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Relacin de autores

Arturo Bados
Universidad de Barcelona

Rosa Baos
Universidad de Valencia

EHsardo Becoa
Universidad de Santiago de Compostela

Cristina Botella
Universidad Jaime I de Castelln

Jos Mara Buceta


Universidad Nacional de Educacin a Distancia (UNED)

Ana Bueno
Universidad de A Corua

Vicente Caballo
Universidad de Granada

Jos Cceres
Universidad de Deusto

Antonio Capafons
Universidad de Valencia

Juan Capafons
Universidad de La Laguna
Ins Carrasco
Universidad Complutense de Madrid
Mara Jos Carrasco
Universidad Pontificia Comillas de Madrid
Miguel Costa
Universidad Autnoma de Madrid
Mara Crespo
Universidad Complutense de Madrid
Juan Antonio Cruzado
Universidad Complutense
Paz de Corral
Universidad del Pas Vasco
Amparo Durn
Universidad Complutense de Madrid
Enrique Echebura
Universidad del Pas Vasco
Isabel Espinar
Universidad Pontificia Comillas de Madrid
Francisco Jos Estupi
Universidad Complutense de Madrid

Milagros Ezquerro
Universidad de A Corua

Enrique G. Fernndez-Abascal
Universidad Nacional de Educacin a Distancia (UNED)

Azucena Garca-Palacios
Universidad Jaime I de Castelln

Aurora Gavina
Universidad de Mlaga
,

'

M Angeles Gomez
Universidad Pontificia de Salamanca

Elena Ibez
Universidad de Valencia

M Jess Irurtia
Universidad de Valladolid

Francisco Javier Labrador


Universidad Complutense de Madrid

Juan R. Lan1as
Universidad de A Corua

Cristina Larroy
Universidad Complutense de Madrid

Luis Llavona
Universidad Complutense de Madrid

Carlos Lopes-Pires
Universidad de Coimbra, Portugal
Ernesto Lpez
Consultor de Calidad del Ayuntamiento de Madrid
Manuel Muoz
Universidad Complutense de Madrid
Carmen Ortiz
Universidad del Pas Vasco
Soledad Quero
Universidad Jaime I de Castelln
Rosa Raich
Universidad Autnoma de Barcelona
,

Alfonso Roa Alvaro


Universidad Complutense de Madrid
Nieves Rojo
Universidad Complutense de Madrid
Cannina Saldaa
Universidad de Barcelona
Alfonso Salgado
Universidad Pontificia de Salamanca
M. ngel Simn
Universidad de A Corua

Dolores Sosa

Universidad de La Laguna
Miguel ngel Vallejo

Universidad Nacional de Educacin a Distancia (UNED)


Jos Ramn Yela

Universidad Pontificia de Salamanca

Indice
Relacin de autores
Prlogo
Parte primera: Introduccin y marcoconceptual

Captulo l. Introduccin a las tcnicas de modificacin de


conducta
1. Jntroduccin
2. El n1odelo de referencia de las TMC
3. Desarrollo de la intervencin psicolgica: recorrido lstrico
3.1. Antecedentes (hasta 1938)
3.2. Surgimiento y desarrollos iniciales (1938-1958)
3.3. Etapa de consolidacin (1958-1970)
3.4. Etapa de expansin (1970-1990)
3.5. Etapa de reconceptuaJizacin (1990-actuaUdad)
4 . Orientaciones o corrientes en modificacin de conducta
4.1. Anlisis conduccual aplicado
4.2. Orientacin conductista mediacional
4.3. Orientacin basada en el aprendizaje sociaJ
4.4. Orientacin cognitiva y/o cognitivo-conductual
4.5. Situacin actual, integracin de orientaciones
5. Caractersticas actuales de la modificacin de conducta
6. Tcnicas de modificacin de conducta
6.1. Tcnicas de modificacin de conducta de uso general
6.2. Tcnicas de modificacin de conducta de uso restringido
7. De los desatTollos tericos a la intervencin: procesos de cambio
subyacentes
7.l. Introduccin
7.2. Aspectos cognitivos y emocionaJes
7.3. Dos sistemas de procesanento

7.4. Actuacin de los dos sistemas de procesamiento


7.5. Conductas psicopatolgicas atribuibles a cada uno de los dos sistemas
7 .6. La intervencin con tcnicas de modificacin de conducta
7. 7. Consideraciones finales
Referencias bibliogrficas con1entadas
Preguntas de autoevaluacin

Parte segunda: Evaluacin conductual y formulacin de casos


Captulo 2. Proceso de evaluacin psicolgica cognitivoconductual: una gua de actuacin
l. Introduccin al proceso de evaluacin psicolgica clnica
cognitivo-conductual (EPC)
1.1. Breve introduccin a la evaluacin psicolgica clnica
1.2. Fundamentos bsicos del proceso de evaluacin psicolgica clca
(EPC)
1.3. Ejes de actJvidad, momentos y tareas en el proceso de EPC: un modelo
integrador
Referencias bibliogrficas comentadas
Preguntas de autoevaluacin

Captulo 3. Entrevista
l. Introduccin
2. Marco terico de la entrevista conductual
3. Procediln iento
3.1. Estructurac.in del rol de entrevistador y entrevistado
3.2. Pasos en la realizacin de la entrevista
3.3. Finalizacin de la entrevista
4. Ejemplo de utilizacin del modelo de entrevista conductual
4.1. Sujeto
4.2. Estructuracin del rol de entrevistador y entrevistado
4.3. Pasos en la realizacin de la entrevista
4.4. Deternnantes de la conducta problema
4.5. Evolucin y desarrollo
4.6. Expectativas y objetivos
Referencias bibliogrficas comentadas
Preguntas de autoevaluacin

Captu]o 4. Observacin y autoobservacin


l. Introduccin
2. Procedimjento
2.1. Definicin de la conducta objetivo
2.2. Eleccin de un mtodo de n1edicin
2.3. Elaboracin de la hoja de registro
2.4. Especificacin de los aspectos contextuales de Ja observacin
2.5. Entrenamiento de los observadores
2.6. Observacin y registro de lo observado
2.7. Evaluacin de la fabil idad de l registro
2.8. Anlisis de la informacin contenida en el registro
3. mbitos de aplicacin
4. Los problemas de la observacin
4.1. El sujeto observado
4.2. El observador
4.3. El sistema de observacin
5. Ejemplo
6. Cuando el observador es el propio sujeto: la autoobservacin
conductual
6.1. Procedilniento
6.2. Problemas metodolgicos
6.3. Ejemplo
Referencias bibliogrficas comentadas
Preguntas de autoeva]uacin

Captulo 5. Evaluacin psicofisiolgica


l . Introduccin
2. Concepto de evaluacin psicofisiolgica
2.1. Definicin
2.2. Objeto
2.3. Campos de aplicacin
3. Principios psicofisiolgicos previos
3.1. Actividad psicofisiolgica
3.2. Estereotipia de respuesta
3.3. Especificidad situacional
4. Componentes de la evaluacin psicofisiolgica
4.1. Los sistemas de respuesta fisiolgicos

4.2. Los instrumentos de medida


4.3. Las condiciones y situaciones de la evaluacin
4.4. La interpretacin de los resultados
5. Medida de la actividad psicofisiolgica
5.1. Cuantificacin de respuestas
5.2. Respuestas de l sistema somtico
5.3. Respuestas del sistema autnomo
5.4. Respuestas del sistema central
6. Procedhnientos de evaluacin
6.1. Evaluacin exploratoria
6.2. Evaluacin de procesos automticos
6.3. Evaluacin de procesos controlados
7. Conclusiones
Referencias comentadas
Preguntas de autoevaluacin

Captulo 6. Formulacin clnica y tratamiento psicolgico de un


caso de trastorno de control de impulsos
1. Introduccin
2. Presentacin del caso
3. Proceso de evaluacin
4 . Anlisis funcional de las conductas problema
4.1. Determinantes
4.2. Conductas problema
4.3. Consecuentes
5. Otros aspectos de inters
5.1. Variables de proteccin y recursos de afrontamiento
5.2. Aucoconnol
5.3. Aspectos motivacionales
5.4. Apoyo social
5.5. Situacin vital y estilo de vida
5.6. Diagnostico segn DSM-IV-TR
6. Fonnulacin clnica
6.1. Hiptesis de origen
6.2. Hiptesis de n1antenimiento
7. Plan de tratamiento
8. Curso del tratamiento y resultados

8.1. Resumen de las sesiones


8.2. Consideraciones al curso del tratamiento
8.3. Resultados

Parte tercera: Tcn icas

Captulo 7. Tcnicas de control de la activacin


l. Introduccin
2. La activacin y sus posibilidades de control
3. Efectos de las tcnicas de control de la activacin
4. Tcnicas de relajacin
5. Seleccin del procedi1nento de control de la activacin
6. Control de la res piracin
6.1. Procedimiento bsico
6.2. Consideraciones adicionales
6.3. Variaciones

7. Relajacin diferencial
7.1. Consideraciones bsicas
7.2. Procedimiento
7.3. Programa de relajacin
7.4. Consideraciones adicionales sobre el modo de proceder
7.5. Programas de relajacin alternativos
7.6. Precauciones en el uso de Ja relajacin

8. Ejemplo de aplicacin
Referencias bibliogrficas comentadas
Preguntas de autoevaluacin

Captulo 8. Mindfulness o atencin plena: de la meditacin y la


relajacin a la terapia
l . Introduccin
2. Bases tericas
2.1. Componentes principa les

3. Procedimiento
3.1. Estrategias teraputicas
3.2. La atencin plena y la relajacin

4. Integracin del mindfulness en el hacer teraputico


4.1. Efectos procurados por el mindfulness

4.2. Componentes principales de la atencin plena en re lacin con otras


tcnicas

5. mbitos de aplicacin
6. Ejemplo de aplicacin
Referencias bibliogrficas comentadas
Preguntas de autoevaluacin

Captulo 9. Desensibilizacin sistemtica


l. Introduccin

2. Marco terico de referencia


2.1. Inhibicin recproca y contra cond icionamjento
2.2. Habituacin y extincin
2.3 . Modelos basados en cambios cognitivos

3. Procedimiento de aplicacin de la desensibilizacin sistemtica


3.1. Aspectos bsicos
3 .2. Seleccin y/o desarrollo de una respuesta incompatible con la ansiedad
3.3. Construccin de una jerarqua de ansiedad
3.4. Entrenamiento en imaginacin
3.5. Proceso de desensibilizaciu imaginaria

4. Variaciones de la desensibilizacin sistemtica


4.1. Desensib il izacin sistemtica real
4.2. Desensibilizacin sistemtica en grupo
4.3 . Desensibilizacin sistemtica automatizada
4.4. Desensibilizacin sistemtica enriquecida
4.5. Desensibi li zacin por contacto (1nodelado participativo)
4.6. DesensibiLi2acin por medio de movlm ientos oculares
4.7. Desenslbilizacin medlante realidad virtual

5. Ambitos de aplicacin
6. Ejen1plo de utilizacin
Referencias bibliogrficas co1nentadas
Preguntas de autoevaluacin

Captulo 10. Tcnicas de exposicin


l. Introduccin
2. Bases tericas
2.1. fnsuficiencias de los modelos de condicionamiento
2.2. El paradigma de la exposicin

3. El tratamiento de exposicin: procedimiento y aplicacin prctica


3.1. Procedimiento
3.2. Aplicacin prctica
4. Variaciones de la tcnica
4.1. Exposicin en imaginacin y exposicin en vivo
4.2. Exposicin en grupo
4.3. Autoexposicin
4.4. Exposicin a travs de nuevas tecnologas
,
5. Ambitos de aplicacin
5.1. Exposicin a las conductas evitadas
5.2. Exposicin a Jos estmulos cogn.itivos (pensam.ientos traumticos)
5.3. Exposicin interoceptiva a los estmulos psicofisiolgicos (ataques de
pn.ico)
5.4. Exposicin en otros mbitos clnicos
6. Caso prctico: aplicacin de las tcnicas de exposicin en un caso
de agorafobia
Referencias bibliogrficas comentadas
Preguntas de autoevaluacin

Captulo 11. Tcnicas operantes 1: desarrollo de conductas


l . Introduccin
2. Marco terico de referencia
3. Procedimientos
3.1. Programas de reforzamiento
3.2. Moldeado
3.3. Encadenamiento
3.4. Desvanecimiento
3.5. El uso del reforzamiento negativo
4. Conductas
operadas por reglas
,
5. Ambitos de aplicacin
6. Ejen1plo
Referencias bibliogrficas comentadas
Preguntas de autoevaluacin

Captulo 12. Tcnicas operantes 11: reduccin de conductas


l. Introduccin
2. Bases tericas

3. Procedimientos
3.1. Extincin
3.2. Tiempo fuera de reforzamiento (TFR)
3.3. Costo de respuesta (CR)
3.4. Saciacin y prctica negativa
3.5. Reforzamiento diferencial (RD)
3.6. Sobrecorreccin (SC)
4. Consideraciones finales
Referencias bibliogrficas comentadas
Preguntas de autoevaluacin

Captulo 13. Tcn icas operantes III: sisternas de organizacin de


contingencias
1. Introduccin y bases tericas
2. Economa de fichas (EF)
2.1. Incroduccin
2.2. Elementos bsicos de w1 programa de economa de fichas
2.3. Instalacin de un programa de economa de fichas
2.4. Can1pos de aplicacin y revisin de resultados
2.5. Ejemplo de aplicacin
3. Contratos conductuales (CC)
3.1. introduccin
3.2. Elementos bsicos de w1 contrato conductual
3.3. Caractersticas bsicas de los contratos conductuales
3.4. Consideraciones adicionales sobre los contratos conducruales
3.5. mbitos de aplicacin de Jos contratos conductuales
3.6. Ejemplo de contrato conductual
3.7. Consideraciones finales sobre los contratos
Referencias bibliogrficas comentadas
Preguntas de autoevaluacin

Captulo 14. Tcnicas aversivas


1. Introduccin
2. Bases tericas
2.1. Condicionamiento clsico
2.2. Condicionamiento operante
2.3. Aprendizaje de evitacin

2.4. Castigo
2.5. Teoras centrales
2.6. Teora del estado
2.7. Conclusin
3. Procedimientos
3.1. Diferencias en cuanto a estmulos condicionados e incondicionados
3.2. Diferencias en la forma de presentacin de los estmulos
3.3. Diferencias basadas en el paradigma utilizado
4. mbito de apl icacin
4.1. Alcoholismo
4.2. Tabaquismo
4.3. Otras drogas
4.4. Ludopata
4.5. Cleptorna1a
4.6. Obesidad
4. 7. Comportamientos agresivos
4.8. Reorientacin del impulso sexual
4.9. Parafilias
4.10. Tricotilon1ana y onicofagi.a
4.11. Rumiaciones obsesivas
4.12. Autopuniciones
4.13. Berrinches infantiles
4.14. Desarrollo terico
5. Ej emplo de caso clnico
6. Resumen de pasos a seguir
7. Evaluacin crtica
7.1. A nivel experimental
7.2. A nivel cllico
Referencias bibliogrficas co1nentadas
Preguntas de autoevaluacin

Captulo 15. Tcnicas de autocontrol


l. Introduccin

2. Bases tericas de las tcnicas de autocontrol


2.1. El concepto de autocontrol en Kanfer
2.2. El modelo de autocontrol de Thoresen y Mahoney
2.3. El modelo de autocontrol de Bandura
3. Desarrollo de w 1 programa de autocontrol

3.1. Estrategas bsicas en el entrenamiento en autocontrol


3.2. Tcnicas de autoconlrol
4. mbitos de aplicacin
4.1. La procrastinacin o aplazamiento continuado de Ja realizacin de
tareas u obligaciones
4.2. La compra compulsiva y el gasto desmesurado
4.3. Autorregulacin en la terapia de pareja
5. Ejemplo de aplicacin de un programa de autocontrol
5.1. Evaluacin clnica
5.2. Puesta en prctica del entrenamiento en autocontrol
Referencias bibliogrficas con1entadas
Preguntas de autoevaluacin

Captulo 16. Tcnicas de modelado


l . Introduccin
2. Factores que afectan al modelado
2.1. Factores que afectan a Ja adquisicin
2.2. Faccores que aumentan la actuacin
2.3. Refuerzos e incentivos para la actuacin
2.4. Transferencia y generalizacin
3. Procedimiento general
4. Tcnicas especficas de modelado
4.1. Modelado participante
4.2. Ensayo mental sublico o cognitivo
4.3. Modelado encubierto
4.4. Automodelado
4.5. Modelado autoinstruccional
5. La adquisicin de la conducta imitativa
6. Principales reas de aplicacin
7. Conclusiones
Referencias bibliogrficas con1entadas
Preguntas de autoevaluacin

Captulo 17. Tcnicas de biofeedback


1. Introduccin
2. Bases tericas
3. Procedimiento

3.1. Tipos de biofeedback

3.2. Variables relacionadas con el entrenamiento


3.3. Aplicacin
,
4. Ambitos de aphcacin
4.1. Dolor crnico
4.2. Trastornos cardiovasculares
4.3. Trastornos neurolgicos
4.4. Sobre la comparacin con otras tcnicas de 1nodificacin de conducta
5. Ejen1plo de aplicacin
Referencias bibliogrficas co1nentadas
Preguntas de a utoevaluacin

Captulo 18. Condicionamiento encubierto


l. Introduccin terico-histrica
2. Bases tericas
3. Procedimiento bsico
3.1. Justificacin razonada del uso de la tcnica
3.2. Evaluacin de la capacidad imaginativa y/o entrenamiento en
imaginacin
3.3. Establecimiento de pautas de con1u11icacin entre cliente y terapeuta
durante Ja sesin
3.4. Alternancia de imgenes de conductas a cambiar y consecuencias o
estmulos relacionados
3.5. Entrenainiento del cliente en realizai la secuencia sin ayuda
3.6. Programacin de tareas entre sesiones
4 . Tcnicas de condicionamiento encubierto basadas en el
condicionamiento operante
4.1. Tcnicas que disminuyen la frecuencia de aparicin de una conducta
4.2. Tcnicas que aumentail la frecuencia de aparicin de una conducta
5. Tcnicas basadas en la teora del aprendizaje social: el modelado
encubierto
5.1. El modelado encubierto (ME)
6. Tcnicas de condicionamiento encubierto basadas en el autocontrol
6.1. Trada del autocontrol
7. Otros procedimientos encubiertos
8. Criterios de aplicacin
9. Evaluacin crtica

Referencias bibliogrficas con1entadas


Preguntas de autoevaluacin

Captulo 19. Entrenamiento en autoinstrucciones


l . Introduccin y bases tericas
2. Procedimiento
3. Consideraciones prcticas y aplicaciones
Referencias bibliogrficas comentadas
Preguntas de autoevaluacin

Captulo 20. Terapia de solucin de problen1as


l. Introduccin
2. Bases tericas
2.1. El problema, la solucin y la solucin de problemas
2.2. El papel de las emociones en la solucin de probleinas
2.3. Dimensiones de la solucin de problemas
3. Procedimiento
3.1. Modelo subyacente a la terapia en solucin de problemas
3.2. Creacin de una adecuada relacin teraputica
3.3. Evaluacin conductual, fom1ulacin del caso y evaluacin de la
capacidad de solucin de problemas
3.4. Aplicacin del entrenamiento en solucin de problemas como
tratamiento nico o con10 una tcnica cotnplementaria a otras de un
tratamiento
3.5. Pasos de la terapia de solucin de problemas
3.6. Tareas para casa y otros ejercidos de solucin de problemas
3. 7. Mantenimiento de los resultados y prevencin de la recada
3.8. Problen1as ms frecuentes y sus soluciones en la aplicacin de la
terapia de solucin de problemas
3.9. Ejemplo de aplicacin en la generacin de soluciones alternativas
4. Variaciones de la tcnica
5. mbitos de aplicacin
6. Ejemplo de aplicacin a un caso
Referencias bibliogrficas co1nentadas
Preguntas de autoevaluacin

Captulo 21. Establecimiento de objetivos, planificacin de

actividades y adn1inistracin de tiempo


l. Introduccin
2. Referencias tericas
3. Procedimiento de establecimiento de objetivos
3.1. Tipos de objetivos
3.2. Errores en la elaboracin de objetivos
3.3. Requisitos de los objetivos
3.4. Uso del procedimiento de establecimiento de objetivos
4. Procedin1iento de planificacin de actividades
4.1. Necesidad de utilizar ta planificacin de actividades
4.2. Tipos de actividades
4.3. Uso del procedimiento de programacin de actividades
5. La administracin del tiempo
5.1. Condiciones en la adn1inistracin del tiempo
5.2. Uso del procedin1iento de administrac.in del tie1npo
6. Aplicacin de los tres procedimientos
7. Resumen
Preguntas de autoevaluacin

Captulo 22. Terapia racional emotivo-conductual y


.,
..
reestructurac1on cognitiva
l . Introduccin

2. Bases tericas
3. Procedimiento
3.1. El proceso de la TREC
3.2. Estilo del terapeuta en la TREC
3.3. Tcnicas de tratamiento
4. Variaciones. La reestructuracin racional siste1ntica de Goldfried
4.1. Explicacin de c1no actan los pensamientos con10 n1ediadores del
malestar en1ocional
4.2. Reconocimiento de la irracionalidad de ciertas creencias
4.3. Identificacin de automanifestaciones no realistas que determinan
e1nociones no adaptat.ivas
4.4. Modifi.car creencias no realistas
5. mbito de aplicacin
6. Ejemplo: el caso de Mara

Referencias bibliogrficas con1entadas


Preguntas de autoevaluacin

Captulo 23. Terapia cognitiva de Beck


l . Introduccin
2. Bases tericas
3. Procedimiento
3.1. Evaluacin, concepntalizacin y justificacin de la terapia
3.2. Programacin de actividades
3.3. Cuestionanento de pensamientos auton1ticos
3.4. Cuestionamiento de supuestos y creencias
3.5. Prevencin de recadas
4. Variaciones
de la tcnica
,
5. Ambitos de aplicacin
6. Ejen1plo de aplicacin en un caso concreto
Referencias bibliogrficas co1nentadas
Preguntas de autoevaluacin

Captulo 24. Tcnicas de control del estrs


l. Introduccin: el estrs
2. Las tcnicas de afrontamiento
3. El origen: el entrenamiento en el manejo de la ansiedad
3.1. Fundamentacin terica
3.2. Procedimiento
4. Entrenamiento en inoculacin de estrs
4.1. Funda1nentacin terica
4.2. Procedimiento
5. Aplicaciones de las tcnicas de control del estrs
Referencias bibliogrficas comentadas
Preguntas de autoevaluacin

Captulo 25. Detencin del pensamiento e intencin paradjica


l. Introduccin
2. Detencin o parada de pensamiento
2.1. Bases tericas de la parada de pensamiento
2.2. ProcediJniento de aplicacin de la parada de pensaJniento
2.3. Variaciones de la tcnica de parada de pensamiento

2.4. mbitos de aplicac in de la pa rada de pensamiento


2.5. Ejemplo de utilizacin de la parada de pensamiento

3. Intencin paradjica
3.1. Bases tericas de la intencin paradjica
3.2. Procedinliento de aplicacin de la intencin paradjica
3.3. Variaciones de las tcn icas paradjicas
3.4. mbitos de aplicacin de la intencin paradjica
3 .5. Un eje1nplo ilustrativo de la utilizacin de i111encin paradjica

Referencias bibliogrficas co1nentadas


Preguntas de autoevaluacin

Captulo 26. Entrenamiento en habilidades sociales


l. Introduccin
2. Marco terico
3. Procedimiento
3.1. Elementos esenciales
3.2. Etapas en el EHS
3.3. Desarrollo del EHS
3.4. El ensayo de conducta
3.5. Consideraciones a la ap licacn del EHS

4 . Variaciones de la tcnica
4.1. El EHS en forma10 individual
4.2. El EHS en formato grupal

5. Aplicaciones del EHS


5.1. Ansiedad social
5.2. Depresin
5.3. Esquizofrenia
5.4. Problen1as de pareja
5.5. Abuso de sustancias psicoactivas
5.6. Otros problemas

6. Presentacin de un caso
Referencias bibliogrficas comentadas
Preguntas de autoevaluacin

Captulo 27. Hipnosis


l. Introduccin: por qu hipnosis?
2. Qu se entiende por hipnosis?

2.1. Definiciones de hipnosis


2.2. Tipos de hipnosis

2.3. Fisiologa de la hipnosis


2.4. Terminologa y tipos de sugestiones hipnticas
3. Forn1a de proceder en un trata1niento que incluya la hipnosis
3.1. Desmitificar y presentar la hipnosis al usuario
3.2. Evaluacin clnica de la sugestionabilidad hipntica
3.3. Un mtodo de autohipnosis polivalente: autohipnosis rpida
3.4. Un 111todo de heterohipnosis por fijacin de la mirada/relajacin
3.5. Un mtodo de hipnosis despierta y activo-alerta: hipnosis vigilia alerta
4. Uso clnico de la hipnosis
4.1. Un caso de fibromialgia tratado con autohipnosis rpida
4.2. Recomendaciones para incrementar la eficacia de las sugestiones
5. Comentario final
Refere ncias bibliogrficas co1nentadas
Preguntas de autoevaluacin

Captulo 28. Tcnicas especficas


l. Focalizacin sensorial y sexual
2. Compresin y compresin basilar
3. Tcnica de parada y arranque
4. Tcnica de autoestimulacin
5. Recondicionamiento del orgasmo
6. Condicionamiento con mtodo de alarma (pip-stop)
7. Entrenamiento en retencin voluntaria
8. Entrenamiento en cama seca
9. Prueba de hiperventilacin
10. Tensin muscular aplicada
11 . Fumar rpido
12. Tcnica de retencin del humo
13. Silla vaca
Referencias bibliogrficas comentadas
Preguntas de autoevaluacin

Parte cuarta: Ayudas a la intervencin psicolgica

Captulo 29. Habilidades y competencias teraputicas

l . Introduccin
2. Los actores en el proceso de cambio: el cliente y el terapeuta
2.1. Variables interpersonales del cliente
2.2. Variables interpersonales del terapeuta
3. Competencias bsicas del terapeuta
3.1. Competencias bsicas de escucha
3.2. Competencias bsicas de accin

4. Competencias especficas del terapeuta


5. La situacin teraputica
6. El aprendizaje de las habilidades teraputicas
Referencias bibliogrficas comentadas
Preguntas de autoevaluacin

Captulo 30. Nuevas tecnologas al servicio de la intervencin


1. Jntroduccin
2. Realidad virtual inmersiva y aplicaciones en los trata1nientos
psicolgicos
3. Los dispositivos adaptables (adaptive displays): el sistema EMMA
4. La aplicacin del mundo de EMMA en un caso de duelo patolgico
5. Conclusiones
Referencias bibliogrficas comentadas
Preguntas de autoevaluacin

Captulo 31. Psicofarmacologa para psicoterapeutas


l . A modo de introduccin
2. Un poco de historia
3. Qu es un psicofrrnaco?
3.1. Los 1necanismos de accin
3.2. Clasificacin de los psicofm1acos

3.3. Efectos de los psicofrmacos


4. Conclusiones
Referencias bibliogrficas comentadas
Preguntas de autoevaluacin

Captulo 32. Ejercicio fsico en la intervencin psicolgica


l. Presentacin

2. mbitos de aplicacin del ejercicio en la intervencin psicolgica


2.1. El ejercicio como objetivo central de la intervencin psicolgica
2.2. El ejercicio como recurso adjunto al tratamiento psicolgico
2.3. El ejercicio como experiencia conductual, psicolgicamente relevante
en Ja intervencin
2.4. El ejercicio como alternativa inicial a la intervencin psicolgica
2.5. Hiptesis sobre Jos beneficios psicolgicos del ejercicio
2.6. Algunas cuestiones bsicas sobre ejercicio fsico
2.7. Consideraciones finales respecto a Ja utilizacin del ejercicio en la
intervencin psicolgica
3. Incorporacin del ejercicio fsico en la intervencin psicolgica: un
ejemplo en un caso con sndrome de fatiga crnica (SFC)
3.1. Descripcin general del sndrome de fatiga crnica
3.2. Tratamiento del sndrome de fatiga crnica
3.3. Propuesta de intervencin psicolgica con ejercicio fsico en un caso
de SFC
Referencias bibliogrficas comentadas
Preguntas de autoevaluacin

Captu lo 33. El uso de metforas en psicologa clnica


l. Introduccin
2. Las metforas y la funcin mediadora del lenguaje
3. Las metforas en Ja intervencin psicolgica
4. Funciones de la metfora
4.1. Funciones generales
4.2. Funciones especficas
5. Cmo utilizar las metforas

Captulo 34. Fuentes documentales y recursos en Internet


l. Introduccin
2. Manuales y otras obras de referencia
2.1. Referencias comentadas
2.2. Otras referencias de inters
2.3. Enciclopedias
3. Publicaciones peridicas
3.1. Revistas especializadas
3.2. Revisiones

4. Recursos en intemet
4.1. Introduccin
4.2. Pginas '"eb
4.3. Bases de datos en lnea
4.4. Listas de distribucin
4.5. Grupos de noticias

Bibliografa

A Maite, Marta, Javier y Alicia.

Prlogo
Hace unos pocos aos, cuando yo estudiaba psicologa, se nos deca
que era la profesin del futuro. Obviamente esto quera decir que no
tena presente o que su presente era ms bien insolvente, negro. Muy
pocas personas haban odo hablar de psicologa, y nienos an saban en
qu consista y qu saba o poda hacer un psiclogo. Han pasado poco
ms de 30 aos, desde luego yo dira que no son muchos, y la
psicologa ha dejado de ser slo la profesin del futuro, pues
afortunadamente es una profesin con un gran presente. Tambin una
profesin que cada da mejora su presente. La psicologa es
ampliamente conocida en nuestra sociedad; muchas son las personas
que han tenido contacto con la labor profesional de los psiclogos, y la
mayora de ellas opinan de forma positiva sobre la actuacin
profesional de los psiclogos. La den1anda social de psiclogos ha
crecido de forma acelerada y sin duda los profesionales de la psicologa
han contribuido y contribuyen a niejorar las condiciones de vida de las
personas.
Cmo se ha producido este cambio tan rpido? Pueden aducirse
muchas razones, pero sin duda la fundamental es que la actuacin
profesional de los psiclogos ha sabido responder a una demanda
importante de la sociedad. Los psiclogos como profesionales han
desarrollado estrategias que han servido para afrontar retos sociales
in1portantes. Prinlero en el mbito de la salud, en especial en la
denominada tradicionalmente salud mental. Despus en toda otra
serie de reas en las que el comportamiento hun1ano era relevante, es
decir, prcticamente en todos los mbitos del quehacer humano. La

actuacin profesional de los psiclogos ha sido demandada y valorada


positivamente en mbitos tan dispares como el laboral y el de las
organizaciones, el jurdico y el forense, el escolar, el deportivo, el del
desarrollo personal, el de las instituciones penales o el de la atencin a
la tercera edad. Por qu? La respuesta no puede ser ms simple: saben
hacer cosas, tienen habilidades profesionales eficaces para mejorar las
condiciones de vida de las personas, grupos u organizaciones en todos
esos mbitos y muchos otros no enumerados.
El desarrollo de la investigacin y conocimientos de la psicologa ha
sido, sin duda, muy importante, pero lo verdaderamente i1nprescindible
ha sido disponer de habilidades o tcnicas de intervencin psicolgica.
Las denominadas tcnicas de 1nodificacin de conducta (TMC) han
sido el motor ms relevante en este desarrollo profesional de la
psicologa. Su eficacia, reiteradamente evaluada y contrastada, ha sido
determinante en este desarrollo y ha colaborado de forma decisiva al
reconocimiento de un profesional capaz de aportar soluciones. La
apuesta de sus iniciadores, hacia finales de la primera mitad del siglo
pasado, por unas tcnicas fundamentadas en la investigacin y los
conocin1ientos cientficos, a la vez que sometidas de forma sistemtica a
la evaluacin emprica de sus resultados, se ha mostrado una va
especialmente vlida en este camino de desarrollar y consolidar una
profesin.
Estas tcnicas denominadas TMC renen al menos las siguientes
, .
caracter1sucas:
a) Descripcin precisa del n1odo estndar de proceder o protocolo de
.,
actuac1on.
b) Evaluacin emprica de su eficacia para lograr modificar los
comportamientos humanos.
c) Identificacin de los casos, problemas o mbitos en los que su
actuacin est indicada y contrastada.

Ciertan1ente se han utiJizado muchas ms tcnicas en la historia de la


psicologa, pero no han superado estos tres criterios.
Disponer de un conjunto de habiJdades, procedimientos o tcnicas
de intervencin es determinante para el desarrollo profesional. Las
TMC han signilicado esto para la profesin del psiclogo. Desde hace
ms de 50 aos, se han ido desarrollando y perfeccionando este
conjunto de tcnicas que han posibilitado una labor profesional eficaz y
reconocida como tal por la sociedad en general y los usuarios en
particular. La psicologa como profesin tiene en la actualidad una
vigencia y reconocimiento social importantes.
Pero a pesar de la vigencia actual de la psicologa como profesin,
no puede considerarse que sta est definitiva1nente consolidada.
Ninguna profesin, salvo quiz las relacionadas con las creencias
religiosas, est definitivamente consolidada; se debe ir consolidando da
a da con su quehacer profesional, con su respuesta profesional a las
nuevas demandas que van apareciendo en la sociedad. Por esta misma
razn, no es posible considerar que las TMC, a pesar de la relevancia
que han tenido en este desarrollo, estn consolidadas. Afortunadamente
una gran cantidad de estas TMC han constituido y siguen constituyendo
el armentarium bsico de los psiclogos. Es muy positivo para la
psicologa, como ciencia y con10 profesin, poder echar la vista atrs y
constatar que sus conocimientos y habilidades profesionales se
funda1nentan en los desarrollados a lo largo de todo el siglo xx. Que se
han superado esas pocas en que a cada momento poda aparecer una
supuesta revolucin cientfica que cambiara la faz de la psicologa.
Que se avanza de forma progresiva, acumulando conocimientos sobre
unas slidas bases tericas de referencia, como en cualquier otra
ciencia.
Pero este avance, aunque pausado y progresivo, no deja de ser
in1po11ante y afecta a todas las reas de la psicologa, entre ellas a las

ms directa1nente asociadas a la profesin del psiclogo, con10 es el


caso de las tcnicas de intervencin. Sin duda hay nuevas demandas y
hay que responder a estos nuevos retos con nuevas soluciones, o con
adaptaciones y modificaciones de las soluciones antiguas para seguir
estando en la cresta de la ola. Pero tampoco hay duda de que ya se
dispone de un amplio conjunto de procedimientos estructurados y
eficaces para modificar el comportamiento humano.
A partir de estas consideraciones se ha desarrollado la presente obra,
cuyo objetivo fundamental es recopilar y exponer estas tcnicas de
tratamiento psicolgico. Ciertamente ya se ha llevado a cabo con
anterioridad esta tarea, pero ha parecido necesario un abordaje ms
actual en el que se incluyan, junto a los procedimientos ms conocidos
y tradicionales, alternativas ms recientes aunque con un nivel de
solvencia similar. La obra de referencia en espaol sobre las TMC
(Labrador, Cruzado y Muoz, 1993) ya tena 14 aos y los desarrollos
tanto cientficos como aplicados en estos aos han sido importantes. Se
haca necesaria una nueva obra que abordara con mayor actualidad estas
TMC. La realizacin de esta obra ha puesto en evidencia, como podr
apreciar el lector, la importancia de nuevos desarrollos especialmente
interesantes que por s solos justificaran una obra de estas
caractersticas. Pero quiz n1s importante an es destacar que
prcticamente todas las TMC consideradas en obras anteriores,
incluso algunas con ms de medio siglo a sus espaldas, siguen siendo
relevantes, siguen utilizndose y siguen produciendo los resultados
deseados. Esto no deja de ser una evidencia ms de la importancia de un
proceder cientfico riguroso que ha llevado a la formacin de un cuerpo
de conocimientos estables y, adems, orientados a la aplicacin
, .
practica.
Con este objetivo fundamental de servir al desarrollo de la psicologa
como profesin se ha pensado y realizado la presente obra. Este nfasis

en los aspectos aplicados no se hace a espaldas, sino por el contrario


completamente apoyado en una bsqueda sistemtica de la
fundamentacin cientfica, tanto en la investigacin como en los
desarrollos tericos consiguientes. La garanta ms evidente de la
calidad de la obra est en los autores de los diferentes captulos, sin
duda todos ellos prestigiosos investigadores a la vez que distinguidos
acadmicos de las distintas universidades espaolas, que se han
caracterizado por sus aportaciones en el mbito de las TMC a lo largo
de la relativamente corta historia de estas tcnicas en Espaa.
La obra est organizada, tras una introduccin terica, en tres partes.
La primera se centra en el proceso y procedimientos de evaluacin
considerados desde esta perspectiva de las TMC. Tras un primer
captulo en el que se expone el proceso de evaluacin, se incluyen otros
cuatro que abordan las caractersticas especiales de las tcnicas
consideradas desde esta perspectiva, y tambin un captulo en el que se
expone de forma pormenorizada un ejemplo de la forma de actuacin
profesional, en este caso en el mbito de la psicologa clnica.
La segunda, la parte central y ms amplia, se dedica a exponer de
forma pormenorizada y orientada a la prctica las principales tcnicas
de modificacin de conducta. Se ha intentado una presentacin
detallada, en forma de protocolo de actuacin, que gue la fonna de
actuar de los psiclogos. Se han seleccionado las tcnicas ms
importantes teniendo en cuenta tanto Ja amplitud de 1nbitos de
aplicacin como su fundamentacin emprica y terica, y tambin la
frecuencia estimada de su aplicacin. Se incluye no slo la forma
ordoxa o ms habitual de aplicacin, sino tambin posibles
variaciones e indicaciones sobre mbitos y posibilidades de utilizacin.
Adems, en cada captulo se incluye un ejemplo de cmo debe llevarse
a cabo la utilizacin de la tcnica correspondiente en un caso concreto.
La tercera parte es especialmente novedosa en los nlanuales de

TMC. Bajo el epgrafe Ayudas a la intervencin psicolgica, se


incluyen seis captulos que abordan distintos aspectos que sin duda
servirn para mejorar la actuacin profesional de los psiclogos. Desde
la consideracin de las habilidades teraputicas generales hasta el
abordaje de las posibilidades que les ofrecen las nuevas tecnologas, el
uso de las metforas o conocimientos sobre psicofarmacologa y
ejercicio fsico como ayuda a la intervencin psicolgica. Un ltimo
captulo se dedica a orientar al lector en las fuentes de informacin y
recursos en la red sobre TMC.
La obra est dirigida fundamentahuente a todos los profesionales de
la psicologa, en especial los que trabajan en psicologa aplicada, entre
de los cuales sin duda los psiclogos clnicos son los ms nun1erosos,
aspecto tenido en cuenta al elaborar esta obra. Tambin, y no menos, a
los estudiantes de ltimos cursos de psicologa, en especial cuando
tengan que abordar los temas dedicados a los procedimientos de
intervencin y tratamientos psicolgicos. Sin duda tambin puede servir
de ayuda a otros profesionales, todos los que tengan que trabajar en
contacto con personas, en especial si tienen responsabilidades en tareas
de direccin o gestin. El esfuerzo hecho por los autores de los distintos
captulos para facilitar el acceso a los conocimientos de la psicologa y
utilizarlos en provecho de la niejora de la vida de las personas ha sido
grande y a mi parecer con xito .
.Aprovecho este espacio para agradecer a todos los autores, amigos y
tambin compaeros su colaboracin y su esfuerzo, que hayan dedicado
un tiempo, siempre muy valioso, a transmitir sus conocimientos en esta
obra. Tambin a la editorial Pirmide por el esfuerzo editorial que ha
supuesto y, en especial, a Inmaculada Jorge el apoyo constante en pro
de la realizacin y mejora de esta obra.
Somosaguas, mayo de 2008.
FRANCISCO JAVIER LABRADOR

PARTE PRIMERA

Introduccin y marco conceptual

Introduccin a las tcnicas de


modificacin de conducta
FRANCISCO JAVIER LABRADOR
,

1. INTRODUCCION
Hace 50 aos apareca un libro de obligada referencia en los inicios
de las tcnicas de n1odificacin de conducta (TMC), el libro de Wolpe
(Psychotherapy by reciproca/ inhibition, 1958). En esa obra se expona
una de las tcnicas ms representativas, la desensibilizacin sistemtica.
Pocas tcnicas de intervencin psicolgica se haban descrito en esos
niomentos, aunque ya se contaba con la mayora de las hoy
denominadas tcnicas operantes. Esto quiere decir que los psiclogos
no disponan de procediinientos de intervencin precisos o simplemente
especificados para llevar a cabo un trabajo profesional. Si alguno
trabajaba en el mbito aplicado, especialmente en el mbito de la
psicologa clnica, y quera modificar la forma de actuar o comportarse
de algunas personas, deba inventarse los procedimientos de
intervencin o limitarse, como s se haca, a escuchar lo que la
persona le contaba y poco ms.
Por otro lado la sociedad desconoca que los psiclogos tuvieran
capacidad o recursos y habilidades tcnicas para ayudar a mejorar la

vida de las personas. Es ms, probablen1ente la nlayor parte de la


sociedad desconoca la existencia de los psiclogos y ms an para qu
valan stos.
Cincuenta aos despus, en 2008, los psiclogos no slo son
conocidos por la sociedad, sino que su labor est reconocida y
valorada positivamente. La mayora de las personas, al menos en
nuestro pas, considera que son profesionales que pueden ayudar a
mejorar la vida de las personas. Que hacen cosas, que tiene
habilidades profesionales especficas tiles en este cometido.
La profesin de psiclogo, en la 1nayora de los pases
desarrollados, hace ya algunos aos que se ha asentado y consolidado,
porque ha demostrado su vala para mejorar la vida de las personas.
Esta demostracin de su vala se fundamenta en una gran parte en su
capacidad para modificar la vida de las personas, en sus procedimientos
y estrategias de intervencin.
Sin duda una parte determinante y fundamental en este cambio tan
sumamente rpido se debe al desarrollo de los conocimientos de la
psicologa, tanto tericos como de investigacin bsica y aplicada. Pero
lo que ha resultado deter1ninante, para la psicologa como profesin, ha
sido el desarrollo de procedimientos para actuar con eficacia sobre la
realidad, el disponer de tcnicas de intervencin. Los procedimientos y
tcnicas profesionales decisivos para este gran desarrollo han sido sin
duda las denominadas tradicionalmente tcnjcas de modificacin de
conducta (TMC).
La diferencia fundamental es que en el momento actual los
psiclogos disponen de procedimientos, de tcnicas profesionales con
las que pueden intervenir de forma eficaz. En el momento actual, el
arsenal de tcnicas psicolgicas a disposicin de estos profesionales,
con las que pueden ayudar a mejorar la vida de las personas, es
realmente amplio, y nls an, muchas de ellas, singulam1ente las TMC,

han demostrado e1npricamente su eficacia para producir los cambios


esperados en el comportamiento ele las personas. Esto ha posibilitado
que las actuaciones profesionales de los psiclogos se hayan
multiplicado, tanto por los procedimientos utilizados como por los
mbitos de intervencin. Ms an, una parte importante de sus
actuaciones han demostrado empricamente su eficacia para lograr los
objetivos deseados.
En esta labor de conseguir que el psiclogo profesional pueda
disponer de un conjuntos de procedimientos, claramente especificados y
descritos, a la vez que validados, que le sirvan de ayuda en el ejercicio
profesional, los diferentes manuales de tcnicas de modificacin de
conducta han desempeado un papel especial. Sin duda son las obras de
referencia al respecto. Todo psiclogo aplicado cuenta con uno o varios
manuales de TMC porque, con independencia de sus conocimientos,
debe disponer de procedimientos para actuar sobre la realidad y
procedimientos precisamente descritos y de eficacia contrastada. Slo
los manuales de TMC cumplen estas condiciones.
En Espaa el desarrollo de la psicologa como profesin no ha sido
diferente del de otros pases desarrollados, aunque se inici con un
cierto retardo debido en gran parte a la situacin poltica, social y
econn1ica que vivi hasta el fin de la dictadura, reflejada
especialmente en el aislamiento cultural y el menor progreso
, .
econonuco.
Hace 24 aos apareca el primer manual de modificacin de
conducta en espaol y escrito por autores espaoles (Mayor y Labrador,
1984). Eran momentos en los que las tcnicas de modificacin de
conducta comenzaban a asentarse en Espaa, impulsadas especialmente
desde las distintas facultades de psicologa. Un cuarto de siglo despus
el auge de estas TMC y su incidencia en la realidad espaola, aunque
justificados, no dejan de ser sorprendentes por la rapidez. En trminos

de marketing, la demanda estaba presente y el producto para


satisfacerla era ptimo.
Tambin en Espaa la psicologa como profesin, en especia] de la
mano de las TMC, ha pasado de ser desconocida a ser conocida y
reconocida. Junto con la acumulacin de conocimientos y
procedimientos de actuacin profesional, este nfasis en los aspectos
prcticos y aplicados ha sido determinante. Fieles a la consideracin de
que las teoras cambian con el tien1po pero los datos permanecen, se ha
insistido en obtener datos y centrarse en ellos, con frecuencia, hay
que reconocerlo como un error, con un cierto desprecio u olvido de
marcos tericos de referencia. Con frecuencia, hay que reconocerlo no
necesariamente co1no un error, i1nprovisando actuaciones para poder
responder a las demandas sociales a pesar de disponer slo de un
reducido trasfondo de conocimientos tericos, eso s, con una
dedicacin especial a aspectos metodolgicos tan relevantes como
evaluar si lo que se estaba haciendo resultaba eficaz.
Esta forma de proceder no ha sido fcil ni homognea, ha tenido una
historia y evolucin, con avances y parones, con soluciones interesantes
y con desilusiones, pero sin duda ha permitido o ha llevado a la
psicologa a convertirse en una verdadera profesin, y una profesin
valorada adems n1uy positiva1nente. Puede ser el mon1ento para
reflexionar, siquiera brevemente, sobre este desarrollo, sobre sus fallos
y aciertos, a fin de no estar obligados a repetir los prin1eros y
aprovecharse de los segundos.

2. EL MODELO DE REFERENCIA DE LAS TMC


En la actualidad las TMC engloban un an1plio conjunto de tcnicas,
objetivos y enfoques tericos que, no obstante, comparten unas
caractersticas clave que pem1iten unificarlas bajo una misma

denominacin. A continuacin se recogen algunas de las 1ns


importantes de estas caractersticas.
El punto de partida es su consideracin de la conducta como el
objeto de estudio e intervencin. El trabajo se centra en los eventos y
conductas, en lugar de supuestos conceptos o constructos subyacentes o
consideraciones generales.
Se enfatiza el centrarse en la relacin entre la conducta y su entorno.
Se considera que las conductas son actuaciones dirigidas a interactuar
con el entorno, de forma que la explicacin del porqu de una conducta,
dado que sta se lleva a cabo para actuar sobre el entorno, estar en
ltima instancia en ste (qu efectos produce la conducta sobre l).
Considerando que toda conducta se pone en 1narcha para actuar
sobre o adaptarse al entorno, este estudio debe hacerse en trminos de
relaciones entre la conducta y dicho entorno. En concreto la propuesta
inicial es el conocido esquema E-R-C. Qu E (estmulos) anteceden a la
conducta; qu R (conductas) se emiten; qu C (consecuencias) siguen a
la conducta. Este modelo de caja negra permite centrarse en describir
las relaciones ambiente-conducta y desarrollar procedimientos eficaces
para inodificar uno y otra. Rpidamente se considera la posibilidad de
estudiar, o al menos tener en cuenta, algo de esa caja negra que es el
organismo que emite las conductas en ese ambiente. Con este objetivo
se aade la variable O (E-0 -R-C), que hace referencia a posibles
variables orgnicas, las caractersticas del organismo que emite las
conductas. Dentro de esta O, en los momentos iniciales lo que se
incluye son aspectos muy restringidos, como variables fisiolgicas o
hbitos de conducta. No obstante, progresivamente se va ampliando el
conjunto de realidades incluidas en O, en especial aspectos cognitivos,
primero contenidos y posteriormente procesos. De hecho en algunos
casos incluso se ha llegado a primar tanto la importancia de O, que
parece haberse olvidado o relegado, de forma inadecuada, la

importancia de los aspectos E y C.


Las conductas normales o anormales slo se diferencian por el
valor adaptativo que tienen, pero no por la forma en que se emiten y
controlan. Tanto unas como otras siguen las leyes del comportamiento
de los organismos. Por ejemplo, se repiten si son premiadas y se
extinguen si no lo son. No hay diferencias en la forma de aprender,
emitir o dejar de hacer las conductas. Ciertamente, adems de lo
especificado en estas leyes, puede haber otros aspectos implicados en la
aparicin o desaparicin de las conductas, como los genticos y
constitucionales, tanto heredados (capacidad orgnica) como adquiridos
(forma de procesar la informacin o estructuras de pensamiento), que
debern tenerse en cuenta a la hora de considerar las conductas.
Por eso, todas las conductas, entre ellas los denominados trastornos
de conducta o conductas problema, se describen en trminos de
relaciones entre las conductas y el entorno (E-0-R-C), adoptndose el
denominado anlisis funcional (estudio de las relaciones entre las
conductas y sus determinantes) con10 base para la explicacin de los
trastornos y la intervencin sobre ellos.
El objeto de la intervencin es la modificacin o eliminacin de
comportamientos desadaptados (anormales), sustituyndolos por
otros adaptados. El propsito de las intervenciones y tratamientos
psicolgicos es producir un cambio conductual observable y medible,
directa o indirectamente, en cualquiera de las modalidades de conducta:
motoras, fisiolgicas y cognitivas.
Se insiste en una evaluacin objetiva y a ser posible cuantificable, de
forma que los resultados de las intervenciones, el criterio de la eficacia,
sern los cambios producidos en las conductas, que debern ser
evaluados de forma objetiva y cuantificable, en lugar de por medio de
oplillones o testimonios personales. Esta importancia dada a la
demostracin objetiva de la efectividad y de las intervenciones se

refleja en la propuesta de identificar qu tratamiento, para qu clase de


cliente, con qu clase de problemas y a qu costo es el ms adecuado
(Paul, 1969). Para lograrlo es necesario e in1prescindible especificar de
forma objetiva, clara, precisa y estructurada los objetivos, las tcnicas y
procedimientos de intervencin y el contexto de aplicacin, as como
los mtodos para evaluar su eficacia.
Hay una estrecha relacin entre evaluacin y tratamiento. Una
evaluacin adecuada y especfica debe identificar las conductas a
modificar y sus determinantes, establecindose a partir de estos datos el
objetivo del tratamiento. Durante la aplicacin del tratamiento deben
evaluarse de forma continuada los efectos especficos que ste va
produciendo, regulando esta evaluacin la intervencin. Tras el
tratamiento, una evaluacin adecuada del cambio producido en las
conductas como consecuencia de la aplicacin de ste determinar su
eficacia real y establecer las posibilidades de cara a futuras
intervenciones. No tiene valor la asignacin de conductas a categoras
nosolgicas para determinar un diagnstico formal, pues el objetivo del
tratamiento no puede ser modificar un cuadro diagnstico estndar al
nlargen de las relaciones conductas-entorno.
Tanto evaluacin como tratamiento han de estar adaptados a cada
tipo de problema, las caractersticas nicas de cada caso y cada persona,
as como al contexto concreto en que se aplican, ya sea a nivel
individual, grupal o comunitario.
Es imprescindible una evaluacin objetiva de la eficacia de los
procedimientos tanto de evaluacin como de intervencin en trminos
de eficacia (resultados en estudios experimentales), efectividad
(resultados en la aplicacin en el medio habitual) y eficiencia (relacin
costo/eficacia y su comparacin con intervenciones alternativas). Esta
evaluacin debe llevarse a cabo no slo sobre el efecto global de la
intervencin, sino sobre cada uno de los con1ponentes de sta, y debe

realizarse de forn1a continua. Los resultados deben ser el referente final


de la evaluacin de los procedimientos.
En el desarrollo de las TMC es detenninante, en especial en los
primeros momentos, el transvase de los avances de la investigacin del
laboratorio y teoras consiguientes al campo aplicado. En ese sentido
puede decirse que las TMC nacen en el marco de la investigacin en la
universidad. En la actualidad se sigue insistiendo en la necesidad de
esta interaccin entre las TMC y la investigacin y los desarrollos
tericos consecuentes. Sin embargo, ahora el marco de referencia no
son slo los desarrollos de la psicologa del aprendizaje, sino todos los
desarrollos de la psicologa, sobre todo los estudios de los procesos
psicolgicos (percepcin, atencin, memoria, lenguaje, pensamiento,
procesos de seleccin, organizacin de respuesta, etc.), con especial
referencia a los desarrollos del procesamiento de la it1formacin.
En lneas generales las TMC suponen un enfoque centrado en el aqu
y el ahora. Lo importante es establecer qu conductas aparecen ahora y
cules son sus determinantes en el momento actual. Es posible que
acontecimientos pretritos hayan afectado de forma muy significativa a
la persona y hayan facilitado o provocado sus conductas problema, pero
si esto ha sido as, los efectos de esos acontecimientos se reflejarn de
alguna forma en el mon1ento actual, y esto es lo in1portante: no lo que
pas, sino cmo se refleja en el momento actual. Lo importante no es si
la persona tuvo o no una experiencia X, sino cmo esa experiencia X se
ve reflejada en sus conductas y determinantes actuales.
No parece conveniente detenerse ms en este punto, de forma que a
modo de resumen se recogen en la tabla 1.1 los principales aspectos que
caracterizan el acercamiento propuesto por la modificacin de conducta.

3. DESARROLLO DE LA INTERVENCIN
PSICOLGICA: RECORRIDO HISTRICO

Aunque las TMC tienen una brillante realidad actual, parece


conveniente un breve recorrido histrico para poder establecer su
evolucin y tambin posibles desarrollos futuros. No es nuestro objetivo
hacer un estudio de la historia de las TMC, cosa que puede consultarse
en trabajos como los de Kazdin (1978), Labrador (1990) o Buela et al.
(1993), sino aportar unas pinceladas que faciliten entender mejor su
realidad actual al considerar cul ha sido su desarrollo y evolucin.
3.1. Antecedentes (hasta 1938)

Los intentos de controlar el comportamiento de las personas se


pierden en el origen de los tiempos:desde los rituales y dictados
religiosos hasta los cdigos legales o morales, pasando por
intervenciones blicas o el uso de la fuerza con medidas coercitivas,
tanto utilizados por una persona como por grupos de poder que se
consideraban a s 1nisn1os con autoridad y/o justificacin para intentar
cambiar la conducta de otras personas. Muchas de las prcticas
desarrolladas a lo largo la historia de la humanidad se mantienen en la
actualidad, a veces con modificaciones en sus formatos originales (por
ejemplo la meditacin o la relajacin, el uso de medios coercitivos...).
Pero ahora no es el momento de hacer investigacin histrica sobre
todas estas formas de proceder. Sin duda muchas de las prcticas
actuales se derivan, de alguna forma, de prcticas anteriores. El objetivo
ahora es exponer qu se est haciendo en la actualidad y cmo se ha
llegado a ello, de forn1a que pennita establecer o al menos perfilar cul
puede ser el camino a recorrer. Ciertamente la consideracin se limitar
a los desarrollos ligados a la psicologa como ciencia. Si algo en otras
pocas ha sido importante para el momento actual de la psicologa, se
ver reflejado en este momento y formalizado de acuerdo con las
consideraciones de la psicologa como ciencia.

TABLA 1.1

Caracterizacin del modelo de referencia de las TMC


Modelo de referencia para las TMC

- Los comportamientos humanos estn regulados por leyes generales.


- Los componamientos normales o anormales se adquieren y pueden ser
n1odificados de acuerdo con estas leyes.
- El objeto de las TMC son tanto los comportamientos especficos y medibles como
sus determinantes.
- Se consideran tres tipos de conductas: fisiolgicas, cognitivas y motoras.
- El proceso diagnstico se realiza a travs de la evaluacin continua de los
repe11orios de conducta (normales y anormales) y sus determinantes.
- Interdependencia completa y continua de los procesos de evaJuacin e
intervencin.
- Los objetivos de la intervencin con TMC son instalar o reducir conductas o
ca1nbiar una conducta por otra.
- La intervencin puede dirigirse a modificar las conductas de una persona o a
cambiar el medio fsico o social de sta.
- Se hace hincapi en los determinantes actuales del comportamiento (incluidos los
histricos).
- Los tratatnientos deben ser evaluados de n1anera emprica para establecer su
eficacia y la de sus componentes.
- Todos los avances de la psicologa experimental, en especial los estudios sobre
procesos bsicos, deben utilizarse como fundamentos para explicar, predecir y
1nodificar las conductas.. .
- El psiclogo debe adaptar su intervencin a las caractersticas individuales del
paciente y su medio, diseando y aplicando un tratamiento especfico.

Se han sealado sistemticamente como antecedentes los desarrollos


de investigacin y tericos que permitieron fundamentar las tcnicas de
aplicacin. En especial los desarrollos de las leyes del
condicionamiento clsico, por Pavlov, y la formulacin de la ley del
efecto de Thorndike, sealndose con10 fecha de referencia el ao 1896,
en que Thorndike defiende su tesis doctoral y comienzan los trabajos de

Pavlov. Poco despus aparecern las formulaciones de Watson sobre lo


que debe ser la psicologa (desde el punto de vista de un conductista).
El objeto de la psicologa se centra en la conducta, y Ja fonna en que
debe ser abordado su estudio sern las propuestas de Pavlov y
Thorndike. La investigacin surgida del mbito acadmico ser la que
oriente y defina estos desarrollos.
Alternativamente, y en mayor o menor relacin con estos desarrollos
tericos y de investigacin, han aparecido una serie de trabajos
aplicados (vase la tabla 1.2), verdaderas tcnicas de intervencin,
dirigidas explcitan1ente a la modificacin de los comportamientos.
Algunas de estas aplicaciones y/o las tcnicas especficas siguen siendo
de referencia en el 1nomento actual. Entre otros, destaca el trabajo en el
que Watson y Rayner (1920), al inducir experimentalmente una fobia a
un nio (el caso del pequeo Albert), demuestran que el miedo se puede
adquirir por medio de un proceso de condicionamiento clsico. El de
Jones (1924 a, b), que supone un avance mayor al conseguir reducir la
fobia a los conejos de un nio (Peter) mediante la tcnica de
condicionamiento directo (presentacin gradual del animal junto a la
comida del nio para inducir un estado placentero contrario al miedo).
El de Mowrer y Mowrer (1938), cuyo mtodo de la alarma (Pipstop) para el tratamiento de la enuresis sigue utilizndose en la
actualidad. No obstante, estas aplicaciones espordicas parecen
reducirse o cesar alrededor de 1940, fecha a partir de la cual se produce
un repliegue a los laboratorios y al desarrollo de teoras del aprendizaje
ms consistentes, a fin de poder derivar de stas tcnicas de
intervencin ms eficaces.
TABLA 1.2

Primeros ensayos de modificacin de conducta (Mayor y Labrador,


1984)

Ao

Autores

Trastorno abordado

1904

Pflandher

Enuresis.

