFs, para a importncia da vacina e de manter o esquema em dia;
Importncia de manter as parteiras atuantes capacitadas, e integr-las aos
servios de sade como parceiras, com superviso freqente, para manter a
qualidade do servio;
Reforo a importncia das parcerias com todos que trabalham com a sade
da mulher e da criana, Sociedade de Ginecologia e Obstetrcia, Infectologia;
Ateno Bsica; rgos Internacionais; ONGs; Sade Indgena; Educao
em Sade; todos os profissionais da rea da sade, comunidade em geral,
etc.
Divulgao na mdia sobre a importncia e necessidade de preveno;
Organizao do trabalho em parcerias com as unidades assistenciais;
Sensibilizao dos gestores e comunidade em geral;
Implementar todas as aes em parceria, onde houve a falha para a
ocorrncia do caso.
804
FUNASA
GUIA
5. INSTRUMENTOS DISPONVEIS
PARA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
PREVENO
5.1. VACINAO
A principal forma de preveno do ttano neonatal, a vacinao de todas as mulheres
em idade frtil, com pelo menos duas doses das vacinas DTP, dT, TT ou DT. Quando
o esquema for feito durante o perodo de gravidez, dever ser iniciado em qualquer
momento, independente da idade gestacional. Vale lembrar que, quando o esquema
for iniciado tardiamente, a 2 dose da vacina dever ser administrada at 20 dias antes
da Data Provvel do Parto (DPP), para que haja tempo suficiente na formao de
anticorpos que possibilite a imunizao passiva do feto. A 3 dose dever ser agendada
aps o parto, por ocasio da reviso do parto, ou quando a me acompanhar o recm
nascido para receber o esquema bsico de vacinao.
O esquema completo tem durabilidade de 10 anos e reforo a cada dez anos,
exceto em casos de gravidez; se a mulher tiver recebido a ltima dose h mais de
5 anos, ela tem indicao de antecipar seu reforo (aumenta a produo de
anticorpos e d maior proteo para o feto), ou em casos de ferimentos suspeitos
para ttano.
Quanto dose e volume, aplica-se 0,5ml por via intramuscular profunda (pode variar
conforme o laboratrio produtor), 3 doses, com intervalo de 60 dias entre uma dose
e outra, ou mnimo de 30 dias. O intervalo ideal da 2 e 3 doses de 180 dias (seis
meses). A vacina conservada entre +2C e +8C (mais informaes sobre a
vacina, vide Manual de Procedimentos para Vacinao do Programa Nacional de
Imunizao).
A eficcia da vacina poder atingir 99%, segundo a OMS, a depender do nmero
de doses recebidas em condies normais, tanto da vacina e esquema vacinal ideal,
quanto da resposta imunolgica do indivduo. A durao da proteo depender do
nmero de doses recebidas.
Os efeitos adversos podem surgir sob a forma de dor local, heperemia, edema e
endurao, febrcula com sensao de mal estar de intensidade varivel e passageira.
FUNASA
805
TTANO
NEONATAL
5.4. ESTRATGIA DO
Vacinar 100% das grvidas, mnimo de 2 doses, atentar para a 2 dose que
dever ser aplicada at 20 dias antes da data provvel do parto.
Todo recm nascido de partos hospitalares com alta precoce, cujas mes no
foram sensibilizadas para os cuidados adequados com o coto umbilical.
Todo recm nascido em cujo coto ou ferida umbilical foram utilizadas substncias
alternativas, no recomendadas por profissional de sade.
806
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Municpio de risco para TNN: todo aquele que apresentou caso(s) de TNN,
em pelo menos 1 (um) dos ltimos 5 (cinco) anos, e/ou aquele que apresentou
caso(s) de TNN, em pelo menos 2 (dois) dos ltimos 5 (cinco) anos e apresenta
ICS* < 0,36.
Municpio de alto risco para TNN: todo aquele que apresentou casos de TNN,
em pelo menos 3 (trs) dos ltimos 5 (cinco) anos, ou aquele que apresentou
casos de TNN, em pelo menos 2 (dois) dos ltimos 5 (cinco) anos, e apresenta
ICS * igual ou maior que 0.36.
Municpio silencioso: aquele que deixou de notificar casos nos ltimos 5 anos, ou
aquele que nunca notificou casos (este critrio pode ou no ser associado ao
ICS e cobertura vacinal contra ttano em Mulheres em Idade Frtil (MIF)).
Nesse tipo de municpio, dever ser realizada a busca ativa de caso.
ICS: foi calculado com a mdia das variveis supracitadas, e normalizadas numa
escala entre 0 (zero) e 1 (um), para os valores mnimos e mximos de cada varivel.
FUNASA
807
TTANO
NEONATAL
808
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Municpio de risco
Municpio silencioso
Busca ativa
Excluir
Excluir
No silencioso
FUNASA
Retrospectiva igual ao
perodo de definio
Deteco de caso
Ausncia de caso
Reclassificar o
municpio, de acordo
com o nmero de
casos encontrado
Reclassificar o
municpio, de acordo
com o nmero de
casos encontrado
809
TRACOMA
CID 10: A71
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
TRACOMA
1. CARACTERSTICAS CLNICAS
EPIDEMIOLGICAS
1.1. DESCRIO
uma afeco inflamatria ocular, uma ceratoconjuntivite crnica recidivante que,
em decorrncia de infeces repetidas, produz cicatrizes, na conjuntiva palpebral
superior, podendo levar formao de entrpio (plpebra com a margem virada
para dentro do olho), e triquase (clios em posio defeituosa nas bordas da plpebra,
tocando o globo ocular). O atrito poder ocasionar alteraes da crnea, provocando
graus variados de opacificao, que podem evoluir para a reduo da acuidade
visual, at cegueira. A Organizao Mundial de Sade estima a existncia de 150
milhes de pessoas com tracoma no mundo, das quais, aproximadamente, 6 milhes
esto cegas.
1.3. RESERVATRIO
O homem, com infeco ativa na conjuntiva ou outras mucosas. Crianas, com at
10 anos de idade, com infeco ativa, so o principal reservatrio do agente etiolgico,
nas populaes onde o tracoma endmico.
1.4. VETORES
Alguns insetos, como a mosca domstica (Musca domestica), e/ou a lambe-olhos
(Hippelates sp.), podem atuar como vetores mecnicos.
FUNASA
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R A C O M A
814
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
A partir da segunda metade da dcada de 80, vem sendo utilizada uma outra tcnica
para o diagnstico laboratorial das infeces por Chlamydia trachomatis: a
imunofluorescncia direta, com anticorpos monoclonais. Consiste na observao,
ao microscpio, de campo escuro, de lminas contendo raspado de clulas da
conjuntiva tarsal superior, coradas com anticorpos monoclonais anti-Chlamydia
trachomatis fluorescentes. Trata-se de uma tcnica mais simples, e disponvel nos
laboratrios da rede pblica. Apesar de sua alta especificidade, sua sensibilidade
baixa para o tracoma, sendo, portanto, mais adequada para o estabelecimento de
focos endmicos.
2.4. TRATAMENTO
O objetivo do tratamento a cura da infeco, e a conseqente interrupo da
cadeia de transmisso da doena.
As condutas, a seguir relacionadas, so recomendadas pela Organizao Mundial
de Sade (OMS), e utilizadas no Brasil.
Tratamento tpico:
Tetraciclina a 1%: pomada oftlmica usada duas vezes ao dia, durante seis
semanas.
