REVISTAS DE ENFERMERIA - DENGUE HEMORRAGICO CUIDADO INDIVIDUAL Y COLECTIVO DEL ADULTO IV SERVICIO: UCI PEDIATRIA

NATHALY SERRANO PUENTES CÓDIGO. 2006136395 WILMER ARMANDO SALGADO ROJAS CÓDIGO. 2006135089

Presentado a: Docentes:

Elsa Chacón Martha Murcia Coordinadoras de práctica PEDIATRIA

UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA FACULTAD DE SALUD ENFERMERÍA VIII SEMESTRE NEIVA HUILA 2009

REVISTAS DE ENFERMERIA - DENGUE HEMORRAGICO CASO CLINICO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE NEIVA – UCI PEDIATRIA Nombre: D.E.S.L. Edad: 11 años H. Cl. 4097XX DX: Dengue Hemorrágico + signo de alarma SHOCK Ingreso: 25 de Septiembre de 2009 LABORATORIO Hb (14-18) Hto (42-52) Plq (150-450) TP (12-18) TPT (25-45) TGO (10-42) TGP: (10-40) BUN: (7-18) Creatinina (0.6-1.3) Albumina ( 3.8-5.4) CPK: (38-174) MB: (2.3-9.5) 25 14 40 19 15 71 460 213 16 0.59 1.6 476 16 26 6.7 185 91 19.7 50.2 280 120 23.5 0.71 1 318 8 27 8.5 23 83 14.5 40.3 294 129 16.6 0.69 1 28 10 28 238 41 60 237 117 24 1.05 3.3 557 56 EPS-S: Comfamiliar

29 9.5 27.3 294 13.6 26

30 9 26 294

30 0.9

ECOCARDIOGRAMA: 1. Disfunción miocardica biventricular con taquipnea septal 2. Insuficiencia mitral leve y aortica trivial 3. Derrame pericardico escaso 4. Extrasístole aislada Transfusión días 25, 26 y 27 de plasma y GRE TRATAMIENTO ACTUAL • Nutrición enteral 50cc/h • Ventilación mecánica asistida controlada • Levosimedan 18 mg en 25cc a 1.5 cc/h • Milrinone 18 mg en 25cc a 1.5 cc/h • Noradrenalina 18 mg en 50cc a 1.5 cc/h • Dopamina 180 mg en 250 cc a 200 cc/h • Furosemida 15 mg c/8 h • Enalapril 3 mg c/12h VO • Espironolactona 30 mg/ dia VO • Meropenem 750 mg c/6 h VO • Vancomicina 15 mg a 2 cc/h

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Metoclopramida 3 mg c/8 h Vitamina K: 10 mg c/ 8h Clonazepan 2 mg c/12h Sonda Vesical

DENGUE HEMORRAGICO Enfermedad viral endémica, caracterizada por permeabilidad vascular anormal, hipovolemia y anormalidad en mecanismos de coagulación sanguínea, se diagnostica principalmente en los niños, en dengue grave o mortal el principal defecto es el choque, inicio con síntomas leves, anorexia, enrojecimiento facial y perturbaciones leves de vías gastrointestinales. CARACTERISTICAS: Agente etiológico: Familia Flaviviridae, género Flavivirus, arbovirus (virus transmitidos por artrópodos o insectos). El virus del dengue tiene 4 serotipos Modo de transmisión: La enfermedad se transmite por la picadura de la hembra infectada del mosquito Aedes aegypti a un huésped susceptible. Período de incubación: 3 a 14 días. Período de transmisibilidad: Después de período de incubación el mosquito es transmisor, esta trasmite la enfermedad por el resto de su vida, (rango: 1 -42 días). Reservorio: Humano. Vector: Aedes aegypti. CONSIDERACIONES DENGUE HEMORRAGICO GRAVE: Criterios • Choque por dengue: extravasaciones de plasma significativas. • Hemorragias graves. • Alteración orgánica severa: o Alteración hepática (Hepatitis) o Alteración cardiaca (miocarditis) o Alteración neurológica (encefalitis) DEFINICIONES DE CASO: Epidemiológica: Procedencia área endémica 0-2200 msnm Clínicas: Fiebre mayor a 3 días, manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal, nauseas, vomito, diarrea), hepatomegalia, manifestaciones hemorrágicas (prueba torniquete positiva, petequias, equimosis, gingivorragia, rectorragia, hematuria, melena, etc) alteración cardiovascular (taquicardia, disminución de PA). Laboratorio: Trombocitopenia menor o igual a 100.000, aumento de hematocrito, derrames serosos, hipoproteinemia Serológico: IgM (después de 5 dia), aislamiento viral, PCR. CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE FIEBRE POR DENGUE HEMORRAGICO: • FIEBRE DE DENGUE HEMORRÁGICO (FDH): GRADO I: Fiebre, malestar general, mialgias, artralgias, cefalea y prueba torniquete positiva. GRADO II: Grado I mas sangrado • SINDROME DE SHOCK POR DENGUE (SSD) GRADO III: Sudoración, cianosis, mal llenado capilar. GRADO IV: Shock profundo, alteración de estado de conciencia. SIGNOS DE ALARMA:

