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Datos de Aplicacin_v1

Aplicacin a la Certificacin PMP Pgina 1


Por favor use tinta azul o negra y llene la informacin cuidadosamente en los cuadros usando LETRA MAYSCULA.
Usted debe completar todos los campos.
Toda la documentacin e informacin deber estar en ingls. No se aceptarn Copias Escaneadas o Duplicados.

Nmero de Identificacin PMI Si usted es miembro del PMI, usted tiene un nmero de identificacin. Su nmero de identificacin est en la tarjeta

7 8 5 9 2 1 6

de membreca que recibi en el kit de bienvenida al afiliarse. Si ha perdido su nmero de identificacin del PMI,
puede contactar a Atencin al Cliente del PMI, al +1-610-356-4600, o enviar un e-mail a cotumercare@pmi.org .

Para Poseedores de la Certificacin PgMP:


Si usted posee la Certificacin PgMP, puede mantener ambas certificaciones acumulando y presentando 60 Unidades de Desarrollo
Profesional (PDUs) dentro de su ciclo de 3 aos. Elija una de las siguientes opciones si tiene la Certificacin PgMP.
Opcin A. Las Certificaciones PMP y PgMP compartirn PDUs de aqu en adelante. Cualquier PDU obtenida para la certificacin PgMP antes de
obtener la PMP se perder. La fecha de renovacin del PgMP ser igual a la fecha de renovacin de la certificacin PMP recin adquirida.
Opcin B. Las Certificaciones PMP y PgMP compartirn PDUs incluyendo los obtenidos para PgMP antes de la obtencin de la certificacin PMP
y cualquier PDU obtenida despus de certificar PMP. La fecha de renovacin de la certificacin PMP ser igual a del PgMP existente. Por lo tanto,
la renovacin para PMP ocurrir con la renovacin de la certificacin PgMP.
Instrucciones
En esta seccin, se le pide llenar su nombre para propsitos distintos. Es muy importante que usted complete esta seccin cuidadosamente.
Seccin 1 .Por favor llene su nombre como deseara ser llamado en las notificaciones del PMI.
Seccin 2. Por favor llene su nombre tal y como aparece en la identificacin emitida por el gobierno que presentar en el Centro de Examen.
Seccin 3. Por favor llene su nombre como desea que aparezca en su certificado de PMP.
Seccin 1. Nombre para las notificaciones del PMI
Prefijo (Sr., Sra., Srta., Dr.) Primer nombre

S R

Segundo nombre

F R A N C I S C O

E D U A R D O

Apellido (Nombre de la familia, apellido). Candidatos con slo un nombre deben usar el campo apellido

Sufijo

F L O R E S
Seccin 2. Nombre en su identificacin emitida por el gobierno.

Haga un check aqu si es igual a la seccin anterior.

Prefijo (Sr., Sra., Srta., Dr.) Primer nombre

Segundo nombre

F R A N C I S C O

E D U A R D O
Sufijo

Apellido (Nombre de la familia, apellido). Candidatos con slo un nombre deben usar el campo apellido

F L O R E S

G A R C A

Seccin 3. Nombre para su certificado de PMP.

Haga un check aqu si es igual a la seccin anterior.


Segundo nombre

Prefijo (Sr., Sra., Srta., Dr.) Primer nombre

I N G

F R A N C I S C O

E D U A R D O

Apellido (Nombre de la familia, apellido).Candidatos con slo un nombre deben usar el campo apellido

F L O R E S

Informacin de contacto
Casa

Direccin de Correo Preferida


Direccin de casa

A V

R I C A R D O

M B A

Direccin de Facturacin*:

Empresa

P A L M A

3 2 0

Casa

D P T O

Estado/Provincia/Territorio

Ciudad

L I

M A

Sufijo

G A R C A

L I

M A

Empresa

3 0 3

*Si usted paga con tarjeta de crdito,


su direccin de facturacin debe
coincidir con la direccin declarada
para su tarjeta de crdito.