1912

Bechcerev

Histeria.

1920

Wacson y Rayner

Miedos infantiles.

1923

Bechterev

Desviaciones sexuales.

1924

Jones

Miedos infantiles.

1925

Krasnogorski

Reacciones neurticas.

1927

Kostyleff

Desviaciones sexuales.

1928

Ivanov-Smolenski

Depresin.

1929

Kantarovich

Alcoholismo.

1929

English

Miedos infantiles.

1929

Myasishchev

Histeria.

1930

Tinel

Histeria.

1930

Morhardt

Alergia.

1931

Marinesco, Sager y Kreindler

Histeria.

1931

Rubenstein

Adiccin a la morfina.

1931

Jones

Miedos infantiles.

1932

Dwllap

Tics, tartamudeo, desviaciones sexuales.

1933

Cohen, Hilgard y Wendt

Histeria.

1933

Sears y Cohen

Histeria.

1934

Bregman

Miedos infantiles.

1934

Harris

Ansiedad.

1934

Ichok

Alcoholismo.

1934

Levin

Narcolepsia.

1934

Ronquier y Michel

Anorexia.

1935

Marinesco y Kreindler

Histeria.

1935

Max

Condutas homosexuales.

1935

Meigmant

Desviaciones sexuales.

1936

HolmesM

Miedos infantiles.

1937

Marinesco

Histeria.

1938

Mowrer y Mowrer

Enuresis.

1939

Morgan y Witmer

Enuresis.

1940

Voegtlin, Lemere Y Broz.

Alcoholismo.

3.2. Surgimiento y desarrollos iniciales (1938-1958)


El desarrollo de las grandes teoras neoconductistas del aprendizaje:
Hull, Guthrie, Mowrer y Tolman, y en especial Skinner (a pesar de su
defensa del ateoricismo), supone la formulacin de leyes especficas del
comportamiento sobre las cuales asentar las directrices de la
intervencin. Estos desarrollos tericos sealan unas claras directrices
para la aplicacin de los principios del aprendizaje en la modificacin y
mejora del comporta1njento humano. Especi.a] mencin 1nerece la obra
de Skinner Ciencia y conducta humana (1953). Segn sta, la conducta

puede ser explicable, predecible y controlable a partir de las relaciones


funcionales con sus antecedentes y consecuentes ambientales,
rechazndose las explicaciones basadas en constructos internos
inferidos. Se ha desarrollado una tecnologa del comportamiento en el
laboratorio aplicable a los problemas personales y sociales.
Coincidiendo en el tiempo, consecuencia de los efectos de la
Segunda Guerra Mundial, hay una importante demanda de profesionales
que sean capaces de intervenir con xito ayudando a las personas que
han quedado afectadas por esta contienda. La respuesta institucional
disponible es escasa y no muy eficaz, lo que provoca una gran
insatisfaccin con los resultados de los tratamientos tradicionales en
vigor. Un hito importante es el trabajo de Eysenck (1952), que seala la
cruda realidad: la efectividad de las psicoterapias en el tratamiento de
las neurosis no era superior a la recuperacin espontnea. La actuacin
profesional de los psiclogos en estos momentos est subordinada a
unos profesionales que no tienen una respuesta eficaz a la demanda.
Hacen falta procedimientos ms eficaces y breves para recuperar a las
personas afectadas. La disposicin de un cuerpo de conocimientos
in1portantes para explicar las conductas, normales y anormales, as
como de una tecnologa de la intervencin, animan a stos a ofrecer
estas nuevas fonnas de intervencin.
Esta situacin, demanda de ayuda profesional, incapacidad de los
tratamientos tradicionales para cubrirla y disposicin de procedinUentos
de intervencin alternativos, basados en desarrollos tericos slidos y
con el adecuado apoyo metodolgico, provoca la aparicin de la
modificacin o terapia de conducta, de la mano del desarrollo de las
tcnicas de modificacin de conducta.
Las condiciones estaban dadas, y el surgimiento se produce en
distintos puntos. Tradicionalmente se han destacado tres, cada uno de
ellos con preocupaciones y objetivos diferentes y, en consecuencia, con

TMC asimismo diferentes:


a) Estados Unidos y el desarrollo de la tecnologa operante alrededor
de la figura de Skinner. Se centra en la aplicacin de tcnicas de
condicionamiento operante, bien en el mbito de la psicologa
clnica, a personas con graves deterioros de conducta, como
pacientes esquizofrnicos, o personas con retardo mental; bien a
la modificacin de la conducta infantil en distintos mbitos
(clnico, escolar, familiar. ..).
b) Sudfrica. Alrededor de Wolpe, Rachman y Lazarus, se
desarrollan tratamientos para los trastornos fbicos y otros
problemas de ansiedad. De especial mencin es el desarrollo de la
desensibilizacin sistemtica (DS) por Wolpe (1958), un ejemplo
destacado de la interaccin entre la investigacin de laboratorio,
los desarrollos tericos y la aplicacin prctica. La rigurosa
evaluacin de su eficacia no deja lugar a dudas. La DS ha sido sin
duda la tcnica de intervencin ms emblen1tica de la TMC.
e) Inglaterra. El informe de Eysenck (1952) sobre la ineficacia de la
psicoterapia tradicional y las consideraciones de Sapiro sobre la
inlportancia de la metodologa de la investigacin en psicologa
clnica impulsaron la implantacin de tcnicas derivadas de la
psicologa experimental del aprendizaje como alternativa. El
Hospital Maudsley se convirti en un centro de investigacin de
tcnicas basadas en el aprendizaje y de aplicaciones prcticas.
Trabajos como los de Janes (1956), Meyer (1957) o Yates (1959)
son ejemplos de ello. La incorporacin posterior al Maudsley de
Rachman (procedente de Sudfrica) permiti un intercambio de
experiencias y procedimientos muy importante entre estos dos
centros.

En resumen, a principios de los aos sesenta del siglo pasado las

TMC han comenzado a aplicarse a toda una serie de problemas con


resultados muy positivos. Se ha sistematizado la forma en que deben
Uevarse a cabo (protocolos de aplicacin) y se han evaluado de forma
metodolgicamente adecuada sus resultados. Es evidente que esta forma
de actuacin dista de estar consolidada, pero sin duda supone una
alternativa vlida a la demanda social existente; slo ser cuestin de
.
.,
tiempo su expans1on.
3.3. Etapa de consolidacin (1958-1970)

Esta etapa tambin puede denominarse etapa de fundamentacin


terica de acuerdo con Vila y Fernndez-Santaella (2004). En los
momentos iniciales tras su surgimiento, las TMC deben abrirse paso en
el mercado de la atencin a Ja salud mental, copado por otros
profesionales y otras formas de accin bastante dispares. Por eso, al
con1ienzo, con este objetivo de hacerse un espacio entre los tratamientos
de la salud mental, los psiclogos que estn aplicando las TMC hacen
causa comn, con independencia de su surgimiento en lugares
diferentes, de sus fundamentos tericos dispares, de sus objetivos y
tcnicas asimismo distintos. Todos se centran en destacar lo que les une,
ms que lo que les diferencia. Lo que les une es que desarrollan nuevos
tratamientos psicolgicos, tratamientos que estn fundamentados en los
desarrollos de la investigacin sobre la psicologa del aprendizaje
(esencialmente aprendizaje animal). Esta fundamentacin terica de las
TMC es compartida por todos, y es lo que identifica de forma ms
evidente este conjunto de nuevos procedimientos. Por otro lado, al
reducirse su fundamentacin terica a la psicologa del aprendizaje
animal, obviando todo otro tipo de estudios psicolgicos (percepcin,
memoria, razonamiento, lenguaje ...), se limitan de forma decisiva los
mbitos de aplicacin a aquellos trastornos o conductas a los que

puedan extenderse los principios del aprendizaje anin1al: bsican1ente


trastornos en los que sean de especial relevancia conductas motoras y/o
fisiolgicas. Tambin se Umitan, lgicamente, las posibles
explicaciones sobre el porqu o las causas de las conductas.
Pero no se puede obviar que no existe esa supuesta unidad de las
teoras del aprendizaje en los procesos subyacentes a ste. Los
principales autores de referencia (Pavlov, Hull, Tolman o Skinner) dan
explicaciones muy dispares sobre qu es lo que se aprende (conexiones
E-E, E-R, R-E), o el mecanismo que subyace al aprendizaje
(contigidad, contingencia, confirmacin de expectativas ...).
No obstante, lo ms caracterstico de este perodo, siguiendo las
reflexiones de Vila y Fernndez-Santaella (2004), es el intento de unir
los desarrollos de laboratorio y teoras subsiguientes con las
aplicaciones prcticas. Esta etapa se puede considerar que se extiende
hasta la consolidacin de las TMC como alternativa teraputica, algo
que se puede estimar que se logra hacia el ao 1970. A partir de los
aos sesenta del siglo XX, las TMC se aplican con gran xito a un
reducido nmero de problemas, que hasta ese momento se consideraban
refractarios al tratamiento.
Las denominadas TMC son ya numerosas y forman un importante
conjunto de procedinentos tcnicos a disposicin de los psiclogos.
Procedimientos que, dicho sea de paso, aunque desarrollados en esa
poca, han seguido y siguen utilizndose con xito en la actualidad: DS,
tcnicas operantes, tcnicas aversivas, relajacin, habilidades sociales,
etc. Los mbitos de aplicacin, aunque reducidos, son suficientemente
variados: problemas de lenguaje, autismo, retraso mental, delincuencia,
problemas en el aula, fobias, tics, disfunciones sexuales, problemas de
asercin. .. Hacia el final de este perodo comienzan a publicarse los
primeros manuales de tcnicas de modificacin de conducta, en un
intento de sistematizar el conjunto de tcnicas o procedimientos

djsponjbles hasta ese mo1nento (Kanfer y PhjlJips, 1970; Yates, 1970;


Rimm y Master, 1974).

3.4. Etapa de expansin (1970-1990)


Esta etapa tambin puede denominarse etapa de fundamentacin
metodolgica de acuerdo con Vila y Femndez-Santaella (2004).
Si las TMC se han mostrado eficaces en problemas como la
superacin de trastornos de ansiedad o el control de conductas
psicticas, por qu no abordar otros problemas tradicionalmente
considerados dentro de esa rea denominada salud mental, como los
trastornos obsesivos o los depresivos? La respuesta es evidente: las
limitaciones del paradigma conductista, en especial la restriccin a los
principios del aprendizaje animal, suponen un freno a la expansin de
las aplicaciones de la TMC. Trastornos como la depresin o las
obsesiones incluyen muchas conductas que no son fisiolgicas o
motoras, sino cognitivas, y que no son accesibles a travs de
observacin objetiva (o al menos externa).
TABLA 1.3

Caractersticas principales del perodo 1958-1970


y conductas observables; Ja intervencin se dirige a modificar
directamente las conductas desadaptativas, no se consideran supuestos conceptos

l. nfasis en eventos

internos subyacentes.
2. Los trastornos se describen en trminos de relaciones entre estmulos, conductas y
consecuencias (E-R-C). El anlisis funcional es la base de Ja explicacin de los
trastornos.
3. nfasis en la den1ostracin objetiva de la eficacia del tratamiento en cada
intervencin. Evaluacin de la eficacia del tratainiento segn ca1nbios conductuales
verificables.

4. Interaccin y apoyo constante entre los resultados experimentales, las teoras del
aprendizaje y las actuaciones aplicadas.
5. Limitacin en el tipo de trastornos abordados: deben guardar relacin prxima con
los desarrollo de la psicologa del aprendizaje animal.
6. Modelos explicativos de trastornos y programas de tratamiento sin1ples, se manejan
pocas variables y los tratamientos tienen pocos componentes.

Pero aunque los desarrollos derivados del aprendizaje animal no


facilitan el abordaje de estas conductas, la demanda de tratamiento de
estos trastornos es muy importante. Las TMC no pueden perder la
oportunidad de dar respuesta a este reto, pero la respuesta ya no puede
estar basada en los desarrollos tericos de la psicologa. Esto hace que
por un lado comiencen a separarse las aplicaciones de la
fundamentacin en la investigacin y teoras derivadas de sta. Pero en
algo tienen que diferenciarse las TMC de tratamientos alternativos tan
denostados por stas; ese algo es el rigor metodolgico en la
evaluacin de la eficacia de los tratamientos. Ahora comienza a
modificarse la caracterizacin de las TMC recurriendo, en lugar de a su
fundamentacin en tericas psicolgicas consistentes (teoras del
aprendizaje), al rigor metodolgico en la evaluacin de su eficacia.
Dicho de otra forn1a, casi cualquier cosa vale co1no tcnica de
modificacin de conducta con tal de que demuestre de forma emprica,
en investigaciones metodolgicamente adecuadas, que es eficaz.
A partir de este cambio en la definicin de las TMC, desde la
fundamentacin terica hasta la metodolgica, se produce un nuevo
desarrollo de tcnicas o tratamientos psicolgicos, muchos de ellos con
una aparente fundamentacin terica, pero muchos ms sin ni siquiera
esta aparente fundamentacin. Destaca en especial el desarrollo de las
denominadas tcnicas cognitivas, que ya han hecho su aparicin a
finales de los aos sesenta. En algunos casos se intenta seguir con la
fundamentacin terica sealando que los eventos cognitivos estn

determinados por las n1js1nas leyes que las conductas 1nanifiestas


(tcrucas de condicionamiento encubierto), pero en la mayora de los
casos aparece una clara ruptura con esta fundamentacin terica. En la
mayora de las tcnicas cogrutivas se considera que las cogniciones
tienen un rol causal en la conducta illferente que no se explica
exclusivamente por procesos de aprenillzaje. Incluso en algunos casos
se incluyen a modo de modelos explicativos de los trastornos y la
actuacin de las tcnicas, pero en la mayora de ellos las propuestas
explicativas son extraorrunariamente simplistas (por ejemplo: los
pensamientos determinan las conductas, o los pensamientos provocan
emociones que determinan las conductas).
El aluvin de tcnicas desarrolladas en este perodo es elevado, entre
ellas, como ya se ha rucho, las tcnicas cognitivas (inoculacin de
estrs, terapia racional-emotiva, reestructuracin cognjtiva, solucin de
problemas, terapia cognitiva de Beck, sensibilizacin encubierta,
detencin de pensamiento, etc.). Pero tambin otra serie de tcrucas,
como las de autocontrol, las de modelado, las de biofeedback o el
entrenamiento en habilidades sociales. Destaca la importancia que se da
al entrenamiento en habilidades de autocontrol (fisiolgico, cognitivo o
motor) para aumentar la generalizacin de las ganancias teraputicas,
as con10 dotar a la persona de recursos para hacer frente a las
situaciones problemticas nuevas. Debe quedar claro que el desarrollo
de estas nuevas tcnicas y esta nueva fu11darnentacin metodolgica
convive sin problemas con la utilizacin de las tcnicas de perodos
anteriores, que siguen emplendose de forma habitual. Adems, los
tratamientos se hacen ms complejos, integrando diversas tcnicas, al
mismo tiempo que se aplican a patrones conductuales ms globales y
generalizados que en dcadas precedentes. Al mismo tiempo, se
enfatiza el rol de las relaciones terapeuta-cliente y las habilidades del
terapeuta. Por otro lado, se da una in1portancia mayor a patrones

explicativos de consistencias con1portan1entales, con10 estilos


atribucionales, patrones de autorreforzamiento, autoeficacia o
repertorios bsicos de conducta.
Pero si importante es la ampliacin de las tcnicas, mucho ms an
lo es la ampliacin de campos de aplicacin. Primero expansin a todos
los posibles trastornos considerados como de salud mental: ya no hay
limitaciones tericas para abordar cualquier tipo de conducta o
problema. Segundo, expansin a otras rea de la salud. Finalmente, a
todo tipo de conducta humana en toda clase de ambiente. Se desarrolla
as la intervencin con TMC a todo tipo de reas, como el deporte, el
control de la contaminacin, el mbito laboral o la educacin, el mbito
legal y forense o el desarrollo de conductas de mejora personal o de las
interacciones sociales, y un largo etctera, intervencin que se lleva a
cabo tanto de forma individual como grupal y comunitaria.
En resumen, en este perodo se reduce o abandona la interrelacin
entre investigacin-teora y aplicaciones. Se reduce la dependencia de
los desarrollos de la psicologa del aprendizaje, pero no se sustituye por
otras formulaciones tericas, pues los desarrollos cognitivos en TMC no
tienen nada que ver con los desarrollos de las investigaciones en los
laboratorios de psicologa sobre aspectos cognitivos (memoria,
atencin, percepcin o procesa1niento de informacin). Ms bien son
generalidades o consideraciones vagas sobre la posible importancia de
aspectos cognitivos poco precisados o sus posibles interacciones con
aspectos manifiestos. Lo cognitivo de las terapias cognitivas es el
contenido; los procesos cognitivos no se consideran, o al menos no tal
como se han estudiado en el laboratorio de psicologa. Lo importante es
que la tcnica demuestre que funciona aunque no se sepa por qu. El
procedimiento, y no el proceso de actuacin subyacente, es el objetivo.
Eso s, se lleva a cabo una investigacin muy sistemtica no slo sobre
la eficacia de una tcnica sino de cada uno de sus componentes, las

variables que afectan a la eficacia de las intervenciones y sus causas o


un anlisis de los fracasos y limitaciones, adems del de los xitos. Es
decir, un completo programa de investigacin sobre la eficacia de los
tratamientos.
Ciertamente desde el mundo acadmico o desde el mbito de la
investigacin hay crticas a esta forma de hacer de las TMC, en especial
a este empirismo tecnolgico, que necesariamente lleva a un
eclecticismo de tcnicas que pueden partir de modelos tericos no slo
diferentes sino contrarios. Pero los avances aplicados son tan
espectaculares que durante largo tien1po apenas son tenidos en cuenta.
En esta direccin quiz se pueda considerar como punto culminante el
desarrollo de las investigaciones sobre tratan1ientos e1npricamente
validados, aunque sus desarrollos ms relevantes son algo posteriores
(Chambless et al., 1996, 1998).

3.5. Etapa de reconceptualizacin (1990-actualidad)


La denominacin de esta etapa est tomada de Vila y FemandezSantaella (2004), pues en mi opinin es especialmente apropiada. La
expansin de la etapa anterior ha permitido abordar un amplio nmero
de reas de intervencin, impensable apenas 20 aos antes, y adems el
rigor metodolgico exigido ha permitido a las TMC conseguir un
renombre de seriedad y eficacia. Pero la falta de una referencia terica
ha facilitado una prdida del rigor inicial, adems de limitar la
capacidad de explicar los procesos o vas a travs de los cuales se
producan los efectos de las TMC. Se haba pasado de un desarrollo
cientfico a uno tecnolgico. De forma que cuando la aplicacin de una
tcnica no daba los resultados esperados, era difcil identificar las
razones o proponer soluciones. Ms an, era difcil progresar a
programas de intervencin ms precisos o adaptados que las propuestas

generales para la seleccin de tcnicas.


Por otro lado, a las voces crticas de esta forma de proceder se une el
desarrollo progresivo de modelos explicativos de trastornos especficos
que comienzan a tener en cuenta tanto posibles componentes
psicofisiolgicos como procesos subyacentes al desarrollo de los
trastornos, procesos en su mayor parte cognitivos. Lo interesante de
estas propuestas hace que se insista en la necesidad de una
fundamentacin terica adecuada de las tcnicas empleadas, as como
en el establecimiento de modelos explicativos de los trastornos que
guen la evaluacin y la intervencin de fom1a ms eficaz.
Esto hace que se repitan e incrementen las voces en defensa de una
vuelta a la fundamentacin terica de las tcnicas y una nls estrecha
conexin entre los desarrollos de la investigacin y las aplicaciones de
la psicologa. Se insiste en que los pilares de las TMC tenan que ver
tanto con la fundamentacin terica de sus tcnicas como con el rigor la
evaluacin de sus procedimientos, y abandonar uno de estos pilares
podra significar su deterioro y un peligro para su supervivencia.
Pero la vuelta que se pide a la fundamentacin en la investigacinteora no puede suponer volver al marco restringido de la psicologa del
aprendizaje aninlal, que evidentemente era y es demasiado limitado
para explicar la nlayora de los 1nbitos abordados. Ciertamente se han
producido algunos avances en este marco, y desde el propio punto de
vista de los acercamientos conductistas clsicos se ha intentado ampliar
el espectro de las realidades abarcadas por el esquema de referencia
neoconductista: E-0-R-C. De forma progresiva cada una de las partes
de este esquema, E, O, R y C, se ha ido ampliando incluyendo ms
eventos, fenmenos o variables. As O puede ser una predisposicin
gentica, o un hbito, un sesgo de procesamiento o un concepto
errneo... Estas modificaciones ampliando el esquema E-0-R-C para
algunos suponen una mejora suficiente (todo estaba dicho en el

esque1na E-0-R-C; no es necesario can1biarlo). Algunas


reconceptualizaciones como el modelo interconductual de Kantor
(1967), o los desarrollos sobre conducta verbal y conducta gobernada
por reglas (Rayes, 1989), han tenido un eco importante.
Pero aun con estas modificaciones el marco resulta restringido. La
alternativa real es volver a los desarrollos de investigacin de los
distintos mbitos de la psicologa, en especial los desarrollos de la
psicologa cognitiva experimental. Ahora para explicar un trastorno se
comienza a tener en cuenta la investigacin existente sobre percepcin,
atencin, n1en1orial, pensan1iento, to1na de decisiones... As, por
ejemplo, la explicacin de los problemas de ansiedad se centra en gran
parte en los sesgos perceptivos a la hora de seleccionar los estmulos a
los que dar relevancia; o para explicar los problemas depresivos se da
una importancia especial al sesgo en la recuperacin de la informacin
(memoria); en la explicacin de los trastornos de estrs postraumtico
es fundamental la importancia del sistema de procesamiento automtico
o inconsciente, tanto en el almacenamiento como en la recuperacin de
la informacin, y su actuacin en desacuerdo con el procesamiento
controlado, etc. Lo n1isn10 sucede con la explicacin de las tcnicas, de
forma que el proceso que est subyaciendo a la eficacia de tcnicas
con10 la exposicin puede tener que ver no slo con procesos de
condicionamiento clsico sino tambin con un reprocesamiento de la
informacin y su paso de sistemas de procesatniento automticos a
controlados. As, de forma progresiva, los conocimientos de la
psicologa, de toda la psicologa corno ciencia, han comenzado a
utilizarse para explicar las conductas, normales y anormales, y tambin
para la fundamentacin y desarrollo de las TMC.
Ciertamente esto no conlleva un olvido de la evaluacin de la
eficacia de los procedimientos. La psicologa es una ciencia aplicada y
debe dar respuesta a las demandas de actuacin. Es ms, no tiene

sentido estudiar los procesos subyacentes a una tcnica sin antes haber
demostrado que sta funciona. A fin de cuentas las teoras cambian
con el tiempo pero los datos permanecen.
Estos intentos de integrar los conocimientos de la psicologa, en
especial del procesamiento de la inforrnacin, en la explicacin de
trastornos y fundamentacin de tratamientos hasta la fecha no han sido
muy numerosos, pero cada vez se perciben ms corno una va a
desarrollar y tan1bin cada vez van aplicndose a ms mbitos y
tcnicas de intervencin. Entre stos tambin se tienen en cuenta los
trabajos de la nueva psicologa del aprendizaje, para la que ste no se
basa en la adquisicin de respuestas concretas sino en el desarrollo de
representaciones 1nentales de las asociaciones entre eventos del
ambiente y las conductas, con independencia de si estas asociaciones
son E-E, E-R, R-E ... Adems, no slo se integran los desarrollos que
podran considerarse ms psicolgicos, sino que tambin se intenta
integrar los desarrollos de la fisiologa y de la neuropsicologa, as
como de otras disciplinas menos directamente relacionadas con la
psicologa (por ejemplo: farmacologa).
Es posible que este reducido inters por la investigacin bsica y la
fundamentacin de sus tcnicas que durante bastante tiempo han
mostrado los psiclogos aplicados puede deberse, al menos en parte, a
que las investigaciones de laboratorio no se han dirigido a estudiar los
problemas que ms directamente les interesaban a los psiclogos
aplicados. Pero los tiempos estn cambiando y en la actualidad se est
dando bastante ms importancia a esta investigacin bsica en
psicologa, en parte sin duda por el auge que se est dando al estudio de
los problemas y procesos emocionales, tan directamente ligados a la
intervencin, en especial la intervencin en el campo clnico.
Esta etapa tambin est caracterizada por la mayor importancia que
se va dando al contexto ambiental, por la insistencia en la autonoma

(autocontrol) personal, por la preocupacin por la generalizacin de los


resultados obtenidos en ambientes protegidos a los ambientes
habituales, por la preocupacin por la prevencin, y en especial la
prevencin de las recadas, por la insistencia en la colaboracin con
otros profesionales y en la implicacin de paraprofesionales como
agentes de cambio.
El momento actual parece pues ptimo para retomar esta
fundamentacin bsica de los procedimientos de intervencin en los
conocimientos psicolgicos posibilitando una intervencin ms precisa
y adecuada a cada caso concreto, volviendo las TMC a su versin n1s
cientfica en lugar de a su versin ms tecnolgica.

4. ORIENTACIONES O CORRIENTES EN
MODIFICACIN DE CONDUCTA
Aunque se habla de la modificacin de conducta como una corriente
unitaria, la realidad es que en su desarrollo se pueden identificar varias
orientaciones o corrientes fundan1entales, cada una de ellas con
intereses, tcnicas e incluso formas de accin un tanto diferentes y que a
lo largo de la evolucin de .las TMC han facilitado y defendido formas
de accin especficas. Ciertamente en la actualidad es difcil establecer
el mantenimiento de estas corrientes como movimientos o grupos
diferenciados, pero todas ellas han contribuido con sus desarrollos y
propuestas al estado actual de las TMC. La consideracin de estas
corrientes puede ayudar a entender el estado actual de las TMC y
explicar la convivencia de modelos y actuaciones a veces muy
diferentes. Se exponen a continuacin, de forma sucinta, siguiendo las
indicaciones de Labrador (1990), las consideradas ms importantes.

4.1. Anlisis conductual aplicado


Se basa en la aplicacin del anlisis experimenta] de la conducta a la
modificacin de las conductas anormales. Se considera que la conducta
est determinada por factores ambientales, por lo que para controlarla se
debe recurrir a identificar y modificar los factores ambientales que la
determinan. Bsicamente supone la aceptacin del modelo de caja negra
skinneriano, por lo que se puede trabajar considerando el esquen1a E-Re. Las intervenciones se basan esencialmente en los principios y
procedimientos del condicionamiento operante. El enfoque
metodolgico propuesto es el anlisis experimental de la conducta, cuyo
objetivo bsico es demostrar experimental1nente que el cambio
producido en la conducta se debe al tratamiento, lo que ha orientado una
marcada preferencia por el uso de diseos de investigacin intrasujeto o
N = 1 (Hersen, 1982; Kratochwill, Mott y Dodson, 1984).
El campo de la aplicacin, aunque muy amplio, presenta dos
subreas de especial atencin:
a) El tratamiento de personas con capacidad cogruuva limitada o
deteriorada por retraso mental, adiccin a drogas o alcohol y de
sujetos institucionalizados con importantes deficiencias
comportamentales, o sujetos con historias de contingencias de
reforzamiento inadecuadas que han estabilizado conductas
inadaptativas (dolor crnico, depresin, problemas de pareja,
etc.).
b) La intervencin dirigida a a1nbientes sociales o institucionales:
hospitales, crceles, aulas, ambientes laborales, comportamientos
ecolgicos, etc.

El rigor metodolgico en la evaluacin de la eficacia de sus


intervenciones, que implica tanto evaluacin experimental como clnica,

es una de las notas ms distintivas. Su principal rgano de expresin es


la revista Journal of Applied Behavior Analysis, editada desde 1968 por
la Society for the Experin1ental Analysis of Behavior.
Entre las limitaciones de esta orientacin estn: la reduccin en el
tipo de conductas que puede abordar al considerar bsicamente las
conductas manifiestas; la dificultad en mantener el cambio de las
conductas, pues implica un cambio definitivo en los factores
ambientales que las controlan; por lo mismo, lograr una efectiva
transferencia a otras situaciones distintas de la especfica del
tratamiento, y la necesidad de entrenar a las personas con las que
convive el sujeto con problemas para que manejen adecuadamente las
contingencias de refuerzo.

4.2. Orientacin conductista mediacional


Los seguidores de esta corriente, tan1bin denominada enfoque
neoconductista mediacional, consideran variables mediacionales o
constructos hipotticos a la hora de explicar y controlar las conductas
anormales. Entre estas variables mediacionales la ansiedad y el miedo
son las ms importantes o, al menos, las consideradas con ms
frecuencia. Aspectos cognitivos como imgenes, autoverbalizaciones,
etc., aun cuando se utilizan con frecuencia, se consideran como
secuencias estn1ulos-respuesta similares a las manifiestas, sin darles un
estatus especial o considerarlas como una categora diferente de
variables cognitivas (Wolpe, 1978). Las aplicaciones y procedimientos
teraputicos se derivan fundamentalmente del condicionamiento clsico
(desensibilizacin sistemtica, inundacin, exposicin, control de la
activacin, detencin del pensamiento ...). Las principales aplicaciones
se dirigen a conductas o problemas en los que la ansiedad desempee
un papel considerable, o conductas anormales cuya emisin supone un

importante refuerzo de la persona (fobias, obsesiones-compulsiones,


disfunciones sexuales, parafilias, adicciones, etc.). Pueden considerarse
como rganos principales de expresin las revistas Behavior Research

and Therapy y Journal of Behavior Therapy and Experimental


Psychiatry.
En cuanto a las principales limitaciones de esa orientacin, hay que
sealar la falta de objetividad y/o fiabilidad de algunos de los datos
manejados provenientes de intentos de operativizar los aspectos
mediacionales (por ejemplo, la unidad subjetiva de ansiedad al evaluar
la intensidad con que una situacin produce ansiedad a la persona). La
suposicin bsica, que dista de estar demostrada, de que los procesos
mediacionales siguen las mis1nas leyes del aprendizaje que las
conductas manifiestas. El problema de la generalizacin, al suponer que
modificando las supuestas variables mediacionales se generalizar este
cambio a las conductas manifiestas, y en el ambiente habitual del sujeto.

4.3. Orientacin basada en el aprendizaje social


A diferencia de los anteriores, este acercamiento trata de resaltar el
papel activo de la persona en su interaccin con el medio. El medio
determina la forma de comportarse de las personas, pero no el medio en
s, sino el medio tal como lo percibe, lo filtra y lo procesa la persona.
Por otra parte, la conducta de la persona a su vez 1nodifica el medio. Es
decir, se da un determinismo recproco medio-sujeto. Se consideran, en
la explicacin de las conductas y su modificacin, tanto aspectos del
condicionamiento clsico como operante y vicario, as como la
importancia de procesos cognitivos mediacionales (generales y
especficos). No obstante, se defiende que es necesario ampliar la base
terica de las TMC para dar cuenta de aspectos cognitivos o personales
y condiciones del medio social que influyen en la conducta, aadiendo

estos conocimientos a los ya aportados por el neoconductismo. La


propuesta terica esencial es su consideracin de que la regulacin de la
conducta depende de tres sistemas:
a) Los estmulos externos, que afectan a la conducta a travs del
condicionamiento clsico.
b) Las consecuencias de la conducta que ejercen su influencian a
travs del condiciona1niento operante.
e) Los procesos cognitivos mediacionales, que determinan los
estmulos a los que se presta atencin, la percepcin de stos y la
propia influencia que ejerceran sobre la conducta futura.
El modelado es un ejemplo de la influencia de factores cognitivos en
el aprendizaje. Tambin es de destacar su nfasis en el constructo de
autoeficaca percibida, que se refiere a los juicios personales acerca de
la propia capacidad para realizar las conductas necesarias para obtener
un resultado deseado. En consecuencia, se da mucha importancia a la
autorregulacin y al autocontrol. Aun cuando se utilizan los
procedimientos de las dos orientaciones anteriores, y, por tanto, su
mbito de aplicacin abarca los de an1bas, se desarrollan otros
procedimientos, como las tcnicas de autocontrol y modelado, que son
especialmente utilizados por los seguidores de esta orientacin
(Bandura, 1969, 1986; Kanfer, 1978; Kanfer y Hagerman, 1985; Staats
y Heady, 1985). Es de destacar la especial importancia que tiene de cara
al desarrollo de esta corriente la obra de Bandura (1969) Principies of

Behavior Modification.
Respecto a las crticas, muchas de ellas se han centrado en los
problemas metodolgicos que puede conllevar el manejar una hipottica
variable niediacional, ahora ms genrica (las caractersticas o patrones
personales), cuyo reflejo en las conductas es difcil de precisar y
delimitar; se mantiene, o al menos hasta pocas recientes se mantena,

la suposicin bsica de la identidad entre leyes que rigen el aprendizaje


de conductas manifiestas y encubiertas (Kanfer y Hagerman, 1985). Por
lo dems, aunque se considera la sustitucin de los valores absolutos de
los estmulos y situaciones por los valores relativos tal como los percibe
y procesa el propio sujeto, los procedimientos de modificacin
comportamental utilizados son los ya vistos en el anlisis conductual
aplicado, adems de los nuevos desarrollados por ellos (tcnicas de
autocontrol, n1odelado ...).
4.4. Orientacin cognitiva y/o cognitivo-conductual

Se caracteriza por la importancia dada a los aspectos cognitivos para


regular las conductas. El marco de referencia terico, un tanto vago y
difuso, se centra en la consideracin de que la actividad cognitiva
determina el comportamiento. Por eso para producir un cambio en las
conductas son necesarias la identificacin y la 1nodificacin de los
aspectos cognitivos subyacentes. No obstante, este supuesto bsico
comn puede tener variaciones importantes a la hora de sealar qu es
lo cognitivo o cmo afecta a la conducta. As, para unos lo cognitivo
son estructuras, creeencias o supuestos bsicos, principales entidades
causales de las emociones y la conducta (Ellis, 1962; Beck, 1976). Para
otros lo cognitivo son contenidos del pensamiento (pensamientos
concretos),

autoinstrucciones,
pensamientos
automticos
(Meichenbaum, 1977; Beck, 1976). Para otros son procesos cognitivos
(abstraccin selectiva, inferencia arbitraria, pensamiento absolutista ...)
(Beck, 1987). Otros no se cuestionan ni opinan al respecto de qu es lo

cognitivo, simplemente desarrollan procedimjentos para n1odificar


algunos aspectos del funcionamiento de las personas, como la tcnica
de solucin de problemas (D'Zurilla, 1986).
Se pueden distinguir cuatro corrientes bsicas dentro de las terapias

cognjtivas:

l. Psicoterapias racionales: destacan como causa fundamental de los


trastornos emocionales, base del resto de los trastornos, la
interpretacin irracional de la realjdad objetiva (Ellis, 1962, 1970;
Ellis y Whiteley, 1979; Beck, 1976) o las autoinstrucciones y e]
autodilogo (Meichenbaum, 1977, 1986).
2. Tcnicas para desarrollar habilidades de afrontamiento y manejo
de las situaciones problema: incluyen tcnicas cuyo objetivo es
entrenar o ensear qu es lo que se debe hacer cuando aparece la
situacin problema (Meichenbaum y Jarenko,
1983;
Meichenbaun, 1985; Suinn y Richardson, 1971; Novaco, 1977).
3. Tcnicas de solucin de problen1as: comprende un conjunto no
siempre homogneo de tcnicas dirigidas a modificar la forma
con que el sujeto aborda situaciones para ]as que no tiene una
clara alternativa de accin (D'Zurilla y Goldfried, 1971; Shure y
Spivack, 1978; D'ZurJla y Nezu, 1982).
4. Tcnicas de condicionamiento encubierto. Hacen referencia a un
conjunto de procedimientos basados en el condicionamiento
clsico y operante aplicados a las conductas cognitivas,
basndose en el supuesto de que se rigen por las mismas leyes
que las conductas manifiestas (Cautela, 1967, 1973).
Los tratamientos estn diseados para ayudar a1 paciente a
identificar, a probar la realjdad y corregir concepciones o creencias
disfuncionales. Se ayuda a los clientes a que reconozcan las conexiones
entre las cogniciones, el afecto y la conducta, junto con sus
consecuencias para hacerles conscientes del rol de las imgenes y
pensamientos negativos en el mantenimiento del problen1a. No
obstante, conviene insistir en que aunque los mecanismos y procesos
cognitivos pueden subyacer a los cambios conductua]es, no son en s e]

objeto del tratamiento, sino que el objetivo es modificar la conducta del


sujeto (encubierta o manifiesta), y esta conducta es la que determina el
tratamiento a llevar a cabo.
Como es lgico, dadas las diferencias en la consideracin de lo
cognitivo, tambin existen importantes diferencias en las estrategias de
intervencin. Por un lado se utilizan todas las tcnicas consideradas en
las corrientes anteriores. Por otro, se han desarrollado un nmero
elevado de tcnicas nuevas denon1inadas genricamente cognitivas,
entre ellas terapia racional emotiva, inoculacin del estrs, solucin de
problemas, sensibilizacin encubierta, modelado encubierto, intencin
paradjica, autoinstruciones y un largo etctera.
Entre las limitaciones de esta orientacin est la necesidad de
clarificar con una mayor precisin cmo se relacionan los factores
cognitivos con las conductas emocionales y motoras manifiestas, dado
que se parte de la suposicin de que modificar los primeros produce
cambios en las segundas, pero no est claro cules son las variables
relevantes y su forma de actuacin ni la direccin en que se produce la
influencia; la necesidad de estructurar y sistematizar de manera ms
rigurosa sus procedimientos. Tambin se critica la escasa
fundamentacin terica, no se tienen en cuenta los desarrollos de la
investigacin de la psicologa cognitiva y en su lugar se proponen
explicaciones sobre el funcionamiento cognitivo extraordinariamente
simplistas e inadecuadas. El que las tcnicas cognitivas funcionen no
necesariamente aclara el proceso subyacente a su actuacin. Tambin
hay crticas reiteradas, en especial para algunas de las tcnicas, por la
falta de una adecuada evaluacin de su eficacia a nivel tanto
experimental como clnico.
4.5. Situacin actual , integracin de orientaciones

Las diferentes orientaciones cons.ideradas dentro de la 1nodificacin


de conducta tienen un valor importante como ilustracin de distintas
orientaciones o vertientes desde las que se ha desarrollado la
intervencin de acuerdo con el modelo explicativo general de
referencia. Sin embargo, en la actualidad es difcil mantener que estas
distintas orientaciones conformen grupos cerrados, o incluso definibles,
que permitan identificar una labor diferencial en los diversos
modificadores de conducta. A excepcin quiz de los seguidores del
anlisis conductual aplicado, la mayor parte de los psiclogos que
utilizan las TMC no son encuadrables en una u otra de estas
orientaciones de forma exclusiva, sino que han ido admitiendo o
adaptando, eso s, a rit1nos diferentes, los aspectos renovadores y
complementarios que cada orientacin aportaba a las TMC.
As se ha llegado a un conjunto de acuerdos implcitos, como el
consenso sobre la necesidad de tener en cuenta los aspectos cognitivos.
Es evidente la necesidad de abordar estos aspectos, pero tambin que
deben hacerse operativos de una manera que aleje el peligro de la falta
de rigor metodolgico sealado. Por ello, frente a los trabajos iniciales
sobre tcnicas cognitivas, cuya fundan1entacin terica ya se ha
sealado que era muy escasa, por no decir nula (Cautela, 1967, 1973;
Mahoney, 1974; Ellis, 1962), incluso con una escasa y quiz no muy
adecuada evaluacin de su eficacia, en los ltimos aos se est
trabajando por un lado en una rigurosa evaluacin emprica de las
tcnicas (vanse Labrador et al., 2000; Prez et al., 2003) y por otro en
el desarrollo de modelos explicativos bien asentados en la investigacin
experimental sobre procesos psicolgicos bsicos (Kanfer y Hagerman,
1985; Brewin, 2001; Lang, Davis y hman, 2002; Dalggleish, 2004) y
con un fuerte apoyo neurofisiolgico (LeDoux, 1996, 2003). De esta
forma se insiste en la necesidad de considerar no slo conductas
cognitivas sino tambin procesos bsicos implicados en su gnesis,

desarrollo y 111odificacin.
Una vez puesta de relieve la falta de fundamentos tericos en los que
se han movido las TMC, en especial a partir de mediados de los aos
setenta, y pasados ya el xito y la expansin fulgurante de estas
tcnicas, el momento actual, como se ha sealado, es un momento de
reconceptualizacin, de trabajo en dar una base terica ms consistente
y que permita aprovechar los desarrollos de las distintas reas de la
psicologa, sobre todo la del estudio de los procesos psicolgicos, con
especial atencin a los desarrollos del procesamiento de la informacin.
Es posible que este trabajo no d lugar a una explosin de nuevas
tcnicas como supuso la aparicin de la corriente cognitiva, pero sin
duda permitir precisar con 111ayor rigor el valor y las posibilidades de
cada una de las ya existentes, e incluso perfilar con mucha mayor
precisin la intervencin del psiclogo al usar las TMC (Brewin, 1989,
1996; Sarafino, 2001). Esta direccin, fundamentar las tcnicas e
identificar los procesos que subyacen a su actuacin, es un reto
especialmente atractivo en estos momentos y supondr un nuevo paso
significativo: progresar del saber qu y cmo hacer al saber por qu
hacer.
Por otro lado, tampoco es posible diferenciar a los modificadores de
conducta en distintas orientaciones por sus procedin1ientos de
intervencin, pues la mayora suele utilizar todo el amplio arsenal de
tcnicas disponibles. En esta direccin es de sealar cmo los manuales
de TMC (Labrador et al., 1993; Ladouceur, Fontaine y Cottraux, 1994;
Matin y Pear, 2008; Dobson, 2002) incluyen prcticamente toda la
amplia gama de tcnicas, independientemente de si han surgido a partir
de una u otra orientacin. En parte es posible que este uso de todo tipo
de tcnicas sea producto de una consideracin eminentemente prctica,
pues las tcnicas van muy por delante de la teora. Dado que han
demostrado ser tiles, aunque an haya que averiguar por qu, no tiene

sentido despreciar algunos procedimientos de este arsenal cara a la


intervencin por razones o criterios tericos, que probablemente estn
bastante anticuados o al 1nenos no lo suficientemente evolucionados
como para poder explicar la razn de su eficacia.
A esta indiferenciacin entre orientaciones y escuelas dentro de la
modificacin de conducta actual tambin ha contribuido de manera
importante la expansin tan grande de reas de aplicacin, en especial a
ambientes no clnicos, que ha dejado sin sentido algunas disensiones y
disputas anteriores.

5. CARACTERSTICAS ACTUALES DE LA
MODIFICACIN DE CONDUCTA
Se exponen a continuacin algunas pinceladas en el intento de
caracterizacin del estado actual de la cuestin con respecto a las TMC,
estado al que se ha llegado a partir de los desarrollos expuestos, y que
sin duda supone un superacin de las dudas, errores y limitaciones, a la
vez que indicaciones sobre vas posteriores de evolucin.
Importancia de las variables individuales de la persona

La persona no es una caja negra, sino que es un agente activo cuyas


caractersticas pueden determinar, a veces de manera decisiva, las
conductas a emitir. Es importante considerar aspectos como la
predisposicin individual (biolgica o psicolgica), consistencias de
comportamientos, procesos psicolgicos o limitaciones y constricciones
personales a la hora de explicar el desarrollo y/o de intentar modificar
las conductas. Estas caractersticas personales no se reducen a aspectos
biolgicos o determinados genticamente; es ms, en la mayor parte de
los casos se debe a efectos de aprendizaje o a la historia de la

interaccin del organisn10 individual, de cada persona con su ambiente.


Pero estas caractersticas personales (entre las que se incluyen las
debidas a pertenecer a una detenninada especie animal) hacen que no
todas las conductas sean modificables o al menos que lo sean con la
misma facilidad. Hay restricciones importantes al cambio de conducta
en funcin de estas variables individuales. Es pues importante estudiar
cules son las caractersticas individuales de cada persona y qu
restricciones o consideraciones imponen a la intervencin con TMC.

nfasis en el papel activo del cliente


Frente a una intervencin en la que se aplican al paciente unas
tcnicas que aguanta de manera ms o menos confiada, se insiste en
la necesidad de desarrollar su participacin activa, llegando a
convertirse en su propio modificador de conducta. El objetivo de
llegada es que la persona sea capaz de autocontrolar o autorregular su
comportamiento. La colaboracin de la persona en este proceso es muy
importante, por lo que resulta crucial lograr su implicacin en el
proceso de cambio, tanto facilitando la informacin o formacin
necesaria para que sepa qu debe aprender (psicoeducacin) como
desarrollando la motivacin para que se implique y trabaje en
conseguirlo (procesos motivacionales, por ejemplo: sistemas de
contingencias, entrevista motivacional... ). De esta forma la persona
desarrollar un autonoma personal que le permitir afrontar y manejar
situaciones problema sin necesidad ya de la ayuda del psiclogo.

Mayor relevancia e importancia dada al medio ambiente


En el que la persona lleva a cabo sus conductas, lo que a nivel
prctico se traduce, entre otras cosas, en:
a) Un anlisis ms especfico del medio personal, familiar, social y

cultural de la persona.
b) La insistencia en integrar los aspectos del medio a la hora de
desarrollar Jos programas de intervencin (personas, nonnas
culturales, recursos ambintales...).
e) Desarrollo de intervenciones dirigidas tanto a modificar
determinadas conductas del cliente como el medio que las
mantiene (conductas de la pareja, leyes sobre posibilidades de
fumar o jugar. .. ).
d) La importancia dada a la generalizacin de las habilidades
aprendidas en situaciones ptimas (co1no la clnica) al medio
ambiente habitual.
e) La insistencia en llevar a cabo los progra1nas de intervencin en el
medio y no exclusivamente en la clnica u otros ambientes no
naturales.
f) Desarrollo de intervenciones cuyo objetivo es integrar o reinsertar
al sujeto en el medio, aun cuando el paciente presente carencias
conductuales ms o menos importantes (esquizofrnicos,
disminuidos, personas tras perodos de reclusin ...).
g) In1plicacin cada vez ms in1portante de personas del n1edio
habitual del cliente como coterapeutas para facilitar o provocar el
cambio de las conductas problema de ste.

Importancia de una evaluacin psicolgica ms completa,


precisa y breve
Una intervencin n1s adecuada debe basarse en una evaluacin 1ns
precisa y completa que permita sealar los objetivos de intervencin y
los procedimientos ms adecuados para conseguirlo. En ese sentido se
han desarrollado tanto un marco de referencia ms adecuado como
tcnicas para llevar a cabo esta evaluacin ms precisas y eficaces para
identificar los distintos aspectos, manifiestos y menos manifiestos, del

con1portarniento (en especial los aspectos cognitivos). Algunos aspectos


especialmente relevantes implican una recogida de datos ms completa,
un papel ms relevante de la formulacin y contrastacin de hiptesis,
el aprovechar logros de otros desarrollos, en especial de la evaluacin
psicomtrica, el apoyo cada vez mayor en modelos psicopatolgicos
especficos a la hora de realizar la evaluacin y formulacin de los
casos o la convergencia parcial (con el fin de utilizar un lenguaje
comn) con clasificaciones psicopatolgicas de corte psiquitrico (DSM
o CIE). Por otro lado, la evaluacin debe ser lo ms breve posible a fin
de poder proceder ms rpidan1ente a la intervencin y ser competitivos
con actuaciones profesionales alternativas. Con todo, se observa un
cierto retardo en el desarrollo de protocolos de evaluacin al 1nenos en
comparacin con los protocolos de intervencin.

Programas de intervencin completos


Frente al uso de tcnicas estandarizadas para cada problema o tipo
de diagnstico, se insiste en la necesidad de programas de intervencin
individualizados, diseados para cada sujeto en funcin de sus
caractersticas especficas y que contemplen no slo las conductas
problema, sino tambin los recursos personales y de su ambiente, as
como sus limitaciones. Ha cambiado el punto de vista, por ejemplo, no
hay que tratar a un sujeto alcohlico, sino intervenir con un persona,
en un ambiente fsico y social con determinados recursos y limitaciones,
que presenta conductas de consumo excesivo de alcohol, adems de otra
serie de conductas alteradas bien como consecuencia, bien como
facilitadoras, bien como paliativas del consumo de alcohol. En esta
misma direccin se incluye la ampliacin de los objetivos de
intervencin desde labores teraputicas hacia labores profilcticas y
preventivas, bien individuales, bien comunitarias, e incluso
intervenciones dirigidas a mejorar la calidad de vida de las personas.

Importancia dada a la fundamentacin terica de las TMC


Desarrollo de una labor de consolidacin de conocimientos como
respuesta al incremento en TMC y sofisticacin metodolgica de los
aos setenta y ochenta, que produjo una extraordinaria proliferacin de
tcnicas y aplicaciones, pero con lagunas importantes entre stas y los
desarrollos tericos subyacentes. Varias direcciones pueden sealarse
en esta labor de consolidacin:
a)

El desarrollo de modelos explicativos para problemas especficos.

b) Identificacin de los procesos subyacentes a los efectos de las


,
.
tecrucas.
e) Consideracin de los desarrollos tericos y experimentales de las
distintas reas de la psicologa en la explicacin de los problemas
y directrices de las intervenciones.
Obviamente ya no se considera adecuado el abordaje de los
problemas y actuaciones en trminos reduccionistas, atendiendo slo a
los procesos bsicos de aprendizaje, o a las conductas observables, sino
que integren los diferentes avances tanto de las distintas reas de la
psicologa co1no de otras reas de conocimiento.

Insistencia en la evaluacin emprica de los procedimientos de


.
.,
1ntervenc1on
La demostracin emprica de la eficacia de las TMC ha sido sien1pre
un objetivo prioritario. Pero actualmente se le da una mayor relevancia
si cabe, dada la multiplicidad de tcnicas de intervencin psicolgicas y
la necesidad profesional y tica para los psiclogos de establecer cules
de sus procedimientos de intervencin han demostrado ser eficaces. La
demanda social de tratamientos eficaces y el objetivo de mejorar a los
pacientes de la forma ms efectiva van de la mano en esta tarea. Ya no

se trata slo de demostrar que una escuela psicolgica es ms eficaz que


otra, ni siquiera que un tratamiento o tcnica es eficaz para un
determinado trastorno, sino tambin que sus con1ponentes son
adecuados y funcionan y que su eficacia es mayor que la de otras
tcnicas alternativas y en w1as mejores condiciones (relacin
costo/eficacia). Ciertamente los listados establecidos sobre tratamientos
empricamente validados estn formados casi exclusivamente por TMC
(Chan1bless et al., 1998; Labrador et al., 2000; Nathan, Gormand y
Salskin, 2002; Prez et al., 2003), pero no son listas cerradas, y debe
seguir trabajndose en esta direccin. La utilizacin de tcnicas que no
hayan demostrado empricamente su eficacia, despus de un
determinado perodo tras su desarrollo (diez aos?), no tiene
justificacin ni desde el punto de vista profesional ni desde el punto de
. , .
vista et1co.
Necesidad de protocolizar las TMC y programas de intervencin

Un corolario del apartado anterior es la necesidad de que los


tratamientos, las TMC estn protocolizados, es decir, presentados con
una descripcin precisa de los pasos a seguir en su aplicacin, a fin de
poder ser evaluados, por un lado, y por otro poder utilizarse,
exactamente lo que se ha validado, siguiendo este protocolo.
Afortunadamente la mayora de las TMC se han desarrollado de esta
manera. Aquellas cuya precisin en el modo de aplicarse era menor,
con10 algunas tcnicas cognitivas, han requerido un esfuerzo in1portante
por protocolizarlas. El presente manual es una muestra de ello. Pero este
trabajo de protocolizacin no se detiene en las TMC, sino que tambin
se dirige a la actuacin completa de los psiclogos en cualquier mbito
de aplicacin. Hay una gran demanda de protocolos de intervencin
psicolgica ante los distintos problemas que guen la forma de actuar
profesional de los psiclogos y que tengan el refrendo de su eficacia en

trabajos de investigacin de los psiclogos. Por otra parte, Ja necesidad


de protocolos de intervencin deriva de la propia evolucin de la
psicolog.a clnica, que se ha enfrentado, como fruto de su propio
desarrollo, a trastornos de conducta de cada vez mayor complejidad (los
trastornos de personalidad, los problemas de la conducta alimentaria o
las nuevas adicciones, por ejemplo) y que ha obtenido resultados
irregulares. La diferencia de objetivos entre la investigacin y la
prctica clnica, por un lado, y la falta de nlejoras significativas entre
muestras experimentales y grupos de control en algunas investigaciones
de largo alcance, por otro, han hecho aconsejable, entre otras razones,
abordar la cuestin de la eficacia teraputica y delimitar el mbito de
actuacin de las terapias psicolgicas, as con10 precisar sus
componentes activos (Labrador et al., 2000). Protocolos que guen la
actuacin profesional de los psiclogos, basados en los desarrollos de la
investigacin y validados empricamente, son sin duda un paso
importante ms en este desarrollo de la psicologa aplicada. Como
ejemplo de estos protocolos pueden sealarse Botella y Ballester
(1997), Labrador et al. (2004) y Sevilla y Pastor (2002). Ciertamente el
desarrollo de estos protocolos puede parecer contrario al punto anterior
de programas de intervencin completos, en los que se hace hincapi
en la in1portancia de trata1nientos individualizados, pero no es as: un
protocolo eficaz para un problema servir al profesional de la psicologa
para seleccionar la forma de proceder y ayudarle a adaptar su
intervencin en cada caso concreto. No tiene sentido que el psiclogo
tenga que inventar en cada ocasin su forma de proceder profesional.
Colaboracin con otros profesionales

Frente a los primeros momentos en los que el surgimiento de las


TMC se hace en contra (o al menos como alternativa) de las
actuaciones de otros profesionales, el estado actual es muy diferente. La

realidad es compleja, y su forn1a de abordarla mejora sobremanera si se


hace desde diferentes perspectivas, entre ellas las distintas perspectivas
profesionales. Otros profesionales tambin han desarrollado estrategias
de intervencin eficaces que pueden ser alternativas, complementarias o
coadyuvantes de las TMC. Hoy tiene poco sentido actuar como un
francotirador pudiendo actuar en equipos de intervencin en los que
colaboren distintos profesionales. Trabajar con mdicos, psiquiatras,
trabajadores sociales, fisioterapeutas,
pedagogos, profesores,
entrenadores deportivos, gerentes y un largo etctera sin duda supone
incrementar y mejorar las posibilidades de actuacin de los psiclogos y
la eficacia de las TMC. En esta direccin ya se ha insistido en la
importancia de la participacin de los coterapeutas. Esto requiere
necesariamente compartir ciertos supuestos o consideraciones, entre
otros la utilizacin de un lenguaje comn, o al menos puntos de
coincidencia importantes, y en especial acordar unos criterios mnimos
sobre las condiciones metodolgicas que deben servir para regular el
desarrollo de los procedimientos.
Ampliacin de reas y mbitos de aplicacin

Sigue desarrollndose una expansin in1portante a otros mbitos de


aplicacin, desde la salud mental hasta la salud en general, y otros
mbitos no directamente relacionados con la salud, como el educativo,
comunitario, industrial, social, deportivo, forense, poltico ... Desde el
trabajo para recuperar o restaurar problemas hasta el desarrollo de
nuevas posibilidades o la mejora de la calidad de vida (psicologa
positiva?). Desde intervencin individual hasta intervencin grupal, con
colectivos sociales ... Desde labores de tratamiento hasta tareas de
prevencin, primaria, secundaria y terciaria.

6. TCNICAS DE MODIFICACIN DE CONDUCTA


De todos los desarrollos de la modificacin de conducta, sin duda lo
ms representativo y determinante han sido las propias tcnicas, las
TMC. El conjunto de stas es grande, su eficacia est contrastada y
constituyen los instrumentos ms in1portantes con los que cuenta el
psiclogo para su intervencin en los distintos mbitos. Aunque algunos
autores como Henrik (1980) hablan de 250 tcnicas -Kazdin (1986)
nombra casi 400-, el nmero de las ms utilizadas e importantes es
ms niodesto. A continuacin se hace un breve listado de las
principales, la mayora de las cuales sern descritas de forma precisa en
la presente obra. Se distribuyen en dos categoras:
TABLA 1.4

Principales caractersticas actuales de la modificacin de conducta


Caracterfsticas actuales de las TMC

ln1portancia de las variables individuales de la persona.


nfasis en el papel activo del cliente.
Mayor relevancia e importancia dada al medio ambiente.
Importancia de una evaluacin psicolgica ms completa, precisa y breve.
Progran1as de intervencin completos.
Importancia dada a la fundamentacin terica de las TMC.
Insistencia en la eval uacin emprica de los procedimientos de intervencin.
Necesidad de protocolizar las TMC y programas de intervencin.
Colaboracin con otros profesionales.
Ampliacin de reas y mbitos de aplicacin.

a) Tcnicas de modificacin de conducta de uso general: hace


referencia a aquellas TMC cuyo uso puede llevarse a cabo en una
amplia gama de conductas y situaciones. Tambin, en

consecuencia, son las tcnicas que ms frecuentemente se utilizan


dado que su uso no est restringido a una conducta o situacin.
b) Tcnicas de modificacin de conducta de uso especfico. Hace
referencia a aquellas TMC que se han generado para solucionar
un problema especfico o una gama reducida de conductas que
aparecen asociadas a un problema o situacin especfica.
Lgicamente son tcnicas con menos frecuencia al ser ms
restringido su mbito de aplicacin .
6.1 . Tcnicas de modificacin de conducta de uso general
Tcnicas de control de la activacin

Relajacin diferencial o progresiva.


