HEMATOMA RETROPERITONEAL

INTRODUCCION:
El hematoma representa el hallazgo caracterstico de la lesin
traumtica retroperitoneal, pudiendo significar la lesin de cualquier
vscera retroperitoneal, lesin de la columna vertebral o lesin de los
grandes vasos abdominales y/o sus ramas. En los traumatismos
cerrados, hematomas retroperitoneales ms o menos importantes
aparecen en ms del 70% de los casos. En heridas penetrantes del
abdomen

el

hematoma

retroperitoneal

tambin

es

frecuente,

presentndose en un 30% de los casos

Las estructuras que asientan en el retro peritoneo se resumen en la
siguiente tabla:

ETIOLOGIA:
En el manejo de todo paciente con posibilidad de tener un hematoma
retroperitoneal, resulta esencial conocer el mecanismo de accin.
Dependiendo de la intensidad y del tipo de mecanismo de la lesin el
manejo teraputico difiere. Prcticamente el 80% de los hematomas
retroperitoneales estn producidos por un trauma cerrado o contuso.
La lesin aislada contusa ms frecuente que ocasione un hematoma
retroperitoneal es la fractura de pelvis. Las causas ms frecuentes de
hematomas retroperitoneales secundarios a un trauma cerrado son
los accidentes de trfico
Por otro lado el traumatismo penetrante puede ser causado por un
arma blanca o un arma de fuego. Todo hematoma retroperitoneal
secundario a un trauma penetrante que haya atravesado la cavidad
peritoneal, tiene una alta probabilidad de acompaarse con de una

lesin visceral.

Sim embargo

los hematomas

retroperitoneales

secundarios a un trauma penetrante localizado entre los francos y la

espalda, suelen tener una incidencia mucho menor de lesin visceral
acompaante. La mayora de los pacientes con lesiones por arma de
fuego precisaran una exploracin quirrgica, por el alto ndice de
lesin acompaante

CLINICA:
Los pacientes con hematoma retroperitoneal suelen referir dolor en la
regin anterior, flancos, espalda o en rea plvica, dependiendo de su
etiologa; sin embargo, de forma general poseen otras lesiones
acompaantes que pueden justificar la presencia de dolor. En otras
ocasiones resulta difcil de valorar por el estado de confusin mental
secundario al traumatismo craneoenceflico acompaante o a la
ingesta de drogas o medicamentos
En la exploracin de un paciente politraumatizado, las lesiones
retroperitonales pueden ser pasadas por alto fcilmente. El examen
fsico no debe olvidarse, y en esencial explorar los flancos y la
espalda de la vctima. La presencia de lesiones en los tejidos blandos
puede alertar de la presencia de lesiones en la profundidad de esa
misma regin anatmica. El dolor local o la hipersensibilidad a la
palpacin de las vrtebras, costillas o pelvis pueden indicar la
presencia de fracturas.
Es importante insistir en la exploracin del perin y de los genitales,
as como del recto y la prstata para descartar la presencia de
desgarros secundarios a la propia fractura plvica. Tanto la presencia
de sangre en el meato uretral, como la presencia de un hematoma o
equimosis en la bolsa escrotal o en el perin pueden ser signos
indirectos de rotura de la uretra o de la vejiga. La presencia de signos
tardos como la equimosis en flancos, signo de Grey Turner, que nos
puede indicar la presencia de un hematoma retroperitoneal, no suelen
manifestarse en las etapas inmediatas al traumatismo

Los signos de shock hipovolmico estn presentes en los pacientes

con fracturas plvicas importantes o en heridas penetrantes de la
aorta, de la vena cava inferior o de sus ramas principales