Zip/Cdigo postal

L I

M A

18

Nombre de la empresa

R F I

C O N T R A T I S T A S

G E N E R A L E S

E I R L

Contacto: informes@dharma-consulting.com Pgina Web: www.dharmacon.net Plataforma Virtual: www.e-dharmacon.net


Dharma Consulting ha sido revisada y aprobada como un proveedor de entrenamiento en Project Management por el Project Management
Institute (PMI). Como un Registered Education Provider (R.E.P.) del PMI, Dharma Consulting ha aceptado regirse por los criterios
establecidos de aseguramiento de calidad del PMI.

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Informacin de Contacto (Continuacin)
Direccin de la empresa

A V

C O

R O

N E L

A N D R S

Ciudad

E Y E S

7 9 2

Estado/Provincia/Territorio

L I M A

L I

P I

S O

Zip/Cdigo postal

M A

L I M A

2 7

Pas

P E R

F F

Telfono de preferencia
Cdigo del pas

Trabajo

Personal

Correo electrnico de preferencia


R

C I

R F I

Empresa

Casa

5 1

C O M

8 6 9

Extensin

9 3 2 0

Empresa

Casa

rea/Estado/Cdigo de cuidad

Cdigo del pas

S T A S .

Celular

Fax de preferencia

R A T I

Nmero Telefnico

rea/Estado/Cdigo de cuidad

5 1

C O N T

Nmero de fax

7 2 1 0 4 7 8

Industria Primaria del Postulante


Aeroespacial

Construccin

Finanzas

Manufactura

Automovilstica

Consultora

Salud

Farmacutica

Negocios

Educacin

Recursos Humanos

Telecomunicaciones

Comunicaciones

Ingeniera

Tecnologa de la Informacin

Otro:

EDUCACION OBTENIDA (El ms alto grado obtenido al llenar esta aplicacin)


Diploma de Escuela Secundaria / Equivalente Global

Grado de Bachiller / Equivalente Global

Grado de Asociado / Equivalente Global

Grado de Maestra / Equivalente Global

Ao que el diploma/grado fue concedido

2 0 0

Doctorado / Equivalente Global

Nombre de colegio, escuela o universidad

F E D E R I

C O

V I

L L A R E

A L

Direccin

P R O L O N G A C I

C A M A N

1 0 1 4

Estado/Provincia/Territorio

Ciudad

L I M A

L I M A

Zip/Cdigo postal

L I M A

Pas

P E R
Campo de estudio:
Ciencias de la Computacin

Educacin

Ingeniera

Finanzas

Ciencias

Matemticas

Economa

Comunicaciones

Artes Liberales
Otro:

Marketing

Negocios

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Formulario de Verificacin de Experiencia - Parte I
Use los formularios de verificacin de experiencia (Partes I, II y III) para documentar por lo menos 7500 horas de
experiencia liderando y dirigiendo proyectos (4500 horas si usted tiene un grado de bachiller/equivalente global).
Cada campo debe ser completado.
Enumere sus proyectos y presente un juego de este formulario de verificacin de Experiencia por proyecto. Por favor fotocopie estos formularios si
requiere espacio adicional
Proyecto #

0 3
Nombre del proyecto

Fecha de inicio (MM/AAAA)

Fecha de finalizacin (MM/AAAA)

0 4 / 2 0 0 9

E P U C E H L A
Rol en el Proyecto (Marcar una casilla)

1 0 / 2 0 0 9

Industria Primaria (Marcar una casilla)

Colaborador

Educador

Aeroespacial

Educacin

Manufactura

Supervisor

Consultor

Automovilstica

Ingeniera

Farmacutica

Gerente

Administrador:

Negocios

Finanzas

Telecomunicaciones

Lder del proyecto

Otro:

Comunicaciones

Salud

Otro:

Construccin

Recursos Humanos

Consultora

Tecnologa de la Informacin

Director del Proyecto


Nombre de su Cargo

Nombre de la Organizacin

M A N A G E R

R F

C O N T R

A T I S T A

G E N E R A L

E S

S O

Direccin de la Organizacin

V E N I D A

C O R O N E L

A N D R E S

R E Y E S

7 9 2

P I

Direccin de la Organizacin (Continuacin)