Tcnicas de control de la respiracin.
Tcnicas de biofeedback.
Ennenamiento autgeno.
Mindfulness.
Hipnosis.
Terapia de aucorregulacin.
Otras tcnicas: control 1nental, yoga, meditacin trascendental...

Tcnicas de exposicin

Desensibilizacin sistemtica.
Inundacin.
Exposicin.
Autoexposicin.
Modelado participativo.

Tcn icas basadas en el condicionamiento operante

- Reforzan1iento positivo y negativo.

Moldeado.
Encadenado.
Control estimular.
Desvaneci.J.niento estimular.
Extincin operante.
Tiempo fuera de reforzamiento.
Cosco de respuesta.
Saciacin.
Sobrecorreccin.
Refuerzo diferencial de otras conductas.
Programas de economa de fichas.
Contratos conductuales.

Tcnicas aversivas (con uso de estimulos aversivos)

- Castigo.
- Procedimientos de escape.
- Procedimientos de evitacin.
- Condicionanento clsico con estm.ulos aversivos.

Tcnicas de condicionamiento encubierto o imaginario

- Sensibilizacin encubierta o imaginaria.


- Refuerzo positivo encubierto.
- Extincin encubie1ta.
- Modelado encubierto o imaginario.

Psicoterapias racionales

Terapia racional emotiva.


Reestructuracin cognitiva.
Terapia cognitiva de Beck.
Ciencia personal.

Tcnicas de afrontamiento

Inoculacin del estrs.


Entrenamiento en n1anejo de la ansiedad.
Detencin de pensamiento.
Admi.nistracin de tiempo.
Tcnicas de autoinsrruccin.
Intencin paradjica.
Tcnicas de focalizacin de la atencin.

Otras tcnicas

Tcnicas de autoconcrol.
Tcnicas de solucin de problemas.
Terapia cognitivo-estructural.
Entrenamiento en habilidades sociales.

6.2. Tcnicas de modificacin de conducta de uso


restringido
Tcnicas especificas

Entrenamiento en cama seca.


Condicionamiento con pip-stop.
Prctica masiva.
Fumar rpido.
Tcnica de retencin del humo.
Focalizacin sensorial y sexual.
Tcnica de parada y arranque.
Tcnicas de compresin y compresin basilar.
Recondicionamiento del orgasmo.
Tcnicas de autoestirnulacin.
Tcnica de sombreado vocal.
Tcnica de lectura rtn1ica.
Programacin de actividades.
Terapia de burla o ridculo.
Tcnicas de entrenamiento en asercin.

1-

Tcnica de la silla vaca ...

7. DE LOS DESARROLLOS TERICOS A LA


INTERVENCIN : PROCESOS DE CAMBIO
SUBYACENTES
7.1. Introduccin
Las TMC han tenido y tienen un xito importante. Han demostrado
empricamente su eficacia para producir o facilitar los cambios
deseados en las conductas de las personas. Pero dista de estar claro el
proceso o procesos a travs de los cuales producen sus efectos. Es ms,
tampoco se conoce con precisin el mecanismo o proceso por el que se
producen sus efectos en cada caso concreto. Muchas de las tcnicas se
basan en intuiciones o ideas aisladas de un slido fundamento terico,
por lo que no se puede precisar, ms all de si es efectiva o no, la razn
de su eficacia. Pero para el avance de una ciencia es importante saber
no slo que se producen determinados efectos, sino tambin la forma en
que stos se producen. Conocer el proceso a travs del cual se producen
los efectos permitir una mayor precisin a la hora de seleccionar las
tcnicas a utilizar, el momento ms adecuado para hacerlo, as con10
una mejor adecuacin a las necesidades especficas de cambio en cada
caso o intervencin. Permitir adems identificar si la intervencin est
realmente produciendo el cambio deseado y, caso de no ser as, qu
debera hacerse para conseguir este cambio, cn10 corregir la
intervencin. Conocer slo el efecto producido lleva ms bien a repetir
el procedimiento de forma reiterada.
La identificacin de los procesos que subyacen a los efectos que se
producen mediante la aplicacin de una tcnica, o a lo largo de una

intervencin, ti.ene que estar funda111entada en el conocimiento de los


procesos que subyacen al comportamiento humano. Es decir, tiene que
estar basada en los desarrollos terico y de investigacin de referencia
de la psicologa. Una tcnica slo puede actuar modificando, facilitando
o bloqueando los procesos que intervienen en el desarrollo del
comportamiento. Conocer stos, y basar la actuacin de las tcnicas en
ellos, es imprescindible para poder explicar por qu las tcnicas
producen sus efectos. Las TMC no tienen n1s alternativa, si quieren
seguir progresando, que tener en cuenta estos conocimientos de la
psicologa (en realidad todos los conocimientos de la psicologa) y
basndose en ellos intentar relacionar los cambios observados a nivel
aplicado con los desarrollos de la investigacin en procesos
psicolgicos.
El objetivo de esta parte es tratar de aportar cierta luz sobre por qu
las TMC producen sus efectos, en especial en el campo de la psicologa
clnica, y ms en concreto en el rea de los trastornos asociados a
respuestas en1ocionales. Esas consideraciones y reflexiones estn
basadas en gran parte en los desarrollos de las investigaciones sobre
procesos bsicos, pero son especialmente deudoras de las propuestas de
Brewin (en especial de los trabajos de 1989, 1996 y 2001). Con todo, el
objetivo no es detenerse en el funda111ento de cada afirmacin, sino
exponer de forma relativamente gil cmo puede llevarse a cabo esta
interrelacin entre la investigacin de los procesos psicolgicos y los
efectos de la intervencin aplicada, en concreto de las TMC.
7.2. Aspectos cognitivos y emocionales

El punto de partida implica establecer relaciones entre las conductas


y sus cambios, con los posibles procesos subyacentes, sean stos
procesos emocionales (automticos) o cognitivos (controlados). Hay

que sealar que la 1nayor parte de las explicaciones sobre los efectos de
las TMC, al margen de las iniciales derivadas en exclusiva de la
investigacin en aprendizaje anilnal, hacen referencia a aspectos
cognitivos, en general bastante difusos (comprender la situacin,
generar expectativas, descartar ideas irracionales ... ). Sin duda muchos
de los comportamientos considerados patolgicos tienen que ver o
parecen facilitados por la presencia de alteraciones cognitivas, bien sea
en forma de contenidos de pensanentos (por ejemplo: pensar que todos
le persiguen, que no ser capaz de soportar la situacin, que el futuro es
den1asiado negro), bien sea en la fom1a de procesar la informacin (por
ejemplo: slo se recuerdan aspectos negativos de la vida, se realzan slo
los estmulos amenazantes). Pero, en general, las explicaciones
cognitivas aportadas por las TMC son tan vagas o genricas que pueden
ser utilizadas para justificar la actuacin de la mayora de las
tcnicas, pero difcilmente ayudan a precisar por qu en un determinado
momento una tcnica concreta pone en marcha un proceso y no otro, en
una persona con deterrninados tipos de comportarnientos. Por otro lado,
los comportarnientos de muchas personas, en concreto de muchos
pacientes (por ejemplo: seguir teniendo miedo a una cucaracha, seguir
consurniendo cocana, jugando o restringiendo la alimentacin a pesar
de los efectos tan negativos que ya han acarreado, o seguir con rituales
compulsivos ...), no parecen estar regidos por un pensarniento racional,
sino ms bien parecen depender de aspectos emocionales, irracionales,
que se sobreponen al pensamiento racional. Habr que tener en cuenta,
pues, al intentar explicar cmo actan las TMC para modificar los
comportamientos de las personas, tanto procesos de tipo cognitivo
como procesos de tipo emocional.
Quiz el primer punto sera precisar lo que se entiende por cognitivo.
El trmino cognitivo en psicologa habitualmente se utiliza para
describir la representacin que un organis1no tiene de la informacin

acerca de s 1nis1no y de su a1nbiente. Tan1bin se ha utilizado para


sealar cmo la informacin es percibida, categorizada, almacenada,
relacionada e integrada con el conocimiento ya existente, recuperada y
utilizada para la puesta en marcha de los comportarillentos. Dentro de
esta caracterizacin de cognicin se pueden sealar tres tipos diferentes
de eventos cognitivos:
hacen referencia a una experiencia
fenomenolgica de centrar la atencin sobre determinada
informacin. Ciertamente slo podemos atender a unos pocos de
todos los estmulos presentes (habitualmente siete ms/menos dos
focos de atencin); stos son los que se incluyen en este apartado
de eventos conscientes.
b) Eventos preconscientes: hacen referencia a los estmulos
presentes que son filtrados, en niuchos casos de forma
automtica, y la atencin no se dirige a ellos, no los tiene en
cuenta, y en consecuencia la persona no tiene la experiencia
fenomenolgica de consciencia respecto a ellos. Estos estmulos,
si la atencin cambia su filtrado, pueden pasar a hacerse
conscientes.
c) Eventos inconscientes: eventos que no son accesibles a la
experiencia consciente.
a) Eventos conscientes:

7.3. Dos sistemas de procesamiento

De acuerdo con estos tres tipos de eventos cognitivos se podra


sealar la existencia de dos sistemas de procesamiento iliferentes, uno
para los estmulos conscientes o que pueden hacerse conscientes
(preconscientes) y otro para los estmulos que ni son ni pueden hacerse
conscientes, al menos con un sinlple cambio voluntario del foco de
atencin (filtrado atencional). Probablemente la informacin que llegue

a estos dos sistemas lo haga a travs de las niisn1as vas (receptores,


estaciones de relevo a distintos niveles infracorticales ...), pues con los
conocimientos actuales parece que este sistema de recogida y
transmisin de informacin es nico. Pero, en algn momento, esta
informacin pasa a ser procesada de forma consciente y en otros casos
no.
Las propuestas iniciales sobre la existencia de dos sistemas de
procesamiento en las personas son bastante antiguas (una referencia
obligada es Posner y Snider, 1975) y han recibido un considerable
apoyo experimental tanto en reas bsicas como aplicadas, en especial
en el mbito clnico. De forma que, en el momento actual, se puede
defender la existencia de dos sistemas cognitivos que van1os a
denominar procesamiento inconsciente o automtico (PA) y
procesamiento consciente o controlado (PC). Ambos sistemas recogen
la informacin del medio, la procesan, la almacenan y la deben
recuperar en los momentos adecuados para mejorar la adaptacin y
supervivencia del organismo a su ambiente. Pero ambos sistemas
lgicamente deben actuar de forma tambin diferente.

7.3.1. El procesamiento automtico o inconsciente (PA)


Parece procesar todos los estmulos que llegan a la persona, sean del
entorno, sean de la propia persona, pero slo a algunos de ellos se les
dar prioridad (filtrado por la atencin) y pasarn al PC. La actuacin
del PA es rpida, relativan1ente rgida o inflexible, no requiere atencin,
o sta es mnima, no es consciente, se activa de forma automtica y
lleva a cabo un nivel de anlisis de la informacin muy simple, quiz
bsicamente de tipo emocional (son peligrosos o atractivos los
estmulos que llegan), puede slo informar o puede incluso provocar de
manera inmediata una conducta como consecuencia del juicio

eLnocional emitido (peligro o atraccin). Una vez que se decide Uuicio


emocional) poner en marcha una conducta, no puede bloquear la
enusin de sta.
7.3 .2. El procesamiento consciente o controlado {PC)

Parece procesar slo algunos de los estmulos que llegan a la persona


(a los que se pueda prestar atencin), sean del entorno, sean de la propia
persona. La actuacin del PC es ms lenta, es flexible y adaptable a las
condiciones de la situacin, requiere atencin, es voluntaria y requiere
esfuerzo consciente. Puede llevar a cabo un nivel de anlisis de la
informacin muy complejo y completo, si bien, dadas las lin1itaciones
impuestas por la atencin (siete ms/menos dos estmulos), puede ser
alterado fcilmente si muchos estmulos compiten por la atencin. A
partir de los estmulos procesados, y comparando stos con los
recuerdos recuperados, se emite un juicio consciente y se organiza la
actuacin, pudiendo emitirse conductas relativamente inmediatas, e
incluso bloquear las conductas que se emi ten por el PA. El PC funciona
bien si el nmero de estmulos a los que debe prestar atencin son
relativamente reducidos, de forma que todos ellos puedan atenderse o
tenerse en cuenta para establecer juicios y tomar decisiones. Pero en
situaciones complejas, que requieran atender a muchos estmulos para
llegar a ese juicio racional, dadas las limitaciones impuestas por la
atencin, no se podrn considerar todos los aspectos o estmulos
relevantes, y es 1nuy probable que el resultado Uuicio racional y toma
de decisiones) se base slo en algunos de ellos. La seleccin de los
estmulos a los que se atender depender probablemente de que la
persona los considere ms o menos relevantes, para lo cual sern
determinantes factores como las expectativas, hiptesis o reglas para
simplificar la informacin (sesgos) o manejarla en general que tenga la

persona o con los que acuda a esa situacin particular. Lo 1Tlisn10


suceder (importancia de expectativas, hiptesis o reglas) si la
informacin proveniente de los estmulos es escasa, irrelevante o
incompleta, para llegar al juicio racional y organizacin consiguiente de
la accin.
TABLA 1.5
Procesamiento automtico (PA)

Procesamiento controlado (PC)

Todos los EE son procesados.


Rpido, inflexible, difcil de modificar.
Requiere mnima atencin (o ninguna).
Activado sin consciencia, de forma
automtica.
- Procesamiento simple y reducido.
- Resultado evaluacin simple: respuestas
emocionales (peligro- atraccin ...).
- Puede
provocar
una
respuesta
inmediata.

- Limitada capacJdad, slo algunos


EE son procesados.
- Flexible y adaptable.
- Requiere
atencin
(limita
capacidad).
- Activado de forma consciente y
voluntaria.
- Procesainiento
co1nplejo
y
completo.
- Resultado. Evaluacin compleja:
Juicios conscientes.
-Puede provocar una respuesta, o
regular-bloquear respuestas del PA.

Ambos sistemas de procesamiento, aunque pueden compartir


algunas estructuras biolgicas, es probable que estn asentados en
circuitos diferentes. Es probable que el PA est soportado por un
circuito infracortical (receptores-tlamo-amgdala-sistemas de en1isin
de respuestas). Este circuito parece ser responsable del procesamiento y
enlisin de las respuestas en1ocionales y probablen1ente sea con1n a
mltiples especies y filos inferiores al de los mamferos. Este circuito, y
en consecuencia el PA, parece actuar mejor cuanto ms activada est la
persona, de forma que estara especialmente activo y funcional en

situaciones de emergencia o ante amenazas importantes (alta


activacin). Una vez que se dispara, no puede inhibirse a s mismo. Es
probable que el PC est soportado por un circuito cortical (receptores,
tlamo-crtex [varias reas]-hipocampo-amgdala-sistemas de emisin
de respuestas). Este circuito sera el responsable del procesamiento y
emisin de juicios racionales y organizacin consciente de la accin, y
probablemente sea comn a todos los animales con cierta
telencefalizacin. Este sistema de procesamiento parece actuar bien con
niveles de activacin medios, pero puede desorganizarse cuando la
activacin es alta (por ejemplo: situaciones de etnergencia). Este
sistema puede inhibirse e inhibir la actuacin del PA.

7.4. Actuacin de los dos sistemas de procesamiento


7.4.1. Actuacin del sistema de PA

a) En situacin de adquisicin (aprendizaje)


Recoge y almacena toda la informacin (del ambiente y de la propia
persona) pero de forma no consciente y en consecuencia no accesible a
voluntad (no se sabe qu se ha recogido y almacenado). Probablemente
esta informacin es almacenada por el PA en forma de redes de
esttnulos, en las que cada estmulo o informacin es un ndulo o punto
de la red conectado a todos los dems. Se almacenan tanto estmulos del
a1nbiente como los de la propia persona, y ta1nbin las respuestas dadas
por la persona ante esa situacin o ambiente. Trabaja mejor cuanto
mayor sea la activacin de la persona.

b) Despus del aprendizaje


Cuando aparece algn estmulo de los almacenados en la red, sta se

activa y se recupera toda la informacin de la situacin y la propia


persona. Esta recuperacin puede ser muy vvida, incluso completa (por
ejen1plo: Ja presencia de flashback o pesadillas en personas con
trastorno de estrs postraumtico). Pero la persona no puede saber qu
estmulo es el que le ha producido la recuperacin de la red de
estmulos, pues ste no ha sido procesado de forma consciente y no
puede, por tanto, ser identificado a voluntad. Pero la informacin as
recuperada puede producir intensas respuestas emocionales, bien
porque recupera informacin desagradable (por ejemplo: la vivencia de
un trauma), bien porque la persona no sabe por qu aparece en ese
momento y no puede controlar su aparicin. En consecuencia, se
percibe como una amenaza, por lo que tratar de evitar o escapar de
ella, o al menos de las situaciones en que aparece, dado que no sabe
cul es el estmulo responsable de la paricin del recuerdo. Por ejemplo,
estoy con mi amigo y recupero vvidamente (flashback) el trauma
sufrido (atraco violento). No puedo explicarme por qu tengo esos
recuerdos cuando estoy con mi amigo (no s el estn1ulo que ha
disparado el recuerdo), considero la situacin de estar con mi amigo
a1nenazante, trato de evitar en lo sucesivo estar con mi amigo ...
7 .4.2. Actuacin del sistema de PC
a) En situacin de adquisicin (aprendizaje)

Recoge y almacena slo una parte de la informacin, pero de manera


consciente y accesible a voluntad (la persona puede saber qu est
almacenado). Probablemente lo almacena en forma de redes en la que
cada estmulo o infom1acin es un ndulo o punto de la red conectado a
todos los dems. Se almacenan tanto estmulos del ambiente como los
de la propia persona, y tan1bin la respuesta dada por la persona ante
esa situacin o ambiente. Trabaja mejor con valores de activacin

nledia, pero al aumentar la activacin de la persona el PC puede llegar a


desorganizarse (se vive como experiencias de despersonalizacin o
disociacin).

b) Despus del aprendizaje


Se puede recuperar la parte de informacin almacenada por el PC de
forma consciente y voluntaria. Tambin puede recuperarse la
informacin en la red del PC, cuando aparece en l alguno de los
estmulos, bien del ambiente, bien de la propia persona, almacenados en
esa red. Esta informacin recuperada puede integrarse en el esquema
personal de vida. Puedo integrar que tengo miedo a las cucarachas
aw1que s que son poco peligrosas. S el estmulo que est provocando
mi respuesta emocional. Pero si aparece, adems de la informacin del
PC, la del PA (muchos estmulos que no son conscientes y no han
estado procesados por el PC), esta informacin, al no ser consciente, no
puede integrarse por el PC, por lo que ste puede desorganizarse. As,
en el caso del ejemplo del atraco, el PC me dice que estar con mi amigo
es muy seguro, todos los estmulos que puedo procesar conscientemente
apuntan en esa direccin. Pero algn estimulo (no s cul, no es
procesado de forma consciente) procesado por el PA ha hecho disparar
la red de recuerdos del PA y me dice que esa situacin es peligrosa. No
se pueden integrar ambos recuerdos: el PC dice que es una situacin
segura, el PA dice que es peligrosa. Al haber discrepancia, se dispara el
sistema de miedo (concientemente s que no hay peligro, pero mi
organismo reacciona como si fuera una situacin muy peligrosa, no
entiendo qu me est pasando, me estar volviendo loco? .. .). Adems,
algunos pensamientos provocados o facilitados por el aprendizaje
consciente (he sufrido una violacin, siempre ser una mujer marcada;
dado que muri mi pareja, no volver a ser querido) pueden provocar
intensas respuestas emocionales secundarias.

7.5. Conductas psicopatolgicas atribuibles a cada uno de


los dos sistemas

7.5.1. Conductas psicopatolgicas atribuibles al PA


La recuperacin de informacin del PA puede darse de forma
automtica o inconsciente, aunque la persona no lo desee o no sepa por
qu se produce. Por ejemplo, me atracan en la calle y aprendo almaceno de forma automtica- que haca mucho calor, junto con
otros estmulos (iba con una camisa roja) y las respuestas que doy en
esa situacin (en especial miedo u horror). Posteriormente, estoy con mi
amigo y por casualidad percibo mucho calor (la calefaccin est muy
alta): este estmulo dispara toda la red y experimento las respuestas de
niiedo u horror (pero no se por qu se producen estas respuestas, ya que
no s que es la sensacin de calor la que ha disparado la red). La
recuperacin de la infonnacin del PA se produce de forma automtica
y provoca una experiencia de miedo, una activacin fisiolgica y
atencin selectiva a los estmulos almacenados en la red, a la vez que
facilita el impulso para una accin motora (enfrentamiento, escape o
pasividad): en este caso escapo de la situacin, de la casa de mi amigo.
Ante estas respuestas automticas producidas por el PA, puede
hacerse algo alternativo a escapar. La persona puede dedicarles atencin
(dado que se ha disparado toda la red puede dedicar la atencin a
fijarse, identificar qu estmulos hay almacenados en la red). Si centra
su atencin en los estn1ulos de la red almacenada por el PA, puede ir
haciendo conscientes a stos y que sean procesados por el PC (ahora
identifico que haca calor, que haba una camisa roja ...). Una vez hechos
conscientes y procesados por el PC, puede integrar esta informacin
(ahora s por qu me pongo tan mal, porque la sensacin de calor me
provoca el recuerdo de la situacin de atraco - o la camisa roja...- ).

No tiene nada que ver con mi amigo ni con volvenne loco, simplemente
es un estmulo que se ha condicionado y me provoca una respuesta de
miedo, co1110 las cucarachas. Sin embargo, esto no es lo 111s habitual.
Lo ms habitual es que la persona trate de no dedicarles atencin
(negarlas, evitar situaciones o escapar de ellas) y as no puede hacerlas
conscientes, por lo que no puede procesarlas conscientemente e
integrarlas con la informacin del PC.
Si estos estmulos se hacen conscientes y pueden integrarse con la
informacin del PC, se convertiran en miedos racionales. S que
tengo miedo, incluso miedo a un estmulo (por ejemplo: cucarachas o la
sensacin de calor) que no es potencialmente peligroso, pero s el
estmulo que me lo causa (es el caso de las fobias).
Si no las hace conscientes y no puede integrarlas con el PC, seran
miedos irracionales. S que tengo miedo pero no s a qu, no s cul
es el estmulo o estmulos que me lo producen. Pero aunque la persona
no sepa por qu aparecen las respuestas de miedo, basta con que
aparezca alguno de los estmulos almacenados en una red de PA para
que se produzcan. No se sabe qu se ha almacenado (no es consciente),
y no se sabe qu es relevante para las respuestas de miedo que se dan,
se est indefenso, no hay explicaciones racionales a lo que est
pasando. La situacin puede ser muy peligrosa y la persona no sabe por
qu ni a qu debe estar vigilante.
En realidad se sabe muy poco de los contenidos almacenados por el
PA. No se sabe si son eventos especficos o un resumen de experiencias
repetidas. No se sabe ni siquiera cmo se almacenan las experiencias
por el PA. No se sabe si se almacenan en forma de estmulos icnicos o
tambin verbales. Se supone simplemente que se almacenan en forma
de red tal como se ha considerado anteriormente.
7.5.2 . Conductas psicopatolgicas atribuibles al PC

Hay evidencia reiterada de que el conoci1niento consciente, lo que


una persona considera a voluntad, a veces, aunque no siempre,
determina la conducta. Pero tambin de que en algunas o 1nuchas
ocasiones la persona no puede explicar por qu hace algunas cosas.
Probablemente algunas no pueden explicarse porque son conductas
provocadas por PA; otras, por ser conductas que dependen de muchos
factores, de modo que al ser limitada la atencin, no se puede atender a
todos y a veces se hacen cosas en contra de la supuesta lgica (en un
momento se ha atendido a unos factores que posteriormente parecen
nienos lgicos o i1nportantes). En estos casos en los que no se puede
explicar racionalmente por qu se ha comportado una persona como lo
ha hecho, slo se pueden hacer inferencias o hiptesis de por qu se
comport as (no atencin o atencin limitada). Probablemente, algunas
o muchas de las revelaciones del cliente (sentimientos, razones,
creencias) en la situacin de clnica deben considerarse solamente como
inferencias o hiptesis, no como conductas o causas reales.
A pesar de estas consideraciones, en general el conocimiento
consciente, en especial el establecerse objetivos o planes de accin,
son estrategias eficaces, incluso a veces niuy eficaces para organizar el
comportamiento de las personas (autocontrol).
Una vez que se ha fijado el objetivo o establecido un plan de accin
de forma consciente, se seleccionan las estrategias de accin
(conductas) que se consideran ms adecuadas para lograr esos objetivos
o llevar a cabo esos planes. Esta seleccin se lleva a cabo teniendo en
cuenta la eficacia que se ha experimentado que tenan en experiencias
anteriores, o se ha aprendido sobre su eficacia de otra manera
(instrucciones, informacin, aprendizaje vicario ...). Es decir, a partir de
aprendizajes anteriores se establecen expectativas sobre lo eficaz que
ser cada conducta para lograr los objetivos o posibilitar la realizacin
de los planes, y se seleccionan las estrategias segn estas expectativas

de eficacia. Estas estrategias, lo mismo que los objetivos y planes de


accin, pueden establecerse tanto con respecto a conductas voluntarias
(esta tarde Ua1nar a Purita para quedar) como para conductas
emocionales (voy a tratar de superar mi tristeza yendo al cine con
Castito). Por tanto, tambin pueden utilizarse estrategias conscientes
para intentar regular experiencias emocionales negativas no deseadas.
Cuando aparece una emocin no deseada, el PC busca de forma
deliberada en la memoria accesible (slo la del PC) para ver si puede
identificar los factores que han provocado esa respuesta emocional, a
fin de poder evaluar su severidad, la probabilidad de que vuelva a
aparece en el futuro, para ver qu conductas de afrontamiento pueden
utilizarse, para evaluar la eficacia de estas posibles respuestas de
afrontamiento y/o establecer expectativas de eficacia, probablemente
atendiendo tambin a los costos/beneficios asociados a cada una de esas
estrategias, y en definitiva para poder seleccionar la estrategia ms
adecuada para manejar la emocin en cuestin. No obstante, es posible
que, cuando el PC lleva a cabo su trabajo de procesamiento para
afrontar la respuesta emocional, la persona est afectada por aspectos
del PA provocados por la en1ocin (por ejemplo: sesgando la atencin a
algunos estmulos, resaltando alguna informacin, provocando una
activacin elevada que dificulte la labor del PC ...) que pueden influir de
forma significativa o incluso alterar el procesamiento del PC.
Las estrategias de intervencin seleccionadas por el PC se aplican de
forma flexible, siendo reguladas (incrementadas o desechadas) segn
el xito momentneo para alcanzar los objetivos. Es probable que una
vez puesta en marcha una o ms estrategias para afrontar la situacin
(alcanzar el objetivo o llevar a cabo el plan de accin), seleccionadas
segn las expectativas generadas, tambin se vaya evaluando de forma
inmediata su eficacia para conseguirlo. Por ejemplo, si se han
n1odificado las respuestas fisiolgicas, si se ha can1biado la atencin y

se han hecho conscientes los estmulos que la provocan, si se han


reducido o controlado las respuestas emocionales, si se ha mejorado el
estado de ni1no, etc. Los resultados y su evaluacin se ahnacenan en la
memoria de forma que contribuyan a modificar las expectativas y en
ocasiones futuras se puedan recuperar las estrategias ms adecuadas y
evitar las no eficaces.
7.6. La intervencin con tcnicas de modificacin de
conducta

De acuerdo con lo expuesto hasta aqu, se pueden sealar algunas


indicaciones con respecto a la intervencin con TMC, en especial en el
mbito de la psicologa clnica. Segn esta propuesta, el tipo de
intervencin que ha de llevarse a cabo debe ser diferente en funcin del
sistema de procesamiento sobre el que se desee actuar, bien el PA o el
PC. De acuerdo con esto, pueden destacarse tres tipos de actuaciones
fundamentales en las intervenciones psicolgicas:
l . Rectificar errores o lagunas del conocimiento.

2. Modificar problemas asociados al procesamiento automtico.


3. Modificar problemas asociados al procesamiento controlado.

7.6.1. Rectificar errores o lagunas del conocimiento


En algunos casos el objetivo de la intervencin consistir
simplemente en dar ms informacin para que se considere de forma
ms adecuada lo que est sucediendo.
En unos casos se deber cambiar la evaluacin de determinadas
situaciones que, debido a informacin insuficiente o inadecuada, se
consideran amenazantes. Por ejemplo: la persona que considera que le
falta aire y se va a asfixiar en una situacin de hiperventilacin; creer

que un hon1bre siempre debe responder con una ereccin nlxima


ante la posibilidad de cualquier interaccin sexual.
En otros se deber conseguir un cambio en la evaluacin de los
recursos disponibles para afrontar la situacin (autoestima). Por
ejemplo: hacer ver que, en contra de lo que piensa, s se dispone de
habilidades para afrontar una situacin; desaconsejar a un jugador
patolgico al comienzo del tratamiento exponerse a una situacin de
riesgo elevada...
En otros, contrarrestar la atribucin de responsabilidad
(autoatribucin de culpa) o cambiar la percepcin de control. Por
ejemplo: explicar a una persona maltratada por su pareja que la
responsabilidad del maltrato es de quien lo ejerce; convencer a una
persona de que puede hacer algo para controlar sus conductas de comer,
que no es algo completamente incontrolable.
En todos estos casos y muchos otros ms, simplemente dar
informacin ms adecuada y completa, dedicar tiempo a modificar
algunos conocimientos errneos o dar formacin sobre algunos aspectos
puede ser la estrategia adecuada y suficiente para producir los cambios
teraputicos deseados. Para conseguir esto, puede utilizarse todo un
conjunto de tcnicas que posibilitan el aportar esta informacinforn1acin: informacin, psicoeducacin, discusin, biblioterapia,
pruebas de realidad, confrontacin, modelado, etc.

7.6.2. Modificar problemas asociados al procesamiento


automtico
Si el objetivo es intervenir sobre los proble1nas derivados de la
actuacin del PA, el objetivo fundamental ser modificar o eliminar los
recuerdos de la situacin almacenados por el PA. Dos actuaciones
diferentes pueden sealarse, segn se trate de lo que se ha denominado

miedos irracionales o miedos racionales.


En los casos ele los miedos irracionales, en los que la persona no

sabe cules son los estmulos que se almacenaron por el PA (dado que
no son conscientes), y dado que por el PC slo se almacenaron algunos
estmulos de la situacin, no todos, el objetivo ser conseguir identificar
y procesar conscientemente (PC) todos los estmulos que ahora son slo
inconscientes (PA). Para ello, lo que se ha de hacer es que la persona se
exponga a voluntad y de forma mantenida a los estmulos del PA, para
que pueda prestrseles atencin y hacerlos conscientes (procesados por
el PC). Pero dado que no se sabe cules son los estmulos almacenados
por el PA, o al menos no todos, lo que se debe hacer es exponer a la
persona a los estmulos abnacenados por el PC (que s se conocen y
pueden evocarse de forma voluntaria). Dado que estos estmulos
tambin estarn procesados por el PA (pues procesa y almacena todo),
al aparecer activarn toda la red de estmulos almacenados por el PC.
Una vez activada la red del PA, en lugar de escapar, se mantendr la
exposicin para que la persona pueda dirigir la atencin de forma
voluntaria a los diferentes estmulos que estn apareciendo y as irlos
haciendo conscientes y, en consecuencia, que pasen a estar procesados
por el PC. Al final todos los estmulos automticos pasarn a ser
conscientes y convertirse en miedos racionales; la persona ahora sabe
qu es lo que le est produciendo las respuestas emocionales. Pero saber
qu est produciendo las respuestas emocionales no hace que stas
desaparezcan hay que trabajar para modificar la capacidad de esos
estmulos para producir las respuestas emocionales indeseadas. Hay que
proceder pues, ahora, a llevar a cabo una intervencin para reducir los
miedos racionales.
En el caso de los miedos racionales, lo fundamental ser crear
nuevos recuerdos asociados a esos estmulos, o situacin, que sean
contarios e incon1patibles con los actuahnente almacenados. De forma

que en el futuro la presencia de esos estmulos, en lugar de provocar las


respuestas emocionales indeseadas, provoquen respuestas neutras o
respuestas emocionales positivas. Por ejemplo, si se han almacenado en
una red del PA asociadas la sensacin de calor o la presencia de una
camisa roja con atraco violento y experiencias de miedo, se proceder a
asociar la sensacin de calor o la camisa roja con experiencias neutras o
contrarias (situacin de seguridad, relajacin...).
En lneas generales, pues, habr que asociar los estn1ulos
almacenados en la red del PA (o estmulos muy similares) con
informacin inconsistente con la de ese recuerdo. Por ejemplo, se puede
exponer al paciente a una experiencia similar a la almacenada por el PA
pero con resultado diferente (se expone de forma 1nantenida a una
situacin de calor con una persona especialmente grata o atractiva con
resultados muy positivos, o mientras disfruta de un buen partido de algo
que le apasiona, el baloncesto). Cuanto ms similares sean los estn1ulos
que se condicionaron por la red de PA y los estmulos o situaciones a
los que se expone, ms probable es que cambie la codificacin de esos
estmulos amenazantes del PA. As la exposicin es mejor que sea real
que imaginaria, y mejor imaginaria que simple exposicin al relato de la
.
.,
s1tuac1on.
En algunos casos no se pueden recrear ciertas situaciones para
exponerse a ellas o la situacin no puede llevar a un final diferente (por
ejemplo: una violacin). De hecho, interesa que no se pierda el
aprendizaje y que algunos estmulos provoquen una respuesta en la
persona que le permite evitar una nueva violacin. En estos casos el
objetivo no ser que todos los estmulos dejen de activar la red del PA.
El objetivo ser prevenir que se active la red de PA ante mltiples
estmulos almacenados en ella y que no son relevantes. Por ejemplo:
una persona que ha asociado varios estn1ulos, entre ellos el olor a
alcohol, ir por la calle Celestina, una cara muy blanca, una chaqueta gris

o llevar faldas a su violacin. No es adaptativo que cada vez que


aparezca uno de estos estmulos provoque el recuerdo (y las respuestas
emocionales) de la violacin. Por ello lo adecuado ser exponer a esa
persona a todos estos estmulos para que cada uno de ellos pierda el
valor de producir las respuestas emocionales y recuperar la experiencia
de violacin. Por supuesto no tiene sentido exponer a una situacin de
violacin. En resumen, aprender a discriminar las situaciones o
estmulos realmente peligrosos ante los que es conveniente y adaptativo
presentar respuestas emocionales que ayuden a escapar de ellas o
hacerles frente de otras que no deben tener este valor, pues su
asociacin con el peligro es slo casual o azarosa.
Como puede verse, en ambas formas de proceder, 1niedos iracionales
y racionales, es determinante la utilizacin de procedimientos de
exposicin que permitan el reprocesamiento de la informacin por el
PC. Los tipos de exposicin pueden ser muy variados: exponer a una
experiencia similar a la almacenada en memoria emocional pero con
resultado diferente; exponer a estmulos con claves similares a las del
recuerdo emocional pero con informacin inconsistente con la de ese
recuerdo. Las forn1as de exposicin pueden ser asimismo diferentes:
real, imaginaria, verbal, realidad virtual ... , otras. Siempre con la idea de
que cuanto ms similar sea la situacin a la que se expone y la situacin
original, mejor. Pero tambin es necesario tener presente, a la hora de
llevar a cabo la exposicin, cmo proceder a fin de que su utilizacin
permita el objetivo principal: el procesamiento por el PC. Ya se ha
sealado la importancia de que los estmulos a los que se exponga la
persona sean los ms similares posible a aquellos a los que se ha
asociado la situacin. Pero tambin que el PC slo trabaja bien con
niveles de activacin intermedios, pudiendo desorganizarse con niveles
de activacin elevados. En ese sentido hay que cuidar que la exposicin
no provoque respuestas emocionales tan intensas que bloqueen el

procesarniento por el PC, haciendo que la persona sufra intiln1ente ante


la exposicin y adems que no valga para nada, que no tenga efecto
teraputico. Es necesaria una exposicin graduada en funcin de la
intensidad de las respuestas emocionales que provoca en la persona. La
graduacin puede establecerse atendiendo a varios aspectos (nmero de
estmulos, presentacin real o imaginaria ...). Tambin se pueden utilizar
estrategias para disminuir las respuestas emocionales (tcnicas de
relajacin o control de la respiracin, presencia inicial de estmulos de
seguridad...). Conforme se progrese en la exposicin, los estmulos
pueden ser n1s numerosos e intensos, la presentacin ms real. .. Por
otro lado, la exposicin ha de ser mantenida hasta que la persona deje
de dar respuestas emocionales, a fin de asegurar que ese estmulo ya no
tiene capacidad para provocar las respuestas emocionales indeseadas.
En resumen, si el problema est provocado por el PA, habr que
trabajar para eliminar o modificar el recuerdo almacenado en la
memoria por el PA. Por un lado procediendo a identificar los estmulos
(inconscientes) que estn desencadenando las respuesta en1ocionales
por estar integrados en la red de PA y procesarlos conscientemente para
que pasen tan1bin a la n1emoria del PC. Por otro creando un nuevo
recuerdo o una nueva asociacin de esos recuerdos con situaciones o
desenlaces alternativos. Parece que el procedimiento no es olvidar, sino
crear conexiones de signo contrario, alternativas. Para ello el
procedi1niento siempre ser exponer a experiencias 1ns o menos
similares a la almacenada en el PA.
Las tcnicas ms utilizadas para este objetivo obviamente son las
tcnicas de exposicin en sus diferentes formatos: desensibilizacin
sistemtica, inundacin, exposicin, modelado, aproximaciones
sucesivas, etc.

7 .6.3. Modificar problemas asociados al procesamiento

controlado

Las posibilidades de accin para modificar los problemas facilitados


o provocados por un inadecuado funcionamiento del PC son mucho ms
variadas.
Se puede actuar modificando el establecinento de objetivos para
hacerlos ms adecuados, enseando la forma de conceptualizar y
resolver problemas, desarrollando habilidades (conductas) para manejar
determinadas situaciones, cambiando o alterando determinadas ideas y
esquemas de vida, desarrollando incentivos para facilitar determinadas
actuaciones, modificando la atencin que se presta a determinadas
situaciones o eventos, generando expectativas de mejoras, etc.
La mayora de las TMC son utilizables para lograr este tercer tipo de
cambio:
-

Para el establecimiento de objetivos adecuados: solucin de


problemas, autocontrol, administracin de tie1npo ...
Para conceptualizar y resolver problemas: solucin de problemas,
terapia racional emotiva ...
Para el desarrollo de habilidades (conductas): solucin de
problemas, modelado y moldeado, relax, detencin de
pensamiento, inoculacin estrs...
Modificacin de ideas y esquemas de vida: reorganizacin
cognitiva, solucin de problemas, autocontrol.
Desarrollo de incentivos: control de contingencias, autocontrol.
Percepcin de cambio e incremento de expectativas de mejora:
psicoeducacin, pruebas de realidad...

7.7. Consideraciones finales

En resumen, la actuacin del psiclogo, en especial en el mbito de

la psicologa clnica, puede dirigirse a conseguir un cambio a diferentes


niveles:
a) Alterar errores sobre nuevas situaciones, por valor inadecuado de
aprendizajes anteriores.
b) Modificar el acceso a las men1orias emocionales almacenadas por
el PA, producidas por un aprendizaje anterior.
c) Aumentar las habilidades de actuacin, la discriminacin de
cundo usar cada una y la motivacin para ponerla en marcha.
Es posible que el xito de la intervencin tenga que ver con el
objetivo o nivel de cambio al que se dirigen las tcnicas, y la relevancia
que tenga ese objetivo para el problema de la persona. Explicar que los
aviones son seguros no parece muy adecuado para modificar la
actuacin del PA; asociar el avin a experiencias positivas mediante
exposicin parece ms adecuado (eso s, una vez que la persona tiene
informacin sobre lo seguros que son los aviones). Exponer a una
situacin para la que no hay habilidades no parece lo ms adecuado
para superar una situacin de estrs, parece ms correcto dotarle de las
habilidades necesarias y despus hacerle que afronte la situacin.
Explicarle a un joven que debe estudiar ms no parece suficiente,
dotarle de incentivos para que lo haga sin duda ser ms adecuado.
Sin duda queda un amplio camino por recorrer en el estudio de los
procesos que subyacen al cambio producido por las TMC y la
intervencin psicolgica en general, y lo expuesto en este apartado es
muy reducido e incluso con lagunas de conocimiento importante, pero
quiz para alguna persona pueda servir de orientacin, recordando que

echar a andar es lo ms difcil del caminar.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS COMENTADAS

Kanfer, F. H. y Hagerman, S. M. (1985). Behavior therapy and the


information-processing paradigm. En S. Reiss y R. R. Bootzin (eds.),
Theoretical issues in behavior therapy. Nueva York: Guilford.
En este captulo se aborda el problema de la introduccin de variables
cognitivas en la evaluacin y tcnicas de intervencin, se hace un
anlisis de cmo se han originado los problemas actuales y se propone
una alternativa basada en la fundamentacin en la psicologa del
procesamiento de la informacin. Los autores exponen algunos ejemplos
ilustrativos de este enfoque.
Kazdin, A. E. (1978). History of Behavior Modfication. Baltimore:
University Park Press (traduccin DDB, 1983).
Este libro recoge pormenorizadamente la historia de la modificacin
de conducta hasta los aos setenta. Aunque ya ha pasado mucho tiempo
y no abarca todo el desarrollo histrico de la modificacin de conducta,
es un texto de referencia obligada para el estudio del surgimiento y
desarrollo hasta su consolidacin.
Labrador, F. J., Echebura, E. y Becoa, E. (2000). Gua para la eleccin
de tratamientos psicolgicos eficaces. Madrid: Dykinson.
Una amplia obra de reflexjn sobre los desarrollos de los tratamientos
psicolgicos a] comjenzo del siglo XXI. Se abordan varios aspectos de
especial relevancia, como la eficacia de las terapias psicolgicas, las
posibilidades de convergencia entre terapias o la percepcin de los
pacientes de las terapias psicolgicas. Especial inters tiene el ltimo
captulo sobre los desarrollos futuros de los tratamientos psicolgicos.
Vila, J. y Fernndez Santaella, C. (2004). Tratamientos psicolgicos. La
perspectiva experimental. Madrid: Pirmide.
El libro est especialmente recomendado para quien desee ahondar en
los aspectos metodolgicos y experimentales de las tcnicas operantes,
as como en los desarrollos recientes de estos procedimientos.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACION (Descargar o


imprimir)
l . Entre los problemas y retos actuales de las tcnicas de modificacin de conducta

est el de que:
a) Hay que centrar la intervencin: dar ms in1portancia a los factores que nJantienen

el problema que a los que lo originaron.


b) Slo son eficaces para cambiar las conductas aisladas, pero no problemas
complejos.
e) Identificar los procesos que subyacen a la eficacia de muchas de sus tcnicas.
2. En las denominadas en este captulo fobias irracionales:
a) Hay una disparidad entre la informacin que llega del PAy del PC.
b) La persona identifica los estmulos que le producen la respuesta de ansiedad.

e) Es especialmente til la terapia racional emotiva.


3. Entre las caractersticas de la etapa de expansin de las TMC est:
a) El trabajo en la consolidacin de las TMC en desarrollos de investigacin.
b) La aparicin de tcnicas basadas en la psicologa del aprendizaje animal.

e) El cambio en la caracterizacin de las TMC de aspectos tericos o aspectos


metodolgicos.
4. Una caracterstica fundamental de las TMC es:
a) Centrar su acruacin en conductas especficas y sus determinantes actuales.
b) Insistir en las diferencias cualitativas entre conductas normales y anormales.

e) Exigir, para validar una tcnica, que se conozcan los procesos que subyacen a su
actuacin.
5. A diferencia del PA, el PC:
a) Recoge y almacena todos los estmulos de la situacin.
b) Puede desorganizarse si es muy elevada la activacin de la persona.

c) Es mucho ms rpido que el PA, pero relativamente inflexible.


6. Entre las aportaciones in1po11antes de la orientacin en TMC basada en el

aprendizaje social, est:


a) El desarrollo de las tcnicas cognitivas.
b) El desarrollo de las tcnicas de exposicin.

e) El desarrollo de las tcnicas de autocontrol.


7. Cul de Jos sigUientes aspectos caracterizan ms a las TMC hoy:
a) Consideran imprescindible una evaluacin emprica de su eficacia.

Rechazan Jos constructos internos para explicar Ja conducta.


e) Se derivan de los principios de la psicologa cognitiva experimental.
b)

8. A la hora de aplicar las TMC, hay que tener en cuenta que:


a) No se puede modificar una conducta problema si no se sabe qu eventos han

provocado su aparicin.
b) Debe tenerse en cuenta tanto las conductas problema con10 sus detenninantes.
e) No se pueden aplicar las TMC sl el paciente no colabora.
9. Si el problema de la persona consiste en considerar que no es capaz de hacer frente
a las demandas de Ja situacin, aunque disponga de habilidades, el objetivo de Ja
intervencin debe ser:
a) Modificar su informacin al respecto.
b) Modificar el acceso o las memorias del PA.

e) Modificar los aspectos n1otivacionales al respecto.


10. Entre las caractersticas principales de la etapa de consolidacin de las TMC est:
a) Restar importancia a la fundamentacin terica de las TMC: basta con que

de1nuestren ser eficaces.


b) La importancia de establecer un diagnstco formal de acuerdo con el DSM.
e) La limitacin en el tpo de trastornos abordados, pues deben guardar una relacin
prxima con Jos desarrollos de la psicologa del aprendizaje.

Clave de respuesta
1

10

PARTE SEGUNDA

Evaluacin conductual y formulacin de casos

2
Proceso de evaluacin psicolgica
cognitivo-conductual : una gua de
actuacin
MANUEL MUOZ

1. INTRODUCCIN AL PROCESO DE EVALUACIN


PSICOLGICA CLNICA COGNITIVO-CONDUCTUAL
(EPC)
En el presente captulo se trata de ofrecer una panormica sencilla
pero rigurosa que ayude a entender mejor el proceso de evaluacin
psicolgica clnica (EPC) y avanzar en su aplicacin cotidiana en la
clnica psicolgica y de salud mental desde una perspectiva cognitivoconductual. Para ello, se realiza en primer lugar un breve acercamiento
al proceso de evaluacin psicolgica clnica, para posteriormente
repasar las principales tareas propias de la EPC: anlisis descriptivo,
diagnstico, evaluacin para el tratamiento -incluyendo la
planificacin del mismo- y evaluacin del cambio producido, durante
y tras el trata1niento. A lo largo de todo el captulo se sigue de cerca el
modelo expuesto por el autor en otros lugares (Muoz, 2002; Muoz,
2003). La caracterizacin y aplicacin de las principales estrategias de

evaluacin psicolgica co1nnmente empleadas en las intervenciones


clnicas desde una perspectiva cognitivo-conductual se abordan en los
captulos siguientes de este manual. Igualmente, 1ns adelante en este
volumen se ofrece algn ejemplo de formulacin de casos clnicos.

1.1. Breve introduccin a la evaluacin psicolgica clnica


La EPC tiene un desarrollo histrico paralelo al de la psicologa y
resulta de todo punto imposible Intentar resumirlo en unas lneas (para
revisiones completas, vanse Fernndez Ballesteros, 2003; Hersen,
2004; Grahan y Naglieri, 2003). A continuacin se resaltan algunas
influencias bsicas que pueden resultar claves a la hora de entender el
estado actual de la evaluacin cognitivo-conductual, a saber:
-

El desarrollo de las clasificaciones diagnsticas ocurrido en los


ltimos 25 aos. Una parte de las actividades de la EPC se centra
en la observacin de los problemas y trastornos de los clientes
que en la mayora de las ocasiones desemboca en un diagnstico.
A partir de los aos ochenta del pasado siglo XX los esfuerzos del
enfoque neokraepeliano han cristalizado en las sucesivas
versiones del DSM. Especialtnente las dos ltimas: DSM-IV y
DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 1994, 2000) y la
aparicin de los manuales de la Organizacin Mundial de la
Salud, CIE-9 y, especialmente, la CIE-10 (Organizacin Mundial
de la Salud, 1992), han influido de forma muy notoria en Ja EPC
favoreciendo la aparicin de un lenguaje comn y una
Investigacin e instrumentacin compartida entre las distintas
disciplinas y enfoques implicados en la salud mental.
El desarrollo de la psicologa cognitivo-conductual. La
evaluacin siempre ha estado presente en las intervenciones
conductuales centradas en los anlisis de las contingencias que

pudieran mantener el problema. El trmino anlisis funcional de


la conducta fue utilizado por Skinner (1953) para referirse a los
anlisis de contingencias que podan explicar el comporta1niento
de los animales y del ser humano. Las primeras matizaciones del
enfoque conductual en su camino hacia el cognitivo-conductual
incluyen los primeros modelos de evaluacin conductual (Kanfer
y Saslow, 1969). El nfasis ambiental y contextual inicial ha ido
acompandose progresivamente de los factores psicolgicos,
biolgicos y, ms recientemente, biogrficos. La inclusin de las
variables cognitivas como nieilladoras y esencia de toda la
experiencia humana ha supuesto la transformacin del enfoque
conductua] en cognitivo-conductual.
Las principales aportaciones de este enfoque se centran en el nfasis
en la descripcin de los comportan1ientos y sntomas que ya no son
signo de nada oculto, sino que se configuran como el problema en s
niisn10. El anlisis descriptivo y las clasificaciones diagnsticas utiJizan
este enfoque en sus planteamientos bsicos. En segundo lugar, hay que
destacar la importancia otorgada a las variables ambientales y a la
interaccin ambiente-persona. El peso de la psicologa social se hace
ms importante al incluir en la evaluacin los aspectos psicosociales,
culturales y de grupo como determinantes del comportamiento. En
tercer lugar, la evaluacin conductual ha sentado las bases de la
evaluacin vista con10 un proceso que incluye illstintas fases y tareas.
En cuarto lugar, los enfoques cognitivo-conductuales han remarcado la
necesidad del contraste emprico de los tratamientos, y, aunque la
evaluacin no ha avanzado tanto en esta direccin, la influencia
emprica se ha dejado notar en la EPC. Finalmente, el enfoque
cognitivo-conductual se ha configurado como el eje organizador de toda
la confluencia metodolgica de la EPC como era de esperar de la
aplicacin del mtodo cientfico (Antony y Barlow, 2002; Fernndez

Ballesteros, 1980, 1996; Haynes y O'Brien, 2000).


-

El desarrollo de la teora psicomtrica y de la medida en


psicologa (Silva, 1989). Las matrices multirrasgo-multin1todo
(Campbell y Fiske, 1959) y la teora de la generalizabilidad
(Cronbach et al., 1972) han sentado las bases de un enfoque
metodolgico en EPC.
El desarrollo de los enfoques de formulacin clnica de] caso,
como se ver ms adelante, ha supuesto un salto cualitativo en la
integracin de la informacin a lo largo del proceso de evaluacin
(Eells, 1997, 2007; Imgram, 2006).

En definitiva, la EPC, en su intento por clasificar, predecir y explicar


los problemas psicolgicos, integra un alto nmero de estrategias y
conceptos desarrollados por la psicologa durante los ltimos afios
conformando un proceso que prima la metodologa cientfica y los
modelos biopsicosociales de la salud.

1.2. Fundamentos bsicos del proceso de evaluacin


psicolgica clnica (EPC)
En la actualidad resulta necesario referirse a la evaluacin
psicolgica clnica (EPC) como un proceso (Silva, 1989; Fernndez
Ballesteros, 2004; Muoz, 1993; Weiner, 2003) que implica distintos
ejes, momentos y tareas, que se organiza mediante la metodologa
cientfica y que tiene con10 principal objetivo la planificacin del
tratamiento (Muoz, 2003). En este sentido, son de destacar los
esfuerzos de sisten1atizacin del grupo de trabajo para la elaboracin de
unas directrices para el proceso de evaluacin psicolgica (Guidelines
Assessment Process, GAP) que en el ao 2001 publican un esquema y
unas directrices para llevar a efecto el proceso de evaluacin

psicolgica de forma completa y adecuada. Se sealan cuatro fases o


momentos en el proceso de evaluacin psicolgica: anlisis del caso,
organizacin e informacin de los resultados, planificacin de la
intervencin y valoracin y seguimiento (Fernndez Ballesteros et al.,
2001, 2003). En el presente captulo se siguen muy de cerca algunas de
las directrices dictadas por el Grupo GAP pero, siempre, adaptndolas a
las necesidades ms clnicas del contexto de la salud mental y los
problemas psicolgicos. De hecho, como ya se ha avanzado en otro
lugar (Muoz, 1993, 2003), la puesta en marcha del proceso de EPC
in1plica la utilizacin de distintas tcnicas, estrategias y habilidades que
se revisan en los siguientes apartados.
1 .2.1. Punto de partida metodolgico

Resaltando la orientacin metodolgica, el esquema bsico de


funcionamiento que debe guiar toda aplicacin del proceso de EPC es el
mtodo cientfico, en esencia: la generacin y contraste de hiptesis.
Quiz la mejor exposicin de este principio orientador de la prctica sea
el esquema clsico propuesto por Carey, Flasher, Maisto y Turkat
(1984) y que se recoge en la figura 2.1.

lnfomlacin
prelinlinar

Dcsurrollo de

hip6tcsis cxplicati''s

Conlnste
de las hip61csis

Progrru11acin

del lrntamienlo

Figura 2.1.- Proceso de evaluacin psicolgica a priori o pretratamiento (Carey, Flasher,


Maisto y Turkat, 1984).

Como se ha mencionado anteriormente, las aportaciones de este


grupo de autores deben entenderse en el marco del trabajo dirigido por
Meyer en el University College of London desde mediados de los aos
cincuenta hasta la actualidad. En este esquema, se presenta el proceso
de EPC en cuatro fases que hacen referencia directa y explcita al
mtodo cientfico bsico. En primer lugar, es necesaria una recogida de
informacin preliminar que permita conocer (describir) el problema del
paciente. En segundo lugar, se incluye una fase de desarrollo de
hiptesis explicativas del problema. En tercer lugar, se someten a
contraste las hiptesis planteadas en la fase anterior. Es especialmente
in1portante sealar que este proceso de recogida de informacin,
generacin y contraste de hiptesis no se agota en un solo ciclo. Por el
contrario, los autores conciben el acercamiento como un bucle continuo
que se inicia en los primeros momentos de la primera entrevista con el
paciente y que se prolonga hasta disponer de una hiptesis general
explicativa, a la que van a denominar formulacin clnica del caso.

Esta propuesta supone una aportacin n1etodolgica de mxima


importancia: incluir el contraste de hiptesis en el proceso de EPC para
mejorar la validez de la hiptesis, de constructo, criterio de calidad
fundamental de todo proceso de evaluacin (Silva, 1989).

1.2.2. Tipo de informacin necesaria


En un proceso de EPC se precisa un tipo de informacin muy
determinada. El tipo de informacin que interesa en cada caso depende
de distintos aspectos, como pueden ser la situacin de evaluacin, los
objetivos de sta, el sujeto de evaluacin (individuos, grupos, etc.), el
problema que se evala y un largo etctera que deber detallarse en
cada caso. Sin embargo, se pueden sealar unas caractersticas
constantes que deber cumplir toda la informacin que se utilice; la
informacin debe ser:

Descriptiva: la informacin til en la evaluacin conductual


debe describir contextos, situaciones, estmulos, comportamientos
(motores, fisiolgicos y cognitivos), variables de la persona, del
desarrollo y los cambios que pueden ocurrir en todas ellas con el
mnimo nivel de inferencia posible (Fernndez Ballesteros, 1996).
- Relevante: solamente debe recogerse aquella informacin que
aporta datos tiles al planteamiento del proble1na . Las
evaluaciones que recogen todo tipo de informacin de las
personas sin justificacin clara respecto a su utilidad deben
terminar en aras de un mayor respeto a la intimidad y derechos de
las personas. Baste un ejemplo: si una persona llega a la consulta
y plantea un problema de miedo a montar en ascensor, hasta qu
punto est justificado un interrogatorio sobre su orientacin
sexual o sus creencias religiosas que, por otra parte, estn
protegidas por nuestra Constitucin?

1.2.3. Las pruebas de evaluacin psicolgica en el proceso de

EPC
A pesar de que en los captulos posteriores se abordan las principales
tcnicas de evaluacin de forma especfica, para completar esta visin
general acerca del proceso de EPC resulta imprescindible hacer al
menos un comentario sobre el papel que desempean las tcnicas de
evaluacin psicolgica en l. A lo largo del proceso de EPC son
susceptibles de ser empleadas diferentes tcnicas y estrategias de
evaluacin para conseguir los distintos objetivos de cada momento:
bsqueda de informacin descriptiva, bsqueda de informacin
funcional, contraste de hiptesis, evaluacin del cambio, etc. (Caballo,
2005, 2006; Fernndez Ballesteros, 2004; Gutirrez, Raich, Snches y
Deus, 2003; Hersen y Bellack, 2002; Muoz et al., 2002; Rush, First y
Blacker, 2008). Integrando la visin de distintos autores al respecto, en
la tabla 2.1 se resumen algunas de las principales tcnicas de evaluacin
psicolgica susceptibles de ser utilizadas en los procesos de EPC.
TABLA 2.1

Principales tcnicas de evaluacin psicolgica utilizadas en la EPC


Tcn icas

Tipos y ejemplos

Entrevista

Estructuradas, semiestruccuradas o sin estructura. Pueden aplicarse


al paciente, familia, amigos, profesionales, etc. Ejemplos:
entrevista inicial, entrevista de devolucin de informacin, CIDI,
entrevistas de seguimiento.

