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La Motivacin al Cambio de Comportamientos: Primeros Modelos y la Nueva

Concepcin del Cambio:

Los modelos del cambio en el comportamiento proponen la existencia de un


conjunto de factores que pueden mejorar la motivacin y, eventualmente, generar el cambio
sostenido en el comportamiento de un individuo.
Los modelos del cambio de las conductas adictivas, son formulaciones tericas que
pretenden explicar el modo como las personas modifican estas conductas. Su principal
aporte es la superacin y reemplazo de la visin tradicional de carcter dicotmico que
supona que el cambio se daba en un solo paso que iba del consumo adictivo a la
abstinencia, por una concepcin de tipo procesual, que considera la modificacin paulatina
de la conducta a travs de etapas, con avances y retrocesos. (tomo 1)
El modelo Transterico, se constituye desde la integracin de procesos y principios
del cambio conductual que se encuentran en las principales teoras de la intervencin
psicoteraputicas. El modelo ha sido el resultado de un anlisis comparativo de teoras que
hasta la dcada de los setenta, lideraban la psicoterapia y el cambio conductual, de este
modo surge, no como un modelo que tiene como uno de sus principales objetivos integrar
de manera sistemtica un rea que haba sido fragmentada hasta ese momento. Health
Behavior and Health Education .Theory, Research, and Practice. Glanz K, Rimer B, Lewis
F Editors. Foreword by Noreen M. Clark-3rd Edition.2002.

Los psiclogos e investigadores norteamericanos james Prochaska y Carlo Di


clemente, formularon en 1984, el primer modelo global del cambio de las conductas
adictivas, sobre la base de modelos referidos al cambio de conductas especificas y de otras
investigaciones en el campo de las adiciones. Si bien posteriormente, se han ido sumando
otros especialistas en la investigacin, el modelo de Prochaska y Di clemente, sigue siendo
el ms reconocido debido a sus valiosos aportes a la comprensin de la complejidad del
fenmeno y al mayor soporte emprico en que se basa la descripcin, explicacin y
prediccin de la modificacin de conductas adictivas. (tomo 1)
Prochaska, en su trabajo, ha logrado identificar 10 procesos que se dan en los
sujetos que estn cambiando su conducta y que dicen relacin con otros autores, tales
como: El aumento de conciencia, proveniente de la tradicin Freudiana, El manejo de
contingencias de la tradicin Skinneriana, y El establecimiento de relaciones de ayuda
del pensamiento Rogeriano, estos procesos caracterizan a las personas en etapas de cambio.
Prochaska J, Di Clemente C, Norcross J. Como cambia la gente. Aplicaciones en los
comportamientos adictivos. Revista de toxicomanas. 1994.N1 Introduction to health
behavior theory. Hayden J. 2009.

Las primeras evidencias, se fueron desarrollando de la observacin de usuarios


adictos al tabaco, quienes sealaban en su experiencia la presencia de diferentes procesos,
en relacin a diferentes etapas en su lucha contra el tabaquismo, lo cual se tradujo en la
existencia de una secuencia y una cierta lgica del cambio de conducta de los pacientes
frente al tratamiento. Esto tambin involucr analizar por qu personas que no reciban
tratamiento igualmente cambiaban de conducta. Prochaska J, Di Clemente C, Norcross J.
Como cambia la gente. Aplicaciones en los comportamientos adictivos. Revista de
toxicomanas. 1994.N 1.

Lo anterior pone de manifiesto que el modelo Transterico, tiene origen y objetivo para el
cual fue desarrollado, la bsqueda de la comprensin de los cambios de conductas en
relacin a conductas aditivas.
Algo que se puede observar en la cotidianidad de la atencin psicoteraputica, es el
hecho de que slo algunos pacientes logran cambiar su conducta y otros dejan el
tratamiento, y otros recaen una vez alcanzado un tiempo importante siguiendo los
lineamientos prescritos, muy a pesar de las intenciones del terapeuta de comprender por qu
razn ocurre esto y que elementos son claves en este proceso, para mejorar la adhesin del
paciente, evitar recadas y prevenir la remisin de aquellos que no lo realizan. Por lo que
resulta muy importante identificar que procesos se dan en las etapas de cambio de los
usuarios, y qu caractersticas deben tener estas etapas en las cuales se encuentran estos.
Para forjar una relacin slida con los clientes, se necesita tomar en cuenta su disposicin
para el cambio. La disposicin para el cambio est inseparablemente ligada a la motivacin
o lo que se denomina, disposicin motivacional (Hublle, Duncan & Miller, 1999). Hubble,
M.; Duncan, B., and Miller, S. (Eds.) (1999). The Heart & Soul of Change: What Works in
Therapy,

Washington,

D.C:

American

Psychological

Association,

pp.

23-55

A diferencia del Enfoque tradicional acerca de la Motivacin para el Cambio, en los


que se plantea que un individuo, est o no est motivado para cambiar y slo pueden
tratarse a las personas motivadas desde un inicio, dejando la total responsabilidad de la
motivacin a el consumidor/a, el Enfoque Contemporneo, plantea que la motivacin es
parte de un proceso y que es crucial la interaccin terapeuta consumidor/a (Viets, Walker y
Miller,2002) 1). Viets, V., Walker, D. & Miller, W. (2002). What is Motivation to change?
A scientific analysis. In Mc Murran (Ed.), Motivating offenders to change: A guide to
enhancing engagement in therapy (15-30). Chichester, UK: Wiley.

Segn explican Pacheco y Lara (2009), en el enfoque contemporneo, la


motivacin se concibe con las siguientes caractersticas:
a) Modificable: Como comportamiento abierto, puede ser aumentada o disminuida a
travs de los principios de la naturaleza humana.
b) Probabilstica: Cun probable es que la persona inicie y persiste en una accin
particular?, la motivacin tiene relacin con el inicio y la direccin de la accin.
Por lo tanto, las intervenciones para influenciar la motivacin son aquellas que
aumentan o disminuyen efectivamente la probabilidad de una accin.
c) La motivacin es un fenmeno interpersonal: Algo que ocurre y cambia dentro del
contexto de relaciones humanas.
d) La motivacin es a menudo muy especfica para un curso de accin: Una persona
puede estar no motivada (probabilidad baja) para un tipo de tratamiento o cambio,
pero muy dispuesta a participar en otro.
e) La motivacin es intrnseca y extrnseca: Aunque es posible obligar al cambio de
comportamiento cuando uno tiene el control de las contingencias externas, es ms
probable que perdure el cambio motivado intrnsecamente.
f) La motivacin intrnseca para el cambio es extrada ms que instalada en la persona.
Pacheco, M. y Lara, M. (2009) Manual de Tratamiento de Bajo Umbral en Establecimientos
Penitenciarios.Modelo de Intervencin en Personas con Consumo Problemtico de Sustancias
Psicoactivas. Area Tcnica de Tratamiento y Rehabilitacin, CONACE, Ministerio del Interior,
Santiago

