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CUADRO CLNICO

1.- Diarrea
En los pases en vas de desarrollo la diarrea se presenta en casi el 90% de los pacientes con
SIDA. Sin embargo, dependiendo de las condiciones socioeconmicas de la poblacin puede
llegar al 100%, y presentarse muchos episodios durante la evolucin clnica del paciente, por lo
que constituye la manifestacin clnica ms frecuente de la persona con SIDA y principal
responsable de la prdida de peso.
A. Etiologa
Puede tener causa nica o mltiple; puede ser de causa infecciosa, asociada a factores
metablicos o causada por alteraciones estructurales de las clulas intestinales.
Es difcil precisar la verdadera etiologa de la diarrea, ya que la presencia de un agente no
necesariamente implica que es el responsable de la misma. A pesar de ello, su hallazgo es
importante pues puede guiar la terapia.
Diversos estudios sealan a los protozoarios como los agentes ms importantes
(Criptosporidium, Microsporidium, Isospora, Cyclospora). Por otro lado bacterias
enteropatgenas (Shigella,ETEC, Salmonella, Campylobacter Jejuni), cuando estn presentes,
son usualmente responsables de los episodios diarreicos. Los virus (rotavirus, adenovirus) son
igualmente causantes de diarrea, pero su rol como responsables de diarrea crnica no est
definido, salvo en el caso CMV. La toxina del C. difficile, como posible responsable de diarrea,
adquiere cada vez mayor importancia.
En ms del 20% de casos de diarrea no se logra determinar el agente casual, pudiendo ser
atribudos a enteropata por VIH o sobrecrecimiento bacteriano, entre otras.
B. Diagnstico Diferencial
La diarrea se define como 3 o ms deposiciones por da, asociadas a disminucin en la
consistencia de las heces. Se considera diarrea crnica cuando el cuadro diarreico dura ms de
un mes. En pacientes con SIDA la diarrea puede ser de causa secretoria o exudativa
(inflamatoria). Adems la diarrea bien puede deberse a medicamentos antirretrovirales,
ansiedad (colon irritable) o dieta (intolerancia a la lactosa).
Para definir las posibles etiologas es importante establecer si la diarrea es crnica o aguda, o si
se origina en el intestino grueso o delgado. De ser aguda, podra autolimitarse, por lo que de
primera intencin es necesario evaluar la magnitud de la prdida de lquidos y garantizar la
hidratacin (la que puede brindarse por va oral o intravenosa). De ser crnica, podra
preocuparnos ms la etiologa de la misma, ya que raramente esta se autolimitar.
C. Procedimientos Diagnsticos
En la actualidad se dispone de numerosos procedimientos diagnsticos para definir la etiologa
de la diarrea crnica en pacientes infectados por VIH. Muchos de los problemas pueden ser

manejados utilizando los exmenes ms sencillos y disponibles en los niveles de atencin de


menor complejidad. Entre ellos tenemos:
Reaccin inflamatoria en heces (leucocitos en heces)
Examen parasitolgico de heces (exmenes directos, concentrados o ambos)
Solucin salina (huevos, larvas y trofozoitos)
Solucin Iodada (huevos y quistes)
Coloracin tricrmica modificada (Microsporidium)
Ziehl Neelsen modificada (Crytosporidium, M. avium intracellulare, Isospora belliy
Cyclospora)
Coprocultivo (Salmonella, Shigella, ETEC, Campylobacter jejuni)
Determinacin de toxina de C. difficile
Proctoscopa (CMV, adenovirus)
Endoscopa digestiva alta (CMV, Adenovirus)

2.- Odinofagia y Disfagia

La odinofagia y/o disfagia son muy comunes en pacientes con enfermedad por VIH cuando se
encuentran en un estado avanzado.
A. Etiologa
Estos sntomas se asocian a Candida albicans entre 42 y 79%, a Virus Herpes Simple (VHS)
entre 2.5 y 16% y a lceras idiopticas en un 22%. Citomegalovirus (CMV) se encuentra en un
45% de las lceras esofgicas y se asocia a odinofagia y epigastralgia. El VIH se ha encontrado
presente en lceras esfagicas hasta en un 36% conjuntamente con cndida, CMV, o VHS.
Existe controversia para aceptarlo como etiologa de dichas lceras. En la Tabla 12 se
enumeran las principales causas de odinofagia o disfagia.