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Dolor abdominal Vomito persistente Hemorragias Letárgica

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Hepatomegalia Aumento hematocrito Descenso plaquetas Acumulación de fluidos

FASES Febril: 2-7 días, vigilar signos de alarma, reconocer la progresión a la fase crítica Critica: Defervescencia: 3 – 7 día, Temperatura baja a 37.5ºC – 38ºC o menos y permanece por debajo de esos niveles, si no mejora después de defervescencia desarrollan signos de alarma; deterioro progresivo evolución a dengue severo con fuga importante de plasma, Estado de shock: con o sin dificultad respiratoria, sangrado severo y/o daño severo a órgano, el período de fuga plasmática significativa dura generalmente 24 a 48 horas. Recuperación: Reabsorción gradual de líquido del compartimiento extravascular (4872), mejora estado general, hemodinámica se estabiliza y se presenta diuresis, erupción clásica: “Islas blancas en mar rojo”. PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA VALORACION GENERAL: Anamnesis y evolución de manifestaciones clínicas. Valoración de signos de alarma Valoración de diuresis (frecuencia, volumen, hora última micción) • Hepatomegalia • Estado de conciencia (GLASGOW) • Hemodinamia • Diarrea • Hemorragia • Hidratación • Prueba torniquete • Dolor abdominal Toma de laboratorios: Cuadro hematico, medios diagnósticos para dengue DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIÓN: Dengue hemorrágico: Clasificar fase en que se encuentra la enfermedad, si hay signos de gravedad clasificar según grado. Requiere hospitalización. CONDUCTA TERAPEUTICA: CUIDADOS GENERALES

Monitoreo diario, toma SV, control diuresis Hematología diaria (no hemorragia) Hematologías cada 6-8 horas mas PT y PTT en hemorragias No utilizar antibióticos, esteroides ni Vía Intramuscular Uso del mosquitero en el hospital Notificación obligatoria a los servicios de Salud del caso. Toma de muestra de sangre (serología o aislamiento)
A: MANEJO EN EL HOGAR:

Criterios: Cuidados:

Sin signos de alarma, toleran vía oral, diuresis en últimas 6 horas. Ingesta de líquidos Signos de alarma consultar institución hospitalaria: o Puntos rojos (petequias) o Sangrado por nariz o encías o Vomito con sangre o Heces oscuras o Sangrado vaginal o Vomito frecuente o Dolor abdominal severo o Desmayo o Manos o pies fríos y pálidos o Problemas para respirar Proveer una tarjeta de cuidados domiciliarios: o Reposo relativo en cama o Adecuada ingesta de líquidos (suero oral), no tomar solo agua o Paracetamol: Niños: 10 – 15 mg/kg/día cada 6/horas o Eliminar criaderos de mosquitos. Control diario (evolución)