CLASIFICACION:
Existen diferentes clasificaciones de los hematomas retroperitoneales.
La ms utilizada es la de Kudsk y Sheldon, que los divide segn su
localizacin en 3 zonas. La zona 1 es el rea superior y central del
retroperitoneo. Esta zona constituye el rea comprendida entre los
hiatos diafragmticos artico y esofgico, extendindose hasta el
promontorio y lateralmente hasta el borde externo de cada msculo
psoas. Las estructuras fundamentales comprendidas en esta zona son
la aorta, vena cava, los vasos renales proximales, vena porta, el
pncreas y el duodeno. La zona 2 comprende a los flancos derechos e
izquierdos y las estructuras primarias comprendidas en ella son los
riones y los urteres suprapelvicos. Tambin el lado derecho incluye
el colon derecho y su mesocolon, y el lado izquierdo el colon izquierdo
con su mesocolon. La zona 3 corresponde a la pelvis y contiene la
pelvis, el colon sigmoideo y recto, la vejiga y los segmentos distales
plvicos de los urteres
Para la correcta interpretacin del HRP nos basamos en la clsica
descripcin de Kudsk y Sheldon, popularizada por Selivanov, quien
recogi la experiencia del Hospital General de San Francisco. En su
manejo, hemos adoptado lo propuesto por Henao y Aldrete y ms
recientemente por Feliciano. Este ltimo, adems, ha reclasificado los
HRP.

DIAGNSTICO:
El diagnstico de la lesin retroperitoneal debe incluir un alto ndice
de sospecha clnica, puesto que no puede presentarse de forma
aislada. Toda herida penetrante del tronco, desde la regin de los
pezones hasta la raz de los muslos, posee un alto riesgo de producir
una lesin vascular abdominal
Todas

las

heridas

penetrantes

sobre

la

lnea

media

pueden

acompaarse de lesin de la aorta o de la cava. Todas las lesiones

penetrantes situadas en torno a al regin umbilical, poseen un alto
potencial para provocar lesin en la bifurcacin de la aorta o de la
vena cava. Las lesiones producidas por balas que atraviesan
transversalmente la cavidad abdominal o la pelvis suponen un gran
riesgo de producir lesin vascular, siendo habitualmente mortales.
Las lesiones penetrantes en el cuadrante superior derecho tambin
poseen un importante riesgo para acompaarse de lesiones a nivel de
la aorta, de la vena cava y de la vena porta.
El paciente con lesin vascular puede presentarse normotenso,
hipotenso o exanguinado
Paciente normotenso:
Generalmente secundario a heridas situadas en la regin posterior o
en los flancos. Puede referir discreto dolor abdominal, mantener
estabilidad hemodinmica

y poseer un hematoma retroperitoneal

contenido. Su evaluacin debe incluir

1. Rx de trax y de abdomen simple en decbito, marcando los
orificios de entrada y salida del proyectil en el caso de heridas
por arma de fuego, para ayudar a imaginar la trayectoria
seguida por la bala y las posibles lesiones
2. Exploracin local de la herida para investigar la trayectoria de la
bala
3. TC abdominal y de pelvis con triple contraste (oral, rectal e
intravenoso),

para

definir

la

extensin

del

hematoma

retroperitoneal, trayectoria de la bala y descartar lesin de

colon retroperitoneal. En las heridas por arma blanca en la
espalda se debe realizar un TC con triple contraste con estudio
completo del colon del lado de la herida afectada

Paciente hipotenso:
Todo paciente hipotenso y portador de una herida penetrante
abdominal se considera portador de una lesin vascular abdominal
hasta que se demuestre lo contrario y requiere inmediato control
vascular
La asociacin de hipotensin y herida penetrante abdominal sugiere
fuertemente lesin de vaso abdominal y hemorragia intraabdominal
Paciente exanguido:
El paciente presenta hipotensin profusa, taquicardia o ritmo
agonizante, obnubilacin y gran distensin abdominal. Ante este
determinado cuadro clnico, se considera que el paciente presenta
una