B. Diagnstico Diferencial
La mayora de pacientes con disfagia u odinofagia tienen esofagitis por cndida sola o asociada
a otros patgenos incluyendo Citomegalovirus, Herpes simplex, Mycobacterium avium
intracellulare, etc.

Cndida
Candida albicanses el patgeno que ms frecuentemente compromete el es-fago en
pacientes infectados por VIH, y usualmente se presenta cuando el CD4 es menor de
200 cel/mL. Tambin puede presentarse durante la infeccin primaria por VIH, siendo
la disfagia ms prominente que la odinofagia.
Las lesiones orales por cndida se presentan como reas eritematosas o como placas
blancas que se pueden desprender fcilmente con el bajalenguas.
El examen en fresco con KOH permite la identificacin de las pseudohifas
caractersticas de la cndida.

Virus Herpes Simplex(VHS)


La esofagitis por VHS puede presentarse cuando el conteo celular CD4 es menor de
100cel/mL. Puede ser causada por VHS-1 o VHS-2. Los sntomas principales son
disfagia, odinofagia, dolor torcico, fiebre, nuseas y vmitos.

Citomegalovirus (CMV)
La esofagitis por CMV es causa de odinofagia severa o dolor retroesternal
ocasionalmente asociado a disfagia y fiebre. Usualmente produce esofagitis central y
distal, con lceras extensas y superficiales, nicas o mltiples. El compromiso esofgico
por CMV suele presentarse cuando el conteo celular CD4 est por debajo de 50 cel/mL.

lceras Idiopticas
Son aquellas lceras esofgicas nicas o mltiples, de gran tamao, localizadas en la
parte media o distal del esfago, en las que no se puede identificar el agente
etiolgico. El dolor responde pobremente a los opiceos o anticidos. La biopsia
tpicamente revela un infiltrado inflamatorio crnico a predominio de polimorfo
nucleares con ausencia de hongos o inclusiones celulares. Puede presentarse en la
infeccin aguda por VIH, o cuando los linfocitos CD4 estn por debajo de 50 cel/mL.

Otras Causas
El linfoma puede producir odinofagia o disfagia, por la presencia de tumoraciones que
causan sangrado u obstruccin. Otras causas de odinofagia o disfagia en estadios
avanzados de la infeccin por VIH puede ser esofagitis asociada a histoplasmosis,
sarcoma de Kaposi y criptosporidiasis.

C. Procedimientos Diagnsticos
No hay forma de identificar la causa especfica de odinofagia en pacientes con VIH en base a
sntomas y examen fsico solamente.
La endoscopa con biopsia y cultivo es el mejor mtodo para establecer la etiologa de
odinofagia o disfagia. La radiografa de contraste, puede revelar ulceraciones en el esfago;
pero en general tiene una baja sensibilidad y especificidad en relacin a la endoscopa.