El primer modelo de este tipo fue formulado en 1976, por Daniel Horn en relacin
con el consumo de nicotina. A partir de esa fecha se desarrollaron modelos similares en
relacin con otras conductas adictivas que tenan como caracterstica comn la

identificacin de un nmero variable de etapas que daban cuenta del proceso seguido por
las personas, desde la situacin en que el consumo no se perciba como un problema hasta
el momento en que se haba abandonado y persistido en la abstinencia por ms de 5 aos.
(tomo 1).
El modelo Transteorico ha recibido bastante atencin en la literatura debido a lo
prctico de su utilizacin, sin embargo, tambin ha recibido cuestionamientos. Bandura
(2000), indica que la existencia de diferentes fases o etapas cualitativamente distintas
implica, necesariamente, que los individuos no pueden volver hacia atrs en la transicin de
fases (irreversibilidad) y que no se puede progresar de una etapa a otra mientras se avanza
por una tercera. Otro problema es el periodo de tiempo que se define para diferenciar una
fase o etapa de otra, puesto que los autores no tienen un consenso respecto a los lapsos de
tiempo (Cabrera, 2000). Cabrera, G. (2000) El modelo transterico del comportamiento en
salud, Revista Facultad Nacional de Salud Pblica, vol. 18, nm. 2, pp. 129-138,
El carcter global del modelo radica en su pretensin de ser aplicable a las diversas
conductas adictivas y de dar cuenta de los procesos de cambio que siguen tanto las personas
con ayuda de un programa formal de tratamiento como las que lo hacen sin l. La
denominacin de Transterico, alude al hecho de que recoge e integra una gran variedad de
principios tericos provenientes de distintos enfoques y disciplinas. Por lo mismo se trata
de un modelo muy dinmico y en constante revisin. La aplicacin de este modelo en chile,
es relativamente reciente y parcial, pues se han difundido solo algunos de sus aspectos ms
esenciales (Programa de Tratamiento, Rehabilitacin y Reinsercin Social, para internos/as
con consumo problemtico de sustancias psicoactivas, 2005).
Un modelo tridimensional.

El modelo Transterico tiene un carcter tridimensional pues identifica tres aspectos


del cambio de las conductas adictivas: los estadios del cambio, correspondientes a una
divisin temporal del proceso en etapas, de acuerdo a un criterio basado en la motivacin o
disociacin del sujeto a modificar su conducta, que comprende el periodo que va desde el
momento en que la persona tiene una leve percepcin del problema hasta el momento en
que este ya no existe; los procesos del cambio, referidos a las actividades iniciadas o
experimentadas por la persona en proceso de cambio, que modifican el afecto, la conducta ,
las cogniciones o las relaciones interpersonales, y los niveles del cambio que consisten en
los problemas psicolgicos de la persona susceptibles de ser tratados, organizados
jerrquicamente en cinco niveles interrelacionados, basados en los principales focos de
intervencin de las distintas corrientes psicoteraputicas.
El modelo Transterico, adems de identificar las dimensiones en que se produce el cambio
de las conductas adictivas, da cuenta de sus interrelaciones. Es este sentido nos entrega una
visin de la complejidad de este proceso (Programa de Tratamiento, Rehabilitacin y
Reinsercin Social, para internos/as con consumo problemtico de sustancias psicoactivas,
2005).
Los Procesos de Cambio

Modelo de Cambio Basado en Procesos


Tradicionalmente se ha definido el cambio de la conducta adictiva desde una mirada
dicotmica, asumiendo que el sujeto que demanda tratamiento est en una situacin de
consumo/no consumo de drogas y que si manifiesta querer cambiar, est preparado para
ello y de lo contrario no lo est, desestimando los procesos que precisamente hacen posible
la transicin entre estar o no motivado a cambiar. Sin embargo la realidad clnica en el

tratamiento de las conductas adictivas ha demostrado un gran nmero de los pacientes que
no disponen de una predisposicin adecuada que garantice poder iniciar y mantener
cambios. Con el tiempo, esta situacin clnica ha quedado reflejada en los diferentes
acercamientos conceptuales los cuales han pasado a describir el cambio como un continuo
en el que se pueden perfilar y distinguir una serie de etapas (Prochaska & DiClemente,
1992). Prochaska J.O., y DiClemente, C.C. (1992). Stages of change in the modification
of problem behaviors. En: Hersen, M.; Eisler, R.M.; y Miller, P.M., eds. Progress in
Behavior Modification. Sycamore, IL: Sycamore Publishing Company. pgs. 184-214.
Este planteamiento, formulado por Prochaska y DiClemente en los aos ochenta, es
un modelo tridimensional que proporciona una visin global y al mismo tiempo
diferenciado del cambio a partir de la integracin que realiza de estadios, procesos y niveles
de cambio.
Los estadios identifican los diferentes niveles de predisposicin al cambio que
puede mostrar una persona cuando se plantea modificar su conducta adictiva. El situar a la
persona en el estadio ms representativo de los cinco que se proponen, permite evaluar
cundo es posible que ocurran determinados cambios de intenciones, actitudes y conductas
(Tejero y Trujols, 1994). Tejero, A y Trujols, J. (1994): El modelo transteortico de
Prochaska y Diclemente: un modelo dinmico de cambio en el mbito de las conductas
adictivas. En: Conductas Adictivas, J.L. Graa (ed). Ed. Debate. Madrid.
Los procesos permiten comprender cmo suceden esos cambios, cmo va
incrementndose el nivel de predisposicin al cambio. Estos procesos incluyen el conjunto
de actividades encubiertas o manifiestas que una persona suele realizar para modificar o
consolidar su nivel motivacional.

Finalmente, los niveles de cambio ponen de manifiesto hasta qu profundidad es


necesario trabajar con una persona para que pueda iniciarse y consolidarse el cambio, o lo
que es lo mismo qu cambios se necesitan para abandonar o reducir la conducta adictiva.

Descripcin de las Tres Dimensiones del Modelo Transterico


Los Estadios de Cambio
Como se ha expuesto anteriormente, en este modelo existen cinco estadios a travs
de los que se plantean un posible cambio hasta que dejan definitivamente de consumir las
personas que presentan conductas adictivas. Estos estadios llevan por nombre:
precontemplacin, contemplacin, preparacin, accin y mantenimiento.
Estadio de precontemplacin
El drogodependiente que se encuentra en esta fase no se cuestiona su situacin,
puede que ni siquiera vea el problema, por lo que invierte muy poco tiempo y energa en
plantear un posible cambio de su conducta. No es consciente de las consecuencias que
tiene, para s mismo y para las personas que le rodean, su conducta adictiva, porque cree
que lo que hace y su estilo de vida no supone problema alguno. Experimenta menos
reacciones emocionales ante los aspectos negativos de su problema, en comparacin a la
reactividad observada en fases posteriores (Prochaska & DiClemente, 1984).
Prochaska, J.O., y DiClemente, C.C. (1984). The Transtheorical Approach: Crossing
Traditional Boundaries of Therapy. Homewood, IL: Dow- Jones-Irwin.
En esta fase lo gratificante del consumo de drogas tiene para l ms peso que los
aspectos negativos. Es probable que la persona permanezca en esta fase porque no dispone
de la suficiente informacin sobre su conducta adictiva. Dado que no consideran tener
ningn problema, cuando acuden a tratamiento lo hacen presionados, de modo que si lo