B: CUIDADOS HOSPITALARIOS: Criterios: Condiciones coexistentes: embarazo, lactantes, etc. Riesgo social: vivir solo, difícil acceso al hospital, pobreza extrema. Signos de alarma: presencia de uno o más} Laboratorios alterados Cuidados: Mantener vía oral: suero oral. Evaluar hematocrito antes de iniciar líquidos IV. Administrar SSN 0.9% o Lactato de Ringer con: o 5 – 7 ml/kg/h por una a dos horas, luego o 3 – 5 ml/kg/h por 4 horas y luego o 2 – 3 ml/kg/h o menos de acuerdo a respuesta Reevaluar al paciente: Óptima evolución: Reducir velocidad de líquidos y retirar Objetivo del tratamiento: Mantener gasto urinario Normalizar hemodinamia Monitoreo: Temperatura Tensión arterial, FC, perfusión tisular. Balance de líquidos Signos de alarma Laboratorios: Hemograma, Pruebas de coagulación, especificas: Renal, Hepática, Cardiaca C. TRATAMIENTO DE URGENCIA: Criterios: Importante fuga de plasma con choque Distress respiratorio, daño importante de órgano Prueba de laboratorio

• Hemograma, plaquetas, transaminasas, TP, TPT. • Pruebas de acuerdo al órgano afectado Cuidados: Tratamiento de choque compensado Solución isotónica cristaloide IV 10 ml/kg en 1 hora, reevaluar condición. Si el paciente mejora, disminuir gradualmente a 5 – 7 ml/kg/h por una a dos horas, luego 3 – 5 ml/kg/h por dos a cuatro horas, luego 2 – 3 ml/kg/h por dos a cuatro horas Continuar reduciendo de acuerdo al estado hemodinámico. Los líquidos IV se pueden requerir por 24 a 48 horas Si el paciente continua inestable: manejo como choque descompensado o hipotensivo Cuidados: Tratamiento del choque hipotensivo Resucitación IV cristaloide a 20ml/kg en bolo Si el paciente mejora Cristaloide 10 ml/kg en 1 hora y reducir gradualmente Si el paciente continua inestable Administrar dos bolos mas de cristaloide o coloide a 20ml/kg Si continua inestable Transfundir glóbulos rojos por posibilidad de sangrados Si continua inestable Apoyo inotrópico Criterios de Transfusión: • Hemorragia activa (Plaquetas por debajo de 100.000 x mm3) • Aumento de pruebas de coagulación (PT, PTT) • Choque Refractario que no responda con Ringer Lactato, usar Plasma fresco como expansor de volumen. • No existe cuantitativamente un descenso plaquetario para decidir transfusión plaquetaria (ya que pacientes con severas plaquetopenias menor de 20.000, no sangran por lo tanto no es necesario transfundirlo). • Sangrando activo transfundir 1 Unidad plaquetas por cada 10 Kg. de peso. • PT y PTT aumentado: Plasma fresco 10 cc /Kg. de peso, c 6-8 h. hasta corregir. CRITERIOS DE EGRESO • Recuperación del Estado general • Franco ascenso de plaquetas y descenso del hematocrito sin mediación de LEV • Estabilidad de la tensión arterial y la temperatura • Ausencia de hemorragias • Recuperación del apetito

BIBLIOGRAFIA • Dengue y Dengue hemorrágico en las Américas: guías para su prevención y control. OPS. Publicación científica N° 548. Washington, E UA. 1995. Boletín Epidemiológico. OPS: Vol. 21, N° 2. Junio -2000. Washington, EUA. Normas Técnicas y Operativas para la Prevención del Dengue y el Control del Aedes aegypti en Venezuela. Aspectos Clínicos y Diagnósticos de la Fiebre por Dengue y Dengue Hemorrágico, criterios OMS 2001. Mortalidad por dengue hemorrágico en niños en Colombia: más allá del choque Dengue hemorrhagic fever mortality in children: beyond shock Doris Martha Salgado, M.D., Cesar A. Panqueba, M.D., Martha Rocio Vega, M.D., Marisol Garzon, M.D., Dolly Castro, M.Sc Guia revisada de clasificación y manejo del dengue, Doris Salgado Md Pediatra, enfermedades Infecciosas, Septiembre de 2009 SALGADO GARCIA, Doris. Enfermedades tropicales en la práctica pediatrica, primera edición. Universidad Surcolombiana, 2007.

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