3.- Tos y Disnea


Los sntomas respiratorios se presentan en un 70% de los pacientes infectados por VIH.
Muchas veces corresponden a enfermedades indicadoras del estadio SIDA, como en el caso de
la TBC y neumona por P.carinii (ahora P. jirovecci),y se asocian con una alta tasa de
mortalidad.
Los sntomas respiratorios ms importantes son la tos (seca o productiva) y la disnea, que
puede ser leve, moderada o severa.
A. Etiologa
Entre las causas de tos en pacientes infectados, la TBC se encuentra a la cabeza, pero se deben
considerar otras causas especialmente si se asocia a disnea; entre ellas neumona por
Pneumocistis carinii(PCP), y neumonas bacterianas. Estas ltimas se presentan ms
frecuentemente que en la poblacin general an con CD4 > 200cel/mm3 (se estima una
incidencia de 4-8 episodios por 100 personas/ao).
B. Diagnstico Diferencial
El diagnstico diferencial de los sntomas respiratorios es numeroso y diverso, e incluye
bacterias, parsitos, hongos, virus y neoplasias. La etiologa ms comn de esos sntomas
dependen de numerosos factores, que incluyen: el nivel de inmunosupresin, el uso de
profilaxis para PCP, la regin geogrfica de residencia y viajes realizados. En personas con CD4
<200cel/mL, P. carinii es una de las causas ms frecuentes de sntoma respiratorios. Con CD4
>200 cel/mL, las infecciones bacterianas (neumona o bronquitis) son causas comunes de la
sintomatologa respiratoria.
La Tuberculosis debe ser considerada en toda persona infectada con VIH que tiene tos, ya que
puede presentarse con cualquier nivel de CD4.

4.- Compromiso neurolgico

El compromiso neurolgico se presenta entre 40 -70% de todos los pacientes infectados con
VIH, y hasta el 90% cuando se hacen necropsias.
Las manifestaciones usualmente se presentan cuando hay severo compromiso inmunolgico,
pero en el 10 -20% de pacientes puede ser el heraldo del estadio SIDA.
En nuestro medio, en pacientes con linfocitos CD4<200 cels/mL las causas ms frecuentes de
cefalea son el compromiso de SNC por toxoplasmosis, tuberculosis y criptococosis.

Cefalea
A. Diagnstico Diferencial
Todo paciente infectado con VIH, con cefalea de inicio reciente con CD4 < 200cels/mL
que presenta cualquiera de las siguientes manifestaciones clnicas:
Cefalea por ms de 48 horas
Cefalea severa
Cefalea que es claramente diferente en sus caractersticas de cefaleas previas
Cefalea que est asociada a nuevos hallazgos neurolgicos
Debe ser sometido una evaluacin que incluye una historia clnica completa, examen
neurolgico exhaustivo y procedimientos diagnsticos de acuerdo a otros signos
asociados.

Alteracin de conciencia
A. Diagnstico Diferencial
El diagnstico diferencial del estado mental alterado, incluye enfermedades de tipo
bacteriano, mictico, parasitario o viral. Adicionalmente, las encefalopatas
metablicas y txicas representan causas frecuentes de alteracin del estado sensorial.
Siempre debe considerarse el estado de deplecin de lquidos y electrolitos,
hipoglicemia, hipoxemia y uso de medicacin analgsica sedante.
El compromiso del estado mental puede asociarse a signos focales como por ejemplo
en la encefalitis por toxoplasmosis

B. Procedimientos diagnsticos
Se debe realizar un examen neurolgico completo incluyendo evaluacin de pares
craneales, fuerza y tono muscular, reflejos, sensibilidad, coordinacin y deambulacin.
Para documentar el compromiso cognoscitivo debera hacerse un test del estado
mental. Si en el examen no se evidencia focalizacin, consi-derar la posibilidad de un
problema txico o metablico.
Todo paciente con cambio inexplicable del estado mental debe someterse a una
puncin lumbar y TAC cerebral. La puncin lumbar debera realizarse an cuan-do el
diagnstico parezca evidente en la neuroimagen, porque el paciente infectado por VIH
puede tener sntomas por mltiples causas.
El estudio del LCR debe incluir:

Citologa: conteo porcentual total y diferencial de clulas


Bioqumica: medicin de la concentracin de glucosa, protenas, ADA*

Microbiologa: Tincin gram, tinta china, cido-alcohol. Cultivos para bacterias,


micobacterias y hongos
Inmunologa: VDRL, Test de ltex para antgeno de criptococo, ELISA para anticuerpos
para Herpes simplex, Epstein-Barr, CMV. En casos especficos (e.g. investigacin de
Virus de la familia Herpes, JC, BK) se sugiere la realizacin de PCR por su alta
especificidad.