inician lo hacen con el nico objetivo de reducir la presin bajo la que se encuentran. Si no
se trabaja su nivel motivacional, cuando disminuye la presin externa suelen reinstaurar su
estilo de vida previo. Es probable que, en esta fase, la persona se muestre a la defensiva
ante cualquier presin externa hacia el cambio. En esta etapa es importante que el terapeuta
sepa manejar la resistencia del paciente, siendo una buena tcnica para ello la entrevista
motivacional (Becoa & Corts, 2010).
Becoa, E. & Corts, M. (2010). Manual de adicciones para psiclogos especialistas en
psicologa clnica en formacin. Socidrogalcohol . Barcelona Espaa.
Estadio de contemplacin
En esta etapa los drogodependientes son ms conscientes de los problemas
derivados de su conducta adictiva, lo que le ayuda a reevaluarse a nivel cognitivo y
afectivo, estando ms abiertos a recibir feedback sobre su consumo de drogas. Incluso
pueden valorar la posibilidad

de dejar de consumir, aunque no han elaborado un

compromiso firme de cambio. El cambio se plantea a nivel intencional, pero no se observa


ninguna conducta que manifieste de manera objetiva esa intencin cognitiva. Comienzan a
equilibrarse las consecuencias positivas y negativas del consumo de drogas y, como
consecuencia de ello, empiezan a plantearse dejar de consumir, aunque bsicamente
mantienen su ambivalencia en este balance. Los drogodependientes en esta etapa se
caracterizan por la necesidad de hablar sobre su problema, tratando de comprender su
adiccin, sus causas, consecuencias y posible tratamiento. El drogodependiente puede
permanecer en esta etapa aos.
Estadio de preparacin
Es el momento en que el drogodependiente toma la decisin (intencin) y realiza
pequeos cambios en su conducta adictiva (conducta manifiesta), destinados a abandonar el

consumo de drogas. Entre los cambios que realiza destaca, por ejemplo, el disminuir la
cantidad que se consume. El progreso hacia la siguiente etapa requiere cambios respecto a
cmo se siente y cmo valora el estilo de vida vinculado al consumo de drogas.
Estadio de accin
Se produce un cambio importante en su conducta problema. El drogodependiente
deja de consumir drogas. El paciente cambia su conducta encubierta y manifiesta en
relacin al consumo de drogas, as como los condicionantes que afectan a la conducta de
consumo. Representa los cambios ms manifiestos y requiere por parte de la persona un
compromiso importante que le exigir un gran esfuerzo y tiempo. Como consecuencia de la
abstinencia, que es la conducta manifiesta ms llamativa para el entorno, la persona obtiene
apoyo y refuerzo social, lo que refuerza todos los cambios que est realizando. El estadio
de accin hace referencia a los 6 primeros meses de cambio.
Estadio de mantenimiento
En esta etapa la persona intenta consolidar los logros de la etapa anterior y prevenir
una recada. El estadio de mantenimiento se inicia a los 6 meses de iniciado el cambio.
Puede tener miedo no solo a la recada, sino tambin al cambio en s mismo, porque puede
creer que cualquier cambio puede llevarle a una recada. La consecuencia inmediata en
estas circunstancias es el retraimiento y bsqueda de la mxima estructuracin en su nuevo
estilo de vida. Probablemente en esta etapa lo ms importante para el paciente es su
sensacin de que se est convirtiendo en el tipo de persona que quiere ser.
Procesos de Cambio
Prochaska y Prochaska (1993) definen los procesos de cambio como una actividad
iniciada o experimentada por un individuo que modifica el afecto, la conducta, las
cogniciones o las relaciones interpersonales. Estos procesos, que incluyen tanto

actividades cognitivas como conductuales, ayudan a los sujetos a avanzar en el proceso de


modificacin de su hbito adictivo. Los procesos enunciados en el modelo son:
Aumento de concienciacin. El paciente intensifica el anlisis que realiza en torno
a los problemas asociados a su conducta adictiva y los beneficios que obtendra si modifica
esos hbitos.
Autorreevaluacin. Consiste en una valoracin afectiva y cognitiva de la conducta
adictiva en torno a cmo afecta esa conducta a sus valores y manera de ser, as como
tambin en lo relativo a los beneficios que se derivaran del abandono de la conducta
adictiva.
Reevaluacin ambiental. Consiste en una valoracin del impacto que est teniendo
el consumo de drogas en la gente que le rodea y en las relaciones interpersonales y cmo
cambiaran si dejara de consumir drogas.
Alivio dramtico. Hace referencia a la experimentacin y expresin de las
reacciones emocionales derivadas de la concienciacin de las consecuencias negativas que
se derivan del consumo de drogas.
Autoliberacin. Representa un compromiso personal caracterizado por un aumento
de la capacidad de elegir y tomar decisiones, desde la creencia de que uno mismo es un
elemento esencial en el proceso de cambio. Implica tambin la creencia de que se pueden
adquirir las habilidades necesarias para cambiar.
Liberacin social. La capacidad de toma decisiones aumenta tambin por la toma
de conciencia de la representacin social de la conducta adictiva y de la voluntad social de
combatirla.

Manejo de contingencias. Es una estrategia conductual que consiste en hacer


aumentar o disminuir la probabilidad de ocurrencia de una conducta a travs del refuerzo o
del auto-refuerzo.
Relaciones de ayuda. Consiste en la utilizacin del apoyo social con el que cuenta
la persona para superar su adiccin. El paciente confa en alguna persona del entorno para
abordar su problema.
Contracondicionamiento. Consiste en la modificacin de las respuestas
condicionadas al consumo de drogas de tipo conductual, cognitivo y fisiolgico. Lleva
consigo la emisin de conductas alternativas al consumo de drogas.
Control de estmulos. Se caracteriza porque la persona evita la exposicin a
situaciones de alto riesgo para el consumo.
En trminos generales, los procesos de cambio de carcter cognitivo se asocian con los
primeros estadios de precontemplacin, contemplacin y preparacin aumento de la
concienciacin,

alivio

dramtico,

reevaluacin

ambiental,

autorreevaluacin,

autoliberacin- siendo ms pronunciada la inclusin de los procesos de cambio de carcter


conductual en los estadios de accin y mantenimiento -manejo de contingencias, relaciones
de ayuda, contracondicionamiento. De este modo se ofrece una gua orientativa de cmo
trabajar con los pacientes en funcin del momento temporal o estadio en el que se
encuentran (Becoa et al., 2008)
Niveles de cambio
El modelo de Prochaska y Diclemente (1992, 1993) propone cinco niveles de
intervencin que se encuentran interrelacionados de modo que los cambios en uno de ellos
repercuten en el resto. Los niveles son: sntoma/situacin, cogniciones desadaptativas,
conflictos

interpersonales

actuales,

conflictos

sistmicos/familiares

conflictos

intrapersonales. Los distintos niveles de cambio de los problemas psicolgicos susceptibles


