OBSTETRCIA

I NFEC O PUERPERAL
Rotin as Assist e n ciais d a M a ternid a d e-Esc ola
d a Univ ersid a d e Fe d era l d o Rio d e Ja n eiro

a que se origina no aparelho genital aps parto recente. No Brasil a 3 causa de mortalidade materna.
DIAGNSTICO
Temperatura 38oC com durao superior a 48 horas, que surge nos 10 primeiros dias de ps-parto,
excludas as primeiras 24 horas.
Fogem regra as purperas acometidas de infeco limitada ferida operatria (episiotomia ou
cesariana) que raramente apresentam quadro febril.
EXAMES LABORATORIAIS
Podem auxiliar na identificao do provvel agente etiolgico, na localizao da infeco e na avaliao
da gravidade do caso:
o Hemograma e hemocultura.
o Rotina e cultura de urina.
o Cultura de secrees aparentes.
o Raios X de trax e de abdome.
o Ultrassonografia: til na suspeita de colees e abscessos.
INFECO DA FERIDA OPERATRIA
MANIFESTAES CLNICAS

Sinais e sintomas flogsticos locais: dor, rubor e calor.

Febre moderada ocasional.
Secreo, por vezes purulenta.
Em casos raros, quando existe contaminao por Clostridium perfringens, a infeco pode evoluir com
necrose dos tecidos afetados.

CONDUTA
Higiene local com solues antisspticas.
Quando o abscesso localizado sem indcios de infeco sistmica e a paciente est em bom estado
geral, apenas drenagem e cuidados locais so suficientes.
No ocorrendo melhora aps 48 horas de teraputica clnica, indicar:
o Abertura e explorao da ferida operatria sob anestesia.
o Lavagem exaustiva com soro fisiolgico.
o Desbridamento do tecido necrtico.
o Drenagem da regio afetada (dreno de Penrose).

MEDICAO
Diclofenaco sdico: 50 mg VO ou retal de 12/12 horas.
Paracetamol: 500 a 750 mg VO de 6/6 horas; ou Dipirona: 500 mg VO de 6/6 horas.
Antimicrobianos so indicados em casos de comprometimento extenso e/ou com sinais e sintomas de
acometimento sistmico:
o Cefazolina 1g IV de 8/8 horas (1escolha em pacientes internados).
o Cefalexina 500 mg VO de 6/6 horas (2 escolha).
o Oxacilina 1 a 2 g IV de 4/4 horas (esquema recomendado nos casos mais graves).
o Tempo recomendado de tratamento: 7 a 10 dias.
INFECO NA INCISO DA EPISIOTOMIA
CONDUTA
Higiene local com solues antisspticas.
Diclofenaco sdico: 50 mg VO ou retal de 12/12 horas.
Paracetamol: 500 a 750 mg VO de 6/6 horas; ou Dipirona: 500 mg VO de 6/6 horas.
Antimicrobianos:
o Cefalexina 500 mg VO a cada 6 horas
o Cefuroxima 500 mg VO a cada 12 horas
o Clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas ou clindamicina 600 mg VO a cada 8 horas.
o A via de administrao depende das condies clnicas do paciente.
o Tempo recomendado de tratamento: 7 a 10 dias.
A incidncia de infeco na episiotomia geralmente baixa. Em geral no um caso grave.
Quando h infeco grave com reas extensas e necrose de estruturas perineais necessrio
desbridamento e antimicrobiano sistmico.
Aproximao grosseira dos planos subdrmicos, evitando-se ocluso da ferida.
ENDOMETRITE / ENDOMIOMETRITE
MANIFESTAES CLNICAS
Febre
Lquios purulentos e com odor ftido.
tero amolecido e doloroso.
Secreo purulenta quando da manipulao do colo uterino.
CONDUTA
A curetagem s est indicada quando da existncia de restos ovulares, devendo ser praticada aps
iniciada a antibioticoterapia e com a paciente em uso de ocitocina venosa.
Nas pacientes refratrias ao tratamento clnico indicar histerectomia.
A profilaxia antitetnica deve ser feita com antitoxina 10.000 UI IV de soro antitetnico (SAT), se a
paciente no for adequadamente vacinada. No caso de paciente com teste de sensibilidade positivo
ao SAT, a imunoglobulina humana antitetnica dever ser utilizada na dose de 3.000 a 6.000 UI. Se a
paciente for imunizada, fazer dose de reforo da vacina se a ltima dose tiver sido administrada h
mais de 5 (cinco) anos.