lesin

vascular

mayor

abdominal,

hemorragia

activa

intraperitoneal y y prdida del 40% del volumen sanguneo total. En

tal caso requiere; control inmediato de la hemorragia, resucitacin y
manejo definitivo de la lesin
En el paciente estable hemodinamicamente con traumatismo cerrado,
la prueba complementaria de eleccin para establecer el diagnostico
de hematoma retroperitoneal es TAC con doble contraste (oral e
intravenoso). En el caso de las heridas penetrantes de localizacin
posterior, flanco o pelvis, la TAC se debe realizar con triple contraste
(oral, intravenoso y rectal)
Los hallazgos de laboratorio dependen de la intensidad del trauma,
pudiendo ser la anemia secundaria a la hemorragia y la hematuria
asociada a contusin renal o a la lesin de la vejiga o de la uretra
masculina, lo que suele ocurrir en los casos de fractura plvicas
importantes. La hiperamilasemia, especialmente cuando incrementa

progresivamente en las primeras 24 a 48 horas, sugiere fuertemente

la presencia de una lesin de pncreas o duodeno
La presencia de un hematoma retroperitoneal (HRP) y de lesin de los
rganos que el retroperitoneo contiene surge fundamentalmente de la
sospecha clnica, y debe plantearse ante un paciente traumatizado
con compromiso hemodinmico descenso del hematocrito sin que
se demuestre hemorragia significativa a nivel abdominal, torcico o
externo, particularmente si existe fractura de pelvis.
El HRP no tiene sntomas ni signos especficos. La presencia de
equimosis en los flancos (signo de Grey-Turner) se puede observar
hasta en el 34% de los pacientes pero generalmente aparece despus
de 24 hrs. de ocurrida la lesin. El shock no es propio del HRP y habla
de la gravedad del traumatismo, sin embargo, de existir shock slo
por HRP la mortalidad es del 80%. Hematuria macro o microscpica
existe en la mitad de los casos, hecho que debe motivar a un estudio
de la va urinaria alta y baja (Pielografa y Uretrocistografa) para
descartar lesin de sta, y que al mismo tiempo da informacin
acerca del desplazamiento y deformacin de estructuras secundaria
al mismo HRP.
Una radiografa simple de abdomen puede mostrar aire a nivel
retroperitoneal (til Rx lateral). borramiento del contorno del psoas o
una escoliosis lumbar. Tambin puede ser til la radiografa posterior
a la administracin de medio de contraste hidrosoluble (perforacin
duodenal).
La ultrasonografa puede ser insuficiente para delimitar estructuras
retroperitoneales y ha sido la Tomografa Axial Computada (TAC) el
mtodo de eleccin en la evaluacin de stas. Mayor rendimiento se
logra con la utilizacin de medio de contraste oral e intravenoso; o un
enema baritado y contraste intravenoso en casos de lesiones
penetrantes de flancos y dorso para descartar lesin colnica.
Estos

exmenes

se

pueden

combinar

con

una

colangiopancreatografa retrgrada endoscpica o una arteriografa

selectiva renal en casos de lesin especfica de pncreas y arteria

renal, respectivamente. La arteriografa tambin puede ser til en

casos de fractura de pelvis para el diagnstico y embolizacin de
lesiones vasculares dependientes de la arteria ilaca interna.
El lavado peritoneal diagnstico (LPD) en caso de trauma cerrado y
especialmente en presencia de fractura de pelvis es donde puede
tener ms falsos positivos. En estos casos, se recomienda practicarlo
en la regin supraumbilical y en pacientes crticos, a fin de definir
conducta rpidamente Si el lavado es positivo por la aspiracin de
sangre, se debe proceder a una laparotoma de emergencia por
probable hemorragia intraperitoneal. Pero si el LPD es positivo slo
por recuento, pueden efectuarse otras maniobras diagnsticas y
teraputicas como TAC, arteriografa fijacin pelviana, y luego
definir la condicin intraperitoneal.