de ser tratados siguen una organizacin jerrquica.
Se recomienda desde este modelo comenzar a intervenir por el primer nivel,
sntoma/ situacin por varias razones: el cambio en este nivel es ms fcil de conseguir,
habitualmente corresponde con la demanda principal de los pacientes convirtindolo en el
objetivo principal por el que acuden a tratamiento, es un nivel de intervencin que le exige
al paciente menos inferencias y por tanto es un nivel de cambio con ms conciencia por
parte del paciente. No obstante, aunque se comience por intervenir en el primer nivel por
las razones expuestas, las intervenciones teraputicas deben dirigirse a todos los niveles de
cambio para incrementar el xito de las mismas.
Estrategias para el Paso de Un Estadio a Otro.
El modelo Transteorico, aporta respecto de la comprensin del modo en que una
persona va avanzando dentro de su propio proceso de cambio y para ello una de las iseas
centrales es el hecho de que este avance no es lineal, de una fase a otra, sino que suelen
pasar varias veces por el mismo estadio hasta conseguir el cambio, dejando de consumir
drogas definitivamente. Por ello una de las formas graficas que dan cuenta de esta
explicacin es que el proceso tiene una forma de espiral. Los periodos de consumo y
abstinencia son diferentes entre s y es precisamente el anlisis de estas diferencias lo que le
permite al paciente identificar su posicin y avance respecto a periodos anteriores por los
que ya ha pasado. Dentro del estadio de accin y mantenimiento, el paciente puede
presentar recadas las que se entienden como el regreso a un estadio motivacional inferior.
En este caso, si la persona se encuentra en el estadio de accin regresara al de preparacin,
contemplacin o precontemplacin

La recada ocurre cuando las estrategias que emplea la persona para mantener su
estado de abstinencia del consumo de drogas fallan. Generalmente, en esta fase presenta
sentimientos de culpa, de fracaso y posible desesperanza, lo que suele afectar
negativamente a su autoeficacia.
Se sabe que las recadas en el consumo de drogas son una parte del proceso de
cambio antes de lograr el abandono definitivo del consumo de drogas. Afortunadamente, la
recada no siempre lleva a los pacientes a abandonar el tratamiento, sino que los sita en
una fase que les permite continuar reciclndose y preparndose para continuar nuevamente
el cambio iniciado.
Son muy pocos los pacientes que regresan al estadio de precontemplacin. No cabe duda
que para que esto suceda deben proporcionarse las mejores condiciones en la relacin
teraputica, de modo que paciente y terapeuta desarrollen su trabajo coordinadamente y de
acuerdo con objetivos ajustados a la fase en que se encuentra el paciente.
Para el enfoque de Prochaska y DiClemente (1993), es poco probable que una
persona pueda desvincularse completamente de todo lo que implica su conducta adictiva,
ya que para ellos la finalizacin se alcanza cuando se cumplen dos criterios, primero, ya no
existe deseo de consumir drogas en cualquier situacin problema y segundo la autoeficacia
es total, entendida como la confianza y seguridad de no consumir drogas en cualquier
situacin. Prochaska, J.O & Prochaska, J.M. (1993). Modelo transterico de cambio para conductas
adictivas. En: M.C. Brugu & M. Gossop (Eds.) Tratamientos Psicolgicos en Drogodependencias: Recaida
y Prevencin de Recaidas. Barcelona: Ediciones Neurociencias, pgs. 85-136.

El nivel de predisposicin motivacional que muestran al inicio de un tratamiento,


requieren de intervenciones diferenciadas, de modo tal que logren progresar y a alcanzar el
nivel motivacional ptimo.

Segn Prochaska y DiClemente, (1993), los procesos de cambio, constan de


distintas actividades que realizan las personas que se encuentran en los diferentes estadios
de cambio y que son una gua para los terapeutas que trabajan con pacientes situados en
diferentes niveles de predisposicin. Mientras que en las primeras fases la intervencin gira
en torno al incremento de la motivacin de cambio, en fases posteriores el objetivo se
centra en estrategias concretas que puedan facilitarle al paciente el abandono definitivo del
consumo de drogas.
En el modelo transterico, los terapeutas buscan provocar una buena disposicin al
cambio en los pacientes e incrementar la motivacin a travs de una serie de tcnicas
dependiendo de la fase en la que se encuentre. Una parte importante del modelo es
reconocer que la motivacin es influenciable. As, los pacientes deben sentir que parte de la
responsabilidad del cambio est en ellos mismos, debiendo ser conscientes de que tienen
una capacidad inherente con potencial para cambiar.
El modelo transteorico sugiere que uno de los principales desafos en el aumento de
la motivacin del paciente es adaptarse creativamente a las complejidades del cambio (por
ejemplo, cambiando la motivacin y la ambivalencia). El no hacerlo puede contribuir a las
pobres tasas de resultados y la alta desercin visto en muchos programas de tratamiento. El
modelo, postula que el cambio de conductas adictivas es un proceso que requiere el uso
diferencial de mltiples estrategias de afrontamiento cognitiva / conductual (Prochaska &
DiClemente, 1993).
Velasquez, M. M., Maurer, G. G., Crouch, C., & DiClemente, C. C. (2001). Group
treatment for substance abuse: A stages-of-change therapy manual. New York: Guilford.
Velasquez, Maurer, Crouch y DiClemente (2001), plantean que

Algunas tcnicas que pueden ayudar a los pacientes a progresar a lo largo de los
estadios de cambio, relacionando las herramientas y estrategias teraputicas con procesos
particulares de cambio. La probabilidad de que los pacientes utilicen los procesos de
cambio, y por tanto avancen a lo largo de las etapas, se incrementa si se utilizan tcnicas
que mejoran la utilizacin de los procesos de cambio que son relevantes en determinados
momentos del tratamiento. El empleo de estas tcnicas ayuda a los pacientes a entender y
participar en los procesos de cambio y de esta manera progresar a lo largo de las etapas de
cambio. Las tcnicas teraputicas son las siguientes: (Velasquez, Maurer, Crouch &
DiClemente, 2001).
Psicoeducacin. Tomando en cuenta que muchos pacientes se mantienen
precontemplativos, por falta de conocimiento respecto de las consecuencias o carecen de
informacin acerca de su conducta, la psicoeducacin puede incrementar el proceso de
cambio de toma de conciencia, control de estmulos y liberacin social, porque proporciona
informacin con respecto al uso de sustancias y sus potenciales efectos.
La clarificacin de valores. El objetivo de la tcnica es que el paciente defina sus
valores as como las cosas que ms valora en la vida, para analizar la discrepancia con el
consumo de drogas. Con ella, se consigue incrementar el proceso de cambio de
autorreevaluacin.
Solucin de problemas. Muchos pacientes pueden carecer de esta habilidad y con
su uso se incrementa la autoeficacia.
Establecimiento de metas. Se trata de que los pacientes diferencien entre objetivos
realistas y no realistas. Es usada para incrementar el proceso de autoliberacin.
Planificacin de la prevencin de recadas. Durante la fase de accin, la conducta
proactiva de bsqueda de situaciones que provocan tentacin para consumir mejora el

proceso de cambio de autoliberacin, fomentando en el paciente el compromiso con el


cambio.
Tcnicas de relajacin. Sustituir la ansiedad por la calma a travs de esta tcnica
incrementa el proceso de cambio de Contracondicionamiento, proporcionando alternativas
respecto de los resultados anestesiante y calmantes de la ansiedad que asociaba al consumo
Entrenamiento en asertividad. Permite al paciente aprender a responder con xito
a

los

ofrecimientos

de

consumo

de

drogas.