Direccin de la Organizacin (Continuacin)

Ciudad

Estado/Provincia/Territorio

L I M A

L I M A

Zip/Cdigo postal

L I M A

2 7

Pas

P E

Cdigo del pas

rea/Estado/Cdigo de cuidad

5 1

Extensin

Nmero Telefnico

4 3 6 4 5 0 0

Por favor, identifique y proporcione informacin actual de su contacto principal en este proyecto para que el PMI pueda verificar su experiencia profesional
Primer Nombre

Apellido (Nombre de la familia, apellido).

J O S
Relacin de contacto

V A R G A
Patrocinador

Gerente/Supervisor

S
Director del Proyecto

Cliente

Interesado Directo

Direccin de correo electrnico

J V A R G A S S I
Cdigo del pas

5 1

L V A @ R F I .

rea/Estado/Cdigo de cuidad

C O M . P E

Nmero Telefnico

Extensin

9 2 9 4 2 0 8 5 6

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Formulario de Verificacin de Experiencia - Parte I (continuacin)
EJEMPLO DE MESES QUE SE SUPERPONEN
Clculo de experiencia profesional de Direccin de Proyectos.
Cada mes en el que trabaj en mltiples proyectos superpuestos se
cuenta como un mes del total de meses de experiencia profesional de
Gestin de Proyectos no superpuesta.
En este ejemplo, el Director de Proyecto trabaj en el proyecto 1 y proyecto
2 simultneamente, de Febrero a Abril. El tiempo dedicado a ambos cuenta
como tres, no seis meses para el total de contabilizacin de experiencia
profesional en Direccin de Proyectos requerida.

Formulario de Verificacin de Experiencia - Parte II


Para cada proyecto, por favor enumere las horas que usted dedic a liderar y dirigir las tareas ubicadas en los cinco grupos de procesos. Luego,
aada el total de horas que han pasado liderando y dirigiendo proyectos y registre estos nmeros en los cuadros a la derecha de cada seccin. Esto
cuenta como horas de experiencia necesarias para alcanzar el requisito de elegibilidad Recuerde registrar el nmero del proyecto que corresponde al
proyecto registrado en la Parte 1 del Formulario de Verificacin de Experiencia.
Proyecto #

0 3

INICIANDO EL PROYECTO
Definir el alcance del proyecto y obtener la aprobacin de las partes interesadas. Por ejemplo: Realizar la evaluacin del proyecto, definir el
mbito de aplicacin de alto nivel del proyecto, realizar anlisis de los interesados, identificar y documentar riesgos de alto nivel, supuestos
y limitaciones; desarrollar y obtener la aprobacin del Project charter.

1 1 6

TOTAL HRS

PLANIFICACIN DEL PROYECTO


Preparacin del plan del proyecto y el desarrollo de la estructura de divisin del trabajo (EDT). Por ejemplo: Evaluacin detallada de los
requisitos del proyecto, restricciones y suposiciones con las partes interesadas, crear la estructura de divisin del trabajo, desarrollar la
planificacin del proyecto, desarrollar el presupuesto, gestin de recursos humanos, comunicacin, compras, gestin de la calidad, cambio
de gestin y gestin de riesgos, presentar el plan del proyecto a las principales partes interesadas, llevar a cabo una reunin inicial.

2 0 0

TOTAL HRS

EJECUCIN DEL PROYECTO


Realizacin de los trabajos necesarios para alcanzar los objetivos establecidos en el proyecto. Por ejemplo: obtener y gestionar los recursos
del proyecto, ejecutar las tareas definidas en el plan del proyecto, ejecucin del plan de gestin de calidad, poner en prctica los cambios
aprobados de acuerdo con el plan de gestin del cambio, poner en prctica las medidas aprobadas siguiendo el plan de gestin de riesgos,
maximizar el rendimiento del equipo.