TRATAMIENTO:
A.- No operatorio
En todo paciente con trauma cerrado y hemorragia intra abdominal
significativa o peritonitis, se recomienda una laparotoma. Por otra
parte,

hemorragia

significativa,

peritonitis,

hematemesis

proctorragia posterior a un trauma abierto constituyen tambin

indicacin de exploracin quirrgica. Sin embargo, en pacientes
asintomticos

hemodinmicamente,

moderadamente
aun

cuando

el

sintomticos,
estudio

estables

diagnstico

haya

revelado lesin visceral (hgado, rin, bazo) o fractura de pelvis y

exista o se presuma un HRP, una laparotoma no est indicada.
Con una completa evaluacin, alrededor del 95% de los traumatismos
renales son considerados no complicados. Slo de existir laceracin
parenquimatosa profunda (medular), extravasacin urinaria, avulsin
polar de ms del 20 % o lesin renovascular, sera necesario operar.

Tambin caen dentro de este grupo, (no operatorio) los hematomas

de Zona III, asociados a fractura de pelvis. En estos casos, los sitios
de hemorragia son mltiples y no susceptibles de control quirrgico.
Por lo mismo, la ligadura de las arterias hipogstricas es inefectiva. El
mejor elemento de contencin lo proporciona la misma hoja
peritoneal posterior y la medida ms til en el control de sta
hemorragia lo constituye la estabilizacin pelviana. Hay hasta un 10%
de pacientes que pese a esto contina sangrando, y en ellos, es til la
arteriografa selectiva y embolizacin de ramas dependientes de la
arteria ilaca interna, como la gltea superior y obturatriz. Hacen
excepcin aquellos pacientes con hemorragia exanguinante, lesin
asociada (vejiga, recto, uretra), pacientes con herida perineal
(fractura expuesta) o si hay o se sospecha lesin vascular mayor
dentro del HRP. (1% a 2%)
B.- Operatorio
1.-HRP Supramesoclico:
Las lesiones ms frecuentes en esta localizacin la constituyen los
traumatismos de la aorta suprarrenal, tronco celaco, de la arteria
mesentrica superior y sus ramas, arteria y vena renal y del
pncreas.
Todos

estos

hematomas

deben

ser

explorados

mediante

la

movilizacin medial de las vsceras intra abdominales izquierdas

incluyendo colon, pncreas, bazo, rin y parte del estmago. (Fig. 2),
tanto en casos de traumatismo cerrado como abierto. Como condicin
se requiere obtener previamente control vascular proximal de la aorta
a nivel del hiato a travs de una frenotoma radial izquierda y en lo
posible, control vascular distal.
2.-HRP Inframesoclico:
En esta localizacin nos podemos encontrar tambin con una amplia
variedad de lesiones vasculares: aorta infrarrenal, ramas lumbares y
vena cava infraheptica.
Por tanto, estos hematomas, en trauma cerrado como abierto
tambin deben ser explorados, pero previo control vascular.

Para ello se debe efectuar una amplia movilizacin medial de todo el

contenido visceral derecho (excepto el rin) (Fig. 3) exponiendo los
grandes vasos desde el nivel del mesocolon.
3.-HRP Lateral perirrenal:
Como ya fue expuesto y cualquiera haya sido el mecanismo de la
lesin, estos hematomas solo se explorarn de existir lesin renal
mayor lesin renovascular si estn rotos. Al momento de la
exploracin quirrgica ellos sern abiertos si estn en rpida
expansin, son pulstiles, pero slo previo control vascular
proximal.
En algunas ocasiones el HRP lateral est situado algo ms alto que el
HRP
perirrenal, y puede contener una lesin de la glndula suprarrenal y
de la vena cava inferior.
4.-HRP Lateral paraduodenal:
Ya sea por trauma cerrado abierto hematomas de esta localizacin
deben ser explorados por la sospecha de lesin duodenal (segunda
tercera porcin), de la vena cava arteria renal derecha.
5.-HRP Lateral pericolnico:
Si este hematoma es la propagacin de un HRP pelviano, en general
no debe ser explorado. Sin embargo, si constituye una lesin
separada, en caso de trauma cerrado, debe descartarse lesin del
colon. En casos de trauma penetrante, puede requerirse hemostasia
de arterias lumbares u otras ramas musculares.
6.-HRP Plvico:
En casos de trauma cerrado, en que generalmente este hematoma se
asocia a fractura de pelvis, no se requiere de tratamiento especfico.
Lo probadamente til es la estabilizacin precoz de la fractura
subyacente, que reduce significativamente la morbi-mortalidad en
estos casos sobre la base de una menor incidencia de falla
respiratoria aguda. Como ya fue mencionado, otro grupo de pacientes
se va a beneficiar de arteriografa selectiva y embolizacin. As, en
primer lugar, la presencia de este hematoma en trauma contuso no