Incrementa

los

procesos

de

Contracondicionamiento proporcionando respuestas saludables en lugar de consumir


drogas.
Role-playing. Con la prctica de nuevas conductas se mejora el proceso de cambio
de contracondicionamiento sustituyendo las conductas de consumo por alternativas
saludables.
Tcnicas cognitivas. Son tiles tanto para los procesos de cambio Experienciales
como conductuales. Incrementa los procesos de aumento de la concienciacin,
autorreevaluacin, reevaluacin ambiental, autoliberacin, contracondicionamiento y
manejo de contingencias.
Reestructuracin ambiental. Se trata de que alteren determinados ambientes o
eviten situaciones de alto riesgo. La tcnica incrementa procesos de cambio de control de
estmulos para ayudar a los pacientes con alternativas.
Clarificacin del rol. Es una tcnica utilizada para abordar los conflictos entre
compaeros de trabajo cuando alguno de ellos es tambin consumidor de drogas. El
paciente aprende a identificar el rol que ocupa y cmo el consumo de drogas puede
afectarle en este aspecto. La tcnica incrementa el proceso de cambio de reevaluacin
ambiental.

Reforzamiento. Esta tcnica ejemplifica el manejo de contingencias.


Habilidades sociales y mejora de las habilidades de comunicacin. El
aprendizaje de las habilidades incrementa el proceso de cambio de relaciones de ayuda,
expandiendo de ese modo sus apoyos.
Clarificacin de necesidades. La clarificacin de necesidades pretende ayudar al
paciente a reevaluar varias reas de su vida y detectar cul de ellas necesita mejorar.
Incrementa los procesos de cambio de liberacin social.
Evaluacin y feedback. La evaluacin en s misma no es una tcnica teraputica
pero sumada al hecho de proporcionar feedback le ofrece a los pacientes la oportunidad de
observar de forma ms realista la verdadera extensin de su consumo de drogas. Mejora los
procesos de cambio de aumento de concienciacin de la verdadera extensin de su
problema.
Evaluacin de Estadios y Procesos de Cambio
Es importante incidir en la evaluacin continua del nivel de motivacin por su
utilidad en diferentes momentos del tratamiento. Inicialmente, permite valorar la
adecuacin de plantear o no algunos objetivos teraputicos con un paciente determinado cambios ms o menos acentuados y ms o menos rpidos en su consecucin. Conforme se
progresa en la intervencin cualquier disminucin del nivel de motivacin en un momento
en el que los cambios son manifiestos advierte de la mayor probabilidad de que ocurra una
recada en el consumo o de un incumplimiento de cualquiera de los objetivos psicosociales
propuestos (Corts, Muoz, Orueta, Del Pino, Trinidad & Sancho, 2009).
Corts, M. T., Muoz, S., Orueta, J., Vicns, S., Del Pino, M., Trinidad, C. y Sancho, C.
(2009). Instrumentos de evaluacin a utilizar con consumidores de alcohol que demandan

tratamiento y orientaciones a considerar por parte del profesional. En F. Pascual y A.


Velasco (Eds.), Gua de buenas prcticas.
Valencia: Federacin de Alcohlicos Rehabilitados de Espaa.

Los estadios de cambio pueden evaluarse de diferentes maneras: una medida


categorial o discreta del estadio en el que se encuentra el sujeto a partir de preguntas
excluyentes entre s, o una medida continua obtenida a partir de escalas o instrumentos
como el URICA (McConnaughy, Prochaska & Velicer, 1983).
McConnaughy, E. A., Prochaska, J. O. y Velicer, W. F. (1983). Stages of change in
psychotherapy: Measurement and sample profiles. Psychotherapy: Theory, Research and
Practice, 26, 494-503.
Uno de los instrumentos mas utilizados en la actualidad es el SOCRATES-8D, cuestionario
sobre el uso personal de drogas, y la manera que el paciente se siente o no al respecto de
Miller y Tonigan, (1996). Se presta especial atencin a la evaluacin continua o evaluacin
de la motivacin como un proceso, al ser acorde con el planteamiento motivacional actual.
Adems, tal como la evidencia cientfica propone, los niveles motivacionales no son
categoras independientes, lo que viene a confirmar la necesidad y adecuacin de no limitar
esta informacin a un nivel dicotmico por ser demasiado restrictivo o simple. A todo ello
hay que aadir el que la perspectiva procesual proporciona al profesional ms informacin
para poder planificar el trabajo clnico a realizar.
La principal diferencia entre los dos instrumentos radica en que el SOCRATES- 8D incluye
cuestiones especficas sobre uso de alcohol u otras drogas, mientras que el URICA pregunta
de una manera ms general sobre el problema del cliente y su posible cambio.

Existen otros cuestionarios ms breves que los anteriores tambin diseados para
identificar estadios de cambio, pero que se cuestionan por diferentes razones. Uno de estos
instrumentos es el RCQ (Readiness to Change Questionnaire) de 12 tems, en el que se
clasifica el nivel motivacional de los pacientes en tres niveles: precontemplacin,
contemplacin y accin. Pero en este caso destaca especialmente la dificultad que
manifiestan los pacientes en la comprensin de enunciados as como las dificultades que
presenta su sistema de correccin, lo que hace desaconsejable su utilizacin (RodrguezMartos, Navarro, Vecino & Prez, 1986).
Rodrguez-Martos, A., Navarro, R., Vecino, C. y Prez, R. (1986). Validacin de los
cuestionarios KFA (CBA) y CAGE para diagnstico del alcoholismo. Drogalcohol, 11,
132-139.

Variables Relevantes en el Tratamiento desde el Modelo Transterico


Motivacin para el cambio
La motivacin para el cambio ha sido descrito como un proceso muy importante a
lo largo de todo el tratamiento, tanto as, que la ausencia de motivacin para cambiar no
debe entenderse como resultado de algn rasgo de personalidad inherente a la persona
drogodependiente, sino como una caracterstica propia de cualquier persona que se plantea
hacer un cambio importante en su vida. (Becoa)
En la tarea de conocer el estadio de cambio en que se encuentran un paciente, e
identificar de ese modo el nivel de motivacin de cambio, deben distinguirse los sntomas
propios de la psicopatologa relacionada y las caractersticas cognitivo-conductuales
propias de la fase. Debe hacerse esta distincin porque en ocasiones pueden confundirse los
sntomas derivados de la psicopatologa con la falta de motivacin para abandonar el