5 8 8

TOTAL HRS

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Formulario de Verificacin de Experiencia - Parte II (continuacin)

SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL PROYECTO


Monitorear el progreso del proyecto, la gestin del cambio y el riesgo y comunicar el estado del proyecto. Por ejemplo: Medir el desempeo
del proyecto utilizando herramientas y tcnicas adecuadas, administrar los cambios en el alcance del proyecto, el cronograma y los costos;
garantizar que los resultados de los proyectos se ajusten a los estndares de calidad, actualizar el registro de riesgos y la respuesta al
riesgo, evaluar acciones correctivas sobre el tema a registrar, comunicar el estado del proyecto a los interesados.

1 3 6

TOTAL HRS

CIERRE DEL PROYECTO


Finalizacin de todas las actividades del proyecto, el archivo de documentos, la obtencin de la aceptacin de los entregables del proyecto
y la comunicacin cierre del proyecto. Por ejemplo: Obtener la aceptacin final de los entregables del proyecto; transferir la propiedad de los
entregables, obtener el cierre financiero, legal y administrativo; distribuir el informe final del proyecto, recoger las enseanzas aprendidas;
archivar documentos y materiales del proyecto, medir la satisfaccin del cliente.

1 0 4 0

TOTAL HRS

TOTAL DE HORAS EN PROYECTO

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Formulario de Verificacin de Experiencia - Parte III
En el espacio dado a continuacin, resuma las tareas que usted lider y dirigi en este proyecto. Se le pide a los postulantes utilizar este formato para
resumir Entregables. No se aceptar documentos adjuntos (por ejemplo, documentos del alcance del trabajo). Recuerde registrar el nmero del
proyecto que corresponde al proyecto documentado en las Partes I y II del Formulario de Verificacin de Experiencia.
Proyecto # 0 3
Iniciacin Se tuvo reuniones con la Alta Gerencia del cliente para llevar a cabo un Acta de Constitucin del Proyecto y definir quines
eran los Interesados del proyecto de Estudio de Pre-Factibilidad. Luego, se convoc a reuniones para identificar a ms Interesados y
el equipo de direccin del proyecto convoc a reuniones con los Interesados. Luego, se gener el alcance del proyecto junto con los riesgos,
Supuestos y restricciones. Finalmente, se gener estrategias de gestin de los Interesados.
Planificacin Se cre el Sistema de Control de Cambios (junto a su Comit), se delimit el alcance del proyecto a mayor detalle,
Creando una EDT que sirvi para crear los Planes de Costos, Tiempo, Calidad, Comunicaciones, Riesgos y Calidad. Se defini los
roles y responsabilidades de cada persona dentro del equipo, lo cual se comunic mediante una Reunin de Arranque del Proyecto.
Tambin se convoc a Reuniones de Gestin del Riesgo quincenales.
Ejecucin Se adquiri y capacit a los recursos adicionales para el Estudio de Pre-Factibilidad. Se cumpli con las tareas del Estudio
exitosamente, siguiendo la metodologa y la comunicacin pre-definida. Se llev a cabo reuniones de Coordinacin de Aseguramiento
de Calidad y de comunicacin de Cambios aprobados por el Sistema de Gestin de Cambios del proyecto. Por ltimo, se llev a cabo
el Plan de Gestin de Riesgos segn este fue diseado.
Seguimiento y Control Se llev a cabo Inspecciones de Calidad, reuniones de coordinacin, medicin y reporte del progreso y performance
del proyecto. Se llev a cabo una fase de inspeccin de Calidad del Estudio de Pre-Factibilidad, revisando su sensatez en trminos de
contenido y metodologa.

Cierre

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Formulario de Educacin en Direccin de Proyectos
Por favor, fotocopie este formato si se requiere.
Documente 35 horas de educacin o capacitacin en Direccin de Proyectos. Una hora de educacin es equivalente
a 1 hora de participacin en una actividad educacional. Estas horas deben estar relacionadas a la Direccin de
Proyectos y pueden incluir contenido de Gestin de Calidad, Alcance, Tiempo, Costo, Recursos Humanos,
Comunicaciones, Riesgos, Adquisiciones o Integracin. Los cursos, talleres y sesiones de capacitacin ofrecidas por
uno o ms de los siguientes proveedores de educacin son vlidos.