Autoinformes
estandarizados

Cuestionarios relacionados con distintos trastornos o variables


sociales, biolgicas o psicolgicas. Ejemplos: cuestionarios
psicomtricos cradicionales, cueslionarios de deteccin
psicopatolgica, inventarios, etc.

Autoinformes

Medidas diseadas para cada usuario y cada aplicacin. Ejemplos:

personalizados

autorregiscros ABC, diarios, termmetros de miedo, tcnicas


subjetivas, escalas de metas, etc.

Observacin
directa

Observacin en sicuaciones cotidianas, en la consulta o en


sicuaciones estandarizadas. Observacin del paciente o del
ambiente. Ejemplos: registros de observacin de parejas,
observacin mediante role-play, BAT, etc.

Observacin de
productos
permanentes

Observacin de productos de Ja conducta en el ambiente.


Ejemplos: actunulacin de basura en casa, archivos, resmenes de
estudio, etc.

Medidas
psicofisiolgicas

Medidas de actividad fisiolgica de la persona puestas en relacin


con aspectos situacionales o psicolgicos. Ejemplos: tasa cardaca
en situaciones estresantes y de relajacin, excitacin sexual ante
est.mulos diversos, etc.

Pruebas
cognitivas

Pruebas diseadas especficamente para evaluar la actividad


cognitiva de la persona. Ejemplos: pruebas de memoria,
paradigmas experimentales para evaluar la atencin, etc.

Sin embargo, la estrategia bsica que sirve para dirigir y organizar


todo el proceso sigue siendo, en la inmensa mayora de las ocasiones, la
entrevista. Durante los ltimos 25 aos, especialmente desde la
aparicin del DSM-111, el desarrollo de formatos y pautas de entrevista
clnica se ha visto incrementado, disponindose en la actualidad de
pautas de entrevistas generales y especficas para los principales
trastornos con suficientes garantas de calidad que han potenciado de
forma muy importante esta estrategia.
Meyer ha dirigido un trabajo de revisin de la evidencia acumulada
acerca de la utilidad de las pruebas psicolgicas ms importantes
(Meyer, Finn, Eyde et al., 2001). En dicho estudjo se analizan 125
metaanlisis y 800 muestras que examinan la utilidad de las pruebas
psicolgicas, especialmente las empleadas en estudios multimtodo. Las
conclusiones indican que la validez de las pruebas psicolgicas es muy
slida y comparable a la de las pruebas mdicas, los distintos mtodos

de evaluacin facilita n informaciones distintas y nicas, haciendo


imprescindible la utilizacin de varias medidas complementarias en
cada evaluacin. Los evaluadores que solamente emplean la entrevista
pierden informaciones muy valiosas que entorpecen la comprensin de
los problemas de sus clientes de forma muy importante (Meyer et al.,
2001) . Este hecho se ha llegado a conveitir en un principio de la EPC:
nunca evaluar un acontecimiento con un solo mtodo de evaluacin,
utilizar siempre varios procedimientos distintos para obtener distintas
visiones del mismo acontecimiento.
La utilizacin de una u otra tcnica en cada proceso individual de
EPC viene a depender de distintos criterios (Muoz, 2003). Agrupando
estos criterios, pueden realizarse tres grupos: criterios de utilidad,
criterios de calidad y criterios econmicos.
Las tcnicas seleccionadas deben ser tiles para los problemas a
evaluar en cada caso; esta utilidad puede definirse en funcin de seis
criterios complementarios:
existen instrumentos y tcnicas
especficamente diseados para los distintos problemas o trastornos;
debe considerarse el sujeto (persona, grupo) y la persona a la que se
aplica la prueba (paciente, familiar, etc.) y el tipo de informacin que
facilitan, y el que interesa en el caso (no se puede medir la autoestima
con un registro psicofisiolgico); deber considerarse la tarea y el
nlomento que se est abordando dentro del proceso de evaluacin
(exploracin inicial, anlisis descriptivo, etc.), y, finalmente, siempre
sern ms tiles, a igualdad de Los dems criterios, aquellas tcnicas en
las que el evaluador est mejor entrenado.
En este punto debe remarcarse el acercamiento de la EPC a los
criterios psicomtricos de calidad que han ocurrido en las ltimas
dcadas. Desde esta perspectiva se ha ido poniendo de manifiesto la
necesidad de considerar los datos de fiabilidad y validez en los distintos
momentos de la EPC. Es decir, en los momentos ms descriptivos de la

EPC resulta muy adecuado mantener los ndices de fiabilidad, sobre


todo conceptua1izndola como concordancia entre evaluadores
(entrevista, observacin...) y/o como consistencia interna de las
medidas. En cuanto a la validez, siempre ms funcional, resulta obvio
que la utilizacin de esquen1as comunes o rnuy similares de
organizacin de informacin har aumentar la validez de contenido de
modo significativo. A caballo entre la fase descriptiva y funcional,
parece del mximo inters utilizar los indicadores de validez de criterio
convergente para la obtencin de matrices multiacontecimientomultimtodo en la lnea de Campbell y Fiske (1959). En este sentido, la
fase funcional de la EPC, con la gnesis y posterior contraste de las
hiptesis de mantenin1iento, garantiza la validez de constructo, de la
hiptesis, de la interpretacin, posiblemente el criterio de calidad ms
importante (Silva, 1989).
Debe considerarse que en muchas ms ocasiones de las que se piensa
la aplicacin de una tcnica u otra depende finalmente de sus costes
econmicos. Es evidente que los mtodos de evaluacin ms sencillos
(por ejemplo, los cuestionarios) son sensiblemente ms baratos que la
metodologa ms sofisticada (por ejemplo, la observacin). Este hecho
plantea que, si solamente se considera el polo de los costes econmicos,
siempre ser mejor recurrir a instrumentos de evaluacin sencillos y
breves (por ejemplo: cuestionarios) que a otros ms sofisticados (por
ejemplo: psicofisiolgicos) o ms largos (por ejemplo: autorregistro).
Sin embargo, en el otro lado aparece la necesidad de obtener unos
resultados con la evaluacin, unos beneficios que optimicen el diseo
del tratamiento. De este niodo, considerando ambos aspectos, el
evaluador debe mantener un equilibrio entre los costes y los beneficios,
ndices costes-beneficios en trminos econmicos. Deben realizarse
evaluaciones que permitan disear tratamientos, pero que sean
..
,
.
compet1t1vas econorrucamente.

Una vez considerados estos tres grupos de criterios, debe quedar


claro que la decisin de la utilizacin de una tcnica u otra de recogida
de infonnacin es una tarea compleja que requiere en s mis111a una
formacin psicolgica especfica.
1.3. Ejes de actividad, momentos y tareas en el proceso de
EPC: un modelo integrador

A continuacin se expone un modelo integrador del proceso de


evaluacin cognitivo-conductual (figura 2.2) que integra las principales
aportaciones realizadas en los ltimos aos (Bruch, 1998; Eells, 2007;
Haynes y O'Brien, 2000; Nezu.. Nezu y Lombardo, 2004; Persons y
Tompkins, 2007; Silva, 1989) y, en especial, las directrices de las GAP
(2001) y de Fernndez Ballesteros (2004) respecto a las fases y
momentos de la evaluacin psicolgica. Considera todas las dificultades
y limitaciones 111encionadas anteriormente e intenta ofrecer una visin
prctica clara y posibilista de las distintas tareas, tcnicas, estrategias y
procedilnientos que el psiclogo puede llevar a cabo para conseguir una
EPC de calidad. Este modelo ha sido expuesto de forma ms amplia y
general por el autor en otro lugar (Muoz, 2003).

..\nll runrional
(inlorpretadn)

Anlbl desc:riplh'O
(des<rlp<in)

Exploracin iniciaJ.

fdenLific:-.act6n de problema.'>.
Anlisis de secuonci.is.

...

Anlisis del desarrollo y na.rrncin.


Vnriables de la persona.
Variables del contexto.

Hiptesis iniciales.

Hip6lc.'ii.s de lrabajo.

Anlisis funcional de cada


problenUl: cciologfn, curso

Diagn<llro
(d asillC11dD)

'

l1nprcsin diognstica.

Hiptesis diagn6s.1icas..
Diagnstico (criterios).

Datos epidemiolgicos

y mnntenimienl.o.

de cu rso, c()n1orbilidad.

etc.

'

Modelos

p~ioopatolgicos.

Formulac:ln

(ltoria dI caso: expticadn y p rd i<<lnl

EtioJogfn. C'lU'SO. mantcnill1icnto y pronstico.


Contr.rsae de hiptesis (de n1antenin1iento }.

'

DISro dt'J tratant~nto

Objetivos. tcnicas y n1omcntos de In intervencin.


Progr.u1\as e~'tandari7..ados de: tr.tlamiento basados en h:t tviclencia.

Plan personalizado de lrJtt1n1ienlo.

'

Evaluadn dI <amblo

Evalw.lcin duranle el tralamienlo .


Evaluacin de segui1nien10 y efectividnd.

Figura 2.2.-Ejes, mon1entos y tareas del proceso de evaluacin psicolgica clnica.

Como puede observarse en la figura 2.2, se enfoca el proceso de


EPC considerando tres ejes simultneos de actividad: anlisis
descriptivo, anlisis funcional y formulacin, y diagnstico. A su vez,
se consideran distintos momentos, exploracin inicial, evaluacin para
el tratamiento y evaluacin durante y tras el tratamiento. La
diferenciacin entre los tres ejes propuestos, descriptivo, funcional y
diagnstico, no puede entenderse de forma secuencial. De hecho las
actividades comprendidas en cada uno de ellos se desarrollan en un
proceso dinmico y continuo que solamente se disgrega para facilitar su

. .,

.,

expos1c1on y su comprens1on.
1.3.1. Anlisis descriptivo

Lo pri1nero que se necesita para iniciar un proceso de evaluacin (y


esto es igual para todas las ciencias) es disponer de buenas
observaciones y descripciones de la realidad. En este caso se trata de
saber qu le pasa a la persona para despus poder tratar de responder
por qu le pasa. En otras palabras, describir la fenomenologa del
paciente y su entorno.
En muchas ocasiones, antes de tener el primer encuentro personal
con el cliente o paciente, ya se dispone de alguna informacin relevante
a partir de la propia demanda de la persona al pedir ayuda, del historial
clnico u otros inforn1es, de algunas pruebas biogrficas que podramos
haber empleado o de pruebas de deteccin que pueden administrarse
antes de la primera consulta. Comienza a ser una prctica frecuente
pedir a la persona que cumplimente algunas de estas pruebas antes de la
primera consulta (por ejemplo: en la propia oficina, en su casa o por
Internet) para poder orientarla y derivarla de forma ms ajustada desde
el principio.
El primer momento de todo proceso de evaluacin clnica no puede
ser muy distinto del primer encuentro con una persona. Todos los
prejuicios, sesgos, efectos halo, etc., presentes en las relaciones
humanas desde su comienzo lo estn igualmente en el proceso clnico.
Los primeros mo1nentos de la primera sesin suponen la ocasin de las
primeras observaciones, las primeras descripciones y de la generacin
de las priineras hiptesis y de las primeras decisiones, que pueden
marcar toda la evaluacin posterior. Debe sealarse desde el principio
que el juego de generacin y contraste de hiptesis que se inicia en este
momento no va a terminar hasta que termine el propio proceso

evaluador (Carey et al., 1984; Muoz, 2003).


Es el momento de llevar a cabo la primera exploracin del paciente o
exploracin inicial mediante la observacin, la conversacin y la
exploracin si fuera necesaria de las principales variables de
funcionamiento cognitivo y psicolgico (Othmer y Othmer, 2006), en la
tabla 2.2 se incluye un resumen de las principales tareas de la
exploracin inicial.
TABLA 2.2

Tareas de la exploracin inicial


La exploracin inicial
Incluye tres mtodos complementarios para evaluar una serie muy completa de
variables. Puede ser empleada en Ja primera entrevista y en Jos comienzos de todas las
dems, como estrategia de evaluacin continuada del cambio.
A) Observacin: deben observarse las siguientes variables.
-

Apariencia fsica (gnero, edad, grupo tnico, estado nutricJonal, higiene, vestido,
etc.).
- Nivel de conciencia.
- Actividad psicomotora (postura, movnientos, contacto ocular, etc.).
B) Conversacin: se utiliza una conversacin de apariencia coloquial y breve (un par
de m1utos) para evaluar posibles problemas en las siguientes variables: atencin,
lenguaje, pensamiento, orientacin temporo-espacial, me1noria a corto y largo plazo
y biogrfica y estado y expresin afectivos.
C) Exploracin: en funcin de los dos pasos anteriores puede decidirse Ja utilizacin
de una exploracin ms sistemtica, pero iguahnente breve. En estos casos suelen
emplearse pequeas pruebas o fragmentos de tests bien conocidos como el MiniMental. Las principales variables a medir tienden a ser:
- Alteraciones del estado de nimo o emocionales.

- Variables de la persona como nivel de energa y percepcin.


- El flujo y el contenido del pensamiento del paciente.
- La capacidad de introspeccin que demuestre la persona y muy especialmente la
conciencia de enfermedad que tenga en el n101nento de la entrevista.
- La valoracin de la capacidad de juicio que presenta el paciente al acudir a la
consulta.
- Posibles dificultades asociadas a trastornos de la inteligencia o cognitivos.

Durante esta exploracin inicial y posteriormente durante las fases


ms descriptivas y de diagnstico se puede avanzar en la deteccin de
problemas psicopatolgicos mediante la inclusin en la entrevista de
preguntas clave de deteccin diagnstica. Preguntas que provienen de
las entrevistas diagnsticas estructuradas. En otro lugar (Vzquez y
Muoz, 2003) se ha presentado un gua completa de entrevista
diagnstica y se han destacado las principales preguntas de deteccin
para los principales trastornos incluidos en el DSM-IV-TR. En la tabla
2.3 se incluyen algunos eje1nplos de este tipo de preguntas.
TABLA 2.3

Ejemplo de preguntas de deteccin para algunos trastornos (Vzquez y


Muoz, 2003)
Trastorno

Preguntas clave

Depresin n1ayor
y distimia

Preguntar
Empezando por su estado de 1mo: Cmo se ha sentido de
estado de nimo en Jos ltimos 15 das?
Se ha sentido usted decado, deprimido o desesperanzado
durante el ltimo mes?
Ha perdido inters por las cosas que normalmente Je gustaban?
Observar
Expresin facial de tristeza, arreglo personal, postura, etc.

Mana/hipomana

Ha habido veces en que usted se ha sentido muy bien, mejor de

lo normal, durante varios das hasta el punto de que los dems se


lo han comentado?
Si negativo: Se ha seneido inusualmente irritable durante
varios d.as, con ganas de discutir o regaar?
Ansiedad
generalizada

Se ha sentido tenso, nervioso o preocupado en los ltimos das?


Piensa que es usted una persona nerviosa o miedosa?
Est usted continuamente preocupado por algo o por distintas
cosas?

Trastorno de
. .
pan1co

Alguna vez ha sufrido un ataque de ansiedad o de miedo


durante el cual haya sentido de repente un aumento de la
ansiedad o de l miedo a morir o a perder el control sobre s
mis1no?

Agorafobia

Siente usted miedo a los espacios abiertos, a los grandes


almacenes, cine, etc.? Siente usted temor a los tneles, puentes,
etc.?
Algunas personas tienen miedo a salir solas a la calle o a
quedarse solas en casa. Le ocurre esto a usted?

Una vez superada la exploracin inicial y ton1ada la decisin de


continuar la entrevista, el primer paso es el de conseguir una
descripcin del problema o problemas del paciente y de las posibles
variables o factores que pueden estar presentes en la situacin. De
forma muy general, y considerando que siempre pueden encontrarse
excepciones, por problema se entiende aquella transaccin individuoambiente que provoca malestar, entorpece sus actividades habituales o
perjudica la salud de la persona. Considerado de este modo, el
problema se configura como la unidad bsica de anlisis a lo largo del
proceso de evaluacin clnica.
El anlisis descriptivo empezar por la elaboracin de w1a lista de
problemas del paciente que se convertir en una herramienta clave para
las tareas de la evaluacin cognitivo-conductual, en especial para la fase
descriptiva y para el diagnstico, que, en la mayora de las ocasiones, se
fundamenta sobre estas listas. En la tabla 2.4 se presenta W1 eje1nplo de

lista de problen1as y se incluye una comparacin de stos con los


criterios diagnsticos DSM-IV-TR. Se puede observar cmo se
cumplen algunos de los criterios del episodio maniaco pero se observa
igualmente cmo algunos otros criterios no aparecen en la lista y, a la
vez, cmo otros comportamientos resultan ms difciles de categorizar
en un diagnstico.
TABLA 2.4

Ejemplo de lista de problemas de un episodio manaco en un caso de


posible trastorno bipolar
Lista de problemas del
paciente

DSM-IV-TR
Episodio maniaco

Recuperacin
de
un
episodio depresivo con
cambio brusco del estado
de nimo durante las
ltilnas dos se1nanas.

Perodo diferenciado de un estado de nimo anormal


y persistentemente elevado, expansivo o irritable,
que dura al menos una semana.

Aumento
de actividad
laboral y planes de creacin
de nuevas empresas.
Patrn de sueo alterado, no
duerme ms de tres o cuatro
horas y, casi siempre, en Ja
madrugada.
Excesiva sin1pata con
antiguos amigos.
Aumento exagerado y
promiscuo de la actividad
sexual
(tres
personas
distintas en una semana).
Obras en la vivienda y
cambio de coche.

Durante el perodo de alteracin del estado de


nimo han persistido tres o ms de los siguientes
sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo
irritable) y ha habido en un grado significativo:
Autoesma exagerada.
Disminucin de la necesidad de dormir.
Ms hablador de lo habitual.
Fuga de ideas o pensamiento acelerado.
Distraibilidad.
Aumento de la actividad intencionada (social,
trabajo o estudios, sexual) o agitacin
psicomotora.
llnplicacin excesiva en actividades placenteras
con potencial para producir consecuencias graves
(por ejemplo: compras, sexo, etc.).

Discusiones con socios y


ais.lamiento Jabora.l.

Deterioro laboral o social.

Ideas obsesivas de revisin


(trabajo, hogar) sin rituales.

No cumple criterios de trastorno obsesivocompulsivo.

Pensamientos
de
confabulacin de los dems
contra l.

No cwnple criterios de trastorno delirante u otras


psicosis.

Una vez que se dispone de una lista de problemas inicial, se procede


a realizar una descripcin detallada de cada uno de ellos. Mediante este
anlisis de secuencias se trata de conocer cmo aparece el problema
cada vez que aparece, qu variables influyen y en qu orden. Para ello
se proceder a un muestreo de secuencias de cada problema.
Tpicamente ser necesario conocer, al menos, la ocasin ms reciente,
la ms grave, la primera y alguna leve para poder empezar a tener la
informacin bsica sobre el funcionamiento del problema en las
distintas ocasiones-secuencias. La entrevista y los autorregistros son
tcnicas especialmente tiles para esta tarea.
Al recoger e integrar la informacin se recomienda la utilizacin de
esquemas de organizacin de sta que ayuden a clasificarla en un orden
temporal que facilite el anlisis funcional posterior. En este sentido los
esquemas de organizacin ms tradicionales han sido los que aparecen
en la figura 2.3 (esquemas: antecedentes-conducta-consecuentes).

Aole<:edentes

l">roble1113

Con.setuentes

;\nt~

Our:tnte

0CSJ>U~$

'
Organis1~l0
1
Antcocdcntes

(in1emos o externos)

'

''
'
''
''
''

-i

R e."ipueslu

VcrbaJcognitiva
Aulnoma-fiolgca
Conductual motorJ

.J

'
'
'
''
''
'

Consecuencias

' (internas o externas)

'

Figura 2.3. -Esquema tradicional de organizacin de las secuencias.

A pesar de que este tipo de organizacin sigue siendo uno de los ms


empleados, en los ltimos aos se han realizado propuestas muy
sugerentes sobre cmo flexibilizar y mejorar esta organizacin de la
informacin. Se trata de emplear diagramas de flujo ms abiertos para
poder incluir la informacin de forma ms completa y flexible (Muoz,
2003) o de combinar los diagramas de flujo con una cierta estructura
que ayude a avanzar en la interpretacin funcional. Uno de los mejores
ejemplos de este tipo de propuestas lo constituye el mapa
psicopatognico de Nezu, Nezu y Cos (2007) que se ejen1plifica en la
figura 2.4.

\ 'ariuhlt..'> di.stu l~

\ i'ariub1es

V:tl"iable."

01 n l'ed t n lt.'S

del o rgi:t11l~1110

Variabl~

Vnri:1bles
de 1(-S'pu('.Sln

dt t.uuS("Cu('uc-itlS

Pobres
Jtabilidades
soci:1lcs

Cogniciones
irr.:Lcon.alcs

Expectntiva.~

poco renlisll.ls

Estar solo
r> y sedcntnrio

...

Ver 01ras
parejos

Ruptura
sent n1cntal

. ..

Ver

pelculas
tstes

Distorsiof1es
oogniti\.1lS

_,

autodcva- !+luadores

PrcUda

Hun1or

Pensarnient0$

deprimi<lo

de inici1tiva
del .afronram.

Ofici1
habilidades
soci:1les

Sn1on1a.'
fsicos

Rechazo de
los a1uigos

Prdido de
~

po1e11ciaJes

refonadores

Discusiones
4

1nenores con +-

amigos

Figura 2.4.- Ejeniplo de 1napa psicopatognico de un caso de depresin (a partir de Nezu,


Nezu y Cos, 2007).

Puede verse cmo el mapa psicopatognico sirve de marco para la


organizacin de la inforrnacin de las secuencias de cada problema
(anlisis de secuencias) y cmo, a la vez, ayuda a iniciar las labores
propias del anlisis funcional al incluir cierto orden funcional en el
esquema.
Una vez descritos en cierto detalle los principales problemas del
paciente mediante la lista de problemas y el anlisis de secuencias, se
podr recoger la informacin conveniente acerca del desarrollo de cada
uno de ellos a lo largo de su vida y de sus interacciones, las
interpretaciones y el sentido que el paciente ha ido otorgando a cada
problema y, en resumen, una narracin del caso, conjugando el punto de
vista subjetivo del paciente con los datos objetivos que se puedan ir
reuniendo. Convendr especificar al menos: factores previos al inicio

del problen1a (predisponentes, de vulnerabilidad), factores coetneos al


inicio del problema y factores presentes durante el curso del problema
hasta el n1omento de la evaluacin (sucesos vitales estresantes, cambios
en el desarrollo biolgico y psicolgico, otros tratamientos previos,
perodos de mejoras y recadas, etc.). En todo momento debe
combinarse la informacin objetiva con la propia subjetividad narrativa
y perceptiva de la persona respecto a su historia personal y al
significado de los problemas en su vida.
La informacin histrica de este tipo se recoge mediante la propia
entrevista y puede apoyarse en todos aquellos documentos biogrficos
que pudieran resultar pertinentes (historias clnicas, libros de estudios,
etc.) o en entrevistas con fan1iliares. Una fonna de organizar la
informacin histrica en una sola figura es mediante la elaboracin de
una lnea de vida (Muoz, 2003; Schroots, 1996). La lnea de vida
consiste en un diagrama en el que bajo una lnea que representa la vida
de la persona se sitan espacialmente los principales sucesos ligados a
la etiologa y curso de los problemas (vase la figura 2.5).
Ao..,, 11-12
Enfennedad

rn;.ldre
Preocupacin
general c.i1 el
colegio

15

20

25

32

36

Preocupacin
por salud

Preocupacin
por estudios

Bodn
e hjjo

M uerte

Preocupaciones
sa.Jud hijo

runiga

Prcocup:ici6n
por otros
fnm11inrc:s

Consu1ta

1.. isl.a de problentas:


Prcocup. salud

Preocup. fao.litiares
Problcnns sueo
Tri.slcza

Figura 2.5.- Ejemplo de linea de vida de w1a 1nujer de 36 aos con un trastorno de
ansiedad generalizada y posible co1nplicacin de un duelo.

En estos momentos, se estar en disposicin de identificar y medir


las principales variables personales y contextuales que puedan afectar

a cada problema, positiva o negativan1ente, de forma sigrficativa. Sin


nimo de resultar exhaustivo, en la tabla 2.5 se presentan las principales
variables de la persona y contextuales que pueden incluirse en un
proceso de evaluacin cognitivo-conductual. Como ya se ha comentado,
habrn de aplicarse los criterios de utilidad, calidad y econmicos para
la seleccin de las tcnicas ms adecuadas a cada caso.
TABLA 2.5

Variables de la persona y del contexto a considerar en la evaluacin


cognitivo-conductual y principales tcnicas de evaluacin tiles en
cada caso
Grupo de
variables

Ejemplos de variables

Tcnicas de evaluacin

Sociode1nogrficas
y psicosociales

Edad.
Gnero.
Grupo tnico.
Estudios.
Profesin.
Trabajo actual.
Nivel socioeconn1ico.
Alojamiento.
Acceso a servicios mdicos y
sociales.
- Nivel de integracin social.

- Encrevista.
- Informes sociales.
Historial mdico y
psicolgico.
Cuestionarios
biogrficos.

Del desarrollo

- Lugar en la estructura familiar.


- Factores del embarazo y
perinatales.
- Primera iJ1fancia.
- Infancia.
- Adolescencia.
- Crisis personales y familiares.
- Abandono y n1alos tratos.

- Entrevista.
- Entrevista a familiares.
Cuestionarios
biogrficos.
- Genograma.
Informes
mdicos,
educativos
y
psicolgicos.

Cognitivas

- Momentos de aparicin de los


problemas en relacin con
estados evolutivos.

- Informes periciales.
- Tcnicas especficas.

-CT.
- Autoestima.
- Autoeficacia.
- Esquemas cognitivos.
- Atribuciones.
- Estilos cognitivos.
- Variables de estructuras y
procesos cognitivos.

- Entrevista.
Cuestionarios
especficos.
- Tests cognitivos y de
inteligencia.
- Tests objetivos para
procesos cognitivos.

Psicofisiolgicas

- Patrones psicofisiolgicos de
respuesta al estrs.
- Respuestas alteradas.
Principales
ndices
psiconsiolgicos.

- Entrevista.
Registros
en
psicofisiolgicos
sesin y en ambientes
naturales.
- Analtica en saliva,
sangre y orina.

Emocionales y del
estado de nimo

- Entrevista.

Biolgicasmdicas

- Dependencia de sustancias.
- Variables biolgicas que
afecten al comportamiento.
- Enfennedades mdicas que
afecten al comportamien to.

- Entrevista.
- Pruebas mdicas.
- Pruebas bioqumicas.

De personalidad

Variables incluidas en
principales
1nodelos
persona 1idad.

- Tests de personalidad.

Ansiedad.
Depresin.
Ira.
Indefensin.
Desesperanza.
Optimismo.
Esquemas narrativos.

Cuestionarios
especficos.
- Tcnicas de escrittU'a y
expresivas.

los
de

De afrontamiento

- Estilos de afrontamiento.
- Tipo A.
-Tipo C.

Cuestionarios
especficos.
- Entrevistas especficas.

Dado el carcter marcadamente descriptivo de este momento, los


criterios de calidad deben poner especial cuidado en la convergencia de
la informacin, la validez de criterio y la sensibilidad al cambio de los
procedimientos de medida utilizados. Norn1almente esta calidad se
consigue a travs del uso de distintas medidas, mtodos e informadores
que garanticen el control de los posibles sesgos personales del paciente
y del evaluador y controlen la desincrona entre los sistemas de
respuesta.
De esta forma los primeros momentos de la evaluacin implican la
desintegracin de la informacin global acerca de la persona en
unidades cada vez ms pequeas y concretas (problen1as-sucesosconductas), convirtiendo un enfoque inicialmente molar en
progresiva1nente ms y ms molecular. Se ver como el proceso se
invierte ms adelante, con el anlisis funcional y la formulacin del
caso.

1.3.2. Diagnstico
En el modelo del proceso de evaluacin que se est presentando, el
diagnstico se considera un tipo de tarea o eje de actividad incluido en
el proceso de EPC que mantiene una unidad de accin con los otros dos
ejes, pero que puede desarrollarse con una cierta independencia. El
diagnstico consiste en una actividad clasificatoria y, como tal,
descriptiva. Segn se van identificando y describiendo los principales
problemas del paciente, su inicio y su evolucin, se empieza a disponer
de toda la informacin necesaria para poder realizar un diagnstico
DSM-IV-TR o CIE-10. Por otra parte, debe sealarse cmo la relacin

entre los ejes descriptivo y diagnstico es bidireccional y se concentra


en la elaboracin de la lista de problemas y del curso de stos en la
biografa del paciente. En ambos casos, la informacin recogida durante
la entrevista ayuda a clarificar la labor diagnstica, a la vez que los
criterios diagnsticos y la inforrnacin epidemiolgica y del curso de
los problemas ayudan a dirigir la bsqueda de informacin de forma
ms precisa y econmica. Es decir, la informacin descriptiva incluida
en la lista de problemas y la lnea de vida generalmente es suficiente
para avanzar un diagnstico completo; por el otro lado, la identificacin
de un problema y su coincidencia con alguno de los criterios incluidos
en las clasificaciones diagnsticas pueden ayudar a dirigir la bsqueda
de otros posibles problemas -los que estn incluidos en las n1isn1as
listas de criterios que el encontrado- . Por ejemplo, si al entrevistar a
un cliente se identifican episodios de tristeza, este dato tiene que
dirigirnos hacia la bsqueda de otros posibles problemas relacionados, a
saber: todos los incluidos en las listas de criterios de los trastornos de
estado de nimo, aquellos incluidos en los trastornos adaptativos con
nimo depresivo y, en definitiva, todos aquellos criterios incluidos en
trastornos que cursen con episodios de tristeza.
Para establecer mejor estas relaciones, en la figura 2.6 se presenta el
juego de relaciones existente entre el diagnstico (nomottico y
clasificatorio) y el anlisis descriptivo (lista de problemas) y funcional
(anlisis funcional y formulacin) (Schulte, 1992).

Estrategias idiogiofic:.as

Estrategias non1otticas

l.l,1u dl' proldtn1us

~
--.-
.----

Pl , P2~ P3.

Anlis is func.ional

Formolactn clnica

Relaciones entre probtcn1as (cjen1plo)

: :

LisLas de cril'crios.

W"

Proble""' 1: HO-HM.
Problema 2: HO-HM.
Problema 3: HO HM.

PI

Diugn~lico

PJ

~1lodclu

de trastorno

Snto111as.

Curso.
ComorbilidOO.
Variables implicadas.

Relaciones entre varit1bles (nl0dc:10).

P2

'll-u1i:tr11ituto

Figura 2.6.-Anlisis funcional, fom1ulacin clnica y n1odelos tericos de trastornos, a


partir de Schulte (1992).

Como puede observarse en la figura, las relaciones entre el


diagnstico y lo descriptivo y funcional no se agotan con la lista de
problemas y el valor heurstico de las listas de criterios. Los modelos
psicopatolgicos de los trastornos ayudan a desarrollar el anlisis
funcional y a configurar la formulacin clnica.
En esta misma lnea, ms recientemente Jacqueline Persons (2007)
ha propuesto un esquema de actuacin para elaborar formulaciones
clnicas individualizadas partiendo de modelos psicopatolgicos a partir
del diagnstico. El esquema de funcionamiento sera el siguiente (tabla
2.6): una vez redactada la lista de problemas, se est en disposicin de

buscar todos aquellos diagnsticos que pudieran encajar con esa lista
(puede que haya ms de un trastorno reflejado). Si se identifica un solo
trastorno, se pasa a la bsqueda de modelos psicopatolgicos de ese
trastorno que tengan evidencia; si hay ms de uno, se define un
diagnstico de anclaje: el ms grave, el ms relevante o, en ltima
instancia, aquel del que se disponga de ms informacin personal y/o
psicopatolgica. Por ejemplo, en un caso de un paciente con un posible
trastorno depresivo y un trastorno de personalidad poco definido, se
aconseja escoger como diagnstico de anclaje el trastornos depresivo,
ya que el de personalidad est menos definido y, adems, es 1ns difcil
encontrar modelos psicopatolgicos con evidencia que expliquen los
diferentes trastornos de personalidad y su covariacin. Posteriormente
se individualiza el modelo general acudiendo a todos los datos
disponibles del caso actual (contextuales, personales, de desarrollo,
biolgicos, etc.). Este hecho ayuda adems a incluir, si fuera necesario,
una visin general ms amplia que permita integrar la informacin
relativa a los otros posibles diagnsticos considerados en el caso (no el
de anclaje). Finalmente, se completa la informacin con los
determinantes actuales a partir de los anlisis de secuencias.
TABLA 2.6

Modelo de formulacin clnica de Persons y Tompkins (2007)


-

Informacin de identificacin de la persona.


Lista de problemas.
Diagnstico DSM-IV-TR (cinco ejes).
Si hay ms de un diagnstico: elegir un diagnstico de anclaje.
Seleccionar una formulacin nomottica del diagnstico principal (modelo
psicopatolgico).
- individualizar el modelo nomottico: factores del contexto, so1nticos, cognitivos,
afectivos, fisiolgicos y conductuales.

Proponer hiptesis de origen.


Describir Jos precipitantes actuales (secuencias).

Las relaciones que se han ido estableciendo entre los procedimientos


diagnsticos estructurales y los procesos de EPC, ms funcionales, han
desembocado en una n1utua necesidad de apoyo. Hoy en da, es difcil
entender un proceso completo de EPC sin hacer referencia a un
diagnstico y resulta igualmente claro que los procedi111ientos y
categoras diagnsticas actuales no permiten, por s mismos, avanzar la
idoneidad de un tratamiento de forma concluyente y nica. Estas
relaciones sealan el camino para la convivencia de los enfoques
nomotticos y estructurales (clasificatorios) junto a idiogrficos y
funcionales (formulacin clnica del caso).

1.3.3. Anlisis funcional y formulacin


El tercer eje del sistema indica la necesidad de aadir a las hiptesis
de trabajo descriptivas y de diagnstico empleadas en los otros dos ejes
las explicativas o funcionales y la importancia de someter a contraste
todas ellas durante el proceso, yendo de las ms bsicas de la
exploracin inicial a las ms complejas y definitivas de la fom1ulacin
clnica del caso. Conforme se avanza en la recogida de informacin
descriptiva y en la elaboracin de un diagnstico, se hace necesario
avanzar igualmente en el proceso de bsqueda de hiptesis explicativas
(funcionales) de cada problema. Las actividades descriptivas y
funcionales van alternndose continuamente a lo largo del proceso hasta
llegar a la formulacin final del caso.
En los ltimos aos, se han realizado duras crticas hacia el anlisis
funcional y la formulacin de casos, en especial respecto a su utilidad
clnica por diversas razones, entre las que cabe destacar la falta de

concordancia de los esquen1as de formulacin propuestos para el mismo


caso por distintos evaluadores y la poca eficacia que aaden a las
intervenciones basadas en el diagnstico y la aplicacin de terapias de
manual estandarizadas para cada trastorno. Sin embargo, resulta obvio
que la mayora de estas terapias necesitan un proceso de adaptacin
personal al paciente. Resulta igualmente conocido el hecho de que una
parte importante de los pacientes no presentan un nico diagnstico que
permita aplicar paquetes teraputicos estandarizados, aunque
recientemente se han empezado a proponer intervenciones ajustadas a
cierta comorbilidad. En cualquier caso, se insiste en la necesidad de
combinar los aspectos tericos de la investigacin con los prcticos de
la aplicacin clnica para conseguir evaluaciones y tratamientos eficaces
(Kazdin, 2008). Y, por ltimo, la aplicacin de una estrategia
teraputica estandarizada no significa, ni mucho menos, que no se estn
asumiendo hiptesis acerca de los problemas del paciente; cuando se
aplica un tratamiento de exposicin y prevencin de respuesta en un
caso de obsesin-compulsin, al seguir un paquete teraputico se estn
asumiendo implcitamente ciertas hiptesis explicativas y no otras. De
hecho la forn1ulacin clnica, realizada durante la investigacin y
aplicada a los diagnsticos, procesos y sistemas de funcionamiento, se
puede contar entre los principales factores responsables de la eficacia
observada por los paquetes de tratamiento desarrollados hasta el
momento por la investigacin en psicologa clnica.
De este modo, parece necesario seguir considerando entre los
aspectos a desarrollar en la EPC el anlisis funcional y la formulacin
clnica del caso como una parte esencial, probablemente el ncleo del
proceso de evaluacin clnica.
El punto de vista que se desarrolla en el presente captulo sita el
problema como unidad bsica de anlisis; cada trastorno (categora
diagnstica) puede entenderse como una configuracin de problemas

que tienden a aparecer unidos y el caso puede incluir distintas


configuraciones de problemas que pueden ser asumidos, o no, en una o
ms categoras diagnsticas, creando de este n1odo un abanico muy
amplio de posibles combinaciones. Es decir, en primer lugar se deber
llevar a cabo un anlisis funcional de cada problema del paciente, y
solamente una vez realizados todos los anlisis funcionales necesarios
(generalmente uno para cada problema), se proceder a la integracin
de toda la informacin descriptiva y funcional en un juego de hiptesis
o teora del caso que se denomina formulacin clnica. De f arma
prctica, se trata de integrar toda la informacin de la lista de
problemas, los esquemas del anlisis de secuencias y de la linea de vida
y la informacin de la persona y del contexto en un esquen1a nico que
explique todo el caso y ayude a disear la intervencin. En la tabla 2.7
se incluyen los componentes fundamentales de una formulacin clnica
de acuerdo con lo comentado hasta ahora.
TABLA 2.7

Componentes bsicos de una formulacin clnica


Etiologa
Al explicar el origen e inicio de los problemas, la formulacin debe hacer nfasis y
distinguir entre los factores del desarrollo, los de predisposicin, los de vulnerabilidad
y los posibles desencadenantes.

Curso
En el. curso la hiptesis debe dar cuenta de todos los cambios observados en la historia
de los problemas durante las fases descriptivas de la EPC.
Mantenimiento
Los modelos de mantenin1iento deben explicar el funcionamien to actual del caso y
guardar una relacin directa con los de origen y curso. Deben integrar datos
biolgicos, psicolgicos y sociales y ser capaces de reunir toda la infonnacin
obtenida en los anlisis de secuencias y de variables personales y atnbientales del
anlisis descriptivo. Para completar la formulacin, debe incluirse la explicacin

acribucional, o narrativa de los problemas, que se hace a s mismo el paciente y Jos


factores personales y sociales que pueden ayudar o entorpecer el cambio.
Pronstico
La formulacin debe permitir realizar una prediccin respecto a la evolucin futura del
problema en caso de no seguir tratamiento y las posibilidades reales de intervencin
sobre la base de la investigacin emprica y de las circunstancias personales del
paciente. Esta prediccin (pronstico) debe incluir tanto la evolucin con los factores
actuales de funcionan1iento como la identificacin de aquelJos factores que pueden
producir una 1nejora o un empeoramiento espontneo del problen1a.

No cabe duda de que uno de los puntos ms complejos del proceso


de evaluacin psicolgica clnica se encuentra precisamente aqu, en la
elaboracin de hiptesis funcionales que perrnitan integrar la
informacin de forma til para el tratamiento. Ingram (2006) ha
propuesto una lista de las 28 principales hiptesis centrales a considerar
en una formulacin clnica, incluyendo hiptesis de las principales
escuelas psicolgicas para tratar de forzar una confluencia, desde
nuestro punto de vista todava lejana y artificial. Siguiendo esta
iniciativa, pero siendo menos ambiciosos en la capacidad de
confluencia de enfoques, se ha elaborado una lista de las 40 principales
hiptesis centrales a considerar para la formulacin clnica cognitivoconductual (vase la tabla 2.8). No se persigue aqu la propuesta de un
modelo terico global, sino ms bien la de una lista de comprobacin
(checklist) que el evaluador puede emplear al integrar la informacin de
los casos clnicos en los anlisis funcionales y, finalmente, en los
modelos de formulacin.
TABLA 2.8

Las 40 principales hiptesis en la formulacin clnica cognitivoconductual

Dominios de las hiptesis

40 principales tipos de hiptesis

Factores biolgicos

- Causas biolgicas.
- Uso de sustancias.
- Intervenciones n1dicas.

Historia personal

- Aprendizaje temprano e historia de aprendizaje.


- Modelos familiares.
- Historia de los problemas.

Crisis, situaciones
estresantes y transiciones

- Emergencias.
- Estresores situacionales o traumticos.
- Transicin en el desarrollo.
- Prdidas y duelos.

Modelos conductuales y de
aprendizaje

Modelos psicofisiolgicos

(exageradas
- Respuestas
desajustadas
deficitarias).
- Patrones de respuesta alterados.

Modelos cognitivos

- Problemas en procesos bsicos: memoria, lenguaje,


.,
.,
percepc1on, atenc1on, etc.
- Expectativas utpicas.
- Problemas de estructura cognitiva: esquemas,
reglas, creencias, narrativas, etc.
- Problemas
procesamiento
cognitivo:
de
sobregeneralizacin, todo o nada, etc.
- Problemas
atribucionales:
de
respuestas
fisiolgicas, de responsabilidad, etc.
- Dilogo interno disfuncional: autoinstrucciones.
- Ideas recurrentes.

Modelos de personalidad

Antecedentes y consecuentes.
Condicionamiento operante.
Respuestas emocionales condicionadas.
Dficit o prdidas de habilidades.
Encadenamientos.
Respuestas impulsivas y/o agresivas.

Dficit de habilidades sociales.

- Dficit de solucin de problemas.


- Estilos de afrontamiento.
Modelos existenciales y
espirituales

- Problemas existenciales (sentido de la vida).


- Evitacin de la libertad, la autonoma personal y la
responsabilidad.
- Din1ensin espiritual (creencias, fe, etc.).

Factores sociales, culturales


y an1bientales

Sistema familiar.
Relaciones personales disfuncionales.
Contexto cultural.
Apoyo social.
Ejecucin de roles sociales.
Un problema social es la causa.
Rol de paciente.
Factores ambientales: sobrecargas, etc.
Estresores cotidianos.

Aunque se puede decir que existe un consenso generalizado en torno


a los componentes a incluir en una formulacin clnica y cierto acuerdo
en la necesidad de contemplar distintos tipos de hiptesis funcionales
que incluyan aspectos de todo tipo, en los ltimos aos se han ido
proponiendo distintas versiones y modelos de este proceso que difieren
en los marcos tericos de referencia y en algunas estrategias prcticas y
aplicaciones diferenciales. En la tabla 2.9 se incluyen algunos de los
modelos de formulacin clnica mejor integrados en el enfoque
cognitivo-conductual.
TABLA 2.9

Modelos de formulacin clnica relacionados con el enfoque cognitivoconductual

Modelos

Marco terico

Aplicaciones

Modelos de
formulacin
analticos
conductuales
(Haynesy
O'Brien, 2000)

Terapia de conducta.
Modelos cognitivos-conductuales.
Modelo de evaluacin conductual
biopsicosocial.

Todo tipo de problemas


clnicos.

Mapa
psicopatognico
(Nezu, Nezu y
Cos, 2007)

Modelo cognitivo-conductual
biopsicosocial.
Aplicacin de la solucin de
problemas al proceso de evaluacin.

Todos los problemas


clnicos.

Modelo cognitivo
conductual
(Persons y
Tompkins, 2007)

Modelo cognitivo-conductual de
Beck.
Relaciones con el diagnstico.

Todos los trastornos


clnicos con nfasis en
depresivos, de ansiedad
y drogas.

Modelo del
University
College of
London (UCL)
(Meyer, 1957;
Wolpe y Turkat,

Evaluacin conductual.
Terapia de conducta.

Trastornos
psicolgicos.
Problemas
psicolgicos.

Grafia (2005)

Muy relacionado con el anterior.


Modelo cognitivo-conductual
biopsicosocial con triple sistema de
respuestas y marco interactivo.

Todos los problemas


clnicos y acento en las
aplicaciones forenses.

Modelo de
formulacin
clnica
conductual
dimensional
(Castro y Greiff,

Modelo biopsicosocial.
Dimensiones: temporal, conductual y
ambiental.

Traston1os
psicolgicos.
Problemas
psicolgicos.

Teora de los esquemas personales.


Estados de la mente.

Relaciones
interpersonales.

1985;

Bruch, 1998)

1998)

Anlisis
configuracional

(Horowicz y
Eells, 2007)

Esquemas personales.
Control de ideas y afectos.

Aucoconcepco.
Concepto de los otros.
Trastornos de
persona Udad.

Terapia dialctica
de conducta
(Linehan, 1993;
Koerner, 2007)

Tratamiento en fases.
Regulacin emocional.
Principios de aprendizaje y terapia de
conducta.
Patrones conductuales y dilemas que
entorpecen el crunbio.
Orientacin dialctica al cambio.

Trastornos de
personalidad (lmite y
suicidios).

Entrevista de
evaluacin
funcional
culturalmente
informada
(TanakaMatsumi, Seiden
y Lan1, 1996).

Identidad cultural.
Estrs por aculturacin.
Evaluacin funcional.

Problemas clnicos con


personas de diferentes
marcos culturales.

Terapia centrada
en la emocin
(G reenberg y
Goldman, 2007)

Modelos neohumanistas centrados en


la emocin: narrativas emocionales,
apego y estilo de procesamiento de
emociones.

Psicoterapia.
Problemas
emocionales.

Entre todos los modelos de formulacin clnica presentados se


destaca la linea de trabajo seguida por Haynes (Haynes y O'Brien,
1990, 2000) que ha desembocado en el desarrollo de una herramienta de
expresin de las relaciones entre las variables implicadas en un caso
dado. Haynes propone la utilizacin de un diagrama de flujo similar a1
empleado en los modelos matemticos para ayudar a generar y expresar
el conjunto de hiptesis que denominamos formulacin . Es, por
tanto, un modelo visual que ayuda a organizar toda la informacin
disponible del paciente y expresar todas las hiptesis de forma conjunta
en una formulacin clnica del caso. Este tipo de modelos facilitan
enormemente los medios para estimar la fuerza de la relacin entre las

variables antecedentes, consecuentes, covariables, nlediadoras y


mantenedoras de los problemas. Esto, a su vez, ayuda al clnico a
estimar mejor e] tamao del efecto de las distintas intervenciones
posibles. De esta forma, este tipo de modelos puede integrar la mayora
de la informacin relativa al caso.
En el presente captulo se propone el seguimiento de una versin
modificada de los diagramas analtico-funcionales de Haynes (Muoz,
2003) . Se trata de elaborar diagran1as de flujo que permitan integrar
toda la informacin pero que no precisen de la complejidad matemtica
de los propuestos por Haynes, difcilmente aplicables en la clnica
cotidiana. La lista de problemas, los esquemas de secuencias y anlisis
funcionales de cada problema elaborados 1nediante los 1napas
psicopatognicos de Nezu y la lnea de vida son puntos de apoyo muy
tiles para el inicio de la construccin del modelo de formulacin, que
habr de completarse con la inclusin de las variables de la persona y
del contexto. Resulta evidente que este tipo de modelos pueden admitir
en su proceso de construccin referencias a los modelos
psicopatolgicos relacionados con los diagnsticos principales o de
anclaje empleados en el caso (Persons y Tompkins, 2007). De este
modo, se pueden (y deben) integrar los aspectos nomotticos de los
modelos psicopatolgicos con los idiogrficos de la inforn1acin propia
del caso para conseguir una integracin que permita elaborar una teora
del caso que resulte til para el diseo del tratamiento (fin ltimo de la
evaluacin clnica).
Este tipo de modelos suponen una herramienta til y del mximo
inters en el desarrollo de las formulaciones clnicas. A diferencia de la
mayora de los dems modelos de formulacin incluidos en la tabla,
ste no proviene de ninguna teora psicopatolgica determinada, sino de
un enfoque metodolgico que trata de buscar y establecer relaciones
causales entre las distintas variables implicadas en cada caso. Esto

permite que los nlodelos causales puedan servir de enlace con los
modelos psicolgicos especficos de cada trastorno, ayudando a
conjugar las estrategias nomotticas (del modelo) e idiogrficas (del
caso) en cada formulacin. Se utilizan todos los datos disponibles sobre
el caso y se emplean todas las estrategias de evaluacin que puedan
aportar algn dato til, obviamente con nfasis en las ms empricas
pero sin establecer una exclusividad de stas. Los modelos admiten todo
tipo de variables y relaciones (no solamente lineales). El nlodelo (la
formulacin) es dinmico y no exclusivo. Es decir, la formulacin debe
ajustarse a los can1bios que van ocurriendo en la vida de la persona y a
los nuevos conocimientos que se vayan adquiriendo sobre el caso y, a la
vez, debe adn1itirse que un modelo de formulacin puede ser til sin
necesidad de ser exclusivo. Distintos evaluadores podran llegar a
formular un caso dado de la misma forma, pero esto no es
imprescindible para garantizar la efectividad de los tratamientos.
Siguiendo a Haynes, el modelo se construye en forma de un
diagrama de flujo de acuerdo con las siguientes normas bsicas para la
construccin de los esquemas:
<> Variables causales de origen e inmodificables: sucesos vitales

estresantes.
o Variables causales moderadoras y modificables.
CJ Problemas conductuales o efectos del problema.
_ Relaciones de alta importancia/frecuencia de ocurrencia.
_ Relaciones de baja importancia/frecuencia de ocurrencia.
CJ Inicio del problema (hiptesis etiolgica).
Incluir en un bloque nico y separado las variables de la persona.
A continuacin se presenta un ejemplo de modelo de formulacin
que se ajusta a las normas indicadas (figura 2.7).

Scnlin1ic1uos

u. autori.,

de solcdod
y l rSleza

sin afecto.
rcligiosn.
crl. personnJ

Proble1na
psicon1otz
aspecto fsico

Dtficit
Ansiedad

habilidades
socinlcs

y evilacin

Boja
red social

social

Ideos de

Cambios
de residencia

Bajo

Rwninciones

cs-tado
de nimo

Oesn1ayo
despersonali.z.
alucinacin

Agre:;in

Ansiedad
en lugares

espe<:ficos

Figura 2.7.-Ejeoiplo de modelo de formulacin clnica cognitivo-conductuaJ de un caso


con posible trastorno de personalidad por evitacin con influencias de sucesos
traun1ticos (a partir de Muoz, 2003).

De esta forma, a lo largo del anlisis funcional se desarrollan las


hiptesis etiolgicas y de mantenimiento para cada problema para
terminar construyendo la formulacin clnica como el sistema de
hiptesis (teora del caso) por el cual se integran todos los problemas
del paciente en un solo modelo explicativo que puede utilizar una o ms
categoras diagnsticas. Como se ha ido avanzando, la calidad del
anlisis funcional, de la formulacin y, por ende, del proceso completo
radica en el sometimiento a contraste de las hiptesis planteadas. Se
establece, por tanto, la necesidad de contrastar por distintos

procedimientos experimentales, cuasiexperin1enta]es o corre]aciona]es


las hiptesis generadas a lo largo de todo el proceso para explicar el
origen y mantenimiento de cada problema, as como la formulacin
global del caso. Adems, esta formulacin deber realizarse antes del
iillcio de la intervencin para garantizar y optimizar los tiempos y la
eficacia de sta (Bruch, 1998; Muoz, 2003; Graa, 2005). Este modo
de actuacin garantizar la validez de constructo (de la hiptesis, de la
interpretacin) del proceso de EPC, posiblemente el criterio de calidad
ms importante por cuanto que engloba a los dems (Silva, 1989). En la
tabla 2.10 se resumen las principales estrategias de contraste de
hiptesis susceptibles de ser empleadas a lo largo del proceso de
evaluacin clnica.
TABLA2.10

Principales estrategias de contraste de hiptesis clnicas


El contraste de las hiptes is
El contraste de hiptesis es la base de la calidad de todo el proceso de EPC. Para
contrastar las hlptesis es necesaria la combinacin de ambos tipos de estrategias de
contraste.
Contraste experimental y cuasiexperimental
Las estrategias experimentales o semiexperin1entales (experimentos clnicos) se
aplican pri11cipaln1ente para el contraste de las hiptesis de mantenitniento y algunas
de las ms generales de la formulacin final . Se utilizan para asegurar las hiptesis
ms complejas y defittivas, de las que habitualmente ya se dispone de informacin de
contraste correlaciona!.
Contraste correlacional
El contraste correlaciona! puede obtenerse por diversas estrategias:
- Convergencia /divergencia de infonnacin.
- Predicciones correlacionales sobre otras variables.

- Ajuste a los criterios DSM-IV-TR.


- Ajuste a los modelos psicopatolgicos.
- Ajuste a las leyes de funcionamiento psicolgico (por ejemplo: leyes del
aprendizaje).
- Otras estrategias.

Una vez conseguida cierta evidencia respecto a las principales


hiptesis planteadas, se puede dar por finalizada la denominada
evaluacin a priori o previa (Carey et al., 1989) y no resta ms que
disear la intervencin y el plan de evaluacin del cambio para poder
empezar a aplicar el tratamiento.

1.3.4. Diseo del tratamiento


En la actualidad el acuerdo es prcticamente unnime respecto a la
conveniencia de incluir el diseo de la intervencin en el proceso de
evaluacin psicolgica; as lo hacen las GAP (Femndez Ballesteros et
al., 2001) y los principales autores y modelos mencionados en este
captulo. De esta forma el diseo del tratamiento se convierte en un
puente entre la evaluacin y la intervencin.
A la hora de disear el tratamiento, el terapeuta deber recoger toda
la informacin disponible sobre el caso, especialmente la derivada de la
formulacin clnica, y tratar de disear una intervencin que aborde
todos los problemas de la persona. La investigacin sobre los
tratamientos que han demostrado su eficacia con evidencia emprica ha
puesto de manifiesto la utilidad de la informacin diagnstica a la hora
de disear un tratamiento. Utilizando una estrategia similar a la seguida
por Persons y Tompkins (2007) respecto a los modelos de formulacin,
puede con1enzarse el diseo del tratamiento con una revisin de los
tratamientos eficaces disponibles para el diagnstico principal o de
anclaje de la persona y, posteriormente, proceder a personalizarlo

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validez social y legalidad antes de delimitarlos finalmente.


12. Finalmente, los objetivos deben discutirse con el cliente para su aceptacin.

El final de esta tarea es el establecimiento de una lista de objetivos.


Un buen momento para abordar con el paciente este tipo de trabajo
puede ser la fase final de la entrevista de devolucin de informacin.
Una vez planteada a la persona la interpretacin y conceptualizacin de
su problen1a, puede pasarse a sugerir la conveniencia de plantear unos
objetivos adaptativos para el tratamiento que comienza. Este hecho
ayuda al psiclogo a dirigir la atencin del cliente hacia la formulacin
mientras se discuten los objetivos de la intervencin y sita esta
discusin en un marco, temporal y conceptual, muy adecuado.
TABLA 2.13

Ejemplo de lista de objetivos y tcnicas de intervencin para un caso de


, .
pan1co
Objetivos

Tcnicas

Reducir los niveles generales de activacin.

Entrenamiento en respiracin
diafragmtica.

Identificar y nlodificar pensanentos y


actitudes en relacin al dao potencial de las
sensaciones y situaciones asociadas a la
aparicin de los AP.

Terapia cognitiva tipo Beck.

Mejora de atribuciones en relacin a los AP


y normas de actuacin en AP.

Explicacin del declogo del pJco,


curva de ansiedad y mecanismo de
evitacin y exposicin, modelos del
miedo al miedo.

Control de las sensaciones de ansiedad del


AP.

Exposicin interoceptiva a las


sensaciones de ansiedad temidas.

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2.13-2.17 REAPA, APA, 2001; GAP 2.2.3 y 58-63, Fernndez


Ballesteros et al., 2001).

Para los objetivos de este captulo, resulta especialmente interesante


aquel tipo de informe que se refiere a la devolucin de informacin al
propio paciente y que, generalmente, se realiza mediante una entrevista
de devolucin de informacin. Entrevista que debe servir para explicar
al paciente nuestra conceptualizacin del problema o problemas que
presenta, las indicaciones teraputicas que le podemos sugerir y para
conseguir la mayor implicacin y motivacin posible para el cambio
durante el tratamiento. Es el momento de buscar un acuerdo respecto a
la lista de objetivos y de conseguir el consentimiento informado para el
tratamiento; si se hace plan personalizado de intervencin, es
igualmente el mejor momento para presentarlo y obtener el
consentin1iento informado y la finna del PPI por parte del cliente. En la
tabla 2.16 se presenta un esquema de entrevista de devolucin de
informacin que recoge todos los aspectos mencionados.
TABLA 2.16

Entrevista de devolucin de informacin


Se anuncia al paciente que la prxima entrevista se dedicar a explicarle nuestra
opinin respecto a sus problemas y las opciones de tratamiento que vemos. Se dedica
toda la sesin a la devolucin de informacin y debe tenerse preparado todo el
material necesario para conseguir una fcil y completa comprensin del
funcionamiento de sus problemas por parte del paciente. Se puede utilizar el esquema
siguiente:
l. Informar al paciente de que se va a proceder a la devolucin de infonnacin
nlediante la presentacin del modelo de fonnulacin clnica de su caso y que nos
gustarla recoger sus opiniones, dudas, etc., al respecto antes de continuar la
intervencin.
2. Presentar la lista de problemas definitiva.
3. Presentar la fonnulacin clnica que debe aclarar los mecanis1nos bsicos de
funcionamiento del problema (ayudarse de esquen1as en papel, pizarras, etc.).