consumo de drogas, confusin que suele darse con cierta frecuencia cuando se tratan
pacientes con trastorno de la personalidad (Martnez-Gonzlez y Trujillo, 2003).
Martnez-Gonzlez, J. M. y Trujillo, H. M. (2003). Tratamiento del drogodependiente con
trastornos de la personalidad. Madrid: Biblioteca Nueva.
La autoeficacia es una variable de gran impacto en el desarrollo y
fundamentalmente como precipitante de conductas motivadas para la superacin del
problema. Tal es as que la magnitud de la tentacin para consumir drogas es inversamente
proporcional a la autoevaluacin de eficacia. La autoeficacia y tentacin evolucionan a lo
largo de los estadios interaccionando, pero alternndose la importancia de ambas. Esto es,
mientras que en las etapas iniciales pueden registrarse niveles ms elevados de tentacin, se
invierte el peso a lo largo del tiempo convirtindose la autoeficacia en la variable que ms
pesa en la etapa de mantenimiento. La percepcin de eficacia personal afecta a la
motivacin y a la conducta, de modo que la baja autoeficacia se relaciona con la dificultad
que tiene la persona para lograr la abstinencia, as como con los problemas relacionados
con la recada (Marlatt y Gordon, 1985; Marlatt y Donovan, 2005).
Marlatt, G. A. y Donovan, D. M. (Eds) (2005). Relapse prevention: Maintenance strategies
in the treatment of addictive behaviors, 2 ed. Nueva York: Guildford Publications.
Otro aspecto que es relevante a la hora de comprender como evolucionan las
personas en los estadios es la toma de decisiones. La toma de decisiones bsicamente gira
en torno a criterios de pros y contras de la conducta adictiva, siendo criterios ortogonales.
Prochaska y Prochaska (1993) describen ocho categoras en relacin a la toma de
decisiones para comprender cmo cambian los individuos: 1) beneficios instrumentales
para uno mismo; 2) beneficios instrumentales para los dems; 3) aprobacin de uno mismo;
4) aprobacin de los dems; 5) costes instrumentales para uno mismo; 6) costes para los

dems; 7) desaprobacin de uno mismo; y, 8) desaprobacin de los dems. Estas categoras


que entran en juego en los procesos de decisin tienen ms peso en las fases de
precontemplacin, contemplacin y preparacin; sin embargo, no tienen tanta importancia
en las fases de accin y mantenimiento.

La Entrevista Motivacional en las Conductas Adictivas

La Entrevista Motivacional, propuesta por Miller y Rollnick, (2002) representa un


estilo de relacin entre paciente y terapeuta. Con l se trata de promover la motivacin en el
cliente, animndole a explorar las razones y valores propios que justifican y pueden
promover el cambio de su conducta adictiva, todo ello en un clima de empata y
cordialidad, exento de juicios moralizantes.
Miller, W. & Rollnick, S. (1999) La entrevista motivacional. (Preparar para el cambio de
las conductas adictivas), Paidos.
Consiste en una evolucin de la terapia centrada en el paciente que combina un
estilo teraputico emptico y de apoyo (Rogers, 1959) con un mtodo claramente directivo
que trata de resolver la ambivalencia que muestra el paciente ante cualquier cambio.
Tambin asume la teora de la autopercepcin de Bem (1972), segn la cual las personas
tienden a comprometerse con lo que ellos mismos defienden, motivo por el cual la
Entrevista Motivacional explora las razones que da el paciente para cambiar, enfatizando su
autonoma, el cmo, cundo o si es adecuado cambiar.
La Entrevista Motivacional, como fue originalmente concebida, es un enfoque de terapia
breve para abordar y tratar la ambivalencia hacia el cambio, muy caracterstica en las

personas con comportamientos adictivos. Es un enfoque congruente con el enfoque


transterico de Prochaska y DiClemente y con los hallazgos de las investigaciones
contemporneas acerca de los factores que dan cuenta de la eficacia en psicoterapia. Se lo
ha aplicado en clientes con consumo problemtico de sustancias, para fomentar la
adherencia a tratamiento de usuarios con problemas de salud mental y trastorno crnicos de
salud, y para la adopcin de estilos de vida saludable (Miller, 1995)
Miller, W. (1995) Motivational Enhancement Therapy with Drug Abusers. Center on
Alcoholism, Substance Abuse, and Addictions (CASAA), Alburquerque: The University of
Nuevo Mexico.
Miller y Rollnick (1999) han sido enfticos en afirmar que la Entrevista Motivacional no es
una tcnica, sino que es un enfoque en el cual subyace una filosofa particular; que en esos
aos se distanciaba enormemente de las creencias del campo acerca de cmo comportarse
con los adictos: individuos que debido a su personalidad adictiva presentaban defensas
psicolgicas como negacin, resistencia y manipulacin, y por lo tanto deba quebrarse
esa resistencia por medio de la confrontacin agresiva y la educacin de los sujetos (Miller,
1999).
Miller, W. (1999a) Pros and Cons: Reflections on Motivational Interviewing in
Correctional Settings. Motivational Interviewing Newsletter: Updates, Education and
Training, Vol. 6, N 1, p. 2-3
Es un enfoque congruente con el enfoque transterico de Prochaska y DiClemente,
debido a que Miller y Rollnick describen diversas tareas para los terapeutas segn la
disposicin motivacional de los individuos para modificar sus comportamientos adictivos.
La entrevista motivacional busca apoyar la motivacin intrnseca para el cambio, la que se

supone que llevar al cliente a iniciar, persistir y cumplir con los esfuerzos para el cambio
de comportamiento.
Se diferencia de la consejera centrada en el cliente (Carl Rogers), en que la entrevista
motivacional emplea estrategias sistemticas hacia metas especficas. El terapeuta busca
activamente crear discrepancia y canalizarla hacia el cambio de comportamiento.
Adems de la filosofa de la Entrevista Motivacional, este enfoque posee cuatro principios
generales que se describen a continuacin:

Expresar empata: Ya que la aceptacin facilita el cambio, la escucha activa es


fundamental y que la ambivalencia hacia el cambio de comportamiento es algo normal,
esto tiene relacin con el hecho que en toda relacin teraputica es necesario establecer un
vnculo positivo con el cliente para que pueda darse una relacin de colaboracin; y este
vnculo se fomenta cuando el prestador de tratamiento acepta y valida la experiencia del
cliente, y le comunica esa validacin. Asimismo, una relacin definida como positiva por
el cliente, aumenta la probabilidad que ste se comunique con el profesional, entregando
informacin que posibilite comprenderlo y que a la vez permita que el consejero le entregue
retroalimentacin que puede provocar desasosiego o disonancia en el cliente. (Corbella &
Botella, 2003).
S. Corbella y L. Botella (2003) La alianza teraputica: historia, investigacin y evaluacin.
Anales de Psicologa, vol. 19, n 2 (diciembre), 205-221
Fomentar la discrepancia: la entrevista motivacional, tiene dentro de

sus

objetivos aumentar la motivacin intrnseca del paciente, en el entendido que la motivacin


al cambio no se impone, sino que se extrae. Para poder conseguirlo se intenta crear y
potenciar, en el paciente, una discrepancia entre la conducta actual y la consecucin de

objetivos personales en un futuro ms o menos inmediato. Esta concienciacin es la que