5.- Fiebre
Fiebre en VIH puede definirse como la temperatura corporal (axilar) mayor de 38 centgrados
durante ms de 24 horas o, intermitentemente, durante ms de 24 horas en un periodo de 72
horas.
El sndrome febril prolongado (o fiebre presistente) se define como fiebre de ms de dos
semanas de duracin como nica manifestacin clnica en pacientes con serologa positiva al
VIH y con historia de afeccin asintomtica, o en pacientes con historia previa de infeccin
sintomtica.
A. Etiologa
La fiebre en un paciente con VIH no debe ser ignorada. La etiologa vara de acuerdo al grado
de inmunosupresin. En general las causas de fiebre pueden agrupar-se en infecciosas,
neoplsicas y por drogas; siendo la primera la ms frecuente en pacientes VIH posibles.
En pacientes infectados con linfocitos CD4 > 500 cel/mL, con fiebre, considerar causas
similares a las de un paciente no infectado por VIH, considerando en nuestro medio a la
Tuberculosis.
La evaluacin depender de la sintomatologa del paciente y la historia de exposicin que
traiga.
Los pacientes con linfocitos CD4 200 500 cel/mL tienen mayor riesgo de presentar
tuberculosis, neumonas y salmonellosis, siendo causas frecuentes de fiebre en este grupo.
En pacientes con linfocitos CD4 <200cel/mL la fiebre usualmente representa una infeccin
oportunista. El VIH por s mismo es una causa infrecuente de fiebre sostenida, salvo durante la
infeccin aguda. Usualmente la fiebre es la primera manifestacin de las complicaciones,
apareciendo luego otros sntomas y signos.
Rol de los exmenes auxiliares
Si la historia clnica y el examen fsico han permitido una aproximacin diagnstica, no se
cuenta con exmenes auxiliares y el estado del paciente lo permite se puede realizar una
prueba teraputica con reevaluacin continua del paciente.

En caso contrario se debe derivar a un centro de mayor complejidad. En un centro con


mayores recursos se solicitar:
Recuento sanguneo
Radiografa de trax
Microscopia de esputo (BK seriado, Giemsa modificado o azul de toluidina)
Cultivo bacteriano en sangre, heces, orina.
Examen de LCR (tinta china, gram, BK)
En caso de no confirmarse el diagnstico a pesar de estas medidas y dependiendo de cada
caso, se pueden realizar cultivos para hongos, broncoscopa, examen de mdula sea, biopsia
de hgado o exmenes topogrficos, para lo cual debe remitirse al paciente a un centro de
tercer nivel.

6.- Linfadenopata
Desde el momento de la infeccin por el VIH hasta el desarrollo de SIDA, la enfermedad es
silente excepto por la linfadenopata que se presenta en un 21% de los casos.
En los pacientes en estado avanzado (SIDA) la prevalencia de linfadenopata se reporta hasta
en un 70%.
A. Etiologa:
Infeccin por VIH:
Sndrome retroviral agudo
Linfadenopata generalizada persistente
Bacteriana
Tuberculosis
Sfilis
Hongos
Histoplasmosis
Viral
CMV
Neoplasias
Linfomas
Sarcoma de Kaposi linfadenoptico (no necesariamente asociado a lesiones cutneas).

Problemas dermatolgicos
Dermatitis seborreica
Piodermia crnica, etc.

