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1.- Diarrea
En los pases en vas de desarrollo la diarrea se presenta en casi el 90% de los pacientes con
SIDA. Sin embargo, dependiendo de las condiciones socioeconmicas de la poblacin puede
llegar al 100%, y presentarse muchos episodios durante la evolucin clnica del paciente, por lo
que constituye la manifestacin clnica ms frecuente de la persona con SIDA y principal
responsable de la prdida de peso.
A. Etiologa
Puede tener causa nica o mltiple; puede ser de causa infecciosa, asociada a factores
metablicos o causada por alteraciones estructurales de las clulas intestinales.
Es difcil precisar la verdadera etiologa de la diarrea, ya que la presencia de un agente no
necesariamente implica que es el responsable de la misma. A pesar de ello, su hallazgo es
importante pues puede guiar la terapia.
Diversos estudios sealan a los protozoarios como los agentes ms importantes
(Criptosporidium, Microsporidium, Isospora, Cyclospora). Por otro lado bacterias
enteropatgenas (Shigella,ETEC, Salmonella, Campylobacter Jejuni), cuando estn presentes,
son usualmente responsables de los episodios diarreicos. Los virus (rotavirus, adenovirus) son
igualmente causantes de diarrea, pero su rol como responsables de diarrea crnica no est
definido, salvo en el caso CMV. La toxina del C. difficile, como posible responsable de diarrea,
adquiere cada vez mayor importancia.
En ms del 20% de casos de diarrea no se logra determinar el agente casual, pudiendo ser
atribudos a enteropata por VIH o sobrecrecimiento bacteriano, entre otras.
B. Diagnstico Diferencial
La diarrea se define como 3 o ms deposiciones por da, asociadas a disminucin en la
consistencia de las heces. Se considera diarrea crnica cuando el cuadro diarreico dura ms de
un mes. En pacientes con SIDA la diarrea puede ser de causa secretoria o exudativa
(inflamatoria). Adems la diarrea bien puede deberse a medicamentos antirretrovirales,
ansiedad (colon irritable) o dieta (intolerancia a la lactosa).
Para definir las posibles etiologas es importante establecer si la diarrea es crnica o aguda, o si
se origina en el intestino grueso o delgado. De ser aguda, podra autolimitarse, por lo que de
primera intencin es necesario evaluar la magnitud de la prdida de lquidos y garantizar la
hidratacin (la que puede brindarse por va oral o intravenosa). De ser crnica, podra
preocuparnos ms la etiologa de la misma, ya que raramente esta se autolimitar.
C. Procedimientos Diagnsticos
En la actualidad se dispone de numerosos procedimientos diagnsticos para definir la etiologa
de la diarrea crnica en pacientes infectados por VIH. Muchos de los problemas pueden ser
La odinofagia y/o disfagia son muy comunes en pacientes con enfermedad por VIH cuando se
encuentran en un estado avanzado.
A. Etiologa
Estos sntomas se asocian a Candida albicans entre 42 y 79%, a Virus Herpes Simple (VHS)
entre 2.5 y 16% y a lceras idiopticas en un 22%. Citomegalovirus (CMV) se encuentra en un
45% de las lceras esofgicas y se asocia a odinofagia y epigastralgia. El VIH se ha encontrado
presente en lceras esfagicas hasta en un 36% conjuntamente con cndida, CMV, o VHS.
Existe controversia para aceptarlo como etiologa de dichas lceras. En la Tabla 12 se
enumeran las principales causas de odinofagia o disfagia.
B. Diagnstico Diferencial
La mayora de pacientes con disfagia u odinofagia tienen esofagitis por cndida sola o asociada
a otros patgenos incluyendo Citomegalovirus, Herpes simplex, Mycobacterium avium
intracellulare, etc.
Cndida
Candida albicanses el patgeno que ms frecuentemente compromete el es-fago en
pacientes infectados por VIH, y usualmente se presenta cuando el CD4 es menor de
200 cel/mL. Tambin puede presentarse durante la infeccin primaria por VIH, siendo
la disfagia ms prominente que la odinofagia.