permite incrementar la probabilidad de que ocurra el cambio. En un plano secundario
quedan las motivaciones externas.
Trabajar la resistencia: Se trata de evitar los enfoques que provocan o
incrementan la resistencia por parte del paciente. De este modo, aunque se trata de un
enfoque intencionalmente directivo, no es confrontativo.
Se asume desde un principio que ante cualquier cambio la persona suele mostrar bloqueo,
dudas y ambivalencia, considerndose un estado normal y no un rasgo patolgico o
defensivo. En este sentido la entrevista motivacional pone de manifiesto el rol fundamental
del terapeuta ante la ambivalencia del paciente, ya que segn su postura, si opta por la
discusin directa o por una postura autoritaria puede reforzar la resistencia al cambio del
paciente o por el contario, si opta por la escucha emptica y la conversacin basada en la
mutua colaboracin, facilitar que el paciente piense y decida si necesita abandonar o
modificar su conducta adictiva. (Miller & Sovereign, 1989).
Miller, W. R. y Sovereign, R. G. (1989). The check-up: A model for early intervention in
addictive behaviors. En Becoa .
Aceptar la resistencia supone implicar al paciente de forma activa en el proceso de
resolucin de sus problemas al considerarlo una persona capacitada para ello. As, el
terapeuta no impone su punto de vista, ni sus objetivos, ni da soluciones a lo que plantea el
paciente. La tarea del terapeuta consiste en formular preguntas, que permitan al paciente
llegar a considerar alguna informacin que hasta el momento no tena un peso relevante
dentro de sus decisiones.
Reforzar la autoeficacia: Uno de los elementos claves en la motivacin para el
cambio y un buen predictor del resultado favorable a obtener en cualquier tratamiento de la

conducta adictiva es la Autoeficacia. Basado en la creencia de que las personas tienen


siempre la posibilidad de cambio y que es el paciente y no el terapeuta el responsable de
elegir y hacer realidad el cambio de comportamiento. Para ello, cuando el terapeuta cree en
la habilidad de la persona para cambiar, el cambio se convierte en una profeca que se
cumple a s misma (Miller y Rollnick, 2002).
Los principios que se han revisado en este apartado, sealan al terapeuta como un
posibilitador de ayuda, en que el paciente se haga consciente de que tiene un problema,
buscando aumentar la percepcin del paciente sobre su capacidad para hacer frente a los
obstculos y tener xito en el cambio (Miller, 1983).
Fases de la Entrevista Motivacional
Miller y Rollnick, han descrito dos fases de la entrevista motivacional: a) Construccin de
motivacin para el cambio: desarrollo de la motivacin del cliente para hacer un cambio en
su consumo de sustancias. Este es un proceso gradual cuya velocidad depender de la
disposicin motivacional del individuo. Esta fase de la Entrevista Motivacional sera la
recomendada para los usuarios que se encuentran en la fase de Precontemplacin o
Contemplacin de la motivacin para el cambio de comportamientos. b) Fortalecimiento
del compromiso para el cambio: la segunda fase tiene relacin con la construccin de
cambio cuando el cliente est preparado para hacer cambios respecto a su consumo de
sustancias. Esta fase es la indicada para los usuarios que se encuentran en la fase de
Preparacin para el cambio de comportamientos.
Estrategias para fomentar la discrepancia.
Para lograr un clima de empata que permita una comunicacin fluida con la que se
consiga explorar a fondo la situacin sin despertar resistencias en el paciente, el terapeuta
puede servirse de diferentes estrategias. La mayora de ellas, concretamente las cuatro

primeras, derivan de la terapia centrada en el cliente, aunque en este caso persiguen un


objetivo comn: ayudar a los pacientes a analizar su ambivalencia y expresar sus razones de
cambio. La ltima de las estrategias es propia de la entrevista motivacional. A continuacion
se describen cada una de ellas.
Preguntas Abiertas: Preguntas de proceso, que buscan ayudar al propio consultante a
auto-observarse y a pensar (reflexionar) acerca de si mismo. El tipo de preguntas que
sugieren Miller y Rollnick son preguntas enfocadas en el proceso de saber/entender/actuar,
y no preguntas destinadas a averiguar el por qu de la experiencia del cliente.Hay que evitar
caer en una rutina en la que el terapeuta formule preguntas y el paciente responda con
frases cortas. Para ello se evitar el uso de preguntas con respuesta dicotmica (si-no), as
como utilizar preguntas abiertas que no vayan seguidas por una escucha reflexiva
suficiente. No hay que establecer una interaccin entre un experto activo y un paciente
pasivo.
Escucha reflexiva: Prestar atencin sin interferir, lo importante de la escucha
reflexiva es que con ella se intenta deducir lo que la persona realmente quiere decir,
plasmando esta deduccin en una frase. Esta estrategia incluye tanto el saber estar callado
como el saber responder adecuadamente a lo que dice el paciente.
Gordon (1970), hace referencias a respuestas no indicativas de escucha reflexiva, tales
como: ordenar, dirigir, persuadir con lgica, moralizar, estar de acuerdo o juzgar y
culpabilizar, entre otras. Estas respuestas suponen un tipo de relacin desigual entre
terapeuta y paciente, fomentando una actitud pasiva por parte del paciente ante el cambio
de su conducta. La reflexin no es un proceso pasivo, ya que el terapeuta la utiliza para
reforzar algunos aspectos de lo que una persona dice e ignorar otros, o para modificar
levemente su significado.

Afirmaciones teraputicas: El terapeuta refleja lo que el cliente est diciendo, en


el entendido que la escucha reflexiva, permite deducir lo que la persona realmente quiere
decir. Los reflejos teraputicos cumplen tres objetivos: (1) le indican al cliente que el
terapeuta lo est comprendiendo (lo cual fomenta el vnculo teraputico); (2) el cliente
escucha su comentario dos veces, lo cual (3) facilita la exploracin de si mismo. Es til
afirmar y apoyar al paciente durante el proceso teraputico utilizando comentarios positivos
y frases de aprecio y comprensin.
Otros tipos de reflejos utilizados pueden ser: Reflejo de sentimientos, en el cual el terapeuta
comunica al cliente el sentimiento que subyace a su comentario. El Reflejo con una
amplificacin, que es un reflejo modificado que refleja pero exagera o amplifica lo que el
cliente est diciendo, al punto que es probable que el cliente lo niegue. Esta exageracin
debe ser sutil, para evitar extraer hostilidad del cliente. El Reflejo de ambos lados (de la
ambivalencia), este es un reflejo en el cual el terapeuta comunica al cliente los comentarios
ambivalentes respecto a la retroalimentacin.
Resumir partes de la intervencin o la sesin completa: Realizar resmenes de
manera peridica refuerza lo que se ha dicho, confirma que el terapeuta ha escuchado con
atencin y prepara al paciente para seguir progresando. El contenido de estos resmenes
puede proceder no slo de los comentarios del paciente, sino tambin de diferentes fuentes
de informacin como la evaluacin objetiva, la informacin de juzgados u otras
instituciones e incluso la de los miembros de la familia. Es posible y adecuado unir
diferentes resmenes a lo largo de una o ms sesiones ya que este procedimiento permite
evidenciar la ambivalencia al ofrecer una visin simultnea de los aspectos positivos y
negativos.