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alternativas de intervencin en salud nlental; por ello debe realizarse un


esfuerzo importante por la utilizacin de medidas de efectividad y
resultados consensuadas para que Ja comparacin sea posible (Rush,
First y Blacker, 2008). En la mayora de las ocasiones en la clnica
cotidiana este seguimiento se realiza mediante un entrevista telefnica
y, en caso necesario, una entrevista de seguimiento con la aplicacin de
alguna prueba en casos excepcionales.
Como se ha podido observar, el proceso de evaluacin clnica
comienza antes del primer contacto con la persona y termina meses
despus de finalizado el tratamiento. La evaluacin es imprescindible
para describir, explicar e intervenir en los problemas y trastornos
psicolgicos, y esto es verdad incluso para los nlejores terapeutas y los
clnicos ms inteligentes.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS COMENTADAS


Eells, T. D. (2007). Handbook of psychotherapy case formulation. Nueva
York: Guilford Press.
Actualizacin revisada y completada del texto de 1996 con el mismo
ttulo. Es la revisin ms completa publicada sobre los modelos de
formulacin clnica de caso. No es un libro exclusivamente cognitivoconductual, ya que incluye modelos dinmicos y de consejo psicolgico,
pero es una referencia clave en el mbito de la formulacin.
Haynes, S. N. y O'Brien, W. H. (2000). Principies and practice of
behavioral assessment. Nueva York: Kluwer Acaden1ic/Plenun1
Publishers.
A pesar de los aos, sigue siendo el libro de referencia en este
contexto. Se presenta uno de los enfoques de evaluacin conductual n1s
completos, se ofrecen las principales bases tericas y n1etodolgicas que

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GUA DE ENTREVISTA CLNICA GENERAL


l . Interaccin inicial

1.1. Observacin de las caractersticas de la persona (puntualidad,


arreglo personal, movimientos, estado general, cooperacin...).
1.2. Conversar, incluir preguntas de exploracin inicial
(orientacin temporal, espacial, mantenimiento de la
atencin ...).
1.3. Si es necesario, incluir pruebas de exploracin inicial (por
ejemplo: Mini-Mental, test del reloj, pruebas sencillas
cognitivas, etc.).

2. Delimitacin inicial de los problemas


2.1. Cul es el problema por el que acude a consulta? (no
interrumpir, esperar en silencio e insistir), quiere usted
contarme algo n1s acerca de ello?
2.2. En la actualidad, tiene usted alguna otra preocupacin o
problema? (repasar n1bitos principales: fa1nilia, trabajo, ocio,
etc., y buscar sucesos vitales estresantes en los ltimos seis
meses) (lista de problemas).
Considerar el uso de la entrevista de deteccin o alguna parte de ella en este momento
(preguntas clave).

2.3. De todos los problemas que me ha contado, cul considera


usted ms importante o urgente? (orden de la lista de
problemas).

3. Anlisis de secuencias actuales

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u observacin.)

8. Diagnstico DSM-IV/CIE-10
En este 1nomento se debe disponer de suficiente informacin para
avanzar un diagnstico DSM-IV (cinco ejes) o CIE-10 (tres ejes) que se
confirmar posteriormente. Si no se tiene suficiente informacin,
pueden incluirse preguntas especficas para el diagnstico. (No
centrarse exclusivamente en el problema principal, valorar todos los
conocidos e investigar con preguntas de deteccin los relacionados.)

9. Otras variables de inters


9.1. A qu ha atribuido usted la aparicin de su problema? Y su
mantenimiento? (causalidad percibida, atribuciones, narracin
emocional).
9.2. Con qu recursos personales podra contar usted para hacer
frente al problema? (buscar variables positivas: fortalezas,
resiliencia, etc.).
9.3. Hasta qu punto le interesa a usted solucionar este
problema? Ha intentado hacer algo para solucionarlo?
(motivacin para el cambio).
9.4. Qu hace usted por s 1nismo para solucionar el problema?
(insistir en el por s mismo), qu resultado le ha dado o le
est dando ahora? (recursos de autocontrol).
9.5. Qu personas cercanas a usted le han ayudado? Quin
podra ayudarle? (apoyo social).
9.6. Qu espera usted conseguir con esta intervencin? Qu
espera usted del tratamiento psicolgico? (expectativas de
cambio).

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Por una parte, a partir de los datos que en ella se obtienen, podr
orientar sobre qu instrumentos especficos (entrevistas a otras
personas, determinados autoinformes o cuestionarios, autoobservacin,
observacin, registros psicofisiolgicos) sern los ms adecuados para
confirmar/cuantificar la existencia de determinadas conductas
problemas, a qu personas se debern aplicar, en qu situaciones y en
qu momentos. Pero, adems, permitir, a su vez, clarificar con los
pacientes los datos que se van evidenciando a partir de esos otros
instrumentos aplicados y determinar el curso futuro de la entrevista.

2. MARCO TERICO DE LA ENTREVISTA


CONDUCTUAL
La primera cuestin que conviene tener presente cuando se abordan
las bases tericas de la entrevista conductual es que no existe un nico
tipo de entrevista clnica. Como bien sealan Davison y Neale, la
entrevista clnica no sigue un curso prescrito, sino que vara con el
paradigma adoptado por el entrevistador... El paradigma dentro del que
un entrevistador opera determina el tipo de informacin buscada, cmo
es obtenida y cmo es interpretada (Davison y Neale, 2001, p. 79;
cursiva en el original. Citado por Barbour y Davison, 2004, p. 181). En
el caso de la entrevista conductual, el paradigma de referencia ser el
enfoque conductual, que resalta la importancia de tomar las conductas
como el elemento fundamental de anlisis del funcionamiento humano
y seala a las condiciones situacionales actuales (tanto ambientales
como orgnicas) como las responsables (controladoras) de los procesos
que regulan esos comportamientos. Adems resalta el papel especial
que en la adquisicin-regulacin de los comportamientos desempean
los procesos de aprendizaje-condicionamiento, sin excluir otros
procesos que hayan demostrado su relevancia a travs de las

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En relacin con la aplicacin de un tratamiento una vez obtenido un


diagnstico, nos encontrarnos con el dilema de que para un mismo tipo
de trastorno se dispone de varios tratamientos empricamente validados
(derivados de orientaciones tericas distintas, e incluso intervenciones
diversas dentro de un mismo enfoque terico), cuya seleccin e
idoneidad para cada caso concreto se remiten a la valoracin del clnico,
valoracin que ha de hacerse con otra informacin complementaria al
diagnstico. (Puede consultarse el excelente trabajo de Vzquez, Nieto,
Hernangomez y Hervs [2005]: en su apartado 9.1, Aspectos clnicos y
epidemiolgicos de la depresin, aparecen reflejados los problemas que
estamos poniendo de relieve referidos especficamente a la clnica de
la depresin.)
Por ltimo, debe considerarse que, desde la evaluacin conductual,
la entrevista diagnstica puede desempear el papel de ser uno de los
multi-instrumentos a utilizar, igual que lo puede ser un cuestionario
especfico, para sugerir diversos patrones de respuesta entre los que se
ha
encontrado
covariacin
y
para
ayudar
en
la
clasificacin/comunicacin del tipo de problema que presenta el
paciente, pero no reen1plazar a la entrevista conductual (puede
encontrarse una buena referencia de la entrevista diagnstica en
Vzquez y Muoz, 2002, y en Barbour y Davison, 2004).

3. PROCEDIMIENTO
3.1. Estructuracin del rol de entrevistador y entrevistado
Una de las primeras tareas que resulta adecuado realizar cuando se
comienza una entrevista es la estructuracin del rol del entrevistador y
del entrevistado: la aclaracin de lo que el entrevistador va a hacer, y en
qu condiciones, y del funcionamiento que se espera del entrevistado

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Pauta de entrevista general


l. Delimitacin de la conducta problema

l. l. Describa el proble1na por el que ha venido.


1.2. Explique con exactitud qu es lo que le pasa o siente.

1.3. Describa detalladamente la ltima vez que le ocurri esto.


2. Imporcancia del problema

2.1. Cmo afecta el problema a su vida (en el trabajo, en su casa, en relacin con
otras personas?
2.2. Cmo afecta el problema a las personas que se relacionan con usted?
2.3. En qu medida est interesado en solucionar este problema?
3. Parmetros de la conducta problema

3.1. Cuntas veces le ocurre al da, semana...?


3.2. Describa con el mximo detalle Ja vez que el problema tuvo ms intensidad, Ja
que fue ms fuerte, la que se sinti peor.
3.3. Recuerde ahora, tambin con los mximos detalles que pueda, la vez que el
problema tuvo menor intensidad.
3.4. Cmo sita Jo que Je ocurre ahora en relacin con los dos episodios anteriores?
3.5. Cunto tie1npo dura la conducta problema cada vez que aparece?
4. Determinantes de la conducta problema

4.1. En qu situaciones aparece (en qu lugares, con qu personas, a qu horas, qu


das)?
4.2. Qu est haciendo usted cuando aparece el problema?
4.3. Qu hace usted u otros despus, o qu cosas suceden posteriormente?
4.4. Qu se dice usted cuando ocurre el problema (antes, mientras, despus)?
5. Evolucin y desarrollo

5.1. Cundo esto que le sucede e1npez a ser para usted un problema?
5.2. Qu pas entonces?
5.3. El problema ha permanecido igual desde entonces, ha mejorado, ha e1npeorado?

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La primera cuestin que debe resolver todo entrevistador, y quiz la


ms importante, es descubrir qu le ocurre al paciente para que pida
ayuda, u otros le hayan remitido a un psiclogo. Debido a su relevancia,
no importa emplear tiempo en este apartado porque de su aclaracin
depende el resto de la entrevista. Para facilitar este logro se propone un
proceso de tres pasos que ir llevando rpidamente al sujeto de lo
general a lo concreto, haciendo pasar el caudal de la informacin como
por un cuello de botella (Kerlinger, 1973).
El primer paso tiene como objetivo conocer el tipo de problema
que presenta el cliente de entre todos los problen1as psicolgicos
posibles: es un problema que tiene que ver con el sueo, con miedos,
con Ja sexualidad, con la bebida, con la relacin de pareja, etc., esta
informacin se puede generar haciendo preguntas del tipo:
Describa el problema por el que ha venido.
Cunteme qu es lo que le ocurre. Qu sucede ... Usted me
dir ...
Ha de tenerse presente que, al ser sta la primera vez que el paciente
le da al psiclogo informacin sobre su problema, es muy probable que
conteste con el contenido de un guin, ms o menos estructurado, que
lleve preparado y que responda a la pregunta Qu le voy a contar al
psiclogo cuando me pregunte qu me pasa?. Este guin suele ser un
resumen de los aspectos que l considera ms relevantes del problema y
de su evolucin. Es conveniente, si no se alarga en exceso (unos 10-15
minutos), permitir que suelte de un tirn esa informacin sin hacer
especiales comentarios, ni pedirle precisiones. As, en primer lugar, es
probable que hayamos satisfecho sus objetivos (poder contarle al
psiclogo lo principal de lo que considera que debe saber sobre su
problema), y, en segundo lugar, al haberse vaciado
niomentneamente (haber terminado de contar lo que tena que contar),

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Una manera indirecta, pero efectiva, de conocer qu importancia le


concede el paciente al problema es preguntndole:
En qu medida est usted interesado en solucionar este
problema?.
Qu cree usted que ocurrira con su vida si todo continuase
igual que hasta ahora?.
A la luz de cmo se vea afectado el propio sujeto con su
funcionamiento (el dao o sufrimiento que experimente), la
incapacitacin que suponga en su funcionamiento en los mbitos
familiar, laboral y social, y/o el dao que suponga para otras personas, o
para los desempeos en los diferentes mbitos, as establecer el
psiclogo la gravedad del problema.
3.2.3. Parmetros de la conducta problema
Cuando ya se tiene acotado el comportamiento problema, y una
estimacin de su gravedad, podremos bajar a concretar los parmetros
de frecuencia, intensidad y duracin, que terminarn de perfilar
empricamente la magnitud de ese problema.
En relacin a la frecuencia (nmero de veces que la conducta sucede
en un perodo de tiempo determinado), es suficiente conocer de un
modo aproximado si la conducta problema tiene una ocurrencia diaria,
sucede varias veces a la semana o entre episodio y episodio trascurre
nis tiempo (quince das, un mes o nis). Si la frecuencia es diaria,
puede pasarse a delimitar un nmero promedio de veces al da. No es
aconsejable so1neter al cliente a un agobiante proceso de cuantificacin
para lograr obtener mayor precisin, pues ha de tenerse presente que la
entrevista es un instrumento indirecto y por tanto no ofrece completa
garanta sobre la precisin de la informacin que se obtiene.

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previa a la conducta, tanto la externa (lugar donde se encontraba,

condiciones fsicas del lugar, personas presentes, hora del da, da de la


semana, motivo por el que se encontraba all. ..) como la del propio
sujeto (pensamientos, acciones, respuestas fisiolgicas). Se puede partir
de las ltimas ocasiones, ya conocidas, para dar entrada a este tipo de
preguntas. Si en los dos casos las situaciones eran similares, se puede
preguntar:
Siempre ocurre lo mismo o hay veces en que el problema se
produce de distinta manera?.
Cuando en los dos episodios se dan distintas situaciones, se podr
plantear:
As como en las dos ocasiones ltimas ocurran las cosas de
diferente nlanera, hay nls situaciones en las que puede aparecer el
problema?.
Otras preguntas pertinentes para este momento tambin pueden ser:
En qu otras situaciones aparece ... es siempre en los mismos
lugares... con las mismas personas... a esas mismas horas... los
.
d'ias ...?. .
nusmos
Le molestaba algo de esa situacin inmediatamente antes de
que "eso" (lo que le ocurri) sucediese?.
Qu estaban haciendo o diciendo las personas que se
encontraban con usted en ese momento?.
Qu le pasaba, cn10 se senta, que pensaba, qu haca
(rastrear los tres sistemas de respuesta) inmediatamente antes?.
Por otra parte, respecto a los posibles cambios estimulares
posteriores a la conducta problema, ser necesario conocer los cambios

ocurridos despus del funcionamiento problema, tanto externos al sujeto


(cosas que suceden despus en el medio, lo que dicen o hacen otras
personas) como en el propio sujeto (cosas que hace, dice o piensa, o
sensaciones que experimenta), y si unos u otros le resultan positivos o
negativos.
Estos datos se pueden obtener por medio de preguntas como:
Qu hicieron o dijeron despus las personas que se
encontraban con usted?.
Qu le ocurri a usted inmediatamente despus? Le pas
algo?.
Cmo se sinti, qu pens, qu hizo inmediatamente
despus?.
Qu otras cosas sucedieron despus?>>.
De todo lo que ocurri, qu cosas le resultaron agradables y
cules desagradables?.
En caso de tratarse de un dficit de comportamiento por haber
dejado de emitir una conducta que antes s realizaba, habra que
considerar qu ocurra antes cuando estaba presente ese
funcionamiento:
Qu cosas (internas y externas) ocurran antes cuando s tena
ese funcionamiento?.
Cuando se est ante un dficit por ser una conducta que nunca se
emiti, se podra indagar:
Qu "cosas positivas" sucederan si se pudiera comportar de
esa manera?.
Una vez obtenida la narracin de estos datos, se pueden plantear

djversas hiptesis sobre el mantenimiento de la conducta problema a


travs de la respuesta del psiclogo a las siguientes cuestiones:
l . Se puede analizar la conducta problema como una respuesta
incondicionada, condicionada o una operante?
2. Se est manteniendo esa conducta por un condicionamiento
clsico? Se puede determinar la presencia de algn estmulo
incondicionado, o de un estmulo condicionado?
3. Estamos ante un posible proceso de escape (por afrontamiento o
alejamiento) ante estimulacin aversiva que desaparece tras la
emisin de esa conducta problema?
4. Se puede justificar la ocurrencia de un proceso de reforzamiento
positivo (aparicin de estimulacin positiva, externa o interna,
tras la emisin de esa conducta)?
5. Se puede acreditar la existencia de un proceso de reforzamiento
negativo (desaparicin de estimulacin aversiva tras la emisin
de esa conducta)?
6. Nos encontramos con un proceso de evitacin (emisin de una
conducta que evita la aparicin de una estimulacin aversiva)?
7. Hay condiciones previas, estimulacin discriminativa, que
indican al sujeto que si emite esa conducta tendr alta
probabilidad de obtener estimulacin positiva (consecuencias
positivas)?

Si estamos ante comportamientos que antes realizaba el sujeto y que


ahora suponen un dficit de conducta:
8. Ha estado sometida esa conducta a un proceso de extincin (han
dejado de ocurrir las consecuencias positivas que antes sucedan
tras la emisin de esa conducta)?
9. Ha estado sometida la conducta a un proceso de castigo

(aparicin de estimulacin aversiva, o desaparicin de


estimulacin positiva tras la emisin en ocasiones anteriores de
ese comporta1niento)?
Puede consultarse a O'Donohue y Ferguson (2004) para completarse
la indagacin sobre otras hjptesis relacionadas con procesos 1ns
especficos.
Finalmente, el entrevistador ha de estar atento, a lo largo de todo el
proceso de la entrevista, para detectar algunas variables del organismo
que estn afectando claramente a los funcionamientos que se estn
analizando: Puede haber indicios de lesiones orgnicas? Hay
ingestin de alcohol o drogas? Toma medicamentos que puedan
afectar al sistema nervioso? Atraviesa perodos de gran activacin
cortical o autonmica?
3.2.5. Evolucin y desarrollo

Despus de tener definida la conducta problema, conocidos sus


parn1etros y los posibles procesos que la deternnan, puede ser buen
momento para indagar sobre su origen: Cundo comenz ese
funcionamiento a ser un problema? Ha de tenerse en cuenta que la
aparicin del problema no necesariamente tiene que coincidir con el
primer momento en el que el sujeto emiti ese tipo de comportamientos
(cuando se trata de un exceso de conducta), o con la no emisin
anterior de esos comportamientos que son ahora necesarios (si se trata
de un dficit). As, por ejemplo, en un dficit de funcionamiento de
interrelacin en un adolescente, el comportamiento puede seguir siendo
el nsn10 que tena cuando era nio, pero la falta de adecuacin se
evidencia en algn momento en el que las exigencias familiares-sociales
cambian. Del mismo 1nodo, en el caso de las parejas con un
comportamiento rutinario que produce insatisfaccin, lo relevante no es

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A qu causas atribuye la aparicin del problema y sus


oscilaciones?.

3.2.6. Expectativas y objetivos


En este ltimo apartado se intentar descubrir cmo ha ido haciendo
frente el paciente al problema a lo largo de todo el proceso, qu
comportamientos concretos desea tener en lugar de lo que est
ocurriendo en la actualidad y qu expectativas tiene sobre su futuro a
partir del contacto con el psiclogo.
Respecto a cmo se enfrent al problema, si hubo pasividad,
resignacin o tuvo un comportamiento activo de enfrentamiento al
problema, o de bsqueda de ayuda, puede indagarse:
Qu cosas ha hecho usted hasta ahora para intentar solucionar
su problema (por s mismo, profesionales a los que ha acudido,
tratamientos que ha seguido)? Qu resultados le han dado?
En cuanto a los comportamientos que el paciente desee poner como
objetivo de cambio (variables de resultado ltimo; vase Nezu, Nezu,
Peacock y Girdwood, 2004), no ha de considerarse que es una mera
eleccin implcita en la delimitacin de la conducta problema: la
desaparicin de la conducta problema. As, incluso en un problema
simple coino el que un sujeto tenga miedo a los perros, el
comportamiento objetivo que desea lograr no necesariamente ha de ser
slo que no experimente miedo en presencia de perros, sino que puede
desear, si est en casa de unos amigos que tienen perro, que lo pueda
acariciar, acompaar a su dueo a sacarle a pasear, etc. Con mayor
motivo, cuando estamos frente a un dficit de conducta, ha de
especificarse claramente qu comportamientos y en qu situaciones han
de aparecer.

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4.3. Pasos en la realizacin de la entrevista


4.3.1. De/imitacin de la conducta problema
1.1. Informa que no sabe lo que le pasa con su vda, que se encuentra

desorientada porque le parece que no est teniendo control sobre su


vida, que ha llegado a un punto en el que se siente sobrepasada y a
punto de tirar la toalla. Esto la tiene muy asustada.
1.2. Cree que no puede con los estudios, acaba de tenninar los

exmenes de febrero y piensa que no le han salido muy bien. Espera


suspender alguna asgnatura. Dice que se encuentra metida en un
proceso en el que entre las clases, los laboratorios y los trabajos, no le
da tiempo para estudiar. Y entonces se agobia mucho y se paraliza.
1.3. La ltima vez fue hace unos quince das. Era un sbado por la

tarde. Estaba en casa estudiando para un examen, pensaba que no le


daba tiempo a prepararlo bien, estaba angustiada (se le agarran los
nervios al estmago), y se fue a la cocina a prepararse un t. Se puso a
tomar el t con unas pastas, luego pas a comerse unas magdalenas y
termin con un trozo grande de tocinillo de cielo ... hasta que no poda
ms. Se fue al bao que est al lado de la cocina, se meti los dedos en
la boca y se provoc los vmitos. Como qued extenuada, se fue a la
cama y estuvo varias horas durmiendo y desconectada de todo.
Cuando se levant, se tom un yogur y se puso a ver la televisin un
rato.
La vez anterior pas prcticamente lo mismo, slo que como no
tenia tocinillo de cielo se comi un paquete y medio de n1agdalenas,
hasta que se le terminaron.

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4.5. Evolucin y desarrollo


5.1. Desde la primera vez que le ocurri: en n1ayo del curso pasado.

5.2. Estaba en plena poca de entrega de trabajos y preparacin de


exa1nenes.
,

5.3. y 5.4. El problema ha ido empeorando. En el verano slo le pas


un par de veces en casa de sus padres. No le volvi a ocurrir hasta
noviembre y diciembre, cuando tuvo algn episodio. El problema
volvi con fuerza en enero, despus de las navidades. Lo relaciona
claramente con tener que estudiar en momentos cercanos a exmenes.
5.5. No sabe a qu puede ser debido. Siempre ha tenido que estudiar

mucho y antes no le pasaba. En primer y segundo cursos, cuando estaba


en un colegio n1ayor, se poda pasar todos los fines de semana
estudiando y no le angustiaba. Cuando quera descansar, siempre
encontraba alguna compaera por las habitaciones de al lado, echaba
un rato con ellas y luego segua. Siempre haba aprobado todo en
junio. El ao pasado, sin embargo, se fue defendiendo slo hasta l.os
exmenes de junio.
4.6. Expectativas y objetivos
6.1. y 6.2. No ha hecho nada especial para solucionarlo. Slo hacerse

el propsito de que no vuelva a pasar, pero siempre vuelve a ocurrir. Y


sabe que va a volver a suceder, porque esa situacin ejerce sobre ella
una especie de atraccin rara.
6.3. Le gustara que las cosas volvieran a ser como antes: que
pudiera estudiar un fin de semana entero (sbado y domingo) sin
angustia especial y que cuando se pusiera a tomar una infusin o un t

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a) Cuando se haya termi nado de preguntar los tems de la pauta correspondiente.


b) Cuando se haya agotado el tiempo destinado en Ja evaluacin para dedicarlo a Ja

entrevista.
e) Cuando se haya obte1do infonnacin suficiente que pennita realizar una lptesis
sobre el anUsis funcional del problema y los objetivos de cambio.
10. En el problema de Elena, respecto a los atracones, bay datos para establecer la

hiptesis de que el proceso fundamental que los mantiene es un:


a) Condicionamiento clsico.
b) Reforzamiento positivo.
e) Reforzanento negativo.

Clave de respuesta
1

10

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una definicin general, una elaboracin que describa las partes


fundamentales de la conducta, ejemplos caractersticos de dicha
conducta y otros ejemplos discutibles.
Frecuentemente el objetivo de la observacin no es una o varias
conductas que se han descrito previamente sino la relacin secuencial
entre acontecimientos que ocurren antes y despus de una conducta.
Este tipo de observacin ofrece una informacin fundamental para
explorar las relaciones funcionales entre acontecimientos, sobre los
factores que mantienen y controlan la aparicin de las conductas.
2.2. Eleccin de un mtodo de medicin

Toda vez que se ha llegado a una definicin objetiva, precisa y clara


de la conducta objetivo, tenemos que tomar la decisin sobre qu
parmetros de dicha conducta centrarn nuestra atencin y, por tanto,
van a ser medidos.
Podemos fijarnos en la ms simple, la presencia: si la conducta
ocurre o no, como, por ejemplo, si un alumno ha asistido a clase o si un
nio moja la cama durante la noche. El parmetro de la ocurrencia nos
lleva el mtodo de medicin de intervalos, un mtodo adecuado para
conductas cuyo inicio y fin no es fcil de determinar o que se ejecutan
con mucha frecuencia. El mtodo de intervalos presenta algunas
variaciones: mtodo de intervalo completo (en el que se requiere que la
respuesta se emita durante todo el intervalo para que sea registrada),
mtodo de intervalo parcial (en el que se registrar la conducta cuando
ocurra al menos una vez a lo largo del intervalo) o mtodo de intervalo
momentneo (se registrar la conducta slo si se produce en el mon1ento
en que acaba el intervalo).
Para otras conductas no ser tan importante si ocurre o no, co1no la
frecuencia con la que ocurre. Consiste en registrar el nmero de veces

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Incluye, adems de
la conducta, sus
antecedentes y
consecuentes.
Secuencias

Proporciona
informacin
funcional sobre
la conducta.
Implica una
contin uidad en
el perodo de
observacin.

Miedo a los
perros
(especificando
respuestas
concretas en
que se
manifiesta,
situaciones en
que se produce
y

consecuencias).

2.3. Elaboracin de la hoja de registro


La observacin sistemtica requiere, como condicin imprescindible,
la estructuracin de un protocolo que permita la replicabilidad y el
control de los resultados (Fernndez Ballesteros, 2004). El protocolo u
hoja de registro debe contener la definicin de las conductas que se van
a observar, la fecha e intervalo de observacin, as como cualquier otra
informacin que sea significativa para esa observacin.
A continuacin se ofrecen dos ejemplos de hojas de registro; en la
tabla 4.2 se muestra un registro de duracin para observar las conductas
en las que consiste el entrenamiento de un atleta y en la tabla 4.3 se
ofrece una hoja de registro para observar la conducta de decir tacos.
TABLA 4.2

Hoja de registro de duracin para observar las conductas de


entrenamiento de un atleta
Conductas a observar:

Observador:

Ejercicios de calentamiento (C)


Marcha atltica (M)
Ejercicios de estiramiento (E)

Entrenador

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prin1era ronda se puede observar a los sujetos rnujeres y en la


segunda a los sujetos varones.
Una ltima clave contextual a la que atender es el lugar de la
observacin. Sin duda, la ms deseable de las opciones (y la ms
frecuente) es realizar la observacin de la conducta en el lugar habitual
en que sta se produce, en situaciones naturales, sin que se origine
ninguna mediacin o interferencia del evaluador. No obstante, adems
de los sesgos metodolgicos propios de la observacin en situaciones
naturales, como es la reactividad del sujeto que modifica su conducta al
saberse observado (Haynes y Horne, 1982; Kazdin, 1981; Anguera,
1981, 1991), existen otros inconvenientes que pueden hacer que este
tipo de observacin no sea viable; as, un sujeto puede negarse a ser
observado en su trabajo. Pero, en muchos casos, la observacin en
situaciones naturales se desestima por una cuestin de coste.
Siempre que no sea posible realizar una observacin en situaciones
naturales cabe la posibilidad de hacer una rplica artificial mediante,
por ejemplo, procedimientos de role-playing. La observacin en
situaciones artificiales, entre otros inconvenientes, arrastra un problema
de validez externa y nos plantea la pregunta de hasta qu punto lo
observado podra generalizarse a un situacin natural.
En definitiva, la decisin sobre los aspectos contextuales de la
observacin ha de tomarse considerando siempre sus objetivos, as
como otros criterios de ndole ms prctica, como son la disponibilidad
del sujeto o sujetos a observar, coste, etc.

2.5. Entrenamiento de los observadores


La fiabilidad del mtodo observacional se sustenta de forma esencial
en el entrenan1iento de los observadores y en que la observacin est
realizada por ms de un observador independiente. En principio, la

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coeficientes de correlacin. En cualquier caso, los ndices de


concordancia se obtendrn en funcin del parmetro de conducta
utilizado: ocurrencia, frecuencia y duracin (Anguera, 1990).
,

Indices de ocurrencia
Imaginemos que dos observadores estn registrando la ocurrencia de
la conducta en el aula de levantarse del pupitre sin pedir permiso.
Para ello, estos observadores han dividido una hora de clase en 12
intervalos de observacin de 5 nnutos,, durante los cuales registraron si
se produca o no la conducta objetivo. Estos podran ser sus registros:
Los dos observadores registraron nueve conductas de levantarse sin
permiso pero se pusieron de acuerdo en slo ocho de los 12 intervalos.
La fonna ms sencilla de calcular la fiabilidad es el acuerdo
porcentual: dividir el nmero de acuerdos por el total de observaciones.
As, 8/12 = 0,67. Suele considerarse como valor aceptable el que se
encuentra entre 0,8 y 1, por lo que podramos decir que esta
observacin no tiene suficientes garantas de fiabilidad. En el caso de
que la conducta ocurriera poco, se podra calcular la fiabilidad teniendo
en cuenta slo el nmero de acuerdos acerca de la aparicin de la
conducta (ndice de fiabilidad corregido). En nuestro caso, la fiabilidad
sera de 0,58 (7/12). Los ndices de acuerdo tienden a ser optimistas en
relacin con la estimacin de la fiabilidad ya que no consideran los
acuerdos entre observadores que se deben slo al azar. Para corregir
este sesgo suele recurrirse al ndice kappa de Cohen (1960), en el que se
considera tanto la proporcin de acuerdos observados realmente (p 0 )
como la proporcin de acuerdos al azar (pe) mediante la frmula (p 0 Pe)/1 - Pe
,

Indices de frecuencia

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tener en cuenta que el procedimiento de la observacin incluye


variaciones en el ambiente en el que se produce naturalmente la
conducta. Es conveniente, pues, introducir un perodo de adaptacin del
sujeto a la situacin de observacin.
4.2. El observador

La observacin sistemtica est realizada por personas que son, en s


mismas, fuentes de diversos tipos de sesgos.
Como se ha descrito anteriormente, una de las garantas de fiabilidad
de la observacin es el entrenamiento de los observadores. Los
observadores han de recibir un entrenamiento que se prolongue el
tiempo suficiente como para que manejen eficientemente la tcnica y
sean capaces de proporcionar datos con altos niveles de concordancia.
Este entrenamiento ha de prolongarse para evitar el ya mencionado
efecto deriva, que opera en el sentido de introducir un cambio gradual
en la forma de identificar las conductas por parte de los observadores. A
lo largo del proceso observacional, los observadores se familiarizan con
las conductas y pueden modificar poco a poco la definicin de la
conducta de manera que, por ejemplo, registren cambios que no se estn
produciendo realn1ente. Este sesgo puede subsanarse mediante un
control peridico de las observaciones. Por ltimo, las expectativas del
observador pueden convertirse en otra fuente de sesgos de la
observacin. As, por ejemplo, puede aparecer la tendencia a registrar
conductas que, de alguna forn1a, tiendan a confinnar hiptesis del
observador. Para minimizar este tipo de sesgo, Kazdin (1980) aconseja
que los observadores entrenados desconozcan las particularidades del
caso y, si hubiera que utilizar observadores allegados al sujeto (por
ejemplo, los padres), hacer hincapi en su entrenamiento y no hacerles
partcipes de las expectativas del evaluador.

4.3. El sistema de observacin


Por ltimo, aludimos aqu a los errores que pueden producirse por
efecto del propio sistema de observacin. En primer lugar, el propio
tipo de registro elegido puede afectar a la fiabilidad y validez de los
datos. En lneas generales, los errores debidos al tipo de registro pueden
subsanarse definiendo claramente las conductas a observar (de manera
que sean fcilmente identificables) y reduciendo el nn1ero de
conductas o categoras a observar (la fiabilidad y validez de los
registros aumentan en la medida en que se reduce el nn1ero de
conductas que contempla).
Otro problema derivado del sistema de observacin es la prdida de
informacin al utilizar las fichas de registro. Antes de realizar la
observacin, hemos definido las conductas que se van a registrar, y es
posible que aparezcan otras que, al no estar contempladas con
antelacin, se pierdan. Para remediar este problema conviene incluir, en
los protocolos de registro, un espacio que permita hacer anotaciones
sobre acontecimientos eventuales no contemplados previamente.
Finaln1ente, otro proble111a asociado con el sistema de observacin
tiene que ver con la representatividad de la muestra de datos
registrada. En este sentido es importante que la conducta se observe en
todas aquellas situaciones en las que es probable que aparezca, as como
realizar perodos de registro cortos pero numerosos a lo largo de todo el
da.
TABLA 4.5

Resumen de las fuentes de error de la observacin sistemtica


Problemas metodolgicos procedentes de:
El sujeto observado

El observador

El sistema de observacin

La reactividad.

Entrenamiento.
Expectativas.
La deriva.

Tipo de registro.
Prdida de informacin.
Representatividad de la muestra de datos.

5. EJEMPLO
Ana es una estudiante universitaria que vive con su madre y su
hermano. A travs de una entrevista que se realiza a la madre, sabemos
que Ana est obsesionada con la limpieza. Segn su madre, se lava las
manos y se ducha con tanta frecuencia que ocupa una parte importante
del tien1po que pasa en casa. Se lava las nlanos siempre que toca algo
que ha llegado de fuera de casa (correo, paquetes de la compra, revistas,
el abrigo de los que llegan) y se ducba cada vez que llega a su casa de la
universidad, o de hacer la compra, o de salir con sus amigos. En los
ltimos meses ha comenzado tambin a limpiar los agarradores de las
puertas si ella, su madre o su hermano los tocan al llegar a casa. Lo que
teme es contraer algn tipo de enfermedad contagiosa y realiza todas
estas conductas para prevenirlo. Cada vez que su madre o su hermano
dicen a Ana que invierte demasiado tiempo en su aseo personal, sta se
defiende y dice que no es para tanto, que estn exagerando y que su
preocupacin por la higiene es normal. Con objeto de dimensionar las
conductas proble1na se confecciona un registro dirigido a observar
cules son los estmulos antecedentes de las conductas rituales y la
duracin de stas.
Conductas a observar:

Fecha de observacin:

22/01/07

Lavado de n1a11os (L)


Duchas (D)
Limpieza de agarradores de Ja puerta (A)

Observador:

Madre

Estm ulo antecedente (qu ocurre


antes)

Conducta

Hora de
inicio

Hora de
fin

Duracin

Antes de desayunar

7:30

8:30

GOm

Fin del desayuno

8:55

9:00

5m

Llega de la universidad

15:00

15:46

46m

El hermano llega de trabajar

19:35

19:43

8m

La madre llega con compra

20:05

20:09

4m

Tras meter la compra en el


frigorfico

20:10

20:15

5m

Llega por la noche de estar en una


discoteca

01:15

02:05

50m

Total duracin

2 h 58m

Transcurrida una semana de observacin, los datos se expresaron en


una grfica y se presentaron a Ana, lo que ayud a que se hiciera ms
consciente del problema y se animara a seguir un tratamiento.

17/0212008
16/0212008
15/Q212008
14/0212008
13/0212008
12/Q2/2008
l l /Q212008

30

60

90

120

150

180

210

240

Tie1npo invertido e1l conductas de aseo (to1al 1ninutos)

6. CUANDO EL OBSERVADOR ES EL PROPIO


SUJETO: LA AUTOOBSERVACIN CONDUCTUAL
No sern pocas las veces en las que la observacin sistemtica,
siendo el mtodo ms recomendable en modificacin de conducta,
resulte inelegible. En algunas ocasiones, no ser el mtodo de eleccin
porque resulte excesivamente caro o porque sea inviable trasladar
observadores al mbito en el que se produce la respuesta a registrar. En
otras ocasiones, la observacin sistemtica no ser el procedimiento
adecuado ya que las conductas a observar son de carcter ntimo (como
conductas sexuales), poco evidentes para observadores externos (como
palpitaciones) o de carcter encubierto (pensamientos, fantasas). Es en
estos casos cuando puede recurrirse al sujeto como observador de su
conducta.
Tcnicamente, entendemos por autoobservacin el proceso que
implica de una doble manera al sujeto: por un lado, le hace prestar una
atencin deliberada a su propia conducta y, por otro, a registrarla de

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Instrucciones: en este autorregistro debe anotar cada vez que viaje


en avin, la fecha del vuelo, origen y destino, la duracin y condiciones
del vuelo (nublado, tormenta, tiempo estable, si va solo o acompaado),
as como la ansiedad que experimenta en el momento del despegue y
durante el vuelo (de O a 10 donde O ser que no experimenta ninguna
ansiedad y 10 una ansiedad mxima).
Ori~enl

Duracin

Condiciones de
vuelo

Ansiedad en
despegue

Ansiedad
en el vuelo

MADBARNA

50 min.

Vuelo solo.
Tiempo estable.

4-5

11/01/08

BARNAMAD

50 min.

Vuelo solo.
Anochecido.

6-7

15/01/08

MADLOND

2 horas

Vuelo con dos


compafieros.
Tiempo estable.

3-4

16/01/08

LONDMAD

2 horas

Vuelo con dos


campa.fieros.
Nublado.

4-5

14/02/08

MAD'
PARIS

2 horas

Tiempo estable.
Con mi esposa.

2-3

17/02/08

PARSMAD

2 horas

Anochecido.
Con mi esposa.

3-4

Fecha

des ino

11101/08

TABLA 4.7

Autorregistro de frecuencia de una nia con enuresis nocturna


Instrucciones: Isabel, te voy a dar una hoja para que podamos ver
cundo te has hecho pis en la cama y cundo no. Vamos a pegar esta
hoja en tu habitacin y cada n1aana rellenaremos una casilla: si cuando

te levantes ven1os que no te has hecho pis, pegars una pegatina con una
cara sonriente; si te has hecho pis, pegars una cara triste. Lo has
entendido?.
Lunes

Martes

"'~ ~'":.
,.\..-,

"'~ ~'":.

~~

'--

'-.-

..-

Mircoles
,~

~ ~

'--

Jueves

Viernes

~ ..-

e) ~

;-.._

~ ~

'-.- ,

.......

l~ ~

\..-J

Sbado

Domingo

"'~ ~J
'":.

~ ~\

"'
~
~ ~

,.\..-

'--

.. -

'-.-

'

6 .1.4. Entrenamiento del sujeto


Previamente al entrenamiento especfico en el procedimiento y
recogida de datos, el sujeto tiene que ser consciente de la necesidad de
la autoobservacin. Es importante, pues, hacerle ver que a veces nuestra
memoria es imprecisa en relacin con el recuerdo de aspectos concretos
de nuestra conducta o que algunas de nuestras conductas se realizan de
forma un tanto automtica, por lo que la focalizacin de la atencin y el
registro sistemtico se hacen necesarios. Una vez que se ha discutido
con el sujeto la importancia de la recogida de datos, el entrenamiento
debera contemplar todas las fases del procedimiento (Kanfer, 1991):
desde la especificacin de la clase de conductas que tiene que observar
y sus parmetros hasta la forma y contexto de la recogida de datos y la
representacin grfica de los datos recogidos. Para todo ello se hace
necesario practicar con el sujeto a travs de ejemplos concretos de todo
el proceso y reforzar sus conductas de autoobservacin y registro.

6 .1.5. Autoobservacin y registro de la conducta observada

Una vez que el sujeto est entrenado, es el momento de la


autoobservacin y el registro propiamente dicho. Es especialmente
importante insistir en que el registro debe realizarse lo ms cerca
posible de la emisin de la conducta. En ocasiones, para asegurar la
cooperacin del sujeto en las tareas de autoobservacin, pueden
utilizarse los contratos conductuales. En estos contratos se expresar
que la meta final es la realizacin del autorregistro, las conductas a
registrar, los intervalos de observacin, as como el refuerzo
contingente al cumplimiento de la autoobservacin o las consecuencias
aversivas en caso de no cu1nplirlo (Ava, 1981).
6 .1.6. Representacin grfica de los datos de autorregistro

Este paso, aunque puede no ser necesario, es de gran utilidad, ya que


cumple al menos tres funciones importantes (Mace y Kratochwill,
1989):

En la idea de que una imagen vale ms que mil palabras, la


representacin grfica resume la ejecucin del sujeto de forma
precisa y fcil de comprender.
- Suministra informacin sobre la tendencia de la conducta (si
disminuye, si se estabiliza, si aumenta).
- Proporciona feedback tanto al individuo como a sus allegados de
cmo evoluciona la conducta, lo que puede operar como refuerzo
o castigo de sta.
6.2. Problemas metodolgicos

Que sea el propio sujeto el observador plantea potenciales problemas

de fiabilidad y validez acerca de la informacin recogida, unos


problemas que pueden disminuirse aplicando procedimientos
especficos tales como (Merrell, 2008; De la Puente, Labrador y Arce,
1993):
-

Proporcionar al sujeto un buen entrenamiento.


Utilizar formatos sistemticos y estructurados de recogida de
informacin.
Hacer uso de un procedimiento de autoobservacin que sea
econmico para el sujeto, que le requiera un mnimo de tiempo y
energa para seguirlo.
Realizar ocasionalmente comprobaciones de la precisin de los
autorregistros.
Reforzar al sujeto por la precisin de sus observaciones.

6.3. Ejemplo
Jaime tiene problemas con el control de su peso. Lleva en
tratamiento con un endocrino seis meses. En los dos primeros meses
perdi 9 kilos, 5 kilos ms durante los cuatro meses siguientes y hace
dos meses que no logra perder peso. Jaime sigue estrictamente la dieta
prescrita, pero no parece haber cambiado sus hbitos sedentarios, lo que
podra expli.car por qu no baja de peso. Pretende1nos evaluar cules
son sus hbitos relacionados con la actividad fsica atendiendo al
parmetro de duracin de estas actividades.
Las conductas se describen en estos trminos:
-

ESTAR SENTADO leyendo, viendo la televisin, frente al


ordenador, etc.
CAMINAR en desplazamientos, dando paseos, etc.
SUBIR O BAJAR ESCALERAS en la facultad, en su domicilio,

etc.
HACER DEPORTE en el gimnasio, montando en bicicleta,
nadando, etc.
DORMIR durante la noche, la siesta.

Se registrar el tiempo que cada da dedica a cada una de estas


actividades, contado en horas y minutos. El momento de registro ser
contingente a la terminacin de la actividad, por lo que Jai1ne se
compromete a llevarla consigo durante todo el da. Al cabo de una
semana, tendr que computar el tiempo que ha dedicado a actividades
que suponen un consumo de caloras y a actividades sedentarias. El
lunes antes de desayunar se pesar y consignarn en una grfica los tres
datos: peso, tiempo total de actividad y de inactividad.
El grfico en el que se van acumulando los datos semanales se
situar en un lugar visible de forma que se apreciara la relacin entre la
actividad fsica y el decremento de peso.
Hoja de autorregistro. Primera semana
Actividad

U1

M/2

X/3

Dormir

8h
30'

8h
15'

8h
10'

Estar
sentado

Caminar

Subir/bajar

escaleras

4h +
2h
30'

4h
30'
+ 3h
15'

20'

22'

25'

20'

20'

20'

2'

2'

5h
15'
2h
10'

1'

J/4

V/5

S/6

0/7

8h 30'

8h 10'
+45'

10h
+45'

8h
30'
+1h
15'

5h 30' +
2h 15'

4h 45'
+ 1h
20'

1h 30'
+
2h 15'
+ 3h

4h
10'
+ 1h
30'

20' +
25'
+ 10' +
15'

20' +
22'
+ 10'
+ 12'

20' +
15'
+ 10'

15'

1'

1'

Total=
110 h
30 min

+
12'

Total=
5 h,
40 min

Hacer
deporte

IJ5

97.5 kg

120

11 Oh. 30"

1 96.4 kg 1

105

95.8 kg

9Sh. :io

94.5 kg

96h

''"'

90

75

1en1po total actividad scdcnlaa


O Ticn1po total actividad fsic;a

60 ..V45

_:..---

30 - ~

_!.r-l
15

5h. 40'

--1

Sc111ana

.~

?S.. .......

14h. 05'

.
Sefnana 4

-
'

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS COMENTADAS


Crespo, M. y Larroy, C. (1998). Observacin conductual y
Autoobservacin conductual. En Tcnicas de modificacin de
conducta. Gua prctica y ejercicios. Madrid: Dykinson.
De la orientacin prctica de este libro son buenos ejemplos los dos
captulos reseados que permiten abordar la observacin conductual de
una manera extraordinariamente operativa.
Femndez-Ballesteros, R. (2004). La observacin. En R. FernndezBallesteros (dir.), Evaluacin psicolgica: conceptos, mtodos y estudio
de casos. Madrid: Pirmide.

En el captulo reseado se ofrece, de forma esmerada y sistemtica,


un desarrollo de esta tcnica de evaluacin. Es especialmente interesante
la forma en que se abordan las cuestiones relativas a la fiabilidad,
validez y exactin1d de las observaciones.
Labrador, F. J., Cruzado, J. A. y Muoz, M. (eds.) (1993). Manual de
tcnicas de modificacin y terapia de conducta, 8. ed. Madrid:
Pirn1ide.
En este manual se incluyen captulos independientes para la
observacin conductual y la autoobservacin y se ofrece una minuciosa
informacin sobre el procedimiento de an1bas tcnicas.
,

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACION (Descargar o


imprimir)
l . Carmen est disgustada con su novio y nos lo cuenta. Cul de las sigUientes quejas

est descrita en trminos conductuales?


a) Mi novio es muy impuntual y no le importa hacerme esperar.
b) Mi novio se muestra agresivo y con problemas de autocontrol.

e) Mi novio se niega a hablanne cada vez que 1ne pinto los labios.
2. Una maestra nos describe a Manuel, w1 nifio de 6 afios. Cul de las siguientes
afirmaciones es una definjcin conductual?
a) Manuel presenta conductas de nifio hiperactivo.
b) Manuel no est ms de 5 minutos sentado y se levanta sin pedir permiso.

e) Manuel se porta mal para llamar mj atencin y la de sus compaeros.


3. Mara se queja de que su marido fuma demasiado pero su marido insiste en que
exagera y se pone a Ja defensiva. Mara quisiera hacrselo ver a su marido sin
levantar sus suspicacias, por lo que hemos aconsejado que registre la conducta de
fumar de su ma rido mediante Wl n1todo:
a) Productos permanentes.
b) Intervalo completo.

e)

Frecuencia.

4. Juan es un adolescente de 14 aos que ocupa un tiempo que su madre considera


creciente y excesivo jugando con su videoconsola. Para registrar esta conducta lo
ms adecuado sera utilizar un mtodo de:
a) Frecuencias.
b) Intervalo parcial.
e) Intervalo con1pleto.

S. Fernando tiene dificultades para relacionarse con las chicas de su edad. Aunque
puede mantener una conversacin con sus amigas, siente que se Je acelera el pulso
y teme que los dems noten su incomodidad. Para observar estas conductas lo ms
,
.
opornmo sena recurnr a:
a) Que su mejor amigo observara y registrara la forma en que se comporta Fernando

en situaciones de interaccin con el otro sexo.


b) Que Fernando cumpliinentara un autorregistro en el que se recogiera Ja intensidad
de la sensaciones fisiolgicas y lo que piensan antes y despus de mantener una
conversacin con chicas.
e) Que su mejor amigo observara y registrara la frecuencia con que Fernando inicia
una conversacin con sus amigas.
6. En relacin con Ja observacin sistemtica:
a) Las descripciones acerca de los rasgos de una persona nos dan una informacin ms

con1pleta acerca de los 1notivos de su conducta.


b) Una definicin descriptiva de respuestas manifiestas incrementa la posibilidad de
acuerdo interobservadores.
e) En las definiciones conductuales es importante plantearse cul es Ja intencin con la
que el sujeto realiza un determinado comportamiento.
7. Con el registro de secuencias de conducta hacemos referencia a:
a) El registro de los antecedentes y consecuentes de la conducta.
b) El registro de la conducta, as como la interpretacin de la finalidad que esta

conducta tiene.
e) El registro de los productos permanentes de la conducta.
8. La observacin en situaciones naturales es:

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5
Evaluacin psicofisiolgica
ENRIQUE G. FERNNDEZ-ABASCAL
ALFONSO ROA L V ARO
,

1. INTRODUCCION
La evaluacin psicofisiolgica es un procedimiento de observacin
instrumentalizado que nos permite obtener informacin sobre procesos
psicofisiolgicos y procesos psicolgicos encubiertos, que difcilmente
pueden ser evaluados de otra manera. Es decir, es una tcnica que,
valindose de sistemas de registro de la actividad fisiolgica, nos
permite la recogida de informacin relevante para la realizacin del
anlisis conductual. Este tipo de informacin sobre cambios en su
actividad fisiolgica no es totalmente accesible para el paciente, ni aun
cuando estos cambios sean tan extremos que produzcan un mal
funcionamiento fisiolgico y la consiguiente aparicin de
sintomatologa somtica, ya que los perodos de latencia e incubacin
de los mismos hacen difcil establecer sus condiciones de
aparicin/supresin y, a su vez, su valoracin subjetiva tan slo tiene
validez informativa, pero nunca cuantitativa ni cualitativa. As pues, los
procedimientos de autoinforme no son tcnicas adecuadas para la
obtencin de este tipo de informacin, como tampoco lo son los
procedimientos de autoobservacin o autoauscultacin y autorregistro,

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equivocos y que corresponde al registro realizado durante 24 horas de la


presin arterial (presiones sistlica y diastlica) en una persona sana y
normotensa durante un clia cualquiera de su vida cotidiana. En esta
figura se puede apreciar, en primer lugar, las grandes fluctuaciones que
se producen en esta actividad a lo largo de un solo da; cmo la mayor
de estas fluctuaciones est en funcin de los niveles de actividad de la
persona (el perodo comprendido entre la 1 y las 9 horas corresponde al
perodo de sueo y las horas restantes a perodos de vigilia), y cmo
adems se producen otra serie de fluctuaciones principalmente debidas
a actividades psicolgicas (procesos cognitivos y emocionales). Estas
fluctuaciones debidas a la actividad psicolgica aparecen tanto durante
los perodos de vigilia como durante los de sueo debido a las
ensoaciones. Por ltimo, estas fluctuaciones debidas a la actividad
psicolgica por s solas no informan de nada; la informacin
psicofisiolgica relevante vendr dada por el conocimiento de las
condiciones que han producido tales fluctuaciones.

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Conductancia de la piel.
Estrs postraumtico

Frecuencia cardaca.
Conductancia de la piel.
Movimientos corporales.

Fobias simples

Conductancia de la piel.
Frecuencia cardaca.
Presin arterial.
Eleccromiograma.
Ritmo alfa.
Potenciales evocados.
Variacin negativa contingente.

Fobia social

Frecuencia cardaca.
Presin sistlica.

Insomnio

Electroencefalograma.
Electromiograma.
Electrooculograma.
Frecuencia cardaca.

Tartamudeo

Electromiograma del masetero.

Trastornos obsesivos-compulsivos

Frecuencia cardaca.
Ritmo sensomotor.
Potenciales evocados.
Variacin negativa contingente.

Trastornos de ansiedad

Frecuencia cardaca.
Conductancia de Ja piel.
Electromiograma.

Trastornos depresivos

Eleccromiograma.
Frecuencia cardaca.
Conductancia de la piel.

Trastornos esquizofrnicos

Conductancia de la piel.
Potenciales evocados.
Variacin negativa contingente.
Electrooculografa.

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Los princ1p1os de homeostasis y activacin son conceptos


importantes en la interpretacin de la actividad psicofisiolgica. La
homeostasis hace referencia a la autorregulacin que tiene lugar en el
organismo y cuya consecuencia es mantenerlo dentro de unos limites de
funcionamiento normal. Cuando la homeostasis es alterada por alguna
circunstancia, el organisn10 pone en funcionamiento circuitos de
feedback negativos para corregir las alteraciones y retornar al
organismo a los niveles previos a la alteracin. Pero hoy sabemos algo
ms, y es que esta regulacin es realmente alosttica, es decir, que en
esta regulacin fisiolgica los ln1ites del funcionan1iento fisiolgicos
varan y la variacin se produce en anticipacin de las demandas. De
esta 1nanera, nuestra actividad se incrementa no slo cuando hacemos
una actividad, sino cuando la planificamos. As pues, los mecanismos
que controlan los cambios en la actividad fisiolgica predicen qu nivel
ser el necesario basndose en la retroalimentacin local y en la
anticipacin de las demandas (Sterling, 2003).
El concepto de activacin, y su sinnimo de arousal, intentan
explicar la relacin entre las variaciones en el nivel de actividad
fisiolgica y los cambios en el comportamiento. La intensidad del
comportamiento (activacin o arousal) puede reflejarse en el nivel de
respuesta de algunas variables psicofisiolgicas, como por ejemplo un
incremento en los niveles de la frecuencia cardaca, la presin arterial,
el tono muscular, Ja conductancia de la piel o la desincronia
electroencefalogrfica, que estn asociados al incremento de la
activacin, mientras que la disminucin de estas mismas respuestas
indica reduccin de la activacin.
La teora de la activacin tiene sus orgenes en la reaccin de ataquehuida de Cannon, posteriormente formulada y desarrollada por Duffy
(1962) en la conocida relacin de U invertida entre niveles de
activacin y ejecucin. En principio, la activacin nos dara razn de la

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IS
10
o

e s
.,,"""
o
~
" -S
~

..
..

- IO

- IS

Fn..--cuencia <:ardaca

Condutlancia de lo piel

Figura 5.2.-Fraccionami ento direccional.

Sin embargo, la interpretacin de tales patrones de respuesta no es


sencilla, ya que, por ejemplo, aumentos idnticos en la frecuencia
cardaca pueden ser mediados por numerosos factores, que incluyen
principalmente:
Un incremento en la actividad simptica.
b) Una disminucin en la actividad parasimptica perifrica.
e) Efectos del sinus arritmia.
d) Un incremento en la epinefrina circulante (por listar slo una de
las posibles estimulaciones hormonales de la tasa cardaca).
e) Sntomas de una taquicardia, como trastorno psicofisiolgico.
f) Aspectos hiperquinsicos del patrn de regulacin cardaco.
g) Sntomas de trastornos fsicos, tales como disfunciones
endocrinas, fiebre, intoxicacin, etc.
h) Alguna combinacin de los patrones anteriormente citados.
a)

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Sistena nervioso
central

Genitourinario

Pletismografa del pene.


Volumen sanguneo de la vagna.

Gstrico

Motilidad estomacal.
pH estomacal.
Resonancia magntica funcional (fMRl).
Tomografa por emisin de positrones (PET).
Electroencefalograma (EEG).
Potenciales evocados.
Variacin negativa contingente.
Neuron1agnetometra (MEG).
Espectroscopia de infrarrojo.

4.2. Los instrumentos de medida


Las caractersticas ms in1portantes que deben cumplir los
instrumentos de medida fisiolgica, para ser utilizados en evaluacin
psicofisiolgica, son:
a) Los instrumentos deben ser sistemas de medida no invasivos, es
decir,
que
no lin1iten gravemente las capacidades
comportamentales del sujeto (por ejemplo, no servirn los que
requieran algn tipo de anestesia total o local) y que permitan la
repeticin de las sesiones de medida (por ejemplo, no servirn
aquellos sistemas que para la colocacin del sensor requieran
microciruga).
b) Los instrumentos deben permitir realizar mediciones continuas o
con una alta frecuencia de muestreo de la respuesta
psicofisiolgica y, adems, deben posibilitar un rpido
procesanliento de la seal, ya que en muchas ocasiones lo que
interesa es una medicin fsica, es decir, de respuesta puntual
ante determinadas condiciones, Jo que se ve seriamente
entorpecido con un sistema de medida de escasa continuidad; as,

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espaola (Fernndez-Abascal y Fernndez, 2006).

4.3.1 . Seleccin de las situaciones


La seleccin de las situaciones a emplear en una evaluacin
psicofisiolgica debe ir guiada por tres parmetros, que nos delimitan y
caracterizan las condiciones en las que se debe realizar la medicin
(Lacey, 1959). Estos parmetros son:
a) La existencia o no de antecedentes especficos responsables de
producir la actividad psicofisiolgica objeto de evaluacin.
b) La duracin en el tiempo de los ca1nbios que aparecen en la
actividad psicofisiolgica.
e) Las caractersticas de las situaciones que provocan la aparicin de
la actividad psicofisiolgica.

Respecto al prin1ero de ellos, la existencia o no de antecedentes


especficos, nos delimita el tipo de actividad fisiolgica objeto de
registro. As, en los casos extremos, cuando no hay un antecedente
especfico responsable, la actividad ms adecuada a medir ser la
espontnea, independientemente de la seal o seales con las que
estemos trabajando. Mientras que si hay una condicin antecedente que
caracterice la actividad, la forma de medida a emplear ser una
medicin tnica o fsica (dependiendo, como veremos, del segundo
parmetro), es decir, relacional.
El segundo de los parmetros mencionados, el que se refiere a la
duracin temporal de los cambios en la
actividad psicofisiolgica, nos
,
delimita el propio tiempo de registro. Este oscilar desde una respuesta
puntual o fsica hasta perodos ms amplios de tiempo de registro de
actividad tnica.
Por ltimo, en lo que se refiere a las caractersticas de la situacin

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2006) .