Sulfa: colrio usado quatro vezes ao dia, durante seis semanas, na ausncia
de tetraciclina ou por hipersensibilidade mesma.
FUNASA
815
R A C O M A
10
Em massa
Individual
* Se a proporo de crianas, com tracoma inflamatrio (TF e/ou TI), estiver mais prxima dos 5%, optar pelo tratamento
individual. Quando esta proporo aproximar-se dos 20%, optar pelo tratamento em massa.
Critrios de alta:
A alta clnica ser dada aps 3 meses do incio do tratamento, desde que no
existam mais sinais de tracoma inflamatrio ativo (TF ou TI), ou seja, folculos,
edema, hiperemia da conjuntiva, mesmo havendo cicatrizes (TS).
A alta curado sem cicatrizes ser dada aps o terceiro retorno,
aproximadamente nove meses aps o incio do tratamento, sem que tenha
havido reinfeco, e na ausncia de cicatrizes tracomatosas na conjuntiva.
A alta curado com cicatrizes ser dada aps o terceiro retorno,
aproximadamente nove meses aps o incio do tratamento, quando no houver
mais manifestao de tracoma ativo (TF e/ou TI), no tendo havido reinfeco,
porm com a presena de cicatrizes de tracoma na conjuntiva.
O critrio para encerramento de caso o da alta curado sem cicatrizes,
devendo ento o paciente sair do sistema de controle. No caso de alta curado
com cicatrizes, dever ser feito controle anual, sem que o indivduo seja
retirado do registro de controle, a fim de detectar precocemente possveis
alteraes palpebrais (entrpio e/ou triquase). Em caso de entrpio e/ou
triquase, o paciente deve ser encaminhado para correo cirrgica.
Aps um ano do diagnstico confirmado de tracoma, nova busca ativa deve ser
realizada, em toda a comunidade, garantindo uma cobertura e adeso adequadas ao
tratamento, iniciando-se novo registro dos pacientes diagnosticados.
3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
O tracoma no existia entre as populaes nativas do Continente Americano. A
doena foi trazida pela colonizao e imigrao europias. Relata-se que teria sido
introduzido no Brasil, a partir do sculo XVIII, no Nordeste, com a deportao dos
816
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS
Caso Confirmado
Considera-se caso confirmado de tracoma qualquer indivduo que, por meio de exame
ocular externo, apresentar um ou mais dos seguintes sinais:
FUNASA
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R A C O M A
Triquase Tracomatosa (TT): quando pelo menos um dos clios atrita o globo
ocular ou h evidncia de recente remoo de clios, associados presena de
cicatrizes na conjuntiva tarsal superior (TS) negativas de tracoma.
A confirmao do caso essencialmente clnica, atravs da verificao dos sinaischave, ao exame ocular externo. O caso inicial confirmado deve ser tomado como
caso ndice, a partir do qual sero desencadeadas medidas de investigao
epidemiolgica, para a deteco de casos a ele associados. S aps a investigao
epidemiolgica, com a deteco de outros casos, que se ter a confirmao clnicoepidemiolgica definitiva do caso ndice, pois no existem casos isolados de tracoma.
Mesmo que o caso ndice tenha confirmao laboratorial de C. trachomatis, se no
houver caso associado a ele, o seu diagnstico de conjuntivite de incluso. A
exceo feita, aos casos de tracoma cicatricial (TS), que indicariam uma infeco
no passado, ou cicatrizes tracomatosas associadas a formas inflamatrias (TF e/ou
TI) que indicariam que o caso ndice tem a doena h muito tempo.
Caso Descartado
Considera-se caso descartado de tracoma qualquer indivduo que, por meio de exame
ocular externo, no apresentar sinais clnicos de tracoma.
4.3. NOTIFICAO
O tracoma no uma doena de notificao compulsria nacional, sendo de
notificao obrigatria em algumas unidades federadas.
No entanto, uma doena sob vigilncia epidemiolgica, portanto recomendvel
que sejam feitos registros sistemticos dos casos detectados e tratados, de forma a
proporcionar informaes sobre a situao epidemiolgica do agravo na regio,
permitindo avaliar a sua evoluo e o impacto das aes de controle desenvolvidas.
818
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Para caracterizar a existncia do foco: o tracoma uma situao clnicoepidemiolgica, na qual o agente etiolgico encontra-se amplamente disseminado
na populao, de forma a propiciar a contnua reinfeco da conjuntiva.
FUNASA
819
R A C O M A
Nmero de instituies (escolas, creches, etc.) e onde foi feita busca ativa;
820
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Busca ativa: a busca ativa de novos casos dever ser procedida, visando
tratamento e conscientizao da populao.
FUNASA
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R A C O M A
ANEXO 1 - NORMAS
822
Material necessrio
Livro de registro dos indivduos a serem submetidos coleta.
Kits de coleta de exames - lminas apropriadas e swabs.
Frasco com metanol.
Lpis e caneta para identificao.
Isopor com gelo reciclvel.
Saco de lixo.
Gaze.
Soluo salina isotnica.
FUNASA
TUBERCULOSE
CID 10: A15 - A19
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
TUBERCULOSE
1. CARACTERSTICAS CLNICAS
EPIDEMIOLGICAS
1.1. DESCRIO
A tuberculose um problema de sade prioritrio no Brasil, j que, juntamente com
outros 21 pases em desenvolvimento, alberga 80% dos casos mundiais da doena.
Estima-se que, cerca de um tero da populao mundial, est infectada com o
Mycobacterium tuberculosis, estando sob risco de desenvolver a enfermidade.
Em torno de oito milhes de casos novos e quase 3 milhes de mortes por tuberculose,
ocorrem anualmente. Nos pases desenvolvidos mais freqente entre as pessoas
idosas, nas minorias tnicas e imigrantes estrangeiros. Nos pases em
desenvolvimento, estima-se que ocorram 95% dos casos e 98% das mortes causadas
pela doena, ou seja, mais de 2,8 milhes de mortes por tuberculose e 7,5 milhes de
casos novos, atingindo a todos os grupos etrios, com maior predomnio nos indivduos
economicamente ativos (15-54 anos) da sociedade. Os homens adoecem duas vezes
mais do que as mulheres.
No Brasil, estima-se que, do total da populao, mais de 50 milhes de pessoas
esto infectados pelo M. tuberculosis, com aproximadamente 100 mil casos novos
por ano. O nmero de mortes pela doena, em nosso meio, de 5 a 6 mil, anualmente.
Com o surgimento, em 1981, da Sndrome de Imunodeficincia Adquirida (SIDA/
Aids), vem-se observando, tanto em pases desenvolvidos como nos pases em
desenvolvimento, um crescente nmero de casos notificados de tuberculose, em
pessoas infectadas pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV). A associao
(HIV/TB) constitui, nos dias atuais, um srio problema de sade pblica, podendo
levar ao aumento da morbidade e mortalidade pela TB, em muitos pases.
1.3. RESERVATRIO
O reservatrio principal o homem. Em algumas regies, o gado bovino doente.
Em raras ocasies, os primatas, aves e outros mamferos. Em geral, a fonte de
infeco o indivduo com a forma pulmonar da doena, que elimina bacilos para o
exterior (bacilfero). Calcula-se que, durante um ano, numa comunidade, um indivduo
bacilfero poder infectar, em mdia, de 10 a 15 pessoas.
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U B E R C U L O S E
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FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
FUNASA
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FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Exames bacteriolgicos
A baciloscopia direta do escarro o mtodo prioritrio, porque permite
descobrir a fonte mais importante de infeco, que o doente bacilfero.