A. Proveedores de Educacin Registrados del PMI (R.E.P.s) *


B. Cursos o programas ofrecidos por organizaciones Componentes del PMI *
C. Programas patrocinados por su compaa o empleador
D. Compaas de capacitacin o consultoras
E. Compaas de educacin a distancia, incluyendo una evaluacin de final de curso
F. Programas de universidades, instituciones acadmicas o programas de educacin continua
Los siguientes tipos de educacin no satisfacen los requisitos de educacin:
Reuniones del Captulo del PMI
Estudio autodidacta (por ejemplo, leer libros)
*Los cursos ofrecidos por R.E.P.s del PMI, Componentes del PMI (captulos, grupos de inters especfico, universidades), o el PMI, estn
pre-aprobados para horas de educacin al satisfacer los requisitos de elegibilidad.
Nombre del curso

G E S T I

D E

P R

O Y E C T O S

Nombre de la Institucin

D H A R M A

C O N S U L T I N G

Fecha de Inicio del Curso (MM/DD/AAAA)

0 8 / 0 1 / 2 0 1 1

Fecha de Fin del Curso (MM/DD/AAAA)

0 5 / 0 2 / 2 0 1 1

Horas de Educacin obtenidas

3 0
2

Nombre del curso

T A L L E R

D E

P R E P A R A C I

P A R A

L A

C E R T I F .

P M P

Nombre de la Institucin

D H A R M A

C O N S U L T I N G

Fecha de Inicio del Curso (MM/DD/AAAA)

2 5 / 0 2 / 2 0 1 1

Fecha de Fin del Curso (MM/DD/AAAA)

2 3

/ 0 3

/ 2 0 1 1

Horas de Educacin obtenidas

4 4

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Por favor, incluirme en:

Comunicacin del PMI respecto a sus productos, eventos y servicios

Listas de envo de correo de terceros/ Correos de


organizaciones distintas al PMI.

Informacin Opcional
La siguiente informacin es opcional, y usted puede elegir no proporcionarla.
Razn por la que postula a esta credencial:
Requerido por mi empleador

Sugerido por mi empleador

Desarrollo personal

Ha llevado un curso de preparacin para la certificacin organizado por un captulo del PMI?
S

No

Condiciones Especiales para el Examen


Marque aqu si usted tiene necesidades especiales que puedan perjudicar sus habilidades para rendir el
examen. Por favor, complete el Formulario de Condiciones Especiales. Se debe entregar al PMI el formulario
lleno y documentacin de apoyo mdico junto con su formulario de aplicacin a la certificacin lleno.

Ayuda de Idioma
Todos los exmenes de certificacin del PMI son administrados en ingls, pero se puede brindar ayuda en un idioma
acompaante. Si desea la ayuda con un idioma, por favor, indicar su eleccin a continuacin.
rabe

Chino (Simplificado)

Chino (Tradicional)

Francs

Alemn

Hebreo

Japons

Koreano

Portugus (Brasileo)

Ruso

Espaol

Turco

Italiano

He leido y entendido todas las polticas y procedimientos en el Manual de Certificacin.

He leido y acepto los trminos y responsabilidades delimitadas en el Cdigo de tica y Conducta Profesional del PMI y
en el Acuerdo de Aplicacin/ Renovacin de las Certificaciones del PMI.

Declaro que toda la informacin que he brindado en las pginas de esta aplicacin es verdadera y exacta. Entiendo
que las interpretaciones errneas o la informacin incorrecta proporcionada al PMI puede provocar acciones
disciplinarias, incluyendo la suspensin o revocacin de mi elegibilidad o mi certificacin.

04/04/2011
Firma

Fecha

La aplicacin a la credencial contina en la siguiente pgina. Se espera que el pago de la tarifa de certificacin sea
recibida junto con el papel de aplicacin.