Veamos a continuacin algunas caractersticas de la medida de las


principales seales psicofisiolgicas en funcin de los sistemas
fisiolgicos a los que pertenecen.
5.2. Respuestas del sistema somtico

Las principales seales o respuestas que se utilizan para registrar la


actividad del sistema somtico son:
a) La actividad electromiogrfica, que mide los potenciales de

accin de las fibras n1usculares superficiales y medias, es decir,


que el nmero de unidades musculares susceptibles de registro es
muy elevado. La cuantificacin se hace por su amplitud, y las
unidades de medida utilizadas en su registro son F voltios. Su
rango de amplitud oscila entre 10 F voltios y 2 m voltios.
b) Los movimientos corporales miden la posicin relativa del cuerpo
o de algn miembro, o la fuerza muscular ejercida en un
determinado punto. El procesanento de la seal implica su
transformacin a grados de giro o a kilogramos de fuerza, segn
el tipo de sensor que se utilice.
e) La actividad electrooculogrfica mide la diferencia de potencial
entre las partes anterior y posterior del globo ocular, por medio de
lo cual se estima la posicin espacial del ojo. Su rango de medida
recoge oscilaciones entre 30 grados.
d) La actividad respiratoria mide los cambios en el volumen torcico
que acompaan a la inspiracin y espiracin, como forma de
estimar el ciclo respiratorio. Se mide mediante una galga
extensiomtrica o un neurngrafo situado alrededor del tronco a
la altura torcica o abdominal, dependiendo del tipo de
respiracin que queramos registrar. Una forma de medida

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obtenidas son directamente expresadas en microsegundos.


d) La respuesta de volumen sanguneo mide la cantidad de sangre
existente o circulante en un lecho vascular o en un determinado
miembro. Esta determinacin puede realizarse como valor
absoluto de sangre en un tejido, medicin tnica, denominada
volumen de sangre. O puede determinarse el volumen
correspondiente a cada latido, medicin f sica, denominada
volumen de pulso sanguneo. El procesanento de esta seal
implica la transformacin de los cambios lumnicos detectados en
unidades arbitrarias para su registro, ya que no es una n1edida
calibrada.
e) El consumo de oxgeno del corazn es un ndice de contractilidad
miocardial. Se determina en su forma ms estandarizada a partir
de la frecuencia cardaca y de la presin sistlica, aunque tambin
puede estimarse a pa1tir del intervalo entre latidos y el tiempo de
trnsito del pulso (Schneiderman y Pickering, 1986). El
procesamiento de esta seal implica, adems de la deteccin y
procesamiento de las seales a partir de las que se estima, el
clculo del coeficiente entre an1bas. Como tal coeficiente los
resultados no son referidos a ninguna magnitud fsica calibrada,
sino registrados como tales.
f ) La respuesta de temperatura perifrica mide la actividad
vasomotora y de las glndulas ecrinas. Para detectar los pequeos
cambios que se producen en esta actividad es necesario utilizar
una sensibilidad de centsimas de grado, para que as se reflejen
puntualmente todas las variaciones que se produzcan en su
amplitud. La temperatura de la mano en situacin de reposo, para
la poblacin normal, se distribuye bimodalmente entre los rangos
25 a 27 y 32 a 34 centgrados.
El sistema cutneo o electrodrmico, que se utiliza para medir a

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TABLA 5.6

Factores que inciden en la actividad del sistema nervioso autnomo


Actividad

Factores

Efectos

Frecuencia cardaca

- Antidepresivo tricclico.
- Neurolptico.
-Tabaco.

Aumento frecuencia.

Frecuencia cardaca

- Ciclo menstrual.

Aumento responsividad.

Frecuencia cardaca

Reduce responsividad.

Presin arterial

- Cafena.

Au1nento presiones.

Nivel de conductancia

Reduce nivel.

Respuesta conductancia

-Tabaco.

Edad.

Neurolptico.

Reduce responsividad.

Obtener un ndice general y fiable de la actividad autnoma va a


implicar la estin1acin de diferentes parmetros que contemplen las
complejas relaciones de equilibrio que se producen en este sistema. En
funcin del tipo de medida (tnica o fsica) que queramos realizar,
tendremos los siguientes ndices de activacin del sistema nervioso
,
autonomo:

a) El ndice tnico de arousal o ndice del balance autonmico se


utiliza para estilnar la homeostasis del sistema nervioso
autnomo. En funcin de la predominancia o no de alguna de las
ramas del sistema nervioso autnomo, se han establecido tres
patrones psicofisiolgicos distintos: el patrn simptico, el patrn
parasimptico y el patrn medio. Para estimar el balance
autonmico de cada sujeto y el tipo de patrn autonmico que

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un ndice que cambia rpidamente, n1antenindose a bajos niveles en


condiciones normales, produciendo breves elevaciones que
normalmente corresponden a descargas puntuales del sistema nervioso
,
autonomo.

5.4. Respuestas del sistema central


En los ltimos aos se ha producido un inters creciente por el uso
de tcnicas de neuroimagen para el estudio de los procesos cognitivos y
afectivos. Los mtodos de obtencin de imgenes en humanos incluyen
varias alternativas: la resonancia magntica funcional (fMRI), la
tomografa por emisin de positrones (PET), la tomografa por emisin
de fotn nico (SPECT), los potenciales evocados (ERP), la
electroencefalografa (EEG), la magnetoencefalografa (Meg) y la
espectroscopia de infrarrojo. De todos ellos la fMRI y la PET son los
ms utilizados debido a su especial ajuste con los procedimientos de la
evaluacin psicofisiolgica, ya que ambas proporcionan una correcta
resolucin espacial y temporal, en contraste con el EEG y la Meg, que
aunque poseen una alta resolucin temporal, no la tienen espacial, es
decir, permiten la medida de la actividad de estructuras profundas y de
una manera dinmica.
Las respuestas del EEG miden directamente la actividad elctrica de
los grandes grupos de sinapsis de la corteza cerebral, nentras que el
PET y fMRl reflejar los cambios en la actividad neuronal slo de
n1anera indirecta, 111ediante la estimacin de la sangre circulante y la
concentracin de oxgeno, pero permiten estimar la activacin o
desactivacin de la actividad neuronal.
Los principales factores a tener en cuenta en el mbito clnico son
los que se recogen en la tabla 5.7. Al igual que en el caso de los otros
sistemas, existen diferentes factores que afectan a estas actividades y

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A continuacin vamos a revisar los procedinlientos de evaluacin


psicofisiolgica que ms frecuentemente pueden encontrarse en la
prctica clnica habitual No obstante, existen otros procedimientos
cercanos que por razones de extensin no van a ser tratados aqu, como
es el caso de la evaluacin del sistema nervioso central y la
neuropsicolgica.
En lo que se refiere a la evaluacin neuropsicolgica, sta posee un
desarrollo y sistematizacin n1uy diferentes de los procesos aqu
recogidos y, por tanto, su exposicin se escapa de los objetivos de este
captulo. No obstante, es preciso mencionar que desde esta perspectiva
existen interesantes aportaciones a la evaluacin de trastornos de
ansiedad, depresivos y esquizofrnicos, por lo que remitin1os al lector
interesado a la excelente obra de Puente y McCaffrey (1992). Del
mismo modo, una revisin sobre la evaluacin psicofisiolgica de los
procesos centrales en los trastornos del sueo puede verse en BuelaCasal y Navarro (1990).
6.1 . Evaluacin exploratoria

No existe un procedimiento establecido de forma nica y general


para la realizacin de la evaluacin psicofisiolgica exploratoria para su
uso clnico. Esto parece ser debido, en buena medida, a su reciente
incorporacin como tcnica dentro de la evaluacin comportan1ental
(Stegagno, 1991; Sturgis y Arena, 1984). Consiguientemente, el
procedimiento que se expone a continuacin no slo no es el nico
posible, sino que nicamente pretende ser un ejemplo de los posibles
tipos de procednientos que pueden ser utilizados.
La evaluacin psicofisiolgica, a no ser que se tenga informacin
especfica y previa, acerca de la problemtica que presente el sujeto
debe comenzarse con la realizacin de una exploracin psicofisiolgica,

es decir, una ton1a de contacto que nos proporcione un perfil


psicofisiolgico general del sujeto. Este perfil ser el que nos oriente
acerca de la naturaleza del problema que presenta el sujeto, y, una vez
delimitado ste, pasaremos a realizar una evaluacin especfica de tal
problemtica.
La evaluacin psicofisiolgica exploratoria se realiza tras haber
encontrado a travs de otras tcnicas, dentro del proceso global de
evaluacin, indicios de que los con1ponentes psicofisiolgicos son una
parte importante de la problemtica que presenta el sujeto. Esta
informacin se concreta en sntomas somticos, trastornos, molestias,
etc., que aparecen reflejados en las entrevistas e historias clnicas, as
con10 en los datos obtenidos mediante autoinformes, tales con10 los de
percepcin somtica, listas de sntomas, trastornos de salud, ansiedad,
,
.,
estres y emoc1on.
Esta primera evaluacin exploratoria est enfocada en la toma de
contacto con el sujeto y en la delimitacin del tipo de condiciones y
sistemas psicofisiolgicos implicados en la problemtica particular del
sujeto. Para su realizacin emplearemos al menos un ndice de la
actividad de los sistemas psicofisiolgicos que puedan estar implicados,
es decir, en la evaluacin exploratoria el nmero de respuestas
fisiolgicas a registrar deber ser lo 1ns an1plio posible, para tener una
perspectiva general que no slo nos permita detectar funcionamientos
incorrectos, sino tambin descartar en futuras evaluaciones los sistemas
que muestren un funcionamiento correcto. As pues, cuanto mayor sea
el nmero de actividades registradas, ms rico en informacin ser el
perfil que obtengamos.
Las condiciones bajo las cuales realizaremos tales registros pueden
ser muy variadas, pero sin duda la tcnica ms operativa en la clnica,
por su brevedad y por la importante cantidad de situaciones que permite
explorar en el sujeto, es la de someter al sujeto a un breve cuestionario

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'';

100.00
75.00 1
50.00
25.00
0.00 -lnforme subjetivo
-

_._1 . 11 11. __ 11

85.50 1
~.00

~~ 1llul 11.
.00

IS.00
12.50

f'rccuencW. can:l.iaca

10.00

~~ 1

1.

11

i1 011111.11111

Amplitud del p.1Jso

~~ 111111

7.00

11111111

~~ 1. 11Ll1

1111111. 11.

Conduct11ncia d: la piel

13.00
11.00

J:Omc-ue-nci.n respiratoria

100.00
75.00 1

~: 1 - 11

ndice fsiro de amuso/

11111111111111
15.50
7ll.00
11.00

~~ 1.
fron1al
E.~1 0

1 .1111 1111
Figura 5.5.

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producido condjciones especiales que justifiquen esta alta


reactividad (expectativas ante la evaluacin, estado emocional
alterado en el momento de la evaluacin, ingesta de sustancias
que faciliten la activacin, etc.) y en caso afirmativo habr que
repetir la exploracin eliminando o atenuando tales conillciones;
en caso contrario, adems de extraer la informacin relativa a las
temticas en las que se ha producido una mayor amplitud de
respuesta, tiene especial inters estudiar los tiempos de
recuperacin de las respuestas, lo que implicar la consideracin
de este patrn a todos los efectos, como patrn desincronizado, y
la realizacin de la pertinente evaluacin especfica.
e) Por ltimo, si el patrn de respuesta que aparece es reactivo a la
pregunta, pero con respuestas desincronizadas, es decir, con
fraccionamiento en alguno de los sistemas de respuesta, ser
necesario realizar una exploracin especfica sobre ese sistema
fisiolgico.
La evaluacin especfica se puede realizar, a su vez, tanto sobre
procesos automticos como sobre procesos controlados. Es en el campo
de los trastornos psicofisiolgicos, de los trastornos de ansiedad y
procesos esquizofrnicos en el que la evaluacin de los procesos
auton1ticos parece tener mayor inters, no siendo especialmente
relevante en los restantes tipos de trastornos. Por contra, la evaluacin
de los procesos controlados abarca, adems de stos, todos los
trastornos que componen el campo de aplicacin de la evaluacin
psicofisiolgica. En la figura 5.8 se muestra el diagrama que gua la
evaluacin especfica y que es desarrollada en los siguientes apartados.

Exploracin especOca

Procesos auton1licos

Protesos controlados

1
1

Exploracin sisternn son1tico

Bxploraci6n siste1no uut6non10


1

Exploracin

!
labilidad general del

~le<:trrniogrfica

sistcn1n au16non1o/cst(.)rootipia

!
lndicaclorcs de reactividad
.:n sis1c111as diana
1

riuscar relaciooes funcionales


Generar infornlc

Tro1ami..:nto/seguimien10

Figur a 5.8.-Esquema de la evaluacin especfica.

6.2. Evaluacin de procesos automticos


Las respuestas de orientacin y defensa son patrones de respuesta
fisiolgicos que estn relacionados con los sistemas perceptivos; ms
concretamente forman parte de los sistemas funcionales
preatencionales, y ejercen cambios en la sensibilidad de los receptores.
Estos dos patrones son en cierta 1nedida antagnicos entre s y aparecen
ante condiciones ambientales inespecficas, antes de que sean
procesadas y de que el sujeto pueda movilizar estrategias de
afrontamiento.
La respuesta de orientacin forma parte de un sistema funcional
independiente que entra en funcionamiento ante estmulos nuevos,
sorpresivos o no esperados, cuyo estudio fue iniciado por Pavlov y
sistematizado por Sokolov. La respuesta de orientacin parece estar

asociada a un incremento en la sensibilidad de los rganos sensitivos,


para aumentar y optimizar la receptibilidad del organismo, as como en
los niveles centrales de anlisis. La respuesta de defensa es una reaccin
de proteccin que tiene lugar ante esmulos presumiblemente
peligrosos o estmulos de muy alta intensidad. La respuesta de defensa
parece tener como funcin, por comparacin con la de orientacin, la
limitacin de los efectos que puedan tener sobre el organismo los
estmulos intensos o peligrosos. Se produce ante estmulos de alta
intensidad e implica sistemas de feedback negativos que limitan la
accin de los estmulos. Las respuestas de orientacin y de defensa son
en muchos aspectos y efectos patrones contrarios entre s; en la tabla
5.10 puede verse de forn1a comparativa Ja caracterizacin
psicofisiolgica de cada uno de estos tipos de respuestas.
TABLA5.10

Caractersticas psicofisiolgicas de los patrones de orientacin y de


defensa
Caracteristicas psicofisiolgicas

R. Orientacin

R. Defensa

Tono muscular general.


Amplitud respi racin.
Frecuencia respiracin.

Aumento.
Aumento.
Disminucin.

Aumento.
Aumento.
Aumento.

Frecuencia cardaca.
Respuesta vasomotora perifrica.
Respuesta vason1otora ceflica.
Respuesta de conductancia de la piel.
Nivel de conductancia de la piel.

Disminucin.
Constriccin.
Dilatacin.
Incremento.
Aun1ento.

Aumento.
Constriccin.
Constricci.n.
Incremento.
Awnento.

EEG (rapidez ondas).


EEG (voltaje/amplitud).

Aumento.
Disminucin.

Aumento.
Awnento.

Habituacin.

Rpida.

Muy lenta.

Actividad motora irrelevante.


Movimiento hacia estmulo.
Sensibilidad sentidos.

Disminucin.
Aproximacin.
Aumento.

Disminucin.
Alejamiento.
Disminucin.

El tipo de procedimiento para la realizacin de esta evaluacin


consiste en la presentacin de alrededor de 40 estimulos, separados
entre s por un perodo de entre 30 y 60 segundos. Alguno de estos
estmulos que sea caracterstico de patrones de orientacin es repetido
tpicamente 15 veces para estudiar el proceso de habituacin de esta
respuesta. Los distintos tipos de procedimientos existentes pueden
sistematizarse en funcin de la modalidad sensorial que utilizan :
a) As, la modalidad sin duda ms utilizada es la auditiva. Dentro de
sta, a su vez, nos encontramos con dos tipos de estmulos. Por
una parte, tenemos el uso de tonos puros, por ejemplo un tono de
1.000 Hz con una duracin de 2 segundos, variando la intensidad
a la que es presentado, tpicamente 45, 60, 75, 90 y 105 dB
(Turpin y Siddle, 1983). Y, por otra parte, tenemos los estmulos
con significado, por ejemplo el sonido de una llamada de
telfono, unas risas, un grito, etc. (Labrador y Fernndez-Abascal,
1990).
b) La modaJidad visual tiene un uso mucho ms restrictivo y suele
estar asociada a la evaluacin de fobias. Los estmuJos y
materiales tpicamente utilizados comprenden diapositivas de
paisajes, escenas de vctin1as de homicidios, desnudos, estmulos
potencialmente fbicos, flores, etc.
e) Por ltimo, la modalidad menos usual, pero altan1ente estudiada
por la escuela de Mosc (Sokolov, 1966), es la electrocutnea,
n1ediante descargas elctricas de distinta intensidad.

Los resultados que podremos obtener de la evaluacin de este tipo de

patrones, en prin1er lugar para el caso de los trastornos


psicofisiolgicos, se caracterizan porque los sujetos que padecen este
tipo de trastornos producen un nmero de respuestas de defensa mayor
que el de los sujetos que no tienen este tipo de trastornos. Adems, estas
respuestas de defensa aparecen incluso ante materiales neutros, frente a
los cuales los sujetos que no padecen trastornos producen respuestas de
orientacin o no responden.
En el caso de los trastornos de ansiedad de forma general los trabajos
existentes no son concluyentes, debido a la diversidad de criterios
utilizados en la seleccin de sujetos con este tipo de trastornos y dado el
alto nmero de respuestas espontneas que aparecen en ciertos estados
de ansiedad, lo que dificulta el estudio de este tipo de patrones. No
obstante, hay dos datos que parecen definitivos: por una parte, que los
sujetos con trastornos de ansiedad producen un nmero mayor de
respuestas de defensa que los sujetos que no padecen tales tipos de
trastornos y, por otra, que los sujetos con trastornos muestran una tasa
de habituacin de las respuestas de defensa mucho nis baja que los no
ansiosos, incluso ante estimulacin no fbica y montona.
En contra de lo que ocurre con los trastornos de ansiedad en general,
los efectos sobre los comportamientos fbicos estn mucho ms
delimitados. As, en lo que se refiere a la actividad psicofisiolgica que
tiene patrones de orientacin y defensa antagnicos, los sujetos no
fbicos producen respuestas de orientacin ante el material de tipo
fbico, mientras que los sujetos fbicos producen respuestas de defensa,
y ambos tipos de sujetos producen respuestas de orientacin ante el
material de tipo neutro. En lo que se refiere a actividades no
antagnicas, los sujetos no fbicos ante materiales fbicos producen
respuestas EMG frontales mayores que los fbicos. Con respecto a la
frecuencia de respuesta en conductancia de la piel, es mayor en los
sujetos fbicos ante material fbico o neutro o que la de los sujetos no

fbicos, y esto se produce especialmente en presentaciones breves, dada


la rpida habituacin de la conductancia de la piel. Por ltimo, la
variacin negativa contingente es menor en los sujetos fbicos frente a
la de los no fbicos.
En el caso de los trastornos esquizofrnicos, dada la hiptesis de
deterioro de los procesos atencionales, se ha estudiado principalmente
la respuesta de orientacin. El tipo de patrn de respuesta de los sujetos
con trastornos esquizofrnicos es bimodal, es decir, que
aproximadamente la mitad de los sujetos presenta un patrn de
h1porresponsividad y la otra mitad presenta un patrn de
hiperresponsividad. El patrn de hiporresponsividad se caracteriza por
la prcticamente nula aparicin de respuestas de orientacin,
especialmente cuando es medida mediante la conductancia de la piel.
Por contra, el patrn de hiperresponsividad se caracteriza por unas
respuestas de orientacin de gran amplitud, con una rpida pendiente de
subida, una rpida recuperacin de los niveles previos al inicio de la
respuesta y por la falta de habituacin de la respuesta. En lo referente a
la variacin negativa contingente, los sujetos con trastornos
esquizofrnicos presentan unas amplitudes reducidas en los
componentes N90, N220 y P340.
6.3. Evaluacin de procesos controlados

6.3.1. La evaluacin del sistema nervioso somtico


El procedimiento de la evaluacin del sistema somtico se
caracteriza por la realizacin de una exploracin electronogrfica de
las principales unidades musculares que pueden estar implicadas en los
transtornos a estud1ar.
Todas las unidades musculares a considerar han de ser medidas

bilateraln1ente, es decir, tanto los 1nsculos del lado derecho co1no los
del izquierdo, y, al menos, se incluirn los msculos frontales, los
temporales, los maseteros, los esternocleidomastoideos, los cervicales
paraespinales, los trapecios superiores, los paraespinales torcicos 1, 6,
10 y los lumbales 3 y, por ltimo, los abdominales. Adems de estas
unidades musculares, debern incluirse todas aquellas sobre las que
haya sospecha de que puedan estar implicadas en la sintomatologa que
presente el sujeto.
La exploracin estndar se efectuar en dos posiciones distintas,
tpicamente en las posiciones de sentado y de pie. En cada una de las
posiciones y para cada una de las unidades musculares se tomarn al
menos dos medidas de cada msculo para cada uno de los lados,
derecho e izquierdo (Iacono, 1991; Gram, 1986).
En la tabla 5.11 se exponen los datos correspondientes a la poblacin
normal (sin alteraciones del sistema somtico), en la que pueden
verse los valores medios y sus desviaciones tpicas, para los niveles
electromiogrficos de las unidades musculares estndar en las
posiciones sentado y de pie. Estos datos son los mismos para los
n1sculos de ambos lados, no existen diferencias significativas entre
ambos lados, ni para hombres y mujeres, ni para las diferentes edades
de sujetos adultos.
TABLA 5.11

Valores medios de actividad electromiogrfica


Sentado

De pie

Msculos

Frontal
Ten1poral
Masetero

Media

DT

Media

DT

1,9
2,4
1,7

2,0
2,1
1,3

2,1
2,3
1,6

2,0
2,1
1,5

Esternocleidomastoideo
Cervical P. S.
Trapecio superior
Paraespinal T l
Paraespinal T6
Paraespinal TlO
Paraespinal L3
Abdominal

1,3
1,9
2,2
2,2
2,5
2,2
1,9
1,0

1,5
1,2
2,6
1,9
2,7
2,8
2,6
1,5

1,4
1,8
3,1
2,9
2,3
3,0
3,3
1,1

1,6
1,9
2,8
2,8
2,9
3,1
3,4
1,0

Con los resultados que se obtengan de esta evaluacin se realizar


una doble comparacin. Por una parte, una comparacin con la
medicin bilateral, es decir, se comparan los resultados obtenidos en las
unidades musculares derechas con los obtenidos en las izquierdas, no
debiendo existir diferencias mayores de una desviacin tpica entre ellas
(vase la tabla 5.11). A su vez, los resultados de la exploracin se
compararn con los valores normativos de la tabla 5.11. Esto servir
para ponernos de n1anifiesto si se dan niveles adecuados de
funcionamiento o se detecta la existencia de unidades musculares
hipertnicas, que sern aquellas que tengan un valor superior a la media
en ms de una desviacin tpica, o la existencia de unidades musculares
hipotnicas, que son las que tengan valores inferiores a Ja media menos
media desviacin tpica. En el tipo de trastornos en el que nos estamos
centrando, el problema ms habitual que puede aparecer es el de la
hipertona, el cual deber ser objeto de un tratamiento especfico cuando
sean una o dos las unidades musculares afectadas. Cuando obtengamos
unos niveles elevados ms o menos generalizados en el tono muscular,
el tratamiento deber afectar a todas las unidades musculares de forma
n1s general.
6.3.2. La evaluacin del sistema nervioso autnomo

El problema de la homeostasis autonmica y de los mecanismos

reguladores del balance entre el sisten1a sin1ptico y el parasimptico es


crucial en el estudio de la tolerancia del organismo a los trastornos con
componentes emocionales y a la conservacin estable del medio interno
del sujeto.
La evaluacin de la labilidad del sistema nervioso autnomo implica,
al menos, la utilizacin de alguno de los ndices de actividad del propio
sistema nervioso autnomo (tnico o fsico), y, adems, tpicamente se
han utilizado tambin la conductancia de la piel y la frecuencia
cardiaca.
La prin1era de estas opciones, la relativa al uso de los ndices de
balance del sistema nervioso autnomo, puede realizarse mediante la
evaluacin de la puntuacin } del ndice tnico de arousal y se obtendr
mediante las diferentes medidas que configuran este ndice, bajo
condiciones de no actividad fsica ni inental. En este ndice la poblacin
se distribuye normalmente y nos proporciona una clasificacin de los
sujetos como poseedores de un patrn lbil marcado por la activacin
del sistema nervioso simptico o parasimptico o, por contra, presenta
un patrn equilibrado. En la tabla 5.12 puede verse cmo se distribuyen
una serie de trastornos en funcin de las diferentes puntuaciones };
como puede observarse, a pesar de encontrarse tericamente un patrn
equilibrado en la puntuacin 70, los sujetos sin ningn tipo de trastorno
conocido obtienen una puntuacin media de 68,22.
TABLA5.12
~

Patrones autonmicos y tipos de trastornos, utilizando el ndice A


Patrn autonm ico

Tipo de trastorno

Hipertensin esencial.
Trastornos de ansiedad.
Fobias y miedos.

Media

64,74
66,47
65,80

Patrn simptico

Excesiva sudoracin.
Taquicardia.

67,30
67,66

Sin trastorno conocido.

68,22

Estados febriles .
Dolor estomacal.
Alergias.
Migraas.
Artritis.

68,27
68,53
68,55
68,99
69,74

Patrn equilibrado
Patrn parasimptico

70,00

Asma bronquial.
lcera pptida.
Hipotensin arterial.

70,06
70,38
73,54

Una alternativa ms dinmica y precisa la encontrarnos con el uso


del ndice vegetativo de Kerdb. El procedimiento implica someter al
sujeto a una tarea que conlleve una activacin del sistema nervioso
autnomo, mientras que se observan las variaciones del ndice durante
la ejecucin de esta tarea, as corno durante un perodo posterior de
recuperacin. En la figura 5.9 pueden verse representados los cuatro
patrones bsicos de equilibrio autonmico, estimados mediante el
clculo de este ndice, minuto a nlinuto. El procedimiento utilizado fue
una tarea de aritmtica mental de siete minutos de duracin, seguida por
cinco minutos de recuperacin. Los patrones autonmicos que pueden
observarse en la figura son:

1 5 ~-------- -----~

'

10

.l ..
I

- -'

--~..... . .....
'

...

-'--

----- ....

......... - --

;e

..
~
.g

rlf;-~-----~~=::;:2~:;::::~
.
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\
...
,
.
.
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1
2
3
4
5
6
7
2
3
4
5

Tarea de ariundca n1ental

Recuperacin

Figura 5.9.- Patrones del sistema nerv ioso autnomo utilizando el ndice de Kerdo.

a) El patrn de balance autonmico equilibrado, que presenta una


activacin de la ran1a sin1ptica durante el perodo de ejecucin
de la tarea, activacin que es inmediatamente reducida por
actuacin del parasimptico en los primeros mon1entos del
perodo de recuperacin, alcanzando rpidamente los valores que
tenJa previamente a] inicio de Ja tarea.
b) El patrn simptico, que presenta, especialmente al inicio de la
tarea, una alta activacin simptica, que en su perodo de
recuperacin es contrarrestada por la actuacin del parasimptico
de forma equivalente a la del patrn equilibrado.
e) El patrn parasin1ptico, que durante la realizacin de la tarea
presenta una activacin simptica equivalente a la del patrn
equilibrado pero partiendo de unos valores de predominio
parasimptico y mantenindose siempre bajo ese predominio.

Durante el perodo de recuperacin la accin del parasimptico


produce una cada de la activacin ms rpida y marcada que en
el caso del patrn equilibrado, y los valores alcanzados son
significativamente menores que los previos al inicio de la tarea.
d) El patrn desequilibrado, que presenta una activacin simptica
durante la tarea que es equivalente a la del patrn equilibrado,
aunque con valores ligeramente ms elevados; sin embargo,
durante el perodo de recuperacin, la accin del parasimptico
no consigue reducir la activacin simptica y los valores del
ndice se mantienen elevados durante todo este perodo.
La segunda de las alternativas, frecuentemente utilizada, es el uso de
la conductancia de la piel, como ndice de la actividad simptica, o de la
frecuencia cardaca, como ndice que refleja tanto la actividad simptica
como la parasimptica. Esta alternativa presenta serias dificultades de
interpretacin, pues, como se vio para el caso de la frecuencia cardaca
en el apartado de la especificidad situacional, sta tiene un alto grado de
sensibilidad pero muy bajo de discriminacin. Consiguientemente, ser
preciso utilizar la medida de un mayor nmero de actividades para
aumentar la discriminacin, por ejemplo las empleadas en la evaluacin
exploratoria, y as tener suficiente informacin que nos permita una
correcta interpretacin de los patrones psicofisiolgicos obtenidos.
El procedimiento a emplear supone tambin el uso de varias tareas,
de entre las que tpicamente se han encontrado que generan una alta
reactividad sobre el sistema autnomo. El tipo de tareas que han
niostrado una alta sensibilidad a la reactividad autonn1ica comprenden:
tareas de tipo stroop, tiempos de reaccin simples, hiperventilacin
mantenjda, resolucin de anagramas, visionado de pelculas,
videojuegos, resolucin de laberintos, tareas de aritmtica mental,
pruebas de memoria, evitacin de condiciones aversivas, resolucin de
matrices de Raven, etc.

Un ejen1plo de sesin de evaluacin puede comprender un perodo


de lnea base y cuatro tareas, con sus correspondientes perodos de
recuperacin, tales como hablar de una situacin reciente que haya
implicado una alta respuesta emocional; estudiar los efectos seno
aritmia, como una hiperventilacin mantenida; afrontamiento activo,
como por ejemplo un videojuego o un tiempo de reaccin con evitacin
de estimulacin aversiva, y afrontamiento pasivo, como por ejemplo
una tarea de aritmtica n1ental o la inmersin de un miembro en agua a
cero grados (cold pressor).
El objetivo final de este tipo de evaluacin es el de estudiar el
balance autonmico y detectar si algn sistema u rgano presentan
activaciones des1nedidas o patrones no equilibrados en su
funcionamiento.

6.3.3. La evaluacin de rganos diana


La evaluacin de subsistemas autonmicos u rganos especficos
regulados por este sistema nervioso implica, en la mayora de los casos,
la utilizacin de mediciones de la actividad de stos ms especficas y
bajo condiciones a su vez tambin especficas.
As, por ejemplo, en la evaluacin del sistema cardiovascular, sta
puede referirse a su vez a efectos centrales o perifricos. Para la
realizacin de la evaluacin de la reactividad central, habr de obtenerse
informacin de la presin arterial, tanto de la sistlica como de la
diastlica, y de la frecuencia cardaca, usndose comnn1ente sta
tambin como ndice de la salida cardaca. Para la evaluacin de la
reactividad perifrica, ser necesario registrar al 1nenos la temperatura
perifrica y la amplitud del pulso en el lugar distal afectado.
Adicionalmente,
podremos
registrar
tambin
la
actividad
electromiogrfica de los msculos frontales como ndice del sistema

so1ntico, el cual 1nostrar un claro fraccionamiento direccional con el


sistema cardiovascular que presenta la mayor reactividad. Las
condiciones bajo las cuales debe realizarse la evaluacin deben
comprender, por un lado, una medicin basal que sirva como lnea base
de referencia, para cuya realizacin puede utilizarse un perodo entre 10
y 20 minutos de relajacin (Obrist, 1981), y, por otro, una medicin
bajo influencias principalmente beta y alfaadrenrgicas, para lo cual se
pueden en1plear condiciones de afrontamiento activo y pasivo,
respectivamente. En tales condiciones los patrones psicofisiolgicos
que aparezcan nos permitirn detenninar los componentes implicados
en la reactividad cardiovascular que presente el sujeto.
La evaluacin del siste1na genitourinario y de respuestas sexuales, en
su estado actual de desarrollo, no encaja totalmente en el esquema que
hemos desarrollado aqu, puesto que se encuentran ms cercanos de los
registros realizados en el entorno natural del sujeto que de los registros
bajo condiciones anlogas, al no existir protocolos clnicos de
evaluacin estandarizados. Las actividades a registrar sern la
circunferencia y/o el volumen del pene en el caso de los varones y el
volumen y/o la temperatura vaginal en el caso de las mujeres. El tipo de
procedimiento tpico consiste en la exposicin de una muestra de
diapositivas que representan diversos tipos de situaciones que permiten
determinar cules y cmo son las que producen activacin de este
sistema. Una revisin del estado actual sobre la evaluacin
psicofisiolgica de la respuesta sexual puede verse en Cceres (1990).
Por ltimo, la evaluacin del sistema gstrico en funcin de las
diferentes disfunciones que puede presentar puede implicar registros de
la acidez de las secreciones gstricas, de la motilidad estomacal, del
tracto gastrointestinal y de la actividad de los esfnteres anales. El uso
de este tipo de registros implica equipamientos altamente
especializados, por lo que su utilizacin se encuentra ms dentro de la

investigacin que de la prctica clnica. El tipo de tareas utilizadas en


este caso son procedimientos de contingencias respondientes y
operantes, sensibilidad de la percepcin vscera] y capacidad de
predictibilidad y controlabilidad. Una extensa revisin de la particular
problemtica de esta rea puede verse en Holzl y Whltehead (1983) o
en Latimer (1983).

7. CONCLUSIONES
La evaluacin psicofisiolgica es un conjunto de tcnicas que nos
permiten obtener informacin precisa y til sobre determinados
procesos psicofisiolgicos. Estos procesos pueden tener significacin en
s misma, es decir, forman parte de la sintomatologa que presenta el
trastorno o conducta problema; o, por contra, nos informan de otros
procesos encubiertos, que no son evaluables directamente. En
cualquiera de los casos, esta informacin es de utilidad en todos los
niveles de actuacin clnica.
La informacin que nos proporciona la evaluacin psicofisiolgica
sirve de gua para la delimitacin inicial del problema, para verificar la
adecuacin de la intervencin que desarrollemos, para controlar el
niantenimiento en el tiempo de los efectos del tratamiento y para actuar
preventivamente, detectando desajustes funcionales antes de que stos
se cronifiquen y se manifiesten como trastornos establecidos.
Por tanto, la evaluacin psicofisiolgica aporta a la psicologa de la
salud, y a la modificacin de conducta en particular, un importante
bagaje de tcnicas y procedimientos para ayudar al proceso de
intervencin. Sin embargo, no debe considerrsela tan slo como una
niera serie de tcnicas o herramientas diagnsticas, sino que
precisamente el mbito al que se ha encontrado reducida durante mucho
tiempo, el de la investigacin, sigue siendo una parte importante y, por

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Cacioppo, J. T., Tassinary, L. G. y Berntson, G. G. (2007). The Handbook


of Psychophysiology, 3. ed. Cambridge: Cambridge University Press.
Se trata del manual de referencia en la actualidad dentro del campo
de la psicofisiologa y de la evaluacin psicofisiolgica.
Roa, A. y Fernndez-Abascal, E. G. (1993). Recursos instrumentales en
modificacin de conducta. En F. J. Labrador, J. A. Cruzado y M. Muoz
(eds.), Manual de modificacin y terapia de conducta. Madrid:
Pirmide.
Es un captulo en el que se revisan los aspectos instrumentales y
metodolgicos que se emplean en la evaluacin psicofisilgica.
Simn, M. A. y A.inenedo, E. (2001). Manual de psicofisiologa clnica.
Madrid: Pirn1ide.
Este libro es una compilacin en castellano en la que se realiza una
amplia revisin sobre los diferentes campos de aplicacin en los que en
la actualidad se trabaja en el rea de la psicofisiologa clnica.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIN (Descargar o


imprimir)
l. La medida de la temperatura corporal, para el diagnstico de procesos febriles, es

un tpico ejemplo de evaluacin de la:


a) Fisiologa.
b) Psicologa fisiolgica.

e) Psicofisiologa.
2. Los marcadores psicofisiolgicos no especficos son:
a) Indicadores psicofisiolgicos.
b) Marcadores episdicos.

e) Marcadores de vulnerabilidad.

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b) Entrevistas estructuradas.
e) Aucorregistros.

10. Cuando no de antecedentes especfjcos, el tipo de actividad fisiolgica objeto de


registro ser:
a) Tnica.
b) Fsica.
e) Espontnea.

Clave de respuesta
1

10

6
Formulacin clnica y tratamiento
psicolgico de un caso de trastorno
de control de impulsos
FRANCISCO JAVIER LABRADOR
FRANCISCO JOS ESTUPI
AMPARO DURN
,

1. INTRODUCCION
El objetivo del presente captulo es presentar un caso que pueda
servir de ejemplo de cmo llevar a cabo la evaluacin, la formulacin
clnica y el tratamiento psicolgico de un problema clnico.
Varias son las razones que han llevado a seleccionar este caso con10
ejemplo; entre ellas pueden apuntarse las siguientes:
En primer lugar, no se trata de una persona con un problema
concreto y especfico al que se puede aplicar una intervencin breve y
precisa en poco ms de seis-ocho sesiones. Sin duda ese tipo de casos es
frecuente y resulta interesante poder disponer de tratamientos que
rpidamente permitan superar el problema. No obstante, con frecuencia
se ha identificado slo esta clase de intervenciones con el quehacer de
los psiclogos cl1icos, apuntndose las limitaciones de este tipo de

acercamiento para abordar proble111as co111plejos o trastornos 1ns


generales. El caso que se presenta es el de una mujer que llega a
tratamiento en una situacin de completa desorganizacin de su vida, es
ms, no llega voluntariamente, sino presionada por sus familiares y sin
considerar que realmente tenga un problema importante. De forma que
antes de nada hay que proceder a implicar al futuro paciente en el
proceso de intervencin.
Adems, frente a las n1anifestaciones n1s llan1ativas y especficas
del caso (la presencia reiterada de conductas de juego patolgico), se
constat la necesidad de trabajar prin1ero y fundamentalmente en los
aspectos centrales que estaban determinando esta y otras
manifestaciones psicopatolgicas, en concreto su capacidad de tomar
decisiones y de organizar su propia vida a medio y largo plazos. Esta
opcin se refleja en el diagnstico formal DSM-IV-TR, en el que se
opt por uno ms general que el de juego patolgico, como era el
trastorno de control de impulsos, al tiempo que se mantena una
perspectiva marcadamente funcional de los problen1as de la paciente.
Dado el objetivo central sealado - la necesidad de reorganizar toda
su vida-, se hizo i1nprescindible w1 plan de tratamiento amplio y
prolongado, puesto que son muchas las habilidades y conductas que ha
de aprender y poner en n1archa. De hecho, no slo hay que atender a
organizar su vida, sino que su forma de actuar ha alterado gravemente el
funciona1niento de la pareja y de toda la familia, por lo que Ja
intervencin ha de modificar tambin estas realidades, pareja y familia,
cambiando roles, modificando expectativas y comportamientos de cada
uno de los miembros que las forman , superando dinmicas ineficaces y
basadas en la desconfianza.
Como consecuencia lgica de lo anterior, el nmero de sesiones de
terapia va a resultar elevado, pues las tareas a llevar a cabo son
numerosas, siendo la ms costosa e importante in1plicar a la paciente en

el proceso teraputico. Para conseguir este pri1ner objetivo se requiere


la puesta en marcha de importantes habilidades clnicas, como el
establecimjento de acuerdos sobre el objetivo del tratamjento, ms all
de las mscrepancias iniciales entre lo que la paciente considera que es el
problema y lo que el psiclogo se plantea como objetivos de la
intervencin. Discrepancias, por otro lado, implcitas, pues es evidente
que en los primeros momentos el psiclogo no puede hacerlas explicitas
en un caso como ste. Tambin supone el recurso constante a
herramientas motivacionales, entre ellas un dilogo socrtico
permanente y un especial nfasis en ayudarla a progresar en las fases de
evolucin en las conductas adictivas, desde la fase de precontemplacin
en la que llegaba hasta la de la conten1placin y, de all, a la accin.
Por otro lado, el apoyo social de su entorno estaba muy debilitado
como consecuencia del reiterado abuso que la paciente haba hecho de
sus personas ms prxinlas. Pero su colaboracin, en especial la de la
familia, era imprescinmble. Hubo en consecuencia que trabajar en
motivar a su pareja y a sus hijos para colaborar en la intervencin, labor
especialmente complicada dado que la reiteracin de las conductas
problema les haba llevado a considerar que era un caso perdido y la
relacin estaba muy deteriorada. De hecho con frecuencia, a lo largo del
tratamiento, hubo que actuar mediando entre la paciente y los
familiares.
Por todo ello ste no es un caso redondo, sino que quiz sera
mejor decir que es un caso que ha costado sangre, sudor y lgrimas,
en el que las habilidades teraputicas que muchas veces se consideran
factores inespecficos no eran menos importantes que el dominio de
las tcnicas de intervencin especficas. En el que motivar a la paciente
y a su familia a llevar a cabo las tareas encomendadas era ms
importante si cabe que ensearles su realizacin.
Algunas consideraciones finales : este caso acudi a tratamiento a la

Unidad Clnica del Mster en Psicologa Clnica y de la Salud de la


Universidad Complutense de Madrid, como ltimo recurso ante la
ineficacia de los tratamientos anteriores (psicolgicos y
farmacolgicos). En parte, porque el tratamiento en dicha unidad es
gratuito y ... no cuesta nada probar una ltima alternativa antes de tirar
definitivamente la toalla.

2. PRESENTACIN DEL CASO


M. es una niujer de 45 aos que tiene por nica dedicacin las tareas
de su casa desde que dej su empleo como administrativa hace siete
aos. Su marido, H., de 45 aos, es un directivo de alto nivel de una
importante empresa constructora. De su matrimonio tienen una hija de
25 y dos hijos de 24 y 21 aos. El contacto inicial es llevado a cabo por
la familia de la paciente, que solicita asistencia para M. por un
problema de juego patolgico del que hasta hace unos meses estaba
siendo tratada por otro psiclogo. Adicionalmente, M. lleva casi seis
aos en tratamiento farmacolgico sin que ste se haya mostrado eficaz
para controlar el problema hasta ahora. M. acude acompaada de su
marido a la siguiente sesin, y se muestra dispuesta a iniciar un
tratamiento para sus problemas de juego. Adems de este problen1a, M.
seala una gran desestructuracin familiar a raz de su problema y de la
desatencin sistemtica de sus responsabilidades coino ama de casa.
Tambin menciona la presencia de una amplia gama de conductas
impulsivas y m1 estado de nimo decado en relacin con su situacin
personal y familiar. Es ms, sus conductas impulsivas en varios mbitos
le estn acarreando tambin trastornos del sueo, por las dificultades
para estructurar un horario, y un exceso de peso importante, por la
ingesta excesiva de alimentos.
M. percibe el juego como su problema funda1nental, pero destaca

tambin un amplio abanico de proble1nas como consecuencia de]


deterioro familiar que acarrea su conducta de juego, en especial su
estado de nimo deprimido y un ambiente familiar crtico y suspicaz.
Muchas otras conductas impulsivas relacionadas con gastos menores,
decisiones sobre ocio, horarios o tareas de la casa, etc., no son
consideradas problemticas por la paciente, aunque repercuten en una
importante desestructuracin vital.

Los objetivos fundamentales de la paciente son:


-

Controlar su conducta de juego


Recuperar su autonoma, la normalidad en sus relaciones y
responsabilidades fan1iliares y la confianza de su fa1nilia.

Los objetivos de los terapeutas son:


-

Fomentar la autonoma y el autocontrol de la paciente.


Reducir la conflictividad familiar.
Elevar y estabilizar el estado de nimo. Prevenir cambios y
alteraciones bruscas.
Promover la responsabilidad y un estilo de vida ordenado.
Prevenir recadas en el juego y otras conductas impulsivas.

Curso y desarrollo del problema


El problema hace su aparicin hace siete aos, cuando M. deja su
empleo por insatisfaccin con su situacin laboral, al no ser relevantes
sus ingresos dado el elevado nivel econmico familiar. En este
momento, adems de ver reducida su actividad al abandonar el trabajo,
M. constata una importante reduccin de sus responsabilidades
familiares, dado que sus hijos, con 18, 17 y 15 aos, son ya bastante
independientes. Unos meses despus de abandonar su empleo, M.

con1ienza a frecuentar bingos y saJas de mquinas recreativas en


compaa de una amiga que, segn refiere, padeca un severo problema
con el juego. Esta amiga, con sus invitaciones, ejemplo y compaa,
favorece el desarrollo de una conducta compulsiva de juego.
Desde su inicio la conducta de juego adquiere gran relevancia, tanto
por el monto de los gastos (hasta 4.600 euros en un episodio) como por
la interferencia con su vida cotidiana y familiar (por ejemplo: llegar a
casa de nladrugada sin avisar). Cuando M. dej de cobrar su prestacin
por desempleo, inici conductas para buscar dinero o acceder a las
cuentas de su marido, llegando en ltin10 extremo al empeo de joyas y
bienes, que mantena en muchos casos como reserva para el juego.
Estos episodios de juego se daban unas tres veces por semana, y poco a
poco se fueron haciendo independientes de su amiga, ya que sola
estiraba ms el dinero, por su forma de jugar, ms lenta y pausada
que la de sta. El problema ces durante aproximadamente un ao, tras
una importante discusin con su marido, pero tras este tiempo ha
reaparecido con mayor intensidad y afectando ms al funcionamiento
cotidiano de M.

3. PROCESO DE EVALUACIN
La evaluacin del caso se llev a cabo durante cmco sesiones,
utilizndose los siguientes instrumentos:
-

Entrevistas:
Entrevista clnica semiestructurada, segn la Gua de entrevista
clnica para adultos (Muoz, 1997).
Entrevista estructurada DSM-IV de juego patolgico
(Femndez-Alba, 1995).

Entrevista de contraste de informacin con la fa1nilia de la


paciente.
-

Autorregistros:
Diario de sueo.
Registro-horario de actividades diarias.
Autorregistro A-B-C de discusiones familiares.

Evaluacin psicomtrica:

Inventario de ansiedad de Beck (BAI) (Beck, et al., 1988;


traduccin de Comeche, Daz y Vallejo, 1995). Puntuacin de
21 puntos (la media en pacientes con ansiedad es de 25,7, y en
sujetos normales, 15,8).
Inventario de depresin de Beck (BDI) (Beck et al., 1961;
adaptacin espaola de Vzquez y Sanz, 1997, 1999): 18
puntos (18-29 puntos, depresin moderada).

Cuestionario de juego patolgico de South Oaks (SOGS)


(Lesieur y Blurne, 1992): 12 puntos (punto de corte para un
probable jugador patolgico: 4 puntos).

Cuestionario de evaluacin de variables dependientes del


juego (Echebura y Bez, 1991). Informacin topogrfica
sobre la conducta de juego (tipo de juegos, frecuencia, cuanta
de las apuestas ...).
Inventario de pensamientos (Fernndez-Alba, 1996): 81 puntos
(rango 30-150). Presencia de sesgos cognitivos sobre ilusin de
control, correlaciones ilusorias y prediccin de resultados.

Escala de valoracin de la mana administrada por clnicos


(EVMAC) (Altman et al., 1994; adaptacin espaola de Liviano
et al., 2000).

- Escala de mana: 10 puntos (8-15 puntos, sinto1natologa ligera) .


- Escala de psicosis y desorganizacin: 1 punto (ausencia de
sintomatolog.a; rango 0-24).
- Total: 11 puntos (rango 0-50).

4. ANLISIS FUNCIONAL DE LAS CONDUCTAS


PROBLEMA
Centramos el anlisis funcional en las conductas impulsivas antes
que en la conflictividad familiar, pero no podemos dejar de sealar
cmo esta forma parte de los antecedentes y consecuentes,
concatenando efectivamente ambos grupos de problemas.

4.1. Determinantes

Variables de vulnerabilidad
M. considera haber sido siempre una persona caprichosa e
impaciente, lo que se manifiesta en la gran cantidad de conductas
impulsivas (compras, viajes, consumo de grandes cantidades de tabaco,
pequeos hurtos en tiendas, juego, etc.) que ha llevado a cabo a lo largo
de su vida. Destaca haber crecido en un entorno acomodado y
permisivo que no favoreci la interiorizacin de pautas disciplinarias, la
tolerancia a la privacin o la demora del refuerzo. Adems, era un
ambiente muy supersticioso, con frecuentes alusiones a la buena o mala
suerte y a pequeos rituales supersticiosos que se reflejan en su
conducta de juego.
El 1narido y la familia de M. consideran los juegos de azar una
actividad normal de ocio, que llevan a cabo en algunas ocasiones. La
paciente refiere varios episodios de ganancias cuantiosas (en una

ocasin gan 114.000 e) en loteras y otros juegos de azar que pudieran


haber definido una actitud favorable hacia ellos.
M. 1nanifiesta en general pobres recursos de afrontamiento. Refiere
tener un patrn anmico cclico de tipo estacional, con decaimiento en el
otoo e invierno y nimo elevado e incluso eufrico en primavera y
verano, con una historia de episodios depresivos de diversa gravedad en
relacin con estresores de intensidad leve o moderada, y se percibe
como necesitada de atencin y reforzamiento ya desde pequea.

Variables desencadenantes
Remotas
Dos acontecimientos parecen importantes en el origen del problema.
Primero, el abandono de su vida laboral y la consiguiente libertad de
horarios, as como la reduccin de sus tareas de cuidado de casa e hijos,
que supone una prdida de actividades, estructuracin del tiempo y de
reforza1niento. Segundo, el contacto continuado con un nlodelo de
juego patolgico.
Inmediatas
El acceso a dinero, o a bienes convertibles en dinero, es un
importante estmulo desencadenante de la conducta de juego, como lo
es la compaa de personas relacionadas con el hbito de jugar y la
asistencia a lugares donde existe posibilidad de jugar, ya sea bares con
mquinas recreativas tipo B, bingos, casinos... Adicionalmente, las
conductas problema parecen dispararse en respuesta a estados de
inactividad, soledad y aburrimiento, ya sea por falta de tareas, por haber
discutido con su familia o por la presencia de un estado de nimo
depresivo o un dilogo interno negativo.

4.2. Conductas problema

Motoras o manifiestas
La conducta de juego de M. se caracteriza inicialmente por la
bsqueda de dinero mediante el empeo de objetos, la sustraccin a su
marido e incluso el intento de acceso a sus cuentas bancarias con
subterfugios. El dinero obtenido se emplea en sesiones de juego,
bsicamente en mquinas recreativas tipo B (tragaperras) y bingos (a
los que actualmente tiene prohibido el acceso en el mbito de su
comunidad autnoma por peticin propia). En estas sesiones de juego,
de varias horas de duracin, M. juega hasta agotar sus fondos,
incluyendo en muchos casos las propias ganancias de la sesin (prdida
nixirna, 4.600 e). Utiliza diversos amuletos y talisn1anes de buena
suerte y acostumbra a consumir refrescos de cola y numerosos
cigarrillos mientras juega. Tambin, aunque de un modo ms
normalizado (una sola apuesta), juega a la bonoloto con su marido
casi todas las semanas.
TABLA 6.1

Conductas de juego
Tipos de juegos:
- Mquinas recreativas, bingo, lotera nacional, lotera primitiva, bonoloto y quiniela
Gasto semanal: aprox. 174
- Mquinas - 50-100
- Bingo-70
Tiempo dedicado al juego:
- Mquinas recreativas - 3 h
-Bingo-2h

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familia (no confan en m).


F isiolgicas
Las conductas impulsivas de M. estn marcadas por un claro
incremento de la activacin, que se manifiesta en una sensacin de
excitacin y bienestar y un nilno expansivo y, a veces, irritable. Sin
embargo, ante las situaciones de discusin con su familia, M. pasa a un
estado negativo, con un marcado descenso de la activacin fisiolgica,
percepcin de malestar y cansancio, falta de energa o de inters, con
llanto frecuente.
TABLA 6.2

Pensamientos sobre el juego


Predicciones

Frecuencia

Cuando una mquina lleva muchas jugadas sin dar premios, pienso
que est caliente, que pronto va a tocar algo

A veces

Cuando una combi nacin de frutas lleva mucho tiempo si n aparecer,


pienso que est a punto de salir

A veces

A veces voy con la sensacin de que voy a ganar

Casi
siempre

No dejo jugar a otros en mi mquina hasta que no haya acabado

Nunca

Atribucin flexible
Si gano, tiendo a pensar que mi sistema de juego ha funcionado o que
lo he hecho bien

A veces

Si pierdo, pienso que es debido a la mala suerte

A veces

Ilusin de control

Me fijo mucho en los resultados del juego para sacar conclusiones de


cmo apostar, cundo y cunto

Nunca

Tengo un sistema para ganar en el juego

A veces

Pienso que si juego el tiempo suficiente, recuperar mis prdidas

Siempre

Pienso que soy ms lista que los dems y que a la larga ganar

Nunca

Pienso que soy buena en este juego y que, por tanto, llegar a
contro 1arlo

Nunca

Confianza en la suerte

Creo que ganar es 1ns una cuestin de sue1te que de probabilidad

A veces

Tengo
manas, como llevar la misma ropa, amuletos, juegos mentales
,
con numeros

A veces

Pienso que es el azar el que determina los resultados del juego

Siempre

TABLA 6.3

Resumen de conductas problema


-

Bajo estado de nimo.


Problemas fan1iliares y de pareja.
Problemas de autocontrol y autonoma.
Anhedonia, apata.
Mentiras y conductas de encubrimiento.
Evitacin de responsabilidades.
Conducta de juego patolgico.
Otras conductas impulsivas.

4.3. Consecuentes

Consecuentes a corto plazo

Las conductas impulsivas de M. resultan muy reforzantes para ella a


corto plazo. En el caso del juego: excitacin, ganancias ocasionales,
estimulacin con luces y sonidos, etc.; excitacin por el consumo de
tabaco y cafena simultneo al juego; satisfaccin y saciacin en el caso
de la ingesta excesiva de alimentos atractivos (chocolate, etc.);
obtencin de pequeos objetos o bienes (caprichos) en el caso de las
compras. Adems, estas conductas facilitan un importante
reforzamiento negativo, al ayudar a eliminar un estado disfrico de
apata, malestar, aburrimiento ante la inactividad o la rutina de las tareas
diarias. Incluso funcionan como una forma de desahogo de su estado de
imo al utilizar las conductas prolbidas como un medio de hacer
llegar su malestar a sus familiares. As pues, tanto sus conductas
impulsivas como sus distorsiones cognitivas obtienen un importante
reforzamiento. Ms an, son utilizadas como medio de control sobre
su entorno familiar, que la exime de facto de toda responsabilidad sobre
la casa.
Consecuentes a medio-largo plazo

A medio y largo plazos, las consecuencias de sus conductas


problema son muy negativas: desde prdidas econmicas e
imposibilidad de recuperar objetos e1npeados hasta las discusiones,
reprimendas e intentos de control aversivo por parte de su familia; esto
supone un grave deterioro de la dinmica familiar e incluso una seria
amenaza de ruptura a largo plazo. Adicionalmente, M. vive esta
situacin con culpabilidad, percepcin de falta de autonoma y control
sobre su vida, lo que en buena parte est respaldado por las medidas a
tal efecto que toma su familia, impidindole el acceso al dinero,
limitando sus responsabilidades y capacidad decisoria.
A largo plazo, el desarreglo de horarios, comidas y otros hbitos

bsicos ha repercutido negativamente en su ciclo de sueo, con un


progresivo retraso de la hora de acostarse y de levantarse, y ha influido
en la ganancia de peso, deteriorando gravemente la autoimagen de M.,
su motivacin o su capacidad para asumir responsabilidades cotidianas,
organizarse, etc. Ms an, el estado disfrico e inactivo en el que queda
sumida M. es uno de los principales estmulos desencadenantes de las
diversas conductas problema, lo que cierra un crculo de difcil solucin
para la paciente.

5. OTROS ASPECTOS DE INTERS


5.1. Variables de proteccin y recursos de afrontamiento

M. ha puesto en prctica pocas medidas que se hayan mostrado


eficaces para solucionar su problen1a. Recientemente, y a peticin de su
hijo menor, ha firmado una solicitud para que se le impida la entrada a
bingos en su comunidad autnoma, con lo que ha abandonado dicha
modalidad de juego. Por lo dems, M. tiende a confiar en su fuerza de
voluntad, en forma de juramentos de no jugar (lo que slo parece
resultar efectivo si coincide con etapas de actividad y nimo estable,
pero que a pesar de esto, son percibidos por la paciente corno un medio
eficaz de autocontrolarse) y en evitar el nlanejo de cantidades
importantes de dinero, para lo cual rechaza que se le confe dinero y lo
gasta rpidamente en caso de tener que hacer alguna compra, lo que no
supone ni mucho menos un incremento de su autonoma o una solucin
a sus conductas ilnpulsivas.
Tampoco muestra mucho control sobre su situacin emocional; sus
respuestas depresivas pasadas evidencian unos recursos de
afrontamiento deficientes ante la adversidad. Adems, carece de
recursos para programar su actividad y ceirse a los planes y

prograLnaciones que realiza, en su 1nayora programaciones poco


realistas.
El nivel de funcionamiento premrbido de M. era bueno, y
recientemente ha conseguido por s misma dejar de jugar durante
perodos dilatados de tiempo en los que se encontraba ms activa o
anin1ada, recuperando una pequea parte de sus responsabilidades. M.
percibe que esta abstinencia se ha debido a su fuerza de voluntad, pero
generalmente realiza atribuciones que apuntan hacia un locus de control
externo en su conducta.

5.2. Autocontrol
Es el principal problema, pues M. carece de estrategias adecuadas al
respecto. Las nicas estrategias de autocontrol utilizadas han sido
jurarse no jugar y someterse a los intentos de control de su familia,
aunque ocasionalmente M. escapa de esta supervisin, que le resulta
aversiva, bien con el propsito de jugar, bien para realizar alguna
actividad sin reflexionar sobre la valoracin que de ello harn sus seres
queridos.
TABLA 6.4 (Descargar o imprimir)

Anlisis funcional de las conductas impulsivas

Vori!lblcs de vulnerabilidad

Nivel 1nrlor

A ctrlu plazo

Vulne1abildacl biolgica; hipo1il'Oidis11m.


Percepcin llOrmalizada de l juc~

Juego e11 n1qui11as 11ag::lperrns y


bi1'fgos (:icrunln1en1.e ptcJhibido).
Uso de amulclos y lalismancs.

go.
Es tilo cducalivo 1>ern1isivo.
Modelos de conducta supersti ciosa.
Episodios depresivos previos.
Necesidad de a1.enci6t1 y rcor.r.a-

Consun10 de tabaco (dos cajetillas/da).

GSIO

t<)l'f'fpulsivo ck: dinero.


Retraso de la hora de acostarse.
Ver te levisin.
lnges1a con1pulsivo ele olin1enlos.

Hablar por te lfono.


Menti ras y co11duc1as de encu-

Bsqueda de dinero y bienes que

n1iento.
-

Ausencia de recursos cognili\'OS


y rn::u1ifies1os de afront.-.n1ienlo.

brirnic1110.
\ 'a1iables desencade11ante-s

Re111ctas

Abandono de l puesto de trabajo.


P rdidn de >lCtividndcs y rcfonadores.

Progresi'' autono1na de los hi


j<>S.