Executado corretamente, permite detectar de 70-80% dos casos de
tuberculose pulmonar em uma comunidade. Por ser um mtodo simples e
seguro, deve ser realizado por todos os laboratrios. A baciloscopia direta
dever ser indicada para todos os sintomticos respiratrios (indivduo
com tosse e expectorao por trs semanas e mais). Dever ser dada nfase,
para realizao deste exame, em pacientes que apresentem alteraes
pulmonares na radiografia de trax e nos contatos de tuberculose pulmonar
bacilferos. Tambm utilizada para acompanhar, mensalmente, a evoluo
bacteriolgica do paciente pulmonar, inicialmente positivo, durante o
tratamento. Recomenda-se, para o diagnstico, a coleta de duas amostras
de escarro: uma por ocasio da primeira consulta, e a segunda na manh do
dia seguinte, ao despertar.
FUNASA
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U B E R C U L O S E
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FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
FUNASA
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U B E R C U L O S E
Observao: o Exame Sorolgico Anti-HIV deve ser oferecido a todo doente com
diagnstico de tuberculose confirmado. O profissional de sade deve conversar com o
doente, sobre a possibilidade de associao das duas infeces, e dos benefcios do
diagnstico precoce e tratamento da infeco pelo HIV. O doente deve assinar o termo de
consentimento, para realizao do exame. Caso o exame seja positivo, o doente deve ser
encaminhado para uma Unidade de Referncia para AIDS, mais prxima de sua residncia,
capacitada a tratar das duas infeces.
2.4. TRATAMENTO
A tuberculose uma doena grave, porm curvel, em praticamente 100% dos
casos novos, desde que os princpios da quimioterapia sejam seguidos.
O tratamento dos bacilferos a atividade prioritria de controle da tuberculose,
uma vez que permite anular rapidamente as maiores fontes de infeco. Poucos
dias aps o incio da quimioterapia correta, os bacilos da tuberculose praticamente
perdem seu poder infectante. Assim, os doentes pulmonares positivos no precisam,
nem devem, ser segregados do convvio familiar e da comunidade. A associao
medicamentosa adequada, doses corretas, uso por tempo suficiente, com superviso
da tomada dos medicamentos, so os meios para evitar a persistncia bacteriana, e
o desenvolvimento de resistncia s drogas, assegurando assim a cura do paciente.
832
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Tratamento supervisionado
Ateno especial deve ser dada para os doentes, nas seguintes situaes: etilistas;
casos de retratamento aps abandono; mendigos; presidirios; doentes institucionalizados (asilos, manicmios). Compete aos servios de sade prover os meios
necessrios para garantir que todo indivduo com diagnstico de tuberculose possa,
sem atraso, ser adequadamente tratado.
A hospitalizao s est indicada nas seguintes situaes: meningite tuberculosa;
indicaes cirrgicas em decorrncia da doena; complicaes graves; intolerncia
medicamentosa incontrolvel em ambulatrio; intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas
graves; estado geral que no permita tratamento em ambulatrio; em casos sociais,
como ausncia de residncia fixa, ou grupos especiais, com maior possibilidade de
abandono, especialmente se for caso de retratamento ou de falncia. O perodo de
internao deve ser reduzido ao mnimo necessrio, independentemente do resultado
do exame bacteriolgico.
As drogas usadas, nos esquemas padronizados, so as seguintes:
Isoniazida - H
Rifampicina - R
Pirazinamida - Z
Estreptomicina - S
Etambutol - E
Etionamida - Et
FUNASA
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U B E R C U L O S E
DO
TRATAMENTO
DROGAS
AT 20KG
MAIS
20KG
35 KG
DE
AT
DO DOENTE
MAIS
35KG
45 KG
DE
AT
MAIS
DE
45 KG
MG/KG/DIA
MG/DIA
MG/DIA
MG/DIA
1a fase
(2 meses - RHZ)
R
H
Z
10
10
35
300
200
1.000
450
300
1.500
600
400
2.000
2a fase
(4 meses - RH)
R
H
10
10
300
200
450
300
600
400
Sem tratamento anterior, tratamento por menos de 30 dias, ou tratamento anterior h mais de 5 anos.
* * Exceto Meningite.
Siglas: Rifampicina = R;
Isoniazida = H;
Pirazinamida = Z
Observaes:
a) As drogas devero ser administradas preferencialmente em jejum, em uma nica tomada, ou, em caso de intolerncia digestiva,
junto com uma refeio.
b) Em casos individualizados, cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria, ou ainda nos casos de TB extrapulmonar, com
a orientao de especialistas, o tempo de tratamento poder ser prolongado, na sua 2. fase, por mais trs meses (2RHZ/7RH).
c) Os casos de tuberculose, associados ao HIV, devem ser encaminhados para unidades de referncia, em seu municpio ou em
municpios vizinhos, para serem tratados para os dois agravos (TB/HIV).
DO
TRATAMENTO
DROGAS
AT 20KG
MAIS
20KG
35 KG
DE
AT
DO DOENTE
MAIS
35KG
45 K G
DE
AT
MAIS
DE
45 KG
MG/KG/DIA
MG/DIA
MG/DIA
MG/DIA
1a fase
(2 meses - RHZE)
R
H
Z
E
10
10
35
25
300
200
1.000
600
450
300
1.500
800
600
400
2.000
1.200
2a fase
(4 meses - RHE)
R
H
E
10
10
25
300
200
600
450
300
800
600
400
1.200
Casos de recidiva aps cura com o esquema bsico; considera-se retratamento a prescrio de um esquema de
drogas para o doente j tratado por mais de 30 dias, que venha a necessitar de nova terapia por recidiva aps
cura,retorno aps abandono, ou falncia do esquema I ou esquema IR (esquema bsico+etambutol).
Siglas: Rifampicina = R;
Isoniazida = H;
Pirazinamida = Z;
Etambutol = E
Observaes:
a) Levar em considerao as indicaes de retratamento, discutidas anteriormente.
b) Os casos de recidiva de esquemas alternativos, por toxicidade ao esquema I, devem ser avaliados em unidades de referncia, para
prescrio de esquema individualizado.
c) O paciente que apresentar alterao da viso dever ser encaminhado para uma unidade de referncia, com o objetivo de avaliar
o uso do etambutol.
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FUNASA
GUIA
VIGILNCIA
DE
EPIDEMIOLGICA
DO
TRATAMENTO
DROGAS
AT 20KG
MAIS
20KG
35 K G
DE
AT
DO DOENTE
MAIS
35KG
45 KG
DE
AT
MAIS
DE
45 KG
MG/KG/DIA
MG/DIA
MG/DIA
MG/DIA
1a fase
(2 meses - RHZ)
R
H
Z
10
10
35
300
200
1.000
450
300
1.500
600
400
2.000
2a fase
(7 meses - RH)
R
H
10
10
300
200
450
300
600
400
Siglas: Rifampicina = R;
Isoniazida = H;
Pirazinamida = Z
Observaes:
a)
Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao, usar o esquema II.
b)
c)
Nos casos de tuberculose meningoenceflica, em qualquer idade, recomenda-se o uso de corticosterides (prednisona, dexametasona
ou outros), por um perodo de 1 a 4 meses, no incio do tratamento.
d)
Na criana, a prednisona administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal, at a dose mxima de 30 mg/dia. No caso de
se utilizar outro corticosteride, aplicar a tabela de equivalncia entre eles.