En nuestro medio probablemente la causa ms frecuente de adenopata asimtrica sea la


Tuberculosis.
Un examen fsico minucioso debe servir para identificar cualquier infeccin local o contigua
que pueda explicar la linfadenopata. Deben tambin considerarse infecciones prevalentes en
la zona de origen del paciente.
La linfadenopata generalizada persistente (LGP) es comn en pacientes infectados con VIH. Se
debe frecuentemente a la infeccin por VIH sola. Se define como:
Ms de 3 grupos de ganglios linfticos comprometidos.
Por lo menos 2 ganglios de ms de 1.5 cm de dimetro en cada sitio.
Duracin de ms de un mes.
Ausencia de infeccin local o contigua que pueda explicar la linfadenopata.

7.- Sndrome de Consumo por VIH/SIDA


El sndrome de consumo se define como la prdida involuntaria de peso mayor del 10% del
peso corporal basal, acompaado de diarrea crnica (2 o ms deposiciones diarricas al da
durante ms de 30 das) o debilidad crnica y fiebre intermitente o constante durante ms de
30 das, en ausencia de una enfermedad distinta de la infeccin por VIH, que pudiera explicar
los hallazgos.
La prevalencia del sndrome de consumo en pacientes infectados por VIH/SIDA, vara de
acuerdo al rea geogrfica ; en el Per se reporta en casi un 45% de los pacientes con SIDA, en
contraste con Estados Unidos que tiene una prevalencia de 11%. Es ms frecuente en mujeres,
en aquellos que se infectan por uso de drogas endovenosas y contacto heterosexual.
La caracterstica importante del sndrome de consumo o desgaste es la deplecin de la masa
corporal magra, la misma que una vez producida es irreversible, sin que esto tenga relacin
con la recuperacin del peso y de los parmetros nutricionales, los cuales bien pueden lograrse
por el tratamiento antirretroviral o el manejo etiolgico del problema.
A. Etiologa
El sndrome de consumo tiene una etiologa multifactorial:
Mala absorcin gastrointestinal atribuida al mismo VIH; o a enteropatgenos que se
demuestran con un estudio extenso.

Alteracin del metabolismo de carbohidratos, protenas y lpidos.


Accin de las Citoquinas: el factor de necrosis tumoral (TNF) y otras interleuquinas producen
anorexia y alteracin del metabolismo de lpidos, resultando en prdida de la masa corporal.
Anormalidades endocrinas, se producen cambios en las gnadas, glndula adrenal y funcin
tiroidea.
Hipermetabolismo en ausencia de infeccin aguda o neoplasia. Las pruebas de funcin
endocrina (cortisol, T3, T4), no se realizan de rutina a menos que existan sntomas y signos que
sugieran deficiencia endocrina.
Enfermedad primaria del msculo, se ha demostrado miopata en un grupo de estos
pacientes.
B. Diagnstico Diferencial
Diarreas por enteropatgenos, neoplasias u otros que causan malabsorcin intestinal y que
son descubiertos despus de un extenso estudio (Citomegalovirus, Mycobacterium avium o
intracellulare, Cryptosporidium, linfoma, insuficiencia pancretica).
Causas que disminuyen la ingesta oral, ejemplo disfuncin psiquitrica y/o neurolgica,
enfermedades esofgicas, abscesos hepticos.
Causas de fiebre en pacientes con VIH, signo comn en el curso de la infeccin por VIH,
usualmente son enfermedades oportunistas. La evaluacin diagnstica incluye sntomas
clnicos, condiciones asociadas tales como el uso de drogas intravenosas y cifras de linfocitos
CD4.
C. Procedimientos Diagnsticos
El diagnstico del sndrome de consumo se plantea frente a un paciente con una prdida de
peso involuntario de ms del 10% en ausencia de otra enfermedad que explique los hallazgos.
La cuantificacin del peso es el mtodo ms til para detectar sndrome de consumo.
La prdida de peso es severa cuando es ms de 2 a 3 kg por semana o 4 a 5 Kg por mes.
Cuando el paciente tiene diarrea deben realizarse exmenes seriados de heces para estudio
parasitologico y copro cultivos. Si no se encuentra la causa se sugiere realizar estudios
endoscpicos (proctosigmosdoscopa o esofagogastroduodenoscopa) con toma de biopsias.
Pruebas de funcin endocrina como cortisol, T3o T4, no se realizan de rutina a menos que
existan sntomas y signos que sugieran deficiencias.
Se recomienda medir niveles de testosterona en todo varn VIH (+) con prdida de peso
inexplicable, especialmente si hay disminucin de la libido.