Nivel cogniti\'O

lncitaci11 al juego por parte de

Ganancias in1portantes.

ln111e.diatas
-

Externas:
Acceso a dinero/objetos caros..

l.i1vitaciones.
-

Pcns~lmicnlo s upersticioso: ilusi11 de control, anticipacin de


la suerte.justiJicaci11 del dinero
tor1uldo, recupe rar prdidas .
estar e11 rachn.
Sens acin de no poder parar,
1>ercepcin de nusencia de control sobre la conducta.
Jurttrsc que 110 va a jugar en pe
rfodos de tientpo.

Cansancio y retraso de la hora


de despertar (C+).

Desatencin cJe las responsrabili

depresivo.

dades do1nsticas y el arreglo


personal (C +)Discusio11es con hijos y pareja~
dclcrioro de la relaci n fa n1iliar
y a111e.n azas de divorcio (C+).
Control externo y retirada del

dinero;
-

/n1en1t1s:

Soledad. inactividad. aburrin1ien10.


Bajo csrndo de activacin.
Sentj111ienlos de culpa y nimo

domsticas {R-l.
Atencin y s upervisin de a111iliarcs (R+).

A 1'f1ec:li(}o-lorgo plazo

an1istades.
-

entpear.
Realiz.ar c-0n1pros dejnrtdo :1 deber e l importe.
Locuacidad, habla acelerada y
circunstancial.

Sn1isfaccin y bienestar {R+).


Ganancias econrnicas <>Casionalcs. adquisicin de bienes (R+).
[ncren1ento de la activa cin
(R+) y eli1ninncin d el aburrimiento (R-).
Desahogo de la en\ocionalidad
negativ<t y clin1i11aci6n de los
pc1lsan1ientos 111Cga1ivos (R-).
Evilacin de rcspo11sabilicladcs

pcrc~1>cin

de ahu ele

autonoma (C+).
Adquisicin de deudas y acoso
de acroedore.< (C+).

Sc11tin1icnlos de culJ:>a. percep


cin de aha de control sobre su
vicia, 11imo depres\'O (vase AF
2) (C+).

Ni,el tisiolgiro
-

Ganancia ele peso y ntalcsca.r con


su auloin1agen (C+).

li1crc1nc nlo de ht :lcli\':.tc in.


bicneslar.
nin10 expans ivo/irritable.
Excit~1ci6n.

Escn1ulos <lclta: prcsencit' y cornpaila de fa111iliares.

5.3. Aspectos motivacionales


La motivacin de M. para el tratamiento es nominalmente elevada, si
bien su falta de disciplina, la desatencin sistemtica de sus

responsabibdades y el antecedente de abandono en una terapia


psicolgica anterior indican que su cumplimiento de las prescripciones
teraputicas y la adherencia al tratamiento sern probablemente
parciales e incompletos, y llevan a concluir que probablemente la
presin famibar la impulsa a un compromiso que por s misma no
tendra. Parece que, de acuerdo con la propuesta de Prochaska, Norcross
y Di Clemente (1994), se encontrara en la fase de precontemplacin,
caracterizada porque la paciente:
-

No tiene conciencia de problema.


Tiene una percepcin inadecuada de control.
Acude por presin familiar:

Control econmico.
Exigencia de acudir a terapia.
Solicitar prohibicin de acceso a bingos a peticin familiar.
Abstinencia de juego (no acceso a dinero).

Sus numerosas molestias fsicas (alergias, problemas estomacales)


pueden interferir en el tratamiento ocasionando la prdida de sesiones
de terapia, puesto que estos problemas le generan, por lo que ella
refiere, gran interferencia y abundantes visitas mdicas. Resulta
tambin relevante que M. mantenga expectativas de cambio excesivas,
esperando una mejora rpida basada en su fuerza de voluntad a la
que debera seguir una respuesta igualmente rpida por parte de su
familia restituyndole la autonoma para manejar dinero, etc., extremo
con el que su niarido no se muestra de acuerdo.

5.4. Apoyo social


M. cuenta con un apoyo irregular por parte de sus fanliares, ya que

su problema ha niinado de manera importante su relacin con ellos. Su


marido anibuye sus episodios de juego a mala fe, y parece implicarse
poco o nada en su problema, salvo para impedirle el acceso a dinero o
cuentas bancarias y exigirle que se someta a terapia. La hija mayor se
encuentra ms implicada, pero muestra un talante coercitivo y una
relacin marcada por las conductas de control de su madre, siendo el
hijo menor el que se muestra ms dialogante y ms implicado en el
problema materno. Aparte de su familia, cuenta con un grupo social
ms o menos extenso, pero ste tiene escaso conocimiento de su
problema debido a la vergenza que M. siente al respecto. Ya no tiene
contacto con la persona que la inici en el juego.
5.5. Situacin vital y estilo de vida

La desorganizacin vital de M. es importante. Adems de sus


conductas impulsivas, ha desatendido sus responsabilidades familiares
-que recaen ahora en el resto de miembros de la familia-, sus hbitos
de vida regulares y su arreglo personal. Su estado de salud se ha
resentido, puesto que ha ganado peso de forma preocupante (unos 30
kilos) debido a su hipotiroidismo y a la medicacin para las alergias
(cortisona), pero tambin a sus hbitos alimenticios y su vida
sedentaria. La paciente no se encuentra comprometida con ninguna
actividad, aunque actualmente pasa por una etapa buena, por lo que
estn surgiendo proyectos y tareas con las que parece dispuesta a
con1prometerse. Ocasionalmente experimenta problemas de sueo,
fundamentalmente retraso a la hora de acostarse y, subsiguientemente,
de levantarse al da sigujente.
5.6. Diagnostico segn DSM-IV-TR

TABLA 6.5

Diagnstico multiaxial con criterios DMS-N -TR


Diagn stico DSM-IV-TR

Eje 1: F63.9 Trastorno del control de impulsos no especificado.


Eje 11: Z03.2 Sin diagnstico en el eje II.
Eje 111: Asina, hipotiroidisn10, alergias.
Eje IV:

Proble1nas relativos al grupo pri.Inario de apoyo: perturbacin familiar debida al


problema de juego, amenazas de divorcio.
Problemas econmicos: deudas contradas a raz del juego.
Problemas relativos al mbito social: falta de autonoma, apremio de acreedores,
ocultacin del problema a amigos y familiares.
-

Eje V: EEAG

= 35. (Alteracin muy importante del funcionainiento en diversas

reas.)

6. FORMULACIN CLNICA
6.1 . Hiptesis de origen
Las conductas con1pulsivas de M., presentes a lo largo de toda su
vida, experimentan un incremento importante a raz del aumento del
tiempo libre debido al abandono de su trabajo, la reduccin de tareas y
demandas familiares y el descenso de actividades y refuerzos, junto con
la bajada en sus niveles de activacin. Por otro lado tiene escasas
habilidades para organizar su tiempo libre, siendo limitado el repertorio
de actividades de ocio saludables. Esta situacin lleva a incrementar
los niveles de aburrimiento y bajo estado de nimo (tiene antecedentes
de episodios depresivos recidivivantes).

M. reacciona poniendo en 111archa conductas para increLnentar la


activacin, algunas ya existentes (compras, consumo de tabaco, ingesta
excesiva de alimentos) y otras nuevas Uuego). De todas estas, la
conducta de juego se convierte en la estrategia principal de
entretenimiento y aumento de activacin (novedad, premios iniciales
impo11antes, incremento de la activacin, presencia de un modelo
cercano que la incita a jugar y la refuerza por ello ...). Estas conductas
in1pulsivas son muy reforzantes para M., pues reducen su aburrimiento
y estado de nimo disfrico, si bien tienen efectos negativos, como
alteracin del patrn de sueo, cansancio cotidiano, interferencia con su
rutina diaria y desatencin de tareas familiares (asumidas por sus hijos).
La conducta de juego reiterada sin estrategias de autocontrol se
traduce en prdidas cada vez mayores, que agotan sus recursos
econmicos (prestacin de desempleo, etc.), la lleva a buscar otros
recursos (empeo de joyas, sustraccin de objetos, retirada de dinero de
cuentas familiares, deudas ...) y determina que aparezca la necesidad de
cazar prdidas Uugar con la expectativa de ganar el dinero perdido o
recuperar los objetos empeados). La desatencin de las tareas
familiares, junto con los cuantiosos gastos, genera cada vez ms
conflictos con la familia. Tras cada episodio de conflicto familiar
(discusin verbal, imposicin de controles o trabas), aparecen los
sentimientos de culpabilidad, un dilogo interno negativo sobre s
misma y las relaciones familiares, un estado de nimo depresivo y
apata, que se traducen en inhibicin motora y una mayor desatencin
de las responsabilidades domsticas.
6.2. Hiptesis de mantenimiento

Su patrn de emisin reiterada de conductas impulsivas, entre ellas


el juego, se mantiene dado que M. las utiliza para incrementar su estado

de activacin y reducir el aburrinliento. La conducta de juego tambin,


por ser considerada la forma ms rpida y eficaz para recuperar sus
prdidas (caza de prcdas). Sin embargo, sus consecuencias a
meco-largo plazo (culpabilidad, cansancio, discusiones familiares,
mecdas restrictivas, apata...) facilitan un descenso de los niveles de
activacin e incrementos del malestar emocional, que provocan de
nuevo en M. la realizacin de las conductas impulsivas sealadas. Estos
comportanlientos de M. reflejan, ms que un crculo, una espiral, pues
las conductas impulsivas, que inicialmente eran sencillas (ver la
televisin, con1er...), para cutnplir los objetivos de distraccin y
activacin cada vez han de ser ms excitantes, de forma que
desembocan finahnente en un episodio de juego o compras.

Pcn:s;unienlos
,,_---------~ ncg.1ti"Ol; e1,1Jpa. <iuscDC:i>t >---~

de eontroJ...

Gana1)ci~ e<onlnicas ocasi-Oll"-'lleil. ndqulsi6n de bienes

eoo.uol de
il'llpulsos

Aherocin
de) t" l

del suc'la

"11..xtdos <Je <:Qnd11cl11 i;upen;lieioi;11


Epi.sodios. depre$.lv05 p~viol;
Nesidad de rueocin
y n:forzanlicnto elevados
Ausencia de

Jucso de$C."<lt11rolt1dc y
l'llni, Pnd UCtali

rc~ n;osdc

afl'Oftamiicnto

&ttisfaccin ybicnc:sw ( R+)

F.nJla de
habiJicbdes de
nfromamicn10 y

Vulni:rblklOO bolgica: hipodrotdisn'.IO


h~c1:ici<iti nonnalizatb del
jutg )' g11na1>C<i pccvi:r..
i n"lxnt:1n(Cll

Creencias

AOOndono de1 p!XSto


de tmbnj o
Progresi v;i autonotun
de los hijos.
"11c.>tkl<.> de jucgc.>

tolgko

Descenso de los
;1.::1ividbd
y ttf~1niento

nivele~ dt

fncrt"nlcnl de l a.::tiVl'IC'in
(R+) y eliminacin deJ n00
ni.miento ( R-)
Desllhogo de la emocionali
dad negativa y eJirninacidn
de Jos pcnsa1uien1os nicgaliV06 fR-}
4

dcs d()fn"41ic:l.'S (R..)


Alencin y i;upcnii;in de
(amili:i"i; (R+)

nlino depresivo

Ni,cl basal
de aci i v:icin
clevlldo

(R+)

Evi1aci6o de r~ponsnbilida

i1npuJ:sJ\'U$
nm~ cJc:vu(J(),
e.xp:1ns.\'O e irrilablc
Exoa;o de nc:ti \'idad
T

Dfici1 (oJI !;1,


prog:rom$C6t1 del
Uc:nlpo libre

<.:ONSl-:CU t:N'"f l-:S

Cn.tlsancio y falta
de encrg:i. Apul;ii

~nsodc

l<1 11ctivooia
percibido
co1no n1alc:stur

_F=::::'.______J

A tut dl-larjt'! 1>1au1

Camaucloy rtlr.iso de la boro


de dci;pe-ro11 ((;+)
()cs1$Cfl(!in de las rcspc:ins;1bilidadi:s dornstie<tS yd
..rn:gkl personal <C+)
Discusioi.es oon hijos y p.wt
ja-: deceoro de 111 rcl,acin
fanliar y llfltt1\!1Zat de di\'O"'
cio (C+)
C,.1cr<>I e~l cn'IQ)' n:cr.ld3 dd
dlnc:ro; ,crccp:.:i61 c.k falla

de au101"10n11CC+)
A<lcui5ictn de dc\l(lit) ). 11QQ110 <k w;rced<:JR5 (<.:)
Ganancia de peso y nli11es.ar
con su au1oin1agcn (C+)

Figura 6.1.-FormuJacin clnica del caso.

El momento anmico general modera la situacin, haciendo que


durante los perodos de mayor estabilidad anmica o menor
conflictiviciad familiar los episodios de juego u otras conductas
impulsivas sean ms controlables, puesto que M. se halla ms activa y
animada, obteniendo reforzamiento por otras vas (actividades
adaptadas, interaccin familiar positiva, etc.), y lo contrario durante los
perodos de malestar anmico o de baja actividad. Estos episodios
pueden aparecer, dadas las escasas habilidades de afrontamiento de M.,

ante eventos vitales estresantes de intensidad moderada o incluso baja,


en especial los relacionados con la dinmica familiar, o la imposicin
de lmites a sus conductas (prohibiciones, control de dinero ...). De esta
manera, la propia interaccin familiar puede convertirse en una variable
de riesgo capaz de desencadenar la recada.

7. PLAN DE TRATAMIENTO
Podemos sealar, como directrices fundamentales, las siguientes:
-

Importancia de un trabajo psicoeducativo que permita a M.


analizar el momento presente de acuerdo con las hiptesis
sealadas y no en funcin de deseos o expectativas poco realistas.
- Incorporar a los familiares como coterapeutas en el entorno
natural de M. y tambin como receptores de una intervencin
dirigida a desculpabilizarles (a ellos y a M.), pero que dote
progresiva1nente a la paciente de responsabilidad, en un marco de
. .'
negoc1ac1on.
- Reestablecer cuanto antes en M. un patrn de vida nonnalizado,
reforzante y saludable.
- Adquisicin por parte de M. de habilidades adecuadas de
afrontamiento, especialmente relacionadas con la demora del
refuerzo y la torna de decisiones.
El abordaje especfico del problema de juego, pese a que constitua
el motivo inicial de consulta, fue postergado a una fase posterior del
tratamiento, teniendo en cuenta el momento de abstinencia presente, por
un lado, el alto grado de control familiar actual, por otro, las bajas
expectativas de xito sobre el mismo sin tratar antes otras variables ms
estructurales de la paciente y el estado de preconternplacin con

respecto al proble1na de juego.


Las herramientas fundamentales para alcanzar estos objetivos
fueron:
- Tcnicas para conseguir un firme compromiso (enganche)
teraputico y un estado motivacional ptimo. Implican desde un
abordaje psicoeducativo desculpabilizador, que haga nfasis en
las posibilidades de control, autono1nia y responsabilidad, hasta
un control estricto (reduccin) de las interacciones familiares
aversivas, pasando por un trato teraputico altamente reforzante
ante logros y avances, por pequeos que sean. Esto ha de
conciliarse con una actitud firme, resistente en todo momento a
demandas excesivas o que se salieran del marco pactado con la
paciente y su familia, y un uso constante de la informacin
convergente aportada por la familia.
- Establecimiento de contratos conductuales de corta duracin
(pocas semanas) entre la paciente y su familia, en los que se
detallaban de modo pormenorizado las tareas a asumir por M.
(conductas de autocuidado, tareas de la casa, etc.) y los
reforzadores a percibir (esencialmente relacionados con la
recuperacin de una progresiva autonoma). Los contratos se
mantendran a lo largo del tratamiento como herramienta bsica
para reintroducir paulatinamente responsabilidades, regular la
interaccin familiar y moderar los objetivos de M. generando
expectativas realistas y asumibles y logros a corto plazo.
- Planificacin de actividades como estrategia bsica para
reorganizar las responsabilidades de M. y tambin para programar
actividades reforzantes que 1nejoraran el estado de nin10.
Especial atencin ha de dedicarse al descontrol del sueo (las
horas de acostarse y levantarse, siestas excesivas, etc.), as como
a la actividad fsica y al estilo de vida sedentario.

Adquisicin de habilidades de afronta1njento, especjahnente en


los planos conductual y cogrutivo, como medjo para mantener la
abstinencia, minimizar las conductas de impulsividad y los
conflictos subsigllientes y asegurar la capacidad de la paciente
para gestionar el estrs y mantener los logros de la intervencin.

Los componentes de la intervencin se plantearon como variables


que deban 1nantenerse de principio a fin del trata1niento y que deban
estar interrelacionadas para tener xito. As, la planificacin de
actividades se apoyaba en los contratos pautados, que servan adems
para regular la relacin familiar y modelar nuevos modos de interaccin
que permitieran el control pero facilitaran las expectativas de cambio de
M. y mantuvieran su motivacin hacia la intervencin. Se incluye a
continuacin el listado pormenorizado de objetivos de tratamiento y
tcrucas aplicadas (vase la tabla 6.6).
TABLA 6.6

Objetivos y tcnicas de tratamiento


Objetivos
.'
- Incrementar la comprens1on
conciencia del problema.
- Motivar para el tratamiento.

Tcnicas de tratamiento
y

- Explicacin del modelo funcional.


- Psicoeducacin sobre el problema.
.'
- Exposicin y negoc1acion
de
propuesta de tratamiento.

la

- Normalizacin del patrn de vida.


- Fomento de la autonoma.
- Estimulacin de la adherencia a la
planificacin.

- Establecimiento de objetivos personales.


- Tcnicas de planificacin del tiempo.
- Contrato conductual fanilliar: quid pro

- Adquisicin
autocontrol.

- Entrenamiento
en deteccin
de
situaciones de riesgo y control estin1ular.

de habilidades

de

quo.

- Entrenamiento en autoinstrucciones.
- Respiracin diafragmtica.
- Parada de pensamiento y distraccin.
-

Mejora del estado de nimo.

- Planificacin de actividades agradables


alternativas.
- Listado de aspectos positivos.
- Elaboracin de w1 plan personalizado de
ejercicio fsico.

- Estabilizacin del patrn de sueo


diario.

- Higiene de sueo y concrol estimular.

- Desarrollo de habilidades
afrontamiento adecuadas.

de

- Resolucin de problemas.
.'
- Entrenamiento
en
comunicac1on
asertiva.

- Incremento de la autoeficacia en
situaciones de riesgo.

- Exposicin con prevencin de respuesta


a la situacin de juego.

- Ellmlnacin
de
pensamientos
disfwicionales sobre el juego.
- Ellininacin
de pensamientos
negativos (culpa, falta de control...).

- Pruebas de realdad.
- Reesm1cturacin cognitiva.

- Prevencin de recadas.

- Repaso de lo aprendido.
- Diferenciacin encre cada y recada.
- Identificar situaciones de riesgo y
desarrollar estrategias de afrontamiento.

Los cuestionarios BAI, BDI y el Inventario de pensamientos fueron


seleccionados para monitorizar los resultados de la intervencin, as
con10 el registro de cualquier episodio de juego que pudiera darse. Los
otros criterios de mejora seleccionados fueron el cumplimiento de sus
responsabilidades, sealado por los registros pertinentes, as como la
satisfaccin de la paciente y su familia con los resultados de la

.,

1ntervenc1on.

8. CURSO DEL TRATAMIENTO Y RESULTADOS


El tratamiento se extendi a lo largo de 42 sesiones de una hora de
duracin, previstas inicialmente con una periodicidad semanal, perodo
que, con cierta frecuencia y debido a circunstancias externas a la
terapia, lleg a prolongarse hasta tres semanas o dos meses enteros en el
perodo vacacional. Las sesiones estuvieron divididas entre la
evaluacin pretratami ento y la intervencin propiamente dicha, de
acuerdo con el esquema indicado en la tabla 6.7.

8.1. Resumen de las sesiones


TABLA 6.7

Resumen del desarrollo del tratamiento


5

~t~~ri~~ Y

Sesiones 1 a 4
Fase de
evaluacin

Tcnicas de tratam iento aplicadas

Entrevista con la paciente.


Entrevista con la familia .
Cuestionarios:

BDI.
BAI.
SOGS.
Cuestionario de variables dependientes del juego.
Cuestionario de pensamientos.
EVMAC.

Registros:

Diario de sueo.
ABC discusiones familiares.
Horario de actividades.
Sesiones 5 a 7
Intervencin:
motivacin y
seleccin de
objetivos

- Devolucin de informacin y propuesta de tratamiento.


- Psicoeducacin juego y control de impulsos.
- Intervencin motivacional.
- Implicacin de coterapeutas.
- Establecimiento de objetivos personales y vitales.

Sesiones 8 a
10

- Planificacin de actividades.
- Establecinliento de pautas de vida.

Intervencin:
planificacin
de actividades

Higiene de sueo.
Control alunentacin.
Pauta de actividad.
Estructurar ocio.

- Contrato conductual.

Sesiones 11 a

12
Intervencin:
control de la
activacin

Psicoeducacin ansiedad.
Control de la activacin:

Entrenamiento en respiracin diafragmtica.


Focalzacin en imgenes relajantes.
Conanan: estab/ecin1iento de contratos conductua/es sobre pautas
de vida.

Sesiones 13 y

14
Intervencin:
incren1ento
de la
autonoma

Fomento de la autonoma:

Incorporacin de la agenda.
Control de reforzadores econmicos.
Continan: control de la activacin y establecimiento de contratos
conductuales sobre pautas de vida.

Manejo de dificultades especficas en el tratanliento: la gestin


del dinero que lleva a cabo la fanlia, basada en el secretismo, el
uso de escondites, etc., supone una fuente de descontrol que

Sesiones 15 y
16
Mediacin en
conflictos

produce la sospecha (infundada, como se ve a posteriori) de que


M. se haya apropiado de una cierta cantidad de dinero. Se lleva a
cabo una mediacin y se establecen pautas y controles para
preve1r problemas futuros.
- Entrenan1iento en parada de pensamiento ms distraccin.

Continan: control de la activacin y escab/ecimiento de contratos


conductuales sobre pautas de vida.

Sesiones 17-

21
Intervencin:
consolidacin
de las pautas

- Entrenan1iento en parada de pensamiento ms distraccin.


- Plan de justificacin de gastos.
- Incremento de Ja iniciativa.
- Ton1a de decisiones en el mbito familiar.
- Entrenamiento en discrninacin de niveles de ansiedad e
identificacin de sensaciones.
- Fomento del ejercicio fsico.

Continan: control de la activacin y establecimiento de contratos


conductuales sobre pautas de vida.
Sesiones 22 a

27
Intervencin:
pensamientos
disfuncionales
Sesiones 28 a

29
Intervencin:
vacaciones de
la paciente

- Psicoeducacin sobre pensamientos disfuncionales.


- Entrenamiento en el modelo ABC y registro de pensamientos.
- Entrenamiento en identificacin de emociones.

Continan: control de la activacin y escablecimiento de con era tas


conductuales sobre pautas de vida.
Preparacin del perodo estival (planea estar dos meses sin
contacto teraputico).
- Refuerzo de pautas, adaptacin a la sicuacin de ocio familiar.
-

8.2. Consideraciones al curso del tratamiento

La intervencin con M. estuvo jalonada de dificultades relativas a


sus frecuentes quejas mdicas, que motivaban consultas con otros

especialistas y una resistencia a acudir a sesin a1uparndose en dichas


quejas. Se manej esta situacin con partes iguales de flexibilidad y
firmeza, atendiendo a la objetividad y veracidad de diversas fuentes de
malestar y visitas mdicas, por un lado, y al estilo de funcionamiento de
la paciente, por otro. Esto supuso una ralentizacin de la intervencin,
en la medida en que se perdan algunas sesiones de terapia, pero la
responsabilidad y la autonoma al acudir a sesin fueron introducidas en
el listado de objetivos teraputicos y tratadas como tales.
Otro obstculo importante estuvo relacionado con la suspicacia y las
conductas de control ejercidas por la fa1uilia de M. Estas conductas
resultaban en muchos casos excesivas, tomndose medidas expeditivas
ante sospechas que en ocasiones no respondan a la realidad del
comportamiento de M., generndole gran indefensin. Las respuestas y
las amenazas que M. reciba (por ejemplo, de divorcio) no tenan a
veces relacin directa con las transgresiones a las que se dirigan,
salindose a menudo del marco de los contratos conductuales firmados
o utilizando stos de forma muy punitiva, lo que oblig a tener especial
cuidado en la redaccin de los mismos y en la planificacin de sesiones
frecuentes con la familia, de carcter psicoeducativo unas, y de
mediacin en conflictos, otras. Fue pertinente pautar con la familia la
eliminacin de diversos controles (esconder el dinero por la casa,
interrogar sumariamente, etc.), as como concienciar de la necesidad
de establecer refuerzos materiales y sociales como contrapartida a los
esfuerzos de M., frente a la creencia de que ella deba, simplemente,
cumplir con su obligacin.
En el apartado tcnico, la utilizacin de la tcnica de control de la
respiracin fue problemtica por la dificultad de la paciente para
identificar sensaciones adecuadas y la baja adhesin a la tcnica, por lo
que ese entrenamiento, habitualmente ms breve, se distribuy a lo
largo de todo el tratamiento, incorporndose un entrenamiento ms

detallado sobre la identificacin de sensaciones y el abandono activo e


incorporndose como un criterio especfico en los contratos la prctica
de las pautas de la respiracin.
Es de destacar la situacin de abstinencia del juego en la que llega la
paciente, y cmo sta se mantuvo durante todo el tratamiento,
especialmente en la fase inicial de la intervencin, mediante el control
estimular y la firma de un contrato conductual al respecto; de este
modo, los esfuerzos de la intervencin pudieron centrarse de manera
ms clara en la normalizacin de la programacin de vida de la
paciente. Esto posibilit que la situacin fa111iliar y personal de M. fuera
mucho ms estable y slida a la hora de iniciar los ensayos de
exposicin graduada al juego, que fueron transcurriendo sin apenas
incidentes.
En lo relativo a otras conductas problema, el estilo de vida
sedentario y el sueo fueron especialmente difciles de regular por la
persistencia en siestas y la sensacin habitual y elevada de cansancio de
la paciente debido a falta de ejercicio, hbitos inadecuados, exceso de
peso, etc.

8.3. Resultados
A lo largo de la intervencin se movilizan, como hemos visto,
diversos procesos de cambio que desembocan en el siguiente conjunto
de resultados.
a) En relacin a la principal demanda de la paciente, comprobamos

que la abstinencia se ha prolongado sin interrupciones o cadas


durante 22 meses, a lo largo de los cuales la paciente ha
evolucionado
desde
actitudes
precontempletivas,
de
n1inin1izacin del problen1a y falsa percepcin de control, hasta
un claro compromiso activo con la eliminacin de la conducta de

juego, propio de la fase de accin.


b) En las relaciones familiares, que se constituan como otra rea
principal de conflicto para M., tambin se aprecia una mejora.
De modo ms especfico, comprobamos que la relacin de pareja
se ha estabilizado, con la desaparicin de amenazas de ruptura
matrimonial, la recuperacin del intercambio de refuerzos entre
cnyuges y el contacto con los hijos y un notable incremento de
la confianza que la familia deposita en M.: han desaparecido en
buena medida las actitudes de sospechar e interrogar, y, en el caso
de que algn miembro de la familia las 1uanifieste, los otros
apoyan a la paciente y le otorgan el beneficio de la duda.
Iguahnente, han desaparecido las actitudes conformistas y
despreciativas de la paciente hacia su familia en momentos de
discusin, adoptando en su lugar una actitud mucho ms
constructiva, centrada en el anlisis de los errores, la reparacin
de stos y la identificacin de la pauta de conducta que habra
sido ms adecuada a la situacin.
e) De cara a la recuperacin de una normalidad en su desempeo
cotidiano, constatamos que existe una gran mejora de los recursos
personales (planificacin, autonoma, responsabilidad...). M. ha
logrado ir asumiendo progresivamente la responsabilidad sobre
diversas reas de la casa y la familia, como las compras, la
gestin de comidas, el cuidado de la casa, etc., siendo capaz de
establecer metas a largo plazo, priorizar objetivos, descomponer
las tareas en pasos discretos y actuar con iniciativa de cara a su
consecucin. Esto ha pasado por una normalizacin en el manejo
del dinero y la justificacin de los gastos realizados, junto con un
aumento progresivo de las cantidades que M. reciba de su marido
para compras y gestin de sus gastos.

o PRE

25

O POST

20

18

15
10

BOi

Figura 6.2.- Evolucin de Ja puntuacin en el BDI.

d) A partir de los niveles iniciales de sintomatologa depresiva, se


aprecia una clara mejora de los niveles de estado de nimo,
marcada tanto por los autoinformes de M. como por la
informacin convergente de sus familiares. La recuperacin del
rol de madre y ama de casa, el xito en la gestin de las tareas que
lleva aparejadas y el reconocimiento por parte de su familia han
sido altamente reforzantes para M. Como dato ms relevante
puede sealarse su cambio en las puntuaciones del BDI, en las
que se aprecia un descenso de la puntuacin obtenida por la
paciente durante la evaluacin (18 puntos, indicativo de
sintomatologa depresiva moderada) hasta niveles indicativos de
ausencia de sinto1natologa depresiva (2 puntos).
e) Observamos asimismo una mejora similar en los niveles de
ansiedad, marcada tanto por los autoinformes de M. como por la
informacin convergente de sus familiares. La adquisicin de
tcnicas de afrontamiento de la ansiedad, como la respiracin
diafragmtica, apoyada por visualizacin de imgenes agradables,

o la parada de pensamiento, el desarrollo de habilidades para


gestionar eficazmente las dificultades y conflictos y la
estructuracin de la actividad diaria de una 1nanera reglada que
evite picos altos y bajos de actividad se reflejan en el cambio de
las puntuaciones del BAI, en las que la paciente ha pasado a
situarse claramente por debajo de la media de la poblacin normal
(media 15,8 frente a 25, 7 de la poblacin clnica).

25

1?1 PRE
O POST

21

20
15

10
5

BAI

Figura 6.3.- Evolucin de la puntuacin en el BAI.

f) En lo tocante al resto de conductas impulsivas no tratadas en otros


apartados, podemos indicar que la ingesta excesiva se ha
mitigado notablemente, cindose M. a la dieta prescrita por su
mdico endocrino e inicindose una reduccin del peso excesivo
que presentaba. Las salidas y actividades que M. iniciaba de
modo impulsivo son mucho menos frecuentes ahora y se
desarrollan sin interferir en el resto de actividades y objetivos
(especialmente en los horarios de sueo) y con el conocimiento
de sus familiares. La conducta de onicofagia, no obstante,

permanece sin cambios, aunque es preciso recordar que no se ha


contemplado de modo especfico en ningn punto del tratamiento.
90

D PRE
O POST

80
70

60
50

40

30

20
10
o-!L-~'--~~_J_~~--"''----<'

lnven1ario de pensamiencos

Figwa 6.4.-Evolucin de la puntuacin del inventario de pensamientos.

g) La situacin cognitiva de la paciente en relacin al juego no


present cambios significativos a lo largo del tratamiento.
Debemos destacar que no eran muchos los sesgos en la fase
pretratamiento, pues el juego tena una funcin de activacin y
liberacin del aburrimiento ms que el objetivo de ganar dinero, y
una vez se expuso y planific la recuperacin de los objetos
empeados desapareci la motivacin para cazar prdidas.
Podemos apreciar la cuota de cambio cognitivo en el Cuestionario
de pensamientos: puntuacin pretratamiento, 81; puntuacin
postratamiento, 47.

En un plano ms general, la paciente tuvo dificultades para


interiorizar el ABC cognitivo, aunque se logr incrementar la
reflexividad de la paciente y su nivel de anlisis ante situaciones

problen1a.
TABLA 6.8

Resultados
Etapa de
cambio
Abstinencia
del juego
Relacin
familiar

Paso de preconte1nplacin a accin.


22 meses.
Estable y reforzante.

SesNos
cogn1 ivos

Sin cambios significativos.

Estado de
nimo

lncre1nentado y estabilizado (BDI = 2).

Recursos
personales

Mejora en planificacin, autonoma y responsabilidad.

EEAG

80; algunos sntomas leves o alguna dificultad en la actividad social,


laboral o escolar, pero en general funciona bastante bien y tiene
algunas relaciones interpersonales significativas.

PARTE TERCERA

Tcnicas

7
Tcnicas de control de la activacin
FRANCISCO JAVIER LABRADOR

1. INTRODUCCIN
El uso de procedimientos para controlar la activacin se pierde en el
tiempo. En los momentos ms remotos de que hay constancia, estos
procedimientos aparecen asociados a eventos religiosos. Probablemente
diferentes culturas hayan desarrollado diferentes procedimientos para
lograr este control, que siempre ha implicado tanto los aspectos
fisiolgicos como los cognitivos, bien con ejercicios personales, bien
con ayuda de distintas sustancias. Sin embargo, el origen de las tcnicas
de relajacin actuales puede localizarse en las prcticas de meditacin
de las religiones orientales (Lichenstein, 1988). Se pueden rastrear
procedimientos formales de relajacin casi en los orgenes del
hinduismo, hace ms de cinco mil aos, que eran utilizados para
conseguir un triple objetivo:
a) Contemplacin y sabidura.
b) Estados de conciencia alterados.
e) Relajacin corporal.

El inters en Occidente por las tcnicas de relajacin, aunque utiliza

procedimientos derivados de estas prcticas, est bastante alejado de


esas concepciones religiosas, habindose convertido el control de la
activacin corporal es un objetivo en s. mismo. Incluso a veces se
considera que es posible separar los efectos fisiolgicos (desactivacin
fsica) de los psicolgicos (desactivacin mental), como si fueran dos
realidades y no una. Su desarrollo se asocia a las posibilidades de
aplicacin en el mbito de la salud y en especial la denominada salud
mental. Dos hitos de referencia obligada son las publicaciones, a
principios del siglo pasado, de dos obras bsicas: Progressive
relaxaton (Jacobson, 1929, 1938) y Das Autogene Tranng (Schultz,
1932).
El inters de la modificacin de conducta por estas tcnicas viene de
mediados de los aos cincuenta, con los trabajos pioneros de Wolpe
(1958) asociados al quehacer de la psicologa clnica. La relajacin es
vista como una respuesta incompatible o antagnica con los efectos
fisiolgicos producidos por la ansiedad y la activacin mantenida. En
consecuencia, la relajacin se considera bien un procedimiento
adecuado y suficiente para tratar diferentes problemas, como ansiedad,
insonmio, disfunciones sexuales, tics..., bien como tcnica utilizada
asociada a otras tcnicas como la desensibilizacin sistemtica.
Hoy los procedin1ientos de relajacin, en sus diferentes forn1atos,
estn entre las tcnicas ms utilizadas y con mayor prestigio por su
eficica en psicologa cl njca. Eso s, los procedilnientos de relajacin
propuestos no son los originales de Jacobson o Schulz, sino versiones o
adaptaciones de stos a las condiciones actuales (Cautela y Groden,
1985; Lehrer y Woolfolk, 1985; Bernstein, Borkoveck y HazlettStevens, 2000; Ferguson, 2003).
Pero el inters por la relajacin ha superado el nlbito clnico, debido
en gran parte a la ilnportancia que se otorga a la tensin en el
desarrollo de desequilibrios, trastornos o malestar personal y, tambin,

en parte, al can1bio en la concepcin de salud, desde una perspectiva


negativa (reducir malestar) hasta una ms positiva (aumentar bienestar).
La relajacin ha pasado a considerarse un recurso muy itnportante para
la persona de cara a controlar su tensin cotidiana, prevenir trastornos y
en consecuencia a mejorar su calidad de vida. Curiosamente, al cabo del
tiempo, la concepcin y el uso de los procedimientos de relajacin se
van aproximando a lo que fue su origen, una concepcin o filosofa de
vida. En ese sentido las tcnicas de relajacin son consideradas con10
un instrumento ms al servicio del autocontrol de las personas (Amutio,
1999; Davis, Eshelman y McKay, 2000; Smith, 1999)

2. LA ACTIVACIN Y SUS POSIBILIDADES DE


CONTROL
El incremento en los niveles de activacin es una respuesta bsica y
til para hacer frente a demandas del medio. Gracias a este recurso se
pueden superar situaciones de especial demanda, como aprobar un
exa1nen difcil, conseguir un rcord atltico o mejorar nuestro
rendimiento laboral. Pero si estos incrementos de activacin se
producen de forma intensa, duradera o reiterada, pueden a corto o
medio plazo producir efectos perjudiciales para la salud. Es ms, en
muchas ocasiones estos incrementos de la activacin no parecen
adecuados, por ejemplo al pensar que puedo tener una enfermedad
(hipocondra), o ante la presencia de una simple cucaracha (fobia), o en
n1edio de un atasco de trfico. Aprender a controlar los niveles de
activacin parece una habilidad de especial relevancia, tanto en la
superacin de trastornos como para la prevencin de stos y la 1nejora
de la calidad de vida (vase la figura 7.1). Los procedimientos para
ds1ninuir la activacin deben, en consecuencia, considerar tanto las
demandas ambientales como los aspectos cognitivos y las actuaciones

(conductas) que provocan dicha activacin. Disponer de habilidades


para solucionar estos factores ser decisivo para reducir la activacin.
No obstante, se suelen considerar tcnicas de relajacin slo aquellas
que se dirigen ms directamente a controlar los incrementos en la
. .,
act1vac1on.
F.strnlt.>gi:as relajacin

Den1ruldas

ombicntaJes

__

.,

Sensa<:-i6o
de tensin

Dc1crioro
~tctu ac i n

Posibles traston1os
psicolgicos

No solucin
de la situacin

l11cren1t nto
en uc li\"Jcin

Pcn~n1i entos

fisiolgica

Solucin
sil'u;:tcin

Ac1uacio1lCs

~--~
Finaliur
acl ivacin

Figura 7.1.-La activacin y sus efectos.

3. EFECTOS DE LAS TCNICAS DE CONTROL DE LA


ACTIVACIN
La idea general es que la relacin es algo bueno, y se le han
atribuido efectos muy variados, desde especficamente fisiolgicos
hasta reorganizacin completa de la vida. Lo ms curioso es que
estos efectos se han atribuido a cualquier procedimiento de relajacin,
aunque las diferencias entre stos pueden ser nluy importantes.
Desgraciadamente la relajacin es un procedimiento mucho ms usado

que investigado. Un resumen de los efectos puede verse en las tablas


7.1 y 7.2.
TABLA7.1

Efectos generales de la relajacin


Relaj acin orgnica

- SN central: disminuye activacin cortical.


- SN perifrico: disminuye la tensin y tono muscular.
- SN autnon10:
Disn1inuye la activacin SN sin1ptico.
Aumenta la activacin SN parasimptico.

- Reduccin de metabolisrno basal.


- Cambios endocrinos:
Diminuye secrecin de adrenalina y noradrenalina.
Disminuye liberacin de corticoesteroides.
Disminucin de colesterol y cidos grasos en plasma.

- Cambios en ocros sistemas orgnicos:


Incremento del nivel de leucocitos y posible aumento del funcionamiento del
sistema inmunolgico.
Disnunuye azcar en sangre.
Aumento en la recuperacin tisular.
Relajacin cognitiva

TABLA 7.2

Cambios producidos por la relajacin en el sistema nervioso autnomo


- Disnlinucin de la frecuencia respiratoria.

- Aumento del volumen de aire inspirado.


- Mejora en la regularidad del ciclo respiratorio.
- Disminucin del consumo de oxgeno y elitninacin de C02 sin cambios en el
cociente respiratorio.
- Disminucin de la frecuencia cardaca.
- Disminucin de la fuerza de contraccin de los msculos cardiacos.
- Vasodilatacin perifrica (reduccin de la resistencia vascular perifrica).
- Aumento del riego sanguneo perifrico.
- Mejora de la oxigenacin de los tejidos.
- Disminucin de la presin arterial.
- Reduccin del nivel de cido lctico en la sangre arterial.
- Mejora del retomo venoso al corazn.
- incremento del riego sanguneo en riones y sisten1a gastrointestinal.
- Vuelta al peristaltismo normal de los msculos del sistema gastrointestinal.
- Reduccin de Ja actividad de las glndulas ecrinas.
- Aumento en Ja produccin de saliva.

Frente a las consideraciones que sealaban que las distintas tcnicas


de relajacin producan efectos similares, la propuesta inicial de Lacey
(1976) sealando que no es adecuado hablar de un nico mecanismo de
activacin, y en consecuencia que no puede considerarse que todas las
tcnicas de relajacin tengan efectos equivalentes, est teniendo
importantes apoyos (Robbins y Everitt, 1995; Lang, Davis y hman,
2002). Un anlisis ms completo puede verse en Vila y FernndezSantaella (2004).
Por otro lado, aunque se ha hecho nlucho hincapi en los efectos
fisiolgicos de la relajacin, no menos importantes son los cambios
subjetivos, como la sensacin de calma y tranquilidad, la reduccin de
respuestas de ansiedad y en general una sensacin de paz y bienestar
(Davidson y Schwartz, 1976; Lehrer y Woolfolk, 1993; Lehrer y Carr,
1997; Peveler y Johston, 1986).

4. TCNICAS DE RELAJACIN

Dado que las posibilidades de alterar estados indeseables de


activacin, en especial los producidos por activacin emocional, son
muy variadas, es lgico que se hayan desarrollado procedimientos de
relajacin muy dispares segn el objetivo principal a lograr. As,
algunos procedimientos se han centrado ms en modificar directamente
los aspectos fisiolgicos y otros van ms dirigidos a los factores que
provocan la aparicin de esta activacin, como demandas de la
situacin, actuaciones para controlarlas y, en especial, los aspectos
cognitivos (vase la tabla 7.3). Probablemente tambin, como se ha
sealado, no todos los procedimientos con sigan los mismos efectos, ni
siquiera considerando slo los fisiolgicos (Vila y Fernndez-Santaella,
2004).
TABLA 7.3

Procedimientos de relajacin ms utilizados en la actualidad


l. Relajacin diferencial.

2. Entrenamiento autgeno.
3. Control de Ja respiracin.
4. Tcnicas de biofeedback.
5. Yoga.
6. Meditacin trascendental.
7. Visualiz.acin o relajacin en imaginacin.
8. Relajacin inducida.
9. Hipnosis.

Se ha intentado diferenciar los procedimientos de relajacin en


funcin del objetivo principal al que se dirigen, en especial si es reducir
aspectos fisiolgicos o cognitivos. Esta diferenciacin no resulta muy
til, pues la realidad es que se da una constante interaccin e
integracin entre los distintos niveles. Sea cual sea el co1nponente al
que ms directamente se dirigen las tcnicas de relajacin, lo esperable

es que todos ellos resulten afectados y se produzca un efecto general de


desactivacin. Por tanto, mejor que distinguir estas tcnicas por el
componente al que se drigen ser hacerlo en funcin de otros criterios,
como la eficacia demostrada o la facilidad de su aprendizaje y
utilizacin. Adems, la mayora de las tcnicas comparten muchos
factores que colaboran a este efecto general global (vase la tabla 7.4).
TABLA 7.4

Factores comunes a las tcnicas de control de la activacin


Clave mental

Actitud pasiva

Concentrar la atencin en un estmulo constante (por ejemplo: la


respiracin propia, la voz del psiclogo, un golpeteo rtmico ... ).
Dejarse ir sin preocuparse de cmo se est haciendo (evitar
distracciones y preocupaciones, concentrarse en el estmulo
constan te ... ).

Disminucin del
tono muscular

Reducir la tensin muscular bien de forma directa (relajacin


diferencial) o indirecta (sentarse o tumbarse cmodan1ente).

Reduccin de la
estimulacin
ambiental

Entrenamiento en un ambiente silencioso y tranquilo, sin


realizar otra ac!lvidad.

Desarrollo de
sensaciones
subjetivas
Avance
progresivo
Prctica regu lar

De tranquilidad y calma.

Desde su aprendizaje en condiciones ptimas hasta su


utilizacin en todo !lpo de condiciones.
El factor ms determinante de su eficacia.

Dada la importancia de estos factores comunes, pueden resumirse las


indicaciones generales a dar, antes de comenzar un entrenamiento en
control de la activacin, para una adecuada colaboracin de la persona y

la mayor eficacia de este entrenamiento (vase la tabla 7.5).


TABLA 7.5

Indicaciones para comenzar el entrenamiento en control de la


. .,
actzvaczon
l. La relajacin, como toda habilidad, se aprende de forma progresiva, mejorando
paso a paso. Para eUo es fundamental la prctica cotidiana y regular, en especial en
los primeros momentos.
2. Es necesario desarrollar un abandono activo>>- Abandonar el control de los
pensamientos y perntir el desarrollo de sensaciones corporales, identificndolas
pero sin intentar controlarlas.
3. Durante el entrenamiento, centrar la atencin en las instrucciones del psiclogo y en
las propias sensaciones corporales. No preocuparse de si se est haciendo mejor o
peor. Tras el entrenmniento, ser determinante generar e identificar esas
sensaciones de forma rpida y eficaz.
4. Para facilitar el aprendizaje en los primeros momentos es importante realJzarlo en
condiciones ptimas: una postura cmoda (sentado o tumbado), reducir los
est1nulos que puedan distraer o molestar, tanto ambientales (luces, ruidos, calor o
fro ...) co1no personales (ropas ajustadas, calzados, pensamientos distractores ...),
tener los ojos cerrados para facili tar la atencin a sensaciones corporales y evitar
distracciones.
5. Tras el aprendizaje en condiciones ptimas, se procede a generalizar lo aprendido a
las condiciones y situaciones habituales, incluso otras n1s demandantes pero en las
que ser especialn1ente adecuado utilizarlo.
6. Abandonar el miedo a perder el control o hacer algo contra la propia voluntad. Es la
propia persona la que en cada momento decide qu har o no har. A continuacin
se exponen los ejercicios de que van a realizarse en funcin de la tcnica elegida.

5. SELECCIN DEL PROCEDIMENTO DE CONTROL DE


LA ACTIVACIN
Qu procedimiento de relajacin es ms adecuado ensear o

utilizar? Se han propuesto distintas estrategias para elegir la tcnica de


relajacin a utilizar:

a) Comenzar por el procedimiento ms sencillo y fcil (Lehrer y


Woolfolk, 1993). Alternativamente se puede ver si el cliente ya
dispone de alguna y comenzar con sa.
b) Modelo de efectos especficos: usar la ms relacionada con el
componente principal del problema a afrontar (fisiolgico, 1notor
o cognitivo; Davidson y Schwartz, 1976).
c) Modelo general de Benson (1975): da igual la tcnica, todas
tienen los mismos efectos.
d) Modelo especfico ms efectos generales: una combinacin de los
dos modelos anteriores.
e) Modelo jerrquico de Smith (1992): empezar por tcnicas que
implican aspectos ms somticos y estructurados (relajacin
diferencial) e ir ascendiendo hasta las n1s complejas, cognitivas
y menos estructuradas (fundamentalmente cognitiva).
Pero estas propuestas slo son opiniones personales, con escaso
refrendo emprico. Es ms, algunas de las consideraciones distan de
estar apoyadas empricamente, como el que todas las tcnicas
produzcan los mismos efectos o que la relajacin cognitiva es mejor que
la de caractersticas ms fisiolgicas. Cuando se revisa lo que se usa en
la prctica, se constata que lo ms habitual es que se utilice la tcnica de
relajacin progresiva, en alguno de los fonnatos 1ns reducidos, como
los de Wolpe (1958), Bernstein y Borkoveck (1973), st (1987),
Labrador, Puente y Crespo (1993) o Bemstein, Borkoveck y HazlettStevens, 2000).
La cuestin sigue en pie: Qu procedimiento utilizar a la hora de
entrenar a una persona en relajacin? Si el cliente ya domina alguna
tcnica que puede adecuarse a los objetivos deseados, lo idneo ser

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puede producir efectos n1s intensos y completos, pero lo prolongado y


difcil de su aprendizaje la desaconsejan como tcnica de eleccin para
conseguir la relajacin. Se pasar a exponer estas tcnicas.
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6. CONTROL DE LA RESPIRACION
Sin duda el procedimiento ms sencillo, y uno de los ms tiles y
eficaces en el control de la activacin, lo constituyen las tcnicas de
control de la respiracin. Respirar es imprescindible, pero la forma de
hacerlo puede ser muy dispar. Los pulmones son rganos pasivos, por
lo que para respirar es determinante la actuacin de los msculos que
les hacen expandirse o contraerse. Los msculos intercostales expanden
la caja torcica y tiran de los puhnones hacia delante, mientras el
diafragma tira de los pulmones hacia abajo. La actuacin del
diafragma es de especial relevancia por el aumento de volumen
respiratorio que provoca. Una respiracin adecuada implica pues la
actuacin de ambos grupos musculares a fin de poder trabajar con toda
la capacidad pulmonar. Una mayor ventilacin pulmonar facilitar el

aporte de oxgeno necesario para el buen funcionamiento del


organismo.
Sin embargo, distintas condiciones pueden favorecer hbitos de
respiracin poco adecuados. Determinadas posturas, actividades y
situaciones, en especial las situaciones estresantes, suelen facilitar
formas de respiracin inadecuadas. Uno de los efectos ms
identificables del estrs y en general de los incrementos en activacin
fisiolgica es la presencia de una respiracin rpida y superficial, lo que
implica un uso reducido de la capacidad funcional de los pulmones, una
peor oxigenacin, un mayor trabajo para el sistema cardiovascular, un
mayor gasto orgnico y un aumento en la sensacin de tensin general
del organismo. Tratar de compensar la peor calidad de Ja respiracin
por un ritmo superior supone un sobreesfuerzo y no consigue los
mismos resultados. Como alternativa, el desarrollo de un patrn
respiratorio caracterizado por una inspiracin lenta, regular y con
volmenes elevados de aire en cada inspiracin facilitar una buena
oxigenacin pulmonar y de todos los tejidos, un menor trabajo
cardiovascular, as como una reduccin de la activacin general del
organismo. Algunos autores han llegado a considerar una buena
respiracin como un antdoto general contra el estrs y la ansiedad
(Davis, Eshelman y McKay, 2000).
La respiracin habitualmente es una respuesta automtica. Aunque
se puede controlar voluntariamente, en la mayor parte de las
situaciones, en especial las ms complicadas o las de ms tensin
emocional, no se le presta atencin, aw1que dichas circunstancias suelen
facilitar alteraciones del patrn respiratorio no siempre adecuadas. Sera
til controlar de forma ms eficiente la respiracin, en especial en esas
situaciones complicadas. Para lograrlo deben establecerse patrones
alternativos de respiracin asimismo automatizados, pues en las
situaciones sealadas es muy complicado prestar atencin a la

respiracin. Este es el objetivo de las tcnicas de control de la


respiracin, ensear un adecuado control voluntario de sta en
condiciones ptimas, para despus generalizar y automatizar este
control en todo tipo de situaciones, en especial en las ms problemticas
(Hazlett-Stevens y Craske, 2003).
6.1. Procedimiento bsico

Condiciones iniciales: como en todo procedimiento de relajacin, al


inicio del aprendizaje deben prepararse condiciones que faciliten su
realizacin: postura cmoda (vase la tabla 7.10), ojos cerrados, ropas
holgadas, eliminacin de posibles estmulos distractores, etc. Tambin
es importante desconectar mentalmente de posibles exigencias o
preocupaciones y centrarse en las sensaciones corporales. Visualizar
brevemente una escena agradable puede servir para lograr esta
desconexin.
La realizacin de cada ejercicio debe oscilar entre dos-tres minutos,
repitindose cada uno (a excepcin del ejercicio previo) varias veces
segn la habilidad para dominarlo (al menos tres-cuatro veces). Tras
cada repeticin se har un descanso de uno o dos minutos, que puede
dedicarse a comentar la realizacin del ejercicio y los efectos percibidos
o a dar instrucciones para mejorar su realizacin.
Ejercicio previo

Objetivo: identificar la propia respiracin. Sin alterar el patrn de


respiracin, es decir, manteniendo la frecuencia, ritmo e intensidad, se
ha de centrar la atencin en la respiracin propia, identificando cn10
entra el aire en el cuerpo y qu sensaciones va produciendo. Se indica
que se coloque una mano encima de] vientre (por debajo del ombligo) y
otra encima de su estmago para poder percibir mejor los efectos de

cada ciclo inspiracin/espiracin (en el pecho no es necesario, pues


tiene suficientes sensores para obtener una buena informacin).

Ejercicio 1. 0
Objetivo: dirigir el aire inspirado a la parte inferior de sus
pulmones. Se indica a la persona que trate de dirigir el aire, en cada
inspiracin, a llenar la parte inferior de sus pulmones. Esto implica que
el diafragma baje al mximo expandiendo a tope la capacidad
pulmonar, en especial en su parte inferior. La realizacin correcta del
ejercicio debe producir que se mueva la mano colocada sobre el vientre
pero no la colocada sobre el estmago, ni el pecho. Es muy importante
dar feedback de la actuacin, sealando los progresos o forma de
superar las dificultades, en muchos casos consistentes en inspirar de
forma muy brusca y/o rpida. Hay que vigilar que no se fuerce la
respiracin hacindola ms rpida o intensa; es una respiracin normal
pero tratando de dirigir el aire a la zona inferior de los pulmones y
concentrndose en identificar las sensaciones corporales que produce.
Este ejercicio con frecuencia resulta difcil en las primeras
repeticiones, pues implica aspectos de la respiracin poco utilizados.
Puede servir de ayuda a su realizacin hinchar varias veces la parte
inferior del cuerpo contra el pantaln, utilizar imgenes como la de un
globo dentro del vientre que hay que hinchar con el aire inspirado o un
peso sobre el vientre. Si da problemas, se puede prescindir de l,
pasndose al 2. 0 ejercicio.

Ejercicio 2. 0
Objetivo: dirigir el aire inspirado a la parte inferior y media de sus
pulmones. Ahora se le indica que, en cada inspiracin, dirija en primer
lugar el aire a la parte inferior (ejercicio anterior) y despus, en la
misma inspiracin, pero marcando un tiempo diferente, a la parte

nledia. Esto implica que el diafragma expande al mxi1no la parte


inferior y media de los pulmones. Ahora debe notar que se hinchan
primero la zona del vientre y despus la del estmago. La realizacin
correcta del ejercicio har que se mueva primero la mano sobre el
vientre y despus la colocada sobre el estmago, sin que se mueva el
pecho. Si se ha dominado el ejercicio anterior, ste no suele tener
dificultad, y sirve adems para reforzar las ganancias conseguidas con
el anterior. Hay que vigilar que su realizacin siga el orden adecuado.
Primero se hincha el vientre y luego el estmago.
Ejercicio 3. 0

Objetivo: llevar a cabo una inspiracin completa en tres partes:


vientre, estmago, pecho. Esto implica que el diafragma expande al
mximo la parte inferi.or y media de los puhnones y los intercostales la
superior. Ahora se le indica al cliente que dirija el aire de cada
inspiracin en prner lugar a la zona del vientre, luego a la del
estmago y por ltimo al pecho. Insistir en la inspiracin en tres
tiempos y en que la respiracin no debe ser forzada.
Ejercicio 4. 0

Objetivo: hacer la espiracin ms completa, pausada y regular. Una


espiracin as ayudar a enlentecer todo el ciclo de la respiracin. Se le
indica al cliente que lleve a cabo la inspiracin como en el ejercicio 3.0
(tres tiempos) y despus se centre en la espiracin de forma que pueda
hacerla nls completa, regular y pausada. Para ayudarse es til hacer
una espiracin sonora cerrando un tanto los labios, de forma que el aire
espirado haga un tenue ruido, que servir de feedback de la realizacin.
Adems, para conseguir una espiracin ms completa, al final de sta se
debe forzar elevando ambos hombros y tratando de silbar, lo que facilita
remover el aire de la zona superior de los pulmones.

Ejercicio 5.
Objetivo: establecer una adecuada alternancia respiratoria. El
ejercicio es similar al anterior, pero ahora la inspiracin, aun
manteniendo el recorrido habitual (ventral, estomacal, pectoral), se hace
de forma continua, sin diferenciar los tres tiempos. La espiracin es
similar a la del ejercicio 4. 0 , reducindose de forma progresiva el
hacerla ruidosa y el silbido final .

Ejercicio 6. 0
Objetivo: generalizar la respiracin completa a las condiciones
habituales. Implica aprender a realizar esta respiracin en condiciones
cada vez menos favorables y ms prximas a las de la vida cotidiana en
que le ser de utilidad ponerla en prctica. La forma de conseguirlo es
realizar el 5.0 ejercicio en distintas posiciones y situaciones. Puede
iniciarse con el cliente sentado (en lugar de tumbado), luego de pie,
despus andando... Asimismo se modifican otras condiciones
personales, como realizar los ejercicios con los ojos abiertos, con ropas
n1enos adecuadas, n1ientras realiza otra tarea... Por ltimo se modifican
las condiciones ambientales con la introduccin de ruidos, la presencia
de otras personas, la interaccin con otras personas ... Es importante a lo
largo de todas estas variaciones que el cliente sea capaz de identificar o
de recrear las sensaciones que experiment cuando el entrenamiento se
llevaba a cabo en condiciones ptimas.
TABLA 7.8

Pasos en la tcnica de control de la respiracin


Desconexin inicial
Ejercicio

Identificar la propia respiracin sin modificarla.

previo
Ejercicio
1.

Objetivo: dirigir el aire inspirado a la parte nls inferior de los puhnones.

Eje rcicio
2.

Objetivo: dirigir el aire a la parte inferior y media de los pulmones.

Ejercicio
3.

Objetivo: realizar una inspiracin completa en eres tiempos (diafragmtica


inferior, cliafragmtica media, torcica).

Eje rcicio
4.

Objetivo: hacer ms completa, regular y lenta la espiracin.

Ejercicio
5.

Objetivo: establecer una adecuada alternancia respiratoria.

Ejercicio
6.

Objetivo: generalizar la respiracin con1pleta a las condiciones habituales.