Las lesiones orales por cndida se presentan como reas eritematosas o como placas
blancas que se pueden desprender fcilmente con el bajalenguas.
El examen en fresco con KOH permite la identificacin de las pseudohifas
caractersticas de la cndida.
Citomegalovirus (CMV)
La esofagitis por CMV es causa de odinofagia severa o dolor retroesternal
ocasionalmente asociado a disfagia y fiebre. Usualmente produce esofagitis central y
distal, con lceras extensas y superficiales, nicas o mltiples. El compromiso esofgico
por CMV suele presentarse cuando el conteo celular CD4 est por debajo de 50 cel/mL.
lceras Idiopticas
Son aquellas lceras esofgicas nicas o mltiples, de gran tamao, localizadas en la
parte media o distal del esfago, en las que no se puede identificar el agente
etiolgico. El dolor responde pobremente a los opiceos o anticidos. La biopsia
tpicamente revela un infiltrado inflamatorio crnico a predominio de polimorfo
nucleares con ausencia de hongos o inclusiones celulares. Puede presentarse en la
infeccin aguda por VIH, o cuando los linfocitos CD4 estn por debajo de 50 cel/mL.
Otras Causas
El linfoma puede producir odinofagia o disfagia, por la presencia de tumoraciones que
causan sangrado u obstruccin. Otras causas de odinofagia o disfagia en estadios
avanzados de la infeccin por VIH puede ser esofagitis asociada a histoplasmosis,
sarcoma de Kaposi y criptosporidiasis.
C. Procedimientos Diagnsticos
No hay forma de identificar la causa especfica de odinofagia en pacientes con VIH en base a
sntomas y examen fsico solamente.
La endoscopa con biopsia y cultivo es el mejor mtodo para establecer la etiologa de
odinofagia o disfagia. La radiografa de contraste, puede revelar ulceraciones en el esfago;
pero en general tiene una baja sensibilidad y especificidad en relacin a la endoscopa.
El compromiso neurolgico se presenta entre 40 -70% de todos los pacientes infectados con
VIH, y hasta el 90% cuando se hacen necropsias.
Las manifestaciones usualmente se presentan cuando hay severo compromiso inmunolgico,
pero en el 10 -20% de pacientes puede ser el heraldo del estadio SIDA.
En nuestro medio, en pacientes con linfocitos CD4<200 cels/mL las causas ms frecuentes de
cefalea son el compromiso de SNC por toxoplasmosis, tuberculosis y criptococosis.
Cefalea
A. Diagnstico Diferencial
Todo paciente infectado con VIH, con cefalea de inicio reciente con CD4 < 200cels/mL
que presenta cualquiera de las siguientes manifestaciones clnicas:
Cefalea por ms de 48 horas
Cefalea severa
Cefalea que es claramente diferente en sus caractersticas de cefaleas previas
Cefalea que est asociada a nuevos hallazgos neurolgicos
Debe ser sometido una evaluacin que incluye una historia clnica completa, examen
neurolgico exhaustivo y procedimientos diagnsticos de acuerdo a otros signos
asociados.
Alteracin de conciencia
A. Diagnstico Diferencial
El diagnstico diferencial del estado mental alterado, incluye enfermedades de tipo
bacteriano, mictico, parasitario o viral. Adicionalmente, las encefalopatas
metablicas y txicas representan causas frecuentes de alteracin del estado sensorial.
Siempre debe considerarse el estado de deplecin de lquidos y electrolitos,
hipoglicemia, hipoxemia y uso de medicacin analgsica sedante.
El compromiso del estado mental puede asociarse a signos focales como por ejemplo
en la encefalitis por toxoplasmosis
B. Procedimientos diagnsticos
Se debe realizar un examen neurolgico completo incluyendo evaluacin de pares
craneales, fuerza y tono muscular, reflejos, sensibilidad, coordinacin y deambulacin.