e)
DO
TRATAMENTO
DROGAS
AT 20KG
MAIS
20KG
35 KG
DE
AT
DO DOENTE
MAIS
35KG
45 K G
DE
AT
MAIS
DE
45 KG
MG/KG/DIA
DOSE TOTAL/DIA
DOSE TOTAL/DIA
DOSE TOTAL/DIA
1a fase
(3 meses - SzEEt)
S
Z
E
Et
20
35
25
12
500
1.000
600
250
1.000
1.500
800
500
1.000
2.000
1.200
750
2a fase
(9 meses - EEt)
E
Et
25
12
600
250
800
500
1.200
750
Siglas: Estreptomicina = S;
Pirazinamida = Z;
Etambutol = E;
Etionamida = Et
Observaes:
a) Os casos de suspeita de falncia, aos esquemas I ou IR, devem ser encaminhados unidade de referncia para avaliao.
b) A estreptomicina deve ser usada por via intramuscular (IM). Em situaes especiais, pode ser aplicada por via endovenosa (EV),
diluda a 50 ou 100 ml de soro fisiolgico, correndo por um mnimo de 1/2 hora.
c) Em casos especiais, com dificuldades de aceitao de droga injetvel, ou para facilitar seu uso supervisionado na unidade de sade,
o regime de uso da estreptomicina pode ser alterado para aplicaes de 2. a 6. feira, por dois meses, e duas vezes semanais, por
mais 4 meses.
d) Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500 mg/dia.
e) Havendo alterao visual durante o tratamento, o paciente dever ser encaminhado para um servio de referncia, com o
objetivo de avaliar o uso do Etambutol.
f)
importante que o paciente tratado com o Esquema III, realize seu tratamento de forma supervisionada.
FUNASA
835
U B E R C U L O S E
836
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
EFEITOS MENORES
EFEITO
CONDUTA
DROGA
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Artralgia ou artrite
Pirazinamida
Isoniazida
Isoniazida
Etambutol
Isoniazida
Orientar
Rifampicina
Orientar
Prurido cutneo
Isoniazida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Febre
Rifampicina
Isoniazida
Orientar
EFEITOS MAIORES
EFEITO
CONDUTA
DROGA
Exantemas
Estreptomicina
Rifampicina
Suspender o tratamento.
Reintroduzir o tratamento droga a droga aps
resoluo.
Substituir o esquema nos casos graves ou
reincidentes.
Hipoacusia
Estreptomicina
Vertigem e nistagmo
Estreptomicina
Isoniazida
Neurite tica
Etambutol
Isoniazida
Substituir.
Todas as drogas
Suspender o tratamento
temporariamente at resoluo.
Rifampicina
Isoniazida
Nefrite intersticial
Suspender o tratamento.
Pirazinamida
Suspender o tratamento.
FUNASA
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U B E R C U L O S E
3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
A tuberculose no apresenta variaes cclicas ou sazonais, de importncia prtica.
A prevalncia observada maior em reas de grande concentrao populacional, e
precrias condies scio-econmicas e sanitrias. A distribuio da doena
mundial, com tendncia decrescente da morbidade e mortalidade nos pases
desenvolvidos. Nas reas com elevada prevalncia de infeco pelo HIV, vem
ocorrendo estabilizao, ou aumento do nmero de casos e bitos por tuberculose.
Esto mais sujeitos doena, indivduos que convivam (contatos) com doente
bacilfero, determinados grupos com reduo da imunidade, como os silicticos, e
pessoas que estejam em uso de corticosterides, ou infectados pelo HIV.
No Brasil, no ano de 1999, foram notificados 78.870 casos novos de tuberculose
(coeficiente de incidncia de 48,11 por 100 mil habitantes), dos quais 41.619 foram
formas pulmonares bacilferas (coeficiente de incidncia de 25,39 por 100 mil
habitantes) e 12.178 extrapulmonares (coeficiente de incidncia de 7,43 por 100 mil
habitantes). Dadas as desigualdades scio-econmicas existentes, observa-se uma
variao dessa taxa em diferentes regies. Para o mesmo ano de 1999, a taxa de
incidncia por todas as formas, variou de 82,7 e 78,5 por 100 mil habitantes ( no
Amazonas e Rio de Janeiro, respectivamente) a 21,30 por 100 mil habitantes (Gois).
Antes do advento da moderna quimioterapia, a mortalidade era o indicador utilizado,
tanto para avaliar a tendncia da endemia, como para fazer estimativas de morbidade
- a prevalncia era o dobro da incidncia, que por sua vez era o dobro da mortalidade.
Na era quimioterpica, essas equivalncias romperam-se, hoje representando a
mortalidade muito mais o desempenho do programa, uma vez que praticamente
todos teriam chance de se curar, diante de um diagnstico precoce e tratamento
corretamente administrado. A anlise da mortalidade deve considerar a distribuio
geogrfica, os grupos etrios e a associao com o HIV.
4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
O propsito do Programa de Controle da Tuberculose reduzir a transmisso do
bacilo da tuberculose na populao, atravs das aes de diagnstico precoce e
tratamento adequado dos casos.
4.1. OBJETIVOS
O principal objetivo da vigilncia epidemiolgica identificar as possveis fontes de
infeco. Deve ser feita investigao epidemiolgica, entre os contatos de todo
caso novo de tuberculose e, prioritariamente, nos contactantes que convivam com
doentes bacilferos, devido ao maior risco de infeco e adoecimento que esse grupo
apresenta. No caso de uma criana doente, a provvel fonte de infeco ser o
adulto que com ela convive. No caso destes no comparecerem unidade de sade
para exame, aps uma semana de aprazamento, recomenda-se que seja feita visita
domiciliar.
838
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Confirmado
Critrio clnico epidemiolgico: o raciocnio diagnstico deve desenvolverse, a partir do exame clnico, dos dados epidemiolgicos e da interpretao dos
resultados dos exames solicitados. Apesar de indispensvel, em situaes em
que o diagnstico laboratorial no pode ser realizado, o clnico pode confirmar o
caso pelo critrio clnico epidemiolgico, principalmente, quando de histria de
contato com doentes de tuberculose, fator de importncia primordial para a
suspeio diagnstica.
Descartado
Casos suspeitos que, apesar de sintomatologia compatvel, apresentaram resultados
negativos nos exames laboratoriais. Principalmente, quando se confirma outra
patologia, na busca de diagnstico diferencial.
4.3. NOTIFICAO
A Unidade de Sade que descobre e inicia o tratamento dos casos novos, a
responsvel pela notificao compulsria dos mesmos. Outras fontes de notificao
so os hospitais, os laboratrios e outros servios de assistncia mdica,
governamental e particular.
A base do sistema de informao da tuberculose o pronturio do doente, a partir
do qual so colhidos os dados necessrios para o preenchimento da Ficha Individual
de Investigao do Sistema de Informaes de Agravos de Notificao - SINAN.
As unidades assistenciais enviaro s Secretarias Estaduais de Sade, atravs dos
nveis intermedirios (municpios e regionais de sade, entre outros), os dados de
descoberta de casos e do resultado do tratamento, que, depois de consolidados,
sero enviados ao nvel central nacional. Devem ser notificados todos os casos,
independentes do tipo de entrada:
FUNASA
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U B E R C U L O S E
840
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
85%
Formas
pulmonares
30%
Maiores de
15 anos
10%
20%
Baciloscopia positiva
Formas
pulmonares
80%
15%
Sem confirmao
baciloscpica
Formas extrapulmonares
Doentes
75%
Baciloscopia positiva
Sem confirmao
baciloscpica
Menores de
15 anos
25%
Formas extrapulmonares
4.5.3. Acompanhamento do caso: por ser uma enfermidade de caractersticas crnicas, a evoluo
do caso de tuberculose deve ser acompanhada, e registrada em notificao, para que o caso possa ser
encerrado, de acordo com os seguintes critrios:
Alta por cura - pulmonares inicialmente positivos: a alta por cura ser dada quando, ao completar
o tratamento, o paciente apresentar duas baciloscopias negativas: uma na fase de acompanhamento,
e outra no final do tratamento (cura).