es indicacin de laparotoma; y si es un hallazgo operatorio tampoco

debe ser abierto si existe fractura de pelvis, si no se expande lo
hace muy lentamente, si los pulsos inguinales se mantienen intactos
y se ha descartado lesin uretro-vesical.
De lo anterior, surgen por tanto, las indicaciones de exploracin:
hematoma roto hacia cavidad peritoneal herida perineal, hematoma
pulstil en rpida expansin (que sugieren lesin vascular mayor), si
se han perdido pulsos a nivel inguinal hay ruptura de vejiga de
uretra.
En casos de sospecha de lesin vascular mayor, ser imprescindible
el control vascular proximal a nivel del promontorio del sacro, y distal
(vasos ilacos externos) justo proximal al ligamento inguinal, donde
stos vasos abandonan la pelvis. Si la exploracin no confirma la
lesin vascular mayor y la hemorragia proviene, por tanto, de los
focos de fractura, puede efectuarse un packing pelviano (con
compresas no radiopacas) y seguirse de la fijacin pelviana. Si el
packing no es suficiente, ser necesario efectuar una arteriografa
intra operatoria, en el postoperatorio inmediato.
Si a pesar de todas las medidas mencionadas, la hemorragia no logra
ser

controlada,

se

puede

plantear

la

hemipelvectoma

como

procedimiento de salvataje.
En casos de HRP pelviano por traumatismo abierto, previo control de
los vasos ilacos, ste debe ser explorado en busca de una lesin
vascular mayor Para ello, se desplaza el intestino delgado a la
derecha

el

sigmoides

al

extremo

izquierdo,

abriendo

el

retroperitoneo en la lnea media, proximal al promontorio. As se

expone la aorta infrarrenal y vena cava. En ocasiones, puede
requerirse seccin de la arteria ilaca comn derecha para poder
exponer la vena homloga.
7.-HRP portal y periheptico:
a.-Portal:
Ante

un

hematoma

de

la

porta

heptico,

independiente

del

mecanismo traumtico, la conducta es exploracin. l puede contener

lesin de la va biliar de la vena porta. Debe considerarse la

maniobra de Pringle y eventual ligadura de la arteria heptica si est
lesionada (siempre que la vena porta est indemne). La va biliar
podr ser suturada, tutorizada con stents reparada con una
derivacin biliodigestiva.
Para lesiones de la vena porta se recomienda sutura transversa,
anastomosis,
shunt y eventualmente su ligadura.
b.- Retroheptico:
En trauma tanto cerrado como abierto, un hematoma de sta
localizacin no debe ser explorado si no hay hemorragia activa y si la
lesin heptica asociada ya fue tratada. Si la hemorragia contina
debe considerarse el packing peri heptico , si se sospecha lesin de
venas hepticas cava retroheptica debe intentarse la instalacin
de un shunt atrio-cavo antes de la reparacin venosa.
En suma, la conducta frente a un HRP se define segn el mecanismo
del

traumatismo,

la

localizacin

del

hematoma,

el

estado

hemodinmico del paciente y la presencia de lesiones asociadas.

Tabla N 2.

BIBLIOGRAFIA:
http://books.google.com.co/books?
id=JVRVTnzbGXMC&pg=PA264&lpg=PA264&dq
=clasificacion+de+kudsk+y+sheldon&source=
bl&ots=PhFrUfKelC&sig=54ddWvSkwxbdDUurTpxbPEVqyc&hl=es&sa=X&ei=jKJc
U4H9EYvQsAS42ID4CQ&ved=0CCoQ6AEwAA#v
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%20y%20sheldon&f=false