Para documentar el compromiso cognoscitivo debera hacerse un test del estado
mental. Si en el examen no se evidencia focalizacin, consi-derar la posibilidad de un
problema txico o metablico.
Todo paciente con cambio inexplicable del estado mental debe someterse a una
puncin lumbar y TAC cerebral. La puncin lumbar debera realizarse an cuan-do el
diagnstico parezca evidente en la neuroimagen, porque el paciente infectado por VIH
puede tener sntomas por mltiples causas.
El estudio del LCR debe incluir:
5.- Fiebre
Fiebre en VIH puede definirse como la temperatura corporal (axilar) mayor de 38 centgrados
durante ms de 24 horas o, intermitentemente, durante ms de 24 horas en un periodo de 72
horas.
El sndrome febril prolongado (o fiebre presistente) se define como fiebre de ms de dos
semanas de duracin como nica manifestacin clnica en pacientes con serologa positiva al
VIH y con historia de afeccin asintomtica, o en pacientes con historia previa de infeccin
sintomtica.
A. Etiologa
La fiebre en un paciente con VIH no debe ser ignorada. La etiologa vara de acuerdo al grado
de inmunosupresin. En general las causas de fiebre pueden agrupar-se en infecciosas,
neoplsicas y por drogas; siendo la primera la ms frecuente en pacientes VIH posibles.
En pacientes infectados con linfocitos CD4 > 500 cel/mL, con fiebre, considerar causas
similares a las de un paciente no infectado por VIH, considerando en nuestro medio a la
Tuberculosis.
La evaluacin depender de la sintomatologa del paciente y la historia de exposicin que
traiga.
Los pacientes con linfocitos CD4 200 500 cel/mL tienen mayor riesgo de presentar
tuberculosis, neumonas y salmonellosis, siendo causas frecuentes de fiebre en este grupo.
En pacientes con linfocitos CD4 <200cel/mL la fiebre usualmente representa una infeccin
oportunista. El VIH por s mismo es una causa infrecuente de fiebre sostenida, salvo durante la
infeccin aguda. Usualmente la fiebre es la primera manifestacin de las complicaciones,
apareciendo luego otros sntomas y signos.
Rol de los exmenes auxiliares
Si la historia clnica y el examen fsico han permitido una aproximacin diagnstica, no se
cuenta con exmenes auxiliares y el estado del paciente lo permite se puede realizar una
prueba teraputica con reevaluacin continua del paciente.
6.- Linfadenopata
Desde el momento de la infeccin por el VIH hasta el desarrollo de SIDA, la enfermedad es
silente excepto por la linfadenopata que se presenta en un 21% de los casos.
En los pacientes en estado avanzado (SIDA) la prevalencia de linfadenopata se reporta hasta
en un 70%.
A. Etiologa:
Infeccin por VIH:
Sndrome retroviral agudo
Linfadenopata generalizada persistente
Bacteriana
Tuberculosis
Sfilis
Hongos
Histoplasmosis
Viral
CMV
Neoplasias
Linfomas
Sarcoma de Kaposi linfadenoptico (no necesariamente asociado a lesiones cutneas).
Problemas dermatolgicos
Dermatitis seborreica
Piodermia crnica, etc.
Las manifestaciones clnicas en pacientes con VIH pueden ser extremadamente variables y
requieren un alto ndice de sospecha. Las infecciones oportunistas pueden ser an ms difciles
de reconocer porque muchos de los microorganismos no son comnmente reconocidos como
patgenos.
En pacientes infectados con VIH las infecciones mucocutneas son frecuentemente extensas y
recurrentes y resistentes al tratamiento estndar en contraste con los pacientes
inmunocompetentes.
A. Clasificacin de las Manifestaciones Mucocutneas de acuerdo a los tipos de lesiones
Desde el punto de vista prctico las lesiones ms frecuentes en pacientes con VIH pueden
clasificarse en:
Lesiones pruriginosas
Mculo-papulares
Vesiculares
Placas blanquecinas
Hipercrmicas
Ppulo-umbilicadas
Descamativas.