FUNASA
841
U B E R C U L O S E
Alta por completar o tratamento: a alta ser dada com base em critrios
clnicos e radiolgicos, quando: o paciente no tiver realizado o exame de escarro
por ausncia de expectorao, e tiver alta com base em dados clnicos e exames
complementares; casos de tuberculose pulmonar inicialmente negativos; casos
de tuberculose extrapulmonar.
Alta por mudana de diagnstico: ser dada quando for constatado erro no
diagnstico.
Alta por bito: ser dada por ocasio do conhecimento da morte do paciente,
durante o tratamento e independentemente da causa.
Alta por transferncia: ser dada, quando o doente for transferido para outro
servio de sade. A transferncia deve ser processada, atravs de documento,
que informar sobre o diagnstico e o tratamento realizado at aquele momento.
Deve-se buscar a confirmao de que o paciente compareceu unidade, para a
qual foi transferido, e o resultado do tratamento, no momento da avaliao da
coorte. S sero considerados transferidos aqueles pacientes cujo resultado do
tratamento for desconhecido.
842
FUNASA
GUIA
VIGILNCIA
DE
EPIDEMIOLGICA
AVALIAO
TUBERCULOSE PULMONAR
COM
BACILOSCOPIA POSITIVA
Adultos
Assintomticos
(I)
Sintomticos
Orientao
Exames de
escarro
Positivo
Negativo
Orientao/
encaminhamento
Tratamento
Crianas at
15 anos
No
vacinadas
Vacinadas
PPD
No reator
Assintomticos
Sintomticos
(II)
Orientao
Raio X de
trax
Reator
BCG
Raio X trax
Sugestivo de TB
+ sintomas
clnicos
Tratamento
Normal e sem
sintomas clnicos
Sugestivo de TB
+ sintomas
clnicos
Quimioprofilaxia
Tratamento
(I) No servio que dispuser do aparelho de raios X, o exame dever ser realizado.
(II) Quando houver presena de escarro, realizar baciloscopia para diagnstico de tuberculose.
FUNASA
Normal e sem
sintomas clnicos
Tratamento
Medicao
sintomtica
Acompanhamento
843
U B E R C U L O S E
5.2. IMUNIZAO
A vacina BCG, sigla decorrente da expresso Bacilo de Calmette-Gurin, preparada
a partir de uma cepa derivada do Mycobacterium bovis, atenuada por sucessivas
passagens atravs meio de cultura. A vacina BCG confere poder protetor s formas
graves de tuberculose, decorrentes da primoinfeco. No Brasil, prioritariamente
indicada para as crianas de 0 a 4 anos de idade, sendo obrigatria para menores de
um ano, como dispe a Portaria n. 452, de 6/12/76, do Ministrio da Sade.
Recomenda-se a revacinao com BCG, nas crianas com idade de 10 anos, podendo
esta dose ser antecipada para os seis anos, independente de ter ou no cicatriz
vacinal. No h necessidade de revacinao, caso a primeira vacinao por BCG
tenha ocorrido aos seis anos de idade ou mais. Recomenda-se o adiamento da
aplicao da vacina, nos seguintes casos: peso ao nascer inferior a 2 Kg; reaes
dermatolgicas na rea de aplicao; doenas graves; uso de drogas
imunossupressoras. H contra-indicao absoluta para aplicar a vacina BCG, nos
portadores de imunodeficincias congnitas ou adquiridas.
Os recm-nascidos e crianas soropositivas para HIV, ou filhos de mes com aids,
desde que no apresentem os sintomas da doena, devero ser vacinados. Pacientes
adultos sintomticos ou assintomticos, no devero ser vacinados, se apresentarem
contagem de linfcitos T (CD4+) abaixo de 200 clulas/mm3.
5.3. QUIMIOPROFILAXIA
A quimioprofilaxia da tuberculose consiste na administrao de Isoniazida em pessoas
infectadas pelo bacilo (quimioprofilaxia secundria), ou no (quimioprofilaxia primria),
na dosagem de 10mg/Kg/dia (at 300mg), diariamente, por um perodo de 6 meses.
Est recomendada nas seguintes situaes:
844
Indivduos com viragem tuberculnica recente (at 12 meses), isto , que tiveram
um aumento na resposta tuberculnica de, no mnimo, 10 mm.
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
Reatores fortes tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condies
clinicas associadas a alto risco de desenvolv-la, como: alcoolismo, diabetes
insulinodependente, silicose, nefropatias graves, sarcoidose, linfomas, pacientes
com o uso prolongado de corticosterides em dose de imunosupresso, pacientes
submetidos a quimioterapia antineoplasica, paciente submetido a tratamento com
imunosupressores, portadores de imagens radiolgicas compatveis com
tuberculose ativa, sem histria de quimioterapia prvia. Estes casos devero ser
encaminhados a uma unidade de referncia para a tuberculose.
EPIDEMIOLGICA
ESQUEMA(4)
Com radiografia de trax normal e: 1) reao ao PPD maior ou igual a 5mm(3); 2) contatos
intradomiciliares ou institucionais de tuberculose bacilfera, ou 3) PPD no reator ou com
endurao entre 0-4 mm, com registro documental de ter sido reator ao teste tuberculnico e no
submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasio.
B.
Isoniazida, VO, 5 - 10 mg/kg/dia (dose mxima: 300 mg/dia) por seis meses consecutivos.
(1) O teste tuberculnico (PPD) deve ser sempre realizado na avaliao inicial do paciente HIV+,
independentemente do seu estado clnico ou laboratorial (contagem de clulas CD4+ e carga viral),
devendo ser repetido anualmente nos indivduos no reatores. Nos pacientes no reatores, e em uso
de terapia anti-retroviral, recomenda-se fazer o teste a cada seis meses no primeiro ano de tratamento,
devido possibilidade de restaurao da resposta tuberculnica.
(2) A quimioprofilaxia com isoniazida (H) reduz o risco de adoecimento, a partir da reativao endgena
do bacilo, mas no protege contra exposio exgena aps a sua suspenso. Portanto, em situaes
de possvel re-exposio ao bacilo da tuberculose, o paciente dever ser reavaliado quanto necessidade
de prolongamento da quimioprofilaxia (caso esteja em uso de isoniazida), ou de instaurao de nova
quimioprofilaxia (caso esta j tenha sido suspensa).
(3) Pacientes com imunodeficincia moderada/grave e reao ao PPD >10 mm, sugere-se investigar
cuidadosamente tuberculose ativa (pulmonar ou extrapulmonar), antes de se iniciar a quimioprofilaxia.
(4) Indivduos HIV+, contatos de pacientes bacilferos com tuberculose isoniazida - resistente documentada,
devero ser encaminhados a uma unidade de referncia, para realizar quimioprofilaxia com rifampicina.