8.- Complicaciones Oftalmolgicas


A. Frecuencia
El compromiso oftalmolgico es muy frecuente en pacientes con SIDA, alcanzando cifras de
70%. El riesgo es mayor a menor a nivel de CD4. Se estima que de 1 a 3% de pacientes con
infeccin VIH (asintomtico, categoras A1-A2 de la clasificacin CDC 1993), presenta
microangiopata retinal por VIH caracterizado por presencia de manchas algodonosas en la
retina.
B. Diagnstico diferencial
Afecciones del segmento anterior: conjuntivitis y queratoconjuntivitis de diversas etiologas.

El Sarcoma de Kaposi puede simular hemorragia subconjuntival o angioma conjuntival.

Afecciones del segmento posterior: predominio de corioretinitis por CMV.


C. Procedimientos diagnsticos
El criterio principal es el clnico, relevante al examen oftalmolgico con especial atencin al
estudio de fondo de ojo, por ser el lugar de localizacin predominante de lesiones graves.
Las lesiones oftalmolgicas pueden presentar caractersticas que permiten orientar la
etiologa. El laboratorio puede contribuir en el diagnstico diferencial entre CMV, varicela
zoster y herpes simple. La angiografa con fluorescena en los casos de coriorretinitis puede ser
de ayuda. La toma de biopsia y estudio histopatolgico de lesiones de conjuntiva, prpados y
rbita contribuyen al diagnstico de tumores.
8.- Complicaciones Mucocutneas
Los desrdenes mucocutneos son comunes, afectan aproximadamente al 90% de individuos
infectados por VIH y puede ser la primera manifestacin de la infeccin.
Algunas lesiones que se ven tambin en pacientes no infectados (ej: dermatitis seborreica) son
ms severas en pacientes con VIH. Otras son propias de los infectados con VIH, como el
Sarcoma de Kaposi.
Los tipos de lesiones que se ven en el curso de la enfermedad por VIH estn relacionados al
estado inmune del paciente. En el estado temprano de la enfermedad (CD4 200-500 cel/mL)
puede presentarse candidiasis, leucoplacia vellosa, herpes zoster, psoriasis, dermatitis
seborreica y dermatitis atpicas, la respuesta al tratamiento es la usual. Cuando el CD4 es
menor de 200/mL, se presentan enfermedades oportunistas tales como criptococosis,
histoplasmosis, herpes simple crnico, lesiones malignas, reaparecen enfermedades preexistentes y hay tendencia a la cronicidad.
El prurito es muy frecuente cuando los CD4 estn por debajo de 200 cel/mL, al igual que las
reacciones a drogas e hipersensibilidad a picadura de insectos.

Las manifestaciones clnicas en pacientes con VIH pueden ser extremadamente variables y
requieren un alto ndice de sospecha. Las infecciones oportunistas pueden ser an ms difciles
de reconocer porque muchos de los microorganismos no son comnmente reconocidos como
patgenos.
En pacientes infectados con VIH las infecciones mucocutneas son frecuentemente extensas y
recurrentes y resistentes al tratamiento estndar en contraste con los pacientes
inmunocompetentes.
A. Clasificacin de las Manifestaciones Mucocutneas de acuerdo a los tipos de lesiones
Desde el punto de vista prctico las lesiones ms frecuentes en pacientes con VIH pueden
clasificarse en:

Lesiones pruriginosas
Mculo-papulares
Vesiculares
Placas blanquecinas
Hipercrmicas
Ppulo-umbilicadas
Descamativas.

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