Al finalizar una sesin es til ofrecer un resumen general que le recuerde al paciente que
debe decidir qu es lo que hay que incluir y qu es lo que se debe destacar.
Reforzar las afirmaciones automotivadoras del paciente: Una de las tareas del
terapeuta es promover y reforzar la expresin de afirmaciones automotivadoras por parte
del paciente. Estas afirmaciones pueden ser de carcter cognitivo (reconocimiento,
optimismo), afectivo o emocional (preocupacin) y conductual (intencin de actuar)
(Miller, 1983).
1. Reconocimiento del problema
2. Optimismo sobre el cambio. Estas afirmaciones reflejan autoeficacia en el rea
problemtica
3. Expresin de preocupacin por los problemas. La preocupacin puede expresarse de
manera no verbal. Si se verbaliza pueden encontrarse afirmaciones que demuestran
preocupacin.
4. Intencin de cambiar manifiesta o implcita. Se puede expresar haciendo que la persona
lleve a cabo una accin como si se tratara de un paso inicial para cambiar, o a travs de
verbalizaciones de claras intenciones de hacerlo as
Afrontar la Resistencia (Rodar con la Resistencia)
La resistencia es una conducta observable que indica que el paciente no est
siguiendo el curso normal de la terapia. Cuando no se maneja bien la interaccin con el
paciente, es frecuente la aparicin de resistencias. stas pueden aparecer en cualquier
momento de relacin, pero es muy frecuente al inicio cuando se intenta establecer una
relacin emptica adecuada. En cualquier caso, su presencia es el resultado de que el
terapeuta haya asumido la responsabilidad del cambio, dejando al paciente en un plano
pasivo. En este caso, cuanto ms confronte el terapeuta al paciente, ms resistencia y

reactancia al cambio se observar por su parte, manifestndolo en forma de comentarios de


no problema(Miller y Sovereign, 1989).
Algunas formas en que se puede presentar esta resistencia son:
Argumentar o poner a prueba la habilidad, conocimientos o integridad del terapeuta
Interrumpir mientras el terapeuta todava est hablando o cortarle de manera
intencionada.
Negarse a reconocer que se tiene un problema o no aceptar la responsabilidad ante
el mismo.
Ignorar al terapeuta dando respuestas no audibles, no verbales, no ajustadas a lo que
se pregunta e incluso llegar a cambiar la direccin de la conversacin.
Frente a estas conductas presentadas por el paciente, es fundamental la manera en que acta
el terapeuta, ya que esta determina en gran medida que la resistencia permanezca estable o,
por el contrario, desaparezca. Para ello la entrevista motivacional aporta con algunas
estrategias para trabajar y manejar la resistencia.
Devolucin simple: Consiste en responder a la resistencia con otra resistencia,
porque el hecho de reconocer su desacuerdo permite un anlisis posterior. Esto evitar
tambin caer en la trampa de la confrontacin-negacin.
Devolucin amplificada: Se trata de retornar al paciente lo que ha dicho pero de
forma ms amplificada o exagerada. Esto no debe hacerse en tono sarcstico o demasiado
extremista ya que puede provocar una reaccin hostil en el paciente. Esta estrategia le
permite al paciente retroceder, facilitando poder realizar un anlisis diferente de su
ambivalencia.

Devolucin de los dos aspectos de la ambivalencia: Consiste en reconocerle lo


que ha dicho a la vez que incorporando, en base a informacin previa de la que disponemos
del paciente, la otra parte de la ambivalencia.
Cambio de tema: Cuando la sesin gira en torno a un tema muy difcil que facilita
la resistencia, en ocasiones merece la pena desviar la atencin del paciente, dndole la
vuelta al problema en lugar de saltar por encima de l.
Acuerdo con un giro: Ofrecer un acuerdo inicial pero con un leve giro o cambio de
direccin.
Reforzar la eleccin y control personales: Cuando la resistencia se fundamente en
la percepcin de prdida de libertad lo mejor es dejar claro que al final es el propio paciente
quien decide sobre qu hacer en cada momento.
Reformulacin: Si el paciente expresa argumentos para negar su problema, es
particularmente til reconocer la validez de las observaciones generales que hace, pero
mostrndole un nuevo significado o interpretacin, de manera que la informacin sea ms
til y contribuya al cambio. Es precisamente la reformulacin lo que podra mostrarle una
interpretacin ms objetiva de la conducta.

Modelo Transteorico y alianza teraputica.


Con independencia del contexto de la atencin, ya sea este un tratamiento individual
o grupal, del motivo de consulta o del problema presentado, y de la edad de los usuarios
entratamiento nios, adolescentes, jvenes y adultos, la calidad de la Alianza Teraputica
es el mayor predictor de los resultados del tratamiento. (John Norcross, Krebs &
Prochaska,2010).

Norcross, J.,Paul M. Krebs, P. & Prochaska, (2011).What works for whom: Tailoring
psychotherapy to the person Journal of Clinical Psychology.67. 143-154.

Los prestadores de tratamiento requieren individualizar la Alianza Teraputica, de


acuerdo a cada usuario en particular, a su disposicin motivacional, su estilo de respuesta a
la influencia social (interpersonal) y su estilo de afrontamiento.
Hay acuerdo que este constructo incluye aquellos aspectos de la relacin que
facilitan el trabajo en colaboracin del terapeuta y del consultante contra un enemigo
comn: el dolor y el sufrimiento del consultante. (Bachelor y Horvath, 1999)
Bachelor, A. & Horvath, A., (1999). The heart and soul of change: What works in therapy.
, (pp. 133-178). Washington, DC, US: American Psychological Association, xxiv, 462 pp.
El Vnculo positivo, es descrito como la confianza y aceptacin mutua y esta
relacionado con el hecho de que el cliente y el terapeuta deben estar de acuerdo en las
metas y objetivos del tratamiento, ya que este componente da origen a la concepcin
contempornea de objetivos individualizados, tomando en cuenta que es probable que
distintos clientes con problemas o diagnsticos similares posean distintos objetivos
teraputicos.
El vnculo positivo es facilitado por las Actitudes del profesional, y por su Estilo de
Comunicacin; es decir, el profesional debe acomodarse al usuario. Para ello es necesario
que se utilicen estrategias de comunicacin e intervencin del profesional para involucrar al
usuario en el Plan de Tratamiento Individualizado. Las intervenciones teraputicas deben
estructurarse de acuerdo a las Preferencias del usuario y las estrategias teraputicas deben
ajustarse al estilo de responder a la influencia social del usuario (Miller & Rollnick, 2003).

El vinculo positivo implica adems, entre el paciente y el terapeuta, una relacin de


compaerismo, implica una relacin de colaboracin activa entre dos expertos (el
profesional y el usuario). Implica la exploracin, el inters y el apoyo; en lugar de la
persuasin, la confrontacin o la discusin. El entrevistador busca crear una atmsfera
interpersonal positiva que conduzca al cambio, pero sin coercin. El profesional acepta la
realidad del usuario. Se distinguen 4 componentes de la aceptacin:
El profesional acepta incondicionalmente al usuario. Todas las personas son dignas
de confianza.
Empata adecuada. Inters activo y un esfuerzo para comprender (y comunicar) la
perspectiva interna del usuario.
Apoyo a la autonoma. Cada persona tiene un derecho irrevocable y la capacidad
para la auto-direccin.
Reconocimiento. Implica buscar y reconocer las fortalezas y esfuerzos de la
persona.
Compasin La compasin es distinta a la simpata o a la identificacin con el
cliente. Ser compasivo implica: Promover activamente el bienestar del cliente; dar
prioridad a sus necesidades.

Desafos en Relacin a los Precontempladores


En relacin a las etapas, los precontempladores son los que muestran menos autoeficacia,
mientras que los que se encuentran en la fase de mantenimiento presentan los niveles ms
altos del proceso. Esto implica que, en estas etapas del proceso, interpretan de diferente
forma su propia capacidad para superar su adiccin.