Observaes:
FUNASA
845
U B E R C U L O S E
846
FUNASA
TULAREMIA
CID 10: A21
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
TULAREMIA
1. CARACTERSTICAS CLNICAS
EPIDEMIOLGICAS
1.1. DESCRIO
uma enfermidade infecciosa aguda, descrita em animais pela primeira vez em
1910, cujo relato da primeira infeco humana foi em 1914. uma doena de
gravidade moderada, podendo se manifestar, quer como doena localizada, quer
como doena sistmica. Sua importncia est relacionada possibilidade de seu
agente ser utilizado como arma biolgica.
1.3. RESERVATRIO
Mamferos silvestres.
1.4. VETORES
Carrapatos do gnero Dermacentor, que incluem o carrapato da madeira,
Dermacentor andersoni, carrapato do cachorro, D. variabilis, carrapato texano
D. amblyomma americanum e, com menor freqncia, a mosca do veado, Chrysops
discalis e, na Sucia, o mosquito Aedes cirineus. Alm disso, outros artrpodos
tambm tm sido associados transmisso, tais como: pulgas, piolhos, mosquitos e
moscas.
FUNASA
849
U L A R E M I A
1.8. SUSCETIBILIDADE-IMUNIDADE
No h diferena de sexo, raa ou idade, em relao suscetibilidade molstia.
850
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
material da aspirao de gnglios linfticos e outras amostras clnicas, por meio da prova de anticorpos
fluorescentes. A biopsia diagnstica de gnglios linfticos, com infeco aguda, ser realizada somente
quando o paciente encontrar-se sob a proteo de tratamento especfico com antibiticos, pois a coleta
de material, geralmente, induz a bacteremia. As bactrias patgenas so identificadas atravs de cultivo
em meios especiais, ou por inoculao de animais, em laboratrio, com material das leses, sangue e
catarro. Deve-se tomar cuidados especiais, para evitar a transmisso em laboratrio de microorganismos
muito virulentos por meio de aerossis, razo pela qual a identificao deve ser realizada somente em
laboratrios especializados. Em quase todos os casos, o diagnstico feito por tcnicas sorolgicas.
2.4. TRATAMENTO
Estreptomicina ou gentamicina, durante 7 a 14 dias, so os medicamentos de preferncia. As tetraciclinas
e o claranfenicol so bacteriostticos e eficientes, mas so de segunda escolha (perodo no menor do
que 14 dias), por apresentarem mais casos de recadas do que os anteriores. A aspirao, a inciso e a
drenagem ou coleta de material de biopsia de gnglio linftico inflamado, podem disseminar a infeco e
nestes casos, necessrio, como referido, usar a proteo base de antibiticos.
3. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
3.1. OBJETIVOS
Caso suspeito, que apresente ttulos elevados de anticorpos sricos do antgeno F. tularensis
(sem mudana documentada de quatro vezes ou mais), em um paciente com nenhuma histria
de vacinao contra a tularemia, ou
FUNASA
851
U L A R E M I A
Confirmado laboratorialmente
Classificao de caso
3.3. NOTIFICAO
A ocorrncia de casos suspeitos desta doena requer imediata notificao e
investigao, por se tratar de doena grave e sob vigilncia. Mesmo casos isolados
impem a adoo imediata de medidas de controle, visto se tratar de evento inusitado.
Por ser uma doena passvel de uso indevido como arma biolgica, todo caso
suspeito deve ser prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail s autoridades
sanitrias superiores.
852
FUNASA
VAROLA
CID 10: B03
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
VAROLA
1. CARACTERSTICAS CLNICAS
EPIDEMIOLGICAS
1.1. DESCRIO
A varola uma doena viral, exclusiva de humanos. Encontra-se erradicada no
mundo, tendo o ltimo caso sido registrado em 26 de outubro de 1977, na Somlia.
Contudo, apresenta-se como uma potencial ameaa contra todos os pases,
principalmente pela possibilidade de uso em atos terroristas.
considerada a mais sria de todas as doenas infecciosas, matando de 25% a
30% das pessoas infectadas que no estavam imunizadas. Em 1980, aps a
interrupo da circulao deste vrus, a vacinao foi interrompida, exceto em
trabalhadores de laboratrio que manipulavam o agente em pesquisas. Oficialmente,
apenas dois laboratrios conservam estoques do vrus, um nos Estados Unidos da
Amrica e outro na Rssia. Entretanto, aps o atentado de 11 de setembro de 2001,
cogitou-se da possibilidade de que outros estoques estejam conservados em locais
desconhecidos.
1.2. SINONMIA
Bexiga, alastrim.
1.4. RESERVATRIO
No h reservatrio animal, e os seres humanos no so portadores. Desta forma,
presume-se que o vrus tenha emergido de um reservatrio animal, no passado,
aps o primeiro assentamento de agricultores, cerca de 10.000 anos A.C., quando
os aglomerados populacionais tornaram-se grandes o suficiente para manter a
transmisso de pessoa a pessoa.
FUNASA
855
A R O L A
VARICELA
Alastrim - Bexiga
Catapora
856
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
2.4. TRATAMENTO
No h tratamento especfico para varola. A terapia de suporte, mantendo-se o
balano hidroeletroltico, e cuidados de enfermagem. A antibioticoterapia indicada,
para o tratamento de infeces bacterianas secundrias, que so freqentes.
3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
A varola foi uma doena de grande impacto na sade pblica mundial. Em 1967, 33
pases ainda eram considerados endmicos, com cerca de 10-15 milhes de casos
notificados por ano. Como a mortalidade mdia atingia a casa dos 30% em pessoas
no vacinadas, cerca de 3 milhes de mortes ocorriam a cada ano.
Estudos demonstraram que, no hemisfrio norte, a varola era mais freqente no
inverno e na primavera, estaes coincidentes, no hemisfrio sul, com o vero e
outono, onde parecia tambm aumentar a incidncia da varola, quando esta era
endmica.
A introduo da varola, no territrio brasileiro, ocorreu com os primeiros
colonizadores e escravos no sculo XVI, e a primeira epidemia registrada data de
1563, na Ilha de Itaparica na Bahia, de onde se disseminou para o resto do pas.
No ano de 1804, foi introduzida a vacina jeneriana no pas, dando-se incio s
campanhas de combate virose. Em 1962, o Ministrio da Sade criou a Campanha
Nacional Contra a Varola, com resultados inexpressivos, e a mdia anual de
casos superior mantinha-se elevada, em torno de 3 mil, sendo mais atingida a faixa
etria de menores de 15 anos (80% dos casos).
Em agosto de 1966 foi instituda a Campanha de Erradicao da Varola, e s
durante a fase de ataque, encerrada em 16 de outubro de 1971, cerca de 88% da
populao brasileira j havia sido vacinada.
A notificao mensal de casos diminuiu, e a vigilncia ativa da doena permitiu
reduzir a ocorrncia de casos e notificao, o que aumentava a efetividade dos
bloqueios vacinais.
Em 1971, com o prosseguimento dos trabalhos de vacinao, foi-se interrompendo
a transmisso no pas, registrando-se apenas 19 casos de varola em todo o territrio
brasileiro, todos no estado do Rio de Janeiro. A ltima notificao da doena foi em
abril daquele ano, e desde ento no h registro de casos de varola no Brasil.
FUNASA
857
A R O L A
4. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
4.1. OBJETIVOS
Manter erradicada a varola, mediante a deteco precoce de casos suspeitos e
adoo das medidas de controle pertinentes.
Descartado
Caso suspeito, com diagnstico laboratorial negativo, desde que se comprove que
as amostras foram coletadas e transportadas adequadamente; ou, caso suspeito,
com diagnstico confirmado de outra doena.