6.2 . Consideraciones adicionales

Lo ms importante para un adecuado aprendizaje es la repeticin de


los ejercicios de respiracin en el medio habitual. Durante el
aprendizaje deben realizarse al menos tres o cuatro perodos de
entrenamiento por da, que pueden ser breves: cuatro o seis niinutos o
incluso menos si las condiciones lo exigen.
Las primeras veces ayuda realizar los ejercicios en un ambiente
tranquilo y silencioso que permita identificar esas seales corporales.
Luego estos ejercicios deben realizarse en los ambientes habituales de
la persona, integrados en su actividad cotidiana (un descanso en el
trabajo, antes de comer o de salir de casa, al ir a acostarse ...). Una vez
aprendida la tcnica, puede utilizarse en cualquier situacin, en especial
en las situaciones o actividades que provocan mayores incrementos en
.
.,
act1vac1on.

Posibles problemas:

A veces, durante el entrenan1jento, como consecuencia de forzar


la respiracin en frecuencia o intensidad, se produce una
hperventilacin, apareciendo sensaciones de mareo o 111alestar. Si
esto sucede, suspender inmediatamente el ejercicio y utilizar
algn procedimiento que disminuya rpidamente la cantidad de
oxgeno inspirado (por ejemplo: espirar e inspirar varias veces
dentro de una pequea bolsa para que el aire inspirado tenga
n1enor cantidad de oxgeno), incluso simplemente descansar. Es
un accidente poco importante, pero conviene tranquilizar al
paciente explicndole que es un fenmeno de escasa relevancia y
que, a pesar de sus sensaciones, no le falta aire, todo lo contrario,
le sobra, y el organismo se protege as del exceso. Una vez
pasada la sensacin de mareo, se puede volver a entrenar los
ejercicios, atendiendo eso s a no volver a forzar la respiracin.
- En algunos casos, raros, puede aparecer una taquicardia. Si sta
es importante, puede utilizarse para controlarla cualquiera de las
n1aniobras de inervacin vagal:
Presionar sobre un ojo durante la espiracin.
Masajear la cartida.
Tensar msculos abdominales e intercostales tras una
inspiracin profunda.
Intentar espirar con boca y nariz cerradas.
6.3. Variaciones

Hay procedimientos alternativos o complementarios al propuesto;


son los siguientes:
Respiracin contando. El mtodo ms sencillo, que prcticamente

no requiere entrenamiento, consiste en inspirar mientras se cuenta hasta

3 (1-2-3), despus contener el aire contando hasta 2 y finalmente espirar


mientras se cuenta hasta 3. Se repite el ciclo varias veces (al menos dos
o tres minutos). Si no es posible comenzar con 3-2-3, se puede iniciar
con valores ms bajos (2-2-2) y enseguida intentar llegar a 3-2-3 o
valores ms elevados: 4-3-4, etc. Tambin puede desarrollarse con
ayuda de una seal externa, por ejemplo un metrnomo, que marque un
ritmo de 8 o menos ciclos por minuto.

Atencin focalizada en la respiracin. Consiste en centrar la


atencin en la propia respiracin, sin intentar controlarla o forzarla,
permitiendo que el proceso natural de respiracin emerja, lo que suele
inducir una respiracin ms lenta y profunda. Como en el caso anterior,
debe continuarse con esta prctica al menos dos o tres minutos. Puede
ayudarse colocando los dedos pulgar y corazn sobre las aperturas
nasales y el ndice en la frente entre las dos cejas. La atencin se
focaliza en la zona de contacto del ndice, mientras se va abriendo de
forma alternativa una de las fosas nasales con cada ciclo de respiracin
y cerrando el contrario.
Respiracin profunda. Implica una inspiracin profunda, seguida
de un perodo de retencin (entre cinco y diez segundos) y una lenta
exhalacin del aire. Es una tcnica sencilla, que puede utilizarse en
n1omentos de alta respuesta emocional, incluso para intervenir en
situaciones de crisis o reducir problemas de ansiedad.
Respiracin mediante suspiro. Consiste simplemente en suspirar
de forma voluntaria e intensa varias veces (ocho o diez veces por
minuto).
En conclusin: el control de la respiracin es una tcnica fcil de
aprender y de utilizar, en todo tipo de situaciones, que produce efectos

de desactivacin de forn1a intensa y rpida . Es el procedimiento de


eleccin inicial para ensear a una persona a controlar sus niveles de
. .,
act1vac1on.

7. RELAJACION DIFERENCIAL
7 .1. Consideraciones bsicas

La relajacin diferencial fue desarrollada inicialmente por Jacobson


(1929). Su objetivo es conseguir que la persona identifique las seales
de sus msculos cuando estn en tensin y que, una vez hecho, ponga
en marcha las habilidades aprendidas para reducirlas (se relaje). Para
aprender a identificar las sensaciones de tensin de los msculos,
primero se tensan de forma voluntaria e intensa. Tras la tensin, el
abandono de sta facilita identificar la relajacin de los n1sculos, as
como la forma de producirla y las sensaciones que provoca. Repitiendo
estos ejercicios de tensin y relajacin, ser cada vez ms fcil
identificar las seales de tensin en cualquier parte del cuerpo, con un
simple recorrido mental, y aplicar la maniobra de relajacin aprendida
para esa parte del cuerpo en tensin. Esta forma de proceder permitir
conseguir una relajacin completa de todo el organismo o una
relajacin especfica de una parte de l.
El trmino relajacin diferencial indica que el procedimiento se basa
en distinguir las sensaciones que se producen al tensar o destensar los
msculos. Tambin que se puede relajar de forma especfica
(diferencial) una parte mientras otras pueden estar en tensin (por
ejemplo: al andar, se puede relajar la cara aunque las piernas y el tronco
tengan que estar en tensin).
El procedimiento original de Jacobson requiere un amplio perodo de
tiempo de aprendizaje, lo que le hace poco adaptado a las necesidades

actuales. Diversos autores han modificado este procedniento para


hacerlo ms breve intentando mantener las ganancias (Wolpe, 1958;
Bemstein y Borkovec, 1973; Lehrer, Woolfolk y Goldman, 1986; Ost,
1987; Lichstein, 1988; Labrador, Puente y Crespo, 1993; Bernstein,
Borkoveck y Hazlett-Stevens, 2000). El programa que se expone a
continuacin se basa en este marco de referencia, as como en los
desarrollos teraputicos y de investigacin del autor.

7.2. Procedimiento

7 .2.1. Indicaciones iniciales


Antes de iniciar el entrenamiento es importante que la persona sepa
en qu consiste la relajacin y qu es lo que debe hacer. Lo primero es
indicar para qu se utiliza y por qu puede ser til en su caso concreto
aprender a relajarse. Despus se le indica en qu consiste la relajacin
progresiva y qu se espera que haga (vanse las tablas 7.5 y 7.9).
TABLA 7.9

Consideraciones sobre la relajacin diferencial: por qu tensar para


relajar?
- Tensando a voluntad de forma intensa los msculos esquelticos, resulta fcil
identificar las seales de tensin en stos.
- AJ relajar Jos msculos, tras esta tensin, es ms fcU identificar las seales de
relajacin.
- AJ realizar estos ejercicios en zonas pequeas del cuerpo, se aprende a identificar
las sensaciones de tensin/relajacin en cada parte del organ.is1no.
- Tras repetir estos ejercicios, un rpido recorrido mental permitir identificar la o las
zonas en tensin, en las que se aplicar la maniobra de relajacin ya conocida.
- La relajacin muscular, junto con la concentracin en las sensaciones, produce una

relajacin del sistema nervioso central y del sistema nervioso autnomo.


- La relajacin muscular, del SNC y del SNA facilitar una relajacin subjetiva
(cognitiva y emocional).

TABLA 7.10
Posturas indicadas para realizar la relajacin
El objetivo fundamenta/ es lograr que la 111ayor parte del cuerpo est en contacto con
la superficie de apoyo de 111odo que ningn msculo tenga que estar en tensin para
sostener una parte del cuerpo.
a) Poscura de tumbado: sobre una superficie relativamente dura que permita que se
apoye el cuerpo de forma completa, para que puedan relajarse todos los msculos.
La cabeza debe estar ligerarnente elevada (5-10 centn1etros, segn el tamao) y
sostenida lateralmente a fin de que el cuello no tenga que estar en tensin. Los
brazos apoyados sobre el propio cuerpo, con las palmas hacia abajo y las muecas
apoyadas en la zona superior e interior de los muslos (en casos excepcionales,
brazos muy cortos o pecho volununoso, pueden yacer a los lados). Las piernas
ligeramente entreabiertas (10-45 grados).
b) Postura de sentado: utilizar un silln envolvente que recoja bien el tronco y permita
adems apoyar la cabeza, de forma que el cuello no tenga tensin. Las piernas y
pies pueden estar recogidos por el silln o apoyarse en el suelo en un ngulo de
unos 100, ligeramente separadas (10-45). Los brazos apoyados sobre el propio
cuerpo, con las palmas hacia abajo y las muecas apoyadas en la zona superior e
interior de los muslos (tambin pueden apoyarse en los brazos del silln). Es
importante que la espalda, desde los glteos hasta los hombros, quede
co1npletan1ente apoyada en el silln.
e) En casos 01uy excepcionales, a falta de otros medios, puede utilizarse Ja
denominada postura de cochero, que puede llevarse a cabo en una silla o banco sin
respaldo. Sentado en el banco, con el cuerpo inclinado hacia delante, las zonas de
los antebrazos prxilnas a los codos se apoyan sobre los muslos algo separados
(45) y man tienen el peso del tronco. La cabeza cae sobre eJ pecho.

7 .2.2. Condiciones para comenzar el entrenamiento en

relajacn

El ambiente debe ser tranquilo, sin ruidos, Ubre de distracciones,


con una temperatura agradable y una iluminacin tenue.
La ropa y el calzado deben ser holgados, que no opriman ni
molesten, para que no dificulten la atencin a las seales del
organismo generadas en la relajacin.
Atencin si se utilizan lentillas por la dificultad de lubricacin
con los ojos cerrados. Aconsejar traer ese da gafas, que pueden
quitarse en un n1omento dado.
Postura: durante la fase inicial de entrenamiento es mejor que se
adopten las posturas de tumbado o sentado, las que 1ns
favorecen la relajacin.
Las instrucciones deben darse con voz pausada, montona y
escaso volumen. No hacer cambios en intensidad ni en
modulacin para no dificultar la identificacin de las sensaciones
corporales.
Al dar las instrucciones, primero describir qu deber hacerse y
luego sealar el momento en que ha de comenzar a hacerse (por
ejemplo: Cuando yo se lo indique, debe tensar los msculos de
las mejillas; para ello ha de tirar de las comisuras de los labios
hacia arriba y hacia atrs, como en una sonrisa forzada. Lleve a
cabo ahora el ejercicio).

7.3. Programa de relajacin


La lgica del programa de relajacin se basa en aprender a
identificar la tensin/relajacin en cada zona del cuerpo con un
recorrido pormenorizado. Luego progresar desde estos recorridos
pormenorizados hacia otros ms amplios (abreviado y grandes partes), a
la vez que se van sustituyendo los ejercicios de tensin/relajacin por

recorridos mentales, para llegar a la relajacin slo con un recorrido


mental. Finalmente se generaliza lo aprendido en condiciones ptimas a
las condiciones habituales y excepcionales de la vida cotidiana.
Se ha estructurado un programa que consta de cuatro partes basado
en Labrador et al. (1993):
1 Recorrido pormenorizado de los principales grupos musculares
con ejercicios de tensin-relajacin.
2 Recorrido abreviado, juntando los distintos grupos musculares en
ocho ejercicios con ejercicios de tensin-relajacin y recorrido mental.
3 Recorrido de grandes partes, juntando los distintos grupos
musculares en cuatro ejercicios, con ejercicios de tensin-relajacin, y
recorrido mental.
4 Ejercicios de generalizacin y relajacin diferencial.
Organizacin por sesiones. El programa se debe adaptar a las
necesidades del cliente. Dicha adaptacin supone tanto establecer el
nmero de sesiones necesarias como la importancia dada a cada una de
las partes y a los ejercicios. As, si es detenninante la intensidad de la
relajacin se programar un entrenamiento con ms sesiones (por
ejemplo, seis o siete). Si lo determinante es la rapidez, se pueden
reducir, incluso eliminar parte de los ejercicios (por ejemplo: no relajar
las piernas) o directamente suprimir la parte 2." o 3.". Si la persona tiene
una buena percepcin corporal se puede abreviar la parte l.. En la tabla
7.11 se puede ver, como referencia, una propuesta de programa de
cuatro sesiones.
TABLA?.11

Programa de entrenamiento en relajacin en cuatro sesiones


Parte l. Relajacin del brazo dominante.

1. sesin

Parte l. Relajacin de Ja cara.

2. sesin

Parte 1.a Relajacin del cuello.


Parte l." Relajacin del tronco.
Parte 1.0 Relajacin de las piernas.

3. sesin

Parte 2.a Recorrido tensin/relajacin (dos veces).


Parte 2." Recorrido mental.
Parte 3.0 Recorrido tensin/relajacin.

4. sesin

Parte 3: Recorrido mental (tres veces).


Parte 4."

A continuacin se detallan las distintas partes del procedimiento de


relajacin propuesto.

7 .3.1. Parte 1. : recorrido pormenorizado de los principales


grupos musculares con ejercicios de tensin y relajacin
Objetivo: aprender a identificar las diferencias entre sensaciones de
tensin y relajacin en cada una de las partes del cuerpo. Lo mejor para
identificar estas sensaciones es tensar a voluntad y de forma intensa
cada uno de los principales n1sculos y despus relajarlos. Este
recorrido, aunque puede hacerse todo seguido, es ms fcil hacerlo
dividido en las cinco partes principales: relajacin de los brazos, cara,
cuello, tronco y piernas.
La primera sesin de relajacin debe centrarse en dos aspectos
esenciales:
a) Que la persona pierda cualquier temor y constate que puede
relajarse.
b) Que identifique los efectos tan importantes que produce la
relajacin.

Por eso la primera sesin tiene un valor eminenten1ente de1uostrativo


y de psicoeducacin. La relajacin del brazo dominante es el comienzo
ms adecuado. Posteriormente se proceder a la relajacin de las
siguientes partes.
Consideraciones a esta parte

- Explicacin-demostracin del ejerc1c10. Antes de comenzar a


relajar cada parte, es importante indicar cules son los ejercicios a
realizar. Podemos sugerir que los vaya realizando breven1ente a la
vez que se lo indicamos, para asegurar que ha entendido lo que
debe hacer.
- Desconexin inicial con imagen. Antes de iniciar los ejercicios es
importante que desconecte de la situacin, posibles
preocupaciones o problemas. El procedimiento ms sencillo es
conseguir que centre su atencin (estando ya en la postura
adecuada y con los ojos cerrados) en una imagen que le resulte
agradable (una playa, un campo, una cara especial... ). Esta
imagen debe haberse entrenado previamente, centrndose sobre
todo en hacerla concreta (qu playa es, qu postura tienes, te da el
sol, a qu huele, cmo ests vestida ...). Esta imagen puede servir
siempre para comenzar la relajacin, sea la parte que sea, y se
convertir en un estmulo potente para desconectar e iniciar la
relajacin. La imagen se puede mantener un minuto antes de
proceder al inicio de los ejercicios.
- Ejercicio de tensin: se le indica que tense la parte
correspondiente, de forma rpida e intensa durante el tiempo
necesario para que se identifique tensin importante pero no dolor
(alrededor de diez segundos). Se debe hacer referencia a las zonas
a las que debe prestar atencin y las sensaciones que
probablemente se estn desarrollando.

Ejercicio de relajacin: finalizado el tien1po de tensin, se le


indica que relaje la parte correspondiente dejando aflojar los
msculos. Se debe hacer referencia tambin a las zonas a las que
debe prestar atencin y las sensaciones que probablemente se
estn desarrollando. La duracin de este perodo de relajacin
debe ser al menos tres veces mayor que el de la tensin (unos 30
segundos).
Alternancia de ejercicios y repeticin. Deben alternarse los
ejercicios de tensin y relajacin. Lo normal es repetir una vez
(excepcionalmente dos) cada ejercicio. En algunos momentos es
til hacer un breve recorrido mental por las partes relajadas,
comparar la parte relajada con las que no se han trabajado o
centrar la atencin en la respiracin para ayudar a relajarse ms.
Ayudas: efectos de sugestin, imgenes, etc. En los primeros
momentos, en especial en la primera sesin, se pueden utilizar
estrategias para ayudar a desarrollar las sensaciones de relajacin.
Entre ellas, sugestiones como sensacin de peso (relajacin
muscular), calor (relajacin vascular). Tambin imgenes, como
la de bajar una escalera y cn10 en cada peldao que se baje se
relaja un poco ms. Estas ayudas dejan de utilizarse conforme
avanza el entrenamiento
Un minuto y ejercicio de salida. Concluidos todos los ejercicios
de la parte correspondiente, se debe dejar que el cliente, a su aire,
sin instrucciones adicionales, se dedique durante un minuto a
recorrer mentalmente las partes relajadas. De esta forma podr
disfrutar de la relajacin conseguida e identificar mejor las
sensaciones que se quiere que desarrolle. Tras este minuto se
finalizar el ejercicio. Aunque para ello basta con indicar que
abra los ojos, lo habitual es utilizar una maniobra de salida. La
habitual es indicarle que haga una flexin enrgica de los brazos

y una .inspiracin profunda y abra los ojos. Esta maniobra


conviene usarla para salir en todas las ocasiones.
El tien1po de duracin para cada una de las partes oscila entre 15-20
minutos, a excepcin de la relajacin del cuello, mucho ms breve.
Los ejercicios de cada una de ]as partes indicadas se exponen en ]as
tablas 7.12 a 7.16.
TABLA 7.12

Ejercicio de demostracin: brazo dominante


l. Apretar fue1temente el puo... abrir la mano volviendo a posicin de reposo.

2. Doblar la mueca echando hacia atrs la palma de la mano de forma que se tense la
zona superior del antebrazo ... volver a posicin de reposo.
3. Doblar Ja mueca echando hacia adelante La palma de la mano para que se tense la
zona inferior del antebrazo ... volver a posicin de reposo.
4. Doblar el brazo por el codo tensando los msculos del bceps ... volver a posicin de
reposo.
5. Doblado el brazo por el codo, tratar de hacer fuerza, como para bajar el brazo, para
que se tense el trceps (los msculos de la parte posterior del brazo)... volver a
posicin de reposo.
6. Estirar hada adelante y hacia arriba el brazo extendido a fi n de tensar el hombro...
volver a posicin de reposo.
Nota: este primer ejercicio puede hacerse slo con el brazo dominante o con los dos

brazos a la vez. Para la demostracin es mejor hacerlo con el brazo dominante; las
veces posteriores en los ejercicios de casa es importante que lo haga con dos brazos a
la vez.

TABLA 7.13

Ejercicios para la relajacin de la cara

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book.

l. Levantar ambos hombros tratando de aproxi marlos a las orejas (con10 para
encogerse de hombros)... dejar que los hombros caigan a la posntra inicial (1).
2. Echar Jos hombros hacia atrs como si fueran a juntarse por detrs de Ja espalda...
dejar que los hombros caigan hacia adelante y hacia abajo (1).
3. Sacar el pecho hacia delante ... volver a posicin de reposo (1).
4. Curvar la parte superior de la espalda tratando de juntar los codos por detrs ...
volver a posicin de reposo (1).
5. Tensar la parte anterior del tronco y diafragma sacando el estmago hacia afuera lo
ms posible... volver a situacin de reposo (1).
6. Tensar la parte anterior del tronco y diafragma metiendo el estmago lo ms
posible... volver a situacin de reposo (1).
7. Tensar la parte inferior del tronco haciendo que el vientre salga hacia afuera lo ms
posible... volver a la situacin de reposo.
8. Tensar la parte inferior de la espalda arquendola apoyndose en los gl teos y en
los hombros... volver a situacin de reposo.
Nota : en los ejercicios de l tronco, en especial los que tienen la marca (1), conviene

hacer referencia a los efectos que el ejercicio tiene sobre la respiracin y cmo al
relajar los msculos sta se vuelve ms fcil y agradable. Es importante que la persona
visualice la propia respiracin y asocie sta con los cambios en tensin.

TABLA 7.16

Ejercicios de relajacin de las piernas


l. Tensar los glteos apretndolos como si se tratara de levantarse apoyndose en

ellos ... dejar que caiga el cuerpo sobre Ja superficie de reposo.


2. Tensar los msculos de la parte anterior de los n1uslos estirando las piernas... dejar
que vuelva.n las piernas a la postura inicial de reposo.
3. Tensar los msculos de la parte posterior de los muslos tratando de flexionar las
rodillas ... dejar que vuelvan las piernas a la postura inicial de reposo.
4. Tensar la parte anterior de las pantorrillas doblando los tobillos de forma que la
punta de los pies se aproxime a las rodillas ... dejar que vuelvan los pies a la postura
inicial de reposo.
5. Tensar Ja parte posterior de las pantorrillas doblando Jos tobillos de forma que las
puntas de los pies se alejen de las rodillas ... dejar que vuelvan las piernas a la
postura inicial de reposo.

6. Tensar los pies doblando los dedos hacia adelante ... dejar caer los dedos volviendo a
Ja posicin de reposo.

7.3.2. 2. parte. Recorrido abreviado


Tras saber identificar pormenorizada1nente las sensaciones de los
principales grupos musculares, es el momento de proceder a un
recorrido ms rpido de stos. Para ello se agrupan los mscuJos por
zonas naturales de la siguiente forma:
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Mano y antebrazo de a1nbos brazos.


Zonas del brazo y hombros de ambos brazos.
Frente, prpados y n1ejillas.
Labios, lengua y mandbulas.
Hombros, pecho y parte superior de la espalda.
Estmago, vientre y parte inferior de la espalda.
Ambos muslos.
Ambas pantorrillas y pies.

Lo mismo que en La parte anterior, este recorrido se lleva a cabo con


ejercicios de tensin-relajacin. Hay que indicarle los nuevos ejercicios
de tensin para que sepa cmo tensar varios grupos a Ja vez. Algunos
ejercicios ya no se pueden incluir (por ejemplo los de girar los ojos), a
fin de poder progresar hacia una relajacin ms rpida y prctica. Esos
ocho ejercicios deben realizarse de forma continuada en unos 20
minutos. Se puede completar esta parte con un trabajo posterior de
relajacin sin ejercicios de tensin, slo con recorrido mental.

7.3.3. 3.parte. Recorrido de grandes partes


Continuando en esta direccin de reducir los ejercicios, ahora se

agrupan los distintos msculos en las cuatro grandes partes del cuerpo:

l.
2.
3.
4.

Brazos.
Cara.
Tronco.
Piernas.

Como en las partes anteriores, primero de lleva a cabo el recorrido


con ejercicios de tensin-relajacin. Despus se procede a desarrollar la
relajacin sin ejercicios de tensin, slo con un recorrido mental. El
objetivo final es que en uno o dos minutos sea capaz de recorrer
mentalmente todo el cuerpo, identificar las zonas en tensin y proceder
a relajarlas con las estrategias aprendidas.

7.3.4. 4. parte. Ejercicios de generalizacin y relajacin


diferencial

Tras haber aprendido a relajarse de forma rpida, con un breve


recorrido mental, en condiciones ptimas, hay que generalizar esta
habilidad a las condiciones habituales, en especial esas situaciones ms
complicadas en las que ms se necesita de estas habilidades. Para ello se
procede a ir cambiando, de forma gradual, las condiciones en las que se
lleva a cabo la relajacin para llegar desde las ptimas hasta las
habituales o complicadas. Este cambio graduado puede seguir diferentes
pasos, dependiendo de cada persona. Como referencia pueden sealarse
los siguientes: relajarse con ojos abiertos, cambiar de sentado o
tumbado a estar de pie, incrementar la estimulacin ambiental (ruidos,
luz intensa, presencia de otras personas .. .), cambiar el ambiente (en el
despacho de trabajo, en un parque, en el autobs... ), cambiar las
actividades (hablando con otra persona, en una reunin de trabajo...).
Conforme se avanza en la generalizacin es importante trabajar la

relajacin diferencial, ayudando a identificar qu partes puede relajar en


cada actividad, dado que no estn directamente implicadas en su
realizacin. Por ejemplo sentado estudiando tener la cara y las piernas
relajadas.
TABLA 7.17

Modo de proceder en los primeros momentos del entrenamiento en


relajacin
1.0 Explicacin ejemplificando los ejercidos a realizar.

2. Creacin de la imagen de corte (insistir en que sea una imagen muy personal).
3. Asegurar que el cliente tiene la postura adecuada.
4. Pedirle que cierre los ojos.
5. Desconexin con imagen de corte:

Vamos a comenzar el entrenamiento en relajacin. Lo prin1ero que vas a hacer


es cratar de idencificar la escena de coree; recuerda la escena en la playa de
Oyambre que estuvimos trabajando... Muy bien, identifica el mar tranquilo y el
olor tpico... cntrate unos momentos en tu respiracin, visualizando c1no el aire
entra por tus fosas nasales y pasa por la trquea hasta los pulmones ... trata de
identificar una sensacin general de calma y tranquilidad... No hay que hacer
nada, simplemente dejarse llevar..., tratar de encontrarse lo ms a gusto posible ...,
lo ms tranquilo, para pasar a iniciar la relajacin.
6. Inicio de los ejercicios de relajacin:

Vamos a trabajar, como quedamos, con el brazo dominante. Cuando yo lo


indique, vas a cerrar el puo apretndolo fuertemente. Aprieta fuertemente el puo
derecho ... Identifica la censin sobre todo en la parce poscerior de la mano y de los
dedos ... (tras unos 10 segundos de tensin). Basta ya. Deja que la mano se afloje
suavemente, que se vaya abriendo .. ., la mano va cayendo sobre la superficie de
reposo a la vez que vas identificando cmo se van relajando los n1sculos... trata
de identificar cmo la tensin va abandonado esa zona... cmo puede aflojarse ms
y 1ns... (tras unos 30 segundos). Vamos a repetir el ejercicio anterior (se repite el
ejercicio anterior). Ahora vamos a realizar el ejercicio siguiente. Cuando yo te lo
indique, vas a doblar Ja 1nueca de forma que el dorso de la mano se aproxi1ne a la

parte superior del antebrazo. Ahora, dobla la n1ueca ... muy bien, identifica la
tensin en la parte superior del ancebrazo, desde la mueca hasta el codo .. ., en
especial en esa zona del codo... Basca ya, deja que la mano caiga sobre la
superficie de apoyo mientras tratas de identificar cn10 se va relajando el
antebrazo ... es una sensacin muy agradable y se puede avanzar un poco ms en
ella ... (se contina esta forma de proceder con el resto de los ejercicios del brazo).
7. 0 Recorrido mental final:
Ahora que ya hemos concluido la relajacin del brazo, vas a tener un minuto
para recorrer mentalmente las zonas trabajadas y tratar de identificar las
sensaciones de la relajacin a tu aire; despus te dar instrucciones para salir de
la relajacin.
8. 0 Salida de la relajacin:
Ahora vas a salir de la relajacin, para lo cual simplemente lleva a cabo una f1exin
de los brazos, haz una respiracin profunda y ve abriendo ya los ojos.
Consideraciones: A lo largo de esta sesin de relajacin, se pueden intercalar entre los
ejercicios algunas de las siguientes estrategias para ayudar a amplificar las sensaciones
de relajacin:
- Atender breves momentos a la propia respiracin (cntrate en tu respiracin y trata
de identificar cmo te ayuda a relajarte. Cmo con la inspiracin el aire nuevo te
refresca y en cada espiracin profundizas un poco ms en la relajacin ...).
- Comparar las parces relajadas con las que no se han trabajado am.
- Comparar las sensaciones del brazo que se est relajando con las del otro brazo.
- Identificar sensaciones de peso en una parte del brazo (la o las que ya estn
relajadas).
- Identificar sensaciones de calor (mejor despus de las de peso).
- Imaginar que se est bajando una esclarea y a cada peldao que se desciende se
avanza un poco ms en la relajacin...

7 .4. Consideraciones adicionales sobre el modo de proceder


l. Durante el entrenamiento en relajacin, en especial la parte l.,
hay que mantener contacto verbal constante con el cliente. Hablar
de forma continuada, dando instrucciones o indicaciones para
dirigir su atencin, sin dejar silencios que le desorienten.

2. Se debe indicar no slo qu hacer, sino qu sentir y dnde, de


forma que dirija la atencin a las seales de la relajacin que
interesa que desarrolle.
3. En los primeros ejercicios es importante desarrollar tensin para
que sea ms fcil identificar sta y la relajacin consiguiente.
Conforme avanza el entrenamiento, cada vez insistir menos en la
tensin voluntaria y ms en el recorrido mental que permita
identificar las zonas en tensin del cuerpo y proceder a relajarlas.
4. Es determinante, para el aprendizaje de la relajacin, su prctica.
En especial en los prin1eros n1omentos el cliente ha de practicar
de forma cotidiana (al menos una vez, y mejor dos), en su medio
habitual y en condiciones ptimas, los ejercicios entrenados.
5. Si hay problemas con algn grupo muscular (lesin o contractura)
o zona dolorida (cefaleas, lumbalgias ...), se evitar generar
tensin en l. Una vez dominada la tcnica, se generalizarn las
habilidades de relajacin a esa zona o msculo.
6. No conviene realizar el entrenamiento en relajacin
inmediatamente despus de las comidas, hay que dejar pasar al
menos dos horas.
7 .5. Programas de relajacin alternativos
,

Se consideran dos programas de relajacin alternativos al aqu1


propuesto, el de Bernstein y Borkovec (1973) y el de st (1987).
7.5.1. Programa de Bernsten y Borkovec (1973)

Desarrollado para reducir el tiempo de entrenamiento de la


relajacin diferencial para su aplicacin en la clnica psicolgica. La
lgica del programa es similar a la del ya expuesto: proceder desde un

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Procedimiento para cuatro grupos musculares


l. Msculos de Jos dos brazos.

2. Msculos de la cara y el cuello.


3. Msculos del pecho, hombro, espalda y abdo1nen.
4. Msculos de las dos piernas.
Guia de entrenamiento en diez sesiones
Sesiones
- Procedimiento bsico (tensin-relajacin)
-

Procedimiento para siete grupos niusculares (tensin-relajacin)

- Procedimiento para cuatro grupos musculares (tensin-relajacin)

1, 2 y 3
4y5
6y7

Procedimiento para cuatro grupos musculares (recorrido mental sin


ejercicios de tensin)

Procedimiento para cuatro grupos musculares (recorrido mental y


contar hacia atrs )

- Procedimiento para cuatro grupos musculares (contar hacia atrs)

10

Esta propuesta, quiz la ms conocida en psicologa clnica, tiene


inconvenientes iinportantes: el primero, su larga duracin, diez
sesiones. En segundo lugar, el recorrido inicial no es muy
pormenorizado, y adems hay muy pocos ejercicios para las partes ms
importantes (cara y tronco) y muchos en comparacin para las menos
importantes (piernas y brazos). Adems, se produce una repeticin
reiterada en sesin clnica de ejercicios que ya deben dominarse por
haberse practicado en casa. No se incluye el entrenamiento en
generalizacin y relajacin diferencial.

7.5.2. Propuesta de st (1987)

st (1987) ha desarrollado un procedimiento abrev:iado de


relajacin cuyo objetivo es aprender a relajarse a voluntad en 20-30
segundos. El programa propiamente dicho consta de siete pasos (vase
la tabla 7 .19).
TABLA 7.19

Procedimiento de relajacin abreviada de st (1987)


l. Ejercicios de tensin-relajacin de grandes grupos musculares (15-20 minutos), dos

sesiones (dos semanas).


2. Ejercicios slo de liberacin de tensin (cinco-siete minutos), una o dos semanas.
3. Relajacin controlada por claves (asociar una clave mental a Ja relajacin para que,
evocada a volwnad, facilite Ja relajacin) (dos-tres minutos), una o dos semanas.
4. Relajacin diferencial (60-90 segundos) (aprender a relajarse mientras se realizan
actividades cotidianas), una o dos sen1anas.
5. Relajacin rpida: reducir el tiempo que se tarda en relajarse en situaciones
naturales que no generan estrs) (20-30 segundos), lu1a o dos semanas.
6. Entrenainiento de aplicacin de lo aprendido a las condiciones deseadas.
7. Prograina de mantenimiento.

Este prograina da una mayor importancia a los aspectos cognitivos o


de recorrido mental y tambin dedica una parte del entrenamiento a la
generalizacin de la relajacin a las condiciones habituales; adems
insiste de manera directa en la reduccin del tiempo necesario para
conseguir la relajacin (30 segundos) en su uso habitual. Por otro lado
no hay una progresin desde el trabajo muscular porn1enorizado hacia
el agrupado. Adems, aunque no se especifica la duracin, st (1987)
seala que en la nlayora de los ensayos realizados sta ha oscilado
entre ocho y doce sesiones, y es poco probable que sea inferior a siete
.
sesiones.

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estrs, con nuevo incre1nento de la activacin, al conocer las notas de


los exmenes; una mala interpretacin de estas seales de
hiperactivacin ha facilitado la aparicin del ataque de pnico. El hecho
de que apenas tenga contactos sociales ni lleve a cabo otras actividades
que el estudio colabora a mantener la activacin constante. Ahora, el
miedo a un nuevo ataque de pnico colabora a mantener la
hiperactivacin.
En estas condiciones el tratamiento debe implicar primero explicarle
lo que le est sucediendo para que entienda su problema y posibilidades
de actuacin. En especial los efectos de la hiperactivacin y en qu
consiste un ataque de pnico. Despus, y de forma urgente, hay que
dotarla de habiHdades para reducir su activacin fisiolgica. El uso de
una tcnica de control de activacin es imprescindible. En este caso se
utiliz la tcnica de control de la respiracin dada la rapidez de
aprendizaje y uso, adems de sus importantes efectos fisiolgicos e
interferencia con la hiperventilacin. Tambin se recomend ejercicio
fsico para ayudar a regular la activacin y n1ejorar las condiciones
orgnicas. Slo una vez desactivada un tanto, se podr proceder a las
siguiente fases del tratamiento (vase la tabla 7.20). Una exposicin
detallada del caso puede verse en Crespo y Labrador (2003).
TABLA 7.20
Programa de intervencin en el caso de ON
Objetivos

Tcnicas

l. Comprensin de los problemas.

Psicoeducacin.

2. Control activacin fisiolgica:

Control de la respiracin.
Ejercicio fsico regular.

a) En situaciones especficas.
b) En general.

3. Organizacin actividades.

- Planificacin de tareas + Actividades


agradables.

4. Eliminar pensamientos agresivos.

- Explicacin + Exposicin.
- Detencin de pensamiento + Tiempo
basura.

5.

Habilidades
problemas.

en

afrontamiento

- Solucin de problemas.
.,
- Habilidades expres1on:
e1nociones.

6. Desarrollo RR de autoestima.

- Diez cosas positivas.


- Reorganizacin cognitiva.

7. Crisis de ansiedad?

opiniones

Explcacin + Hiperventilacin.
Exposicin + Reglas de pnico.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS COMENTADAS


Bernstein, D. A. y Borkoveck, T. D. (1973). Entrenamiento en relajacin
progresiva. Bilbao: DDB.
Sin duda una obra de referencia obligada. Se expone su programa de
relajacin diferencial, probablemente el ms conocido. Tambin incluye
mltiples consideraciones prcticas sobre situaciones problema y
soluciones en el entrenamiento en relajacin, muy interesante. Dada la
brevedad de Ja obra y lo prctico de sus indicaciones, aunque el
programa pueda resultar un tanto anticuado, se recomienda su lectura.
Labrador, F. J. (1998). T cnicas de control de la activacin y
desensibilizacin sistemtica. En M. A. Vallejo (ed.), Avances en
modificacin y terapia de conducta: tcnicas de intervencin, pp. 175212. Madrid: FUE.

Revisin de las consideraciones y variaciones ms actuales sobre el


procedimiento estndar de la desensibilizacin sistemtica, incluyendo
datos de las investigaciones ms recientes. Entre las variaciones se
ocupa especialmente de la desensibilizacin por medio del movimiento
ocular, una de las tcnicas ms en auge en la actualidad.
Lehrer, P. M. y Woolfolk, R. L. (eds.) (1993). Principies and practice of
stress manage1nent. Nueva York: Guilford (captulos 2-10 y 16).
A pesar del ttulo, es una obra en la que, en los captulos indicados, se
comparan los efectos de las principales tcnicas de control de la
activacin. La revisin es completa y rigurosa, considerando tanto
aspectos cognitivos como fisiolgicos y de procedimiento y sealando
los efectos reales de cada una de las tcnicas (relajacin diferencial,
entrenamiento autgeno, meditacin, control mental, biofeedback...).
Vzquez, M. l. (2001). Tcnicas de relajacin y respiracin. Madrid:
Sntesis.
En esta breve y sencilla obra, se expone el programa de relajacin de
Bernstein y Borkovec (1973) y el programa de control de la respiracin
de Labrador (1992). Tambin hace un recorrido ms breve sobre otras
tcnicas de relajacin (entrenamiento autgeno, nleditacin y
biofeedback). La obra est orientada fundan1entalmente a la prctica y se
describe con precisin cmo realizar, paso por paso, estos
entrenamientos, adems de una serie de consideraciones sobre la
activacin y su control.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIN (Descargar o


imprimir)
l . La tcnica de control de activacin ms sencilla y rpida de aprender es:
a) Relajacin diferencial.
b) Entrenamiento autgeno.

e) Control de respiracin.

d) Yoga.

2. La relajacin diferencial frente al control de la respiracin:


a) Consigue una relajacin ms profunda.
b) Permite un entrenamiento ms rpido.

e) Produce efectos ms duraderos.


d) Permite relajar unas partes del cuerpo mientras otras estn en tensin.
3. Entre los efectos que producen las tcnicas de control de la activacin NO est:
a) El aumento de la actuacin del sistema inmunolgico.
b) El aun1ento de la resistencia vascular perifrica.
e) El aumento del retorno venoso al corazn.

d) El aumento del riego del sistema gastrointestinal.

4. Al entrenar la relajacin diferencial, en la i. fase, el tiempo de tensin debe ser:


a) 30 segundos.
b) 10 segundos.

e) 10 segundos tras identificar tensin.


d) El necesario para identificar tensin pero no dolor.
5. Cul de estos factores es ms decisivo para el aprendizaje de una tcnica de
relajacin:
a) La prctica habitual en especial en los primeros mon1entos.
b) El uso de una tcnica que implique factores cognitivos.
e) Que se lleve a cabo siempre en un ambiente tranquilo y sin posibles distracciones.

d) La intensidad y duracin de las contracciones musculares.

6. El objetivo fundamental del entrenamiento en control de la respiracin es conseguir:


a) Reducir la frecuencia respiratoria a valores entre 8-12 ciclos por segundo.
b) Una respiracin ms completa, fortaleciendo en especial la diafragmtica.

e) Cambios en la respiracin sin modificar la tasa cardaca.


d) Que disminuya la tasa cardaca.
7. El objetivo del entrenainiento en relajacin diferencial es que la persona pueda:

a) Identificar, en su actividad cotidiana, las partes del organismo en tensin y

relajarlas.
b) Controlar a voluntad los niveles de activacin fisiolgica.
e) Inducirse un estado de tranquilidad subjetiva durante situaciones de tensin o estrs.
d) Inducirse un estado general de relajacin fisio lgica en condici.ones de tranquilidad.
8. En la relajacin diferencial, una vez que se ba aprendido a relajarse con el recorrido
pormenorizado de los principales grupos musculares, se debe continuar el
entrenamiento:
a) Estableciendo una clave mental para relajarse.
b) Haciendo el recorrido pormenorizado pero slo menea!.

e) Abreviando el recorrido (tensin-relajacin) a unos ocho grupos 1nusculares.


d) Generalizando lo aprendido a condiciones habituales y situaciones adversas.
9. A diferencia de la relajacin progresiva, el entrenamiento en control de la
resp1.rac1on:
a) Produce efectos ms intensos aunque menos duraderos.
b) Tiene una menor eficacia para modificar las respuestas fisiolgicas.

e) Una vez aprendido, puede utilizarse en ms situaciones y de forma rpida.


d) Es ms difcil de utilizar en la vida cotidiana, pues exige un ambiente tranquilo.
10. La relajacin debe producir cambios en la frecuencia respiratoria (FR),

te1nperatura
perifrica
-<ledos- (T),
respuesta
derrnoelctrica
conductancia- (RDE) y casa cardaca (TC). Cul de las siguientes alternativas me
indicar mejor que una persona se est relajando?:
a) A.umenta la T; disminuyen FR, TC y RDE.
b) Aumentan T

y RDE; disminuyen FC y TR.

e) Aumentan RDE y FR; disminuyen T y TC.


d) Aumentan RDE y FR; dinlinuyeo T y TC.

Clave de respuesta
1

10

8
Mindfulness o atencin plena: de la
meditacin y la relajacin a la terapia
MIGUEL NGEL VALLEJO PAREJA

1. INTRODUCCIN
La atencin plena es una de las posibles acepciones del trmino
ingls mindfulness, conocido en la bibliografa anglosajona. Dicho
trmino no tiene una palabra correspondiente en castellano. Puede
entenderse como atencin y conciencia plena, presencia atenta y
reflexiva. Los trininos atencin, conciencia y referencia al
momento concreto estn incluidos de lleno en su significado. A lo
largo de estas lneas se utilizar frecuentemente el trmino mindfulness
para referirse de forma ms completa a los diversos elementos que han
venido siendo incluidos en l. La atencin plena viene a plantear, por
tanto, un empeo en centrarse en el momento presente de forma activa y
reflexiva. Una opcin por vivir lo que acontece en el momento actual, el
aqu y el ahora, frente al vivir en la irrealidad, el soar despierto.
Uno de los referentes ms claros del mindfulness es la meditacin.
Concretamente la meditacin budista zen, la vipassana, una n1editacin
practicada por los budistas theravadin. Ms all del tipo concreto de
n1editacin, la meditacin en s ha estado ligada al desarrollo de las

tcnicas de control fisiolgico: la relajacin y el biofeedback. La


meditacin transcendental ha sido comparada clsicamente con diversos
tipos de relajacin. En consecuencia, Ja atencin plena tiene unas
connotaciones psicolgicas evidentes, aunque trasciende de lo
meramente psicolgico e impregna en un sentido ms amplio un sentido
de vida, una filosofa de la vida y una praxis, un modo de conducirse en
situaciones y momentos concretos. El mindfulness no puede ser
entendido de forma genrica, sino que siempre es referido a un
momento temporal concreto (presente).
Para ter1ninar por acotar, siquiera de forma preliminar, el concepto,
hay que aadir que esa atencin, conciencia y reflexin son de carcter
no valorativo. Es una experiencia meramente contemplativa; se trata de
observar sin valorar, aceptando la experiencia tal y como se da. Es una
observacin abierta e ingenua, ausente de crtica y valencia. Se dira que
es una forma de estar en el mundo sin prejuicios: abierto a la
experiencia sensorial, atento a ella y sin valorar o rechazar de forma
activa y taxativa dicha experiencia. El fenmeno as descrito es de
evidente inters en psicologa. Plantea en trminos positivos cmo
orientar la atencin y la actividad, adecundose de forma abierta a cada
situacin, y seala de manera implcita los problemas que pueden
derivarse de no centrarse en el mon1ento presente en las condiciones
sealadas. As, para Linehan (1993), el entrenamiento en mindfulness
supone instruir al paciente para que observe su cuerpo y lo describa, sin
valoracin y centrndose en el momento presente.
El mindfulness es considerado desde diversas perspectivas como un
fin en s mismo, como una filosofa de vida o modo de conducirse en
ella. En esta ptica se considera el mindfulness como un tipo de
meditacin inserta en la cultura oriental y en el budismo en particular, el
ideal zen de vivir el momento presente. Desde un punto de vista
psicolgico tambin se ha venido a considerar con10 un constructo de

personalidad. Se pretende medir cunto mindfullness tiene una


persona y cmo puede afectar esto a diversas dimensiones psicolgicas,
as como a procesos concretos. Finalmente se considera tambin como
una tcnica y como un componente de las terapias desarrolladas en el
marco del conductismo radical y contextual: terapia de aceptacin y
compromiso, terapia de conducta dialctica o psicoterapia analtica
funcional.

2. BASES TEORICAS
El mindfulness parece haber surgido en torno al inters occidental
por la tradicin oriental y concretamente por el. budis1no zen. El
impulso, desde esta perspectiva, dado por Jon Kabat-Zinn ha venido en
gran medida a insistir en este aspecto: la meditacin como forma de
experimentar y conseguir experiencias mindfulness. La meditacin o el
uso de procedimientos cognitivos o fisiolgicos (relajacin) configuran
diversas tcnicas o procedimientos para conseguir diversos efectos de
desactivacin fisiolgica y emocional. Tradicionalmente se ha
considerado que para conseguir una respuesta incompatible con la
ansiedad se pueden utilizar diversas tcnicas de relajacin, meditacin,
el entrenamiento asertivo o la experimentacin de situaciones positivas
(audicin de una msica, etc.).
Fijndose ms en aspectos bsicos y conceptuales, el entronque de
mindfulness como procedimiento teraputico se encuentra en el
desarrollo de las denominadas nuevas terapias conductuales. Este tipo
de terapias surgen al considerar el contexto como elemento principal en
la explicacin e intervencin. Hayes et al. (2006) han venido a
denonnar como terapias de tercera generacin aquellas que incluyen
en sus componentes procesos de mindfulness y aceptacin, as como
procesos de compromiso y cambio directo de conductas. Es aqu donde

el mindfulness entronca con otros procedimientos teraputicos como,


por ejemplo, la terapia de conducta dialctica (Linehan, 1993), la
terapia de aceptacin y compromiso (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999;
Wilson y Luciano, 2002) o la terapia cognitiva centrada en su origen en
modelos de procesamiento de la informacin en relacin con la
depresin (Segal, Williams y Teasdale, 2002).
La caracterstica esencial de esta denominada tercera generacin de
la terapia de conducta (la prin1era se caracterizara por su carcter
emprico, experimental y centrado en el cambio directo de la conducta,
y la segunda, por la aportacin de los modelos cognitivos) es que adopta
una perspectiva ms experiencia! y opta por estrategias de cambio de
carcter indirecto, 1ns que por las n1s habituales de carcter directo de
la primera y segunda generaciones. Esto supone la consideracin de un
mbito ms amplio del cambio, no ceido a elementos y aspectos
concretos. La explicacin de este cambio de proceder est en la
relevancia conferida al contexto y a las funciones de las conductas ms
que a su forma (topografa en el anlisis funcional clsico). Si lo que
importa son las funciones de las conductas y no el modo en que se
presentan, habr de actuarse de forma genrica sobre dichas funciones.
Esto supone un acercamiento ms amplio e indirecto, pues para actuar
sobre conductas concretas puede hacerse sobre otras conductas que
tambin tienen esas funciones, aunque no estn implicadas
concretamente en el problema objeto de consideracin. La experiencia
mindfulness, en lo que tiene de aceptacin de las sensaciones y sucesos
como ocurren, supone optar por experimentar conductas
funcionalmente distintas de aquellas que pueden estar generando el
problema por el que la persona pide ayuda, frente al intento por huir de
las experiencias sin tener ocasin de experin1entarlas. Una persona
preocupada por controlar los imprevistos en el trabajo no tiene por qu
centrarse slo en situaciones laborales, sino en cualesquiera otras que

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y sentir las cosas tal y co1no suceden, sin buscar su control. No se centra
en un pensamiento para cambiarlo por uno positivo. Qu utilidad
puede tener esto? La de aceptar las experiencias y sensaciones tal y
como se dan. Podra decirse que, de modo similar a como operan las
tcnicas de exposicin, se le pide a la persona que permanezca en una
determinada situacin sintiendo lo que all suceda. Esta actitud permite
que lo que ha de suceder o sentir acontezca de un modo completo. El
vivir lo que est sucediendo en el momento supone dejar que cada
experiencia sea vivida en su momento. Se trata de no perder la
experiencia presente en su sustitucin por lo que tendra que suceder o
lo que sucedi y se vivi.

Apertura a la experiencia y los hechos. El centrarse en lo que sucede


y se siente en el momento presente permite poner por delante los
aspectos emocionales y estimulares frente a la interpretacin de ellos.
La fuerza del lenguaje, del pensamiento, para tamizar y vestir lo que se
ve y lo que se siente es evidente. Esta nfluencia es tal que
frecuentemente lo verbal sustituye a lo real, homogenizando,
uniformando y conformando la experiencia abierta a marcos
predefinidos y estereotipados. Esto supone, ante todo, una falsificacin
de la experiencia y la prdida de la riqueza que supone la variabilidad
de los fenmenos perceptivos y emocionales. La persona que contempla
un cuadro slo es capaz de percibir (sentir) en la medida en que es
capaz de mantenerse abierto a las cosas que le sugiere dicho cuadro.
Esta observacin debe guiarse, en lo principal, por ella misma, dejando
que unas sensaciones lleven a otras de modo natural. Las interferencias
verbales (prejuicios), o el estar en otro sitio, slo contribuyen a
adulterar la experiencia.

Aceptacin radical. El elemento esencial del mindfulness consiste en


la aceptacin radical, no valorativa, de la experiencia. Se trata de

centrarse en el mo1nento actual sin hacer ningn tipo de valoracin y


aceptando la experiencia como tal. Esto tiene un elemento de
originalidad frente al proceder habitual en psicologa. Lo positivo y
negativo, lo perfecto e imperfecto en sus diversos grados son aceptados
como experiencias naturales, normales. Obviamente resulta ms grato
experimentar algo positivo, pero se acepta como igualn1ente natural la
vivencia de lo desagradable. Se trata, como se ha comentado
anteriorn1ente, de aceptar las experiencias, y las reacciones a ellas,
como naturales, normales. El esfuerzo por no valorarlas y aceptarlas
permite no rechazarlas: el malestar, el enfado, la contrariedad no es algo
de lo que se haya de huir, sino que forman parte de una experiencia
humana que es preciso vivir. Esto contradice en gran 1nedida ciertos
tipos de mensajes que se transmiten socialmente, e incluso desde el
ejercicio profesional de la psicologa: el malestar es negativo, debe
reducirse la ansiedad, controlar el estrs, reducir los pensamientos
negativos, etc.

Eleccin de las experiencias. Puede pensarse que el mindfulness


consiste en vivir con atencin plena, reflexiva, no valorativa y
aceptando lo que acontece de forma un tanto determinista. Esto no es
as. Las personas elijen de forma activa en qu implicarse, sobre qu
actuar, mirar o centrarse. Los objetivos, proyectos y valores de cada
cual determinan qu atender o a qu prestar su tiempo e inters. En
suma, el que una situacin sea vivida y caracterizada como mindfulness
no quiere decir que no sea elegida. S quiere decir que una vez que una
situacin es elegida debe vivirse y experin1entarse tal y como es, de
forma activa, aceptando todo lo que se d.

Control. La aceptacin supone una renuncia al control directo. No se


busca que la persona controle sus reacciones, sentimientos o emociones,
sino que los experimente tal y como se producen. Esto no supone,

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Ahora centra la atencin en tu respiracin sin manipularla de ninguna forma,


simplemente sintela, ntala. Concntrate en el aire y cmo ste va entrando y
saliendo de tu cuerpo y dirige tu atencin a tu estmago y tu abdomen. Experimenta
las sensaciones en esta zona cuando el aire entra en tu cuerpo y tu abdomen se hincha
y cuando el aire sale y se desinfla. Sigue concentrado en este proceso, en los
movimientos rtmicos de tu estn1ago con cada inspiracin y espiracin. Con cada
respiracin nota cmo tu cuerpo se siente ms pesado, como si se estuviese hundiendo
en el suelo o en la colchoneta, poco a poco. Concntrate en tu respiracin. La
inspiracin y la espiracin, seguida cada una por la otra, mientras con cada respiracin
tu cuerpo se hunde cada vez ms en el suelo, en la colchoneta.
Ahora, cuando ests preparado, vamos a centrar la atencin en los dedos del pie
izquierdo. Dirige tu mente desde la zona de tu estmago, viajando por la pierna
izquierda, hasta el pie y finalmente hasta los dedos. S consciente de las sensaciones
de esta zona de tu cuerpo. A lo mejor hay sensaciones de horn1igueo, hun1edad, picor,
calor.. ., lo que sea no es in1portante, de lo que se trata es de que sientas los dedos con10
son. Si no notas ninguna sensacin cuando te concentras en esta zona, siente la
ausencia de sensaciones, lo que haya, lo que notes, y respira con estas sensaciones.
Siente el dedo pulgar y si puedes el dedo meique y los dems dedos de en medio. Sin
moverlos. Siente cada uno individualmente. Cuando tomes aire, imagina que el aire
viaja desde tus pulmones hasta n1estmago y por la pierna izquierda hasta los dedos y
cuando lo sueltes el aire regresa de Jos dedos y sale por tu nariz. Toma aire hasta Jos
dedos y sultalo desde los dedos. Cuando ests preparado, suelta el aire y suelta los
dedos completamente; deja que esta zona de tu cuerpo se disuelva en tu niente y centra
tu atencin en la planta del pie izquierdo, en la sensacin que tienes en esta zona
concreta, respirando y sintiendo la planta de tu pie. Toma aire por tu pierna izquierda y
sultalo desde la planta de tu pie.
Ahora centra tu atencin en tu taln y en el sitio donde tu taln toca el suelo... Siente
la sensacin de presin y el contacto. Cuando ests preparado, respira hacia tu taln y
al soltar el aire suelta el taln y concntrate en la parte de arriba de tu pie y en las
sensaciones que hay o no en esa zona. No pienses tanto en el pie, simplemente s
consciente de l, sintelo, dejando que las sensaciones dominen el momento. Respira
con el pie y concntrate tambin en el tobi IJo, siente la respiracin en esta zona y al
soltar el aire suelta la planta del pie, el tobillo, todo el pie izquierdo. Ests ms y ms
relajado.
Ahora concntrate en la parte inferior de la pierna izquierda, en la espinilla, la
pantorrilla, en cualquier sensacin que tengas en la parte inferior de tu pierna
izquierda, no slo en la superficie sino tambin dentro, hasta los huesos de tu pierna.
Siente esta zona como es, no intentes hacerla diferente, slo acepta las sensaciones que
tienes, respirando con ellas, y cuando ests preparado suelta esta parte de tu cuerpo.
Cada vez ests relajndote ms, hundindote ms en el suelo.
Ahora centra tu atencin en tu rodilla izquierda. Siente la rodilla por todos los lados.
S consciente de tu rodilla izquierda, respirando con ella, y al soltar el aire deja que se
disuelva tambin.
Ahora pasamos a la zona del muslo, encin1a de la rodilla, la superficie y por denno,

profundamente hasta la ingle, siguiendo por dentro y por fuera hasta la cadera. S
consciente del muslo izquierdo y djalo lo ms blando y relajado posible. Si hay
tensin en el muslo o cualquier otra zona, djala salir cada vez que sueltes el aire. Deja
el muslo blando y relajado, respirando con l, y cuando ests preparado toma aire
dirigindolo hacia l. Cuando sueltes el aire deja que el muslo flote, reljalo, djalo
blando.
Ahora van1os a concentrarnos en Ja pierna derecha, y a ser conscientes de las
sensaciones en Jos dedos del pie derecho. Sin moverlos, si puedes, siente las
sensaciones del dedo pulgar, el dedo meique y los dems, respirando, dirigiendo el
aire que tomamos hacia el pie derecho y Jos dedos, y al soltar el aire deja que suba
desde los dedos y salga por tu nariz. Simplemente nota las sensaciones que produce
esta zona sin juzgarlas ni preocuparte por cmo piensas que deberas sentirte. Permite
que se sientan exactamente como t te sientes ahora mismo y cuando ests preparado
toma aire profundan1ente dirigindolo hacia los dedos del pie y al soltarlo deja que tus
dedos se disuelvan en tu consciente. Deja que tu atencin vaya allora hacia Ja planta de
tu pie derecho, incluyendo el taln y Ja parte que contacta con el suelo. Experimenta
las sensaciones, respirando con ellos, y cuando ests preparado suelta el aire, suelta la
planta de tu pie y centra tu atencin en Ja parte superior de tu pie y el tobillo, tomando
aire y soltndolo. S consciente de esta parte de tu cuerpo y cuando ests preparado
sultala, deja que se relaje y disulvela en tu mente. Ahora vas a centrarte en la parte
inferior de tu pierna, la pantorrilla, una zona de nuestros cuerpos, como muchas, a la
que no prestamos mucha atencin y que no apreciamos. Dedica un instante a sentir
esta parte de nuestro cuerpo tan importante como es y aprciala. Cuando ests
preparado, toma aire hacia esa zona y sultalo y s consciente de tu rodiUa derecha.
Taina aire hacia Ja rodilla y al soltar el aire suelta la rodilla. Ahora el muslo derecho y
toda la parte superior de Ja pierna, desde la cadera, pelvis e ingle hacia la rodilla. Nota
las sensaciones en el muslo derecho, lo ms precisas posible, sensaciones de calor,
hormigueo, pesadez, ligereza, el flujo de sangre, lo que sea... ; siente tu muslo como es
y cuando ests preparado toma aire y dirgelo hacia l, y cuando lo sueltes, suelta esta
zona tambin.
Ahora, concntrate en la pelvis, la zona entera de tu pelvis de una cadera a la otra. S
consciente de tus glteos, en contacto con el suelo, y las sensaciones del contacto, del
peso o lo que sientas, s consciente de los genitales y cualquier sensacin o falta de
sensacin que tengas en esta zona. S consciente de las caderas y respira con toda esta
zona, la zona de tu pelvis, y cuando ests preparado dirige tu respiracin hacia tu
pelvis; cuando sueltes el aire, deja que tu pelvis se ponga blanda y suelta cualquier
tensin que tengas dentro, deja que se vaya con la respiracin mientras te hundes
profundamente en un estado de relajacin, consciente y tranquilo, presente totalmente
en cada momento, contento de existir, de estar aqu mismo, de cmo eres en este
momento.
Ahora vamos a dirigir nuestra atencin a la zona lumbar que conecta con la pelvis y
nota cualquier sensacin que tengas. sta es una zona que produce problemas a
muchas personas. A lo mejor notas sensaciones de intensidad. Durante un momento
concntrate en tu espalda, cmo es, y deja que tu respiracin penetre en toda la zona

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