ANTIBIOTICOTERAPIA
Se possvel, orientada pelo antibiograma. Como conduta geral sugere-se:
o Clindamicina 900 mg IV 8/8 horas + Gentamicina 1,7 mg /kg peso IV (Max 240 mg) uma vez ao dia
OU
o Ampicilina 1,5 a 2 g IV de 6 em 6 horas+ Gentamicina 3-5 mg/kg (mx 240 mg) uma vez ao dia IV
ou IM + Metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas OU
o Amoxacilina/ cido Clavulmico 1 g IV 8/8h.
O antibitico dever ser interrompido, decorridos trs dias do desaparecimento dos sintomas.
Em casos mais graves a antibioticoterapia poder ser mantida por at 21 dias.
Em 7 a 10 dias, no geral, a paciente j se encontra assintomtica.
Depois de iniciada a medicao, a presena de febre por mais de 48 horas indica insucesso
teraputico. Reexamina e considerar:
o Infeco por Enterococcus spp (quando utilizado esquema que no oferece cobertura);
o Infeco de parede necessitando de drenagem;
o Abscesso plvico;
o Tromboflebite sptica plvica;
o Febre por droga.
ANTIINFLAMATRIOS, A NALGSICOS E A NTITRMICOS
Diclofenaco sdico: 50 mg VO ou retal de 12/12 horas.
Paracetamol: 500 a 750 mg VO de 6/6 horas; ou Dipirona: 500 mg VO de 6/6 horas.
PARAMETRITE
Decorre, no geral, de lacerao de colo e da vagina.
Os seguintes achados caracterizam a parametrite:
Temperatura elevada, 390C, com remisso matutina.
Paramtrios endurecidos e dolorosos ao toque vaginal.
Presena de tumorao parametrial de consistncia cstica sugere abscesso, melhor estudado pela
ultrassonografia.
CONDUTA
Na maioria das vezes o quadro regride com medidas clnicas.
Antibioticoterapia (ver em Endometrite).
Antiinflamatrios, analgsicos e antitrmicos (ver em Endometrite).
Drenagem de abscessos porventura diagnosticados.
ANEXITE
Some-se febre, sempre presente, os seguintes sinais e sintomas:
Dor abdominal aguda nas fossas ilacas.
Defesa abdominal localizada, no mais das vezes discreta.
Sensibilidade anexial ao toque vaginal.
Tumoraes porventura suspeitadas pelo exame fsico devem ser melhor esclarecidas pela
ultrassonografia.

CONDUTA
Na maioria das vezes o quadro regride com medidas clnicas.
Antibioticoterapia (ver em Endometrite).
Antiinflamatrios, analgsicos e antitrmicos (ver em Endometrite).
A salpingectomia est indicada nos casos de piossalpinge com risco de ruptura.
PERITONITE
Febre alta, 400C.
Taquicardia.
Distenso abdominal.
leo paraltico.
Sinal de Blumberg positivo: dor intensa descompresso abdominal sbita.
Dor intensa quando, ao toque vaginal, mobiliza-se o fundo-de-saco de Douglas, que pode estar
abaulado (coleo purulenta).
CONDUTA
Antibioticoterapia (ver em Endometrite).
Antiinflamatrios, analgsicos e antitrmicos (ver em Endometrite).
Drenagem de abscesso do fundo-de-saco de Douglas por colpotomia.
Laparotomia com histerectomia e pesquisa de outros focos abdominais nos casos de peritonite
generalizada resistente teraputica clnica instituda.
Admitir a hiptese de tromboflebite plvica sptica associada quando persistir o quadro febril.
TROMBOFLEBITE PLVICA SPTICA
Febre puerperal persistente, a despeito da antibioticoterapia, associada dor abdominal mal
localizada, sugere tromboflebite plvica sptica.
Nesses casos aconselhada prova teraputica com heparina que, se eficaz, leva rpida regresso
do quadro e a paciente se toma afebril em 36 horas.
CONDUTA
Antibioticoterapia (ver em Endometrite).
Antiinflamatrios, analgsicos e antitrmicos (ver em Endometrite).
ANTICOAGULANTE
Heparina: 1.000 UI por hora, EV, preferencialmente com bomba de infuso.
Controlar a dose de heparina, diariamente, com o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA),
que dever se manter entre 1,5 e 2,5 vezes o valor do controle.
Aps estabilizao do quadro, o acompanhamento com o TTPA pode ser feito a cada quatro ou cinco
dias.
Manter o tratamento por 10 a 14 dias.
Antdoto da heparina: sulfato de protamina (1 mg antagoniza 100U de heparina).
Nos casos de embolia, a teraputica anticoagulante deve ser mantida por trs a seis meses: Warfarin,
1 comprimido ao dia, controlando com o tempo de protrombina.
A Heparina pode ser substituda por Enoxaparina: 20 a 40 mg/dia, SC. Refere-se como vantagens da
enoxaparina a menor prevalncia de complicaes e efeitos colaterais e a no necessidade de
controle laboratorial. Como desvantagem cita-se o seu custo.

CHOQUE SPTICO
Quadro grave, habitualmente causada por Escherichia coli. Dentre suas manifestaes
destacam-se:
o Febre constante.
o Calafrios.
o Taquicardia.
o Estado geral comprometido.
o Hipotenso arterial.
o Paradoxalmente o tero pode ser indolor palpao e os lquios podem se apresentar
discretos.
CONDUTA
Mandatrio o tratamento em Unidade de Terapia Intensiva.
Antibioticoterapia (ver em Endometrite).
Antiinflamatrios, analgsicos e antitrmicos (ver em Endometrite).
Investigao e drenagem de abscesso porventura existente.
Laparotomia com histerectomia e pesquisa de outros focos abdominais, nos casos de peritonite
generalizada resistente teraputica clnica instituda.

LEITURA SUGERIDA

- JESUS, N.R. et al.(Col.). Recomendaes para uso de antimicrobianos em obstetrcia. Rio

de Janeiro: Maternidade Escola/CCIH, 2011. 10p.
- MAHARAJ, D. Puerperal pyrexia: a review.part II. Obstet. Gynecol. Surv., v.62, n.6, p.400406, 2007.
- van DILLEN, J., et al. Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome. Curr. Opin. Infect.
Dis., v.23, n.3, p.249254, 2010.