4.3. NOTIFICAO
A ocorrncia de casos suspeitos de varola requer imediata notificao e investigao,
por se tratar de doena grave. Um caso pode significar a existncia de um surto, o
que impe a adoo imediata de medidas de controle. Por ser uma doena de
notificao compulsria internacional, todo caso suspeito deve ser prontamente
comunicado por telefone, fax ou e-mail s autoridades sanitrias superiores.
858
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
imprescindvel que os profissionais que iro participar das investigaes tenham sido
vacinados previamente, antes de se deslocarem para a provvel rea de transmisso.
FUNASA
859
A R O L A
860
Aps a identificao do possvel local de transmisso, iniciar imediatamente busca ativa de outros casos humanos, casa a casa, e em unidades
de sade. Alm daqueles com sinais e sintomas evidentes de varola/
varicela, deve-se considerar os bitos com quadro sugestivo da doena,
ocorridos nos dias anteriores na comunidade, e os oligosintomticos,
inclusive todos os indivduos da rea que apresentarem febre (vigilncia
de casos exantemticos), com ou sem outras manifestaes clnicas,
pois os resultados dos exames laboratoriais iro esclarecer o diagnstico.
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Logo aps a suspeita clnica de varola, coletar material de todos os casos (bitos,
formas graves ou oligosintomticas), de acordo com as normas tcnicas (Anexo
1), observando-se criteriosamente todas as recomendaes.
Caso haja uma forte suspeita clnica e vnculo epidemiolgico claramente estabelecido,
no se deve aguardar os resultados dos exames, para o desencadeamento das medidas de
controle e outras atividades da investigao, embora eles sejam imprescindveis para
confirmar e nortear o encerramento dos casos.
Atentar para a interpretao dos resultados de sorologias, considerando as datas de coleta
e dias de aparecimento dos sintomas, necessidade de amostras pareadas, se no for
dosagem de IgM, e o estado vacinal do paciente que pode levar a resultados falso-positivos.
FUNASA
861
A R O L A
862
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
indicaes, devem ficar fora da casa para evitar o contato at o final do perodo
de incubao (18 dias) ou 14 dias aps a vacinao do contato.
FUNASA
863
GLOSSRIO
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
GLOSSRIO
Este glossrio foi elaborado com o objetivo de esclarecer a terminologia usada neste
Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Vale salientar que, embora alguns dos termos
aqui includos possam ser encontrados com significados diferentes, as definies
apresentadas so as mais freqentemente aplicadas no contexto da vigilncia e
controle de doenas transmissveis.
ABATE: marca comercial do inseticida organofosforado Temefs.
AGENTE: entidade biolgica, fsica ou qumica capaz de causar doena.
AGENTE INFECCIOSO: agente biolgico, capaz de produzir infeco ou doena
infecciosa.
ALADO: fase adulta do vetor, presena de asas.
ANATOXINA (toxide): toxina tratada pelo formol ou outras substncias, que
perde sua capacidade toxignica, mas conserva sua imunogenicidade. Os toxides
so usados para induzir imunidade ativa e especfica contra doenas.
ANTICORPO: globulina encontrada em fluidos teciduais e no soro, produzida em
resposta ao estmulo de antgenos especficos, sendo capaz de se combinar com os
mesmos, neutralizando-os ou destruindo-os.
ANTICORPO MONOCLONAL: anticorpo produzido pela prognie de uma nica
clula e que por isso extremamente puro, preciso e homogneo.
ANTIGENICIDADE: capacidade de um agente, ou de frao do mesmo, estimular
a formao de anticorpos.
ANTGENO: poro ou produto de um agente biolgico, capaz de estimular a
formao de anticorpos especficos.
ANTISSEPSIA: conjunto de medidas empregadas para impedir a proliferao
microbiana.
ANTITOXINA: anticorpos protetores que inativam protenas solveis txicas de
bactrias.
ANTRPICO: tudo que pode ser atribudo atividade humana.
ANTROPONOSE: infeco cuja transmisso se restringe aos seres humanos.
ANTROPOZOONOSE: infeco transmitida ao homem, por reservatrio animal.
ARBOVIROSES: viroses transmitidas, de um hospedeiro para outro, por meio de
um ou mais tipos de artrpodes.
REA ENDMICA: aqui considerada como rea reconhecidamente de transmisso
para esquistossomose, de grande extenso, contnua, dentro de um municpio.
REA DE FOCO: rea de transmisso para esquistossomose, porm de localizao
bem definida, limitada a uma localidade ou pequeno nmero desta, em um municpio.
FUNASA
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L O S S R I O
868
FUNASA
GUIA
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
CASO NDICE: primeiro, entre vrios casos, de natureza similar e epidemiologicamente relacionados. O caso ndice muitas vezes identificado como fonte de
contaminao ou infeco.
CASO IMPORTADO: caso contrado fora da zona onde se fez o diagnstico. O
emprego dessa expresso d a idia de que possvel situar, com certeza, a origem
da infeco numa zona conhecida.
CASO INDUZIDO: caso de malria que pode ser atribudo a uma transfuso de
sangue, ou a outra forma de inoculao parenteral, porm no transmisso natural
pelo mosquito. A inoculao pode ser acidental ou deliberada e, neste caso, pode ter
objetivos teraputicos ou de pesquisa.
CASO INTRODUZIDO: na terminologia comum, esse nome dado aos casos
sintomticos diretos, quando se pode provar que os mesmos constituem o primeiro
elo da transmisso local aps um caso importado conhecido.
CASO PRESUNTIVO: pessoa com sndrome clnica compatvel com a doena,
porm sem confirmao laboratorial do agente etiolgico. A classificao como
caso presuntivo, est condicionada definio de caso.
CASO SUSPEITO: pessoa cuja histria clnica, sintomas e possvel exposio a
uma fonte de infeco, sugerem que possa estar ou vir a desenvolver alguma doena
infecciosa.
CEPA: populao de uma mesma espcie, descendente de um nico antepassado
ou que tenha espcie descendente de um nico antepassado, ou que tenha a mesma
origem, conservada mediante uma srie de passagens por hospedeiros ou subculturas
adequadas. As cepas de comportamento semelhante chamam-se homlogas e de
comportamento diferente heterlogas. Antigamente, empregava-se o termo cepa
de maneira imprecisa, para aludir a um grupo de organismos estreitamente
relacionados entre si, e que perpetuavam suas caractersticas em geraes sucessivas.
Ver tambm CULTURA ISOLADA.
CERCRIA: forma do Schistossoma mansoni, infectante para o homem
(hospedeiro definitivo).
CIRCULAO COLATERAL: circulao que se instala em rgos, ou parte
dele, atravs de anastomose (comunicao) dos vasos, quando o suprimento
sangneo original est obstrudo ou abolido.
CLONE: populao de organismos geneticamente idnticos, descendente de uma
nica clula por reproduo assexuada. Nos parasitas da malria obtm-se o clone,
em geral, a partir de formas eritrocticas, por meio de uma tcnica de diluio e
cultura in vitro.
COORTE: Grupo de indivduos que tm um atributo em comum. Designa tambm
um tipo de estudo epidemiolgico.
COLONIZAO: propagao de um microorganismo, na superfcie ou no
organismo de um hospedeiro, sem causar agresso celular. Um hospedeiro
colonizador pode atuar como fonte de infeco.
CONGNERE: na terminologia qumica, qualquer substncia de um grupo qumico,
cujos componentes sejam derivados da mesma substncia-me, por exemplo, as 4aminoquinalenas so congneres uma das outras.