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Formulario de Pago de la Certificacin
Se anima a los postulantes a aplicar utilizando el Sistema de Certificacin va Internet, pero podran tambin
realizar los pagos de certificacin por separado. Utilice este formulario de pago para emitir sus pagos de
certificacin va correo postal.
Nmero de Identificacin PMI Si usted es miembro del PMI, usted tiene un nmero de identificacin. Su nmero de identificacin est en la tarjeta

7 8 5 9 2 1 6

de membreca que recibi en el kit de bienvenida al afiliarse. Si ha perdido su nmero de identificacin del PMI,
puede contactar a Atencin al Cliente del PMI, al +1-610-356-4600, o enviar un e-mail a customercare@pmi.org .

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S R .

Segundo nombre

F R A N C I S C O

E D U A R D O

Apellido (Nombre de la familia, apellido). Candidatos con slo un nombre deben usar el campo apellido

F L O R E S

Informacin de Pago
Cheque
Master Card

Tarjeta de
Crdito #

Sufijo

G A R C A
Visa

Transferencia Bancaria

Fecha de

4 2 1553 5 5 0 3 0 5 9 7 1 2 4 2 Expiracin

American Express

Diners Club

Discover

0 5 / 1 5
Firma

Pagos de Examinacin Tarifas sujetas a cambio sin previo aviso.


Luego de determinar el estado de su membreca y el tipo de administracin de su examen, por favor, ponga una X al costado de la
opcin adecuada y anote la tarifa de pago asociada en el cuadro bajo el nombre Total.
Si est postulando a un Examen basado en Papel, por favor, indique su lugar de examinacin preferido, nmero de grupo y fecha. Esta
informacin est disponible en www.prometric.com/pmi.
Tipo de Administracin de Examen

Examen Basado en Computadora Miembro*


Examen Basado en Computadora No miembro
Tipo de Administracin de Examen

Examen Basado en Computadora Miembro*


Examen Basado en Computadora No miembro

Dlares US Euros

$405
$555

340
465

Dlares US Euros

$250
$400

Lugar

Nmero de Grupo

Fecha (MM/DD/AAAA)

205
335

**Calcular y aadir el impuesto para residentes Canadienses (si aplica)


TOTAL

$555

* La tarifa para miembros slo ser aplicable a candidatos que son miembros del PMI en buen estado al aprobar su postulacin. Si la membreca del PMI es obtenida despus de haber
remitido esta aplicacin, el PMI no reembolsar la diferencia. Los candidatos interesados en convertirse en miembros del PMI al mismo tiempo que postulan a una certificacin pueden
enviar su aplicacin a la membreca del PMI y la aplicacin a la certificacin al mismo tiempo, y se les cobrar la tarifa de miembro. Para descargar una copia de la aplicacin a la
membreca del PMI, visite el rea de membreca del portal web del PMI.
** INFORMACIN DE IMPUESTOS CANADIENSES
Direcciones de facturacin canadienses: De acuerdo a la ley canadiense, se cobra impuestos en todos los productos relacionados a las certificaciones. El porcentaje del impuesto vara
segn la provincia de la direccin de facturacin que utilice. Los ratios de impuestos por provincia son: 15% para Nova Scotia, 13% para New Brunswick, Newfoundland/ Labrador y
Ontario; 14.975% para Quebec, y 12% para British Columbia y 5% para el resto de provincias.Las aplicaciones en lnea calcularn automticamente el impuesto. Los formularios de
aplicacin descargables requerirn el clculo del impuesto aplicable. Tome en cuenta que si su empleador est pagando y las autoridades canadienses pertinentes le han otorgado el
estado de exonerado de impuestos, usted no podr procesar su aplicacin va Internet. Deber enviar su aplicacin por correo postal, adems de enviar por correo postal o fax al Centro
de Operaciones Globales del PMI un documento de exoneracin de impuestos que satisfaga las especificaciones del gobierno canadiense (fax: +1 610-771-4085)
Registro GST/HST: 897944807RT0001; Registro QST: 1202723001TQ0001

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