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espao de tempo, a um veculo que comun. Exemplo: gua, alimentos, ar, seringas
contaminadas.
DIMORFISMO: propriedade de existir em duas diferentes formas estruturais.
DOENA TRANSMISSVEL (doena infecciosa): doena causada por um
agente infeccioso especfico, ou pela toxina por ele produzida, por meio da
transmisso desse agente, ou de seu produto, txico a partir de uma pessoa ou
animal infectado, ou ainda, de um reservatrio para um hospedeiro suscetvel, seja
direta ou indiretamente intermediado por vetor ou ambiente.
DOENAS QUARENTENRIAS: doenas de grande transmissibilidade, em
geral graves, que requerem notificao internacional imediata Organizao Mundial
de Sade, isolamento rigoroso de casos clnicos e quarentena dos comunicantes,
alm de outras medidas de profilaxia, com o intuito de evitar a sua introduo em
regies at ento indenes. Entre as doenas quarentenrias, encontram-se a clera,
febre amarela e tifo exantemtico.
DOSE DE REFORO: quantidade de antgeno que se administra, com o fim de
manter ou reavivar a resistncia conferida pela imunizao.
ECOLOGIA: estudo das relaes entre seres vivos e seu ambiente. Ecologia
humana diz respeito ao estudo de grupos humanos, face influncia de fatores do
ambiente, incluindo muitas vezes fatores sociais e do comportamento.
ECOSSISTEMA: o conjunto contitudo pela biota e o ambiente no vivo que
interagem em determinada regio.
EFEITOS DELETRIOS DOS MEDICAMENTOS: que inclui todos os efeitos
no desejados que se apresentam nos seres humanos, como resultado da administrao
de um medicamento. Segundo Rasenhein (1958), em geral pode-se classificar esses
efeitos em: a) efeitos txicos: introduzidos por doses excessivas, quer seja por nica
dose grande ou pela acumulao de vrias doses do medicamento; b) efeitos
colaterais: terapeuticamente inconvenientes, mas conseqncia inevitvel da
medicao (por exemplo, nuseas e vmitos, depois de ingerir cloroquina em jejum, ou
queda de presso, depois de uma injeo endovenosa de quinina); c) efeitos
secundrios: surgem indiretamente como resultado da ao de um medicamento
(por exemplo, a monilase em pacientes submetidos a um tratamento prolongado com
a tetraciclina); d) intolerncia: diminuio do limite de sensibilidade ao fisiolgica
normal de um medicamento (por exemplo, enjo, surdez, viso embaraada que alguns
pacientes sofrem ao receberem uma dose normal de quinina); e) idiossincrasia:
reao qualitativamente anormal de um medicamento (por exemplo, a hemlise que
ocorre em alguns pacientes depois da administrao de primaquina); f)
hipersensibilidade por reao alrgica: resposta imunolgica anormal depois da
sensibilizao provocada por um medicamento (por exemplo, a alergia penicilina).
ELIMINAO: vide ERRADICAO.
ENDEMIA: a presena contnua de uma enfermidade, ou de um agente infeccioso,
em uma zona geogrfica determinada; pode tambm expressar a prevalncia usual
de uma doena particular numa zona geogrfica. O termo hiperendemia significa a
transmisso intensa e persistente, atingindo todas as faixas etrias, e holoendemia,
um nvel elevado de infeco, que comea a partir de uma idade precoce, e afeta a
maior parte da populao jovem como, por exemplo, a malria em algumas regies
do globo.
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EXOTOXINA: toxina produzida por uma bactria, e por ela liberada, no meio de
cultura ou no hospedeiro, conseqentemente encontrada em filtrados livres de clula
e em culturas de bactria intacta.
FAGCITO: uma clula que engloba e destri partculas estranhas ou
microorganismos, por digesto.
FAGOTIPAGEM: caracterizao de uma bactria, pela identificao de sua
suscetibilidade a determinados bacterifagos. uma tcnica de caracterizao de
uma cepa.
FALNCIA: persistncia da positividade do escarro ao final do tratamento. Os
doentes que, no incio do tratamento, so fortemente positivos (++ ou +++) e mantm
essa situao at o 4 ms, so tambm classificados como caso de falncia.
FARMACODINMICA: estudo da variao individual e coletiva, isto , tnica,
relacionada com fatores genticos, da absoro e metabolismo dos medicamentos e
da resposta do organismo aos mesmos.
FARMACOTCNICA: ramo da cincia que estuda a absoro, distribuio,
metabolismo e excreo dos medicamentos.
FEBRE HEMOGLOBINRICA: sndrome caracterizada por hemlise
intravascular aguda e hemoglobinrica, muitas vezes acompanhada de insuficincia
renal. A febre uma das caractersticas do processo que est relacionado infeco
por Plasmodium falciparum.
FENMENO DE INTERFERNCIA: estado de resistncia temporria a
infeces por vrus. Esta resistncia induzida por uma infeco viral existente e
atribuda em parte ao interferon.
FIBROSE HEPTICA: crescimento do tecido conjuntivo em nvel heptico,
decorrente de leses ocasionadas pela presena de ovos, ou outros antgenos do
Schistosoma, na vascularizao do fgado. a leso heptica caracterstica da
forma crnica da esquistossomose.
FITONOSE: infeco transmissvel ao homem, cujo agente tem vegetais como
reservatrios.
FOCO NATURAL: um pequeno territrio, compreendendo uma ou vrias
paisagens, onde a circulao do agente causal estabeleceu-se numa biogecenose,
por um tempo indefinidamente longo, sem sua importao de outra regio. O foco
natural uma entidade natural, seus limites podem ser demarcados em um mapa.
FOCO ARTIFICIAL: doena transmissvel que se instala em condies
propiciadas pela atividade antrpica.
FMITES: objetos de uso pessoal do caso clnico ou portador, que podem estar
contaminados e transmitir agentes infecciosos, e cujo controle feito por meio da
desinfeco.
FONTE DE INFECO: pessoa, animal, objeto ou substncia a partir do qual o
agente transmitido para o hospedeiro.
FONTE PRIMRIA DE INFECO (Reservatrio): homem ou animal e,
raramente, o solo ou vegetais, responsvel pela sobrevivncia de uma determinada
espcie de agente etiolgico na natureza. No caso dos parasitas heteroxenos, o
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A exposio causa suspeita deve ser mais freqente entre os atingidos pela
doena do que o grupo de controle que no a apresenta, mantendo-se constante
os demais fatores de risco.
Uma vez isolado, o agente deve ser capaz de reproduzir a doena em animais
de experimento;
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Editores
Maria da Glria Teixeira - Instituto de Sade Coletiva/UFBA
Jarbas Barbosa da Silva Junior - CENEPI/FUNASA/MS
Maria da Conceio Nascimento Costa - Instituto de Sade Coletiva/UFBA
Gerson Oliveira Penna - Universidade de Braslia/BSB
Susan Martins Pereira - Instituto de Sade Coletiva/UFBA
Eduardo Hage Carmo - CENEPI/FUNASA/MS
Autores da 5a Edio
Ademir de Albuquerque Gomes - SPS/MS
Aderbal Henry Strugo Arruda - CENEPI/FUNASA
Adriana Bacelar F. Gomes - SPS/MS
Afonso Infurna Jnior - ANVISA/MS
Alessandra Arajo Siqueira - CENEPI/FUNASA
Alzira Almeida - C.P. Aggeu Magalhes/FIOCRUZ/PE
Akemi Suzuki - IAL/SP
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Eduardo Pacheco Caldas - SES/RS
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Colaboradores
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